LESIONES TRAUMATOLÓGICAS - TTO POST-QUIRÚRGICO

Fractura: es una solución de continuidad a nivel del hueso.

Unidad fracturaria: involucra a todos los tejidos que hayan sufrido junto a la fractura (músculos,
fascias, piel).

Cuando existe una fractura ocurre también cierto grado de lesión de las partes blandas que rodean al
hueso.

CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS

La clasificación alfanumérica proporciona un sistema capaz de identificar y describir la lesión del hueso
bajo un criterio universal y utilizar una terminología unificada.

Se le asigna a cada hueso largo de los miembros y a la columna un número.

1 2 3 4
Los huesos largos se dividen en 3 segmentos: metáfisis y epífisis proximal, diáfisis, metáfisis y epífisis
distal. Estos segmentos se designan con los números 1, 2 y 3 de proximal a distal.
Una vez localizada la fractura se define su tipo o morfología. Las fracturas diafisarias se designan con la
letra A cuando son fracturas simples, B cuando poseen un fragmento en cuña y C son las fracturas
multifragmentarias o conminutas.

Las fracturas epifisarias extraarticulares se designan con la letra A, las articulares parciales con la letra
B y las completas con la letra C. La diferencia entre las fracturas parciales y las completas es que en las
primeras una parte de la epífisis mantiene la continuidad con la diáfisis.

Metaphyseal/epiphyseal types

A Extra-articular fracture

Tipo o Partial articular fracture – part of joint

B remains in continuity with diaphysis
morfología

C Complete articular fracture – no part of joint

remains in continuity with diaphysis

Al tipo de fractura le siguen los grupos y subgrupos que se designan con números y se disponen en un
orden de gravedad creciente, de 1 a 3, de acuerdo a su complejidad morfológica y las dificultades en su
tratamiento y pronóstico.

Los tipos de fractura crecen en complejidad según avanzan las letras (A, B, C). Los grupos y subgrupos
tienen peor pronóstico según avanza la numeración (1, 2, 3).
Por lo tanto, una fractura se codifica de la siguiente manera:

HUESO LOCALIZACIÓN TIPO GRUPO SUBGRUPO

2 3 A 1
Ejemplo: fractura de Pouteau-Colles 23A1.

CLASIFICACIÓN AO DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS

Lesiones cutáneas en fracturas cerradas (IC integuments closed)

IC 1 – No hay lesión cutánea
IC 2 – No hay herida cutánea pero si contusión
IC 3 – Despegamiento cutáneo circunscripto
IC 4 – Despegamiento cutáneo extenso cerrado
IC 5 – Necrosis cutánea secundaria a contusión
Lesiones cutáneas en fracturas abiertas (IO integuments open)
IO 1 – Apertura cutánea de adentro hacia afuera
IO 2 – Lesión de la piel desde afuera, menor a 5 cm, de bordes contusos
IO 3 – Lesión cutánea mayor a 5 cm, mayor contusión, bordes desvitalizados
IO 4 – Pérdida cutánea considerable, con contusión de todo el grosor cutáneo
IO 5 – Despegamiento abierto extenso
Lesión músculotendinosa (MT)
MT 1 – No hay lesión muscular
MT 2 – Lesión muscular circunscripta a un único compartimiento
MT 3 – Lesión muscular considerable, al menos de dos compartimientos
MT 4 – Defecto muscular, sección tendinosa, contusión muscular amplia
MT 5 – Sdme. compartimental o sdme. de aplastamiento con amplia zona de lesión
Lesión neurovascular (NV)
NV 1 – No hay lesión neurovascular
NV 2 – Lesión aislada de un nervio
NV 3 – Lesión vascular localizada
NV 4 – Lesión vascular segmentaria extensa
NV 5 – Lesión neurovascular combinada, incluyendo amputación parcial o completa

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS EN LAS FRACTURAS ABIERTAS (Gustillo-

Anderson)

