Manual de

,••
i,,,a•
,11111
111111
•

Urgencias ,•• ,,__

¡11111
••••
 ,••
Urgenc1as. ,.:,, ••
1 · ·- -

'111111
Tri aJ e , ,::.
1

,,__ ,••

•• • GrupoCTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia .
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Manual de Urgencias. Triaje: 978-84-16706-47-1

 ,••
Urgencias.
···--•t ,111
111111
Triaje ''''•••
,,,,_••_
111111

COORDINADOR DE LA OBRA
Viviana López Ramírez

,,, AUTOR
Viviana López Ramírez

111
111
,,,, •• • GrupoCTO
Editorial
 ÍNDICE
01. TRIAJE ...................................................................................................................................................... 1
1.1. INTROIUCCIÓN .......................................................................................................................................... 2
U. RECUENTO HISTÓRICO: ORIGEN DE 181 SISTEMAS DE TRIAJE ........................................... 2
1.3. ClASlflCACIÓN DE lDS TIPOS DE TRIAJE .................................................................................... 3
1.4. CIRACTEIISTICAS DE UN SISTEMA INTEGRADO DE TRIAJE ................................................ 4
1.5. COMO SE APLICA El TRIAJE ............................................................................................................... 6
1.G. DIHIENCIAS DE lOS DIFERENTES TIPOS DE TIIAJE
SEGÚN ID ÁMIITD DE APLICACIÓN ................................................................................................ 7
1.1. BENEFICIOS IE UNA CORIECTA IMPUMENTACIÓN OH TRIAJE ......................................... B
1.B. EVAlUACIÓN DE lA CAUDAi OH SISTEMA EITIUCTURAIO DE TRIAJE ........................ B
1.1. COlOMBIA, NUEVOS CRITHIDS PARA lA ClASlflCACIÓN DE TRIAJE
EN URGENCIAS .......................................................................................................................................... 9
1.10. REGULACIÓN YNORMATIYIDAD ACTIAllZADA
YEXIGIIA POR El MINISTERIO DE SALUD ................................................................................... 9

•
,
1n
•

d 1
ce
v,;
o
·o
e
a>
º'a>
:::)

u
Q
u
o
::, a>
e-~
o o
¿~
 01 -
o
.
(1)

--
TRIAJE

Partiendo del concepto de urgencia que tiene el paciente, su entorno, y el personal que asumirá
su atención, y entendiendo la heterogeneidad que lleva en sí mismo este, surge la necesidad
de tener un sistema de clasificación (triaje) que permita de manera objetiva y ágil evaluar las
necesidades de cada individuo y de esta manera direccionar según la prioridad, la atención que
requerirá, asegurando de que a pesar de la elevada demanda que presenten los servicios de ur-
gencias, no se pasen por alto aquellos pacientes que consulten por patologías o lesiones graves
o con riesgo potencial de serlo, y de esta manera disminuir el riesgo de muerte, complicaciones
o discapacidad.

Es por ello que surgen las distintas escalas de evaluación, que no sólo contemplan un escenario hos-
pitalario, incluyendo otros como la atención durante desastres o emergencias de múltiples víctimas,
por ejemplo.

Hoy en día es imprescindible prestar una asistencia en salud segura, eficiente y de calidad en urgen-
cias, no sólo como evaluación de eficiencia de estos servicios, sino también para la adecuada organi-
zación y distribución de los recursos destinados para estos, siendo en la actualidad recomendación
por parte de las sociedades científicas de urgencias, y estando reguladas por las leyes estatutarias de
distintos países, permitiendo así una atención integral.

Para su adecuado funcionamiento se requiere de una amplia información a los pacientes, de allí
la necesidad de una buena formación por parte de los profesionales en salud, es por ello que
cumpliendo con nuestro objetivo de brindar formación continuada dejamos a su disposición este
módulo en el CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN URGENCIAS, que contará con el desarrollo de los
siguientes ítems:
l. Recuento histórico: origen de los sistemas de triaje.
2. Clasificación de los tipos de triaje.
3. Características de un sistema integrado de triaje.
,••
4. Aplicación del triaje según escenarios.
S. Diferencias de los tipos de triaje según su ámbito de aplicación.
6. Beneficios de una correcta implementación.
7. Evaluación de calidad del sistema de triaje.
8. Escenario actual : Colombia, nuevos criterios para clasificación de triaje en urgencias. Regulación
de normatividad actualizada y exigida por Ministerio de Salud .
t::::
111111
,,,,••
111111
9. Módulo de evaluación final teórico/practico con 15 preguntas a desarrollar tipo test.

'~'••·
••
1111
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je

1 . 1 . INTRODUCCIÓN 1.2. RECUENTO HISTÓRICO:

