Analisis Rasio Neutrofil Limfosit Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017

ANALISIS RASIO NEUTROFIL LIMFOSIT SEBAGAI ALAT BANTU

DIAGNOSTIK PREOPERASI JENIS APENDISITIS AKUT PADA
PASIEN YANG MENJALANI OPEN APPENDECTOMY DI RSU.
SILOAM KUPANG
Utari R Najiah, I Nyoman Sasputra, Herman P L Wungouw

ABSTRAK

Apendisitis akut merupakan penyebab tersering nyeri abdomen akut. Nilai leukosit terutama
neutrofil dan limfosit merupakan petanda yang peka pada proses peradangan dan dapat
digunakan sebagai alat bantu mendiagnosis jenis apendisitis akut preoperasi. Tujuan
penelitian untuk melihat kegunaan rasio neutrofil limfosit sebagai alat bantu diagnosis
preoperasi membedakan apendisitis akut non komplikata dan apendisitis akut komplikata.
Metode yang digunakan pada penelitian analitik observasional dengan rancangan cross
sectional pendekatan retrospektif menggunakan 31 sampel pasien apendisitis akut untuk
mencari cut off point dari rasio neutrofil limfosit. Data rekam medis diambil dari RSU.
Siloam Kupang, dianalisis secara univariat dan bivariat dengan menggunakan Uji T tidak
berpasangan dengan nilai signifikan p<0,05. Hasil dari penelitian ini sampel dibedakan
menjadi dua kelompok yaitu : apendisitis akut non komplikata dan apendisitis akut
komplikata. Pasien yang terdiagnosa apendisitis akut non komplikata sebanyak 22 (70,9%)
orang dan apendisitis akut komplikata sebanyak 9 (29%) orang. Uji diagnostik menunjukkan
cut off point rasio neutrofil limfosit 4,7 nilai sensitivitas 72,7% dan spesifisitas 44,4%. Uji T
tidak berpasangan menunjukkan nilai p<0,001. Kesimpulan nilai rasio neutrofil limfosit
preoperasi dapat membedakan apendisitis akut komplikata dan non komplikat. Rasio
neutrofil limfosit dapat digunakan sebagai alat bantu diagnostik setelah dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik pada pasien apendisitis akut.

Kata kunci : Apendisitis akut, apendisitis akut komplikata, rasio neutrofil limfosit

Apendisitis merupakan peradangan seorang dokter sudah harus membedakan

akut pada apendiks vermiformis. Apendiks
vermiformis memiliki panjang yang
bervariasi dari 7 sampai 15 cm 1 dan
merupakan penyebab tersering nyeri
abdomen akut dan memerlukan tindakan
operasi segera untuk mencegah komplikasi
yang umumnya berbahaya 2,3,4.
Mendiagnosa apendisitis akut tidak
selalu mudah dan hal ini membuat para ahli
bedah dilema dalam memutuskan
penanganan yang akan diberikan baik
berupa observasi ataupun tindakan operasi
segera untuk mencegah terjadinya
komplikasi seperti perforasi dan peritonitis
yang akan meningkatkan angka morbiditas
dan mortalitas. Penatalaksaan itu baru dapat
diambil jika diketahui perkiraan jenis
apendisitis akut preoperasi. Paling tidak
apendisitis akut non komplikata dan
komplikata preoperasi, dimana keduanya
memiliki penatalaksanaan dan prognosis
yang berbeda sehingga apabila ditangani
dengan tepat dan cepat, prognosisnya pun
akan lebih baik. Emergency Surgery
Congress di Israel pada bulan Juli tahun
2015 lalu telah membuat grading system
dari apendisitis akut berdasarkan tanda-
tanda klinis, pemeriksaan CT-scan dan
temuan laparoscopic. Kongres ini juga
membuat suatu kesimpulan bahwa setelah
ditegakkan diagnosa preoperasi appndisitis
akut non komplikata maka para dokter
dapat memberikan antibiotik saja tanpa
melakukan operasi appendectomy 5,6,7,8,.
Di Indonesia belum dapat dilakukan
standarisasi seperti hasil dari kongres

