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Tema Nº 47

EPOC
F. Reyes 2015/ Actualización Leo Siri 2013

IMPORTANCIA de ellos eran efectivamente casos de EPOC, siendo el resto espirometrías


defectuosas, asmas, secuelas de Tbc, etc. Aplicado este porcentaje a la
Es una patología frecuente, causa mayor de
población estudiada, da una prevalencia de 9% que, proyectada al país,
morbimortalidad crónica a nivel mundial. OMS (2002) la significaría que en Chile.sobre 400.000 personas mayores de 40 años son
señaló como 4ta causa de muerte en el mundo, tras portadoras de algún grado de EPOC.
C.Coronaria, Enf. Cerebrovascular e Infecciones tracto
respiratorio inferior; Se estima que el 2020 subirá al FISIOPATOLOGÍA
segundo lugar. El internista debe reconocerla y Existe un componente ambiental y una predisposición
participar en la etapa diagnostica pero a la vez en el genética que explica en gran parte porque no todos los
manejo de exacerbaciones. pacientes fumadores desarrollan la enfermedad.
Patología GES.
La noxa ambiental, humo del tabaco o combustión
DEFINICIÓN orgánica (biomasa) produce:
“GOLD” (2015): Enfermedad prevenible y tratable, La inflamación de la vía aérea pequeña (< 2mm) en la
caracterizada por limitación persistente del flujo aéreo, EPOC está amplificada crónificada, predominando la
usualmente progresiva, asociada a respuesta acción de macrófagos, neutrófilos y linfocitos T CD8 y
inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y con ausencia de eosinofilos y LTCD4 lo que explica un
pulmones a gases o partículas nocivas. El concepto de poco la diferencias patológicas con el asma y también la
irreversibilidad es retirado de la definición, por dos respuesta ante la terapia como los corticoides
razones, una limitaba el manejo y la segunda y más inhalatorios.
importante, existen fenotipos mixtos que comparten El estrés oxidativo y el desbalance entre proteasas y
características con el asma y que por lo tanto pueden antiproteasas aumentan el daño estructural. Hay
presentar cierto grado de irreversibilidad en la liberación de mediadores proinflamatorios que tienen
espirometria, post broncodilatación. efecto principalmente en :
Se asocian a la EPOC, pero su presencia no implica En la vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva);
diagnóstico: posteriormente engrosamiento muscular lo que
Enfisema pulmonar: Destrucción de paredes alveolares, favorece la obstrucción espiratoria.
diagnostico anatómico y que muchas veces no se Destrucción del parénquima (las paredes alveolares)
condice con un grado de alteración funcional. aumentando el espacio aéreo y favoreciendo el
Característicamente centrolobulillar en EPOC tabáquico atrapamiento.
y panacinar en el déficit de alfa 1 antitripsina. A nivel arteriolar produciendo engrosamiento de la
Bronquitis Crónica: 3 meses de tos productiva por 2 intima, muscular con proliferación de fibroblastos y
años consecutivos (dg. clínico), no necesariamente posterior HTP
progresara a EPOC. Al margen de la acción local este proceso inflamatorio
exagerado tiene implicancias sistémicas produciendo
EPIDEMIOLOGÍA los síntomas relacionados con la desnutrición y la
Es una patología en aumento, debido a la mayor tasa de caquexia y el mayor riesgo cardiovascular implicado en
tabaquismo en mujeres) y al comienzo más temprano de a EPOC.
este habito, en general subdiagnóstico porque la
enfermedad es asintomática en etapa temprana. En relación a la mecánica pulmonar:
Una revisión consideró 37 estudios que utilizaron
distintos métodos de pesquisa y reportó prevalencia
global de 7,6%.- 10%.
Se sabe que su prevalencia aumenta con la edad, es
mayor en sexo masculino, en fumadores, en zonas
urbanas, y, geográficamente, en Asia.
En Santiago de Chile (PLATINO, Lancet 2005;366:1875-
81), usando la relación VEF1/CVF < 0,7, se reportó una
prevalencia cruda de 16,9%/9%( es la prevalencia real),
en 1173 adultos > 40 años, 1/3 nunca fumadores.
Esta investigación se ha aplicado a población de 40 o más años en 5
grandes ciudades latinoamericanas con idénticos criterios, métodos e
instrumental. Se encontró que un 16,9% de estos sujetos presentaba una
relación VEF1/CVF bajo 0,7 en la espirometría post broncodilatador.
Una evaluación clínica y la repetición de espirometría de estos
individuos, realizadas en nuestro Departamento, comprobó que el 60%