La urgencia se puede definir como todo problema que gene-
ra la conciencia de una necesidad inminente de atención por
parte del sujeto que lo sufre o de su familia (o quien quiera
que asuma la responsabilidad de la demanda), sin embargo
esta definición lleva implícita la heterogeneidad de la urgen-
cia (causa diversa y gravedad variable), lo que indica, por una
parte, que todas las urgencias no son iguales, de allí parte la
necesidad de clasificación. El abrumador incremento en la
demanda de atención en los servicios de urgencias hace in-
eludible contar con un sistema de clasificación (triaje) que
permita la evaluación de las necesidades de cada uno de los
pacientes y priorizar la atención asegurando que quienes pre-
senten enfermedades o lesiones graves sean atendidos inme-
diatamente y que se postergue la atención de quienes presen-
ten enfermedades o lesiones menores111. Uno de los avances
más significativos de la Medicina y Enfermería de Urgencias
en los últimos años ha sido la estructuración y aplicación del
triaje de urgencias, este es un proceso que nos permite una
gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente
y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y
las necesidades clínicas superan a los recursos 121 . El sistema de
triaje estructurado garantiza la categorización de los pacien-
tes según el grado de urgencia de los síntomas y signos que
presentan, priorizando la asistencia de los mismos. Es por eso
que las sociedades científicas de urgencias recomiendan la im-
plantación de un sistema de triaje estructurado en todos los
departamentos de urgencias13l.
ORIGEN DE LOS SISTEMAS DE TRIAJE
El término "triaje" o "triage" no es un vocablo aceptado por la
Real Academia de la Lengua Española, existe el verbo triar, que
significa, entre otras acepciones: escoger, separar o entresacar.
Se conoce como tría a la acción y efecto de triar o triarse. Dado
que el sufijo -aje forma sustantivos que expresan acción, el tér-
mino más adecuado en castellano, en correspondencia con el
término francés y anglosajón triage, sería el de triaje, término
que se utilizará durante este documento181.
El concepto de triaje, aunque su primera utilización se relaciona
con el comercio a principios del siglo XII para la selección de
telas o cafés, fue con las guerras napoleónicas (Figura 1.1) cuan-
do el triaje se difundió como un proceso mediante el cual sólo
los soldados con lesiones menores recibían tratamiento para su
rápida incorporación al frente, mientras los que presentaban
heridas mortales eran apartados 141 . Pero fue E. Richard Weiner-
man en Baltimore en 1964 quien realizó la primera descripción
sistemática del triaje en urgenciasl5l.

Hoy en día es imprescindible prestar una asistencia en salud

segura, eficiente y de calidad en urgencias, esto sólo se puede
lograr basándose en un mejor conocimiento del tipo de pa-
cientes que son atendidos, permitiendo una mejor organiza-
ción y distribución de los recursos sanitarios destinados a la
atención 131 . Figura 1.1. Heridos de las tropas napoleónicas

Para el adecuado funcionamiento de un sistema estructurado
de triaje es importante que los pacientes se encuentren bien
informados, pero un factor aún más fundamental, es que los
profesionales se formen, es por eso que el propósito del pre-
sente manual es poner a disposición del personal de salud de la
práctica diaria y en entrenamiento, la información actualizada
necesaria para implementar un sistema de triaje estructurado
en la atención de urgencias hospitalarias, así como en la aten-
ción pre hospitalaria y en situaciones especiales.
Para la época de esta publicación, las instituciones de salud
empezaron a notar un aumento en el número de pacien-
tes en los servicios de urgencias, con una desproporciona-
da acentuación de los pacientes con casos no emergentes,
siendo estos un tercio de la mitad de las consultas. Por este
motivo, se empezó a implementar un nuevo sistema llamado
"triage", un término francés que viene de la palabra trier que
se define como escoger, separar o clasificar, este término se
había introducido en medicina militar para la clasificación de
 TRIAJE 01
un gran número de víctimas y dar prioridad al tratamiento, Australian Triage Sea/e (ATS)
el concepto fue instituido por primera vez en Julio 1 de 1963
Nivel 1 Resucitación Condición Resucitación
en el servicio de emergencias de Grace-New Haven Commu- que inmediatamente
nity Hospital. El objetivo era realizar una evaluación médica amenaza la vida
breve, para tomar una decisión respecto a la prioridad de
Nivel 2 Emergencia Condición Emergencia
cuidado y asignación de prioridad del servicio o salida del que inminentemente
hospital y de esta forma optimizar los recursos de la comuni- amenaza la vida

dad, podía ser realizado por personal médico o de enferme-

Nivel 3 Urgente Condición que potencialmente Urgente
ría con experiencia en urgencias, la valoración se realizaba en amenaza la vida o dolor severo
un área equipada para esta función cerca de la entrada del
Nivel4 Semi urgente Condición Semi urgente
hospital, todos los pacientes debían pasar por allí, sólo quie- que potencialmente
nes estaban seriamente enfermos pasaban inmediatamente puede ser serio para la vida
al área de atención, este sistema permitía clasificar los pa- o de complejidad
significativa
cientes en quienes podían ser enviados a casa, y quienes re-
querían algún tipo de atención, con este estudio se encontró Nivel 5 No urgente Menos urgente; problemas No urgente
clínico-administrativos
que la mitad de los pacientes podían ser devueltos al hogar
después del manejo inmediato de urgencias sin necesidad de Tabla 1.1. Características de Australian Triage Sea/e (ATS)
seguimiento I3,5I .
2. La escala canadiense de triaje y urgencia de Canadian Emer-
Para esta misma época en los Estados Unidos se desarrolló un geney Department Triage and Aeuity Sea/e: CTAS, introdu-
sistema de clasificación en tres niveles de categorización (emer- cida por la asociación canadiense de médicos de urgencias
gente, urgente y no urgente), este fue superado a finales del (CAEP) en 1995, ver Tabla 1.2191_
siglo XX por un nuevo sistema de cuatro niveles, sin embargo,
estos hoy no tienen suficiente evidencia científica para ser con-
siderados como estándares161. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Sea/e (CTAS)