Esta clasificación se basa en los hallazgos tras el desbridamiento quirúrgico y no en la evaluación inicial.
El tamaño de la herida no indica necesariamente el daño de las partes blandas. Al realizarse el
desbridamiento inicial puede determinarse el daño real en las partes blandas.
Una fractura tipo I es el resultado de un traumatismo de baja energía, la herida cutánea es de un
tamaño menor a 1 cm (herida puntiforme), sin contusión de la piel ni del músculo circundante. El tipo
de fractura es simple, espiral, transversa u oblicua corta con mínima conminución. El riesgo de
contaminación es mínimo y el pronóstico es excelente ya que no existe daño suficiente de los tejidos
circundantes como para que se produzca una necrosis.

Una fractura tipo II se produce por un traumatismo de alta energía con un daño de las partes blandas
más extenso. La herida cutánea mide entre 1 y 10 cm (herida lacerante), la contusión muscular es
moderada, con pérdida mínima de la cobertura perióstica de los fragmentos fracturarios. La fractura es
moderadamente conminuta y el riesgo de contaminación es moderado.

Una fractura tipo III-A presenta una herida cutánea mayor de 10 cm de longitud, con un daño severo
de partes blandas y contusión cutánea y muscular. Después del desbridamiento quirúrgico hay una
adecuada cobertura ósea, no son necesarios colgajos libres para cubrir el hueso. La alteración vascular
es poco significativa y hay un alto grado de contaminación.

Una fractura tipo III-B es un traumatismo de alta energía con contusión severa del músculo con
descubrimiento perióstico extenso y hueso expuesto tras el desbridamiento. Al no haber una
cobertura adecuada del hueso es necesario un colgajo muscular o un injerto libre. Puede haber gran
conminución ósea y contaminación de la herida. La alteración vascular es poco significativa. Estos
pacientes tienen un alto riesgo de tener complicaciones en la fractura, que incluyen infección y
pseudoartrosis, y con frecuencia requieren múltiples desbridamientos antes de poder tener una buena
cobertura ósea por las partes blandas.

La fractura más grave es la de tipo III-C, que es una fractura compleja con un daño vascular que
requiere reparación para poder conservar el miembro.

CONSOLIDACIÓN ÓSEA PRIMARIA

La consolidación o reparación ósea primaria ocurre cuando existe un contacto directo e íntimo entre
los fragmentos de la fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes óseos comprimidos,
es decir, desde el endostio (de adentro hacia afuera). La reparación ósea es muy lenta y no hay
evidencia radiológica de callo óseo. Es el único método de consolidación cuando la fractura se resuelve
quirúrgicamente por medio de una fijación con compresión rígida de la fractura. Esta fijación requiere
un contacto directo de la cortical y una vascularización intramedular intacta.

CONSOLIDACIÓN ÓSEA SECUNDARIA

Este tipo de consolidación ocurre cuando hay un pequeño contacto entre los trazos fracturarios, lo que
genera la formación del callo óseo desde el periostio (desde afuera hacia adentro). La reparación
consiste en la mineralización y el reemplazo óseo de una matriz cartilaginosa con la formación de un
callo óseo visible en la radiografía.

Cuanto más movilidad (solicitudes mecánicas) tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo óseo
se va a formar. Po lo cual, es muy importante controlar la cantidad de carga que se le aplica a la
fractura según el momento en el que se encuentra.

El callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al aumentar el grosor del hueso.
Inicialmente el callo óseo es voluminoso, luego se remodela.

Este tipo de reparación sucede en el tratamiento de la fractura mediante inmovilización con férula o
yeso, en la fijación externa y en el enclavado intramedular. Es el tipo más frecuente de reparación
ósea.

