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Peter Hensen

Maren Stamer Hrsg.

Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung
im interdisziplinären
Gesundheitswesen
Gestaltungsansätze, Handlungsfelder
und Querschnittsbereiche
Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im
interdisziplinären Gesundheitswesen
Peter Hensen · Maren Stamer
(Hrsg.)

Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung
im interdisziplinären
Gesundheitswesen
Gestaltungsansätze, Handlungsfelder
und Querschnittsbereiche
Herausgeber und Herausgeberin
Peter Hensen Maren Stamer
Alice Salomon Hochschule Berlin Alice Salomon Hochschule Berlin
Berlin, Deutschland Berlin, Deutschland

ISBN 978-3-658-17852-9 ISBN 978-3-658-17853-6  (eBook)


DOI 10.1007/978-3-658-17853-6

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Vorwort

Jede Auseinandersetzung mit dem Thema „Qualität im Gesundheitswesen“


berührt nicht nur die Frage nach ihrem Modus, also was eine solche Qualität
ausmacht, wie sie beschrieben, sichtbar und für Einzelne erfahrbar werden kann.
Sie fordert zwangsläufig auch die Frage, wer diese Qualität verantwortet und an
ihrem Gelingen beteiligt ist. Eine wichtige Rolle kommt naturgemäß den Akteu-
ren und Akteurinnen von Gesundheitsberufen zu, die mit ihrem beruflichen und
professionsbezogenen „Können“ und „Wollen“ in der Logik ihrer eigenen profes-
sionsgebundenen Handlungspraxis ebendiese Qualität bestimmen und durch ihr
„Tun“ maßgeblich gestalten.
Vor diesem Hintergrund steht im Mittelpunkt des vorliegenden Sammelban-
des die Frage, in welcher Art und Weise eine solche Qualitätsbestimmung und
Qualitätsgestaltung durch die Angehörigen der unterschiedlichen Berufsgruppen
und Professionen im Gesundheitswesen erfolgt (oder erfolgen kann) und wie
sich das Verhältnis einer gesellschaftlich mandatierten und fachwissenschaftlich
begründeten „Qualitätsverantwortung“ mit den Voraussetzungen und Anforderun-
gen alltäglicher Versorgungs- und Betreuungspraxis darstellt. Die Bestimmung,
Gestaltung und Weiterentwicklung von Qualität (bzw. der hierfür notwendigen
Voraussetzungen und Fähigkeiten) durch die „professionsbezogenen Institutio-
nen“ und in der „professionsbezogenen Handlungspraxis“ ist vielerorts mit dem
modernen Handlungsbegriff der Qualitätsentwicklung belegt.
Eine solche Qualitätsentwicklung ist professionsbezogen, wenn sie sich an
den Sinnzusammenhängen professionellen Handelns und am Leitbild berufli-
cher Professionalität orientiert. Sie ist professionsbezogen, weil sie in einem
übergeordneten, berufsgruppenüberspannenden Professionsverständnis ihren
Bezugspunkt sucht, wohl wissend, dass ein solcher aufgrund der Pluralität von
„Beruflichkeit“ und einer heterogen ausgebildeten „Professionenlandschaft“ im

V
VI Vorwort

Gesundheitswesen nur stark konstruiert und näherungsweise vorstellbar ist. Mit


diesem Anspruch setzt sie sich hingegen von einer bürokratisch und rein zweckra-
tional dominierten Organisationslogik ab.
Professionsbezogene Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen trägt aber
auch den Anspruch, dem Interdisziplinären in der Gesundheitsversorgung als
Erfordernis wie auch Handlungsauftrag Rechnung tragen zu wollen. Das Gesund-
heitswesen ist interdisziplinär, weil sich in ihm auf vielfältige Weise wissen-
schaftliche Disziplinen, Fächer und (Sub-)Spezialisierungen als Bezugs- und
Referenzpunkte ausdifferenzieren. Diese wiederum materialisieren sich im Rah-
men der Leistungserbringung in ihrer jeweiligen Beruflichkeit und verdichten
sich in der konkreten Handlungspraxis. Das Gesundheitswesen ist interdiszip-
linär, weil sich berufliches Handeln nicht nebeneinander oder vor- und nachge-
lagert im Sinne eines multidisziplinären Vorgehens vollzieht, sondern mit Blick
auf eine gemeinsame Zielsetzung das Zusammenspiel, d. h. die Einbindung und
Nutzbarmachung der Wissensräume und Handlungsmuster der Akteure und
Akteurinnen der unterschiedlichen Berufsgruppen notwendig macht; berufliches
Handeln nach einem Dazwischen der jeweiligen fachwissenschaftlichen Bezugs-
punkte und Beruflichkeiten geradezu verlangt.
In welcher Weise wir uns dem Begriff der Qualitätsentwicklung auch nähern,
ein geschlossenes Konzept hält es für uns nicht bereit; wohl aber Denkansätze
und Prinzipien, an denen sich professionsbezogenes Qualitätshandeln orientieren
kann. So lassen sich die ganz unterschiedlichsten Ansätze, Verfahren und Metho-
den der Qualitätsgestaltung oder „aktiven Qualitätsarbeit“ unter der Überschrift
Qualitätsentwicklung subsumieren, die mehr oder weniger professionseigen oder
auch in mitwirkender Weise sowie mehr oder weniger zwecksetzend oder auch
zweckorientiert ausgerichtet sind.
Zu möglichst vielen dieser inhaltlichen Zugänge und methodischen Ansät-
zen der Qualitätsentwicklung soll auf den nächsten Seiten Orientierungswissen
angeboten und damit eine möglichst breite Leserschaft erreicht werden. Dem-
entsprechend wird auch der Versuch einer diskursiven Annäherung an die Gestal-
tungs- und Anforderungsvielfalt der Qualitätsentwicklung im interdisziplinären
Kontext des Gesundheitswesens unternommen. In einem ersten Teil des Buches
werden zunächst Grundlagen und Prinzipien einer professionsbezogenen Qua-
litätsentwicklung herausgearbeitet. Darauf aufbauend werden institutionelle
und organisationale Gestaltungsansätze beleuchtet, vor deren Hintergrund dann
interaktionellen und interdisziplinären Handlungsfeldern sowie partizipativen
und diversitätsbezogenen Querschnittsthemen der Qualitätsentwicklung Raum
Vorwort VII

gegeben wird, welche gleichsam auch den sprichwörtlichen Blick „über den Tel-
lerrand“ bereithalten.
Allen Autorinnen und Autoren aus den unterschiedlichen Bereichen des
Gesundheits- und Sozialwesens sei an dieser Stelle für ihre interdisziplinär-
konstruktiven Sichtweisen und Einsichten im Rahmen ihrer Mitarbeit an diesem
Sammelband gedankt. Wir hoffen, mit dem Sammelband dazu beizutragen, den
Gedanken einer professionsgeleiteten Qualitätsarbeit weiter zu vertiefen und
dabei den Blick für den und die Menschen und die Zusammenarbeit aller Betei-
ligten an und in der Gesundheitsversorgung wieder neu zu betonen.

Berlin Peter Hensen


im März 2017 Maren Stamer
Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundlagen und thematische Rahmung


1 Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion – Eine
Standortbestimmung aus professionstheoretischer Sicht. . . . . . . . . . 3
Peter Hensen

Teil II Institutionelle und organisationale Gestaltungsansätze


2 Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das
Methodenrepertoire zur Qualitätsbestimmung aus Sicht der
Gesundheitsberufe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Stefan Dietsche
3 Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung
und künftige Herausforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Andreas Büscher und Petra Blumenberg
4 Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel
der medizinischen Rehabilitation mit einem besonderen Blick auf
Ergebnisqualität und die Rolle der Professionen. . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Margret Xyländer und Thorsten Meyer
5 Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener
Qualitätspolitik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Norbert Schmacke

IX
X Inhaltsverzeichnis

Teil III Interaktionelle und interdisziplinäre Handlungsfelder


6 Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für
interprofessionelle Zusammenarbeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Jutta Räbiger und Eva-Maria Beck
7 Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit in der
fallbezogenen Versorgungssteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Wolf Rainer Wendt
8 Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung durch
Selbstorganisation im Alltagshandeln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Joachim König und Monika Chilla
9 Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung
professionsbezogener Handlungspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Bernd Reuschenbach

Teil IV Diversitätsbewusste und partizipative Querschnittsbereiche


10 Gendergerechte Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Maren Stamer und Corinna Schach
11 Geteilte Entscheidungsprozesse? Konkurrierende
Wissensordnungen in der Arzt-Patienten-Beziehung . . . . . . . . . . . . . 253
Peter Alheit und Heidrun Herzberg
12 Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in der
rehabilitativen Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Sonja Becker und Mirjam Körner
13 Perspektiven einer dialogischen und reflexiven
Qualitätsentwicklung in sozialpädagogischen
Handlungsfeldern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Joachim Merchel
14 Interkulturelle und interreligiöse Kompetenzen als
Qualitätsmerkmal professioneller Handlungspraxis. . . . . . . . . . . . . . 311
Matthias Leufgen
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Alheit, Peter,  Prof. Dr. Dr. Lehrstuhlinhaber für Allgemeine Pädagogik mit dem
Schwerpunkt außerschulische Pädagogik an der Georg-August-Universität Göt-
tingen (i. R.). Arbeitsschwerpunkte: International vergleichende Bildungsfor-
schung, Biographie- und Mentalitätsforschung, Theorien Lebenslangen Lernens,
Zivilisationsprozesse in Transformationsgesellschaften, Qualitative Gesundheits-
forschung. Kontakt: E-Mail: palheit@gwdg.de
Beck, Eva-Maria,  Dr. rer. medic. Dipl. Soz.Wiss., studierte als Pflegemanagerin
und Lehrerin für Pflege Sozialwissenschaften mit Schwerpunkt Soziologie an der
Universität Duisburg-Essen und promovierte dort am Institut für Medizinische
Informatik, Biometrie und Epidemiologie im Rahmen der großangelegten Heinz
Nixdorf Recall Studie. Seit 2011 arbeitet sie als Gastdozentin für Forschungs-
methoden und seit 2014 als Changemanagerin im Modellstudiengang Physio-/
Ergotherapie an der Alice Salomon Hochschule in Berlin. Im Forschungsprojekt
Health Care Professionals übernahm sie 2014 die Koordinatorinnenstelle. Kon-
takt: Alice Salomon Hochschule Berlin, Alice-Salomon-Platz 5, 12627 Berlin,
E-Mail: eva-maria.beck@ash-berlin.eu
Becker, Sonja, Psychologin (M.Sc.), seit 2014 wissenschaftliche Mitarbeite-
rin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Medizinische Psychologie und
Medizinische Soziologie, Medizinische Fakultät. Arbeitsschwerpunkte: inter-
professionelle Teamarbeit in der Rehabilitation, Teamentwicklung. Kontakt:
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Medizinische Psychologie und Medi-
zinische Soziologie, Medizinische Fakultät, Hebelstr. 29, 79104 Freiburg,
E-Mail: sonja.becker@mps.uni-freiburg.de

XI
XII Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Blumenberg, Petra,  Diplom-Pflegewirtin, Mitglied im wissenschaftli-


chen Team des DNQP. Kontakt: Hochschule Osnabrück, Fakultät Wirt-
schafts- und Sozialwissenschaften, Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück,
E-Mail: P.blumenberg@hs-osnabrueck.de
Büscher, Andreas, Dr. Professor für Pflegewissenschaft, Wissenschaftlicher
Leiter des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
Kontakt: Hochschule Osnabrück, Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften,
Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück, E-Mail: A.buescher@hs-osnabrueck.de
Chilla, Monika, Sozialpädagogin, Master Evaluation, wissenschaftliche Mit-
arbeiterin am Institut für Praxisforschung und Evaluation an der Evangelischen
Hochschule Nürnberg. Kontakt: E-Mail: monika.chilla@evhn.de
Dietsche, Stefan, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych., Professor für Gesundheits- und
Sozialmanagement am Fachbereich Gesundheit und Pflege an der Hamburger Fern-
Hochschule; zuvor von 2011 bis 2016 Professor für Gesundheits- und Rehabilitati-
onswissenschaften an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Arbeitsschwerpunkte:
Interdisziplinarität im Gesundheits- und Sozialwesen, Versorgungsforschung,
Evidenzbasierung, Forschungsmethoden. Kontakt: Hamburger Fern-Hochschule,
­
Alter Teichweg 19, 22081 Hamburg, E-Mail: Stefan.Dietsche@hamburger-fh.de
Hensen, Peter,  Prof. Dr. med. M.A., MBA, Professor für Qualitätsentwicklung
und -management im Gesundheits- und Sozialwesen an der Alice Salomon Hoch-
schule Berlin, Privatdozent an der Medizinischen Fakultät der Westfälischen
Wilhelms-Universität Münster. Arbeitsschwerpunkte: Management im Gesund-
heitswesen, insbesondere Theorie und Methoden des Qualitätsmanagement. Kon-
takt: Alice Salomon Hochschule Berlin, Alice-Salomon-Platz 5, 12627 Berlin,
E-Mail: hensen@ash-berlin.eu
Herzberg, Heidrun, Prof. Dr. Professur für Bildungswissenschaften und
Berufspädagogik in Gesundheitsberufen an der BTU Cottbus-Senftenberg.
Arbeitsschwerpunkte: Biographieforschung, Qualitative Gesundheitsforschung,
Versorgungsforschung im ländlichen Raum, Berufsbildungsforschung in den
Gesundheitsberufen. Kontakt: E-Mail: heidrunherzberg@web.de
König, Joachim, Dr. phil. Professor für Pädagogik und Empirische Sozialfor-
schung an der Evangelischen Hochschule Nürnberg, Leiter des Instituts für Pra-
xisforschung und Evaluation, Kontakt: E-Mail: joachim.koenig@evhn.de
Körner, Mirjam, Privatdozentin, Dr. Dipl.-Psych., Dipl.-Bw. (BA), seit 2005
wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg,
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren XIII

Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Medizinische Fakul-


tät. Arbeitsschwerpunkte: Teamarbeit, Teaminterventionen, Interprofessionalität,
partizipative Entscheidungsfindung, Organisationales Verhalten, Organisations-
entwicklung. Kontakt: Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Medizinische Psy-
chologie und Medizinische Soziologie, Medizinische Fakultät, Hebelstr. 29,
79104 Freiburg, E-Mail: mirjam.koerner@mps.uni-freiburg.de
Leufgen, Matthias,  Dr. phil. Gesundheits- und Krankenpfleger, mit berufsprak-
tischer Expertise in Arbeitsfeldern der Akuteinrichtungen, der Rehabilitation, der
ambulanten Pflege und der Seniorenbetreuung und Seniorenpflege (Gerontologie)
und weiterhin in Kooperation mit praktischen Berufsfeldern; Lehramt Sek. II, b F,
mit 1. und 2. Staatsexamen; Dipl. Berufspädagoge; Master of Arts (M.A.); Tätig-
keitsfeld: Lehrveranstaltungen im Aus-, Fortbildungs- und Weiterbildungsbereich
sowie wissenschaftliche Projekte in der Gesundheitswissenschaft, Pflege- und
Rehabilitationswissenschaft, Arbeits- und Organisationswissenschaft, Arbeits-
und Organisationspsychologie unter Berücksichtigung rechtlicher und ethischer
Grundlagen samt Berufsbildungswissenschaften einschließlich Berufspädagogik.
Kontakt: E-Mail: Dr.Leufgen@gmx.net
Merchel, Joachim, Prof. Dr. phil. Diplom-Pädagoge; Professor für das Lehr-
gebiet „Organisation und Management in der Sozialen Arbeit“ an der Fach-
hochschule Münster, Fachbereich Sozialwesen; dort Leiter des weiterbildenden
Master-Studiengangs Sozialmanagement; Arbeitsschwerpunkte: Sozialmanage-
ment, Qualitätsmanagement, Evaluation, Kinder- und Jugendhilfe, Sozialplanung/
Jugendhilfeplanung. Kontakt: E-Mail: jmerchel@fh-muenster.de
Meyer, Thorsten, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psychologe; Professur für Rehabilitati-
onsforschung am Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheits-
systemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover, Forschungsbereich
Integrative Rehabilitationsforschung. Kontakt: Institut für Epidemiologie, Sozial-
medizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, E-Mail: Meyer.Thorsten@mh-hannover.de
Räbiger, Jutta, Prof. Dr. rer. oec. (Gesundheitsökonomin); ehem. Professur
für Gesundheitsökonomie und -politik und Leiterin der Bachelor-Studiengänge
‚Gesundheits- und Pflegemanagement‘, ‚Physiotherapie/Ergotherapie‘ und des
Masterstudiengangs ‚Management und Qualitätsentwicklung im Gesundheitswe-
sen‘ an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Derzeitige Tätigkeiten und Funk-
tionen: Beratung von Hochschulen, Begutachtung von Forschungsanträgen für
Wissenschaftsministerien; 2.Vorsitzende des Hochschulverbundes Gesundheits-
fachberufe (HVG) e. V., Redaktionsmitglied der Zeitschrift Public Health Forum.
XIV Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Arbeitsschwerpunkte: Qualitätssicherung in der integrierten Versorgung, Aka-


demisierung, berufliche Emanzipierung und interprofessionelle Kooperation der
Gesundheitsfachberufe, Blankoverordnung- und Direktzugang in der Physiothe-
rapie, pflegerische Versorgung onkologischer Patienten. Kontakt: Alice Salomon
Hochschule, Alice-Salomon- Platz 5, 12627 Berlin, E-Mail: raebiger@ash-berlin.eu
Reuschenbach, Bernd,  Prof. Dr. Professor für gerontologische Pflegewissenschaft
und Qualitätsmanagement; Leitung des Masterstudiengangs „Pflegewissenschaft -
Innovative Versorgungskonzepte“. Arbeitsschwerpunkte: Assessmentmethoden,
innovative Versorgungskonzepte, Methodenentwicklungen. Kontakt: Katholische
Stiftungsfachhochschule München, Fachbereich Pflege, Preysingstr. 83, D-81667
München, E-Mail: reuschenbach@pflegewissenschaft.org
Schach, Corinna, Dr. PH Freie Dozentin für Erwachsenbildung im Gesund-
heitsbereich, Gesundheitswissenschaftlerin, Ärztin für Frauenheilkunde. Arbeits-
schwerpunkte: Gynäkologisch-geburtsmedizinische Versorgungsforschung,
Gesundh­eitsbildung. Kontakt: E-Mail: cschach@uni-bremen.de
Schmacke, Norbert, Prof. Dr. med. Habilitation Gesundheitswissenschaften,
Hochschullehrer am Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universi-
tät Bremen. Arbeitsschwerpunkte: Patientenzentrierte Versorgung, Palliative Care,
Gesundheitspolitik. Stellvertretendes Unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen
Bundesausschuss. Mitgliedschaften: Netzwerk evidenzbasierte Medizin, Deut-
sche Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Deutsche Gesellschaft für Sozialme-
dizin und Prävention. Kontakt: Universität Bremen, Marssel 48, 28719 Bremen,
E-Mail: schmacke@uni-bremen.de
Stamer, Maren,  Prof. Dr. PH Dipl.-Pädagogin, Krankenschwester, Professorin
für Methoden der Qualitativen Forschung im Gesundheits- und Sozialwesen an
der Alice Salomon Hochschule Berlin. Arbeitsschwerpunkte: Qualitative Gesund-
heits- und Versorgungsforschung, Kommunikation, Interaktion und Partizipation
im Kontext von Versorgungsprozessen, Interdisziplinäre Zusammenarbeit im
Gesundheitswesen. Kontakt: Alice Salomon Hochschule Berlin, Alice-Salomon-
Platz 5, 12627 Berlin, E-Mail: stamer@ash-berlin.eu
Wendt, Wolf Rainer, Prof. Dr. phil. Hon.-Prof. Uni Tübingen, Dipl.-Psy-
chologe, Case Manager Ausbilder. Bis 2004 Leiter des Ausbildungsbereichs
Sozialwesen der Berufsakademie Stuttgart (jetzt Duale Hochschule BW). Bis
2015 Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Manage-
ment. Arbeitsschwerpunkte: Case Management, Sozialwirtschaftslehre, Theorie
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren XV

und Geschichte der Sozialen Arbeit. Kontakt: Knödlerstr. 5, 70597 Stuttgart,


E-Mail: prof.dr.wendt@gmail.com
Xyländer, Margret, Dr. phil. Soziologin und Wissenschaftliche Mitarbeiterin
am Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
der Medizinischen Hochschule Hannover, Forschungsbereich Integrative Reha-
bilitationsforschung. Arbeitsschwerpunkte: Qualitative Gesundheits- und Ver-
sorgungsforschung, Teilhabe- und Patientenorientierung in der medizinischen
Rehabilitation. Kontakt: Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesund-
heitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1,
30625 Hannover, E-Mail: Xylaender.Margret@mh-hannover.de
Teil I
Grundlagen und thematische Rahmung
Qualitätsentwicklung zwischen
Institution und Interaktion – 1
Eine Standortbestimmung aus
professionstheoretischer Sicht

Peter Hensen

Zusammenfassung
Qualität im Gesundheitswesen wird maßgebend von den Gesundheitsberufen
bzw. Professionen, in ihren Institutionen und Gemeinschaften wie auch im
Rahmen der von ihnen gestalteten Handlungspraxis, verantwortet. Die fachlich
bzw. fachwissenschaftlich grundgelegten Anforderungen an eine „gute Quali-
tät“ (professionsbezogene Qualitätsperspektive) sind jedoch stets eingebettet in
einen multiperspektivischen Qualitätsbegriff, der von gesellschaftlichen, poli-
tischen und institutionellen Vorstellungen und Festlegungen ebenso getragen
wird wie von individuellen und interaktionellen Anforderungen des konkre-
ten Versorgungs- und Leistungsgeschehens. Im Kontext der Gestaltung dieser
Qualität ist die Fokussierung und Schwerpunktlegung auf die Professions-
bezüge häufig mit dem Begriff der Qualitätsentwicklung belegt. Eine solche
professionsbezogene Qualitätsentwicklung ergänzt die systembezogenen Kon-
zepte der Qualitätsgestaltung, betont jedoch stets professionstypische Hand-
lungsprinzipien, die einen Zugang zur berufseigenen Selbstbestimmung im
Umgang mit dem Qualitätsbegriff und zu dessen Gestaltungsmacht eröffnen.

P. Hensen (*) 
Alice Salomon Hochschule Berlin, Berlin, Deutschland
E-Mail: hensen@ash-berlin.eu

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 3


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_1
4 P. Hensen

1.1 Hintergrund und thematische Annäherung

Jede Auseinandersetzung mit dem Thema Qualität im Gesundheitswesen führt


zwangsläufig zu der Frage, welche Rolle den professionell handelnden Akteu-
ren zukommt und wie diese Rolle von den unterschiedlichen Berufsgruppen
sowohl institutionalisiert, d. h. innerhalb der berufspolitischen Rahmung und
ihrer fachwissenschaftlichen Verankerung, als auch im Kontext der täglichen Ver-
sorgungspraxis, d. h. innerhalb des organisationalen Leistungsrahmens und der
interaktionellen Leistungserbringung wahrgenommen und ausgefüllt wird. Neh-
men die Prinzipien und Methoden des Qualitätsmanagements und der Qualitäts-
sicherung mittlerweile wie selbstverständlich einen festen Platz im fachlichen
bzw. fachwissenschaftlich geprägten Anwendungsrahmen der professionell Han-
delnden ein, schließt der damit eröffnete Betrachtungsgegenstand einer wie auch
immer beschaffenen „professionsbezogenen Qualität“ ebenfalls Fragen nach der
Genese und der Geltung des ihr zugehörigen Ziel- und Methodenraums für die
Handlungspraxis im Konkreten und das Versorgungssystem im Allgemeinen ein.
Qualität ist bekanntermaßen keine Beobachtungsgröße, die allgemeingül-
tig, absolut und vorhersehbar in Erscheinung tritt; auch wenn dies aus Sicht der
Gesundheitssystemgestaltung und Versorgungsplanung bisweilen wünschenswert
wäre. Sie ist vielmehr ein Konstrukt, das sich unter dem Einfluss wandelbarer
Ansprüche, sachlicher Erfordernisse und individueller Erwartungen im Rahmen
von gesellschaftlich, sozialpolitisch und fachwissenschaftlich breit geführten
Auseinandersetzungen unterschiedlich formt und gedeutet wird. Im Gesundheits-
wesen ist sie mit Begriffen wie Versorgungs-, Betreuungs- oder Behandlungs-
qualität belegt; „im Großen“ auf Ebene der gesundheitspolitischen Steuerung
(Makroqualität), wie „im Kleinen“ im Kontext der unmittelbaren Leistungserstel-
lung (Mikroqualität).
Innerhalb der Gesellschaft findet das Qualitätsthema Aufmerksamkeit und
Gestaltungswillen im Kontext zivilgesellschaftlicher Beteiligung (Kommunale
Ansätze der Gesundheitsförderung, Selbsthilfebewegung, Bürgerinitiativen), durch
institutionelle Vertreter und Vertreterorganisationen (z. B. Patientenbeauftragte,
Verbraucherzentralen, Selbsthilfeorganisationen) wie auch im Verbände- und Fach-
gesellschaftswesen (z. B. Berufs- und Fachverbände, Interessenvereinigungen,
Stiftungswesen). Auf politischer Ebene ist Qualität vielgestaltig in der Sozialge-
setzgebung als Element strukturgebender Mindestanforderungen, als Element der
Legitimitätsprüfung und Legitimationsbildung, teilweise aber auch als Element
einer ver- bis geordneten fachlichen Entwicklung medizinisch-pflegerischer Leis-
tungsstandards verankert. Im fachwissenschaftlichen Kontext der Gesundheitsberufe
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 5

steht sie symbolhaft für eine „Gute Praxis“ beruflichen bzw. professionellen Han-
delns, die sich allerdings nicht bedingungslos mit unbegrenzten Möglichkeiten und
Freiheitsgraden vollzieht, sondern in einen institutionellen Leistungsrahmen einge-
bunden ist, der wechselseitig von gesellschaftlichen und politischen Entwicklungen
wie von einrichtungsinternen bzw. einzelbetrieblichen Anforderungen und Erfor-
dernissen einer sachgerechten Mittelerschließung und -verwendung geprägt wird.
Die Durchlässigkeit, aber auch die gegenseitige Verbundenheit dieser Betrachtungs-
ebenen spiegelt sich in der wechselseitigen Auftrags- und Beziehungsgestaltung
zwischen Anbietern, Nachfragern, sozialrechtlichen Körperschaften und staatlicher
Regulation (sozialrechtliches Leistungsvieleck), in dessen Zentrum die Gesund-
heitsberufe bzw. Berufsinhaber Aufgaben der fachlichen Steuerung dieses Leis-
tungs- bzw. Versorgungsgeschehens übernehmen.1 Steuerungsgröße ist der soziale,
im engeren Sinne gesundheitsbezogene Bedarf, der individuell und im Gemeinwe-
sen unterschiedlich ausfallen kann.
Das konkrete Versorgungs- und Leistungsgeschehen konstituiert sich als eine
in vielen Punkten kaum vorherbestimmbare Momentaufnahme situationsabhängi-
ger, interpersonaler Interaktion, die sich in verschiedentlich ausgestatten Settings
vollzieht und begrifflich gemeinhin als personenbezogene Dienstleistung gefasst
wird. Personenbezogene Dienstleistungen2 richten sich grundsätzlich an den indi-
viduellen Bedürfnissen und Interessen ihrer Interaktionspartner aus; sie werden
in Art und Umfang sowie Dauer und Intensität aber auch von Rechtsansprüchen

1„Fachliche Steuerung“ umfasst nach Merchel die Strukturierung und Reflexion des fach-
lichen Handelns im Zusammenspiel mit anderen einrichtungsinternen Steuerungsaufgaben
(z. B. betriebswirtschaftliche oder organisationsbezogene Steuerung) mit dem Ziel einer
„möglichst guten“ Leistungserbringung (Merchel 2015, S. 86 ff.). Merchel betont gleich-
sam die Grenzen einer solchen Steuerbarkeit, warnt vor unrealistischen Steuerungserwar-
tungen, die insbesondere durch unreflektierte Konzepte des Qualitätsmanagements geschürt
werden, und propagiert einen reflexiven Steuerungsbegriff (Merchel 2015, S. 201 f.).
2Bauer (2001, S. 76 ff.) unterscheidet in seinen Analysen „Dienstleistungen im Sozial-

wesen“ als personenbezogene Dienstleistungen (Handlungsebene der Interaktion) und


„soziale Dienstleistungen“ als bereitgestellte professionelle Kompetenz (Berufliche Hand-
lungsebene der Funktionsgewährleistung). Diese Unterscheidung betont die Bedeutung des
Fachlichen (professionelle Kompetenz) als notwendige Bedingung (Potenzialität) für die
Qualität des interaktionellen Leistungsgeschehens (Performanz). Aus produktionstheoreti-
scher Sicht konstituieren sich Dienstleistungen jedoch erst durch das Zusammentreten von
Potenzialität, Performanz und Produkt (vgl. Kleinaltenkamp 2001, S. 40), auch wenn jedes
dieser Elemente bzw. deren Qualität getrennt voneinander betrachtet und bestimmt werden
kann.
6 P. Hensen

der Beteiligten und den Möglichkeiten des zur Verfügung stehenden Leistungs-
rahmens vor- und mitbestimmt. Die Qualität eines solchen Versorgungs- und
Leistungsgeschehenes muss daher immer als Gegenstand und Ergebnis einer
fortwährenden Aushandlung zwischen unterscheidbaren Ansprüchen und Erfor-
dernissen („Sollen“), der zugrunde liegenden Vorstellung und Bereitschaft, die-
sen Anforderungen zu entsprechen („Wollen“) und den vorhandenen Fähigkeiten
bzw. dem zugrunde liegenden Machbarem („Können“) verstanden werden, die
viele Perspektiven und Anforderungsebenen, insbesondere das Expertenwissen
und die Expertenkultur der darin handelnden Berufsgruppen und Professions-
angehörigen wie auch die organisatorischen und überorganisatorischen Belange
komplexer Leistungssysteme umschließt (Abb. 1.1).
Die Verantwortung für die Inhalte des Versorgungs- und Leistungsgeschehens
bzw. für die Strukturen und Regeln der Fachlichkeit liegt weitgehend bei den
Gesundheitsberufen bzw. den Berufsinhabern selbst. Diese besondere Eigenstän­
digkeit der Berufsausübung wird durch den Staat unterstützt und korrespondiert
innerhalb professionssoziologischer Diskurse mit dem Prinzip des gesellschaft-
lichen Mandats (vgl. Kälble 2014). Dieses Mandat wird institutionalisiert durch
berufsständische Körperschaften, berufspolitisch agierende Vereinigungen und
wissenschaftliche Fachgesellschaften wahrgenommen.

Abb. 1.1   Qualität in der


Gesundheitsversorgung als
Aushandlungskonzept
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 7

Die Eigenständigkeit der Berufsausübung fordert sodann Aussagen und Fest-


legungen hinsichtlich der Ziele („Zweckbestimmung“) und der methodischen
Rahmung („Wege- und Mittelbestimmung“) der eigenen Leistungen. An die
Grundlegung einer solchen Zweck- bzw. Wege- und Mittelbestimmung sind
zwangsläufig auch Fragen des Zielausmaßes und des zu erbringenden Leistungs-
niveaus (Qualitätsbestimmung) sowie der Art und Weise, wie diese Leistungen
gestaltet und gesteuert werden können (Qualitätsgestaltung), geknüpft. Dies gilt
sowohl für die unmittelbare, interaktionell geprägte Berufsausübung (Ebene der
personenbezogenen Dienstleistung), für die Gestaltung und Entwicklung des
dafür notwendigen organisationalen Leistungsrahmens (Einrichtungs- und Orga-
nisationsebene) als auch für die Vorbereitung, Festlegung und Mitbestimmung
eines angemessenen Handlungsrahmens durch die Institutionen der Gesundheits-
berufe (berufspolitische und fachwissenschaftliche Vertretungen).
Für die nachfolgenden Auseinandersetzungen mit dem Konzept und den
Gestaltungsmöglichkeiten einer durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe
verantworteten Qualität und der ihr zugehörigen Qualitätsentwicklung wird auf
verschiedene Strukturierungshilfen zurückgegriffen: die in der sozialwissen-
schaftlichen Theoriebildung gebräuchliche Gliederung aggregierter Gestal-
tungs- und Handlungsebenen, ebenso wie die System- und Institutionenlogik zur
Betrachtung und Unterscheidung der verschiedenen Strukturorte sozialen Han-
delns. Ausgehend von einer ersten Standortbestimmung von Beruflichkeit, Pro-
fessionalität und professionellem Handeln im Gesundheitswesen soll nachfolgend
das Konstrukt der professionsbezogenen Qualität hinsichtlich seiner Gestalt, Sys-
tematik und Organisation in ihren Grundzügen analysiert und eingeordnet wer-
den. Darauf aufbauend erfolgt eine Charakterisierung und Systematisierung des
mit Professionsbezügen belegten Handlungsbegriffs der professionsbezogenen
Qualitätsentwicklung.

1.2 Professionsbezogenes Handeln

Im Gesundheits- wie im Sozialwesen wird in Diskussionen zur Rolle, Stel-


lung und Aufgabe der Gesundheitsberufe immer dann von Profession gespro-
chen, wenn eine besondere Seite der Beruflichkeit betont werden soll, die über
die alleinige Verrichtungsarbeit von Erlerntem und Gezeigtem hinausgeht. Der
Begriff Profession ist in soziologischen bzw. sozialwissenschaftlichen Diskursen
breit beheimatet; zugleich ist er Inhalt von berufspolitisch geführten Auseinan-
dersetzungen über Rang und Funktion der verschiedenen Berufe innerhalb der
Leistungssysteme. Auch wenn er in seiner Deutung niemals einheitlich gefasst
8 P. Hensen

werden wird, geht von seinem begrifflichen Gebrauch stets eine grundsätzlich
„Stellung beziehende“ Wirkung aus, die den Gesundheitsberufen eine besondere
Verantwortung und ein besonderes (Mit-)Bestimmungsrecht im Versorgungs- und
Leistungsgeschehen zuschreibt.
Die besondere Verantwortung ist begründet in der eigenständigen Fach­
lichkeit, die in abstrakter Weise durch die Entwicklung und Systematisierung
von spezifischem Expertenwissen und in der Ausbildung einer entsprechenden
Expertenkultur in Erscheinung tritt. Auf der Handlungsebene fordert eine solche
eigenständige Fachlichkeit in konkreter Weise ihre situations- und sachgerechte
Ausübung, was wiederum die Übernahme von persönlicher Verantwortung im
Zusammenwirken mit den jeweils anvertrauten Menschen impliziert. Mit der
Verantwortung stets verbunden sind ein gesteigerter Begründungszwang für die
getroffenen Entscheidungen wie auch ein rechtlich wie ethisch begründbares Ein-
stehenmüssen für die Folgen des eigenen Handelns.
Die Auseinandersetzung mit dem soziologischen Konstrukt der Profession ist
begleitet von Fragen der Professionalisierung, mit der das Umfeld und die Bedin-
gungen des „Professionswerdens und –seins“ der Gesundheitsberufe beschrieben
und untersucht werden; gleichzeitig aber auch von Fragen einer gesundheitsbe-
ruflich spezifisch geprägten Professionalität, mit der Anforderungen und Merk-
male des professionellen bzw. „professionsbezogenen Handelns“ zum Ausdruck
gebracht werden.

1.2.1 Berufe und Professionen im Gesundheitswesen

Eine einheitliche, konsensfähige Definition des Begriffs „Gesundheitsberufe“ gibt


es nicht, wenngleich als definitorischer Orientierungspunkt die Ausführungen des
Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
(SVR) herangezogen werden können, in denen Gesundheitsberufe als „Berufe
innerhalb des Versorgungssystems“ bezeichnet werden, „deren Tätigkeitsinhalte
unmittelbar darauf abzielen, Krankheiten oder gesundheitliche Beeinträchtigun-
gen zu diagnostizieren, zu heilen, zu lindern oder zu verhüten“ (SVR 2008).
Nach dieser Definition ist Gesundheitsberuf ein breit gefasster Oberbegriff für
alle Berufe, die im weitesten Sinne etwas mit „Gesundheit“ zu tun haben und
alle im Gesundheitsversorgungssystem tätigen, patientennahen Berufsgruppen
umschließt (Kälble und Borgetto 2016, S. 384).
Aufgrund der vielfältigen Übergangsbereiche von Gesundheitswesen zum
Sozialwesen, insbesondere der wechselseitigen und inhaltlich überschneiden-
den Tätigkeitsprofile der darin tätigen Berufsgruppen, ist eine Abgrenzung von
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 9

Gesundheitsberufen gegenüber sozialen und pädagogischen Berufen auf diesem


Weg nicht immer eindeutig möglich – man denke an das auf die Behindertenhilfe
zugeschnittene Aufgabenprofil der Heilerziehungspflege oder die Unterstützung
von Patienten bei der Krankheitsbewältigung durch die Sozialarbeit (vgl. Höpp-
ner 2010) – andererseits auch wenig hilfreich, wenn es darum geht, Gemeinsam-
keiten in einem handlungstheoretischen Sinne betonen zu wollen.
Ein wichtiges (und gemeinsames) Ordnungskriterium ist die staatliche Aner­
kennung, mit der das eingangs geschilderte gesellschaftliche Mandat und im
besten Wortsinn die „Anerkennung“ von spezialisiertem und systematisch
erworbenem Expertenwissen zum Ausdruck kommt.3 Mit einer staatlichen
Anerkennung wird ein gewisser Berufsschutz (geschütztes Aufgaben- und Tätig-
keitsprofil) ausgesprochen, aber auch Sonderstellungen (Erlaubnis zur Ausübung
von Aufgaben im öffentlichen Interesse) und damit bestimmte Rechte (z. B. Ver-
gütungs- und Honoraranspruch) und Pflichten (z. B. Garantenpflicht, Schweige-
pflicht) der Berufsausübung verliehen.
Die staatlich anerkannten Gesundheitsberufe gelten taxonomisch der
Gruppe der geregelten Gesundheitsberufe zugehörig. Diese unterstehen entwe-
der dem Bundesrecht (Heilberufe4, Berufe nach Berufsbildungsgesetz5, Berufe
nach der Handwerksordnung, sog. Gesundheitshandwerke6) oder werden in
den Bundesländern nach Landesrecht geregelt, sofern der Bund von seiner
Gesetzgebungskompetenz keinen Gebrauch macht (z. B. Operationstechnische
Assistenz, Krankenpflegehilfe, Familienpflege). Bundesrechtlich ist aber stets

3Ein weiteres Ordnungskriterium wäre eine Gliederung nach Tätigkeiten, wie sie das Sta-
tistische Bundesamt vornimmt. Zum Gesundheitspersonal werden alle Berufe gezählt,
die Tätigkeiten aus dem Gesundheits-, Sozial- oder Umweltbereich ausüben, die primär
der Sicherung, der Vorbeugung oder der Wiederherstellung von Gesundheit dienen. Als
Beschäftigte im Gesundheitswesen gelten dort alle im Gesundheitswesen tätigen Personen,
unabhängig davon, welchen Beruf sie ausüben (StaBu 2016).
4Zu den Heilberufen können diejenigen Berufe gezählt werden, deren „Tätigkeit durch die

Arbeit am und mit dem Patienten“ (Bundesministerium für Gesundheit, BMG) geprägt ist
(z. B. ärztliche Berufe, psychologische Therapieberufe, Pflege- und Therapieberufe, medi-
zinische Assistenzberufe).
5Die Berufe nach Berufsausbildungsgesetz (z. B. Medizinische Fachangestellte, Pharma-

zeutisch-kaufmännische Angestellte) werden nicht den Heilberufen zugeordnet, da ihre


Tätigkeiten zu einem großen Teil gewerblich-kaufmännisch geprägt sind (BMG).
6Zu den Gesundheitshandwerken zählen die Augenoptiker, Hörgeräteakustiker, Orthopä-

dieschuhtechniker, Orthopädiemechaniker und Bandagisten sowie die Zahntechniker. Diese


Berufe unterliegen der Handwerksordnung und sind staatlich anerkannt.
10 P. Hensen

nur die Ausbildung der Gesundheitsberufe (Primärqualifikation) geregelt; die


berufliche Weiterbildung ist grundsätzlich Aufgabe der Länder, die diese in der
Regel auf berufsständische Körperschaften (z. B. Ärztekammern) übertragen. Die
staatlich anerkannten Sozialberufe unterstehen im Wesentlichen landesrechtli-
chen Bestimmungen (z. B. Soziale Arbeit, Heilpädagogik, Heilerziehungspflege).
Zu den nicht geregelten Gesundheitsberufen gehören alle Berufe, die nicht bun-
des- und landesrechtlich geregelt sind und folglich keine staatliche Anerkennung
haben. Diese sind vor allem im Bereich der Fitness, Wellness und Körperpflege
angesiedelt (Kälble und Pundt 2015, S. 19). In diesem Sinne gleichermaßen
„nicht geregelt“ gelten aber auch die zahlreichen hochschulischen Ausbildungen
(z. B. Gesundheits- und Pflegewissenschaften) oder Studiengänge der Aufbau-
und Nachqualifizierung mit Bezug zum Gesundheitswesen (z. B. Gesundheits-
und Sozialmanagement), die sich seit den 1990er Jahren expansiv entwickelten.7
Den Begriffen Beruf und Profession liegen in sozialwissenschaftlichen und
berufssoziologischen Diskursen Bedeutungen auf, die – verkürzt gesprochen –
Professionen als „besondere Berufe“8 ausweisen, die mit spezifischen und eige-
nen Kompetenzen ausgestattet gesellschaftlich relevante Probleme bearbeiten
(vgl. Hesse 1972; Freidson 2001; Dewe 2006). Beruf und Beruflichkeit orien-
tiert sich zunächst an objektivierbaren (berufstypischen) Tätigkeiten, die vom
Berufsinhaber beherrscht werden (Qualifikation), um Aufgaben in definierten
Arbeitsbereichen zu übernehmen. Der Qualifikationsbedarf geht dabei von den
sozialen und strukturellen Rahmenbedingungen der Berufspraxis aus, ist also pri-
mär geleitet von Organisations- und Strukturanforderungen (vgl. Bollinger 2004).
Gegenüber einem „tätigkeitsorientierten“ Beruf konstituiert sich Profession als
ein „handlungsorientiertes“ Konzept, das eine bestimmte Wertorientierung, sub-
jektive Motivlagen, Entscheidungsräume oder die Generierung und Entwicklung

7Die Gründe sind vielfältig: Anschub oder Unterstützung der Professionalisierung einzelner
Gesundheitsberufe, Ausdifferenzierung gesundheitsbezogener Fachrichtungen in Fächern
und Disziplinen, die bisher noch nicht in das Gesundheitswesen eingebunden waren, Nach-
holbedarf bei der akademischen Repräsentanz gesundheitsbezogener Forschungszweige
oder Suche nach neuen Betätigungsfeldern für die Hochschulen (ausführlich hierzu: Kälble
2006; Borgetto und Kälble 2007).
8Heubel (2014) bringt „das Besondere“ bzw. das gemeinsame Merkmal aller Professionen

im Gesundheitswesen auf eine einfache Formel: „Das Spezifische der Professionen besteht
darin, dass ihr Handlungsgegenstand nicht die Dinge sind, die von Menschen produziert,
besessen, benutzt, verteidigt, geformt werden, sondern die Menschen selbst“ (Heubel 2014,
S. 559).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 11

von Methoden9 mit einschließt. Wirk- und Strukturort der professionstypischen


Berufsausübung sind in der Regel personenbezogene Dienstleistungen; hand-
lungsleitend die jeweiligen Bedürfnisse der Interaktionspartner.
Die Frage nach dem Wesen einer Profession bzw. nach dem Übergang von
Beruf zur Profession wurde lange Zeit überwiegend merkmalstheoretisch beant-
wortet (Siepmann und Groneberg 2011). Der Medizinsoziologe Siegrist (2005)
hat am Beispiel des Arztberufes fünf Merkmalsgruppen identifiziert, die als pro-
fessionstypisch angesehen werden können: Die „Tätigkeit beruht auf spezialisier-
tem, in der Hochschule erworbenen und danach systematisch weiterentwickeltem
Expertenwissen (Lizenz)“; die „Leistungen werden weitgehend als Monopol
angeboten, darin wird die Profession vom Staat unterstützt (gesellschaftliches
Mandat)“; die „Tätigkeit unterwirft sie einer normativen kollegialen Eigenkont-
rolle (z. B. anhand von Berufsgerichten); damit entzieht sie sich tendenziell sozi-
aler Kontrolle durch Nicht-Experten“; die „Tätigkeit ist durch ein hohes Maß an
beruflicher Autonomie gekennzeichnet (z. B. Ideal der Freiberuflichkeit)“ sowie
„häufig, aber nicht immer, sind mit der Zugehörigkeit zu einer Profession hohes
Sozialprestige (Ansehen, gesellschaftliche Wertschätzung) und hohes Einkom-
men verbunden“ (Siegrist 2005, S. 226).
Diese Merkmalsgruppen bieten sich durchaus als Orientierungspunkte an; sie
sind allerdings nur bedingt für eine exakte Analyse geeignet, da Umschlagpunkte
oder Kriterien fehlen, mit denen trennscharf zwischen „Profession“ und „Nicht-
Profession“ unterschieden werden kann. Im Rahmen einer merkmalstheoretischen
Analyse würde beispielsweise bei einigen Gesundheitsberufen das geforderte
hochschulisch erworbene Expertenwissen oder eine institutionalisierte Berufsge-
richtsbarkeit als fehlend oder unausgereift gewertet werden müssen. In solchen
Fällen der unvollständigen Merkmalserfüllung wird bei einigen Gesundheitsberu-
fen dann von „Semi-Professionen“ oder „schwachen Professionen“ gesprochen,
womit allerdings – auch wenn er unvollständig bleibt – ein grundsätzlich pro­
fessionstypischer Charakter des betrachteten Gesundheitsberufs zum Ausdruck
kommt bzw. der (erreichte oder eben noch nicht erreichte) Entwicklungsstand
eines Professionalisierungsprozesses angedeutet wird.10 Als professionstypisch

9Nach Hartmann (1968) zeichnen sich Professionen gegenüber Berufen durch ein höheres
Maß an systematisiertem Wissen und eine höhere soziale Orientierung aus.
10Mit Begriffen wie „Semi-Profession“ wird allerdings auch eine Wertbestimmung vor-

genommen, mit der Gesundheitsberufe gegeneinander abgestuft werden können, und


die geeignet ist, berufs- und machtpolitische Interessen zu unterstützen. Daher sollte der
Begriff (und ähnliche) vermieden werden und besser von „Berufen mit professionstypi-
schem Charakter“ oder „Berufen mit Professionsbezügen“ gesprochen werden.
12 P. Hensen

wird hier die Idee einer eigenständigen, von jeder Berufsgruppe und den einzel-
nen Berufsangehörigen zu verantwortenden und – auch wenn es sich in frühen
Stadien der Professionalisierung überwiegend um Bezugswissenschaften handeln
kann – wissenschaftlich verankerten Fachlichkeit vertreten, die dem Berufsinha-
ber einen Expertenstatus verleiht.
Eine solche eigenständige Fachlichkeit korrespondiert mit dem professions-
typischen Autonomieprinzip11, nach dem Ziele und Inhalte, Methoden und Vor-
gehensweisen aber auch Maßnahmen zur Ermittlung und Bewertung der eigenen
Arbeit im Sinne einer Kontrollmacht selbstständig vor- und mitbestimmt werden
und das unter anderem durch die staatliche Anerkennung geschützt und unter-
stützt wird. Mit der Verantwortung für die Ziele und die methodische Rahmung
der Leistungen tragen die Berufsgruppen und Professionen auch eine besondere
Verantwortung für die Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen.
Wie groß die Kontrolle bzw. die Kontrollmacht über Inhalt und Ausübung der
eigenen Tätigkeit im Einzelnen ausfällt, also wie sich das Zusammenspiel von
Professionsangehörigen untereinander oder in Abstimmung mit organisationalen
oder unternehmerischen Anforderungen und Bedingungen vor Ort darstellt, und
wie stark diese durch eine rechtliche und politische Vorzugsstellung unterstützt
wird, relativiert in der Einzelfallbetrachtung nicht die grundsätzliche Eigenstän-
digkeit dieser Berufe hinsichtlich ihrer fachlichen Kompetenz, die grundsätzlich
auf höherwertigem Wissen und Können aufbaut (Lizenz), und ihrer exklusiven
Zuständigkeit, die sie qua staatlicher Anerkennung und gesellschaftlichem Hand-
lungsauftrag zugewiesen bekommen (Mandat).12 Ein solches Mandat wird institu-
tionalisiert durch berufsständische bzw. berufspolitisch agierende Vereinigungen
sowie wissenschaftlich ausgerichtete Fachgesellschaften wahrgenommen.
Mit dem Autonomieprinzip verbunden ist gleichermaßen auch eine eigene
ethische Normierung, die kodifiziert in Berufsordnungen sowie Normen- oder

11Autonomie darf auch in professionssoziologischen Betrachtungen nicht mit Autarkie


verwechselt werden. Die Wahrnehmung beruflicher Handlungsautonomie bedeutet nicht
Unabhängigkeit; sie ist im Gegenteil in hohem Maße von externer Ressourcenzufuhr
abhängig. Sie beansprucht und erhält vielfältige Leistungen von „außerhalb“ des jeweiligen
Interaktions- und Leistungssystems.
12Beckmann (2009) räumt mit Verweis auf Freidson (2001) und White (2000) ein, dass das

Autonomieprinzip hinsichtlich der Autonomie in der Zielbestimmung umstritten sei: Man-


dat und Lizenz seien „gebunden an einen gesellschaftlichen Zentralwert, der Interventio-
nen von Professionen erst rechtfertigt. Auf dieser grundsätzlichen Ebene sind Professionen
nicht autonom in ihrer Zielbestimmung, allerdings obliegt in der idealtypischen Konzeptua-
lisierung den Professionen die Spezifizierung dieses Ziels“ (Beckmann 2009, S. 82).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 13

Pflichtkatalogen auch zur Ausbildung einer gemeinsamen Identität und Rol-


lendefinition einer Berufsgruppe oder Professionsgemeinschaft („Commu-
nity“) beitragen kann (Goode 1957). Eine professionsbezogene Dienst- oder
Berufsethik korrespondiert eng mit dem Prinzip der Kollektivitätsorientierung
(oder: Sozialorientierung), wonach sich die Anwendung von Wissen und Fer-
tigkeiten der Professionsangehörigen am Gemeinwohl und nicht an eigennüt-
zigen Interessen orientiert (Parsons 1958; Klatetzki 1993, S. 38). Dazu gehört
auch, dass wirtschaftliche Gewinninteressen (des Einzelnen oder von professi-
onsgeführten Leistungssystems) grundsätzlich dem Gemeinwohl untergeord-
net werden.
Gesundheitsberufe lassen sich zusammenfassend entlang des ihnen zuerkann-
ten Autonomieprinzips und ihrer Gemeinwohlorientierung als Berufe mit pro-
fessionstypischen Charakter oder Berufe mit Professionsbezügen (im weitesten
Sinne als unabhängige Professionen) fassen, die mit eigenständiger, selbst entwi-
ckelter Fachlichkeit auf dem Boden eigener ethischer sowie mehr oder weniger
berufsrechtlicher Normierung gesellschaftlich relevante und individuell konkrete
Problemlagen innerhalb ihrer Arbeitskontexte selbstständig bearbeiten und dafür
adäquate und anspruchsvolle Lösungen bereitstellen.
Professionen gelten jedoch nicht als zeitunabhängige, stabile Größen. Sie
unterliegen einem stetigen Wandlungsprozess, der gesellschaftlichen Verände-
rungen und Deutungen unterworfen ist. Professionalisierung – als Prozess oder
Betrachtungsrahmen verstanden – kann daher niemals als abgeschlossen oder
vollständig gelten, sondern orientiert sich immer auch an Rahmenbedingungen
und den Spezifika eines Berufsbildes (vgl. Kälble und Borgetto 2016, S. 385).
Unterschiede in den professionstypischen Ausprägungen lassen sich zumeist
über eine zeitliche Dimension verstehen. Einige Professionen blicken auf längere
(z. B. ärztliche Berufe), andere wiederum auf kürzere (z. B. Pflegeberufe) Zeiten
und Wege ihres Professionalisierungsprozesses zurück. Unterschiede lassen sich
aber auch auf das „Anstrengungsniveau“ der berufspolitischen Behauptung, auf
normative Allokations- und Entscheidungsfragen oder auf eine grundsätzliche
„gesellschaftliche Bereitschaft“, die Professionalisierung von Berufsgruppen zu
unterstützen, zurückführen. In gleicher Weise wie Professionalisierung als Pro-
zess des „Professionswerdens“ verstandenen werden kann, können auch Ent-
wicklungen in eine gegenläufige Richtung diagnostiziert werden, die mit dem
Begriff der Deprofessionalisierung belegt sind. Mit diesem Begriff wird nicht nur
prozesshaft eine Tendenz oder Entwicklungsrichtung angezeigt; er hat als merk-
malstheoretischer Analysebegriff auch eine Warnfunktion in der diskursgeleiteten
Gefahrenabwehr von professionsfremden Überformungen.
14 P. Hensen

1.2.2 Professionalität und Professionsbezogenes


Handeln

Merkmalstheoretische Modelle und strukturfunktionalistische Zugänge gelten


in der professionssoziologischen Auseinandersetzung vielfach als zu formalis-
tisch und nicht ausreichend, das Wesen „professionenstypischen Handelns“ und
seine Kontextbedingungen erfassen zu können (Pfadenhauer 2003; Dewe und
Otto 2010). Als Ausgangspunkt sind derart „klassische“ Zugänge aber durchaus
hilfreich, grob orientierend eine Vorstellung darüber zu geben, was „Professions-
arbeit“ („handlungsorientierte Expertenarbeit“) von „Nicht-Professionsarbeit“
im Sinne von Bereitstellungs- und Erhaltungsarbeit („tägigkeitsorientierte Ver-
richtungsarbeit“) im Grundsatz unterscheiden könnte. Auch bieten strukturfunk-
tionalistische Betrachtungen die Möglichkeit, Professionen systemtheoretisch
hinsichtlich ihrer Stellung, Aufgabenwahrnehmung und Wechselbeziehungen mit
anderen sozialen Systemen und Institutionen (z. B. Gesundheitssystem, lokale
Versorgungssysteme), aber auch hinsichtlich der Institutionalisierung ihrer ele-
mentaren Grundzüge „Wissenssystematik“ (professionsbezogenes Wissen) und
„Sozialorientierung“ (professionsbezogene Ethik) zu verorten.
In den Professions- und Professionalisierungsdiskursen haben sich in jüngerer
Zeit interaktions- oder handlungstheoretische Zugänge herausgebildet, welche die
Strukturprobleme bei der Bestimmung von Professionen aus den Blick nehmen
und die Qualität der interaktionellen Handlungen für die Analyse und Deutung
professionellen bzw. professionsbezogenes Handelns heranziehen. Nach weitläu-
figem Verständnis sind professionelle Handlungen „eine besondere Form planvol-
ler und damit selbstbewusster Handlungen im Hinblick auf ein explizites Ziel, das
unter Anwendung professioneller Verfahren der Problembearbeitung zu erreichen
versucht wird“ (Obrecht 2013, S. 63). Weiter lassen sich professionell Handelnde
als „Handelnde …, die im Hinblick auf die Lösung praktischer Probleme über
professionelles Wissen und Können verfügen und dieses Wissen zur Bearbeitung
solcher Probleme nutzen“ (Obrecht 2013, S. 63) fassen.
Als konstitutiv für professionelles Handeln in personenbezogenen bzw.
interaktionellen Kontexten gilt gemeinhin die Relationierung von systematisch
erworbenen, in der Regel wissenschaftlich begründetem Fachwissen und den all-
tagspraktischen Anforderungen und Herausforderungen eines konkreten „Einzel-
fallverstehens“ (Oevermann 1999, S. 124 f.). An diesem Übergang materialisiert
sich nach Dewe und Otto (2001) ein Professionsverständnis, das sich nicht allein
aus einem expertokratisch-zweckrationalen Fachwissen begründet, sondern sich
vielmehr an einem diskursiven Wissen und Verstehen orientiert, welches nicht
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 15

nur akademisch, sondern an den Lebenswelten der Interaktionspersonen und den


vorgefundenen Bedingungen ansetzt und gleichsam vorgefundenes „Nicht-Wis-
sen“ mit einschließt. Einem solchen Professionsverständnis liegt eine Differenz
von wissenschaftlichem Wissen und praktischen Können auf, gleichzeitig aber
auch die Vorstellung einer erzeugbaren Einheit von Theorie (Professionswissen)
und Praxis (Handlungswissen). Ein in dieser Form handlungstheoretisch aus-
gerichteter Zugang zu Profession und Professionalisierung über die tatsächlich
stattfindende Berufswirklichkeit entspricht der Vorstellung einer „gekonnten
Beruflichkeit“ bzw. dem Konzept von beruflicher Professionalität.
Professionalität in diesem Sinne gilt als die Fähigkeit – naturgemäß niemals
losgelöst von der dazugehörigen individuellen Bereitschaft – zur diskursiven
Auslegung von Handlungsproblemen im Sinne einer „stellvertretenden Inter-
pretation“ (Dewe und Otto 2010) und der damit verbundenen Bewältigung von
komplexen Aufgaben in konkreten Situationen unter Nutzung wissenschaftlicher
und abstrahierter Kenntnisse (Perkhofer-Czapek und Potzmann 2016, S. 50). Sie
gilt als ein Handlungsmodus, der zwar auf wissenschaftsbasierter Kompetenz auf-
baut, sich im Kern aber durch Selbstreflexivität konstituiert, die es dem Berufsin-
haber bzw. Professionsangehörigen in der Alltagspraxis unter Hinzuziehung von
beruflichem Erfahrungswissen, praktischem Handlungswissen und Alltagswissen
ermöglicht, nicht nur zu wissen, was er tut, sondern auch zu wissen, wie er es
tut (Dewe 2006, S. 32); auch verstanden als Steigerung eines abstrakt-formalen
deklarativen Wissens zum jederzeit verfügbaren, anwendungsbezogenen prozedu-
ralen Wissen (Dewe 2006, S. 32), die als „berufliches Können“ sichtbar wird.
Die jüngere Theoriebildung zur Selbstreflexivität und Relationierung von The-
orie- und Handlungswissen in Form einer „Reflexiven Professionalität“ (Dewe
und Otto 2010) hat ihren Ursprung vor allem in sozialpädagogischen Berufs- und
Arbeitsfeldern und prägt wesentlich das Professionsverständnis der sozialen und
pädagogischen Berufe.13 Reflexivität als Kompetenz zur Bewältigung „unsiche-
ren Handelns“ in Interaktionskontexten ist ein überfachliches Qualitätsmerkmal
jeglichen professionellen Handelns; es lässt sich aber niemals losgelöst von den

13Der Modus der reflexiven Professionalität betrachtet nicht allein und isoliert dyadische
Austauschbeziehungen zwischen Professionsangehörigen und Adressaten sondern berück-
sichtigt auch komplexere Arbeitsbündnisse (z. B. triadische Beziehungsstrukturen in der
Kinderheilkunde), insbesondere auch die vorzufindenden Strukturmerkmale und Besonder-
heiten des jeweiligen Handlungsfeldes.
16 P. Hensen

fachlichen, berufsspezifischen Kompetenzen verstehen.14 Sie ist nur sinn- und


wirkungsvoll im Zusammenspiel und im Zugriff auf das zugrunde liegende Pro­
fessionswissen. Entsprechungen eines professionellen reflexiven Handlungstyps
finden sich auch im Leitbild des „Reflektierten Praktikers“, das sowohl als Aus-
bildungsziel ebenso wie als Kompetenzanspruch der neu akademisierten Gesund-
heitsberufe, insbesondere der Therapieberufe, formuliert wird.
Professionswissen gilt neben der beschriebenen Reflexivität als notwendige,
wenngleich nicht als hinreichende Bedingung einer beruflichen oder „professi-
onstheoretisch abgeleiteten“ Professionalität15, woran sich die Frage anschließt,
was Professionswissen als Referenzgröße eigenständiger Fachlichkeit ausmacht.
Sie ist als eine Wissensstruktur zu verstehen, die innerhalb und durch die mit Auf-
gaben der Versorgung und Betreuung im Gesundheitswesen vertrauten Profession
(oder Berufskultur) konstruiert, tradiert und verändert wird. Eine solche Wissens-
struktur besteht nicht nur aus wissenschaftlich abgesichertem Fachwissen sondern
auch aus persönlichem Erfahrungs- und Routinewissen, „vor Ort“ erworbenem
Organisationswissen und intuitiven Wissensformen (Nittel 2000); sie kann aber
gleichermaßen auch vorgeprägte Deutungsmuster zur Legitimation der berufs-
bzw. professionsspezifischen Handlungen beinhalten. Mayer (2015) ergänzt eine
solche Wissensstruktur noch um Ethikwissen als Referenzfolie für die Wert- und
Normorientierung in der Wissensanwendung und -entwicklung (Mayer 2015,
S. 30).
Zum Professionswissen gehört vor allem das Methodenwissen, das sich
vielfältig und variantenreich in den Handlungsmodi der jeweiligen Gesund-
heitsberufe spiegelt. Die Wahl der methodischen Vorgehensweisen und der
dazugehörigen Arbeitsmittel sowie die Entscheidung, wie diese sach- und

14Eine solche professionelle Reflexion dient auch „der Begründbarkeit von Entscheidun-
gen, der Überprüfung ihrer Folgen, der Erweiterung des persönlichen Handlungsrepertoires
und dem Aufbau von Wissen durch Verknüpfung wissenschaftlicher Erkenntnis mit Faller-
fahrung“ (Dick 2016, S. 16).
15Von einer professionstheoretisch verorteten beruflichen Professionalität lässt sich eine

organisatorische Professionalität abgrenzen, die rahmengebend und institutionell der


Gewährleistung von beruflicher Professionalität verpflichtet ist und eigenständigen „nicht-
professionsbezogenen“ Rationalitäten und Handlungslogiken folgt (Evetts 2008). Diskursiv
spiegeln sich die beiden Konzepte oft als Spannungsfeld von Fachebene (Experten) und
Führungsebene (Management) wider, symbolisieren aber auch die organisationssoziolo-
gische Differenz von „Profession“ und „Bürokratie“. Trotz vielfältiger wissenschaftlicher
Zugänge und Deutungen steht Professionalität als normatives Konzept aber stets für „gute
Arbeit“ (Brenner et al. 2016).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 17

adressatengerecht zum Einsatz kommen, obliegt grundsätzlich den Professionen


im Gesundheitswesen (Prinzip der „technischen Autonomie“), auch wenn die
Frage, ob diese zum Einsatz gebracht werden dürfen, normativen Zulassungs-
und Finanzierungsvorbehalten unterliegen kann oder innerhalb der Berufs-
gruppen bzw. des Professionensystems beispielsweise durch Empfehlungen,
Leitlinien oder Richtlinien vorgeklärt wurde. Methodenwissen wird in seiner
Anwendung aber stets durch die Individualität und Singularität der beruflichen
Handlung moduliert.
Ein mittlerweile das Berufs- und Professionsverständnis sämtlicher Gesund-
heitsberufe prägender Ansatz der Entwicklung und Systematisierung, aber auch
der handlungsorientierten Anwendbarmachung professionellen bzw. professi-
onsbezogenen Fach- und Methodenwissens ist das Prinzip (bzw. Konzept) des
evidenzbasierten Handelns, das in gleicher Weise anschlussfähig ist an das Prin-
zip der Reflexivität.16 Die in den ärztlichen Berufen seit Mitte der 1990er Jahre
etablierten Grundsätze und methodischen Ansätze der evidenzbasierten Medizin
(EbM) finden ihre Entsprechungen in den Therapieberufen als Evidence-based
Practice (EbP) sowie in der Pflege als Evidence-based Nursing (EbN), in der Wis-
senschaft und Praxis der Gesundheitsförderung und Prävention mittlerweile auch
als Evidence-based Public Health (EbPH). Methodisch tragen die „evidenzba-
sierten“ Strategien grundsätzlich zur Steigerung der Rationalität in der Gesund-
heitsversorgung bei. Sie unterstützen die Problemlösung in Fragestellungen der
konkreten Versorgungspraxis unter Einbeziehung der verfügbaren, in der Regel
empirisch abgesicherten Wissensbasis. Dabei greifen sie unter anderem auch auf
das Methodenspektrum der Epidemiologie, der Biometrie oder Statistik zurück,
um eine Bewertung der besten Evidenz vornehmen zu können. Diese ersetzt aber
nicht die Beurteilung des individuellen Handlungsfalls.
Zu den Grundsätzen der evidenzbasierten Praxis gehört vor allem, dass sie
im Rahmen der personenbezogenen Interaktion eine „Dreierbeziehung“ (Hensen
2016, S. 368) zwischen dem Anwender (Angehöriger eines Gesundheitsberufs),
dem Adressaten der Leistung (z. B. Patient) und der ermittelten Kenntnis der bes-
ten, verfügbaren wissenschaftlichen Datenlage eingeht. Abstraktes Wissen fließt in

16Die Anschlussfähigkeit des Konzepts einer evidenzbasierten Praxis an das Prinzip der
reflexiven Professionalität stellt Dewe (2013) aufgrund der Dominanz eines vorgängigen
positiven Wissens über die relative Wirksamkeit bestimmter Interventionen und des damit
grundsätzlich nicht ausreichend berücksichtigten Umgangs mit dem Phänomen professio-
nellen „Nicht-Wissens“ sozialer Handlungspraxis vor allem für beziehungsorientierte Leis-
tungen und sozialpädagogische Berufsfelder infrage (Dewe 2013, S. 110).
18 P. Hensen

konkrete Entscheidungen im Zusammenspiel mit dem Patienten ein. Das individu-


elle Wissen und die Erfahrung des Anwenders (als „interne Evidenz“ bezeichnet)
werden dabei nicht ersetzt, sondern durch Hinzuziehung einer „externen Evidenz“
ergänzt und bereichert. Wer vorgängiges Wissen unreflektiert anwendet, handelt
nicht evidenzbasiert. Der Zugriff und die Nutzung der wissenschaftlichen Wissens-
basis entsprechen stets dem Entscheidungsfall, insbesondere den strukturellen und
interaktionellen Gegebenheiten des vorliegenden Handlungsproblems im Sinne
eines professionalisierten Einzelfallverstehens (vgl. Portwich 2005).
Handlungen, die in interpersonalen Kontexten bewusst (aktiv) herbei- und
ausgeführt werden, sind zu einem gewissen Grad immer wirkungsorientiert und
zweckrational17, d. h. bereits im Handlungsentwurf (Planung) sollte eine Vor-
stellung davon existieren, was hinsichtlich des jeweiligen Handlungsproblems
erreicht werden soll (Ziel) und welche Wege (Mittel) hierzu notwendig und mög-
lich sind (Ziel-Mittel-Relation). Der Handlungsentwurf bezieht die verfügbaren
Wissensstrukturen (Professionswissen) ein und bildet Wirkzusammenhänge für
den Einzelfall ab. Solche Wirkzusammenhänge können monokausal oder poly-
kausal, eindeutig und wiederholbar im Sinne von wissenschaftlich ableitbaren,
empirisch belastbaren Ursache-Wirkungsbeziehungen sein. Sie können aber
auch lose, unbestimmt und unvorhersehbar in ihrer Folgenabschätzung im Sinne
von individuell konstruierten Arbeitshypothesen sein. Versorgungs- und Betreu-
ungsleistungen, die im Gesundheits- und Sozialwesen vor allem in Form von
personenbezogenen Dienstleitungen erbracht werden, sind als soziale Prozesse
hochkomplex und in vielerlei Hinsicht unvorhersehbar. Einerseits sind Ursachen-
erklärungen ebenfalls nichts anderes als Konstruktionen, andererseits kann jede
Komponente, die sich im Rahmen der Interaktion verändert, den Prozess und das
Ergebnis beeinflussen. Die Unmöglichkeit, kausale Zusammenhänge in sozialen
Interaktionsprozessen bilden zu können, wird in pädagogischen Kontexten als
„Strukturelles Technologiedefizit“ (Luhmann und Schorr 1982) bezeichnet. Der
Begriff soll verdeutlichen, dass es in personenbezogenen, vor allem in ausgeprägt
beziehungsorientierten Leistungsbereichen nahezu unmöglich ist, eindeutige oder
gar lineare Ursache-Wirkungsbeziehungen herzustellen. In solchen Kontexten
orientiert sich der Handlungsentwurf (im engeren Sinne die Methodenwahl) eher

17Handlungen können in einem interpersonalen Kontext auch eher und überwiegend reakti-
ven (z. B. ausdrucksorientierte oder impulsive Handlungen) ebenso wie symbolischen Cha-
rakter (z. B. rituelle oder pseudorituelle Handlungen) besitzen; stets liegt ihnen aber eine
ziel- und zweckorientierte Grundhaltung auf. Die zugrunde liegende Zweckgebundenheit
muss jedoch nicht immer im Sinne einer objektivierbaren Zielsetzung sichtbar werden. Sie
kann sich auch über eine ihr subjektiv zugeschriebene Sinngebung offenbaren.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 19

an individuell konstruierten Arbeitshypothesen, was zur Folge hat, dass sich die
Leistungserstellung und -erbringung im selben Maße auch einer systematischen
Wirkungsüberprüfung entzieht.
Handlungstheoretisch begründete bzw. berufliche Professionalität der Gesund-
heitsberufe greift auf ein breites Spektrum verschiedenartiger professionsbe-
zogener Handlungsmuster zurück. Die Ausgangssituation hinsichtlich ihrer
notwendigen Bedingung eines bestimmten Grades an sozialer Interaktion als
Wesensmerkmal von personenbezogenen Dienstleistungen ist zwar stets die glei-
che; die Problemlagen (Handlungsprobleme) der unterschiedlichen Versorgungs-
und Betreuungssituationen und die dazugehörigen Handlungsentwürfe spannen
sich jedoch weit auf zwischen Handlungsmustern mit einem hohen Technologie-
Anteil18 und einem dementsprechend hohen Grad an Erklärungs- und Wirkungs-
sicherheit für die eingesetzten Mittel und Methoden (z. B. Arzneimittelgabe,
Operationsverfahren) einerseits sowie Handlungsmustern mit einem nur geringen
Technologie-Anteil oder eher hypothetisch entworfenen Wirkzusammenhängen
(z. B. Psychotherapie, Sozialberatung) andererseits.
Der gemeinsame Wirkort, den die Begrifflichkeit „personenbezogene
Dienstleistung“ verallgemeinert, ist auch bei vorgeklärter Wirksamkeitswahr-
scheinlichkeit stets ein situativer, vorgefundener und momentgefasster. In der
Begrifflichkeit bündeln sich die zentralen Strukturmerkmale professionsbezo-
gener Handlungsmuster, die sich in jeder Handlung neu zusammenfügen: das
soziale Prinzip der Subjektorientierung und das dienstleistungstheoretische Prin-
zip der Kombination (Integration) nicht vorbestimmter Handlungsvariablen. Es
gibt folglich nicht „die eine“, exemplarische professionelle oder professionsbe-
zogene Handlung, die sich innerhalb eines berufstypischen Handlungsmusters
durch die Anwendung eines deklarativen Methodenwissens vorhersehbar kons-
tituiert, sondern immer nur „Handeln unter Ungewissheitsbedingungen“, in dem

18Insgesamt mangelt es an definitorischer Stringenz und einheitlichem Gebrauch: Der


Begriff Technik (oder „technisches“ Vorgehen) wird hier eher in einem allgemeineren
Methodenverständnis gebraucht. Die mehr oder weniger einheitliche Technikanwendung in
der Praxis führt unter bestimmten Voraussetzungen zu einem erwartbaren Ergebnis; auch
verstanden als konkret beschreibbare Arbeits- oder Vorgehensweise, die sich für bestimmte
Problem- oder Fragestellungen als hilfreich oder nützlich erwiesen hat (z. B. Beratungs-
technik, Problemlösungstechnik); Technologien verfügen darüber hinaus über einen hohen
Grad an logischer Geschlossenheit und funktionaler Effektivität, für die empirische Wirk-
samkeitsbelege existieren (z. B. Gesundheitstechnologien wie Impfung, invasive Koro-
narintervention, Arzneimittelapplikation etc.) oder die in anderer Weise wissenschaftlich
hinsichtlich ihrer zugrunde liegenden Ursache-Wirkungs-Beziehung abgesichert sind.
20 P. Hensen

Abb. 1.2   Professionelles bzw. professionsbezogenes Handeln zwischen Theorie und Praxis

Professionalität19 als Fähigkeit („Können“) zur reflexiven Deutung und Ausle-


gung von Einzelfällen, unter Einbeziehung verschiedener Wissensbestände in
Erscheinung tritt (Abb. 1.2).