Universitas Nusa Cendana 177

Analisis Rasio Neutrofil Limfosit
tersebut, hal ini dikarenakan alat CT-Scan
dan laparoscopy memerlukan biaya yang
tidak murah dan tidak semua unit
pelayanan kesehatan memilikinya, sehingga
pemeriksaan ini masih jarang dilakukan.
Penegakkan diagnosa jenis apendisitis akut
preoperasi di sebagian besar unit pelayanan
kesehatan di Indonesia masih menggunakan
tanda-tanda klinis dan pemeriksaan
laboratorium yaitu pemeriksaan hitung
darah lengkap khususnya leukosit 9. Nilai
leukosit terutama neutrofil dan limfosit
merupakan petanda yang peka pada proses
peradangan dan dapat digunakan sebagai
alat bantu mendiagnosis apendisitis akut.
Respons imun terhadap peradangan dapat
digambarkan dengan angka banding
persentase neutrofil terhadap besaran
limfosit dalam peredaran darah 10,11,12.
METODE PENELITIAN
Desain penelitian ini merupakan
penelitian analitik dengan rancangan cross
sectional pendekatan retrospektif.
Penelitian dilakukan pada bulan Januari
2017 di RSU Siloam Kupang.
Pengumpulan data menggunakan rekam
medik pasien apendisitis akut yang telah
menjalani open appendectomy di RSU
Siloam Kupang dari tahun 2015-2016 yang
telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi penelitian. Kriteria inklusi berupa
terdapat data yang lengkap mengenai
pemeriksaan laboratorium leukosit darah
preoperasi dan jenis apendisitis akut
berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi,
serta sampel yang diambil beruasia 4-60
tahun. Kriteria ekslusi penelitian adalah
pada rekam medis (RM) terdapat riwayat
menderita keganasan hematologik, penyakit
infeksi selain apendisitis, riwayat memiliki
atau sedang menjalani kemoterapi dan
riwayat mengonsumsi antibiotik
prehospital.
Subjek dipilih secara consecutive
sampling. Dengan menggunakan rumus
besar sampel uji diagnostik untuk populasi
tidak diketahui didapatkan jumlah sampel
minimal 31 sampel. Variabel yang diteliti
Universitas
178 Nusa Cendana
Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017
terdiri atas jumlah leukosit (variabel bebas)
dan jenis apendisitis akut (variabel terikat).
Data dianalisa menggunakan uji
independent t-test. Untuk mendapatkan
nilai cut off point rasio neutrofil limfosit
digunakan analisis ROC Curve pada SPSS
20.0.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSU Siloam
Kupang yang berlokasi di Jalan R.W.
Monginsidi Kelurahan Fatululi Kecamatan
Oebobo Kota Kupang. RSU Siloam
Kupang merupakan rumah sakit umum
swasta utama, yaitu rumah sakit umum
swasta yang memberikan pelayanan medik
bersifat umum, spesialistik dan
subspesialistik, setara dengan rumah sakit
pemerintah kelas B sesuai dengan SK
KEMENKES RI Nomor:
HK.02.03/1/0528/2015.
Pengambilan data penelitian
dilakukan di Laboratorium Patologi
Anatomi. Jumlah pasien apendisitis akut di
RSU Siloam Kupang dari bulan Desember
2014 sampai Januari 2017 tercatat
sebanyak 74 orang.
Karakteristik Sampel
Penelitian dilakukan dengan
mengambil sampel sebanyak 31 orang
pasien apendisitis akut yang telah
menjalani open appendectomy di RSU.
Siloam Kupang. Data diambil dari rekam
medik tahun 2015-2016. Sampel yang
diambil sudah memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi penelitian.
Dari keseluruhan sampel,
karakteristik sampel yang diamati meliputi
jenis apendisitis akut, golongan usia, jenis
kelamin, lama hari rawat, total leukosit,
persentase neutrofil, persentase limfosit dan
ratio neutrofil limfosit preoperasi.
178
Universitas Nusa Cendana
Analisis Rasio Neutrofil Limfosit Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017

