PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento empírico

de las infecciones urinarias
J.R. Yuste Araa, b,*, J.L. del Pozob,c y F. Carmona-Torrea,b
a
Departamento de Medicina Interna. bÁrea de Enfermedades Infecciosas. cServicio de Microbiología Clínica. Universidad de Navarra. Clínica Universidad de Navarra.
Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección urinaria Introducción. Las infecciones del tracto urinario representan una de las causas infecciosas más
- Tratamiento frecuentes tanto a nivel comunitario como a nivel nosocomial y relacionado con la asistencia sani-
- Antibioterapia empírica taria. Habitualmente no son infecciones graves, pero sí que condicionan un uso frecuente y mu-
chas veces innecesario de antibióticos, con el riesgo de selección de mecanismos de resistencia,
además de los posibles efectos secundarios de un tratamiento evitable.
Bacteriuria asintomática. Representa el aislamiento de un uropatógeno en recuento significativo
en una muestra de orina en una persona asintomática. Su diagnóstico y tratamiento es de especial
interés en la mujer gestante y previo a la realización de un procedimiento urológico de alto riesgo.
Cistitis aguda/pielonefritis aguda. Son infecciones urinarias sintomáticas en las que es importante
conocer la evidencia disponible de diagnóstico y de tratamiento para disminuir el riesgo de recu-
rrencias y el uso adecuado de antibióticos.
Infecciones recurrentes. Situación clínica definida por la presencia de al menos 2 episodios en los
6 últimos meses o 3 o más episodios en el año previo. Representa un problema relativamente fre-
cuente en el que las estrategias preventivas, adaptadas a cada situación clínica, son muy impor-
tantes.

Keywords: Abstract
- Urinary tract infection
Protocol for the empirical treatment of urinary tract infections
- Treatment
- Empirical antibiotherapy Introduction. Urinary infections are one of the most common healthcare-related infections both at
community and nosocomial level. They are not usually serious but they do incur a frequent and
often unnecessary use of antibiotics, with the risk of resistance mechanisms, and possible side
effects of treatment that could have been avoided.
Asymptomatic bacteriuria. This is when a high uropathogen count is found in the urine of an
asymptomatic person. Its diagnosis and treatment is of particular interest in pregnant women and
after undertaking a high-risk urological procedure.
Acute cystitis/acute pyelonephritis. These are symptomatic urinary tract infections and it is
important to be aware of the available evidence for diagnosis and treatment to reduce the risk of
recurrence and use antibiotics appropriately.
Recurrent infections. A clinical situation defined by at least 2 episodes in the course of the past 6
months or 3 or more in the previous year. This is a relatively common problem where preventive
strategies, adapted to each clinical situation, are very important.