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En la EPOC al igual que otras patologías obstructivas se neutrófilos), es el único defecto monogenético bien
produce un desbalance en los volúmenes pulmonares , documentado (1-3% de pacientes).
en sujetos normales la CPT es 50% inspiratoria y 50% El DAAT puede sospecharse ante diversos cuadros
CRF sin embargo el VR en la EPOC se ve aumentado por clínicos. Algunos presentan la forma clásica de un adulto
el atrapamiento aéreo lo que lleva a una capacidad joven, fumador o no, con disnea progresiva y enfisema
inspiratorio disminuida y por lo tanto una CV evolucionado; otros se diagnostican en edades más
disminuida lo que permite hacer el diagnostico con la avanzadas tras años de clínica de la EPOC con enfisema,
espirometria. y otros están asintomáticos y se diagnostican en los
estudios familiares o en screening epidemiológicos o
Hay aumento de la resistencia de las vías aéreas por la presencia de alteración hepática en la infancia.
pequeñas, secundaria a inflamación de la mucosa y La importancia del diagnóstico precoz de esta alteración
fibrosis peribronquiolar, y disminución de la tracción genética se basa en que permite de forma más precoz
que normalmente ejerce el tejido elástico pulmonar hacer un esfuerzo especial en la deshabituación
sobre las paredes de los bronquiolos, posibilitando su tabáquica, que es determinante en el pronóstico de la
colapso espiratorio precoz. enfermedad, tratar los síntomas del enfisema y las
La limitación del flujo espiratorio conduce al agudizaciones, realizar estudios familares para
atrapamiento aéreo o hiperinflación pulmonar dinámica diagnosticar otros casos de forma precoz y dar consejo
(HPD) (se correlaciona mejor que el VEF1 con la disnea) genético. También se puede iniciar un tratamiento
cuando el tiempo espiratorio se acorta, como ocurre al sustitutivo en los casos en que esté indicado.
aumentar la frecuencia respiratoria en el ejercicio.
Se genera una carga umbral que debe vencerse para Los enfermos adultos suelen presentarse con los
iniciar la inspiración (autoPEEP), además de la mala síntomas habituales de la EPOC pero de inicio más
posición de la musculatura inspiratoria hace que precoz: tos, expectoración, disnea y agudizaciones
aumente el trabajo respiratorio. frecuentes, aunque el síntoma capital es la disnea
La magnitud de la alteración del VEF1 no se relaciona progresiva. Un 60% de los ZZ (hocigostos) no
con la disnea ni con la disminución de CF, como fumadores inician los primeros síntomas a los 40 años y
tampoco con el alivio sintomático tras el tratamiento. un 90% a los 50, aunque los fumadores inician antes la
clínica. Por tanto, en muchos casos se hace difícil
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO diferenciarlos de otras causas de EPOC si no se piensa
en solicitar la determinación de AAT.
Tabaco: La radiografía y la TC de tórax muestran un enfisema
El principal, por lejos. Influye edad de comienzo, total de panlobular difuso de predominio en bases. No son
paquetes/año y estado de fumador activo, entre otros. habituales las grandes bullas. Una cuarta parte de los
Tradicionalmente se señala que un 15-20% de los casos tiene bronquiectasias asociadas, porcentaje
fumadores van a desarrollar EPOC clínicamente similar al de las series de EPOC. La función respiratoria
significativo y la gran mayoría de los fumadores, si puede variar, pero la mayoría tiene un patrón
fuman y viven lo suficiente, van a desarrollar obstructivo con descenso del VEF1 y del cociente
obstrucción bronquial. VEF1/CVF a unos valores más pronunciados de los
De suspenderse la exposición al tabaco, se puede esperados por el grado de tabaquismo. También se
disminuir la progresión del deterioro y esto se describe observa un incremento del volumen residual,
en el ECLIPSE trial, gran estudio observacional, que hiperinflación y descenso de la difusión. Algunos
demostro que el VEF1 disminuye progresivamente a enfermos tienen una prueba broncodilatadora positiva
razón de 30 ml año en sujetos sanos este descenso es que a veces se asocia con clínica de asma. La
cercano a 90 – 120 ml/año en fumadores. La suspensión hiperreactividad bronquial asociada al fenotipo ZZ
del tabaco frena este deterioro, por lo que se considera ensombrece el pronóstico de estos enfermos.
tan importante el cese del tabaco independiente del Durante las agudizaciones se han observado cifras más
grado de la enfermedad. elevadas de los marcadores inflamatorios IL-8 y del
En este estudio se observa también que las leucotrieno B4 que en las exacerbaciones de la EPOC sin
exacerbaciones contribuyen al descenso del VEF1 sin DAAT, lo que podría explicar que las agudizaciones sean
embargo en un rango mucho menor. frecuentes y pueden ser más graves y prolongadas.

