“Año del diálogo y la reconciliación Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

PSICOLOGÍA MÉDICA
ESTRUCTURA E IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA

DOCENTE:
Dr. Glauco Valdiviezo García

ALUMNA:
Silva Risco Diana Rubi

CICLO ACADEMICO:
IV CICLO

Piura, Junio del 2018

 ESTRUCTURA E IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

ESTRUCTURA:

1. Anamnesis (Tipo, fecha y hora de la H.C, fuente)

2. Filiación (Nombre y apellidos, edad, fecha de nacimiento, procedencia, domicilio,
raza, estado civil, ocupación, grado de instrucción, religión)
3. Enfermedad actual (Signos y síntomas principales, tiempo de enfermedad, forma
de inicio, evolución, relato cronológico, funciones biológicas, hábitos nocivos)
4. Antecedentes (antecedentes personales generales, antecedentes personales
fisiológicos, antecedentes escolares, antecedentes patológicos, antecedentes
familiares).
5. Examen físico (signos vitales, apreciación general del paciente)
6. Vida psicosexual
IMPORTANCIA
La Historia Clínica contiene datos en relación con la situación actual del paciente, sus
antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud.
Muchas veces nos preguntamos ¿Cuál es la importancia de hacer una historia clínica?
¿Para qué nos sirve? ¿Cómo es que se hace una historia clínica?
La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque
nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el
paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos ayuda a
establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de salud de
nuestro paciente.
Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir ayudando
poco a poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso ir planteando un
tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico incorrecto,
por ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA (trastorno de déficit de atención) puede
que en realidad tenga un trastorno de sueño, y eso únicamente lo podremos comprobar
con la historia clínica.
Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso de tratar con niños,
tener una entrevista con los padres que nos puedan proporcionar información acerca del
desarrollo del niño, cómo ha ido evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos
que hayan generado un trauma y que puedan influir en su vida actual. Cuando el
tratamiento es con adultos, hay que tratar de sacar toda la información posible durante
las dos primeras sesiones y si es necesario usar la tercera sesión para completar la historia
clínica, se usa ya que gracias a esa información el psicólogo podrá darse cuenta de qué
tipo de tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuáles serán las estrategias adecuadas
que permitirán un buen desarrollo para éste.
La historia clínica debe contener información detallada acerca del paciente, información
acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico
y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente para llevar un
control.
En conclusión, sabemos que la historia clínica es un documento fundamental que el
psicólogo debe llevar a cabo con sus pacientes para un adecuado tratamiento. Nos ayuda
en general a conocer al paciente, a entablar una relación con él y sobre todo a saber qué
tipo de tratamiento se llevará a cabo.