Nivel 1 Resucitación Inmediata

Paralelamente, en Australia, se fue consolidando la Escala Na-
cional de triaje para urgencias (Natianal Triage Sea/e far Autra- Nivel 11 Emergencia 15 minutos
/asian Emergeney Departments: NTS), que nació de la evolución
de una escala previa de cinco niveles (Escala de lpswich). En el Nivel 111 Urgente 30 minutos

año 2000, la NTS fue revisada y recomendada como Escala aus- Nivel IV Menos urgente 60 minutos
traliana de triaje (Australasian Triage Sea/e: ATS) y a partir de la
escala NTS, se empezó a universalizar el concepto, en diferentes Nivel V No urgente 120 minutos
países adoptaron sus características para ir desarrollando sus Tabla 1.2. Características de Canadian Emergency Oepartment Triage
propios modelos de triaje171. and Acuity Sea/e (CTAS)

3. El sistema de triaje de Manchester (Manchester Tria-

ge System: MTS), introducido por el grupo de triaje de
1 . 3. CLASIFICACIÓN Manchester en 1996 1101 . Este sistema convierte el concep-
to de síntoma y diagnóstico centinela en categoría sin-
DE LOS TIPOS DE IRIAJE tomática o de presentación, introduciendo el concepto
de discriminante clave. Es decir, clasifica al paciente que
llega al servicio de urgencias en 52 motivos diferentes
según signos y síntomas, con discriminantes, y en cada
Actualmente existen cinco sistemas de triaje: motivo se despliega un árbol de preguntas cuya con-
l. La escala Austro/ion Triage Sea/e (ATS), la cual nace de la testación es sí/no . Tras estas tres o cuatro preguntas se
Escala Nacional de triaje para urgencias (Natianal Triage clasifica al paciente en cinco categorías, cada una se tra-
Sea/e far Autralasian Emergeney Departments: NTS), ver duce en un color y un tiempo máximo de atención, ver
Tabla 1.11•,11. Tabla 1.314,11 •
1111
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4
Atención 1nmed1ata

Muy urgente

Urgente

Normal
-
Manchester Triage System: MTS

< 10 minutos
< 60 minutos

< 120 minutos

S.
Nivel 5 No urgente < 240 minutos
Tabla 1.3. Características de Manchester Triage System: MTS
4. El Índice de severidad de urgencias de cinco niveles de triaje
(Emergency Severity lndex 5 leve/ triage: ESI}, se desarro-
lló por el grupo de trabajo del ESI en los Estados Unidos en
19991111 • Esta es una escala basada en un algoritmo simple,
está implementada en hospitales concretos de los Estados
Unidos, introduce el concepto de consumo de recursos
como criterio de clasificación junto con los discriminantes
clave, ver Tabla 1.4, Figura 1.21•1.
Emergency Severity lndex 5 level triage: ESI
El Modelo andorrano de triaje {Model Andorra de triatge:
MAT), fue aprobado por el servicio andorrano de atención
sanitaria (SAAS) en 2000 y aceptado como estándar catalán
de triaje por la Societat Catalana de Medicina d'Urgencia
(SCMU) en 2002 y como estándar andorrano por la Socie-
tat Andorrana d'Urgencies i Emergencies (SAUE) en 20071 121.
En 2003, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) adopta el Sistema Español de Triaje
(SET), una adaptación del MAT, como estándar español de
triaje 1131. El MAT nace de una adaptación conceptual de la
CTAS, convirtiendo una escala basada en síntomas y diag-
nósticos centinela en una escala basada en categorías sin-
tomáticas o de presentación, con discriminantes clave y con
algoritmos clínicos en un formato electrónico. Es un modelo
integrador de los aspectos más relevantes de los modelos
actuales de triaje de cinco categorías, constituyéndose en
un modelo aplicable, con objetivos operativos asumibles y
propuestos como indicadores de calidad, válido, útil y repro-
ducible, ver Tabla 1.s<•, 13 1_

Nivel 1 Riesgo vital inmediato Tiempo no definido

-
Nivel 2 Situación de alto riesgo; Tiempo no definido Model Andorra de triatge: MAT/Sistema Español de Triaje (SET)
inestabilidad fisiológica; dolor
Rean1mac1ón
intenso

Nivel 3 Necesidad de múltiples Tiempo no definido Nivel II Emergencia < 7 minutos

exploraciones diagnósticas
y/o terapéuticas y estabilidad Nivel 111 Urgente < 30 minutos Naranja
fisiológica Urgente
Nivel IV Menos urgente < 45 minutos Verde
Nivel4 Necesidad de exploración Tiempo no definido
diagnostica y/o terapéutica Nivel V No urgente < 60 minutos Negro

Nivel 5 Necesidad de exploración Tiempo no definido Tabla 1.5. Características de Model Andorra de triatge: MAT/Sistema
diagnóstica y/o terapéutica. Español de Triaje (SET)

Tabla 1.4. Características de Emergency Severity lndex 5 level triage: ESI

A partir de éstas, parten las recomendaciones internacionales
para las escalas de triaje de cinco niveles, ya que ha sido sufi-
;Puede monr ciente el grado de evidencia científica sobre la idoneidad y el alto
Sí ----->- Nivel 1
el pilCICntc 1 grado de reproducibilidad de este tipo de escalas, que son las re-
No comendadas por las sociedades científicas a nivel internacional 181 .
t
¿Puede esperar7 o ->- Nivel2
SI

t
LCu~ntos rccur50s ncccs1tM.í?
lMuchos7 - sr -
¡ Nivel3
1 . 4. CARACHRÍSTICAS
DE UN SISHMA INHGRADO DE TRIAJE l
¿S ignos vitale s alte rados7

