1.

- DEFINICIÓN

Es un procedimiento quirúrgico el cual tiene por objeto la disección de la vena superficial de

alguna extremidad o del cuello, para introducir en luz un catéter que puede ser corto o llegar
hasta la vena cava, o a la aurícula derecha. A la venodisección se le llama también flebotomía.

2.- INDICACIONES

Se indica en todos los casos en los cuales se necesiten mantener una vena canalizada y no se
pueda lograr el abordaje por vía percutánea. Las ventajas de la venodisección son: Introducción de
catéteres largos bajo visión directa de la vena, puede colocarse la punta en una posición central,
pueden permanecer en su sitio por tiempos prolongados (en algunos tipos de catéteres se pueden
dejar incluso por años), se puede registrar la presión venosa central (PVC), se pueden administrar
soluciones hipertónicas, así como nutrición parenteral total y quimioterapia. Al colocarse la punta
en una vena gruesa o en la aurícula derecha, se evita el desarrollo de flebitis y esclerosis, que se da
cuando dichos tratamientos se pasan a través de venoclisis periférica con catéteres cortos. A
continuación, se listan algunas indicaciones específicas para realizar una venodisección.

1 Paciente cuyo padecimiento requiere de vigilancia, como monitoreo de PVC (estado de

choque, quemaduras extensas, traumatismo múltiple, insuficiencia cardiaca, etc.).

2 Administrar una alimentación parenteral total por vía central.

3 Inserción de electrodos intracardiacos, electroestimuladores, catéteres para medición de

presión intracardiaca o pulmonar en cuña.

4 Estudios radiográficos (angiografías)

5 Colocación de válvulas para derivación (auriculoperitoneal, auriculoventricular y otras)

6 Casos en los cuales se requiere la administración de líquidos por vía intravenosa y esto no se
puede lograr mediante una venoclisis periférica.
7 Administración de quimioterapia

8 Necesidad de tomar muestras de sangre venosa de manera frecuente.

3.- MATERIALES

£ Lámpara de chicote o lámpara quirúrgica

£ Antisépticos locales, como yodopovidona o clorhexidina.

£ Jeringa de 5 mL con aguja calibre 21 o 23 G.

£ Lidocaína a 1 o 2% simple.

£ Campos quirúrgicos estériles

£ Catéter largo de polietileno o de Silastic, de preferencia radiopaco. En ocasiones, según la

necesidad, contar con catéter y reservorio para colocación subcutánea.

£ Instrumental quirúrgico, incluye:

· Mango de bisturí Nº 3 con hoja de Nº 15.

· Cinco pinzas de mosquito (Halsted).

· Dos separadores de Miller_Sen o de Farabeuf chicos.

· Pinzas de disección de Addson sin dientes.

· Tijeras finas.

· Una pinza de anillos, flanera y gasas.

£ Material de sutura, seda libre de 3-0 o 4-0.

£ Acido poliglicólico 3-0 y nylon 4-0 con aguja.

4.- TÉCNICA

La posición del paciente depende del sitio que se elija para efectuar el procedimiento. En adultos:
la región que con mayor frecuencia se aborda es la cara anteromedial del brazo en su tercio distal,
por arriba del pliegue del codo, para abordar la vena basílica. Otros sitios pueden ser las venas
yugulares externas del cuello, la vena cefálica en el surco deltopectoral o el cayado de la safena en
la raíz del muslo. En niños: la safena interna en su origen, es decir, 1 cm. por arriba y delante del
maléolo interno o medial del tobillo.

Antes de iniciar el procedimiento, si las condiciones del paciente lo permiten, el cirujano debe
explicarle el procedimiento y obtener su consentimiento. Una vez elegido el sitio quirúrgico, se
coloca al paciente en posición cómoda y adecuada, además se ilumina el campo. En el caso de
venodisección en el brazo o en el surco deltopectoral, se colocara el brazo en abducción. El
cirujano debe vestirse con gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles.

Venas del miembro superior

También:

1. Previo lavado de manos.

2. Se hace la antisepsia de la región.

3. Se inyecta lidocaína en la piel y tejido subcutáneo en un área aproximada de 3x2 cm. del sitio
suprayacente de la vena por disecar.

4. Se incide la piel en sentido transversal respecto a la vena, en una longitud de 3 cm. En caso de
venodisección en surco deltopectoral, la incisión será paralela al trayecto de la vena cefálica. “A”

5. Se hace hemostasia cuidadosa, se diseca en forma roma, en dirección de la vena hasta

localizarla.”B”

6. Se aísla el vaso del tejido vecino y se pasa una de las pinzas de Halsted por debajo de ella. “C”

7. Se pasan riendas de seda, se coloca una en dirección proximal y la otra distal.”D”

8. Se comprueba que el vaso disecado corresponde a una vena, mediante las siguientes acciones:
obsérvese el color de la vena que, en general, es más oscuro que el de la arteria, observe también
la ausencia de pulso. Al hacer tracción de la ligadura proximal, la vena se ingurgita, y al soltarla y
hacer tracción de la ligadura distal, se vacía.

9. Una vez corroborado que lo que se ha disecado en una vena, la ligadura distal se anuda. “E”

10. Se incide la vena de manera transversal en no más de un tercio de su circunferencia,

teniéndolo apoyada sobre una pinza hemostática. Se toma el borde de la boca de la vena incidida
con una pinza de Addson.

11. Se introduce el catéter hasta su localización central, medida de manera previa y se corrobora
su situación endovenosa, así como la permeabilidad mediante la aspiración de sangre y paso de
líquido a través de él.”F”

12. Se anuda la ligadura distal por arriba de la entrada del catéter a la vena, se tiene cuidado de
no estenosarlo por apretar demasiado.”G”
13. Siempre que sea posible, el catéter emergerá de la piel por el contrario abertura, en caso
contrario, saldrá por la misma herida. “H”

14. Corroborada la hemostasia, se afronta el tejido subcutáneo con acido poliglicólico 3-0 puntos
simples y se cerrara la piel con puntos separados de nylon 4-0.

