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    Jutta Kénig 100 Fehler bei der Pflegedokumentation und was Sie dagegen tun kénnen Bichereien Wien _ Am Gartel Magistratsabteitung 13 7, Urban-Loritz-Platz 22 A-1070 Wien 2,, aktualisierte Auflage BRIGITTE KUNZ VERLAG Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibiothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblogratie; detaiierte bibliografische Daten sind im Internet abet hetp dnb dade abrutbar. SBN 978-3-89993-760-2 Die Autori suite Konig Pilege-Prozess-Beratung Eichendorffweg 10 £65205 Wiesbaden Jutta K@nig ist Altenptlegerin, Pflagedienst- und Heimleitung, Wirtschattsiplombetriebswittin Gesundheit (VWs), Sachverstandige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie ‘beim Landlessozialgericht in Maina, Unternehmensberaterin, Oozentin in den Bereichen $68 Xi SGB V, Heimgesetz und Betreuungsrecht, Mehr wissen - besser pflegen’ eh esucen Sle nse pepe name, Brigitte Kunz Verlag © 2010 Schiitersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hans-BécklerAllee 7, 30173 Hannover Alle Angaben erfolgen ohne jegliche Verpfichtung oder Gerantie des Autoren und des Verlages. Fur Anderungen und Febier, die trotz der sorgfatigen Uberprtfung aller Angaben nicht volig aus. 2uschlieGen sind, kann keinerlei Verantwortung oder Haftung abernommen werden, Alle Rechte vorbehalten, Das Werk ist urheberrechtlch geschdtzt. Jede Verwertung auSerhalb der gesetzich geregelten Falle muss vor Verlag schriftich genehmige werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Gerufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig for beide Geschlechter, auch ‘wenn sie nur in einer Form benannt sind, Ein Markenzeichen kann warentechilich geschatzt sein, ‘ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde Satz: PER Medien Marketing Gb, Braunschweig Druck: Druck Thiebes GmbH, Hagen Inhalt Vorwort 1 24, 25. 26. Datenschutz, Handhabung und Aufbewahrung der Dokumentation Fehler: Der Datenschutz wird nicht beachtet Fehler: Die Unterlagen werden vorzetig vernichtet Fehler: Personiiche Daten werden einfach herausgegeben Fehler: Alle Unteriagen werden kopiert und mitgegeben Fehler: Die Dokumentation wird ambulant nicht beim Kunden gefahrt Fehler: Die Pflegedokumentation wird im Heim nicht zur Pflege mitgenommen Fehler: Die Dokumentation erfoigt nicht zeitnah Die Pflegeplanung Fehier: Annahme, ie Pilegeplanung schreibe man nur fr den MOK Fehler: Fur jeden Kunden wird eine Pflegeplanung geschrieben Fehler: Far Kurzzeitpflegegaste wird general keine Pllegeplanung geschrieben. Fehler: Far ambulant versorgte Patienten wird bei reiner Behandlungspflege generell keine Pflegeplanung geschrieben Fehler: Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL . Fehler: £5 werden generell alle Punkte in die Pflegeplanung aufgenommen . Feber: Die Pflegeplanung muss in professioneller Expertensprache erfolgen. Fehler: Annahme, die Pflegeplanung musse kurz und bUndig sein . Fehler: Annahme, medizinische Diagnosen gehorten in jede Pflegeplanung Fehler: Annahme, pflegerische Diagnosen seien in der Pflegeplanung dberflissig Fehler: Annahme, der Pflegeprozess bestehe aus der Pilegeplanung Fehler: Annahme, Ursachen von bestehenden Pflegeproblemen seien unwichtig ). Fehler: Die Pflegeplanung wird immer von links nach rechts ausgefuilt Fehler: Annahme, die Behandlungspflege mosse mitgeplant werden . Fehler: Annahme, Pflegeplanung und Anamnese mlissten Ubereinstimmen . Fehler: Wenn man eine Biografie hat, muss man die Inhalte in der Planung nicht wiederholen Fehler: Musterflegeplanungen vereinfachen ales Fehler: Annahme, nur die Fahigkelten des Pflegebediirftigen gehorten in die Ressourcenspatte Fehler: Keine detalierten Ziele in der Altenpfiege 16 16 v 18 i9 20 4 26 a 27 28 29 3 31 35 7 38 39 at 42 inhale, 27. 28. 29. 30. at 32, 3. 34 35, 36 37. 38. 38, 40. al 42 43 44, 45, 46 47, 48, 49, 50, 31 52, Fehier: Annatune, die Unterteitung in Neh und Fernzieie sei Uberflussig Fehler: Ist ein Ziel erreicht, muss man ein neues stecken Fehler: Annahme, bei den Ma@nahmen Kénne man nicht immer die Haufigkeiten angeben Fehler: Annahme, bet den MaBnahmen masse men nicht immer Zeiten angeben Febler: Annahme, die verschiedenen Hilfearten in der Pflegeplanung seien nicht wichtig Fehler: Bei den Mafnahmen wird lediglich auf den Standard verwiesen Fehler: Annahme, die Haufigkeit der Auswertung sei vorgegeben Fehler: Die Leistungen der Angehérigen ader Therapie werden in der MaBnahmenspalte aufgefahrt Febler: Die Auswertung erfolgt in der Pilegeplanung Fehler: »Unveranderte reicht als Auswertung Die Pflegeanamnese Fehler: Die Anamnese erfolat immer anhand der AEOL Fehler: Die Anamnese wird nicht zeitnah erstellt Febler: Die Anamnese wird aktualisiert Die medizinische Anordnung Fehler: Annahme, eine Bedarfsmedikation sei nicht erlaubt Fehler: Annaime, telefonische Anordnungen seien nicht erlaubt Febler: Annahme, der Arzt miisse alle Anordnungen im Medikamentenblatt Unterschreiben Febler: Der Anordhung des Arztes ist drngend Folge 2u listen Fehler: Tropfenplane vereinfachen die Arbeit Fehler: Annahme, ein BTM-Buch Sei PAlicht osc Der Pflegeverlaufsbericht Fehler: Im Pllegebericht wird taglch twas eingetragen Fehler: Aanahme, man misse den Pflegebericht nicht lesen Fehler: Der Plegebericht hat mit der Pilegeplanung wenig 2u tun Fehler: Annahme, die Unrzeit misse nicht in den Pflegebericht .. Fehler: Die Unrzeit des Geschehens wird in die Uhrzeitspalte des Pflegeberichts eingetragen Fehler: Annahme, Nachtrige seien nicht erlaubt Fehler: MaBnahmen werden in den Pilegebericht geschrieben 43 4a 44 45 46 47 48 49 49 51 53 53 53 54 56 56 87 58 60 6 6 63 63 6a 66 68 69 68 53 8a, 55. 56. 82. 58. 59. 60. 6 62. 63 6a, 66 66. 67, 68. 63, 70. a nR. B m4, 75, 76, 77. 78 79. 80, a1 Fehler: Febler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Os : Inhale Annahme, wenn nichts war, schreibe man »unauffllige in den Bericht Annahme, wenn nichts war, schreibe man versorgt nach Plane in den Bericht ‘Annahme, der Bericht misse kurz und knapp sein Annahme, selbstverstindliche MaGnahmen gehdrten nicht in den Bericht ‘Annahme, Zitate gehrten nicht in den Bericht Im Pflegebericht wird alles Mégliche eingetragen Annahme, auch die eigene Meinung gehére in den Pflegebericht Hinweise far Kallegen werden im Pflegebericht notiert Sonstige Dokumentationsblatter und Grundsatze Feber: Fehler: Fehler: Fehier: Feber: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: Fehler: \Wena Informationen fehlen, sehreibt man auch nichts Jede Verrichtung wird im Lestungsnachwves einzeln abgezeichnet Die Vitalzeichen werden einmal im Monat ethoben Der BMI wird einmal im Monat erhoben Auf dea Lagerungsprotokalen wird eine ungefanre Zeitangabe vermerkt as Dekubitusrisko wird mindestens monatlch erhoben "Annahme, das Dekubitusrsike misse mit der Braden-Skalaerhoben werden For jeden Kunden wird eine Biografie ausgefullt Annahme, die zustandige Pflegekraft miisse in der Pflegedokumentation genannt werden as Stuer wird anand einer Skala ermitel Eine Stursikoeinschataung wird untelassen Annahme, ein Sturzprotokoll sei nicht erforderlich Annahme, Pllegediagnosen und pfiegebegrindende Diagnosen seienidentiseh . Die Dokumentation ist unwichtiger als der Kune ‘Annahme, teichungen seien erlaubt Koliegen tragen fareinander ein “Aanahme, Leistungs- und Durchfahrungsnachiveisseien identisch Ein schlechtes Dokumentationssystem bedingt auch eine schlechte Dokumentation Die Finftheung der EDV-Dokumentation ist eine Verbesserung der Dokumentation Annahe, de EntbUrokratisierung erlaube nur ein Handzelchen far alle Leistungen Doppeldokumentation 7 R 2 m4 76 7 78 79 80 80 ar 22 83 83 84 85 87 88 89 80 35 99 100 100 10 102 104 704 105 107 Anhalt z & = e ee fis 82, 83, a4, 85. 