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MANEJO DE DOLOR POST OPERATORIO EN CIRUGIA DE COLUMNA EN

POBLACION PEDIATRICA

Papa Pitufo, Pitufina, Pitufo Filósofo, Pitufo Presumido, Pitufo Fortachón, Pitufo Poeta.

Introducción: 80% de los pacientes pediátricos que se someten a cirugía de columna refieren mal
manejo de dolor durante el postoperatorio. Objetivos: (1) describir la presencia de dolor y su
intensidad en el post operatorio de cirugía de columna en pediatría, (2) evaluar la efectividad del
tratamiento analgésico.
Material y método: Fueron evaluados 84 pacientes entre 10 a 18 años, con capacidad mental
para entender el propósito del trabajo. Se constató la presencia del dolor, hora de comienzo post
operatorio, localización, e intensidad mediante una escala de valoración numérica (EVN).
Resultados: Promedio de edad a la cirugía de 12años/9meses. Idiopáticas: 41 ptes., neuropáticas:
14 ptes., sindrómicas: 10 ptes, muscular: 7 ptes. y misceláneas, 12 ptes. El EVN promedio durante
el preoperatorio: 2.1, al día 1 POP: 7.3, y al 6to. día POP/alta: 3.3.
Conclusión: Menos de la mitad de los pacientes pediátricos que se someten a cirugía de columna
reciben un esquema de manejo de dolor estandarizado y adecuado. El objetivo ulterior de este
trabajo: protocolizar el manejo del dolor con un enfoque multimodal, mejorando la calidad de
vida del paciente, acortando la estadía hospitalaria y sus costos.

Palabras claves: manejo post operatorio del dolor; guías prácticas de dolor; analgesia; terapia
multimodal; cirugía de columna pediátrica; dolor post operatorio.

Nivel de Evidencia: 4

Introducción

El adecuado manejo del dolor durante el período post operatorio de cirugía de columna
pediátrica representa un desafío para el equipo de salud y un manejo multimodal del mismo es
fuertemente recomendado.1,3-14,22-29,37 De acuerdo a la literatura internacional un 75% de la
población experimenta dolor agudo durante el post operatorio y de este total un 80% lo refiere
como moderado a severo,1-3,37 posterior a esto la mitad de los pacientes refieren un adecuado
alivio del dolor.2 Sanders et al concluyeron en su trabajo que más del 7% de sus pacientes referían
escalas de dolor con valores de moderados a severos a los 2 años post operatorios; por otro lado,
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Landman et al demostraron que hasta un 64% de sus pacientes referían mal manejo del dolor al
año post operatorio en población pediátrica. El control inadecuado del dolor en el post
operatorio inmediato afecta negativamente la calidad de vida produciendo mayor tasa de
ansiedad, depresión, discapacidad y tiempo fuera del colegio,41 retrasa la recuperación funcional
de las actividades motoras integradas, aumenta el riesgo de dolor continuo post operatorio, y
alarga la estadía hospitalaria aumentando por ende la tasa de complicaciones y los costos de
internación.1,4

A partir de una revisión sistemática de la literatura,1,3-15,22-32 encontramos que existe consenso en

que el óptimo manejo del dolor comienza en el pre operatorio, adecuando el esquema analgésico
a las necesidades propias del paciente y al procedimiento quirúrgico al cual será sometido. Está
descripto, a su vez, que la estrategia de manejo del dolor pre, intra y post operatorio mejorarían
el manejo del mismo durante la internación y en la externación inmediata.

La American Pain Society (APS) en conjunto con la American Society of Anesthesiology (ASA)
delinearon, luego de una extensa revisión sistemática, recomendaciones de tratamiento que
consistieron en: el uso de terapias multimodales, la adecuación de la estrategia analgésica a las
necesidades del paciente, la utilización de escalas validadas para la evaluación del dolor post
operatorio, la educación pre y peri operatoria del paciente y su familia sobre los aspectos
relacionados con el alivio del dolor y finalmente, el desarrollo de políticas hospitalarias que
garanticen el adecuado alivio del dolor post quirúrgico. Esto motivó al Servicio de Patología
Espinal a evaluar el manejo actual del dolor durante post operatorio de patología de columna
pediátrica.

