Historia Clínica

Alumna: José Moreno De La Cruz

ANAMNESIS

- DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA – HOSPITAL SANTA ROSA

“Cama #12”
- Fecha y hora: 19/06/18 9:34am
- Anamnesis: indirecta -
- Confiabilidad: Confiable

1.FILIACIÓN.

Nombres y apellidos : Morales Lozada, Rosa(M.L.R)

Edad : 78 años.
Sexo : Femenino.
Raza : Indoamericana.
Estado civil : Casada.
Religión : Evangelico.
Idioma : Español
Grado de instrucción : Primaria completa.
Ocupación : Ama de Casa.
Fecha y lugar de nacimiento : 22/06/41. Chulucanas.
Procedencia : Chulucanas - Piura.
Domicilio : Calle tarapaca 246, Chulucanas.
Persona responsable : Jorge Mena Morales (hijo)
Fecha y hora de ingreso : 17/06/18 2:00 pm.

Comentario:

- Edad y sexo :La paciente mujer anciana (de 75 a 90 años) según su edad cronológica, alcanzando
generalmente un buen nivel de madurez físico, intelectual, y social. Dentro del grupo etario y sexo las
enfermedades y riesgos para la salud son los siguientes: enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer,
enfermedades cardiovasculares como Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia Cardíaca o Hipertensión
Arterial; susceptibilidad a toda infección (neumonías, bronconeumonías, pielitis, cistitis, etc). Los trastornos
mentales (demencia senil, psicosis delirante, estados confusionales, etc) se observan con frecuencia.
- Religión evangélica : El modo de vida de esta religión plantea buenos hábitos de vida, el cuidado y respeto
íntegro del cuerpo y alma, tanto de sí mismo como del prójimo. Según la Iglesia evangélica, no permite a sus
fieles las relaciones sexuales fuera del sacramento del matrimonio, invita a una vocación de la castidad,
manteniendo un combate constante con las diversas tentaciones terrenales tanto de carne como objetos
material y cuidado integro del cuerpo.
- Procedencia y Domicilio: La paciente ha vivido toda su vida en el distrito de Chulucanas. La ciudad peruana
de Chulucanas es un distrito y a la vez capital de la provincia de Morropón en el departamento de Piura. Se
ubica a 49 kilómetros al este de la ciudad de Piura y a una altitud de 92 msnm.
- Cuenta con un clima cálido tropical y desértico, con una variable climática por el fenómeno “El niño” que
provoca precipitaciones pluviales intensas en etapa de verano. El impacto en la salud por este fenómeno es
principalmente la enfermedad infecciosa (dengue). La temperatura media anual en Chulucanas se encuentra a
24.8 °C
- Ocupación: Ama de casa propensa a enfermedades de las vías respiratorias por su uso y constante
exposición al humo de cocina de leña siendo propensa a enfermedades obstructivas del tracto respiratorio
como EPOC además de depresión, estrés, insomnio, artrosis y problemas vasculares.
- Seguro social SIS, para cualquier emergencia, puesto que no cuentan con las posibilidades de acceder a un
médico particular.

2. Perfil del paciente:

2.1.-Datos biográficos:
Paciente mujer de 78 años de edad, nacido por parto eutócico no institucional asistida por partera sin
ninguna complicación y con la presencia de su padre durante el parto en el distrito de Chulucanas el 22 de
junio de 1941 siendo la última de 5 Hijos (3hombres – 2 mujeres). Se crio bajo la tutela de su madre y padre,
creciendo en una familia nuclear funcional. Su padre era agricultor, trabajando en su pequeña chara (15 m2)
donde también un espacio era dedicado a la crianza de animales y su madre era ama de casa. Refieren que la
relación con sus hermanos es pacífica y amorosa, posee una gran estimación a sus Hermanos. Ella desde
pequeña ayudaba en la crianza de algunos animales (gallinas, patos chanchos, vacas).

