ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombre: Merino Heredia Martha Mercedes

• Edad: 20 años
• Sexo: Femenino
• Etnia: Mestiza
• Religión: Católica
• Estado Civil: Unión libre
• Instrucción: Primaria
• Profesión: Ninguna
• Ocupación: QQDD
• Lugar de Nacimiento: Pallatanga
• Fecha de nacimiento: 15 de diciembre de 1996
• Lugar de Residencia: Pallatanga
• Dirección: Santa Ana Sur, Pallatanga
• Residencia Ocasional: Ninguno
• Lateralidad: Izquierda
• Nacionalidad: Ecuatoriana
• Teléfono: 0999282093

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

 DOLOR ABDOMINAL

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente secundigesta de 36 semanas de edad gestacional determinada por fecha de

ultima menstruación, refiere que hace más o menos 4 horas presenta dolor abdominal
tipo contracción sin causa aparente, de moderada intensidad localizado en hipogastrio
que se irradia a región lumbar y se acompaña de salida de tapón mucoso por lo que
acude referida de Pallatanga, canalizada una vía periférica con solución salina al 0,9%.

4.- REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

 Órganos de los sentidos: SPA
Cardiocirculatorio: SPA
Respiratorio: SPA
Gastrointestinal: dolor abdominal tipo contraccion.
Genitourinario: Amenorrea de 36 semanas 0 días, salida de tapon mucoso
Endocrino- metabólico: SPA
Hemolinfático: SPA
Osteomuscular: SPA
Neurológico: SPA

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Clínicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Alergias: No refiere
Tipo de sangre: O Rh+

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Abuela paterna viva con Diabetes

 ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS

Ginecológicos:
Menarquia: 13 años
Ciclos menstruales: Irregulares por 4-5 dias
Inicio de vida sexual: 14 años
Compañeros sexuales: 4
PAP Test: No
Anticoncepción: Hormonal Oral
Planificación familiar: Hormonal Oral
ITS: No refiere

Obstétricos:
G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 HV: 1

Gesta actual:
Fecha de Última Menstruación: 04/10/2016
Fecha Probable de Parto: 11/07/2017
Edad Gestacional por FUM: 36 semanas 0 días
Controles Prenatales: 7
Ecos: 2
Inmunización: Antitetánica 2 Dosis
 Vitaminas: No

 HÁBITOS
Alimentarios: 3 veces al día (hipercalórica, hiperprotéica)
Miccional: 4 veces en la mañana y 3 veces en la noche
Defecatorio: 2 veces al día
Tabaco: NO
Alcohol: NO
Drogas: NO

 CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Paciente manifiesta vivir con sus padres, pareja e hijo en casa propia, de cemento
armado, cuenta con 4 dormitorios, sala, cocina/comedor, con agua entubada y no
posee alcantarillado. Regular relación de pareja.
Los ingresos económicos provienen de su padre y de su pareja, tiene 1 animal
intradomiciliario (gato).
Fuente de información: Directa

5. EXAMEN FÍSICO
 SIGNOS VITALES
 T º axilar : 36,6
 FC: 73 x’
 Pulso: 73 x’
 FR: 20 x’
 T/A: 113/80 mm Hg

 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 PESO PRECONCEPCIONAL: 71 kg
 TALLA: 1.56 m
 PESO ACTUAL: 82 kg
 IMC PRECONCEPCIONAL: 29, 2 kg/m2
 GANANCIA PONDERAL: 11 Kg

 EXAMEN GENERAL
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, hidratada, afebril.
Biotipo: Normosómico
Facie: Álgica
Actitud y decúbito: dorsal activo.
Buenas condiciones higiénicas y físicas

 EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS
 Piel: elasticidad conservada, ausencia de cloasma y estrías
 Pelo: cantidad y distribución normal, implantación acorde al sexo y edad,
color negro.
 Uñas: transparentes, brillosas y lisas. Llenado capilar menor de 2
segundos.
CABEZA:
 Cráneo: Normocefálico, simétrico, centrado de acuerdo al eje del
cuerpo.
 Fascie: Álgica
 Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y la acomodación
 Nariz: De forma e implantación normal, fosas nasales permeables
 Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentales en buen estado
general
CUELLO:
 Movilidad activa y pasiva conservada.
 Tiroides: 0a no dolorosa a la palpación.
 No se palpan adenopatías.

TÓRAX:
 Tórax simétrico con expansibilidad normal, sin presencia de
cicatrices.
 Mamas con tubérculos de Montgomery
PULMONES:
 No adenopatías
 Claridad pulmonar.
 Murmullo vesicular conservado
CORAZÓN:
 R1 y R2 rítmicos con el pulso, normofonéticos, sin presencia de
soplos.
ABDOMEN:
o Globoso, ocupado por utero gestante, feto único, vivo, cefálico. Dorso
derecho, FCF 131 lpm, actividad uterina regular 2 contracciones en 10
minutos, movimientos fetales presentes.

INGUINOGENITAL:
 No se evidencian perdidas
 Tacto vaginal: Dilatacion: 4 cm y Borramiento: 70%

EXTREMIDADES:
 Simétricas, no se evidencia edemas.
 Tono, fuerza y movilidad conservados.

