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Fragebogen zu den

Fragebogen zu den Bitte alle Nachweise in Kopie beifügen


wirtschaftlichen Verhältnissen
wirtschaftlichen Verhältnissen
aus nichtselbständiger Arbeit
aus nichtselbständiger Arbeit
Zu meinem / unserem Antrag auf Kindertagesbetreuung vom ___________________
Zu meinem / unserem Antrag auf Kindertagesbetreuung vom ___________________
Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum
Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum
Anschrift Telefon
Anschrift Telefon

Kinder Name Vorname Geburtsdatum


Kinder Name Vorname Geburtsdatum
Kind 1
Kind 1
Kind 2
Kind 2
Kind 3
Kind 3
Ich beziehe / Wir beziehen Zutreffendes bitte ankreuzen.
Ich 
bezieheArbeitslosengeld
/ Wir beziehen II gem. SGB II Zutreffendes bitte Bescheid
Bitte aktuellen ankreuzen.(in Kopie) beifügen.
 Arbeitslosengeld II gem. SGB
Hilfe zum Lebensunterhalt II Kap. 3 SGB XII
gem. Bitte aktuellen
Weitere Angaben Bescheid (in Kopie)
zum Einkommen sind beifügen.
nicht erforderlich.
 Hilfe zum Lebensunterhalt
Leistungen gem. Kap.
der Grundsicherung gem.3 Kap.
SGB 4XII Bitte auch
SGB XII Weitere einzum
Angaben Kreuz setzen,sind
Einkommen wenn Sieerforderlich.
nicht zusätzlich zu
 Leistungen der Grundsicherung gem. Kap. 4 SGB
Leistungen nach § 2/§ 3 Asylbewerberleistungsgesetz XII Bitte
Ihremauch ein Kreuz
Einkommen setzen,
ergänzendewenn Sie zusätzlich
Leistungen nachzu
 Leistungen nach §nach
Kinderzuschlag 2/§ 3dem Bundeskindergeldgesetz Ihrem
Asylbewerberleistungsgesetz dem Einkommen
SGB II erhalten!ergänzende Leistungen nach
 Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz dem SGB II erhalten!
 Ich beziehe/Wir beziehen Wohngeld gem. Wohngeldgesetz
Ichaktuellen
Bitte beziehe/Wir beziehen
Bescheid (inWohngeld gem. Wohngeldgesetz
Kopie) beifügen. Bitte weitere Angaben zum Einkommen machen.
Bitte aktuellen Bescheid (in Kopie) beifügen. Bitte weitere Angaben zum Einkommen machen.
 Ich bin / Wir sind bereit, den Höchstsatz gemäß Tabelle zu bezahlen
Ich bin
Weitere / Wir sind
Angaben zumbereit, den Höchstsatz
Einkommen sind nicht gemäß Tabelle zu bezahlen
erforderlich.
Weitere Angaben zum Einkommen sind nicht erforderlich.
Bei Einkünften aus Gewerbebetrieb oder anderer selbstständiger Tätigkeit:
Bei Einkünften ausauch
Bitte Gewerbebetrieb oder anderer selbstständiger
Formular „Glaubhaftmachung“ ausfüllen Tätigkeit:
Bitte auch Formular „Glaubhaftmachung“ ausfüllen

A. Einkommen der Eltern Vater Mutter


A. Einkommen der Eltern Vater
EUR monatlich
Mutter
EUR monatlich
Durchschnittlicher Netto-Arbeitsverdienst aus
EUR monatlich EUR monatlich
Durchschnittlicher Netto-Arbeitsverdienst
nichtselbstständiger aus 7 Monaten vor dem
Tätigkeit in den letzten
nichtselbstständiger Tätigkeit in den
gewünschten Bewilligungsbeginn letzten 7 Monaten
(s. Anmerkung. 1 und 2) vor dem
gewünschten Bewilligungsbeginn (s. Anmerkung. 1 und 2)
Weihnachtsgeld netto EUR EUR
Weihnachtsgeld netto EUR EUR