Exposiciones Ocupacionales Las personas no fumadoras ni asmáticas, que presentan


Tanto polvos orgánicos como inorgánicos pueden disnea y alteración de las pruebas de función
acelerar la disminución del VEF1, causando EPOC. Una respiratoria y los fumadores con alteración de la función
cifra de la ATS estima que éstas determinan un 10-20% pulmonar antes de los 40 años serían los principales
de los síntomas o de las alteraciones funcionales candidatos a DAAT. Sin embargo, con estos únicos
compatibles con la EPOC. El efecto es aditivo con el criterios no se diagnosticarían muchos otros enfermos
tabaco. con una presentación más atípica. Por este motivo, en
un consenso patrocinado por la OMS en 1997, se
Otros factores recomendó que a todos los pacientes con la EPOC se les
Factores Genéticos: Si bien los factores genéticos están realizara, por lo menos una vez en la vida, una
claramente involucrados, la deficiencia de alfa 1 determinación de las concentraciones de AAT, lo que
antitripsina, un inhibidor de proteasas (elastasa de los también se incluye en las recomendaciones de la ATS y
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el Ers. Por tanto, siempre estaría indicada la Combinación de >55 paq/año + Sibilancias + Reporte
determinación una vez en la vida de las concentraciones por parte del paciente de sibilancias audibles tiene LR
séricas de AAT a diversos grupos de personas que de 156. Sin ninguno de esos 3, LR 0,02.
presenten, además de la EPOC. En Chile la guía GES de
EPOC 2013, recomienda solicitar estudio en la EPOC DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
precoz, tabaquismo escaso o historia familiar de Déficit Asma: el diagnóstico diferencial es principalmente
de Alfa 1 Antitripsina . clínico pudiendo coexistir Sugieren Asma: inicio precoz,
síntomas oscilantes, síntomas nocturnos, alergia o
rinitis alérgica, historia familiar de asma, limitación
El diagnóstico de laboratorio de déficit se realiza en ventilatoria mayoritariamente reversible.
suero mediante la determinación cuantitativa de AAT y Otros: Bronquiectasias, Bronquiolitis, Enfermedades
la identificación del fenotipo de AAT. El análisis Pulmonares Difusas, Insuficiencia Cardiaca. Todas éstas
molecular del gen de la AAT o genotipo es el método de tienen una amplia gama de etiologías. Destacable:
referencia para la identificación de las variantes alélicas Secuela TBC.
poco frecuentes. La determinación sérica de la AAT
constituye la base del diagnóstico del déficit congénito. DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y ESTIMACIÓN DE
Valores por debajo del 35% de la normalidad indican GRAVEDAD
posibilidad de estado homocigoto ZZ.
Espirometría / Clasificación:
El punto de corte espirométrico para definir obstrucción
Para la interpretación del resultado de una bronquial (VEF1/CVF < 0,7) se ha criticado porque la
determinación cualitativa aislada, hay que tener en normalidad varía con la edad. (Hasta 50% de >80 años
cuenta que al ser la AAT un reactante de fase aguda, los asintomáticos cumplen el criterio espirométrico,
procesos infecciosos o inflamatorios pueden alterar la sobrediagnóstico).
determinación, de manera que se pueden detectar La severidad de la enfermedad, clásicamente se a
valores normales o altos en pacientes con déficit clasificado según VEF1, aunque, como lo analizamos
moderado.El tratamiento sustitutivo solamente está anteriormente esto no se relaciona muy estrechamente
indicado en el caso del enfisema pulmonar por DAAT. con los síntomas, por lo que actualmente se prefiere un
No tiene ningún efecto sobre la hepatopatía asociada al enfoque mas bien multifactorial.
DAAT. No está documentada su posible eficacia frente a Leve: VEF1> 80%.
otras manifestaciones poco frecuentes del DAAT como Moderado VEF 1 entre 50 a 79%.
la paniculitis. Severo VEF 1 entre 30 y 49%.
Muy severo VEF 1 < 30%.

Contaminación intradomiciliaria: Evidencia como causal Test de Caminata 6 minutos: Si bien no se usa para
de EPOC se está acumulando, sobretodo en países en diagnóstico, puede usarse para pronóstico,
desarrollo. monitorización de respuesta a terapia, seguimiento,
Infecciones: La función pulmonar puede alterarse a pesquisar de saturación con ejercicio, evaluación
causa de infecciones en la niñez. En pacientes con la preoperatoria, etc.
EPOC establecido se sabe que las exacerbaciones Predice mortalidad elevada con valores disminuidos de
aceleran la declinación de la función pulmonar. caminata del teórico.