Tabel 1. Distribusi Sampel berdasarkan Tabel 4. Distribusi Sampel berdasarkan

Jenis Apendisitis Akut Golongan Usia

% Golongan Jumlah
Persentase (%)
Jenis Apendisitis Akut N N Usia (tahun) Sampel (n)
%
Total
AA. Non Kataralis 4-10 2 6,4
Komplikata 8 70,
22
9 11-20 11 35,5
Supuratif 14
AA. Gangrenosa 21-30 7 22,6
Komplikata 3
9 29
Perforasi 6 31-40 6 19,3

41-50 4 12,9

51-60 1 3,2
Tabel 2. Distribusi Sampel berdasarkan
Jenis Kelamin

Jumlah Sampel Persentase Gambar 1. Sebaran Data Golongan Usia

Jenis Kelamin
(n) (%) berdasarkan Jenis Apendisitis
Laki-laki 15 48,3 Akut
Perempuan 16 51,6
Total 31 100

Tabel 3. Sebaran Data Jenis Kelamin

berdasarkan Jenis Apendisitis
Akut

Perempuan
Laki-Laki
N % N %

AA non
10 66,7 12 75
komplikata

AA komplikata 5 33,3 4 25

Analisis Univariat

Tabel 5. Perhitungan Leukosit, Neutrofil, Limfosit, Rasio N/L dan Lama Hari Rawat

Jumlah Leukosit Neutrofil Limfosit Lama Hari

Rasio N/L
(103/mm3) (%) (%) Rawat

Mean 11,061 57,2445 19,9406 5,8642 5,7419

Std. Deviation 3,54006 21,26474 16,41388 4,49776 1,45961

Range 13,71 79,31 75,44 15,015 5

Minimum 4,02 11,19 1,06 0,73 3
Maximum 17,73 90,5 76,5 15,78 8

Universitas Nusa Cendana 179

Analisis Rasio Neutrofil Limfosit Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017

Analisis Bivariat Sebelum melakukan uji statistik,

Analisis bivariat dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya perbedaan rasio
neutrofil limfosit pada apendisitis akut non
komplikata dengan apendisitis akut
komplikata. Uji statistik yang digunakan
adalah uji Independent T-Test. Adanya
perbedaan antara kedua variabel
ditunjukkan dengan nilai p < 0,05.
dilakukan uji normalitas untuk melihat
apakah data terdistribusi normal atau tidak.
Hasil didapatkan nilai >0,5 yang
menunjukkan data terdistribusi secara
normal. Hasil analisis bivariat dapatdilihat
pada tabel 6.

Tabel 6. Distribusi Jumlah Leukosit, Persentase Neutrofil, Persentase limfosit, Rasio Neutrofil
Limfosit Preoperasi dan Lama Hari Rawat berdasarkan Jenis Apendisitis

Variabel Rata-rata SD P

Jumlah AA. Non Komplikata 10,1250 3,34879

0,019*
Leukosit AA Komplikata 13,3489 3,04291

AA. Non Komplikata 58,4782 19,51629

Neutrofil 0,622
AA Komplikata 54,2289 26,10494

AA. Non Komplikata 25,8873 15,87515

Limfosit 0,001*
AA Komplikata 5,4044 3,71393

AA. Non Komplikata 3,6723 2,71133

Rasio N/L 0,000*
AA Komplikata 11,0322 3,15217

Lama Hari AA. Non Komplikata 5,3636 1,39882

0,000*
Rawat AA Komplikata 6,6667 1,22474

Ket : * Uji independent t-test. P < 0,05

Uji Diagnostik limfosit dapat digunakan sebagai Area

Berdasarkan tabel 7. dan kurva ROC,
hasil uji pada seluruh sampel diperoleh cut
off point rasio neutrofil limfosit 4,7%
dengan sensitivitas 72,7% dan spesifisitas
44,4%.
Under Curve (AUC) pada sampel alat bantu
diagnosis membedakan apendisitis akut non
komplikata dengan apendisitis akut
komplikata namun keakuratan rasio
neutrofil limfosit pada sampel termasuk
dalam kategori rendah.