Un recuno Ningún recu rso

t El triaje en los servicios de urgencia es un sistema de selec-

Nivel4 NivelS
ción y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades
Figura 1.2. Algoritmo de Emergency Severity lndex 5 level triage: ESI terapéuticas y en los recursos disponibles, que consiste en una

valoración clínica breve que determina la prioridad en que un
paciente será atendido, es un proceso dinámico que cambia
tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del pa-
ciente e implica seguimiento del mismo, mientras es atendido
por el médico!1•1•
Los principios fundamentales de un sistema de triaje estructu-
rado son!ª1:
• Conformar un sistema de cinco niveles de priorización, nor-
malizado y dotado de un programa informático de gestión
del triaje, que permita el registro de la clasificación, y el con-
trol de todos los pacientes dentro y fuera del servicio, tanto
por enfermería como por el médico, permitiendo a la toma
de una adecuada decisión clínica .
• Ser un modelo integrador de los aspectos más relevantes de
los modelos actuales de triaje.
• Ser un modelo de calidad, con objetivos operativos, pro-
puestos como indicadores de calidad del triaje, fiable, váli-
do, útil, relevante y aplicable.
• Ser un sistema integrado de servicio incluyendo al perso-
nal de enfermería, en donde se priorice la urgencia del
paciente.
• Ser un modelo de mejora continua, con monitorización de
indicadores de calidad, que defina un estándar de motivos
de consulta a urgencias y permita entre otros, evaluar la ca-
suística del servicio.
• Ser un sistema de triaje estructurado holístico, de aplica-
ción tanto en el terreno de la urgencia hospitalaria como
extrahospitalaria, aplicable tanto a niños como a adultos,
e independiente al tipo de hospital, dispositivo o centro de
asistencia.
Los objetivos del sistema estructurado de triaje son11·13•14l:
• Identificar rápidamente a los pacientes que sufran de una
enfermedad que ponga en peligro su vida y priorizar su asis-
tencia de manera inmediata.
• Seleccionar y clasificar los pacientes que ingresan a urgen-
cias, para determinar el área más adecuada para ser aten-
dido según su prioridad clínica y los recursos disponibles en
la institución.
• Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapaci-
dad de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia.
• Dar una información fluida a los pacientes y a sus familias
sobre el tipo de servicio que necesita el paciente, conductas
diagnósticas y terapéuticas a seguir, así como el probable
tiempo de espera .
• Disminuir la congestión de los servicios de urgencias.
• Garantizar revaluación periódica de los pacientes aseguran-
do que no presentan condiciones de riesgo vital.
TRIAJE 01
• Proporcionar información que permita conocer y comparar
la casuística de los departamentos de urgencias, con la fina-
lidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que
atienden las urgencias independientemente del tamaño, es-
tructura o ubicación de los centros asistenciales.
Desde el punto de vista asistencial, hablamos de "área de triaje"
la que se encuentra constituida por una unidad o sala de triaje
y una sala de espera, tanto estructural como funcionalmente,
ésta debe estar ubicada junto a la puerta del departamento de
urgencias, y se debe caracterizar por ser confortable, segura y
privada, la puerta de entrada debe permitir el paso de pacientes
en silla de ruedas y en camilla, debe además estar dotada con el
equipo y material necesario para realizar las funciones de triaje,
incluyendo el sistema de información, finalmente el profesional
debe tener acceso visual a la sala de espera para mantener el
control de la llegada de los pacientes al departamento de ur-
gencias!15l_ El sistema de triaje debe ser adaptado de acuerdo
con los recursos físicos, humanos, la demanda de servicios y las
políticas propias del hospital en el que se vaya a implantar!' 1•
El personal que realiza el triaje puede ser un médico o una en-
fermera con experiencia en urgencias (esta última opción se
considera más costo efectiva), los estudios demuestran que el
triaje de enfermería con apoyo médico tiene mayor eficiencia
que el triaje aislado de enfermería, sobre todo para los casos
de alta urgencia y complejidad I16l. Las funciones del personal a
cargo del triaje soni'l:
• Valora y clasifica el paciente según su condición clínica.
• Recibe el paciente gravemente enfermo o lesionado en el
sitio de llegada, realizando una adecuada valoración e inicia
el manejo.
• Ingresa los pacientes; prioridad I y II al área de tratamiento
e informa al médico y a la enfermera .
• Diligencia el formato de triaje.
• Inicia y mantiene contacto con el paciente y la familia.
Proporciona información acerca del proceso de atención y
tiempo de espera.
• Evalúa el paciente que está en sala de espera pendiente de
valoración médica en forma continua y frecuente.
En lo regido para nuestro país, el personal responsable del triaje
depende del nivel de complejidad. En los servicios de urgencias
de alta y mediana complejidad el triaje debe ser realizado por
profesionales en medicina o enfermería . Y para los servicios de
urgencias de baja complejidad, el triaje, podrá ser realizado por
auxiliares de enfermería o tecnólogos en atención prehospitala-
ria con la supervisión médica correspondiente!1•1•
1111
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je
En ciertas instituciones se ha implementado el triaje avanzado, el