CLINICA Test complementarios:


Considerar en cualquier paciente que consulte por Ecocardiograma para objetivar función ventricular.
disnea, tos o expectoración crónica, y /o exposición a Hematocrito para pesquisar policitemia (>55%).
factores de riesgo. Tomografía Computada para Screening de Cáncer
La bronquitis crónica puede o no estar presente. La Pulmonar, previo a terapia quirúrgica o en caso de
disnea es en general el síntoma que motiva la consulta; sospecha Enfermedad Pulmonar Difusa.
progresiva y persistente. Otros síntomas: Fatiga, Nivel de alfa 1 antitripsina.
exacerbaciones recurrentes. En enfermedad avanzada:
Baja de peso, anorexia. Tres enfoques clínicos son los actualmente aceptados
Examen físico puede ser normal en un comienzo. para clasificar la EPOC y guiar la terapia.
Aparecen disminución del murmullo pulmonar, tórax en
tonel, retracción inspiratoria de las costillas inferiores Índice Pronóstico: BODE. De “Body mass index,
(signo de Hoover), espiración prolongada, uso de Obstruction (VEF1), Dyspnea, Exercise (caminata)”.
musculatura accesoria. Otros: Cianosis central, Asociado a más hospitalizaciones y peor pronóstico a
Taquipnea, largo plazo. También puede usarse para evaluar
Datos de una RS, de Rational Clínica Examination, pacientes previo trasplante pulmonar. Fue validado en
publicados por ACP 2011: una cohorte de 625 pacientes, con VEF1 entre 39-47%.
Historia de más de 40 paq/año de tabaquismo: LR (+) Por cada punto de aumento había un HR de 2,34 para
12 para obstrucción bronquial. muerte por cualquier causa, y 1,62 para muerte de
causa respiratoria.
Alternativamente, si no disponemos de la DR6M y en las
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fases iniciales de la enfermedad, se puede utilizarse el
índice BODEx (sustituyendo el test de marcha por las
exacerbaciones graves en el año previo).

Y en un tercer lugar los fenotipos de la EPOC descritos


en la guía de la SEPAR del 2012, y reactualizados el
2014. Diversos estudios recientes apoyan la
identificación de los 4 fenotipos propuestos en la guía
En un segundo lugar la nueva clasificación de la EPOC GesEPOC:
introducida el 2013 GOLD, basada en tres criterios, Fenotipo no agudizador.
grado de obstrucción VEF1, Exacerbaciones y grado de Fenotipo mixto EPOC-asma, syndrome (ACOS)
disnea según escala mMRC o CAT. Fenotipo agudizado con enfisema.
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.

El fenotipo mixto se pone de manifiesto como una


realidad clínica en un estudio realizado en atención
primaria, donde se analizaba la dificultad para realizar
el diagnóstico diferencial entre EPOC y asma bronquial,
y en el cual un 11% de los pacientes no podía ser
clasificado por sus médicos por compartir
características de ambas enfermedades.
Otro estudio que apoya la caracterización de este
fenotipo identificaron un grupo de pacientes con la
EPOC, al quedefinen como fenotipo alérgico, que se
caracteriza por tener una sensibilización a
neumoalérgenos positiva y síntomas alérgicos de la vía
respiratoria superior, y que demuestran que son más
sintomáticos y tienen un mayor riesgo de presentar
agudizaciones.
Por otra parte la importancia de identeficar los
fenotipos radica en un tratamiento personalizado, por
ejemplos los agudizadores con bronquitis crónicas se
caracteriza por ser más secretores y con mayor
tendencia a las exacerbaciones e infecciones
respiratorias, este grupo podría verse beneficiado del
uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 4.

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Los objetivos de el tratamiento de la EPOC estable


incluyen el alivio sintomático, la mejora del estado de
salud y la tolerancia al ejercicio, prevención de la
progresión de la enfermedad y las exacerbaciones, y
por lo tanto la mortalidad.

NO FARMACOLOGICO

Suspensión de Tabaquismo:
Dejar de fumar es considerada la más importante
intervención para todos los pacientes con la EPOC,
independientemente del nivel de gravedad de la
enfermedad. Dejar de fumar es un parte esencial del
tratamiento, ya puede reducir la tasa de disminución de
la función pulmonar. Las intervenciones que ayudan a
dejar de fumar incluyen, consejería clínica, de hecho se
sabe que una intervención de 3 min. en la consulta
podría resultar en un cese del tabaco entre un 5- 10%.