A la edad de 3 años asistió a la escuela, ubicado en el distrito de Chulucanas al cual se dirigía caminando y se
demoraba 1 hora en llegar ya que se encontraba a 5km, donde estudio hasta 5to grado de primaria y, tuvo
una buena relación con sus compañeros sin agresiones ni discriminaciones, durante esta etapa no tuvo
ningún accidente pero presento varicela a los 9 años, después, tuvo que empezar a trabajar por falta de
recursos, comenzando a los 13 años se ayudar a su padre su chacra, y a su madre en la casa en la crianza de
animales y quehaceres del hogar.

A los 16 tuvo su primer enamorado y con que sería su esposo, y a la edad de 18 años empieza su vida sexual,
Por desconocimiento no usaba métodos de protección y no realizaba una correcta higiene de sus partes
íntimas antes y después del coito. A los 23 años queda embarazada, donde tuvo a su primer hijo, meses
después del nacimiento de su primogénito contrajo matrimonio, a los 25 años tiene a su segundo hijo, a los
27 años a su tercer hijo y a los 30 años a su cuarto hijo. Los 3 primeros nacidos por parto eutócico no
institucional, asistido por partera, 04 hijos sin complicaciones durante el parto ni durante el embarazo y el
último hijo nacido por cesárea debido a infección del tracto urinario presentando dolor a orinar y fiebre.

A los 33 años, sufrió en un dolor de estómago que lo clasifico como insoportable y que lo tuvo
aproximadamente 4 días y que se le paso tomando medicina alternativa, no acudió a centro médico.

A los 36 años, la paciente tiene una descompensación debido a la noticia del fallecimiento de su padre, el
cual tenia como antecedentes DM. Dos años más tarde la madre de la paciente fallece debido a una DM no
controlada.

A los 40 años, por independencia de sus hermanos, hereda la chacra de sus padres, dejándoselas a carga a
sus hijos para que se encarguen del sustento del hogar, por lo que se dedicó a ser ama de casa,
disminuyendo su actividad física, cambios en hábitos alimenticios e ingesta elevado de chica de jora, debido
a esto comenzó a subir de peso llegando a ser obesa y presentar recurrencia de infecciones urinarias. A sus
58 años presenta pérdida de peso de aproximadamente 3kilos en 2 meses, aumento de la sed, pérdida de
apetito, por lo cual decide acudir al centro de salud donde llega con visión borrosa, ardor en ojos y dolor de
cabeza el cual se le diagnostica DM y luego 4 meses de asistir a sus controles con el endocrinólogo done en
cada visita le encontró la presión alta; consulta con cita en cardiólogo diagnosticándole HTA.

A los 65 años, la paciente sufre una descompensación por DM II por un incorrecto uso de la medicina y
malos hábitos alimenticios llegando a presentar por los siguientes años dificultad para movilizarse y realizar
actividades del hogar debido a esto comenzó a pasar más tiempo descansando.

A los 78 años, sufrió un accidente en la ducha de su casa, la cual le causo una fractura de cadera.
Actualmente la paciente se encuentra con una fijación externa por dicha fractura.