FASES O ESTADÍOS DE CONSOLIDACIÓN ÓSEA

FASE INFLAMATORIA: dura aproximadamente entre una y dos semanas (10% de la fase de reparación).
Al producirse la fractura se inicia una reacción inflamatoria que genera un aumento de la
vascularización y la formación de un hematoma. Éste es invadido por neutrófilos, macrófagos,
fagocitos y osteoclastos que limpian el tejido necrótico y preparan la zona para la fase de reparación.
Radiográficamente, la línea de fractura es más visible cuando se ha retirado el material necrótico.

FASE DE REPARACIÓN: dura varios meses (40% de la fase de reparación). El hematoma de la fractura es
invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del callo. Inicialmente, se forma un
callo blando (fibroso), compuesto por tejido fibroso y cartílago, con pequeñas cantidades de hueso. El
callo fibroso es radiolúcido.

A medida que el callo madura las células osteogénicas se diferencian en osteoblastos, que son los
responsables de la mineralización del callo fibroso, convirtiéndolo en un callo duro de tejido esponjoso
que incrementa la estabilidad de la fractura. El callo se endurece gradualmente a medida que el
cartílago se osifica (osificación endocondral).

Este tipo de hueso es inmaduro y frágil, por lo que no puede ser sometido a estrés. Durante esta etapa
ya no se requiere inmovilización y se permite la movilización de las articulaciones relacionadas siempre
que se eviten las fuerzas deformantes en el sitio de fractura en curación. Los retardos de consolidación
y las pseudoartrosis son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolidación ósea.

El final de la fase de reparación está determinado por la estabilidad de la fractura. Radiológicamente, la

línea de fractura comienza a desaparecer y se observa una nube o puente que es el callo blando que
estabiliza la fractura.
FASE DE REMODELACIÓN: dura meses e incluso años (70% de la fase de reparación). Los osteoblastos y
osteoclastos reemplazan el hueso esponjoso inmaduro por hueso laminar que brinda más estabilidad
al foco de fractura, es el callo óseo definitivo. Con el tiempo, el canal medular se reforma
gradualmente. Hay una resorción ósea de las superficies convexas, es decir, del exceso de callo.
Radiológicamente ya no se ve la fractura.

APORTE SANGUÍNEO AL FOCO DE FRACTURA: está dado por el endostio (2/3), el periostio (1/3) y por
las partes blandas. Las fracturas abiertas o muy conminutas con un daño perióstico importante tienen
dificultades de consolidación porque alteran el aporte sanguíneo. Lo mismo ocurre con el fresado de la
cavidad medular que altera el aporte sanguíneo endóstico. Los tejidos blandos que rodean al hueso
absorben algo de la fuerza transmitida al hueso durante el traumatismo, por lo cual, su lesión altera el
aporte sanguíneo a los fragmentos de fractura y alteran la consolidación ósea.

EL MÉTODO DE TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DETERMINA EL MODO DE CONSOLIDACIÓN ÓSEA.

TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA

El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidación de la misma, de forma que se restaure la

función mecánica del hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mantener la función
articular.

En la exploración, la ausencia de dolor, inflamación y movilidad en el foco de fractura indican la

consolidación de la fractura. La ausencia de movilidad en presencia de inflamación indica que la
fractura está consolidando, mientras que la presencia de movilidad en el foco de fractura con o sin
inflamación indica una falta de consolidación.

La evaluación radiológica se centra en la formación del callo óseo y en la desaparición progresiva de la

línea de fractura en las radiografías consecutivas.

La localización de la fractura afecta al tipo de reparación ósea y a la cantidad de callo que se formará.
Las fracturas metafisarias estables tienden a consolidar con un pequeño callo externo visible debido a
la impactación estable de los fragmentos. Las fracturas diafisarias que se estabilizan adecuadamente,
se unen mediante un callo externo debido a la falta de impactación, la presencia de un espacio debido
a la formación de hueso nuevo y, de una cobertura perióstica adecuada. La fracturas intracapsulares
consolidan con menor formación de callo óseo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de
líquido sinovial.