Los objetivos del presente trabajo consistieron en: (1) describir la presencia de dolor y su
intensidad en el post operatorio de cirugía de columna en los pacientes pediátricos, (2) evaluar
la efectividad del tratamiento analgésico, con el objetivo ulterior en un futuro trabajo de mejorar
y protocolizar de manera multimodal el manejo del dolor post operatorio durante internación en
cirugías de columna.

Material y método

El trabajo consistió en evaluar de manera prospectiva la población pediátrica intervenida

quirúrgicamente por patología de columna en el período comprendido entre noviembre de 2016
a febrero de 2017. Los criterios de inclusión consistieron en: edades entre los 10 a 18 años, y
capacidad mental para entender el propósito del trabajo. Se excluyeron aquellos pacientes con
retraso madurativo, historial reciente de abuso de sustancias < 3 meses, historial conocido de
efectos adversos a la medicación. (Ver tabla 1).
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Tabla 1
(Ver adjunto)

La población estudiada recibió el esquema actual de medicación analgésica utilizada en el

hospital durante la internación del post operatorio de cirugía de columna pediátrica (Tabla 2).

Tabla 2

Medicación Actual de Manejo del Dolor Post Operatorio en Cirugía de Columna

Pre quirúrgico
Sin intervención
Post quirúrgico desde día 0 hasta la externación
Morfina 0,1mg/Kg/día EV + Dipirona 5mg/Kg/día EV POP inmediato e internación (reglado 1eras. 48hs)
Diazepam 0,1mg/Kg/día EV (no reglado)
Dexametasona 0,6mg/Kg/día EV (no reglado)
Pasar a VO según tolerancia y evolución del dolor
No se usan escalas de valoración del dolor (excepto Unidad de Cuidados Intensivos)
Plan al egreso hospitalario
Aines reglado por 72hs, y continua según dolor
Sin protocolo de seguimiento o control de analgesia POP interdisciplinario

Los pacientes fueron sometidos pre operatoriamente a una evaluación clínica completa, a
estudios de laboratorio, electrocardiografía, funcional respiratorio, radiografías de tórax,
radiografía de columna y RNM de columna completa y eventualmente TC misma región de ser
necesaria. Las variables estudiadas en el trabajo consistieron en: edad y sexo del paciente,
patología de base, valor angular de escoliosis y cifosis pre operatoria, tipo de procedimiento
quirúrgico realizado, cantidad de niveles instrumentados, tipo de osteotomías realizadas (Frank
Schwab), tipo de ASA (American Society of Anesthesiology), horas de cirugía, escala del dolor pre
y post operatoria (escala de valoración numérica -EVN- desde el 0 al 10 donde 0 es la ausencia
de dolor y 10 el máximo dolor) una vez al día, a primera hora de la mañana (60 minutos post
administración de la analgesia) hasta el alta hospitalaria, se interrogó sobre cuándo empezó el
dolor, localización, cómo lo mejora (de lograrlo), intercurrencias post operatorias (POP) como
náuseas, vómitos, mareos, cefaleas, tiempo de transición a dieta habitual a vía oral -VO- (en horas
POP), tiempo de retiro de drenaje del sitio quirúrgico (en horas POP), tiempo de retiro sonda
vesical (SV en horas POP), primer vaciamiento vesical (en horas POP), transición analgesia
endovenosa (EV) a VO (en horas POP), movilización con terapia física, duración de estadía
hospitalaria (días), costo hospitalario estimado (sólo valor cama y en dólares estadounidenses
USD). El concepto “horas POP” fue pautado como “hora cero” el preciso momento en el que el
paciente deja el quirófano luego de la intervención quirúrgica.
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Tabla 3

Métodos Evaluación Validados para Intensidad de Dolor

Escala de Valoración Numérica (EVN) 0-10 ptos (0: ausencia y 10: máximo dolor)
Escala de Valoración de Caras Escala de Caras de Dolor / Wong Faces
Escala de Valoración Verbal (VRS) 0-4 / 0-6 / 0-7 ptos
Escala Visual Analógica (VAS) 0-10cm / 0-100mm

Los costos totales por paciente fueron determinados de la siguiente manera: procedimiento
quirúrgico USD 4114; día quirúrgico USD 245; día de internación en sala general USD 160 y día de
internación en terapia intensiva USD 334. Los días de internación incluyen anatomía patológica,
servicio de hemoterapia, diagnóstico por imágenes, oxígeno, fisio kinesio terapia y servicio de
enfermería, excluyen medicación durante la internación.

