MALARIA

DEFINICIÓN

La malaria o paludismo, es una enfermedad parasitaria causada por protozoarios del género
Plasmodium, en la cual su clínica involucra fiebres altas, escalofríos, síntomas seudogripales
y anemia. Esta enfermedad puede ser adquirida por la picadura de un mosquito infectado, por
inoculación o de forma vertical, teniendo mayor prevalencia en países de vía de desarrollo
con climas cálidos.

AGENTE ETIOLÓGICO

Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia
Plasmodiidae, siendo cinco especies de protozoarios sanguíneos del género Plasmodium:

 P.falciparum: produce la enfermedad más grave y con mayor morbimortalidad.

 P.vivax: Cuadro leve de fiebre y se acompaña con hiperesplenismo. Suele sufrir
recaidas hasta 3-5 años tras la infección primaria
 P.ovale: Similar al P.vivax
 P.malariae: Tiene parasitemia asintomática crónica.
 P.Knowlesi (Asia, monos): Clínica similar a P.falciparum con elevada mortalidad y
elevada parasitemia. Puede producir insuficiencia hepatorrenal severa.

En el Perú, las dos especies principales que parasitan al hombre son P. vivax y P.falciparum.

CICLOS DE VIDA

Existen dos ciclos de vida diferentes para nuestro agente etiológico: uno que se desarrolla
mientras esta en el vector y otra que se desarrolla en el humano.

En el mosquito se llama ciclo esporogónico, donde hay una reproducción sexual y en el

hombre, es el ciclo esquizogónico, que tiene una reproducción asexual.

 El ciclo esporogónico: se da en las hembras de mosquitos del genero Anopheles,

que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga parásitos sexualmente
diferenciados en machos (microgametocitos) y hembras (macromegatocitos). En el
estomago del mosquito es donde se realiza la fecundación de los gametocitos
generando así un zigote, después será un oocinete, que va a ir a la capa muscular y
epitelial formando un ooquiste. Al madurar, este estalla y libera los esporozoítos, que
se diseminan por todo el cuerpo del mosquito en especial en glándulas salivares. Este
ciclo dura entre 7 a 14 días; variando por la especie y diferentes factores. El mosquito
es el huésped definitivo del parasito ya que aquí termina su periodo de maduración.
  El ciclo esquizogónico: desarrollado en el humano, inicia con la picadura del
mosquito infectada; inoculando con los esporozoítos en los capilares sanguíneos.
Estos permanecen 30 minutos en el torrente sanguíneo, para luego invadir al
hepatocito, por lo que este ciclo va a tener dos etapas:
 Etapa pre eritrocítica: Se inicia con la entrada de los esporozoítos a los
hepatocitos. Generando esquizontes tisulares primarios, que al madurar deforman
los hepatocitos, luego de 6 a 12 diasse rompen y liberan merozoitos tisulares los
cuales invaden eritrocitos. En P.vivax y P.ovale, pueden demorar hasta meses en
salir, lo que no ocurre con la P.falciparum y P.malariae.
 Etapa eritrocitica: Los merozoitos invaden a los eritrocitos, donde adoptan una
forma anillada, denominados trofozoítos. Estos utilizan la hemoglobina para
madurara y generar esquizontes. Al romperse estos esquizontes se liberan
merozoitos, que solo algunos podrán diferenciarse en gametocitos y los demás
seguirán infectando a los eritrocitos. La liberación de los merozoitos varia en
especie, 48 horas en P.vivax, P.falciparum y P.ovale; y 72 horas en P.malariae.

TRANSMISIÓN

La transmisión puede ser:

 Vectorial: El mosquito hembra del género Anopheles infectado, es el principal vector

del paludismo. El mosquito vive en zonas tropicales y subtropicales, por encima de los
1500 metros de altitud, ya que son fundamentales para sus criaderos; este al picar
inocula los esporozoítos en el humano.
 Inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional o casual por
pinchazos con jeringas contaminadas.
 Transmisión vertical: madre infectada al feto.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las características clínicas de la malaria dependen de:

♦La especie de Plasmodium

♦Número de parásitos

♦Estado inmunitario del hospedero humano.

El cuadro clínico clásico consiste en escalofrío, fiebre y sudoración repetidos cada 24, 48 ó
72 horas, según la especie de Plasmodium. Se subdivide en agudo y crònico.
Hay que recordar que la etapa de incubación en el periodo pre-eritrocìtico, es el que va a dar
inicio a la sintomatología de la malaria.