El tipo de fijación también afecta la consolidación de la fractura. Las fracturas con fijaciones rígidas
tienen menos callo en las radiografías debido a que tienen menor rango de movimiento, que es
necesario para estimular la formación del callo. Las fracturas que no se inmovilizan correctamente
consolidan con un callo óseo exuberante, esto indica que ha persistido la movilidad en el foco durante
la consolidación.

Otro factor es el tipo de fractura. Si es conminuta y con traumatismo de partes blandas el tiempo de
consolidación será mayor.

La edad del paciente y su estado nutricional ayudan a determinar el tiempo de consolidación. Las
fracturas en pacientes ancianos consolidan más lentamente que en niños.

Cuando se fractura el hueso esponjoso (matáfisis de huesos largos y cuerpo de huesos cortos y planos)
se pruduce la consolidación primaria a través de la formación de un callo interno (callo endostial).
Debido a que hay un abundante aporte sanguíneo y a que el área de contacto óseo es grande, la unión
es más rápida que en el hueso cortical denso.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS FRACTURAS

Yesos
Tto. incruento
Férulas

Fracturas Implante de Reemplazo

sustitución (artroplastía)
Tto. cruento
(cirugía) Implante de
Osteosíntesis
reparación

El tratamiento de las fracturas se basa en la tríada: reducción, inmovilización y rehabilitación funcional

precoz.

REDUCCIÓN DE LA FRACTURA: puede hacerse por 3 métodos, reducción extemporánea, reducción

lenta por tracción continua o reducción quirúrgica.

 Reducción extemporánea. Se efectúa en una sola sesión y requiere suprimir la contractura

dolorosa mediante anestesia, llevar el segmento a la posición intermedia de equilibrio entre
músculos agonistas y antagonistas y, por último, corregir los desplazamientos mediante
maniobras manuales. La reducción debe efectuarse con controles radiográficos.
 Reducción lenta mediante tracción continua. Se efectúa en la etapa inicial del tratamiento, la
primera semana es la etapa ideal para completar la reducción de los desplazamientos. Las
funciones de la tracción son: alinear los fragmentos, mantener la longitud ósea y muscular
 (evita las tracciones musculares que pueden desplazar los fragmentos óseos), preparar al
paciente para la cirugía (mientras se espera la llegada del material de osteosíntesis).
Materiales necesarios: férula de Braun para MMII, marco balcánico para MMSS, clavos de
Steinmann, alambres de Kirschner, estribo de tracción, soga y pesas. La tracción debe seguir la
línea del hueso. Los sitios de transfixión o tracción esquelética donde se coloca la clavija saltean
una articulación. Por ejemplo, para una fractura de fémur, la clavija se coloca a nivel de la TAT.
A los 25-30 días puede retirarse la tracción para pasar al yeso ya que el callo fibroso da la
suficiente estabilidad al foco de fractura para que no se produzcan desplazamientos dentro del
yeso.
 Reducción quirúrgica. Los métodos quirúrgicos principales en la reducción de fracturas son la
osteosíntesis y la artroplastia (reemplazo). Es el método de elección en localizaciones en que es
indiscutiblemente el procedimiento menos engorroso y menos traumatizante; en las fracturas
intraarticulares ya que requieren una reducción perfecta; en los pacientes que deben ser
liberados rápidamente de la inmovilización en cama (ancianos); en las fracturas patológicas
para evitar el dolor y facilitar el manejo del enfermo; como solución al fracaso del tratamiento
incruento.

INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA: una vez que la fractura se reduce, debe ser inmovilizada hasta que
el callo óseo sea lo suficientemente sólido como para que no ocurra una refractura.

En las fracturas estables el método de elección es la reducción extemporánea y luego el yeso. En las
inestables se prefiere la reducción lenta con tracción continua alrededor de un mes para pasar luego a
la inmovilización con yeso.

La fracturas operadas requieren o no yeso. El uso de osteosíntesis rígidas constituye una

“inmovilización interna” del foco de fractura, que permite prescindir del yeso.