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Terapia de reemplazo de nicotina, terapia, bupropion, TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
vareniclina y la nortriptilina.
La vareniclina es un agonista parcial del receptor Los broncodilatadores
nicotínico de AcH, que logra aliviar síntomas de Los broncodilatadores son el pilar fundamental del
deprivación de nicotina. Principales efectos adversos manejo de la EPOC, se caracterizan por disminuir la
son nauseas, insomnio y cefalea. Dosis es de 0.5 mg/d obstrucción del flujo aéreo. Pueden utilizarse por vía
por 3 días luego 0.5 mg c/12 por 4 días, luego 1 mg c/12 sistémica o inhalada, se prefiere esta última debido a los
has, mantención por 12 semanas. Suspender hábito menores efectos adversos.
tabáquico luego de 1-2 semanas de uso. Efectividad es
de mantención de suspensión a 52 semanas de un 23%,
SABA
y a 12 semanas de un 43%, casi el doble mejor que
bupropion, y cuatro veces más que placebo.
Las mejores tasas de abandono pueden ser alcanzada B2 agonistas LABA
cuando la consejería se combina con la terapia de
medicamentos en comparación con cada estrategia por
Ultra LABA
separado.
Bronco
dilatadores
Inmunización SAMA
Se recomienda vacuna de influenza anual, ya que Anticolinergic
os
disminuye enfermedad severa y muerte en 50%. LAMA
Vacunación antineumococo polisacarida (23 valente) y
Xantinas
actualmente 13 valente conjugada esta recomendado a
todos los pacientes con la EPOC y fumadores. Sin
embargo la guía GOLD 2015 la incluye solo, EPOC ≥ 65
años y en pacientes <65 años con FEV1<40%, en dicho Broncodilatadores de acción corta
grupo se sabe que disminuye la incidencia de NAC. Los beta 2 agonistas de acción corta (SABA) son los más
ampliamente utilizados, salbutamol y fenoterol. Son
Rehabilitación Pulmonar igual de eficaces al ser utilizado en forma de rescate o
continuo y dado que no tienen repercusiones en la
La rehabilitación pulmonar ha demostrado disminuir la evolución de la enfermedad no se recomienda su
disnea, las consultas, aumentar la capacidad del utilización por horario en ausencia de síntomas.
ejercicio y mejorar la calidad de vida en las personas Los Anticolinérgicos de acción corta (SAMA), bromuro
con la EPOC. También puede disminuir los ingresos de ipatropio, principal representante reduce la disnea,
hospitalarios e incluso la mortalidad (específicamente aumenta la tolerancia al ejercicio y mejorar el
rehabilitación precoz antes de 3 semanas post intercambio gaseoso en los pacientes con lo EPOC, son
exacerbaciones). igual de efectivos que los SABA sin embargo tienen un
Sus objetivo son revertir la disfunción muscular y mayor retardo en el inicio de la acción.
cardiovascular que acompaña la EPOC. Una RS concluyó La combinación de ambos SAMA + SABA, (Berodual®)
que la rehabilitación mejora la capacidad de ejercicio, se prefiere a menudo pues puede lograr una respuesta
tanto sintomáticamente como en test objetivos broncodilatadora más potente que por separado.
(caminata) y la calidad de vida. El beneficio, sin
embargo desaparece al año si no se continua. Broncodilatadores de acción prolongada.
GOLD 2015, recomienda rehabilitación desde etapa II
(VEF1<80%). Los beta2 agonistas de acción prolongada (LABA)
salmeterol y formoterol proporcionan efecto de 12
Cirugía del EPOC horas.
Cirugía de reducción de volúmenes pulmonares es una Los Ultra LABA, recientemente introducidos, presentan
opción. Un RCT sobre este procedimiento, que implica efecto más prolongado de 24 horas, incluye indacaterol,
resección de tejido enfisematoso ubicado en lóbulos olodaterol,vilanterol y carmoterol.
superiores, mostró que no redujo mortalidad, pero
mejoró función pulmonar, capacidad de ejercicio y Salmeterol reduce de la hiperinflación pulmonar, la
calidad de vida. En el subgrupo con enfisema de disnea, aumenta la capacidad de ejercicio y mejora la
predominio en lóbulos superiores y mala Capacidad calidad de vida.
Funcional se redujo mortalidad. TORCH trial el ensayo más grande con uso de salmeterol
Trasplante pulmonar: La media de supervivencia (5 (compara 4 grupos de pacientes, salmeterol, salmeterol
años) sigue estando muy por debajo de los resultados mas corticoides, corticoides solos y placebo), mostro
con otros órganos sólidos. No se conoce su efecto real en que salmeterol disminuye significativamente las tasas
comparación con la terapia médica óptima. de exacerbación, mejora la función pulmonar y la
GOLD recomienda considerar el tratamiento quirúrgico calidad de vida en comparación de placebo.
en la etapa IV. El formoterol tiene un efecto de acción más rápido
comparable a un SABA además de su efecto prolongado,
a pesar de lo anterior es inferior con respecto a
salmeterol en mejorar calidad de vida y exacerbaciones.
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Recordar sin embargo que la mayoría de los estudios en Corticoides inhalados que tiene un efecto en reducir las
la EPOC son contra placebo y existen pocos estudios exacerbaciones.
que comparen dos terapia. Otro estudio comparó indacaterol en comparación con
tiotropio en pacientes con la EPOC moderado a severo
Indaacaterol con resultado similares entre ambos respecto a función
Indacaterol es el primer ultra LABA aprobado para el pulmonar, disnea y calidad de vida.
tratamiento de la EPOC.
Tiene un rápido inicio de acción y efecto prolongado, Hasta hace poco, se prefería el uso de LAMA vs LABA
con un inicio de acción en cinco minutos y un efecto dado su posología una vez al día y que los estudios
broncodilatador que dura 24 horas. tendían a beneficiar a tiotropio sobre Salmeterol y
En ensayos clínicos en pacientes con la EPOC moderada formoterol, sin embargo, después del desarrollo de los
a grave, indacaterol 150 o 300 mcg mejoró la función ultra LABA la elección debe ser individualizada por
pulmonar significativamente más que el placebo, y mas paciente, ya que no existe una evidencia de beneficio de
que salmeterol y formoterol 2 veces al día e incluso más uno sobre el otro.
que tiotropio una vez al día. Indacaterol mejora la
disnea, al disminuir la hiperinsuflación pulmonar, Tratamiento Dual LABA + LAMA
mejora la calidad de vida y reduce el uso de La combinación de ambos fármacos es más efectiva en
medicamentos de rescate y exacerbaciones de forma pacientes con la EPOC moderado a severo que no
significativamente más que el placebo, salmeterol o responden a monoterapia, la combinación mejora los
tiotropio. resultados en términos de disnea, exacerbaciones y