La evaluación post operatoria del total de los pacientes consistió en controles diarios
clínicos/imagenológicos por los servicios de Patología Espinal y Clínica Médica durante la
internación y sucesivos controles periódicos al alta hospitalaria a cargo del Servicio de Patología
Espinal.

Resultados

Fueron evaluados un total de 84 pacientes pediátricos en el post operatorio de cirugía de

columna, de los cuales 61 fueron femeninos, y los restantes 23 masculinos. Se registró un
promedio de edad a la cirugía de 12 años y 9 meses (mín. 10 y máx. 17a + 9m). La etiología hallada
fué: idiopática (41 ptes.), neuropática (14 ptes.), sindrómica (10 ptes), muscular (7 ptes.) y
descriptas como misceláneas unos 12 ptes. Se objetivó un valor angular promedio de escoliosis
pre operatoria de 60,6® (mín. 10 - máx. 140®) y la cifosis pre operatoria promedio fué de 37,5®
(mín. 5 - máx. 130®).

Estos pacientes registraron un puntuación de ASA de 2,4 (mín. 1 - máx. 3). Se instrumentaron un
promedio de 10.9 niveles por paciente (mín. 2 - máx. 18). De acuerdo al tipo de osteotomía, se
evidenciaron que: 70 ptes. fueron sometidos a osteotomías de Smith Petersen (SPO), 2 ptes. a
osteotomías de sustracción pedicular (PSO) y se efectuó un procedimiento de vertebrectomía
completa (VCR).

El inicio del dolor se registró en promedio a las 3,9hs pop (mín. 1h - máx. 12hs). El EVN en
promedio durante el pre operatorio fué de 2,1 (mín. 0 - máx. 9), al día 1er. POP fué de 7,3 (mín.
2 - máx. 10), al 2do. día POP 6,6 (mín. 2 - máx. 10), al 3er. día POP 6,2 (mín. 1 - máx. 9), al 4to. día
POP 5,1 (mín. 1 - máx. 9), al 5to. día POP 3,7 (mín. 2 - máx. 9), al 6to. día POP/alta fué de 3,3 (mín.
1 - máx. 6).
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El tiempo promedio de intervención quirúrgica fué de 3 horas y 55 minutos (mín. 90 minutos -

máx. 8 horas y 30 minutos). Se evidenció en promedio que el tiempo de transición a dieta sólida
fué de 37.7hs (mín. 12hs - máx. 60hs), un promedio de tiempo de retiro del drenaje de sitio
quirúrgico en el pop de 55.4hs (mín. 24hs - máx. 96hs), el tiempo promedio de retiro de sonda
vesical fué de 58.8hs (mín. 24hs - máx. 72hs), el tiempo promedio de pasaje de analgesia EV a VO
fué de 54.4hs (mín. 18hs - máx. 96hs).
El tiempo de internación en promedio fué de 6.34 días (mín. 3 - máx. 20), con un costo económico
de internación hospitalaria más procedimiento quirúrgico promedio de USD 5870 por paciente
(mín. 4924 - máx. 15609mil).

Sesenta y siete pacientes (79,9%) refirieron náuseas y vómitos en las primeras 24hs del pop.
Dentro de las complicaciones se registraron: 1 caso de infección superficial de herida resuelta
con toilette quirúrgica y antibiótico EV, 1 caso de hemotórax, resuelto de manera incruenta con
controles periódicos clínicos imagenológicos, 1 caso de caída de potenciales motores intra
operatorio sin secuelas post cirugía.

Discusión

El dolor postoperatorio está descripto como una experiencia subjetiva afectada por múltiples
factores y un importante desafío para los equipos actuantes de salud. En nuestro conocimiento
no existe un consenso a nivel local sobre el manejo del dolor en el post operatorio de columna
en población pediátrica. Este trabajo fué llevado a cabo con el objetivo describir en un principio
la presencia de dolor y su intensidad en el post operatorio de cirugía de columna en población
pediátrica y evaluar la efectividad del tratamiento analgésico.

Está descripto que el pobre manejo del dolor post operatorio produce alteración en la
concentración, afectación cognitiva y de la sociabilización. En la población pediátrica estos
mecanismos pueden devenir en desórdenes del comportamiento en etapas de desarrollo críticas
y pueden prolongarse de no ser tratadas hasta la edad adulta.