1 . 5. COMO SE APllCA El TRIAJE
Los pasos para realizar el triaje de manera correcta se revisan
en la Tabla 1.6111 •
Paso 1 Realizar una evaluación rápida del paciente a su llegada
al servicio de urgencias. La aplicación del ABC de la
reanimación le permite obtener la primera impresión
del paciente, determinar su registro en el consultorio
de triaje y/o su traslado inmediato al área de tratamiento
Paso 2 Interrogatorio: nombre, edad, motivo de consulta
(queja principal), enfermedad actual y antecedentes
relevantes
Paso 3 Por tiempo y tipo de consultorio, el examen físico no
es posible, se reemplaza por la revisión por sistemas
(estado mental y de conciencia, apariencia, signos
vitales)
cual es un proceso dado a través de protocolos, circuitos y órdenes
médicas preestablecidos, para intervenciones, procedimientos o
tratamientos, que pueden ser aplicados por personal de enfermería
(o el personal dispuesto para triaje) de forma autónoma después
del triaje inicial, en ciertos tipos de pacientes, y bajo criterios es-
trictos y circunstancias específicas. Es decir, las directrices médicas
protocolizan un tratamiento determinado y las condiciones defini-
das que han de existir antes de ponerlas en práctica, para esto es
necesario que el personal encargado del triaje debe tener el cono-
cimiento requerido, la habilidad y la decisión para determinar que
el paciente presenta el criterio preestablecido, conocer los riesgos
del paciente, predecir el resultado y saber cómo y cuándo ha de
contactar con el médico responsable del paciente. Estos protocolos
se han de poner en práctica una vez consensuados y establecidos, y
después de que la mayoría de los profesionales del triaje hayan reci-
bido la formación adecuada y se haya verificado su capacitaciónl2,111,
Otra modalidad en el uso del triaje es la aplicación de salas de

Paso4 Valoración del dolor, es necesario disponer de alguna
escala del dolor que ayude al paciente a describir
la intensidad del dolor, esto incide en la decisión del triaje
Tabla 1.6. Pasos a seguir por el personal de triaje
La información se debe registrar en un formato (idealmente
electrónico), el cual debe ser de fácil diligenciamiento y que
tome el menor tiempo posible, lo cual acortará el tiempo de es-
pera para la evaluación de los demás pacientes, ver Figura 1.3.
visita rápida ("fast track"), las cuales tienen como objetivo la
rápida resolución protocolizada de pacientes de nivel IV y V. El
tiempo de estancia en urgencias de un paciente atendido en
una sala de visita rápida ha de ser menor a 1 hora, por lo que se
aconseja que estas salas sean utilizadas por equipos médicos de
urgencia con experiencia, los motivos de consulta que pueden
incluirse se describen en la Tabla 1.71181 • Esta modalidad tiene
similitudes con el triaje multidisciplinar, en donde después del
triaje inicial todos los pacientes son visitados por un médico

Prioridad del Triaje

Triaj e 1
• Triaje 111 D Triaj e V D
Triaj e II D Triaje IV D
Fecha/Hora HC
No mbre Ed ad

Mot ivo de consulta

---------------------------------
Signos vitalu: PA / FC: FR: r~: _ Glasgow: / 15
Sao , _ Glucometría