*Correspondencia
Correo electrónico: jryuste@unav.es

Medicine. 2018;12(51):3041-7 3041

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática (BA) se define como el aisla-
miento de un recuento bacteriano significativo (≥ 105 ufc/ml)
en una muestra de orina recogida, transportada y procesada
de modo adecuado en una persona que no presenta síntomas
ni signos de infección urinaria (IIU). La detección sistemáti-
ca de la BA y su tratamiento ha demostrado ser beneficiosa
en los siguientes casos.
Mujeres embarazadas
En la mujer gestante, la BA se asocia a un mayor riesgo para
la madre de pielonefritis (A-I), de hospitalización por pielo-
nefritis y de sus posibles complicaciones. También se asocia
a un mayor riesgo de parto pretérmino y de recién nacidos
de bajo peso (B-II). La erradicación de la BA disminuye to-
dos estos riesgos1 (fig. 1).
Recomendaciones diagnósticas
La detección sistemática de la BA en mujeres gestantes está
recomendada (A-I) y debe incluir un urocultivo inicial entre
la semana 12 y la 16 de gestación (A-I). En los embarazos de
alto riesgo, con independencia del resultado del urocultivo y
en los casos con urocultivo positivo y que reciben tratamien-
to, se recomienda la realización de un urocultivo de control
para comprobar la erradicación de la bacteriuria (A-III) y
posteriormente urocultivos mensuales hasta el parto para de-
tectar precozmente la recurrencia de la BA (C-III)1-3.
Recomendaciones terapéuticas
El tratamiento sistemático-dirigido de la BA en mujeres
gestantes está recomendado (A-I). Las pautas convenciona-
les de tratamiento entre 4-7 días son superiores a las pautas
cortas de un día de duración en la erradicación de la bacte-
riuria (A-I). Únicamente fosfomicina trometamol en dosis
única de 3 g ofrece resultados similares a las pautas conven-
cionales (A-I)1-4.
Pacientes que van a someterse a
procedimientos urológicos de alto riesgo
Se entiende por procedimiento urológico de alto riesgo
aquel que conlleva un riesgo de sangrado de la mucosa uri-
naria. En estos pacientes existe un riesgo de bacteriemia y
sepsis, lo que justifica el tratamiento dirigido profiláctico1,2.
Recomendaciones diagnósticas
Se recomienda la detección (A-II) de la BA en los varones
previa a la resección transuretral de próstata (A-I) y a otros
procedimientos urológicos de alto riesgo como una biopsia
transrectal de próstata (A-II) y en cualquier paciente antes de
una manipulación endourológica o percutánea por litiasis
ureteral (A-II).
La presencia de BA tras procedimientos urológicos no es
un factor de riesgo de desarrollo de complicaciones infeccio-
sas, por lo que la detección de la bacteria posprocedimiento
solo se recomienda en los pacientes sintomáticos (B-II)1,2.
3042 Medicine. 2018;12(51):3041-7
Recomendaciones terapéuticas
Se recomienda la profilaxis antibiótica dirigida en los pacien-
tes con BA que van a ser sometidos a procedimientos uroló-
gicos de alto riesgo (A-I). Se recomienda la administración
en monodosis de un antibiótico apropiado (B-II) inmediata-
mente antes de la realización del procedimiento (A-II) y tras
el mismo solo debe prolongarse en los pacientes a los que se
mantiene un sondaje uretral, hasta la retirada del mismo
(C-III)1,2,5.
Cistitis aguda
La cistitis aguda está definida como la presencia de un uro-
patógeno con un recuento significativo en un urocultivo aso-
ciado a la presencia de al menos 2 síntomas de un síndrome
miccional (disuria, urgencia o frecuencia) y ausencia de sín-
tomas que sugirieran vaginitis o cervicitis, como flujo vaginal
o irritación1,2 (fig. 2).
Recomendaciones diagnósticas
En las mujeres con cistitis no complicada, el cuadro clínico
es suficiente para indicar un tratamiento antibiótico empíri-
co, por lo que no se considera necesaria la realización de un
urocultivo (E-I). Asimismo, cuando la evolución es favorable,
tampoco está indicada la realización de cultivos postrata-
miento (E-II) y solo cuando persisten los síntomas o se repi-
ten después del tratamiento está indicada la realización de un
urocultivo (A-II). Por este motivo, los estudios sobre la sus-
ceptibilidad de los uropatógenos en la comunidad tienden a
sobrestimar las tasas de resistencia. Cuando el urocultivo es
positivo se realizará un tratamiento dirigido y, en caso de ser
negativo, deben considerarse otras opciones diagnósticas
como uretritis, tuberculosis, etc.
En las mujeres con cistitis complicada, recurrencia o cua-
dro clínico atípico se recomienda obtener un urocultivo an-
tes de iniciar el tratamiento, ya que en estos casos aumenta el
riesgo de resistencias bacterianas (A-II). Asimismo, se reco-
mienda la realización de un urocultivo postratamiento para
constatar si existe o no erradicación bacteriana. En caso de
ser positivo y presentar persistencia sintomática debe reco-
mendarse una nueva pauta de tratamiento más prolongada (2
semanas) y nuevo urocultivo postratamiento. Si persiste po-
sitivo o siendo negativo presenta una recaída se recomienda
realizar un estudio urológico para descartar anomalías anató-
micas-funcionales de la vía urinaria. Si presenta alteraciones
en la vía urinaria se recomienda su corrección y si no presen-
ta anomalías o no son reparables, se considerará un nuevo
tratamiento con una duración más prolongada. Si a pesar de
estas medidas la paciente presenta nuevas infecciones de ori-
na, debe considerarse el tratamiento supresor1,2.
Recomendaciones terapéuticas
El tratamiento antibiótico empírico inicial de una cistitis
aguda no complicada no debe considerar el uso de antibióti-
 Gestante 12-16 semanas

Urocultivo

Negativo Positivo

Tratamiento ATB dirigido

Riesgo bajo Riesgo alto

Urocultivos
No controles Urocultivo mensual Una semana postratamiento

Negativo Positivo Negativo Positivo

Urocultivo mensual Tratamiento ATB dirigido

hasta el parto prolongado 2-3 semanas

Tratamiento ATB dirigido y continuar con profilaxis ATB Urocultivo

hasta el parto. Excluir anomalía urinaria 1 semana postratamiento

Negativo Positivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de actuación en la mujer gestante con bacteriuria asintomática.