15. El catéter se fija a la piel mediante punto de sutura de seda.”I”

16. En el caso de utilizar un catéter con reservorio subcutáneo (colocado mediante venodisección
de la vena cefálica en el surco deltopectoral), este último se colocara por encima de la aponeurosis
del musculo pectoral mayor, se hace un espacio por debajo de la piel, al fijar el reservorio con
puntos de nylon 3-0. Se cubre la herida con apósito estéril y se aísla el catéter de la piel con gasa
estéril, con lo cual se da por terminado el procedimiento.

5.- COMPLICACIONES POSIBLES

Es posible que las complicaciones de este procedimiento estén relacionadas DE MANERA directa
con la técnica quirúrgica. Pueden llamárselas transoperatorias o relacionadas con la estancia del
catéter in situ, con los cuidados posteriores (posoperatorios) o por ambos casos.

Las complicaciones transoperatorias pueden ser: dificultad o imposibilidad de identificar, así como
canalizar una vena, roturas venosas o lesión arterial, con consecuencias realmente graves. Entre
las complicaciones transoperatorias, se pueden mencionar:

1. Rotura de la avena canalizada: puede presentarse en el sitio de entrada del catéter o en sitios
más distantes, lo cual provocara la infiltración de las soluciones que se transfunden. La rotura de la
vena axilar o subclavia es una complicación grave que puede culminar en hemotórax si no se
detecta pronto.
2. Ligadura arterial: se origina por defectos en la disección al no identificar bien la vena y
confundirla con la arteria. Esto produce isquemia grave del miembro. De no corregirse, se puede
llegar hasta la amputación.

3. La dificultad de pasar el catéter o su acodamiento puede ser motivo de problemas y de fracaso

en la realización de una venodisección, pues, aunque se haya canalizado la vena en forma
correcta, el catéter no cumple con las funciones para las cuales fue colocado. En ocasiones,
cuando se presenta dicha dificultad, se recomienda pasar el catéter con lentitud, mientras un
ayudante inyecta solución a través de él, esto provocará dilatación de la vena, abrirá las válvulas y
hará más fácil su paso.

4. Hematoma: puede presentarse si no se ligan los cabo0s proximal y distal de la vena canalizada
durante una venodisección o cuando no se ha tomado en cuenta que el paciente sometido a la
intervención, está bajo los efectos de anticoagulantes. También cuando no se verifica que la
hemostasia al final del procedimiento es adecuada.

Las complicaciones posoperatorias están relacionadas con la estancia del catéter en la vena, sea
por tiempo prolongado o por falta de cuidados. Para mencionar algunas, se tienen:

1. Tromboembolia: al mantenerse esta vía canalizada por varios días, se favorece a la formación
de coágulos, los cuales pueden pasar a la circulación general.

2. Flebitis: se desarrolla por dejar el catéter dentro de la vena por tiempo prolongado. Se
manifiesta por dolor intenso en la zona, enrojecimiento y edema, así como fiebre. Todo esto
obliga a retirar el catéter, tomar muestra para cultivo de su punta y dar tratamiento
antibacteriano en caso necesario. En la mayor parte de los casos, con el simple retiro del catéter se
resuelve el problema, pero en otros se puede complicar, hasta causar septicemia, endocarditis u
otras infecciones graves. Es importante recordar que el catéter deberá curarse a diario con la
aplicación de soluciones antisépticas en el sitio de urgencia en la piel o rodeándolo con gasa estéril

3. Absceso en sitio de incisión por hematoma que se infecta e incluso el desarrollo de sepsis
generalizada: se debe a efectos de la hemostasia o por no aplicar técnicas estériles en la
realización del procedimiento.

Se debe recalcar que, después de una técnica quirúrgica correcta, es indispensable tener buenos
cuidados posoperatorios. Para ello se recomienda conservar el catéter aislado con gasas estériles,
para evitar colonización bacteriana y se le mantiene fijo para impedir que se salga durante su
manipulación o al mover al paciente. En tercer lugar se vigilara su permeabilidad, además de
tomar radiografía de tórax, para observar donde está situada la punta del catéter. De ser
necesario, si no es radiopaco, se inyectan 3 mL de medio de contraste hidrosoluble, para verlo. Se
hará curación a diario, con el retiro de las gasas y limpiar con solución antiséptica (yodopovidona o
clorhexidina) el catéter expuesto y la piel, luego se vuelve a cubrir con gasas estériles.

No se recomienda dejar la venoclisis mas de 10 días, aunque en ocasiones debe conservarse lo

más posible; pero habrá que retirarla en cuanto se detecte algún indicio de infección.

Los catéteres con reservorio subcutáneo son un caso especial que cabe mencionar. En estos, el
catéter no se mantiene expuesto al exterior, sino que el reservorio se encuentra por debajo de la
piel, la forma de emplear el catéter es puncionar el reservorio. Estos catéteres tienen la posibilidad
de permanecer durante tiempos muy prolongados, que pueden ser hasta años, manteniéndolos
con anticoagulación periódica (cada seis semanas). Este tipo de catéteres se utiliza con frecuencia
en los pacientes oncológicos que requieren de quimioterapia.

4. Rotura o acondicionamiento del catéter.

6.- TERAPÉUTICA COADYUGANTE

Curación diaria con antiséptico tópico, de preferencia yodopovidona de base alcohol o

clorhexidina, además cubrirlo con gasa y apósito oclusivo. En casos seleccionados, terapia
antibiótica profiláctica.