86. a7, 88. 89, 90, 31 7 92 93 24, 95, 96. 97. 98. 99, Fehler: Aanahme, separate Wunddokumentationsblatter seien bei Wunden tunerkasslich Fehler: Bei jedem Verbandswechsel erfolgt eine Wunddokumentation Fehler: Wenn sich die Wunde nicht versndert, schreibt man einfach sunverdinderte Fehler: Annahme, jede Wunde miisse mit einem Foto dokumentiert werden Fehler: Auf jedem Wundverband wird ein Datum vermerkt Fehler: Annahme, Dokumentationschecklisten seien aufwendig Fehler: Ubergabebiicher sind autzliche Informationsquellen Fehler: Auf Ubergaben wird nicht verzichtet Fehler: Vol geschriebene Dokumentationsblater kann man direkt ausheften und archivieren Fehler: Ob Standard oder Richtlini , das ist doch alles gleich Die Auswahl der Dokumentation bei der MDK-Priifung Fehler: Der Pflegebedurftige wird nicht gefragt Fehler: Prater wahlen die Dokumentation eines Kunden, der nicht pflegebedtiftig ist Fehler: Den Angehérigen wird general ein Entscheidungsrecht eingeraumt Fehler: Bei einer Beschwerde muss die Dokumentation des Versicherten eingesehen werden Fehler: Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben Fehler: Die Dokumentation wird vor MOK ohne Ruickfrage gepriift Fehler: Annahime, es gabe unterschiedliche Regelungen beim MOK Fehler: Annahme, die Prufer wilssten Uber alles Bescheid 100. Fehler: Annahme, alle Empfehlungen des MOK miissten auch umgesetzt werden Literatur Register noon - 109 110 m m2 13 na 19 120 122 323 126 126 126 127 128 128 129 130 131 12 134 135 Vorwort Ich freue mich, thnen die 2., aktualsierte Auflage dieses Buchs zu présentieren, denn all die strittigen Punkte und Diskussionen rund um das Thema Pflegedoku- mentation, ihr fahren und Prifen, sind mir seit langem ein Anliegen. in vielen meiner Seminare und Beratungstermine ist die Pflegedokumentation immer wieder ‘Anlass 2u Diskussionen. In Regressfailen und bei Anforderungen von auGen gibt die Dokumentation immer wieder Anlass 2u Fehldeutungen. Dieses Biichlein kann Keine gute Pflegedokumentation garantieren, aber es soll Ihnen zeigen, welche Gesamtzusammenhange es gibt, welche Notwendigkeiten und Erfordemisse und welche Rechte und Pflichten die Einrichtungen und deren Mitarbeiter als Geteligte haben. Dieses Buch zeigt, was beim Fuhren und Lesen der Dokumentation immer wieder 2u Fehletn fhren kann und welche Anforderungen es bei der Umsetzung 2u beachten gibt Die Pilicht zur Dokumentation in der Pflege ist bereits Jahrzehnte alt, aber die Anforderungen begannen erst in den letzten Jahren mit Einfiihrung der Pflegever- sicherung immer mehr anzuwachsen. Jetzt sind wir an einer Stelle angelanst, die den Dokumentationsaufwand zuriickschrauben soll, die so genannte Entburokrati sierung, Ich méchte thnen in anschaulicher Act und Weise die typischen Fehler bei der Doku- mentationsfthrung aufzeigen. Denn aus Fehler lernt man bekanntlich Wiesbaden, im August 2010 Jutta Konig 1 Datenschutz, Handhabung und Aufbewahrung der Dokumentation 1, Fehler: Der Datenschutz wird nicht beachtet Der Datenschutz ist aus meiner Sicht noch ein »schwarzes Loche in der Altenpflege. So werden, ohne dartiber nachzudenken, persénliche Unterlagen der Kunden Drit- ten und oft Unbefugten preisgegeben, Generell gilt: Die Unterlagen sind sicher und far Dritte unzuganglich aufzube- wabren. Das gilt fur die stationare Altenhilfe genauso wie fir die ambulanten Dienste und Sovialstationen, Stationar ist Vorsicht geboten, wenn in den moder- fen und volt vergiasten Dienstzimmem Dienstplane, Emahrungspline oder andere persénliche Daten von Mitarbeitern oder Bewohnem aushangen. Dies stellt bereits eine Datenschutzverletzung dar. Dass die Pflegedokumentation im verschlossenen Dienstzimmer aufbewahrt wird, hat sich herumgesprochen. Wie sieht es aber mit den Trink- und Lagerungsprotokollen in den Zimmern der Bewohner aus? Liegen diese im Doppelzimmer offen und fur alle 2uganalich, so ware dies ebenfalls eine Datenschutaverletzung, Die Protokalle in den Zimmern miissen nicht generell entfernt werden. Alierdings empfiehlt es sich, die Blatter wenigstens auf ein Klemmibrett oder in einen Schnell- hefter 2u legen, um so keinen Blick auf die Daten freizugeben. Wirde nun ein Besu- ccher den Hefter einfach ffnen und darin lesen, wurde er die Datenschutzverletzung begehen, nicht die Einrichtung Ambulant ist die Sache viel einfacher: Die Pflegedokumentation wird beim Kunden in dessen Haushalt vor Ort aufbewahrt. Was der Kunde mit seinen persénlichen Daten macht, ist ihm Gberlassen. Er ist auch selbst daftir verantwortlich, wer in seine Dokumentation hineinsieht. Lasst der Kunde die Nachbarin im Pflegebericht lesen, ist das allein seine Sache. Der ambulante Dienst, die Sozialstation, muss lediglich sicherstellen, dass die Unterlagen, die in thre Obhut gegeben wurden, sicher autbe- wabrt werden. Das sind in der Regel Unterlagen, die im Biro gelagert sind, 2. Fehler: Die Unterlagen werden vorzeitig vernichtet Die Einrichtungen, ambulante wie stationare, sammeln Uber die Jahre Berge von Papier diber ihre eigenen Geschafte und die dazugehérigen Kunden. Die Archivie- rung gestaltet sich entsprechend schwierig und so »mistene manche Einrichtungen 10 : : =| 3, Fehler: Perstinlche Daten werden einfach herausgegeben Tabelle 1: Unterlagen und Aufbewahrungsfristen. Arten _= | Aufbewahrungsfrist Gesetzliche Grundlage Steverangelegenheiten und | 10 Jahre 5.357 HGR dazugehdrige Unterlagen Wandetsgesetebuch) Rechnungen 10 Jahre 5.147 AO (Abgabeordoung) Geschaltsbriefe Gahve § 147 AO (Abgabeordnung) Dokumentationsunteriagen | S Jahre 513 HeimG (Heimgeset) Pllegedokumentation als Nach- | 30 Jahre (30-jahrige Verjai- | §§ 197/199 B68 vwels gegendber Ansprichen | rungsfist far rechtskraftig fest- | (Birgertiches Gesetzbuch) gestelte Anspriche) Peisonaluntelagen| 3 dahve (eegelmatige § 195 868 Verjaheungsst) (Bigetches Gesetzbuch) alle paar Jahre ihr Archiv aus. Es wird dabei oft nicht differenziert, welche Unter- lagen wie lange aufzubewahren sind, sondern es wird gebindelt verworfen Auch wenn die Zeiten der Aufewahrungspflicht von Unterlagen nicht einheitlich geregelt sind, so finden doch in den stationaren und ambulanten Pflegeeinrichtun- gen unterschiedliche Vorschriften Anwendung (s. Tabelle 1). In aller Regel geniigt sicher die 10-Jahresfrist. Sollte aber ein Kunde nach einem korperlichen Schaden verstorben sein, oder ist die Todesursache unklar, so empfiehit sich hier sicher, die 30-jahrige Aufbewabrungstrist einzuhalten, Im Wesentlichen ergibt sich fir jede Einrichtung auch ein Kapazitatsproblem, Wohin mit all der Papierflut, die heutzutage fur jeden Kunden entsteht? Die Zukunft gehort sicher den Computern und der elektronischen Datenverarbeitung, dann gibt es auch weni- ger Platzprobleme. Aber derzeit, wo noch immer geschaitzte 80% der Pflegeeinrich- tungen auf Papier dokumentieren und selbst bei EDV-gestittzten Systemen nie ganz auf Papier verzichtet werden kann (Verlegungsberichte, Arztberichte, Trinkprotokolle etc.), gibt es immer noch den Bedarf nach einem entsprechenden Archiv. 