FACULTAD CIENCIAS

BIOLOGICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE
BIOLOGIA

AREA: MICROBIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

BACTERIOLOGIA CLINICA

DOCTORA: VICKY GONZALES ALCOS

ALUMNOS:

CARI CANAZA YANETH LUCELY

CONDORI GAMARRA RONY JUSTO

SEMESTRE: X

PUNO-PERU

2018
Índice
OBJETIVOS: .................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECIFICOS: ........................................................................................................... 3
ANTECEDENTES: ............................................................................................................................ 3
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 5
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA ................................................................................................ 5
Agentes etiológicos: .................................................................................................................. 7
Virus....................................................................................................................................... 7
Bacterias ................................................................................................................................ 8
Parásitos ................................................................................................................................ 8
Hongos................................................................................................................................... 9
FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................................... 10
CLASIFICACION CLINICA DE LAS DIARREAS ................................................................................. 11
DIARREA AGUDA ACUOSA....................................................................................................... 11
DIARREA DISENTÉRICA ............................................................................................................ 11
DIARREA PERSISTENTE ............................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGIA DE LA DIARREA ................................................................................................. 12
MECANISMO DE LA DIARREA: ..................................................................................................... 13
DIARREA SECRETORA .............................................................................................................. 13
DIARREA OSMOTICA................................................................................................................ 13
DIAGNÓSTICO.............................................................................................................................. 13
TRATAMIENTO: ........................................................................................................................... 26
PREVENCION: .............................................................................................................................. 27
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 28

2
 PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS EN EL CENTRO DE SALUD CLASS SANTA ADRIANA,
JULIACA-2018

OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

 Determinar la prevalencia de enfermedades diarreicas agudas en niños menores

de 5 años en el centro de salud Class Santa Adriana, Juliaca -2018

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Determinar la incidencia de agentes causales de las enfermedades diarreicas en

los niños menores de 5 años.
 Evaluar las practicas que emplean las madres frente a la enfermedad diarreica
aguda.

ANTECEDENTES:

A NIVEL INTERNACIONAL:

Ocampo M. 2014, A nivel Internacional se encontró un estudio realizado en Argentina-

2014, que obtuvo como resultado: El 53% tiene un nivel de conocimiento suficiente
sobre el episodio de diarrea aguda, 91%, tiene una actitud adecuada frente a la
enfermedad. En cuanto a las prácticas alimentarias llevadas a cabo durante la diarrea
aguda, 52% de los encuestados tienen prácticas adecuadas de alimentación, 20%
refieren utilizar el agua del arroz para tratar la diarrea de sus niños, en relación a la
deshidratación, 59% tiene un nivel de conocimiento insuficiente, la actitud que presentan
los encuestados es muy adecuada frente al estado de deshidratación, mientras que el
48.9% se establece un nivel inadecuada durante la práctica de frecuencia y cantidad del
SRO.

Cárdenas S. 2013, Otro estudio realizado en la Isla de Barú en Colombia- 2013, sobre
atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y prácticas
maternas frente a la diarrea y resfriado común en niños menores de 5 años; donde se
evidencia que la prevalencia de diarrea fue 71.7 % y 84. 8 % de las prácticas fueron
inadecuadas, el 73.3 % llevan a sus niños al médico como primera práctica

Andrade G. 2013, En Ecuador, se efectuó un estudio sobre conocimientos y prácticas

maternas para prevenir la deshidratación en los niños con EDA, hallo que el 29.1%
desconoce la forma preparación del SRO, el 47.3% de madres tienen un bajo nivel de
conocimiento frente a la cantidad y frecuencia que deben administrar el SRO, y el 74.5%
auto medican a sus hijos con Diarrea.

A NIVEL NACIONAL

TORRES en el 2011, en su investigación realizada en el Arequipa, titulada “influencia

de nivel de conocimientos sobre las prácticas de las madres o responsables del niño
menor de cinco años acerca de la enfermedad diarreica aguda. Centro de salud Maritza

3
Campo Diaz”. En esta investigación se empleó la metodología de estudio aplicada,
teniendo como objetivo establecer la influencia del nivel de conocimiento de las madres
o responsables del niño menor de cinco años acerca de la enfermedad diarreica aguda
es malo en el 72.00%. Las practicas referidas por las madres o responsables del niño
menor de cinco años acerca de la enfermedad diarreica aguda son inadecuadas en el
82.50% de casos. El nivel de conocimientos influye de manera significativa sobre las
prácticas referidas por las madres o responsables del niño menor de cinco años acerca
de la enfermedad diarreica aguda. Por cuanto se observa que las madres o
responsables con nivel de conocimientos regular refieren practicas regulares en el
13.00% y las madres o responsables con nivel de conocimiento malo refieren practicas
inadecuadas en el 71.00% de casos.

MATTA W. en el 2011, realizo un trabajo de investigación en Lima titulado

“Conocimiento sobre medidas preventivas y prácticas de las madres sobre EDA y su
relación con características sociodemográficas”, se encontró respecto al nivel de
conocimiento sobre enfermedad diarreica aguda la mayor proporción de las madres
tiene nivel de conocimiento medio (66,3%) y el 16% presento un nivel de conocimiento
bajo. Con respecto al nivel de conocimiento según las dimensiones: en la dimensión
enfermedad diarreica aguda predomino el nivel de conocimiento alto con un 48,5%; en
las dimensiones medidas preventivas y prácticas en el hogar, el nivel de conocimiento
medio se presentó en el 65,1% y 63,3% respectivamente. Con respecto al nivel de
conocimiento según grado de instrucción, edad y ocupación no se presentó asociación
significativa concluyendo que las madres presentaron un nivel de conocimiento medio
sobre la enfermedad diarreica aguda.

FLORES S. en el 2010, realizo un trabajo de investigación en Lima, titulado “Nivel de

conocimiento sobre EDA y su relación con las practicas acerca de las medidas de
prevención en las madres de los niños menores de 5 años hospitalizados en el Servicio
de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia, 2010.” se encontró que si existe
relación entre los conocimientos y las practicas acerca de las medidas de prevención de
EDA que tienen las madres de niños menores de 5 años encontrándose que el 93.76%
de madres tienen un nivel de conocimiento medio y bajo sobre las medidas de
prevención de EDA y las practicas que emplean son regular con un 68.75% seguida de
las malas prácticas con un porcentaje de 15.633%.

