Luis

Sousa Payán

FARMA
Tema 40
Fármacos Antifúngicos/Antimicóticos

· Vamos a encontrarnos con micosis superficiales y micosis profundas o sistémicas
(más difíciles de tratar).
· Los hongos son eucariotas, con paredes celulares rígidas con quitina y una
membrana celular con ergosterol.
· Los antimicóticos se emplean vía tópica en pomadas o geles, y en caso de
diseminación y/o generalización se procede a un tto sistémico.

1.- TTO DE MICOSIS SUPERFICIALES. ANTIMICÓTICOS SUPERFICIALES

· Los más utilizados son los derivados azólicos y triazólicos. Hablamos de azoles.

1.1.- DERIVADOS AZÓLICOS

· Son medicamentos de elección, y todos van a tener una eficacia similar siendo,
generalmente, bien tolerados.
· También tienen su uso en micosis profundas (como veremos después),
concretamente los imidazoles.
· Podemos diferenciar dos grupos según su uso:

- Uso sistémico y tópico: miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol,
etc.
- Uso exclusivamente tópico: bifonazol, butoconazol, clotrimazol,
tioconazol, etc.

Mecanismo de acción

· Actúan sobre formas del citocromo p450 y bloquean enzimas que impiden la
conversión de lanosterol en ergosterol, lo que altera la permeabilidad de la
membrana.
· Son activos frente a dermatofitos, cándida (sobre todo ketoconazol) y
Malassezia furfur (pitiriasis versicolor)

Indicaciones

· Tiñas: pie de atleta, manum, corporis, cruris (ingle y zona perianal), capitis,
barba, onicomicosis.
· Candidiasis.
· Pitiriasis versicolor.
· Caspa y dermatitis seborreica.

1.2.- OTROS

1.2.1.- CICLOPIROX OLAMINA

· Espectro y eficacia similares a los a azoles.

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· Alternativa en pacientes con hipersensibilidad a los azoles.
· Mejor penetración en el estrato córneo que los azoles.
· Uso también en candidiasis.

1.2.2.- AMOROLFINA

· Mismo espectro antifúngico y eficacia general.
· Indicado en onicomicosis y candidiasis.

1.2.3.- TERBINAFINA Y NAFTIFINA

· Espectro más reducido: activos frente a dermatofitos, con acción variable frente a
cándida y no son activos frene a Malassezia furfur.
· Alteran la estructura de la membrana fúngica al inhibir la síntesis de ergosterol.
· Muy buena penetración en capas queratinizadas.
· No son eficaces ante la pitiriasis versicolor.

1.2.4.- NISTATINA

· Acción fungostática o fungicida según la concentración empleada.
· Tienen un amplio espectro antifúngico, incluyendo dermatofitos (con acción
moderada) y cándidas.

Mecanismo de acción

· Se fija a los esteroles de membrana alterando la permeabilidad, facilitando la
salida de iones, que lleva a la muerte celular.

Farmacocinética

· Se usa exclusivamente vía tópica, ya que es bien tolerada (RAM de índole
dermatológicos).
· Vía IV es tóxico, IM irritante y tiene mala absorción oral.

Indicaciones

· Infecciones mucocutáneas por cándida: esofágica, bucofaríngea, intestinal y
vaginal.
· Profilaxis de candidiasis en pacientes inmunodeprimidos.

2.- TTO DE MICOSIS PROFUNDAS/SISTÉMICAS. ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS

· Hay numerosos hongos productores de micosis profundos y aunque son menos
frecuentes, también son más graves.
· Suelen darse en personas con enfermedades debilitantes y/o ttos
inmunosupresores.
· Aspergillus, cryptococcus, Histoplasma, coccidioides y paracoccidioides.

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2.1.- ANFOTERICINA B

· Antifúngico de referencia, de espectro muy amplio y efectividad elevada. Se
puede usar incluso en leishmaniasis.
· Es fungostático o fungicida, dependiendo de la concentración y de la
susceptibilidad del hongo.

Mecanismo de acción

· Altera la membrana citoplasmática del hongo uniéndose al ergosterol,
aumentando la permeabilidad, que da lugar a la perdida de componentes celulares.

Farmacocinética

· Admón vía IV e intrarraquídea. No se absorben po (per ora).
· Pasan BPI (mejor ésta) y BHE.
· No precisa ajustar dosis en insuficiencia renal o hepática.
· Al administrarse vía IV sin alternativa, pueden producir más efectos
indeseables.