3. Fehler: Per: nliche Daten werden einfach herausgegeben Wie oft erlebe ich, dass persénliche Daten von Pflegebedtrftigen (Kunden) an die Pflege- oder Krankenkassen weitergereicht (s, auch Fehler 95) oder bei den Qua- litatsprufungen einfach den Prifern ausgehandigt werden. Kaum ein Mitarbeiter einer Einrichtung ist sich sicher, welche Unterlagen wan an welche Person oder 1" tung der Dokumentation : Institution weitergeleit n. Das gilt sowohl fur die ambulante als auch {ur die stationare Altenhilfe So werden zum Zwecke der Einstufung auch einfach Pflegedokumentationsbestand- teile an die Pllegekassen geschickt. Die Herausgabe von Pflegedokumentationen ist nicht einfach so statthaft (s. auch Fehler 92). Die Herausgabe kann nur nach Ricksprache und Freigabe durch den Versicherten bew. seinen Bevollmachtigten oder Betreuer erfolgen. Der Angewohn- heit mancher Kassen, einfach Unterlagen anzufordem, ist somit nicht nachzukom- men, Das ist insbesondere ambulant bei der Genehmigung von Verordaungen zur Behandlungspflege und stationar bei der Ermittlung der Pflegestufe eines Pflegebe- dirftigen der Fall. Die Kassen haben Kein Einsichtsrecht. Wenn jemand ein bedingtes Recht dazu hat, dann ist das der MOK im Zusammenhang mit der Leistungsbewil ligung. Dazu kann die Verordnung von Behandlungspfiege genauso gehdren wie die Empfehlung zu einer Pflegestufe. Zudem muss darauf geachtet werden, dass die Transparenzprifungen ebenfalls nach dem gleichen Prinzip funktionieren. Erst muss der Kunde oder sein Betreuer einverstanden sein, dann duirfen die MOK-Prafer Einsicht nehmen. 4. Fehler: Alle Unterlagen werden kopiert und mitgegeben Die MDK-Prifungen dauern unterschiediich lange. Je nach GroBe einer Einrichtung werden unterschiedlich viele Pflegebedurftige aufgesucht und deren Dokumen- tationen Gberprift, Nach der neuen Qualitatsprifrichtlinie (QPR) sollen mindestens fUnf, max. 15 Personen im Schnitt aber 10% der Pflegebediiritigen einer Einrich- tung aufgesucht, begutachtet und deren Dokumentation bewertet werden, Zusam- men mit der PrUfung der Struktur und Ergebnisse dauert eine Priifung im Allgemei- ‘nen zwischen einem und vier Tagen. Wenn die Priifer vor Ort aus Zeitgranden nicht alles einsehen kénnen, méchten sie hdufig Unterlagen zur weiteren Priifung und Bewertung in Kopie mit in ihre MOK- Geschaftsstelle nehmen. Viele Einrichtungen sind bei einer solchen MDX-Priifung relativ angespannt. Sie versuchen zu kooperieren und werden den Priifern selten etwas abschlagen. Oft beherrscht auch die Angst vor Repressalien die Prifsituation, so dass die Mitarbeiter der Einrichtungen alles tun, was von ihnen verlangt wird, | 5. Fehler bie Dokumentation wird ambulant nicht beim Kunden gefuhrt immer wieder hire ich (@uch von groBen Tragern), dass man ein friedliches Mit- einander méchte, man wisse um die Probleme und méchte durch Verweigerung von Unterlagen keine »schlafenden Hunde wecken, Die Folge ist, dass - oftmals bedenkenlos ~ Unterlagen aus der Einrichtung, zusam- men mit Kopien von Pflegedokumentationen, auf Kosten der Einrichtung kopiert tnd ausgehandigt werden, Auch wenn die neue QPR besagt, »... die fur die Quali- tatspriifung notwendigen Unterlagen vorzulegen und Ausklinfte zu erteilen. Soweit erforderlich, sind Kopien anaufertigens, bedeutet das nicht, dass wahllos kopiert werden kann (0b und welche Unterlagen das Haus verlassen und dem MDK-Mitarbeiter mitgege- ben werden, ist eine freiwillige Entscheidung der Einrichtung Ich worde hier im Einzelfall entscheiden, wozu diese Unterlagen mitgenommen werden, was in der Folge damit geschieht und was nach eingehender Prifung noch gefunden und beanstandet werden kann, ohne dass Racksprache mit der Einrich- tung gehalten wird Insbesondere bei der wachsenden Zahl von Regressanspriichen der Kranken- und Pflegekassen sollte mit aller Vorsicht abgewogen werden, welche Unterlagen die Einrichtung Gberhaupt noch verlassen. ‘Ob die Kopien von Pflegedokumentationen Uberhaupt auBer Haus gegeben wer- den dorfen, ist rechtlich sehr umstritten. SchlieBlich gibt der Bundesbeauftragte fur Datenschutz 2u bedenken, dass die Herausgabe von Akten selbst mit Einverstandais des Pflegebedtirftigen rechtlich nicht einwandfrel sei. Ich rate dazu, dass eine Profung in der Einrichtung stattzufinden hat. Und wenn zur Priffung auch dle Sichtung und Bewertung der Unterlagen gehért, dann muss auch dies in der Einrichtung stattfinden. €s gibt keinen verntnftigen Grund, Unterlagen in Kopie herauszugeben. 5. Fehler: Die Dokumentation wird ambulant nicht beim Kunden gefiihrt In ambulanten Diensten wird die Pflegedokumentation nicht wie im stationaren Bereich zentral aufbewahrt, sondern liegt beim Kunden vor Ort. Das bedeutet natarlich auch, dass der ambulante Kunde ~ im Gegensatz zum Heimbewohner ~ jederzeit lesen kann, was ber ihn geschrieben wurde. Ich habe in einer Prifung erlebt, dass eine Kundin verweigerte, dass ihre Stuhl- gang- und Ausscheidungsfrequenz in der Pflegedokumentation festgehalten wird, B Datenschutz, Handhabung und Aufbewahrung der Dokumentation Sie wehrte sich gegen diese - ihrer Meinung nach — intimen Aufzeichnungen, Als ihre Akte bei der MDK-Prifung 2ufallig ausgewahit wurde, erklarte sie sich mit einer Uberprtifung der Akte und einer Befragung ihrer Person einverstanden. Nun wurde gefragt, warum der ambulante Dienst die Ausfuhr nicht notierte, obwohl die Dame einen Katheter hat und warum die Stuhlgange nicht ebenfalls protokolliert wiirden, schiieBlich erhalte sie ja Betaubungsmittel, die auf den Stuhlgang negativen Einfluss hatten, Die Frau machte klar, dass sie der schriflichen Erhebung ihrer Ausscheidung nicht zugestimmt habe. Beim Abschlussgesprach im Pflegedienst bat der Mitarbeiter des MOK darum, diese Pflegedokumentation kinftig im Dienst 2u fulhren, so dass man dann die Ausfubr aufschreiben kone, auch gegen den Willen dieser Kundin. Dieses Vorgehen ist einerseits nicht rechtens und anderseits nicht far die Pflege erforderlich, denn die Frau ist selbstbestimmt. Meines Erachtens kann es nur eine Ausnahme geben: Namlich die, dass die Pflege- dokumentation vor Ort nicht sicher aufzubewahren ist. Man sollte allerdings immer erst versuchen, einen Ort in der Wohnung 2u finden, z.B. auf dem Kiichenschrank, in einer Nische im Badezimmerschrank etc. Wenn Angehérige dabei sind, wird sich bestimmt innerhalb der Wohnung ein guter und sicherer Aufbewahrungsort fir die Pflegedokumentation finden lassen. 