La American Pain Society (APS) en conjunto con la American Society of Anesthesiology (ASA)
luego de una revisión sistemática, delinearon recomendaciones de tratamiento que consistieron
en: (1) educación pre y peri operatoria del manejo farmacológico del dolor del paciente y
familiar,1,6,7 y así promover una estadía hospitalaria más corta,6,8-11 y en consecuencia bajar la
tasa de complicaciones post operatorias. Esta tarea educativa durante las citas pre operatorias
estará sujeta a la edad del paciente, el nivel de comprensión del paciente y familiar o tutores,
competencia cultural o lingüística.1 (2) Proveer de herramientas a la familia/tutor para evaluar la
intensidad del dolor y comunicarlo a los enfermeros o cuidadores de la sala.12 Estas dos
recomendaciones fueron tomadas en cuenta para futuros trabajos.
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Otra de las recomendaciones que compartimos es (3) que los pediatras lleven a cabo una
evaluación sobre comorbilidades, historia previa de medicación, dolor crónico, abuso de
sustancias e internaciones, con el fin de descartar e individualizar dichas variables.

Otra recomendación (4) consistía en adecuar el protocolo al alivio del dolor y a los efectos
adversos advertidos, criterio compartido en este hospital. (5) Utilización de una escala de dolor
validada a nivel internacional (EVN/VAS); utilizarla 1 a 2 horas después de la intervención
farmacológica dentro de lo establecido por el protocolo, se tomó esta recomendación y así
fueron evaluados nuestros pacientes diariamente;14-16 (6) uso de terapias multimodales para el
manejo del dolor (Servicio de Psicopatología y Terapia Física); (7) la vía de administración vía oral
(VO) es preferida por sobre la medicación endovenosa (EV),17,18 también coincidimos con ambas
declaraciones. (8) A su vez está recomendada, a nivel internacional, la analgesia por bomba con
capacidad de ser auto-administrada por el paciente (PCA),19,20 esta modalidad no está presente
en nuestro medio como así tampoco la infusión de medicación por catéter epidural por la
necesidad de disponer de terapia intensiva para todos nuestros pacientes en el pop inmediato.
(9) Incluir al paracetamol y/o a un anti inflamatorio no esteroideo (NSAID) al protocolo
multimodal de analgesia por el efecto de potenciación de ambas.21-25 (10) Se recomienda el uso
de pregabalina (150 a 300mgs día) o gabapentin (600 a 1200mg día), ambos fármacos están
asociados a mejores scores POP de dolor y a la reducción de requerimientos de opioides post
cirugía, al ser de administración solo VO no pueden ser administradas en el POP inmediato.26-31,43
(11) Promover el desarrollo de políticas y procedimientos estandarizados para la correcta
implementación del protocolo de manejo de dolor en los post operatorio de columna y designar
un equipo para el control de las mismas para garantizar la implementación del protocolo.33
Compartimos estos conceptos, el (10) y el (11) serán desarrollados en futuros trabajos.

Landman et al, encontraron en sus trabajos, que la población con escoliosis idiopática con
frecuencia refería dolor en el período pre operatorio, y durante el POP un 50% de los pacientes
no mostraban ningún cambio en la intensidad del dolor, un 25% evidenciaron una reducción del
dolor en el POP y el otro 25% de la población se registraba empeoramiento.41

En un estudio de Hayes et al, demostraron que el uso de AINES como coadyuvante a opioides en
el tratamiento post operatorio resulto beneficioso ya que bajaba los scores de dolor y disminuía,
a su vez, la ingesta o administración de opioides. 38 Compartimos este concepto y se encuentra
en práctica dentro de nuestro protocolo.

Weisman et al, al igual que los otros trabajos, concluyeron que el uso de anti neurítico como el
gabapentin pre operativo disminuye el uso de morfina dentro de las primeras 48hs POP
mejorando los scores de dolor.37 No se encuentra actualmente reglado en nuestro protocolo pero
si en consideración para futuras actualizaciones.