2.2.-Modo de vida actual

o Hogar y Familia: paciente actualmente vive con su esposo e hijo menor en el distrito de Chulucanas en
la con los que mantiene una relación bastante cerca y tiene buena comunicación.
o Condiciones de vivienda Habita casa de 1 piso construido con material rustico. La casa está distribuida
por 2 cuartos los cuales dos esta amoblado por su hijo y uno para ella y su esposo, una sala/comedor y
cocina la cual es a leña, además de una pequeña chacra. Refiere que cuenta con agua potable, cuentan
con desagüe, con servicio de electricidad, sin servicio de telefonía, cable e internet. No clasifican la
basura, la eliminan en bolsas”.
o Aspectos urbanísticos y ambientales: Familiar del paciente refiere vivir en la calle tarapaca 246 cerca
del poblado de Chulucanas. La calle Tarapacá donde viven es tranquilo, las casas no están ordenadas en
una sola dirección si no dispersas unas entre otras. Para poder llevar las cosechas y comprar van al centro
poblado Aguas Verdes caminando y en este para llegar al distrito pardo Miguel se movilizan en auto, ya
que el centro poblado si cuenta con accesibilidad a través de transporte hacia el distrito. Existe la
comisaria de Chulucanas, cuenta con patrullaje de serenazgos que recorre las calles por las noches.
o Situación Económica Nivel económico bajo. El ingreso depende de su hijo y su esposo quienes se
dedican a trabajar en la chacra y vendiendo sus cosechas y animales en el centro poblado Aguas Verdes,
del cual refiere que en cada mes ganaba aproximadamente 900 soles.
o Ocupación: Refiere hijo que desde niña trabaja en la agricultura y venta de animales, comercializa sus
productos en el centro poblado de Aguas Verdes, con el cual era la fuente de su ingreso económico hasta
hace 20 años. Actualmente no trabaja, y se desempeña como ama de casa, pero se encuentra postrada en
cama debido a traumatismo de cadera izquierda.
o Recreación y Actividades sociales Hijo refiere que la paciente no tienes ratos libres por el malestar que
siente desde hace 3 meses, solo descansaba en su casa y pasaba tiempo con sus hijos, pero antes de estos
3 meses se dedicaba a desarrollar labores del hogar, ahora solo descansa en cama y no realiza actividad
alguna.
o Sueño Refiere descansar por las noches después de cenar y conversar con su esposo, descansa de
08:00pm hasta las 6:00 am (aprox. 7 horas).
o Adicciones Hijo refiere que por su religión evangélico no consume bebidas ni otras sustancias. Hace 20
años consumía con frecuencia chica de jora cada fin de semana con su familia.
o Alimentación. Tiene una dieta alta en Carbohidratos y proteínas. Refiere consumir arroz, pescado,
menestras y papas y limonada.
o Descripción de un día rutinario de su vida. Un día rutinario de su vida comienza cuando se levanta a
las 5:00 am, se dispone a tomar desayuno a las 7:00 am que consta de tortillas, panes con avena, o en
compañía de su esposo e hijo, luego alimenta a sus animales y, está pendiente del cuidado y riego de sus
cosechas. A la 12:00 pm empieza a preparar los alimentos para su e hijo, tarda 30 min en este. Después de
almuerzo escucha radio y limpia su casa. A las 5pm empieza hacer la cena. terminada la cena con su
familia, la paciente se baña descansa un poco y luego duerme a las 8pm

COMENTARIO:

Vivía en hacinamiento durante su infancia, niñez y parte de su adolescencia lo cual lo exponía a diversas
enfermedades diarreicas, sarampión, enfermedades respiratorias, Meningitis meningocócica, Tuberculosis.
Estuvo expuesto a humo de la leña por mucho tiempo, 3 enfermedades respiratorias se han encontrado
fuertemente asociadas con la exposición al humo de este tipo de combustibles (con exposiciones por largos
períodos de tiempo): las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior en niños menores de 5 años, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón por exposición al humo de carbón
mineral, ambos mayormente en mujeres mayores de 30 años. También está asociado al desarrollo de
cataratas.
Por su bajo nivel educativo no tenía buena instrucción del cuidado de sus zonas íntimas motivo por el cual es
recurrente de infecciones del tracto, además ni tampoco instrucción en los cambios de hábitos alimenticios
ni en otras prevenciones para evitar complicaciones de DM II e HTA.
Además, al ser la señora trabajadora del hogar, su trabajo diario es lavar, barrer trapear, entre otros, lo que
puede ocasionar problemas osteotendinosos en rodillas u hombros, además también propensa a dolores o
problemas lumbares y artritis o artrosis por el contacto con detergentes o los diferentes útiles de aseo como
son lejías, ácidos, entre otros.

3. Molestia principal:
Dolor abdominal difuso de tipo cólico desencadenado después de ingesta de primera comida que lo describe
como si le exprimieran los intestinos.