19Kälble und Borgetto (2016) fassen die Bedeutung der Professionalität für das berufliche
Professionsverständnis dahin gehend treffend zusammen, als damit ein „Zugang zum beruf-
lichen Handeln, zur Wissensbasis des Handelns und zur Qualität der personenbezogenen
Dienstleistung hergestellt werden“ kann (Kälble und Borgetto 2016, S. 386).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 21

Die Pluralität und Heterogenität der Heil-, Gesundheits- und Pflegeberufe


verhindert die Identifizierung eines einheitlichen professionellen Kerns im
Gesundheitswesen wie dies beispielsweise mit der Sozialen Arbeit als Referenz-
profession im Sozialwesen der Fall wäre. Vielmehr blicken wir auf eine Vielzahl
von unterschiedlichen Berufs- und Professionskulturen mit zum Teil eigenstän-
diger Wissensbasis und professionstypischen Handlungsmustern zur Bewältigung
unterschiedlichster beruflicher Situationen. Die Besonderheit professionellen
Handelns im Gesundheitswesen wird nicht nur durch die Vielzahl und Verschie-
denheit der Gesundheitsberufe und ihren professionstypischen Handlungsmus-
tern bestimmt. Die Verwissenschaftlichung professioneller Handlungsfelder ist
begleitet von einer Ausformung wie auch Ausdifferenzierung von Disziplinen
und Teildisziplinen als abgrenzbare Referenzräume fachwissenschaftlichen Pro-
fessionswissens, wobei die Begriffe Profession und Disziplin nicht immer ein-
deutig gegeneinander abgrenzbar sind.20 Abhängig davon, wo „disziplinäre
Grenzen“ gezogen werden, kann eine Profession merkmalstheoretisch auch
durch verschiedene (Teil-)Disziplinen und Fächer21 gekennzeichnet sein, was
häufig als Indiz für eine hohe Spezialisierung und damit als Kennzeichen eines
hohen Professionalisierungsgrades gedeutet wird. Andererseits können unter-
schiedliche Gesundheitsberufe sich auch auf den gleichen (übergeordneten)
wissenschaftlichen Referenzraum beziehen und darin ihre eigene, professionsty-
pische Disziplinarität22 finden.

20Beide Begriffe, Disziplin und Profession, lassen sich am ehesten funktional fassen: Wäh-
rend eine Profession als Handlungssystem eher praxisbezogen auf die Lösung von Prob-
lemen unter Anwendung von Wissensbeständen ausgerichtet ist, bildet die Disziplin als
Wissenssystem den Ausgangspunkt und die Bereitstellung von Wissensbeständen (von
Spiegel 2013, S. 41).
21Eine Unterscheidung zwischen Fach und Disziplin ist akademisch möglich (Heckhausen

1987); im hier gewählten professionstheoretischen Zugang erscheint sie jedoch als wenig
brauchbar. Fächer werden Disziplinen systematisch oft nach- bzw. untergeordnet. „Fach-
lichkeit“ und „Disziplinarität“ soll als wissenschaftstheoretischer Bezugsrahmen für pro-
fessionelles Handeln hier gleichbedeutend gemeint und verwendet werden.
22Disziplinarität bemisst sich auf einer explanatorischen Ebene am „theoretischen Integra-

tionsniveau“ von Konstrukten und Phänomen sowie deren Wirkzusammenhängen (Heck-


hausen 1987, S. 132 f.). Dagegen ist Disziplinarität soziologisch bzw. funktionalistisch
erkennbar als „Kommunikationen einer Wissenschaftsgemeinschaft“, kraft derer Fächer
kognitiv ausdifferenziert, sozial institutionalisiert und nach Außen als Disziplinen abge-
grenzt werden (Remmers 2014).
22 P. Hensen

Disziplinarität und Fachlichkeit ist untrennbar mit der Begrifflichkeit und


dem Verständnis von Profession und Professionalität verbunden. Das Finden und
Formen der eigenen Disziplinarität wird seit je her begleitet von der Anforde-
rung, auch über die eigene Fachlichkeit hinweg kooperativ handeln zu können.
Gemeint sind hiermit die Anforderungen eines modernen Gesundheitswesens,
die aktuell mit Begriffen wie „sektorenübergreifende Versorgung“, „interprofes-
sionelles Handeln“, „interdisziplinäre Leitlinien“ und „integrierte Versorgungs-
ketten“ markiert sind. Aber allein der Blick auf die Komplexität der allermeisten
Handlungsprobleme im alltäglichen Versorgungsgeschehen lässt erkennen, dass
die Zunahme an fachlicher Ausdifferenzierung im Gesundheitswesen zwin-
gend eine konstruktive und wertschätzende Zusammenarbeit der verschiedenen
Gesundheitsberufe und Disziplinen erfordert. Je nach Ausgangslage und Ziel-
setzung – letztendlich aber eher unsystematisch in ihrem Gebrauch – haben die
Begriffe Inter- und Multidisziplinarität sowie Inter- und Multiprofessionalität in
der Beschreibung und Forderung nach „problemlösungsorientierter Kooperation“
(Terizakis und Gehring 2014) Konjunktur. Zumeist werden darunter Fähigkeiten
verstanden, die Pluralität der Wissenszugänge und Berufskulturen mit der Hete-
rogenität professionstypischer Wissensapplikation und Handlungsmuster auf eine
gemeinsame Zielrichtung und Handlungspraxis zu vereinen.
Wichtiger als feinsinnige Unterscheidungen zwischen „Inter“-, „Multi“-, und
„Trans“-Disziplinarität23 bzw. -Professionalität erscheint hierbei die Feststellung,
dass Kooperation als „Interaktionsform zur gemeinsamen Zielerreichung“ nicht
nur ein allgegenwärtig gesellschaftliches Strukturierungsprinzip ist (Vollmer 2016,
S. 252), sondern die Fähigkeit zur Kooperation mittlerweile zu einem allgemein
akzeptierten Qualitätsmerkmal jeglicher beruflicher Professionalität herangereift
ist, das den Kanon der überfachlichen Kompetenzen aller Gesundheitsberufe sinn-
voll ergänzt. Einschränkend ist jedoch zu sagen, dass die Frage nach der Opera-
tionalisierung von „kooperativer Zusammenarbeit“ zwischen den beteiligten
Professionen und Disziplinen trotz breiter Übereinstimmung hinsichtlich der Not-
wendigkeit bisher unbefriedigend ist bzw. als unerledigt zu werten ist.

23Nach Heckhausen stellt sich Interdisziplinarität dann ein, wenn „Vertreter aus Fächern
mit unterschiedlicher Disziplinarität gemeinsam ein Problem untersuchen, das den beteilig-
ten Fächern sowohl unterschiedliche Gegenstandsaspekte als auch unterschiedliche theore-
tische Integrationsniveaus anbietet“ (Remmers 2014, S. 138). Dieser Begriff repräsentiert
am deutlichsten das „Gemeinsame“ bei der Zielfindung und Problembearbeitung wie auch
das „Dazwischen“ der jeweiligen fachwissenschaftlichen Bezugspunkte mit ihren dazuge-
hörigen Beruflichkeiten.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 23

1.3 Professionsbezogene Qualität

Aufbauend auf einem Verständnis von beruflicher Professionalität und profes-


sionsbezogenem Handeln soll im Folgenden eine Annäherung an das Konstrukt
Qualität in seinen vielfältigen, konkreten wie abstrakten Ausprägungsformen
sowie eine konzeptuelle Verortung seiner grundsätzlichen Gestaltungsformen
vorgenommen werden. In einem engeren Sinne soll dabei auch der Frage nach-
gegangen werden, um welchen Betrachtungsgegenstand bzw. um welche Aus-
prägungsform von Qualität es sich handelt, die überwiegend und wesentlich von
den Gesundheitsberufen und den Professionsangehörigen im Gesundheitswesen
verantwortet wird und als „professionsbezogene Qualität“ theoretisch abgegrenzt
werden kann.

1.3.1 Zur Vielgestaltigkeit der Qualität

Die Zugänge zu diesem facettenreichen Begriff eröffnen sich in einer ersten


Annäherung mit der Betrachtung bestimmter Grundpositionen. Qualität lässt sich
zunächst auf einer instrumentellen Ebene grundsätzlich durch eine rein deskrip-
tiv-analytische Betrachtungsweise im Sinne einer wertneutralen Beschreibung
von Merkmalen und Eigenschaften (Beschaffenheitsbegriff) und eine normativ-
evaluative Betrachtungsweise im Sinne der Festlegung von Wertmaßstäben und
eines sich daran messenden Werturteils (Gütebegriff) unterscheiden.
Auf einer wertorientierten Ebene wäre darüber hinaus ein idealtypisches Qua-
litätsverständnis im Sinne der Ausrichtung an maximal erdenklichen Maßstäben
(absoluter Qualitätsbegriff) von einem „auszuhandelnden“, die Vielfalt der Anfor-
derungen und die Begrenztheit der vorhandenen Möglichkeiten gleichermaßen
berücksichtigenden Qualitätsverständnis abzugrenzen (relativer Qualitätsbegriff).
Letztere Unterscheidung findet ihren sprachlich Ausdruck oftmals auch in der
begrifflichen Gegenüberstellung von „maximaler Qualität“ und „optimaler Qua-
lität“, mit der das Spannungsverhältnis von idealtypisch Vorstellbarem und prag-
matisch Erreichbarem deutlich gemacht werden soll. Darüber hinaus lassen sich
personenbezogene Anforderungen und Beurteilungsmaßstäbe (subjektiver Qua-
litätsbegriff) von allgemein gültigen bzw. festgelegten und personenunabhängig
überprüfbaren Anforderungen und Beurteilungsmaßstäben trennen (objektiver
Qualitätsbegriff).
Auf einer handlungstheoretischen Ebene orientieren wir uns bereits an den
methodischen Zugängen der Qualitätsgestaltung, die im Wesentlichen von zwei
24 P. Hensen

Grundhaltungen geprägt sind. Die eine Grundhaltung zielt darauf, sich an all-
gemein gültigen, vorher festgelegten oder vereinbarten Qualitätsstandards
auszurichten und diese Anforderungen im bestmöglichen Sinne zu erfüllen
(„Erfüllungsparadigma“ der Qualitätssicherung). Die andere Grundhaltung ent-
spricht der Idee, die bisherigen Qualitätsstandards und die Wege dorthin konti-
nuierlich hinsichtlich ihrer Zielsetzung, Zweckbestimmung aber auch hinsichtlich
der Relation ihres Zweck-Mittel-Einsatzes zu überprüfen und weiterzuentwi-
ckeln („Optimierungsparadigma“ der Qualitätsverbesserung). In ihrer praktischen
Anwendung sind beide Grundhaltungen eng miteinander verflochten.
Durch diese Zugänge erschließt sich ein allgemeingültiger Bestimmungs-
rahmen, in dem Qualität je nach Position und Betrachtungswinkel unterschied-
lich ausbuchstabiert werden kann. So tritt die „Qualität im Gesundheitswesen“
– wie im Übrigen jedes andere gesellschaftlich geprägte Konstrukt – aufgrund
der Vielzahl von Interessengruppen und Machtpositionen und der damit verbun-
denen Anforderungsvielfalt und Wandelbarkeit der an sie gestellten Ansprüche
niemals eindeutig und beständig in Erscheinung. Aus dieser Komplexität heraus
darf aber nicht auf Beliebigkeit bei der vorzunehmenden Qualitätsbestimmung
geschlossen werden, die jede Anwendung im Versorgungs- und Leistungsge-
schehen unbrauchbar erscheinen ließe. Vielmehr soll sie Anlass geben, Quali-
tät als analytische Größe zu begreifen, die auf Basis der vorhandenen Zugänge
zwar unterschiedliche Deutungen zulässt, gleichzeitig aber auch Orientierung an
einem gemeinsamen und konsensfähigen Zentralwert (Gesundheit und Gemein-
wohl) sowie eine Vorstellung von einer wie auch immer gearteten „guten Praxis“
bieten kann.

1.3.1.1 Handlungs- und Gestaltungsebenen


Auf einer volkswirtschaftlichen oder sozialpolitischen Ebene reicht das Verständ-
nis bzw. die Bestimmung von Qualität weit über den unmittelbaren Kontext der
Leistungserbringung bzw. die institutionellen Grenzen der lokalen Versorgungs-
und Betreuungsorganisationen hinaus. Der Qualitätsbegriff auf einer solchen
Makroebene kann beispielsweise umfassen, dass die benötigten und nachge-
fragten Leistungen wirksam und effizient zum Einsatz kommen (allokative Effi-
zienz), dass Zugänge zum Versorgungssystem benachteiligungsfrei ermöglicht
werden (Verteilungsgerechtigkeit), ein ausreichendes sowie zweckmäßiges Leis-
tungsangebot sichergestellt wird (Leistungssicherheit) oder dass die Leistungs-
angebote dem aktuellen Stand von Forschung und Technik sowie dem sozialen
Bedarf entsprechen (Angemessenheit). Ein solcher Qualitätsbegriff, der sich aus
einer volkswirtschaftlich bzw. sozialpolitisch geprägten Perspektive speist, kann
auch als Makroqualität gefasst werden (Matul und Scharitzer 2002, S. 537).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 25

­ emgegenüber steht ein Qualitätsverständnis, das sich auf der einzelbetrieb-


D
lichen Ebene der Leistungserbringung materialisiert und in dem die fachlich
geprägte Professionslogik wie die organisationsbezogene und betriebswirtschaft-
lich geprägte Managementlogik ineinandergreifen, und auch als Mikroqualität
bezeichnet werden kann (Abb. 1.3).
In dieser Gegenüberstellung nimmt die Mesoebene eine vermittelnde Rolle
ein. Sie ist der Ort gesellschaftlicher Strukturbildung, an dem die vielen Orga-
nisationen und Einrichtungen (Strukturelemente) als handelnde Akteure auf-
treten; marktökonomisch als Marktteilnehmer verstanden, die unter gleichen
ökonomischen Rahmenbedingungen handeln (Greiling 2009, S. 164). Orga-
nisationen führen auf der Mesoebene stets ein „Zwitterdasein“ (Donges 2011,
S. 217). Sie sind sowohl Akteure, die gegenüber anderen Akteuren (z. B. koope-
rative oder kompetitive Einrichtungen, staatliche Institutionen) handeln, als auch
Strukturen, in denen individuelle Akteure handeln (Schimank 2001, S. 35). Den
Verdichtungspunkt einer solchen „inneren Strukturbildung“, die in der sozialwis-
senschaftlichen Theorie häufig auch als Mikroebene bezeichnet wird, bildet die
personengebundene Interaktion zwischen Leistungserbringer (professionell Han-
delnde) und Leistungsempfänger (individuelle Adressaten).
Die drei Gestaltungsebenen sind jedoch nicht durch klar benennbare
Umschlagpunkte gegeneinander abgrenzbar; vielmehr sind sie durch Übergangs-
bereiche miteinander verbunden, in die sich die Qualitätsbegriffe der Makro- und
Mikroqualität einbetten lassen. Makroqualität bildet sich als Funktion staatlichen
Steuerungshandelns und interorganisationalen Markthandelns im Übergangsraum
der Meso- und Makroebene heraus (Meso-Makro-Integration). In gleicher Weise
materialisiert sich am Übergang von der unmittelbaren Leistungserbringung (per-
sonenbezogene Interaktion) zur Gestaltung des dafür notwendigen Leistungsrah-
mens (Versorgungs- und Betreuungsorganisation) ein gemeinsamer Struktur- und
Wirkort (Meso-Mikro-Integration), in dem die Qualitätsbestimmung als Mikro-
qualität24 in Erscheinung tritt (Abb. 1.3).

24Die Nomenklatur hierzu ist nicht eindeutig. Die Begriffe Mikro- und Makroquali-
tät haben durch Matul und Scharitzer (2002) Eingang in das Schrifttum gefunden, fan-
den jedoch bisher keine breite Rezeption. Der Begriff „Mikroqualität“ zielt in seiner
originären Sinngebung auf die Qualität professionsgebundener Handlungslogik (Ebene der
Fachkräfte) und wird dort flankiert von den Begriffen „Servicequalität“ (Ebene der Kun-
denbeziehung auf der Mikroebene) und „Mesoqualität“ (Betriebliche Ebene der Leistungs-
steuerung) (Matul und Scharitzer 2002, S. 541; Meinhold und Matul 2011, S. 99).
26

Abb. 1.3   Theoriebildung der Qualitätsbegriffe an den Übergängen der Handlungsebenen


P. Hensen
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 27

Die Bestimmung einer solchen Mikroqualität zielt im Wesentlichen auf die


Frage, ob die richtigen Leistungen hinsichtlich der Bedürfnisse, Erfordernisse und
konkreten Erwartungen eines Individuums ausreichend, zweckmäßig und ange-
messen erbracht werden. Eine solche Qualitätsbestimmung kann jedoch nicht iso-
liert innerhalb des personengebundenen Interaktionsgefüges oder losgelöst von
Fragen, ob innerhalb der Einrichtung (Organisation) die Bedingungen und Vor-
aussetzungen des dafür notwendigen Leistungsrahmens gegeben sind bzw. wie
die organisationsbezogenen und fachlichen Rahmenbedingungen den allgemeinen
(bevölkerungsbezogenen) Versorgungsbedarfen und der unmittelbaren (individuellen)
Bedürfnisbefriedigung entsprechen, vorgenommen werden. Mit dem Begriff Mikro-
qualität wird ein Qualitätsverständnis zum Ausdruck gebracht, das am Übergang von
der individuellen zur intraorganisationalen Handlungsebene Gestalt annimmt und
durch betriebliche und organisationsbezogene Bedingungen sowie fachliche bzw.
fachwissenschaftliche Expertise und Handlungslogik gleichermaßen geprägt wird.

1.3.1.2 Perspektiven und Anforderungsebenen


Die Qualität der personenbezogenen Dienstleistungen innerhalb des dafür bereit-
gestellten Leistungsrahmens wird von den darin handelnden Akteuren verant-
wortet. Die Gesundheitsberufe (Professionen) bilden mit ihrer fachgebundenen
Handlungslogik das verbindende Element zwischen der betrieblichen bzw. orga-
nisationsbezogenen Managementlogik und den Anforderungen der personen-
bezogenen Interaktion. In vergleichbarer Weise ist die Qualität einer solchen
einzelbetrieblichen Leistungserstellung (Mikroqualität) mit der Qualität auf
gesellschaftlicher bzw. sozialpolitischer Ebene (Makroqualität) verbunden. Als
verbindendes Element agiert hierbei gleichfalls die Fachlichkeit der Gesund-
heitsberufe mit der daran gekoppelten professionsgebundenen Handlungs- und
Deutungshoheit, welche strukturfunktionalistisch von den Professionen in ihren
jeweiligen Institutionen wahrgenommen wird.
Die Verbundenheit von Mikro- und Makroqualität wird häufig auch in den Kri-
terien bzw. Anforderungen der bekannten Qualitätsmodelle für die Gesundheitsver-
sorgung25 sichtbar. Mit dem Begriff „Qualität der Gesundheitsversorgung“ (auch:

25In den allermeisten Fällen machen Qualitätsmodelle überwiegend inhaltstheoretische


Aussagen zu grundsätzlichen und wünschenswerten Anforderungen (Kriterien) an die Qua-
lität der Versorgung und lassen prozesstheoretische Aspekte über Wirkzusammenhänge
oder prognostische Aussagen über die tatsächliche Qualität (Real Quality) außer Acht. Sie
bieten damit lediglich „Leitplanken“ für die vorzunehmende Spezifizierung der Qualitäts-
bestimmung im regionalen, lokalen und „Vor-Ort“-Versorgungsumfeld (vgl. Reerink 1990).
28 P. Hensen

Tab. 1.1   Dimensionen und Kriterien bekannter Qualitätsmodelle für die Gesundheitsver-


sorgung (in Klammern: Benennung der Kriterien in den Quellen)
Maxwell (1992) JCAHO (1998) Donabedian (1988)
Effektivität [Effectiveness for Effektivität [Efficacy, Effec- Effektivität [Technical Care]
individual Patients] tiveness]
Effizienz [Efficiency, Eco- Wirtschaftlichkeit [Effici- Effizienz [Cost of Care]
nomy] ency]
Zugänglichkeit [Access to Zugänglichkeit [Accessibi- Zugänglichkeit [Access to
Services] lity] Care]
Angemessenheit [Relevance Angemessenheit [Appropri- Angemessenheit [Technical
to Need for the whole com- ateness] Care, Approriateness]
munity]
Patientenorientierung [Social Patientenorientierung [Pati- Patientenorientierung [Inter-
Acceptibility] ent Perspective] personal Care, Amenities]
Gleichheit [Equity, Fairness] Sicherheit [Safety]
Kontinuität [Continuity]
Rechtzeitigkeit [Timeliness]

Versorgungsqualität)26 klingen beide Perspektiven und Anforderungsebenen an,


wodurch in der Einzelbetrachtung eine Begriffsklärung erforderlich wird. So ent-
spricht beispielsweise „Angemessenheit der Versorgung“ als Kriterium der Versor-
gungsqualität einerseits den bereitgestellten Leistungsangeboten, welche sich an
evidenzbasierten Maßstäben und medizinisch-pflegerischen Standards orientieren,
andererseits aber auch den professionsbezogenen Handlungen im interaktionel-
len Leistungsbezug. In gleicher Weise entspricht „Zugänglichkeit zur Versorgung“
einerseits geografischen wie sozio-ökonomischen Voraussetzungen zur gleichbe-
rechtigten und diskriminierungsfreien Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen;
im individuellen Fall können sich darin Kriterien wie Barrierefreiheit, Terminver-
fügbarkeit und das Zurechtfinden in der lokalen Infrastruktur spiegeln (Tab. 1.1).

26Versorgungsqualität (Quality of Care) steht unspezifisch sowohl für die „Qualität des
Gesundheitsversorgungssystems“ (Ausdruck von Makroqualität), gleichzeitig auch für die
„Qualität der Gesundheitsleistungen“ im Rahmen der individuellen und einzelbetrieblichen
Leistungserbringung (Ausdruck von Mikroqualität). Das Qualitätsverständnis von „Versor-
gungsqualität“ umschließt demnach grundsätzlich beide Begriffsebenen, welche auch in
der Qualitätsdefinition des Institute of Medicine (IoM) zum Ausdruck kommen: ”Quality of
care is the degree to which health services for individuals and populations increase the like-
lihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge“
(Lohr 1990, S. 128 f.).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 29

Mikroqualität verstanden als die Qualität der einzelbetrieblichen und inter-


aktionsgebundenen Leistungserstellung entspricht demnach einem situations-,
orts- und personengebundenen Verständnis von Versorgungsqualität. Als Struk-
turierungshilfe für die Qualitätsbestimmung einer solchen Mikroqualität wird
üblicherweise die sequenzielle Gliederungssystematik nach Donabedian her-
angezogen, mit der die Leistungserstellung („personenbezogene Dienstleis-
tung“) anhand ihrer Struktur-, Prozess- und Ergebnismerkmale aufgefächert
wird (Donabedian 1966, 1980). Diese Gliederungssystematik betrachtet explizit
jedoch nicht die unterschiedlichen Akteure mit ihren ureigenen Anforderungen
und idealtypischen Handlungslogiken, insbesondere nicht die Sichtweise der
Leistungsempfänger (Adressaten) mit ihrer subjektiven Qualitätsbeurteilung27,
sodass eine ergänzende Anforderungssystematik notwendig erscheint, mit der
verschiedenen Perspektiven auf die Leistungserstellung verdeutlicht werden
(Abb. 1.4).
Mit der Unterscheidung von „kundenbezogener Qualität“, „professionsbezo-
gener Qualität“ und „managementbezogener Qualität“ werden drei Perspektiven
bzw. Anspruchsebenen voneinander differenziert, die in ihrem Zusammenwirken
die „Qualität der Gesundheitsleistungen“ (Mikroqualität) abbilden (Øvretveit
1992; vgl. Piligrimiene und Buciuniene 2008). Kundenbezogene Qualität zielt auf
die Erfüllung der von den „externen Kunden“ (z. B. Patienten, Angehörige, Kli-
enten, Nutzer) gestellten Wünsche und Erwartungen an die Leistungserbringung.

27Die subjektive Qualitätsbestimmung bzw. -beurteilung durch die Kunden bzw. Nutzer

von Dienstleistungen wird im internationalen Schrifttum häufig als Dienstleistungsqua-


lität (Service Quality) benannt (Grönroos 1984; Parasuraman et al. 1985). Dieser wird
oftmals eine objektiv erscheinende bzw. objektivierbare Versorgungs- oder Behandlungs-
qualität (Quality of Care, Medical Care), welche durch Leistungsanbieter und -erbringer
(z. B. durch die Gesundheitsberufe) oder andere „zuständige Dritte“ (z. B. Qualitätsin-
stitute) bestimmt und beurteilt wird, gegenübergestellt (vgl. Dagger et al. 2007). Eine
solche begriffliche Gegenüberstellung von Dienstleistungs- und Versorgungsqualität und
die ihr damit anhaftende inhaltliche Abgrenzung entspricht im Kern weder dem Wesen
von „Dienstleistung“, welche in gleicher Weise durch objektive und subjektive Anfor-
derungen bestimmt werden kann, noch würde sie auf der anderen Seite der Komplexität
von Versorgungsqualität gerecht werden, die sich an nutzerspezifischen, objektivierba-
ren Bedarfslagen gleichermaßen wie an subjektiven Bedürfnissen und der Wahrnehmung
ihrer Erfüllung orientiert. Die Begriffe „Dienstleistungs- und Versorgungsqualität“ ste-
hen in ihrem Gebrauch viel eher unter einem grundsätzlichen Definitionsvorbehalt; sie
sind vor allem aber nicht dazu geeignet, subjektive und objektive Qualität unterscheidbar
zu halten.
30 P. Hensen

Abb. 1.4   Perspektiven und Anforderungen an die Qualität der Gesundheitsleistungen


(Mikroqualität)

Es sind dies Anforderungen, die von den unmittelbaren Adressaten der angebote-
nen Leistungen – im Sinne eines erweiterten Kundenverständnisses auch von allen
Interessenpartnern – situations- und interaktionsübergreifend an die Leistungsan-
gebote gestellt werden, oder individuelle Wünsche und Erwartungen an die kon-
krete Leistungserstellung („Was die Kunden brauchen, wünschen und erwarten“).
In einer solchen Unterscheidung von Anforderungsebenen entspricht die Pro­
fessionsbezogene Qualität den Anforderungen und Vorstellungen der Gesund-
heitsberufe bzw. Professionsangehörigen an die Leistungserstellung. Sie umfasst
Festlegungen und Einschätzungen darüber, welche Versorgungs- und Leistungsan-
gebote den Bedürfnissen der Kunden entsprechen; aber auch, ob und inwieweit
die richtigen Vorgehensweisen und Mittel ausgewählt und angewendet werden,
um im Einzelfall die Bedürfnisse der Kunden befriedigen zu können („Was die
Professionsangehörigen glauben, was die Kunden brauchen und wie ihren Bedürf-
nissen am besten entsprochen werden kann“). Managementbezogene Qualität
entspricht den Anforderungen an die Bereitstellung und Organisation der Res-
sourcen und Verwendungsmittel, die innerhalb der Einrichtung notwendig sind,
um die Bedürfnisse der Kunden zu befriedigen („Was die Einrichtung hinsicht-
lich der Auswahl und Verwendung von Ressourcen tut, um die Bedürfnisse der
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 31

Kunden erfüllen zu können“). Diese Anforderungen zielen auf einen möglichst


produktiven und effizienten Mitteleinsatz innerhalb des festgelegten Leistungsrah-
mens unter Beachtung der Erfordernisse übergeordneter Stellen (z. B. gesetzliche
Festlegungen, behördliche Auflagen) oder anderer gesellschaftlicher (indirekter)
Anspruchsgruppen (z. B. Spezifikation des Versorgungsauftrags).
Die drei Qualitätsperspektiven bzw. Anforderungsebenen haben lediglich ide­
altypischen Charakter. An Ihren Rändern bilden sich naturgemäß Schnittstellen
und Übergangsbereiche aus (Intermediäre Anforderungen). Die Anforderungen
der Nutzer bzw. Adressaten der Leistungen können beispielsweise nur im Zusam-
menspiel von kundenbezogener und professionsbezogener Betrachtungsebene
verwirklicht werden. So orientiert sich das konkrete Behandlungs- oder Leis-
tungsziel stets individuell und partizipativ am Leitbild der aufgeklärten Einwil-
ligung („Informed consent“). Darüber hinaus ist bekanntermaßen der Erfolg der
Leistungserstellung in hohem Maße auch von der Mitarbeit und dem Zutun des
„Kunden“ in seiner Rolle als „Koproduzent der Leistung“ abhängig. In ähnlicher
Weise betonte bereits Donabedian (1988), dass die Qualität der Gesundheitsver-
sorgung stets als Produkt des Zusammenspiels technisch-funktionaler Aspekte
der Leistungserbringung (Technical Quality) mit den interpersonalen Beziehungs­
aspekten (Interpersonal Quality) zwischen Nutzern und Gesundheitsberufen
betrachtet werden muss. Auf der anderen Seite kann die Gestaltung professions-
bezogener Qualität, also die Auswahl der benötigten Mittel und Ressourcen, die
Festlegung der Prozesse und Verfahren als auch ihre sachgerechte Ausführung
im Rahmen ihres professionellen Handlungsspielraums niemals ausschließlich
und unendlich durch die Professionsangehörigen allein vorgenommen werden.
Die tatsächlich erreichte Qualität ist immer eine Funktion der Verfügbarkeit und
Bereitstellung von Produktionsfaktoren bzw. Verbrauchs- und Gebrauchsmitteln
wie auch der Schaffung und Aufrechterhaltung geeigneter Organisationsstruktu-
ren (Paradigma der „optimalen Qualität“). Ähnlich verhält es sich auch mit dem
Spannungsfeld maximal in Erscheinung tretender kundenseitiger Wünsche und
Erwartungen einerseits und der Natur von grundsätzlich limitierten Produktions-
und Organisationsfaktoren andererseits. Mit der begrifflichen Klammer der „Mik-
roqualität“ werden die Anforderungen der unterschiedlichen Perspektiven in ein
gemeinsames Qualitätsverständnis zusammengeführt.
Professionsbezogene Qualität stellt sich hiernach zusammenfassend als Teil­
konstrukt eines multiperspektivisch verantworteten Qualitätsbegriffs dar und
betont die Anforderungsperspektive der professionsgebundenen Handlungslogik.
Ihr Wirk- und Anwendungsbezug liegt in der personengebundenen Ausübung
einer „guten Handlungspraxis“ durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe
(Professionen) innerhalb des Systems der gesundheitlichen Versorgung. Sie ist
32 P. Hensen

verankert in einer wissenschaftlich grundgelegten Fachlichkeit der jeweiligen


Berufsgruppe. Sowohl die Ausübung als auch die Festlegung einer solchen Fach-
lichkeit orientiert sich hinsichtlich ihrer Ziel- und Zweckbestimmung an den sozi-
alen Bedarfen und individuellen Bedürfnissen der Adressaten. Ihre Erscheinung
und Ausprägung wird dabei maßgeblich von der Situativität28 der personenge-
bundenen Interaktion, von der Situiertheit des Handlungsraums wie auch von den
Bedingungen des jeweils zugrunde liegenden Leistungsrahmens mitbestimmt.

1.3.2 Zur Vielgestaltbarkeit der Qualität

Die Konzepte der Qualitätssicherung, Qualitätsverbesserung und Qualitätsma-


nagement bieten einen breiten, in ihrer Wirkungsweise sich ergänzenden Ver-
fahrens- und Methodenraum der Qualitätsgestaltung. Einzeln für sich betrachtet
(historisch und zweckgerichtet) weisen sie durchaus eigene Schwerpunkte und
Akzente auf; grundsätzlich folgen sie jedoch gleichgerichteten Prinzipien (Hensen
2016, S. 49).
Zunächst sind sie auf die Einhaltung und Erfüllung von Anforderungen
(„Erfüllungsparadigma“) gerichtet. Dahinter stehen die Prinzipien der traditi­
onellen Qualitätssicherung im Sinne einer prüfenden Funktion (Qualität durch
Kontrolle und Korrektur), als auch das Prinzip der vorbeugenden Qualitätssiche­
rung, die präventive Maßnahmen der Fehlervermeidung und vorausschauende
Maßnahmen zur Einhaltung definierter Qualitätsstandards bereithält (Qualität
durch Standardisierung und Korrrektur- bzw. Vorbeugungsmaßnahmen). Daneben
steht die Verbesserung eines bereits erreichten Qualitätsniveaus („Optimierungs-
paradigma“), das dem Prinzip der (kontinuierlichen) Qualitätsverbesserung folgt
(Qualität durch Erhöhen der Eignung und Fähigkeiten).
Als begriffliche Klammer für diese Gestaltungsprinzipien hat sich in ver-
gleichsweise jüngerer Zeit der Begriff des Qualitätsmanagements etabliert, der
im Sinne eines „leitenden und lenkenden“ Gestaltungsansatzes („Management
von Qualität“) diese Prinzipien miteinander vereint. Qualitätsmanagement29

28Zur Differenz von Situatitivität und Situiertheit in sozialen Interaktionen und ihre Bedeu-
tung als Analysekategorien siehe ausführlich Goffman (2009, S. 38).
29Reinbacher (2016) konstatiert eine mangelnde theoretische Durchdringung des Qua-

litätsmanagementdiskurses in „organisierten Handlungssystemen“ (Reinbacher 2016).


Der kritisierte Mangel an theoretischer Durchdringung ist anschlussfähig an vergleich-
bare Positionen innerhalb eines Managementdiskurses, der in sozialen Handlungskon-
texten geführt werden. So beklagt auch Lambers eine fehlende Theorieentwicklung des
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 33

bringt in einem institutionellen Kontext – und hier vor allem in der Konnotation
eines „Umfassenden Qualitätsmanagements“ (auch: Total Quality Management,
TQM) – die unternehmerische bzw. einzelbetriebliche Perspektive der Qualitäts-
gestaltung zum Ausdruck (Qualität als Führungs- und Unternehmensstrategie).
Neben diesen eher strategisch gefassten, konzeptuellen Zugängen zur Qualitäts-
gestaltung existiert eine Fülle von gleichartig anmutenden Unterbegriffen, die in
der Regel bestimmbare, eher operativ geprägte Unteraufgaben bezeichnen (z. B.
Qualitätslenkung, Qualitätsprüfung).

1.3.2.1 Systematik des Qualitätshandelns


Qualitätssicherung, Qualitätsverbesserung und Qualitätsmanagement sind keine
miteinander konkurrierenden Konzepte; sie stehen in ihrer strategischen Bedeu-
tung und ihren ineinander verschränkten Methodenräumen eher gleichberechtigt
nebeneinander. Die strategische Bedeutung ist gekennzeichnet durch ihr voraus-
schauendes, situationsübergreifendes und planerisches Vorgehen. Als ein gemein-
sames Merkmal weisen sie zudem einen hohen Systematisierungsgrad auf. Eine
solche Systematisierung zeichnet sich durch analytische (die Ausgangslage unter-
suchende) und intentionale (ziel- und zwecksetzende) Elemente bei der Realisie-
rung qualitätsrelevanter Anforderungen aus. Sie orientiert sich durchgängig am
Prinzip der methodisch geleiteten Bewertung und Beurteilung („Evaluationspara-
digma“) im Sinne einer Überwachung des Leistungsgeschehens (operative Evalu-
ation) und Beurteilung der Zielerreichung (strategische Evaluation).
Die Zusammenhänge von Analyse und Zielplanung, Ausführung und Überwa-
chung sowie Messung und Beurteilung der Resultate lassen sich funktional als
Kreislaufmodell verstehen. In der einschlägigen Literatur sind solche Kreisläufe
unter anderem als traditioneller Managementzyklus, Plan-Do-Check-Act-Zyklus
(PDCA-Zyklus), DMAIC-Zyklus30 oder auch als Public Health Action Cycle

Fußnote 29 (Fortsetzung)
Sozialmanagements bzw. eine geringe bis fehlende Anbindung des Managementbegriffs
an den Gegenstand des Sozialen oder der Sozialwirtschaft (Lambers 2015, S. 14 ff.). Ein
„Mehr an Theorie“ (wie auch ein „Mehr an Empirie“) würde mit hoher Wahrscheinlich-
keit nicht nur die Legitimation der damit verbundenen Handlungsprinzipien und Gestal-
tungsgrundsätze in Einrichtungs- und Organisationskontexten erhöhen; es würde auch
dazu beitragen, dass „Management in professionsbezogenen Kontexten“ weniger als
berufsfremd wahrgenommen oder als ein von außen übergestülptes Denk- und Hand-
lungsgebot missverstanden wird.
30DMAIC steht als Akronym für die fünf Sequenzen des Verbesserungskreislaufs (Define,

Measure, Analyze, Improve, Control) des Six-Sigma-Managementmodells (vgl. Melzer


2015). In leichter Variation kommt die DMADV-Methode (Define, Measure, Analyze,
34 P. Hensen

Abb. 1.5   Systematik des Qualitätshandeln als Kreislaufmodell (PHAC: Public Health


Action Cycle)

(IoM 1988) bekannt. Trotz ihrer verschiedenartigen Herkunft und Einsatzbereiche


und der hieran erklärbaren Akzentuierung bestimmter Elemente vereint sie ein
gemeinsames Anliegen, nämlich eine methodische Hintergrundfolie für systema­
tisiertes qualitätsbezogenen Handeln anzubieten (Abb. 1.5). Unabhängig davon,
auf welche Weise sich ein solches Handeln begrifflich in den Konzepten der Qua-
litätssicherung, Qualitätsmanagement oder Qualitätsverbesserung spiegelt, stehen
hinter einer solchen Systematisierung stets die gleichen Absichten: das Definieren
von Zielen und Teilzielen (für die Versorgung), das Planen und Verwirklichen von
Überwachungs-, Mess-, Analyse- und Verbesserungsmaßnahmen, das Vergleichen
und Bewerten von Ergebnissen und Resultaten sowie das Ziehen der richtigen
Konsequenzen und Schlussfolgerungen.
Ein solch grundlegendes und systematisiertes Vorgehen lässt sich auf den verschie-
denen Handlungs- und Gestaltungsebenen wiedererkennen. Auf der interaktionellen

Fußnote 30 (Fortsetzung)
Design, Verify) für den Entwurf und die Gestaltung neuer Angebotsprodukte zum Einsatz;
für die Entwicklung und Gestaltung neuer Prozesse die DMAEC-Methode (Define, Mea-
sure, Analyze, Engineer, Control).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 35

Handlungsebene sind wiederkehrende, strukturierte Handlungsmuster zu beobach-


ten, die entsprechende Planungs-, Ausführungs- und Rückkopplungssequenzen zei-
gen und Bezüge zu allgemeinen handlungstheoretischen Ansätzen (z. B. „Modell der
vollständigen Handlung“, „Test-Operate-Test-Exit-Modell“) aufweisen (von Cranach
et al. 1980; Greve 1994). Derartige Handlungsmuster sind innerhalb der verschiede-
nen Berufsgruppen zwar uneinheitlich weit theoretisch ausgearbeitet (z. B. Pflegepro-
zessmodell). Sie lassen sich gemeinhin aber als Grundmodell professionsbezogenen
Handelns in Interaktionsprozessen begreifen. Entsprechend der Vorstellung von einer
„vollständigen Handlung“ (Ulich 2011), beinhalten sie neben der Ausführungsfunk-
tion stets analytische Vorbereitungsfunktionen (z. B. Zielsetzung), Organisations-
funktionen (z. B. Abstimmung der Ausführung) wie auch Kontrollfunktionen (z. B.
Zielabgleich).
Auf einer höheren Gestaltungsebene (intraorganisationales Handeln) ist sys-
tematisiertes qualitätsbezogenes Handeln oft mit „Problemlösungshandeln“
im Sinne von episodisch auftretenden Verbesserungsaktivitäten assoziiert. Die
zugrunde liegende „Problemlage“ kann ereignisorientiert durch aufgetretene
Fehler, Beinahe-Fehler oder sonstige kritische Abweichungen von den Anfor-
derungen (z. B. unerwünschte Ereignisse, erkennbare Versorgungsdefizite) in
Erscheinung treten, welche dann einer organisationsspezifischen Problemlösung
zugeführt wird. Die Planungssequenzen setzen bei der Ursachenanalyse der auf-
getretenen Problemlage an und suchen entlang der vorgegebenen oder entspre-
chend angepassten Zielsetzungen nach sinnvollen Gegenmaßnahmen, die zur
Behebung der Hauptursachen des Problems führen können (Korrekturmaßnah-
men). Der systematisierte Handlungsansatz wird vervollständigt durch die Ein-
führung der als geeignet eingeschätzten Gegenmaßnahmen (Implementierung)
und die anschließende Überprüfung ihrer Wirksamkeit bzw. tatsächlichen Geeig-
netheit (Qualitätsprüfung). Falls die Veränderung nicht im erwünschten Sinn zur
Problemlösung geführt hat, wird im Sinne einer Rückkopplungssequenz hinter-
fragt (Qualitätsbewertung), ob die wirkliche Ursache erkannt (Analysefehler), die
richtige Gegenmaßnahme gewählt (Planungsfehler) oder die Gegenmaßnahme
richtig ausgeführt wurde (Ausführungsfehler). Im besten Fall endet die Verbesse-
rungsaktivität mit der Etablierung, d. h. Verstetigung der als wirksam bzw. geeig-
net bewerteten Gegenmaßnahme.
Intraorganisationales Problemlösungshandeln setzt jedoch nicht ausschließlich
an erkennbaren Problemlagen an, die sich ereignisorientiert als Ergebnis einer
fehler- oder mangelhaften Anforderungserfüllung präsentieren (Defizitorientie-
rung). Es kann ebenso infolge von regelmäßigen und systematisch durchgeführten
Qualitäts- und Leistungsbewertungen auftreten (z. B. Selbstbewertungen, Audit-
schlussfolgerungen, Management Review), bei denen Verbesserungspotenziale
36 P. Hensen

(z. B. unsicheres Handeln in Hochzuverlässigkeitsbereichen wie Intensivstation


oder Operationsbereich) identifiziert werden (Potenzialorientierung). Die in die-
sem Sinne angestoßenen Verbesserungsaktivitäten sind als Optimierungs- und
Vorbeugungsmaßnahmen zu werten. Im Gegensatz zu ereignisorientierten Korrek-
turmaßnahmen steht bei ihnen nicht die Identifizierung von Problemursachen zur
Problembeseitigung im Vordergrund der Analysesequenz, sondern die Suche nach
möglichen Veränderungen, die in einem höheren Maße dazu beitragen, die festge-
legten Anforderungen zu erfüllen. Es kann sich dabei um operative Maßnahmen
zur Fehlervermeidung (z. B. neue oder überarbeitete Qualitätsstandards) handeln,
aber auch um strategische Aktivitäten, die organisations- und kulturbezogene
Veränderungen (z. B. Aufbau oder Förderung einer Sicherheitskultur) zur Folge
haben.
In vergleichbarer Weise kann ein solches systematisiertes Denk- und Hand­
lungsmodell auch für die Gestaltung des gesamten institutionellen Leistungsrah-
mens (z. B. Gesundheitseinrichtung) stehen; in Form einer Qualitätsgestaltung,
die über episodisch stattfindende Verbesserungsaktivitäten hinausgeht. Eine sol-
che, fallweise organisationsweite Qualitätsgestaltung wird in abgrenzbare Auf-
gabenpakete bzw. Unteraufgaben (z. B. Qualitätsplanung, Qualitätslenkung,
Qualitätsprüfung, Qualitäts- und Qualitätsmanagementbewertung) zerlegt, welche
wiederum den Sequenzen der Kreislaufsystematik und damit der Planungs-, Aus-
führungs- und Rückkopplungslogik entsprechen. Das Zusammenwirken dieser
Phasen bzw. ihre iterative Anwendungsweise korrespondiert mit der Idee eines
„tätigkeitsbezogenen Qualitätsmanagements“, mit der die für die individuelle
Handlungsebene hergestellten Bezüge und theoretischen Überlegungen zur „Voll-
ständigkeit von Handlungen“ auf eine institutionelle, fallweise organisationale
Handlungsebene gehoben werden (vgl. Hensen 2016, S. 74 ff.).

1.3.2.2 Organisation der Qualitätsgestaltung


Folgten die Ausführungen des vorgehenden Abschnitts eher kybernetischen
Betrachtungsweisen („Steuerung durch Regelkreise“), sollen nachfolgend die
Austauschbeziehungen der beteiligten Handlungs- und Funktionsebenen und die
vermittelnde Rolle der Gesundheitsberufe bzw. Professionen als Bindeglied in
den Blick genommen werden.
Im Gegensatz zur Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung, die auf allen
Handlungsebenen im Gesundheitswesen Geltung und Anwendung finden, tritt
Qualitätsmanagement begrifflich vor allem als institutionelles Managementkonzept
– dabei entweder als tätigkeits- oder systemorientierter Managementansatz gedacht
– in Erscheinung. Auf höheren Handlungsebenen (z. B. politische Entscheidun-
gen, untergesetzliche Normsetzung) wird Management bzw. Qualitätsmanagement
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 37

im Gesundheitswesen eher als Steuerung, im engeren Sinne Qualitätssteuerung,


bezeichnet. Zusammenfassend lassen sich all diese Konzepte der Einfachheit hal-
ber unter den – gleichermaßen unspezifischen wie ungeordneten – Oberbegriff der
Qualitätsgestaltung fassen.
Eine als Qualitätssteuerung verstandene Qualitätsgestaltung ist meist eingebet-
tet in größere, makroperspektivische Ansätze der Gesundheitssystemgestaltung
(„Steuerung im Gesundheitswesen“); oft genug jedoch nur als Kollateral- oder
Teilziel einer kostendämpfenden Reformpolitik erkennbar („Qualität als Mittel,
nicht als Zweck“). Auch bleibt sie im Sinne der zuvor beschriebenen Systematik
meist unvollständig, da sie vor allem durch Planungs- und Ausführungsvorgaben
gekennzeichnet ist. Es sind oft genug nur vereinzelt bis gar keine Kontrollele-
mente (Rückkopplungs- und Evaluierungssequenzen) angelegt, die Rückmeldung
bzw. Aufschluss über eine erfolgreiche Umsetzung (Evaluation von Implemen-
tierung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung) und das Erreichen von inten-
dierten Zielsetzungen (Evaluation von Wirkungen und Wirksamkeiten) geben
können, oder sie sind in politischen Steuerungsfragen dieser Art gar nicht vorge-
sehen.
Die Organisation einer solchen makroperspektivischen Qualitätssteuerung – im
Sinne funktionaler Qualitätsgestaltung – ist auf das Zusammenspiel verschiedener
Akteure angewiesen. Auf Ebene der staatlichen Steuerung (Prinzip der unmittel-
baren Staatsverwaltung) üben die politischen und behördlichen Institutionen (z. B.
gesetzgebende Parlamente, Ministerialebene, Oberbehörden) eine handlungslei-
tende Funktion aus. Gesetzgeberisch werden vor allem ordnende Rahmenvorgaben
getroffen (z. B. „Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung“),
die von nachgelagerten Stellen ausformuliert und konkretisiert werden. Gele-
gentlich werden durch die Sozialgesetzgebung aber auch konkrete Strukturvorga-
ben getroffen (z. B. „Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten
Beschwerdemanagement“).
Auf einer nachgelagerten Ebene werden die Gestaltungsaufgaben von den Ins-
titutionen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen (z. B. Gemeinsamer Bun-
desausschuss, „Qualitätsinstitute“ der Selbstverwaltung) in Zusammenarbeit mit
den Verbandsstrukturen, Interessengruppen und Körperschaften der Leistungs-
erbringer und Sozialleistungsträger übernommen. In dieses Institutionengeflecht
(Prinzip der mittelbaren Staatsverwaltung) sind die strukturbildenden Elemente
der Gesundheitsberufe bzw. Professionen im Gesundheitswesen (z. B. berufsstän-
dische Körperschaften, wissenschaftliche Fachgesellschaften, Berufsverbände)
eingebettet, die dort entweder mit Entscheidungsrechten (z. B. Richtlinien der
Bundesärztekammer, Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit
Heilmitteln), überwiegend jedoch mit Anhörungs- und Vorschlagsrechten (z. B.
38 P. Hensen

Beteiligung im Gemeinsamen Bundesausschuss in Angelegenheiten der Quali-


tätssicherung) vertreten sind.
Staatliche bzw. politische Entscheidungen werden dann von den jeweils
Beteiligten in iterativen Aushandlungsprozessen unter Berücksichtigung ihrer
unterschiedlichen Interessenlagen operationalisiert; dabei auch hinsichtlich ihrer
Geeignetheit und Umsetzbarkeit geprüft. Im Ergebnis bringen die Einigungspro-
zesse normative Vorgaben in Form von Richtlinien, Vereinbarungen, Verträgen
oder Empfehlungen für die Leistungserbringerebene hervor, die sich entweder
direkt auf die Gestaltung der Gesundheitsleistungen und ihre Qualität beziehen
(z. B. Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualitätsvorgaben) oder aber die Gestaltung
des organisationalen Leistungsrahmens (z. B. Vorgaben zur Ausgestaltung eines
einrichtungsinternen Qualitätsmanagements) beziehen.
Bei den Leistungserbringern untereinander sind Grundzüge von marktwirt-
schaftlicher Steuerung erkennbar. Diese wird durch makroperspektivische Aktivi-
täten wie die Förderung wettbewerblicher Elemente angeregt (z. B. Offenlegung
von Qualitäts- und Leistungsdaten durch Qualitätsberichterstattung) oder mit
der Schaffung von Anreizsystemen (z. B. Einsatz von Bonus-Malus-Systemen)
gezielt beeinflusst; sie bleibt innerhalb der Grenzen und Besonderheiten eines
eingeschränkten „Quasi-Marktes“ in ihrer Ausprägung jedoch ebenso unvollstän-
dig. Als handelnde Akteure stehen die Leistungserbringer aber nicht nur unterei-
nander als Marktteilnehmer in Verbindung. Sie übernehmen gewissermaßen eine
Mediatorfunktion und übertragen die staatliche und politische Entscheidungsfin-
dung, die Interessen und Vorgaben der Selbstverwaltung und die Anforderungen
weiterer übergeordneter Interessengruppen auf die Ebene der unmittelbaren Leis-
tungserbringung von der Makro- auf die Mikroebene.
In Ergänzung zu dieser vertikalen Betrachtung kann mit einer systemtheore-
tischen Strukturierung der Handlungs- und Funktionsebenen das wechselseitige
Zusammenspiel der Akteure zu- und untereinander als komplexes Wirkgefüge
besser verdeutlicht werden. Systemtheoretische Überlegungen betrachten Systeme
ganz allgemein als gegenüber ihrer Umwelt abgrenzbare Einheiten, deren ganz-
heitliche Struktur und Funktion durch die Ordnung und das Zusammenspiel ihrer
jeweiligen Einzelkomponenten bestimmt wird. Aus einem analytischen Blickwin-
kel ist hierbei interessant, welche Eigenschaften ein System als Ganzes aufweist,
d. h. welche Wirkungen von ihm ausgehen und welche Austauschbeziehungen
es mit seiner Umwelt eingeht und unterhält, aber auch die Charakteristika und
Wechselbeziehungen der jeweiligen Einzelkomponenten (z. B. Verhaltensweisen
und Fähigkeiten von Personen und Gruppen).
Soziale Systeme treten als gesellschaftliche Funktionssysteme (z. B. Sozial-
leistungssystem), als Organisationssysteme (z.  B. Gesundheitseinrichtungen)
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 39

Abb. 1.6   Systemtheoretische Gliederung von Handlungs- und Funktionsebenen im


Gesundheitswesen

oder als Interaktionssysteme (z. B. interpersonale Interaktion im Rahmen der der


Leistungserbringung) in Erscheinung (Luhmann 1984). Mit welchen Strukturen
ein solches System seine Funktion erfüllt oder wie die systemische Ausgestaltung
und Operationalisierung ausfällt, ist flexibel und dynamisch, wenngleich nicht
willkürlich. Ein solches Autonomiemerkmal verbunden mit einem hohen Grad an
selbstreferenzieller Geschlossenheit gilt in der systemtheoretischen Theoriebil-
dung als zentrales Wesenselement sozialer Systeme bzw. Teilsysteme (Schimank
2005, S. 47, vgl. Martens und Ortmann 2014, S. 407 ff.).
Die hier vorgenommene systemtheoretische Gliederung betrachtet soziale Sys-
teme als Orte gesellschaftlicher Strukturbildung, die sich in ihrem Handlungsauf-
trag und ihrer Handlungsfunktion voneinander unterscheiden, mit anderen sozialen
Systemen (bzw. Teilsystemen) aber in unmittelbarer Weise in wechselseitigem
bzw. „kommunikativen“ Austausch stehen (Abb. 1.6). Die leistungserbringen-
den Einrichtungen und Organisationen sind als Versorgungs- und Betreuungssys-
teme31 (Organisationssysteme) zu fassen, welche in das Sozialleistungssystem, im

31Auch wenn Versorgungs- und Betreuungssysteme (z. B. Gesundheitseinrichtungen)


als soziale Systeme zu betrachten sind, schließt dies eine dort zu beobachtende funk-
tionale Ausdifferenzierung gesellschaftlicher Handlungslogiken, beispielsweise das
40 P. Hensen

engeren Sinne das Gesundheitssystem (Funktionssystem) eingebettet ist und mit


diesem wechselseitig interagiert. Gleichzeitig ist ein solches Organisationssystem
Wirk- und Strukturort des professions- und adressatenbezogenen Interaktionssys-
tems, welches die erforderlichen und gewünschten Gesundheitsleistungen (perso-
nenbezogene Dienstleistungen) hervorbringt. Das Professionensystem32 mit seinen
institutionalisierten Einzelkomponenten wiederum steht mit den Instanzen und
Akteuren des Gesundheitssystems in wechselseitigem Austausch und kommt hier
der ihr zugestandenen und von ihr verantworteten Aufgabe der „fachlichen Steue-
rung auf Ebene des Gesundheitswesens“ nach. Die Vielzahl der berufspolitischen
Verbandsstrukturen, behördlich geprägten berufsständischen Körperschaften und
wissenschaftlichen Fachgesellschaften sind als Ansprech- und Beratungspartner
aktiv in Entscheidungsprozesse eingebunden. Weitaus wichtiger erscheint hier
jedoch ihre Rolle als Quellen und Bezugspunkte des fachwissenschaftlichen Wis-
senskanons und von fachlichen Versorgungs- und Qualitätsstandards („Professi-
onswissen“).
Innerhalb der Versorgungs- und Betreuungssysteme sind die Professionsan-
gehörigen verantwortlich für die Gestaltung, im engeren Sinne Festlegung und
Steuerung, der Verfahren und Prozesse der Leistungserbringung („Fachliche
Steuerung auf Einrichtungsebene“). Die von ihnen festgelegten Anforderungen
(professionsbezogene Qualität) formulieren sich in Abstimmung mit den kun-
denbezogenen Anforderungen und den Anforderungen des einzelbetrieblichen
Leistungsrahmens zu einrichtungsinternen Qualitätsfestlegungen, die wiederum
auf das wertschöpfende Interaktionssystem durchschlagen und die Qualität der
unmittelbaren Leistungserbringung rahmengebend bahnen.
Eine andere Form der Strukturbildung gelingt über den Begriff der Institutionen,
die als Regelsysteme (oder auch Rollensysteme) gelten, die zwischen übergeordne-
ten gesellschaftlichen Strukturebenen und Organisationen und damit auch zwischen
Organisationen und Individuen vermitteln (Wehmeier und Röttger 2011, S. 197).

Fußnote 31 (Fortsetzung)
­Nebeneinander von professioneller Handlungslogik einer bestmöglichen Versorgung von
Patienten und die wirtschaftliche Logik der Existenzsicherung durch effizienten Ressour-
ceneinsatz, nicht aus.
32Nach Obrecht (2013) gelten Professionen als „soziale Systeme, die aus Professionellen

einer besonderen Art gebildet werden und deren Ziel die Kontrolle der Qualität des pro-
fessionellen Wissens und Könnens ihrer Mitglieder und die Durchsetzung der mit diesem
Wissen und Können verbundenen Zuständigkeitsansprüchen innerhalb der Gesellschaft ist“
(Obrecht 2013, S. 64).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 41

Sie geben Werte vor und legen Pflichten fest (Häußling und Lipp 2006), die über
einen hohen Grad an Verbindlichkeit verfügen und mit der das Verhalten von
Individuen, Rolleninhabern oder sozialen Systemen geformt, bzw. hinsichtlich
bestimmter (gesellschaftlicher) Erwartungshalten gebahnt, begrenzt oder verstärkt
wird („Struktur durch Regeln“). Mit Vorgaben regeln sie, wie Akteure bestimmte
Situationen wahrnehmen und beurteilen und wie sie demzufolge dann handeln
sollen. Sie definieren somit für einen „umschriebenen Typus gesellschaftlicher
Situationen“ ein bestimmtes, handlungstheoretisches „Sollen“ (Schimank 2006,
S. 149).
Für das Gesundheitssystem als Institution definiert sich ein solches „Sollen“
ausgehend von den sozialen Bedarfen der Gesellschaft, die von den dort han-
delnden Akteuren in eine Versorgungsplanung und -steuerung transformiert wird;
innerhalb eines Versorgungs- und Betreuungssystems als ausführende und leis-
tungserbringende Institution33 orientiert es sich an den festgelegten oder zu ermit-
telnden Anforderungen. Ein institutionalisiertes Professionensystem impliziert
eine Strukturbildung, die gleichermaßen durch Erwartungshalten (z. B. Gemein-
wohlorientierung, Wissenschaftlichkeit) geprägt ist, die Vermittlungsaufgaben
zwischen Organisationen und sozialen Systemen übernimmt, die aber auch für
ihre Mitglieder (Professionsangehörigen) Regeln und Vorgaben (z. B. Rollenver-
halten, Deutungs- und Handlungsmuster) definiert. Solche Regeln und Vorgaben
können niedergeschrieben oder in Normen kodifiziert sein; sie können sich auch
informell über Umgangsformen und Habitualisierung34 verfestigen (Berger und
Luckmann 1969), wie dies beispielsweise bei an bestimmte Rollenerwartungen
geknüpftes Rollenverhalten von Professionsangehörigen beobachtbar ist.
Über ein solches System von Regeln und Rollen übernehmen die Professionen –
im Verständnis von sozialen Systemen auch als Professionensystem bezeichnet – nicht
nur die Rolle eines verbindenden Elements, das wie eine integrierende Klammer die
Ziele und Inhalte der Versorgung (und Betreuung), die konzeptuellen Zugänge und

33Institutionen werden alltagssprachlich üblich oft gleichbedeutend mit Organisationen


verwendet, auch wenn diese lediglich die Strukturbildung eines bestimmten Regelsystems
(z. B. Institution der Selbstverwaltung) darstellen (vgl. Walgenbach 2014, S. 296 f.). Ein
Interaktionssystem kommt beispielsweise ohne strukturbildende Organisation aus; es kon-
stituiert sich gewissermaßen über Regeln, an denen sich die beteiligten Akteure bzw. hand-
lungsfähigen Personen als strukturgebende Komponenten halten.
34Berger und Luckmann (1969) betrachten Institutionalisierung als Grundlage jeder gesell-

schaftlichen Ordnung. Sie beginnt schon, wenn zwei Personen wiederholt dasselbe tun,
d. h. wenn einzelne Handlungen wiederholt zur Lösung von Problemen gewählt und ausge-
führt werden und sich dadurch ein Handlungstyp oder ein Handlungsmuster ergibt.
42 P. Hensen

methodischen Herangehensweisen sowie Deutungs- und Handlungsmuster professi-


onellen Handelns in den unterschiedlichen sozialen Systemen vor- und mitbestimmt.
Das Professionensystem (und seine Systemelemente) im Verständnis der Institutiona-
lisierung von Professionswissen und Qualitätshandeln vervollständigt die Logik des
systematisierten Qualitätshandelns im „kommunikativen“ Zusammenspiel mit den
anderen sozialen (Teil-)Systemen, vor allem hinsichtlich der unvollständig ausgebil-
deten Rückkopplungs- und Evaluierungssequenzen. Die Qualitätsbestimmung und die
ihr anhängenden methodischen und anwendungsbezogenen Auseinandersetzungen,
Festlegungen und Habitualisierungen innerhalb des Professionensystems tragen dazu
bei, dass die Verantwortung und die Zuständigkeit für die Qualität der Leistungen
bzw. der Versorgung nicht an den Übergängen der beteiligten Systeme endet, sondern
durch die Professionsangehörigen ebenen-, system- und institutionenübergreifend
wahrgenommen wird.

1.4 Professionsbezogene Qualitätsentwicklung

Bei allen Aktivitäten, Maßnahmen und Gestaltungsansätzen, die das Thema Qua-
lität im Gesundheitswesen betreffen und in irgendeiner Weise die Qualität der zu
erbringenden Leistungen und die Qualität des dafür notwendigen Leistungsrah-
mens zu fördern versprechen, dominieren deutlich die Begriffe der Qualitätssi-
cherung und des Qualitätsmanagement; häufig als einrichtungsübergreifende
Qualitätssicherung und einrichtungsinternes Qualitätsmanagement formuliert.
Diesen Begriffen liegt ein wiedererkennbares und in mancherlei Hinsicht kon-
zeptuell geschlossenes Gestaltungs- und Handlungsgerüst auf, das trotz der
vorhandenen Angebotsvielfalt und Leistungspluralität auf nahezu jeden Anwen-
dungskontext übertragbar ist. Die weite Verbreitung dieser Begriffe, die ursprüng-
lich in technisch geprägten Arbeitsumwelten entstanden sind, lässt sich aber auch
als Ausdruck einer grundsätzlich eher technisch bzw. mechanistisch geprägten
Auffassung deuten, die im zugrundliegenden Versorgungs- und Leistungsge-
schehen (und in den zu erzielenden Ergebnissen) eine auf Ursache und Wirkung
basierende Vorsehbarkeit und Steuerbarkeit sucht oder sich diese für ebenje-
nes Leistungsgeschehen im besten Sinne wünscht. Die Begrifflichkeiten und die
dahinter stehenden Konzepte prägen mittlerweile ganz selbstverständlich das
„Qualitätsdenken und -handeln“ innerhalb der fachlichen Gemeinschaften und
institutionellen Ausprägungen der Gesundheitsberufe bzw. des Professionensys-
tems; werden aber dort in gleicher Weise auch intensiv, kritisch wie konstruktiv,
hinsichtlich ihrer Geltung und Passung diskutiert.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 43

In den letzten Jahren hat sich der Begriff Qualitätsentwicklung als moderner
Handlungsbegriff in professionsbezogenen Kontexten hinzugesellt. Im Bildungs-
und Sozialwesen dominiert dieser Begriff sogar die Qualitätsdebatte und steht
dort – im fachwissenschaftlichen Diskurs wie in der korrespondierenden Sozial-
gesetzgebung – für die aus der eigenen Fachlichkeit kommende Auseinanderset-
zung mit dem Thema Qualität. In den letzten Jahren findet der Begriff zunehmend
Gebrauch im Gesundheitswesen; als überordnende Metapher für sämtliche, inner-
halb des Professionensystems verortete Qualitätsinitiativen (z. B. Entwicklung
und Verbesserung von Kriterien, Standards und Leistungsniveaus), aber auch für
konkrete, lokal, regional bis überregional angelegte Evaluationsverfahren des pro-
fessionsgebundenen Leistungsgeschehens (z. B. Peer-Review-Verfahren, Stati-
onsgebundene Qualitätsentwicklung). Innerhalb des Gesundheitswesens bzw. der
dazugehörigen Sozialgesetzgebung konnte sich der Begriff bis heute aber nicht in
der gleichen Art und Weise durchsetzen wie im Bildungs- und Sozialwesen.
Qualitätsentwicklung wird oft stellvertretend für die Begriffe Qualitätsver-
besserung, Qualitätsmanagement oder Qualitätssicherung herangezogen, wenn
gesellschaftliche Dimensionen, Langfristigkeits- und Nachhaltigkeitsaspekte
oder aber die Komplexität und Besonderheiten des Zusammenwirkens von
unterschiedlichen Akteuren und Handlungsebenen in sozialen Kontexten betont
werden sollen. Innerhalb von organisationsbezogenen Kontexten, insbesondere
in der Logik von Qualitätsmanagementsystemen (QMS), trägt Qualitätsent-
wicklung oft auch die Bedeutung von strategischen Planungsaktivitäten (z. B.
im Sinne eines Qualitätsentwicklungsplans) und ist nicht spezifisch und durch-
gängig mit einem handlungsorientierten Verständnis von professionsbezogener
Qualitätsgestaltung ausgestattet. Dem Begriff fehlt ein einheitliches und durch-
gängiges Verständnis, sodass ihm stets eine gewisse Beliebigkeit in der Verwen-
dung anhängt.
Nach Meinhold und Matul (2011) lassen sich aufgrund der Unschärfe des
Begriffs grundsätzlich alle qualitätsrelevanten Aktivitäten in sozialen Systemen
der Qualitätsentwicklung als Dachbegriff zuordnen (Meinhold und Matul 2011,
S. 167). So taugt er als neutrale Begrifflichkeit zwar durchaus als überordnende
Klammer für die unterschiedlichsten Qualitätsaktivitäten; die Genese und Gel-
tung im Fachlichen (Professionenbezug) ist aber ein besonderes Charakteristi-
kum, das nicht mit einer Beliebigkeit in der Begriffsverwendung verloren gehen
sollte. Zur Betonung des Fachlichen kann es daher vorteilhaft sein, Qualitäts-
entwicklung begrifflich als „professionsbezogene Qualitätsentwicklung“ zu
markieren.
44 P. Hensen

1.4.1 Handlungsprinzipien der Qualitätsentwicklung

Qualitätsentwicklung in der Wahrnehmung einer „professionsbezogenen Quali-


tätsentwicklung“ steht gewissermaßen paradigmatisch für die Überwindung eines
rein betriebswirtschaftlichen bzw. technisch geprägten und damit die berufliche
Professionalität „von außen“ potenziell beeinflussenden bzw. kontrollierenden
Qualitätsverständnisses. In diesem Sinne lässt sie sich als eine professionsbezo­
gene Neuorientierung oder auch berufliche Selbstvergewisserung gegenüber einer
bislang eher systembezogen ausgerichteten Qualitätsgestaltung im Gesundheits-
wesen deuten, in welcher das professionsbezogene Qualitätsverständnis grund-
sätzlich bedroht ist, von konsumeristischen und managerialistischen Positionen
überformt zu werden.
Qualitätsentwicklung bleibt in ihrem Anwendungsbezug dennoch unscharf
konturiert und bietet handlungstheoretisch keine grundlegend neue Konzeptu-
alisierung. Vielmehr greift sie in ihren vielfältigen (methodischen) Ausprägun-
gen auf die bekannten Ansätze der systembezogenen Qualitätsgestaltung zurück,
betont dabei jedoch stets professionstypische Werte und Handlungsprinzipien
(Fortschritt, Selbstorganisation und Zusammenarbeit)35, die einen Zugang zur
berufseigenen Selbstbestimmung im Umgang mit dem Qualitätsbegriff und zu
dessen Gestaltungsmacht eröffnen (Abb. 1.7).
Gegenüber jenen systembezogenen Handlungskonzepten, die als Ausgangs-
und Orientierungspunkt für die Qualitätsentwicklung identifiziert werden können
und gewissermaßen eine allgemeingültige Hintergrundfolie für ihre Formgebung
anbieten, werden im Folgenden Akzentuierungen und Schwerpunkte einer profes-
sionsbezogenen Qualitätsentwicklung herausgearbeitet.

1.4.1.1 Fortschritt
Erkennbar ist zunächst eine inhaltliche Nähe zum Begriff der Qualitätsverbes­
serung. Beide Ansätze zielen auf Veränderung (in einem zeitlichen Prozess):
Qualität soll dauerhaft nicht allein nur auf einem gleich bleibenden Niveau oder
auf Grundlage unveränderbarer Leistungsstandards erbracht werden. Es ent-
spricht der gemeinsamen Zielsetzung, Qualität auch auf ein höheres Niveau zu
heben und hierfür besser geeignete Voraussetzungen zu schaffen. Das Konzept

35Zur Charakterisierung des Begriffs Qualitätsentwicklung in der Sozialen Arbeit und in


dortiger Abgrenzung zum Begriff der Qualitätssicherung hebt Merchel (2013) das Dynami-
sche, Prozesshafte und Dialogische des Qualitätsmanagements als Wesenszüge der Quali-
tätsentwicklung hervor (Merchel 2013, S. 221).
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 45

Abb. 1.7   Professionstypische Handlungsprinzipien der Qualitätsentwicklung

der Qualitätsverbesserung orientiert sich zuvorderst an einem Optimierungs-


gedanken, der die zu erreichende Qualität als Aushandlungsergebnis zwischen
Erforderlichem, Wünschenswertem und Machbarem versteht („optimale Qua-
lität“). Ein solches Streben nach der „bestmöglich zu erreichenden Qualität“
innerhalb des gegebenen Leistungsrahmens und der damit verbundene Einsatz
hierzu geeigneter Mittel und Wege markiert Qualitätsverbesserung als ein in
organisationsbezogene bzw. systemtechnische Kontexte (z. B. verstanden als
tätigkeitsorientiertes Qualitätsmanagement oder Bestandteil eines Qualitätsma-
nagementsystems) eingebettetes Handlungskonzept, das sich eher deduktiv an
der Verfolgung vorgängiger Absichten und an der Erfüllung festgelegter Anfor-
derungen einer „geschlossenen Zukunft“ orientiert. Ausgangspunkte der Quali-
tätsverbesserung sind vor allem allgemein Bestehendes oder wahrgenommene
Probleme im beobachteten Leistungsgeschehen.
46 P. Hensen

Qualitätsentwicklung aus einer professionsbezogenen Perspektive ist dagegen


eher als ein auf Fortschritt ausgerichtetes Handlungskonzept zu verstehen, das
aus einem fachlichen bzw. fachwissenschaftlichen Kontext heraus Anforderungen
und Standards für die berufsbezogene Handlungspraxis entwickelt, diese ständig
hinterfragt und neu bewertet, aber auch aus verändernden Wirklichkeiten Erneu-
erungen bzw. Innovationen hervorbringt und „Nicht Vorgesehenes“ ermöglicht
(vgl. Oleson et al. 1996). Fortschritt im Sinne von Aufbau, Nutzung und Weiter-
entwicklung eines wissenschaftlichen Referenzrahmens geschieht zunächst losge-
löst von einen einrichtungsbezogenen Kontext innerhalb der Gemeinschaften und
Institutionen der Gesundheitsberufe (Professionensystem), beispielsweise bei der
Entwicklung und Bereitstellung von neuem oder etabliertem Professionswissen
(z. B. Grundlagenforschung, Studienwissen, Leitlinienentwicklung). Fortschritt
im Sinne einer Praxisentwicklung findet dagegen vornehmlich in einrichtungs-
internen bzw. organisationsbezogenen Kontexten, d. h. innerhalb des jeweiligen
Anwendungs- und Praxisfelds statt. Ausgehend von Schlüsselsituationen in der
Handlungspraxis und initiiert durch die Angehörigen der Gesundheitsberufe wer-
den konkrete Anforderungen im Arbeitsalltag oder bestehende Maßnahmen der
Qualitätssicherung hinsichtlich des professionsbezogenen Qualitätsverständnisses
hinterfragt, „vor Ort“ weiterentwickelt und dabei in den organisationsspezifischen
Zusammenhang gestellt (z. B. Peer-Review-Verfahren, Stationsgebundene Quali-
tätsentwicklung).

 Professionsbezogene Qualitätsentwicklung weist neben kriterienprü-


fenden auch kriterienentwickelnde, und damit induktive Ansätze der
Qualitätsgestaltung auf.

1.4.1.2 Selbstorganisation
Weiterhin können Bezüge zu den vielgestaltigen Ausprägungsformen der Qua­
litätssicherung hergestellt werden, welche mit ihren prüfenden, anpassenden
und vorbeugenden Maßnahmen in einem technischen bzw. technologisch-
orientierten Organisations- und Leistungsverständnis die Erfüllung der Qua-
litätsanforderungen bzw. ein festgelegtes Qualitätsniveau „zu sichern“ sucht
und gleichzeitig im Sinne einer „Zusicherung“ gegenüber den Interessenpart-
nern und Anspruchsgruppen zur Vertrauensbildung in eben diese bestmögli-
che Anforderungserfüllung beiträgt. Eine solche Sicherung bzw. Zusicherung
gelingt aber nicht allein nur durch die Ausführung systematisch geplanter,
qualitätswirksamer Tätigkeiten; sie ist vielmehr auch an ihre Darlegung – im
weiteren Sinne an ihre Offenlegung – gekoppelt. In der Verfolgung eines sol-
chen Erfüllungsgedankens orientiert sich diese Darlegung im Nachweis einer
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 47

grundsätzlichen, vorher festgelegten Qualitätsfähigkeit, d. h. einer Fähigkeit,


die gestellten Qualitätsanforderungen bestmöglich erfüllen zu können.
Qualitätsentwicklung ist nicht nur auf die Darlegung einer systembezoge-
nen Qualitätsfähigkeit hinsichtlich eines bestimmten Versorgungsmaßes oder
des Erreichens und Aufrechterhaltens eines definierten Qualitätsniveaus gerich-
tet – was insbesondere in Hochzuverlässigkeitsbereichen der gesundheitlichen
Versorgung (z. B. Intensivmedizin, Operations- und Interventionsumfeld) als
unstreitig sinnvoll bis unerlässlich anzusehen ist. Neben der dargelegten „Sicher-
heit“ wird über eine solche „Zusicherung“ auch eine Erwartungsstabilisierung
im Arbeitsalltag erzeugt, was wiederum den Handlungsvollzug in komplexen
Begründungs- und Entscheidungssituationen erleichtert. Qualitätsentwicklung
aus einer professionsbezogenen Perspektive orientiert sich über eine derart tätig-
keitsorientierte Durchführungslogik hinaus grundlegend am Prinzip der Selbst­
organisation bei der personen- und gruppenbezogenen fachlichen Steuerung des
Leistungsgeschehens. Die funktionalen, tätigkeitsorientierten Aspekte beruf-
lichen Handelns werden um reflexive, handlungsorientierte Aspekte erweitert
bzw. werden von ihnen umschlossen. Selbstorganisation steht auch für „Organi-
sation durch Wachsen“ und grenzt sich dadurch von systembezogenen Formen
der Fremdorganisation („Organisation durch Kontrolle“) ab (vgl. Probst 1987).
Selbstorganisation im Sinne von selbstorganisiertem Handeln betrachtet den Wir-
kort der personenbezogenen Leistungserstellung und hinterfragt, stabilisiert und
entwickelt systematisch das eigene professionelle Handeln und die damit erziel-
ten Ergebnisse (z. B. personenbezogene Methoden der Selbstevaluation); was
gewissermaßen auch als „Ent-Wicklung“ von noch nicht oder bisher nur wenig
Sicht- oder Erkennbaren verstanden werden kann. Selbstorganisation im Sinne
von selbstorganisierten Lernprozessen ist dagegen eher auf die gruppenbezo-
gene Reflexion und Bewertung von Handlungssituationen und professionellen
Leistungs- und Qualitätsstandards innerhalb der strukturbildenden Primär- oder
Sekundärorganisation gerichtet (z. B. Audit-and-Feedback-Verfahren, professi-
onsgeleitete Qualitätszirkel). Daran gekoppelt sind ein Transparenzbewusstsein
und die Bereitschaft zur Sichtbarmachung der eigenen Handlungen, aber auch
eine Qualitätssensibilität bei allen Beteiligten, die jede handelnde Person in Ver-
pflichtung und Verantwortung nimmt. Bereits aus einem allgemeinen Grundver-
ständnis von Professionalität kann ein solches Handlungsprinzip als Ausdruck
berufseigener Fachlichkeit und der damit verbundenen Verantwortungswahrneh-
mung für das Leistungsgeschehen gedeutet werden.
48 P. Hensen

 Professionsbezogene Qualitätsentwicklung betont neben tätigkeits-


orientierten Maßnahmen der Qualitätsgestaltung besonders die hand-
lungsorientierten Ansätze der fachlichen Steuerung.

