Internado Optativo Ginecología y Obstetricia - Dra.

Simone Pohlhammer

Proceso Inflamatorio Valentina de Petris Valverde

Interna 7mo año Medicina UC
Pelviano 24 de Marzo 2014
 Temario
❖ Generalidades
❖ Patogenia y Microbiología
❖ Factores de riesgo
❖ Presentación Clínica
❖ Diagnóstico
❖ Tratamiento
❖ Secuelas a largo plazo
❖ Conclusiones
 Generalidades
❖ Definición: infección aguda de las estructuras del tracto
genital superior o genitales internos.
❖ Compromiso frecuente de órganos pélvicos vecinos.
❖ Espectro de gravedad: hasta 1% mortalidad.
❖ Infección adquirida en la comunidad, iniciada por
microorganismos de transmisión sexual.
❖ Causa más frecuente de consulta ginecológica en servicios
de urgencia.
❖ Frecuente forma de presentación subclínica: subdiagnóstico.
 Patogenia y Microbiología
Flora vaginal normal
❖ Predominio de Lactobacillus acidophilus, productores de peróxido de
hidrógeno (pH vaginal normal ~4.5)

❖ Mínima proporción de bacterias potencialmente patógenas:

streptococcus, staphylococcus, enterobacterias (Klebsiella spp, E. Coli,
Proteus spp) y anaerobios.

❖ Alteraciones de flora y △pH por alteraciones hormonales, factores

físicos, embarazo, MAC, act sexual, factores desconocidos.

❖ Vaginosis bacteriana: predominio anaerobio. No se asocia a respuesta

inflamatoria, frecuentemente asintomática, FR independiente de parto
prematuro.
 Patogenia y Microbiología

❖ Canal endocervical: barrera. Tracto genital

superior es estéril.

❖ Perturbación de esta barrera: infección

canalicular ascendente: patógenos
iniciadores permiten inflamación del cérvix y
genitales internos y consecuente ascenso e
infección por patógenos de la flora vaginal.

❖ PIP es un espectro de enfermedad: distintos

niveles.

❖ Mayor riesgo si cérvix permeable: período

perimenstrual (moco cervical), inserción/retiro
DIU, procedimientos, actividad sexual reciente.
 Patogenia y Microbiología
Cervicitis por ITS: Infección
Perturbación canal
PATÓGENOS canalicular
endocervical
INICIADORES ascendente
• Espontánea ITS + anaerobios y
• Mecánica: procedimientos, patógenos vaginales
menstruación, act sexual, etc.

INFECCIÓN MIXTA
POLIMICROBIANA

• Pobre correlación entre nivel anatómico

y microorganismo involucrado 10,11
• VB por sí sola no es causa de PIP,
requiere patógenos iniciadores12.
• Patógenos intravaginales sin ITS de
base pueden ascender en caso de
instrumentalización.
 Patogenia y Microbiología
Microorganismos Iniciadores (transmisión sexual exclusiva)
❖ Neisseria gonorrhoeae: notificación obligatoria. 15% desarrolla PIP1. Cervicitis y gonorrea
endocervical lo más frecuente asintomático. Responsable por 1/3 de los PIP.

❖ Chlamydia trachomatis: ITS más frecuente. 15% produce PIP, resto de las infecciones
endocervicales son asintomáticas2 con ex ginecológico normal. Se recomienda screening anual a
todas las mujeres sexualmente activas3-6: screening anual y tto han reducido hasta 56% la incidencia
de PIP en estudios norteamericanos.

❖ Otros: no demostrado

❖ Vaginosis bacteriana: por si sola no causa PIP aunque confiere mas riesgo según algunos estudios,
pero otros muestran resultados contradictorios7,8.

❖ Mycoplasma hominis: puede causar uretritis en el hombre.

❖ Mycoplasma genitalium: se ha encontrado con PCR en PIPs de origen no gonocócico ni chlamydia

y se ha asociado a infertilidad tubaria9, pero prevalencia es muy baja como para asociarla a causa
de PIP.
 Factores de Riesgo
❖ Múltiples parejas sexuales: mayor riesgo a mayor n° de parejas y frecuencia
coital13, aunque esto último no ha sido consistente en estudios. Mujeres vírgenes no
están en riesgo, infrecuente PIP en relaciones largas monógamas.