4. Enfermedad actual:
Síntoma principal: Dolor abdominal
T.E: 3 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente con antecedente de DM II hace 20 años con tratamiento irregular, HTA hace 20 años con
tratamiento irregular y traumatismo de cadera izquierda hace 3 meses con presencia de fijación externa.

Presenta hace 3 días comienza con un ligero dolor abdominal difuso de tipo cólico después de ingesta de
alimentos el cual se fue aumentando de intensidad hasta volverse insoportable llegando a dificultar la
respiración y el habla al cabo de 10 horas iniciado acompañado de distensión abdominal, dolor
postraumático intenso, náuseas y vómito postprandial con un volumen de aprox 500 ml los cuales no
atenúan ni moderan el dolor, con una frecuencia de 4 veces; además disminución de la deposición hace 24
hora; para lo que recibe un comprimido de “plidan compuesto” mostrando leve mejoría luego de 4 horas.
Asimismo, dolor al miccionar el cual lo venía presentando desde hace 5 años. Familiar refiere que la paciente
paso la noche quejumbrosa.

Hace 2 días por la mañana continua dolor con las mismas características que aumenta luego de 2 horas post
ingesta de alimentos (caldo de pollo) volviéndose insoportable acompañado de vomito postprandial espeso
de aprox 400 ml, a lo que es llevada al hospital de Chulucanas en el cual se le encuentra hipotensa,
taquicardia y taquipnea para ser referida al Hospital Santa Rosa de emergencia. Llega al hospital Santa Rosa
somnolienta con dolor abdominal difuso insoportable de tipo cólico que se irradia a parte anterior de la
pelvis, pálida diaforética, febril y edemas en miembros inferiores desde la rodilla al tobillo de grado 2 e
hinchazón en muslo izquierdo donde presenta fijación externa; además de dolor al orinar y no deposiciones
hace 48 horas; por lo que ingresa de emergencia administrándole medicamentos mostrando alivio del dolor
postraumático y abdominal luego de 2 horas, también un ligero aumento de la presión arterial con
persistencia de vómitos espeso de contenido alimenticio. Familiar refiere que la paciente paso la noche con
moderado malestar general.

Hace 1 día familiar refiere que la paciente muestra mejoría del dolor abdominal y dolor postraumático,
además presenta frecuencia de una deposición con heces blandas amarillas, no presenta nauseas ni vómitos.

Al día de la entrevista paciente muestra ligero dolor abdominal difuso, pero persiste dolor postraumático
intenso, palidez y somnolencia pero con disminución de la distensión abdominal, no presenta nauseas ni
vómitos. Continua con ablandamiento de heces y disuria.

Funciones Biológicas:

Sed: Consume 1.5 litros de agua diarios. Actualmente siente una necesidad aumentada desde que ingresó al
hospital

Micción: Paciente refiere miccionar por sonda vesical, con un volumen de 500 ml diarios, con un color
amarillo turbio.

Defecación: Su defecación se encuentra disminuida a 1 vez por día, de consistencia blanda, y color
amarillento. Refiere que paciente normalmente defeca 3 veces por semana con el mismo aspecto.

Apetito: Disminuido. Come 2 comidas diarias, poca cantidad. Normalmente come 3 veces al día.
Sueño: Conservado desde ingreso a hospital. Duerme 8 horas durante la noche.

Variación del peso: Disminuido (5kg aproximadamente en 3 meses)

5. Antecedentes Patológicos:
- Antecedentes médicos patológicos:
- Hace 3 meses presenta fractura de cadera izquierda al resbalar en su baño, lo que genera una dislocación
de cadera, refiere que presento dolor severo sin sangrado donde fue llevada al hospital santa Rosa donde
fue operada, recibiendo tramadol 50 mg 2 tab diarias y dejándole una fijación externa. Para lo que recibió
trasfusiones de 2 unidades de sangre.
- DM II hace 20 años diagnosticada por endocrinólogo con tratamiento irregular con metformina de 850 mg
cada 12 horas
- HTA hace 20 años diagnosticada cuando iba a sus controles por diabetes con tratamiento irregular con
Losartan 50 mg cada 12 horas
- Recurrencia de ITU cada año desde hace 5 años.
- Constipación hace 1 años tomando medicina (no especifica nombre ni dosis) cuando esta constipada.
- Alergias: Niega
- Alergias a medicamentos: Penicilina: Niega
- Antecedentes Quirúrgicos:
- Cesárea hace 38 años sin complicaciones.

- Antecedentes médicos no patológicos:

- Ginecobstétricos:
Menarquia: 13 años
G5P4014
Papanicolau: No refiere
Dismenorrea: Niega
Menopausia: 50 años
- En total tuvo 1 pareja sexual, no utilizó métodos anticonceptivos (inyecciones anticonceptivas, pastillas
anticonceptivas y condón)
- Donación: Niega
- Inmunizaciones: Completas durante la niñez

6. Antecedentes familiares:
Madre: Fallecida a los 68 años, a causa de complicaciones de DM II,no controlada
Padre: fallecido a los 77 años a causa de DM II.
Hermanos: 2 fallecidos, desconoce causas y edad. Los demás aparentemente sanos
Hijos: Aparentemente sanos

7.- Revisión anamnésica de síntomas y signos por órganos y sistemas:

Refiere:
- Disminución de peso en el tiempo de enfermedad, aproximadamente de 5 kg
- Dolor al tacto y movimiento en miembro inferior izquierdo (muslo)

EXAMEN GENERAL
- Presión: 90/60 mmHg
- Pulso: 70 pulsaciones por minutos
- Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minutos
- Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones / minuto
- Temperatura: 37°C
- SaO: 95%

ASPECTO GENERAL

Paciente adulta con edad aparente que concuerda con la edad cronológica. Somnolienta quejumbrosa.
Ventilando espontáneamente con apoyo de canalicula binasal al 36%. Paciente luce crónicamente enferma,
deshidratada, mal nutrida (sobrepeso), en posición decúbito dorsal pasivo, con hábito corporal brevilínio,
con facies no característica, con presencia de halitosis.

Piel: A la inspección piel blanca pálida ++/+++, rugosa, elástica, lisa, deshidratada, no telangiectasias, ni
nevus. En miembro inferior derecho en parte externa de muslo de la pierna presenta heridas abiertas de
aprox 2 x 2 cm por fijación externa

Uñas: Onicomicosis en los 2 dedos de ambos pies unidas al lecho ungueal, llenado capilar < 2 segundos

Sistema piloso: Cabello de coloración negra y con presencia de canas, liso, sedoso buena implantación, con
distribución ginecoide, sin zonas de alopecia.

Ausencia de vello axilar, en piernas y dedos de pie

TCS: Edema en miembros inferiores desde el tobillo hasta la rodilla de grado 2.

Sistema Linfático: Ganglios linfáticos elipsoidales con un tamaño de 0.5 cm, indoloros, de consistencia
blanda, en zonas de exploración:

- Mastoides : Detrás de la oreja

- Pre auriculares: detrás del trago del pabellón auricular
- Submaxilar: Debajo del Maxilar inferior
- Cervical Posterior : En el Borde posterior del musculo esternocleidomastoideo
- Cervical Anterior : En el Borde anterior del musculo esternocleidomastoideo
- Ganglio de Virchow
- Inguinales superiores
- Inguinales inferiores

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo:

A la inspección normocefálico, simétrico, no exostosis, sin lesiones en la piel, buena implantación pilosa,
cabello de color negro sin zonas alopecia. A la palpación, no presenta dolor, ni la existencia de lesiones, no
se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos. No se auscultan soplos.

Ojos:

Párpados: No ptosis palpebral, sin edema palpebral, no ectropión, no entropión.

 Esclerótica: no presencia de pinguécula, no presencia de pterigión, no hemorragias.

 Conjuntiva: Conjuntiva tarsal y bulbar pálidas.
 Corneas: Lisa, transparente y de curvatura convexa, con presencia de arco senil
 Pupilas: Redondeadas de igual tamaño (Isocoras) de 3mm aproximadamente.
 - Reflejo Fotomotor (Consiste en la contracción de la pupila en respuesta a un estímulo luminoso
realizado con linterna) OD : Conservado ; OI: Conservado
- Reflejo Acomodación : Conservado
- Reflejo Consensual: (Se proyecta luz primero en un ojo y rápidamente se cambia al otro.
Normalmente la luz dirigida a un ojo hace que ambas pupilas se contraigan al mismo tiempo).
Conservado
- Fondo de Ojo : No Explorado

Cejas : No presencia de zonas de alopecia, no sinofridia

Pestañas: Volumen normal, no triquiasis , no distriquiasis

Nariz:

A la inspección tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones. Sin lesiones en la región del dorso, raíz,
cuerpo y alas nasales, mucosa nasal blanquecinas, sin congestión, secreciones, hemorragias, ni pólipos. No
presenta aleteo nasal.

Senos Paranasales no dolorosos.

Orejas:

A la inspección, pabellones auriculares de aproximadamente largo 6 cm x ancho 3 cm, no signos de lesiones

como laceraciones. Conducto auditivo externo: presencia de cerumen, Se realizó examen de puntos
dolorosos al hacer presión sobre punto pre auricular, retro auricular y a la tracción, siendo estos negativos

Boca y garganta:

 Labios: Húmedos, ausencia de cianosis, queilosis, herpes y pigmentación.

 Dientes: Dentadura postiza en zona superior e incompleta en zona inferior.
 Mucosas y encías: mucosas orales secas, no pigmentaciones, no enantemas, ausencia de
ulceración, ausencia de supuración, sin sangrado.
 Lengua: seca, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello:

A la inspección simétrico, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no

abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitación yugular. A la palpación, no se
perciben nódulos, lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se palpan cadenas ganglionares.

 Tiroides: Tamaño aproximado de 6cm x 2cm, bordes lisos, sin dolor a la palpación, no hay presencia
de lóbulo piramidal.
 Tráquea: posición central, simétrica, movimiento normal al deglutir.
 Vasos del cuello : no ingurgitación yugular , no soplos

Mamas: No presencia de lesiones, ni presencia de masas.

TORAX:

Inspección: A la inspección pasiva tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, poca visualización de
puntos de referencia como clavículas, costillas. No se observan nodulaciones ni cicatrices, ni tirajes
intercostales, no presenta cianosis.

Palpación: Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas palpables.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho del primer al quinto espacio
intercostal, apareciendo la submatidez hepática a nivel del quinto espacio intercostal, en la región anterior y
lateral. Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal izquierdo en zona precordial

PULMONES:

Inspección: A la inspección activa, se observa respiración costal abdominal con una frecuencia respiratoria de
20 respiraciones por minuto, sin tirajes intercostales.

Palpación: Presencia de frémito vocal en todos los campos pulmonares, examinados en regiones anteriores
y laterales ambos hemitorax.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho del primer al quinto espacio
intercostal, apareciendo la submatidez hepática a nivel del quinto espacio intercostal, en la región anterior y
lateral.

Auscultación:

-Respiración laringotraqueal: soplante, y de tonalidad elevada

- Murmullo vesicular: Conservado, de timbre suave.

-Respiración broncovesicular: Conservado. En región infraclavicular derecha, articulación esternoclavicular y

bifurcación traqueal.

Ruidos Agregados: Sin presencia de egofonía, broncofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.

CARDIOVASCULAR.

Inspección: Sin presencia de choque punta en 5to espacio intercostal por fuera de la línea medio clavicular,
ni presencia ingurgitación yugular. No se aprecian latidos anormales. Ni deformaciones de la región
precordial.

Palpación: No se evidenció el choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea medio
clavicular, no se palpa frémitos.

Percusión: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de alta intensidad, con una frecuencia de 20 lat/min, sin presencia
de soplos.

Pulso: 70 pulsaciones/minuto, regular, forma de onda única, amplitud igual entre los ciclos de pulso

R1: de mejor intensidad en Foco tricúspideo.

R2: de mejor intensidad en Foco pulmonar.

R3: Ausente

R4 : Ausente.

ABDOMEN
Inspección: Abdomen globoso depresible, se evidencia la presencia estrías en fosa iliaca izquierda, derecha e
hipogastrio, no movimientos peristálticos, sin presencia de vello, no se evidencia circulación colateral, ni
masas.

Auscultación: RHA 15 por minuto, de tono alto y metálico, No presencia de soplos.

Percusión: Matidez desplazable (-), Oleada ascítica (-) consiste en la percusión en un flanco y la palpación en
el otro.

Palpación: Normotérmica, a la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, ni aumento de

tensión abdominal, dolorosa a la palpación profunda en hemiabdomen inferior. Se palpa hígado por debajo
del reborde costal derecho 1cm, no se palpa bazo, no se palpan hernias, ni eventraciones.

ANO Y RECTO

Examen no se realizó por incomodidad del familiar.

GENITALES FEMENINOS

Examen no se realizó por incomodidad del familiar.

URINARIO

Inspección: Abdomen blando globoso, sonoro, se evidencia la presencia estrías en FID, FII e hipogastrio, no
movimientos peristálticos, sin presencia de vello, no se evidencia circulación colateral, ni masas.

Auscultación: No presencia de soplos de arteria renal.

Percusión: PRU superiores y medios (+) bilateral, Puñopercusión de Murphy (+) bilateral.

Palpación: Normotérmica, a la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, dolorosa a la

palpación profunda, sin presencia de puntos dolorosos. No se palpan riñones derecho ni izquierdo.

MUSCULO ESQUELÉTICO:

- Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)

- Reflejos profundos:
 Reflejos del orbicular de los párpados, presente. Se percutió la arcada superciliar, se produjo
la oclusión palpebral bilateral
 Reflejo maseterino, presente. Se percutió con el martillo de reflejos el mentón del paciente,
con su boca entreabierta, se produjo la elevación de la mandíbula.
 Reflejo bicipital, presente, Se obtuvo la flexión del antebrazo sobre el brazo.
 Reflejo tricipital, presente , Se percutió el tendón del tríceps
 Reflejo rotuliano, presente. Se percutió sobre el tendón rotuliano, la respuesta que se
obtuvo fue la extensión de la pierna. Solo se exploro miembro inferior derecho

Reflejos Anormales:

- Babinsky (-) Raspando con un objeto ( La punta del martillo) moderada, sin llegar a producir dolor,
por el borde externo de la planta del pie, desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel
de los metatarsianos
 - Kerning(-) Paciente con las piernas extendidas, No siente dolor al doblar las piernas encima de su
pelvis.
- Brudzinski (-) En posición decúbito dorsal, se flexionó pasivamente la cabeza asegurándose de
mantener el tórax sobre la camilla, el paciente No flexiona las piernas.
- Openheim : (-) Se realizó mediante el desplazamiento de los nudillos de los dedos del explorador a lo
largo de la superficie interna de la tibia.
- Gordon (-) Se realizó compresión de los músculos de la pantorrilla.
- Schaeffer (-) Se realizó comprimiendo el tendón de Aquiles.

Músculos: No se evidencian atrofias.

Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado excepto en miembro inferior izquierdo, sin
presencia de artralgias.

Columna: No escoliosis o lordosis.

Extremidades: En miembro inferior izquierdo presenta fijacion externa con heridas abiertas de aprox 2 x 2
cm. Edema en miembros inferiores desde la rodilla hasta el tobillo. Aumento de temperatura a comparación
del resto del cuerpo en zona anterior y posterior de miembros

SISTEMA NERVIOSO

Actitud: Decúbito dorsal activo

 Examen mental:
 Conciencia : Somnolienta
 Orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona.
 Función motora: Fuerza muscular disminuida en MII.