Indicaciones

· Infecciones por hongos de potencial riesgo vital.
· Micosis sistémicas: aspergilosis, blastomicosis, candidiasis sistémica y otras.
· Neutropenia: pacientes inmunocomprometidos con fiebre persistente cuando
han fracasado otros antibióticos.

RAM

· Local: tromboflebitis.
· Agudos: fiebre, cefaleas, temblores y alteración de digestión.
· Tardíos: nefrotoxicidad reversible, alteraciones electrolíticas y hemáticas.

* La premedicación con AAS, ibuprofeno o paracetamol, y/o antihistamínicos,
disminuyen el dolor de cabeza, fiebre y náuseas.
* Aumentar progresivamente la dosis también ayuda a reducir la intensidad de
los efectos adversos.
* Antes de la dosis siguiente se administran corticoides.

Formulaciones lipídicas de Anfotericina

· Eficacia similar a la convencional, pero con RAM reducidos (especialmente
nefrotoxicidad).
· En este grupo encontramos las siguientes variantes de anfotericina:

- Ligada a liposomas (liposomal).
- Formando complejos con lípidos.
- Como emulsiones lipídicas.

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2.2.- GRISEOFULVINA

· Extraído del penicillium griseofulvum.
· Espectro reducido a las dermatofitosis. Además, sólo actúa en hongos en
reproducción, teniendo especial apetencia por precursoras de queratina.
· Su acción dérmica se manifiesta por vía sistémica.
· Es un fungostático. A medida que crece el nuevo tejido va desplazando y
eliminado al afectado.

Mecanismo de acción

· Bloquea la división celular del hongo en metafase alterando el huso mitótico.

Farmacocinética

· Buenas absorción po, lentamente. Mejora en presencia de grasas.

Indicaciones

· Dermatomicosis por epidermophyton, microsporum y trichophyton: pies,
manos, cuerpo, ingles, uñas, perianal cuero cabelludo y barba. Destaca
onicomicosis, tiñas y pie de atleta.
· En infecciones persistentes el tto puede durar hasta 15 meses.
· Superado por otro antifúngicos de mayor actividad, penetración y menos efectos
indeseables.

RAM

· Muchos pero leves:

- Molestias GI.
- Sequedad de boca.
- Pérdida temporal del sabor.
- Cefaleas, vértigo y confusión.
- Neuritis periférica.

2.3.- DERIVADOS IMIDAZÓLICOS

· Fluconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, miconazol.
· Son fungostáticos bien tolerados que inhiben la permeabilidad de la membrana
fúngica al inhibir la síntesis de ergosterol.
· Admón oral y espectro de acción amplio (no superponible al de la Anfotericina
B).
· Efectividad aceptable. Sólo son menos eficaces que la Anfotericina B en algunas
infecciones graves.

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Fluconazol

· Pocas RAM, buena difusión y muy utilizado.
· Uso: candidiasis, criptococosis y profilaxis de infecciones por hongos en
inmunodeprimidos.

Voriconazol

· Amplio espectro.
· 1ª elección en aspergilosis invasiva y en candidiasis graves.

Itraconazol

· Espectro similar a fluconazol, más eficaz contra aspergillus.
· Uso: candidiasis esofágica, aspergilosis broncopulmonar, esporotricosis e
histoplasmosis.

Posaconazol

· Espectro similar a fluconazol.
· Su absorción aumenta con alimentos grasos.
· Toxicidad hepática leve reversible.
· Eficaz en candidiasis orofaríngea, aspergilosis, cromoblastomicosis y otras
resistentes a anfotericina B o itraconazol.

Ketoconazol

· Por sus efectos colaterales y RAMs su actividad queda restringida al tto de tiñas
corporis, cruri o pedis y especialmente la tiña versicolor.

Miconazol

· Amplio espectro.
· Sobre todo uso tópico en micosis superficiales, y excepcionalmente profundas
vía IV (muy tóxico, uso limitado).

RAM

· Son más o menos comunes:

- Vómitos.
- Trombocitopenia.
- Diarreas.
- Alteración de función hepática.
- Exantemas.
- Efectos teratogénicos.

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2.4.- CASPOFUNGINA y OTROS

· Inhibe de modo selectivo e irreversible la 1,3-β-D-glucano sintetasas, esencial
para la integridad de la pared celular del hongo patógeno.
· Uso: aspergillus y cándida, incluyendo cepas resistentes.
· Efecto post-antibiótico prolongado.