Varón de 72 años, residente en barrios altos, vive con

sus hijas desde hace 15 años. Tiene 3 hijas todas

independizadas.

Ingresa al servicio de emergencia del H.N.H.U. el 18 de

mayo del 2009. Acude por deterioro del nivel de

conciencia y disnea.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• HTA con tratamiento medico.

• A pesar de todo lo anteriormente mencionado, lo que

mas le preocupa a la familia es la fiebre y tos que

tiene desde hace cuatro días.

FÁRMACOS QUE RECIBE:

• Acido Acetil Salicilico 100 mg 1 tb. C/24h

• Enalapril 10 mg 1 tb c/ 12h.

• Norfloxacino 500 mg 1 tb c/12h, en su Quinto día.

SITUACIÓN ACTUAL:

Al explorar al paciente lo encontramos ansioso, diaforetico, polipnéico

e intranquilo. Es ubicado inmediatamente en una camilla y

monitorizado, encontrando:

A la auscultación se encuentran crepitantes en ambos campos

pulmonares.

Se coloca rápidamente oxígeno por medio de una mascara con bolsa

de reservorio de reinhalación parcial, se instala una vía EV

periférica y se aspiran secreciones orofaríngeas extrayendo

secreciones verde amarillentas. El médico informa a la familia del

procedimiento realizado. Los familiares de creencias católicas

deciden hacer todo el esfuerzo por ayudar a su padre.

DATOS GENERALES:

Nombre: A.S.Q.

Domicilio: Jr. Tacna 3626 - B.A.

Sexo: M
Edad: 72

F.I.: 18-5-2009

Contacto: G.S.M. (hija) - Telf.: 4117761

Procedencia: Lima

Modo de llegada: Silla de ruedas.

Motivo de ingreso: Acude por malestar general, fiebre,

tos productiva y dificultad para respirar.

Dx. Medico actual: Neumonía Adquirida en la

Comunidad (NAC).

Antecedentes personales: HTA con tratamiento hace 6

años.

Alergias: Niega

Ingresos hospitalarios anteriores: No

PATRON 1: PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD

Refiere que es una persona sana; que casi nunca se enferma. Hace una semana inicia
enfermedad con episodios de tos, se automedica tomando Amoxicilina. No fuma, pero bebe
ocasionalmente. No suele hacer ejercicios.

PATRON 2:NUTRICION – METABOLICO

Generalmente almuerza en casa 3 v/d, come de todo, en su mayoría carbohidratos, no

teniendo una dieta especial, ni suplementos alimenticios. No toma muchos líquidos, menos de
1 Lt/d. Pesa 60 Kg y mide 162 cm, su apetito a aumentado, pero igual a perdido peso.

PATRON 3: ELIMINACION

Depocision normal

Urinaria: Normal en poca cantidad color ambar.

PATRON 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Desempleado, generalmente no hace ejercicio. Solo ayuda en casa.

No tiene déficit motor.

PATRON 5: SUEÑO – DESCANSO

Últimamente se siente cansado, con dificultad para conciliar el sueño y se levanta muy
temprano ≈ 5am.

Toma siestas eventualmente.

PATRON 6: COGNOCITIVO – PERCEPTIVO

Se encuentra alerta, un poco confuso en tiempo.

Sabe leer y escribir.

No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira.

PATRON 7: AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

Se le observa ansioso e intranquilo.Ya esta viejo y solo le trae preocupaciones a su hija.

PATRON 8: ROL – RELACIONES

Vive con su hija mayor, en la casa que el construyo, lo atiende, pero como todos trabajan el se
queda solo por las mañanas.

PATRON 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCION

Es viudo hace 15 años. No tiene pareja actualmente.

PATRON 10: ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS

No a tenido cambios importantes en su vida en los últimos 2 años. Las decisiones la toma
consultando con su hija. Se apoya bastante en su hija mayor, quien lo cuida bien.

Trata de no preocuparse pues se le sube la presión.

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

Católico, asiste los domingos a la iglesia. Refiere que siempre hay tener fe.

PATRON 12: OTROS

Estan pasando por problemas económicos