❖ Estado de la pareja: descarga uretral o disuria.

❖ Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 25 años14. Principalmente chlamydia es

más frecuente en este grupo.

❖ PIP previo: hasta 25% de recurrencia.

❖ NSE bajo

❖ Tabaquismo

❖ Actividad sexual durante la menstruación?

 Factores de Riesgo
❖ Método anticonceptivo:

❖ Método de barrera (preservativo): protege contra PIP15: son lo más efectivo,

previene hasta 50% infecciones por gonococo y chlamydia. Uso inconstante se
asocia con mas riesgo que uso constante o no usarlo16.

❖ ACO: en algunos estudios x2 prevalencia de cervicitis por ambos

microorganismos, en otros se asocia a hasta 50% de reducción de riesgo de
PIP17. Al parecer desarrollan PIP con la misma frecuencia que mujeres sin ACO
pero la severidad de la infección respecto a síntomas y daño tisular es menor18.

❖ DIU: riesgo de PIP por DIU principalmente 3 semanas post inserción o retiro en
caso de mujeres con bajo riesgo de ITS. Luego de eso riesgo es bajo, pero es un
factor físico si ITS. DIU de larga data se asocian a actinomycosis.

❖ Ligación tubaria: podría proteger la parte distal de las trompas de comprometerse

con la infección, pero fuera de eso no cambia la incidencia ni evolución del PIP.
Presentación Clínica
 Presentación clínica
Niveles de infección19:
Endometritis
Aumenta severidad y
sintomatología

Salpingitis

Ooforitis

Pelviperitonitis

Absceso tuboovárico (ATO)

Peritonitis difusa
Perihepatitis
 Presentación Clínica
❖ PIP es un espectro de enfermedad: diagnóstico “impreciso”20.

❖ Síntoma cardinal: DOLOR PÉLVICO, puede ser leve. Generalmente bilateral y <2
semanas de evolución.

❖ Mayor sospecha de PIP si:

❖ Dolor de inicio en perimenstruación21

❖ Dolor aumenta de intensidad con la act. sexual

❖ 1/3 de los PIP presenta metrorragia22

❖ Uretritis/disuria, flujo vaginal de aparición reciente, proctitis/disquexia, fiebre,

calofríos: asociación con PIP, pero no son S ni E.

❖ Muy infrecuente PIP durante el embarazo, pero las primeras 12 semanas puede
darse porque el tapón mucoso aún no sella la cavidad uterina23.
 Presentación Clínica
Anamnesis y Examen Físico
❖ Considerar factores de riesgo de ITS: edad <25 años, inicio precoz de AS, no uso
de preservativo, parejas sexuales nuevas/múltiples/sintomáticas, ACO.

❖ Considerar factores que potencialmente facilitan PIP: PIP previo, AS durante la

menstruación, duchas vaginales, vaginosis bacterianas, DIU.

❖ Solo 50% de las pacientes presenta fiebre.

❖ Ex. Abdominal: sensibilidad difusa mayor en cuadrantes inferiores, puede o no ser

simétrica. Puede haber disminución de RHA y signos de irritación peritoneal.

❖ Sensibilidad en HD no descarta PIP: presentación especial hasta 10% con

perihepatitis.

❖ Ex. Pélvico: flujo endocervical purulento, dolor a la movilización cervical,

sensibilidad anexial al TV: altamente sugerentes de PIP.
Casos Especiales
 Casos Especiales
PIP Subclínico:
❖ Definido histológicamente por la presencia de células plasmáticas y Nt
en el tejido endometrial24.

❖ Probable causa de infertilidad tubaria en pacientes sin antecedente de

PIP clínico previo.

❖ A pesar de no dar sintomatología, es suficientemente severo para

producir secuelas.

❖ Episodios subclínicos son particularmente frecuentes en usuarias de

ACO25,26.

❖ Puede darse en contexto de actinomycosis.

 Casos Especiales
Actinomycosis por DIU
❖ Se sospecha en mujeres con DIU de larga data,
especialmente plásticos (tipo Lippes).