Malaria aguda: Se basa en escalofríos, fiebre y sudoración; este se asocia a anemia,

leucopenia y después esplenomegalia. Este periodo se caracteriza por periodos de
latencia, con etapas de recaídas (P. vivax y P.falciparum), el cual no permite el
diagnostico microscópico. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos
por escalofríos, seguida de intensa sudoración, cuadros que se repiten cada 48 a 72
horas.

Malaria crónica: Se presenta como un ataque agudo inicial, se da más énfasis al

bazo, ya que este será el mas afectado pero que pocas veces ocurre. Esta etapa es
benigna, generalmente, pero que puede llevar al debilitamiento y anemia progresiva.

Las manifestaciones clínicas en el embarazo, las primigràvidas suelen ser más susceptibles
a la enfermedad severa, generando abortos y mortinatos (P.falciparum). La madre suele
presentar edemas en miembros inferiores e hipoglucemia; hipotensión, vértigo, visión borrosa,
etc.

DIAGNOSTICO

El método de elección para el diagnóstico parasitológico es la gota gruesa, ya que este nos
permite saber la existencia del Plasmodium en sangre, además del recuento de parásitos para
determinar la intensidad de la infección. Otros métodos que hacen diagnostico son:

 Extendido de sangre (frotis sanguíneo)

 Pruebas de diagnóstico rápido
 Fluorescencia
 Técnica de PCR
 Reacciones inmunológicas

Además de exámenes complementarios de hematología, LCR y orina, pero que sirven

mayormente para complicaciones.

Es importante recordar que el diagnóstico clínico debe ir de la mano con el laboratorial, ya

que el clínico tiende a ser inespecífico; por lo que el laboratorial nos ayudara para el
diagnóstico diferencial como: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, fiebre recurrente, fiebres
hemorrágicas, pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral y sepsis.
En el examen de microscópico, se busca la presencia de parásitos circulantes dentro de los
eritrocitos y va a variar según el tipo de Plasmodium que se encuentre en el paciente, como
se muestra en el siguiente cuadro:

Como se observa las diferentes especies de Plasmodium se instalan en etapas diferentes de

la vida del eritrocito, es más frecuente encontrar a estos parásitos en los periodos no febriles,
ya que en esa etapa está ocurriendo el periodo eritrocitario. Dentro de la microscopia vamos
a encontrar dos técnicas o exámenes que se realizan para la visualización de este parasito,
los cuales son: la gota gruesa y el extendido por sangre.

La gota gruesa: Es un método convencional para el diagnostico de la malaria, su

sensibilidad es mayor que el del extendido, ya que reside en la detección de parasitemias
bajas, pues se logra observar parásitos adheridos a la placa en diferentes estadios
(trofozoítos, esquizontes y gametocitos). En el P. Falciparum se observará los trofozoitos
pequeños y en forma de anillo; si se presencia esquizontes y trofozoítos a la vez estaríamos
observando otra especie de Plasmodium. Al observar gametocitos, se confirmaría la infección
por malaria.

Extendido de sangre: Este método es similar al de gota gruesa, pero se utiliza menor
sangre. Se utilidad radica principalmente para la determinación de la especie de Plasmodium,
la cual la hace más sensible que el de gota gruesa. Especificar el tipo de la especie infectante
es una condición necesaria e importante para administrar un tratamiento apropiado. También
permite identificar la presencia de leucocitos cargados de hemozoína, ya que se acumula a lo
largo del ciclo de vida del parásito, por lo que es más abundante en las formas maduras. La
concentración de leucocitos cargados de hemozoína se relaciona con la carga parasitaria y,
además, se asocia con la presencia de malaria grave por P. falciparum.
Tinción de Giemsa: Este colorante sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis. La
necesidad de emplear agua tamponada se debe a que, con otro pH, puede verse alterada la
morfología del parásito, impidiendo la observación de las granulaciones de Schüffner, tan
importantes para la diferenciación de la especie. Esta tinción tiene buena sensibilidad (92-
98%) y especificidad (85-99%).

Tinción de Field: (colorantes A y B de Field) sirve tanto para la gota gruesa como para el
frotis. Debido a su rapidez y sencillez, analizan gran número de muestras. Sin embargo, no
siempre permite observar el punteado de Schüffner presente en P. vivax y P. ovale.