6. Fehler: Die Pflegedokumentation wird im Heim nicht zur Pflege mitgenommen Die Bedenken, die hier geauGert werden, sind datenschutzrechtlicher Natur, Man farchtet, dass das Mitfuhren der Dokumentation in der Pflege nicht statthaft sei, Die sichere und far Unbefugte unzugangliche Aufbewahrung der Pflegedokumentation ist in der Tat Sache der Einrichtung, Das gilt ambulant wie stationar. Ambulant liegt die Akte vor Ort (s. Fehler 1), und wenn sie vorn Kunden selbst zuganglich gemacht wird, so ist das nicht Sache des Pflegedienstes. Stationar ist die Pflegedokumentation im Dienstzimmer bzw. verschlossen und fiir Unbefugte unzuganglich aufzubewshren. Diese Bestimmung wird als Grund dafiir herangezogen, dass man die Dokumentation nicht mit sich fahren dirfe, Die Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung lassen die Akten im Dienstzimmer und gehen ‘pater, meist am Ende einer Schicht, an die Dokumentation. Es gibt allerdings bereits Ausnahimen, 2.8. Einrichtungen, die es sich zur Gewohnheit gemacht haben, die Pflegedokumentation bei der Versorgung mitzufilhren, Diese Einrichtungen sehen 4 } i 1. Fehler Die Dokumentation erfolat nicht zetnah sich oftmals mit dem Grundsatz der sicheren Aufbewahrung konfrontiert, auch bei MDK-Begehungen. Wenn die Mitarbeiter einer Pfiegeeinrichtung die Pflegedokumentation auf einem Pflege- oder Dokumentationswagen mit sich fUhren, ist nichts einzuwenden. Nach Ende der Tatigkeiten mussen diese Dokumentationen nur wieder sicher und ver- schlossen aufbewahrt werden - mehr nicht. ‘Wegen der Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes sei noch erwahnt: Wenn ein Besucher an den Pflegewagen herangeht und dort eine Akte aufschlagt, so begeht dieser Besucher die Datenschutzverletzung, nicht der Mitarbeiter oder das Heim. 7. Fehler: Die Dokumentation erfolgt nicht zeitnah In ambulanten Diensten und Sozialstationen ist die zeitnahe Dokumentation relativ einfach. Da die Pflegedokumentation vor Ort aufbewahrt wird, muss der Mitarbeiter vor Ort eintragen, bevor er den Haushalt des Kunden verlisst. Somit ist die Doku- mentation immer zeitnah. Stationar verhait sich das anders, die Pflegedokumentation liegt nicht vor Ort beim Bewohner, sondern wird im Dienstzimmer aufbewahrt und oft auch dort gefuhrt. Die Mitarbeiter versorgen also die Bewohner und dokumentieren am Ende der Schicht im Dienstzimmer, vor oder nach der Ubergabe. So 2umindest sieht es in vielen Pflegeeinrichtungen immer noch aus. Vor Ende der Schicht zu dokumentieren, git zwar rein formal als zeitnah, sinnvoll ist es jedoch nicht. Die Datenflut am Ende der Schicht zu erfassen, bedeutet zusiitz- lichen Zeitverlust. Denn am Ende der Schicht treffen sich die Kollegen der endenden Schicht, dort hat man sich sicher schon mal was zu erzahlen, Dann kommen die Kol- legen der nachfolgenden Schicht hinzu, die sich gern ins Gesprich einbringen. Und ‘auch wenn man selbst nicht spricht ~ wie will man sich im Beisein anderer Kollegen auf die Dokumentation des einzelnen Bewohners konzentrieren? Ein weiterer Aspekt ist die Tatsache, dass man einige Zeit bendtigt, um sich die einzelnen Situationen beim Pflegebedurftigen 2u vergegenwartigen, wenn man erst am Ende eines Dienstes schreibt. So muss man einige Stunden vor seinem geistigen ‘Auge Revue passieren lassen und das dauert. 15 2 Die Pflegeplanung 8. Fehler: Annahme, die Pflegeplanung schreibe man nur fiir den MDK Dieses Geflhl, Planungen nur for den MDK 2u schreiben, kennen wohl Tausende von Pflegekraften, Wie auch die Frage, fur wen diese ganze Prozedur dberhaupt nétig ist. Diese Frage darf zwar gestellt werden und es gibt mehrere Antworten darauf, aber keineswegs schreibt man Planungen allein fur den MOK. Die Pftegedokumentation hat unterschiedliche Funktionen und dient mehreren Per- sonen und Institutionen, Dokumentiert wird far: ** die Sicherheit und Absicherung von Pflegekraften, zum Beweis der geieistaten Arbeit, aus haftungsrechtlcher Sicht; * den Pflegebeduirftigen/Angehdrigen/Betreuer, zur Leistungsdarstellung und Ein- stufung in eine Pflegestufe; die Kollegen als Information oder Arbeitsanweisung; * die Einrichtung als Leistungsnachweis; ‘= den betriebswirtschaftlichen Erfolg, far eine korrekte Einstufung; ‘den MDK zur Qualitatsprifung; * Institutionen wie Heimaufsicht, Gesundheitsamt ete.; + Kostentrager wie Pflegekasse, Sozialamt; ‘+ den Informationsaustausch mit Arzten, Therapeuten, Krankenhausern etc. ‘Wenn man diese Liste sieht, so ist erkennbar, dass der MDK nur eine von vielen Per- sonen und Institutionen darstellt, die einen Anspruch auf die Dokumentation haben. ‘Aus meiner Sicht steht aber der einzelne Mitarbeiter ganz oben. Jeder dokumentiert insofern for sich, als eigenen Nachweis. An zweiter Stelle habe ich den Pflegebediirf- tigen gestellt. Denn nur, wenn eine Pfiegeplanung individuell ist, die MaBnah- men handlungsweisend formuliert und die ganze Akte nachvoliziehbar, besteht die ‘Chance, dass dieser Pflegebediirftige von allen Mitarbeitern auch so versorgt wird. Sonst besteht die Gefahr, dass jeder es so macht, wie er es gerade fur richtig halt, Aber da die Ansichten, vor allem was die Grundpflege betrifft, fr viele Mitarbeiter unterschiedlich ausfallen, muss gerade dieser Punkt zum Wohle des Pflegebedirfti- gen ausfiihrlich dargelegt werden. 16 | L 9, Febler: Fur jeden Kunden wird éine Pflegeplanung geschrieben Denn wie wird ein Pflegebeduritiger gewaschen, wenn in der Planung nur steht: Hilfe bei der Ganzkérperwasche am Waschbecken, beim Zahne putzen und Ein- cremens? Ich kann es mir nur denken: Dieser Mensch muss sich taglich aufs Neue damit abfin- den, dass er so gewaschen wird, wie es dem Mitarbeiter, der heute zu ih kommt, gerade in den Sinn kommt, Der eine Mitarbeiter aktiviert den Pflegebedirftigen Und fordert immer wieder geduldig auf, die Zahnprothese selbst aus dem Mund 2u nehmen, Der nachste Kollege sagt: »Bitte machen Sie den Mund auf, und holt die Zahnprothese selbst heraus, der nachste denkt erst gar nicht an die Zahne. Das geht dann weiter mit dem Eincremen: Mitarbeiter A aktiviert den Pflegebedtrf- tigen dazu, die Creme im Gesicht selbst aufautragen und halt die Lotion hin, Mit- arbiter 8 macht ein paar Kleckse Creme auf die Haut und sagt: »Reiben Sie mal schén eine, Mitarbeiter C denkt nicht ans Cremen. Die Pilegebedtirftigen, die sich noch auBern kénnen, werden sich auch zur Wehr setzen. Wie sieht es aber mit den Menschen aus, die kognitiv eingeschrankt sind, die ‘groBe Zahi der demenziell Erkrankten? Sie werden so versorgt, wie es der Mitarbei- ter, der heute zur Pflege einaeteilt ist, gerade fur richtig und notwendig erachtet Klingt dramatisch, nicht wahr? Aber das ist leider trauriger Alltag in vielen ambulan- ten und stationaren Pflegeeinrichtungen: Die Planungen sind nicht aufschtussreich und handlungsweisend und deshalb werden die Kunden nicht kundenorientiert, sondern rein mitarbeiterorientiert versorgt. Man wird zugeben milssen: Man sieht am Kunden, wer heute zur Pflege war. Fazit - . Man schrelbt auch und insbesondere fur eine gleich bleibend gute Versorgung des Pflegebedirftigen — und nicht nur-fUr den MDK (s, auch Fehler 32). 