Alvarado Chumpitazi Patricia en Lima – Perú, el 2000, realizo un estudio titulado

“Perfil de conocimiento de las madres de familia sobre la diarrea aguda en menores de
3 años en el asentamiento humano Bayoyar S.J.L.” 2000, tuvo como objetivo principal -
Identificar el perfil de conocimiento que tienen las madres con niños menores de 3 años
en relación de la enfermedad diarreica aguda.-Identificar el perfil de conocimiento que
tienen las madres de familia con hijos menores de 3 años en relación de las causas de
la enfermedad diarreica aguda-

Identificar el conocimiento que tienen las madres en relación a las medidas preventivas,
complicaciones de la enfermedad diarreica aguda-Determinar el tiempo de espera para
recibir atención médica.

4
Ministerio de Salud, 2016. Las enfermedades diarreicas afectan principalmente a niños
menores de cinco años. Mundialmente causan un promedio 4.6 millones de muertes
infantiles anuales, de los cuales el 70% ocurre por deshidratación, complicación más
frecuente y grave de la enfermedad.

Olivera O. 2015, A nivel nacional 2016, en un estudio realizado en Lima sobre nivel de
conocimiento sobre enfermedad diarreica aguda, se encuesta a un total de 157 madres,
de las cuales el 45,86% no conocía el significado de la palabra diarrea, el 36,31% indico
que los parásitos son la principal causa. El 43.95 % reconoce a la sed aumentada como
signo de deshidratación, por otro lado, el 47.77 % comete el error de identificar al dolor
abdominal como signo de deshidratación. El 72 % suspende la alimentación, el 49.68%
prefiere usar el suero de rehidratación oral (SRO) como principal medida de tratamiento,
aunque un 44.59% admitió que le daría antibióticos, el 29.30% acudiría al centro de
salud, mientras que un 36.94% esperaría que se recupere solo.

Valerio M. 2016, En Lima-2012, el estudio titulado “Conocimiento y prácticas maternas

sobre la alimentación durante la enfermedad diarreica aguda que acuden a una unidad
de rehidratación oral en niños menores de 2 años”, concluyó que la mayoría de madres
tuvieron conocimientos deficientes 83.2% y prácticas inadecuadas 96.8% sobre la
alimentación del niño durante la EDA; también encontró diferencias significativas en:
conocimientos maternos con el nivel de educación de la madre, relacionado a la
importancia del suero de rehidratación oral (SRO) y suero casero (p=0.004), y su
frecuencia de administración (p=0.02); también se encontró diferencias significativas en
prácticas maternas con la edad de la madre, con respecto a los alimentos que se
restringen (p=0.04) y empleo de “remedios caseros.

A NIVEL REGIONAL:

Lujan M. 2016, A nivel local en el distrito de Paratía-Puno, 2008. Se realizó un estudio

donde se ha evaluado las actitudes y prácticas de tratamiento en el hogar que asumen
las madres, en niños de 2 a 5 años de edad con enfermedad diarreica, La mayoría de
las madres consultan al personal de salud cuando su niño presenta diarrea disentérica
(100%); el 67.2% reconocen precozmente los signos de deshidratación, el 44.2%
atribuyen como causa de la diarrea principalmente a procesos de desarrollo; solo el
9.6% considera la ingesta de alimentos contaminados. Más del 80% intenta tratar la
diarrea en el hogar utilizando infusiones “calientes” y el 19.2% le da medicamentos.

MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La diarrea del griego antiguo διάρροια (diárrhoia), y este de διά (día) ‘a través’ y ῥέω
(rheo) ‘corriente’ o ‘flujo’ es una alteración de las heces caracterizada por un aumento

5
del volumen, la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, en comparación con las
condiciones fisiológicas normales.

La enfermedad diarreica aguda corresponde a un cuadro casi siempre auto limitado de

inflamación de la mucosa del estómago y del intestino delgado (gastroenteritis), del
intestino delgado (enteritis), de diversa etiología, caracterizado por el aumento en el
número de las deposiciones o un cambio de la consistencia de las heces las cuales se
vuelven laxas o acuosas. Es uno de los principales problemas que afectan a la población
infantil generando así una importante demanda de servicios de salud. Estimado que 7
de cada diez niños menores de 5 años han sufrido esta patología. Blanco, F. la define
como: “Aumento en el número y disminución en la consistencia de las deposiciones
normales en un individuo. Se debe tomar en cuenta que las deposiciones normales
varían mucho con la edad y dependen mucho de la alimentación.”

Estas patologías constituyen una de las causas más importantes de morbimortalidad

infantil, siendo los países en vías desarrollo los más afectados, solo superado por las
infecciones de vías respiratorias superiores. Los mecanismos de transmisión de los
agentes patógenos productores de diarrea son principalmente tres: transmisión a través
de los alimentos, transmisión a través del agua y transmisión persona a persona. Cada
cual toma mayor o menor relevancia según el entorno en que se desarrolla (países en
desarrollo o países desarrollados).

Esta realidad se refleja en nuestro país donde afecta a todos los grupos de edad; sin
embargo, los más afectados son los niños menores de 5 años, específicamente en
zonas con condiciones de pobreza.(2)En el Perú para el 2015 según la Red Nacional de
Epidemiología las DIRESA donde se presentaron la mayor cantidad de episodios
diarreicos agudos en menores de 5 años fueron Lima Cuidad y Arequipa, en el primer
caso se registró una cifra alarmante de 16688 casos, mas esta representa una tasa de
209.2 casos por cada 10 000 habitantes, a comparación de la tasa nacional general que
llega a 50,8 casos por cada 10 000 habitantes. A partir del 2005 donde representaban
65% del número de casos descendiendo hasta llegar al 45% de todos los casos para el
año 2015.