ATB: antibióticos.

cos con pautas prolongadas, ni con una prevalencia de resis-
tencia local superior al 20% (B-II). En este sentido, y por los
escasos daños colaterales, son tratamientos de primera elec-
ción las pautas cortas con fosfomicina-trometamol (3 g en
una sola dosis) y nitrofurantoína (NTF) (durante 5-7 días)
(A-I). En los hombres y en las mujeres con síntomas mayores
de 7 días, con diabetes mellitus, insuficiencia renal, inmuno-
supresión o con un diafragma vaginal se recomienda una te-
rapia antibiótica más prolongada (al menos 7 días) (C-III).
Las fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino y nor-
floxacino) son altamente eficaces en los regímenes de 3 días
(A-I), pero deben considerarse como antimicrobianos alter-
nativos debido a su alta propensión al daño colateral (B-III).
Los agentes betalactámicos, incluidos amoxicilina-clavulá-
nico, cefuroxima, ceftibuteno, durante 5 días y cefixima duran-
te 3 días son opciones apropiadas para la terapia cuando no se
pueden usar otros agentes recomendados (B-I). Ampicilina y
amoxicilina no deben utilizarse para el tratamiento empírico
de la cistitis no complicada, dada la alta incidencia de resisten-
cia antimicrobiana a estos agentes (E-I).
Cotrimoxazol (SXT) no se recomienda para el trata-
miento empírico en España, ya que la tasa de resistencia en
E. coli es superior al 20% (E-I). Si el organismo infeccioso es
sensible a SXT, este agente es un tratamiento muy eficaz
(A-I)1,2,6.
Pielonefritis aguda
Recomendaciones diagnósticas
En la pielonefritis aguda (PNA) no complicada no es necesa-
ria la toma sistemática de un hemocultivo (E-II), salvo que
presenten factores de riesgo o hayan mostrado colonización/
infección previa por enterobacterias productoras de betalac-
tamasas de espectro extendido (BLEE). Sin embargo, parece
razonable obtener un hemocultivo de pacientes con infeccio-
nes complicadas, aquellos que reciben antibióticos o que tie-
nen sepsis grave (B-II).
En la PNA adquirida en la comunidad es importante
considerar si el paciente tiene criterios de ingreso hospitala-
rio, porque esta situación definirá la estrategia terapéutica
empírica y la vía de administración1,2 (fig. 3).

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 Síndrome miccional
≥ 2 síntomas de ITU

No complicada Complicada

Tratamiento ATB empírico Urocultivo

Tratamiento ATB empírico

No respuesta clínica Respuesta clínica

Urocultivo postratamiento
Urocultivo

Negativo Positivo

Negativo Positivo

Tratamiento ATB 2 semanas

Considerar otros Bacteria resistente

diagnósticos
(uretritis, TBC, ...) Urocultivo postratamiento

Adecuar tratamiento

Negativo Positivo

No recaída Recaída

Estudio urológico

Presencia patología Ausencia patología

urológica urológica

Corrección Tratamiento ATB

6 semanas

Urocultivo
postratamiento

No tratamiento No recaída Recaída

Considerar
tratamiento supresor

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Protocolo de actuación en la mujer con cistitis aguda.

ATB: antibióticos; ITU: infección del tracto urinario; TBC: tuberculosis.

3044 Medicine. 2018;12(51):3041-7

 Pielonefritis aguda

Adquirida en la comunidad Relacionada con la asistencia sanitaria

Criterios de ingreso

No Sí

Urocultivo Urocultivo/hemocultivo

Factores de riesgo enterobacteria BLEE

Colonización/infección previa enterobacteria BLEE

No Sí

Hemocultivo Tratamiento ATB

Ingreso empírico IV

Tratamiento ATB Tratamiento ATB Carbapenem antipseudomónio

empírico VO empírico IV Ceftolozano-tazobactan
Piperacilina-tazobactan
+
Amikacina (sepsis grave)
Cefuroxima Ertapenem +
Cefalosporina 3aG Otros carbapenems ATB antienterocócico
Piperacilina-tazobacbam (si afectación cardíaca)

Alergia a betalactamicos: amikacina, aztreonam, fosfomicina sódica, carbapen (monitorización)

Tratamiento dirigido - ajuste farmacológico en base a resultados microbiológicos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Protocolo de actuación en la pielonefritis aguda.

ATB: antibióticos; BLEE: betalactamasas de espectro extendido; IV: intravenoso.