1.4.1.3 Zusammenarbeit
Qualitätsmanagement als drittes Gestaltungskonzept, auf das im Rahmen dieser
Ausführungen hier Bezug genommen werden soll, hat innerhalb organisationsbe-
zogener Kontexte stets überordnenden Geltungsanspruch. Der Qualitätsgedanke
ist ohne den Managementbegriff als Lenkungs- und Steuerungsansatz kaum vor-
stellbar; dies vor allem aus der Absicht heraus, die Qualität komplexer Realitä-
ten nicht nur durch Einzelmaßnahmen (zu-)sichern und verbessern zu können,
sondern durch gesamtplanerische Aktivitäten und zusammenhängendes Erfassen
und Bewerten ganzheitlich bestimmen sowie vorausschauend formen zu können.
Qualitätsmanagement als Begriff und Konzept hat in seiner Geschichte mehrere
Wandlungen durchlaufen, vom „Leiten und Lenken“ im Rahmen eines Qualitäts-
managementsystems (QMS) über die inhaltliche Erweiterung zu einem unterneh-
mens- bzw. organisationsweiten Gestaltungsansatz (TQM) bis hin zu modernen
Interpretationen in Form von Performance Measurement- und Exzellenzmodel-
len. Dabei betont Qualitätsmanagement deutlicher die organisationsbezogenen
Gestaltungs- und Handlungsansätze (im Sinne einer Organisations- und System-
steuerung) als die interaktionellen und professionsbezogenen Handlungsräume.
Qualitätsentwicklung aus einem professionsbezogenen Gestaltungsanspruch
heraus betont dagegen stärker die subjektbezogenen Perspektiven der fachlichen
Steuerung des Leistungs- und Versorgungsgeschehens. Dabei steht weniger die
Orientierung an vordefinierten Anwendungsnormen und Umsetzungsregeln im Vor-
dergrund, sondern vielmehr die Entwicklung und Abstimmung von gemeinsamen
Werten, Kriterien und Handlungsansätzen im Rahmen einer kooperativen Zusam­
menarbeit, die sowohl die Nutzerinnen und Nutzer der Gesundheitsversorgung
(Adressaten) als auch die beteiligten Angehörigen der Gesundheits- und Sozialbe-
rufe (Professionen) miteinschließt. Die Berücksichtigung von Nutzerinteressen im
Sinne einer bestmöglichen Partizipation ist Leitbild jeglicher Form von professi-
onsgeleiteter Qualitätsbestimmung (z. B. bei der Entwicklung von Leitlinien und
Expertenstandards) und wird auch in Konzepten auf Ebene der interaktionellen
Handlungspraxis (z. B. Konzepte der Partizipativen Entscheidungsfindung) sicht-
bar (vgl. Sänger et al. 2007; Möhler et al. 2014; Bieber et al. 2016). Trotz überein-
stimmender Überzeugung und handlungstheoretischer Legitimation hinsichtlich
einer noch intensiveren Einbeziehung der Betroffenen („Betroffene zu Beteilig-
ten machen“) mangelt es derartigen Ansätzen der Nutzerpartizipation oft noch an
geeigneten Umsetzungsstrategien (vgl. Härter et al. 2011). Deutlich sichtbarer im
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 49

Kontext der Qualitätsentwicklung wird das Prinzip der Zusammenarbeit dagegen


bereits innerhalb und zwischen den jeweiligen Berufsgruppen und Professionsan-
gehörigen. Interprofessionelle Zusammenarbeit (im gleichen Verständnis hier auch:
interdisziplinäre Zusammenarbeit) ist grundlegender Anspruch und Handlungsprin-
zip zugleich und meint, dass unterschiedliche Berufsgruppen (im gleichen Verständ-
nis hier auch: Fächer und Disziplinen) „mit unterschiedlichen Spezialisierungen,
beruflichen Selbst- und Fremdbildern, Kompetenzbereichen, Tätigkeitsfeldern und
unterschiedlichem Status im Sinne einer sich ergänzenden, qualitativ hochwertigen,
patientenorientierten Versorgung unmittelbar zusammenarbeiten, damit die spezi-
fischen Kompetenzen jedes einzelnen Berufes für den Patienten nutzbar gemacht
werden“ (Kälble 2004, S. 40). Der Erfolg von interprofessioneller Kooperation
hängt von „kooperationswilligen“ und „kooperationsfähigen“ Einstellungs- und
Verhaltensvariablen bei den Beteiligten ab, wozu auch das Überwinden exklusivhal-
tender Professionsideologien und das Ablegen hierarchisierender Verhaltensmuster
gehören. Kooperation baut grundsätzlich auf Autonomieprinzipien („kooperative
Freiheit“) und aktiv-gestalterischer Eigeninitiative auf (Luthe 2017, S. 51) und ist
hierin anschlussfähig an das Prinzip der Selbstorganisation. Da die Kooperations-
partner hinsichtlich ihrer gemeinsamen Zielerreichung jedoch stets aufeinander
angewiesen sind (Vollmer 2016, S. 253), kommt Kooperation als Interaktionsform
zwischen Individuen, Gruppen und/oder Systemen jedoch nicht ohne unterstüt-
zende Strukturen einer Qualitätsorganisation bzw. ein koordinierendes „Manage-
ment“ aus, das die Abstimmung von gegenseitigen Vereinbarungen im jeweiligen
Handlungs- und Organisationskontext sucht, für die Einhaltung der gemeinsamen
Spielregeln sorgt und tragfähige Lösungen systematisiert. Als Ansätze von inter-
professioneller Kooperation sind beispielsweise gemeinsame Fallkonferenzen, kol-
legiale Beratungsformen oder Fallvisiten als geeignete Methoden zu nennen, aber
auch Strukturen der organisationsweiten Reflexion und Aufarbeitung der „Quali-
tätsarbeit“ beispielsweise im Zuge von Qualitätskonferenzen. Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im Sinne kooperativer Zusammenarbeit innerhalb einzelner
Berufsgruppen und Fachdisziplinen findet beispielsweise interdisziplinär bei der
gemeinsamen Behandlungsplanung und Erkenntnisverarbeitung (organisierte Lehr-
Lernzyklen) im Zuge der weit verbreiteten Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen
statt; dagegen vorwiegend monodisziplinär in der Qualitätszirkelarbeit der vertrags-
ärztlichen Versorgung (fachbezogene Problemlösungsarbeit).

 Professionsbezogene Qualitätsentwicklung ist eingebettet in orga-


nisations- und systembezogene Steuerungsansätze, betont hierbei
besonders die subjektbezogenen Perspektiven der Qualitätsgestal-
tung.
50 P. Hensen

1.4.2 Methodische Ansätze der Qualitätsentwicklung

Im Folgenden soll der Versuch einer orientierenden Kategorisierung des dazu-


gehörigen Methodenraums unternommen werden; trotz des Wissens, dass auf-
grund der Vielfalt von „Beruflichkeit“ und inhaltlichen Zugängen, aber auch
aufgrund der Vielzahl von denkbaren Anwendungsoptionen und beobachtbaren
Praxisumsetzungen eine überschneidungsfreie Zuordnung ebendieser mannig-
faltigen Handlungsansätze und Vorgehensweisen niemals trennscharf vonein-
ander gelingen kann. Jene Methoden36, die am ehesten dem hier beschriebenen
Verständnis von professionsbezogener Qualitätsentwicklung entsprechen und
den in diesem Zusammenhang beschriebenen Handlungsprinzipien folgen,
werden als professionsgeleitete Methoden bezeichnet („Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im engeren Sinne“)37. Ihre Besonderheit ist, dass sie –
unabhängig von der Handlungsebene – unmittelbar von den Angehörigen der
Gesundheitsberufe initiiert bzw. aus dem Professionensystem heraus entwi-
ckelt werden und im Wesentlichen als Beitrag zur Kontrolle bzw. der fachlichen
Steuerung der von den Gesundheitsberufen verantworteten Qualität des Leis-
tungsgeschehens angesehen werden können. Dabei wird entweder die entwi-
ckelte Methode (bzw. das dazugehörige Instrumentarium) selbst oder ein daraus
hervorgegangenes Ergebnis (bzw. Produkt) für die Handlungspraxis bereit-
gestellt und dort angewendet („von Professionsangehörigen für Professionsan-
gehörige“). Aufgrund ihrer Genese und Verwurzelung in einer abgestimmten

36Methoden sind Wege, aber auch Hilfsmittel, die zur Erreichung von festgelegten Zielen
die Art und Weise eines Vorgehens konkretisieren. Mit der Verwendung eines solchen allge-
meinen Methodenbegriffs sollen im Folgenden die vielfältigen begrifflichen Ausformungen
dieser „Wege“ (z. B. Konzepte, Verfahren, Techniken), unabhängig von ihrer „Breite“, dem
ihnen jeweils zugeschriebenen Technologieanspruch und den unterschiedlichen, oft kultu-
rell geprägten Verwendungszusammenhängen in einen einheitlichen Begriff zusammen-
geführt werden. Gleichsam sollen Hilfsmittel (z. B. Instrumente, Werkzeuge) mitgedacht
sein, ohne dass sie einer eigenen begrifflichen Erwähnung oder Abgrenzung bedürfen.
37Scott (2009) favorisiert in einer Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit von Qualitätsverbes-

serungsmaßnahmen eine dichotome Kategorisierung in Methoden, die auf der einen Seite
von den Gesundheitsberufen und/oder Patienten ausgehen („clinician/patient driven“) und
die personen- und gruppenbezogene Handlungsebene fokussieren, und auf der anderen
Seite von Managern und von politischen Institutionen initiiert werden („manager/policyma-
ker driven“) und die organisationale bzw. institutionelle Ebene der Qualitätsverbesserung
repräsentieren.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 51

Abb. 1.8   Kategorisierung des Methodenraums professionsbezogener Qualitätsentwicklung

berufstypischen Fachlichkeit bzw. professionseigenen Fachwissenschaftlichkeit


verfügen professionsgeleitete Methoden über einen hohen Geltungsanspruch
und ergänzen das Repertoire beruflichen bzw. professionsbezogenen Hand-
lungswissens (Abb. 1.8).
Professionsgeleitete Methoden haben einen normativen, zwecksetzenden Cha­
rakter, wenn die Erarbeitung, Festlegung und systematische Weiterentwicklung
von Kriterien und Standards für die Versorgungspraxis im Mittelpunkt steht (z. B.
Formulierung von professionsbezogenen Qualitätsanforderungen). Dabei geht
es im Wesentlichen um die Entwicklung (Genese) und Bereitstellung (Nutzbar-
machung) von Theorien und Methoden der Qualitätsbestimmung. Wenn dage-
gen der Anwendungscharakter in der Versorgungspraxis bzw. die fallbezogene
52 P. Hensen

Übertragung von derartig verfügbarem und bereitgestelltem Professionswissen


im Rahmen der beruflichen Aufgabenerfüllung („Professionsbezogenes Han-
deln“) und die bewertende Hinterfragung und das Hineinstellen in die jeweiligen
Anwendungsbezüge im Vordergrund steht – vor allem innerhalb von organisati-
onsbezogenen Kontexten – spiegelt dies eher einen handlungsorientierten, zweck­
gerichteten Charakter wider. Mit Handlungsorientierung ist hier nicht allein die
Steuerung eines personengebundenen interaktionellen Handlungsvollzugs im
Sinne von „individuellem Problemlösungshandeln“, sondern gleichermaßen die
Bezugnahme auf Handlungsmuster im Sinne von „kollektivem“ oder „kollegia-
lem Problemlösungshandeln“ gemeint. Konzeptuell steht die individuelle oder
kollegiale Qualitätsbewertung, personen- oder gruppenbezogene Reflexion des
Leistungsgeschehens (Qualitätsevaluation), die daraus folgende Ableitung von
Schlussfolgerungen sowie die Verfolgung von Konsequenzen, die in dem jewei-
ligen organisationsspezifischen Zusammenhang von Bedeutung sein können, im
Vordergrund („Systematisiertes Qualitätshandeln“).
Auch mit dieser zusätzlichen Kategorisierung in zwecksetzende (auch: thero-
riebildende und methodenentwickelnde) und zweckgerichtete (auch: theorieprü-
fende und reflexive) Ansätze können keine trennscharfen Subgruppen gebildet
werden. Es lassen sich jedoch Schwerpunkte, insbesondere hinsichtlich einer eher
normativ geprägten Qualitätsbestimmung (z. B. Treffen von Qualitätsaussagen,
Definition von Qualitätsniveaus im Sinne einer Zwecksetzung) und der Quali-
tätsevaluation beruflicher Handlungspraxis (z. B. Analyse von kritischen Situati-
onen, Problemlösungsarbeit im Arbeitsalltag im Sinne einer Zweckgerichtetheit)
hervorheben. Häufig überschreiten die hier in dieser Art und Weise klassifizierten
Methoden (oder methodischen Ansätze) die getroffene Merkmalsabgrenzung, was
an folgenden drei Beispielen verdeutlicht werden soll.
Als Grundmodell oder universeller Methodenraum der professionsgeleiteten
Qualitätsbestimmung gilt das Konzept des evidenzbasierten Handelns in seinen
berufsgruppenspezifischen Entsprechungen (z. B. EbM, EbN). Methodisch kann
evidenzbasiertes Handeln im Wesentlichen als ein systematisierter Problem-
lösungsprozess für Fragestellungen der konkreten Versorgungspraxis verstan-
den werden. Mit methodischen Ansätzen des „Auffindens“, „Bewertens“ und
„Anwendens“ soll die durch Forschung und Wissenschaft zunehmende Informati-
onsflut kanalisiert, die Verfügbarkeit von Wissen gesteigert, und die Aussagekraft
dieses verfügbaren Wissens anhand entsprechender Evidenzhierarchien beurteilt
werden (vgl. Antes 2004; Windeler 2008). Dahinter steht die Idee, das expli-
zite Professionswissen mit belastbaren Fakten und empirischen Studiendaten zu
untermauern und die wissenschaftlich gewonnenen Erkenntnisse systematisch in
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 53

Entscheidungs- und Handlungsprozesse einfließen zu lassen bzw. für den Einzel-


fall anwendbar zu machen.
Ihren Nutzen entfaltet evidenzbasiertes Wissen aber erst, wenn es seinen Weg
in die Versorgungspraxis findet. Hierzu haben sich innerhalb der Gesundheits-
berufe verschiedene Konzepte ausgebildet, die unter den Begriffen „Leitlinien“
oder „Expertenstandards“ bekannt geworden sind. Leitlinien und Standards tref-
fen grundlegende Aussagen zum jeweiligen professionsbezogenen Qualitätsver-
ständnis (Qualitätsbestimmung). Die Hauptverantwortung für ihre Entwicklung
und Nutzbarmachung liegt unverrückbar bei den Gesundheitsberufen und ihren
wissenschaftlichen Expertensystemen (Professionensystem) und kann nicht von
„Dritten“ (z. B. Institutionen der Selbstverwaltung) übernommen werden.
Zu den Grundsätzen der evidenzbasierten Praxis gehört aber auch, dass
das individuelle Wissen und die Erfahrung des Anwenders (als interne Evidenz
bezeichnet) nicht ersetzt, sondern durch Hinzuziehung einer „externen Evidenz“
ergänzt und bereichert werden. Es werden dabei stets Entscheidungen für und mit
den Adressaten im Zusammenspiel mit ihren Wünschen und Bedürfnissen (Sub-
jektivität) sowie ihren zugehörigen Lebenswelten und vorgefundenen Bedingun-
gen getroffen. Trotz des hohen Technologieanspruchs einer derart verfügbaren
wissenschaftlichen Wissensbasis unterliegt ihre Nutzung stets dem Vorbehalt der
strukturellen Situiertheit und der interaktionellen Situativität des „Handlungspro-
blems“ im Sinne des professionstypischen „Einzelfallverstehens“.
Leitlinien und Expertenstandards bauen im Versorgungsalltag wichtige Brü-
cken von der bestmöglichen externen Evidenz hin zur kontextbezogenen Anwen-
dung im Versorgungsalltag. Leitlinien – hier als Oberbegriff für alle in der
medizinisch-pflegerischen Versorgung etablierten Leitlinienvarianten (z. B. Natio-
nale Versorgungsleitlinien, Onkologischen Leitlinien) verstanden – gelten als sys-
tematisch entwickelte Feststellungen zur Entscheidungsfindung im Rahmen des
Versorgungsgeschehens (Ollenschläger 2004; Muche-Borowski et al. 2015). Sie
bieten Handlungs- und Entscheidungskorridore an und stellen den gegenwärtigen
Erkenntnisstand aus wissenschaftlicher Evidenz und abgestimmter Praxiserfah-
rung zu einzelnen Fragestellungen oder ganzen Versorgungsabläufen bereit. Leit-
linien sind jedoch nicht als Standards im Sinne von unmittelbar zu befolgenden
Handlungsanweisungen oder von exakt definierten Qualitätszielen zu verstehen.
Vielmehr haben sie den Charakter von Empfehlungen, an denen sich die Han-
delnden orientieren sollten; von denen sie in begründeten Fällen aber auch abwei-
chen dürfen (vgl. Nothacker et al. 2014; Muche-Borowski und Kopp 2015).
Ähnlich verhält es sich mit den Expertenstandards (auch: Nationale Exper-
tenstandards), die als professionsbezogene Qualitätsaussagen der Pflegeberufe
54 P. Hensen

bezeichnet werden können. Im Gegensatz zu Leitlinien, die als Empfehlungen


und Entscheidungshilfen für die Versorgungspraxis entwickelt werden, haben
Expertenstandards den Anspruch, ein „professionell abgestimmtes Leis-
tungsniveau“ zu definieren, „das dem Bedarf und den Bedürfnissen der damit
angesprochenen Bevölkerung angepasst ist“ (Schiemann und Moers 2014).
Expertenstandards gelten als evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente der
Qualitätsentwicklung, die den spezifischen Beitrag der Pflege für die Gesund-
heitsversorgung zu zentralen Qualitätsrisiken aufzeigen (Büscher und Möller
2014). Nach ihrem eigenen Verständnis geben sie die Zielsetzung (Qualitätsziele)
bzw. das Qualitätsniveau komplexer, interaktionsreicher pflegerischer Aufgaben
sowie Handlungsalternativen und Handlungsspielräume in der direkten Pflege-
handlung vor, ohne dem Charakter von Anweisungen oder Richtlinien zu ent-
sprechen. Vergleichbar mit Leitlinien orientieren sich Expertenstandards bei ihrer
Entwicklung an den methodischen Eckpfeilern der Konsensfindung (professio-
nelle Abstimmung) und Evidenzbasierung (wissenschaftliche Evidenz).
Leitlinien und Expertenstandards haben sich als Informationsquelle für die
unterschiedlichsten Nutzergruppen und als Quelle abgestimmten und wissen-
schaftlich grundgelegten Professionswissens für die Anwendung im Versor-
gungsalltag fest etabliert. Konstituiert als Handlungsempfehlungen bieten sie
innerhalb des Versorgungsgeschehens gewissermaßen eine Hintergrundfolie, auf
der sich das individuelle Erfahrungs- und Alltagswissen entlang der Subjektivi-
tät des Handlungsfalls entfaltet. Zur Beurteilung und Entwicklung der tatsächli-
chen Versorgungsqualität (Real Quality) innerhalb von organisationsbezogenen
Kontexten hat sich ein Methodenspektrum etabliert, das mit der Bezeichnung
Audit-and-Feedback umrissen werden kann (Foy et al. 2005; Griem et al. 2013).
Hierzu gehören unter anderem das kollegiale Peer Review oder auch Formen
von Klinischen Audits (van Weert 2000). Am ehesten trifft das Wesen all die-
ser Verfahren bzw. Verfahrensvarianten die übergeordnete Bezeichnung „Peer-
Review-Verfahren“. Diese sind dadurch gekennzeichnet, dass gleichgestellte
Berufs- oder Professionsangehörige, die über eine spezifische, professionelle
Expertise verfügen, als Gutachter (Evaluatoren) in vordefinierten Versorgungs-
bereichen auftreten. Peer-Review-Verfahren (ebenso wie Klinische Audits) sind
vom Grundsatz her keine Qualitätsaudits, bei denen die Konformitätsbewer-
tung im Sinne der Einhaltung und Erfüllung von festgelegten Anforderungen im
Vordergrund steht. Auch ist die Rolle des Gutachters nicht jene eines „Internen
Auditors“ im Rahmen der einrichtungsinternen Qualitätsbewertung. Der Gutach-
ter in Peer-Review-Verfahren ist vielmehr ein kollegialer Berater und Begleiter
im Rahmen des Verfahrens.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 55

Handlungsleitend ist stets der kollegiale Austausch von Wissen und Erfah-
rung bzw. von Information und Kenntnissen unter strukturierten, professionel-
len Bedingungen. Die zu betrachtenden Anforderungen und Bewertungskriterien
werden im Rahmen des Verfahrens dialogisch festgelegt und „vor Ort“ analysiert.
Dabei geht es aber auch um die Rezeption und Anwendung von professionsbe-
zogenen Qualitätsaussagen, wie um die Berücksichtigung von internen, professi-
onellen Praxisstandards. Das Ergebnis eines Peer-Review-Verfahrens sind in der
Regel konkrete Qualitätsziele und Maßnahmen, die zu einer Verbesserung (Inno-
vation oder Optimierung) der beruflichen Versorgungspraxis führen können. Der
handlungsorientierte Aspekt dieser Methoden liegt in der direkten, konkreten und
praxisnahen Rückmeldung („Audit-and-Feedback“-Prinzip).
Gegenüber den Methoden bzw. methodischen Ansätzen, die durch die Gesund-
heitsberufe und Professionsangehörigen initiiert und weitgehend kontrolliert
werden und in diesem Sinne als professionsgeleitet gekennzeichnet wurden, las-
sen sich professionsmitwirkende Methoden abgrenzen, bei denen die Rolle des
Fachlichen bzw. der diese Fachlichkeit vertretenden Professionen eher eine mit-
bestimmende und mitgestaltende ist. Die Initiierung dieser Methoden und ihre
weitgehende Kontrolle finden weitgehend außerhalb des Professionensystems
statt. Daher lassen sie sich auch nur bedingt der professionsbezogenen Qualitäts-
entwicklung zuordnen („Professionsbezogene Qualitätsentwicklung im weiteren
Sinne“); nichtsdestoweniger leisten aber auch sie einen wichtigen Beitrag zur
Qualität der gesundheitlichen Versorgung.
Es sind zum einen die Institutionen der Selbstverwaltung im Gesundheits-
wesen (z. B. Gemeinsamer Bundesausschuss, „Qualitätsinstitute“ der Selbst-
verwaltung), die – in der Regel auf Grundlage gesetzgeberischer Ermächtigung
und Kompetenzzuweisung – sowohl zwecksetzende Systematiken zur Qua-
litätsbestimmung als auch zweckgerichtete Verfahren zur Förderung des sys-
tematisierten Qualitätshandeln entwickeln, fördern und kontrollieren. Ihr
Geltungsanspruch leitet sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag und der (zu-)
gesicherten Methodenkompetenz der beauftragten Akteure (z. B. im Rahmen der
verpflichtenden Qualitätsberichterstattung oder der einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung) ab. Demgegenüber tragen aber auch unabhängige Organisati-
onen ohne gesetzlichen Auftrag zur Qualitätsbestimmung und Qualitätsbewertung
im Gesundheitswesen bei (z. B. unabhängige Qualitätsinstitute, freiwillige Quali-
tätsinitiativen). Ihr Geltungsanspruch ergibt sich eher aus einem übereinstimmend
anerkannten Nutzen der in diesem Kontext entwickelten und bereitgestell-
ten Methoden (oder Instrumente) und einer damit verbundenen breit angeleg-
ten fachöffentlichen Akzeptanz. Die Geltung aber all derjenigen Methoden, die
hier als „professionsmitwirkend“ bezeichnet werden, wird jedoch erst durch die
56 P. Hensen

Ergänzung und Hinzuziehung der fachlichen Expertise der Professionsangehöri-


gen bzw. durch die Mitwirkung des die fachlichen Inhalte verantwortenden Pro-
fessionensystems vollständig.
Methodisch handelt es sich beispielsweise um Modelle und Verfahren der
externen Qualitätsevaluation mit überwiegend fachlicher Prägung, die mit der
Bildung von Kriterien und ihren inhaltlichen Festlegungen zur Qualitätsbestim-
mung und Qualitätsbewertung in der gesundheitlichen Versorgung beitragen (z. B.
„genuin-medizinische Zertifizierungsverfahren“, „Gütesiegel“ oder Verfahren der
vergleichenden Bewertung von Qualitätsdaten). Die Bedeutung dieser Methoden
liegt in der Ermittlung und Bereitstellung von aussagekräftigen Qualitäts- und
Leistungsdaten, die in Organisationskontexten (Leistungserbringerebene) sowohl
der Steuerung von betrieblichen oder tätigkeitsorientierten Sachverhalten dienen,
als auch die dortige professionsbezogene, fachliche Steuerung des Leistungs-
geschehens unterstützen. Ein weiterer nährbarer Nutzen erschließt sich in der
Nachweis- oder Darlegungsfunktion gegenüber anderen Leistungsanbietern, den
Leistungsfinanzierern und nicht zuletzt gegenüber den (potenziellen) Empfän-
gen und Adressaten der angebotenen Leistungen (vgl. Hensen und Hensen 2010).
Die bereitgestellten Informationen (direkte und indirekte Qualitätsnachweise)
unterstützen Steuerungsentscheidungen auf der Makroebene und regen Wahlent-
scheidungen von Nutzerinnen und Nutzern an (Hensen 2014). Zwecksetzende
und zweckgerichtete Methoden sind hierbei in gleicher Weise miteinander ver-
schränkt, wie es auch bei den professionsgeleiteten Methoden zu beobachten ist
(z. B. Durchführung eines „Strukturierten Dialogs“ im Rahmen der einrichtungs-
übergreifenden Qualitätssicherung oder Durchführung von Qualitätsaudits zur
Überprüfung der Erfüllung von Qualitätsanforderungen).

1.5 Schlussbetrachtungen

Ausgehend von einer begrifflichen Verortung professionsbezogenen Handelns


als Ausgangs- und Zielpunkt professionsbezogener Qualitätsbestimmung und
aufbauend auf den damit verbundenen inhaltlichen und methodischen Zugän-
gen der Qualitätsgestaltung lässt sich professionsbezogene Qualitätsentwicklung
zusammenfassend als ein Handlungs- und Gestaltungsrahmen fassen, in dem sich
professionseigene Werte und Handlungsprinzipien materialisieren, in dem inhalt-
liche Festlegungen für das berufliche Professionalitäts- und Qualitätsverständnis
getroffen werden, und der einen Methodenraum für die fachliche bzw. fachwis-
senschaftliche Theorie- und Praxisentwicklung bereit hält. Mit jedem Herantreten
einer vorbestimmten Wertebasis und eines vorgängigen Methodenraums an den
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 57

­ ristallisationspunkt beruflicher Professionalität („professionsbezogenes Handeln“)


K
entsteht allerdings auch ein Spannungsfeld, das sich zwischen naturwissenschaft-
lich-positivistischer Wissensdominanz und Überbetonung des situativ-kreativen
Einzelfallverstehens innerhalb der personenbezogenen Handlungskontexte auf-
spannt.
Merkmale von Professionalität sind die eigenständige und berufsständische
Wertbildung (professionseigene Theoriebildung und Normsetzung), so wie Aus-
bildung einer entsprechenden Haltung bei den Professionsangehörigen (ver-
haltens- und handlungsorientierte persönliche Einstellung). Professionseigene
Werte, Normen und Haltungen sind als Ausgangs- und Orientierungspunkte für
die professionsbezogene Handlungspraxis unerlässlich, gilt es doch für ein durch
Ungewissheit und Unsicherheit geprägtes Handlungsproblem eine angemessene,
einzelfallorientierte Lösung zu finden, die zwar individuell, aber keinesfalls belie-
big ausfallen darf. Ein professionsbezogenes „Können“ kommt gleichsam ohne
eine professionsbezogene Wissenssystematik nicht aus. Der Auf- und Ausbau
einer wissenschaftlichen, empirisch orientierten Wissenssystematik und die Ver-
fügbarkeit von professionseigenen Wissensressourcen sind sogar als wichtiges
Strukturmerkmal von Profession und Professionalisierung zu werten. Eine aus-
schließlich „technokratische Anwendungslogik“ im Sinne einer den Einzelfall in
seiner Subjektivität bzw. Situativität und Situiertheit nicht angemessen berück-
sichtigenden Wissensapplikation birgt jedoch die Gefahr, berufliche Professiona-
lität in ihrem handlungstheoretischen Verständnis zu relativieren.
Als wichtige Handlungsressource bzw. überfachliches Kompetenzmerkmal der
Professionsangehörigen gilt die Reflexivität, mit der analytisch und prozesssteuernd
eine wissenschaftliche Rekonstruktion und fallindividuelle Deutung des anstehen-
den Handlungsproblems erfolgt und damit die Gleichzeitigkeit des Theorie- und
Fallverstehens im Sinne einer doppelten Handlungslogik professionellen Handelns
wirksam werden. Damit eine solche Reflexion professionellen Handelns gelingen
kann, bedarf es neben der entsprechenden Wertorientierung, Haltung und Bereit-
schaft, auf diese Weise dem Einzelfall zu begegnen und sich auf die vorfindende
Ungewissheit und Unwissenheit einzulassen, eine reflexive Infrastruktur, die in die
tägliche Arbeitswelt eingebettet ist. Zu einer reflexiven Infrastruktur gehören nach
Dick (2016) ein großes Bündel an „Methoden, Techniken und Verfahren“ (z. B.
Kommunikation, Informationsbeschaffung, Entscheidungsheuristik und Problemlö-
sung), „zugrunde liegenden Methodologien“ (z. B. Narration, Perspektivwechsel),
„kollegiale Gemeinschaft und Begegnung“ (z. B. Regulation von Arbeitsroutinen),
„interprofessionelle Arbeitsteilung zur Handhabung von Störungen und Abwei-
chungen“ sowie „elaborierte Qualitätssicherung im Sinne eines autonomen und
immanenten Entwicklungszyklus“ (Dick 2016, S. 16). Im Wesentlichen handelt es
58 P. Hensen

sich bei diesen Aufzählungen um Elemente, die allesamt mit einem überfachlichen,
beruflichen Kompetenzbegriff in Verbindung gebracht werden können, und die
mittlerweile in der Aus-, Fort- und Weiterbildung der Gesundheitsberufe wie in der
beruflichen und betrieblichen Erwachsenenbildung mit den bekannten Metaphern
der Schlüsselqualifikationen und Schlüsselkompetenzen belegt sind. Die Forderung
nach einer solchen reflexiven Infrastruktur verdeutlicht, dass berufliche Professi-
onalität ohne ein – vorläufig allerdings kaum zu bestimmendes – Mindestmaß an
methodischem Wissen und Können nicht gelingen kann (Zweck-Mittel-Relation).
Ebenso bedarf ein situatives Einzelfallverstehen nicht allein den methodischen
Zugängen, die ein „Verstehen“ (im Sinne eines „Erkennens“) ermöglichen. Beruf-
liches „Können“ soll darüber hinaus auch in die Lage versetzen, das „Verstehen“
um konkrete, wirkungsbezogene Handlungen zu erweitern, um der Bedürf-
nis- und Bedarfslage des Adressaten zu entsprechen. Die Hinzuziehung und
Anwendung von analytischen und prozesssteuernden Methoden mit Planungs-,
Ausführungs- und Rückkopplungssequenzen auf der interaktionellen Handlungs-
ebene (z. B. Pflegeprozessmethode) sind als systematisiertes qualitätsbezogenes
Handeln im besten Sinne „gelebte Professionalität“. Sie berücksichtigen die sub-
jektbezogenen, situativen Einflüsse und situierten Bedingungen des Einzelfalls
und erhöhen den Grad an Reflexivität von und in Handlungssituationen. An ihnen
spiegeln sich auch die Handlungsprinzipien des Qualitätsentwicklungsgedankens:
Selbstorganisation („professionseigenes Handlungsmodell“), Fortschritt (z. B.
„Erkenntnisgewinn für Praxisentwicklung“) und Zusammenarbeit („Einbeziehung
der Interessenpartner“).
Die Bestimmung und Gestaltung der Qualität auf dem Boden einer solchen
beruflichen Professionalität bzw. die fachliche Steuerung des Leistungs- bzw.
Versorgungsgeschehens können allerdings nicht ausschließlich und isoliert in
selbstorganisierten Einzelhandlungen erfolgen. Sie sind stets gebunden an einen
institutionellen Leistungsrahmen, in dem professionsgeleitete Kriterien, Prinzi-
pien, Konzepte und Handlungen zwangsläufig gekoppelt sind an eine organisa-
tionsbezogene Funktionslogik und systemtechnische Zweckrationalität. Probst
(1987) hat hierzu festgestellt: „Soziale Systeme sind komplexe Maschinen, die
auch durch noch so großartig konzipierte Einzelhandlungen nicht gestaltet und
gelenkt werden können“ (Probst 1987, S. 13). Der gewünschte Erfolg im Sinne
einer angemessenen Leistung und der Erzeugung, Aufrechterhaltung und Weiter-
entwicklung einer wie auch immer zu bestimmenden Versorgungs-, Dienstleis-
tungs- oder Mikroqualität, ist hiernach nicht allein durch die Beherrschung von
Einzelhandlungen oder die Gestaltungsmacht und das Können einzelner Personen
und Berufsgruppen erzielbar.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 59

Dahinter steht zumindest die Forderung, systembezogene Handlungskonzepte


nicht als veraltet, unflexibel oder unpassend für personenbezogene Dienstleis-
tungen zu verwerfen, sondern im Zuge der hier getroffenen Aussagen und vor-
genommenen Betrachtungen als einen korrespondierenden Handlungsrahmen zu
den professionsbezogenen Ansätzen der Qualitätsentwicklung wahrzunehmen.
So tragen Maßnahmen der Qualitätssicherung maßgeblich dazu bei, Beliebigkeit
und Zufälligkeit in der fallbezogenen Deutung und Methodenanwendung und
damit unerwünschte Variabilität des Leistungsgeschehens zu vermeiden (z. B.
Standardisierung in kritischen Versorgungsbereichen). Gleichsam sind system-
bezogene Qualitätsverbesserungsinstrumente geeignet, das Leistungsgeschehen
vor Ort und die Qualität im positiven Sinne zu verändern (z. B. kontinuierliches
Verbesserungsmanagement, Innerbetriebliches Ideenmanagement). Professions-
bezogene Qualitätsentwicklung soll nicht verstanden werden als eine Ablösung
von objektivierbaren, tätigkeitsorientierten und deduktiven Handlungskonzepten
durch subjektbezogene, handlungsorientierte und induktive Qualitätsgestaltung.
Vielmehr geht es um eine Erweiterung und Bereicherung der systembezogenen
Qualitätsgestaltung durch einen die Anforderungen an die personenbezogene
Leistungserstellung und die Handlungslogiken beruflicher Professionalität der
Gesundheitsberufe passgenauer adressierenden Handlungsrahmen.
In gleicher Weise soll mit der Betonung professionsbezogener Handlungsprin-
zipien und Gestaltungsmerkmale die Bedeutung von systemischen Gestaltungs­
ansätzen nicht verloren gehen. Die Verantwortung, die auch eine Organisation
oder Institution für die Qualität ihrer Leistungen trägt, soll gerade nicht durch
die Betonung eines individuellen Einzelfallverstehens oder durch dezentrale,
selbstorganisierte und subjektbezogenen Einzelhandlungen zergliedert oder
unkenntlich werden. Vielmehr gilt es, die sich in weiten Teilen unterscheiden-
den professions- und organisationsbezogenen Sinnzusammenhänge und Hand-
lungslogiken auf ein gemeinsames Qualitätsverständnis bzw. auf einen im Sinne
eines planbaren und sinnvollen Vollzugs des Handlungsauftrags abgestimmten
Handlungsansatz zusammenzuführen, auch wenn die Differenz ebendieser Sinn-
zusammenhänge letztlich nicht vollständig auflösbar zu sein scheint (Harney
1997, S. 202). Aus Sicht der professionellen Handlungslogik geht es dabei vor
allem darum, sich einem vermeintlichen Selbstzweck organisationsbezogener
Managementpraktiken oder einer möglichen Kolonialisierung des Fachlichen von
berufs- und professionsfremden Inhalten professionsgeleitet durch eine eigene
Zwecksetzung und Zweckgerichtetheit entgegenzustellen. Aufgrund der Vielzahl
unterschiedlicher Berufsgruppen, die an den Leistungsprozessen beteiligt sind
und die aufgrund ihrer eigenen Beruflichkeit und Professionszugehörigkeit über
unterschiedliche Wert- und Qualitätsmaßstäbe verfügen, sieht Höhmann (2000)
60 P. Hensen

hierbei aber auch den Perspektivabgleich untereinander sowie eine Perspektiven-


erweiterung im Sinne eines erweiterten Systemdenkens als notwendig an (Höh-
mann 2000, S. 89).
Eine wichtige strukturelle Absicherung der professionellen „Grundgrammatik“
in komplexen Leistungssystemen wird durch die Wahrnehmung von fachlichen
Leitungsfunktionen erreicht („Management“ durch Professionsangehörige; Pro-
fessionelle als „Manager“), damit nicht eine von außen auferlegte, ökonomisch
geprägte Zweckrationalität, sondern die professionseigenen Wertmaßstäbe, Hal-
tungen und fachwissenschaftlichen Wissens- und Methodenräume die Grundlage
für das Leistungsangebot, die Leistungserstellung und die Leistungsergebnisse
stellen, auch wenn dies zu Konflikten ebendieser professionsbezogenen Maßstäbe
mit den organisationalen Ressourcen führen kann. Eine mögliche Fremdbestim-
mung durch Berufsferne kann so zur Selbstbestimmung durch Professionsange-
hörige als Verantwortungsträger umgedeutet werden (Hensen und Hensen 2017,
S. 212). Die Ansätze und Konzepte des Qualitätsmanagements, insbesondere in
der Wertorientierung eines umfassenden bzw. ganzheitlichen Qualitätsmanage-
ments (Dotchin und Oakland 1992), bieten hierfür ein Grundmodell, system-
bezogene Handlungskonzepte mit professionsbezogenen Handlungsprinzipien
innerhalb von Institutionen zusammenzuführen und Qualität von einer operativen
Ausführungs- und Handlungsebene auf eine strategische Planungs- und Gestal-
tungsebene der gesamten Organisation zu heben, um so der systemischen Verant-
wortung für die Leistungsqualität gerecht werden zu können.
Welches Konzept oder welcher Gestaltungsansatz einem jeweils anderen über-
oder unterlegen zu sein scheint oder welche Begriffe gebraucht oder gar vermie-
den sollen, ist weniger bedeutsam als die Vorstellung, dass professionsbezogenes
Qualitätshandeln, „im Kleinen“ (auf der interaktionellen Ebene), wie im „im Gro-
ßen“ (bei der Gestaltung, Lenkung und Steuerung von Handlungskonzepten auf
höheren Handlungsebenen) angewiesen ist auf:

• einen fachwissenschaftlichen Kern in Form von Professionswissen bzw. Wer-


ten, Prinzipien und Methoden einer korrespondierenden beruflichen Professio-
nalität,
• eine reflexive Infrastruktur und überfachliche Kompetenzen, die dieses Profes-
sionswissen und die berufliche Professionalität zwecksetzend und zweckge-
richtet bahnen, hinterfragen und im besten Sinne weiterentwickeln sowie
• einen ermöglichenden Leistungsrahmen, der bestimmt wird durch das Zusam-
menwirken verschiedener Akteure und Institutionen, insbesondere den Sozial-
leistungssystemen (Gesundheitswesen), den Institutionen und „Communities“
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 61

der Gesundheitsberufe (Professionen) und der Ebene der betrieblichen Organi-


sation (lokale Versorgungs- und Betreuungssysteme).

Schlussendlich soll aus einem professionsbezogenen Blickwinkel deutlich betont


werden, dass Ansätze, Konzepte und Maßnahmen der Qualitätsgestaltung gleich
welcher Provenienz, Ideologie oder Konnotation in erster Linie für die Men-
schen da sind, als Hintergrundfolie für eine „gute Arbeit“ bzw. „gute Praxis“,
die von den Berufsinhabern und Professionsangehörigen verantwortet wird. Es
darf nicht umgekehrt gedacht sein, dass professionelles Handeln sich irgendwel-
chen, von außen auferlegten und die Besonderheiten professionsbezogenen Han-
delns ignorierenden Qualitäts- und Leistungsvorgaben oder einer ausschließlich
auf organisationsbezogene und systemtechnische Belange ausgerichteten Quali-
tätsmanagementpraxis unterzuordnen hat. Dies setzt neben dem reflexiven Ein-
zelfallverstehen im Rahmen von interaktionellen Leistungsprozessen auch eine
erweiterte Reflexion voraus, das eigene Handeln und die Anforderungen an die
eigene Qualität („professionsbezogene Qualität“) immer auch kontextgebunden
zu verstehen bzw. zu interpretieren. Die professionseigenen Ideale von eigen-
verantworteter Fachlichkeit, einer autonomen Praxis oder der „freien Beruflich-
keit“ verleiten zum Isolationismus und zur Überbetonung der eigenen Sicht und
Bedeutung. Professionsbezogene Qualität konstituiert sich keineswegs immer
nur durch ihre subjektive und situative Dimension, die sich einer äußeren Beob-
achtung, Festlegung und Überprüfung entzieht. Aus institutioneller Sicht ist sie
ein Teilkonstrukt eines multiperspektivisch verantworteten Qualitätsbegriffs, der
je nach Standpunkt und Blickrichtung eine andere Bezeichnung führen kann und
aus einem gesamtgesellschaftlichen Legitimationsverständnis und Gestaltungs-
anspruch heraus auch objektivierbare, überprüfbare und sichtbare Dimensionen
fordert. Professionsbezogene Qualitätsentwicklung und systembezogene Hand-
lungskonzepte sind nicht Gegenspieler mit unterschiedlichen Interessen, sondern
sich ergänzende Perspektiven der Qualitätsgestaltung im Gesundheitswesen.

Literatur

Antes, G. (2004). Die Evidenz-Basis von klinischen Leitlinien, Health Technology Assess-
ments und Patienteninformation als Grundlage für Entscheidungen in der Medizin.
Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZaeFQ), 98,
180–184.
Bauer, R. (2001). Personenbezogene soziale Dienstleistungen. Begriff, Qualität und
Zukunft. Wiesbaden: Westdeutscher Verlag.
Beckmann, C. (2009). Qualitätsmanagement und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag.
62 P. Hensen

Berger, P.L., & Luckmann, T. (1969). Die gesellschaftliche Konstruktion der Wirklichkeit:
eine Theorie der Wissenssoziologie. Frankfurt a. M.: Fischer.
Bieber, C., Gschwendtner, K., Müller, N., & Eich, W. (2016) Partizipative Entscheidungs-
findung (PEF) – Patient und Arzt als Team. Psychotherapie Psychosomatik Medizini­
sche Psychologie, 66(05), 195–207.
Bollinger, H. (2004). Profession – Dienst – Beruf. Der Wandel der Gesundheitsberufe aus
berufssoziologischer Perspektive. In H. Bollinger, A. Gerlach, M. Pfadenhauer (Hrsg.),
Gesundheitsberufe im Wandel. Soziologische Beobachtungen und Interpretationen
(S. 13–30). Frankfurt a. M.: Mabuse.
Borgetto, B., & Kälble, K. (2007). Medizinsoziologie. Sozialer Wandel, Krankheit, Gesund­
heit und das Gesundheitssystem. Weinheim, München: Juventa.
Brenner, J., Budczinski, A., Schläfle, P., & Storch. F. (2016). Grundsätze der Professionali­
tät im Beruf. Praxiswissen für die Führungsaufgabe. Wiesbaden: Springer Gabler.
Büscher, A., & Möller, A. (2014). Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der
Pflege (DNQP): Aktueller Stand. Public Health Forum, 22(83), 27–28.
Dagger, T.S., Sweeney, J.C., & Johnson, L.W. (2007). A Hierarchical Model of Health Ser-
vice Quality. Scale Development and Investigation of an Integrated Model. Journal of
Service Research, 10(2), 123–142.
Dewe, B. (2006). Professionsverständnisse – eine berufssoziologische Betrachtung. In J.
Pundt (Hrsg.), Professionalisierung im Gesundheitswesen. Positionen – Potenziale –
Perspektiven (S. 23–35). Bern: Huber.
Dewe, B., & Otto, H.-U. (2001). Profession. In H.-U. Otto & H. Thiersch (Hrsg.), Hand­
buch Sozialarbeit Sozialpädagogik (S. 1399–1423). Neuwied: Luchterhand.
Dewe, B., & Otto, H.-U. (2010). Reflexive Sozialpädagogik. Grundstrukturen eines neuen
Typs dienstleistungsorientierten Professionshandelns. In W. Thole (Hrsg.), Grundriss
Soziale Arbeit, 3. Auflage (S. 197–217). Wiesbaden: VS-Verlag.
Dewe, B. (2013). Reflexive Sozialarbeit im Spannungsfeld von evidenzbasierter Praxis und
demokratischer Rationalität – Plädoyer für die handlungslogische Entfaltung reflexiver
Professionalität. In R. Becker-Lenz, S. Busse, G. Ehlert, & S. Müller-Hermann (Hrsg.),
Professionalität in der Sozialen Arbeit. Standpunkte, Kontroversen, Perspektiven,
3. Auflage (S. 95–116). Wiesbaden: Springer VS.
Dick, M. (2016). Professionsentwicklung als Forschungs- und Handlungsfeld. In M. Dick,
W. Marotzki, & H. Mieg (Hrsg.), Handbuch Professionsentwicklung (S. 9–24). Bad
Heilbrunn: Verlag Julius Klinkhardt.
Donabedian, A. (1966). Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund
Quarterly, 44(3,Suppl), 166–206.
Donabedian, A. (1980). Exploration in Quality Assessment and Monitoring Volume 1. Defi­
nition of Quality and Approaches to its Assessment. Univ. of Michigan, Ann Arbor:
Health Administration Press.
Donabedian, A. (1988). The Quality of Care. How Can It Be Assessed? Journal of the Ame­
rican Medical Association (JAMA), 260(12), 1743–1748
Donges, P. (2011). Politische Organisationen als Mikro-Meso-Makro-Link. In T. Quandt
& B. Scheufele (Hrsg.), Ebenen der Kommunikation. Mikro-Meso-Makro-Links in der
Kommunikationswissenschaft (S. 217–231). Wiesbaden: VS Verlag.
Dotchin, J.A., & Oakland, J.S. (1992): Theories and concepts in total quality management.
Total Quality Management, 3(2), 133–146.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 63

Evetts, J. (2008). Professionalität durch Management? Neue Erscheinungsformen von Pro-


fessionalität und ihre Auswirkungen auf professionelles Handeln. Zeitschrift für Sozial­
reform, 54(1), 97–106.
Foy, R., Eccles, M.P., Jamtvedt, G., Young. J., Grimshaw, J.M., & Baker, R. (2005). What
do we know about how to do audit and feetback? Pitfalls in applying evidence from a
systematic review. BMC Health Services Research, 5, 50
Freidson, E. (2001). Professionalism. The third logic. Cambridge, UK: Polity Press.
Goffman, E. (2009). Interaktion im öffentlichen Raum. Frankfurt/Main: Campus.
Goode, W. J. (1957). Community Within a Community: The Professions. American Socio­
logical Review, 22(2), 194–200.
Greiling, D. (2009). Performance Measurement in Nonprofit-Organisationen. Wiesbaden:
Gabler.
Greve, W. (1994). Handlungserklärung. Die psychologische Erklärung menschlicher
Handlungen. Bern: Huber.
Griem, C., Kleudgen, S., & Diel, F. (2013). Instrumente der kollegialen Qualitätsförderung.
Deutsches Ärzteblatt, 110(26), A1310–1313.
Grönroos, D. (1984). A Service Quality Model and its Marketing Implications. European
Journal of Marketing, 18(4), 36–44.
Harney, K. (1997). Normung der Qualität in der betrieblichen Weiterbildung: Zwischen
betrieblich-organisatorischer und professioneller Handlungslogik. In R. Arnold (Hrsg.),
Qualitätssicherung in der Erwachsenenbildung (S. 185–208). Wiesbaden: Springer.
Hartmann, H. (1968). Arbeit, Beruf, Profession. Soziale Welt, 19(3/4), 193–216.
Härter, M., Müller, H., Dirmaier, J., Donner-Banzhoff, N., Bieber, C., & Eich, W. (2011).
Patientenbeteiligung und Partizipative Entscheidungsfindung in Deutschland: Histori-
sche Entwicklung, Träger und Praxistransfer. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und
Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ), 105(4), 263–270.
Häußling, R., & Lipp, W. (2006). Institution. In B. Schäfers & J. Kopp (Hrsg.), Grundbe­
griffe der Soziologie, 9. Auflage (S. 112–114). Wiesbaden: VS Verlag.
Heckhausen, H. (1987). Interdisziplinäre Forschung zwischen Intra-, Multi- und Chimären-
Disziplinarität. In J. Kocka (Hrsg.), Interdisziplinarität. Praxis – Herausforderung –
Ideologie (S. 129–145). Frankfurt a.M.: Suhrkamp.
Hensen, P. (2014). Qualitätsberichte und Qualitätsberichterstattung im Gesundheitswesen.
Public Health Forum, 22(83), 21–23.
Hensen, P. (2016). Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Grundlagen für Studium
und Praxis. Wiesbaden: Springer Gabler.
Hensen, P., & Hensen, G. (2010). System- und subjektbezogene Perspektiven von Zertifi-
zierungsverfahren in Gesundheitseinrichtungen. Gesundheitsökonomie & Qualitätsma­
nagement, 15(3), 132–140.
Hensen, P., & Hensen G. (2017). Sozial- und gesundheitswirtschaftliches Lernen an der
Hochschule. In W.R. Wendt (Hrsg.), Soziale Bewirtschaftung von Gesundheit. Gesund­
heitswirtschaft im Rahmen sozialer Versorgungsgestaltung (S. 201–237). Wiesbaden:
Springer VS.
Hesse, H.A. (1972). Berufe im Wandel. Ein Beitrag zur Soziologie des Berufs, der Berufs­
politik und des Berufsrechts. 2. Auflage. Stuttgart: Enke.
Heubel, F. (2014). Gesundheitsberufe sind „anders“. Herz, 39(5), 558–562.
64 P. Hensen

Höhmann, U. (2000). Kooperative Qualitätsentwicklung als Herausforderung für die


Berufsgruppen im Gesundheitssystem. Jahrbuch für Kritische Medizin, 33, 72–93.
Höppner, K. (2010). Andere Gesundheitsberufe. In H. Pfaff, E. A. Neugebauer, G. Glaeske,
& M. Schrappe (Hrsg.) Lehrbuch Versorgungsforschung: Systematik − Methodik –
Anwendung (S. 107–112). Stuttgart: Schattauer.
Institute of Medicine, IoM (1988). The Future of Public Health. Washington, DC: The
National Academies Press.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO (1998). Guide to
Quality Assurance. Chicago: JCAHO.
Kälble, K. (2004). Berufsgruppen- und fachübergreifende Zusammenarbeit − Termi-
nologische Klärung. In L. Kaba-Schönstein, & K. Kälble (Hrsg.) Interdisziplinäre
Kooperation im Gesundheitswesen: Eine Herausforderung für die Ausbildung in der
Medizin, der Sozialen Arbeit und der Pflege (Ergebnisse des Forschungsprojektes
MESOP) (S. 29–41). Frankfurt a.M.: Mabuse.
Kälble, K. (2006). Gesundheitsberufe unter Modernisierungsdruck – Akademisierung, Pro-
fessionalisierung und neue Entwicklungen durch Studienreform und Bologna-Prozess.
In J. Pundt (Hrsg.), Professionalisierung im Gesundheitswesen. Positionen – Potenziale
– Perspektiven (S. 266–287). Bern: Huber.
Kälble, K. (2014). Die ärztliche Profession und ärztliches Handeln im Spannungsfeld von
Medizin und Ökonomie: Wird der Arzt zum Gesundheitsmanager? Gesundheit + Gesell-
schaft Wissenschaft, GGW,14(3), 16–25.
Kälble, K., & Pundt, J. (2015). Einleitung. Gesundheitsberufe und gesundheitsberufliche
Bildungskonzepte. In K. Kälble & J. Pundt (Hrsg.), Gesundheitsberufe und gesund­
heitsberufliche Bildungskonzepte (S. 15–36). Bremen: Apollon University Press.
Kälble, K., & Borgetto, B. (2016). Soziologie der Berufe im Gesundheitswesen. In M.
Richter & K. Hurrelmann (Hrsg.), Soziologie von Gesundheit und Krankheit (S. 383–
402). Wiesbaden: Springer VS.
Klatetzki, T. (1993). Wissen, was man tut. Professionalität als organisationskulturelles Sys­
tem. Eine ethnographische Interpretation. Bielefeld: Böllert/KT Verlag.
Kleinaltenkamp, M. (2001). Begriffsabgrenzung und Erscheinungsformen von Dienstleis-
tungen. In M. Bruhn & H. Meffert (Hrsg.), Handbuch Dienstleistungsmanagement, 2.
Auflage (S. 27–50). Wiesbaden: Gabler.
Lambers, H. (2015). Management in der Sozialen Arbeit und in der Sozialwirtschaft. Ein
systemtheoretisch reflektiertes Managementmodell. Weinheim, Basel: Beltz Juventa.
Lohr, K.N. (Hrsg.) (1990). Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume II: Sources
and Methods. Washington D.C.: National Academic Press.
Luhmann, N., & Schorr, K. E. (1982). Das Technologiedefizit der Erziehung und die Päda-
gogik. In N. Luhmann & K.E. Schorr (Hrsg.), Zwischen Technologie und Selbstreferenz.
Fragen an die Pädagogik (S. 11–40). Frankfurt a.M.: Suhrkamp.
Luhmann, N. (1984). Soziale Systeme. Grundriß einer allgemeinen Theorie. Frankfurt a.M:
Suhrkamp.
Luthe, E.-W. (2017). Dimensionen von „Integration“, „Kooperation“ und „Dezentralisie-
rung“. In A. Brandhorst, H. Hildebrandt, & E.W. Luthe (Hrsg.), Kooperation und Inte­
gration – das unvollendete Projekt des Gesundheitssystems (S. 33–82). Wiesbaden:
Springer VS.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 65

Matul, C., & Scharitzer, D. (2002). Qualität der Leistungen in NPOs. In C. Badelt & F.
Pomper (Hrsg.), Handbuch der Nonprofit-Organisation – Strukturen und Management
(S. 532–556). Stuttgart: Schäffer-Poeschel.
Martens, W., & Ortmann, G. (2014). Organisationen in Luhmanns Systemtheorie. In A.
Kieser, & M. Ebers (Hrsg.), Organisationstheorien, 7. Auflage (S. 407–440). Stuttgart:
Kohlhammer.
Maxwell, R.J. (1992). Dimensions of quality revisited: from thought to action. Quality in
Health Care, 1(3), 171–177.
Mayer, H. (2015). Pflegeforschung anwenden. Elemente und Basiswissen für das Studium,
4. Auflage. Wien: Facultas.
Meinhold, M. & Matul, C. (2011). Qualitätsmanagement aus der Sicht von Sozialarbeit
und Ökonomie, 2. Auflage. Baden-Baden: Nomos.
Merchel, J. (2013). Qualitätsmanagement in der Sozialen Arbeit. Eine Einführung, 4. Auf-
lage. Weinheim, Basel: Beltz Juventa.
Merchel, J. (2015). Management in Organisationen der Sozialen Arbeit. Eine Einführung.
Weinheim, Basel: Beltz Juventa.
Melzer, A. (2015). Six Sigma – Kompakt und praxisnah. Prozessverbesserung effizient und
erfolgreich implementieren. Wiesbaden: Springer Gabler.
Möhler, R., Suhr, R. & Meyer, G. (2014). Methoden des Einbezugs von Patientenvertretern
bei der Entwicklung von Leitlinien – eine systematische Übersicht. Zeitschrift für Evi­
denz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ), 108, 569–575.
Muche-Borowski, C., Nothacker, M., & Kopp, I. (2015). Leitlinienimplementierung. Wie
schließen wir die Lücke zwischen Evidenz und Anwender? Bundesgesundheitsblatt
Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 58(1), 32–37.
Muche-Borowski, C., & Kopp, I. (2015). Medizinische und rechtliche Verbindlichkeit von
Leitlinien. Zeitschrift für Herz-Thorax-Gefäßchirugie, 29(2), 116–120.
Nittel, D. (2000). Von der Mission zur Profession? Stand und Perspektiven der Verberufli-
chung in der Erwachsenenbildung. Bielefeld: Bertelsmann.
Nothacker, M., Muche-Borowski, C., & Kopp, I.B. (2014). 20 Jahre ärztliche Leitlinien in
Deutschland – was haben sie bewirkt? Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität
im Gesundheitswesen (ZEFQ), 108, 550–559.
Obrecht, W. (2013). Die Struktur professionellen Wissens. Ein integrativer Beitrag zur
Theorie der Professionalisierung. In R. Becker-Lenz, S. Busse, G. Ehlert, & S. Müller-
Hermann (Hrsg.), Professionalität in der Sozialen Arbeit. Standpunkte, Kontroversen,
Perspektiven, 3. Auflage (S. 49–75). Wiesbaden: Springer VS.
Olesen, F., Mainz, J., & Lassen, J.F. (1996). Research, technology assessment, and quality
assurance. European Journal of General Practice, 2(4), 162–165.
Oevermann, U. (1999). Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professionalisier-
ten Handelns. In A. Come, & W. Helsper (Hrsg.), Pädagogische Professionalität
(S. 70–182). Frankfurt a.M.: Suhrkamp.
Ollenschläger, G. (2004). Medizinischer Standard und Leitlinien – Definitionen und
Funktionen. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen
(ZaeFQ), 98, 176–179.
Øvretveit, J. (1992). Health service quality. Oxford: Blackwell Scientific Press.
Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., & Berry, L.L. (1985). A Conceptual Model of Service
Quality and Its Implications for Future Research. Journal of Marketing, 49(4), 41–50.
66 P. Hensen

Parsons, T. (1958). Struktur und Funktion der modernen Medizin, eine soziologische Ana-
lyse. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, Sonderhefte, 3, 10–57.
Perkhofer-Czapek, M., & Potzmann, R. (2016). Begleiten, Beraten und Coachen. Der
Lehrberuf im Wandel. Wiesbaden: Springer VS.s
Piligrimiene, K., & Buciuniene, Z. (2008). Different Perspectives on health care quality: is
the consensus possible? Engineering Economics, 1(56), 104–110.
Pfadenhauer, M. (2003). Professionalität: Eine wissenssoziologische Rekonstruktion insti­
tutionalisierter Kompetenzdarstellungskompetenz. Wiesbaden: VS Verlag.
Portwich, P. (2005). Evidence-based medicine – Methode, Kritik und Nutzen für eine pro-
fessionalisierte Handlungspraxis in der Medizin. Das Gesundheitswesen, 67, 319–324.
Probst, G.J.B. (1987). Selbst-Organisation. Ordnungsprozesse in sozialen Systemen aus
ganzheitlicher Sicht. Berlin: Verlag Paul Parey.
Reerink E. (1990). Defining quality of care: mission impossible? Quality Assurance in
Health Care, 2(3–4), 197–202.
Reinbach, P. (2016). Qualitätsmanagement in organisierten Handlungssystemen. Eine the-
oriebasierte Analyse normativer Strategien der Praxis. Gruppe. Interaktion. Organisa­
tion. Zeitschrift für Angewandte Organisationspsychologie (GIO), 47(1), 73–84.
Remmers, R. (2014). Pflegewissenschaft – Disziplinarität und Transdisziplinarität. Pflege &
Gesellschaft, 19(1), 5–17.
Sachverständigenrat, SVR (2008). Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begut-
achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Kooperation und Verantwortung – Vor­
aussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Baden-Baden: Nomos.
Sänger, S., Brunsmann, F., Englert, G., Quadder, B., & Ollenschläger, G. (2007). Patienten-
beteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien – Stand und Konsequen-
zen. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZaeFQ),
101, 109–116.
Schiemann, D. & Moers, M. (2014). Qualitätsmethodik zur Entwicklung, Einführung und
Aktualisierung evidenzbasierter Expertenstandards in der Pflege. In D. Schiemann, M.
Moers & A. Büscher (Hrsg.), Qualitätsentwicklung in der Pflege. Konzepte, Methoden
und Instrumente (S. 29–49). Stuttgart: Kohlhammer.
Schimank, U. (2001). Funktionale Differenzierung, Durchorganisierung und Integration der
modernen Gesellschaft. In V. Tacke (Hrsg.), Organisation und gesellschaftliche Diffe­
renzierung (S. 19–38). Wiesbaden: Westdeutscher Verlag.
Schimank, U. (2005). Differenzierung und Integration der modernen Gesellschaft. Beitrage
zur akteurzentrierten Differenzierungstheorie 1. Wiesbaden: VS Verlag.
Schimank, U. (2006). Teilsystemische Autonomie und politische Gesellschaftssteuerung.
Beitrage zur akteurzentrierten Differenzierunsstheorie 2. Wiesbaden: VS Verlag.
Scott, I. (2009). What are the most effective strategies for improving quality and safety of
health care? Internal Medicine Journal, 39, 389–400.
Siepmann, M., & Groneberg, D. A. (2011). Der Arztberuf als Profession – Das Merkmals-
katalogverfahren. Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie, 61,
319–322.
Siegrist, J. (2005). Medizinische Soziologie, 6. Auflage. München, Jena: Urban & Fischer.
Statistisches Bundesamt, StaBu (2016). Fachserie 12 Reihe 7.3.1: Gesundheit. Personal.
Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen 2014 in Deutschland nach Berufen,
Einrichtungen, Art der Beschäftigung, Alter und Geschlecht. Wiesbaden: Statistisches
Bundesamt.
1  Qualitätsentwicklung zwischen Institution und Interaktion … 67

Terizakis, G., & Gehring, O. (2014) Das Programm Interdisziplinarität. Überlegungen zu


einem wissenschaftspolitischen Großbegriff. Pflege & Gesellschaft, 19(1), 18–29.
Ulich, E. (2011). Arbeitspsychologie, 7. Auflage. Stuttgart: Schäffer-Poeschel.
Van Weert, C. (2000). Developments in professional quality assurance towards quality
improvement: some examples of peer review in the Netherlands and the United King-
dom. International Journal of Quality in Health Care, 12(3), 239–242.
Vollmer, A. (2016). Interprofessionelle Kooperation. In M. Dick, W. Marotzki, & H. Mieg
(Hrsg.), Handbuch Professionsentwicklung (S. 251–262). Bad Heilbrunn: Verlag Julius
Klinkhardt.
von Cranach, M., Kalbermatten, U., Indermühle, K., & Gugler, B. (1980). Zielgerichtetes
Handeln. Bern: Huber.
von Spiegel, H. (2013). Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit, 5. Auflage. Mün-
chen: Reinhardt.
Walgenbach, P. (2014). Neoinstitutionalistische Ansätze in der Organisationstheorie. In A.
Kieser, & M. Ebers (Hrsg.), Organisationstheorien, 7. Auflage (S. 295–345). Stuttgart:
Kohlhammer.
Wehmeier, S., & Röttger, U. (2011). Zur Institutionalisierung gesellschaftlicher Erwar-
tungshaltungen am Beispiel von CSR. Eine kommunikationswissenschaftliche Skizze.
In T. Quandt, & B. Scheufele (Hrsg.), Ebenen der Kommunikation. Mikro-Meso-Makro-
Links in der Kommunikationswissenschaft (S. 195–216). Wiesbaden: VS Verlag für
Sozialwissenschaften.
White, V. (2000). Profession und Management. Über Zwecke, Ziele und Mittel in der Sozi-
alen Arbeit. Widersprüche, 20, 9–27.
Windeler, J. (2008). Methodische Grundlagen einer evidenzbasierten Medizin. Das
Gesundheitswesen, 80, 418–430.
Teil II
Institutionelle und organisationale
Gestaltungsansätze
Das Konzept der Evidence-based Health
Care – Das Methodenrepertoire zur 2
Qualitätsbestimmung aus Sicht der
Gesundheitsberufe

Stefan Dietsche

Zusammenfassung
Der fortschreitende Wandel des Gesundheitswesens bedingt erweiterte Formen
der Zusammenarbeit aller dort tätigen Berufe. Das Konzept einer evidence
based health care, also einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung, kann
einen Rahmen bieten, die Zusammenarbeit zu erleichtern und sich über die
Berufsgruppen hinweg auf Ziele, Grenzen und Wirkweise von Interventionen
zu verständigen. Voraussetzung hierfür ist, dass insbesondere bei komplexen
und psychosozialen Interventionen nicht nur erforscht wird, ob etwas wirkt,
sondern auch, wie es wirkt, bzw. welche Anteile der Intervention welche Wir-
kung entfalten. Hierfür ist es nötig, neben den üblicherweise verwendeten ran-
domisierten kontrollierten Studien, komplementär auch qualitative Ansätze
heranzuziehen und eine Forschungsagenda zu entwickeln, die sich an Bedar-
fen und nicht an den Partikularinteressen einzelner Berufsgruppen orientiert.

2.1 Einleitung

Das Gesundheitswesen befindet sich in einem stetigen Wandel. Neben techno-


logischen Weiterentwicklungen und neuen Therapieformen ist das Gesundheits-
wesen auch stark durch die jeweilige Gesetzgebung geprägt. Die demografischen

S. Dietsche (*) 
HFH • Hamburger Fern-Hochschule, Hamburg, Deutschland
E-Mail: Stefan.Dietsche@hamburger-fh.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 71


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_2
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Veränderungen, insbesondere der steigende Anteil älterer Versicherter, füh-


ren dazu, dass „einer steigenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ein
schrumpfendes Arbeitskräftepotenzial gegenüber“ steht (Sachverständigenrat zur
Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2009, S. 28). Neue Ver-
sorgungsformen, wie z. B. Modelle der Integrierten Versorgung oder Disease-
Management-Programme, führen zu erweiterten Arten der Zusammenarbeit von
Berufsgruppen im Gesundheitswesen (Sachverständigenrat zur Begutachtung
der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007). Von verschiedenen Seiten wird
die Bedeutung der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit betont, welche
Voraussetzung dafür ist, den aktuellen und kommenden Herausforderungen zu
begegnen. So kommt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
im Gesundheitswesen im Gutachten 2009 zu dem Schluss: „Das medizinische
und ökonomische Entwicklungspotenzial liegt, wie in 6.2.4 und 8.1 ausgeführt,
vornehmlich an den Schnittstellen der Leistungssektoren“ (SVR 2009, S. 507).
Auf ähnliche Weise postuliert auch der Wissenschaftsrat für die Lösung großer
gesellschaftlicher Herausforderungen die Notwendigkeit für „interdisziplinäre
Forschungsansätze sowie transdisziplinäre Formen der Zusammenarbeit jenseits
der Disziplinen“ (2015, S. 20 f). Den Herausforderungen im Gesundheitswe-
sen sollte also mit Ansätzen begegnet werden, die die verschiedenen relevanten
Berufsgruppen beteiligen. Dies kann aber nur gelingen, wenn die Verständigung
zwischen den Berufsgruppen gelingt und berührt damit die Sprache der verschie-
denen Disziplinen, die Ziele, die verfolgt werden, und die Methoden, sowohl der
Interventionen als auch der Forschung. Die zentrale Frage, wie die Wirksamkeit
von Maßnahmen analysiert wird, wird sowohl innerhalb als auch zwischen den
Berufsgruppen kontrovers diskutiert. Dabei bietet der Ansatz der Evidenzbasie-
rung einen Rahmen, um die Perspektiven verschiedener Berufsgruppen ebenso zu
integrieren wie verschiedene Forschungsparadigmen – vor allem qualitative und
quantitative Ansätze können hier produktiv zusammengebracht werden. Dieser
Gedanke soll im vorliegenden Beitrag ausgeführt werden.
Die Grundidee der Evidenzbasierung ist schnell beschrieben – ausführlicher
dann in Abschn. 2.2 – und bietet zunächst kaum Anlass für intensive Auseinan-
dersetzungen: Bei Entscheidungen über die Versorgung von Patienten1 soll neben

1Ohne die Diskussion hier in der möglichen Breite aufnehmen zu können, spricht m. E. viel
dagegen, Patienten als Kunden oder Klienten zu bezeichnen, auch wenn dies in Gesund-
heitsberufen teilweise üblich ist und es zweifellos auch Situationen gibt, in denen der
Begriff des Klienten passt. Wenn wir es im Gesundheitswesen nur mit Kunden im üblichen
Sinne zu tun hätten, bräuchten wir die Diskussion um die Evidenzbasierung nicht zu füh-
ren. Daher wird in diesem Beitrag verallgemeinernd von Patienten die Rede sein, wenn es
um die Inanspruchnehmer des Gesundheitswesens geht.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 73

der Expertise des Versorgers auch der aktuelle Stand der Wissenschaft berück-
sichtigt werden, ebenso wie Präferenzen des Patienten. Diese Überlegungen sind
so weit weder neu noch überraschend. Warum dann trotzdem die Notwendigkeit,
hierüber zu diskutieren? Warum dann trotzdem die teilweise intensiv geführten
Auseinandersetzungen, deren Bandbreite Sackett et al. (1996) zusammenfas-
sen mit „Criticism has ranged from evidence based medicine being old hat to it
being a dangerous innovation, perpetrated by the arrogant to serve cost cutters
and suppress clinical freedom.“ (S. 71)? Die Bevorzugung eines bestimmten For-
schungsdesigns – gemeint sind hier vor allem die randomisierten kontrollierten
Studien – hat der Idee der Evidenzbasierung sogar die Bezeichnung als Mikrofa-
schismus eingebracht (Holmes et al. 2006).
Die Kritik an der Evidenzbasierung – näher dargestellt in Abschn. 2.3 – ist in
weiten Teilen durchaus gerechtfertigt und hängt mit einigen theoretischen und
praktischen Schwierigkeiten des Ansatzes zusammen. Diese betreffen zunächst
die Terminologie, vor allem die Frage, was genau mit „Evidenz“ eigentlich
gemeint ist und wie sie bestimmt wird. Aber auch die Umsetzung von Evidenz im
Versorgungsalltag kann problematisch sein, von Rycroft-Malone als „complex,
messy, and demanding task“ (2004, S. 297) beschrieben.
Das Konzept der Evidenzbasierung ist – als evidence based medicine (EbM) –
zunächst für den Bereich der Medizin formuliert worden (Sackett et al. 1996). Es
wurde dann auch von anderen Disziplinen schnell adaptiert. So gibt es z. B. die
Begriffe evidence based nursing oder evidence based practise. Die ursprünglichen
Formulierungen beziehen sich auf Einzelfallentscheidungen, also eine Situation
in der etwa ein Therapeut die beste Behandlungsoption für einen individuel-
len Patienten sucht. Das Prinzip, Entscheidungen auch auf einer systematischen
Beurteilung des aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstandes basieren zu lassen,
lässt sich aber auch auf die Gesundheitsversorgung von Gruppen anwenden. Dies
ist mit dem Begriff der evidence based health care (also: evidenzbasierte Gesund-
heitsversorgung) gemeint. Das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.
definiert „evidence based health care“ als Anwendung der „Prinzipien der EbM
auf alle Gesundheitsberufe und alle Bereiche der Gesundheitsversorgung, ein-
schließlich Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems“ (2011, o. S.),
also interdisziplinär und sektorenübergreifend. Spätestens auf dieser übergeord-
neten, den Einzelfall übersteigenden Ebene, rückt die Kommunikation der betei-
ligten Disziplinen in den Vordergrund.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Verweis auf eine sprachliche Unge-
nauigkeit bezüglich der Terminologie. Im Englischen bedeutet „evidence“ Beleg,
Nachweis oder Beweis. Eine bedeutungsgerechte Übersetzung von „evidence
based“ wäre demnach „nachweisbasiert“. Es hat sich im deutschen Sprachgebrauch
74 S. Dietsche

jedoch nicht durchgesetzt, von einer nachweis- oder beleggestützten Versorgung


zu sprechen. Üblich ist es, von „Evidenzbasierung“ zu sprechen, auch wenn im
Deutschen „evident“ für „unmittelbar einleuchtend, keines Beweises bedürfend“
(Duden 2017) steht und damit für das genaue Gegenteil von dem, worauf „evi-
dence based“ abzielt. Wenn im vorliegenden Beitrag – wegen der deutlich größeren
Verbreitung des Begriffes – trotzdem von „Evidenzbasierung“ gesprochen wird, ist
nicht die vermeintliche Plausibilität einer Augenscheinprüfung gemeint, sondern,
der Idee der Evidenzbasierung folgend, ein nachweis-, ein beleggestütztes Vorge-
hen. Eine Bedeutungsverschiebung hat auch das Wort „Expertise“ erfahren. Wäh-
rend es im Deutschen ursprünglich ein Gutachten meint, wird es inzwischen, auch
im Kontext der Diskussion um die Evidenzbasierung, auch für das Expertenwissen
verwendet. In diesem Sinne wird das Wort auch hier verwendet.
Die Evidenzbasierung bietet nicht nur eine Systematik für eine qualitativ
hochwertige Versorgung, sie kann auch dabei helfen, diesbezüglich ein berufs-
gruppenübergreifendes Verständnis zu entwickeln. In diesem Beitrag soll darge-
stellt werden, was mit Evidenzbasierung gemeint ist, welche zentralen Probleme
dieser Ansatz mit sich bringt und auf welche Art und Weise Evidenzbasierung
sinnvoll eingesetzt werden kann, um Wirksamkeitsbelege zu erbringen, die auch
außerhalb des Begriffsverständnisses einzelner Berufsgruppen Gültigkeit haben.