Todo niño que acude a un servicio de salud y consulta debe ser evaluado de forma
cuidadosa mediante una anamnesis minuciosa y la exploración física minuciosa, los
cuales deben estar dirigidos –aunque no en forma exclusiva- a la Enfermedad Diarreica
Aguda. En la gran mayoría de los casos se requiere la valoración del paciente a la luz
de la información clínica. A continuación, se describe información útil en el niño con
EDA, especialmente para clasificar su severidad, decidir el manejo y en lo posible
aclarar su diagnóstico:

 Número de días de evolución de la diarrea.

 Presencia de sangre en las heces.
 Cantidad y calidad de la reposición que se ha hecho de las pérdidas.
 Presencia de brotes locales de cólera.
 Tratamiento reciente con antibiótico y otro medicamento.
 En el lactante, ataque de llanto con palidez.
 Alimentación del niño.

6
Esta patología se puede clasificar según diversos ítems como por ejemplo el tiempo de
duración:

 Aguda (menos de 14 días).

 Prolongada o persistente (más de 14 días).

Según su severidad se considera leve si es menos de 5 ml/kg/hora de gasto fecal,

moderado de 5 a 10 ml/kg/hora de gasto fecal, y severa cuando es más de 10 ml/kg/hora
de gasto fecal. Y según el mecanismo fisiopatológico tenemos a la diarrea secretora,
osmótica, citotóxica e invasora.

Factores socio‐económicos

 Hacinamiento, falta de acceso al agua potable, falta de posibilidades de

refrigeración de los alimentos, sistema de eliminación de excretas ineficiente.
 Falta de acceso a información.
 Dificultad de acceso a los servicios de salud.
 Dificultad para aplicar los cuidados necesarios al paciente.
 Analfabetismo, desocupación.

Factores del huésped

 Niños menores de un año.

 Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
 Uso de biberones.
 Desnutrición.
 Inmunosupresión.

Agentes etiológicos:

Al referirnos a la enfermedad diarreica infecciosa esta requiere la presencia de virus,

bacterias u hongos cuya capacidad patogénica depende del número de estos y su
capacidad de adherencia, enterotóxica, invasiva o citotóxica. Entre todos los agentes
que se manifiestan con mayor frecuencia son: Campylobacter, Salmonella y Shigella
estos representan el 80% del total de infecciones.

Virus

la gastroenterocolitis viral aguada producida por este ente es cosmopolita, en sus formas
endémicas y epidémicas. Las reconocidas como más importantes son: a) rotavirus, b)
adenovirus entéricos y virus de 20 a 30nm., de diámetro.

7
Bacterias

Dentro de esta clasificación encontramos a: Escherichia coli, Salmonella, Shiegella,

Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio cholerae y Yersinia enterocolitica, entre
otros.

Parásitos

Estos producen diarrea en menor proporción su importancia radica en la elevada

frecuencia del estado portador asintomático. Entre los principales encontramos:
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora y Balantidium coli.
8
Hongos

Los casos por este agente etiológico se ven en baja frecuencia manifestándose más en
pacientes inmunodeprimidos en quienes se encuentra a la Candida albicans.

Aunque las medidas preventivas de esta enfermedad son bastante conocidas y existen
tratamientos específicos basados en la rehidratación oral, aún se utilizan planes de
hidratación endovenoso en casos de pacientes con deshidratación leve, así como,

9
antimicrobianos y antidiarreicos en forma indiscriminada, siendo necesario sensibilizar
a los profesionales de la salud, para la aplicación de tratamiento adecuado y oportuno.

Causas de la diarrea infantil aguda

Con sangre
Acuosa
(Disentérica)

Secretora Osmótica Invasiva No invasiva

Rotavirus Shigella
Vibrio Virus ECEI
E. coli O157:H7
cholerae G. lamblia Salmonella no
ECEP
ECET Cryptosporidium tifoidea
Clostridium
Vibrios no Laxantes Campylobacter
difficile
cólera Desnutrición jejuni
Shigella Yersinia

FISIOPATOLOGIA

La deshidratación es la perdida de agua y sales del organismo a causa de la diarrea,

vómitos y fiebre, sin embargo, la capacidad de absorción de la glucosa por el intestino
delgado se mantiene en gran parte intacta durante la diarrea de cualquier etiología. El
sodio y el agua son absorbidos junto con la glucosa y esto en la base de la terapia de la
rehidratación oral.

FISIOPATOLOGIA INTESTINAL

Las anormalidades en el transporte de agua y electrolitos en el trasporte de agua y

electrolitos son importantes en la patogenia de las diarreas causada por infecciones
intestinales, bacterias parásitos y virales, se debe comprender los mecanismos
normales de transporte intestinal y como se altera en la diarrea Bajo condiciones
normales, la absorción y secreción de agua y electrolitos ocurre a lo largo del intestino.

10
Un adulto tiene una ingesta oral diaria alrededor de 2 litros, pero se suma la cantidad de
saliva, secreción del estómago, páncreas, tracto biliar y del intestino delgado, el total de
líquido que entra diariamente al intestino delgado es de 9 litros.

En el intestino delgado el agua y los electrolitos, son absorbidos por las células de las
vellosidades intestinales y secretadas por las células dela criptas, lo cual resulta en el
flujo bidireccional del agua y electrólitos entre el lumen intestinal y la sangre. En
condiciones normales hay absorción neta más del 90% de líquido en el intestino grueso,
la mayor parte del líquido intraluminal es absorbido por las células epiteliales la que
resulta en una excreción diaria de líquido en las heces es de 100 a 200 ml del total del
líquido que entro al intestino delgado.

CLASIFICACION CLINICA DE LAS DIARREAS

DIARREA AGUDA ACUOSA

Es el tipo de diarrea más común cerca del 80% de todos los casos de diarrea que se
atienden en los servicios de salud, son debidos a este tipo de diarrea, la cual se
caracteriza por heces líquidas que no contienen moco y sangre, aunque a veces, pero,
solo en pequeñas cantidades. La enfermedad empieza en forma aguda y cesa al cabo
de algunos días, si el niño recibe tratamiento apropiado con líquido y alimentación; la
mayoría de los episodios duran menos de 7 días.