Recomendaciones terapéuticas
Está indicado el inicio de tratamiento antibiótico empírico
tras la toma de muestras para cultivo. No se recomienda el uso
empírico de antibióticos con una prevalencia de resistencia
local superior al 10% para la pielonefritis (C-III), por lo que,
en nuestro medio, no se aconseja la utilización de ampicilina,
amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, COT, fluoroqui-
nolonas (FQs), NIT ni fosfomicina-trometanol (A-III).
En la PNA adquirida en la comunidad sin criterios de
ingreso ni factores de riesgo para enterobacterias-BLEE, se
recomienda la antibioterapia empírica por vía oral con cefu-
roxima o con una cefalosporina de tercera generación (A-II).
En los pacientes con riesgo de enterobacterias BLEE, erta-
penem es una opción aceptable (C-II), debiendo considerar
como alternativas los carbapenémicos antipseudomónicos
(B-II) y piperacilina-tazobactam (B-III).

Medicine. 2018;12(51):3041-7 3045

 ITU recurrente

Sí (≥ 3 episodios/año) No
(< 3 episodios/año)

Mujer Varón/niño/mujer

Premenopáusica Posmenopáusica Anomalía urinaria

Relación con actividad sexual Reparable

No Sí No Sí

Intensa Riesgo de daño renal

No Sí Sí No

Profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis Control Tratamiento

ATB continua ATB postcoital ATB diaria ATB continua Estrógenos ATB ATB del episodio
(6-12 meses) FOS-TRO c 7-10d (6-12 meses) tópicos Autotratamiento
Arándanos Arándanos Arándanos Arándanos Arándanos Arándanos Consulta médica

Recurrencia

No Sí Profilaxis ATB continua (1-2 años)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4. Protocolo de actuación en la infección del tracto urinario recurrente.

ATB: antibióticos; ITU: infección del tracto urinario.

En la PNA relacionada con la asistencia sanitaria se re-
comienda el tratamiento antibiótico empírico por vía intra-
venosa (A-III) con un carbapenémico antipseudomónico
(A-III), si bien deben considerarse otras alternativas como
ceftolozane o tazobactam o piperacilina-tazobactam (C-III).
En pacientes con sepsis grave debe combinarse con amikaci-
na (B-II) y con antibióticos antienterocócicos si además tie-
nen afectación valvular cardíaca (C-III).
En el tratamiento antibiótico dirigido debe optarse por el
fármaco activo con menor impacto ecológico, como SXT
(C-III) en pauta de 10 días (A-III). En los casos de PNA no
complicada por bacilos Gram negativos sensibles, se reco-
mienda 5 a 7 días de levofloxacino o ciprofloxacino (A-I). En
el caso de las cefalosporinas de tercera generación se reco-
mienda un curso de 7 a 10 días (A-I) y de 10 días para amoxi-
cilina-clavulánico (A-III). Para pacientes con PNA grave o

3046 Medicine. 2018;12(51):3041-7

 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS
focal o lenta respuesta a antibióticos apropiados, puede re-
querirse una terapia de mayor duración (C-III)1,2,7,8 (fig. 3).
Infecciones urinarias recurrentes
Recomendaciones diagnósticas
Para establecer el diagnóstico de las ITU recurrentes (ITUr)
se requiere que el paciente haya presentado 2 o más episo-
dios de ITU en los 6 últimos meses o 3 o más ITU en los 12
meses previos.
En las mujeres premenopáusicas sexualmente activas, el
principal factor de riesgo de ITUr es la frecuencia de las
relaciones sexuales (B-I) y no se considera necesario realizar
un estudio urológico si no hay sospecha de enfermedad uro-
lógica subyacente (A-II).
En los niños, varones y mujeres con sospecha de enfer-
medad urológica subyacente se recomienda realizar un estu-
dio urológico para descartar una anomalía urinaria, conside-
rar su reparación, cuando sea factible1,2 (fig. 4).
Recomendaciones terapéuticas
En las mujeres con menos de 3 ITU por año, el tratamiento
médico aislado del episodio o el autotratamiento es una me-
dida eficaz que además reduce el consumo de antibióticos
(B-II).
La administración de antibióticos de forma continuada
(AI) o poscoitales (AI), los estrógenos vaginales tópicos (AI),
los arándanos (A-II) o la D-manosa (A-II) durante un perío-
do de 6-12 meses reduce la frecuencia de ITUR en mayor o
menor medida9,10.
La eficacia de los diferentes antibióticos utilizados en la
profilaxis (SXT, NTF, trimetoprim, FQ y cefalosporinas) es
similar (B-II).
Si la ITU se repite después del cese de la profilaxis, se
recomienda reiniciar el mismo régimen profiláctico durante
un período más largo (1-2 años) (C-III).
Debido a su impacto ecológico, la profilaxis con FQ debe
utilizarse solo cuando no hay otra estrategia preventiva dis-
ponible (C-III)1,2,6 (fig. 4).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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