COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD

Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD

CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
INFORME MENSUAL DE LA DISPOSICIÓN DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS
TRÁMITE: CNTS-01-003-C, MODALIDAD C) DEL USO TERAPÉUTICO
Para ser llenado y firmado por el Director de la Unidad Hospitalaria
DATOS GENERALES.
Fecha en que se elabora el informe: Mes y año que informa:
DD/MM/AAAA MM AAAA Razón social o denominación del establecimiento
DOMICILIO:
Calle y no. ext. e int Colonia Entre qué calles se encuentra el establecimiento

Delegación / Municipio Localidad Entidad federativa Código Postal Teléfono

### Perteneciente a: CNTS CETS SSA IMSS ISSSTE Serv. Med. Est. DIF PEMEX
###
Correo(s) electrónico(s) Licencia sanitaria Código único de establecimiento SEDENA SEMAR Privado Universitario Cruz Roja Cruz Verde

Sección A.- Vigilancia Transfuncional

Si * No
Comité de Medicina Transfusional Instaurado
Funcionando
* En caso de haber respondido afirmativamente, anexar en físico o en formato PDF el Acta de Instalación y la minuta de la última sesión:
Nombre completo y cargo responsable de Hemovigilancia:
________________________________________________________________________________
Indicadores para la Hemovigilancia*:
No. de pacientes con reacciones adversas
x =
No. Total de transfusiones realizadas

Tipo de reacción adversa a la transfusión

x =
No. Total de reacciones adversas a la transfusión

Número de reacciones adversas atribuibles a error humano

x =
No. Total de reacciones adversas a la transfusión

No. de unidades desechadas por componente por mes

x = x 100
No. De unidades existentes en banco de sangre por componenete por mes

Número de Donadores Voluntarios Altruistas

x = x 100
Número de Donaciones Totales

Número de guías realizadas

x = x 100
Número de guías programadas

Anexar en físico o en formato PDF los resultados del seguimiento de los indicadores del mes que reporta. * Todos se expresan en valores porcentuales.

Sección B.- Requerimientos y uso terapéutico de los productos sanguíneos.

Requerimientos de sangre y sus componentes.
Transfundidos No pudieron ser transfundidos
1.- Número de pacientes

Plasma desprovisto de
Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco Crioprecipitados
factores lábiles
2.- Número de unidades transfundidas

3.- Otros usos terapéuticos: _____________________________________________________________________________________________________________________

Uso de hemocomponentes desglosado por departamento o sevicios del Hospital.

Plasma desprovisto de
Servicio clínico o especialidad Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco Crioprecipitados
factores lábiles
1.- Cirugía.
2.- Gineco-obstetricia.
3.- Medicina Interna.
4.- Urgencias
5.- Pediatría
6.- Transplante
7.- Hematología
8.- Oncología
9.- Otros (desglose)

Sección C.- Productos sanguíneos solicitados, devueltos, y desechados en el Banco de Sangre.

Solicitados Devueltos Desechados
1.- Concentrado de eritrocitos
2.- Plaquetas
3.- Plasma Fresco
4.- Plasma desprovisto de factores lábiles
5.- Crioprecipitados

Sección D.- Reaciones o eventos transfuencionales adversos.

Reacciones Inmunológicas inmediatas.

Plasma desprovisto de
Tipo de reacción: Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco
factores lábiles
Crioprecipitados

Ausentes
1.- Hemolítica
Ocurridas
Ausentes
2.- Febril no Hemolítica
Ocurridas
Ausentes
3.- Reacción alérgica (Urticaria)
Ocurridas
Ausentes
4.- Reacción anafilactoide
Ocurridas
Ausentes
5.- Anafilaxia
Ocurridas
6.- Daño pulmonar agudo asociado a
Ausentes
transfusión ("TRALI" por sus siglas en
ingles) Ocurridas
Ausentes
7.- Fallecimiento
Ocurridas

CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Página 1 de 3

Reacciones Inmunológicas tardías.
Plasma desprovisto de
Tipo de reacción: Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco
factores lábiles
Crioprecipitados

1.- Aloinmunización (contra antígenos Ausentes

sanguíneos o proteínas plasmáticas) Ocurridas
Ausentes
2.- Hemolítica
Ocurridas

3.- Enfermedad injerto contra huésped Ausentes

asociada a transfusión (EICHAT) Ocurridas
Ausentes
4.- Púrpura trombocitopénica protransfusión
Ocurridas
Ausentes
5.- Fallecimiento
Ocurridas

Reacciones o Eventos No Inmunológicos Inmediatos.

Plasma desprovisto de
Tipo de reacción: Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco
factores lábiles
Crioprecipitados

Ausentes
1.- Contaminación bacteriana.
Ocurridas
Ausentes
2.- Sobrecarga circulatoria.
Ocurridas
Ausentes
3.- Hipotermia.
Ocurridas
Ausentes
4.- Cuagulopatía hemodilucional.
Ocurridas

5.- Hemólisis no inmune (mecánica, térmica, Ausentes

osmótica). Ocurridas
6.- Desequilibrio hidroelectrolítico Ausentes
(hipocalcemia, hiperpotasemia,
hipomagnesemia). Ocurridas
Ausentes
7.- Embolia.
Ocurridas
Ausentes
8.- Disnea asociada a transfusión.
Ocurridas
Ausentes
9.- Reacciones hipotensivas
Ocurridas
Ausentes
10.- Fallecimiento
Ocurridas

Reacciones o Eventos No Inmunológicos tardíos.

Plasma desprovisto de
Tipo de reacción: Concentrado de eritrocitos Concentrado de plaquetas Plasma Fresco
factores lábiles
Crioprecipitados

Ausentes
1.- Hemosiderosis.
Ocurridas
Ausentes
2.- Infección por VIH 1
Ocurridas
Ausentes
3.- Infección por VBH.
Ocurridas
Ausentes
4.- Infección por VCH.
Ocurridas

Ausentes
5.- Infección por otros virus.
Ocurridas
Ausentes
6.- Infección por Treponema pallidum.
Ocurridas
Ausentes
7.- Infección por otras bacterias.
Ocurridas
Ausentes
8.- Infección por Trypanosoma cruzi.
Ocurridas
Ausentes
9.- Infección por otros parásitos.
Ocurridas

Sección E.- Número de reaciones atribuibles a error humano y técnico.

1 Número de reacciones atribuibles a error humano

2 Número de reacciones atribuibles a error técnico

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES.

CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Página 2 de 3

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos consignados son verídicos, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones.

Los datos o anexos pueden contener información confidencial ¿Está de acuerdo en hacerlos públicos?

SI NO

Nombre completo y firma del responsable sanitario Lugar y fecha

PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR AL TELÉFONO DEL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (55) 6392 2250 EXT.
51677 O AL CORREO ELECTRÓNICO metodologia-cnts@salud.gob.mx

CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Página 3 de 3