El mayor peligro de la diarrea acuosa es la deshidratación, puede ocurrir cuando el agua

y sales perdidas en la diarrea no son remplazadas por completo y oportunamente;
cuando la deshidratación es severa causa la muerte por colapso cardiovascular, también
ocurre depresión de potasio y acidosis debido a que las heces liquidas tienen un alto
contenido de potasio y bicarbonato. Las causas más comunes de diarrea acuosa son
producidas por el rotavirus y E. coli enterotoxigénica.

DIARREA DISENTÉRICA

La disentería es diarrea con sangre visible en las heces. La cantidad de heces es

pequeña y la sangre se puede ver fácilmente, en la mayoría de los casos la disentería
es causada por la shiguella, otra causa común es el Campilobacter jejuni, aunque la
enfermedad causada por este agente es más leve que la causada por la shiguella y
ocurren menores de un año.

Las causas menos frecuentes de disentería son la salmonella, E coli entero invasiva y
la E. coli entero hemorrágica, los principales problemas clínicos asociados a la diarrea
con sangre causada por shiguella son toxemia y sepsis, que ocurre cuando la bacteria
rompe la barrera intestinal e invade la circulación.

DIARREA PERSISTENTE

Es la diarrea acuosa que comienza en forma de aguda pero no cesa antes de los 14
días, varios estudios han demostrado que la mayoría de diarreas acuosas duran menos
de 7 días y solo el 5% a 10% de estos episodios son persistentes, la cual no debe
confundirse con la diarrea crónica. En estos casos ocurre frecuentemente pérdida

11
marcada de peso. En estos pacientes el volumen de la pérdida fecal puede ser grande,
pudiendo causar deshidratación.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIARREA

CADENA DE TRANSMICION EN LAS EDAS. - Es el conjunto de factores, que permiten

que el síndrome diarreico se propague en la población, en la mayoría de las diarreas
están comprometidos muchos agentes infecciosos, así como son necesario otros
factores que coadyuven a la presentación de los cuadros diarreicos.

Los componentes de la cadena de transmisión son:

AGENTE INFECCIOSO. -Que pueden ser virus bacteria, hongos protozoos o helmintos,
los que tiene una serie de propiedades, como:

INFECTIVIDAD: Capacidad del agente infeccioso de incorporarse al organismo de un

ser vivo, e infectarlo.

PATOGENICIDAD: Capacidad de ocasionar daño (Enfermedad infecciosa).

VIRULENCIA: Capacidad de causar un daño severo e incluso la muerte del huésped.

INMUNOGENICIDAD: Capacidad del agente infeccioso de inducir inmunidad

especifica.

En la mayoría d4e los agentes causantes de la diarrea, esta propiedad es limitada, por
lo que es frecuente contraer más de una vez la misma enfermedad por el m ismo agente.

RESERVORIO. -Es decir persona animal u objeto donde viven y se producen

naturalmente los agentes infecciosos, constituyendo su hábitat natural. En muchos
casos, el reservorio es humano, por lo que la probabilidad de propagación del agente a
otras personas es alta.

PUERTA DE SALIDA. -Es el caso de las diarreas, la puerta de salida es la digestiva, a

través de las heces o lo vómitos.

MECANISMO DE TRANSMICIÓN. - En el caso de las EDAS puede ser de tres tipos

INDIRECTO: Es el más frecuente a través de los alimentos, agua u objetos

contaminados con heces o vómitos que contienen agentes infecciosos.

DIRECTO: A través de los mecanismos ano – mano –boca es decir por auto infección
o darle la mano contaminada a un huésped susceptible, que luego podía llevarse la
mano a la boca.

PUERTA DE ENTRADA. - Al huésped por vía digestiva.

HUESPED: Un ser vivo infectado ante el cual desarrolla mecanismos de defensa, como
barreras mecánicas o químicas que limitan o impiden el ingreso de los agentes
infecciosos al organismo, barrera inmunológica, a través de la memoria inmunológica,
el organismo humano reconoce al agente por infección previo a vacuna recibida.

12
SUSCEPTIBILIDAD: Es la escasa o nula resistencia ante determinados agentes
infecciosos. Por ejemplo; los niños pequeños o desnutridos, tienen mayor
susceptibilidad por inmadurez de su aparato inmunológico.

PORTADORES: Personas infectadas que no presentan signos de enfermedad, quienes

siguen eliminando el agente infeccioso a través de las heces. Estas personas son fuente
potencial de propagación de la infección en la población.

MECANISMO DE LA DIARREA:

Existen dos mecanismos:

DIARREA SECRETORA

Es causada por la secreción anormal de electrolitos dentro del intestino del gado esto
ocurre cuando la absorción de sodio por las vellosidades esta alterada mientras que la
secreción del cloro en las células delas criptas, continúa incrementando. El resultado
neto de la secreción de fluidos que lleva a la pérdida de agua y sales en las deposiciones
acuosas produciendo la deshidratación. En la diarrea infecciosa estos cambios pueden
producirse por la acción sobre la mucosa intestinal de toxinas bacterianas tales como
las de la E. coli, Vibrio cholerae o por la acción de los virus tales como el rotavirus.

DIARREA OSMOTICA

La mucosa del intestino delgado es un epitelio poroso a través del cual el agua y los
electrolitos se mueve rápidamente para mantener el balance osmótico entre los
contenidos intestinales y el FEC. Bajo estas condiciones la diarrea puede producirse al
ingerir una sustancia pobremente absorbible y osmóticamente activa. Si la sustancia es
ingerida como solución isotónica, el agua y solutos simplemente pasan a través del
lumen intestinal sin ser absorbidos , causando diarrea .los purgantes tales como el
sulfato de magnesio trabajan bajo este principio el mismo proceso puede ocurrir cuando
el soluto es lactosa o glucosa siendo ambas complicaciones de las infecciones entéricas
si la sustancia pobremente absorbida es tomada como una solución hipertónica el agua
se moverá desde el FEC hasta el lumen intestinal , hasta que la osmoralidad de los
contenidos intestinales igualen a la FEC y la sangre.