9, Fehler: Fir jeden Kunden wird eine Pflegeplanung geschrieben Der MDK kann (s. Fehler 93) nur die versicherten Pflegebediirftigen aufsuchen, die Leistungen nach SGB XI erhalten und zusétzlch mit der Uberprlifung der Dokumen- tation und dem Besuch einverstanden sind. Dennoch halt sich hartnackig das Gerticht, dass auch fur die nicht eingestuften Kun- den eine Pflegeplanung zu erstellen sei, Dies allerdings ist in ambulanten Diensten a fe Pflegeplanung ur unter bastimmten Umstinden Pflicht und in stationaren Ginrichturngen generell keine Pilict Stationar gilt neben den Regelungen aus den Rahmen- und Versorgungsvertragen nach SGB XI auch das Heimgesetz. Im Heimgesetz steht im § 11 klar, dass die Pfle- geplanung fur pflegebediirftige Heimbewohner vorlegen muss. Das bedeutet: Fur nicht pflegebedirftige Bewohner muss die Pliegesinrichtung keine Pflegepla- fnungen vorhatten, Ambulant gibt es ebenfalls die Regelungen aus den Rehmerwertragen mit den Ptie- gekassenverbanden. Dort findet sich in den meisten Bundeslandern ebenfalls kein Hinweis darauf, dass fr Nichtpflegebedurftige eine Pflegeplanung vorzuhalten sei Daneben gilt far den ambulanten Dienst aber auch der mit den Pflegekassen geschlossene Versorgungsvertrag. Dieser stelt in der Regel einen Einzelvertrag dar. ‘Wenn ein ambulanter Dienst also ganz sicher gehen will, ob und in welchem Umfang Planungen fdr nicht pflegebedurftige Kunden zu erstellen sind, muss er in seinen eigenen Versorgungsvertrag § 72 SGB Xi nachschauen. Sollte dort nichts anderes geregelt sein (wie meistens), so gilt: Nur fur pflegebedurftige Kunden ist eine Pflegeplanung vorzuhalten, Das giit dann aber fur alle Pflegebedirftigen, ungeachtet der Pflegeintensitat. Méchte ein Pflegebedirftiger beispielsweise nur einmal wachentlich Hilfe beim Duschen, so ist auch far diesen Kunden eine Planung zu schreiben, egal wie lastig das dem ambulanten Dienst sein mag, 10. Fehler: Fiir Kurzzeitpflegegaste wird generell keine Pflegeplanung geschrieben Die stationare Altenhilfe ist momentan vielerorts in einer Krise. Viele Pflegeplatze stehen leer, die Belegungszahlen gehen zurick und die Kurzzeiteflege (in Berlin irrtumlich Verhinderungspflege genannt) soll diese Umsatzverluste ein wenig auf- fangen. Einige MDK-Mitarbeiter und viele Einrichtungsleitungen sind der Meinung, dass nur far jene Bewohner, die ihren festen Wobnsitz im Heim haben, auch eine Pflegepla- ‘nung vorliegen muss. Vermutlich ist dieser Inrglaube darauf zurtickzufithren, dass der MDK nur die pflegebeddritigen Heimbewohner aufsucht, die als Dauergiste gemeldet sind, Tatsache ist aber, dass grundsatzlich auch eine Uberprifung der Kurzzeit- und Tagespflegegaste durch den MDK méglich ist, sofemn diese Gaste .gesetzlich Versicherte und mit einer Prifung einverstanden sind. 18 i An tehter ir ambulant versorgte Patienten wird bel einer Behandlungspflege. Zudem fallen auch die Kurzzeitptlegegaste unter das Heimgesetz und somit gilt auch der § 11, der die Anforderungen an den Betrieb eines Heims definiert (Abs. 1, Satz 7): »€in Heim darf nur betrieben werden, wenn der Trager und die Leitung sicherstellen, dass fir pflegebedirftige Bewohnerinnen und Bewohner Prlegeple- nungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden.« Dieser Paragraf besagt also, dass fur jeden pflegebedtirftigen Bewohner eines Hel- ‘mes, und sei er auch nut far 14 Tage da, eine Pflegeplanung vorgehalten werden muss, 11. Febler: Fiir ambulant versorgte Patienten wird bei reiner Behandlungspflege generell keine Pflegeplanung geschrieben Die ambulanten Dienste haben eine sehr unterschiediiche Klientel. Es reicht von einer Rund-um-die-Uhr-Versorgung eines Schwerpflegebediirftigen Uber den Ein- setz am Wochenende bis hin zur taglichen Verabreichung einer insulininjektion. Da das Augenmerk der MOK-Priifung natiilich auf der Prifung nach § 114 SGB Xi liegt, werden die Kunden, die eine reine Behandlungspflege erhalten, oft vernachlassigt. Die ambulanten Dienste vertreten die Meinung, nur fOr jene Pflegebedirftigen, die Leistungen aus der Pflegekasse erhalten, sei eine Pflegeplanung vorzuhalten (s. auch Fehler 8). Neben den Regelungen im SGB Xi und dem dazugehorigen Versorgungs- vertrag hat die ambulante Einrichtung aber auch einen Vertrag mit den Krankenkas- sen Uber die Behandlungspflege. Der Versorgungsvertrag nach § 132a im SGB V wird als Einzelvertrag zwischen den Krankenkassen und dem ambulanten Dienst geschlossen. Was in diesem Vertrag einzeln geregelt wird, ist fir den AuBenstehenden nicht ersichtlich. Ich kenne jedoch Vertrage in Hessen, die auch ftir die Kunden mit reiner Behand- lungspflege eine Pflegeplanung verlangen. € empfiehit sich also, dass der ambu- fante Dienst in seinem eigenen Vertrag nach § 132/132a SGB V nachsieht, ob und in welchem Umfang Planungen far Kunden mit Behandlungspflege zu erstellen sind, Sollte dort nichts anderes geregelt sein (wie meistens), so gilt: Nur far pfle- gebeduirftige Kunden (mit Leistungen von der Pflegekasse) ist eine Pflegeplanung vorzuhalten. Sollte in dem Vertrag nach SGB V aber stehen, dass far jeden Kunden mit Behand- lungspflege auch eine Pflegeplanung zu erstellen ist, so muss der ambulante Dienst diesen Vertrag auch erfullen. Das bedeutet, dass auch far den Kunden, der morgens 19 jin wenigen Minuten seine verordnete Menge insulin verabreicht bekommt, eine Pflegeplanung erstellt werden muss, sofem dies im Versorgungsvertrag nach SGB V 30 verankert ist 12. Fehler: Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL Es gibt viele verschiedene Moglichkeiten, eine Pflegeplanung zu schreiben. Es gibt einige Einrichtungen, die schreiben ihre Planungen nach der in der Pflegeversiche- rung definierten Grundpflege, also Kérperptiege, Ausscheidung, Emahrung und Mobilitét, weder nach AEDL (Aktivitaten und existentielle Erfahrungen des Lebens) ech nach ATL (Aktivitéten des taglichen Lebens). Andere Einrichtungen schreiben nach gar keinem System, sondern problemorientiert. »Das geht doch gar nichte, ‘werden jetzt einige von thnen denken, so wie viele Teilnehmer in meinen Seminaren zum Thema Pflegedokumentation. Liest man die MOK-Anleitung zur Prifung der Qualitat nach den § 114 SGB XI, so findet man allerdings keinen Hinweis darauf, dass alle AEDL in der Pflegeplanung aufgenommen werden missen. Ebenso weist die MDS-Grundsatzstellungnahme zum Pflegeprozess und zur Pflegedokumentation und auch der Landespflegeaus- schuss gemaB § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB XI vom Niedersachsischen Landesministerium darauf hin, dass die volistandige Abbildung des Pflegemodelis nicht 2wingend erforderlich ist. in der Empfehlung des Landesministeriums steht in Punkt 3.1: »Die vollstéindige Abbildung eines Pflegemodells in jedern Teilschritt des Pflegeprozesses ist entbehrlich.« Dennoch ist es sinnvoll, die Planung nach dem gewahlten und in der eigenen Kon- zeption benannten Pflegemodell 2u schreiben. Welches Pflegemodell gewahit wird, Obliegt allein der Einrichtung, so steht es in der MDK-Anleitung’zur Prifung der Qualitat nach § 114 SGB Xi. »Die... Pflegeeinrichtung verfigt Uber ein Pfiegekon- zept, das auf pflegewissenschaftlichen Theorien oder Modellen sowie praktischen Erfahrungen basiert und im Pflegeprozess umgesetzt wird.