OSTEOSÍNTESIS

Son implantes de reparación que permiten la reducción anatómica de los fragmentos óseos. Una
osteosíntesis estable restaura la extremidad lesionada. Esto sumado a una buena vascularización y al
movimiento activo y precoz ayudan a restaurar la función en menor tiempo evitando la atrofia por
desuso y la rigidez articular que conlleva una inmovilización prolongada.

Las osteosíntesis se colocan en el lado de la tensión o tracción (en la convexidad) para disminuir esta
solicitud mecánica sobre el hueso fracturado. El hueso soporta mejor los esfuerzos de compresión que
los de tracción. Si se colocaran del lado de la compresión (concavidad), las fuerzas de tensión seguirían
actuando, lo que llevaría a la ruptura de la osteosíntesis.
Clasificación: en rígidas y dinámicas.

OSTEOSÍNTESIS RÍGIDAS: permiten la osificación primaria, sin la formación de callo voluminoso. Los
extremos óseos se mantienen en contacto y no hay movimiento en el foco de fractura. Se debe esperar
la osificación para someter el hueso a una carga, de lo contrario se puede romper el material de
osteosíntesis.

 Tornillos: se deben colocar 2 o 3 en forma perpendicular al trazo de fractura para evitar el

movimiento de rotación de los fragmentos que puede llevar a una pseudoartrosis. Todo tornillo
que atraviesa un trazo fracturario debe ejercer una función de cerrar el trazo, es decir, hacer
una compresión entre los fragmentos que contribuya a la rigidez de la osteosíntesis.
 Clavijas: sirven para mantener la alineación de los trazos fracturarios luego de la reducción pero
no fijan los fragmentos. Se utilizan para huesos largos de miembro superior y son percutáneas.
Se retiran cuando empieza a formarse el callo blando.
 Placas con tornillos: deben colocarse la misma cantidad de corticales (tornillos) por arriba y por
abajo del trazo de fractura para distribuir mejor la carga. En fracturas con angulaciones
mayores a 30° se prefiere placa con tornillos o endomedulares con cerrojos. En fracturas con
angulaciones menores a 30° se prefiere utilizar un endomedular.

OSTEOSÍNTESIS DINÁMICAS: son dispositivos que permiten un pequeño movimiento en el foco de

fractura que sirve para disipar la energía. Estos movimientos generan fuerzas de compresión y tracción
que estimulan la formación de callo óseo. Mediante estas osteosíntesis se produce la osificación
secundaria con la formación de un callo voluminoso. No es necesario esperar la formación del callo
duro para someter el hueso a cargas, se pueden realizar descargas durante la etapa de callo fibroso ya
que el mínimo movimiento que se genera permite disipar la energía.

 Tornillos autodeslizantes: se utilizan en fracturas de cadera y condíleas de fémur. La