Esta incrementa el volumen de las deposiciones y lo más importante, causa

deshidratación debido a que la pérdida de agua corporal es mayor que la pérdida del
cloruro de sodio, se desarrolla hipernatremia.

DIAGNÓSTICO

Según la Guía de Práctica Clínica de pediatría peruana, por Carlos Gonzales y cols. No
se debe solicitar exámenes de heces rutinariamente a todos los pacientes, ya que la
mayoría de episodios se auto limita. La prueba de leucocitos fecales aislada, tiene un
pobre valor diagnóstico y con respecto a la búsqueda microbiológica para el diagnóstico
etiológico está indicada en las siguientes condiciones:

13
  Si hay sangre y/o moco en las heces
 Si el paciente tiene menos de 3 meses
 Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal
 Si hay duda en el diagnostico etiológico de la enfermedad diarreica
 Si se sospecha de brote, por ejemplo, en hospitales o guarderías; para identificar
al germen y conocer la epidemiología
 Si es un niño inmunocomprometido
 Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días o se considera que evoluciona
desfavorablemente
 Si el niño estuvo en zonas endémicas de enfermedad diarreica aguda infecciosa

MATERIALES Y MÉTODOS:

A. MATERIAL
Los materiales básicos a utilizar para la toma de muestras para el diagnóstico de enfermedad
diarreica aguda se enlistan en el cuadro1.

Cuadro 1. Características del material para toma de muestras de materia fecal

14
B. TOMA DE LA MUESTRA

1. Obtención de la muestra de heces

Es necesario obtener una muestra de heces de todos los casos de Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA), que son atendidos en las unidades médicas, con el objetivo de contribuir a
mejorar el proceso diagnóstico y manejo específico.

Esta muestra debe ser tomada antes de iniciar el tratamiento con antibióticos. En caso de
que el paciente ya esté bajo tratamiento antimicrobiano, debe informarse al laboratorio el
tratamiento que está recibiendo, la dosis y los días bajo prescripción.

En pacientes adultos, se debe asegurar que la persona defeque en un recipiente limpio,

cuidando que la muestra no se mezcle con orina. En los pacientes menores de un año de
edad, se puede estimular el esfínter anal con un hisopo estéril y esperar a que se produzca
la deposición en un pañal desechable, que se sugiere colocar al revés para que no se absorba
la muestra. (Colocar la parte no absorbente en contacto con el paciente). Consultar la figura
1 y los apéndices 1 y 2

Figura 1. Procedimiento para la toma de heces de casos sospechosos de diarrea por

rotavirus en menores de un año

15
2. Envasado de la muestra en frasco

Rotular el frasco colocando el nombre del paciente, edad y fecha de recolección.

Recolectar de 5 a 10 ml de heces si son líquidas, o de 5-10 g si tienen consistencia
pastosa. Introducirlas en el frasco estéril con la ayuda de una espátula o abatelenguas
desechable.
Colocar la(s) muestra(s) en una funda plástica y cerrarla evitando que se derrame y se
mezcle con otras muestras.
Envío al Laboratorio.
Anexar solicitud de laboratorio, adecuadamente requisitada.

En el caso de que se sospeche de infección por Rotavirus, la muestra podrá conservarse

a temperatura ambiente hasta por 4 horas. Sin embargo, se sugiere mantener en red
fría entre 2°C y 8°C hasta su envío y llegada al laboratorio de referencia. Puede
conservarse por un periodo de no más de 7 días en refrigeración.
Diagnóstico microbiológico directo

4.1 Visualización directa

Los frascos con contenido duodenal o heces recepcionados en el laboratorio de

Microbiología para el estudio de parásitos, han de ser analizadas mediante técnicas de
visualización directa, como principal método de diagnóstico. Los frascos de heces para
el estudio bacteriológico y vírico, también es conveniente que se visualicen
macroscópica y microscópicamente (examen en fresco), pero como método
complementario.
Macroscópica Aspecto

A) Frasco estéril con las heces

16
Tan pronto como se reciban en el laboratorio las heces en el frasco, se debe observar su
consistencia (grado de humedad) y anotar en el recipiente una de las letras: F (formada),
B (blanda), S (suelta), A (acuosa); también es importante ver si presentan mucosidad o
sangre. Estos datos nos ayudarán a clasificar el tipo de síndrome, si acuoso o disentérico.
La consistencia o grado de humedad además servirá de orientación para saber si es más
probable encontrar trofozoítos o quistes. Ilustración 3

Si se reciben varias muestras al mismo tiempo, hay que examinar primero las que
contengan sangre o moco, y a continuación las muestras líquidas. Estas muestras son
las que con mayor probabilidad contienen trofozoítos amebianos, que mueren al poco
tiempo de la excreción, por lo que deben examinarse en la primera hora que sigue a
ésta, a no ser que vayan conservadas en alcohol polivinílico. Las heces formadas pueden
examinarse en cualquier momento del día, pero no deben dejarse de un día para otro,
ya que los quistes pueden desintegrarse.

Microscópica

Examen en fresco

A) Portaobjetos con celo, con material de zona perianal: Test de Graham

Se realiza por observación directa de cada uno de los preparados (portaobjetos con cinta
adhesiva transparente de material recolectado en zona perianal) con microscopio óptico
y en bajo aumento 10x recorriendo todo el preparado.

Si es necesario se puede despegar la cinta adhesiva por un extremo, dejar caer una gota
de aceite de inmersión o NaOH y volverla a pegar sobre el porta objeto; esto mejora la
trasparencia.

17
 Esta técnica es específica para el hallazgo de los huevos larvados de Enterobius
vermicularis. Ocasionalmente pueden contener una larva completamente desarrollada.

También se pueden hallar en algunos casos huevos de Áscaris lumbricoides y Taenia

sp.