Hasil pengolahan data diperoleh

sebesar 55,6% berarti rasio neutrofil

Universitas
180 Nusa Cendana 180
Universitas Nusa Cendana
Analisis Rasio Neutrofil Limfosit Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017

Gambar 2. Kurva ROC Rasio Neutrofil Limfosit pada Apendisitis Akut Non Komplikata
dan Apendisitis Akut Komplikata

Tabel 7. Hasil Uji Diagnostik pada Seluruh Sampel

Nilai Nilai
Cut off point Sensitivitas Spesifisitas
Prediksi Prediksi P
> (%) (%)
Positif (%) Negatif (%)
4,0915 72,7 33,3 50 93,4 <0,001
4,7045 72,7 44,4 50 88,23 <0,001
5,0000 68,2 44,4 50 88,23 <0,001

PEMBAHASAN muncul dalam jumlah besar di dalam

eksudat bergerak aktif seperti amuba dan
Berdasarkan penelitian ini diperoleh mampu menelan berbagai zat melalui suatu
rata–rata hitung leukosit pada sampel proses yang disebut fagositosis.
sebesar 11.061/mm3, rata–rata neutrofil Kebalikannya dengan limfosit, pada proses
pada sampel sebesar 57,2445% dan rata- inflamasi akut akan terjadi penurunan
rata limfosit didapatkan 19,94%. Penelitian linfosit dalam peredaran darah. Mekanisme
ini sesuai dengan teori yang menyebutkan yang bertanggungjawab terhadap terjadinya
bahwa pada umumnya jumlah leukosit limfositopenia pada inflamasi akut
untuk apendisitis akut adalah >10.000/mm3 melibatkan proses marginasi limfosit,
dengan jumlah neutrofil >50% dan terjadi redistribusi, dan akselerasi apoptosis 13,14.
penurunan limfosit hingga <20%. Neutrofil
yang meningkat menandakan terdapatnya Hasil uji statistik leukosit
inflamasi akut pada jaringan yang menggunakan analisis bivariat didapat nilai
mengandung kelenjar limfe. Jam-jam (p=0,000) berarti ada perbedaan yang
pertama peradangan, neutrofil pertama kali signifikan rata-rata angka leukosit