compresión del trazo de fractura está dada por el tornillo intramedular y la disipación de la
energía se produce en la rosca del tornillo.
 Sutura alámbrica absorbe tracción (SAAT): cuenta con un alambre y 2 clavijas. Se utiliza en
fracturas de olécranon y de rótula. El foco de fractura está estabilizado por el alambre y la
actividad muscular (tríceps o cuadriceps) genera una tracción que se aprovecha para lograr las
fuerzas de compresión y tracción en el foco de fractura. Esta osteosíntesis funciona con la
actividad muscular.
 Endomedulares: se utilizan para estabilizar y alinear las fracturas diafisarias. Pueden ser rígidas
o dinámicas dependiendo de la cantidad de cerrojos (tornillo) colocados. Los cerrojos evitan la
rotación en el trazo fracturario. El endomedular controla los esfuerzos de flexión y los cerrojos
las cargas rotacionales. Un endomedular sin cerrojos es una osteosíntesis dinámica.
 Tiene como ventajas que no aumenta el daño en los tejidos que rodean la fractura, permite
una fijación estable, aumenta la estabilidad rotacional, evita desviaciones en el eje longitudinal
y controla el acortamiento del hueso fracturado. Su desventaja es que altera la irrigación
proveniente del endostio.
El endomedular fresado puede no necesitar tornillos para estabilizar ya que queda fijado dentro
del hueso, da mayor estabilidad al foco de fractura y altera el aporte vascular del endostio lo
que perjudica la consolidación. El no fresado necesita la colocación de tornillos para darle
estabilidad, preserva la circulación endóstica pero tiene menor estabilidad.
 Tutores externos: pueden ser monoplanares (fijan al hueso en un solo plano), biplanares o
multiplanares. Permiten la dinamización del foco de fractura, esto es permitir movimientos
cíclicos tempranos (compresión y tracción) que estimulan la formación del callo óseo y utilizar
cargas de peso progresivas que favorece la formación y maduración gradual del callo.
Fase 1: fase de rigidez total. La carga no pasa por el foco de fractura, se transmite a través de
los tornillos al fijador y de este al otro grupo de tornillos salteando la fractura. El tutor funciona
como estabilizador.
Fase 2: fase de dinamización controlada. Se afloja el tornillo del cuerpo del fijador, entre la 2da
y la 4ta semana en fracturas estables y entre la 6ta y la 8va en inestables. El movimiento axial
del fijador permite la carga axial del hueso, la rotación y la flexión están controladas por el
fijador. En esta fase se va desviando la carga hacia el foco de fractura a medida que se forma el
callo óseo.
Fase 3: dinamización libre. Cuando aparecen signos radiográficos de callo blando se libera
totalmente el sistema axial para permitir las compresiones entre los fragmentos, esto estimula
la formación del callo duro definitivo.
Complicaciones: si se comienza demasiado tarde la dinamización se aflojan los tornillos, se
prolongan los tiempos de consolidación y se puede llegar a una pseudoartrosis. Un fijador
demasiado rígido puede provocar que no haya formación de callo externo o que se forme un
callo asimétrico. Si la fijación es dinamizada en exceso se puede generar una pseudoartrosis
hipertrófica.
Indicaciones: fracturas expuestas asociadas a lesiones de partes blandas, pseudoartrosis,
fracturas multifragmentarias, pérdida de sustancia ósea, alargamiento, fracturas articulares,
resecciones óseas por tumores, lesiones de pelvis, correcciones angulares de desejes
anatómicos o por mala consolidación de fracturas.
Ventajas del tutor externo: es una técnica mínimamente invasiva por lo que hay una
perturbación mínima en el área de la fractura; estimula la formación del callo óseo; permite la
carga y movilización precoz; deja acceso libre para tratar las lesiones de partes blandas; pueden
tratarse fracturas multifragmentarias, diafisarias, metafisarias y articulares; permite la
corrección de defectos óseos sin alterar el largo del hueso.
Materiales de reemplazo- prótesis:
Las prótesis son aquellos aparatos que sustituyen un segmento normal del organismo. Pueden
ser totales, parciales, de superficie, cementadas, no cementadas, híbridas.
La fijación al hueso puede ser con o sin cementación. Las prótesis de cadera no cementadas se
utilizan en pacientes jóvenes por su mayor duración.
Se llama híbrida a la prótesis que posee un componente cementado y uno no cementado.
Siempre se intenta empezar por el método menos agresivo (no cementada y de tallo corto)
para luego ir avanzando a medida que se necesite.
En los reemplazos de superficie solo se sustituye la superficie articular. Se utilizan en
reemplazos de cadera en pacientes jóvenes con artrosis por ser la menos agresiva.
En las prótesis reversa de hombro se invierten las superficies, se pasa de una superficie
cóncavo-convexo a una convexo-cóncavo. Se utiliza en AR avanzadas y en pacientes que no
tienen manguito rotador, la función del manguito la cumple el deltoides. Generalmente no se
utiliza en fracturas.