Anteceden tes relevantes u otro datos

Firma responsabl e

Figura 1.3. Formato para registrar triaje en el servicio de urgencias


sénior que resuelve los pacientes de nivel IV y V, activando la
asistencia de los pacientes de nivel 111 y 111121 •
Traumatismos aislados y heridas
Dolores musculares
Síntomas catarrales, síntomas urinarios, prurito genital, síntomas
producidos por enfermedades de transmisión sexual
Alergias y reacciones cutáneas
Síntomas oculares producidos por cuerpos extraños
Problemas de extremidades
Tabla 1.7. Motivos de consulta atendidos en una sala de visita rápida
1 . 6. DlfERf NCIAS
Df LOS DlfERfNHS TIPOS Df TRIAJf
SfGÚN SU ÁMBITO Df APLICACIÓN
A continuación se expone la definición de los sistemas de triaje
según la situación :
• Triaje de urgencias: proceso de valoración clínica preliminar
en el contexto hospitalario que ordena los pacientes antes de
la valoración diagnóstica y terapéutica completa en base a su
grado de urgencia, de forma que en una situación de saturación
del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más ur-
gentes son tratados primero, y el resto son controlados conti-
nuamente y reevaluados hasta que los pueda valorar el médico,
corresponde a lo que se expone en gran parte de este textol 121.
• Triaje telefónico de emergencias: proceso de clasificación pre-
hospitalaria de los pacientes por el Centro Coordinador de Emer-
gencias, en base al grado de urgencia, de forma que puedan ser
atendidos y tratados por el equipo de salud una vez se active
el mejor recurso de atención para su caso, además permita la
elección del mejor medio de transporte hacia el centro de salud
elegido, independientemente del orden de la demanda asis-
tencial. De esta manera es posible descongestionar las salas de
urgencia desde antes que el paciente llegue, ya que este ha sido
dirigido previamente al sitio adecuado para su atención112,191_
• Triaje de catástrofe: sistema utilizado para establecer las prio-
ridades de atención y/o evacuación de las víctimas en caso de
catástrofe o desastres, según su grado de urgencia1121. Una si-
tuación de desastres es todo suceso que causa destrucción y
zozobra, ocasionando demandas que exceden la capacidad de
respuesta de la comunidad afectada, los desastres pueden ser
naturales (tectónicos, meteorológicos o topológicos) o provo-
TRIAJE 01
cados por el hombre (contaminación, intoxicaciones masivas,
incendios, accidentes masivos, violencia, explosiones, etc.).
Para este tipo de situaciones es necesario tener un plan de
emergencia de atención con la finalidad de otorgar al mayor
número de víctimas posibles, atención médica que redunde en
una mínima morbilidad y mortalidad, para lograrlo se requiere
de estabilización de heridas en el sitio del accidente, primeros
auxilios oportunos y evacuación ordenada según las priorida-
des encontradas, el primer nivel de atención se ubica en el sitio
del accidente y cumple labores de socorro y primeros auxilios,
es allí donde se establece el área de triaje. Es importante resal-
tar que en situaciones de desastre el tria je busca clasificar rápi-
damente a los heridos en función del beneficio que obtendrán
cuando se les otorgue una atención médica, no se considera
exclusivamente la gravedad de las lesiones para determinar la
prioridad de atención. Es decir, podemos deducir que la prio-
ridad más alta se concede a los pacientes que, recibiendo una
atención médica intensiva, pueden modificar dramáticamente
el pronóstico de sus lesiones, en cambio los pacientes premor-
tem, que requieren mucha atención y que presentan una ex-
pectativa muy pobre de sobrevida, se les atribuye la prioridad
más baja. El personal que realiza el triaje (médico o enfermero
con experiencia en desastres) dispone de 60 segundos por he-
rido para decidir el área de triaje al cual será asignado, una vez
en este lugar, el paciente se someterá a un examen físico para
asignar prioridades de tratamiento y traslado a centros asisten-
ciales más complejos, este área está a cargo del personal de
salud (médico, enfermero, paramédico). El área de triaje a su
vez está dividida en cuatro subáreas, cada una designada con
banderas de color rojo, amarillo, verde y negro, donde se dis-
pondrán los pacientes de acuerdo a la prioridad otorgada, que
se caracterizan por lo siguiente (ver Tabla 1.8)1201:
Primera Problemas respiratorios no corregibles
prioridad en el mismo sitio. Paro cardíaco
(presenciado en ese momento). Pérdida
apreciable de sangre (1 litro). Pérdida
de conciencia. Perforaciones torácicas
o heridas penetrantes abdominales.
Fracturas graves (pelvis, tórax, vértebras).
Quemaduras complicadas por
compromiso a nivel de la vía aérea
Código Segunda Requieren cuidados, pero sus lesiones
amarillo prioridad no son de tanta gravedad como
para que sus vidas corran peligro.
Quemaduras moderadas. Pérdida
moderada de sangre. Lesiones dorsales
con o sin daño de columna vertebral.
Pacientes conscientes con daño
craneoencefálico importante
(confusión mental, hematoma subdural)
Tabla 1.8. Subáreas de triaje en valoración de desastres
(continúa en la página siguiente)
1111
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je
Código Tercera Lesiones menores: aquellas sin riesgos des en su implementación, están en relación con la formación y
verde prioridad para la vida. Fracturas menores.
Abrasiones, contusiones. Quemaduras
experiencia de los profesionales, generando problemas de con-
menores cordancia interprofesional e interhospitalaria, los errores más
Lesiones mortales: aquellas donde comúnmente encontrados son(3l:
la posibilidad de sobrevida es baja
• Heterogeneidad en la formación de los profesionales.
y requieren demasiada atención
médica que va en desmedro • Tendencia al subtriaje en departamentos de urgencias so-
de la atención dirigida a pacientes bresaturados.
con mejores posibilidades
• Tendencia al subtriaje en situaciones agudas comunes.
de sobrevida. Quemaduras muy
extensas. Lesión craneana con • Tendencia al sobretriaje para justificar largos tiempos de
exposición de masa encefálica demora.
o inconciencia. Lesiones de columna
• Tendencia al sobretriaje en servicios remunerados por ca-
con compromiso medular. Mayores
de 60 años con lesiones graves suística.

Pacientes Son aquellos que no requieren ninguna

fallecidos atención
Tabla 1.8. Subáreas de triaje en valoración de desastres
(continuación)
1. 7. BENEFICIOS DE UNA CORRECTA
IMPlEMENTACIÓN OH TRIAJE
Un sistema de triaje estructurado, ha de ser entendido como
un sistema integral de calidad para los departamentos de ur-
gencias, cuya implementación tiene efectos positivos directos
sobre los pacientes, los profesionales y el sistema sanitario en
su globalidad, y estos beneficios se hacen más aparentes cuan-
do la sobresaturación de los servicios aumenta y los recursos
disponibles disminuyen, ya que es cuando más necesario se
hace controlar el riesgo de los pacientes(3l_El sistema de triaje
no debe ser utilizado con el propósito de negar la atención al
paciente en el servicio de urgencias, en cambio la unificación
del triaje prehospitalario y el hospitalario, se debe hacer con el
fin de asegurar que los pacientes que lleguen al servicio de ur-
gencias, sean aquellos que realmente lo necesitan, se considera
que será el futuro de los sistemas de triaje('l.
Existe un consenso generalizado, en que la calidad en la aten-
ción del paciente se beneficia de la implementación del triaje
estructurado y de la categorización de la urgencia en los depar-
tamentos de urgencias(3l.
La evidencia actual establece que la mejor forma de garantizar
la realización de un triaje correcto es a través de la informatiza-
ción del mismo. A pesar de la fiabilidad y validez científica de la
mayoría de las escalas de triaje de cinco niveles, las dificulta-
1 . 8. EVAlUACIÓN DE lA CA UDAD
OH SISTEMA ESTRUCTURADO DE TRIAJE
El funcionamiento de un sistema de triaje ha de ser monitori-
zado de forma continua mediante la evaluación de los indica-
dores de calidad o de funcionamiento del triaje(8l, es evidente
que para poder ofrecer un producto sanitario de calidad en un
departamento de urgencias sobresaturado, es indispensable la
organización y coordinación. El análisis de los tiempos de espe-
ra según el nivel de triaje proporciona una herramienta clara
y comparable para definir el nivel de saturación que sufre un
departamento de urgencias en un momento dadol 3l.
Dentro de los aspectos de calidad y monitorización que caracte-
rizan al triaje estructurado son los siguientes(8l:
• Índice de pacientes perdidos sin ser valorados por el mé-
dico (debe ser :5 al 2% del total de pacientes que acuden a
urgencias), se separan en dos grupos:
Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados (sobre
el total de registrados).
Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser valo-
rados por el médico (sobre el total de clasificados).
• Tiempo llegada/registro-triaje: tiene en cuenta el tiempo
transcurrido desde el ingreso a urgencias hasta el momento
que se inicia la clasificación (debe ser :5 10 minutos del total
de clasificados en el 85% y :5 15 minutos en> al 95%).
• Tiempo de duración del triaje: la duración de la clasificación
(debe ser :5 5 minutos en> 95% de los pacientes clasificados).
• Tiempo de espera para ser valorado: al menos un 90% de
los pacientes deben ser valorados por el médico en :5 2 ho-