Procedimiento

El examen en fresco es la técnica más sencilla y fácil para examinar las heces; este
método debe aplicarse en todos los laboratorios clínicos. Se recomienda seleccionar
aquellas partes de la muestra que presenten restos de sangre, moco o pus. Para la
preparación en fresco pueden utilizarse la solución salina, solución yodada y azul de
metileno. Se realiza homogeneizando la muestra fecal en un portaobjetos con las
soluciones anteriores tamponado a pH ácido, a partes iguales. A continuación, se
coloca el cubreobjetos y se procede a la observación por microscopía óptica, tras 5-10
minutos, para dejar que los colorantes penetren en las estructuras. El examen debe
ser exhaustivo, comenzando por un ángulo del cubreobjetos, desplazando el campo
del microscopio hasta el otro extremo, y continuando el movimiento en zig-zag hasta
completar toda la superficie. Primero se debe realizar un examen a 100 aumentos, y a
continuación a 400 aumentos.

Valoración

 La preparación con solución salina se usa en el examen microscópico preliminar de

las heces. Se utiliza primordialmente para observar los trofozoítos y quistes de los
protozoos, y los huevos y larvas de gusanos. También puede revelar la presencia
de eritrocitos, leucocitos (en diarreas disentéricas) y residuos no patógenos.

 La preparación con solución yodada se utiliza principalmente para teñir el

glucógeno y los núcleos de los quistes, si existen. En general, con esta preparación
pueden identificarse los quistes.

 La preparación con azul de metileno debe hacerse cada vez que se observen
trofozoítos amebianos en una preparación salina, o cuando se sospeche su
presencia. El azul de metileno tiñe los trofozoítos amebianos, leucocitos y
bacterias, pero no los quistes amebianos, ni los trofozoítos ni los quistes de
flagelados. Esta coloración sólo debe usarse para las muestras frescas sin
conservantes, no se usa en las muestras tratadas con conservantes, en las que los
organismos han muerto. Se puede distinguir morfologías bacterianas en espiral
(Campylobacter).

Tinciones específicas

18
Frasco estéril con las heces con FOR o SAF

El diagnóstico de los coccidios y de los microsporidios requiere la utilización de tinciones

específicas. Para estas tinciones, puede utilizarse muestra directa (del contenido duodenal o
de las heces) o el concentrado de heces. Se prepara una fina extensión en un portaobjetos, se
tiñe, y se observa al microscopio a 400 y 1000 aumentos.

A) Tinción de Kinyoun

Para los coccidios se utiliza esta modificación de la tinción de Ziehl-Neelsen.

Reactivos
 Etanol al 50%. Guardar a temperatura ambiente.
 Carbofucsina de Kinyoun: o Disolver 4g de fucsina básica en 20ml de etanol al 95%
(Solución A).
 Disolver 8g de cristales de fenol en 100ml de agua destilada (Solución B). o Mezclar
las soluciones A y B.
 Guardar a temperatura ambiente. Estable 1 año.
 Solución de ácido sulfúrico al 1%
 Agregar 1ml de ácido sulfúrico concentrado a 99 ml de agua destilada.
 Conservar a temperatura ambiente. Estable 1 año.
 Azul de metileno alcalino de Löeffler
 Disolver 0,3g de azul de metileno en 30ml de etanol al 95%.
 Agregar 100ml de solución de KOH diluido (0,01%)
 Conservar a temperatura ambiente. Estable 1 año.

Procedimiento

 Efectuar una extensión en portaobjetos con una gota de la muestra (que no sea
demasiado grueso, debe poder verse a su través antes de que se seque.)
 Fijar con metanol absoluto 1 minuto.
 Cubrir la extensión con solución de carbofucsina de Kinyoun y dejar 5 minutos en
contacto.
 Lavar el preparado brevemente (3-5 segundos) con etanol al 50%.
 Lavar con agua. Escurrir.
 Decolorar con solución de ácido sulfúrico al 1% durante 2 minutos o hasta que no
salga color del preparado.
 Lavar con agua. Escurrir.
 Colorear con el colorante de contraste azul de metileno alcalino durante 1 minuto.
 Lavar con agua. Secar al aire.
 Examinar al microscopio. Para poder observar la estructura de los ooquistes,
observar por inmersión a 100X.

Valoración

19
 Debido a que las paredes de los quistes de los coccidios tienen características de ácido-
alcohol resistencia, esta tinción permite demostrar su presencia. Adquieren un color
rosa-rojizo que destaca sobre el azul del fondo.

Cultivo

En la sección de siembra del Laboratorio de Microbiología se procede al cultivo de las

muestras en función del contenedor y origen de la muestra. El cultivo ha de realizarse
conforme a los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) recomendados por las
sociedades científicas (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica, Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica).

Cultivos convencionales

Siembra

Frasco estéril con las heces

El coprocultivo es el método de elección para el diagnóstico microbiológico de las

infecciones bacterianas intestinales. Previamente, tal y como hemos visto, se realizará
un examen macroscópico a fin de seleccionar para el inóculo aquella porción de la
muestra de aspecto patológico por la eventual presencia de sangre, moco o pus. Puede
complementarse con el examen microscópico en casos de sospecha de enteritis
invasiva, y para ello se utiliza la coloración con azul de metileno.

Las heces deben sembrarse antes de transcurridas dos horas, pasado ese tiempo se
pueden mantener refrigeradas a 4ºC durante dos días los dirigidos a la búsqueda de
bacterias. Es conveniente que las muestras lleguen al laboratorio en medio de
transporte de Cary-Blair si transcurren más de 4 horas desde su recogida.

Método de siembra

Si las heces son de consistencia líquida, la muestra se siembra directamente con ayuda
del asa o pipeta Pasteur. Si las heces son formes se selecciona una porción adecuada,
del tamaño aproximado de un guisante, y se emulsiona en solución salina estéril para
homogeneizar el inóculo y facilitar su siembra.

 Los medios sólidos se siembran por agotamiento, se deben inocular comenzando

por el medio más general hasta el más selectivo. Ilustración 5 izquierda.
 Los medios líquidos se siembran abundantemente (1 ml de heces líquidas o 1 gr de
heces formes). Ilustración 5 derecha.

20
Medios de cultivo

Siempre hay que investigar la presencia de los bacilos Gram-negativos enteropatógenos

de distribución universal. Con este fin se utilizarán diferentes medios de cultivo.