❖ Actinomyces israelii: anaerobio gram (+) con pseudohifas.

Puede colonizar el tracto genital inferior.

❖ En exámenes de imágenes puede verse como una masa

pélvica.

❖ Se trata si da sintomatología: fiebre, dolor abdominal,

metrorragia, síntomas constitucionales.

❖ Requiere tratamientos antibióticos largos y complejos, que

pueden extenderse hasta 6 meses en los casos más graves.
 Casos Especiales
Síndrome de Fitz-Hugh Curtis
 Por infección por Chlamydia y gonococo:
colonización bacteriana ascendente a través de las
goteras parietocólicas.
 Perihepatitis asociada a PIP: infección de la
cápsula hepática y superficies peritoneales
adyacentes, mínimo compromiso del parénquima,
transaminasas generalmente normales27.
 Exudado purulento y fibrinoso en fase aguda:
adherencias en “cuerda de violín”.
 Clínica: dolor intenso en HD, componente
pleurítico: referido a hombro derecho.
 Principal dg diferencial: colecistitis.
 Puede dar elevación de transaminasas e ictericia
en casos severos.
 Casos Especiales

Otros
❖ Absceso ovárico: infrecuente, se produce por colonización
bacteriana por vía hematógena. Se asocia clásicamente a tifoidea y
TBC, en general no compromete otros órganos.

❖ Absceso del Douglas: único absceso pelviano con indicación qx

inmediata. Se punciona vía vaginal (culdocentesis) y se vacía el pus.
 Diagnóstico

❖ Amplio espectro de presentación clínica: diagnóstico es impreciso, no hay

signos/síntomas patognomónicos.

❖ “Gold standard” teórico: Lpx: invasiva, costosa, no aplicable masivamente, riesgos

asociados.

❖ Diagnóstico es CLÍNICO: 33% error.

❖ Alta sospecha en mujeres sexualmente activas, especialmente adolescentes, incluso

si niegan AS.

❖ Del total de casos de PIP 60% es subclínico, 36% leve-moderado y 4% severo.

❖ Sello histológico del diagnóstico: endometritis por células plasmáticas. Densidad del
infiltrado se correlaciona con la severidad dela enfermedad. E 92% para el dg de PIP,
por sí solo sería marcador de PIP subclínicos.
 Diagnóstico

Criterios diagnósticos CDC30:

❖ Criterios mínimos (al menos 1):
 Dolor hipogástrico
 Dolor anexial
 Dolor a la movilización cervical

❖ Criterios adicionales: aumentan especificidad

 Secreción mucopurulenta anormal vaginal o cervical
 Temp. Central >38.3°C*
 Leucocitosis en frotis de secreción vaginal
 VHS y/o PCR elevadas
 Demostración de infección por gonorrea o chlamydia en cervix
 Diagnóstico
Otros criterios diagnósticos
❖ Casos confirmados: pacientes con algia pélvica + 1 de los sgtes:

❖ Endometritis (cs plasmáticas) o salpingitis aguda en biopsia

❖ Demostración de N. gonorrhoeae o C. Trachomatis en tracto genital

❖ Salpingitis severa visualizada en lpx o laparotomía

❖ Asilamiento de bacteria patógena del tracto genital superior

❖ Fluido peritoneal pélvico purulento/inflamatorio sin otra fuente de

origen
 Diagnóstico
Otros criterios diagnósticos
❖ Diagnóstico definitivo según CDC: requiere 1 de los siguientes:

❖ Evidencia histológica de endometritis en biopsia

❖ Técnica de imagen que revere trompas engrosadas con contenido

líquido, con o sin líquido libre o complejo tubo-ovárico

❖ Lpx compatible con PIP: eritema tubario, edema, adherencias,

exudadi purulento, líquido libre en FDS, fimbrias anormales.
 Diagnóstico

Laparoscopía diagnóstica:
❖ S 50%, E 100%28,29: no es suficientemente sensible para ser realmente
un GS: no logra diagnosticar las endometritis ni las salpingitis leves.