calidad de vida, y se asocia a menos efectos adversos.
Anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)
Incluyen tiotropio, aclidinio y glicopirronio. Un nuevo broncodilatador "dual" Ultibro® Breezhaler®
Bromuro de tiotropio (indacaterol 85 mcg / glicopirronio 43 mcg) ha
Es el primeros de los LAMA introducidos para el uso en demostrado tener un rápido
la EPOC con efecto prolongado 24h. El UPLIF trial inicio de acción y un efecto broncodilatador potente en
demostró una mejoría en la función pulmonar y la la EPOC moderada y severa. Esta combinación en un
calidad de vida, con una disminución concomitante de el solo inhalador puede ofrecer varias ventajas
riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, no disminuyó la sobre la terapia de combinación de dos medicamentos
tasa de declinación de la función pulmonar. Un por separados; entregar una relación fija en cada región
metaanálisis reciente Tiotropio HandiHaler Improves del pulmón, reducir la complejidad de los inhaladores
the Survival of Patients with COPD: A Systematic Review de combinación, un solo perfil farmacocinética, una
and Meta-Analysis. J Aerosol Med, Pulm Drug Deliv relación uniforme de las actividades en el nivel celular y
2014; ha mostrado que tiotropio en dispositivos un desarrollo clínico simplificado.
HandiHaler podría prolongar la la supervivencia, sin
embargo estos resultados son cuestionables. Las xantinas
Un meta-análisis de 20 ensayos controlados aleatorios
Bromuro de Aclidinio demostrado que la teofilina tiene un efecto modesto
El bromuro de aclidinio es un LAMA recientemente sobre VEF1 y la capacidad vital forzada (FVC) y mejora
desarrollado, administrada dos veces al día. Disminuye ligeramente la oxigenación en la EPOC grave, sin
los síntomas matinales al utilizarlo durante la noche y embargo con un perfil de seguridad reducido,
disminuye la disnea y el uso de la medicación de rescate actualmente no recomendado en las guías.
en la EPOC moderado a grave.
Los corticosteroides inhalados
Bromuro de Glicopirronio La beclometasona, budesonida y fluticasona son la
Es un LAMA de uso diario a mostrado una mejora corticosteroides inhalados disponibles comercialmente
significativa en la disnea a las 26 semanas en (ICS) para tratamiento de la EPOC.
comparación con placebo, acompañado por una No se recomienda su uso como monoterapia. Sin
significativa mejoría en la calidad de vida y reducción de embargo el tratamiento con ICS mejora los síntomas, la
medicación de rescate. función pulmonar y la calidad de vida y disminuye la
tasa de exacerbaciones en pacientes con la EPOC con un
LABA vs LAMA FEV1 <60%. Por lo tanto, los ICS se recomiendan en
POET-EPOC trial, compara directamente los efectos de combinación con LABA o LAMA en exacerbaciones
tiotropio con los de salmeterol en el riesgo de recurrentes (≥ 2 exacerbaciones o ≥ 1 exacerbación con
exacerbaciones moderadas y grave. B de tiotropio hospitalización) a pesar de un buen control. Además, en
aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación este grupo de pacientes, una terapia triple (ICS + LABA +
severa, redujo el riesgo de desarrollar una exacerbación LAMA) puede ser usado como una alternativa.
en un 17% y redujo el número anual de exacerbaciones Recordar que se ha asociado al uso de los corticoides
graves en comparación con salmeterol, es importante inhalado un aumento en el riesgo de NAC y al
destacar sin embargo que este estudio no era una suspenderlo aumento de exacerbaciones es por eso que
comparación directa entre LABA y LAMA puesto que su rol es especifico en el grupo de pacientes antes
más del 50% de los pacientes se les permitió el uso de descritos y probablemente también en aquellos con
fenotipo mixto con asma.
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en pacientes con la EPOC severo con VEF1 < 40%
Los corticosteroides sistémicos mostro reducción en las exacerbaciones en hasta un
Tratamiento con glucocorticoides sistémicos a largo 20%, sin embargo esto es controversial por varias
plazo no estan recomendados, incluso para en la EPOC razones , uno por la resistencia bacteriana y dos por el
grave, debido a los efectos secundarios significativos warnning de la FDA con respecto al mayor riesgo
(más frecuentes son la osteoporosis y cardiovascular de la azitromicina, por el momento
diabetes) y la evidencia de aumento de la morbilidad y podría ser una alternativa en los pacientes con la EPOC
la mortalidad. Severa con terapia optima y aumento en
exacerbaciones.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 oral, EXACERBACIONES DE LA EPOC
mejora significativamente VEF1 pre-broncodilatador y Importante impacto en calidad de vida, costos y función
reduce la tasa de exacerbaciones moderadas a graves pulmonar.
17% en 52 semanas en aquellos pacientes con la EPOC Mortalidad 10% en globo, 25% si ingresan a UCI.
grave con exacerbaciones recurrentes y fenotipo Mortalidad 40% al año si necesitan apoyo ventilatorio.
bronquitis crónica. Definición(GOLD): Evento en el curso natural de la
enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea
Agentes Mucoliticos. basal, tos y/o expectoración; supera la variabilidad
La secreción espesa puede ser un problema importante normal del día a día, es agudo y puede determinar un
en pacientes con la EPOC, pero hay poca evidencia de cambio en la terapia de un paciente con EPOC.
que fluidificar las secreciones produzca alguna mejoría
clínica. La revisión Cochrane reciente ha demostrado Causas:
que el tratamiento con un mucolítico puede producir Infección respiratoria (50-70%). Patógenos: S.
una pequeña reducción en las exacerbaciones, pero con neumonía, Haemophilus influenzae, Moraxella
poco o ningún efecto sobre la disnea y la calidad de vida. catarrhalis, VIRUS.
Contaminación ambiental (10%).
Hasta 30% no se identifica etiología, Prevalence of
pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a
systematic review and metaanalysis. Chest. 2009;135, TEP
se describe como causa de exacerbacion del
24,7% de los pacientos con EPOC
descompensado que necesitan hospitalización y
un 3,3% de aquellos con manejo en servicio de
urgencia, el gran problema es que no existe un
score validado ni Genebra ni Wells, dimero D,
tampoco es util en este grupo de paciente por el
proceso inflamatorio inerente a la patologia
crónica.
Los resultados de este estudio deben ser
tomados con cautela, son relevantes e
importantes sin embargo se tratan de estudios
heterogenios.