« Denn: Nur derjenige, der nach einem Modell oder bestimmten Raster vorgeht, kann den Pflegebediirftigen umfassend und ganzheitlich beschreiben, ohne etwas zu vergessen. In der MDK-Anleitung steht auch, dass zumindest in der ersten Planung nach Prioritaten geordnet werden sollte. 20 | i i: i | ae | 12, Fehler: Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL Wenn die Prioritat bei der Grundpflege liegt, ware es eben auch denkbar, die Planung entsprechend der Aufteilung im Pflegeversicherungsgesetz vorzunehmen, 28. + Korperpflege 2 Ausscheidung 3 Emahrung 4 Mobilitat Diese vier Punkte bilden die anrechenbare Grundpflege gema6 SGB XI und die Grundlage fiir die Einstufung von Pflegebedirftigen. Zur Erganzung dieser rein somatischen Gesichtspunkte und um dem Vorwurf einer defiziorientierten Pflege vorzubeugen, kann als weiterer Punkt der Bereich »psycho-sozialese hinzugefiigt werden, Man kann sein gewahites Modell dennoch weiter anwenden und fortfahren, indem das Modell auf die Grundpflegeelemente heruntergebrochen wird. Tabelle 2 zeigt ein Beispiel anhand der AEDL in einem so genannten »€infachsysterns, Tabelle 2: AEDL und Grundpflegeelemente. AEDL 1 bis 13. | Dazugehorige mogliche Inhalte Einfache Berei | Punkte 1 bis 5 1. Kommunikation | © Horveimogen (auch Hortlfn) «+ Sehiwermigen (auch Sethifen) + Sprachvermégen (Wortschat, Fremdsprache, ‘ittisam, verschlossen etc.) + Moglchkeit der Kontaktainae it dem Unfeld (imi, Gest, Korpealtung, Kerpersprache et.) 5 psycho-soziles 2 Sich bewegen |» Stohfhighet + Gehfahighet + Hse und dessen Wuteung gb + Bewegungsdcang + Fahigkeit, Poston 2 verndetn + Bowegungsgewiohnteiten + Einschrankungen des Bewegungsapparates (Konraktuen, Spastien, Lahmunge, feblende GliedimaBe et) + Kontrakturengetahe 4 Mobitat a Die Prlegeplanung, ‘ABDI This 13 Dazugehdrige magliche Inhialte Einfache Bereiche, Punkte 1 bis 5 3. Vitale Funktionen es Leben. aufrecht erhalten * Blutdruck + Puls Blutzucker Kérpergewsicht Herz-Kresaut Schwindel Atmung Epilepsie Allegien Preumoniegetahy Thrombosegefahr «+ Kalte-1Warmeempfinden Behandlungspllege 2u planen ist nicht erforderlich 4. Sich pfiegen + Waschen, Baden, Duschen, Mund, Prothesen-, Zahn- und Ligoenpflege, Ohren- und Augenpflege Hautbils Inertigoprophylaxe Dekubitusprophylane Gewvohnheiten 1 Korperpflege 5. Essen und Trinken| “£35 und Winkgesohnfelten und Voreber, Wiansche, Abeigungen Xostform (Diaten ete) Appetit &ss- und Thien Emabrongseustand Sehlucksérungen Geta der austrocknung * Gta von Gesichsverust-2unahme Obergese Untergenieht 3 Exnahvung 6. Ausscheiden Gewohnhelten Beditrisse Schamgefdhl ‘Ausscheidungsprobleme (inkentinenz, Obstiption, Obstipationsgefahr, Neigung 2u Durcallen etc) ‘+ Hfsmittel(Steckbecken,IKM etc) + Bilanzierung + Tiinkprototolt 2 Ausscheidung 2 AL Fehler: Die Pflegeplanung erfolgt immer anhand der AEDL ‘AEDL 1 bis 13 DazugehGrige magliche inhaite Einfache Bereiche, Punkte 1 bis 5 enahrungsplan © Unvertrégicheten (Ki etc) = Katheter 7. Sich teiden| Gevohnheiten, Winsche, Abneigungen Kleiderwahl (Ae, Stil etc) ‘umgang mit Bekleduag An- und Ausziehtaining Fhigkeiten und Probleme im Umgang mit dem ‘An und Austleiden 4 Mobilit 8, Ruhen und Sehlafen Schlafgewohnbeiten ‘Auisteh- und Zubetigehzelten Schlafvehalten (Durchschlafen, Finschafen) ‘ages: und Nachirythmus Schlafrituate Mittagssciat Hlsmitel uch Mesikamente) 5 psycho-soziales| 9. Sch baschatigen Tagesgestaltung (eigene Interessen, Kreaiit eigenehnitatve etc) figene Beschattigung Trahme, Interesse an Angebeten 5 psycho-soziales 10. Sich als Mann und Frau fublen ' Geschlechtsperifische Kleiderwvahl (BH, Mieder- ‘hose, Unterwasche mit Eingif et.) 5 psycho-sozisles undioder ‘Wunsch nach glechgeschlechtcherversorgung | 1 Kerpepflege + Aussehen (Schminke, Lippenstit, Bartaiger etc) + Schamgefihl + Ungang mit Geschiechtercole Trsorgiche Mattes? frou oder Mann als Kavalier et.) + Képetiche Bedirnisse + Geschlechsspezfsche AuBerungen i Fur eine schere | Feibetseinschvankende MaBwahmen und der | & Mobi ‘Umgebung sorgen ‘Umgang damit Hilsmittel und deren Nutzung ‘Sewegung im Haus und in der Umgebung Orientierungsvermégen Fetleinschatzung des eigenen Kénnens oder ‘der Rstken im Altag + Zimmergestaltung 5 psycho-soziles 2B Bie ilegeptoneng 5 f : ‘AEDL 1 bis 13 Dazugehorige mogliche inhalte: Einfache Bereiche, 6 g ee Punkte 1 bis 5 12, Soziale Bereiche | « Verhatnis/UmgangiKontakt zu 5 psycho-soziales es Lebens ~ Mitbewahnern sichesn ~ Familie ~ Freunden ~ Mitarbeitern ~ Personen und Institutionen auBeshalb der Eich: tung (Verein, Kirche etc) Kontaktaufnahme (eurickgezogen,akty, int extrovert) Wohnbedingung Problembewahigung Mit existenzelien | Alle pragenden Ereignsse aus der Vergangenhek, die | 5 psycho-soziales Erfahrungen des | heute noch Einfluss auf verschiedene AEDL haben, Lebens uimgehen | Dazu gehaven insbesondere (das ist keine Verluste AEDLalsokeine | - Vermégen Aktivitat, sondern | ~ Gesundheit ausschlieBlich ~ Partner Efaiung) = Tiere = Heimat = Arbeit ~ Konnen/Fahigketen Angste vor ~ Veriusten(Vermégen, Gesundheit, Fahigkeiten etc) ~ dem Tod ++ Umgang mit = Traver — Verlust = Tod ~ Lebensbedingung ~ Retigion/Glauibe = Selbstwert 13. Fehler: Es werden generell alle Punkte in die Pflegeplanung aufgenommen Die Mitarbeiter vieler Pflegeeinrichtungen sind immer wieder verzweifelt, weil sie vor der Pflegeplanung eines relativ nfittene Kunden sitzen und sich fragen, warum 24 Ressourcen “| Ressourcen | | aufnehmen | aufnehmen Ziele || MaBnahmen ae poe planen eee be ee ee . eS MaBnahmen durchfiihren e Evaluation! : Ergebniskontrolle, er Weg zur Pflegeplanung. sie jetzt alle AEDL, ATL oder alle Punkte eines sonstigen Modells fullen sollen, ‘obwohl der Kunde nur ein oder ewei Pflegeprobleme hat. Die Frage, wie sinnvoll dies ist, und ob das Gberhaupt sein muss, ist durchaus berechtigt. Die Mitarbeiter sind mit dem Fuhren der Pflegedokumentation bereits enorm belastet und versuchen natlirlich, mit moglichst wenig Aufwand den best- méglichen Erfolg zu erzielen. Wenn es keine Pflegeprobleme gibt, muss man auch den Problemidsungsprozess nicht eraffnen, Wer eine Pflegeplanung schreibt, sollte keine Probleme erfinden. Es gentigt in der Tat, lediglich die vorhandenen Ressourcen aufzulisten und die Spalten Zielex und »MaBnahmens einfach leer 2u lassen. 25 ies Wenn es keine Pflegeprobleme gibt, gibt es folglich auch keine pflegerischen MaB- nahmen, um diese Probleme zu beheben, und keine Ziele, die mit diesen MaBnah- men verfolgt werden kénnen. SchlieBlich stellt sich der Problemlésungsprozess doch erst dann ein, wenn es ein Problem zu lésen gibt. Kein Problem bedeutet keine Mafinahmen und keine Ziele, Schematisch dargestelt ergibt sich das Bild in Abbildung 1 Wer allerdings nur jene Punkte (oder AEDL) autlistet, bei denen ein Problem besteht, und alle anderen Punkte gar nicht benennt, betrachtet den Pflegebediritigen rein defizitorientiert und muss sich den Vorwurf gefallen lassen, dass er nicht ressourcen- orientiert und ganzheitlich arbeitet. Meine Empfehlung: Unabhangig von Ihrem Modell solten Sie alle Punkte kurz anrei- Ben und mit einem Satz wenigstens die Ressourcen benennen. So machen Sie klar, ddass Sie nicht nur problemorientiert arbeiten, sondern den Menschen ganzheitlch betrachten und seine Ressourcen erkennen und wiirdigen, Aber eines muss dennoch klar werden: Es gibt kein Gesetz, keine Bestimmung und keine Verordnung, die den Einrichtungen vorschreibt, wie die Planung 2u fahren ist, rach welchem Pflegemodell und schon gar nicht mit allen Aktivitaten. 