Universitas Nusa Cendana 181

Analisis Rasio Neutrofil Limfosit
appensisitis akut non komplikata dan
appendicitis skut komplikata. Begitu juga
dengan hasil uji statististik limfosit
didapatkan nilai p=0,001 berarti terdapat
perbedaan yang signifikan rata-rata limfosit
pada apendisitis akut non komplikata dan
komplikata. Hasil uji stasistik neutrofil
menggunakan analisis bivariat didapat nilai
p=0,622; berarti tidak terdapat perbedaan
yang signifikan antara rata-rata neutrofil
pada apendisitis akut non komplikata
dengan apendisitis akut komplikata. Hasil
pada penelitian ini sejalan dengan hasil
penelitian yang didapatkan oleh Andi Baso
Endra di RSUP. Dokter Wahidin
Sudirohusodo tahun 2014 9. Hal ini
dikarenakan pada proses inflamasi akut
tidak hanya terjadi peningkatan angka
neutrofil saja namun juga terjadi penurunan
angka limfosit, sehingga cara terbaik untuk
melihat keparahan tingkat inflamasi akut
dapat juga dilihat dari rasio neutrofil
limfosit yang meningkat 10,11,12. Hasil uji
statistik rasio neutrofil limfosit pada
penelitian ini dengan menggunakan cut off
point >8, didapatkan nilai p=0,000 yang
berarti bahwa terdapat perbedaan yang
signifikan rata—rata rasio neutrofil limfosit
pada apendisitis akut komplikata dan non
komplikata.
Hasil uji stasistik lama rawat
menggunakan analisis bivariat didapat nilai
p=0,000 berarti ada perbedaan yang
signifikan rata-rata lama rawat pada
apendisitis akut non komplikata dengan
apendisitis akut komplikata. Nur Ayun R
Yusuf (2014) menyebutkan bahwa
apendisitis perforasi membutuhkan lama
rawat yang lebih lama daripada apendisitis
akut non komplikata. Operasi untuk
apendisitis perforasi biasanya
menggunakan metode laparotomi dan
penatalaksanaannya lebih kompleks
dibandingkan apendisitis akut sehingga
dibutuhkan waktu yang lebih lama untuk
pemulihan pasien 15.
Berdasarkan analisa 31 sampel, batas
angka rasio neutrofil limfosit antara
apendisitis akut non komplikata dan
Universitas Nusa Cendana
182
Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017
apendisitis akut komplikata di RSU. Siloam
Kupang didapatkan cut off point yang
memberikan sensitivitas dan spesifisitas
yang hampir sama (72,7 % & 44,4 %)
adalah pada cut off point 4,70 % tetapi nilai
prediksi positif hanya 50 % dan nilai
prediski negatif 88,23%. Hasil pengolahan
data diperoleh Area Under Curve (AUC)
pada sampel sebesar 55,6%. Oleh karena
itu, nilai leukosit dapat dimanfaatkan
sebagai salah satu faktor penunjang untuk
mendiagnosis terjadinya komplikasi pada
penderita apendisitis akut. Tujuan
didapatkannya cut off point rasio neutrofil
limfosit ini adalah agar kejadian apendisitis
akut komplikata di RSU. Siloam Kupang
dapat diprediksi dari hasil laboratorium
melalui cut off point tersebut. Namun, cut
off point rasio neutrofil limfosit dalam
penelitian ini masih memiliki Area Under
Curve (AUC) yang rendah, sehingga
keakuratannya pun masih rendah.
Rendahnya keakuratan alat diagnosis
rasio neutrofil limfosit ini dapat terjadi
karena adanya beberapa kelemahan dalam
penelitian ini yaitu data penelitian masih
berdasarkan data sekunder berupa rekam
medis dan tidak menggunakan data primer
yang diambil dari pasien apendisitis yang
diikuti perkembangan penyakitnya seperti
penelitian uji diagnostik yang lain,
sehingga pengontrolan kriteria eksklusi
penelitian berupa pemakaian antibiotik
prehospital tidak dapat dilakukan karena
tidak ada datanya dalam rekam medis.
Angka RNL yang lebih rendah
kemungkinan karena beberapa pasien sudah
mengkonsumsi antibiotik sebelum
diperiksa hitung jenis leukositnya.
KESIMPULAN
Nilai rasio neutrofil limfosit dapat
dijadikan sebagai alat bantu penunjang
diagnostik terjadinya apendisitis akut
komplikata preoperasi, dimana cut off point
4,70 memberikan sensitifitas 72,7 %,
spesifisitas 44,4 %, nilai prediksi positif 50
% dan nilai prediksi negatif 88,23%.
182
Universitas Nusa Cendana
Analisis Rasio Neutrofil Limfosit
SARAN
Bagi para dokter yang menangani
kasus apendisitis akut dapat menggunakan
pemeriksaan hitung rasio neutrofil limfosit
sebagai prediktor preoperatif untuk
membedakan apendisitis akut komplikata
dan apendisitis akut non komplikata