Diagnóstico diferencial:
Neumonía.
Oxigenoterapia continua ICC.
Dos estudios. Uno usó 15 hrs/día en comparación con Neumotórax
terapia sin O2 suplementario, el otro comparó 18 vs 12 Derrame pleural
hrs/día de oxigenoterapia continua. Se vio reducción
absoluta de mortalidad de 20% en ambos ensayos.
GOLD recomienda al menos 15 hrs/día, para pacientes Estimación Gravedad y Estudio Diagnóstico:
con paO2 < 55 mmHg, saturación de O2 <88% o bien Signos de gravedad: Uso musculatura accesoria,
con paO2 55-60 mmHg más policitemia (Hcto>55), Movimientos paradojales pared torácica, cianosis
hipertensión pulmonar o falla cardiaca. central, edema periférico de reciente aparición,
inestabilidad HDN, compromiso de conciencia.
ATB uso crónico.
La terapia con antibióticos crónica no está indicada por Hospitalización:
las guías clínicas GOLD ó SEPAR para los pacientes con Síntomas intensos, disnea de reposo.
EPOC estable. No Obstante, ciertos antibióticos, EPOC severo basal
macrólidos en particular, la azitromicina pueden tener No responde a terapia inicial.
actividad anti inflamatoria y efecto inmunomodulador Comorbilidades significativas descompensadas
además de su efecto antibiótico. Un estudio que Exacerbaciones frecuentes o que han requerido UCI.
comparo placebo con uso de azitromicina en dosis bajas Paciente añoso
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De Guías GOLD, indicaciones de UCI: pronóstico. La mortalidad oscila, actualmente, entre 11
Disnea muy severa que no responde a manejo inicial y 33%. Desconexión de la VM no es tan difícil como se
Compromiso de conciencia. pensaba antes, mediana estadía 2 días en 2 estudios
Hipoxemia o hipercarbia persistente o en aumento. recientes.
Necesidad de VM, necesidad de DVA. Criterios GOLD: Falla VNI, Falla respiratoria severa,
Hipoxemia o acidosis graves, PCR, compromiso de
MANEJO conciencia, hipotensión o shock.