2.2 Grundprinzipien der Evidenzbasierung

David Lawrence Sackett, einer der zentralen Wegbereiter der Evidenzbasierung,


hat Evidenzbasierung in einem oft aufgegriffenen Zitat definiert als „conscien-
tious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions
about the care of individual patients“ (Sackett et al. 1996, S. 71). Raspe (1996,
S. 554) übersetzt dies mit „bewußte, ausdrückliche und verständige Nutzung der
jeweils besten Evidenz bei Entscheidungen über die Versorgung individueller
Patienten.“ Hinzu kommt die Expertise, also die Fachkenntnis der behandelnden
Person, diese ist ausdrücklich Teil des Konzeptes. In späteren Ausformulierungen
ist auch noch die Patientenperspektive explizit aufgenommen worden.
Das Grundprinzip der Evidenzbasierung kann demnach als Triade verstanden
werden von:

• der besten verfügbaren Evidenz, also dem Stand der systematischen For-
schung zu einer konkreten, auf die Situation des Patienten bezogenen Frage-
stellung,
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 75

• der Fachkenntnis des Behandlers, hierunter wird neben dem Wissen im enge-
ren Sinne meist auch die Intuition der Experten verstanden
• und den Wünschen des Patienten.

In einer Behandlungssituation sollen alle drei Aspekte zusammengebracht wer-


den, um zu einer möglichst Erfolg versprechenden Behandlungsoption zu
kommen. Mit diesem Vorgehen sollen verschiedene Ziele erreicht werden, im
Vordergrund steht die Verbesserung der Versorgung. In diesem Sinne sind sowohl
die Einführung von gesichertem als auch von innovativem Wissen in praktische
Entscheidungen (Häussler 2005, S. 68) zentrale Ziele. So versteht sich die Evi-
denzbasierung auch als Möglichkeit, bestehende und möglicherweise überholte
Lehrmeinungen durch aktuelle Belege herausfordern zu können.
Das konkrete evidenzbasierte Vorgehen wird meistens in fünf Schritten
beschrieben:

1. Formulierung des vorliegenden Problems als beantwortbare Frage2


2. Suche nach der besten verfügbaren Evidenz im Rahmen einer Literaturrecherche
3. Beurteilung der identifizierten Literatur hinsichtlich Validität und Nützlichkeit
(Näheres dazu im Folgenden)
4. Anwendung des gewonnenen Wissens in der Praxis
5. Evaluation des eigenen Vorgehens

Für die Beurteilung der Evidenz sind dabei zwei gleichermaßen wichtige Begriffe
von Bedeutung, die interne Validität und die externe Validität. Da beide Begriffe
für das Verständnis sowohl der Idee der Evidenzbasierung als auch der Kritik an
der Evidenzbasierung elementar sind, sollen sie im Folgenden etwas ausführli-
cher erläutert werden.
Die meisten gesundheits- und krankheitsbezogenen Fragestellungen lau-
fen auf eine Hinterfragung der Kausalität hinaus (Antes 2016). Uns interessiert
schlussendlich nicht, ob eine Exposition rein rechnerisch mit dem Auftreten von
Beschwerden zusammenhängt. Uns interessiert, ob sie – kausal – einen Risiko-
faktor für die Krankheit darstellt. Genauso sind wir aus forschungslogischer Sicht

2Hierfür wird i. d. R. das PICO-Schema verwendet (Cochrane Deutschland 2017), wel-
ches als Hilfsmittel vorschlägt, eine Frage nach folgendem Muster zu stellen: Für welchen
Patienten (P) oder welches Problem soll eine Aussage zu welcher Intervention (I) getroffen
werden, mit welcher (üblichen) Vergleichsintervention (C = Comparison) soll die Interven-
tion verglichen werden und an welchem Ergebnismaß (O = Outcome) wird die Wirksam-
keit festgemacht?
76 S. Dietsche

nicht allein daran interessiert, ob es den Teilnehmern einer Therapie nach der
Intervention besser geht, wir möchten herausfinden, ob es ihnen wegen der Inter-
vention besser geht. Bezogen auf eine Studie entspricht dies der Frage: Inwie-
weit kann die Studie zeigen, dass das Eintreten einer Wirkung auf eine bestimmte
Intervention zurückgeführt werden kann und nicht auf irgendeinen anderen Ein-
fluss? Wie sicher können wir z. B. sein, dass sich der Gesundheitszustand einer
Person tatsächlich aufgrund der Therapie verbessert hat und nicht aufgrund ande-
rer Gründe (z. B. das unbeeinflusste Abklingen der Beschwerden, ein veränderter
Lebensstil oder begleitend in Anspruch genommene Therapien)? Wenn es einer
Interventionsgruppe nach der Therapie besser geht als der Kontrollgruppe: Wie
sicher können wir sein, dass dieser Unterschied tatsächlich auf die Intervention
zurückzuführen ist und nicht auf andere Gründe (z. B. darauf, dass die Teilneh-
mer der Interventionsgruppe ohnehin einen besseren Gesundheitszustand aufwei-
sen, dass sie motivierter, fitter oder jünger sind)? Dieser Aspekt der Beurteilung
einer Studie wird als interne Validität bezeichnet. Die interne Validität ist umso
höher, je plausibler dieser kausale Zusammenhang innerhalb einer Studie aufge-
zeigt werden kann, je plausibler z. B. gezeigt werden kann, dass die Verbesserung
des Gesundheitszustandes an der Therapie und an nichts anderem liegt. Anders
gesagt: Die Plausibilität eines kausalen Zusammenhangs steigt, je mehr alterna-
tive Erklärungen für den beobachteten Effekt ausgeschlossen werden können.
Dies erklärt auch, warum randomisierten kontrollierten Studien (bzw. Zusammen-
fassungen mehrerer solcher Studien in Meta-Analysen) diesbezüglich die höchste
Aussagekraft zugeschrieben wird. Randomisierte kontrollierte Studien sind auf-
grund Ihres Designs (Randomisierung, Verblindung, Standardisierung der Bedin-
gungen etc., vgl. hierzu etwa Antes 2016; Röhrig et al. 2009) besser als andere
Studientypen in der Lage, alternative Erklärungen für einen beobachteten Effekt
auszuschließen. Die Bevorzugung von randomisierten kontrollierten Studien ist
damit keine willkürliche Festlegung, sondern folgt forschungslogischen Erwä-
gungen.
Diese interne Validität ist es auch, die in den verschiedenen Evidenzhier-
archien bewertet wird. Was durch diese Hierarchien ausgedrückt wird und was
nicht, haben Perleth und Raspe schon 2000 ausgeführt. Sie zeigen auf, dass für
Therapieempfehlungen auch weitere Informationen aus den Studien relevant sind,
vor allem die Größe des Effektes und die Präzision der Schätzung des Effektes,
i. d. R. durch ein Konfidenzintervall ausgedrückt. Der Begriff der „Evidenzhierar-
chien“ ist also missverständlich, da diese Hierarchien eben nur einen Teil dessen
abbilden, was mit dem Konstrukt der Evidenz gemeint ist. Präziser wäre es, von
„Hierarchien der internen Validität“ zu sprechen.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 77

Der zweite wesentliche Aspekt der Beurteilung der Evidenz ist die externe Vali-
dität. Hiermit ist die Frage gemeint, inwieweit die Ergebnisse einer Studie auf die
praktische Arbeit übertragbar sind, inwieweit sich die Ergebnisse umsetzen lassen.
Selbst wenn eine Studie mit einer sehr guten internen Validität – also weitgehend
frei von Verzerrungen der Ergebnisse – durchgeführt wurde, heißt dies noch nicht,
dass die Ergebnisse auch in die Praxis übertragbar sind. Es gibt eine ganze Reihe
von Gründen, warum Ergebnisse, auch aus Studien mit einer hohen internen Vali-
dität, nicht in die Versorgungspraxis überführbar sind, hierzu gehören:

• Die Rahmenbedingungen in einer Studie entsprechen häufig nicht denen der


Versorgungspraxis. Sowohl die Teilnehmer der Studie als auch die beteilig-
ten Akteure (z. B. Therapeuten, Ärzte) verhalten sich i. d. R. anders als im
Alltag, wenn sie wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen (der sogenannte
Hawthorne-Effekt). Hinzu kommt, dass auch die Rahmenbedingungen der
Leistungserbringung in Studien häufig nicht der Regelversorgung entsprechen.
So steht in Studien z. B. oft mehr Zeit und/oder Personal für die Therapie zur
Verfügung, Therapeuten durchlaufen vor der Anwendung einer bestimmten
Intervention entsprechende Schulungen oder bekommen Zeitfenster für die
Dokumentation zur Verfügung gestellt, die es im Alltag in dieser Form oft
nicht gibt.
• Die Studienpopulationen unterscheiden sich häufig von der eigentlichen Ziel-
gruppe. In vielen Studien wurde aufgezeigt, dass die Zusammensetzung der
­Teilnehmer an Interventionsstudien z. T. deutlich von der Gruppe abweicht, für
die die Intervention gedacht ist. So ist im Bereich der Krebsforschung etwa auf-
gezeigt worden, dass ältere Menschen (Scher und Hurria 2012) und Frauen (Jagsi
et al. 2009) in Studien unterrepräsentiert sind. Hinzu kommt, dass Multimorbidität
in vielen Studien nicht berücksichtigt wird, teilweise ist Multimorbidität sogar ein
Ausschlusskriterium für Studien. Als Konsequenz hieraus werden multimorbide
Patienten auch in Leitlinien weit weniger berücksichtigt, als es ihrem Stellenwert
in der Versorgungspraxis entspricht (Campbell-Scherer 2010). Tatsächlich ist Mul-
timorbidität in bestimmten Bevölkerungsgruppen eher die Regel als die ­Ausnahme
(Robert Koch Institut 2015). Van den Bussche et al. (2012) kommen in der Ana-
lyse von n = 123.224 mindestens 65-jährigen Versicherten einer Krankenkassen
zu einem Anteil von 62,1 % multimorbiden Patienten, und dies obwohl der Begriff
der Multimorbidität in dieser Studie konservativ operationalisiert wurde. Für diese
multimorbid Erkrankten gelten die Leitlinien aber bisher nur bedingt.
• Die Wirkfaktoren der Intervention bleiben häufig unklar. Sowohl in Studien
als auch dann in den Leitlinien werden die Interventionen häufig als Blackbox
behandelt. Was genau in der Therapie passiert, wird nicht aufgeschlüsselt; welche
78 S. Dietsche

Teile einer Intervention welche Wirksamkeit entfalten, wird nicht betrachtet. In


der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (Ärztliches Zentrum für Qua-
lität in der Medizin 2015) steht etwa als Empfehlung: „Ergotherapeutische Maß-
nahmen sollten bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz im Rahmen
multimodaler Behandlungsprogramme durchgeführt werden“ (S. 74). In dieser
Allgemeinheit kann eine solche Aussage eine Intervention zwar legitimieren, aber
kaum handlungsleitend sein; hierfür kann „Ergotherapie“ zu viel bedeuten. Die
Ergotherapie wird in der Leitlinie dann zwar noch etwas präzisiert, in dem von
„arbeitsorientierten Trainings“ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
2015) und „berufsbezogene[n] Interventionen“ (Ärztliches Zentrum für Qualität
in der Medizin 2015) gesprochen wird, es bleibt aber immer noch vage, wie die
Intervention tatsächlich ausgesehen hat. Damit bleibt es auch schwierig, eine kon-
krete praktische Maßnahme abzuleiten.
• Ein Problem für die externe Validität ist auch die Standardisierung der Bedin-
gungen der Leistungserbringung, wie sie insbesondere in randomisierten
kontrollierten Studien gängig ist. Um den Einfluss von Verzerrungen auf die
Ergebnisse gering zu halten, werden möglichst viele Parameter der Leistungs-
erbringung standardisiert, sowohl innerhalb als auch zwischen den Gruppen.
Dies betrifft z. B. die Therapiedauer, die Interaktion zwischen Therapeut und
Patient und auch die Freiheit in den Entscheidungen die Versorgung betref-
fend. In diesem Sinne ist das standardisierte Vorgehen, das in vielen Studien
angestrebt wird, das Gegenteil eines patientenorientierten oder klientenzent-
rierten Vorgehens. Die Erhöhung der internen Validität einer Studie geht hier
auf Kosten der externen Validität.

All diese Gründe können also dazu führen, dass Studienergebnisse, selbst wenn
sie eine hohe interne Validität haben (also weitgehend frei von Verzerrungen
sind), nicht in den Versorgungsalltag übertragbar sind. Die Debatte um die Evi-
denzbasierung ist häufig auf den Aspekt der internen Validität fokussiert, tat-
sächlich benötigen wir aber auch eine ausreichende externe Validität. Wenn
Studienergebnisse nicht intern valide sind, sind sie – wegen eines zu großen Risi-
kos von Verzerrungen – bezüglich der Kausalität nicht abgesichert und nicht auf
andere Personen übertragbar. Wenn Studienergebnisse nicht extern valide sind,
sind sie nicht in die Praxis überführbar und damit auch von geringer Relevanz für
die Praxis. Erst wenn Studienergebnisse intern und extern valide sind, haben wir
evidenzbasiertes, anwendbares Wissen. Wie Greenhalgh et al. (2014) es formu-
liert haben: „Evidence must be usable as well as robust“ (S. 4). Diese Aussage
ist deswegen nicht trivial, weil beide Arten von Validität sich bis zu einem gewis-
sen Grad ausschließen, zumindest innerhalb eines einzelnen Forschungsansatzes.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 79

Eine hohe Praxisnähe bringt ein höheres Risiko von nicht kontrollierbaren Ver-
zerrungen der Ergebnisse mit sich und ein hohes Ausmaß von Standardisierung
gefährdet die Übertragbarkeit der Ergebnisse.

2.3 Probleme in der Anwendung von


Evidenzbasierung

Die Idee der Evidenzbasierung ist durch eine große Bandbreite an Kritiken her-
ausgefordert worden, nicht nur von Gegnern des Konzeptes. Dies ist prinzipi-
ell auch unabdingbar; jede Idee, die eine wissenschaftliche Fundierung für sich
beansprucht, muss sich auch wissenschaftlich hinterfragen lassen. Für eine Sor-
tierung der vorgebrachten Kritikpunkte wird im Folgenden unterschieden zwi-
schen eher grundsätzlichen Bedenken einerseits und praktischen Problemen in
der Anwendung andererseits, also Barrieren der Implementierung – auch wenn
die Übergänge zwischen beiden Kritikarten eher fließend sind.

2.3.1 Grundsätzliche Bedenken

Eine sehr grundlegende Kritik an der Evidenzbasierung zielt auf den Erkennt­
nisbegriff ab. So argumentiert Goldenberg (2006), dass das empiriegestützte Vor­
gehen der Evidenzbasierung sich auf eine Objektivität berufe, die nicht gegeben
sei. So würden bestimmte Arten des Wissenserwerbs ausgeschaltet (Holmes et al.
2006), gemeint sind dabei vor allem qualitative Ansätze. Worauf die Kritiker hier
nicht eingehen, ist der zentrale Punkt, dass die Favorisierung von r­andomisierten
kontrollierten Studien kein Selbstzweck ist, sondern Ausdruck des Bestrebens,
übertragbares Wissen zu generieren. Außerdem bezieht sich diese Kritik auf eine
verkürzte Idee von EBM, nämlich die Reduktion auf den Aspekt der ­Studienlage.
Sowohl die Expertise des Behandelnden als auch die patientenseitigen Präferen­
zen werden hier als Teil der Evidenzbasierung ignoriert, was die Kritik an ­diesem
Punkt wohlfeil macht. Die Kritik zielt damit zumindest in Teilen an der EBHC
vorbei. Von Portwich (2005) wird etwa ausgeführt, wie eine hermeneutische
Kompetenz in den Kontext eines evidenzbasierten Vorgehens gestellt werden
kann. An diesem Punkt läuft auch Kritik ins Leere, die behauptet, dass ein evi-
denzbasiertes Vorgehen keinen Raum für Intuition vorsieht (z. B. bei Goldenberg
2006); unter die Expertise von Arzt oder Therapeut fällt durchaus auch die Intu­
ition. Aber auch Greenhalgh et al. (2015) sehen das P­ roblem, dass – entgegen der
ursprünglichen Absicht der E ­ videnzbasierung – das F ­ achwissen des Arztes und
die Perspektive des Patienten durch die B ­ etonung der ­Evidenzlevel ­zumindest
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entwertet werden. In diesem Sinne räumt auch Haynes (2002) ein, dass nicht
von Anfang an ausreichend deutlich gemacht wurde, dass die E ­ videnzlage aus
der ­Forschung nur einer von mehreren Aspekten einer klinischen E ­ ntscheidung
sein kann. Greenhalgh et al. (2015) schlagen daher vor, a) die Patientenperspek-
tive systematisch in die Entscheidungsfindung einzubauen, komplementär zu
Erkenntnissen „…from distant research populations“ (S. 3) und b) narrative, phä-
nomenologische und ethnografische Forschungsdesigns nicht als geringerwertige,
sondern als komplementäre Datenquelle zu begreifen. Diese weiterführenden
Überlegungen ändern aber nichts daran, dass randomisierte, kontrollierte Studien –
und Meta-Analysen aus solchen – nicht aus Willkür die höchste Aussagekraft
zugebilligt wird, sondern eben weil sie prinzipiell die höchste interne Validität
aufweisen und besser als andere Studientypen in der Lage sind, kausale Zusam-
menhänge zu plausibilisieren.
Ein weiterer häufig vorgebrachter Kritikpunkt ist die – vor allem durch die
Pharmaindustrie – interessensgeleitete Forschungsagenda. Das Wissen aus Stu-
dien werde nicht immer für Probleme gewonnen, die aus gesundheitswissenschaft-
licher Sicht auf der Agenda stehen, sondern häufig für echte oder vermeintliche
Probleme, für die es vor allem wirtschaftlich rentable Lösungen gibt. Dieses Prob-
lem wird nicht nur von Kritikern (Goldenberg 2006; Holmes et al. 2006), sondern
auch von Befürwortern der Evidenzbasierung (Greenhalgh et al. 2014) gesehen.
Wie oben schon beschrieben (s. Abschn. 2.2) finden multimorbide Patienten,
trotz ihrer großen Bedeutung für die Praxis, kaum Eingang in Studien und Leitli-
nien (Campbell-Scherer 2010). „Multimorbidity … seems to defy efforts to pro-
duce or apply objective scores, metrics, interventions, or guidelines“ (Greenhalgh
el al. 2014, S. 3).
Und auch die Abbildung von komplexen Interventionen ist im Rahmen der
Evidenzbasierung eine große Herausforderung. Komplexe Interventionen,
der Definition von Mühlhauser et al. (2011) folgend, „bestehen aus mehreren
Einzelkomponenten, die sich wechselseitig bedingen und ihrerseits in kom-
plexe Kontexte implementiert werden“ (S. 752). Hierunter fallen etwa Disease
Management Programme, Sportprogramme in Schulen oder Dekubitusprophy-
laxe in der Pflege (Mühlhauser et al. 2011). Wingenfeld (2004) veranschaulicht
am Beispiel des Entlassungsmanagements in der Pflege, auf welche Schwierig-
keiten Prinzipien der Evidenzbasierung bei komplexen Interventionen stoßen. So
sei es bei einer komplexen Intervention kaum mit Sicherheit bestimmbar, welche
von vielen durchgeführten Maßnahmen nun für eine eingetretene Wirkung ver-
antwortlich seien. Außerdem weist er darauf hin, dass die Rahmenbedingungen
bei komplexen Interventionen, z. B. institutionelle Rahmenbedingungen oder die
Kooperationsbeziehungen der Akteure, einerseits eine große Bedeutung für das
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 81

Ergebnis haben und andererseits kaum übertragbar sind, z. B. von einem Land
auf ein anderes.

2.3.2 Barrieren der Implementierung

Die Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Evidenzbasierung sind selbst auch
schon Gegenstand wissenschaftlicher Auseinandersetzung geworden. In einem
Scoping Review tragen Williams et al. (2014) verschiedene Barrieren bei der
Umsetzung von Evidenzbasierung und Lösungsansätze zusammen. Als Probleme
benennen sie:

• die Arbeitslast der im Gesundheitswesen Beschäftigten: Für das Recherchieren


von neuen Erkenntnissen bleibt im Arbeitsalltag kaum oder keine Zeit übrig.
Organisationen können hier z. B. gegensteuern durch die Einrichtung eines
regelmäßig tagenden Journal Klubs oder die Bestimmung eines Hauptverant-
wortlichen für die Sammlung, Aufbereitung und Weitergabe von relevanten
Informationen.
• Kollegen und/oder Vorgesetzte, die die Umsetzung von EBP nicht unterstützen:
Die Chancen auf Implementierung von EBP sind größer in weniger hierarchi-
schen Arbeitsumgebungen, die einen offenen Austausch befördern. Um dieser
Barriere zu begegnen empfehlen Williams et al. einen Top-Down-Ansatz, in
dem das Management den Austausch ermöglicht und fördert.
• Mangel an Ressourcen: Selbst wenn Zeit für Recherche gegeben ist, müssen
die nötigen Ressourcen bereitgestellt werden. Dies betrifft z. B. den – i. d. R.
kostenpflichtigen – Zugang zu Datenbanken und Literatur, aber auch die nöti-
gen Kompetenzen für die kritische Rezeption der Literatur.
• Mangel an Möglichkeit, die Praxis zu verändern: Viele Berufstätige der
Gesundheitsberufe haben eingeschränkte Möglichkeiten, selbst über Verän-
derungen in der Praxis zu entscheiden. Durch starke Hierarchien oder Wei-
sungsgebundenheit (z. B. gegenüber Ärzten) sind die Möglichkeiten teilweise
deutlich eingeschränkt.
• Veränderungsresistente Arbeitskultur: Neben einzelnen Kollegen oder Vor-
gesetzten (s. o.) kann auch die Kultur in einem Unternehmen wenig offen für
Neuerungen sein. Auch der Widerspruch zwischen den inhaltlichen Zielen
einer Berufsgruppe und den wirtschaftlichen oder politischen Zielen eines
Unternehmens kann Veränderungen hemmen.
82 S. Dietsche

Grol und Grimshaw (2003) beschreiben in einem Review der Studienlage auch
Charakteristika neuer Evidenzen selbst als Barrieren der Umsetzung. Sie führen
Schwierigkeiten bei der Umsetzung auch darauf zurück, dass Veränderungen
in der Patientenversorgung i. d. R. komplexe Veränderungen nach sich ziehen,
eine bessere Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen voraussetzen oder
Veränderungen in der Organisation der Leistungserbringung benötigen. Sie
beschreiben, dass Leitlinien sich besser durchsetzen, wenn diese akute und nicht
chronische Probleme behandeln, wenn die Empfehlungen auf starker Evidenz
basieren, wenn die Empfehlungen zu den bestehenden Werten passen, wenn die
Entscheidungsfindung vereinfacht wird, das empfohlene Verhalten möglichst kon-
kret beschrieben wird und wenn wenig persönliche oder organisatorische Verän-
derungen nötig sind, um die Veränderungen zu Implementieren.
Auch die Menge der zur Verfügung stehenden Leitlinien, Studien und Daten
stellt für die Implementierung ein Problem da. Wie Allen und Harkins (2005) in
einem Leserbrief an „The Lancet“ illustrieren, haben sie in ihrem Krankenhaus
festgestellt, dass an einem Tag bei der Aufnahme von 18 Patienten mit insgesamt
44 Diagnosen der behandelnde Arzt 3679 Seiten Leitlinien gelesen, erinnert und
angewendet haben müsste. Und dies, obwohl nur Leitlinien bestimmter Institu-
tionen und Fachgesellschaften aus den vergangenen drei Jahren in die Zählung
aufgenommen wurden. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass dies einer
Lesezeit von 122 h entsprechen würde. Eine Wiederholung dieses Versuchs im
Jahre 2009 hat bei 38 Patienten mit insgesamt 41 Diagnosen eine Zahl von 8643
Seiten Leitlinien ergeben (Allen 2010).

2.4 Umsetzung der Evidenzbasierung

Die Recherche der besten verfügbaren Evidenz für einen Patienten ist mit einem
Mehraufwand verbunden und die Umsetzung – aus den oben beschriebenen
Gründen – oft schwierig. Um Evidenzbasierung trotzdem praktikabel zu halten,
gibt es eine Reihe von Medien und Modellen. Diese betreffen sowohl den Zugang
zu und die Bündelung von bestehendem Wissen als auch die Möglichkeiten der
Implementierung dieses Wissens in bestehende Prozesse und Strukturen.
Zunächst sind hier Leitlinien zu nennen, die – meist von Fachgesellschaften
erstellt – versuchen, das Wissen zu einem Krankheitsbild zu bündeln. Neben all-
gemeinen Informationen zu Entstehung und Epidemiologie der Krankheit geht
es vor allem um Diagnostik und Therapie. Die Empfehlungen sind dabei meist
abgestuft nach Sicherheit der Empfehlung – im Programm der Nationalen Ver­
sorgungsLeitlinien gibt es etwa „starke Empfehlung“, „Empfehlung“ und „offen“
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 83

(Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2010, S. 9). Aktuelle Leitlinien
bieten damit einen guten Überblick über Diagnostik- und Therapieoption. Das
Programm der Nationalen VersorgungsLeitlinien bietet über die – meist sehr
umfassenden – eigentlichen Leitlinien hinaus aus weitere Dokumente an, z. B.
eine Kitteltaschenversion der Leitlinie für Ärzte und eine PatientenLeitlinie (zu
weiteren Informationen hierzu vgl. http://www.leitlinien.de/nvl). Zwei Probleme
bei Leitlinienprogrammen seien hier erwähnt. Zum einen ist dies die Schwierig-
keit, Leitlinien aktuell zu halten. Im Programm der Nationalen VersorgungsLeit-
linien wird etwa eine vierjährliche Überarbeitung und Aktualisierung angestrebt
(Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2010, S. 11). Die Aktualität der
Leitlinien ist in der Praxis aber ein Problem; die häufig mangelnde Aktualität
wird auch als Hürde bei der Akzeptanz und Implementierung der Leitlinien gese-
hen (Kopp 2010, S. 300; Nothacker et al. 2013). Zum anderen ist die schlechte
Abbildbarkeit von komplexen Interventionen ein Problem für die Leitlinien. Auf
diesen Punkt ist in Abschn. 2.2 schon eingegangen worden. Wenn in einer Leit-
linie als Empfehlung z. B. nur „Ergotherapie“ steht, ist diese Empfehlung wenig
handlungsleitend.
Zusätzlich zu den Leitlinien gibt es auch eine Reihe von Datenbanken, die
speziell für die Suche von qualitativ hochwertigen Studien konzipiert wurden und
teilweise die dort hinterlegten Publikationen auch mit einem Punkteraster bewer-
ten, vor allem hinsichtlich der internen Validität der Studien. Für den Bereich der
Physiotherapie z. B. ist dies PEDro (www.pedro.org.au) und für ergotherapeuti-
sche Studien OTseeker (http://www.otseeker.com).
Neben diesen Möglichkeiten, verhältnismäßig komfortabel auf Studienergeb-
nisse in aufbereiteter bzw. bewerteter Form zugreifen zu können, gibt es auch
eine Reihe von Modellen, die sich mit der Einführung von Innovationen in die
Gesundheitsversorgung beschäftigen. Diese Modelle sollen praktische Hinweise
für die Umsetzung von Evidenzbasierung bieten, indem der evidenzbasierte Pro-
zess (vgl. Abschn. 2.2) z. B. durch die Betrachtung des Kontextes ergänzt wird.
In einer Überblicksarbeit stellen Schaffer et al. (2013) verschiedene Modelle
vor, nach denen Veränderung im Rahmen der Evidenzbasierung umgesetzt wer-
den kann. Sie unterscheiden dabei zwischen Modellen, die eher die Perspektive
der Organisationen in den Fokus rücken, die eher für die individuelle Nutzung
gedacht sind oder Mischformen aus beidem. Einen konkreten und detaillierten
Algorithmus zu evidenzorientierten Entscheidungen schlagen Andermann et al.
(2016) vor. Ausgehend von der Priorität des Gesundheitsproblems wird dort in
insgesamt 10 Schritten eine Entscheidung strukturiert, wobei z. B. auch ein
Abwägen von Nutzen und Schaden, die Akzeptanz, die Umsetzbarkeit und ethi-
sche Aspekte einbezogen werden.
84 S. Dietsche

Ein weiterer Versuch, den Stand der Evidenz zu einer bestimmten Fragestel-
lung oder einem Thema aufzubereiten, sind sogenannte Evidence Maps, die den
Forschungsstand zu einer Fragestellung zusammentragen und grafisch oder tabel-
larisch darstellen. Diese sollen hier aber nur kurz erwähnt werden, da die Definiti-
onen und Verfahrensweisen von Evidence Maps noch recht heterogen sind und sie
bisher vor allem verwendet werden, um Wissenslücken und Forschungsbedarf zu
einer Fragestellung aufzuzeigen (Miake-Lye et al. 2016; Schmucker et al. 2013)
und weniger dafür, handlungsleitendes Wissen zusammenfassend darzustellen.

2.5 Evidenzbasierung in den Gesundheitsberufen

Mit z. B. den Leitlinien, den Modellen für die Umsetzung von Evidenz in die Pra-
xis und neueren Entwicklungen wie den Evidence Maps liegen also eine Reihe
von Hilfsmitteln vor, um Evidenzbasierung umsetzbarer zu machen. Im Bereich
der Gesundheitsberufe stellen sich aber noch einige Probleme in verstärkter Form,
auf die im Folgenden eingegangen werden soll. Dies betrifft sowohl die Ebene
der betrachteten Interventionen selber als auch – damit zusammenhängend – die
Ebene der Evaluation und Bewertung von Leistungen.
Diese Besonderheiten sind zu einem großen Anteil auf Eigenschaften der Inter-
ventionen selbst zurückzuführen. Die Interventionen in den Gesundheitsberufen
haben i. d. R. ausgeprägte interaktive Anteile auf verschiedenen psychosozialen
Ebenen. Sobald aber Interventionen – über die reine Betrachtung eines Wirkstof-
fes hinaus – auch interaktive Elemente haben, rücken die einzelnen Bestandteile
in der Forschung in den Hintergrund und eine Intervention wird tendenziell zu
einer Blackbox, also zu einem Vorgang, dessen eigentliches Geschehen im Dunk-
len bleibt. Erforscht wird dann, kurz gesagt, das Etikett und nicht der Inhalt3. Das
Etikett wäre z. B. „Ergotherapie“, das konkrete klientenzentrierte Vorgehen würde
sich so der Betrachtung entziehen. Dies liegt auch daran, dass die interaktiven
und psychosozialen Elemente einer Intervention situationsbedingt sind, schwer zu
standardisieren und daher auch schwer zu messen. Der oben beispielhaft genannte
Begriff des „arbeitsorientierten Trainings“ etwa ermöglicht nur eine vage Orien-
tierung über die eigentliche Ausgestaltung der Intervention. Dies ist für die Idee

3Der Vollständigkeit halber sei angemerkt, dass die Grenzziehung zu komplexen Interven-
tionen zwangsläufig willkürlich ist. Selbst bei der scheinbar einfachen Verschreibung eines
Medikamentes spielen Faktoren wie Zeit, Ansprache, Beziehung von Arzt und Patient eine
Rolle z. B. für die Adhärenz.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 85

der Evidenzbasierung eine Herausforderung, und zwar sowohl für die interne
als auch die externe Validität. Die interne Validität kann nicht bestimmt werden,
wenn nicht klar ist, woraus die Intervention eigentlich genau besteht. Anders
ausgedrückt: Es ist schwierig, einen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zu plau-
sibilisieren, wenn gar nicht klar ist, was genau die Ursache ist. Und auch von
übertragbaren Ergebnissen kann kaum die Rede sein, wenn nicht klar ist, welche
Intervention eigentlich auf die Praxis übertragen werden soll.
Dies hat direkte Auswirkungen auf die Erforschung der Wirksamkeit dieser
Interventionen und dann auch auf die Frage der Übertragbarkeit solcher Ergeb-
nisse. Die Vorgehensweise bei Medikamentenstudien z. B. ist nicht direkt auf
die Evaluation von komplexen Evaluationen anwendbar. Dies kann etwa anhand
der Verblindung gezeigt werden: Bei Medikamentenstudien können sowohl Stu-
dienteilnehmer als auch die Personen, die die Medikamente ausgeben, problem-
los verblindet werden. Wenn zwei Tabletten das gleiche Aussehen, die gleiche
Beschaffenheit haben, können beide Gruppen darüber im Unklaren gehalten
werden, welche Tablette den Wirkstoff enthält und welche nicht. Mögliche Ein-
flüsse durch z. B. die Erwartungshaltung der Beteiligten können so ausgeschaltet
werden. Im therapeutischen Kontext ist dies – insbesondere bei komplexen Inter-
ventionen – deutlich schwieriger. Der Therapeut wird wissen (müssen), welche
Therapie angewendet werden soll und auch der Patient wird diesbezüglich nicht
komplett unwissend bleiben. Die Möglichkeiten, bestimmten forschungslogi-
schen Regeln – in diesem Fall die Minimierung von potenziellen Einflüssen auf
die Ergebnisse – zu folgen, sind also ungleich verteilt.
Verstärkt wird dieses Problem noch durch Meta-Analysen, also rechneri-
sche Zusammenfassungen mehrerer – möglichst hochwertiger – Studien. Hier
verschwinden dann auch die möglicherweise in den einzelnen Studien noch
beschriebenen Spezifika der Interventionen durch die Zusammenfassung unter
einem Etikett.
Hinzu kommt, dass in therapeutischen Berufen die Rahmenbedingungen der
Leistungserbringung eine große Bedeutung haben; dies betrifft z. B. die Ausgestal-
tung von Leistungen, den zur Verfügung stehenden Zeitrahmen (Länge, Frequenz
und Gesamtdauer einer Intervention), die Finanzierung der Leistungen, das Quali-
fikationsniveau der Leistungserbringer oder auch die Einbindung der Intervention
in multidisziplinäre Behandlungskonzepte. Dies führt auch zu einer geringen inter-
nationalen Vergleichbarkeit von Ergebnissen. So können z. B. Studienergebnisse
aus anderen Ländern nur insoweit übertragen werden, wie die Rahmenbedingun-
gen vergleichbar sind oder zumindest die Bedeutung der Rahmenbedingungen für
die Ergebnisse in der Publikation deutlich gemacht wird. Für die Praxis bedeutet
dies, dass auch in ihrer Wirksamkeit gut belegte Innovationen für die Beteiligten
86 S. Dietsche

möglicherweise nicht direkt umsetzbar sind, weil „die Neuerungen in der Regel
nicht auf ihre spezifische Einrichtung oder Klientel ausgerichtet sind, sondern
Anpassungen erforderlich werden“ (Roes et al. 2013a, S. 198). Vor diesem Hin-
tergrund wird auch die gestiegene Bedeutung der Implementierungs- und Disse-
minationsforschung deutlich (Roes et al. 2013a; Roes et al. 2013b; Quasdorf et al.
2013; Schaffer et al. 2013).
Diese Probleme entbinden aber weder von der Notwendigkeit, zu belastbaren
und übertragbaren Aussagen über die Wirksamkeit von Interventionen zu kom-
men noch von dem Versuch, hierfür einen Standard zu finden, dem die verschie-
denen beteiligten Berufsgruppen im Wesentlichen zustimmen können.
Gerade wenn man davon ausgeht, dass Studien zur Aufklärung der Kausalität
beitragen sollen, ist es wichtig, nicht nur die Wirksamkeit von Leistungen auf-
zuzeigen, sondern auch das Wirkprinzip verstehen zu wollen. Damit sind auch
Studien nötig, die dies ermöglichen und nicht nur fragen, ob etwas funktioniert
sondern auch, wie es funktioniert.
Die Forschung aus Sicht der Gesundheitsberufe hat es schwer, zu validen
Ergebnissen zu kommen. Im Bereich der internen Validität liegt dies an der
Schwierigkeit, andere Einflussgrößen zu neutralisieren. Eine Verblindung ist nur
in Ansätzen möglich und da wo es problemlos möglich wäre (nämlich der Ver-
blindung des Auswerters, der bis zum Abschluss der Auswertungen nicht wissen
muss, welche Gruppe die Interventionsgruppe war), wird es kaum angewen-
det. Aber auch hinsichtlich der externen Validität ist es in den Berufs- und For-
schungsfeldern der Gesundheitsberufe schwierig, zu belastbaren Ergebnissen zu
kommen. Dies hängt vor allem mit der großen Bedeutung der Rahmenbedingun-
gen für die Gestaltung der Interventionen zusammen, z. B. bezogen auf die appa-
rative Ausstattung oder die zur Verfügung stehende Zeit.

2.6 Schlussfolgerungen

Die Bilanz der Evidenzbasierung kann als durchwachsen bezeichnet werden.


Erfolge sind dokumentiert, es ist aber auch unbestreitbar, dass unser Wissen
lückenhaft ist und die Forschungsagenda und damit die Erkenntnisse auch wirt-
schaftlichen Interessen folgen. Gerade bei komplexen und psychosozialen Inter-
ventionen bleibt die Forschung nach den Standards der Evidenzbasierung ebenso
eine Herausforderung wie die Umsetzung von bestehenden Ergebnissen. Hinzu
kommt, dass von der Evidenzbasierung wenig große Durchbrüche zu erwarten
sind: „Evidence based medicine is, increasingly, a science of marginal gains –
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 87

since the low hanging fruit (interventions that promise big improvements) for many
conditions were picked long ago“ (Greenhalgh et al. 2014, S. 2).
Trotzdem: Die Frage nach dem Nutzen von Interventionen ist nicht nur
legitim, sie ist unabdingbar. Ohne den Versuch, Antworten auf diese Frage zu
bekommen, könnten wir weder für einzelne Patienten solide Behandlungsvor-
schläge machen, noch das Gesundheitswesen bezahlbar halten. Hinzu kommt,
dass in den Zielen und Methoden der Evidenzbasierung auch die Möglichkeit
liegt, eine bessere Verständigung der Berufsgruppen zu erreichen, die an der Ver-
sorgung beteiligt sind.
Hier sind einige Schlussfolgerungen wichtig:

• Erfolg oder Misserfolg einer Intervention muss messbar sein. Maßnahmen, die
sich dem Versuch der Wirksamkeitsmessung entziehen, sind nicht mit einer
solidarischen Finanzierung des Gesundheitswesens vereinbar. Wenn qualita-
tive hochwertige Studien die Wirksamkeit einer Intervention nicht aufzeigen,
wäre es unredlich zu argumentieren, dass die Maßnahme in ihrer Wirksamkeit
noch nicht bestätigt sei. Fehlende Evidenz kann verschiedene Dinge bedeuten:
a) es wurde noch gar nicht geforscht, b) es wurde mit Studien in nicht aus-
reichender Qualität geforscht und deshalb können wir noch keine fundierten
Aussagen über die Wirksamkeit treffen. Oder c) es wurde methodisch sauber
geforscht und die Studien ergeben keine Hinweise auf Wirksamkeit. Pickering
(2015) zeigt auf, dass diese Unterscheidung essenziell ist.
• Die Frage nach der Wirksamkeit von Interventionen, insbesondere bei kom-
plexen oder psychosozialen Interventionen, muss immer auch den Klärungs-
versuch beinhalten, welcher Aspekt der Intervention welche Wirkung entfaltet.
Wir müssen die Blackbox öffnen und ein Modell der Wirkfaktoren entwickeln.
Hierfür gibt es zahlreiche Ansatzpunkte, z. B. für die Rehabilitation (vgl. etwa
Whyte 2009), gemeindeorientierte Prävention (Pearson et al. 2001), gesund-
heitsbezogene Interventionen in Organisationen (Nielsen und Randall 2013)
und auch verschiedene Modelle zu Wirkfaktoren der Psychotherapie (z. B.
die Wirkfaktoren nach Grawe 1995). Dies kann auch zur Entmystifizierung
des Placebo-Effektes beitragen. Hinter diesem Begriff werden – über die
ursprüngliche Unterscheidung von Verum und Placebo hinaus – auch Aspekte
einer Intervention versteckt, die durchaus messbar sind, z. B. eine ausführli-
che Anamnese, eine motivierende Gesprächsführung, die Übereinstimmung
der Ziele von Behandler und Behandeltem, etc. Der Versuch, unspezifisch
beschriebene Interventionen (z. B. „Ergotherapie“ oder „berufsbezogene Inter-
ventionen“) mit spezifischen Zielparametern auf ihren Erfolg hin untersu-
chen zu wollen, ist wenig Erfolg versprechend. Zielführender ist der Versuch,
88 S. Dietsche

genauer zu schauen, welcher Aspekt der Intervention welche Wirkung zeigt,


evtl. sogar bei welchem Patienten. Die Rahmenbedingungen einer Interven-
tion sind nicht nur als zu kontrollierende Störgrößen zu betrachten, sondern
auch als eigene Wirkfaktoren. Hierüber kann auch ein besseres gemeinsames
Verständnis der beteiligten Berufsgruppen entstehen, wie und wann ­Therapie
funktioniert. Hierdurch würde auch das erkenntnistheoretische Problem auf-
gegriffen, inwieweit die bloße Akkumulierung von Wissen durch Studien
das ­iterative Entwickeln, Testen und Weiterentwickeln von Theorien ersetzen
kann. Eine im beschriebenen Sinn verstandene Evidenzbasierung wäre nicht
nur das Aufhäufen von Belegen über die Wirksamkeit nicht genauer beschrie-
bener Interventionen. Sie würde auch den Rahmen liefern, Theorien über das
Funktionieren und die Bedingungen der Interventionen weiterzuentwickeln.
• Dies kann allerdings nur gelingen, wenn – wie von Greenhalgh et al. (2015)
vorgeschlagen – qualitative Ansätze komplementär zu quantitativen Ansät-
zen verwendet werden; nicht um zweitere zu ersetzen, sondern um Fragen
zu beantworten, die ausschließlich mit quantitativen Ansätzen nicht zu klä-
ren sind. Für den Versuch, Wirkfaktoren bei komplexen und ­psychosozialen
­Interventionen auf die Spur zu kommen, und damit auch die Grundlage für
übertragbare Ergebnisse zu schaffen, werden auch qualitative Ansätze benö-
tigt. Die Frage nach der internen Validität, nach dem Ursache-Wirkungs-
Zusammenhang, benötigt dann nach wie vor quantitative Ansätze.
• Und schließlich wäre es auch wichtig, unter Einbeziehung der verschiedenen
Berufsgruppen, die mit der Gesundheit einzelner und von Gruppen beschäftigt
sind, eine gemeinsame Forschungsagenda zu entwickeln, die sich an Bedarfen
und nicht (nur) an wirtschaftlichen Interessen orientiert.

Einige wesentliche Fragen, die die Umsetzbarkeit betreffen, bleiben offen. Wer-
den in Ausbildung und Studium schon in ausreichendem Maße die Kompetenzen
vermittelt werden, die für die kritische und berufsgruppenübergreifende Anwen-
dung neuen Wissens nötig sind? Da Innovationen häufig Kosten verursachen,
z. B. durch einen höheren Zeitaufwand, neue Hilfsmittel oder steigende Anforde-
rungen an die Qualifikation, stellt sich auch die folgende Frage: Wie viel sind uns
diese Innovationen wert?
Trotz offener Fragen kann eine so verstandene evidence based health care
einen berufsgruppenübergreifenden Rahmen und ein Methodenrepertoire zur
Qualitätsbeurteilung von Interventionen schaffen. Welchen Nutzen dies dann hat,
hängt vor allem davon ab, ob wir die richtigen Fragen stellen.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 89

Literatur

Allen, D. (2010). How much is too much Guidance? BMJ. http://www.bmj.com/rapid-


response/2011/11/02/how-much-too-much-guidance. Zugriff: 02.01.2017
Allen, D., & Harkins, K. J. (2005). Too much guidance? The Lancet, 365, 1768
Andermann, A., Pank, T., Newton, J. N., Davis, A., & Panisset, U. (2016). Evidence for
Health III: Making evidence-informed decisions that integrate values and context.
Health Research Policy and Systems. doi: 10.1186/s12961-016-0085-4.
Antes, G. (2016). Ist das Zeitalter der Kausalität vorbei? Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh.
Wesen (ZEFQ), 112(Supplement 1), S16–S22. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
zefq.2016.04.007
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (2010). Programm für Nationale Versor-
gungsLeitlinien. Methoden-Report (4.  Auflage). http://www.leitlinien.de/mdb/down-
loads/nvl/methodik/mr-aufl-4-version-1.pdf. Zugriff 10.01.2017.
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (2015). Nationale VersorgungsLeitlinie
(NVL) Kreuzschmerz. Langfassung (Zuletzt geändert: Oktober 2015). http://www.leit-
linien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf. Zugriff
05.01.2017.
Campbell-Scherer, D. (2010). Multimorbidity: a challenge for evidence-based medicine.
Evidence Based Medicine, 15(6), 165–166.
Cochrane Deutschland (2017). PICO-Schema. http://www.cochrane.de/de/cochrane-glossar.
Zugriff 04.01.2017.
Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. (2011). Definitionen. http://www.ebm-
netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen/. Zugriff: 29.12.2016
Duden (2017). evident. http://www.duden.de/rechtschreibung/evident. Zugriff: 03.01.2017
Goldenberg, M. J. (2006). On evidence and evidence-based medicine: Lessons from the
philosophy of science. Social Science & Medicine, 62, 2621–2632.
Grawe, K. (1995). Grundriss einer Allgemeinen Psychotherapie. Psychotherapeut, 40, 130–
145.
Greenhalgh, T., Howick, J., & Maskrey, N. (2014). Evidence based medicine: a movement
in crisis? BMJ. doi: 10.1136/bmj.g3725
Greenhalgh, T., Snow, R., Ryan, S., Rees, S., & Salisbury, H. (2015). Six ‘biases’ against
patients and carers in evidence-based medicine. BMC Medicine, 13, 200. doi: 10.1186/
s12916-015-0437-x
Grol, R., & Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implemen-
tation of chance in patients‘ care. The Lancet, 362, 1225–1230.
Haynes, R. B. (2002). What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advoca-
tes want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Services
Research, 2:3. http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-2-3.
Zugriff: 12.01.2017
Häussler, B. (2005). Definition, Vorgehensweise und Ziele der evidenzbasierten Medizin.
Dtsch Med Wochenschr, 130, 66–71.
Holmes, D., Murray, S. J., Perron, A., & Rail, G. (2006). Deconstructing the evidence-
based discourse in health sciences: truth, power and fascism. Int J Evid Based Healthc,
4, 180–186.
90 S. Dietsche

Jagsi, R., Motomura, A. R., Amarnath, S., Jankovic, A., Sheets, N., & Ubel, P. A. (2009).
Under-representation of women in high-impact published clinical cancer research. Can­
cer, 115(14), 3293–3301.
Kopp, I. B. (2010). Perspektiven der Leitlinienentwicklung und – implementation aus Sicht
der AWMF. Z. Rheumatol, 69, 298–304. doi: 10.1007/s00393-009-0526-3
Miake-Lye, I. M., Hempel, S., Shanman, R., & Shekelle, P. G. (2016). What is an evidence
map? A systematic review of published evidence maps and their definitions, methods,
and products. Systematic Reviews, 5, 28. doi: 10.1186/s13643-016-0204-x
Mühlhauser, I., Lenz, M., & Meyer, G. (2011). Entwicklung, Bewertung und Synthese
von komplexen Interventionen – eine methodische Herausforderung. Z. Evid. Fortbild.
Qual. Gesundh. Wesen (ZEFQ), 105(10), 751–761. doi: 10.1016/j.zefq.2011.11.001
Nielsen, K., & Randall, R. (2013). Opening the black box: Presenting a model for evalua-
ting organizational-level interventions. European Journal of Work and Organizational
Psychology doi: 10.1080/1359432X.2012.690556
Nothacker, M., Muche-Borowski, C., Kopp, I., Selbmann, H. K., & Neugebauer, E. A.
M. (2013). Leitlinien – Attraktivität, Implementierung und Evaluation. Z. Evid. Fort­
bild. Qual. Gesundh. Wesen (ZEFQ), 107(2), 164–169. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
zefq.2013.02.004
Pearson, T. A., Wall, S., Lewis, C., Jenkins, P. L., Nafziger, A., & Weinehall, L. (2001).
Dissecting the „black box“ of community intervention: Lessons from community-wide
cardiovascular disease prevention programs in the US and Sweden. Scand J Public
Health, 29 (Suppl56), 69–78.
Perleth, M., & Raspe, H. (2000). Levels of Evidence – Was sagen sie wirklich aus? Z. ärztl.
Fortbild. Qual.sich, 94, 699–700.
Pickering, N. (2015). When Lack of Evidence Is Evidence of Lack. Bioethical Inquiry, 12,
545–547.
Portwich, P. (2005). Evidence-based medicine – Methode, Kritik und Nutzen für eine pro-
fessionalisierte Handlungspraxis in der Medizin. Gesundheitswesen, 67, 319–324.
Quasdorf, T., Hoben, M., Riesner, C., Dichter, M. N., & Halek, M. (2013). Einflussfakto-
ren in Disseminations- und Implementierungsprozessen. Pflege & Gesellschaft, 17(3),
235–252.
Raspe, H. (1996). Evidence based medicine: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen
Schläuchen oder aktuelle Notwendigkeit? Z ärztl Fortbild (ZaeF), 90, 553–562.
Robert Koch Institut (2015). Gesundheit in Deutschland. https://www.rki.de/DE/Content/
Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesInDtld/GesInDtld_inhalt.
html. Zugegriffen: 29.12.2016.
Röhrig, B., du Prel, J.B., Wachtlin, D., & Blettner, M. (2009). Studientypen in der medizi-
nischen Forschung. Deutsches Ärzteblatt, 106(15), 262–268.
Roes, M., de Jong, A., & Wulff, I. (2013a). Implementierungs- und Disseminationsfor-
schung – ein notwendiger Diskurs. Pflege & Gesellschaft, 17(3), 197–213.
Roes, M., Buscher, I., & Riesner, C. (2013b). Implementierungs- und Disseminationswissen­
schaft – Konzeptionelle Analyse von Gaps zwischen Wissenschaft, Politik und Praxis.
Pflege & Gesellschaft 17 (3), 213–235.
Rycroft-Malone, J. (2004). The PARIHS Framework – A Framework for Guiding the
Implementation of Evidence-based Practice. J Nurs Care Qual, 19(4), 297–304.
2  Das Konzept der Evidence-based Health Care – Das … 91

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007).


Gutachten 2007 – Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorien-
tierten Gesundheitsversorgung. http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/063/1606339.
pdf. Zugriff: 29.12.2016
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
(2009). Gutachten 2009 – Koordination und Integration – Gesundheitsversor-
gung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. http://dip21.bundestag.de/dip21/
btd/16/137/1613770.pdf. Zugriff: 03.01.2017
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., & Richardson, W.S. (1996) Evi-
dence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ, 312, 71–72.
Schaffer, M. A., Sandau, K. E., & Diedrick, L. (2013). Evidence-based practice models for
organizational change: overview and practical applications. J Adv Nurs, 69(5), 1197–
1209.
Scher, K. S. & Hurria, A. (2012). Under-Representation of Older Adults in Cancer Regis-
tration Trials: Known Problem, Little Progress. Journal of Clinical Oncology, 30(17),
2036–2038.
Schmucker, C., Motschall, E., Antes, G., & Meerpohl, J. J. (2013). Methoden des Evidence
Mappings. Eine systematische Übersichtsarbeit. Bundesgesundheitsbl, 56, 1390–1397.
van den Bussche, H., Schäfer, I., Koller, D., Hansen, H., von Leitner, E.-C., Scherer, M.,
Wegscheider, K., Glaeske, G., & Schön, G. (2012). Multimorbidität in der älteren
Bevölkerung – Teil 1: Prävalenz in der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Analyse auf
der Basis von Abrechnungsdaten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Z Allg Med,
88(9), 365–371.
Whyte, J. (2009). Defining the Active Ingredients of Rehabilitation. Population Health
Matters (Formerly Health Policy Newsletter) 22(1). http://jdc.jefferson.edu/hpn/vol22/
iss1/12. Zugriff: 10.03.2017
Williams, B., Perillo, S., & Brown, T. (2014). What are the factors of organisational
culture in health care settings that act as barriers to the implementation of evidence-
based practice? A scoping review. Nurse Educ. Today. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
nedt.2014.11.012
Wingenfeld, K. (2004). Grenzen der Evidenzbasierung komplexer pflegerischer Standards
am Beispiel des Entlassungsmanagements. Pflege & Gesellschaft, 9(3), 79–84.
Wissenschaftsrat (2015). Zum wissenschaftspolitischen Diskurs über Große gesellschaftli-
che Herausforderungen. http://www.wissenschaftsrat.de/download/archiv/4594-15.pdf.
Zugegriffen: 29.12.2016.
Nationale Expertenstandards in der
Pflege – Standortbestimmung und 3
künftige Herausforderungen

Andreas Büscher und Petra Blumenberg

Zusammenfassung
In diesem Beitrag wird die professionsgesteuerte Qualitätsentwicklung in der
Pflege am Beispiel der nationalen Expertenstandards des Deutschen Netz-
werks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) erläutert. Hierzu wird
zunächst der berufs- und sozialpolitische Rahmen aufgezeigt, innerhalb des-
sen sich Qualität in der Pflege verorten lässt. Insbesondere die Einführung der
Pflegeversicherung hat dazu geführt, dass die Pflege als ein eigenständiger
Bereich wahrgenommen und eine Vielzahl an Aktivitäten zur Qualitätssiche-
rung angestoßen wurden. Im zweiten Teil des Kapitels wird das Instrument
Expertenstandard ausführlich vorgestellt und aufgezeigt, welche Auswirkun-
gen es auf Pflegequalität und Professionsentwicklung hat. Die Implementie-
rung von Expertenstandards führt zu einer intensiven Auseinandersetzung mit
evidenzbasiertem Wissen und damit zu einem Transfer wissenschaftlicher
Erkenntnisse in die Praxis. Abschließend werden qualitäts-, berufs- und sozial-
politische Herausforderungen für eine professionsgesteuerte Qualitätsentwick-
lung beschrieben. Qualitätsmethodisch steht dabei besonders die Frage nach
den Voraussetzungen für eine gelungene und nachhaltige Implementierung
neuen Wissens in die Praxis im Vordergrund, gefolgt von der Entwicklung
von Indikatoren, mit denen gute Pflege auch messbar gemacht werden kann.

A. Büscher (*) · P. Blumenberg 
Hochschule Osnabrück, Osnabrück, Deutschland
E-Mail: A.buescher@hs-osnabrueck.de
P. Blumenberg
E-Mail: P.blumenberg@hs-osnabrueck.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 93


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_3
94 A. Büscher und P. Blumenberg

Berufspolitisch wird die Einrichtung von Pflegekammern für Veränderungen


sorgen, während sozialpolitisch geprüft werden sollte, ob die gesetzliche Ver-
pflichtung zur Qualitätsentwicklung im Rahmen des § 113a SGB XI der rich-
tige Weg war.

3.1 Einleitung

Nationale Expertenstandards sind in Deutschland ein untrennbarer Bestandteil der


Qualitätsentwicklung in der Pflege. Lange bevor die Pflegequalität zum Gegen-
stand sozialpolitischer Normsetzung und gesetzgeberischer Vorgaben wurde,
haben sich 1992 engagierte Personen aus Pflegewissenschaft, -management
und -praxis zum Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
(DNQP) zusammengeschlossen und vielfältige Initiativen zu einer professionell
gesteuerten Qualitätsentwicklung und Verbesserung der Pflegequalität ergrif-
fen. Die bekannteste war die Entwicklung von nationalen Expertenstandards.
Seit dem Jahr 2000 wurden insgesamt acht Expertenstandards für die Pflege,
einer für das Hebammenwesen und einer im Rahmen des § 113a SGB XI
durch das DNQP entwickelt. Sieben Expertenstandards wurden bereits ein-
mal aktualisiert, zwei befinden sich in der zweiten Aktualisierung. Der folgende
Beitrag skizziert die Hintergründe, die zur Entwicklung von Expertenstandards
geführt haben und gibt einen Überblick über das methodische Vorgehen zur Ent-
wicklung, Konsentierung, Implementierung und Aktualisierung von Experten-
standards. Begleitet wird der Überblick von einer kritischen Betrachtung der mit
den einzelnen Schritten des methodischen Vorgehens verbundenen Herausforde-
rungen. Den Abschluss des Beitrags bilden Überlegungen zur zukünftigen Quali-
tätsentwicklung in der Pflege.

3.2 Professionelle und sozialpolitische


Qualitätsentwicklung in der Pflege

Die Wurzeln des DNQP gehen zurück auf eine Arbeitsgruppe der Weltgesund-
heitsorganisation (WHO) in den 1980er Jahren, deren Aufgabe es war, im Rah-
men der WHO-Strategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ das Ziel 31
(Entwicklung von Verfahren zur Qualitätsentwicklung in den Gesundheitssys-
temen der Mitgliedstaaten) für die Pflege umzusetzen (Schiemann 2014). Her-
vorgegangen ist aus diesen Aktivitäten das mittlerweile nicht mehr existierende
europäische Netzwerk EUROQUAN (European Quality Assurance Network)
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 95

für Qualitätsentwicklung in der Pflege, das sich unter anderem zum Ziel gesetzt
hatte, hervorragende Leistungen in der Pflege zu fördern, traditionelle Verhal-
tensmuster zu reflektieren und effektive Praktiken in der Qualitätsentwicklung zu
verbreiten. Der Netzwerkgedanke von EUROQUAN war auch bei der Gründung
des DNQP an der Hochschule Osnabrück von hoher Bedeutung. Die Netzwerk-
struktur bietet den Vorteil, dass sie dynamische Entwicklungen durch informelle
Austauschprozesse befördern kann. Die Nutzbarmachung lokal entwickelter
und bewährter Verfahren ist neben der Herstellung von Akzeptanz in der Berufs-
gruppe ein weiterer Vorteil eines Netzwerks (Schiemann 2014).
Die Netzwerkstruktur ist bis heute ein charakteristisches Merkmal des DNQP.
Zu dem Netzwerk gehören ein Lenkungsausschuss, dem die Entscheidungen über
die grundlegenden Themen obliegen, mit denen sich das DNQP befasst, ein wis-
senschaftliches Team, eine Geschäftsstelle und eine wissenschaftliche Leitung
an der Hochschule Osnabrück, die für die operativen Aufgaben in der Qualitäts-
entwicklung, allen voran die Arbeit mit Expertenstandards, verantwortlich sind.
Zum Netzwerk gehören weiterhin die wissenschaftlichen Leitungen und Mit-
glieder der Expertenarbeitsgruppen, deren Aufgaben im weiteren Verlauf dieses
Beitrags ebenso beschrieben werden wie die der Implementierungs- und Refe-
renzeinrichtungen. Nicht zuletzt gehören zum Netzwerk die vielen Pflegenden in
allen Bereichen der Pflegepraxis, die an einer kontinuierlichen Verbesserung der
Pflegequalität auf Basis von Expertenstandards arbeiten. Das DNQP kooperiert
in Fragen der Qualität in der Pflege mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) und ver-
steht sich als die unabhängige Stimme der Pflege in der Qualitätsentwicklung.
Zur Einordnung der Bedeutung von Expertenstandards für die Qualitäts-
entwicklung in der Pflege ist es erforderlich, einen kurzen Blick auf politische
Diskussionen zur Qualität in der Pflege zu werfen. Während die berufspolitische
Diskussion sich in erster Linie auf das Handeln der professionell Pflegenden
bezieht und vom Bestreben gekennzeichnet ist, dieses professionelle Handeln auf
Basis von Evidenz und individueller fachlicher Expertise auf ein hohes Niveau
zu bringen – unabhängig davon, in welchem Bereich (Krankenhaus, Pflegeheim,
ambulante Pflege) es tatsächlich stattfindet, legt die sozialpolitische Diskussion
den Fokus vor allem auf Maßnahmen der externen Qualitätssicherung und -kon-
trolle. Die sozialpolitische Diskussion zur Pflegequalität ist zudem in hohem
Maße sektoral geprägt und verläuft in engen Grenzen des Regelungsbereichs
der jeweiligen Sozialgesetzbücher, vor allem der Krankenversicherung und der
Pflegeversicherung. Sie fokussiert nicht die Qualität des professionellen Pflege-
handelns, sondern sieht die Pflegenden unter einer institutionalisierten Perspek-
tive als Teile einer Organisation, deren Qualität Gegenstand externer Betrachtung
wird.
96 A. Büscher und P. Blumenberg

Für die Entwicklung von Expertenstandards waren zunächst Impulse aus dem
Gesundheitswesen sehr förderlich. So gab der Beschluss der Gesundheitsminis-
terkonferenz der Länder von 1999 über „Ziele einer einheitlichen Qualitätsstra-
tegie im Gesundheitswesen“ einen wichtigen Anstoß für die Projektförderung
des Bundesministeriums für Gesundheit für die Entwicklung von Expertenstan-
dards (Schiemann 2014). Die in der Strategie ausgesprochene Verpflichtung zur
Entwicklung wissenschaftlicher und evidenzbasierter Verfahren nicht nur für
die Ärzteschaft, sondern explizit auch für die Pflegeberufe konnte vom DNQP
aufgegriffen und durch die Entwicklung von Expertenstandards umgesetzt wer-
den. Qualitätsinstrumente explizit auch für die Pflegeberufe zu entwickeln war
insofern von großer Bedeutung als bis in die 1990er Jahre auf der sozial- und
gesundheitspolitischen Ebene die Notwendigkeit zu einer eigenen Definition
und Herangehensweise zur Qualität der Pflege nur bedingt vorhanden war. Dies
änderte sich vor allem durch die Einführung der Pflegeversicherung. Durch sie
war es sozialpolitisch erstmals erforderlich, unabhängig von der Medizin Rege-
lungen zur Qualität der Pflege zu treffen und entsprechende Definitionen zu
entwickeln. Pflege galt nunmehr als eigenständiger Bereich des Sozialversiche-
rungssystems, zwar eng begrenzt durch einen somatisch bestimmten Begriff der
Pflegebedürftigkeit, aber dennoch unabhängig von ärztlicher Einflussnahme und
Definitionsmacht (Büscher 2015). Die konkrete Ausgestaltung von Vorschriften
zur Qualitätssicherung in der Langzeitpflege wurde an die Selbstverwaltung aus
Kostenträgern und Leistungserbringern delegiert, die Maßstäbe und Grundsätze
zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität vereinbarten (Igl 2007).
Anders als im Krankenhausbereich sind in der Langzeitpflege externe Maßnah-
men zur Qualitätssicherung in Form von Qualitätsprüfungen fester Bestand-
teil des Versorgungsgeschehens. Entsprechend wurden der Medizinische Dienst
des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) und die Medizinischen
Dienste der Krankenversicherung auf Länderebene (MDK) wichtige Institutionen
auf dem Gebiet der Qualität in der Langzeitpflege, da ihnen die Verantwortung
für die externe Qualitätssicherung durch die Durchführung von Qualitätsprüfun-
gen zugeschrieben wurde.
Die Einführung der Pflegeversicherung hat entsprechend eine Vielzahl von
Aktivitäten zur Qualität in der Pflege nach sich gezogen (Igl 2007). Im Zusam-
menhang mit Expertenstandards in der Pflege sind vor allem zwei dieser Entwick-
lungen von Bedeutung. Zum einen wurden die Expertenstandards zunehmend
Bestandteil der regelmäßigen Qualitätsprüfungen durch die Medizinischen
Dienste der Krankenversicherung (MDK). Zum anderen sollte durch eine gesetz-
liche Vorgabe die Anwendung von Expertenstandards eine höhere Verbindlichkeit
erlangen. Durch den im Pflegeweiterentwicklungsgesetz neu eingeführten § 113a
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 97

SGB XI sollten, so ist es der Gesetzesbegründung zu entnehmen, die Entwick-


lung und Aktualisierung von Expertenstandards dauerhaft gesichert werden. Die
Zuständigkeit für die Entwicklung von Expertenstandards nach § 113 a SGB XI
wurde den Vertragsparteien im SGB XI, also der Selbstverwaltung von Kosten-
trägern und Leistungserbringern, übertragen. Diese haben dazu eine Verfahrens-
ordnung in enger Anlehnung, aber nicht vollständiger Übereinstimmung zur
2007er-Version des DNQP-Methodenpapiers erlassen (GKV-Spitzenverband
2009). Danach soll die Entwicklung von Expertenstandards nach § 113 a SGB
XI im Rahmen öffentlicher Ausschreibungsverfahren vergeben werden. Die Ver-
tragsparteien hatten das DNQP um die Übertragung der Verwertungsrechte an den
bestehenden Expertenstandards gebeten. Damit wäre die erfolgreiche, professi-
onsgesteuerte Qualitätsentwicklung in der Pflege auf Basis von Expertenstandards
ausschließlich in die Hände der Selbstverwaltung übergegangen. Entsprechend
hat das DNQP dieser Bitte nicht entsprochen und seine Arbeit im bewährten
Sinne fortgesetzt. Seit Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes hat das
DNQP unabhängig von den Vertragsparteien sechs Expertenstandards aktualisiert
und die Entwicklung von drei neuen Expertenstandards betrieben. Den Auftrag
für den ersten und bislang einzigen Expertenstandard nach § 113 a SGB XI zur
„Erhaltung und Förderung der Mobilität“ haben die Vertragsparteien 2012 an das
DNQP vergeben. Das Vorhandensein von Expertenstandards nach § 113 a SGB
XI (die nur Gültigkeit für den Bereich des SGB XI haben) und DNQP-Exper-
tenstandards (mit einer sektorübergreifenden Perspektive) führte in der Praxis zu
einer hohen Verunsicherung, ob und falls ja, welche Expertenstandards gesetzlich
verbindlich sind. Mögliche Ansatzpunkte zur Überwindung der für alle Betei-
ligten unbefriedigenden Situation werden am Ende dieses Beitrags aufgezeigt.
Zuvor sollen jedoch eingehend die Zielsetzung von Expertenstandards und das
methodische Verfahren des DNQP zur Entwicklung, Konsentierung, Implementie-
rung und Aktualisierung von Expertenstandards beleuchtet werden.

3.3 Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für


Qualitätsentwicklung in der Pflege

Expertenstandards sind definiert als:

…evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente, die den spezifischen Beitrag der


Pflege für die gesundheitliche Versorgung von Patienten/Patientinnen bzw. Bewoh-
nern/Bewohnerinnen sowie ihren Angehörigen zu zentralen Qualitätsrisiken auf-
zeigen und Grundlage für eine kontinuierliche Verbesserung der Pflegequalität in
98 A. Büscher und P. Blumenberg

Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen bieten. Sie stellen ein professionell abge-


stimmtes Leistungsniveau dar, das dem Bedarf und den Bedürfnissen der damit
angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle
dieser Pflege (…) einschließt. Expertenstandards zeigen die Zielsetzung komple-
xer, interaktionsreicher pflegerischer Aufgaben sowie Handlungsalternativen und
Handlungsspielräume in der direkten Patienten/Patientinnen- bzw. Bewohner-/
Bewohnerinnenversorgung auf. Sie erheben den Anspruch, wirksame Instrumente
der Qualitätsentwicklung zu sein und durch aktiven Theorie/Praxis-Transfer zur
Entwicklung und Professionalisierung der Pflegepraxis beizutragen (DNQP 2015,
S. 5–6).

Der professionelle Abstimmungsprozess bei der Entwicklung eines Expertenstan-


dards findet in mehreren Schritten und auf verschiedenen Ebenen statt. Zunächst
ist es Aufgabe einer Arbeitsgruppe aus Expertinnen und Experten, einen Entwurf
des Expertenstandards im Konsens zu erarbeiten. Die Konsensbildung bereits
zu diesem Zeitpunkt ist erforderlich, da davon ausgegangen werden kann, dass
die Nicht-Konsentierung in einem relativ kleinen Kreis auch Probleme bei der
Konsentierung für die gesamte Berufsgruppe der Pflege implizieren würde. Der
zweite Schritt des Abstimmungsprozesses findet im Rahmen einer öffentlichen
Konsensuskonferenz statt, zu der die gesamte Fachöffentlichkeit eingeladen wird.
Den dritten und letzten Schritt des Abstimmungsprozesses bildet die modellhafte
Implementierung, bei der der Expertenstandard hinsichtlich seiner Praxistaug-
lichkeit erprobt wird. Erst nach dem erfolgreichen Durchlaufen aller drei Schritte
kann davon ausgegangen werden, dass es sich bei dem Standard um ein „professi-
onell abgestimmtes Leistungsniveau“ handelt.
Bislang hat das DNQP die folgenden Expertenstandards entwickelt:

• Dekubitusprophylaxe in der Pflege (Veröffentlichung: 2000; 1. Aktualisierung:


2010; zweite Aktualisierung: 2017)
• Entlassungsmanagement in der Pflege (2003; 1. Aktualisierung: 2009; 2. Aktu-
alisierung: begonnen in 2016)
• Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen – Ursprungsversion:
Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingten chroni-
schen Schmerzen (2004; 1. Aktualisierung: 2011)
• Sturzprophylaxe in der Pflege (2005; 1. Aktualisierung: 2013)
• Förderung der Harnkontinenz in der Pflege (2006; 1. Aktualisierung: 2014)
• Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (2008; 1. Aktualisierung: 2015)
• Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernäh-
rung in der Pflege (2009; 1. Aktualisierung: 2017)
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 99

• Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen (2014)


• Expertinnenstandard für das Hebammenwesen: Förderung der physiologi-
schen Geburt (2014)
• Expertenstandard nach § 113 a SGB XI zur Erhaltung und Förderung der
Mobilität (2014)

Begonnen wurde 2015 mit der Entwicklung eines Expertenstandards zur Pflege
von Menschen mit Demenz, dessen Fertigstellung in 2018 erwartet werden
kann.
Die Veröffentlichung der Expertenstandards erfolgt in Buchform. Die Glie-
derung der Veröffentlichungen orientieren sich an einem festgelegten Schema (s.
Abb. 3.1). Der Vertrieb der Bücher erfolgt über die DNQP-Geschäftsstelle an der
Hochschule Osnabrück. Über die Internetseite des DNQP wird ein Auszug aus

I. Hinweise zum methodischen Vorgehen bei der Standardentwicklung


II. Mitglieder der Expertenarbeitsgruppe

III. Präambel zum Expertenstandard


Aussagen zu übergreifender Zielsetzung, Gül gkeitsbereich und Zielgruppe(n)
IV. Expertenstandard in einseiger Tabellenform

V. Kommenerung der Kriterien des Expertenstandards


Enthalten Umsetzungsempfehlungen (vielfach sengspezifisch), bieten Hilfestellung bei
der Suche nach Instrumenten und Planung von Maßnahmen im Rahmen des
Pflegeprozesses
VI. Literaturstudie
Grundlage für die Formulierung der Standardkriterien und -kommen erungen
VII. Audit-Instrument
zur (internen) Überprüfung der Standardanwendung
VIII. Ergebnisse der modellha­en Implemenerung
Ergebnisse und Hinweise, wie Einrichtungen bei der erstmaligen Einführung und
Anwendung des Expertenstandards vorgegangen sind und welche Ergebnisse sie erzielt
haben.
Da eine modellha‹e Implemen erung nur bei der Neuentwicklung eines
Expertenstandards erfolgt, fehlt dieser Teil bei den Veröffentlichungen der
Aktualisierungen, die Ergebnisse der modellha‹en Implemen erung des
Ursprungsstandards bleiben aber über die Homepage des DNQP zugänglich.

