PROCESO:

SISTEMA DE ADMINISTRACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, Seguridad y Salud

SEGURIDAD OPERATIVA Y PROTECCIÓN AL MEDIO AMBIENTE Fecha:
PROCEDIMIENTO CORPORATIVO 07 de Octubre de 2016

No. de Control: ATMX-SS-PO-010-F01 PERMISO DE TRABAJO Rev. 0

1. Solicitud
FECHA REQ. Fecha final Número de Fecha de DEPT./Contratista Líder de trabajo Presentada por:
orden. inicio

Descripción de equipo/Sitio Sitio de trabajo Unidad NO.

Alcance del trabajo

Permiso /Requerimientos adicionales

 LOTO LOTO #:   Trabajos en altura

 Permiso(s) Entrada Espacios confinados/restringidos Esp. Conf./ Esp Restring. #:  Permiso de movimiento de tierra o excavación #:

 Trabajo en SI EL PERMISO DE TRABAJO NO ES NECESARIO (MARQUE UNA)):  AREA SEGURA DESIGNADA  TRABAJO EN CALIENTE EN AREA
caliente GENERAL

 NO INFLAMABLE/COMBUSTIBLE/ENCENDIDO DE MATERIAL DENTRO DE 15 M Y SIN TRABAJO EN EQUIPO QUE CONTENGA TALES

MATERIALES/ RESIDUOS

AUTORIDAD EMISORA INICIAL FECHA HORA

2. PLAN DE TRABAJOSEGURO (Control y evaluación de riesgos)

SE REVISARÁ Y ANEXARÁ DONDE APLIQUE:  HOJA DE DATOS DE SEGURIDAD (HDS)
 ANALISIS DE SEGURIDAD LABORAL (NUMEROS DE IDENTIFICACION ASL):  OTROS PLANES PARA GESTIONAR RIESGOS:
 PROCEDIMIENTOSO PRACTICAS DE TRABAJO:  OTRO:
RIESGOS CONTROLES RIESGOS CONTROLES
 ARCO ELECTRICO/EXPLOSIÓN  CIRCUITO ENERGIZADO Confirme que el equipo está desenergizado y
controlado
 BIOLOGICO  PARTES EN MOVIMIENTO

 USO QUIMICO/EXPOSICIÓN  RUIDO

 AMBIENTAL  EQUIPO PRESURIZAO

 ERGONOMICO  RESPIRATORIO

 EXPLOSION/FUEGO  DESPLAZAMIENTO/LANZAMIENTO

 CAIDA DE ALTURA /TRABAJO # EPPs Requerido:  PRUEBA DE OPERACIÓN &  PLAN DE GESTION ADJUNTO
ELEVADO OPERANDO
 CAIDA DE OBJETOS  TEMPERATURA EXTREMA

 GASES Y VAPORES  TRAFICO DE VEHICULOS

 ENERGIA PELIGROSA  TRABAJO SOLO PLAN DE COMUNICACION:

 EXTRACCION/PERFORACION  RADIACION

 ILUMINACION/VISIBILIDAD  OTRO

HERRAMIENTA Y EQUIPO REQUERIDO PARA EL TRABAJO

 MOTORES DE  HERRAMIENTA MANUAL  LEVANTAMIENTO DE EQUIPO  SOPLETE DE  MAQUINA SOLDADORA
COMBUSTION  EQUIPO PESADO  OXIGENO/ACETILENO PROPANO/CALENTADOR  CANDADO SAT
 GRUA/ DE RECORRIDO  ESCALERA  ELEVACION DE PERSONAL  HERRAMIENTA NEUMAICA  OTRO _______________
LARGO  ANDAMIOS
 ILUMINACION/CABLE  EQUIPO MOVIL ENERGIZADO  OTRO _______________
 PRUEBA DE EQUIPO EXTRA  ESTADO DE GIRO
ELECTRICO
 HERRAMIENTAS
ELECTRICAS
INSTRUCCIONES PARA CONTROL ADICIONAL DE HERRAMIENTAS Y EQUIPO
 PROCESO:
SISTEMA DE ADMINISTRACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, Seguridad y Salud
SEGURIDAD OPERATIVA Y PROTECCIÓN AL MEDIO AMBIENTE Fecha:
PROCEDIMIENTO CORPORATIVO 07 de Octubre de 2016