sehingga dapat menentukan
penatalaksanaan yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : EGC;
2005.
2. Agrawal CS, Adhikari S, Kumar M.
Role of Serum C- Reactive Protein and
Leukocyte Count in The Diagnosis of
Acute Appendicitis in Nepalese
Population. Nepal Med Coll J 2008;
10(1): 11-15.
3. Telford GL, Condon RE. Schakelfod’s
Surgery of the alimentary tract. 4th ed.
Philadelphia : W.B. Saunders
Company, 1996 : 140 – 8. 2.
4. Schwartz SI : Appendix, in Principles
of Surgery, 6th ed. New York : Mc
Graw Hill Inc, 1994 : 1307-18.
5. Gomes CA, Sartelli M, Di saverio S,
Ansaloni, Catena F, Coccolini F, et al.
Acute appendicitis: proposal of a new
comprehensive grading system based
on clinical, imaging and laparoscopic
findings. World J Emerg Surg. 2015 ;
10: 60. [cited 2016 May 13]. Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl
es/PMC4669630/
6. Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K,
Leconte M, Costaglioli B, et al.
Amoxcillin plus clavulanic acid versus
appendicectomy for treatment of acute
uncomplicated appendicitis: an open
label, non inferiority, randomised
controlled trial. Lancet. 2011 May
Universitas Nusa Cendana
Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017
7;377(9777):1573-9. Available from :
http://www.thelancet.com/journals/lanc
et/article/PIIS0140-6736(11)60410-
8/fulltext
7. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E,
Biscardi A, Villani S, Coccolini F, et al.
The NOTA Study
(Non Operative Treatment for Acute A
ppendicitis): prospective study on the
efficacy and safety of antibiotics
(amoxicillin and clavulanic acid) for
treating patients with right lower
quadrant abdominal pain and long-term
follow-up of conservatively treated
suspected appendicitis. Ann
Surg. 2014;260(1):109–17. [cited 2016
May 13]. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub
med/24646528
8. Collins GB, Tan TJ, Gifford J, Tan A.
The acuracy of pre-appendectomy
computed tomography with
histopathological correlation: a clinical
audit, case discussion and evaluation of
the literature. Emerg radiol (2014)
21:589-595. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl
es/PMC4225066/
9. Endra AB. (Thesis) Analisis Jumlah
Leukosit Pada Apendisitis Akut dan
Apendisitis Perforasi yang Menjalani
Operasi di RSUP Dokter Wahidin
Sudirohusodo Makassar Periode Januari
2012 Hingga Desember 2014. Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin :
Makassar ; 2015.
10. Tandirogang Y, Bahrun U,
Mutmainnah. Neutrophils lymphocyte
ratio in acute appendicitis. Indonesian
Journal of Clinical Pathology and
Medical Laboratory. 2012 Jan; 19( 1)
ISSN 0854-4263. Available from :
http://journal.unair.ac.id/neutrophils-
lymphocyte-ratio-in-acute-appendicitis-
article-5010-media-9-category-3.html
183
Analisis Rasio Neutrofil Limfosit
11. Kahramanca S, Ozgehan G, Seker D,
Gokce EI, Seker G, Tunc G, et al.
Neutrophil to lymphocyte ratio as a
predictor of acute appendicitis. Ulus
Travma Acil Cerr Derg, 2014
Jan;20(1):19-22. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
4639310
12. Ishizuka M, Shimizu T, Kubota K.
Neutrophil to Lymphocyte Ratio Has a
Close Association With Gangrenous
Appendicitis in Patient Undergoing
Appendectomy. Int Surg. 2012 Oct-
Dec; 97(4): 299–304. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl
es/PMC3727267/
13. Nathan, C. Neutrophils and immunity:
challenges and opportunities. 2006. Nat
Rev Immunol . 6:173–82.
Universitas
184 Nusa Cendana
Cendana Medical Journal, Jilid 11, Nomor 2, Agustus 2017
14. 38. Lowsby R, Gomes C, Jarman
I, Lisboa P, Nee PA, Vardhan M, et al.
Neutrophil to lymphocyte count ratio as
an early indicator of blood stream
infection in the emergency department.
Emerg Med J. 2015 Jul;32(7):531-4.
doi: 10.1136/emermed-2014-204071.
Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
5183249.
15. Yusuf NAR. (Thesis) Analisis Faktor-
Faktor yang Mempengaruhi Proses
Penyembuhan Luka Post Appendictomy
di RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe Kota
Gorontalo Tahun 2013. Fakultas
Kedokteran : Universitas Negeri
Gorontalo ; 2014
184
Universitas Nusa Cendana