❖ Se recomienda en:

❖ Pacientes con sospecha de diagnóstico alternativo competente de

intervención lpx: apendicitis, etc.

❖ Paciente con falla a tratamiento ambulatorio para PIP

❖ Paciente que no mejora tras 72 hrs de tratamiento hospitalizado

 Diagnóstico Diferencial

Dg diferencial de algia pélvica en mujer en edad fértil:

❖ Ginecológicos: endometriosis, rotura quiste ovárico, embarazo ectópico,
dismenorrea, complicación de embarazo intrauterino, torsión ovárica,
tumor anexial.

❖ Gastrointestinales: apendicitis, SII, diverticulitis, colecistitis*, EII,

gastroenteritis.

❖ Urinarios: ITU, PNA, nefrolitiasis.

 Diagnóstico
Exámenes de Laboratorio
❖ Establecer diagnóstico diferencial:
❖ Test de embarazo

❖ Sedimento urinario

❖ Hto (EE, CL hemorrágico)

❖ Establecer marcadores de severidad: parámetros inflamatorios: HMG

(leucocitos), PCR, VHS.

❖ Buscar etiología: PCR Chlamydia y gonococo

❖ Examen microscópico de la descarga vaginal: leucocitos aumentados.

Más sensible que parámetros inflamatorios sanguíneos, pero baja E31.

❖ Buscar otras ITS (diferido): VDRL/RPR, VHB, VIH.

 Diagnóstico
Exámenes de Imágenes
❖ Ecotomografía transvaginal: de elección.

❖ Trompas engrosadas y llenas de líquido son hallazgo más sugerente

que respalda PIP32.

❖ Examen limitado, ausencia de hallazgos no debe retrasar

tratamiento.

❖ En general no en setting ambulatorio salvo sospecha de absceso.

❖ Si disponible siempre realizar: detección de ATO aún sin sospecha

clínica previa.

❖ TAC abdomen y pelvis: rol principalmente en dg diferencial con

apendicitis.
Qué dice la última evidencia?
Rol de los marcadores  PCR: S 72%, E 63%, valor de corte >11.5 mg/L.
 VHS: S 79%, E 83%, valor de corte >19.5
inflamatorios en mm/1/2h.
 Mayores niveles de PCR y VHS mostraron
pacientes con ATO correlación con mayor estadía hospitalaria,
enfermedad más severa y estadísticamente
significativos para asociación con ATO>5 cm.
 Leucocitos: bajo valor diagnóstico (58%)
 Otros estudios: edad >42 y VHS>50: mejores
predictores de ATO.
  Si bien la utilidad del examen es
Rol de la Eco TV en el limitada, puede mostrar signos
diagnóstico de PIP prácticamente patognomónicos de PIP.
 Como todo examen ecográfico es
operador dependiente y se requiere
disponibilidad del recurso.
 Análisis de diversos signos ecográficos.
 Rol de la Eco TV en
diagnóstico de PIP

 Engrosamiento de la pared tubaria:

inflamación causa edema de la mucosa
tubaria. Si hay pus o fluido en su interior
puede medirse el grosor.. E 90-100% para
inflamación aguda.
 Rol de la Eco TV en
diagnóstico de PIP
 Signo de Cogwheel o rueda dentada: se observa en pared tubaria
edematosa y pliegues engrosados. S variable, pero muy específico de
inflamación aguda.

Signo de Coghwheel
 Rol de la Eco TV en
diagnóstico de PIP
 Septo incompleto: septo hiperecogénico originado como una protrusión
triangulas desde una de las paredes de una lesión quística, que no contacta
la pared contralateral. No es sensible ni específico: no diferencia de
hidrosalpinx. (*presente en ambas imágenes de engrosamiento tubario por
piosalpinx).

“Beads on a string” -
hidrosalpinx Septo Incompleto
 Rol de la Eco TV en
diagnóstico de PIP
 Fluido en el FSD: no es signo categórico de PIP, S y E variables porque
puede tener otro origen intraabdominal.

 Ovarios de aspecto poliquístico: teóricamente inflamación ovárica

aumentaría su volumen. Criterio no estandarizado. En general no se busca
en el diagnóstico de PIP y no es signo confiable.