Medidas generales: Hidratación, nutrición, profilaxis Kinesioterapia:


tromboembolismo. Pesquisar y tratar Reflujo No recomendada por las guías en exacerbación,
Gastroesofágico, asociado a exacerbaciones repetidas. evidencia en general insuficiente.
Si recomIndada como rehabilitación tras exacerbación,
Oxigenoterapia controlada: Mejorar hipoxemia para una con caminata, fortalecimiento muscular y educación.
saturación 88-90% por riesgo de provocar o exacerbar Redujo reingreso a hospital (NNT 4), mejoró capacidad
hipercapnia (por aumento trastorno V/Q, efecto de ejercicio, calidad de vida y mortalidad.
Haldane y disminución de estímulo hipoxémico).
Controlar con GSA a 60 min desde su inicio para CONCLUSIONES
asegurar oxigenación adecuada y ausencia de retención Debido a que la epidemia del tabaquismo es cada vez
o acidosis. más frecuente, vamos a vernos enfrentado cada vez más
a pacientes con EPOC por lo tanto es necesario saber
Broncodilatadores: Recomendados de acción corta, b2 sospechar sus síntomas iniciales para diagnosticarla e
agonista. Si no hay buena respuesta la combinación con iniciar tratamiento, además de saber evaluar sus
anticolinérgico puede otorgar más broncodilatación exacerbaciones para iniciar un tratamiento oportuno e
pero no ha mostrado mejorar outcomes clínicos. individualizado.

Antibióticos: Una RS Cochrane, considerando 11


estudios, con 917 pacientes en total, encontró que
independiente del ATB usado, se redujo mortalidad (RR
0,23, NNT 8) y falla de tratamiento (RR 0,47 NNT 3), con
un aumento en el riesgo de diarrea (RR 2,86).
Indicación GOLD: a. Si hay aumento disnea + aumento
en volumen + aumento en purulencia de expectoración
o exacerbación grave que requiere apoyo ventilatorio.

Corticoides sistémicos: Uso parenteral u oral. Se logró


reducción de falla de tratamiento en 50% y Estadía
hospitalaria (-1,22 días). Aumentaron hiperglicemia (OR
4,95). Sin efecto en mortalidad, 40 mg de prednisona al
dia o su equivalente por 5 días igual de efectivo que 7-
10 o 14 días, recomendación GOLD 2015.

Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI): Su uso puede


disminuir falla de tratamiento, intubaciones, días de
hospitalización y de UCI, y mejorar supervivencia, en
pacientes seleccionados. La indicación es en pacientes
acidóticos, controlar gases luego de 1 hr implementada.

Ventilación Mecánica Invasiva: En general pronóstico


determinado por comorbilidades y falla de órganos no
respiratorios: la exacerbación en sí tiene buen

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