No. de Control: ATMX-SS-PO-010-F01 PERMISO DE TRABAJO Rev. 0

EL PERMISIONARIO ASEGURARA LO SIGUIENTE EPP REQUERIMIENTOS POR ENCIMA DE LO ESTANDAR:

 EQUIPO DE  CONEXION A  AREA DELIMITADA  CARETA/GOGLES  TIPO DE EQUIPO RESPIRADOR:
RESCATE TIERRA CON CINTA  TIPO DE PROTECCION CORPORAL: _______________
 EQUIPO DE  SERVICIO DE LIMP.  SEÑALES DE ___________  TIPO DE ROPA ANTILLAMAS:
________
VENTILACION ADVERTENCIA  DOBLE PROTECCION AUDITIVA
 OTRO: _________________________
 EQUIPO CONTRA OTROS:  TIPO DE GUANTES: EPP ESPECIALIZADO TAMBIEN
INCENDIO. OTROS: _____________________ IDENTIFICADO EN PLAN DE
PUNTO DE REUNION: PROTECCION CONTRA CAIDAS

PERMISO DE TRABAJO SEGURO PREPARADO POR : INICIAL FECHA HORA

 SITIO DE LA EVALUACION LLEVADA A CABO
SUPERVISOR DE ACEPTACION DE TODO LO APLICABLE INICIAL FECHA HORA

LA AUTORIDAD EMISORA O DESIGNADA HA DETERMINADO LO SIGUIENTE COMO COMPLETADO

 EQUIPO DE PURGA / VENTILADO  EQUIPO DE DRENADO  EQUIPO DESPRESURIZADO  AREA DE INSPECCION

 EQUIPO DE DESBASTE/TAPADO  EQUIPO CON DOBLE CANDADO &  EQUIPO A TIERRA
 EQUIPO AISLADO DRENADO  PRUEBA INICIALDE GAS (TRABAJO EN INICIALES:
 EQUIPO LIMPIADO/LIMPIEZA A CHORRO CALIENTE) (CSE) __________________
HORA:
_____________________
PELIGROS ADICIONALES SEÑALADOS POR:
3. ACUERDO CON LAS OPERACIONES
La autoridad de emisión o designada, ha preparado el área y equipamiento como lo requiere este permiso y ha determinado que es adecuado para el inicio de los trabajos
descritos en la Solicitud
NOMBRE (IMPRESO) INICIAL FECHA HORA

El titular del permiso, comprende el alcance del trabajo, los peligros y controles descritos en este permiso. I Soy consciente de que todo el equipo está preparado y es seguro para
el trabajo. I Se asegurara de que todos los riesgos y controles identificados son comunicados y firmados de conformidad por todos los miembros de mi equipo de trabajo, antes de
comenzar el trabajo cuando se tengan riesgos o cambios en los controles
NOMBRE (IMPRESIÓN) INICIAL FECHA HORA

 ESTE PERMISO DE TRABAJO HA SIDO TRANSFERIDO (Véase el permiso de trabajo y Permisos Asociados / Formulario de Plan de transferencia)

CIERRE DE SESIÓN (PERMISIONARIO)

EL TRABAJO ESTA COMPLETADO  SI  NO SI NO FAVOR DE ESPECIFICAR:

EL ÁREA DE TRABAJO HA SIDO DEVUELTA A SUS CONDICIONES NORMALES DE  SI  NO

OPERACIÓN

NOMBRE (IMPRESIÓN) INICIAL FECHA HORA

PERMISO DE TRABAJO #:
 PROCESO:
SISTEMA DE ADMINISTRACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, Seguridad y Salud
SEGURIDAD OPERATIVA Y PROTECCIÓN AL MEDIO AMBIENTE Fecha:
PROCEDIMIENTO CORPORATIVO 07 de Octubre de 2016