 Medios sólidos de aislamiento, que en función de su selectividad para las

enterobacterias enteropatógenas se clasifican en tres categorías:

 Escasamente selectivos: inhiben el desarrollo de los microorganismos

Grampositivos, pero permiten el desarrollo de enterobacterias y otros bacilos
Gramnegativos. Incluyen agar MacConkey y agar EMB (Levine). Se ha de incubar a
35ºC ± 2ºC durante 24h.

 Moderadamente selectivos y diferenciales: inhiben el desarrollo de los

Grampositivos y también de numerosos "coliformes".

Para Salmonella y Shigella: agar entérico de Hektoen, agar Xilosa-LisinaDesoxicolato

(XLD), agar Salmonella-Shigella (SS) y agar de Rambach. A 35ºC ± 2ºC durante 24h.

Para Campylobacter: medios enriquecidos con sangre (Medios de Skirrow, Butzler,

Preston) o adicionados de carbón activado (CCDA, que contiene desoxicolato y
cefoperazona) que favorecen el crecimiento de estas especies
capnofílicas. Los medios suelen hacerse selectivos mediante la adición de diferentes
antimicrobianos. Como norma general se deben incubar a 42ºC, con lo que el proceso
se hace más selectivo, pero en tal caso sólo se podrán aislar las especies termofílicas (C.
jejuni, C. coli y C. lari) que, aunque son las más frecuentes, no son las únicas capaces de
producir patología humana. Cuando se desee ampliar el espectro de especies a cultivar
la incubación ha de hacerse a 37ºC. La incubación se debe mantener durante 48 horas
en jarra GasPak con un sobre generador de gas para campylobacterias (microaerofilia).

 Altamente selectivos: diseñados específicamente para el aislamiento de salmonelas

gastroenteríticas tienen un uso más restringido en los laboratorios de Microbiología
Clínica. Pertenecen a este grupo el agar sulfito de bismuto (Wilson-Blair) y el, agar
verde brillante. A 35ºC ± 2ºC durante 24h.

21
 Medio líquido selectivo para enterobacterias de la flora normal digestiva y de
enriquecimiento para enteropatógenos con el propósito de incrementar la
recuperación de enteropatógenos que se hallan en escasa proporción en la muestra.
Entre los de esta categoría figuran los medios de Selenito F, Tetrationato y
VassiliadisRappaport. Estos están diseñados específicamente para la recuperación
de Salmonella, aunque pueden permitir también la recuperación de Shigella y en
menor medida de Yersinia. Los medios de enriquecimiento, tras incubación a 37ºC
durante 18 horas, se resembrarán en medios sólidos (selectivos y moderadamente
selectivos) para poder aislar los microorganismos investigados.

Como se desprende de lo anteriormente expuesto los medios utilizados fueron

inicialmente diseñados para la recuperación de E. coli, Salmonella, Shigella y
Campylobacter. En función de la prevalencia de estos agentes en la etiología de la
diarrea infecciosa resulta necesario definir la conveniencia o no de incluir medios
específicos que garanticen su recuperación. No es costeefectivo intentar la
identificación de todos los posibles agentes bacterianos de gastroenteritis.

E. Coli O157:H7 y O104:H4

Una vez identificados como E. coli en agar MacConkey o agar EMB (Levine), podríamos
aislar estos serotipos diarreagénicos basándonos en la peculiaridad de que no
fermentan el D-sorbitol. Para ello se puede utilizar el agar MacConkey sorbitol (35ºC ±
2ºC, 24h). Los protocolos para la detección rutinaria de E. coli enterohemorrágico y
enteroagregativo varían enormemente. Basándose en la baja incidencia de la
gastroenteritis por este tipo de E. coli algunos laboratorios no realizan cultivos
rutinarios, mientras que otros solo los realizan si el clínico lo solicita. Algunos
laboratorios realizan cultivo en MacConkey sorbitol sólo cuando las heces son
sanguinolentas.

Yersinia enterocolitica

En España se detectan en menos del 1-2% de los coprocultivos y casi todos los
aislamientos se incluyen en el biotipo 4 y el serogrupo O:3. Su aislamiento exige la
utilización de medios selectivos, siendo el más utilizado el agar CIN (Cefsulodina-Irgasan-
Novobiocina) o medio de Schiemann, con 24 horas de incubación a 30ºC. La incubación
del medio CIN más de 24 horas no es recomendable porque las colonias ya no muestran
su morfología típica y pueden confundirse con las de C. freundii. El hecho de que este
medio permite también el aislamiento de la mayoría de las Aeromonas mesófilas y de
Plesiomonas shigelloides, hace recomendable su incorporación al protocolo habitual de
aislamiento de enteropatógenos.

Aeromonas

Resulta muy práctico aprovechar la selectividad común que ofrece el medio cefsulodina-
irgasánnovobiocina (CIN) para incrementar y facilitar la recuperación tanto de Yersinia
como de Aeromonas. En los casos que requieran su investigación específica o se
sospeche su presencia puede ser útil para mejorar la recuperación de Aeromonas el agar

22
sangre adicionado de 10 µg/ml de ampicilina o el medio base para Aeromonas de Ryan
con 5 µg/ml de ampicilina. Estos medios permiten además detectar directamente la
producción de citocromo oxidasa.

Vibrios enteropatógenos.

Por la importancia y gravedad de las infecciones que producen, dos especies destacan
sobre el resto en patología médica: Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus, aunque
su hallazgo en nuestro país parece ser anecdótico. En nuestro medio la investigación
específica de V. cholerae se limitará a los casos en que pueda estar indicada por motivos
epidemiológicos: viajeros procedentes de zonas endémicas, cuya historia clínica indique
que haya existido consumo de marisco o pescados crudos o poco cocidos. Cuando son
previsibles demoras en el procesamiento, las muestras de heces deberían colocarse en
medio de transporte de Cary-Blair o en agua de peptona alcalina (pH 8,5), que es un
excelente medio de enriquecimiento para los miembros de la familia Vibrionaceae y
puede ser utilizada también como medio de transporte. El cultivo es obligado para aislar
e identificar el agente causal, para ello se utilizan simultáneamente enriquecimiento en
agua de peptona alcalina durante 6 a 8 horas a 37ºC o a 42ºC y medios sólidos: no
selectivos, como el agar nutriente alcalino, y selectivos, como el agar TCBS, que contiene
tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa. V. parahaemolyticus crece bien en agar TCBS
y para el enriquecimiento se usa agua de peptona alcalina adicionada de ClNa al 3%.