Urlaubsgeld netto EUR EUR


Urlaubsgeld netto EUR EUR

sonstige Sonderzuwendungen oder Einkünfte netto EUR EUR


sonstige Sonderzuwendungen
(z.B. Abfindungen, oder Einkünfte netto
Tantiemen) EUR EUR
(z.B. Abfindungen, Tantiemen) EUR monatlich EUR monatlich
Renten oder Ruhegeld EUR monatlich EUR monatlich
Renten oder Ruhegeld
EUR monatlich EUR monatlich
Entgeltersatzleistungen der Agentur für Arbeit EUR monatlich EUR monatlich
Entgeltersatzleistungen
(z.B. Arbeitslosengeld der Agentur für Arbeit
I, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld)
(z.B. Arbeitslosengeld I, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld) EUR monatlich EUR monatlich
Krankengeld EUR monatlich EUR monatlich
Krankengeld
EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung (abzüglich EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung (abzüglich
Aufwendungen)
Aufwendungen) EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen aus Kapitalvermögen EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen ausDividenden)
(z.B. Zinsen, Kapitalvermögen
(z.B. Zinsen, Dividenden) EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen aus Unterhaltsleistungen EUR monatlich EUR monatlich
Einnahmen aus Unterhaltsleistungen
EUR monatlich EUR monatlich
sonstige Einnahmen (z.B. BAföG, Unterhaltssicherung, EUR monatlich EUR monatlich
sonstige Einnahmen Elterngeld,
Mutterschaftsgeld, (z.B. BAföG, Unterhaltssicherung,
Trinkgeld)
Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Trinkgeld)
1 Der Einkommensnachweis ist bei regelhaft gleichen Einkünften für mindestens einen Monat erforderlich (sonst für mind. 3
– 03.13

Monate).
1 Der Weihnachtsgeld
Einkommensnachweis und Urlaubsgeld ist

gesondert
ist bei regelhaft nachzuweisen.
gleichen Einkünften Soweit die
für mindestens Arbeit erst noch aufgenommen wird und
Monat
– 06.15

deswegen derzeit(sonst
erforderlich nochfür
kein Einkommensnachweis

mind. 3 Monate). möglich ist, bitte dass für den Bewilligungszeitraum zu erwartende
monatliche
2 SoweitEinkommen angeben
/ Z– –7474

die Arbeit erst noch aufgenommen wird und deswegen derzeit noch kein
2 SoweitEinkommensnachweis
die Arbeit erst noch aufgenommen
möglich ist, bittewird
dassund deswegen
für den derzeit noch kein
Bewilligungszeitraum Einkommensnachweis möglich ist, bitte dass
zu erwartende
S/Z

monatliche
für den Einkommen angeben.
Bewilligungszeitraum zu erwartende monatliche Einkommen angeben.
AS
B. Einkünfte der Kinder, für die
Tagesbetreuung beantragt wird Kind 1 Kind 2 Kind 3
EUR monatlich EUR monatlich EUR monatlich
Unterhalt oder andere Einkünfte

EUR monatlich EUR monatlich EUR monatlich


Waisenrente
Halbwaisenrente

Das für den Bewilligungszeitraum erwartete monatliche Einkommen weicht von dem oben angegebenen und
nachgewiesenen Einkommen ab:

 nein

 ja: erwartetes Netto-Einkommen__________________ EUR monatlich und zwar ab___________________

Grund der Veränderung___________________________________________________________________________

C. Ausgaben Vater Mutter


EUR monatlich EUR monatlich
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
(nur bis zur Höhe der günstigsten Zeitfahrkarte des HVV)
EUR monatlich EUR monatlich
Beiträge zu Berufsverbänden
(Gewerkschaft, Innung, etc.)
EUR monatlich EUR monatlich
private / freiwillige Krankenversicherung, Pflegeversicherung bei
Beschäftigten, die keine Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- /
Pflegeversicherung leisten
(z.B. Beamte, Studierende)
EUR monatlich EUR monatlich
Beiträge zur Altersvorsorge im Rahmen der Beträge nach § 10 a
EStG (z.B. „Riester-Rente“)
EUR monatlich EUR monatlich
Hausratversicherung

EUR monatlich EUR monatlich


Privathaftpflichtversicherung (keine KFZ)

Im Rahmen der Mitwirkungspflicht nach § 12 Abs. 2 des Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes (KibeG) sind die vorstehenden Fragen
zu beantworten. Kommen Sie Ihrer Mitwirkungspflicht (insbesondere Veränderungen beim Einkommen, bei der Familiengröße und der
Anschrift)nicht nach und ist dadurch die Berechnung des Familieneigenanteils nicht möglich, kann die Kostenerstattung abgelehnt oder
unter Ansetzung des Höchsteigenanteils gewährt werden.

Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht
habe / haben.

23.06.2015
_____________________________
Datum / Unterschrift Antragsteller/in

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