 Tumor anexial bilateral: en un estudio fue el mejor marcador para

diagnóstico de salpingitis aguda. No siempre se busca, características muy
variables (sólidos, quísticos, septados, etc.), sin embargo parece
razonablemente bueno para sospechar salpingitis.
 Rol de la Eco TV en
diagnóstico de PIP
 Velocimetría doppler: inflamación está acompañada de aumento de
flujo sanguíneo, vasodilatación y angiogénesis. En general superposición de
resultados con patología no PIP, no suficiente para utilidad clínica.

Complejo Tubo-ovárico: imagen de ovario y trompa aglutinados, aunque

diferenciables en su estructura. “Predecesor del ATO”. E 98%, S 36%.

 Absceso Tubo-ovárico: disrupción total de la arquitectura anexial

normal, conglomerado donde ni el ovario ni las trompas son distinguibles.
En estudios S50-100%, E 86-100%. Bueno para diagnóstico de Ato, pero no
para diagnóstico de PIP en general.
Tratamiento
 Tratamiento
Generalidades
❖ TODOS los PIP se tratan: manejo oportuno reduciría secuelas a largo
plazo.

❖ Médicos deben tener ALTA SOSPECHA y bajo umbral para iniciar

tratamiento antibiótico empírico: mayor frecuencia de secuelas si
retraso de inicio de tratamiento y el tratamiento aplica al principal dg
diferencial (apendicitis).

❖ Vaginosis bacteriana podría alterar mecanismos de defensa del

ambiente cervicovaginal (riesgo asociado a procedimientos*)33,34.

❖ Mujeres VIH(+) parecen responder igual que inmunocompetentes:

mismo esquema atb35.
 Tratamiento
Generalidades
❖ Medidas generales + ATB amplio espectro +/- Cx

❖ Guías CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jóvenes sexualmente

activas con riesgo de ITS con dolor uterino o anexial o a la movilización
cervical cuando no hay otra causa identificable.

❖ Estudio PEACH (Ness R., PID Evaluation And Clinical Health):

igualmente efectivo tto hospitalizado o ambulatorio para PIP leves-
moderados (similares en secuelas).

❖ Tratamiento atb tiene efecto sintomático a corto plazo pero no ha

demostrado categóricamente disminución de secuelas a largo plazo: no
trata el daño a los tejidos.
 Tratamiento

Indicaciones de Hospitalización:
❖ Diagnóstico incierto (dg diferencial con diverticulitis, apendicitis, etc.)
❖ Urgencia quirúrgica no descartable
❖ Sospecha de ATO
❖ Embarazo
❖ PIP complicado con absceso (incluyendo ATO)
❖ Estado general deteriorado
❖ VIH(+)/inmunodepresión
❖ Persistencia de fiebre >72 hrs con tratamiento ambulatorio
❖ Falla del tratamiento atb ambulatorio
❖ Intolerancia o incompetencia para tto atb oral.
 Tratamiento

Tratamiento según nivel de infección:

❖ Endometritis: forma más leve, en general oligo o asintomática.
Tratamiento atb oral ambulatorio.

❖ Salpingitis: dolor en zona anexial, más sintomáticos. Tratamiento

puede ser atb oral, eventual necesidad de hospitalización lpx precoz
(fertilidad).

❖ Pelviperitonitis: dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación

peritoneal en hipogastrio, RHA+. SIEMPRE ATB EV hospitalizada.
También eventual lpx precoz.
 Tratamiento
Tratamiento según nivel de infección:
❖ Peritonitis difusa: RHA(-), signos de irritación peritoneal difusos.
Manejo hospitalario con ATB EV. Aseo qx por laparotomía (fertilidad no
es prioridad).

❖ ATO: manejo siempre hospitalario con atb EV. Puede no requerir

cirugía o puede requerir cirugía inmediata.

Cirugía Inmediata Cirugía mediata Cirugía diferida

(6 sem post tto)
 Shock séptico  Fracaso tto médico
 ATO roto  Persistencia dolor o  Dolor persistente
 Absceso >14 cm fiebre post 72 hrs tto atb  Tu anexial que no
 Aumento tamaño ATO disminuye tamaño 50%
intratto  Sospecha de neo
asociado
 Tratamiento

Esquemas antibióticos:
❖ Tratamiento para infecciones
polimicrobianas.