Las especies patógenas del género Vibrio pueden crecer en agar McConkey (con
excepción de Vibrio hollisae) y, salvo V. vulnificus y algunas cepas de Vibrio
metschnikovii, ninguna fermenta la lactosa. Aunque no es un medio idóneo para su
recuperación, en el agar CIN también pueden crecer algunos vibrios patógenos y su
mayor selectividad propicia un aislamiento más fácil.

Clostridium perfringens

El diagnóstico de la intoxicación alimentaria por C. perfringens puede hacerse mediante

el cultivo cuantitativo de las muestras de heces. La presencia de una cifra superior a 106
UFC por gramo de heces es sugestivo de intoxicación alimentaria por C. perfringens. No
obstante, estos valores también pueden detectarse en personas asintomáticas. Es mejor
realizar cultivos cuantitativos de muestras de los alimentos implicados que son
sugestivos cuando muestran valores de aislamiento superiores a 106 UFC por gramo de
alimento. Crece bien en agar con yema de huevo (AYE), para detectar la producción de
lipasa y/o lecitinasa, en anaerobiosis, a 35- 37ºC, durante 24 h.

Clostridium difficile

El método óptimo para realizar el diagnóstico de la infección por C. difficile es realizar

simultáneamente la detección de toxinas mediante EIA y el cultivo de heces. Se utilizan
medios selectivos como agar fructosa-cicloserina-cefoxitina (CCFA) o agar yema de
huevo-cicloserinacefoxitina (CCEY), en anerobiosis, a 35-37ºC, hasta las 48 h.

23
Evaluación del crecimiento

En Agar MacConkey se distinguen las colonias según fermenten la lactosa: las

fermentadoras son de rosa a rojas, a veces rodeadas por un halo de sales biliares
precipitadas; las no fermentadoras son incoloras o ligeramente beige.

En Agar SS, detecta colonias fermentadoras de lactosa y reductoras de tiosulfato por

producción de SH2: las colonias de Salmonella son incoloras o de color rosa pálido, con
o sin centro negro; las colonias de Shigella son incoloras o de color rosa pálido o naranja
sin centro negro.
Agar SMAC CT (Mac Conkey con Sorbitol): E. coli O157:H7 y O104:H4, se caracterizan
por formar colonias incoloras con un centro marrón; el resto de E. coli fermentadores
de sorbitol produce colonias de rosa a rojas.

TCBS: V.cholerae, Vibrio alginolyticus, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii producen colonias
amarillas (sacarosa-positivas); el resto de especies se comportan en general como
sacarosa negativas, incluyendo V. parahaemolyticus.

24
Antibiograma

 El tratamiento con antibiótico de las gastroenteritis bacterianas está limitado a casos

específicos:
 Síntomas persistentes de más de tres días.
 Síndromes disentéricos, donde se acorta el tiempo de excreción del germen y los días
de enfermedad a situaciones de invasión bacteriana sistémica.
 Cuando se aíslan vibrios enteropatógenos, ya que no son infrecuentes las cepas
resistentes.
 En caso de colitis pseudomembranosa por C. difficile.
 Personas de riesgo: inmunodeprimidos, ancianos
 recién nacidos y portadores de próstesis valvular.
 Por tanto, sólo en estos casos y preferentemente bajo solicitud del clínico por no
responder al tratamiento instaurado, estaría indicado el estudio del antibiograma.

Los paneles comercializados de Gramnegativos nos permitirán el estudio de la

sensibilidad antibiótica, además de la identificación bioquímica. Igualmente se puede
hacer el método de difusión con discos en agar o el Epsilon test.

25
Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea

Signos Plan A Plan B Plan C

Definición Leve o inaparente Moderada o clínica Grave

Pérdida de Menos de 50 ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso ó 100 ml/kg peso o más
agua corporal menos de 5 % del peso 6 a 9 % del peso (10 % o más del peso)

Condición
Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente
general

Globo ocular Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosa oral Húmeda Seca Muy seca

Paciente bebe Paciente bebe con Paciente bebe mal o no

Sed
normalmente avidez, sediento es capaz de hacerlo

Pliegue Vuelve a lo normal Se retrae lentamente Se retrae muy

cutáneo rápidamente <2s lentamente > 2 s

TRATAMIENTO:

Tiene por finalidad de reponer y mantener las pérdidas de liquidas y electrolitos perdidos
durante el proceso de la enfermedad. Mantener la alimentación en general (lactancia
materna, alimentos fáciles de digerir) durante los episodios de la EDA y usar
racionalmente las prescripciones farmacológicas.

26
Tratamiento Plan A Plan B Plan C

Mucosa húmeda, Ojos hundidos, Terapia

Rehidratación oral
lágrimas mucosa seca intravenosa

PREVENCION:

 Lavar las manos antes de ingerir los alimentos.

 Lavar las manos al salir del baño.

 Lavar con agua hervida el pecho, antes de alimentar al lactante.

 Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumir.

Los sanitaristas de la OMS estiman que:

 un 88 por ciento de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento

de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes;

 un sistema de abastecimiento de agua potable eficiente y bien manejado reduce

entre un 6 y un 21 por ciento la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las
consecuencias graves;

 la mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un 32 por ciento;

 las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la insistencia en el

hábito de lavarse las manos, pueden reducir el número de casos de diarrea en hasta
un 45 por ciento;

 la mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua

doméstica, por ejemplo, con la cloración en el punto de consumo, puede reducir en
un 35-39 por ciento los episodios de diarrea.

27
BIBLIOGRAFÍA

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responsables de los niños menores de cinco años. 2011 junio; 5(3).

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29