El recuento de parásitos va a determinar el grado de infección que tenga el paciente,

como también su evolución, pronostico y evaluación del tratamiento que este recibiendo. La
parasitemia permite estimar la intensidad de la infección, la que, a su vez, se relaciona con la
severidad de las manifestaciones clínicas. En el que se encuentra el paciente, ya sea por el
numero parásitos en 100 leucocitos (gota gruesa) o por el % de eritrocitos parasitados
(extendido fino).
Para el cual se utiliza el sistema de cruces recomendado por la OMS, como se indica en los
siguientes cuadros:

Los que nos ayudara para el pronóstico, evolución y eficacia del tratamiento que este
recibiendo.

MÉTODOS RÁPIDOS

Inmunocromatográfia: Estos métodos se basan en la detección de antígenos del parásito

usando inmunocromatografía de flujo lateral, con anticuerpos monoclonales contra diferentes
antígenos de Plasmodium presentes en la sangre de individuos infectados. La capacidad de
detectar el antígeno depende de su concentración en sangre y la carga de parásitos total.

 ParaSight®: El primer grupo de pruebas detecta la proteína 2 rica en histidina (HRP2)

que es producida por trofozoítos y gametocitos jóvenes no maduros de P.falciparum,
con una densidad mínima de 60 parásitos /µL. el cual se encuentra en la infección
temprana hasta 14 días después del tratamiento. Existe dos tipos: ParaSight F® (IgG)
y la ICT Malaria Pf® (IgM).
  OptiMAL®: El segundo grupo de pruebas detecta lactato deshidrogenasa (pLDH)
derivada de una enzima de los parásitos vivos, inclusive gametocitos, se puede
identificar diferente especies de PLasmodium, y separar la P.falciparum.

MICROSCOPÍA DE FLUORESCENCIA

Los parásitos se pueden visualizar usando ciertos fluorocromos que se intercalan en los
ácidos nucleicos del parásito y emiten luz al ser excitados con luz ultravioleta.

 Fluorocromo naranja de acridina (NAc): Tiñe los ácidos nucleicos, que al

excitarse a 490 nm emite luces verdes amarillas (figura 52).
 El método de Buffy Coat Cuantitativo (QBC®): Utiliza el colorante fluorescente
(NAc) mezclado con la sangre en un capilar, que después de centrifugado permite ver
en el microscopio de fluorescencia los parásitos cerca de la capa de glóbulos blancos,
pero en el cual no habrá recuento de parásitos ni diferenciar las especies.
TÉCNICA DE REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

Se usa para la detección de ADN o ARN del parasito en sangre. El método consiste en la
amplificación de segmentos conocidos y específicos de cada Plasmodium, dependiendo de
los primers utilizados. Además de hacer diagnostico de género, se pueden separar las
diferentes especies y también buscar genes de resistencia. Esta técnica tiene en especificidad
y sensibilidad 100%. Esta técnica muchas veces es utilizada para descartar una malaria mixta,
que en causa rechazo al tratamiento, cuando la clínica persiste, pero la gota gruesa sale
negativa y confirmación de la especie del Plasmodium.
SEROLOGIA

La detección de anticuerpos anti-P. falciparum en el suero de los pacientes tiene una baja
sensibilidad. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la
toma de medicación, o en los bancos de sangre. Dentro de estas pruebas están:

 Inmunofluorescencia directa
 ELISA
 FAST-ELISA
 Hemaglutinación indirecta

Pero que tienen poca especifidad y sensibilidad, estos utilizan antígenos extractos de
parásitos libres de células. Entre estos reconoce lo que son las IgG e IgM; la aparición de
anticuerpos comienza en pocos días y aumenta de manera significativa en pocas semanas, y
persiste por meses o inclusive años en pacientes semi-inmunes que habitan zonas
endémicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/memorias_malaria.
pdf

http://www.dge.gob.pe/buho/buho_malaria.pdf

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-el-instituto/fd-organizacion/fd-estructura-
directiva/fd-subdireccion-general-servicios-aplicados-formacion-investigacion/fd-centros-
unidades/fd-centro-nacional-medicina-tropical/Malaria.pdf

https://www.cdc.gov/malaria/about/%5bes-es%5dfaqs.html

http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2001/pdf/Vol69-3-2001-9.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2010/myl107-8b.pdf

https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/malaria.pdf