Abb. 3.1   Gliederung der Expertenstandard-Veröffentlichungen


100 A. Büscher und P. Blumenberg

der Veröffentlichung zur Verfügung gestellt, der die Mitglieder der Expertenar-
beitsgruppe, die Präambel und den Expertenstandard enthält.

3.4 Entwicklung, Konsentierung, Implementierung


und Aktualisierung von Expertenstandards

Die Expertenstandards werden in einem mehrstufigen Verfahren entwickelt, kon-


sentiert, modellhaft implementiert und aktualisiert. Das methodische Verfahren
ist ausführlich in einem Methodenpapier beschrieben (DNQP 2015), das mitt-
lerweile in der dritten Version vorliegt. Die Steuerung der Entwicklungs-, Imple-
mentierungs- und Aktualisierungsaktivitäten von Expertenstandards übernehmen
das wissenschaftliche Team des DNQP und der DNQP-Lenkungsausschuss. Eine
Übersicht über das methodische Vorgehen gibt Abb. 3.2. Die einzelnen Schritte
werden nachfolgend beschrieben.

3.4.1 Entwicklung von Expertenstandards

Themenfindung
Die Entwicklung eines Expertenstandards beginnt mit der Themenfindung. Ent-
scheidend für die Themenauswahl, die durch den DNQP-Lenkungsausschuss
vorgenommen wird, ist die Frage, ob es sich bei einem Thema um ein pflege-
epidemiologisch relevantes und Versorgungssektoren übergreifend auftretendes
Qualitätsrisiko handelt, dessen Bearbeitung eine deutliche Qualitätsverbesserung
erwarten lässt. Die Übersicht über die Themen der bisherigen Expertenstandards
verdeutlicht, dass es sich bei allen Expertenstandards um hoch relevante Fragen
der Pflegepraxis handelt, zu denen Pflegefachkräfte settingübergreifend kontinu-
ierlich aufgefordert sind, fachkundig zu handeln. Ein zweites Kriterium besteht
in der Prüfung, ob zu dem Thema nationale und internationale Forschungslitera-
tur verfügbar ist. Damit soll sichergestellt werden, dass pflegewissenschaftliche
Evidenz als Grundlage für die Entwicklung von Expertenstandardkriterien und
Empfehlungen tatsächlich verfügbar ist, auf deren Basis ein für die Pflegepraxis
geeignetes Instrument entwickelt werden kann, das zudem noch der Komplexität
und dem oftmals interaktiven Charakter der behandelten Themen gerecht werden
kann.
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung …

Abb. 3.2   Entwicklung, Konsentierung, Implementierung und Aktualisierung von Expertenstandards. (DNQP 2015)
101
102 A. Büscher und P. Blumenberg

Bildung einer Expertenarbeitsgruppe


Sofern diese Kriterien erfüllt sind, erfolgt die Ausschreibung und Auswahl der
wissenschaftlichen Leitung der Expertenarbeitsgruppe. Das DNQP trennt bei der
Entwicklung der Expertenstandardentwicklung sehr streng zwischen der metho-
dischen Expertise zur Entwicklung, die durch den Lenkungsausschuss und das
wissenschaftliche Team des DNQP sichergestellt werden, und der themenbezo-
genen Expertise, die durch die wissenschaftliche Leitung und die Mitglieder der
Expertenarbeitsgruppe gewährleistet wird. Für die Rolle der wissenschaftlichen
Leitung kommen daher nur Pflegewissenschaftler_innen infrage, die zu den
jeweiligen Themen über eine durch Publikationen und Projekterfahrungen ausge-
wiesene Expertise verfügen und bei denen keine Interessenskonflikte vorliegen.
Nach der Benennung der wissenschaftlichen Leitung erhält diese den Auftrag
zur Durchführung einer Literaturrecherche und -analyse zum Thema des Exper-
tenstandards. Parallel dazu erfolgt eine öffentliche Ausschreibung zur Bildung
der Expertenarbeitsgruppe. Für diese Expertenarbeitsgruppe können sich Pfle-
gefachpersonen aus Wissenschaft und Praxis mit ausgewiesener Fachexpertise
zum jeweiligen Expertenstandardthema bewerben. Wie für die wissenschaftliche
Leitung ist neben dem Nachweis der Expertise bei den Mitgliedern der Exper-
tenarbeitsgruppe die Offenlegung möglicher Interessenskonflikte erforderlich.
Hinzugezogen werden darüber hinaus Vertreter_innen aus der Selbsthilfe oder
dem Verbraucherschutz.
Eine oftmals genannte Kritik an den Expertenstandards sind die monodis-
ziplinär zusammengesetzten Expertenarbeitsgruppen. Diese Kritik basiert auf
der zweifellos zutreffenden Feststellung, dass die meisten Fragestellungen der
gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung interdisziplinärer Natur sind und
entsprechend eines interdisziplinären Vorgehens zu ihrer Bearbeitung oder Lösung
bedürften. Vor diesem Hintergrund erscheint eine monodisziplinäre Expertenar-
beitsgruppe nicht mehr zeitgemäß. Vergessen wird bei dieser Kritik jedoch, dass
der Weg der interdisziplinären Entwicklung von Qualitätsinstrumenten nicht der
einzige Weg zu einer interdisziplinären Praxis ist. Weitgehend unbearbeitet sind
zudem die Schwierigkeiten der interdisziplinären Entwicklung. Es handelt sich
dabei um einen sehr beschwerlichen Prozess, da vielfach disziplinäre Befindlich-
keiten die Diskussionsprozesse bestimmen und weniger die Suche nach und die
Festlegung von geeigneten Interventionen und Maßnahmen zur Vermeidung von
Risiken im Versorgungsprozess für Patienten und Pflegebedürftige. Die Erfah-
rungen des DNQP zeigen, dass es bereits auf monodisziplinärer Ebene eine Her-
ausforderung darstellt, ein dem aktuellen Wissensstand entsprechendes Vorgehen
bei komplexen Problemlagen festzuschreiben. Der Beitrag der Expertenstandards
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 103

zu einer interdisziplinären Praxis besteht daher darin, sich innerhalb der pflege-
rischen Berufsgruppe über evidenzbasierte und praktikable Grundsätze zu ver-
ständigen, diese in Form eines Standards explizit zu machen und auf dieser Basis
in den interdisziplinären Dialog einzutreten. In diesem Dialog gilt es dann, auf
der Basis existierender Expertenstandards, Leitlinien oder anderer Instrumente
zur Bestimmung von Qualitätsniveaus in der Gesundheitsversorgung geeignete
interdisziplinäre Versorgungsmodelle zu entwickeln, z. B. in Form klinischer Ver-
sorgungspfade. Das DNQP geht entsprechend bei seiner Arbeit davon aus, dass
für die interdisziplinäre Zusammenarbeit die disziplinäre Verständigung über den
eigenen Beitrag eine wichtige Voraussetzung ist. Dennoch hat es sich im Sinne
der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit bewährt, je nach Thema Fach-
experten und -expertinnen aus anderen Berufsgruppen in beratender Funktion zu
den Expertenarbeitsgruppen hinzuzuziehen. Dadurch lässt sich der Fokus auf das
pflegerische Handeln oftmals schärfen und die Schnittstellen zu den Aufgaben
anderer Gesundheitsberufe werden verdeutlicht.

Literaturstudie
Für die Entwicklung und Aktualisierung der Expertenstandards erhält die jewei-
lige wissenschaftliche Leitung vom DNQP den Auftrag zur Durchführung einer
ausführlichen Recherche und Analyse der vorliegenden Literatur und Evidenz
zum Thema. Die Literaturstudie soll einen Überblick über das verfügbare Wis-
sen zum Standardthema vermitteln und für das Thema sensibilisieren. Recherche
und Analyse werden jeweils von zwei Personen durchgeführt, um die Qualität
des Ergebnisses zu erhöhen. Der Evidenzgrad der eingeschlossenen Studien wird
nach einer aktuellen international anerkannten Klassifikation deutlich gemacht,
um die Transparenz zur Güte der vorhandenen Literatur zu erhöhen. Im Ergeb-
nis muss die Literaturanalyse eine inhaltliche Bewertung der Evidenz durch die
Expertenarbeitsgruppen ermöglichen. In der Umsetzung ist die Erstellung der
Literaturstudie sehr komplex. Es sind zunächst Entscheidungen darüber zu tref-
fen, welche Studien mit welchen Studienendpunkten in die Literaturstudie aufzu-
nehmen sind oder welche Studienergebnisse noch als von der Pflege beeinflussbar
angesehen werden können. Diese Entscheidungen dienen dazu, die wesentlichen
Aussagen in der Literatur zum Standardthema identifizieren zu können.
Das in den Literaturstudien zu den Expertenstandards vielfach auftretende Pro-
blem besteht darin, dass es selten eine umfangreiche und klare Evidenz gibt, auf
deren Basis sich die auszusprechenden Empfehlungen stützen können. Tatsächlich
gilt es eher, auf Basis unklarer Evidenzlagen abzuwägen, ob und welches Vorge-
hen zu empfehlen ist. Am deutlichsten wurde dies bei der ersten Aktualisierung
104 A. Büscher und P. Blumenberg

des Expertenstandards zur „Sturzprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2013), dessen


Literaturstudie als die bislang umfangreichste Literaturstudie der Entwicklungen
und Aktualisierungen von Expertenstandards des DNQP gelten kann. Die Auto-
rinnen dieser Literaturstudie haben zudem in zeitlicher Nähe einen Bericht über
ein ebenso umfangreiches Health Technology Assessment (HTA) zur Sturzpro-
phylaxe veröffentlicht (Balzer et al. 2012). Trotz dieser umfangreichen Arbeiten
können settingübergreifend kaum eindeutige Aussagen zur Wirksamkeit einzel-
ner Maßnahmen der Sturzprophylaxe (oder Sturzprävention) getroffen werden.
Daraus die Schlussfolgerung zu ziehen, die Sinnhaftigkeit von Maßnahmen zur
Sturzprophylaxe – und vor allem ihre Refinanzierung – generell infrage zu stellen,
wäre jedoch falsch. Die Fülle an Literatur verweist auf die hohe Bedeutung von
Stürzen und ihrer Vermeidung in der alltäglichen Versorgung. Sie zeigt auf, um
welch komplexes und von zahlreichen Faktoren beeinflusstes Geschehen es sich
bei Stürzen handelt.
Für die Praxis verweist das enttäuschende Missverhältnis zwischen der Viel-
zahl an Studien und der nicht vorhandenen Klarheit hinsichtlich einzelfallbezo-
gener Wirksamkeit von Maßnahmen jedoch auf ein auch bei anderen Themen
anzutreffendes Phänomen: die Bedeutung der fachlich begründeten Entschei-
dungsfindung im Einzelfall. Professionelles Handeln in der Pflege zeichnet
sich, wie auch in anderen Gesundheitsberufen, dadurch aus, dass umfangreiches
Regelwissen auf einen Einzelfall bezogen werden muss. Das Regelwissen zu
einem Themenbereich ist in den Literaturstudien, in den Standardkriterien der
Expertenstandards und erläuternd in den Kommentierungen zusammengefasst
und ausgeführt. Es trägt dazu bei, Pflegefachkräften in der Praxis einen Rahmen
vorzugeben, in dem sie sich bei Entscheidungen in der Pflege einzelner Patien-
ten oder Bewohner bewegen können. Ausgangspunkt der tatsächlich zu leistenden
Interventionen ist jedoch immer der individuelle Fall. Daher ist stets eine begrün-
dete Einschätzung dieses Falls notwendig, aus der dann Maßnahmen abgeleitet,
mit dem Adressaten der Maßnahme vereinbart und dann durchgeführt werden.
Die Expertenstandards setzen bewusst auf die fachliche Kompetenz der Pflege-
fachkräfte, diese Verbindung zwischen Regel- und fallbezogenem Wissen herstel-
len zu können.

Erarbeitung eines Expertenstandard-Entwurfs


Bei der Erarbeitung des Expertenstandard-Entwurfs erfolgt eine Orientierung
am Pflegeprozess, der als wesentlichstes Instrument professionellen Pflegehan-
delns angesehen werden kann und dessen Kenntnis Ausbildungsziel in allen
Pflegeberufen ist. Die Orientierung am Pflegeprozess entspricht weitestgehend
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 105

dem Handlungsalltag der Pflege und trägt damit in erheblichem Maß zu Nach-
vollziehbarkeit und Umsetzbarkeit der Expertenstandards bei. Der Pflegeprozess
umfasst die Schritte „Einschätzung“, „Planung und Vereinbarung von Maß-
nahmen“ (dazu gehört, wo es angemessen ist, auch die Zielformulierung, die
von einigen Autoren als eigener Schritt des Pflegeprozesses angesehen wird),
„Durchführung der Maßnahmen“ und „Evaluation“. Die Standards bilden den
gesamten Pflegeprozess von Risikoeinschätzung, Maßnahmenplanung, Infor-
mation, Schulung und Beratung sowie Koordination, Durchführung und Eva-
luation von Interventionen zu einer Thematik ab. Die Standardkriterien werden
als Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien formuliert und entsprechen den
konsentierten Empfehlungen der Expertenarbeitsgruppe. Jeder Expertenstandard
verfügt zudem über eine Gesamtzielsetzung und Begründung. Die Formulierung
der Standardkriterien verfolgt einen settingübergreifenden Anspruch, da der
Standard, sofern nicht ausdrücklich (wie z. B. beim Entlassungsmanagement)
ausgeschlossen, in allen pflegerischen Aufgabenfeldern – Krankenhaus, Pflege-
heim, ambulanter Pflegedienst – Anwendung finden soll. Spezifizierungen für die
einzelnen Settings finden sich in den Kommentierungen zum Standard.
Die Kommentierungen erfüllen darüber hinaus die Funktion, die vielfach
abstrakt und allgemeingültig formulierten Struktur-, Prozess und Ergebniskri-
terien zu konkretisieren und somit die Umsetzung in den verschiedenen Berei-
chen der Pflegepraxis sowie die Anpassung an deren spezifische Bedingungen zu
unterstützen. Die Kommentierungen werden von den Mitgliedern der Experten-
arbeitsgruppen verfasst und geben den Konsens der Gruppe wieder. Sie bieten
Raum, konkrete Vorgehensweisen, Interventionsmöglichkeiten und Beispiele für
die Ausgestaltung interdisziplinärer Prozesse zu benennen, z. B. an die Einrich-
tungsarten angepasste zielgruppenspezifische Interventionsangebote zur Sturz-
prophylaxe (Heinze et al. 2013) oder Besonderheiten des Schmerzmanagements
bei Kindern, wenn es vom Schmerzmanagement bei erwachsenen Patienten und
Bewohnern abweicht (Osterbrink et al. 2011). In diesem Sinne kann den Kom-
mentierungen eine hohe Funktionalität für die Implementierung der Experten-
standards und die Erreichung angestrebter Qualitätsniveaus attestiert werden
(Stehling und Büscher 2015).

3.4.2 Konsentierung von Expertenstandards

Wie bereits erwähnt findet der professionelle Abstimmungsprozess der Leis-


tungsniveaus in Form eines Expertenstandards auf mehreren Ebenen statt. Nach
der Erarbeitung des Entwurfs erfolgt die Einbeziehung der Fachöffentlichkeit im
106 A. Büscher und P. Blumenberg

Rahmen einer Konsensus-Konferenz. Dieser kommt eine entscheidende Rolle für


die spätere Akzeptanz und verstetigte Anwendung der Expertenstandards in der
Pflegepraxis zu. Die öffentlichen Konferenzen, zu denen sich bislang zwischen
500 und 800 Personen angemeldet haben, können als erfolgreiche Methode zur
Herstellung eines berufsgruppenbezogenen Konsenses bezeichnet werden. Sie
ermöglichen einen strukturierten Fachdiskurs mit einer breiten Fachöffentlichkeit
über den von der Expertenarbeitsgruppe vorgelegten Expertenstandard-Entwurf.
Voraussetzung für den Fachdiskurs ist die Vorbereitung der Teilnehmer_innen
durch die frühzeitige Versendung von Expertenstandardentwurf, Präambel und
Literaturanalyse. Nach einleitenden Impulsvorträgen zu jedem Standardkriterium
durch Mitglieder der Expertenarbeitsgruppen besteht für die Konferenzteilneh-
mer_innen die Möglichkeit zur inhaltlichen Beteiligung. Die gesamte Konferenz
und der Konsentierungsvorgang werden aufgezeichnet und protokolliert. Zudem
besteht für die Teilnehmer_innen die Möglichkeit, schriftliche Anmerkungen ein-
zureichen. Fachgesellschaften und Organisationen des Gesundheitswesens oder
der Langzeitpflege werden gezielt gebeten, Stellung zum Expertenstandard-Ent-
wurf zu nehmen. Die Protokolle, schriftlichen Anmerkungen und Stellungnah-
men werden bei der abschließenden Bearbeitung des Expertenstandards und der
Kommentierungen durch die Expertenarbeitsgruppe berücksichtigt. Die Konsen-
suskonferenzen haben sich als fester Bestandteil der Qualitätsentwicklungsbe-
strebungen in der Pflege etabliert. Da die Konferenzen in der Regel einen hohen
Bedarf aus der Praxis nach sich ziehen, bereits mit dem neuen Expertenstandard
zu arbeiten, wird dieser nach Einarbeitung der verschiedenen Kommentare und
Rückmeldungen als Sonderdruck veröffentlicht bevor die modellhafte Implemen-
tierung abgeschlossen wurde.

3.4.3 Implementierung von Expertenstandards

Den dritten und letzten Schritt des professionellen Abstimmungsprozesses bildet


die modellhafte Implementierung des Expertenstandards. Sie verfolgt das Ziel,
Aufschluss über Anwendbarkeit und Akzeptanz in der Pflegepraxis zu gewinnen
und Hinweise darüber zu erhalten, welche Bedingungen für eine erfolgreiche Ein-
führung in verschiedenen Settings gegeben sein müssen. Das Implementierungs-
konzept dient aber auch als Leitfaden für jede regelhafte Implementierung. Durch
die hier beschriebene schrittweise Auseinandersetzung mit den Inhalten des
Expertenstandards werden diese für die jeweiligen Praxisbedingungen konkreti-
siert und die Akzeptanz der neuen Erkenntnisse in der Praxis gefördert.
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 107

Für eine Beteiligung an der modellhaften Implementierung können sich Kran-


kenhäuser, Pflegeheime und ambulante Pflegedienste im Rahmen einer Aus-
schreibung bewerben. An den bisherigen Implementierungsprojekten des DNQP
haben sich zwischen 16 Einrichtungen im Pilotprojekt zur Implementierung des
Expertenstandards Dekubitusprophylaxe im Jahr 2000 und 27 Einrichtungen im
Jahr 2014 bei der Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement
in der Pflege bei chronischen Schmerzen beteiligt. Dabei konnte zunehmend eine
ausgeglichene Verteilung der beteiligten Einrichtungsarten verzeichnet werden.
Waren an den ersten Projekten mehrheitlich Krankenhäuser beteiligt, erhöhte sich
mit ihrem Fortschreiten die Zahl der teilnehmenden Einrichtungen der stationären
Altenhilfe und der ambulanten Pflegedienste (Stehling und Büscher 2015).
Die etwa sechs Monate dauernde modellhafte Implementierung orientiert
sich an einem Phasenmodell (s. Abb. 3.3) und wird wissenschaftlich durch das
DNQP begleitet. Die beteiligten Einrichtungen erhalten Unterstützung bei der
Durchführung der einzelnen Implementierungsphasen. Besonders bedeutsam ist
auch bei der modellhaften Implementierung der Netzwerkgedanke, da die für die
Implementierung verantwortlichen Personen aus den beteiligten Einrichtungen
zu regelmäßigen Projektsitzungen zusammenkommen und dort die Gelegenheit
haben, Ideen und Gedanken auszutauschen, wie die einzelnen Standardkriterien
am besten umgesetzt werden können. Als Voraussetzung für die Teilnahme an
den Projekten gilt für die Einrichtungen ein guter Entwicklungsstand hinsichtlich
der systematischen und theoriegeleiteten Anwendung der Pflegeprozessmethode.

Abb. 3.3   Phasenmodell zur Implementierung von Expertenstandards. (DNQP 2015)


108 A. Büscher und P. Blumenberg

Hinzu kommen die Zusicherung der Bereitstellung personeller und zeitlicher Res-
sourcen und die Benennung einer projektverantwortlichen Person, die über Erfah-
rungen mit Qualitäts- oder Pflegeentwicklungsprojekten verfügt.
Die Entwicklung des Phasenmodells erfolgte durch das DNQP im Rahmen des
ersten Projekts zum Expertenstandard Dekubitusprophylaxe. Das Vorgehen hat
sich sehr bewährt, sodass keine grundlegenden Änderungen der ursprünglichen
Konzeption erforderlich waren. Wie der Abbildung zu entnehmen ist, verläuft die
modellhafte Implementierung in vier, sich teilweise überlappenden Phasen: Fort-
bildung, Konkretisierung und Anpassung des Standards an die besonderen Anfor-
derungen der Zielgruppe, verbindliche Standardeinführung und die abschließende
Datenerhebung mit standardisiertem Audit-Instrument (Schiemann und Moers
2004; DNQP 2015).
In der Vorbereitungsphase des Projekts werden in den beteiligten Einrichtun-
gen Projektverantwortliche benannt, Arbeitsgruppen gebildet, Informationsveran-
staltungen angeboten und die Kooperation mit anderen beteiligten Berufsgruppen
angebahnt. Eine Voraussetzung für die Umsetzung der Expertenstandards ist die
individuelle Kompetenz der beteiligten Pflegefachkräfte. Entsprechend steht in
der ersten Phase die Organisation und Durchführung von Fortbildungsveranstal-
tungen zum Thema des jeweiligen Expertenstandards im Mittelpunkt. Fortbildun-
gen begleiten den gesamten Implementierungsprozess, wobei sich ihre zeitliche
und inhaltliche Intensität je nach Stand des Projektes verändern kann.
In der Phase der Konkretisierung beginnt für die Projektverantwortlichen und
Arbeitsgruppen die inhaltliche Auseinandersetzung mit den Standardkriterien
und Kommentierungen. Diese gilt es in einer Art und Weise zu konkretisieren,
dass ihre Umsetzung einrichtungsspezifisch und gemäß der jeweiligen Patien-
ten- oder Bewohnerzielgruppe möglich wird. Von Bedeutung können dabei bei-
spielsweise räumliche oder organisatorische Voraussetzungen der Einrichtung und
besondere Bedingungen der Zielgruppe wie diagnosebezogene oder kulturelle
Besonderheiten sein. In der Regel bedarf die Integration des Einschätzungskri-
teriums des Expertenstandards in die in der Einrichtung üblichen Verfahren zur
Pflegeanamnese und zur Dokumentation von Pflegemaßnahmen besondere Auf-
merksamkeit. Andere zu konkretisierende Aspekte können sich auf die Auswahl
zielgruppenspezifischer Hilfsmittel und Pflegeinterventionen, auf die inhaltliche
Ausgestaltung multidisziplinärer Verfahren oder das Festlegen von Zuständig-
keiten beziehen. Die Expertenstandards bieten einige Möglichkeiten der Kon-
kretisierung, wobei als Anforderung bestehen bleibt, dass die Kernaussagen der
einzelnen Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien des Standards unverändert
bleiben und mit der Konkretisierung das angestrebte Qualitätsniveau des Stan-
dards nicht unterschritten wird (DNQP 2015).
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 109

In der dritten Phase erfolgt die eigentliche Anwendung der Inhalte des Exper-
tenstandards. Die Pflegefachkräfte erhalten in dieser Phase angeleitete und
supervidierte Gelegenheit zur Erprobung der im Expertenstandard empfohlenen
Handlungsschritte. Als anleitende und unterstützende Personen fungieren die Mit-
glieder der Arbeitsgruppen und die Projektverantwortlichen, die auch für Rück-
fragen und Feedback zur Verfügung stehen. Während der Standardeinführung
wird dem Anleitungsbedarf und der Akzeptanz der Pflegefachkräfte hohe Bedeu-
tung beigemessen. Festgestellte Veränderungen im professionellen Handeln wer-
den in den Arbeitsgruppen diskutiert und gegebenenfalls zum Anlass für weitere
Anpassungen des Expertenstandards genommen.
Den Abschluss der Implementierung bildet ein Audit mit einem standardisier-
ten, vom DNQP entwickelten Auditinstrument, das inhaltlich auf den jeweiligen
Expertenstandard abgestimmt ist. Im Rahmen dieses Audits werden alle Kriterie-
nebenen des Standards überprüft. Als Datengrundlagen dienen die Pflegedoku-
mentation, eine Patienten- bzw. Bewohnerbefragung und eine Personalbefragung.
Auf diese Weise kann ein umfassendes Bild über den Umsetzungsgrad der Stan-
dardkriterien gewonnen werden. Durchgeführt wird das Audit von den Projektbe-
auftragten oder anderen Qualitätsexperten, die nicht selbst in der zu auditierenden
Pflegeeinheit als Pflegekräfte arbeiten, um eine Selbstbewertung auszuschließen.

Erkenntnisse aus bisherigen Implementierungsprojekten


An den bislang acht Implementierungsprojekten des DNQP haben sich 123 Ein-
richtungen beteiligt, darunter 60 Krankenhäuser, 37 Einrichtungen der stationären
Altenhilfe und 26 ambulante Pflegedienste. 26 Einrichtungen haben sich im Laufe
der Jahre mehr als einmal an Implementierungsprojekten beteiligt und ermög-
lichten über diese Teilkontinuität Einblicke in ihre einrichtungsbezogenen Erfah-
rungen in der Bewältigung der unterschiedlichen Projekte sowie Erkenntnisse
zu Synergieeffekten aus der Arbeit mit mehreren Expertenstandards. Die durch
die Implementierungsprojekte gewonnenen Erkenntnisse verweisen auf einige
wesentliche Aspekte, die für die Arbeit mit Expertenstandards und anderen Quali-
tätsinstrumenten von Bedeutung sind (Moers et al. 2014). Dazu gehören vor allem
einrichtungsspezifische Bedingungen und die Rolle der Projektbeauftragten.
Eine wichtige Rahmenbedingung bei der Umsetzung der Expertenstandards
ist die kundige Unterstützung durch das Management der jeweiligen Einrichtung.
Zu dieser Unterstützung gehört die Herstellung und Förderung von Akzeptanz für
eine Veränderung der bestehenden Praxis. Auch internationale Übersichtsarbei-
ten (Damschroder et al. 2009; Dixon-Woods et al. 2012) weisen auf die Bedeu-
tung der Akzeptanz und einrichtungsinternen Unterstützung für eine erfolgreiche
110 A. Büscher und P. Blumenberg

Implementierung von Innovationen hin. In den Implementierungsprojekten waren


es die Bereitstellung von Ressourcen, der Einsatz der eigenen Autorität und inten-
sive Kommunikation, die zu erhöhter Akzeptanz beigetragen haben. Dies gilt
insbesondere im Hinblick auf die interdisziplinäre Kooperation, wenn es darum
geht, Verfahrensregeln zu autorisieren und Pflegefachkräften in spezifischen Ver-
sorgungsprozessen entsprechende Kompetenzen zuzugestehen. Nicht zuletzt
kommt der Unterstützung der Arbeitsgruppen und Pflegeteams hohe Bedeu-
tung zu, indem ihnen eine dauerhafte Unterstützung zu Teil wird und dezent-
rale, partizipative Methoden der Qualitätsentwicklung befördert werden. Der
Stand der Pflegeentwicklung selbst wird als wichtiges Indiz für die erfolgreiche
Anwendung von Expertenstandards gewertet. Dazu gehören die Umsetzung des
Pflegeprozesses und eines damit einhergehenden, patientenorientierten Pflegeor-
ganisationssystems (Schiemann und Moers 2014).
Ein zweiter wichtiger Faktor bei der Arbeit mit Expertenstandards sind die
Projektverantwortlichen in den Einrichtungen, die den Dreh- und Angelpunkt
der Implementierung und nachhaltigen Weiterarbeit bilden. Sie übernehmen in
der Praxis die in der qualitätsmethodischen Literatur viel diskutierte Aufgabe
der Facilitation, also der Ermöglichung oder Erleichterung (Kitson et al. 1998;
Rycroft-Malone 2010). Ihnen obliegen Steuerungs- und Vermittlungsaufgaben
im mono- und interdisziplinären Kontext und sie stellen damit ein Bindeglied
zwischen Pflegefachkräften, Pflegeleitungen und Angehörigen anderer Berufs-
gruppen dar, die am Implementierungsprozess beteiligt sind. Die Projektbe-
auftragten benötigen kommunikative Kompetenzen, da sie die Moderation der
Arbeitsgruppen übernehmen. Sie benötigen fachliche Kompetenzen, um ihren
Beitrag zur Anpassung und Konkretisierung der Expertenstandardkriterien zu
leisten. Sie planen, organisieren und übernehmen selbst Fortbildungen und haben
für die Pflegefachkräfte eine Mentorenfunktion. Nicht zuletzt führen die Projekt-
beauftragten die Audits durch. In den DNQP-Projekten zur modellhaften Imple-
mentierung haben erfahrene Pflegeexperten diese Aufgaben übernommen, die
in größeren Einrichtungen entweder Stabstellen der Pflegedirektion innehatten
oder Pflegeentwicklungsabteilungen angehörten. Aber auch Qualitätsbeauftragte
kleinerer Einrichtungen oder Pflegeexperten ohne organisatorische Anbindungen
an die Leitungsebene waren in der Lage, diese komplexe Aufgabe auszufüllen,
sofern sie sich der umfassenden Unterstützung der Managementebene einerseits
und der Pflegeteams andererseits sicher sein konnten (Moers et al. 2014). Die
komplexen Aufgaben der Projektverantwortlichen zeigen deutlich die Notwen-
digkeit auf, entsprechend gut und akademisch qualifizierte Pflegefachkräfte für
die Arbeit in der Praxis zu gewinnen, die nicht nur bei der Implementierung von
Expertenstandards eine wichtige Funktion übernehmen, sondern auch bei anderen
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 111

Innovationen in der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung, deren Imple-


mentierungsprozesse sich um ähnliche Fragen drehen.

3.4.4 Aktualisierung von Expertenstandards

Wie es für evidenzbasierte Qualitätsinstrumente üblich ist, werden auch die


Expertenstandards des DNQP regelmäßig aktualisiert. Laut Methodenpapier
(DNQP 2015) erfolgt die erste Aktualisierung fünf Jahre nach der abschließen-
den Veröffentlichung der Ursprungsversion. Aufgrund des nur geringen Verände-
rungsbedarfs in den bisherigen Aktualisierungen der Expertenstandards hat das
DNQP entschieden, den Zeitraum zwischen den Aktualisierungen von fünf auf
sieben Jahre auszudehnen. Um jedoch sicherzustellen, dass keine neuen Erkennt-
nisse unentdeckt bleiben und gegebenenfalls zeitnah auf sie reagieren zu können,
wurde ein jährliches Monitoringsystem für jeden Expertenstandard eingeführt, in
dem die Mitglieder der Expertenarbeitsgruppen einmal jährlich gebeten werden,
aus ihrer Sicht einzuschätzen, ob es neue Erkenntnisse zu ihrem Standardthema
gibt, die eine vorzeitige Aktualisierung erforderlich machen. Auch wenn die
Rückmeldungen der Expertinnen und Experten bislang nicht zu einer vorzeitigen
Aktualisierung geführt haben, so konnten dennoch wichtige Hinweise gesammelt
werden, die bei der regulären Aktualisierung aufgegriffen wurden.
Die Aktualisierung der Expertenstandards beginnt wie der Entwicklungspro-
zess mit der Gewinnung der wissenschaftlichen Leitung, der Erstellung einer
Literaturstudie zum aktuellen Wissensstand zur Thematik und der Bildung der
Expertenarbeitsgruppe. Die Literaturstudie geht von den Kriterien des bestehen-
den Expertenstandards aus, bezieht aber auch darüber hinausgehende Erkennt-
nisse mit ein, sodass die Expertenarbeitsgruppe eine verlässliche Basis hat, um zu
entscheiden, ob und welche Änderungen am Standard erforderlich sind. Inhaltlich
hat sich in den bisherigen Aktualisierungen der Expertenstandards gezeigt, dass
der tatsächliche Aktualisierungsbedarf der ursprünglich formulierten Kriterien
der Expertenstandards nicht allzu groß war. Es handelte sich eher um Klarstel-
lungen und Präzisierungen der bestehenden Aussagen. Deutlich größerer Aktua-
lisierungsbedarf bestand hingegen in den Kommentierungen zur Umsetzung der
Expertenstandards. Aus der Perspektive des DNQP sind drei Gründe für diese
Entwicklung ausschlaggebend: als erster Grund ist zu nennen, dass bereits bei
der Entwicklung der Expertenstandards große Sorgfalt auf die Formulierung der
Standardkriterien gelegt wurde. Der geringe Änderungsbedarf kann daher als
weitgehende Bestätigung der Standardentwicklung angesehen werden.
112 A. Büscher und P. Blumenberg

Ein zweiter Grund besteht darin, dass die Standardkriterien auf einem hohen
Abstraktionsniveau formuliert sind, damit das darin ausgedrückte Leistungsni-
veau für alle pflegerischen Settings Gültigkeit haben kann. Erst durch die Aus-
einandersetzung mit den Inhalten des Expertenstandards in der Praxis und die
setting- und oder zielgruppenspezifische Konkretisierung des Vorgehens werden
die Expertenstandards praxistauglich. Hier offenbart sich auch der wesentliche
Unterschied zu Leitlinien, die eine Handlungsempfehlung für den konkreten
Einzelfall darstellen, während Expertenstandards Instrumente des Theorie-Pra-
xis-Tranfers sind, deren Wirkung durch eine Verbesserung des pflegerischen Leis-
tungsniveaus eher indirekt beim Patienten/Bewohner ankommt. Die Kriterien
müssen daher auf einem entsprechend allgemeinen Niveau formuliert sein und
können nicht die Besonderheiten einzelner Settings berücksichtigen. Die Imple-
mentierungsprojekte des DNQP zeigen jedoch deutlich, dass die Umsetzung
immer vor einem konkreten Hintergrund erfolgt, z. B. dem eines Pflegeheims
oder einer Intensivstation. Diese Besonderheiten gilt es in den Kommentierungen
herauszuarbeiten, die als eine Brücke zwischen der wissenschaftlichen Evidenz
und den allgemein formulierten Standardkriterien verstanden werden sollen und
den Transfer des wissenschaftlichen Wissens in die Praxis unterstützen. Das hohe
Abstraktionsniveau der Expertenstandards wird aus der Praxis unterschiedlich
wahrgenommen. Während einige sich über die aus Ihrer Sicht zu große Verall-
gemeinerung und die daraus resultierende Notwendigkeit einer Konkretisierung
für ihren Arbeitsbereich beklagen, sehen andere genau diesen Aspekt als Anreiz
zur Arbeit mit Expertenstandards, da sie einen Gestaltungsspielraum erhalten,
einrichtungsinterne Gesichtspunkte einfließen lassen und die eigene Fachkompe-
tenz einbringen können. Letztere Sichtweise entspricht der Intention des DNQP,
dessen ausdrückliche Absicht es ist, die Expertenstandards weiterhin für alle
Bereiche der pflegerischen Praxis zu entwickeln. Als Instrumente der Qualitäts-
entwicklung in der Pflege benötigen sie die Fachkompetenz der Pflegenden vor
Ort in den Krankenhäusern, Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten, um
ihre Wirksamkeit zu entfalten. Sie bedürfen daher tatsächlich der Anpassung an
die jeweiligen Gegebenheiten der Einrichtung, in der sie zum Einsatz kommen
sollen. Diese intensive Auseinandersetzung mit dem Instrument Expertenstandard
führt zudem zu einer verbesserten Akzeptanz der Inhalte, da eigene Ideen und
Vorschläge der Praktiker mit einfließen.
Als dritter möglicher Grund für den nur geringfügigen Veränderungsbedarf
kommt die Tatsache in Betracht, dass zu vielen pflegepraktischen Fragen die
Anzahl aussagekräftiger Studien nach wie vor überschaubar ist und sich daher hin-
sichtlich der vorhandenen Evidenz nur wenig Änderungsbedarf ergibt. Die Exper-
tenstandards haben zwar für Forschungsaktivitäten in den jeweiligen Bereichen
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 113

gesorgt, die Situation der Pflegeforschung in Deutschland muss jedoch immer


noch als unbefriedigend bezeichnet werden. Eine besondere Herausforderung
stellt hier die Komplexität der zu untersuchenden pflegerischen Interventionen dar,
die einhergeht mit einer erschwerten Vergleichbarkeit von Studien.
Die Einbeziehung der Fachöffentlichkeit erfolgt im Rahmen der Aktualisie-
rung nicht durch eine Konferenz, sondern durch eine internetgestützte Konsulta-
tionsphase. Hierzu werden Expertenstandard, Kommentierungen und die aktuelle
Literaturanalyse für einen Zeitraum von acht Wochen über die DNQP-Internet-
seite der Fachöffentlichkeit zugänglich gemacht. Auf den Zeitraum der Veröf-
fentlichung der Konsultationsfassung wird im Vorfeld über fachliche Online- und
Printmedien aufmerksam gemacht. Zudem werden wichtige Fachgesellschaften
und Organisationen, die zu dem Thema des zu aktualisierenden Expertenstan-
dards arbeiten, gezielt angeschrieben und um eine Stellungnahme gebeten. Die
eingehenden schriftlichen Kommentare und Stellungnahmen aus Pflegepraxis,
von Einzelpersonen oder Verbänden werden durch das wissenschaftliche Team
des DNQP gesammelt, themenspezifisch systematisiert und den Expertenar-
beitsgruppen anonymisiert zur Verfügung gestellt und von dieser im Rahmen
der abschließenden Fassung der Aktualisierung berücksichtigt. Die Präsentation
der aktualisierten Expertenstandards geschieht im Rahmen von jährlich statt-
findenden Netzwerkworkshops des DNQP, bei denen die Mitglieder der Exper-
tenarbeitsgruppen die neuen Erkenntnisse zum Thema aus wissenschaftlicher
und praktischer Perspektive beleuchten und in vertiefenden Arbeitsgruppen set-
ting- und themenspezifische Fragen zur Arbeit mit den Expertenstandards dis-
kutiert werden. Die Beteiligung der Fachöffentlichkeit an diesem Verfahren ist
durchaus beachtlich und hat entscheidenden Anteil am Aktualisierungsprozess.
In der Regel werden die Konsultationsfassungen in vierstelliger Anzahl von der
Internetseite des DNQP abgerufen und es erfolgt eine Vielzahl sehr qualifizierter
Rückmeldungen.

3.5 Herausforderungen für die


professionsgesteuerte Qualitätsentwicklung
in der Pflege in der Zukunft

Dieser kurze Überblick vermittelt ein Bild über die vielfältigen Aktivitäten des
DNQP zu einer professionsgesteuerten Qualitätsentwicklung in der Pflege. Diese
waren aus Sicht des DNQP in den letzten 25 Jahren sehr erfolgreich und haben
in verschiedenen Bereichen der Pflegepraxis zu einer Professionalisierung der
Pflege beigetragen. Dennoch bestehen eine Reihe von Herausforderungen für die
114 A. Büscher und P. Blumenberg

zukünftige Qualitätsentwicklung in der Pflege. Diese sind qualitätsmethodischer,


berufspolitischer und sozialpolitischer Art und sollen zum Abschluss dieses Bei-
trags kurz skizziert werden.
Einige der qualitätsmethodischen Aspekte wurden bereits dargelegt. Im
Methodenpapier des DNQP (2015) sind einige darüber hinausgehende Aspekte
benannt. Diese beziehen sich vor allem auf Fragen der Implementierung von und
nachhaltigen Arbeit mit Expertenstandards. Auf den hohen Überarbeitungsbedarf
der Kommentierungen im Rahmen der Aktualisierungen der Expertenstandards
wurde bereits hingewiesen. Er verweist auf eine Vielzahl von Umsetzungsfragen
aus der Praxis, die sich in der Arbeit mit den Expertenstandards ergeben haben.
Diese sollen zukünftig im Prozess der Aktualisierung systematischer aufgegriffen
und berücksichtigt werden. Entsprechend soll im Rahmen der zweiten Aktualisie-
rungen der Expertenstandards neben der Recherche der wissenschaftlichen Evi-
denz eine gezielte Einbeziehung von Praxiserfahrungen erfolgen. Dazu werden
gezielt die Referenzeinrichtungen des DNQP einbezogen und um ihre Einschät-
zung der Umsetzungsfragen zum jeweiligen Standard gebeten. Diese wird durch
das wissenschaftliche Team aufbereitet und in die Sitzungen der Expertenarbeits-
gruppen eingebracht.
Neben der stärkeren Berücksichtigung der Praxisperspektive zeigt die Erfah-
rung des DNQP, dass es für eine Verbesserung der Pflege- und Versorgungsqua-
lität in der Praxis neben der Verfügbarkeit evidenzbasierter und praxisorientierter
Qualitätsinstrumente auch der Kompetenz der Pflegenden vor Ort bedarf, um
Implementierungsprozesse erfolgreich zu gestalten. Diese Kompetenz gilt
es einerseits im Rahmen primär und sekundär qualifizierender pflegebezoge-
ner Studiengänge zu vermitteln. Das DNQP hat darüber hinaus 2016 ein modu-
lar aufgebautes Weiterbildungsprogramm aufgelegt, durch das Pflegende aus der
Praxis bei der Implementierung von und Arbeit mit Expertenstandards unterstützt
werden sollen und für das auf der DNQP-Internetseite sowie in den Print- und
Online-Fachmedien geworben wird.
Als weitere Maßnahme zur Unterstützung der internen Qualitätsentwicklung
in Pflege- und Gesundheitseinrichtungen wird das DNQP im Rahmen der zweiten
Aktualisierung der Expertenstandards Indikatoren auf der Basis von Expertenstan-
dards für das interne Qualitätsmanagement entwickeln. Die Koppelung der Indi-
katorenentwicklung an das in den Expertenstandards formulierte professionelle
Leistungsniveau soll dazu beitragen, dass die Nutzung von Indikatoren als wichti-
ges Steuerungsinstrument in Krankenhäusern, Pflegeheimen und ambulanten Pfle-
gediensten einen positiven Beitrag zur Steigerung der Pflegequalität leistet. Da sich
die Expertenstandards auf zentrale Qualitätsrisiken beziehen, bietet es sich an, aus
den Kriterien der Expertenstandards sowie den Items aus dem Audit-Instrument
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 115

Qualitätsindikatoren abzuleiten. Auf dieser Basis ließe sich, ähnlich wie für die
zentralen Qualitätsbereiche, die in den Nationalen Versorgungsleitlinien angespro-
chen sind (Nothacker und Reiter 2009), evaluieren, ob die pflegerische Versorgung
im entsprechenden Versorgungsbereich auf der Basis des in den Expertenstandards
ausgedrückten aktuellen Wissensstandes erfolgt. Im Prozess der Aktualisierung der
Expertenstandards wird daher in Zukunft der Auftrag zur Literaturrecherche um
die gezielte Suche nach verfügbaren Indikatoren zum jeweiligen Themenbereich
erweitert. Der Expertenarbeitsgruppe zur Aktualisierung der Expertenstandards
kommt die Aufgabe zu, geeignete Qualitätsindikatoren zu bewerten und im Rah-
men eines formalisierten Konsentierungsverfahrens auszuwählen. Vor der breiten
Anwendung und Nutzung der Indikatoren sind ein Praxistest und eine Erprobung
erforderlich. Sie umfassen Fragen der Umsetzbarkeit des Indikators (z. B. die
Verfügbarkeit der erforderlichen Informationen bzw. den Zeitaufwand für die
Erhebung nicht vorhandener Daten, Barrieren für die Implementierung, Doku-
mentationsaufwand), die Prüfung wissenschaftlicher Gütekriterien (z. B. Reliabi-
lität, statistische Unterscheidungsfähigkeit u. a.) sowie Aspekte der notwendigen
Risikoadjustierung, also der Frage, ob es patientinnen- oder bewohnerinnenbezo-
gene Risikofaktoren gibt, die den Indikator beeinflussen können und daher bei der
Berechnung zu berücksichtigen sind.
In berufspolitischer Hinsicht ist nach der Gründung der Pflegekammer in
Rheinland-Pfalz mit der Gründung weiterer Pflegekammern, zunächst in Schles-
wig-Holstein und Niedersachsen, danach vielleicht in weiteren Bundesländern
sowie einer Bundespflegekammer zu rechnen. Den Pflegekammern käme in
hohem Maße die Verantwortung dafür zu, professionsgesteuerte Maßstäbe zur
Entwicklung und Bestimmung der Pflegequalität zu erarbeiten. Inwiefern es
durch die Pflegekammern zu einer anders gelagerten institutionellen Form der
Qualitätsentwicklung in der Pflege kommt, lässt sich nur bedingt absehen. Die
Gründung der Pflegekammern wird jedoch die Frage der Legitimation der pflege-
rischen Qualitätsentwicklung neu aufwerfen.
In sozialpolitischer Hinsicht sollte diskutiert werden, ob die gesetzliche Ver-
pflichtung zur Umsetzung von Expertenstandards mach § 113a SGB XI tatsäch-
lich die erhoffte Wirkung entfalten kann oder ob nicht vielmehr andere Formen
zur Erhöhung der Verbindlichkeit qualitätssichernder Maßnahmen zu ergrei-
fen wären. Die Erfahrung des DNQP zeigt, dass für die Erreichung formulier-
ter Qualitätsziele vor allem einrichtungsinterne Faktoren ausschlaggebend sind.
Diese zu stärken, sieht es daher als vorrangige Aufgabe an. Dass die Initiierung
einrichtungsinterner Qualitätsentwicklungs- und – sicherungsmaßnahmen auf
freiwilliger Basis allein ebenso nicht ausreichend zu sein scheint, ist eine wei-
tere Erkenntnis aus der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards.
116 A. Büscher und P. Blumenberg

Die Verständigung über zentrale Bereiche der Qualitätsentwicklung, die sowohl


im Rahmen der internen Qualitätsentwicklung wie auch der externen Qualitätssi-
cherung im Mittelpunkt stehen sollten, ist daher eine dringende Herausforderung.
Sie scheint jedoch nicht allzu komplex zu sein, da die Qualitätsrisiken in der pfle-
gerischen Versorgung nicht unendlich und zudem im Wesentlichen auch bekannt
sind. Ihnen zu begegnen ist eine wichtige Aufgabe, zu deren Bewältigung die
Expertenstandards einen wichtigen Beitrag leisten können.
Unabhängig davon hält das DNQP an der Notwendigkeit einer professions-
gesteuerten Qualitätsentwicklung in der Pflege fest. Die Definition pflegerischer
Qualitätsmaßstäbe durch die Berufsgruppe selbst ist eine wesentliche Voraus-
setzung dafür, dass die für die Umsetzung in der Praxis notwendige Akzeptanz
erreicht werden kann. Für die Berufsgruppe der Pflege selbst stellt die Verstän-
digung über ihr Leistungsniveau auf Basis verfügbarer Evidenz und Praxiserfah-
rung einen wichtigen Schritt zur weiteren Professionalisierung dar.

Literatur

Balzer, K., Bremer, M., Schramm, S., Lühmann, D., & Raspe, H. (2012). Sturzprophy-
laxe bei älteren Menschen in ihrer persönlichen Wohnumgebung. Schriftenreihe
Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland. DIMDI
HTA-Bericht 116. http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta255_bericht_de.pdf
(01.01.2017).
Büscher, A. (2015). (Patienten)-Sicherheit im Langzeitpflegebereich. In P. Gausmann, M.
Henninger, M., & J. Koppenberg (Hrsg.), Patientensicherheitsmanagement (S. 529–
538). Berlin: De Gruyter.
Damschroder, L.J., Aron, D.C., Keith, R.E., Kirsh, S.R., Alexander, J.A. &, Lowery, J.C.
(2009). Fostering implementation of health services research findings into practice: a
consolidated framework for advancing implementation science. Implementation Sci­
ence, 4, 50.
DNQP (Hrsg.) (2015). Methodisches Vorgehen zur Entwicklung, Einführung und Aktuali-
sierung von Expertenstandards in der Pflege und zur Entwicklung von Indikatoren zur
Pflegequalität auf Basis von Expertenstandards. Version Juni 2015. Osnabrück: DNQP.
DNQP (Hrsg.) (2013). Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. 1. Aktualisierung
2013 einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Osnabrück: DNQP.
Dixon-Woods, M., McNicol, S., & Graham, M. (2012). Ten challenges in improving qua-
lity in healthcare: lessons from the Health Foundation’s programme evaluations and
relevant literature. BMJ Quality & Safety 21, 876–884.
GKV-Spitzenverband (2009). Vereinbarung nach § 113a Abs. 2 Satz 2 SGB XI über die
Verfahrensordnung zur Entwicklung von Expertenstandards zur Sicherung und Wei-
terentwicklung in der Pflege vom 30. März 2009. Verfügbar unter: https://www.gkv-
spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/qualitaet_in_der_pflege/
3  Nationale Expertenstandards in der Pflege – Standortbestimmung … 117

expertenstandard/Vereinbarung_Verfahrensordnung_fuers_Internet.pdf (letzter Zugriff:


01.01.2017)
Heinze, C., Härlein, J., Huhn, S., Mai, M., Mühlberger, H., Nitsch, K., Rißmann, U., van
Schayck, A., Simon, M., Ullmann, J., Schuldzinski, W., Walter, H., & Weiß, J. (2013).
Kommentierung der Standardkriterien. In DNQP (Hrsg), Expertenstandard Sturzpro­
phylaxe in der Pflege, 1. Aktualisierung 2013 einschließlich Kommentierung und Litera­
turstudie (S. 24–42). Osnabrück: DNQP.
Igl, G. (2007). Qualitätsanforderungen in der Langzeitpflege: Wie hat eine rechtliche Rah-
menordnung auszusehen. Eine historische, rechtliche und rechtspolitische Analyse. Die
Sozialgerichtsbarkeit, 7, 381–394.
Kitson, A., Harvey, G., & McCormack, B. (1998). Enabling the implementation of evi-
dence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care, 7, 149–158.
Nothacker, M., & Reiter, A. (2009). Qualitätsindikatoren für Nationale Versorgungsleitli-
nien. In ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) (Hrsg.), Qualitätsindi­
katoren – Manual für Autoren. ÄZQ Schriftenreihe Band 36. (S. 18–31). Berlin: ÄZQ.
Moers, M., Schiemann, D., & Stehling, H. (2014). Expertenstandards implementieren –
Spezifika gelingender Einführungsprozesse. In D. Schiemann, M. Moers, & A. Büscher
(Hrsg). Qualitätsentwicklung in der Pflege. Konzepte, Methoden und Instrumente
(S. 70–101). Stuttgart: Kohlhammer.
Osterbrink, J., Besendorfer, A., Bohlmann, L., Flake, G., Franke, A., Himpler, K., Hübner-
Möhler, B., Kopke, K., Leuker, E., Müller-Mundt, G., Nestler, N., Ralic, N., & Thomm,
M. (2011). Kommentierung der Standardkriterien. In DNQP (Hrsg), Expertenstandard
Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen, 1. Aktualisierung 2011 ein­
schließlich Kommentierung und Literaturstudie (S. 26–43). Osnabrück: DNQP.
Rycroft-Malone, J. (2010). Promoting Action on Research Implementation in Health Ser-
vices (PARIHS). In J. Rycroft-Malone, & T. Bucknall (Hrsg), Models and Frameworks
for Implementing Evidence-Based Practice: Linking Evidence to Action (S. 109–135).
Oxford, UK: Wiley-Blackwell.
Schiemann, D. (2014). Networking for Quality: Qualitätsnetzwerke der Pflege auf euro-
päischer und nationaler Ebene. In D. Schiemann, M. Moers, & A. Büscher (Hrsg),
Qualitätsentwicklung in der Pflege. Konzepte, Methoden und Instrumente (S. 20–26).
Stuttgart: Kohlhammer.
Schiemann, D., & Moers, M. (2004). Die Implementierung des Expertenstandards Dekubi-
tusprophylaxe in der Pflege. In DNQP (Hrsg), Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
in der Pflege. Entwicklung, Konsentierung, Implementierung. 2. Auflage (S. 101–122).
Osnabrück: DNQP.
Schiemann, D., & Moers, M. (2014). Qualitätsmethodik zur Entwicklung, Einführung und
Aktualisierung evidenzbasierter Expertenstandards in der Pflege. In D. Schiemann, M.
Moers, & A. Büscher (Hrsg), Qualitätsentwicklung in der Pflege. Konzepte, Methoden
und Instrumente (S. 29–49). Stuttgart: Kohlhammer.
Stehling, H., & Büscher, A. (2015). Kapitel 31.1 DNQP-Expertenstandards. In A. Euteneier
(Hrsg.), Handbuch Klinisches Risikomanagement. Grundlagen, Konzepte, Lösungen –
medizinisch, ökonomisch, juristisch (S. 456–466). Heidelberg: Springer.
Qualitätsentwicklung
in Gesundheitsorganisationen 4
am Beispiel der medizinischen
Rehabilitation mit einem besonderen
Blick auf Ergebnisqualität und die Rolle
der Professionen

Margret Xyländer und Thorsten Meyer

Zusammenfassung
Der Beitrag blickt auf Aspekte der Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorgani-
sationen am Beispiel der medizinischen Rehabilitation mit einem besonderen
Blick auf die Ergebnisqualität und die Rolle der Professionen zur Förderung
der Ergebnisqualität. Die medizinische Rehabilitation in Deutschland zeichnet
sich insbesondere durch die multidisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener
Berufsgruppen aus. Die medizinische Rehabilitation stellt einen Bereich dar,
in dem seit den 1990er Jahren Entwicklungen zur Erfassung und Implemen-
tierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Struktur-, Prozess- und Ergeb-
nisqualität vorangetrieben wurden. Innerhalb der medizinischen Rehabilitation
kommt der Erreichung von Rehabilitationszielen resp. der Ergebnisqualität
eine besondere Rolle zu, die im Besonderen auf subjektiven Einschätzungen
der RehabilitandInnen in Bezug auf eine – für sie im Vordergrund stehende –
Gesundheitsverbesserung aufbaut. Diskutiert werden die Herausforderungen,
die sich mit der Subjektivität von Erfolgsmaßen verbinden, dabei aber auch

M. Xyländer (*) · T. Meyer 
Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland
E-Mail: Xylaender.Margret@mh-hannover.de
T. Meyer
E-Mail: Meyer.Thorsten@mh-hannover.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 119


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_4
120 M. Xyländer und T. Meyer

zugleich der Forderung von Patientenorientierung nachkommen. Am Beispiel


von Ergebnissen aus zwei Forschungsprojekten werden die besondere Bedeu-
tung der Professionen und ihre Zusammenarbeit für den patientenseitigen
Rehabilitationserfolg aufgezeigt.

4.1 Einführung: Medizinische Rehabilitation und


Qualität

Wenn wir im Folgenden über Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisati-


onen und die Rolle der Professionen reflektieren, fokussieren wir auf das Feld
der medizinischen Rehabilitation. Das liegt nicht nur daran, dass wir in diesem
Bereich die meisten wissenschaftlichen Erfahrungen sammeln konnten, sondern
auch an der Vielzahl der Professionen, die für eine erfolgreiche medizinische
Rehabilitation notwendig sind. Die Arbeit in diesem Feld ist notwendigerweise
multidisziplinär1, wenn auch nur mehr oder weniger interdisziplinär. Daher spie-
len die AkteurInnen unterschiedlicher Professionen bzw. Berufsgruppen und ihr
Zusammenwirken in der Erreichung von Rehabilitationszielen eine entscheidende
Rolle.
Was bedeutet medizinische Rehabilitation? Medizinische Rehabilitation zielt
auf Personen, die eine Beeinträchtigung bzw. Behinderung aufweisen oder für die
sich eine entsprechende Behinderung abzeichnet. Sie umfasst eine Zusammen-
stellung von Maßnahmen, die diese Personen dabei unterstützen sollen, eine opti-
male Funktionsfähigkeit in Interaktion mit ihren Umweltbedingungen (wieder) zu
erreichen bzw. zu erhalten (vgl. WHO und World Bank 2011, S. 96). Rehabilita-
tion, in diesem Sinne verstanden, stellt eine sogenannte Gesundheitsstrategie dar,
die an verschiedenen Punkten im medizinischen Versorgungssystem eingesetzt
werden kann. In Deutschland sind Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation
mittlerweile aus verschiedenen Kontexten bekannt: im Rahmen der Frührehabili-
tation in der Akutversorgung im Krankenhaus, als Anschlussrehabilitation in spe-
ziellen Rehabilitationseinrichtungen direkt nach einem (in der Regel operativen)
Eingriff, in den selben Einrichtungen ebenso rehabilitative Heilverfahren ohne

1Es sei darauf hingewiesen, dass Begriffe wie „multidisziplinär“ oder „multiprofessionell“
die hier gemeinte Situation nur unzureichend beschreiben können. Es handelt sich nicht
notwendigerweise in der Rehabilitation um unterschiedliche „Disziplinen“ wie z. B. medi-
zinische Fachdisziplinen, auch nicht durchweg um Professionen im professionssoziologi-
schen Sinne; vielmehr steht der Begriff „multidisziplinär“ für verschiedene Berufsgruppen,
die in der medizinischen Rehabilitation zusammenarbeiten, um gemeinsam geteilte Ziele
zu erreichen.
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 121

vorhergehenden Eingriff, als geriatrische Rehabilitation in spezialisierten, häufig


in städtischen Zentren an Krankenhäusern angegliederten Einrichtungen, in der
ambulanten Rehabilitation oder auch einer mobilen, d. h. aufsuchenden Rehabi-
litation für Menschen, die nicht in der Lage sind, selber eine entsprechende Ein-
richtung aufzusuchen. Medizinische Rehabilitation ist somit vielgestaltig, ihr
übergeordnetes Ziel ist dabei, wie die obige Definition nahelegt, nicht medizi-
nisch, sondern vielmehr an der Funktionsfähigkeit einer Person interessiert, hier
insbesondere an der Teilhabe einer Person am Leben in der Gesellschaft (vgl. § 1
SGB IX). Die wichtigsten Leistungsträger für die medizinische Rehabilitation
in Deutschland sind die Gesetzlichen Rentenversicherungen (mit dem Ziel des
Erhalts oder Wiedererlangens der beruflichen Teilhabe vor dem Hintergrund einer
Erkrankung), die Gesetzlichen Krankenversicherungen und die Unfallversiche-
rungen.
Am Beispiel der medizinischen Rehabilitation der Gesetzlichen Rentenver-
sicherungen lässt sich zeigen, wie bedeutsam eine erfolgreiche Rehabilitation
sowohl für die betroffene Person als auch den Leistungsträger ist. Eine Person,
deren berufliche Tätigkeit aufgrund einer Erkrankung längerfristig gefährdet
ist, d. h. die Gefahr läuft, ihren Arbeitsplatz zu verlieren, kann damit auch einen
zentralen Aspekt gesellschaftlicher Teilhabe (insbesondere Kontakte und Wert-
schätzung) verlieren, ebenso die Möglichkeit, den eigenen Lebensunterhalt zu
verdienen. Der Leistungsträger muss bei längerfristiger Erwerbslosigkeit auf Ein-
zahlungen in die Rentenversicherung verzichten und gleichzeitig der betroffenen
Person eine Erwerbsunfähigkeitsrente auszahlen. Hier zeigt sich, dass alle Betei-
ligten ein großes Interesse daran haben (sollten), dass die betroffene Person mög-
lichst zeitnah und nachhaltig wieder am Arbeitsleben teilhaben kann.
Diese Funktion soll die medizinische Rehabilitation übernehmen. Dazu ist
über mehrere Jahrzehnte hinweg ein Angebot unterschiedlicher Leistungser-
bringer in Form von Rehabilitationseinrichtungen, sowohl stationär als auch
ambulant, entwickelt worden. Es erscheint nachvollziehbar, dass zum einen die
angebotenen Leistungen, wie in anderen Bereichen der medizinischen Versorgung
auch, möglichst auf guter wissenschaftlicher Evidenz basieren sollten („Evi-
denz-basierte Medizin“, vgl. Raspe 1996). Zum anderen sollten die angebotenen
Leistungen auch in angemessener Qualität durchgeführt und ihre Qualität sollte
gesichert und kontinuierlich verbessert werden.
Eine eingehendere Betrachtung der Qualitätssicherung in der medizinischen
Rehabilitation in Deutschland lohnt auch aus einem weiteren Grund. Es gebe,
so die Einschätzung von Farin und Jäckel (2011), in „…kaum einem anderen
Bereich des deutschen Gesundheitsversorgungssystems […] ähnlich umfassende,
122 M. Xyländer und T. Meyer

wissenschaftlich fundierte und flächendeckend implementierte externe Quali-


tätssicherungsprogramme wie im Bereich der medizinischen Rehabilitation“
(S. 183). Ein maßgebendes Beispiel für ein solches Qualitätssicherungsprogramm
stellt die Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentensicherung dar. Eine Ori-
entierung an Konzepten der Qualität wie Qualitätsentwicklung und -management
sind aus dem deutschen Rehabilitationssystem nicht mehr wegzudenken, sie sind
mithin zu einem wesentlichen und prägenden Kennzeichen in der Rehabilitations-
landschaft avanciert.
Ein wichtiger Ausgangspunkt sowohl für die Forschung als auch für eine kri-
tische Diskussion um Qualität im Kontext medizinischer Rehabilitation stellen
dabei die Hinweise auf Qualitätsunterschiede in den Einrichtungen dar (vgl. Jäckel
2010). Variation der Versorgung, sei es auf der Ebene der Strukturen, Prozesse,
aber auch und insbesondere der Ergebnisse, sind dann problematisch, wenn es für
sie keine gute Erklärung gibt (unwarranted variation im Sinne von Wennberg und
Thomson 2011). Sie verweisen darauf, dass sich die Versorgung nicht allein nach
dem Bedarf der betroffenen Menschen richtet, sondern auch durch weitere Fakto-
ren bedingt ist.

4.2 Begrifflichkeiten und gesetzliche Regelungen


zum Qualitätsmanagement in der medizinischen
Rehabilitation

In Deutschland besteht eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung.


Diese ist für die Rehabilitation im neunten Buch zur „Rehabilitation und Teil-
habe behinderter Menschen“ des Sozialgesetzbuches trägerübergreifend geregelt.
Die Leistungserbringer sind demzufolge verpflichtet, „ein Qualitätsmanagement
sicher [zu stellen], das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und
Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich ver-
bessert“ (§ 20 Abs. 2 SGB IX).2 In Absatz 2a ist festgehalten, dass die Bundes-
arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, stellvertretend für die Spitzenverbände
der Rehabilitationsträger, „grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsin-
ternes Qualitätsmanagement“ (§ 20 Abs. 2a SGB IX) festsetzen sollen. Anhand
dieser Auszüge aus den gesetzlichen Grundlagen ist der Leser/die Leserin bereits
mit unterschiedlichen und voneinander abzugrenzenden Begrifflichkeiten der
Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements konfrontiert. Wie in anderen

2http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/20.html.
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 123

Bereichen der Gesundheitsversorgung wird zwischen „interner“ und „externer“


Qualitätssicherung unterschieden, ebenso findet sich das Konzept des „internen
Qualitätsmanagements“. Die Begriffe der internen/externen Qualitätssicherung
bzw. des internen Qualitätsmanagements sollen im Folgenden einführend umris-
sen werden.
Die Projektgruppe Effektivität und Effizienz in der Rehabilitation der Bundes-
arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)3 schlägt in ihrer Übersicht zu trä-
gerübergreifender Qualitätssicherung eine begriffliche Unterscheidung vor, der
auch in diesem Aufsatz gefolgt wird. Externe Qualitätssicherung meint „alle Maß-
nahmen, mit denen die Qualität einer Organisation(sform) […] durch eine externe
Organisation(sform) gesichert wird“ (BAR-Projekt 2012, S  4). Dazu gehört in
aller Regel die Sicherung der Qualität der Leistungserbringer durch die Rehabi-
litationsträger. Dazu zählen auch Aktivitäten von regionalen Qualitätsverbünden
(z. B. der Qualitätsverbund Gesundheit, vgl. Nübling et al. 2015; die Qualitäts­
gemeinschaft medizinische Rehabilitation in Schleswig-Holstein, vgl. Deck und
Raspe 2006) sowie Qualitätsaktivitäten von Verbänden (z. B. das Zertifizierungs-
verfahren der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation, DEGE-
MED4; der Fachverband Sucht für den Bereich der medizinischen Rehabilitation
von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen5 oder das Zertifizierungsverfahren
der Deutschen Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Suchttherapie e. V,
deQus) oder auch Vergleichsportalen (z. B. qualitaetskliniken.de). Die Grenzen
von externer und interner Qualitätssicherung sind dabei fließend, da viele der
o. g. Aktivitäten darauf hinauslaufen, die interne Qualitätssicherung zu unterstüt-
zen. Mit interner Qualitätssicherung ist die Sicherung der Qualität durch eigene,
interne Maßnahmen, d. h. der Leistungserbringer, beschrieben, womit sie zugleich
ein Element der Organisationsentwicklung darstellt (qualitaetskliniken.de). Dazu
gehört zum Beispiel auch die „Schaffung erforderlicher Strukturen (Qualitäts-
beauftragter, Qualitätszirkel), Festlegung der einrichtungsinternen Qualitätspo-
litik, Definition von Verantwortlichkeiten und Qualitätszielen“ (Farin und Jäckel
2011, S. 177). Die Qualitätssicherung wird diesem Verständnis folgend als Teil
des Qualitätsmanagements begriffen. Mit dem Begriff des „internen Qualitäts­
managements“ wird „das System [bezeichnet,] mit dem Leistungserbringer intern

3BAR-Projektgruppe „Effektivität und Effizienz in der Rehabilitation“ (2012): Qualitätssi-


cherung in der Rehabilitation. Übersicht über die Aktivitäten und Instrumente der Reha-
bilitationsträger unter besonderer Berücksichtigung des Reha-Ziels „berufliche (Re-)
Integration“.
4vgl. www.degemed.de.

5vgl. www.sucht.de/qualitaetsmanagement.html.
124 M. Xyländer und T. Meyer

die Anforderungen an ihre Strukturen, Prozesse und Ergebnisse definieren und


sichern“ (BAR-Projekt 2012, S. 4). Dies schließt auch den Aspekt der Zertifizie-
rung von Rehabilitationseinrichtungen ein (vgl. Farin und Jäckel 2011, S. 177).
Internes und externes Qualitätsmanagement sind dabei immer gemeinsam zu den-
ken: „Erst das Zusammenspiel von externer Qualitätssicherung und internem Qua-
litätsmanagement ermöglicht eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung“ (DRV
Bund 2009, S. 56).

4.3 Die Reha-Qualitätssicherung der Deutschen


Rentenversicherung

Wie erfolgt die Beurteilung der Qualität in der medizinischen Rehabilitation?


Und was genau soll anhand welcher Kriterien einer Qualitätsprüfung unterzogen
werden? Um unterschiedliche Qualitätsaspekte von Rehabilitation bewerten resp.
Qualitätskriterien formulieren zu können, wird auch in der Reha-Qualitätssiche-
rung auf die üblicherweise herangezogenen Dimensionen von Qualität rekurriert:
Struktur, Prozess und Ergebnis (vgl. Donebedian 1966). Diesen unterschiedlichen
Aspekten von Qualität der Rehabilitation folgt auch die Qualitätssicherung der
Deutschen Rentenversicherung (DRV). Als der größte deutsche Träger medizini-
scher Rehabilitation wird die so bezeichnete Reha-Qualitätssicherung der Ren­
tenversicherung für die folgenden Betrachtungen exemplarisch ausgewählt6, da
sie die umfassendste Entwicklung eines externen Qualitätsmanagementsystems
im Bereich der medizinischen Rehabilitation darstellt. Dabei soll jedoch nicht
unerwähnt bleiben, dass auch die GKV als weiterer bedeutender Leistungsträger
medizinischer Rehabilitation in Deutschland seit Beginn des neuen Jahrtausends
ein eigenes Qualitätssicherungsprogramm, das so genannte QS-Reha-Verfahren,
entwickelt hat.7

6Nach § 6 Abs. 1 SGB IX können verschiedene Institutionen Leistungsträger der medizini-
schen Rehabilitation sein. Dazu gehören in erster Linie die Gesetzlichen Rentenversiche-
rungen, die Gesetzlichen Krankenversicherungen, die Gesetzlichen Unfallversicherung,
aber auch die Alterssicherung der Landwirte, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe sowie
die Träger der Kriegsopferversorgung und der Kriegsopferfürsorge (vgl. Seel 2017).
7Dazu sei auf die Arbeiten von Farin et al. (2003, 2004, 2009) verwiesen. Für eine Grö-

ßeneinordnung sei angemerkt, dass an dem Qualitätssicherungsprogramm der DRV ca.


950 Fachabteilungen beteiligt sind, bei der GKV sind es 280 Fachabteilungen (vgl. Farin
und Jäckel 2011, S. 178). Zu Gemeinsamkeiten und Unterschieden beider Programme vgl.
Farin und Jäckel (2011).
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 125

Das Programm zur Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung wurde seit


1994 entwickelt, erprobt und in die Praxis implementiert.8 Die Instrumente und
Verfahren der Reha-Qualitätssicherung beziehen sich sowohl auf ambulante wie
stationäre Formen medizinischer Rehabilitation, die Bereiche der beruflichen Reha-
bilitation bzw. der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben wurden erst in späte-
ren Phasen aufgegriffen, sie sind entsprechend noch nicht so ausgearbeitet wie die
Instrumente im Bereich der medizinischen Rehabilitation (vgl. BAR-Projekt 2012,
S. 6). Die Entwicklung des Programms wurde umfassend wissenschaftlich beglei-
tet, so dass die Reha-Qualitätssicherung im Vergleich zu anderen Gesundheitsbe-
reichen weit entwickelt ist. Ihre Instrumente und Verfahren werden kontinuierlich
weiterentwickelt. Als erstes flächendeckendes Qualitätsprogramm hat es, so Klos-
terhuis, Vorbildcharakter für nachfolgende Programme der Qualitätssicherung (vgl.
Klosterhuis et al. 2010).
Der Fokus der Aktivitäten zur Qualitätssicherung liegt hierbei im Bereich
der externen Qualitätssicherung. Dabei werden kontinuierlich und regelmäßig
Daten erhoben, um sie (einrichtungs)vergleichend zu analysieren. Dazu finden
verschiedene Instrumente bzw. Zugänge Anwendung: 1) Rehabilitandenbefra-
gung, 2) Peer Review-Verfahren, 3) Dokumentation des Leistungsgeschehens
mittels der Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL), 4) Entwicklung
und Anwendung der Reha-Therapiestandards, 5) Auswertung von Routinedaten
der Versicherten (Rehabilitandenstruktur, sozialmedizinischer Verlauf) 6) Erfas-
sung der Strukturqualität von Reha-Einrichtungen, sowie 7) Visitationen. Diese
Instrumente bilden jeweils unterschiedliche Aspekte der Qualitätsdimensionen
Struktur, Prozess und Ergebnis ab. Zur Überprüfung der Strukturqualität werden
Einrichtungsmerkmale, d. h. „personelle, apparative, technische materielle und
räumliche Ausstattungsmerkmale einschließlich diagnostischer und therapeuti-
scher Ressourcen“ (BAR 2012, S. 9) in Rehabilitationseinrichtungen erhoben.
Dies geschieht sowohl im Rahmen von regelmäßigen schriftlichen Erhebungen
als auch im Rahmen von Visitationen. Die Prozessqualität „richtet sich auf die
Qualität der rehabilitativen Versorgung einschließlich Indikationsstellung, Diag-
nostik, Therapie, Arzt-Rehabilitanden-Beziehung und Optimierung der Behand-
lungsabläufe“ (DRV Bund 2009, S. 54). Eine wichtige Grundlage bildet dabei die
Erfassung der durchgeführten therapeutischen Leistungen auf der Ebene jedes/
jeder einzelnen Rehabilitanden/in der Reha-Einrichtungen nach der „Klassifika­
tion therapeutischer Leistungen“ Deutsche Rentenversicherung Bund (2015),

8DieEntwicklung des Qualitätssicherungsprogramms erfolgte zunächst für die stationäre


medizinische Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung.
126 M. Xyländer und T. Meyer

Schmid et al. (2014). Der Umfang dieser dokumentierten Rehaleistungen wird


den Leistungserbringern regelmäßig im Vergleich zu anderen Leistungserbringern
aus vergleichbaren Indikationsbereichen rückgemeldet. Außerdem wurden Reha-
Therapiestandards für größere Erkrankungsgruppen entwickelt (vgl. Brüggemann
2005). Diese evidenz-basierten Standards ermöglichen eine Einschätzung auf
Einrichtungsebene, inwieweit die Einrichtung in angemessenen Umfängen unter-
schiedliche therapeutische Leistungsbereiche in definierten PatientInnengruppen
durchführt. Zudem werden RehabilitandInnen im Rahmen von standardisierten
Fragebogenerhebungen (Zufallsstichprobe von rentenversicherten Rehabilitan-
dInnen acht bis zwölf Wochen nach Abschluss der Rehamaßnahme) nach ihren
Einschätzungen unterschiedlicher Merkmale des Rehaprozesses gefragt. Zudem
werden im Rahmen eines Entlassbrief-basierten Peer Reviews Beurteilungen
unterschiedlicher Merkmale der Prozessqualität vorgenommen. Den dritten –
und für diesen Aufsatz zentralen – Baustein der Qualitätssicherung stellen Daten
zur Ergebnisqualität dar, die sich auf das Behandlungsergebnis beziehen. Diese
werden unter anderem aus den RehabilitandInnen-Befragungen gewonnen. Nach
Abschluss einer Rehabilitations-Maßnahme beurteilen RehabilitandInnen neben
ihrer Zufriedenheit mit verschiedenen Aspekten ihrer Behandlung ihren sub-
jektiven Rehabilitationserfolg, sowohl global als auch in Hinblick auf verschie-
dene Erfolgsdimensionen (vgl. Meyer 2009). Seit einigen Jahren kann auch die
Auswertung von Routinedaten der Versicherten zum sozialmedizinischen Ver-
lauf dazu beitragen, die Ergebnisqualität der medizinischen Rehabilitation zu
bewerten. Mithilfe der Analyse von Versichertenbeiträgen, AU-Zeiten, Renten-
antragstellung etc. lassen sich mittlerweile über mehrere Jahre Verläufe von Ver-
sicherten rekonstruieren und zu medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen in
Beziehung setzen. Über die verschiedenen Qualitätsdimensionen hinweg werden
Auswertungen der erhobenen Daten von Rehabilitationseinrichtungen und Reha-
bilitandInnen den Leistungserbringern regelmäßig und im Vergleich zu einer
geeigneten Referenzgruppe mit gleichem Behandlungsschwerpunkt zur Verfü-
gung gestellt, womit den Einrichtungen eine eigene Verortung innerhalb der Ein-
richtungslandschaft möglich wird. Diese Daten und Vergleiche können dann als
Grundlage für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement verwendet werden.
Für die somatischen Indikationen, für die Bereiche der Psychosomatik sowie
der Abhängigkeitserkrankungen werden jeweils eigene Qualitätssicherungsinstru-
mente resp. Fragebogenvarianten angewendet (vgl. DRV Bund 2009, S. 54). Im
Folgenden soll die – nach § 135a SGB V geforderte – Ergebnisqualität im Mit-
telpunkt der Betrachtungen stehen, deren Gegenstand die Erfolgsbewertungen
rehabilitativer Interventionen darstellen. Dabei ist auch zu hinterfragen, welche
Indikatoren resp. Kriterien für die Bewertung des Reha-Erfolgs üblicherweise
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 127

herangezogen werden bzw. herangezogen werden sollten, die Ausdruck einer


gelingenden Qualitätsentwicklung sein können.

