CHECK LIST Página 1/1

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Fecha 22/09/10
División de E&C Inspección de Botiquines
UT 847 – Alto Piura Identificación
ALP/SSyMA/CL/012

Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA: Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA:

SEMANA : RESPONSABLE: SEMANA : RESPONSABLE:

FECHA : CONDICIÓN FECHA : CONDICIÓN

ACCESIBLE ACCESIBLE
BUEN DEFEC CONTROL BUEN DEFEC CONTROL
CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER
OBSTACULO OBSTACULO

ALCOHOL 120ml. 1 ALCOHOL 120ml. 1

ALGUA OXIGENA 120ml. 1 ALGUA OXIGENA 120ml. 1
ISODINE SOLUCION 120ml. 1 ISODINE SOLUCION 120ml. 1
GASA 10cm X 10cm 4 GASA 10cm X 10cm 4
VENDA ELASTICA 4X5 1 VENDA ELASTICA 4X5 1
VENDA ELASTICA 6X5 1 VENDA ELASTICA 6X5 1
VENDA DE GASA 4X5 1 VENDA DE GASA 4X5 1
ALGODÓN 100gr. 1 ALGODÓN 100gr. 1
GUANTES EXAMEN (PAR) 3 GUANTES EXAMEN (PAR) 3
EAPARADRAPO 1 EAPARADRAPO 1
TIJERA PUNTA ROMA 1 TIJERA PUNTA ROMA 1
JELONET 1 JELONET 1
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA: Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA:

SEMANA : RESPONSABLE: SEMANA : RESPONSABLE:

FECHA : CONDICIÓN FECHA : CONDICIÓN

ACCESIBLE ACCESIBLE
BUEN DEFEC CONTROL BUEN DEFEC CONTROL
CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER
OBSTACULO OBSTACULO

ALCOHOL 120ml. 1 ALCOHOL 120ml. 1

ALGUA OXIGENA 120ml. 1 ALGUA OXIGENA 120ml. 1
ISODINE SOLUCION 120ml. 1 ISODINE SOLUCION 120ml. 1
GASA 10cm X 10cm 4 GASA 10cm X 10cm 4
VENDA ELASTICA 4X5 1 VENDA ELASTICA 4X5 1
VENDA ELASTICA 6X5 1 VENDA ELASTICA 6X5 1
VENDA DE GASA 4X5 1 VENDA DE GASA 4X5 1
ALGODÓN 100gr. 1 ALGODÓN 100gr. 1
GUANTES EXAMEN (PAR) 3 GUANTES EXAMEN (PAR) 3
EAPARADRAPO 1 EAPARADRAPO 1
TIJERA PUNTA ROMA 1 TIJERA PUNTA ROMA 1
JELONET 1 JELONET 1
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA: Nº BOTIQUIN : UBICACIÓN / AREA:

SEMANA : RESPONSABLE: SEMANA : RESPONSABLE:

FECHA : CONDICIÓN FECHA : CONDICIÓN

ACCESIBLE ACCESIBLE
BUEN DEFEC CONTROL BUEN DEFEC CONTROL
CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER CANTIDAD STOCK CANT
ESTADO TUOSO
SIN
DE SALIDA
SEÑALIZADO REPONER
OBSTACULO OBSTACULO

ALCOHOL 120ml. 1 ALCOHOL 120ml. 1

ALGUA OXIGENA 120ml. 1 ALGUA OXIGENA 120ml. 1
ISODINE SOLUCION 120ml. 1 ISODINE SOLUCION 120ml. 1
GASA 10cm X 10cm 4 GASA 10cm X 10cm 4
VENDA ELASTICA 4X5 1 VENDA ELASTICA 4X5 1
VENDA ELASTICA 6X5 1 VENDA ELASTICA 6X5 1
VENDA DE GASA 4X5 1 VENDA DE GASA 4X5 1
ALGODÓN 100gr. 1 ALGODÓN 100gr. 1
GUANTES EXAMEN (PAR) 3 GUANTES EXAMEN (PAR) 3
EAPARADRAPO 1 EAPARADRAPO 1
TIJERA PUNTA ROMA 1 TIJERA PUNTA ROMA 1
JELONET 1 JELONET 1
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
NOMBRE / FIRMA REPONSABLE DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DE SERVICIO -- VoBo -- ÁREA MÉDICA Y SALUD OCUPACIONAL