ras desde su clasificación y el 100% en 5 4 horas, sin embar-
go este tiempo puede variar según la clasificación que tenga
el paciente.
Tiempo de espera
Nivel 1 Inmediato
Nivel 11 < 15 minutos (Colombia < 30 minutos)
Nivel 111 < 60 minutos
Nivel IV < 120 minutos
Nivel V < 240 minutos
Tabla 1.9. Tiempo de espera según nivel de Triaje
Estos parámetros de tiempo fueron desarrollados para la escala
de triaje Model Andorra de triatge: MAT, es la escala más gene-
ralizada y con mejores índices de concordancia en relación a los
otros sistemas de triaje!81, para Colombia no hay una estandari-
zación de evaluación de calidad en la atención, por lo que estos
indicadores de cal idad o de funcionam iento del modelo de tria-
je han sido adaptados y aparecen en la literatura como ideales
u objetivos, más que como estándares de atención .
Otros parámetros que pueden evaluar calidad en triaje es el
índice de ingreso de los pacientes, es decir, si en un departa-
mento de urgencias su índice de ingreso por cada nivel de triaje
es muy superior al esperado, probablemente estemos ante una
situación de subtriaje, en el caso contrario, si es muy inferior al
esperado, es probable que estemos ante una situación de sobre-
triaje (se considera que los índices de ingreso esperados para el
adulto son : nivel 1 70-90%; nivel 11 40-70%; nivel 111 20-40%; ni-
vel IV 5-20%; nivel V 0-5%). También se puede tener en cuenta
el tiempo de estancia en urgencias, que debe ser inversamente
proporcional al nivel de clasificación, es decir nivel I debe implicar
mayor estancia que nivel V, y de la misma forma se comporta el
consumo de recursos (índice de consumo de recursos).
1.9 . COLOMBIA, NUfVOS CRIHRIOS
PARA LA CLASIFICACIÓN Uf IRIAJf
fN URGfNCIAS
En la Resolución 5596 del 25 de diciembre de 2015 el Ministerio
de Salud y Protección Social!1• 1propone los nuevos criterios para
TRIAJE 01
clasificación de triaje en urgencias en Colombia, se estipularon
cinco categorías de triaje, de la siguiente manera:
• Triaje l. (Reanimación) requiere atención inmediata, la con-
dición clínica del paciente representa un riesgo vital y ne-
cesita maniobras de reanimación por su compromiso venti-
latorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico, pérdida
de miembro u órgano u otras condiciones que por norma
exijan atención inmediata .
• Triaje 11. (Emergencia) la condición clínica del paciente pue-
de evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o
incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órga-
no, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar
los 30 minutos. En esta categoría también se debe incluir la
presencia de un dolor extremo.
• Triaje 111. (Urgencia) la condición clínica del paciente requie-
re de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias, se
encuentran estables, pero su situación puede empeorar si
no se actúa, por lo que necesitan un examen complementa-
rio o un tratamiento rápido.
• Triaje IV. (Urgencia menor) el paciente presenta condicio-
nes médicas que no comprometen su estado general, ni
representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de
miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de compli-
cación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la
atención correspondiente.
• Triaje V. (No urgente) el paciente presenta una condición
clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evi-
dencia de deterioro que comprometa el estado general de
paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la
funcionalidad de miembro u órgano.
Se anota además en el artículo 4, párrafo 1 que en ninguna cir-
cunstancia el "triaje" podrá ser empleado como un mecanismo
para la negación de la atención de urgencias.
1 .1 O. Rf GULACIÓN
YNORMAIIVIDAD ACTUALIZADA
YfKIGIDA POR H MINISHRIO
Uf SALUD
En Colombia, existen algunas normas que rigen la presentación
de los servicios de salud en el área de urgencias y todo lo rete-
rente al sistema de triaje. Se destacan las sigu ientes:
1111
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je
• Ley 100 de 19931211 : se debe garantizar la cobertura para ac-
ceder al servicio público de salud en todos los niveles de
atención, tal como se encuentra definido en los principios
que desarrolla el sistema de seguridad social integral a fin
de cumplir con sus objetivos.
• Ley 715 de 2001, artículo 541221 : prevé que la prestación de
los servicios de salud se ejecute mediante la vinculación de
las redes articuladas y organizadas por grados de compleji-
dad, con el fin de atender las contingencias requeridas por
los usuarios, de acuerdo a las características de sus necesi-
dades.
• Decreto 4747 de 2007, artículo 101231 : el Ministerio de la
Protección Social dispuso la incorporación de un sistema de
selección y clasificación de pacientes en urgencias, deno-
minado triaje, el cual será de obligatorio cumplimiento por
parte de los prestadores de servicios de salud que tengan
habilitados servicios de urgencias, así como de las entidades
responsables de pago de servicios de salud en el contexto de
la organización de la red de prestación de servicios de salud.
• Ley Estatutaria 1751 de 2015 1241 : consagra dentro de los de-
rechos de las personas, relacionados con la prestación de
servicios de salud el de recibir atención oportuna en el ser-
vicio de urgencias y en el mismo sentido, establece la prohi-
bición a la negación de los servicios de salud cuando se trate
de atención de urgencias.
Actualmente, la Resolución 5596 del 25 de diciembre de
2015 1141 otorgada por el Ministerio de Salud y Protección Social,
describe las recomendaciones del triaje en urgencias como se
anotaron previamente en este documento.
 -
o .
(1)