No. de Control: ATMX-SS-PO-010-F01 PERMISO DE TRABAJO Rev. 0

REGISTRO DE REUNIÓN DE REVISIÓN / EVALUACION DE NIVEL DE RIESGO EN CAMPO

FECHA: (DD-MM-AA) Ubicación/Área de trabajo:

Descripción del trabajo / comienzo de un nuevo trabajo (con alcance inicial)):

1. Reunión de Riesgos antes del trabajo:

Persona que conduce las reuniones: Iniciales: Hora de la reunión:

REVISADO CON LOS TRABAJADORES: (NO DEJAR EN REVISADO CON LOS TRABAJADORES: (NO DEJAR EN
SI N/A SI N/A
BLANCO) BLANCO)

Plan de trabajo seguro y controles (de permiso de trabajo) Puntos de aislamiento (GOI)& Candados personales

Herramientas y equipos necesarios (de permiso de trabajo) Devoluciones condicionadas

Equipo de uso de protección personal y requisitos de inspección Numero de candado/Requerimiento (incl. SLB)

Gestión ambiental (i.e. derrames, emisiones) Plan de protección contra caída(s)

Puntos de reunión & Rutas de escape de la zona Permiso de entrada a espacio confinado(s)

Análisis de Riesgos de Trabajo Permiso de trabajo en caliente(s)

Actividades de trabajo adyacente/ Trabajo (identificar los

Requisitos de las pruebas de gas
controles a continuación)
Procedimientos específicos o prácticas de trabajo Permiso de alteración del suelo (s)

Otros planes para controlar el riesgo Otro:

Peligros adicionales identificados durante el Reconocimiento de riesgos que no son identificados ni evaluados (Estos deben ser añadidos al permiso de trabajo):

Riesgos potenciales Controles/Medidas preventivas

Comentarios, Interés, Acciones derivadas de la reunión: (Las acciones deben ser asignadas de forma específica, incluyendo el tiempo y la responsabilidad de
seguimiento

Plan de trabajo / Asignaciones (Barrera contra incendio, Trabajador confinado a espacios confinados, etc.):

No. De trabajadores asignados a espacios confinados) Área de trabajo No. De barrera contra incendio(s) Requerida: Plan de comunicación:
Requerido: _____ ______

Nombre: Nombre: Área de trabajo:

Nombre: Nombre: Área de trabajo:

Nombre: Nombre: Área de trabajo:

Otras asignaciones: (Nombre) Responsabilidad:

ACUERDO: Entiendo el alcance y la ubicación del trabajo a realizar, los riesgos relacionados con el trabajo, y los controles para gestionar estos riesgos. Estoy de acuerdo en no
llevar a cabo el trabajo que no es seguro o de manera que genere condiciones inseguras
Trabajadores presentes en acuerdo: (IMPRIMIR NOMBRE) INICIALES
11
 PROCESO:
SISTEMA DE ADMINISTRACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, Seguridad y Salud
SEGURIDAD OPERATIVA Y PROTECCIÓN AL MEDIO AMBIENTE Fecha:
PROCEDIMIENTO CORPORATIVO 07 de Octubre de 2016

No. de Control: ATMX-SS-PO-010-F01 PERMISO DE TRABAJO Rev. 0

1 12

2 13

3 14

4 15

5 16

6 17

7 18

8 19

9 20

10 21

2. EVALUACION DIARIA DE RIESGO EN CAMPO: (Para ser realizada en el sitio de trabajo cada día y en cada turno).

Tiempo de Evaluación de Riesgos consumido: ANÁLISIS REALIZADO POR :  Titular del permiso/Responsable del trabajo

 __________________________________
Iniciar si no hay nuevos riesgos: Nueva información comunicada a todos los trabajadores por: Iniciales:

Riesgos Controles/Medidas preventivas

Nuevos riesgos/Controles añadidos al permiso de trabajo:  Si, Iniciales del supervisor requeridas  No

Iniciales del supervisor: Titular del permiso/Iniciales del responsable del trabajo: