ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

I. Antecedentes personales
Nombre:………………………………………….. Fecha de evaluación: …/…/…………
Sexo: F M Fecha nacimiento:…/…/…… Rut:……………… Edad:……………..
Ocupación:………………………………. Teléfono:………………………………..........
Dirección:…………………………………………………………………………………..
Datos proporcionados por:……………………………… Parentesco:……………………
Evaluadora:………………………………………………………………………………....
Motivo de consulta:…………………………………………………………………………
II. Antecedentes Audiológicos
Implementación auditiva:..… Audífonos O.D. O.I. Implante coclear: O.D. O.I.
Inicio hipoacusia:……………………………………………………………………………
Transcurso de la hipoacusia: Súbita Fluctuante Progresiva
Problemas auditivos hereditarios (quienes y tto):…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….

Signos y síntomas:
Otalgia Otitis Otorrea Otorragia Fetidez
Tinntus Mareos Vértigo
Características:……………………………………………………………………………….
Exposición a ruido: Si No Tipo de ruido:………… Tiempo exposición:……….......

Hábitos auditivos:
Higiene:……………………………………………………………………………………….
Hogar (tv, radio, etc.):…………………………………………………………………………
Uso de audífonos (música):…………………………………………………………………...
Exámenes auditivos previos:………………………………………………………………….
Cirugías cuello-cabeza:……………………………………………………………………….

Antecedentes mórbidos:
Enfermedades:………………………………………………………………………………..
fr Otitis a repetición Resfríos (recurrentes) Alergias (crónicas)
Medicamentos:………………………………………………………………………………..
Golpes o caídas (importantes y/o frecuentes):…………………...............................................
Hospitalizaciones:…………………………………………………………………………….
Tratamientos anteriores (farmacológico y/o terapéutico):…………………………………….
Evaluaciones de otros especialistas:…………………………………………………………..

III. Pronósticos desde perspectiva de la CIF

Estructura y Función: Buena Regular Mala
………………………………………………………………………………………………...
Actividad: Buena Regular Mala
Limitación:…………………………………………………………………………………....
Participación: Buena Regular Mala
Restricción:……………………………………………………………………………….......

Factores Ambientales/ Personales

Barreras (contexto familiar, escolar, laboral o social):……………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
Facilitadores (contexto individual, escolar, familiar, laboral o social)……………………....
………………………………………………………………………………………………..

Observaciones
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Fonoaudióloga