La infusión intratecal de analgesia/morfina (ITM) tiene una duración de 12 a 18hs post cirugía,
por el otro lado la infusión por catéter epidural con analgesia (EPI) de una acción más prologada
con menos fluctuación del efecto analgésico, especialmente a la noche cuando el control del
mismo se pierde con el uso de la analgesia controlada por el paciente (PCA), técnica considerada
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estándar para el control del dolor post operatorio.44 Tanto la ITM como la EPI requieren un
monitoreo estricto en sala de cuidados intensivos durante el post operatorio inmediato, lo cual
no disponemos frecuentemente por ende no lo indicamos, y por el otro lado el dispositivo de
PCA no se encuentra disponible en nuestro medio, convirtiendo la bomba de infusión de morfina
en el elemento más utilizado en nuestro sistema hospitalario para el manejo del dolor post
operatorio. Unas de las ventajas de la infusión continua de morfina es que no requiere la
colaboración o coparticipación del paciente/familia, y por el otro lado mantiene la dosis
plasmática estable durante la noche o durante la sedación del paciente.35

Connelly et al concluyeron en un trabajo que encontraron falta de relación entre determinadas

variables (edad, sexo, índice de masa corporal, posición económica familiar, grado de deformidad
y duración de la cirugía) y su concepción del dolor durante el post operatorio lo que ayudo a
concluir que el dolor es una respuesta a múltiples factores que no tienen relación entre la
severidad de la deformidad y las variables demográficas demográficas.40 Visto desde la
perspectiva de nuestra heterogénea población, y al re evaluar la misma en sub grupos, podemos
coincidir con dicho argumento. En otro trabajo, estos mismos autores, hicieron referencia que la
concepción del dolor pre operatorio es un predictor importante de la duración de la estadía POP
hospitalaria, por lo cual debe esforzarse en controlar farmacológica y no farmacológicamente el
mismo antes del procedimiento quirúrgico.40 Coincidimos con esta metodología, la concepción
del manejo multimodal y la administración de medicación pre operatoria para mejor el status
POP del paciente. Metodología reservada para un futuro trabajo de investigación.

Haber et al, hicieron referencia en múltiples trabajos, sobre la importancia del manejo
protocolizado y multimodal del dolor en pacientes post operatorio de columna, y el descenso de
uso de los equivalentes de opioides en los esquemas analgésicos e hicieron incapié en el manejo
de dolor integral para el post operatorio de columna,13 lo cual contribuiría a acortar la estadía
hospitalaria, y los costos económicos Esto sirvió en gran medida como principal disparador para
llevar a cabo este trabajo de investigación.

Uno de los limitantes de este trabajo podría ser la heterogeneidad de la población tomada en
cuenta y tal vez la difícil interpretación por ende de sus resultados tratando de correlacionar una
patología con la otra, tema que no será discutido en el presente trabajo. Otra podría ser que
fueron consideradas solo procedimientos por abordaje posterior excluyendo los abordajes
combinados o anteriores.

Estas recomendaciones no aplican a todos los pacientes y situaciones clínicas. Futuros estudios
de validación son necesarios para determinar si las inclusiones de estas variables dentro del
tratamiento multimodal son útiles o no en la práctica diaria.

Conclusión

El manejo del dolor post operatorio en cirugía de columna pediátrica representa un verdadero
desafío para el equipo de salud. El comienzo del dolor se registró en promedio a las 3,9hs POP.
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El EVN en promedio durante el pre operatorio fué de 2,1, al 1er. día POP fué de 7,3, al 2do. día
POP 6,6, al 3er. día POP 6,2, al 4to. día POP 5,1, al 5to. día 5 POP 3,7, al 6to. día POP/alta fué de
3,3. El tiempo de internación en promedio fué de 6.34 días, con un costo económico de
internación hospitalaria y procedimiento quirúrgico promedio de USD 5870 por paciente.

La literatura hace hincapié en que el óptimo manejo del dolor comienza en el peri-operatorio y
se basa en la evaluación continua del paciente y el desarrollo estandarizado de un esquema
analgésico multimodal y al mismo tiempo individualizado al procedimiento quirúrgico y
comorbilidades del paciente, lo cual promovería una atención social/costo efectivo más
satisfactoria y con mejores resultados funcionales para el paciente, su familia y el hospital.

Reconocimiento
Al Dr. Lawrence Haber del por su gentileza en facilitarnos información sobre el manejo
multimodal del dolor en el post operatorio de columna pediátrica.

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