Sensibilidad superficial:

 Táctil: conservada en miembros superiores e inferiores.

 Dolorosa: conservada normal en todas las extremidades,
 Térmica: No explorada

 Sensibilidad profunda:
 Sensibilidad vibratoria: No explorado
 Barestesia: No explorada

 Signos Meníngeos:
Rigidez de Nuca (-) Se flexionó el cuello, hasta que la barbilla choque con el esternón

Kerning(-) : Paciente en decúbito supino y en flexión 90° de la cadera y rodilla , no presentó dolor
al extender la rodilla completamente.

Brudzinski (-): Paciente en decúbito supino al flexionar el cuello , flexiona inconscientemente las
rodillas.

PARES CRANEALES
 - I PAR: no explorado
- II PAR: no explorado
- Agudeza visual conservada en ambos ojos con prueba cuenta dedos
- III PAR : Pupilas isocóricas de 3 mm, circulares
- IV, VI PAR: no explorado
- V PAR: Reflejo maseterino. Exploración motora: apertura y cierre mandibular presentes. Reflejo
corneal presente.

DATOS BASICOS:

1. Edad 78 años
2. Sexo femenino
3. Cesárea hace 38 años
4. ITU después de ultimo embarazo
5. 1 embarazo prematuro
6. DM II y HTA por antecedente hace 20 años
7. Grado de instrucción incompleto
8. Cocina a leña
9. Nivel socioeconómico bajo
10. Consumo frecuente de chicha de jora hace 20 años
11. Postrada en cama hace 3 meses
12. Dolor abdominal difuso de tipo cólico
13. Nauseas
14. Vómitos postprandiales
15. Traumatismo de cadera hace 3 meses con presencia de fijación externa en muslo izquierdo
16. Disminución de las deposiciones
17. Disuria
18. Hipotensa
19. Taquicardia
20. Taquipnea
21. Diaforesis
22. Distención abdominal
23. Heces blandas amarillas
24. Polidipsia
25. Orina amarilla turbia con un volumen de 500 ml.
26. Apetito disminuido
27. Disminución de peso, 5 kg en 3 meses.
28. Recurrencia de ITU cada año desde hace 5 años
29. Constipación hace 1 año
30. Madre fallecida a los 98 años por complicaciones de DM no controlada
31. Padre fallecido a los 77 años por complicaciones de DM.
32. PA: 90/60
33. Somnolienta
34. Presencia de canalicula binasal al 36%
 35. Deshidratada
36. Sobrepeso
37. Palidez ++/+++
38. Edema en miembros inferiores de grado 1
39. Ruidos cardiacos de alta intensidad
40. Abdomen globoso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior
41. PRU bilaterales superior y medios (+) y PPB (+)
42. Fuerza muscular disminuida en Miembro inferior izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD:

- Sd. Disúrico
- Sd. Obstructivo intestinal
- Sd. Séptico
- Sd. Anémico
- Trastorno electrolítico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

- Infección del tracto urinario

- Oclusión intestinal.
- Foco séptico en abdomen o riñones

PLAN DIAGNOSTICO

- Examen de Orina: esperando encontrar leucocitosis, agente etiológico (bacterias sobre todo gram (-)),
eritrocitos
- Examen de sangre: leucocitosis (Si hay un proceso infeccioso se encontrará elevada de inicio, las formas
jóvenes como bandas se encontrarán en procesos sépticos severos, menores de 12 mil/mL en una obstrucción
simple; mayores de 20 mil/mL sugieren una enfermedad vascular mesentérica aguda), agente etiológico,
alteraciones hidroelectrolíticas sobre todo hipocalemia.
- Rx de abdomen: para establecer un diagnóstico diferencial entre causa mecánica y dinámica; y puede sugerir
la etiología del cuadro, además de poder encontrar las asas de intestino delgado dilatadas en la parte proximal a
la obstrucción y la ausencia o disminución de aire en la zona distal a ésta.