14, Fehler: Die Pflegeplanung muss in professioneller Expertensprache erfolgen Immer wieder wird versucht, durch Anwendung von Fremdsprachen oder wohiklingenden Ausdriicken die Professionalitat in der Pflege zu verdeutlichen. Dies gelingt aber nur selten, Hochtrabende Formulierungen sind zum einen nicht iedermanns Sache, zum anderen oft nicht verstandlich oder nachvollziehbar. Was bedeutet beispielsweise »Selbstversorgungsdefizit beim Waschen aufgrund Hemi- plegie rechts«? Das Selbstversorgungsdefizit ist zunachst eine Pflegediagnose, die aber naher beleuchtet werden muss. Es ist also zu eruieren, was genau der Betroffene nicht kann. Kann er sich nicht den intimbereich waschen oder nur nicht die rechte Seite oder anderes? Was soll man aus der Hemiplegie rechts ergrlinden? Ist der rechte Arm schlaff gelahmt und kann nicht eingesetzt werden? Oder ist der rechte ‘Arm spastisch und die Finger sind fest zur Faust geschlossen? Die Pfiegeplanung soll den Pflegebedirftigen in seiner Besonderheit und seiner Person erkennen lassen kénnen. Das gelingt sehr oft ohne hochtrabende Formulie- rungen (s, auch Fehler 15 und 16). 26 i 16. Feber: Annahme, medizinische Diagnosen gehérten in jede Pflegeplanung 15. Fehler: Annahme, die Pflegeplanung miisse kurz und biindig sein Wie will man einen Menschen in wenigen Worten, sein ganzes Wesen in Kuraformulierungen erfassen? Ich glaube nicht, dass dies vollkommen gelingen kann, Wer das versucht, packt die Pflegeplanung nur mit Uberschriften voll und den Pfiegebedirftigen in vorgefertigte Schubladen. Typische Kurzbeschreibungen sind: »Pflegebedirftiger ist desorientierte, Jetzt muss man sich als Leser Gedanken machen, wie sich diese fehlende Orientierung wohl auswirkt. Ob der Pflegebedirf- tige nachts um 3 Uhr nach den Soldaten sucht, die zum Frihstlick kommen? Ob er seine Tasche packt und nach Hause mOchte, nach Schlesien? Ob er morgens »Guten Abend« sagt oder mittags die Tochter nicht erkennt? Desorientierung ist lediglich eine Uberschrift fur verschiedene Beobachtungen und Verhaitensmuster, die ein Pflegebeduritiger zeigen kann. Selbst wenn man zu dem: vist desorientierte noch zufiigt, ob zeitlich, raumlich oder zur Person, wei man immer noch nicht viel mehr. Die Bezeichnung »desorientierte ist durchaus geléufig und keineswegs verwertlich, sie muss nur flr diesen Pflegebedirftigen individuell erlautert werden. Am besten schreibt man in einfachen Worten und so wie es ist, denn die oben genannten Beispiele sind wesentlich treffender ais »desorientierte Die Verktirzung sucht man natiirlich auch in anderen Bereichen, 2.8, der Bewegung Wie schnell steht in der Pflegeplanung einfach: sist bewegungseingeschrainkte Wieder wird hier nur ein Stigma vertelt, nicht aber individuell auf den Pflegebe- durftigen eingegangen. Was hei8t nun bewegungseingeschrankt? Steht der kleine Finger der rechten Hand ab, hat jemand einen SpitzfuB, kann er nicht stehen oder kann er sich nicht biicken und die Schuhe zubinden oder, oder, oder? Auch hier sind die einfachsten Worte meist die bessere Wahl: »zieht das rechte Bein nache ist also besser als: vist bewegungseingeschrankte (weitere Beispiele s. nachster Fehler) 16. Fehler: Annahme, medizinische Diagnosen gehérten in jede Pflegeplanung lmmer wieder lese ich in Planungen Formulierungen wie »Diabetikera, »Demenze etc, Diese medizinischen Diagnosen sind aber kein Problem, zumindest nicht auto- mmatisch ein Pflegeproblem. Welche Erkrankungen ein Kunde hat, erfahrt man in aller Regel aus dem Stammblatt. In einer Pflegepianung ist jedoch viel wichtiger und zuclem interessanter, wie sich diese Diagnose auswirkt, 7 we Pilegeplaning 1. Beispiel: Statt »Diabetiker« zu schreiben, ware es besser, das Pflegeproblem zu erkennen und 2u benennen ~ »verzichtet nicht auf SuBigkeiten« ~ »halt sich nicht an die Diatkost« ~ sisst immer zweimal zu Mittage — otrinkt gem Malzbier« ~ »weiB, dass er Diabetiker ist, sieht Diat aber nicht ein« = etc 2, Beispiel: Statt wist demenziell erkrankte ware es besser zu beschreiben, was der Kunde tut = »zieht sich mehrfach am Tag aus und lauft entkleidet umhere ~ sieht sich, unabhéngig von den Augentemperaturen, immer mehrere Pullover ‘oder Jacken Gbereinandere ~ »lauft oft stundeniang auf dem flur hin und her, ohne erkennbares Ziel und ohne dass er miide erscheinte — sucht in der Nacht immer wieder nach den Kinderne: ~ avergisst, dass sie schon gewaschen ist und wascht sich mehrfach hintereinan- dere ~ sieht die Notwendigkeit des Waschewechsels nicht ein, warde tagelang und Tag und Nacht in der gleichen Kleidung verbringene — »nimmt von sich aus kein Essen oder Trinken an, meint immer, es koste 2u viel Geld und sie konne sich das nicht leisten« ~ etc 17. Fehler: Annahme, pflegerische Diagnosen seien in der Pflegeplanung tbertlissig Pflegediagnosen sind bereits seit 15 Jahren in der deutschen Literatur der Pflege- landschaft erwahnt, aber sie haben sich noch immer nicht etabliert. Selbst die prii- fenden Instanzen wie Heimaufsicht und MDK haben diese Pflegediagnosen bisher nicht in ihrem Repertoire, Diagnosen sind zundchst einmal eine »Erkennunge, das Wort stammt im Ubrigen aus dem Griechischen. Um etwas erkennen zu kénnen, muss man bestimmte Kennzeichen, Merkmale und Zusammenhange feststellen. Erst dann kann man eine Diagnose einkreisen und benennen, Warum man sich in der Pflege mit den Pflegediagnosen so schwer tut, ist fur mich nicht ganz nachvollzieh- bar. Aus meiner Erfahrung stellt jede Pflegekraft mehriach am Tag Pflegediagnosen, 28 | i a i | i i | a ree Tabelle 3: Beispiel-Pflegediagnosen, klassifiziert nach NANDA (North American Nursing Diagnosis Association = Nordamerikanische Pflegediagnosen Vereinigung). Pflegediagnose/Probleme Pflegediagnose/Ressourcen Flassigketsdefit ‘+ Bereitschalt 2 einer besseren E:nahrung Gefahr eines Fassgketsdeits | « Beretschaft fr verbessertes Coping in einer Gemeinschaft Mangelesnahrung ‘+ Beceitschat fir ausgelichenen Flssigkeitshaushalt Oberenstrung + Bereitschat fr einen besseren Schlaf Gefehr von Hautschadigung Bercitschat fr eine bessere Urnausscheidung Infeksionsgefahr Bereitschaft fr eine verbesserte Kirpeliche Bewegung Selbstverletzungsgetahr Diart Obstipation Stuhinkontinen Urininkontinenz Seessinkontinenz Holfaungslosigkeit ‘Vereinsemungsgefahr Todesangst Aspiationsgetahr Ruheloses Umhergehen ‘Chronisehe Schmerzen Besintréchtgte Haushaltstahrung sie ist sich dessen nur nicht bewusst. Zudem ist die Pflegediagnose auch der zweite Schritt des Pflegeprozesses, umfasst also alles, was man als »Problem« und »Res- source« bezeichnet. Pflegediagnosen missen also weder hochtrabende Theorien diverser Gelehrter sein, noch uniiberwindliche Hirden darstellen, wie die unten aufgefiihrten Beispiele zei- gen sollen (5. Tabelle 3). Pflegediagnosen gehéren foiglich in jede Pflegeptanung 18. Fehler: Annahme, der Pflegeprozess bestehe aus der Pflegeplanung immer noch glauben viele, der Priegeprozess sei die Pilegeplanung, Vielleicht tun sich auch deshalb so viele schwer damit. Der Pflegeprozess ist ein Gesemtkon- strukt und besteht aus mehreren Schritten. Ob man nun die sechs Schritte nach Fiechter und Meier heranzieht oder das Modell nach Schroder mit neun Schritten, 29 ee Le Abb. 2: Der Pflegeprozess. ist unetheblich. Welche Art Pflegeprozess man auch betrachtet, die Pflegeplanung (Schritte 2, 3 und 4 in Abbildung 2) ist immer nur ein Teil des Prozesses. Die anderen Prozessschritte finden sich in aller Regel auf anderen Biattern wieder So gehdrt zur Informationssammlung beispielsweise auch die Biografie, die Braden- Skala, die Anamnese, der Pflegebericht, die Vitalzeichen, diverse Protokolte (2.8. Trink-, Ernahrungs-, Lagerungs-, Bewegungsprotokoll). Die Durchfhrung wird auf Leistungs- oder Durchfhrungsnachweisen ebenso quittiert wie auf diversen Protokollen (2. 8. Trink-, Ernahrungs-, Lagerungs-, Bewegungsproto- Koll. Die Auswertung kann auf unterschiedliche Art geschehen (s. auch Fehler 35). 30 i / / / | : / i | | i | | 4 i Zz 20, Feber: Die Plegeplanung wird immer von links nach recs ausgefllt 19. Fehler: Annahme, Ursachen von bestehenden Pflegeproblemen seien unwichtig as Ansinnen, die Pflegeplanungen kurz zu halten, verleitet so manche Pflegekratt dazu, die Ursachen fur die bestehenden Probleme in der Planung zu ignorieren, Dabei ist die Ursache fur ein Pflegeproblem sehr relevant fur die weitere Vorgehens- weise und den Umgang mit diesem Pflegebeddrtigen. Hier zwei Beispiele: Beispiel 1: »Frau M. kann sich nicht selbst waschen«. Dieses Pflegeproblem kann durchaus unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen kann es sein, dass Fr. M. keine Arme hat. Oder dass sie nicht weiB, was sie mit dem \Waschlappen machen soll, Oder dass sie zu schwach ist. Hier haben wir drei Ursa chen fur ein und dasselbe Problem. Beispiel 2: nHierr M. trinkt zu wenige. ‘Auch dieses Pflegeproblem kann durchaus unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen kann es sein, dass Herr M. kein Durstgefuhl hat. &s kann sein, dass er das Trin- ken vergisst, oder dass er Angst hat, 2u haufig zur Toilette zu mussen, Jedes Problem solite bezilaich seiner Ursachen untersucht werden. Ist die Ursache bekannt, gehdrt sie auch in jede Pliegeplanung. Die Ursache gibt Hinweise auf den Menschen, sein Pflegeproblem, sonstige Probleme, die Herangehensweise und MaBnahmenplanung. Dabei sollte auf medizinische Diagnosen als Begrtindung ver- zichtet werden. Es ist wenig hilfreich, bei einem Menschen, der das Trinken vergisst, nur 2u schreiben: »trinkt zu wenig wegen Demenz« (s. auch Fehler 16) 20. Fehler Die Pflegeplanung wird immer von links nach rechts ausgefillt Hat man eine Pflegeplanung ver sich, so stehen immer links die Probleme und Res- sourcen. Die meisten Planungen sehen wie folgt aus: Probleme/Ressourcen | Ziele ‘MaBnahmen a Viele Mitarbeiter fillen dann natilich als erstes dle finke Spaite aus, weil man in Europa schlieBlich von links nach rechts schreibt. Wer links beginnt, beginnt falglich rmit den Pflegeproblemen. Das wiederum liegt nicht jedem Mitarbeiter. Der ein oder andere sitzt schon mal vor dem leeren Blatt und gribelt uber das Ausfilllen der Spalten nach Fakt ist auch: Wer links beginnt und dort die falsche Entscheidung trifft, wird Mihe haben, die weiteren Spalten 2u fallen. Hier einige Negativbeispicle Probleme/Ressourcen _| Ziele MaBnahmen FM. ist blind Was schreibt man hier als Ziel? Welche MaBnahme kénnte far dieses Problem gut sein? Ist die Blindheit Gberhaupt ein Problem? Die meisten Pianungspunkte werden dann wie folgt vervollstéindigt: Probleme/Ressourcen | Ziele ‘MaBnahmen Fi. M. ist blind Soll sich zurechtfinden | Stolperquelien entfernen und alle Gegenstinde in gewohnter Ordnung belassen Wer dies so oder ahnlich schreibt, hat das Problem falsch definiert. Wenn man Stolperquellen wegréumen muss, ist doch das Problem, dass diese Person aufgrund ihrer Blindheit 2u stolpern droht. Somit wird deutlich, dass die Blindheit die Ursache fur ein Problem ist, aber nicht das Problem selbst. Weiteres Beispiel: Probleme Ziele MaBnahmen Fr. M. ist Diabetikerin Was soll man bei einem Diabetes denn weiter planen? ist fur dieses Problem eine adaquate Mafinahme zu finden? Welche Ziele kann man stecken? ist »Diabetikere berhaupt ein Pflegeproblem? 32 i : : | | i i | | j 20, Feet: Die Pflegeplanung wird immer von links nach rechts-ausgefullt. Probleme Ziele MaBnahmen Ft. M. ist insulinpfchtige | 82 stabil 82 Tagesprofil 1 x pro Woche Diabetikerin und bei Bedlarf Insulin nach arat- licher Verordaung Wer dies so oder ahnilich schreibt, hat das Problem falsch definiert. Wenn man einem Menschen Insulin applizieren muss, ist doch das Problem, dass dieser Mensch diese MaBinahme nicht selbst kann, Das Gleiche git fur die 82-Messung Des Weiteren passen die Ziele nicht 2u den MaBnahmen, Man kann messen »bis 2um jlingsten Tage und so viel Insulin spritzen wie angeordnet, das Ziel »82 stabile ist durch diese MaBnahme nicht beeinflussbar. Somit wird deutlich, dass das Problem falsch definiert wurde. Ein »insulin- pflichtiger Diabetiker« ist kein Pflegeproblem. Beispiel 3 Probleme Ziele ‘MaBnahmen Ist bewegungs- Beweglichkeit | Transfer aus dem Bett und aus eingeschrankt fordern dem Rollstuhl und zuriick ‘Auch hier stehen die einzelnen Spaiten nicht miteinander in Verbindung. Was ist sbewegungseingeschrankts, wo ist die Ma@nahme, urn das Ziel zu erreichen? Und kann man mit dieser MaSnahme am Problem etwas ander? ‘Auch hier wurde das Problem falsch definiert: Wenn man einen Menschen aus dem Bett transferieren muss, dann ist das Problem, dass er dies nicht selbst kann. Wenn ‘man ihn in den Rollstuhl setzen muss, dann ist das Problem, dass dieser Mensch nicht gehen kann etc Diese Seispiele zeigen auf, dass man sehr schnell scheitern kann, wenn man eine Pflegeplanung immer vorn, also mit der linken Spalte und dem Problem beginnt, Wer dort falsch lieat, wird den Rest ebenfalls kaum korrekt ausfillen. Es biietet sich an, die Pflegeplanung immer quer 2u prisfen. Zudem empfehle ich immer, die Planung von hinten, also mit den MaBnahmen zu beginnen, Denn sieht man die Spalten vor sich, 3B | Die Pflegeplanung Probleme/Ressourcen _| Ziele MaBnahmen noch Ubertragen werden Die Strategie lautet wie folat: wird klar, dass das einzig Sichere und Stabile an der noch leeren Pilegeplanung die MaBnahmenspalte ist. Fangen Sie bei den MaBnahmen nung geschrieben wird, wurde langst etwas getan. Und an, denn bis die Pflegepla- was getan wurde, muss nur 2, 3 Probleme/Ressourcen _| Ziele MaBnahmen, genannten auflisten Diese Strategie hilft, das Problem besser einzugrenzen und nicht diber das Ziel hin-

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