4.4 Zur Bedeutung der Ergebnisqualität in der


Gesundheitsversorgung
In der Medizin ist es leider oder zum Glück wie in der Küche: am Schluß zählt nicht
die schönste Kücheneinrichtung oder die prächtigste Kochmütze, nicht das anspre-
chendste Rezept, nicht das eleganteste Hantieren, sondern die Probe auf den Pud-
ding ist das Essen, in unserem Feld der therapeutische Erfolg (Raspe 1997, S. 144).

Es ließe sich argumentieren, dass die Ergebnisqualität das „Herzstück“ der


Gesundheitsversorgung darstellt. Diese Einschätzung ist umso bedeutsamer, als
dass viele Aktivitäten der Qualitätssicherung letztlich auf Verbesserungen der
Struktur- und Prozessqualität gerichtet sind, da sich diese auf die Institutionen
selber beziehen und einer direkten Veränderbarkeit unterliegen. Die Definition
und Erfassung der Ergebnisqualität steht dagegen vor spezifischen Herausforde-
rungen.
Zur Ergebnisqualität gehört die Bewertung der Gesundheitsverbesserung aus
Sicht der RehabilitandInnen, d. h. die Einschätzung des subjektiv wahrgenomme-
nen Reha-Erfolgs (vgl. Farin und Jäckel 2011). Daneben wird auch die Erfassung
der Zufriedenheit der PatientInnen mit der Reha-Maßnahme zum Ergebnis einer
Reha-Maßnahme gezählt. Allerdings handelt es sich bei Patientenzufriedenheits-
erhebungen regelhaft auch um Bewertungen von Struktur- und Prozessmerkmalen
(z. B. Zufriedenheit mit den Räumlichkeiten oder mit den Therapien).
Es lässt sich argumentieren, dass Ergebnisqualität ein wichtiger Ausdruck
von Patientenorientierung9 ist. Aus Patientensicht sollte es erst einmal entschei-
dend sein, dass die Rehabilitationsmaßnahme einen persönlichen Nutzen in den
für die Person relevanten Bereichen aufweist. Vor diesem Hintergrund bekommt
die Erhebung von Selbstbericht-Daten (sogenannte Patient-Reported-Outco-
mes, PROs, vgl. Koller et al. 2009) eine besondere Bedeutung. Hier spannt sich
allerdings ein gesundheitspolitisch interessantes Feld – zwischen der notwendi-
gen Integration der subjektiven Sichtweise der Betroffenen und dem Misstrauen
gegenüber der Aussagekraft dieser Daten – auf (vgl. Meyer et al. 2006). Dieses
Spannungsfeld wird umso gravierender, je mehr Bedeutung diesen subjektiven

9Zum Konzept der PatientInnenorientierung vgl. Mead und Bower (2000); Scholl et al.

(2014).
128 M. Xyländer und T. Meyer

Daten zugemessen wird. Z. B. könnten angehende RehabilitandInnen – ganz


im Sinne des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX – über die Erfolgsbe-
urteilungen von RehabilitandInnen, die eine Rehabilitationsmaßnahme in der
jeweiligen Reha-Einrichtung durchgeführt haben, eine Orientierung und Ent-
scheidungsgrundlage für die individuelle Wahl einer Einrichtung geboten werden.
Oder diese Bewertungen von RehabilitandInnen könnten im Rahmen von vergü-
tungsrelevanten Qualitätsbeurteilungen durch die Leistungsträger genutzt werden.
Es ist angeraten, diese sogenannte Subjektivität der Erfolgsmaße genauer
zu betrachten und zwischen verschiedenen Facetten von Subjektivität zu dif-
ferenzieren, die bei der Bewertung von Erfolgen zu berücksichtigen sind (vgl.
Meyer 2009). Eine Ebene der Subjektivität bezieht sich auf Selbstauskünfte des
Patienten/der Patientin über seine/ihre Gesundheit, die wir oben schon unter
dem Begriff der Patient-Reported-Outcomes (PRO) skizziert haben. Subjektivi-
tät meint hier, dass die Information von der betroffenen Person selber gegeben
wird. Das ist insbesondere vor dem Hintergrund relevant, als dass eine Person mit
bestimmten Einschränkungen in der Regel selbst am besten weiß, welche Dinge
er bzw. sie im Alltag noch gut leisten kann und welche nicht. Da die medizinische
Rehabilitation insbesondere an der Verbesserung von Alltagsfunktionen interes-
siert ist, weisen die PROs in diesem Setting eine besondere Bedeutung auf. Eine
weitere Ebene von Subjektivität knüpft an die Erhebung subjektiven Erlebens wie
Gefühle, Stimmungen, Einstellungen an, also auf innere Zustände, deren Zugang
allein über das Subjekt möglich ist. Zu diesem Bereich gehören u. a. die für die
medizinische Rehabilitation wichtigen Erfolgsdimensionen Schmerzen oder auch
Depressivität. Eine dritte Ebene stellen übergreifende Urteile über das eigene
Leben dar, z. B. in Form von Zufriendenheitsbewertungen. Diese Bewertungen
sind u. a. bedingt durch Merkmale der Persönlichkeit, wie z. B. Extraversion oder
Neurotizismus. Sie sind zudem auch als Ausdruck individueller Anpassungsfähig-
keit vor dem Hintergrund einer chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigung zu
verstehen. So können Menschen trotz massiver objektiver Einschränkungen, z. B.
im Rahmen einer Querschnittslähmung oder Krebserkrankung, mit ihrem Leben
sehr zufrieden sein. Deutlich wird an diesem Beispiel die unterschiedliche Bedeu-
tung von reporting vs. rating. Es ist das Eine, ob eine Person beispielsweise noch
in der Lage ist, zwei Stockwerke die Treppe zu steigen, und das Andere, inwie-
weit sie mit der eigenen körperlichen Leistungsfähigkeit zufrieden ist, die durch
viele weitere Dinge mit bedingt sein kann (vgl. Meyer und Raspe 2010).
Diese Überlegungen zu subjektiven Angaben von RehabilitandInnen zei-
gen, dass Patientenurteile als Kennzeichen des Reha-Erfolgs eine vielschich-
tig zu berücksichtigende Rolle spielen: „Subjektive Erfolgsmaße bilden eine
eigenwertige Perspektive auf Rehabilitationserfolg ab“ (Meyer 2009, S. 126).
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 129

Damit kommt bei der Bewertung der subjektiven Gesundheit dem Patienten/
der Patientin eine aktive Rolle im Kontext der Ergebnismessung zu, womit
dem Konzept der PatientInnenorientierung verstärkt Rechnung getragen wird.
Gleichzeitig wird mit der „primär patientenseitig“ (Farin und Jäckel 2011,
S. 179) erhobenen Ergebnisqualität auch (Weiter-) Entwicklungsbedarf sichtbar.

4.5 Ergebnisqualität im Kontext der


Qualitätssicherung der Deutschen
Rentenversicherung

Eine wichtige Säule der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung


stellt die Rehabilitandenbefragung dar. RehabilitandInnen werden dabei mittels
eines spezifischen Fragebogens10 (und je nach Erkrankung, Rehabilitationsform
und/oder Generationszugehörigkeit) acht bis zwölf Wochen nach erfolgter Reha-
bilitation zur Zufriedenheit mit der rehabilitativen Maßnahme sowie zu ihrem
wahrgenommenen Behandlungserfolg befragt (vgl. Meyer et al. 2008). Es handelt
sich um eine sogenannte Einpunktmessung11, d. h. die RehabilitandInnen werden
im Anschluss an ihren Rehabilitationsaufenthalt danach gefragt, inwieweit sie
Veränderungen in bestimmten gesundheits- bzw. funktionsrelevanten Bereichen
erlebt haben (direkte Veränderungsmessung, vgl. Mittag et al. 2012). Monatlich
werden etwa zwanzig PatientInnen pro Rehabilitationseinrichtung zufällig für die
Befragung ausgewählt.12 In der gesetzlichen Rentenversicherung erfolgt eine rou-
tinemäßige Befragung der RehabilitandInnen seit 1999 (vgl. DRV Bund 2009).
Widera und Klosterhuis (2007) stellen die Relevanz von RehabilitandInnen-
Befragungen heraus und plädieren aus verschiedenen Gründen für die „systemati-
sche Einbeziehung der Perspektive der Rehabilitanden in die Qualitätssicherung“
(S. 182): Zum einen würden so überhaupt Defizite sichtbar, zum anderen könn-
ten insbesondere positive Rückmeldungen der RehabilitandInnen fortschrittliche

10Farin spricht dem Einsatz von Fragebögen in der medizinischen Rehabilitation eine
besondere Rolle zu, „da sie gut geeignet sind, eine patientenseitige Einschätzung der Ein-
schränkungen von Aktivität und Teilhabe zu erfassen“ (Farin 2009, S. 49).
11Dieses Erhebungsmodell unterscheidet sich von dem Modell der Gesetzlichen Kranken-

versicherungen, dem QS-Reha-Verfahren, das mit Zweipunktmessungen (Prä-Post-Verglei-


che) arbeitet (vgl. dazu Farin und Jäckel 2011, S. 179).
12Rücklaufquoten von ca. 65 % geben Anlass zu der Annahme, dass dieses Erhebungsinst-

rument eine gute Akzeptanz durch die Befragten erfährt (Widera und Klosterhuis 2007, S.
179).
130 M. Xyländer und T. Meyer

Effekte auf die Arbeit des Rehabilitationsteams (bzw. die Motivation der Mitarbeite-
rInnen) haben und so zu weiteren Verbesserungen in der Praxis der Rehabilitations-
ausgestaltung beitragen (vgl. Widera und Klosterhuis 2007). Der Ergebnisqualität
der Rehabilitation kommt also in doppelter Hinsicht eine besondere Rolle zu: Zum
einen stellt sie eine Repräsentation der Rehabilitationsziele dar, d. h. im therapeu-
tischen Erfolg bilden sich die Ziele der Rehabilitation ab. Über diese Aspekte des
Erfolgs sollten die RehabilitandInnen am besten selber berichten können. Die über-
geordneten Ziele der Rehabilitation bestehen wie oben aufgeführt darin, die Teil-
habe des Rehabilitanden/der Rehabilitandin am Leben in der Gesellschaft sowie
eine selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen bzw. zu
erleichtern (vgl. § 1, 4 SGB IX). Zum anderen kann der Fokus der Ergebnisquali-
tät auf das subjektiv wahrgenommene Behandlungsergebnis resp. die Zufriedenheit
des Rehabilitanden/der Rehabilitandin mit der Rehabilitationsmaßnahme als ein
deutlicher Ausdruck von Patientenorientierung gelten (s. o., Klosterhuis et al. 2010,
S. 358; Widera und Klosterhuis 2007). Die Integration der Perspektive der Patien-
tInnen im Gesundheitswesen gilt inzwischen – sowohl institutionen- wie professi-
onsübergreifend – als allgemein anerkannt. Nicht zuletzt erhofft man sich dadurch
eine Nachhaltigkeit der Rehabilitationserfolge (vgl. Widera und Klosterhuis 2007,
S. 179).
Was ist über die Beurteilung des Rehabilitationserfolgs aus Rehabilitan-
dInnensicht bereits bekannt? Zuerst einmal ist festzuhalten, dass sie über alle
­RehabilitandInnen hinweg positiv ausfällt (die folgenden Ergebnisse stammen
aus Meyer 2010). Der Anteil derjenigen Befragten, die Verbesserungen in ver-
schiedenen gesundheitsbezogenen Bereichen konstatieren, ist substanziell. Z. B.
geben 16,6 % der RehabilitandInnen mit chronischen Rückenschmerzen an,
dass sich ihre Schmerzen stark verbessert haben, weitere 49,2 % geben an, dass
sich ihre Schmerzen zumindest etwas verbessert haben. Demgegenüber stehen
24,6 % der RehabilitandInnen, die von keinen Veränderungen berichten, 9,7 %
sogar von Verschlechterungen ihrer Schmerzen. Ein vergleichbares Antwortmus-
ter findet sich auch in anderen Erfolgsdimensionen (u. a. Komorbiditäten, psy-
chisches Befinden, Alltagsaktivitäten). Bekannt ist auch, dass sich das Ausmaß
individueller Erfolge weniger durch den Gesundheitsstatus einer Person, sondern
vielmehr durch sozialmedizinische Faktoren erklären lässt. Längere Arbeitsun-
fähigkeitszeiten gehen ebenso mit geringeren Rehabilitationserfolgen einher wie
die Stellung eines Rentenantrags vor der Rehabilitationsmaßnahme – unabhän-
gig von weiteren Merkmalen des Gesundheitszustands einer Person. Auch das
Leistungsgeschehen einer Rehabilitationseinrichtung kann nur wenig zur weite-
ren Aufklärung des Rehabilitationserfolgs beitragen. Allerdings zeigt sich eine
Abhängigkeit des selbstberichteten Rehabilitationserfolgs von der Einrichtung, in
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 131

der die Rehabilitation durchgeführt wird, d. h. es ist eine deutliche Variation des
Rehabilitationserfolgs über die unterschiedlichen Rehabilitationseinrichtungen
hinweg festzustellen (vgl. Meyer 2010). Dieses Ergebnis war Ausgangspunkt
einer Studie, die zum Ziel hatte, Merkmale von Rehabilitationseinrichtungen zu
identifizieren, die den patientenseitigen Rehabilitationserfolg mit bedingen bzw.
erklären können. Auf die Ergebnisse der so genannten MeeR-Studie (Merkmale
einer erfolgreichen Reha-Einrichtung, Stamer et al. 2014) wird im folgenden
Abschnitt eingegangen.

4.6 Erfahrungen aus der Forschungspraxis

Im Folgenden soll auf zwei Studien näher eingegangen werden, die zum Ziel hat-
ten, den Rehabilitationserfolg von RehabilitandInnen mit Merkmalen der Reha-
bilitationseinrichtungen und damit auch mit Merkmalen der in ihnen tätigen
MitarbeiterInnen in Zusammenhang zu bringen. Dazu gehören das o. g. MeeR-
Projekt sowie das so genannte LORE-Projekt aus der Universität Bielefeld (vgl.
Schott und Kockert 2014, 2015).

4.6.1 Das MeeR-Projekt13

Mittlerweile liegen verschiedene Analysen zur Variation von Reha-Erfolgen in


der Versorgung vor. Als Beispiele seien hierfür einrichtungsvergleichende Unter-
suchungen für unterschiedliche Indikationsbereiche angeführt: für den Bereich
der kardiologischen Rehabilitation (vgl. Wegscheider 2004), für die medizini-
sche Rehabilitation für Menschen mit chronischen Rückenschmerzen (vgl. Meyer
2010; Deck und Raspe 2006) oder auch für den Bereich der psychosomatischen
Rehabilitation (vgl. Schulz et al. 2004). Versicherte mit vergleichbarem Bedarf
an rehabilitativen Leistungen sollten allerdings unabhängig von der Einrichtung
einen vergleichbaren Qualitätsstandard vorfinden. Daher stellt sich die wichtige
Frage, welche Faktoren die genannten Unterschiede bedingen. Neben „harten“
Einrichtungsmerkmalen wie Personalschlüssel und beruflichen Qualifikationen,
können „weiche“ Aspekte der Versorgung wie die Kommunikationskultur oder
das Organisationsklima resp. die Philosophie einer Rehabilitationseinrichtung den
Rehabilitationserfolg entscheidend (mit)bestimmen. Glattacker und Jäckel (2007)

13Auftraggeber war die Deutsche Rentenversicherung Bund.


132 M. Xyländer und T. Meyer

haben sich vor diesem Hintergrund dafür ausgesprochen, die Determinanten


des Erfolgs verstärkt in den Blick zu nehmen, d. h. Barrieren wie Förderfakto-
ren genauer zu untersuchen. Diese Perspektive stellte auch den konzeptionellen
Ausgangspunkt des MeeR-Projekts dar, welches im Folgenden als Beispiel für
Bedingungsfaktoren professionsbezogener Qualitätsentwicklung im Rehabilitati-
onskontext näher betrachtet werden soll. Damit treten „weiche“ Merkmale einer
Reha-Einrichtung als eine wesentliche Ursache für Qualitätsunterschiede in den
Vordergrund.
Das Erkenntnisinteresse der MeeR-Studie bezog sich auf die Identifikation
relevanter einrichtungsbezogener Merkmale, die einen Einfluss auf den patien-
tenseitigen Erfolg einer Rehabilitations-Maßnahme haben. Ziel war es, diese
Erfolgsfaktoren zu stärken und den Rehabilitationserfolg damit zu steigern.
Dementsprechend wurde die übergreifende Forschungsfrage formuliert, welche
Merkmale eine erfolgreiche Rehabilitationseinrichtung ausmachen. Das Pro-
jekt umfasste drei Phasen bzw. Teilstudien. In der ersten vorbereitenden Phase
erfolgte eine systematische Recherche nationaler wie internationaler Literatur
zu möglichen, die Einrichtungsunterschiede bedingenden Faktoren. Diese explo-
rative Phase wurde um eine systematische schriftliche Befragung von Mitarbei-
terInnen der Rehabilitationseinrichtungen ergänzt. Darüber hinaus wurde ein
ExpertInnen-Workshop mit VertreterInnen aus den Bereichen der Leistungsträger,
der Leistungserbringer, der Rehabilitationsforschung und mit RehabilitandIn-
nen durchgeführt. Die auf diese Weise identifizierten potenziellen Erfolgsfak-
toren stellten die Basis für die Hauptstudie dar, die sich durch ein qualitatives
Forschungsdesign auszeichnete. Basierend auf Qualitätssicherungsdaten der
Deutschen Rentenversicherung Bund14 wurden sechs stationäre Rehabilitati-
onseinrichtungen für die in der Hauptstudie vorgesehenen empirischen Vor-Ort-
Erhebungen im Rahmen von einwöchigen Visitationen ausgewählt: drei im Mittel
als überdurchschnittlich (obere zehn Prozent der Verteilung) und drei als unter-
durchschnittlich erfolgreich definierte Einrichtungen (untere zehn Prozent). Die
empirische Untersuchung erfolgte einrichtungsvergleichend getrennt für die
Fachbereiche der Orthopädie und Kardiologie. Es wurden drei Einrichtungspaare
gebildet: zwei Paare aus der orthopädischen Rehabilitation und eines aus der
kardiologischen Rehabilitation. Jedes Paar setzte sich aus einer über- und einer

14Die Qualitätssicherungsdaten der DRV Bund ermöglichten ein Ranking der Rehabili-
tationseinrichtungen bezüglich ihres patientenseitigen Rehabilitations-Erfolges in Form
sogenannte League-Tabellen und unter statistischer Berücksichtigung unterschiedlicher
Ausgangsmerkmale von RehabilitandInnen (sog. Fall-Mix-Adjustierung).
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 133

unterdurchschnittlich bewerteten Einrichtung zusammen. Während der Visitatio-


nen wurden Gruppendiskussionen mit MitarbeiterInnen und RehabilitandInnen,
ExpertInnen-Interviews mit der ärztlichen Leitung und der Verwaltungsleitung
der Einrichtung, sowie begleitende Beobachtungen einer Vielzahl unterschiedli-
cher Situationen und Anlässe (z. B. Aufnahmegespräche, Therapien, Teamsitzun-
gen, Aufenthalt im Wartebereich) durchgeführt.
Worin unterscheiden sich im oberen Sinne definierte besonders erfolgreiche
Rehabilitationseinrichtungen von denen, die weniger erfolgreich sind? Leicht war
diese Frage nicht zu beantworten, da wir kein einfaches, abgrenzbares Merkmal
identifizieren konnten, dessen Ausprägung allen überdurchschnittlich erfolgrei-
chen Reha-Einrichtungen gemeinsam war und dessen Ausprägung sich von allen
drei unterdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen unterschied. Erst
eine tiefer gehende Analyse erbrachte Unterschiede in drei verschiedenen Berei-
chen: 1) interdisziplinäre Zusammenarbeit, 2) Therapiezielvereinbarungen und 3)
die Gestaltung des Reha-Angebots. Dabei ist die Rolle der Professionen als ein
zentraler Erfolgsfaktor in der Gesundheitsversorgung, mehr oder weniger direkt
in allen drei Bereichen angesprochen, weshalb wir die Ergebnisse mit dieser
besonderen Perspektive betrachten wollen.15
Die Art, Ausprägung und Intensität der interdisziplinären Zusammenarbeit
bildet wichtige Unterschiede zwischen den als unter- und überdurchschnittlich
erfolgreich definierten Reha-Einrichtungen ab. Dies zeigt sich u. a. in der Gestal-
tung der Teambesprechungen und der unterschiedlichen Beteiligung von Mitar-
beiterInnen. Die direkte Beteiligung der MitarbeiterInnen an Teamsitzungen ist
in überdurchschnittlich erfolgreichen Reha-Einrichtungen ausgeprägter. Team-
besprechungen erfahren in diesen Einrichtungen eine höhere Wertschätzung. Mit
Blick auf die unterschiedlichen Professionen ist festzustellen, dass durchweg alle
Ärztinnen und Ärzte an den Teamsitzungen teilnehmen. Die weiteren Berufs-
gruppen sind teilweise nur über StellvertreterInnen in den Teambesprechungen
vertreten. Das Stellvertretungsmodell wird von den MitarbeiterInnen der betrof-
fenen Einrichtungen kritisiert, es geht mit der Wahrnehmung einer ungenügenden
Wertschätzung der Teambesprechungen einher. So liegen Hinweise dafür vor, dass
Teambesprechungen mit interdisziplinärer Zusammensetzung im Stellvertreter-
Prinzip nicht so effektiv genutzt werden wie diejenigen, in denen möglichst alle
am Rehaprozess beteiligten AkteurInnen präsent sind. Das Ausmaß an Interdis-
ziplinarität in der Kommunikation ist im erstgenannten Fall deutlich geringer

15Die folgenden Ausführungen basieren auf den im Abschlussbericht des MeeR-Projekts


veröffentlichten Ergebnissen (Stamer et al. 2014).
134 M. Xyländer und T. Meyer

ausgeprägt. Dass das Stellvertreterprinzip nicht per se den Stellenwert der inter-
disziplinären Kommunikation einschränken muss, verdeutlicht das Beispiel
einer Einrichtung mit überdurchschnittlichem Erfolg, in der eine Art partielles
Stellvertreterprinzip gelebt wird. Das heißt, TherapeutInnen sind hier durch eine
wechselnde Stellvertretung vertreten, die aber nicht die Leitung der jeweiligen
Abteilung ist, was sowohl von den MitarbeiterInnen als auch von den Personen
der Leitungsebene wertgeschätzt wird.
Zentrale Merkmale der interdisziplinären Zusammenarbeit stellen das Ausmaß
und die Form der Wechselseitigkeit in der Interaktion im Reha-Team dar. Inwie-
weit handelt es sich um einen wechselseitigen, auf Gleichwertigkeit beruhenden
Austausch? Inwieweit verläuft der Austausch nur in eine Richtung und ist von
Hierarchien geprägt? In Einrichtungen mit im Mittel unterdurchschnittlichem
Erfolg konzentriert sich die Kommunikation der AkteurInnen unterschiedlicher
Berufsgruppen auf die ÄrztInnen. Hier leiten TherapeutenInnen bzw. Pflegende
Informationen primär an das ärztliche Personal weiter, das Anweisungen an die
MitarbeiterInnen der weiteren Berufsgruppen weitergibt. Dieses hierarchische
Verhältnis drückt sich auch in Sitzordnungen von Teambesprechungen aus. Inte-
ressanterweise ist dieses Hierarchieverständnis nicht einfach Ausdruck eines
ärztlichen Selbstverständnisses, vielmehr lässt sich das Verhältnis der Berufs-
gruppen auch als Ausdruck des Selbstverständnisses der AkteurInnen der ande-
ren Berufsgruppen interpretieren. Das heißt, dass in diesen Einrichtungen auch
von den AkteurInnen dieser Berufsgruppen die dominierende Rolle der ÄrztInnen
eingefordert wird. In diesem Sinne kann interdisziplinäre Kommunikation dar-
unter leiden, dass AkteurInnen von Berufsgruppen sich für bestimmte patienten-
seitig wahrgenommene Probleme nicht zuständig fühlen und dadurch relevante
Informationen nicht weitergegeben werden. Eine Ausdrucksform dieses Hier-
archieverständnisses ist das Ausmaß an Wechselseitigkeit der interdisziplinären
Interaktion, das in überdurchschnittlich erfolgreichen Einrichtungen ausgeprägter
erscheint. Die Strukturierung der Teamsitzungen erfolgt hier nicht nur von ärzt-
licher Seite, es beteiligen sich auch ohne vorangegangene Aufforderung Akteu-
rInnen unterschiedlicher Berufsgruppen an Diskussionen. Die Einschätzungen
von MitarbeiterInnen werden in entscheidungsrelevanten Situationen gewürdigt.
VertreterInnen der Leitungsebene dieser Einrichtungen stehen in ihren Entschei-
dungen in der Begründungspflicht gegenüber ihren MitarbeiterInnen, vor die-
sem Hintergrund können fachliche Differenzen bezüglich Therapieinhalten offen
angesprochen und diskutiert werden.
Beide aufgeführten Punkte, die Struktur von Teamsitzungen und das Ausmaß
an wechselseitiger Interaktion, verweisen auf eine besondere Rolle der ärztli-
chen Professionen in den Reha-Einrichtungen. In allen Einrichtungen ist eine
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 135

Dominanz der ärztlichen Rolle beobachtbar, in den unterdurchschnittlich erfolg­


reichen Einrichtungen ist diese Dominanz allerdings umfassender und aus­
geprägter. Beispielsweise konnten wir in unterdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen Situationen miterleben, in denen Pflegekräfte unter Hinweis auf
den Arztvorbehalt Handlungen zum Nutzen von RehabilitandenInnen unterlas-
sen haben. Dagegen zeigt sich in den Einrichtungen mit im Mittel überdurch-
schnittlichem Erfolg ein anderer Umgang mit der Sonderstellung von ÄrztInnen
im Reha-Team. In diesen Einrichtungen wird auf die Notwendigkeit eines wech-
selseitigen Vertrauens verwiesen, ohne die die ärztliche Verantwortung für Ent-
scheidungen nicht ausgefüllt werden kann. Räume für eine Mitsprache bzw.
Begegnung auf Augenhöhe sind hier eher zu finden. Interessanterweise haben
wir feststellen können, dass ärztliche Führungskräfte in überdurchschnittlich
erfolgreichen Einrichtungen Verbesserungsbedarfe in Bezug auf interdisziplinäre
Zusammenarbeit sehen, z. B. die Notwendigkeit der besseren Integration der
Pflege in das Reha-Team.
Wir möchten auf einen interessanten methodischen Befund hinweisen. In einer
eigenständigen Analyse der Gruppendiskussionen der MitarbeiterInnen konnten
wir feststellen, dass sich der unterschiedliche Umgang mit hierarchischen Struk-
turen zwischen den Mitarbeitenden der über- und unterdurchschnittlich erfolgrei-
chen Einrichtungen auch in der Art und Weise aufzeigt, wie die MitarbeiterInnen
in den Gruppendiskussionen das gemeinsame Gespräch gestalten. Weitere Aus-
führungen zu diesem Punkt finden sich bei Kleineke et al. (2015).
Einen Hinweis für die Bedeutung der professionellen Rolle der Mitarbeiten-
den für den Reha-Erfolg lässt sich auch aus einem anderen Ergebnisbereich her-
leiten. Wir konnten feststellen, dass in den überdurchschnittlich erfolgreichen
Einrichtungen die Einschätzung vorliegt, dass Rehabilitation als eigenständiger
und eigenwertiger Teil der Versorgungskette verstanden werden sollte. Zudem fin-
den sich unterschiedliche Hinweise dafür, dass MitarbeiterInnen konzeptionell an
der Gestaltung des Reha-Angebots beteiligt sind. In allen drei Einrichtungen mit
im Mittel überdurchschnittlichem Erfolg finden sich Hinweise auf Handlungs-
spielräume von MitarbeiterInnen auf der Ebene alltäglicher Umsetzung beste­
hender Konzepte bzw. Rehabilitationsangebote. Beispielswiese existieren in einer
dieser Einrichtungen im Bereich der Physiotherapie themenspezifische, konzepti-
onell tätige Arbeitsgruppen. In diesen Arbeitsgruppen drückt sich eine Anerken-
nung von MitarbeiterInnen als ExpertInnen für bestimmte Themenfelder aus. Das
heißt, MitarbeiterInnen sind in ihrem Arbeitsbereich eigenständig und mitverant-
wortlich an der Konzeptentwicklung und damit an der Gestaltung und Umsetzung
des Versorgungsangebotes in ihrer Rehabilitationseinrichtung beteiligt.
136 M. Xyländer und T. Meyer

Insgesamt verweisen die Ergebnisse des MeeR-Projekts auf die Bedeutung


der Qualität der interdisziplinären Kommunikation und Kooperation, der unter-
schiedlichen professionellen Selbstverständnisse und der jeweiligen Wahrneh-
mungen der anderen Berufsgruppen sowie auf die Bedeutung der wechselseitigen
Wertschätzung der jeweils anderen Kompetenzen für den patientenseitigen Erfolg
einer Reha-Einrichtung.

4.6.2 Lore

Parallel zum MeeR-Projekt wurde an der gesundheitswissenschaftlichen Fakultät


der Universität Bielefeld eine Studie mit vergleichbarer Zielsetzung entwickelt
und durchgeführt, die Studie zur Leistungssteigerung durch zielgerichtete Orga­
nisationsentwicklung von Reha-Einrichtungen (LORE, vgl. Schott und Kockert
2014, 2015). Das besondere an der LORE-Studie ist, dass Merkmale der Organi-
sation, hier basierend auf der Theorie des Sozialkapitals, u. a. auch mit Merkma-
len des patientInnenseitigen Reha-Erfolgs in Zusammenhang gebracht wurden.
Dazu wurden auf der einen Seite Erhebungen mit MitarbeiterInnen von 21 Reha-
Einrichtungen mit Routinedaten von RehabilitandInnen aus den Entlassberichten
(Reha-Erfolg) zusammengeführt. Tatsächlich konnten die AutorInnen zeigen,
dass unabhängig von den Ausgangsmerkmalen der RehabilitandInnen das Netz-
werkkapital einer Einrichtung systematisch mit dem Reha-Erfolg auf Rehabili-
tandInnenseite in Zusammenhang steht. Das Netzwerkkapital einer Einrichtung
umfasst Aspekte der Beziehungsqualität der Mitarbeitenden untereinander, u. a.
ihr Zusammengehörigkeitsgefühl, ihr Umgangston, ihre wechselseitige soziale
Unterstützung (vgl. Schott und Kockert 2014). Wenn dieser Zusammenhang sich
in weiterführenden Studien als kausal erweisen sollte, besteht hier ein systemati-
scher Ansatzpunkt für Maßnahmen der Organisationsentwicklung.
In einer weiterführenden Analyse konnten Schott und Kockert (2015) zusätz-
lich Daten der RehabilitandInnenbefragung der Deutschen Rentenversicherung
zur Abbildung des Rehabilitationserfolgs berücksichtigen. Die AutorInnen konn-
ten u. a. einen Zusammenhang zwischen dem sogenannten Commitment der
Beschäftigten auf Einrichtungs- bzw. Abteilungsebene und der subjektiv bewerte-
ten Veränderung des Gesundheitszustands sowie der beruflichen und alltäglichen
Leistungsfähigkeit im Zuge der Rehamaßnahme aufzeigen. Commitment drückt
das Ausmaß der Bindung von Beschäftigen an ihre Organisation aus, d. h. es ver-
weist darauf, inwieweit sich die Beschäftigten an den übergeordneten Zielen und
Werten einer Organisation orientieren und bereit sind, sich im Interesse der Orga-
nisation anzustrengen. Des weiteren fanden die AutorInnen Hinweise dafür, dass
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 137

auch der Grad an berufsgruppenübergreifender Teamorientierung mit dem Reha-


bilitationserfolg in Zusammenhang steht.
Mit der Netzwerkqualität sowie dem Commitment identifizieren die AutorIn­nen
der LORE Studie mögliche relevante Faktoren aufseiten der Reha-Einrichtung,
die im Rahmen von Organisationsentwicklungen Ansatzpunkte für Veränderun-
gen liefern. Die gefundenen Hinweise zur Bedeutung von Teamorientierung im
Reha-Team sind komplementär zu den Ergebnissen der MeeR-Studie. Gerade in
der Förderung der interdisziplinären, die Kompetenzen der jeweiligen Professi-
onen wertschätzenden Zusammenarbeit sehen wir einen wichtigen Ansatzpunkt
zur Förderung der Qualität von Reha-Einrichtungen und patientenseitigem
Erfolg.

4.7 Resümee & Ausblick

Während sich die Entwicklungen der Qualitätssicherung in der medizinischen


Rehabilitation, die in den 1990er Jahren begannen, als umfassend und prägend
für das Feld sowie beispielgebend für andere Gesundheitsbereiche erwiesen,
waren in den letzten Jahren wesentliche Weiterentwicklungen in diesem Feld
festzustellen. Diese waren gekennzeichnet durch eine verstärkte Hinwendung zu
Fragen der Ergebnisqualität sowie zu „weicheren“, d. h. weniger leicht greifba-
ren Merkmalen von Gesundheitsorganisationen. Damit einher ging eine Refle-
xion über die Bedeutung von RehabilitandInnenangaben in der Erhebung von
Ergebnisqualität und eine Differenzierung der unterschiedlichen Facetten von
Subjektivität als Ausdruck von PatientInnenorientierung. Zu diesen Entwicklun-
gen gehören ebenfalls Betrachtungen der interdisziplinären Zusammenarbeit und
Kommunikation bzw. die besonderen Rollen, die die unterschiedlichen am Reha-
Prozess beteiligten AkteurInnen unterschiedlicher Berufsgruppen für die Reha-
Qualität und insbesondere auch für den Reha-Erfolg aufzuweisen scheinen. Hier
haben Studien wertvolle Hinweise geliefert, wie auf der Ebene der Reha-Einrich-
tungen bzw. Organisationen ein Beitrag zur Ergebnisqualität geleistet werden
kann, die sich in zukünftigen Implementierungsstudien allerdings noch bewähren
müssen. An der Schnittstelle von Organisationsanalyse und -entwicklung, sozio-
logisch geprägter Reflektion von Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung
sowie der Versorgungs- bzw. Implementierungsforschung sind weiterführende
interessante Einsichten zu erwarten, die zu einer Weiterentwicklung der Qualität
in Gesundheitseinrichtungen wesentlich beitragen könnten.
138 M. Xyländer und T. Meyer

Literatur
BAR (2012): Qualitätssicherung in der Rehabilitation. Aktivitäten und Instrumente der
Rehabilitationsträger unter besonderer Berücksichtigung des Reha-Ziels „berufliche
(Re-)Integration“ http://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/rehabilitation_und_
teilhabe/Qualitaet_in_der_Reha/Effektivitaet_und_Effizienz/downloads/Effeff_
abschluss.pdf. Zugegriffen: 10. März 2017.
Brüggemann, S. (2005). Das Reha-Leitlinienprogramm der BfA. Zeitschrift für ärztliche
Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) 99: 47–50.
Deck, R., & Raspe, H. (2006). Regionale Qualitätssicherung in der medizinischen Reha-
bilitation. Qualitätsgemeinschaft medizinische Rehabilitation in Schleswig-Holstein –
Hauptstudie und Ergebnisse aus orthopädischen Kliniken. Rehabilitation, 45, 272–281.
Donebedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care, Milbank Mern. FundQuart.
44/1966, S. 166–206.
Deutsche Rentenversicherung Bund (2015). KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen
in der medizinischen Rehabilitation. Berlin: DRV Bund.
Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.) (2009). Rahmenkonzept zur medizinischen
Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Berlin.
Farin, E., Gerdes, N., Jäckel, W.H. et al (2003). Qualitätsprofile von Rehabilitationskliniken
als Modell der Qualitätsmessung in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Gesund­
heitsökonomie und Qualitätsmanagement 8:191–204.
Farin, E., Projektgruppe QS-Reha-Verfahren in der AQMS, Jäckel, W.H., & Schalaster, V.
(2009). Das Qualitätssicherungsverfahren der GKV in der medizinischen Rehabilita-
tion: Ergebnisse und Weiterentwicklung. Gesundheitswesen 71:163–174.
Farin, E., Follert, P., Gerdes, N. et al (2004). Quality assessment in rehabilitation centres:
the indicator system „Quality Profile“. Disabil Rehabil 26:1096–1104.
Farin, E. & Jäckel, W.H. (2011). Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der medi-
zinischen Rehabilitation. Bundesgesundheitsbl 2011. 54: 176–184.
Glattacker, M., & Jäckel, W.H. (2007). Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung. In:
Morfeld, M., Mau, W., Jäckel, W.H. & Koch, U. (Hsrg.), Rehabilitation, Physikalische
Medizin und Naturheilverfahren (S. 62–66). München: Urban & Fischer.
Jäckel, W.H. (2010). Qualität in der Rehabilitation. Rehabilitation 2010; 49: 345–355.
Kleineke, V., Stamer, M., Zeisberger, M., Brandes, I., & Meyer, T. (2015). Interdisziplinäre
Zusammenarbeit als ein Merkmal erfolgreicher Rehabilitationseinrichtungen – Ergeb-
nisse aus dem MeeR-Projekt. Rehabilitation 54: 266–272.
Klosterhuis H., Baumgarten, E., Beckmann, U., Erbstößer, S., Lindow, B., Naumann, B.,
Widera, T., & Zander, J. (2010). Ein aktueller Überblick zur Reha-Qualitätssicherung
der Rentenversicherung. Rehabilitation 49: 356–367.
Koller, M., Neugebauer, E.A.M., Augustin, M., Büssing, A., Farin, E., Klinkhammer-
Schalke, M., Lorenz, W., Münch, K., Petersen, C., Steinbüchel, N.v. & Wieseler, B.
(2009). Die Erfassung von Lebensqualität in der Versorgungsforschung – konzeptuelle,
methodische und strukturelle Voraussetzungen (Memorandum III: Methoden der Ver-
sorgungsforschung). Gesundheitswesen, 71: 864–872.
Mead, N. & Bower, P. (2000). Patient-centredness: A conceptual framework and review of
the literature. Social Science and Medicine, 51, 1087–1110.
4  Qualitätsentwicklung in Gesundheitsorganisationen am Beispiel … 139

Meyer, T. (2009). Die Bedeutung subjektiver Erfolgsmaße für die Ergebnisqualität. In:
Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.), Ergebnisqualität in der medizinischen
Rehabilitation der Rentenversicherung (S. 113–129). Berlin: Deutsche Rentenversiche-
rung.
Meyer, T. (2010). Medizinische Rehabilitation für Menschen mit chronischen Rücken­
schmerzen: Variation des Erfolgs zwischen Rehabilitanden und Rehabilitationskliniken.
Habilitationsschrift (Medizinische Fakultät der Universität zu Lübeck).
Meyer, T., Deck, R., & Raspe, H. (2006). Gültigkeit von Fragebogenangaben in der Reha-
bilitationsforschung: Unter welchen Bedingungen füllen Patienten Fragebogen aus? Die
Rehabilitation 45: 118–127.
Meyer, T., Deck, R., & Raspe, H. (2008). FBR-Z: Fragen zur Patientenzufriedenheit aus
dem Fragebogen zur Beurteilung der Rehabilitation – Somatische Indikationen. In:
Bengel, J., Wirtz, M., Zwingmann, C. (Hrsg.), Diagnostische Verfahren in der Reha­
bilitation (Reihe Diagnostik für Klinik und Praxis, Band 5) (S. 252–254). Göttingen:
Hogrefe.
Meyer, T., Pohontsch, N., Maurischat, C., & Raspe, H. (2008). Patientenzufriedenheit und
Zielorientierung in der Rehabilitation. Lage: Jacobs-Verlag.
Meyer, T., & Raspe, H. (2010). Die Messung der Lebensqualität bei rheumatischen Erkran-
kungen. Eine kritische Bestandsaufnahme. Z. Rheumatol 69: 203–209.
Mittag, O., Kohlmann, T., Meyer, T., Meyer-Moock, S., Meffert, C., Farin, E., Gerdes,
N., Pohontsch, N., Moock, J., Jelitte, M., Löschmann, C., Bitzer, E.-M., & Raspe, H.
(2012). Empirisch gestützte Empfehlungen für die patientenberichtete Veränderungs-
messung in der medizinischen Rehabilitation. Rehabilitation 52: 119–125.
Nübling, R., Kaluscha, R., Holstiege, J. Krischak, G., Kriz, D., Müller, G., Martin, H., Renz-
land, J., Reuss-Borst, M., Schmidt, J., Wichmann, B., Kaiser, U. & Toepler, E. (2015).
Analyse des Behandlungserfolgs in der Medizinischen Rehabilitation - Konsequenzen für
das interne Qualitätsmanagement. „Reha-QM-Outcome-Studie“ des Qualitätsverbundes
Gesundheit und der DRV Baden-Württemberg. Abschlussbericht, März 2015.
Raspe. H. (1996). Evidence based medicine: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen
Schläuchen oder aktuelle Notwendigkeit? Z Arztl Fortbild 90: 553–562.
Raspe, H. (1997). Wie läßt sich der Erfolg von Rehabilitationsmaßnahmen beurteilen? In:
Köbberling, J. (Hrsg.), Zeitfragen der Medizin (S. 141–148). Berlin: Springer.
Schmid, L., Mitschele, A., Kaluscha, R., Lindow, B., Teßmann, W., & Klosterhuis, H.
(2014). Aktualisierung der Reha-Qualitätssicherung – Grundlegende Überarbeitung der
Klassifikation therapeutischer Leistungen. RVaktuell, Jg. 61, H. 12, S. 329–334.
Scholl, I., Zill, J.M., Härter, M., & Dirmaier, J. (2014). An integrative model of patient-
centeredness – a systematic review and concept analysis. PloS one 9(9): e107828.
Schott, T., & Kockert, S. (2014). Leistungssteigerung durch zielgerichtete Organisations­
entwicklung von Reha-Einrichtungen (LORE). Abschlussbericht für die Gesellschaft für
Rehabilitationswissenschaften NRW e.V.
Schott, T., & Kockert, S. (2015). Leistungssteigerung durch zielgerichtete Organisations­
entwicklung von Reha-Einrichtungen – Folgestudie (LORE II). Abschlussbericht für die
Deutsche Rentenversicherung Bund.
Schulz, H., Barghaan, D., Watzke, B., Koch, U., Harfst, T. (2004) Klinikvergleiche als Ins-
trument der Qualitätssicherung in der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/­
psychosomatischen Störungen: Bedeutung von Risikoadjustierung. Z ärztl Fortbild
Qual Gesundhwes 98: 663–672.
140 M. Xyländer und T. Meyer

Seel, H. (2017). Das Bundesteilhabegesetz – Was ändert sich? Was bleibt? Was soll wer-
den? Rehabilitation 56: 7–10.
Stamer, M., Zeisberger, M., Kleineke, V. et al. (2014). MeeR – Merkmale einer guten und
erfolgreichen Reha-Einrichtung. Im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Bund.
Abschlussbericht für den Auftraggeber 2014; Im Internet: www.mh-hannover.de/filead-
min/institute/epidemiologie/epi/Forschung/Projekte/MeeR/Meer_Abschlussbericht.pdf.
Zugegriffen: 10. März 2017.
Wegscheider, K. (2004) Methodische Anforderungen an Einrichtungsvergleiche (‚Profi-
ling’) im Gesundheitswesen. Z ärztl Fortbild Qual Gesundhwes 98: 647–654.
Widera, T., & Klosterhuis, H. (2007). Patientenorientierung in der Praxis – 10 Jahre Reha-
bilitandenbefragung im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung.
RVaktuell, Jg. 54, H. 6, S. 177–182.
U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration et al.
(2006). Guidance for Industry. Patient-Reported-Outcome Measures: Use in Medical
Product Development to Support Labeling Claims.
Wennberg, J.E., & Thomson, P.Y. (2011). Time to tackle unwarranted variations in practice.
BMJ 342:d1513.
World Health Organization, World Bank (2011). World Report on Disability. Geneva:
WHO.
Die Formung professionellen Handelns
in Zeiten entschiedener Qualitätspolitik 5
Norbert Schmacke

Zusammenfassung
Gute Qualität im kurativen Gesundheitswesen schien lange Zeit wie selbstver-
ständlich durch autonome Entscheidungen der Ärzteschaft garantiert zu wer-
den. Der darin zum Ausdruck kommende gesellschaftlich weithin vorhandene
Vertrauensvorschuss geriet im auslaufenden 20. Jahrhundert ins Wanken, nicht
zuletzt festzumachen am Bericht „To Err is Human“ des Institute of Medi-
cine. In den 80er Jahren war zuvor der Qualitätsbegriff in seinen Dimensionen
Struktur, Prozess und Outcome durch die Publikation von Avedis Donabedian
sprichwörtlich geworden. Schrittweise übernahm die Politik die Forderung
nach Messung und Kontrolle der Qualität bis hin zu neuzeitlichen Ansätzen
der Kopplung der Vergütung medizinischer Leistungen an Qualitätsindikato-
ren. Eindeutige patientenrelevante Erfolge dieser Politik stehen aus, während
sich bei den Professionellen die Reaktionen zwischen innerer Abkehr vom
Qualitätsdiskurs und einem Ringen um möglichst große Teilhabe an den öko-
nomischen Potenzialen dieser neuen Qualitätspolitik einzupendeln scheinen.

N. Schmacke (*) 
Universität Bremen, Bremen, Deutschland
E-Mail: schmacke@uni-bremen.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 141


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_5
142 N. Schmacke

5.1 Einleitung

Begriffe sind mächtig. Im Zusammenhang mit Gesundheitswesen oder medizi-


nischer Versorgung von Qualität zu sprechen und Maßnahmen der Qualitätssi-
cherung hoch zu priorisieren, scheint fast nicht erläuterungsbedürftig zu sein –
worum sonst sollte es denn gehen? Wer sich in Krankheit oder Ratlosigkeit in
das Behandlungssystem begibt, muss hohe Qualität erwarten dürfen. Diese Form
der Selbstverständlichkeit wird nun allerdings von der Gesundheitspolitik infrage
gestellt, da immer expliziter von den Professionellen gesetzlich definierte For-
men der Qualitätsmessung und Qualitätssicherung gefordert werden. Die Ära des
Setzens auf die hochgradige Autonomie der Professionen, in jedem Fall bezogen
auf die Ärzteschaft, ist passé. Dies genauer nachzuzeichnen und zu verstehen,
ist Aufgabe der Geschichtswissenschaft und der Soziologie. Hier muss der Hin-
weis genügen, dass spätestens im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts datenba-
siert systematisch über Schattenseiten der Medizin berichtet wird und dass die
Politik diesen Diskurs mit der Entwicklung von Normen der Qualitätssiche-
rung beantwortet hat. Als besonders bedeutendes Dokument kann der Bericht
des Institute of Medicine (IOM) „To Err Is Human“ gelten (Kohn et al. 2000).
In diesem Dokument ist die Rede von jährlich 44.000 bis 98.000 Todesfällen im
US-amerikanischen Gesundheitssystem infolge von Behandlungsfehlern. Es ist
sicher geboten, darauf hinzuweisen, dass es sich bei derartigen Zahlen immer nur
um Schätzungen handeln kann, weil es extrem schwierig ist, vermeidbare, den
Behandlern tatsächlich zuzurechnende Todesfälle von schicksalhaften Verläufen
abzugrenzen. Für Deutschland hat erstmals der Sachverständigenrat zur Begut-
achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen im Auftrag der Bundesregierung
derartige Schätzgrößen vorgelegt. Wörtlich heißt es im Bericht: „In aller Deut-
lichkeit muss man daher die Größenordnung des Problems herausstellen: geht
man von jährlich 17 Mio. Krankenhauspatienten aus, dann ist allein im Kranken-
hausbereich mit 850 000 bis 1,7 Mio. unerwünschten Ereignissen, 340 000 bis
720 000 Schäden (vermeidbare unerwünschte Ereignisse), 170 000 Behandlungs-
fehlern (mangelnde Sorgfalt) und 17 000 auf VUE zurückgehenden Todesfällen
zu rechnen. Der gesamte ambulante Bereich ist dabei noch gar nicht berücksich-
tigt“ (Deutscher Bundestag 2007, S. 245). Es verwundert m. a. W. nicht, dass
die Politik das Thema Patientensicherheit (diese Sprachform wird in der Politik
durchgängig gewählt) zu ihrem zentralen Anliegen gemacht hat. Die IOM-Poli-
tik ist, ein nicht unwichtiger Hinweis, eng an die Vorstellung gebunden, dass es
darum geht, aus Fehlern zu lernen, dass anders gesagt Fehlerfreundlichkeit zum
Kernanliegen der Professionellen werden muss.
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 143

Alle Anstrengungen, höhere Qualität zu forcieren, sind nicht nur berech-


tigt sondern gewissermaßen historisch überfällig. Es bleibt aber dennoch eine
notwendige Frage, ob die eingesetzten Mittel geeignet sind, die Sicherheit für
Patientinnen und Patienten im Versorgungsalltag spürbar zu erhöhen. Eine kom-
promisslose Auseinandersetzung mit dieser Frage wird bislang vermieden: Und
davon soll nachfolgend in der Beschäftigung mit dem Qualitätsdiskurs die Rede
sein. Vermeidbare Todesfälle sind das drastischste aber nicht einzige Problem.
Vermeidbare vorübergehende wie vor allem bleibende Gesundheitsschäden sind
des Weiteren beachtlich, so wie auch die Unterlassung sinnvoller Maßnahmen.
Im Jargon ist die Rede von Über-, Unter- und Fehlversorgung. Die Professionen,
voran die Ärzteschaft, haben eben diese letztgenannte Begrifflichkeit zunächst als
Frontalangriff verstanden, weil – tatsächlich – der Eindruck entstehen konnte, es
gebe nicht mehr so etwas wie ordentliche Versorgung. Diese Einleitung soll in
jedem Fall mit der begründeten Vermutung versehen werden, dass die Gesamt-
heit der politischen Maßnahmen zur Dokumentation erbrachter Qualität und zum
Anreizen höherer Qualität sich ernsthaften Bemühungen verdanken, die Bevöl-
kerung vor unnötigen Risiken zu schützen. Das Spektrum der gewählten staatli-
chen Instrumente reicht vom obligatorischen Einsatz von Qualitätsindikatoren bis
zum Anreizen höherer Qualität durch Vergütungszuschläge. Diese den Professio-
nen und Institutionen aufgenötigten Maßnahmen stehen rechtlich konträr zu den
bekannten Instrumenten des internen Qualitätsmanagements, so sehr sie mit Blick
auf die Entwicklung aus pragmatischen wie wissenschaftlichen Begründungen
heraus auch verwandt sein mögen. Es sei abschließend noch auf die Terminologie
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität hingewiesen, die im Gefolge der Arbeiten
von Avedis Donabedian in aller Munde sind, ohne dass – so steht zu vermuten –
alle diejenigen, die sich in Theorie und Praxis auf ihn beziehen, seine Arbeiten
wirklich auch gelesen haben dürften. Interessant ist im Zusammenhang mit dem
hier abzuhandelnden Thema, dass Donabedian schon in seiner ersten großen Pub-
likation von 1966 vor zahlreichen methodischen Fallstricken bei der Entwicklung
von Qualitätsindikatoren gewarnt und darauf hingewiesen hat, dass es zur Ermitt-
lung des therapeutischen Nutzens neuer medizinischer Interventionen kontrollier-
ter Studien bedarf (Donabedian 1966, S. 693). Für die Frage, wodurch sich gute
Qualität auszeichnet, sei schließlich folgende Definition der Agency for Health-
care Research and Quality (AHRQ) zitiert: „doing the right thing, at the right
time, in the right way, for the right person – and having the best possible result“.
„Das Richtige tun“, verweist auf den Diskurs um die evidenzbasierte Medizin.
Dies „in der richtigen Weise tun“ verweist nicht zuletzt auf die erworbenen Kom-
petenzen der Professionellen von Literaturkenntnis bis zu technischen Fertigkei-
ten. „Für die richtige Person“ verweist auf die angemessene Indikationsstellung.
144 N. Schmacke

All dies hat jedem Nachdenken über den Stellenwert von Qualitätsindikatoren
vorweg zu gehen. Das genau aber gerät im Eifer des Gefechts häufig aus dem
Blickfeld.

5.2 Internationale Qualitätsforschung

Die deutsche Politik hat nach Errichtung eines ersten Qualitätsinstituts (Insti-
tut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG), dessen
Schwerpunkt die Bewertung neuer Medikamente und anderer als innovativ gel-
tend gemachter Behandlungsverfahren ist, ein zweites Qualitätsinstitut aus der
Taufe gehoben, dessen heutige Variante ‚Institut für Qualität und Transparenz
im Gesundheitswesen (IQTiG)‘ heißt. Dieses neue Institut soll dem Gemeinsa-
men Bundesausschuss (G-BA) die Instrumente zur Entwicklung eines belastbaren
Rasters an Qualitätsindikatoren zur Verfügung stellen, mit dem sektorenüber-
greifend Versorgungsqualität rekonstruierbar ist. War zunächst, neben der all-
gemeinen Veröffentlichung in entsprechenden Portalen, die Rückspiegelung der
erhobenen Daten an die Leistungserbringer tragende Idee, einschließlich der
Diskussion problematisch erscheinender Befunde in einem so genannten struktu-
rierten Dialog, so zeichnet sich mit dem Krankenhausstrukturgesetz von 2017 ein
systematischer Wandel der Verwendung von Qualitätsindikatoren ab: Im Bereich
der Qualitätssicherung sieht das neue Gesetz vor, dass die Bundesländer Quali-
tätsindikatoren in die Krankenhausplanung mit aufnehmen können. Schlechte
Qualität in der Krankenhausversorgung soll künftig mit Vergütungsabschlägen
bestraft werden. Krankenhäuser oder Abteilungen, die die notwendige Qualität
dauerhaft nicht bieten können, sollen darüber hinaus aus dem Krankenhausplan
herausgenommen werden können. Grundsätzlich bleibt es den Ländern bei der
Krankenhausplanung zwar am Ende freigestellt, ob sie die neuen Qualitätsvor-
gaben aufgreifen und vor Ort umsetzen, aber Qualitätsindikatoren werden somit
zur potenziellen Bedrohung für die wirtschaftliche Entwicklung im Krankenh-
aussektor. Es sei nur am Rande erwähnt, dass es nach der Logik dieses Gesetzes
erlaubt wäre, künftig Kliniken mit unterdurchschnittlicher Qualität (es handelt
sich dann um bedeutsame Qualitätsmängel!) in der Versorgung zu lassen, wenn
diese mit Abzügen weiter leben können: Nach Meinung des Autors ein klarer Ver-
stoß gegen das generelle Qualitätsversprechen des Sozialgesetzbuchs. Hier soll
vielmehr beleuchtet werden, wie aussichtsreich es überhaupt sein dürfte, mit der
systematischen Erhebung von Qualitätsindikatoren die Qualität der stationären
Versorgung zu heben. Dazu sei auf vier Übersichtsarbeiten verwiesen.
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 145

5.2.1 Qualitätsmanagement

Shojania und Grimshaw (2005) haben vor gut zehn Jahren alle damals gängigen
Ansätze des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen auf ihren messba-
ren Nutzen hin bewertet. Die QM-Philosophie entstand im industriellen Sektor,
maßgeblich in der Automobilindustrie und bedient sich des Plan-Do-Check-Act-
Zyklus: Probleme erkennen, Lösungen entwickeln, Ergebnisse kritisch betrach-
ten, neue Routinen implementieren und dann wieder von vorn beginnen. Shojania
und Grimshaw haben für das Gesundheitswesen zeigen können, dass die meis-
ten Konzepte auf Plausibilität und anekdotischer Evidenz beruhten und dass es
auch für die der QS nahe liegenden Ansätze des Audits (systematische Analyse
bestehender Standards) und Feedbacks (Rückspiegelung der Erkenntnisse an die
Professionellen) nur schwache Nutzenbelege gab. Ihre Forderung lautete, gute
Studien aufzulegen, mit denen die Überlegenheit einzelner QM-Ansätze gegen-
über den jeweils ohnehin eingesetzten Bemühungen um gute Qualität (z. B.
interne Fortbildungen) getestet werden kann.

5.2.2 Public Reporting

2008 publizierten Fung et al. einen Review zur Frage, welchen Einfluss das
öffentliche Berichten (Public Reporting) von patientenbezogenen Versorgungsda-
ten auf Qualität und Sicherheit haben: Die Ergebnisse der verwertbaren Studien
sind enttäuschend, auch wenn gewisse Effekte auf die Steigerung der Bemühun-
gen der Ärzteschaft um Qualitätsverbesserung zu vermerken waren. Auch für die
Idee, dass Public Reporting Patientenströme in wünschenswerte Bahnen lenken
könnte, gibt es keine überzeugenden Hinweise – unabhängig von der Frage, wie
gut begründet entsprechende Beratungen immer sein können.

5.2.3 Kontextfaktoren

Kaplan et al. (2010) haben angesichts der mageren Ergebnisse der systematischen
Anstrengungen um Steigerung der Versorgungsqualität durch QS und QM die
nahe liegende Forderung aufgestellt, sich seitens der Wissenschaften intensiver
um die Kontextbedingungen für die Förderung von Qualität zu kümmern. Dazu
gehört ihnen zufolge auch der Ansatz des wettbewerblichen Anreizes: Weil man
darüber viel zu wenig wisse. Die Idee der Sinnhaftigkeit des Vertragswettbewerbs
146 N. Schmacke

gehört aber, darauf muss hier hingewiesen werden, zu den festen Grundannah-
men deutscher Gesundheitspolitik. Hier lohnt sich noch einmal ein Blick auf den
„QS-Vater“ Avedis Donabedian. Er forderte in seinem zitierten Artikel folgendes:
„More often one needs to ask ‚What goes on here?‘ rather than ‚What is wrong‘;
and how can it be made better?….To achieve this kind of orientation emphasis
must be shifted from preoccupation with evaluating quality to concentration on
understanding the medical care process itself“ (Donabedian 1966, S. 721). Ver-
stehen und Messen gehören m. a. W. in ein vernünftiges Verhältnis zueinander:
Für die heutige Versorgungsforschung eine immerwährende Herausforderung
(Schmacke 2017).

5.2.4 Fehlerfreundlichkeit

Der Weckruf des IOM-Berichts hat zahlreiche Forschungs- und Management-


Aktivitäten hervorgebracht, die Datenlage zur Frage der Patientensicherheit hat
sich seither spürbar verbessert. Trotzdem sind die Bilanzen ernüchternd. So heißt
es im Bericht der National Patient Safety Foundation (2015) 15 Jahre später:

Despite demonstrated improvement in specific problem areas, such as hospital-


acquired infections, the scale of improvement in patient safety has been limited.
Though many interventions have proven effective, many more have been inef-
fective, and some promising interventions have important questions still unresol-
ved. The health care system continues to operate with a low degree of reliability,
meaning that patients frequently experience harms that could have been prevented
or mitigated.

Mathews und Pronovost waren schon 2008 zu der Überzeugung gekommen, dass
sich trotz strukturierter Programme etwa der Harvard Medical School wenig in
Sachen Patientensicherheit verändert habe und es große Barrieren gebe, wün-
schenswerte Veränderungen zu realisieren. Dabei weisen sie auf einen weiteren
wohl zentralen Punkt hin, der auch in der Forschung zur Implementierung des
Qualitätsmanagements vielfach herausgearbeitet worden ist. Es geht um das
Thema Autonomie: Ärzte erleben insbesondere die Forderung nach Beachtung
von Leitlinien als Eingriff in ihre ureigenen Kompetenzen, und dies wohl bemerkt
unabhängig von berechtigten Fragen zur Qualität solcher Leitlinien. Die Autoren
plädieren dafür, die Vereinbarung von Qualitätsstandards über die Ärzteschaft
hinaus auf breitere Schultern zu verlagern und damit in neuer Weise Konsens
über die Wege zu einer guten Medizin zu finden (Mathews und Pronovost 2008).
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 147

5.2.5 Von der Forschung lernen

Es stellt sich die Frage, welche Schlussfolgerungen Gesundheitspolitik aus den


vorliegenden Publikationen zum Nutzen von Qualitätssicherungs- und QM-
Strategien ziehen kann und sollte, um nicht einem Qualitätsfieber zu erliegen
(Schmacke 2015). Ein erster und fundamentaler Schritt müsste sein, von der Idee
loszulassen, neue Steuerungsimpulse zum Qualitätsmanagement für die gesamte
gesetzliche Krankenversicherung zu verordnen, wenn internationale Erfahrungen
bestenfalls zu ambivalenten wenn nicht gar negativen Ergebnissen solcher Big
Bang-Ansätze geführt haben. Wer an Lösungen interessiert ist, die auch auf ihren
Nutzen hin überprüfbar sein müssen, müsste einen Rat der Weisen einberufen, in
dem fortlaufend darüber beraten wird, welche prioritär gehaltenen Reformansätze
mit welchen Evaluationsmethoden in welchen Zeiträumen erprobt werden soll-
ten. Die inflationäre Verwendung des Qualitätsbegriffs in der Gesetzgebung und
die völlig irrealen Erwartungen an die Veränderungskraft der Qualitätssicherung
lassen am Ende vielleicht nur eine überraschend schlichte Deutung zu: Es han-
delt sich wahrscheinlich am ehesten um symbolische Politik. „Diese bezeichnet
ein politisches Verhalten, das überwiegend auf die Kraft und Wirkung von Sym-
bolen setzt. Symbolische Politik kann eingesetzt werden, um a) einer politischen
Maßnahme zusätzlich Bedeutung zu verleihen, b) über fehlendes politisches Han-
deln hinwegzutäuschen oder c) nur mäßiges politisches Handeln zu kompensie-
ren“ (Schubert und Klein 2011). Auch für politisches Handeln wie Unterlassen
gilt freilich das Nutzen-Schaden-Prinzip: Es wird in der Regel zu wenig über die
Schadenspotenziale gesprochen. Im Falle der Qualitätspolitik gilt es zu verhin-
dern, dass völlige Frustration einsetzt und am Ende diejenigen wieder die Ober-
hand gewinnen, die schon immer gewusst haben, dass das Ringen um höhere
Qualität in der Medizin sinnlos und unnötig ist, weil die Ärzteschaft ja sowieso
schon alles richtig macht.

5.3 Komplexe Interventionen und die Bedeutung


qualitativer Forschung

Es erscheint womöglich vermessen, angesichts der Größe des Qualitätsproblems


und der geringen Reichweite von Gegenmaßnahmen zu Besonnenheit aufzuru-
fen. Genau das scheint dem Autor aber erforderlich zu sein, wenn sich das System
nicht in Aktionismus verlieren will. Es wird hier in aller gebotenen Bescheidenheit
aber auch Entschiedenheit ein anderer Weg vorgeschlagen, sich dem schwierigen
148 N. Schmacke

Thema „Gute Qualität in der Versorgung“ zu nähern. Ich halte es für Ziel führend –
warum nicht aus den üppigen Mitteln des Innovationsfonds? – Suchprozesse zur
Entwicklung patientinnen- und patientenzentrierter Forschung zu finanzieren. Oft
wird es dabei – methodisch gesprochen – darum gehen, komplexe Interventionen
zu entwickeln, so wie dies methodisch hinlänglich beschrieben ist (Mühlhauser
et al. 2012). Dazu müssen die jeweils methodisch ausgewiesenen Forscherinnen
und Forscher, betroffene Professionelle und Patientenvertreterinnen und -vertre-
ter in einem mehrstufigen Prozess über Relevanz und vielleicht auch vermutliche
Erreichbarkeit von Qualitätszielen miteinander diskutieren. Der Hinweis auf die
Finanzierung ist alles andere als nebensächlich: Wird doch die Zeit zur Entwick-
lung intelligenter Studiendesigns immer massiv unterschätzt, mit dem Ergebnis,
dass viel zu viele schlecht begründete Studien auf den Weg gebracht werden. Um
zu veranschaulichen, wie ein solcher Entwicklungsprozess aussehen könnte, seien
einige Beispiel genannt. Was tatsächlich zu priorisieren wäre, ist damit noch nicht
gesagt.

5.3.1 Wartezeiten

Wartezeiten für als dringlich erlebte Gesundheitsprobleme sind ein Dauerthema


in unterschiedlichsten Gesundheitssystemen. Wie bedeutend Wartezeiten wirklich
sind und wodurch sie entstehen, ist im Wesentlichen eine Black Box. Um diese
transparenter zu machen, könnten qualitative Methoden genutzt werden, zum Bei-
spiel in Form von teilnehmenden Beobachtungen in Arztpraxen und Kliniken –
eine möglicherweise utopische Forderung. Man müsste sich dann schrittweise an
eine Rekonstruktion heranarbeiten, bei der ermittelt wird, womit Ärztinnen und
Ärzte ihre Arbeitstage verbringen. Einiges würde dann anekdotisch Berichtetes
untermauern, aber es würden vermutlich auch Überraschungen zutage gefördert
werden. Erst dann käme die Frage, ob diese klassischen Tagesverläufe in Stein
gemeißelt sein müssen und welche Alternativen erprobt werden sollten – das
ginge dann wunderbar in kontrollierten Studien. Aber es würde wahrscheinlich
auch rasch deutlich werden, dass der Wille zur radikalen Infragestellung der heu-
tigen Routinen nicht durchgängig gewaltig groß ist.

5.3.2 Entlassungsmanagement

Es handelt sich um einen Klassiker der Versorgungsforschung. Auch hier schlage


ich vor, noch einmal qualitativ ganz von vorn zu beginnen und eine gut begründete
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 149

Auswahl von Kranken spätestens vom Tag der Aufnahme im Krankenhaus bis vier
Wochen nach der Entlassung zu begleiten. Interviews mit Patienten und Angehö-
rigen, allen beteiligten Ärztinnen und Ärzten, Pflegerinnen und Sozialarbeiterin-
nen gehören dazu ebenso wie die Erfassung aller dokumentierten Befunde. Man
müsste nach einer vorab festzulegenden Methode der Interpretation dieser Text-
und Datenbestände überlegen, inwieweit es heute so etwas wie typische Patien-
tenwege gibt, inwieweit das gesetzlich vorgeschriebene Entlassungsmanagement
darauf überhaupt einen Einfluss hat – und was im Lichte internationaler Literatur
zum Thema Entlassungsmanagement im Sinne der aufmerksamen Begleitung von
Patientenkarrieren zur Vermeidung von Brüchen in der Behandlung in Deutsch-
land in besonderem Maße fehlt. Dann könnten wieder neue Wege kontrolliert
erprobt werden – wenn die bestehenden Widerstände auch politisch für überwind-
bar gehalten werden.

5.3.3 Professionenentwicklung

Es wäre denkbar, dass eine gut zu definierende Gruppe von Akteuren und Akteu-
rinnen etwa aus den Bereichen Demografie, Professionssoziologie, Patientenver-
tretung und Professionellen im Gesundheitswesen die Daten zusammentragen,
die zur Entwicklung der Fachberufe im Gesundheitswesen bekannt sind – und
die, die fehlen. Die Frage ist, welche Szenarien der Entwicklung bestehender
Versorgungsmängel vorstellbar sind, wenn wir in den bisherigen Strukturen der
Versorgung bleiben – und wo sich bei aller unvermeidbaren Unsicherheit von
Prognosen wirklich dringender Handlungsbedarf für einen Professionenmix
(Schmacke 2010) der Zukunft abzeichnet. Die Debatte um die Delegation und
Substitution ärztlicher Leistungen müsste noch einmal von Anfang an geführt
werden, und nicht vorrangig unter dem Aspekt, wie Ärztinnen und Ärzte von
unliebsamen Arbeiten befreit werden können.

5.3.4 Fortbildung

Die Entwicklung neuer Fortbildungskonzepte ist für alle Professionellen, viel-


leicht am dringendsten für die Ton angebende Ärzteschaft überfällig. Lassen sich
bessere Wege beschreiben, einen zunehmenden Umfang an Informationen über
tatsächliche oder vermeintliche Innovationen zu bewältigen? Hierzu fiele mir ein,
mit einer häufigen Erkrankung zu beginnen und in einem vorab definierten Sich-
tungsprozess der publizierten Literatur eines überschaubaren zurückliegenden
150 N. Schmacke

Zeitraums zu ermitteln, welche patientenrelevanten Innovationen es gegeben hat,


die vordringlich in Fortbildungen zu vermitteln wären. Meine Hypothese ist, dass
bei vielen Erkrankungen das, was tatsächlich neu ist, sehr überschaubar ist. Wenn
das stimmt, würde es (ich benutze bewusst den Konjunktiv) ermöglichen, die Fort-
bildungskonzepte auf völlig neue Füße zu stellen. Das hätte für Patientinnen und
Patienten wie alle Behandler eine wahrhaft entlastende und vertrauensbildende
Funktion. Das ist heute völlig utopisch, aber ein solcher ernst gemeinter Such-
prozess allein wäre schon einen Versuch wert. An dieser Stelle sei noch einmal
gesagt: Das muss finanziert werden, weil dies nicht in einer Art Wochenendtreffen
der Überzeugten geleistet werden kann.

5.3.5 Palliative Care

Nachdem Palliativmedizin und Palliative Care (nicht dasselbe, weil Nutzen stif-
tende Palliative Care immer multiprofessionell ist) sehr erfreuliche Fortschritte
gemacht haben, stünde an darüber zu diskutieren, wie erreicht werden kann, dass
die Möglichkeiten von Palliative Care tatsächlich allen zur Verfügung gestellt
werden, die davon profitieren könnten. Das betrifft eine große Zahl von Schwer-
kranken, die nie ein Palliativteam sehen, ambulant und stationär. Forschung
hierzu hätte aber umgekehrt auch ins Blickfeld zu nehmen, wo es eher um die
Fortbildung aller Professionellen geht und nicht um den weiteren Ausbau von
Spezialangeboten. Auch dieser Forschungsstrang müsste qualitativ beginnen,
Fortschritte und Hürden könnten durch Interviews und Dokumentenanalysen
ermittelt werden, es müsste mehr über die spezifischen Kompetenzen von Palli-
ativteams herausgefunden werden, um auf dieser Grundlage entsprechend Inter-
ventionsstudien zu entwickeln (Schmacke et al. 2016).

5.3.6 Angemessene Versorgung

Es schiene mir am Ende auch wichtig, sich in einem näher zu beschreibenden dis-
kursiven Prozess mit der Frage zu beschäftigen, wo die medizinische Versorgung
in Deutschland im Lichte internationaler Vergleiche so gut läuft, dass Optimie-
rungsbemühungen (die prinzipiell immer möglich sind!) zurückgestellt werden
können. Dies ist mit Sicherheit ein nahezu aussichtsloses Unterfangen, wenn
daran gedacht wäre, eine Liste von Konsensen zu erzielen. Vielmehr ginge es
wohl darum, in solchen Debatten ein besseres Gespür dafür zu zugewinnen, dass
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 151

Qualitätsoptimierung immer unweigerlich auch unter dem Aspekt des Grenznut-


zens diskutiert werden muss.
In allen zuvor genannten Beispielen wäre zugehörig, über angemessene For-
men der Qualitätssicherung nachzudenken, nicht getrennt von sondern gemein-
sam mit der Entwicklung der Innovationsprozesse. Dies hatten Khan und
Ollenschläger (2014) mit Blick auf die kaum aussagekräftigen publizierten Eva-
luationsergebnisse stationärer Qualitätsprogramme in Deutschland ebenfalls
gefordert. Für die Frage, ob das Wünschenswerte tatsächlich in den Alltag Einzug
gefunden hat, ist immer ein Mix von qualitativen und quantitativen „Daten“ in
Betracht zu ziehen.

