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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO

CARLOS CUETO FERNANDINI

AREA TECNOLOGICA:

LABORATORIO CLINICO

PROYECTO DE LABORATORIO CLINICO

DOCUMENTACION SANITARIA

PRESENTADOPOR

JOHN ABNER MITCHELL SUAREZ HUAMAN

LIMA – PERÚ

2017
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud (médico, veterinario, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero,
podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.

Importancia de la historia clínica Nos ayuda a entablar una relación mas


personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos . Nos ayuda a
establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro
paciente. Sirve también para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos

También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente. (Documentos,


radiografías, exámenes de laboratorio, procedimientos, hoja de evolución.)

Partes

• Anamnesis:
Filiación del paciente: datos personales.

Motivo de consulta.

Antecedentes patológicos.

Historia actual: datos positivos y negativos.

• Exploración Física:
Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.

• Exploración Neurológica:
Orientación temporal y espacial.

Funciones intelectual.

Pares craneales.

Sistema motor: fuerza, tono y reflejos.

• Exploración del Aparato Locomotor:


Columna vertebral:
Escoliosis.

Curvaturas

Movimientos.

Contracturas.

Apófisis.

Afectación radicular.

MMSS.

MMII.

• Exploración Complementaria:
La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.

Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar.

Su fiabilidad no es de 100%.

• Tratamiento:
Medico (anotar la medicación y la dosis) y fisioterápico.

Duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie.

Posibles efectos secundarios.

Que paciente acuda a las sesiones.

INTERPRETACION:

ANAMNESIS
Interpretación del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente Identificación de factores
de riesgo para una posible causa grave subyacente: Antecedentes Síntomas Signos

`-Es el análisis que se realiza de la historia clínica teniendo en cuenta todos sus elementos y
resultados para clínicos que permiten conceptualizar mejor al paciente para la toma de las
mejores decisiones clínicas.

EXPLORACION FISICA
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para
detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor,
temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos
durante el interrogatorio e inspección.

1. Directa: inmediata por medio del tacto o presión.


2. Indirecta: mediante el uso de instrumentos.

EXPLORACION NEUROLOGICA

Tan importante como la adecuada realización de la ENB es la integración e interpretación


de la misma. En la enseñanza de la neurología, cuando los alumnos aprenden el examen
clínico neurológico, en un principio suelen “detectar” más alteraciones de las que realmente
presenta el paciente, es decir, les resulta complicado distinguir lo normal de lo anormal, o
no saben qué significado darle a un signo anormal que encuentran de manera aislada. Es
por esto que la integración de la EN cobra especial relevancia

Exploración del Aparato Locomotor:


En la realización del reconocimiento médico de aptitud deportiva, se presta una
especial atención a la exploración del aparato locomotor y en particular a la
exploración de la columna vertebral, tanto en su plano frontal como en el lateral y
en especial en los niños, ya que la incidencia de alteraciones de los ejes de la
columna es muy frecuente por el estilo de vida actual y a estas edades, todavía se
puede establecer tratamientos.

EXPLORACION COMPLEMENTARIA:
es una prueba diagnóstica que solicita el médico y que se realiza al pacientetras u
na anamnesis y exploración física, para confirmar o descartar un diagnóstico clínic
o
de pruebas que incluyen a la exploración física y a las exploraciones complementa
rias que nosólo se utilizan para diagnosticar enfermedades sino también como pre
vención secundaria.

Tratamiento
El resultado de un análisis clínico se encuadra dentro de los valores de referencia
establecidos para cada población, y requiere de una interpretación médica. No
deben confundirse ambos conceptos, por un lado está el resultado de la prueba de
laboratorio realizada, y por otro, la interpretación que el médico dé a esos
resultados.
Anexo I
El equipo de trabajo considera que la historia clínica debe estar informatizada y ser única
para Atención Primaria y Atención Especializada, y que en ella se debe poder registrar, de
forma fácil y accesible, los siguientes apartados: a) anamnesis familiar y personal
(incluyendo otras patologías y tratamientos, actividades de ocio y estilos de vida con
influencia sobre la salud, y actividad laboral, carga física de la misma y posible influencia
sobre la salud), b) anamnesis sistémica y de la enfermedad actual, c) exploración física
sistémica, general del aparato locomotor y de la zona afecta, d) exploraciones
complementarias, si fuese posible incluyendo tanto los informes como las imágenes de las
pruebas efectuadas, e) tratamientos prescritos. 2. Independientemente del desarrollo del
punto anterior, cualquier aspecto de la historia clí- nica realizada en Atención Primaria
que pueda modificar la valoración del proceso por parte del COT, debe comunicársele a
éste.