Bibliografía --

1. Colombia, Ministerio de la Protección Social, Correa Serna LF, Acero R, Federación Panamericana
de Asociaciones de Facultades de Medicina. Guías para el manejo de urgencias. Bogotá : Minpro-
teción; 2009.
2. Gómez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia basado en el
triaje estructurado. Emergencias. 2006; 18:156-64.
3. Gómez J Rua C, Ramón-Pardo P. Manual Para la Implementación de un Sistema de Triaje Para los
Cuartos de Urgencias [Internet]. Organizacion Panamericana de la Salud; 2011 [cited 2016 Nov 5] .
Available from : http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/HSS_IS_Manual_Sistema_Tira-
je_CuartosUrgencias2011.pdf
4. Serrano RA. Sistema de Triaje en Urgencias Generales. Universidad Internacional de Andalucía;
2014.
5. Weinerman ER, Rutzen SR, Pearson DA. EFFECTS OF MEO/CAL "TRIAGE" IN HOSPITAL EMERGEN-
CY SERVICE. Public Health Rep. 1965 May; 80:389-99.
6. Beveridge B, Kelly AM, Richardson D, Wuerz R. The Science of Triage. In SAEM Conference San
Francisco; 2000. Available from: http://www.saem .org/download/kelly.pdf.
7. Australia, Department of Health and Ageing. Emergency triage education kit. Canberra : Com-
monwealth Department of Health and Ageing; 2007.
8. Gómez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo
de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias. 2003; 15:165-74.
9. Murray M, Bullard M, Grafstein E, CTAS Natioanal Working Group, CEDIS National Working
Group. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Sea/e implementa-
tion guidelines. CJEM. 2004 Nov; 6(6):421-7.
10. Manchester Triage Group, Mackway-Jones K. Emergency triage. London: BMJ Pub. Group; 1997.
11. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG. The Emergency Severity lndex (version 3} 5-level triage
system seores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs JEN Off Publ Emerg Dep Nurses
Assoc. 2004 Feb; 30(1) :22-9.
12. Gómez J, Chanovas MR, Miró O, Daza M, Roqueta F. Triaje Estructurado en los Servicios de Ur-
,••
gencias. Documento de Posición de la Societat Catalana de Medicina d'Urgencies i Emergencies
(SCMU-ACMES) [Internet] . 2008. Available from : http://www.triajeset.com/noticias/archivos/
fichero15_6.pdf
13. Gómez J, Torres M, López J, Jimenez L. Sistema Español de Triaje (SET). Madrid : Sociedad Espa-
ñola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) [Internet] . 2004. Available from : http://
triajeset.com/acerca/index.html
t::::
111111
,,,,••
111111
14. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5596 de 2015. 2015 .
15. López L, Aljama M, Perez-Montaut M, Cartelle T, Casado JL, Tomas S. Acreditación de servicios de
urgencias y emergencias. Todo Hospital. 2003; 198:456-61.
16. Subash F. Team triage improves emergency department efficiency. Emerg Med J. 2004 Sep 1;
21(5) :542-4.

'~'••·
··-
11il
lll l
•••••
~-···
...._ Manual CTO de Urgencias. Tria je
17. Cheung WWH, Heeney L, Pound JL. An advance triage system. Accid Emerg Nurs. 2002 Jan; 10(1):10-6.
18. Gómez J, Ferrando JB, Vega JL, Tomas S, Roqueta F, Chanovas M . Mode/ Andorra de Triatge: Bases conceptua/s i manual de
formació. Principat d'Andorra. ' Gómez Jiménez J. Servei Andorra d'Atenció Sanitaria; 2004.
19. Howell T. ED. Utilization by Uninsured and Medicaid Patients after Availability of Telephone Triage. J Emerg Nurs. 2016 Mar;
42(2):120-4.
20. Martín S. Triage en Situaciones de Desastre. Medigraphic. 2010; Vol. 32 Supl. 1:S33-6.
21. Congreso de la República de Colombia . Ley 100 de 1993. 1993.
22. Congreso de la República de Colombia. Ley 715 de 2001, Artículo 54 Organización y Consolidación de Redes. 2001.
23. Ministerio de la Protección Social. Decreto 4747 de 2007, Artículo 10 Proceso de Atención. 2007.
24. Congreso de la República de Colombia . Ley Estatutaria 1751 de 2015. 2015 .