ANEXO II

Deuda por concepto de reembolso de prestaciones brindadas a los trabajores y/o derecho habientes de FORMULARIO WEB 16
empleadores morosos (Acuerdo de Consejo N° 51-14-ESSALUD-2008)

FORMATO NRO DE RUC ANEXO Nº ………

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE ENTIDAD EMPLEADORA 01
6086
02 RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES: 03 de 04

DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA BAJO LA MODALIDAD DE PAGO FRACCIONADO

Nº DE RESOLUCIÓN DE
05 06 PERIODO 07 DEUDA NO TRIBUTARIA ACOGIDA CON BENEFICIO
COBRANZA O ESTADO
Nº
RESOLUCIÓN Y/O DOCUM DE DEUDA MONTO INSOLUTO DE LA MONTO ACTUALIZADO DE MONTO ACT DE LA DEUDA
MES AÑO 08 09 10
DE COBRANZA DEUDA LA DEUDA CON BENEFICIO

DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL

13 11
Sub Total del Anexo

12
Total del Anexo

Llenar solo si en el último folio

Apellidos y Nombres Firma y Sello Fecha y Sello de EsSalud del anexo de la solicitud