5.4 Bilanz: Hat Nachdenken eine Chance?

Nachdenken ist immer hilfreich, ist die eine Betrachtung. Nicht jede Form kriti-
schen Nachdenkens ist in politischen Prozessen erwünscht, ist die zweite – unver-
meidliche – Betrachtung. Dabei geht es wohl bemerkt nicht um die Tatsache,
dass die Logiken von Politik und Wissenschaft unterschiedlicher Art sind; das
ist trivial. Es geht vielmehr um die Frage, ob skeptische und kritische Fragen
zum Zeitgeist passen oder nicht, oder gar verstörend wirken. Es ist der Politik
in Sachen Qualität im Gesundheitswesen ja wahrlich nicht vorzuwerfen, dass sie
hier einen Schwerpunkt für ihr Handeln entdeckt hat. Es ist aber zu kritisieren,
dass flächendeckende Lösungen implementiert werden sollen, für deren Nutzen
es allenfalls schüttere Einzelbelege gibt und die bezüglich ihrer Effekte im deut-
schen Gesundheitswesen nicht evaluierbar sein werden. Grundsatzfragen wie die
Weiterentwicklung der Krankenhäuser werden, das sei jenseits der hier erörterten
Problematik auch vermerkt, nun gar nicht mithilfe von Methoden der Qualitätssi-
cherung lösbar sein. Nachzudenken ist am Ende auch über die Frage, wie Wider-
stände gegen eine Beseitigung bekannter und zum Teil gravierender Mängel im
Gesundheitswesen anders als bisher angegangen werden können. Grundlegende
Reformen werden nicht gegen eine Mehrzahl der Ärztinnen und Ärzte (sie sind
einfach die Mächtigen unter den Professionellen, deshalb werden sie hier so her-
vorgehoben) durchsetzbar sein. Sie anders zu motivieren, bleibt eine der großen
Herausforderungen. Erkennbar keine Lösung ist die Hinwendung relevanter Teile
der Ärzteschaft zur Erlangung möglichst großer Mitnahmeeffekte in der Welt
der so genannten ergebnisorientierten Vergütung (‚pay for performance‘), deren
Nutzeneffekte in der Einkommenserhöhung dieser Teile der Ärzteschaft zu fin-
den sind, nicht aber in einer Verbesserung der Versorgungsqualität. Zur unver-
ändert differenten Grundhaltung eines großen Teils der Ärzteschaft schreibt der
152 N. Schmacke

Gesundheitswissenschaftler Alan Sager in seinem Kapitel ‚Opiate for the Mana-


gers‘, in dem die Ökonomisierung des Gesundheitswesens als zentraler Web-
fehler der Gegenwart beschrieben wird (das Buch ist die jüngste Neuauflage des
Klassikers von Anselm Strauss „Where Medicine Fails“ von 1984): „Physicians
who continue to claim that medicine should remain an art, and not become a sci-
ence, should be asked to seek payment not from Medicare but from the National
Endowment for the Arts. Physician resistance to learning what type of care works
is an international scandal“ (Sager 1997). Die Formung professionellen Handelns
in Richtung eines vernünftigen Verhältnisses von Qualität und Wirtschaftlichkeit
ist erkennbar ein Marathon, für den ausgiebiges Training die notwendige wenn
auch nicht immer hinreichende Voraussetzung darstellt. Ein Austarieren des Ver-
hältnisses von Autonomie und Regulierung gehört vermutlich zu den größten
Herausforderungen für das Gesundheitssystem. Unstrittig geht es darum, dem
Bürgerrecht auf Patientensicherheit zu mehr Einfluss zu verhelfen. Die Verdrän-
gung von Barrieren und Paradoxien und die Verdoppelung des Einsatzes wenig
wirksamer Methoden aber ist keine Lösung. Es ist wohl auch notwendig, Ratlo-
sigkeit zum Thema gemeinsamen Nachdenkens machen zu dürfen.

Literatur

Deutscher Bundestag (2007). 16. Wahlperiode. Drucksache 16/6339. Gutachten 2007 des
Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Koopera­
tion und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung.
Donabedian, A. (1966). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Memorial
Fund Quarterly, 44: 166–203. Nachdruck ebenda (2005), 83: S. 691–729.
Fung, C.H., Lim, Y.W., Mattke, S., Damberg, C., Shekelle, P.G. (2008). Systematic review:
the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care.
Ann Intern Med, 48, 111–123.
Khan, C., Ollenschläger G. (2014). Wirksamkeit von Qualitätsprogrammen in der stationä-
ren Versorgung in Deutschland – eine Literaturanalyse. Zeitschrift für Evidenz, Fortbil­
dung und Qualität im Gesundheitswesen, 108: 576–586.
Kaplan, H.C., Brady, P.W., Dritz, M.C., Hooper, D.K., Linam, W.M., Frohle, C.M., & Mar-
golis, P. (2010). The Influence of Context on Quality Improvement Success in Health
Care: A Systematic Review of the Literature. The Milbank Quarterly, 88, 500–559.
Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (2000). To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC: National Academy Press.
Matthews SC., & Pronovost PJ. (2008). Physician autonomy and informed decision
making: finding the balance for patient safety and quality. Journal of the American
Medical Association, 300, 2913–2915.
Mühlhauser, I., Lenz, M., & Meyer, G. (2012). Bewertung von komplexen Interventionen:
Eine methodische Herausforderung. Deutsches Ärzteblatt, 109 (1–2): S. A–22.
5  Die Formung professionellen Handelns in Zeiten entschiedener … 153

National Patient Safety Foundation (2015). Free from Harm. Accelerating Patient Safety
Improvement. Fifteen Years after To Err Is Human. Boston.
Sager, A. (1997). Opiate for the Managers. In: C.L. Wiener & A. Strauss. Where Medicine
Fails (S. 225–239). New Brunswick: Transaction Publishers.
Schmacke, N. (2017). Lehren aus der amerikanischen Health Services Research. G+G Wis­
senschaft, 17 (1), 23–30.
Schmacke, N. (2015). Das Q-Fieber der Gesundheitspolitik: Über die Frage der Immunisie-
rung. G+S – Gesundheits- und Sozialpolitik, (02), 21–25.
Schmacke, N. (2010). Professionenmix in der Patientenversorgung: ein weiterer steiniger
Weg. Gesundheits- und Sozialpolitik (05), S. 35–39.
Schmacke, N., Stamer, M., Müller, V. & Höfling-Engels, N. (2016). Der integrierte Pallia-
tive Dienst: Beginn einer neuen Krankenhauskultur. Eine Studie zur Sicht der Profes-
sionellen im Klinikum Links der Weser auf den palliativen Liaisondienst, Institut für
Public Health und Pflegeforschung (IPP), Universität Bremen.
Schubert, K., & Klein, M. (2011). Das Politiklexikon. 5., aktual. Aufl. Bonn: Dietz.
Shojania, K.G., Grimshaw, J.M. (2005). Evidence-based quality improvement: the state of
the science. Health Affairs (Millwood), 24(1), 138–150.
Teil III
Interaktionelle und interdisziplinäre
Handlungsfelder
Interprofessionelles Lernen als
Voraussetzung für interprofessionelle 6
Zusammenarbeit

Jutta Räbiger und Eva-Maria Beck

Zusammenfassung
Interprofessionell mit anderen Berufen zusammenzuarbeiten, also die unterschied-
lichen Fachkompetenzen und Sichtweisen für ein gemeinsames Ziel einzusetzen,
setzt ‚Interprofessionelles Lernen‘ (IPE) voraus. Bislang werden die Gesundheits-
berufe in Deutschland vorwiegend monoprofessionell ausgebildet. Eine Akade-
misierung der Gesundheitsfachberufe bietet gute Chancen, dies zu verändern. Im
angloamerikanischen Sprachraum werden seit über 50 Jahren Modelle zu ‚Inter-
professionellem Lernen‘ (IPE) erprobt und evaluiert, sie können den bundesdeut-
schen Bildungseinrichtungen, speziell den Hochschulen, als Orientierung dienen.
Während sich IPE-Programme im Ausland zumeist auf einzelne Kurzangebote
beschränken, an denen Studierende unterschiedlicher Studiengänge und Hoch-
schulen teilnehmen, werden in Deutschland vereinzelt interprofessionelle Studien-
gänge angeboten, die a priori und in Gänze auf das Erlernen von interprofessioneller
Zusammenarbeit ausgerichtet sind. Am Beispiel des geplanten Bachelorstudien-
gangs ‚Health-Care-Professionals‘, der an der Alice Salomon Hochschule entwi-
ckelt, erprobt und evaluiert wird, werden konzeptionelle Grundlagen dargestellt. Der
Frage nach geeigneten Lernformen und -inhalten muss künftig noch systematischer
nachgegangen werden, wenn man zu validen Aussagen über ihre Wirkung auf
Akzeptanz und Gestaltung interprofessioneller Kooperation gelangen will.

J. Räbiger (*) · E.-M. Beck 


Alice Salomon Hochschule Berlin, Berlin, Deutschland
E-Mail: raebiger@ash-berlin.eu
E.-M. Beck
E-Mail: eva-maria.beck@ash-berlin.eu

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 157


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_6
158 J. Räbiger und E.-M. Beck

6.1 Interprofessionelles Lernen – Stand der


Forschung

Besteht zwischen Interprofessionalität und Qualität der Patientenversorgung ein


Ursachen-Wirkungs-Zusammenhang? Wissenschaftlich eindeutig belegt ist das
nicht, aber weltweit geht man davon aus, dass das koordinierte Zusammenwir-
ken der Gesundheitsberufe auf den Genesungsprozess und das Wohlbefinden der
Patienten einen positiven Einfluss hat und dass die Fähigkeit und Motivation zur
Zusammenarbeit durch interprofessionelles Lernen gefördert werden kann (Räbiger
2016a; Walkenhorst et al. 2015).
Im angloamerikanischen Sprachraum, wo Praxis und Programmatik von inter-
professioneller Kooperation (IPK) seinen Anfang genommen haben, ist auch die
Forschung am weitesten fortgeschritten. Bisher gibt es erst wenige Studien, die
einen Zusammenhang zwischen interprofessioneller Kooperation als Inputfaktor
und Patientenoutcomes, wie Wirksamkeit, Qualität, Wirtschaftlichkeit der Versor-
gung oder Patientensicherheit aufdecken konnten (vgl. u. a. Zwarenstein 2009;
Paquette-Warren 2014).
Seit den 60 Jahren geht man in den Ländern des angloamerikanischen Sprach-
raums sowie in zahlreichen anderen Ländern der Welt, darunter auch Skandi-
navien und Japan, davon aus, dass sich interprofessionelle Kooperation lohnt.
Nachdem zu Beginn des 21. Jahrhunderts mehrere Länder, allen voran Canada,
Großbritannien (GB) und die USA, die interprofessionelle Zusammenarbeit als
Ziel in ihre gesundheitspolitischen Programme aufgenommen haben (WHO 1988,
2010; NCIPE o. J.; CAIPE 2016), widmet man sich verstärkt den bildungspoliti-
schen Voraussetzungen der Zusammenarbeit.
Kooperatives Verhalten stellt sich nicht von alleine her, es muss erlernt und
angeleitet werden. Die Forderung nach interprofessioneller Kooperation geht
daher mit dem Ruf nach interprofessionellem Lernen einher. ‚Interprofessional
Education‘ (IPE) ist von dem britischen ‚Centre for the Advancement of Inter-
professional Education‘ (CAIPE) umschrieben worden als ‚Situationen, in denen
zwei oder mehrere Berufsgruppen mit, von und übereinander lernen, um die
interprofessionelle Zusammenarbeit und die Qualität der Versorgung zu verbes-
sern‘ (CAIPE 2016, S. 1). Diese Definition ist weltweit übernommen worden. Die
Lernziele, die als Outcomes von IPE zu verstehen sind, werden in der Literatur
als die Fähigkeit beschrieben, die Rolle der jeweils anderen Berufe zu kennen und
anzuerkennen, interprofessionell mit anderen Berufen zusammenzuarbeiten, Pro-
bleme und Konflikte bei der praktischen Zusammenarbeit zu lösen, von anderen
Berufen zu lernen und Teamarbeit zu ermöglichen, um die Patientenversorgung
zu optimieren (Barr 2013; Barr et al. 2014).
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 159

In Deutschland hat die Beschäftigung mit interprofessionellem Lehren und


Lernen deutlich später eingesetzt als im angloamerikanischen Raum. Die Bestre-
bungen zur Einführung interprofessioneller Lernprogramme fielen und fallen hier
in eine Zeit, da sich die traditionell schulisch ausgebildeten Gesundheitsfach-
berufe, insb. Pflege, Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie, akademisieren
(Räbiger 2016b). Die herkömmliche fachschulische Ausbildung war schon immer
und ist auch heute noch durchweg monodisziplinär, die berufsqualifizierenden
Studiengänge sind es in aller Regel ebenso (HRK o. J.; HVG o. J.). Selbst die
weiterführenden Bachelorstudiengänge, die auf der berufsschulischen Ausbil-
dung aufbauen und zu denen mehrere Berufsgruppen zugelassen werden, sind
mehrheitlich nicht interprofessionell, da die Zusammenführung der Berufe in der
Regel nicht mit dem expliziten Ziel erfolgt, die Fähigkeit zu interprofessioneller
Zusammenarbeit auszubilden. Die Studiengänge vereinen die Studierenden der
unterschiedlichen Berufe lediglich in einem Unterrichtsraum, daher ist hierfür
eher der Begriff ‚multidisziplinär‘ angebracht (vgl. Mahler et al. 2014).
Während die Entwicklung in Deutschland noch in den Anfängen steht, wur-
den im Ausland, speziell im angloamerikanischen Sprachraum, bereits vielfältige
Erfahrungen mit ‚Interprofessional Education‘ gemacht. Die ersten Berichte über
die Erprobung von IPE- Lerneinheiten kamen in den 60 Jahren aus Großbritan-
nien, Canada und den USA (Barr 2013). Weitere Initiativen folgten in Schweden
(ab 1980), in Australien (ab 1990) und in 12 anderen Ländern weltweit (Barr
2013). Bereits Ende der 80er Jahre veröffentlichte die Weltgesundheitsorgani-
sation erste Empfehlungen zur Einführung von IPE (WHO 1988). Während IPE
in GB und den USA anfangs vornehmlich mit Berufsqualifizierten am Arbeits-
platz stattfand (postqualifying, work-based IPE), hat sich seit der Jahrhundert-
wende hier und andernorts IPE hauptsächlich als Bestandteil der hochschulischen
Berufsausbildung durchgesetzt (prequalifying, university-based IPE).
Die IP-Lerneinheiten, die in den letzten 30 Jahren in den USA, Canada und
Großbritannien erprobt und evaluiert worden sind, wurden seit der Jahrhundert-
wende in mehreren Reviews systematisch analysiert. Diese liegen als literaturge-
stützte Übersichtsarbeiten oder als Metanalysen in Form von Cochrane Reviews
vor (Zwarenstein et al. 2009; Hammick et al. 2007; Reeves et al. 2013; Olson und
Bialocerkowski 2014; Barr et al. 2014).
Die Programme variieren sowohl was die Inhalte und die beteiligten Berufs-
gruppen als auch was den Umfang und die Angebotsformen betrifft. Überwiegend
wird IPE für Studierende der Medizin, der Pflege und der Sozialarbeit angebo-
ten, seltener für die therapeutischen Gesundheitsfachberufe (vgl. u. a. Hammick
et al. 2007; Abu-Rish et al. 2012). Der zeitliche Umfang schwankt zwischen ein-
maligen Kursen mit wenigen Stunden und Lerneinheiten, die sich über mehrere
160 J. Räbiger und E.-M. Beck

Semester erstrecken. Zumeist handelt es sich um Präsenzveranstaltungen in Hör-


sälen, Seminarräumen oder Laboren, z. T. werden die Lerneinheiten auch in Ver-
sorgungseinrichtungen durchgeführt (vgl. u. a. Hammick et al. 2007; Abu-Rish
et al. 2012). Aus einigen Universitäten wird auch über Erfahrungen mit Online-
gestützter IP-Lehre berichtet, der wegen ihres zeitlich wie örtlich flexiblen Ein-
satzes eine zunehmende Bedeutung beigemessen wird (Solomon et al. 2010).
Was die Inhalte der Lerneinheiten betrifft, hat die Weltgesundheitsorganisa-
tion als prioritäre Handlungsfelder bzw. Versorgungsbereiche der interprofessio-
nellen Kooperation – und damit auch für IPE – Epidemien, wie HIV/AIDS und
Tuberkulose, psychische Erkrankungen, Mutter-Kind-Gesundheit und Katastro-
phen- und Notfallmedizin aufgeführt (WHO 2010). Zu den Kompetenzen bzw.
Lernzielen, die durch IPE vermittelt werden sollen, gehören in erster Linie fol-
gende: interprofessionelle Kommunikation, Teamarbeit und teambasierte Praxis,
Rollen und Verantwortlichkeiten in der praktischen Zusammenarbeit sowie Werte
und Ethik der interprofessionellen Praxis (vgl. u. a. WHO 2010; IPEC 2016).
Einen zentralen Untersuchungsgegenstand stellen die didaktischen Elemente
der IPE-Kurse dar. Zahlreiche Lehr- und Lernmethoden wurden auf ihre Wirkung
hin untersucht. Als Outcomevariablen werden in den oben erwähnten Studien in
der Regel nicht die beruflichen Handlungskompetenzen, sondern primäre Lern-
ziele, wie der Zuwachs an Wissen über interprofessionelle Kooperation und die
Einstellung der Studierenden zu den jeweils anderen Berufen, gemessen. Pati-
entenbezogene Outcomes, wie z. B. Versorgungsqualität, Fehlerhäufigkeit, Pati-
entenzufriedenheit und -sicherheit, wurden in den eher kurzfristig angelegten
IPE-Studien kaum untersucht, und die wenigen Langzeitstudien haben wider-
sprüchliche Ergebnisse gebracht (vgl. u. a. Zwarenstein et al. 2009; Reeves et al.
2013). Hinsichtlich der Frage, welche Faktoren für den Erfolg resp. den Miss-
erfolg von IPE bestimmend sind, kommen Hammick et al. (2007), Zwarenstein
et al. (2009) sowie Abu-Rish et al. (2012) und Reeves et al. (2013) in ihren Meta-
analysen zu dem Schluss, dass die IPE Programme zwar überwiegend positive
Auswirkungen auf das Rollenverständnis der Studierenden, deren Einstellungen
zu und deren Wissen über interprofessionelle Zusammenarbeit haben, dass aber
noch nicht gesichert ist, welche Faktoren in welchen Lernsettings bei welchen
Berufsgruppen für den Lerneffekt entscheidend sind. Als mögliche Erfolgsfakto-
ren haben die genannten Reviewer insb. das Vorhandensein beruflicher Vorerfah-
rungen bei den Studierenden, kleine Lerngruppen, praxisbezogene Interaktionen,
Raum für informellen Austausch identifiziert. Zu den negativen Einflüssen auf
das Lernergebnis gehören insbesondere eine vorurteilsbelastete Einstellung zu
anderen Berufen (Stereotype), organisatorische Probleme, wie Mängel bei der
zeitlichen und räumlichen Abstimmung der IPE- Angebote unter den beteiligten
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 161

Studiengängen sowie sehr kurze Lerneinheiten (vielfach umfassen die Module


weniger als 2,5 h) und die Unverbindlichkeit der studentischen Teilnahme (fakul-
tative statt obligatorische IPE-Module). Auch wenn sich diese Erkenntnisse in
zahlreichen Studien bestätigt haben, stehen sie unter Vorbehalt, weil die Daten-
lage und die methodische Qualität der Studien als nicht ausreichend angesehen
werden (u. a. Zwarenstein et al. 2009; Reeves et al. 2010).
Nicht alles, was in anderen Ländern untersucht und herausgefunden wurde, ist auf
deutsche Verhältnisse übertragbar. Nicht nur das Gesundheitswesen, auch das Bil-
dungssystem ist in Deutschland ein anderes. Der Stand der Entwicklung ist hierzu-
lande gekennzeichnet durch Modellprojekte – z. B. gefördert von der Robert Bosch
Stiftung –, in denen Studierende verschiedener Fachrichtungen (Medizin, Pflege,
Therapie) in einzelnen IPE-Kursen zu Lerngruppen zusammengefasst werden (ähn-
lich wie im angloamerikanischen Raum). Derzeit werden an 17 Hochschulstandorten
solche IPE Kurse bzw. Module erprobt und evaluiert (RBS o. J.). Die dabei angespro-
chenen Versorgungsbereiche betreffen demenziell erkrankte sowie bewegungseinge-
schränkte Menschen, klinische Notfallmedizin, Pädiatrie, Chirurgie, postoperative
Visiten, Fallbesprechungen, Ernährungsmanagement, Entlassungsmanagement.
Zudem gibt es einzelne Studiengänge, die von vorn herein und durchgehend
IPE zum Thema haben und zu denen mehrere Berufsgruppen zugelassen werden.
Dazu gehören die Bachelorstudiengänge an der Universität Heidelberg und der
Dualen Hochschule in Heidenheim, beide mit der Bezeichnung ‚Interprofessio-
nelle Gesundheitsversorgung‘ (Universität Heidelberg o. J.; Duale Hochschule
Baden-Württemberg o. J.).

6.2 Entwicklung eines Studiengangs


‚Interprofessionelle Versorgung und
Management‘

Ein explizit auf interprofessionelle Versorgung ausgerichteter Bachelorstudien-


gang ‚Health Care Professionals – Interprofessionelle Versorgung und Manage-
ment‘ (HCP) wird zurzeit an der Alice Salomon Hochschule (ASH) Berlin
entwickelt. Die vier Gesundheitsfachberufe Pflege, Logopädie, Physio- und Ergo-
therapie lernen von Beginn an mit und voneinander und entwickeln gemeinsam
Strategien in der zielorientierten Zusammenarbeit. Wichtige Grundlage dafür
ist eine schon entwickelte eigene Berufsgruppenidentität, die die Fachkräfte mit
einer abgeschlossenen Berufsausbildung und Berufserfahrung in das Studium
mitbringen. Die Studiengangentwicklung wird durch das Bundesministerium für
Bildung und Forschung im Rahmen des Bund-Länder-Wettbewerbs „Aufstieg
162 J. Räbiger und E.-M. Beck

durch Bildung: Offene Hochschulen“ über 42 Monate gefördert (2014–2018), mit


der Option auf eine Verlängerung der Laufzeit um 30 Monate zwecks anschlie-
ßender Erprobung und Evaluation einzelner Module. Der Studiengang soll sich
an Fachkräfte mit beruflichen und familiären Verpflichtungen richten, weshalb
ein auf diese Zielgruppe abgestimmtes online-basiertes Studienformat mit flexi-
blen Lernzeiträumen ausgewählt wurde. Eine Besonderheit der Studiengangent-
wicklung stellt die Begleitung durch einen Praxisbeirat dar, der sich aus Vertreter/
innen von Arbeitgeber/-innen ambulanter und stationärer Einrichtungen und
Berufsverbänden sowie Krankenkassenangehörigen u. a. zusammensetzt und so
den Bezug zur Berufspraxis herstellt.
Im Vorfeld der Studiengangentwicklung wurden bundesweit 327 Physio- und
Ergotherapeuten/-innen, Logopäden/-innen und Pflegekräfte der mittleren Füh-
rungsebene in ambulanten und stationären Einrichtungen (z. B. Praxen, Pflege-
dienste, Kliniken, Pflegeheime) zu Qualifizierungsbedarf und Erfahrungen mit
interprofessioneller Zusammenarbeit befragt (online-Befragung Juni bis Dezem-
ber 2015) (Hollweg et  al. 2016; www.health-care-professionals-online.de).
Gefragt wurde nach der Bedeutung vorgegebener Kompetenzen für das Arbeits-
feld und deren weitere Qualifizierungsbedarfe im Team.
Vorgegebene Grundkompetenzen:

• Aktivitäts- und umsetzungsbezogene Kompetenzen (aktives, selbstorganisier-


tes Handeln)
• Sozial – kommunikative Kompetenzen (sog. Soft Skills z. B. Teamfähigkeit)

Vorgegebene Querschnittskompetenzen (vgl. Erpenbeck und v. Rosenstiel 2007):

• Interprofessionelle Kompetenzen (Berufsgruppenübergreifende Patientenver-


sorgung)
• Interkulturelle Kompetenzen (in der Teamarbeit und Patientenversorgung)
• Reflektierte, theoriegeleitete Fachkompetenzen (Patientenabgestimmtes Han-
deln)
• Führungskompetenzen (z. B. Leitung eines Teams, Schnittstellenkooperation)
• Wissenschaftliche Kompetenzen (Analysieren, bewerten von Handlungen)

Die befragten Führungskräfte bewerten insgesamt alle angegebenen Kompe-


tenzen für ihre Arbeitsbereiche als relevant. Im Einzelnen erachten nahezu alle
Befragten (ca. 94 %) interprofessionelle Kompetenz als relevant. Diese Aussagen
decken sich mit denen des Praxisbeirats und den durchgeführten Expertenwork-
shops (vgl. Beck et al. 2016).
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 163

Gut 41 % der Führungskräfte geben an, dass sie bzw. ihre Mitarbeitenden in
den letzten 12 Monaten an Fort-/Weiterbildungsangeboten mit dem Schwerpunkt
‚Interprofessionalität‘ teilgenommen haben. Von diesen 41 % arbeiten knapp
67 % in der stationären Palliativversorgung und 57 % in interdisziplinär ausge-
richteten therapeutischen Praxen. Nahezu 45 % der Führungskräfte erachten
einen berufsbegleitenden Studiengang mit Schwerpunkt interprofessionelle Kom-
petenz als sehr relevant. Abb. 6.1 stellt die ermittelte durchschnittliche Relevanz
der aufgeführten Kompetenzen in den Arbeitsbereichen nach Ansicht der befrag-
ten Führungskräfte dar. Die mittlere höchste Relevanz (MW = 2,9) zeigt sich in
den sozial – kommunikativen Kompetenzen. Die gegenübergestellten Mittelwerte
der Relevanz von Qualifizierungsbedarfen zeigen einerseits die vorhandenen
Potenziale in den Teams, andererseits einen ausgewogenen Weiterentwicklungs-
bedarf aller erhobenen Kompetenzfelder. Diese festgestellten Bedarfe werden
wiederum als relevante Themen für ein weiterqualifizierendes Studium sichtbar.

Abb. 6.1   Relevanz von Kompetenzen und Qualifizierungsbedarfen in Arbeitsteams und


Studium (MW von 0 = kein Bedarf, nicht relevant bis 3 = großer Bedarf, sehr relevant).
(Ergebnisse Onlinebefragung HCP 2015. Eigene Darstellung)
164 J. Räbiger und E.-M. Beck

Die rückgemeldeten Qualifizierungsbedarfe in allen Kompetenzbereichen


erstaunen nicht angesichts der komplexen Herausforderungen an die künftige
Gesundheitsversorgung, stationär wie ambulant. Herkömmliche monodisziplinäre
Bewältigungsstrategien reichen nicht aus; neue, andere Lösungen müssen ent-
wickelt werden. Kompetenzzuwachs wird benötigt, um „selbstorganisiert“ neue
Situationen bewältigen zu können (Rosenstiel 2011). Knapp 71 % der befragten
Führungskräfte erachten eine berufsübergreifende Versorgung der Patienten/-
innen in ihren Arbeitsbereichen als wichtig und ein berufsübergreifendes Versor-
gungsmanagement (ca. 87 %) als noch wichtiger. Hier wird deutlich, dass eine
Veränderung in der Arbeitsweise am und mit den Patientinnen und Patienten
mit einer Strukturänderung einhergehen muss. Auf der Teamebene sind 75 %
der befragten Führungskräfte bereit, Studierwillige hinsichtlich einer flexiblen
Arbeitsplangestaltung zu unterstützen oder auch Arbeitsentlastung zu schaffen
durch Umverteilung der Arbeit (was in der Regel Mehrarbeit für die restlichen
Teammitglieder bedeutet). Offenbar sehen die Befragten in der Weiterqualifizie-
rung ihrer Teammitglieder eine Chance, die Versorgung von Patienten/-innen und
die Versorgungsstrukturen zu optimieren. Auf Seiten der Unternehmen wird Wei-
terqualifizierung in erster Linie als Instrument gesehen, Stellen zu besetzen und
Mitarbeitende an das Unternehmen zu binden (vgl. Söstra 2014). Es gibt Hin-
weise darauf, dass auf der operativen Ebene eine qualitativ hochwertige Zusam-
menarbeit das Engagement der einzelnen Mitarbeitenden positiv beeinflusst.
Lüdeking (2016) spricht von mehr Eigeninitiative und Gewissenhaftigkeit bei der
Arbeit und Boerner et al. (2005) von einer über den Beschäftigungsvertrag hin-
ausgehenden Arbeitsdynamik mit erhöhter Hilfsbereitschaft gegenüber Kollegen/-
innen und mehr Toleranz gegenüber alltäglichen Unzulänglichkeiten. Dies wäre
ein Schritt aus dem derzeit eher reaktiven Problemmanagement in eine aktive,
zukunftsorientierte, systemische Personal- und Prozessentwicklung.
Auf Basis der Ergebnissen der o. g. Befragungen, der Zusammenarbeit mit
dem Praxisbeirat und den Erfahrungen aus den durchgeführten Expertenwork-
shops kristallisieren sich vier Hauptthemenfelder heraus, denen sich die kom-
petenzorientierten Lernziele der insgesamt 22 Module des HCP-Studiengangs
zuordnen lassen: Interprofessionelle Kommunikation, Management und inter-
professionelle Versorgung und Settings, Gesundheitssystem und seine Akteure,
Forschungsmethodik. Der Fokus liegt auf der Gestaltung interprofessioneller Ver-
sorgung, sodass alle vier Berufsgruppen von Beginn des Studiums an gemein-
sam die dazu benötigten Kompetenzen entwickeln. Eine besondere Betonung
liegt auf dem Praxisbezug des Studiengangs. Erworbenes Wissen muss die Mög-
lichkeit der Erprobung und Umsetzung in den unterschiedlichen Arbeitsfeldern
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 165

erhalten, damit nachhaltige interprofessionelle Handlungskompetenzen ausgebil-


det und soziale und personale Kompetenzen entwickelt werden können. Insofern
ist erwünscht, dass die Studierenden in ihren Berufsfeldern weiterarbeiten, wenn
auch reduziert. Mittels kleiner Forschungsaufträge und Entwicklungsprojekte
können die Studierenden hochschul-begleitend Erfahrungen in der Praxis sam-
meln und Innovationen in Gang setzen.
Der Studiengang verfolgt einen konstruktivistischen Lernansatz dahingehend,
dass die Studierenden in der Selbststeuerung ihres Lernprozesses unterstützt
werden. In kollaborativen Lernszenarien werden Anreize zum interprofessio-
nellen Lernen gegeben, die bereits vorhandenen Kompetenzen der Studierenden
berücksichtigt und das ‚Lernen voneinander‘ gefördert. Der Anteil des informel-
len Lernens voneinander (social learning) gewinnt gerade bei berufserfahrenen
Studierenden an Bedeutung. Steuernd und gezielt in den Lernprozess einbezo-
gen, erweitert es den Wissensfundus und kann die Studienmotivation fördern.
Die Entwicklung der digitalen Medien ermöglicht eine online-basierte Mischung
formalen Lernens in interprofessionellen Einheiten (z. B. virtual classroom, web-
Konferenzen) mit informellem Lernanteil (z. B. Foren, Chat). Dadurch können
Anwesenheitsphasen an der Hochschule gering gehalten (mit allen Vorteilen
für berufstätige Studierende) und spezifisch genutzt werden, beispielsweise für
Exkursionen oder vertiefende Übungseinheiten.
Die Erwartungen an die Absolventen/-innen des HCP-Studiengangs sind
hoch, wie sich in Diskussionen im Praxisbeirat und in den Expertenworkshops
zeigte (Beck et al. 2016). „Wir müssen uns endlich gegenseitig in unserer Arbeit
ernst nehmen und auf Augenhöhe begegnen! Wir müssen uns bewegen, dann
bewegt sich auch Struktur“, so eine Teilnehmerin des Workshops. Absolventen/-
innen sollen aufgrund ihres im Studium erworbenen interprofessionellen Habitus
die Entwicklung neuer Strukturen unterstützen und so in der konkreten Versor-
gungssituation im Team oder auf kommunaler Ebene die Zusammenarbeit der
Berufsgruppen fördern. Darüber hinaus werden interprofessionell agierende
„Lotsen“ für Patient/-innen und Angehörige immer wichtiger. Die rasante Ent-
wicklung technologischer Angebote beispielsweise erfordert interprofessionelle
Patientenberatung und -schulung. Im Mittelpunkt der Veränderungen im Gesund-
heitswesen steht die Konzeption und Umsetzung interprofessioneller Arbeits-
prozesse in den verschiedenen Versorgungssettings. Sie werden als ein Garant
zukünftiger Gesundheitsversorgung gesehen, darüber waren sich alle Workshop
Teilnehmende einig.
166 J. Räbiger und E.-M. Beck

6.3 Zusammenfassung und Fazit

Dass durch interprofessionelle Kooperation die Qualität der Patientenversorgung


verbessert werden kann, ist plausibel und wurde vereinzelt auch schon empi-
risch belegt. Der Notwendigkeit einer interprofessionellen Zusammenarbeit im
Gesundheitswesen steht jedoch eine monoprofessionelle Ausbildung der Gesund-
heitsberufe gegenüber. Insbesondere in den Fachrichtungen Medizin, Pflege und
Therapie (Physio-, Ergotherapie und Logopädie) sind interprofessionelle Lehr-
und Lerninhalte bisher kaum vertreten.
Im angloamerikanischen Sprachraum werden seit über 50 Jahren Modelle zu
,Interprofessionellem Lernen‘ (IPE) erprobt und evaluiert, sie können dem deut-
schen Bildungseinrichtungen, speziell den Hochschulen als Orientierung dienen.
Die derzeit in Deutschland erprobten IPE-Programme beschränken sich zumeist
auf einzelne, kurzfristige Kurse, an denen Studierende unterschiedlicher Studien-
gänge und Hochschulen teilnehmen. Vereinzelt werden auch komplette (Bache-
lor-)Studiengänge angeboten, die a priori und in Gänze darauf ausgerichtet sind,
interprofessionelle Kompetenzen zu vermittelt. Ein solches Konzept verfolgt das
Projekt ,Health Care Professionals – Interprofessionelle Versorgung und Manage-
ment‘ (HCP), das hier in seiner Entstehungsweise und seinen Grundzügen vorge-
stellt wurde.
Die Akademisierung der Gesundheitsfachberufe in Deutschland bietet gute
Chancen, IPE in die Curricula aufzunehmen, sie zu erproben und zu evaluieren.
Für Studiengänge, wie den geplanten HCP, die Berufstätige als Zielgruppe haben,
ist besonders wichtig, Interprofessionalität in der Praxis einzuüben. Ein berufs-
begleitendes Studium eignet sich gut für IPE, weil die beteiligten Berufsgruppen
ihre berufliche Identität und ihre Stellung im Gesundheitssystem bereits gefunden
und ihre fachlichen Potenziale und Grenzen selbst erkannt haben. Eine Möglich-
keit, Studium und Berufstätigkeit zu vereinen, bieten Onlinestudiengänge; deren
Entwicklung steht allerdings für die Gesundheitsberufe noch in den Anfängen.
Während sich die Handlungsfelder und Versorgungsbereiche, auf die sich IPE
bezieht, je nach Ausgestaltung und Reichweite des Gesundheitssystems von Land
zu Land unterscheiden, werden die dafür erforderlichen Kompetenzen unisono
auf den Gebieten Kommunikation und Teamarbeit, Rollenverständnis und Zustän-
digkeiten, Konfliktlösung und ethische Werthaltung gesehen. International beson-
ders intensiv untersucht wurden die didaktischen Aspekte von IPE. Demnach
scheint der Lernerfolg insbesondere durch kleine Lerngruppen und praxisbezo-
gene Interaktionen befördert zu werden.
Die im angloamerikanischen Raum und seit kurzem auch in Deutschland durch-
geführten Studien zu den Wirkungen von IPE auf die Akzeptanz und Ausübung der
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 167

interprofessionelle Kooperation sind zahlreich, aber methodisch noch nicht befrie-


digend. Um zu validen Ergebnissen zu gelangen, wären groß- und langfristig ange-
legte, randomisierte und kontrollierte Studien notwendig, die möglichst auch die
Auswirkungen von IPE auf die Qualität der Patientenversorgung als ‚Endpunkt‘
einbeziehen sollten. So umfängliche Forschungsprojekte werden allerdings nur mit
Hilfe öffentlicher Fördermitteln durchführbar sein, die in Deutschland noch fehlen.

Literatur

Abu-Rish, E., Kim, S., Chose, L. et al. (2012). Current trends of interprofessional educa-
tion of health science students: a literature review. International Journal of Interprofes­
sional Care, 26, 444–451. doi: 10.3109/13561820.2012.715604.
Barr, H. (2013). Enigma variations: Unraveling interprofessional education in time and
place. International Journal of Interprofessional Care 27(S2), 9–13.
Barr, H., Helme, M., & D’Avray, L. (2014). Review of Interprofessional Education in die
United Kingdom 1997–2013. www.caipe.org.uk/recources/publications. Zugegriffen:
5.Juli 2016.
Beck, E.-M., Hollweg, W., Schulenburg, K., Trock, S., Kraus, E., & Borde, T. (2016).
Tagungsband Expert_innenworkshop I + II HCP, URN: nbn:de:kobv:b1533-opus-1551.
Boerner, S., Dütschke, E., & Schwämmle, A. (2005). Freiwillig mehr tun? Organizational
Citizenship Behavior im Krankenhaus – ein Vergleich zwischen Ärzten und Pflegekräf-
ten. Das Gesundheitswesen, 67, 770–776.
CAIPE (Centre for the Advancement of Interprofessional Education) (2016), Statement
of Purpose. https://www.caipe.org/download/caipe-statement-of-purpose-2016-1-pdf/
Zugegriffen: 22.November 2016.
Duale Hochschule Baden-Württemberg (o. J.). http://www.dhbw-heidenheim.de/Interpro-
fessionelle-Gesundheitsversorgung.722.0.html Zugegriffen: 20.12. 2016.
Erpenbeck, J., & v. Rosenstiel, L. (Hrsg.). (2007). Handbuch Kompetenzmessung. Erken­
nen, verstehen und bewerten von Kompetenzen in der betrieblichen, pädagogischen und
psychologischen Praxis. 2. überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Schäffer-Poeschel.
Hammick, M., Freeth, D., Koppel, I., Reeves, S., & Barr, H. (2007). A best evidence syste-
matic review of interprofessional education: BEME Guide no. 9. Medical Teacher, 29,
735–751.
Hollweg, W., Beck, E.-M., Schulenburg, K., Trock, S., Räbiger, J. Kraus, E., & Borde,
Th. (2016). Interprofessionelle Versorgung – Ein Studiengebiet mit Zukunft und Her-
ausforderungen. International Journal of Health Professions, 3(1), 37–46 https://doi.
org/10.1515/ijhp-2016-0009 Zugegriffen: 22.Dezember 2016.
HRK (Hochschulrektorenkonferenz) (o. J.) Hochschulkompass – Studieren an deutschen
Hochschulen, www.hochschulkompass.de. Zugegriffen: 2.Juli 2016.
HVG (Hochschulverbund Gesundheitsfachberufe) (o. J.). Übersicht Studiengänge Thera-
pieberufe. www.hv-gesundheitsfachberufe.de/studiengaenge-fuer-therapieberufe. Zuge-
griffen: 3.Juli 2016.
168 J. Räbiger und E.-M. Beck

IPEC (Interprofessional Education Collaborative) (2016). Core Competencies for Inter-


professional Collaborative Practice: 2016 update, https://ipecollaborative.org/uploads/
IPEC-2016-Updated-Core-Competencies-Report__final_release_.PDF. Zugegriffen:
22.Dezember 2016.
Lüdeking, C. (2016). Interdisziplinäres Arbeiten in Kliniken – Chance oder Risiko? Posi-
tive und negative Effekte von Teamarbeit auf Ergotherapeuten und andere Teammitglie-
der. Ergoscience, 11(2), 46–56.
Mahler, C., Gutmann, Th., Karstens, S., & Joost, St. (2014). Begrifflichkeiten für die
Zusammenarbeit in den Gesundheitsberufen – Definition und gängige Praxis. GMS
Zeitschrift für Medizinische Ausbildung, 31(4,) 1–10. http://www.egms.de/static/pdf/
journals/zma/2014-31/zma000932.pdf, Zugegriffen: 7. Januar 2017.
NCIPE (National Center for Interprofessional Practice and Education) (o. J.). https://nexus-
ipe.org/informing/about-national-center, Zugegriffen: 10. Januar 2017.
Olson, R., & Bialocerkowski, A. (2014). Interprofessional education in allied health: a sys-
tematic review. Medical Education, 48, 236–246.
Paquette-Warren, J., Roberts S.B., Fournie, M. et al. (2014). Improving chronic care
through continuing education of interprofessional primary health care teams: a process
evaluation. Journal of Interprofessional Care, 28(3), 232–238.
Räbiger, J. (2016a). Interprofessionelles Lernen für die Gesundheitsversorgung – Stand der
Forschung und Entwicklung, unveröff. Manuskript.
Räbiger, J. (2016b). Berufsqualifizierende Studiengänge sind erfolgreich, pt –Portal für
Physiotherapeuten, https://physiotherapeuten.de/berufsqualifizierende-studiengaenge-
sind-erfolgreich/#.WHeJRn2FCUk, Zugegriffen: 12. Januar 2017.
Reeves, S., Zwarenstein, M., Goldmann, J. et al. (2010). The effectiveness of interprofessi-
onal education: Key findings from a new systematic review. Journal of Interprofessio­
nal Care, 24(3), 230–241.
Reeves, S., Perrier, L., Goldman, J. et al. (2013). Interprofessional education: effects on
professional practice and health care outcomes (update). Cochrane Database of Syste­
matic Reviews, 3, CD002213. DOI:10.1002/14651858.CD002213.pub3.
RBS (Robert Bosch Stiftung) (o. J.). Operation Team – Interprofessionelle Fortbildungen in
den Gesundheitsberufen. http://www.bosch-stiftung.de/content/language1/html/65672.
asp. Zugegriffen: 22.Dezember 2016.
v. Rosenstiel, L. (2011). Kompetenzen erkennen und entwickeln in der Krise. http://www.
psy.lmu.de/soz/studium/downloads_folien/ws_09_10/muf_09_10/von_rosenstiel_krise.
pdf. Zugegriffen: 05. August 2016.
Solomon, P., Baptiste, S., Hall, P. et al. (2010). Student’s Perceptions of Interprofessional
Learning through facilitates Online Learning Modules. Medical Teacher, 32, 384–391.
SÖSTRA/IMU. (Hrsg.). Einrichtungsbefragung zur Situation in ausgewählten Gesund­
heitsfachberufen in Berlin-Brandenburg. Abschlussbericht 2014.
Universität Heidelberg (o.  J.). https://www.uni-heidelberg.de/studium/interesse/faecher/
interprofessionelle_gesundheitsversorgung.html. Zugegriffen: 22.Dezember 2016.
Walkenhorst, U., Mahler, C, Aistleithner, B. et al. (2015). Positionspapier GMA – Aus-
schuss – Interprofessionelle Ausbildung in den Gesundheitsberufen. GMS Zeitschrift für
Medizinische Ausbildung 2015, 32(2), Doc22.
WHO (Weltgesundheitsorganisation) (1988). Learning together to work together for health.
Geneva.
6  Interprofessionelles Lernen als Voraussetzung für … 169

WHO (Weltgesundheitsorganisation) (2010). A Framework for action on interprofes-


sional education and cooperative practice. WHO Nr. 10.3. apps.who.int/iris/bit-
stream/10665/70185/1/WHO_HRH_HPN_10.3_eng.pdf?ua=1 www.who.int. Zugegriffen:
12.Januar 2017.
Zwarenstein, M., Goldman, J., & Reeves, S. (2009). Interprofessional Collaboration:
effects of practice-based interventions on professional practice and heath cate outcomes.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD000072. DOI: 10.1002/14651858.
CD000072.pub2.
Case Management: Interprofessionelle
Fachlichkeit in der fallbezogenen 7
Versorgungssteuerung

Wolf Rainer Wendt

Zusammenfassung
In der gesundheitsbezogenen Versorgung (health care) dient ein Case Manage-
ment sowohl dem Erreichen und der Verbesserung der auf die individuelle
Lebenslage und Lebensführung bezogenen Problembewältigung als auch der
Qualitätsentwicklung des Versorgungssystems. Nach beiden Seiten hin vermit-
telt das Case Management eine komplexe Problembearbeitung. Es leistet im
Prozess der Versorgung eine Systemsteuerung und fordert in der Führung des
Einzelfalles die Selbstsorge der Betroffenen ein. Erwartet wird Beteiligung;
sie wird systemseitig bei den professionellen Akteuren und Fachstellen koordi-
niert. Die Positionierung des Case Managements in diesem auf Erfolg ausge-
richteten Zusammenwirken ist Gegenstand der Erörterung in diesem Beitrag.

7.1 Das Paradigma des Sorgens und der Versorgung

Das Handlungskonzept geht von der Vorannahme aus, dass Menschen sich um
ihre Gesundheit kümmern und dass es Institutionen zur Bewältigung von gesund-
heitlichen Problemen gibt. In einer Beziehung des Sorgens (caring) interagieren
Personen und sie versorgende Stellen. Das Case Management leitet zu dieser
Interaktion an und begleitet sie zielführend.

W.R. Wendt (*) 
Stuttgart, Deutschland
E-Mail: prof.dr.wendt@gmail.com

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 171


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_7
172 W.R. Wendt

Menschen sorgen sich um ihr Wohlergehen. Ihre Sorge (care) gilt nicht nur
dem eigenen Ergehen, sondern auch dem ihrer Angehörigen, Freunde und ande-
ren Menschen. Sie können dazu auf eine institutionalisierte Versorgung bauen,
in deren Einrichtungen und Diensten professionell Handelnde sich in spezifi-
scher Weise der persönlich vorgebrachten Sorgen annehmen. Von Professionen
wird in health care und social care die Versorgungsaufgabe formell in geregelten
Verfahren erfüllt, während Menschen außerhalb dieses institutionellen Rahmens
informell für sich und für Andere Sorge tragen und sich dabei nach eigener Maß-
gabe und mit mehr oder weniger Geschick verhalten. Sie wissen durchaus um die
formellen Versorgungsmöglichkeiten und nutzen einige davon in vielen Fällen
eigenständig. Sie können sich insoweit selber versorgen – ohne dass sie sich dazu
weiter in das Gefüge der formellen Versorgung begeben und über sie verfügen.
Viele Menschen bleiben aber wiederholt und ständig auf es angewiesen.
Versorgung sei hier verstanden als ein geordnetes System von Verrichtun-
gen und Leistungen, das auf die Bedienung eines Bedarfs der Bevölkerung oder
bestimmter Personengruppen abgestellt ist. Die gesundheitliche Versorgung ist
in einer Superstruktur sozialer Absicherung verankert und in einer Infrastruktur
organisiert, in deren verschiedenen Leistungssektoren medizinische, pflegerische,
rehabilitative und andere Aufgaben in professioneller Verfügung wahrgenommen
werden. Die einzelnen Funktionen und ihre Zuordnung sind von außen schwer zu
übersehen, weshalb eine kompetente Wegleitung gebraucht wird, wenn Personen
das System nicht nur an einer Stelle, sondern vielseitig, oft oder andauernd bean-
spruchen müssen.
Die leitenden Begriffe der Sorge und der Versorgung (Wendt 2015b, S. 63 ff.)
lassen offen, von welcher Art, wie gewichtig und umfangreich die Probleme und
Beschwernisse sind, um die sich Betroffene und Beteiligte kümmern und für die
das Versorgungssystem herangezogen wird. In seinen funktional differenzier-
ten Strukturen und übergreifend widmet sich der Aufgabe, die Handhabung und
Ausführung der Problembewältigung angemessen und zielgerichtet zu steuern,
fallübergreifend ein Versorgungsmanagement oder Care Management. Ihm oblie-
gen die Koordination, die Kooperation und die Vernetzung in dem die Versor-
gungsleistungen erbringenden Geschehen mit seinen vielen daran mitwirkenden
Stellen und Personen. Bezogen auf den Einzelfall, der durch dieses Geschehen
hindurch geleitet wird, wird das Care Management zum Case Management. In
umgekehrter Richtung bedarf das Case Management im Versorgungssystem des
Care Managements – oder es wird zu ihm in fallübergreifender Strukturierung
des Geschehens bzw. der Prozesssteuerung. Die Begriffe Care Management und
Case Management sind deshalb oft zusammen und nicht selten gleichbedeutend
in Verwendung.
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 173

Die Bindung von Case Management an Care – an Erfordernisse der Sorge und
des Sorgens – verschafft dem Konzept und der Anwendung des Verfahrens eine
Basis der Verständigung mit Betroffenen und informell Beteiligten. Ihre Sorgen
werden geteilt und darauf gründet die zu vereinbarende Zusammenarbeit an der
Bewältigung und Lösung von Problemen. Sorgebasiert ist das Case Management
erst einmal unabhängig von dem fachlichen Verständnis, das ihm von der einen
oder anderen Profession begegnet oder das in der einen oder anderen Disziplin
für den einzelnen Fall und seine Behandlung gegeben ist. In der Referenz auf sor-
gendes Handeln, wie es Aufgabe eines jeden Humanberufes ist, lässt sich im Case
Management aber auch abstimmen und zusammenführen, was in geteilter Verant-
wortung multiprofessionell und interdisziplinär zur fallweise nötigen Versorgung
beigetragen wird.

7.2 Eine komplexe Aufgabenstellung als Vorgabe

Case Management finden wir seit längerem in verschiedenen Bereichen des


Sozial- und Gesundheitswesens, der Integration in den Arbeitsmarkt und der
Strafrechtspflege eingeführt (Wendt 2015a; Wendt und Löcherbach 2017). In
Übereinstimmung mit dem international entwickelten Verständnis definiert die
deutsche Fachgesellschaft:

Case Management ist eine Verfahrensweise in Humandiensten und ihrer Organisa-


tion zu dem Zweck, bedarfsentsprechend im Einzelfall eine nötige Unterstützung,
Behandlung, Begleitung, Förderung und Versorgung von Menschen angemessen
zu bewerkstelligen. Der Handlungsansatz ist zugleich ein Programm, nach dem
Leistungsprozesse in einem System der Versorgung und in einzelnen Bereichen
des Sozial- und Gesundheitswesens effektiv und effizient gesteuert werden können
(DGCC 2017, S. X).

Die Wirksamkeit von Leistungen hängt davon ab, ob sie passgenau an der
richtigen Stelle und zur rechten Zeit erfolgen. Werden Patienten nicht sek-
torübergreifend begleitet, brechen an den Schnittstellen des komplizierten
Versorgungssystems Behandlungs- und Unterstützungsmaßnahmen immer wieder ab –
etwa zwischen Kuration und Rehabilitation. In Blick auf solche Brüche wurde der
Gewinn an Qualität und Wirtschaftlichkeit durch ein Case Management früh erkannt
(Tophoven 1995). Über-, Unter- und Fehlversorgung (Sachverständigenrat 2001)
gibt es im Gesundheitswesen zudem bei mangelnder Anpassung an die Lebenslage
und Lebensführung von Patienten. Medizinische Maßnahmen setzen oft auf Indika-
tionen hin ein, die das vielfältige Behandlungsangebot generiert. Fallbezogen kann
174 W.R. Wendt

es gemustert werden, bevor es zum Zuge kommt, und es kann laufend in seiner Ziel-
wirksamkeit geprüft werden, während man es nutzt.
Handlungsempfehlungen zum Einsatz des Case Managements im medizini-
schen Bereich hat 2007 der Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwick-
lung im Gesundheitswesen gegeben:

Insgesamt kann mit dem Instrument des Case Managements eine Verbesserung der
Patientenorientierung und ggf. auch der Partizipation der Patienten in einem nach
wie vor stark fragmentierten Versorgungssystem erzielt werden. Dabei ist es wich-
tig, Case Management auf sinnvolle Weise ins Versorgungsgeschehen zu integrieren
und nicht nur dem Versorgungsgeschehen eine weitere Versorgungsinstanz hinzu-
zufügen und damit eine weitere Schnittstelle zu schaffen. Wie die Organisation des
Case Managements im Einzelnen ausgestaltet sein soll, hängt von den verfolgten
Zielen ab (Sachverständigenrat 2007, S. 87).

Das Verfahren, so heißt es im Gutachten weiter, erfordere eine intensive Zusam-


menarbeit der verschiedenen Gesundheitsberufe.
Patienten haben häufig mehrere Probleme und Belastungen gesundheitlicher
und sozialer Art nebeneinander und nacheinander, die behandelt und bewältigt
werden müssen. Und was wichtiger ist: die Problematik hängt zusammen – und
ihre Lösung auch. Für die einzelnen Probleme können in der Medizin und in der
Pflege verschiedene Fachstellen und Spezialisten herangezogen werden, aber
unter ihnen ist (jenseits primärärztlicher Versorgung) keine Stelle oder Person für
den Komplex und die Organisation, die Steuerung und Koordination der Problem-
bearbeitung insgesamt zuständig. Sie ist Sache eines die Fälle und ihre Behand-
lung übergreifenden und eines individuellen Case Managements. Integrierte
Versorgung verlangt nach ihm. In welchem Verhältnis steht die Kompetenz und
Fachlichkeit des Case Managements zu der Professionalität der im Versorgungs-
prozess Beteiligten?

7.3 Ein professionsunabhängiges Handlungskonzept

Bei akutem, durch eine Diagnose gesichertem Handlungsbedarf erfolgt kein Case
Management. Es wird direkt reagiert und dem Erfordernis in der Regel kurativ
mit geeigneten Maßnahmen abgeholfen. Das Vorgehen mag in mehreren Schritten
erfolgen und verschiedene Verrichtungen einschließen, sie gehören zum Proce-
dere in einem bestimmten Behandlungsregime, das gesundheitsbezogen in medi-
zinischer, psychotherapeutischer oder sonstiger humanberuflicher Zuständigkeit
ausgeführt wird. Das Case Management bringt keine spezifische Zuständigkeit
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 175

mit. Es steuert ein Handeln in Fällen, in denen eine andauernde und vielseitige
Problematik zu bewältigen ist, ohne dass von vornherein eine bestimmte Behand-
lung vorgesehen, ausgemacht und ausreichend ist. In den Aufgabenfeldern des
Sozial- und Gesundheitswesens sind komplexe und chronische Probleme nun
nicht die Ausnahme, sondern regelmäßig gegeben. Menschen leben mit ihnen
und Abhilfe ist nur in Beziehung auf ihre Lebenslage und ihre Lebensführung zu
erwarten. Ein helfendes Vorgehen stellt sich auf sie und ihre Gegebenheiten ein
und bewegt sich mit ihnen auf einem Weg schrittweiser Lösung oder Bewältigung
der Problematik. Das Case Management organisiert einen Versorgungszusam-
menhang (continuum of care),
Die personen- und situationsbezogene Managementaufgabe wird nicht dis-
ziplinspezifisch erledigt. Sie stellt sich in der Fallführung nicht als eine fach-
medizinische, fachpflegerische, psychologische, pädagogische oder spezielle
therapeutische Aufgabe. Managerial wird von einer problematischen Lage oder
kritischen Situation ausgegangen, in der und von der aus eine Besserung erreicht
werden soll. Am Einzelfall ist zu klären und zu planen, was dafür auf die eine
oder andere Art unter gegebenen Umständen zu tun erforderlich ist und zielfüh-
rend sein kann. Das Case Management ist transdisziplinär veranlagt. Das heißt,
bei Problemkomplexen, für deren Behandlung und Lösung keine bestimmte Dis-
ziplin (allein von sich her) das nötige Wissen und Können vorhält, will eigens
herausgefunden, entworfen und organisiert sein, welches Wissen und Können zur
Anwendung kommen soll. Entschieden wird im Fluss des Geschehens, in dem
sich praktisch erweist, was gelingt. Transdisziplinär wird vorgegangen, wenn uns
die Probleme „nicht den Gefallen tun, sich selbst disziplinär oder gar fachlich zu
definieren“ (Mittelstraß 2005, S. 19).
Das Verfahren des Case Management hat sich zwar seit den 1970er Jahren
in der Sozialen Arbeit entwickelt (vgl. Wendt 2015a, S. 19 ff.), aber auch in ihr
Abstand genommen vom üblichen methodischen Vorgehen, das seinerzeit in einer
therapeutisch akzentuierten Einzelfallhilfe (dem klassischen casework) bestand.
Die Adressaten sozialprofessioneller Unterstützung brauchten – oft nach statio-
närem Aufenthalt – Hilfen zur Arbeit, zum Wohnen, bei Suchtmittelabhängigkeit,
Überschuldung, sozialer Exklusion usw. und sie kamen bei der einen Hilfe nicht
ohne die anderen Hilfen zurecht. Ein Unterstützungsmanagement musste also erst
einmal „auf die Reihe“ bringen, wie man nacheinander und nebeneinander in der
komplexen Problematik vorankommen konnte.
Im Case Management wird dispositiv vorgegangen. Es besteht in einer Stra-
tegie der Fallbearbeitung, in der herausgefunden, geplant, vereinbart, in eine
Ordnung gebracht, kontrolliert und korrigiert wird, wie zu handeln ist. Die Fall-
führung leistet die Dienste, die in ihr ausgemacht und herangezogen werden, nicht
176 W.R. Wendt

selber. Allerdings ist es zur Vorbereitung der Ausführung der Dienste gewöhn-
lich erforderlich, allgemein Wege zu bahnen, Zugang zu Behörden und anderen
zuständigen Stellen zu schaffen, eine Abstimmung unter Beteiligten herbeizufüh-
ren, koordinierend tätig zu werden, rechtliche Schritte einzuleiten, Arrangements
zu treffen, Kontakte herzustellen, Hilfsmittel zu beschaffen, die Finanzierung
zu klären usw. Derlei Bemühungen erfordern keine in einer einzelnen Disziplin
begründete Expertise, jedoch vielseitige Kenntnis und Erfahrung. Auf sie baut
im Prozess des Case Management nicht unbedingt eine Fachkraft allein; es kann
auch ein Team sein oder eine organisatorische Einheit, der das Case Management
obliegt.
Es erfolgt so nicht nur professionsunabhängig, in Wahrnehmung von Teilauf-
gaben oft auch ohne Profession. Zur Erledigung solcher Teilaufgaben (in der
Datenerhebung, der Planung oder im Monitoring zur Wahrung von compliance)
werden nicht selten Verwaltungskräfte eines Amtes oder einer Versicherung und
medizinische Fachangestellte herangezogen. Es kommt dann allerdings darauf
an, dass die Fallsteuerung insgesamt professionell verantwortet wird. Für sie sind
zertifizierte Case Manager/innen prädestiniert. Sie bringen eine humanberufliche
Qualifikation auf Bachelor-Ebene mit und haben eine Weiterbildung absolviert.
Zusätzlich zum Studienabschluss wird von ihnen Praxiserfahrung in der Sozialen
Arbeit, in der Pflege, in einem pädagogischen, psychologischen oder medizini-
schen Beruf erwartet.

7.4 Zwischen Lebenswelt und Versorgungssystem

Ein wesentliches Element der Strategie im Case Management ist seine Naviga-
tion im formellen Leistungssystem einerseits und im Leben der Zielpersonen
andererseits. Das System der Versorgung hat seinen Referenzrahmen – und die
Menschen führen ihr Leben selbstreferentiell nach eigener Sinnerfahrung und
Sinngebung. Sie bleibt abgehoben von der sozialrechtlichen, professionellen und
betriebswirtschaftlichen Bezugnahme auf den Fall bei Eintritt in formelle Versor-
gungsprozesse und im Durchgang durch sie. Das Case Management gehört zu
ihnen, ist aber in Wahrnehmung seiner Aufgabe der persönlichen Situation und
dem individuellen Verhalten ihm gegenüber zugewandt. Case Manager/innen sind
an der Schnittstelle von persönlicher Lebenswelt und den Strukturen organisier-
ter Versorgung in Türöffner-Funktion als „Lotsen“, in vermittelnder Funktion als
„Broker“ sowie in anwaltschaftlicher und unterstützender Funktion tätig (Wendt
2015a, S. 190 f.). Gleichzeitig wirkt sich das manageriale Handeln auf die Selbst-
steuerung einer Person aus, die mit ihren Problemen zurechtkommen will und
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 177

soll. Sie erfährt im Verfahren ihre Selbstwirksamkeit, wie es überhaupt ihre Stär-
ken hervorhebt, eigene Ressourcen erschließt und sich nicht bei Defiziten aufhält
(Rapp und Goscha 2006; Saleebey 2013; Ehlers et al. 2017).
Im individuellen Case Management wird die Lebenslage von Menschen
erfasst und auf ihre Änderung zum Besseren hingewirkt. Das geschieht generell
bei Aufnahme in einen formellen Bereich der sozialen und gesundheitsbezogenen
Versorgung oder beim Übergang aus ihm in einen anderen Bereich. Im Medizin-
system ist einer Verengung der klinischen Sicht auf ein Krankheitsbild unter Aus-
lassung der Kontexte sozialer und materieller Lebensumstände und persönlicher
Perspektiven entgegenzuwirken. Im einzelnen Fall verschlingen sich diese lebens-
weltlichen Gegebenheiten und nähren die „Beweggründe“ der zu behandelnden
Problematik: das individuelle Case Management setzt bei ihnen an – in der nöti-
gen Breite und zunächst ohne disziplinäre Einordnung.
Erfasst werden der bisherige Lebensweg, die inneren und äußeren Disposi-
tionen einer Person und die Perspektiven ihres weiteren Ergehens. Sie führt ihr
Leben und managt ihren Alltag unter diesen Vorgaben und in diesen Hinsichten.
Generell ist Lebensführung unter modernen Bedingungen eine Managementauf-
gabe (Wendt 2005, S. 180). Wie die Person disponiert und wovon sie betroffen
ist, dazu können vorhandene Statuserhebungen, Diagnosen und Gutachten heran-
gezogen werden. Mit all dem klärt sich der Fall und es wird die Grundlage für
die Bearbeitung der in ihm erfassten Problematik gelegt. Damit die davon betrof-
fenen und daran beteiligten Personen aktiv mitwirken können, ist die Trennung
dessen, was der Fall ist, von ihrem personalen Sosein, von ihrer Subjekthaftigkeit
wichtig. Case Management heißt: Gemanagt werden von kompetenter Seite Fälle,
welche betroffene Personen allein nicht lösungsorientiert zu managen vermögen.
An der Schnittstelle von Lebenswelt und System der Versorgung, zwischen
Alltagslogik und Systemlogik wird der Fall vom Case Management derart
„übersetzt“, dass er sozialrechtlich, administrativ, medizinisch, pflegerisch usw.
„richtig“ erfasst werden kann. Es kommt auch regelmäßig vor, dass diese Erfas-
sung der Einleitung eines individuellen Case Managements vorausgeht und es
nach Erkennen einer Suchtmittelabhängigkeit, in medizinischer Nachsorge, bei
Übergang in eine Rehabilitation, bei gefährdetem Kindeswohl oder im sozialen
Dienst der Justiz einsetzt. Ein zu diesem Zweck etabliertes Case Management
hat zunächst die Funktion, im System vorhandene Behandlungs-, Hilfe- und
Unterstützungsmöglichkeiten den einzelnen Klienten zuzuordnen und für sie zu
erschließen.
Im Sozialleistungs- und Versorgungssystem sind Case Manager/innen Netz­
werker, die Verbindung zu den verschiedenen institutionellen und professionel-
len Akteuren und Versorgungspartnern knüpfen und halten. Nur so kann deren
178 W.R. Wendt

Beteiligung in einer Organisation und organisationsübergeifend bei der Arbeit am


Einzelfall realisiert werden. Der Aufbau und die Aufrechterhaltung eines Netz-
werks erfolgt fallunabhängig, wird aber bei Kontakten, die im Einzelfall notwen-
dig sind, weitergeführt, intensiviert oder auch neu begründet, wenn sich zeigt,
dass eine vorhandene Kooperation zur Problembewältigung und kontinuierlichen
Versorgung nicht ausreicht. Die Kontaktpflege ist auch Grundlage für den inter-
professionellen Austausch, der zur Ratsuche im Einzelfall, in Fallkonferenzen
und bei laufender fallbezogener Zusammenarbeit nötig ist, um disziplinär unter-
schiedliche Sichtweisen und Behandlungserfahrungen aufeinander abzustimmen.
Die breite Anwendung des Handlungskonzepts im sozialen und gesundheits-
bezogenen Leistungssystem bringt das Erfordernis mit sich, das Case Manage-
ment in einer Organisation mit dem Case Management an anderer Stelle zu
verbinden. Leistungserbringer (z. B. Einrichtungen der Rehabilitation) und
Leistungs- und Kostenträger (z. B. Kranken- und Unfallversicherungen) sind in
ihrem jeweiligen Case Management aufeinander angewiesen. Trägerseitig darf
erwartet werden, dass für eine begonnene Fallbegleitung eine Schlüsselperson
beim Dienstleister zur Verfügung steht, der für die organisationsintern erfolgende
Leistungserbringung zuständig ist, während dieser Case Manager wiederum einen
festen Ansprechpartner beim Träger haben möchte. Beide stehen in Beziehung zu
der zu versorgenden Person oder ihren Angehörigen, mit der und denen weitere
Fachstellen und Ämter zu tun haben können, so dass Koordination auch in der
Dreiecksbeziehung von Klienten, Trägern und Erbringern abzusprechen sein wird
(vgl. zur Vernetzungsarbeit bei der Versorgung pflegebedürftiger Kinder: GKV
2013).

7.5 Kompetenzen im Case Management

Case Manager/innen sind kompetent, die Vermittlung zwischen der Lebenswelt


und Lebensführung von Menschen und dem Versorgungssystem bzw. der Pro-
zesse in ihm zu leisten. Vertreten werden die Belange von Patienten oder Klienten
im System und bei ihnen die Anforderungen, die das Prozedere im System an das
persönliche Verhalten (insbesondere an seine compliance) stellt. Case Manager/
innen werden gewöhnlich tätig, wenn vor Beginn einer Versorgung oder Maß-
nahme geklärt, geplant, entschieden und organisiert werden soll, was bedarfsent-
sprechend zu geschehen hat – oder wenn nach einer erfolgten Behandlung oder
Maßnahme der Übergang in einen anderen Lebens- oder Versorgungsbereich zu
klären, zu planen, zu entscheiden und zu organisieren ist. Das nötige manageriale
Handeln ist im Konzept des Verfahrens in seinen Dimensionen
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 179

• des Outreach
• des Assessments
• des Planning
• des Linking
• des Monitoring
• der Evaluation
• und der Rechenschaftslegung

angelegt (vgl. Wendt 2015a, S. 127 ff.). In dieser methodischen Abfolge (für wel-
che die Termini englischsprachig festgelegt sind) ist die Ebene der individuellen
Fallführung in die Metaebene der überindividuellen Fallsteuerung eingebunden.
Denn um in der sozialen und gesundheitsbezogenen Versorgung dem Einzelfall
gerecht werden zu können, muss in der Vielzahl der Fälle nach Kriterien über den
Einsatz des Verfahrens befunden werden.
Bei näherer Betrachtung des Grundgerüstes der Ablauforganisation im
Case Management sind seine einzelnen Dimensionen oder Stadien bezogen auf
gesundheitliche Versorgung wie folgt gekennzeichnet:

Outreach
In dieser Eingangsphase findet eine fallübergreifende Aufnahmesteuerung statt mit
Prozeduren der Zielgruppenbestimmung, des Erreichens von Nutzern und der bes-
seren Erreichbarkeit eines Dienstes, mit einem screening der Fälle, Fallgruppen-
bildung, individueller Eingangsprüfung (intake) und einer Vereinbarung über das
Vorgehen. In sozialprofessionellen Kontexten wird so ein Integrationsprozess in
die Wege geleitet. Im medizinischen Kontext werden die Patienten identifiziert, die
einer bestimmten Behandlung und weiteren Versorgungsmaßnahmen zuzuführen
sind. Es dient sowohl dem Patienten als der Effizienz des Medizinbetriebs, wenn
im Management der Fälle die Zuordnung gut abgeklärt wird und zügig erfolgt. Für
ein individuelles Case Management kommen nach Festlegung im stationären oder
ambulanten Behandlungsregime Fälle mit komplexen oder kostenintensiven Anfor-
derungen in Betracht (z. B. bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Transplantationen,
Risikoschwangerschaften). Betrieblich ist insgesamt die Verteilung zu versorgen-
der Patienten auf die Bereiche der Einrichtung oder des Dienstes zu steuern.

Assessment
In ihm erfolgt eine eingehende Klärung der Problemlage und Bedarfsfeststellung,
wobei das Ausmaß der Einschätzung der Situation und Problematik wie der Umfang
der Bedarfserhebung im Einzelfall festgelegt wird. Es werden Feststellungen zur
Lebensgeschichte, zu den inneren Dispositionen und äußeren Lebensumständen
180 W.R. Wendt

und zu den Lebenserwartungen eines Menschen getroffen, fokussiert auf die vor-
zusehende kurative oder rehabilitative, pflegerische und komplementäre soziale Ver-
sorgung. Für einzelne Aufgabenbereiche sind spezifische Assessmentinstrumente
entwickelt worden (s. für die Pflege: Reuschenbach und Mahler 2011), die infor-
mationstechnisch die Erfassung relevanter Daten und Beurteilungen erleichtern. Das
Assessment ist als Prozess zu betrachten, der nicht mit einem einmaligen Gespräch,
einer Befragung oder Untersuchung abzuschließen sein wird. Gegebenenfalls findet
im Verlauf der Fallführung ein wiederholtes Assessment statt (reassessment).

Planning
Zu diesem Vorgang gehören die Aushandlung und Vereinbarung von konkreten Zie-
len, die anzustreben sind, die Bestimmung des Weges, auf dem sie erreicht werden
können, sowie der Mittel, die dafür zum Einsatz kommen. Die Phase der Planung
ist prozessual zu verstehen. In ihr wird für beteiligte Fachstellen und den Patien-
ten die Art und Weise ihrer Mitwirkung ausgehandelt. Eine entsprechende Hilfe-
und Versorgungsplanung ist gesetzlich sowohl im Medizinsystem (u. a. nach § 11
Abs. 4 SGB V) und in der stationären Pflege (§ 80 SGB XI) als auch in der Sozi-
alhilfe (u. a. nach §§ 12 u. 58 SGB XII) vorgesehen. Die Planung ist ein Abstim-
mungsvorgang; der Plan besteht in Vereinbarungen und ist auch zur Prüfung da,
inwieweit ihm die dienstleistenden Stellen und der Patient im continuum of care
folgen oder ob eine Korrektur der Planung und neue Vereinbarungen nötig sind.

Linking und Monitoring


In Umsetzung der getroffenen Arrangements werden die Stellen herangezogen,
die zur Erbringung einzelner Leistungen nötig sind, bzw. der Patient wird an sie
herangeführt (linking). Nach Beschaffung erforderlicher Dienste und Hilfen oder
Einleitung von Maßnahmen durch einen Leistungsträger (z. B. der Rehabilitation)
oder Einleitung des Versorgungsprozesses bei einem Leistungserbringer, bei dem
verschiedene einzelne Verrichtungen und Maßnahmen vorgesehen sind, verlangt
die Umsetzung des geplanten Vorgehens die laufende Koordination des Handelns
der nacheinander und nebeneinander Beteiligten und die Prüfung und Überwa-
chung (monitoring) der Fortschritte. Die Kontrolle schließt die Qualitätssicherung
und auch ein Beschwerdemanagement ein.

Evaluation
Als regelmäßige Fallüberprüfung, Prozess- und Ergebnisbewertung schließt die
Evaluation der Leistungserbringung eine Fallsteuerung ab. Die Einschätzung der
Fortschritte kann eine Revision des Vorgehens mit Re-Assessment und neuen Ver-
einbarungen nötig machen. Die Bewertung des in den Diensten Geleisteten (output)
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 181

und des für den Patienten oder Klienten Erreichten (outcome) hat objektive und sub-
jektive Seiten, die in der Regel – z. B. in der Feststellung einer verbesserten Lebens-
qualität – zusammengehören.
Der mit dem Case Management verbundenen Verantwortung in der Rechen­
schaftslegung kommt man im Verfahren mit einer fortlaufenden Dokumentation
nach, die fallübergreifend in der Eingangsphase beginnt und bis zur Auswertung
des Fallverlaufs und der Zielerreichung führt, wonach ein Betrieb der Versorgung
an Hand seiner Fälle seine Effektivität und Effizienz nicht nur quantitativ, son-
dern auch qualitativ am Verlauf der Fälle belegen kann. Die Dokumentation wird
als Ausweis der Rationalität des Verfahrens verstanden. Anbieter von Software
zum IT-gestützten Case Management identifizieren sie nicht selten mit dem Ver-
fahren, als ob die komfortable Datenverarbeitung auf der Basis einer Modellie-
rung und eines Monitoring der Abläufe die Hauptsache in der Arbeit am Fall sei.