❖ Recomendación CDC: 48-72

hrs EV, prolongarlo 10-14 días
vía oral (sótero: EV***)

❖ ATO: tratamiento más agresivo:

EV 7-10 días (7 si cx).

❖ Mayoría de tratamientos en
estudios :14 días.
 Tratamiento
Tratamiento quirúrgico: Laparoscopía precoz
❖ Casos seleccionados: preservación fertilidad y diagnóstico no claro.

❖ Ventajas: disminuye riesgo de adherencias y de infertilidad, tratamiento

precoz.

❖ Desventajas: morbilidad, costosa, requiere personal especializado.

❖ No recomendado en peritonitis difusa: manejo óptimo por laparotomía.

Objetivo vital, no fertilidad.

❖ Enfoque en separar las estructuras, liberar adherencias, lavar con

abundante suero para disminuir carga séptica.
 Tratamiento
Tratamiento integral
❖ Educación

❖ Prevención de recurrencias*

❖ Screening de ITS: HBV, VDRL/RPR, VIH, PAP. Ofrecer vacuna VPH

en mujeres entre 9 y 26 años.

❖ Tratamiento de contactos: parejas sexuales 60 días previos al cuadro

clínico. Esquema clásico: Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1 gr
vo, ambos x1 vez.

❖ Seguimiento (secuelas)
 Secuelas a largo plazo
PIP
recurrente
Recurrencia alcanza hasta
25%. Adolescentes tienen
50% más de probabilidad
de recurrencia36.
Infertilidad
• PIP sintomático y subclínico
pueden causar daño tubario
permanente (endosalpinx*).
• Mayor riesgo de infertilidad post
PIP40: chlamydia, retraso de tto,
mayor n° de episodios, severidad
del PIP.
Algia pélvica
crónica
• Dolor >6m asociado o no al
PM. Hasta 1/3 post PIP 37,38.
• Etiología probable cicatrización
y adherencias.
• PIP recurrente principal FR39.
Embarazo
Ectópico
Riesgo dado por daño
tubario, aumenta riesgo
según n° de episodios y
severidad del PIP41.
Hidrosalpinx
Resuelto el PIP la trompa
puede bloquearse y llenarse
de fluido estéril. Puede doler
o ser asintomático excepto
por infertilidad tubaria.
Ca de ovario
Varios estudios han mostrado
asociación42,43, más riesgo si
múltiples episodios. No se sabe si
es un factor independiente o si
aumenta riesgo por asociación a
baja /nuliparidad, e infertilidad.
 Secuelas a largo plazo
❖ Clínica del PIP en agudo es mal predictor de secuelas, aunque hay asociación con
severidad pero PIP subclínicos igualmente pueden producirlas.

❖ Secuelas pueden tener gran repercusión psicológica, médica y social, incluso

mortalidad (Ej. EE tubario roto).

❖ Son causa de intervenciones quirúrgicas diferidas.

❖ Tratamiento no previene totalmente la aparición de secuelas: mejor alternativa es

la prevención primaria y de la recurrencia.
❖ Preservativos
❖ Progestinas: efecto protector teórico por engrosamiento
del moco cervical, optimizando la barrera endocervical.
❖ ACO: controversial.
 Conclusiones
❖ Importancia de la educación sexual en adolescentes y la falta de la misma como
problema país, falta de conciencia en la población del riesgo que representan las
ITS.

❖ Necesidad de implementar estadísticas nacionales de infección por chlamydia y de

PIP, y en base a esto establecer el beneficio de un eventual screening anual a
mujeres sexualmente activas.

❖ Masificación actual de los ACO y mayor riesgo de PIP subclínico justificarían la

necesidad del screening como intervención poblacional.

❖ Gran repercusión sobre la fertilidad: consecuencias interpersonales, conyugales y

psicológicas.

❖ Posible ventana de investigación en mujeres >40 años y tendencia a desarrollar

ATO: rol hormonal de la perimenopausia en progresión del PIP?
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