EXAMEN NEUROLÓGICO
  Psíquico: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona;
concentración, memoria y construcción del lenguaje normal.
 Motricidad: Normal
 Fuerza: Conservada
 Reflejos osteotendinosos: Normales

6. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
 Embarazo de 36,0 Semanas
 RPPM
 Amenaza de parto pretérmino
 Trabajo de parto pretérmino
7. EXAMINES COMPLEMENTARIOS:

BIOMETRIA RESULTADO LIMITE

GLOBULOS BLANCOS 4.00 4.00 – 10.00

NEUTROFILOS % 59.9 55.0 – 65.0

LINFOCITOS % 32.7 25.0 – 35.0

MONOCITOS% 6.0 4.0 – 8.0

EOSINOFILOS% 1.1 0.5 – 4.0

BASOFILOS% 0.3 0.0 - 0-5

RECUENTO G. ROJOS 4.56 4.50 – 6.00

HEMOGLOBINA 14.00 11.50 – 16.50

HEMATOCRITO 41.4 38.0 – 47.0

MCH 30.6 27.0 – 32.0

MCV 91.0 86.0 – 98.0

MCHC 33.7 33.0 – 37.0

CONTAJE DE PLAQUETAS 223 150 – 450

MPV 7.9 9.0 – 13.5

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Embarazo de 36,0 Semanas + Trabajo de Parto Pretérmino en fase latente
6. MANEJO
1) Validar la edad gestacional mediante nuestro marcador clínico que es la altura
del fondo uterino y el estado de salud fetal
2) Valorar la madurez fetal.
3) Validación de las membranas corioamnioticas mediante un examen especular
utilizando la maniobra de valsalva
4) Ver si existen signos clínicos y subclínicos de infección corioamniotica
5) Verificar si hay condiciones obstétricas para realizar un parto vaginal o no.
6) Realizar un tacto vaginal cada 2 horas para poder examinar si existen cambios
significativos en el cuello uterino.
7) Si hay madurez fetal, esperar el parto por vía vaginal y si no hay madurez fetal,
administrar betametasona IM y planificar cesárea.

7. FACTORES DE RIESGO

Inicio de vida sexual y compañeros sexuales: El inicio de vida sexual temprano

constituye un factor de riesgo alto para contraer cáncer de cuello uterino.
Especialmente si se tiene múltiples parejas sexuales y si mantiene relaciones
sexuales sin protección corriendo además el riesgo de contraer infecciones de
trasmisión sexual.

PAP Test: Es un examen de rutina obligatorio para todas las mujeres que ya han
iniciado su vida sexual, es un método de prevención de cáncer cervico-uterino y
de infecciones vaginales que podrían comprometer la salud fetal y materna.

No consumo de vitaminas: Durante el embarazo es de vital importancia el

consumo de hierro y ácido fólico para prevenir enfermedades como anemia y
malformaciones del tubo neural.

Nivel socioeconómico bajo: Es otro de los factores de riesgo que comprometen

la salud materna y fetal dentro de ellos podemos encontrar un bajo peso de la
madre, desnutrición y anemia que como consecuencia conlleva a la prematurez,
el bajo peso al nacer e incluso malformaciones fetales.

Sobrepeso: Es uno de los factores de riesgo que están directamente asociados al

parto pretérmino y a otros problemas como Diabetes Gestacional, Atonía e
Hipotonía, Cesáreas, Hipertensión Gestacional, Preeclamsia, Mortalidad Materna,
 Embarazos Prolongados, Obesidad, Toxemia, Trabajo de Parto Prolongado,
Muerte Intrauterina, Macrosomía Fetal y Distocias Oseas.

ANALISIS DEL ARTICULO:

Uso de progesterona para el tratamiento del trabajo de parto prematuro

El parto prematuro se asocia con diversos problemas médicos para el recién

nacido que incluyen la muerte y problemas de salud a largo plazo.

La progesterona es una hormona que suprime la actividad uterina y mantiene el

útero inactivo hasta el fin del embarazo.
Esta revisión de la bibliografía encontró ocho ensayos controlados aleatorios que
incluyeron a 563 pacientes, pero solamente siete estudios con 538 pacientes con
amenaza de trabajo de parto prematuro o trabajo de parto prematuro establecido
con membranas intactas contribuyeron con datos a esta revisión.

Cuatro ensayos compararon el uso de agentes progestacionales versus placebo

en pacientes tratadas de forma concurrente con otro fármaco para reducir las
contracciones uterinas (agente tocolítico).

La progesterona se administró de forma independiente en los otros cuatro

ensayos comparada con otros agentes tocolíticos o placebo. Pruebas limitadas
indican que la administración de una progesterona como tratamiento adyuvante
puede reducir los partos prematuros con menos de 37 semanas de gestación y
aumentar el peso al nacer.

Conclusión:

La progesterona se recomienda como prevención para el parto pretérmino más

no como un agente tocolítico que inhiba la actividad uterina.

Hay evidencia que los resultados son representativos en embarazos de 37

semanas.