7.6 Vorgeordnet, nebengeordnet, nachgeordnet

Allgemein kann in der Praxis das Case Management einer professionellen Versor-
gung unter-, über- oder nebengeordnet sein. Die Unterordnung oder Nachordnung
bedeutet, dass in einer Einrichtung oder einem Dienst die fallführende Person für
die Versorgungssteuerung auf der Organisationsebene nicht zuständig ist. Die ein-
zelnen Fälle werden einer Case Managerin zugewiesen, die als Schlüsselperson
oder persönlicher Ansprechpartner für den Patienten oder Klienten wegleitend
tätig wird. An übergeordneter Stelle dagegen fehlt dem Verfahren zumeist die
individuelle Fallführung. So begleitet auf der Organisationsebene das sogenannte
„Zentrale Case Management“ an großen Krankenhäusern nicht den einzelnen
Patienten direkt, sondern sorgt dafür, dass fallübergreifend die Behandlungsver-
läufe von der Aufnahme bis zur Entlassung samt Leistungserfassung zur Erlössi-
cherung optimal vonstatten gehen.
Maßnahmen einer fachspezifischen Versorgung vorgeordnet obliegt dem Case
Management die Klärung eines Bedarfes und die Planung des ihm gemäßen
Vorgehens. Nach einer ersten selektiven Klärung wird eventuell an eine andere
zuständige Stelle überwiesen, ein dringlicher Fall vorgezogen oder ein noch nicht
entscheidungsreifer Fall zurückgestellt. Mit der Vorordnung wird die Verantwor-
tung für eine fach- und situationsgerechte Einschätzung getragen und dafür, dass
Fälle nicht fehlgeleitet oder verschleppt werden. Die Kompetenz der Case Mana-
ger/innen wird nicht geringer sein dürfen als die der anschließend mit den Fällen
befassten Professionellen und sie werden für gewöhnlich dem gleichen Team oder
Kollegium angehören.
182 W.R. Wendt

Den Behandlern nebengeordnet leistet das Case Management vorwiegend


die Koordination des Handelns der Beteiligten, entweder vollumfänglich von
der Erfassung des Bedarfs einer Person über die Planung des Vorgehens bis zur
abschließenden Evaluation und gegebenenfalls Überleitung in eine anderwei-
tige Versorgung oder bezogen auf einen Teilprozess in der Durchführung einer
Behandlung oder anderen Maßnahme, an der verschiedene Stellen und Fachkräfte
beteiligt sind – z. B. in der Nachsorge nach stationärer Versorgung, in der Rehabi-
litation oder in der psychiatrischen Komplementärversorgung zur Reintegration in
das soziale Leben.
Im Handlungszusammenhang stationärer oder ambulanter Versorgung ist das
Case Management keine selbständige Versorgungsinstanz, die unabhängig vom
Leistungsgeschehen und seiner Veranlassung in Anspruch genommen werden
kann. Auch wenn das Verfahren in einer Beratungsstelle, bei einem Pflegestütz-
punkt oder in der Begleitung durch einen Leistungsträger begonnen wird, führt
es in einen Behandlungs- oder anderen Hilfeprozess unter Beteiligung der darin
zuständigen Fachkräfte und Partizipation des Patienten oder Klienten. In diesem
Prozess mit seinen formellen und informellen Interaktionen kann es mit dem
Case Management vorangehen und in ihm erweisen sich seine Qualitäten.

7.7 Standards des Vorgehens

Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management hat in den vergan-
genen Jahren Leitlinien erarbeitet, mit denen die Angemessenheit und Güte des
Verfahrens gesichert werden soll (DGCC 2017). Der Qualitätsanspruch betrifft
die Ausrichtung des Handelns am Einzelfall, die Steuerung der Hilfeleistungen
im regionalen Versorgungsgefüge „aus einer Hand“, die Transparenz des Verfah-
rens und die Subsidiarität der Versorgung, die Abstimmung von Hilfeleistungen
aufeinander und die Sicherstellung einer kontinuierlichen und bedarfsgerechten
Versorgung (DGCC 2017, S. 2 f.).
Für das Qualitätsmanagement soll die das Handlungskonzept umsetzende
Organisation ihre Strukturen, ihre Kommunikationswege und ihren Personalein-
satz auf die Erfordernisse des Verfahrens ausrichten. Eine angemessene Fall-
steuerung setzt voraus, dass alle Akteure um sie wissen, dass Auswahlkriterien
zur Fallbearbeitung vorhanden sind, dass das individuelle Case Management an
bestimmter Stelle vorgesehen und das Personal zu seiner Ausführung autorisiert
ist. Hat die Organisation das Vorgehen im Management der Fälle, mit denen sie
zu tun hat, nicht vollständig und einvernehmlich implementiert, wird das Ver-
fahren im Einzelfall kaum erfolgreich vonstatten gehen. Gefordert ist das Case
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 183

Management als Standard der Organisation, die in differenzierter Weise eine


gesundheitsbezogene und soziale Versorgung leistet.
Zur Qualität des Case Managements gehört indes, dass im Einzelfall die per-
sönliche Begegnung und Kommunikation gerade nicht „nach Standard“ erfolgen
soll. Für den Komplex der individuellen Lage und Problematik gibt es keinen
elaborierten Pfad, der zu beschreiten wäre. Ein Regelverlauf der Problembewäl-
tigung etwa bei chronischer Krankheit oder häuslicher Langzeitpflege wird im
individuellen Fall nicht erwartet. Standardisiert läuft nur die Schrittfolge im Case
Management in der Dimensionierung von Assessment, Zielbestimmung, Planung,
Umsetzung, Monitoring und Evaluation ab. Auf sie beziehen sich die einzelnen
Qualitätsstandards in den Rahmenempfehlungen der DGCC. Das prozessuale
Gefüge stützt die Zusammenarbeit und die Compliance im Verfahren: der Patient
oder Klient weiß in ihm, woran er jeweils ist, und das ist Gegenstand der lösungs-
orientierten weiteren Behandlung seines Falles.

7.8 Eigenständige Fachlichkeit

Case Management ist kein Beruf. Darüber besteht bei den Fachverbänden Einig-
keit, bei der Case Management Society of America (CMSA) und bei der Deut-
schen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) ebenso. Für das
Verfahren können humanberuflich ausgebildete Personen aus verschiedenen
Fachgebieten zuständig sein oder in ihm tätig werden. Ihre Qualifikation ist unter-
schiedlich; für eine verantwortliche Handhabung des Handlungskonzepts können
zertifizierte Case Manager/innen ihre Kompetenz ausweisen. Auch ohne dass sie
mit der Zertifizierung einem eigenen Berufsstand angehören, vertreten sie die
selbständige Fachlichkeit des Case Managements.
Indes gibt es im Krankenhauswesen der USA das Berufsbild des Hospitalisten
(Wachter et al. 2005; Amin und Owen 2006; Burkhardt et al. 2010). Der Hospi-
talist ist ein auf Krankenhausmedizin und das klinische Versorgungsgeschehen
spezialisierter Arzt mit der Aufgabe, den stationären Prozess in Begleitung der
Patienten individuell zu steuern. Ihm stehen Case Manager zur Seite, welche die
zielführende Begleitung im Einzelfall übernehmen: Der Hospitalist ist „mana-
ger of cases“ im Krankenhaus und überlässt den Case Managern das operative
Geschäft in der fallweisen Patientenversorgung. Dazu ist kritisch ausgeführt wor-
den, dass die singuläre Arzt-Patient-Beziehung aufgelöst wird, wenn behandelnde
Mediziner sich auf die Steuerung des Behandlungsprozesses von anderer Stelle
verlassen (Gunderman 2016). Dagegen hilft wenig, dass der Hospitalist als Arzt
184 W.R. Wendt

den Case Managern in Hinblick auf die medizinische Gesamtverantwortung vor-


gesetzt bleibt.
Verantwortung für das Case Management in einer Organisation wird auch
getragen, ohne dass seine Leitung eine höhere oder die gleiche berufliche Repu-
tation mitbringt wie die Mitarbeitenden sie haben. Case Manager/innen sind
für manageriale Aufgaben vorgesehen, die unabhängig von der Zuständigkeit
der einen oder anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppe zu erfüllen
sind und nicht direkt in einem versorgenden Handeln bestehen. In der Fallfüh-
rung kümmert man sich darum, dass es zur nötigen Versorgung kommt, bestimmt
aber nicht darüber, wie sie ausgeführt wird. Möglichst große Nähe von Steuerung
und Ausführung (z. B. in Teamlösungen) erleichtert in stationären Kontexten die
Abstimmung, während zur Koordination ambulanter Leistungen eine Verwick-
lung in sie am nötigen Monitoring hindern mag.
Festzuhalten ist: weder an übergeordneter Stelle noch neben- oder unterge-
ordnet greift das Case Management unmittelbar in die professionelle Kompetenz
fachlich zuständiger Akteure, also von Ärzten, Pflegefachkräften oder anderen
Heilberufler ein. In Kenntnis der Expertise dieser Professionellen wird sie in
der Fallführung genutzt und es werden Arrangements getroffen, in denen diese
Expertise zum Zuge kommen kann. Qualifizierte Case Manager/innen müssen
sie einschätzen und beurteilen können, ob sie fallweise heranzuziehen ist. Perso-
nenbezogen wird in der Fallführung selber zur Kommunikation und Interaktion
psychologisches, pädagogisches und je nach Veranlassung medizinisches und
pflegefachliches Wissen, Verwaltungs- und Rechtswissen gebraucht. Entspre-
chendes methodisches Können in der Anwendung dieses Wissens kommt hinzu.
Insofern bewährt sich die humanberufliche Ausbildung und Erfahrung, welche die
Case Manager/innen mitbringen. Ihnen obliegt in Beratung und Wegleitung die
fallbezogene Erschließung von Versorgung und von weiteren Hilfemöglichkeiten.
Die Fachlichkeit von Case Manager/innen bezieht sich hier auf ein personen­
bezogenes Managen, das sich achtsam auf die individuelle Lebenssituation von
Menschen, auf ihre Belastungen, Beeinträchtigungen, Krisen und physischen
und psychischen Nöte einlässt und in dieser Situation das Machbare herauszu-
arbeiten sucht. Ein Zustand oder Geschehen wird bei aller Problematik als hand-
habbar und bewältigbar (manageable) betrachtet. In der Überschau geht es um
die Gestaltung von care – um ein sorgendes Vorgehen. Eine zentrale Rolle spielt
dabei die Beratung, die mit den Zielpersonen in ihrem lebensweltlichen Horizont
erfolgt. Im Konzept der Sorgeberatung (Wendt 2012, S. 58 ff.) wird ausgehend
von den Sorgen von Betroffenen mit ihnen nach Bewältigungs- und Lösungs-
möglichkeiten gesucht und das weitere Vorgehen entsprechend zugeschnitten.
Ein Case Manager profiliert sich seinen Klienten gegenüber als Navigator, der
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 185

mit ihnen eine Kursbestimmung vornimmt und sie auf dem einzuschlagenden
Weg begleitet, mag dieser Weg auch an mehreren Stellen spezieller Beratung und
Behandlung, Therapie und Training vorbeiführen, stationäre Aufenthalte, Phasen
der Stagnation, Fehlschläge und Rezidive einschließen.
Die eigenständige Fachlichkeit wird nicht zuletzt gebraucht, um das Case
Management in Relation zu der anderen Fachlichkeit zu setzen, die ihm im Ver-
lauf der Fallführung begegnet. Es muss nicht nur ausgesagt werden, worin die
Zuständigkeit einer fallführenden Person besteht, sondern auch deutlich sein, dass
und worin diese Zuständigkeit fachlich fundiert ist. Der transdisziplinäre Charak-
ter des Case Managements integriert Wissen und Können aus diversen Fächern
und Erfahrungsbereichen, setzt es aber anwendungsbezogen für die zielführende
Bearbeitung einer komplexen, vielseitigen Problematik in ihrem Zusammenhang
um. Dabei kann managerial auf das disziplingebundene Wissen und Können der-
jenigen Professionen und Fachstellen übergeleitet werden, die im Versorgungs-
prozess beteiligt sind. Case Manager/innen kennen die Orte, wo dieses Wissen
und Können vorhanden ist, und die Wege zu ihnen.

7.9 Gestaltung von Versorgung von der


Fallsteuerung her

Das Handlungskonzept des Case Managements hat in seiner Entwicklung Aus-


formungen erfahren, in denen es zur Gestaltung bestimmter Leistungen im
Gesundheits- und Sozialwesen herangezogen und für sie angepasst wurde. So in
strukturierten Disease Management Programmen, mit denen sektorenübergrei-
fend und kontinuierlich die Versorgung chronisch kranker Menschen verbessert
werden soll. Ein Teilhabemanagement kümmert sich für behinderte Menschen
um deren Inklusion im Alltagsleben und sucht sie personenunabhängig durch
ermöglichende Strukturen im Lebensumfeld und Engagement im Sozialraum
zu erreichen. Pflegestützpunkte koordinieren gemäß § 7 c SGB XI mit ihrem
Care und Case Management alle „für die wohnortnahe Versorgung und Betreu-
ung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen,
rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen
Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inan-
spruchnahme der Leistungen“ und sie betreiben zur Verfügbarkeit der Angebote
fallunabhängig eine Vernetzungsarbeit.
Mit den organisationsinternen und den interorganisationalen Weiterungen im
Einsatz von Case Management lässt sich im Gesundheitssystem eine care inte­
gration voranbringen. Wegen der vielen institutionellen und professionellen
186 W.R. Wendt

Barrieren, die ihr entgegenstehen, ist sie nicht einfach per Kooperation auf der
Fallebene und Integration einzelner Dienstleistungen zu erreichen, sondern muss
in der Prozessorganisation auf der Mesoebene (der Ebene von Managed Care im
betriebswirtschaftlichen Sinne) und auf der Makroebene der Systemgestaltung
von Versorgung angestrebt werden (Lyngsø et al. 2016). Die Implementierung
von Case Management bietet aber eine Basis, von der her aus der Erfahrung bei
vielen Fällen sich ergibt, was zur Vernetzung und Integration von Versorgung
strukturell und funktional nötig ist.
Case Management trägt zur Versorgungsentwicklung bei. Begrifflich kann in
Abgrenzung von Versorgungsgestaltung top-down auf der Mesoebene von Ver-
sorgungsentwicklung gesprochen werden, „wenn die Gestaltung schrittweise und
innerhalb des Systems erfolgt (Bottom-Up-Prozesse)“ (Pfaff und Pförtner 2016,
S. 327). Hier sind es die unmittelbar mit der Versorgung befassten Akteure, die
auf Verbesserungen hinwirken. In der Fallführung und -begleitung lässt sich
lernen, wo es an Behandlungsmöglichkeiten und anderen Maßnahmen man-
gelt, welche Barrieren und Hürden daran hindern, sie wahrzunehmen, wie sich
Anpassungen im Procedere bewähren und wie das Vorgehen bei aller Komplexi-
tät einer Problematik erfolgreich wird. Vom Assessment über das Monitoring bis
zur Evaluation und Rechenschaftslegung ist das Case Management in der Lage,
die Forschung & Entwicklung in der Organisation mit Daten und Nachweisen zu
beliefern oder auch direkt im Care Management auf Konsequenzen – z. B. in der
Anlage und im Ausbau von Versorgungsnetzen – zu drängen.
Personenbezogen wird in der Perspektive des Case Managements hingeleitet
zu einem Gewinn oder zum Erhalt von Lebensqualität. Die operative Vermittlung
zwischen ihr und der Systemqualität der Versorgung ihr gegenüber erfordert eine
Dekonstruktion der einen wie der anderen: was sind die Elemente der Lebensqua-
lität und welche Komponenten im Versorgungssystem tragen auf welche Art und
Weise zu ihr bzw. zu ihren Elementen bei? Im Case Management wird darüber in
Rücksicht auf eigene Dispositionen einer Person oder Familie und in Rücksicht
auf Determinanten von Leistungen und professionellen Vorgehensweisen, die hel-
fen und wirksam sein können, disponiert. Die Aushandlung und Gestaltung eines
Versorgungsprozesses im Einzelfall erfolgt im Rahmen des beiderseits Mögli-
chen.
In dem Maße, in dem Patienten zunehmend aktive Partner in ihrer Versorgung
werden, sich selber online gesundheitsbezogen und medizinisch informieren
können und Lösungen ihrer Probleme finden, nehmen sie mit ihrer Lebenspra-
xis auch Einfluss auf die Versorgungsgestaltung. Deutlich wird das besonders im
Bereich der Pflege, in dem die formelle Versorgung in der Mehrheit der Fälle auf
Eigeninitiative der Pflegebedürftigen und das Selbstmanagement von Pflegenden
7  Case Management: Interprofessionelle Fachlichkeit … 187

angewiesen ist. Zur Lebensqualität der an der häuslichen Pflege Beteiligten kann
die formelle Versorgung nur hinreichend beitragen, wenn sie in ihren Strukturen
und Funktionen auf die Erfordernisse, die Wünsche und den Willen der im eige-
nen und gemeinsamen Haushalt Sorgenden eingeht. Das Case Management trans-
formiert die informellen Belange in das professionelle System und sucht in ihm
nach dem passenden Zuschnitt von Versorgung.
Die veränderten Anforderungen betreffen das Management von Care in vie-
lerlei Hinsicht und damit auch die an der Versorgung beteiligten Professionen in
ihrer Praxis. Im Fokus des Case Managements erfahren sie, welche ihrer Kom-
petenzen in welcher Kombination mit anderen fallweise gefragt sind und in eine
Komplexleistung eingebracht werden. Das jeweilige professionelle Handlungs-
konzept kann die transdisziplinäre Ausrichtung des Case Managements rezipie-
ren. Dadurch wird die Anschluss- und Einsatzfähigkeit des beruflichen Handelns
bei neuer Versorgungsgestaltung erhöht. So vermag das Case Management mit
seiner Kompetenz Bewegung in der gesundheitsberuflichen Fachlichkeit auszulö-
sen und förderlich zu sein für die generelle Qualitätsentwicklung des professio-
nellen Versorgungssystems im Gesundheitswesen.

Literatur

Amin, Alpesh N. / Owen, Mary M. (2006) Productive Interdisciplinary Team Relation-


ships: The Hospitalist and the Case Manager. In: Lippincott’s Case Management, 11, 3,
S. 160–164
Burkhardt, Ulrike / Erbsen, Astrid / Rüdiger-Stürchler, Marjam (2010) The Hospitalist as
Coordinator. In: Journal of Health Organization and Management, 24, 1, S. 22–44
DGCC, Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management e. V. (Hrsg.) (2017): Case
Management Leitlinien. Rahmenempfehlungen, Standards und ethische Grundlagen.
2. Aufl., Heidelberg: Medhochzwei
Ehlers, Corinna / Schuster, Frank / Müller, Matthias (2017): Stärkenorientiertes Case
Management. Komplexe Fälle in fünf Schritten bearbeiten. Opladen: Barbara Budrich
GKV-Spitzenverband (2013): Vernetzung von Hilfe für pflegebedürftige Kinder (Schriften-
reihe Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung Band 11). Berlin:
GKV-Spitzenverband
Gunderman, Richard (2016): Hospitalists and the Decline of Comprehensive Care. In: New
England Journal of Medicine, 375. S. 1011–1013
Lyngsø, Anne Marie / Godtfredsen, Nina Skavlan / Frølich, Anne (2016): Interorganisa-
tional Integration: Healthcare Professionals’ Perspectives on Barriers and Facilitators
within the Danish Healthcare System. In: International Journal of Integrated Care, 16,
1, 4. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.2449
Mittelstraß, Jürgen (2005): Methodische Transdisziplinarität. In: Technikfolgenabschätzung
– Theorie und Praxis, 14, 2. S. 18–23
188 W.R. Wendt

Pfaff, Holger / Pförtner, Timo-Kolja (2016): Gesundheitssystemgestaltung, Versorgungs-


gestaltung und Versorgungsentwicklung. In: Richter, Matthias / Hurrelmann, Klaus
(Hrsg.): Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Wiesbaden: Springer Fachmedien.
S. 327–340
Rapp, Charles A. / Goscha, Richard J. (2006): The Strength Model. Case Management with
People with Psychiatric Disorders. 2nd ed., New York: Oxford University Press
Reuschenbach, Bernd / Mahler, Cornelia (Hrsg.) (2011): Pflegebezogene Assessmentinst-
rumente. Internationales Handbuch für Pflegeforschung und -praxis. Bern: Hans Huber
Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2001): Gutachten
2000/2001 Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und
Fehlversorgung. Berlin: Bundestags-Drucksache 14/6871
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): Gut-
achten 2007: Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten
Gesundheitsversorgung. Berlin: Bundestags-Drucksache 16/6339
Saleebey, Dennis (2013): The Strengths Perspective in Social Work Practice. 6th Edition,
Boston: Pearson Education
Tophoven, Christina (1995): Case-Management – Ein Weg zu mehr Qualität und Wirt-
schaftlichkeit im Gesundheitswesen. In: Sozialer Fortschritt, 44, 7. S. 162–166
Wachter, Robert M. / Goldman, Lee / Hollander, Harry (eds.) (2005): Hospital Medicine.
2nd ed., Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins
Wendt, Wolf Rainer (2005): Die Ökonomie der Lebensführung Eine individuell und sozi-
alwirtschaftlich orientierte Betrachtung. In: Thole, Werner / Cloos, Peter / Ortmann,
Friedrich / Strutwolf, Volkhardt (Hrsg.): Soziale Arbeit im öffentlichen Raum. Soziale
Gerechtigkeit in der Gestaltung des Sozialen. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissen-
schaften. S. 179–186
Wendt, Wolf Rainer (2012): Der Horizont von Beratung im Case Management. In: Wendt,
Wolf Rainer (Hrsg.): Beratung und Case Management. Konzepte und Kompetenzen.
Heidelberg: Medhochzwei. S. 1–75
Wendt, Wolf Rainer (2015a): Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine
Einführung. 6. Aufl., Freiburg i. Br.: Lambertus
Wendt, Wolf Rainer (2015b): Soziale Versorgung bewirtschaften. Studien zur Sozialwirt-
schaft. Baden-Baden: Nomos
Wendt, Wolf Rainer / Löcherbach, Peter (Hrsg.) (2017): Case Management in der Entwick-
lung. Stand und Perspektiven in der Praxis. 3. Aufl., Heidelberg: Medhochzwei
Das Konzept der Selbstevaluation
- Qualitätsentwicklung durch 8
Selbstorganisation im Alltagshandeln

Joachim König und Monika Chilla

Zusammenfassung
Der Beitrag stellt das in der empirischen Praxisforschung inzwischen weit
verbreitete Konzept der Selbstevaluation vor. Ausgehend von ökonomischen
und gesellschaftlichen, aber auch wissenschaftstheoretischen Herausforde-
rungen wird zunächst der mögliche Nutzen eines Einsatzes von Methoden der
Selbstevaluation dargestellt und diskutiert. Vor dem Hintergrund von begriff-
lichen Abgrenzungen und Bestimmungen wird dann die Systematik des Ver-
laufs eines Selbstevaluationsprojektes in einzelnen Arbeitsschritten dargestellt
und anhand eines konkreten Projektes aus dem Bereich der Gesundheitsför-
derung konkretisiert. Der zentrale Leitgedanke dabei: Die Doppelrolle der
Fachkräfte als helfende und ‚forschende‘ Akteure birgt – neben vielen im Bei-
trag angesprochenen methodischen Unwägbarkeiten – die große Chance von
Selbstevaluationsverfahren, realitätsgetreue und gleichzeitig direkt praktisch
verwertbare Erkenntnisse über den jeweiligen Untersuchungsgegenstand und
damit über die eigene Praxis zu erhalten.

J. König (*) · M. Chilla 
Evangelische Hochschule Nürnberg, Nürnberg, Deutschland
E-Mail: joachim.koenig@evhn.de
M. Chilla
E-Mail: monika.chilla@evhn.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 189


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_8
190 J. König und M. Chilla

8.1 Notwendigkeiten und Herausforderungen

Der Druck im System der Praxis steigt. Weil das Geld nach wie vor knapp ist
in den öffentlichen Kassen des Sozial- und Gesundheitsbereichs, beobachten
wir seit vielen Jahren eine immer mehr überhandnehmende Ökonomisierung der
Frage nach der sozialen Verantwortung des Staates, die spätestens in den 90er
Jahren begonnen hat. Die Forderung nach der Prüfung der Wirkungen, aber auch
der volkswirtschaftlichen Effizienz von Einrichtungen des öffentlich finanzier-
ten Sektors ist seitdem Gegenstand sozialwissenschaftlicher Diskurse (Bleck und
Liebig 2015; Borrmann und Thiessen 2016; Kehl et al. 2016): Steht denn – so
wird gefragt – der öffentliche Aufwand, der für die Bereitstellung der Dienste
im Bildungs-, Sozial- und Gesundheitsbereich betrieben wird, in einem sinnvol-
len Verhältnis zum Nutzen, den sie für das Gemeinwesen haben? Die Folge die-
ser Debatten war und ist eine zwangsläufige und zunehmende Orientierung der
einzelnen Dienste an betriebswirtschaftlichen Überlegungen. Das bedeutet: Der
Nachweis von Qualität und das Bemühen um Effizienz überlagern seither zuneh-
mend massiv die Bemühungen der Einrichtungen und Dienste um ein möglichst
effektives, d. h. an der Erreichung ihrer Ziele orientiertes Handeln. Fachlichkeit
und Wirtschaftlichkeit stehen als Kriterien zur Beurteilung des professionellen
Handelns in einem direkten Konkurrenzverhältnis – auch im Arbeitsalltag der
Fachkräfte.
Dies ist zunächst auch nichts grundsätzlich Problematisches. Was spricht
dagegen, den Nachweis zu führen, dass etwa präventive Gesundheitsförderung in
der Lage ist, wesentlich höhere Folgekosten zu vermeiden, dass gezielte sozialpä-
dagogische Beratung mittel- und langfristig zur Entlastung der Kostenexplosion
im Gesundheitswesen beitragen kann? Problematisch erscheint nur, dass an vie-
len Stellen inzwischen das Kind mit dem Bade ausgeschüttet zu werden droht:
Maßstäbe der Fachlichkeit Sozialer Arbeit werden geradezu verdrängt vom Krite-
rium der Wirtschaftlichkeit – mit der fatalen Folge, dass nicht selten kostengüns-
tige Maßnahmen den wirksameren vorgezogen werden.
Wie aber reagieren die Professionen auf diese Entwicklung? Ein erweitertes
Kompetenzprofil soll die Methoden des beruflichen Handelns mindestens in drei-
erlei Hinsicht ergänzen:

• Betriebswirtschaftliche Steuerungselemente und Konzepte des Managements


sind notwendig, um mittel- und langfristig das Überleben der Einrichtungen
zu sichern und vorhandene Ressourcen effizienter zu nutzen (Hensen und
Hensen 2012).
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 191

• Die fachliche Wirksamkeit der Sozialen Arbeit wird nicht mehr unhinterfragt
als selbstverständlich angenommen, sondern sie ist über eine methodisch kon­
trollierte Evaluation nachzuweisen; Fachkräfte müssen zukünftig über die
Wirksamkeit ihres professionellen Handelns im engeren Sinn Rechenschaft
ablegen (Bortz und Döring 2016).
• Durch die Betonung der Wirtschaftlichkeit werden Zielkonflikte in der Sozia-
len Arbeit deutlich, die nur über eine ethische Reflexion begründet entschieden
werden können (Schmid Noerr 2012).

Aus drei Gründen werden vor diesem Hintergrund Fragen und Perspektiven der
Evaluation in der Praxis des Sozial- und Gesundheitswesens sowie im Bereich
der Ausbildung ihrer Fachkräfte seit einiger Zeit verstärkt diskutiert:
Im Rahmen der Professionalisierungsdebatte ist man in methodischer Hin­
sicht in den letzten Jahren vermehrt zur Einsicht gekommen, dass auch praxiso-
rientierte Evaluation in den verschiedenen Arbeitsbereichen der Sozialen Arbeit
gezielte Beiträge zur Steigerung ihrer Fachlichkeit und damit zur Entwicklung
neuer Standards methodischen Handelns leisten kann (Heiner 1998; Müller-
­Kohlenberg 2000).
In ihrem Verhältnis zu den Nachbardisziplinen sind im Diskurs um die Wissen­
schaftlichkeit Sozialer Arbeit in theoretischer Hinsicht Bemühungen entstanden, –
auch durch verstärkte Praxisevaluationen – zur Entwicklung der „Sozialarbeits-
wissenschaft“ beizutragen (Engelke 1999; Thiersch 1992; Wendt 1994; Erath
2006).
Im Zeichen der Verknappung öffentlicher Haushalte gerät der öffentlich finan-
zierte Sektor auch in politischer Hinsicht zunehmend unter Legitimationsdruck.
Auch hier können differenzierte Evaluationskonzepte PraktikerInnen inzwischen
in die Lage versetzen, sinnvolle Nachweise der Wirtschaftlichkeit, d. h. der Qua-
lität i. S. v. Effizienz Sozialer Arbeit zu führen (Rossi et al. 1988; Decker und
Decker 2008).
Für die Soziale Arbeit durchaus neue betriebswirtschaftliche Instrumente wie
Budgetierung oder Deckelung haben in den letzten Jahren zudem dazu geführt,
dass die politische Gesamtverantwortung für gesellschaftliche und ökonomische
Krisen im Hinblick auf die Verteilung immer knapper werdender öffentlicher
Mittel – im Sinne eines nahezu freien Wettbewerbs – in die Einzelbereiche der
Sozialen Arbeit hinein verlagert wurden. Auch die Gesundheitsförderung muss
sich demnach der Aufgabe stellen, ihren gesellschaftlichen Nutzen in ein nach-
vollziehbares und möglichst günstiges Verhältnis zu den eingesetzten öffentlichen
Mitteln zu setzen.
192 J. König und M. Chilla

8.2 Chancen und Nutzen

Die Breite der Diskussion und die Tatsache, dass Evaluation auch im Gesund-
heitsbereich inzwischen eine zentrale Rolle spielt, die weit über den Nachweis
ihrer Wirkung hinausgeht, wird vor allem durch drei zentrale Motive und Ziel-
setzungen deutlich, die Evaluationsvorhaben – in ganz unterschiedlichen Formen
und Umfängen – zugrunde liegen können:

Fachliches Controlling und Innovation


Nicht nur durch den zunehmenden Druck von außen, d. h. durch Träger und von der
Finanzierungsseite aus, wird immer stärker die Erwartung laut, die Praxis in den Ein-
richtungen und Diensten einer detaillierten Erwartungs-Erfolgs-Kontrolle zu unter-
ziehen. Auch eine leistungsbezogene Selbstkontrolle kann Bewertungsgrundlagen
schaffen, um Erfolg und Misserfolg auf der fachlichen und auf der politischen Ebene
diskutierbar zu machen. Wie seit langer Zeit im Bereich der Industrie und in anderen
Humandienstleistungen sind auch in vielen sozialen Diensten sogenannte ‚kontinuier-
liche Verbesserungsprozesse‘ (z. B. durch die Implementierung von Qualitätsbeauf-
tragten, Qualitätszirkeln oder fachlichem Controlling) inzwischen zu praktikablen und
effektiven Instrumenten nicht nur der Qualitätssicherung und -entwicklung geworden.
Auch im Hinblick auf die Verbesserung der strukturellen Bedingungen alltäglicher
Handlungsabläufe kann Evaluation und insbesondere Selbstevaluation innovativ wir-
ken, d. h. zur Erneuerung von Strukturen und Hilfeprozessen beitragen.

Aufklärung und Qualifizierung


Nicht nur der finanzielle, auch der fachliche Problemdruck steigt in den Feldern
der Sozialen Arbeit. Daraus ergibt sich ein zunehmendes Bedürfnis der Kolle-
gInnen, selbst zur Strukturierung, d. h. zu mehr Transparenz und Klarheit in der
Unübersichtlichkeit und Komplexität alltäglicher Aufgabenstellungen – etwa
durch die Rekonstruktion von Interventionsverläufen – beitragen zu können.
Unter der Forderung nach dem „Ende der Beliebigkeit“ im Zusammenhang mit
den Bemühungen um die Fortentwicklung methodischen Handelns, trägt verstärkt
auch Evaluation dazu bei, die eigene Fachlichkeit zu optimieren. Aus der syste-
matischen Reflexion alltäglicher Arbeit heraus kann die Sicherheit entstehen, das
Richtige zu tun, d. h. professionell zu arbeiten, letztlich kompetent zu sein. Dar-
aus können z. B. Beiträge zu einer sinnvollen Personalentwicklung oder einem
neuen Weiterbildungskonzept in Organisationen entstehen.

Legitimierung
Neben einem wachsenden Bedürfnis nach Selbstvergewisserung bei KollegIn-
nen kann die Entwicklung objektivierbarer Standards auch zum Nachweis von
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 193

Qualität der eigenen Arbeit – nicht zuletzt im Sinne einer gesamtgesellschaftlich


gedachten Effizienz – nach außen beitragen. Auf diese Weise entsteht auch mehr
politische Verbindlichkeit Sozialer Arbeit und letztlich ein dokumentierbares
Mehr an ‚Daseinsberechtigung‘ im betriebs- und volkswirtschaftlichen Sinne.

8.3 Begriffsbestimmungen und -abgrenzungen

Generell werden Evaluationsvorhaben zum einen im Hinblick auf die Herkunft


der bewertenden Akteure unterschieden: Externe Evaluation als Bewertung von
außen (außerhalb der Organisation) wird von interner Evaluation unterschieden,
mit der eine Einrichtung selbst versucht, sich insgesamt oder in Teilbereichen
einer Bewertung zu unterziehen.
Interne Evaluation wiederum lässt sich zum anderen unterscheiden im Hin-
blick auf den zu bewertenden Gegenstand: Handelt es sich um die jeweils eigene
alltägliche berufliche Arbeit der EvaluatorInnen, so ist von Selbstevaluation die
Rede. Wird hingegen das berufliche Handeln anderer Fachkräfte untersucht, so
kann dies als Fremdevaluation bezeichnet werden. Externe Evaluation ist dieser
Logik zufolge also immer Fremdevaluation (Abb. 8.1).
Selbstevaluation kann demzufolge – und damit will sich dieser Beitrag im
engen Sinne befassen – definiert werden als die Beschreibung und die Bewer­
tung von (genau definierten) Ausschnitten des eigenen beruflichen Alltags­
handeln und seiner Auswirkungen nach bestimmten Kriterien. So verstanden
kann Selbstevaluation auch in der Gesundheitsförderung zu einem Bestandteil
methodischen Handelns werden, bei dem der Ort der Steuerung des Evaluati-
onsprozesses – und damit auch die Verantwortung dafür – bei den Fachkräften
selbst liegt. Selbstevaluation kann vor dem Hintergrund dieser Definition dabei

Evaluation

Interne Evaluation Externe Evaluation

Selbstevaluation Fremdevaluation

Abb. 8.1   Die verschiedenen Ansätze der Evaluation


194 J. König und M. Chilla

zunächst durch drei zentrale Grundgedanken gekennzeichnet werden, die ihre


Eigenart zum Ausdruck bringen – vor allem gegenüber der klassischen Metho-
dologie der psychologischen Evaluationsforschung (Thierau und Wottawa 2003)
und gegenüber der empirischen Sozialforschung im Allgemeinen (Atteslander
1995; Bortz und Döring 2016):

Arbeitsfeld- und Lebensweltorientierung statt Grundlagenorientierung


Es geht bei Selbstevaluationen nie um die Erforschung von grundsätzlichen Sach-
verhalten. Die spezielle Praxis vor Ort ist gleichzeitig Ausgangspunkt (Quelle von
Gegenstand und Fragestellung der Evaluation) und „Rückbezugspunkt“: Vorran-
giges Ziel von Selbstevaluation ist es, die Ergebnisse für die Praxis möglichst
gewinnbringend zu nutzen, aus der heraus sie entstanden sind. Selbstevaluation
sollte deshalb nicht in ‚künstlichen Situationen mit Laborcharakter‘, sondern
immer in der alltäglichen Lebens- und Arbeitswelt der Zielgruppen und der mit
ihnen Befassten stattfinden. Vor allem dann kommt nämlich die große Stärke von
Selbstevaluation zum tragen, wirklich valide und deshalb gut anwendbare Ergeb-
nisse über und für die eigene Praxis erarbeiten zu können.

Prozessorientierung statt Output-Orientierung


Der Langfristigkeit von Veränderungen und Entwicklungen gerade in den Feldern
der Gesundheitsförderung kann im Rahmen von Selbstevaluationsvorhaben eher
ein so genanntes längsschnittorientiertes Vorgehen gerecht werden: Ein solches,
begleitendes Dokumentieren und Bewerten von Prozessen kann die Differenziert-
heit und Komplexität auch entlang der Zeitachse abbilden. Natürlich sind auch
rein querschnittsorientierte Output-Kontrollen in vielen Situationen durchaus
sinnvoll. Sie greifen jedoch oft eher zu kurz, weil sich ‚Momentaufnahmen‘ nicht
zureichend zur Klärung, letztlich zur Erklärung beobachteter Phänomene eignen.

Selbstorganisation statt ExpertInnendominanz


„PraktikerInnen sind ForscherInnen in eigener Sache“ (Heiner 1988). Aufgrund
der Tatsache, dass die Fragestellungen von Selbstevaluationen in der Praxis ent-
stehen und Ergebnisse auf diese Praxis zurückbezogen werden, entsteht eine für
diesen Ansatz typische Rollenverteilung, bei der sich externe WissenschaftlerIn-
nen nur als beratende und begleitende ExpertInnen im Hinblick auf die empiri-
sche Methodologie verstehen. Ziel der Kooperation mit PraktikerInnen ist es,
sie zur selbstbestimmten Gestaltung ihres eigenen Forschungsprozesses zu befä-
higen. Die gewählten Methoden sollten daher verständlich, nachvollziehbar und
nicht zuletzt im Alltagsgeschäft gut handhabbar sein.
Insgesamt hat die Intensität der Diskussion auf der fachlichen, der theoreti-
schen und vor allem auf der ökonomischen Ebene deutlich gemacht, dass es
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 195

sinnvoll ist, für die vielen, vielseitigen und komplexen Arbeitsfelder und Prob-
lemstellungen der Sozialen Arbeit je eigene, spezifische Evaluationsansätze aus
der jeweiligen Praxis heraus zu entwickeln.
Versucht man nun, sich einen Überblick über die Vielfalt solcher inzwischen
entstandenen Selbstevaluationsansätze zu verschaffen (Heiner 1996; Berger und
Granzer 2009), so wird eine enorme Variationsbreite deutlich, vor allem im Hin-
blick auf

• die methodische Elaboriertheit der Ansätze,


• die Breite der Gegenstände der Evaluation,
• die Komplexität der Fragestellungen,
• die Art und die Genese der Kriterien, die den jeweiligen Bewertungsprozessen
zugrunde liegen und
• die Ziele, die die jeweiligen Fachkräfte mit ihren Evaluationsvorhaben ver-
folgen.

Daher kann es auch der Gesundheitsförderung nur angeraten sein, mit großem
Selbstbewusstsein und bezogen auf die detaillierte Kenntnis der eigenen Praxis,
arbeitsfeldspezifische Evaluations- und Selbstevaluationskonzepte zu entwickeln
und zu erproben. Wenn sich dabei im Rahmen wissenschaftlicher Beratung und
Begleitung solcher Vorhaben ein neuer und intensiverer Dialog zwischen For-
schung, Lehre, Fortbildung und Praxis entwickelt, so wird dies nicht nur die
Selbstevaluationsprojekte bereichern, sondern zusätzliche, längst überfällige Syn-
ergieeffekte erbringen, die im Interesse aller Beteiligten sind.

8.4 Methodische Umsetzung

Weil Selbstevaluation sowohl die Beschreibung wie auch die Bewertung des eige­
nen beruflichen Handelns sowie seiner Auswirkungen umfasst, müssen hierbei
unterschiedliche Methoden zum Einsatz kommen. Methoden, die allesamt in ihrer
Grundform der allgemeinen empirischen Sozialforschung entnommen sind und –
darin liegt eine Herausforderung an die Berufserfahrung der Fachkräfte – für die
spezifische Situation vor Ort modifiziert werden müssen: Dokumentationsmetho­
den halten das eigene berufliche Handeln anhand eines vorher erarbeiteten Rasters
fest. Befragungsmethoden dienen dazu, ausgewählte Aspekte des Erlebens und
Verhaltens von KlientInnen, TeilnehmerInnen oder BesucherInnen systematisch zu
erfassen. Beobachtungsmethoden erlauben die strukturierte Erhebung des Verhal-
tens anderer Personen in bestimmten Situationen der Alltagspraxis. Methoden zur
196 J. König und M. Chilla

Tab. 8.1   Methoden der Selbstevaluation


Selbstevaluation braucht …des eigenen Handelns …seiner Auswirkungen
Methoden zur…
…Beschreibung… Dokumentationsmethoden Befragungs- und Beobachtungs-
methoden
…Bewertung… Methoden zur Kriterienentwicklung

Kriterienentwicklung schließlich ermöglichen eine gezielte und fachlich begrün-


dete Bewertung des eigenen beruflichen Handelns und/oder seiner Auswirkungen
(Tab. 8.1).
Soziale Dienste können also in der Debatte um Effektivität und Effizienz ihrer
Arbeit einen geeigneten Nachweis führen. Jedoch: Die Bedingungen, unter denen
dies geschieht, sind entscheidend und es wird dabei auch ein Entwicklungs- und
Ergänzungsbedarf in der Systematik des beruflichen Handelns sichtbar. Neben
Managementtechniken und der dringend notwendigen ethischen Diskussion von
Zielkonflikten zwischen den Maßstäben der Fachlichkeit und der Wirtschaftlich-
keit geht es vor allem um die Kenntnis und Beherrschung von Instrumenten zur
systematischen Beschreibung und Bewertung der eigenen Arbeit. Dazu sind aller-
dings Anstrengungen notwendig:

• Im Rahmen von Fort- und Weiterbildung müssen sich Fachkräfte die notwen-
digen methodischen und methodologischen Grundlagen erarbeiten.
• Im Rahmen von Forschung und Entwicklung, z. B. an Fachhochschulen für
Sozialwesen, müssen verstärkte Bemühungen um die Systematisierung des
methodischen Inventars und um die Integration dieser Überlegungen in eine
Theorie der Sozialen Arbeit erfolgen.

Alle daran Beteiligten sind aufeinander angewiesen, wobei der Ausgangs- und
Rückbezugspunkt die Praxis der Sozialen Arbeit ist und bleibt. So kann es gelin-
gen, die Qualitäten sozialer Dienste auf nachvollziehbare Weise darzustellen und
kontrolliert an ihrer ständigen Weiterentwicklung zu arbeiten.

8.5 Ein Leitfaden zur Selbstevaluation in der


Gesundheitsförderung

Wie sehen nun aber konkrete empirische Schritte im Verlauf einer Selbstevaluation
aus? Im Weiteren werden nun die einleitenden Gedanken konkretisiert. Die LeserIn-
nen können so einen ersten Anhaltspunkt für eine für sie sinnvolle Vorgehensweise
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 197

erhalten. Es soll zunächst deutlich gemacht werden, dass es zur Durchführung einer
Selbstevaluation notwendig ist, das Vorhaben gut zu planen und vorzubereiten –
im Sinne einer sinnvollen und gewinnbringenden Verwertung und Anwendung der
Ergebnisse auf allen vorher angedeuteten Ebenen. Und auch nur dann, wenn Eva-
luationsmethoden im beruflichen Alltag der Fachkräfte handhabbar (d. h. nicht zu
komplex) und praktizierbar (d. h. nicht zu aufwändig) sind, kann dies auch wirklich
gelingen. Beides soll nun in zehn Schritten (König 1998, 2007) als jeweils aufei-
nander folgende und aufeinander aufbauende Arbeitsschritte beschrieben werden,
sozusagen als Checkliste zur Klärung von anstehenden Planungs-, Vorbereitungs-
und Durchführungsfragen. Ein Umsetzungsbeispiel aus der Praxis der Gesundheits-
förderung soll das Verfahren – Schritt für Schritt – zusätzlich verdeutlichen:

Ein Modellprojekt in einer bayerischen Großstadt hat zum Ziel, Menschen


mit psychischer Beeinträchtigung in den regulären Arbeitsmarkt zu integ-
rieren. Hierfür werden unterschiedliche konzeptionelle Bausteine hinsicht-
lich der drei Zielgruppen Menschen mit psychischer Beeinträchtigung,
Unternehmen sowie Netzwerke im Sozialraum bedient. Im Rahmen einer
wissenschaftlichen Begleitung des Modellprojektes werden durch eine
externe Evaluation Veränderungen in den Unternehmen und bei den Teil-
nehmern/innen am Projekt gemessen. Zusätzlich möchten die Fachkräfte
ihren neu entwickelten „Jobmentoren-Ansatz“ beleuchten, bei dem die
Projektteilnehmer/innen durch ehrenamtliche Jobmentoren/innen begleitet
werden. Um den Ansatz einer systematischen Beschreibung und Bewertung
zu unterziehen, nutzen die Fachkräfte die Selbstevaluation.

Schritt 1: Ziele der Evaluation unter den Beteiligten und Fachkräfte klären, festle­
gen und formulieren
Es ist wichtig, gleich zu Beginn Klarheit und Einvernehmlichkeit darüber zu
erzielen, warum evaluiert werden soll. Geht es ‚nur‘ um die Kontrolle des Erfolgs
einer Maßnahme oder soll ein Arbeitsbereich oder ein methodischer Ansatz in
seiner Bedeutung legitimiert werden. Geht es darüber hinaus um die Aufklärung
einer schwieriger werdenden Praxis, um Innovation im Hinblick auf die Ange-
botsstrukturen einer Einrichtung oder vielleicht auch um die Qualifizierung der
MitarbeiterInnen im Hinblick auf ihre empirische Kompetenz? Dies kann, etwa
im Sinne einer kontinuierlichen Organisations- und Personalentwicklung, für
künftige Projekte von großer Bedeutung sein.
198 J. König und M. Chilla

Der Nutzen, den sich die Fachkräfte des Modellprojektes von dieser Selbst-
evaluation erwarteten, bestand

• in der gemeinsamen, im Team vertieften konzeptionellen Auseinander-


setzung mit dem neu entwickelten Ansatz,
• in der Kontrolle über die Erreichung der zu Beginn formulierten Ziele
des Jobmentoren-Ansatzes,
• in möglichen Hinweisen und Anhaltspunkten zur Fortschreibung und
Weiterentwicklung der Maßnahme,
• darin, erweiterte Kompetenzen im empirischen Bereich, sozusagen als
‚ForscherInnen in eigener Sache‘ zu erwerben, um zukünftig Evaluati-
onsprozesse sicherer durchzuführen.

Schritt 2: Ressourcen und Bedingungen, unter denen evaluiert werden soll, über­
prüfen und sichern
Hier stehen ganz zentrale Fragen im Mittelpunkt, die oft übersehen werden, da sie
inhaltlich zunächst nichts mit der Evaluation selbst zu tun haben. Besonders ihre
Klärung ist jedoch nach allen Erfahrungen ganz entscheidend für den Erfolg von
Selbstevaluation:

• Stehen institutionelle Freiräume, wie z. B. Entlastungen des Arbeitszeitbud-


gets für die Evaluation zur Verfügung?
• Besteht kollegialer Konsens und/oder Akzeptanz des Vorhabens bei der Lei-
tung der Einrichtung?
• Gibt es Möglichkeiten einer fachlichen Begleitung und Beratung, z. B. in
Methodenfragen?
• Ist die finanzielle Basis für ein solches Vorhaben gesichert?
• Bestehen innovative Perspektiven innerhalb der Einrichtung? D. h. ist die
Hoffnung begründet, dass der durch Selbstevaluation betriebene Aufwand
auch zu positiven Veränderungen für die MitarbeiterInnen und/oder KlientIn-
nen führt?

Um für die Durchführung des Evaluationsprojektes die nötigen Freiräume


und Ressourcen zu sichern, wurden drei Evaluationsworkshops von je drei
Stunden unter Moderation der wissenschaftlichen Begleitung angesetzt. Dar-
über hinaus wird der Selbstevaluation im Rahmen des Modellprojektes ein
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 199

hoher Stellenwert eingeräumt, der im Schnitt etwa 5 % der Projektarbeitszeit


in Anspruch nimmt. Die ansonsten anfallenden Sachkosten (Kopierkosten,
Papier, Porto etc.) sind gering und können daher aus dem laufenden Betrieb
getragen werden. Ein PC mit der relevanten Software (Word, Excel) ist vor-
handen und kann auch für die Evaluation genutzt werden. Das Evaluations-
vorhaben wird von Projektleitung befürwortet und aktiv unterstützt.

Schritt 3: Gegenstand und Forschungsfragen genau festlegen und abgrenzen


Die Frage nach dem Gegenstand versucht zu klären, welche Bereiche im berufli-
chen Alltag, d. h. welche Interventionsprozesse im Mittelpunkt stehen sollen und
welche nicht. Eine klare und deutliche Eingrenzung ist hier besonders wichtig,
damit die Datenerhebung nicht unübersichtlich, die Auswertung nicht uferlos und
so das gesamte Vorhaben nicht gefährdet wird.
So genannte Forschungsfragen bringen zusätzlich zum Ausdruck, ob die Eva-
luation eher nur am Ergebnis der Maßnahme orientiert ist (d. h. an ihrem „Out-
Put“, an ihrer Effektivität, d. h. am Grad der Zielerreichung) oder ob es auch um
die Betrachtung des Prozesses geht, im Laufe dessen Leistungen ja erbracht und
wesentlich beeinflusst werden. In diesem Fall ist Evaluation am „In-Put“ und am
„Out-Put“ interessiert und kann zusätzlich nach der Effizienz (Aufwand-Nutzen-
Relation) der Maßnahme fragen.

Gegenstand der Selbstevaluation ist die Stabilisierung und die Motivation


der Projektteilnehmer/innen in der Bewerbungs- bzw. Jobsituation.
Es werden in diesem Zusammenhang die folgenden Fragestellungen
formuliert:

• Wie verändert sich die Stabilität der Projektteilnehmer/innen, in Bezug


auf die Anforderungen des Arbeitsmarktes, durch den/die Jobmentor/in?
• Wie verändert sich die Motivation der Projektteilnehmer/innen, in
Bezug auf die eigene Weiterentwicklung im Arbeitsleben, durch den/die
Jobmentor/in?

Schritt 4: Gegenstand operationalisieren


Um solche Fragen beantworten zu können, besteht die zentrale Aufgabe nun
zunächst in der Operationalisierung des Gegenstandes. Operationalisierung soll
200 J. König und M. Chilla

Begriffe, mit denen der Gegenstand beschrieben wird, auf Beobachtbares (der
Erfahrung und damit der Erfassung Zugängliches) zurückführen. Sie ist sozu-
sagen die ‚Messanleitung‘ an der ‚Nahtstelle‘ zwischen sozialer Wirklichkeit
und theoretischen Begriffen und erlaubt dadurch die Zuordnung von empirisch
erfassbaren (beobachtbaren, erfragbaren…) Indikatoren zu den eher allgemeinen,
theoretischen Begriffen, mit denen der Gegenstand beschrieben wurde. Operati-
onalisierung erst schafft so die Voraussetzungen für die eigentliche Evaluation,
nämlich die systematische Erhebung und Auswertung der Informationen.

Die zur Bewertung der Gegenstände und zur Klärung dieser Fragen rele-
vanten Indikatoren werden daraufhin festgelegt und so konkret wie mög-
lich definiert:

• Subjektive Einschätzung der Stabilität der Projektteilnehmer/innen hin-


sichtlich Belastbarkeit und Bewältigungsverhalten
• Subjektive Einschätzung der Motivation der Projektteilnehmer/innen
hinsichtlich der Überwindung von Hürden im Arbeitsleben sowie der
Zufriedenheit mit sich selbst
• Geschlecht
• Alter
• Anzahl der begleiteten Monate durch den/die Jobmentor/in

Schritt 5: Bewertungskriterien genau festlegen


Evaluation heißt beschreiben und bewerten. Die Frage nach den Kriterien der
Evaluation entscheidet nun, vor welchem Hintergrund die zunächst beschrie-
bene Praxis bewertet werden soll. Der Vergleichsmaßstab für die Beurteilung und
Bewertung dessen, was dokumentiert und beschrieben wurde, muss genannt wer-
den. Mögliche Kriterien sind

• theoretische, die der Fachliteratur entnommen werden können,


• Vorgaben und Ziele des Trägers bzw. des Kostenträgers, die oft schriftlich in
Konzeptionen niedergelegt sind,
• anerkannte (fachliche oder wissenschaftliche) Standards oder auch
• sogenannte selbstreferentielle Ziele, die ‚konsensual‘, d. h. gemeinsam im
Team erarbeitet und validiert werden können.
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 201

Um die Indikatoren nun einer Messung unterziehen zu können werden die


folgenden Skalen und Ausprägungen definiert:

• Veränderung der Stabilität und Motivation der Projektteilnehmer/innen:


gemessen an einer 6-stufigen Einschätz-Skala (von 1 „sehr stark“ bis 6
„gar nicht“)
• Beitrag zur Veränderung durch den/die Jobmentorin: gemessen an einer
4-stufigen Rangskala (1 „sehr“, 2 „teilweise“, 3 „ein wenig“, 4 „gar
nicht“)

Schritt 6: Datenquellen für die Evaluation auswählen


Zunächst stellt sich hier die Frage, wer denn im Sinne der gesetzten Ziele der
Selbstevaluation als besonders wichtige InformantIn in Frage kommt. Sind die
Daten eher bei den KlientInnen selbst zu erheben, ist es sinnvoller KollegInnen,
Vorgesetzte, ExpertInnen oder MitarbeiterInnen aus anderen Einrichtungen zu
befragen, oder ist die Fachkraft selbst eine wichtige (wenn auch methodisch nicht
ganz unproblematische) Informationsquelle für die Bewertung der ausgewählten
Gegenstände?
Immer dann, wenn nicht alle Mitglieder der ausgewählten Gruppe für die
Erhebung der Daten zur Verfügung stehen oder eine solche Gesamterhebung aus
anderen (organisatorischen oder Kapazitäts-) Gründen nicht möglich ist, muss
eine sogenannte Stichprobe gezogen werden: D. h. es wird nur eine Auswahl
von Mitgliedern dieser Gesamtheit, über die anhand der Untersuchung Aussagen
gemacht werden sollen, untersucht. Die Stichprobe soll ein verkleinertes, aber
hinsichtlich der für die Fragestellung relevanten Untersuchungsmerkmale reprä-
sentatives Abbild dieser sogenannten Population sein.

Um ein möglichst vollständiges Bild im Hinblick auf die Gegenstände und


Fragstellungen zu erhalten, ist im Rahmen der Evaluation geplant, nicht
nur alle Projektteilnehmer/innen selbst, sondern auch alle Jobmentoren/
innen, die die Projektteilnehmer/innen begleiten, zu befragen. So erhält
man eine Selbst- und Fremdeinschätzung hinsichtlich der Indikatoren Sta-
bilität und Motivation.
202 J. König und M. Chilla

Schritt 7: Methoden für die Evaluation auswählen oder selbst entwickeln


Es müssen nun Methoden bereitgestellt werden, um die notwendigen Informa-
tionen möglichst vollständig sammeln, d. h. erheben, anschließend aufbereiten
und schließlich auswerten zu können. Für die Erhebung der Daten stehen dazu
zunächst grundsätzlich die Befragungs- und Beobachtungsmethoden der Empiri-
schen Sozialforschung zur Verfügung, die jedoch jeweils modifiziert, variiert und
kombiniert werden können. Auf die in der Praxis erprobten Methodenbeispiele
bei König (2016), sei dabei besonders verwiesen.
Besonders wichtig sind im Zusammenhang mit der Methodenauswahl außer-
dem Fragen wie die nach der Anonymität der Erhebung (Datenschutz) oder nach
möglichen Fehlerquellen, die dadurch Verfälschungen erzeugen, dass bei der
Datenerhebung unnatürliche, die Realität verzerrende Situationen entstehen.
Weil es sich bei den Erhebungsmethoden jedoch in nahezu allen Fällen – vor
allem dann, wenn Beratung und wissenschaftliche Begleitung zur Verfügung ste-
hen – um einfache, leicht erlernbare Techniken handelt, liegen Probleme nach
einer gewissen Einübungsphase nur selten im Bereich der fehlerhaften Anwen-
dung. Schwierigkeiten und damit Verzerrungen bei den Ergebnissen von Eva-
luation entstehen viel häufiger deshalb, weil Probleme im Zusammenhang mit
der neuen Rolle der Fachkräfte entstehen, die diese als „ForscherInnen in eige-
ner Sache“ einnehmen: Nicht mehr (oder besser: nicht nur) die gewohnte Auf-
gabe, den KlientInnen Hilfe und Unterstützung im Sinne der Maßnahmenziele zu
gewähren, steht im Mittelpunkt, sondern auch die eher ungewohnte Anforderung,
in einer möglichst neutral-objektiven Distanz zu den KlientInnen klare und ein-
deutige Informationen über deren Befindlichkeit und Situation zu sammeln. Dies
führt nicht selten zu Rollenkonflikten und Verwirrungen, die in der Folge wiede-
rum die Qualität, d. h. den Wahrheitsgehalt und die Zuverlässigkeit der Ergeb-
nisse einer Evaluation beeinflussen können.

Der entwickelte Print-Fragebogen wurde persönlich an alle Projektteilneh-


mer/innen und Jobmentoren/innen von den Fachkräften des Modellprojek-
tes bei einem gemeinsamen Treffen übergeben. Es konnte auf diesem Weg
kurz erklärt werden, wozu die Befragung durchgeführt wird, mit der Bitte
diesen Fragebogen auszufüllen und in eine vorgesehene, verschlossene
Box zu werfen. Auf diese Weise bleibt die Anonymität gewahrt. Zudem ist
damit sichergestellt worden, dass die Fragebögen unmittelbar wieder abge-
geben werden konnten und so ein möglichst hoher Rücklauf erzielt werden
konnte. Die Teilnahme war natürlich freiwillig.
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 203

Schritt 8: Geeignete Methoden für die Auswertung wählen


Methodenentwicklung beinhaltet neben der Bereitstellung von Erhebungsinstru-
menten natürlich immer auch die Frage nach geeigneten Auswertungsmethoden.
Wenn Informationen gesammelt sind, müssen diese – je größer die Datenmenge
ist, um so notwendiger – systematisch geordnet, aufbereitet, ausgewertet und
dadurch übersichtlich und letztlich interpretierbar gemacht werden. Dazu eignen
sich in der Regel Tabellen, Balkendiagramme und Kennwerte wie z. B. das arith-
metische Mittel, wenn es sich um so genannte quantitative Daten handelt. Lie-
gen die Informationen jedoch in Form von qualitativen Daten vor (wie z. B. als
Verlaufsberichte, als Protokolle oder Interviewtransskripte), so eignen sich vor
allem so genannte inhaltsanalytische Verfahren. Diese beruhen letztlich immer
darauf, lange Texte regelgeleitet in ihrem Umfang zu reduzieren und dabei bezo-
gen auf ihren Sinngehalt das Wesentliche herauszufiltern. Zur Vertiefung beider
Methoden sei an dieser Stelle angesichts des beschränkten Umfangs dieses Bei-
trags auf die geeignete Literatur verwiesen (für die quantitativen Methoden auf
Atteslander 1995 sowie Bortz und Döring 2016 und für die qualitativen Metho-
den auf Mayring 2002).

Die Auswertung der Selbstevaluation wird rein deskriptiv vorgenommen.


Dabei sind neben den Häufigkeiten und prozentualen Verteilungen der Aus-
prägungen, die statistischen Kennwerte Arithmetisches Mittel und Stan-
dardabweichung von Interesse. Die Fachkräfte des Modellprojektes werden
von wissenschaftlichen Begleitung geschult, wie die ausgefüllten Fragebö-
gen in eine Datenmatrix in Excel übertragen werden und wie die genannten
Kennwerte berechnet werden können.
Grundsätzlich ist jedoch klar, dass die zeitlichen Ressourcen für eine diffe-
renzierte und auch der großen Menge an erhobenen Daten gerecht werdende
Auswertung in der Regel nicht leistbar ist. Daher kann vorgesehen werden,
Teile der Datenanalyse extern bearbeiten zu lassen. Zum Beispiel im Rahmen
der externen wissenschaftlichen Begleitung oder auch im Rahmen von Quali-
fikationsarbeiten von Studenten/innen an Hochschulen oder Universitäten.

Schritt 9: Verwertung und Anwendung der Ergebnisse rechtzeitig diskutieren, vor­


bereiten und sichern
Um zu verhindern, dass viel Zeit und Energie unnötigerweise in aufwändige Evalua-
tionsvorhaben gesteckt wird, ist es von zentraler (und fast immer völlig unterschätz-
ter) Bedeutung, schon während der Planung einer Evaluation zu bedenken,
204 J. König und M. Chilla

• welche Ergebnisse wo diskutiert bzw. veröffentlicht werden sollen, d. h. wel-


che politische Wirkung (z. B. auf der Einrichtungs- oder auf der Kostenträge-
rebene) erreicht werden soll,
• welche Rolle die Ergebnisse im Zusammenhang mit der Akquise von zusätzli-
chen Fördermitteln spielen könnten (Stichwort „social marketing“),
• ob – wenn ja, wo – und wie Veränderungen innerhalb der eigenen Struktur
erreicht werden sollen.

Die Verwertung und Anwendung der Ergebnisse hat nicht zuletzt deshalb eine so
enorme Bedeutung, weil sich sehr oft in der Praxis gezeigt hat, dass die Erkennt-
nisse aus dem Prozess der Evaluation innovative und synergetische Potentiale
und Wirkungen weit über eine Einrichtung hinaus (z. B. auch für die Fachkräfte
selbst, deren Qualifikation, für die Personal- und Organisationsentwicklung oder
das Qualitätsmanagement bei Trägern) entfalten können.

In erster Linie werden die Ergebnisse der Evaluation des Jobmentoren-


Ansatzes im folgenden Verwertungszusammenhang genutzt:

• Erkenntnisse über den Beitrag der Jobmentoren/innen für die Projekt-


teilnehmer/innen
• Konsequenzen für die konzeptionelle Weiterentwicklung der Maßnahme
• Aussagen über die Erreichung der geplanten Ziele der Maßnahme zur
Verwendung in verschiedenen Berichten
• Argumentationsgrundlagen zur Verdeutlichung des Wertes der ehren-
amtlichen Arbeit der Jobmentoren/innen
• Zuwachs an Knowhow der Fachkräfte im empirischen Bereich für Pla-
nung weiterer Evaluationsvorhaben

Schritt 10: Den Verlauf der Selbstevaluation selbst bewerten


Am Ende steht schließlich die Frage, womit sich denn „gute“ Methoden für die
Praxis der Selbstevaluation auszeichnen. Da Selbstevaluation per se nie objektiv
ist, kann Objektivität als das klassische Gütekriterium empirischer Forschung
nicht in erster Linie in Frage kommen. Besser geeignet erscheinen daher zwei
Überlegungen, an denen sich die Nützlichkeit und die Qualität solcher Verfahren
eher festmachen lassen:

• Angemessenheit: Ist die Methode geeignet, die Evaluationsziele überhaupt


zu erreichen? Ist sie dem Gegenstand der Evaluation angemessen? Passt die
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 205

Methode zu den Personen, von denen wir Informationen erhalten wollen?


D. h.: Ist z. B. ein Fragebogen für die Befragten transparent, verständlich,
nachvollziehbar?
• Realisierbarkeit: Sind die Bedingungen geschaffen, damit eine Methode über-
haupt einsetzbar ist? Welche Ressourcen müssen zur Verfügung stehen, damit
Methoden realisierbar werden? (Geräte, PCs, Software …). Passen die Metho-
den in den Arbeitsalltag der Fachkräfte oder stören sie ihn (und damit die Erle-
digung der eigentlichen Aufgaben in den sozialen Diensten) eher?

Aufgrund der sehr differenzierten und praxisnahen Operationalisierung der


Gegenstände kann von validen, d. h. gültigen Ergebnissen ausgegangen
werden. Auch die Zuverlässigkeit ist hoch einzuschätzen, weil die einge-
setzten Methoden in einem kleinen Pretest erprobt und optimiert wurden.
Durch den hohen Prozessnutzen für die Fachkräfte, also die vertiefte
und systematische Auseinandersetzung mit dem neu entwickelten Ansatz,
und den datenbasierten Erkenntnissen anhand der Evaluationsergebnisse,
ist die Verwertbarkeit für konzeptionelle Weiterentwicklungen gegenstands-
gerecht, praxisnah und erfährt eine hohe Akzeptanz bei den Fachkräften.

8.6 Eine abschließende Überlegung

Es sollte deutlich geworden sein, dass in der Doppelrolle der Fachkräfte als hel-
fende und ‚forschende‘ Akteure – neben vielen angesprochenen methodischen
Unwägbarkeiten – der große Vorteil von Selbstevaluationsverfahren darin liegt,
richtige, realitätsgetreue Erkenntnisse über den jeweiligen Untersuchungsge-
genstand zu erhalten. Objektivität (d. h. Unabhängigkeit der Ergebnisse von den
Evaluierenden) und Validität (Gültigkeit der Ergebnisse) stehen somit in einem
nicht grundsätzlich lösbaren Zielkonflikt zueinander. Sich dessen bewusst zu sein,
ist eine zentrale Gewähr dafür, die Ergebnisqualität trotz dieses Widerspruchs zu
optimieren. Die Lebenswelt- und Subjektorientiertheit von Selbstevaluationen
(d. h. nahe bei denen zu sein, um die es geht und Vieles schon zu wissen, was
für die Bewertung des eigenen Alltagsgeschäfts von Bedeutung ist) sollte also als
Vorteil und Qualitätsmerkmal verstanden und genutzt werden und gerade nicht
zur Beliebigkeit beim Vorgehen verleiten. Ganz im Gegenteil: Die Regelgelei-
tetheit und Nachvollziehbarkeit einer Selbstevaluation bringt eine Grundhaltung
zum Ausdruck, die um Offenlegung der eigenen Vorgehensweise bemüht ist und
206 J. König und M. Chilla

dadurch prinzipiell für alle diskutierbar und kritisierbar bleibt. Auch die Gesund-
heitsförderung sollte sich in dieser Hinsicht in keiner Weise in Bescheidenheit
üben, sondern offensiv und kreativ die für ihre Praxis entwickelten Selbstevaluati-
onsstrategien als zukunftsweisende Bestandteile der eigenen Professionalität auch
nach außen tragen.

Literatur

Atteslander, P. (1995). Methoden der empirischen Sozialforschung. Berlin, New York:


Springer.
Berger, R., & Granzer, D. (2009). Praxisbuch Selbstevaluation. Anwendung, Umsetzung
und Vorlagen. Weinheim: Beltz.
Bleck, C., & Liebig, R. (2015). Diskussionszusammenhänge und Zugänge zu Resultaten
Sozialer Arbeit. Blätter der Wohlfahrtspflege, 162(5), 163–169.
Borrmann, S., & Thiessen, B. (Hrsg.). (2016). Wirkungen Sozialer Arbeit. Potenziale und
Grenzen der Evidenzbasierung für Profession und Disziplin (Theorie, Forschung und
Praxis der Sozialen Arbeit, Band 12). Opladen: Verlag Barbara Budrich.
Bortz, J., & Döring, A. (2016). Forschungsmethoden und Evaluation in den Sozial- und
Humanwissenschaften. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer.
Decker, F., & Decker, A. (2008). Management in Gesundheits- und Sozialbetrieben.
Betriebswirtschaftliche Grundlagen für Führungskräfte und Nachwuchs. Baden-Baden:
Nomos.
Engelke, E. (1999). Theorien der Sozialen Arbeit. Freiburg: Lambertus.
Erath, P. (2006). Sozialarbeitswissenschaft. Eine Einführung. Stuttgart: Kohlhammer.
Heiner, M. (Hrsg.) (1988). Praxisforschung in der Sozialen Arbeit. Freiburg: Lambertus.
Heiner, M. (Hrsg.) (1996). Qualitätsentwicklung durch Evaluation. Freiburg: Lambertus.
Heiner, M. (1998). Experimentierende Evaluation. Weinheim, München: Beltz.
Hensen, G., & Hensen, P. (2012). Gesundheits- und Sozialmanagement. Leitbegriffe und
Grundlagen modernen Managements. Stuttgart: Kohlhammer.
Kehl, K., Glänzel, G., Then, V., & Mildenberger, G. (2016). CSI-Transparenzgutachten:
Möglichkeiten, Wirkungen (in) der Freien Wohlfahrtspflege zu messen. http://www.
bagfw.de/fileadmin/user_upload/Veroeffentlichungen/Publikationen/CSI_Transparenz-
gutachten_2016.pdf. Zugegriffen: 19.1.2017.
König, J. (1998). Wie gut sind wir eigentlich? Kleiner Leitfaden zur Selbstevaluation in
der Sozialen Arbeit. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 30 (2/3), 181–200.
Tübingen: DGVT-Verlag.
König, J. (2007). Einführung in die Selbstevaluation. Ein Leitfaden zur Bewertung der Pra­
xis Sozialer Arbeit. Freiburg: Lambertus.
König, J. (Hrsg.) (2016). Praxisforschung – ein Lehr- und Arbeitsbuch. In R. Bieker,
(Hrsg.), Grundwissen Soziale Arbeit, Bd. 18. Stuttgart: Kohlhammer Verlag.
Mayring, Ph. (2002). Einführung in die qualitative Sozialforschung. Weinheim: Beltz.
8  Das Konzept der Selbstevaluation - Qualitätsentwicklung … 207

Müller-Kohlenberg, H. (2000). Qualität von Humandienstleistungen. Evaluation und Qua­


litätsmanagement in sozialer Arbeit und Gesundheitswesen. Opladen: Leske + Budrich.
Rossi, P.H., Freeman, H.E., & Hofmann, G. (1988). Programm-Evaluation. Einführung in
die Methoden angewandter Sozialforschung. Stuttgart: Enke-Verlag.
Schmid Noerr, G. (2012). Ethik in der Sozialen Arbeit – eine Einführung. Stuttgart: Kohl-
hammer.
Thierau, H., & Wottawa, R. (2003). Lehrbuch Evaluation. Bern, Stuttgart, Toronto: Huber.
Thiersch, H. (1992). Lebensweltorientierte Soziale Arbeit. München, Weinheim: Juventa.
Wendt, W.R. (1994). Sozial und wissenschaftlich arbeiten. Status und Positionen der Sozi­
alarbeitswissenschaft. Freiburg: Lambertus.
Assessmentverfahren
zur Qualitätsentwicklung 9
professionsbezogener Handlungspraxis

Bernd Reuschenbach

Zusammenfassung
In Forschung und Praxis erleben Assessmentverfahren derzeit einen Boom,
der maßgeblich durch ein veränderteres Qualitätsverständnis, die nutzerorien-
tierte Schaffung von Transparenz und methodische Entwicklungen bedingt ist.
Die steigende Anzahl an Instrumenten, die Eingang in Standard- und Leitli-
nienentwicklungen gefunden haben, erzeugen einen Umsetzungsdruck in der
meist ohnehin arbeitsverdichteten Praxis. Wo einstmals erfahrungsbasierte
Einschätzungen die Planung von Maßnahmen und Interventionen begründeten,
kommen nun konkurrierend, ersetzend oder ergänzend Assessmentverfahren
zum Einsatz. Es ist zu diskutieren, ob solche Entwicklungen als Deprofessi-
onalisierung zu bewerten sind. Es werden Fehlentwicklungen und Fallstricke
benannt, die deutlich machen, dass die Auswahl, Entwicklung und Nutzung
von Assessmentverfahren kritisch zu reflektieren bzw. zu begleiten ist.

Im Blickwinkel der Innovationsforschung ist die vor etwa 15 Jahren aufkom-


mende forcierte Entwicklung von Assessmentverfahren zur strukturierten
Diagnostik als Trend zu bezeichnen. Neuentwicklungen, Übersetzungen und Vali-
dierungen sind ein wachsendes Tätigkeits- und Geschäftsfeld im Gesundheits-
und Sozialwesen. Wo früher erfahrungsbasierte Einschätzungen ausreichten, soll
nun mit dem Einsatz von Assessmentinstrumenten eine scheinbar verlässlichere
Einschätzung von Prozessen, Strukturen und Outcomes ermöglicht werden.

B. Reuschenbach (*) 
Katholische Stiftungsfachhochschule München, München, Deutschland
E-Mail: reuschenbach@pflegewissenschaft.org

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 209


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_9
210 B. Reuschenbach

Der Beitrag versucht, Gründe für das vermehrte Aufkommen von Assessment-
verfahren aufzudecken (Abschn. 9.2) und stellt Qualitätsindikatoren dieser Qua-
litätsgaranten dar (Abschn. 9.3). Zunächst ist es notwendig, relevante Begriffe zu
definieren (Abschn. 9.1).
Kennzeichnend für Innovationen ist, dass nach einer Phase großer Eupho-
rie und Marktdurchdringung („confirmation“) Ernüchterung aufkommen, wenn
Erwartungen nicht erfüllt wurden. Solche „disenchantment discontinuances“
(Rogers 2003) werden durch kritische Reflexionen eingeleitet. Auch dies ist ein
Anspruch des Beitrags. Dazu werden sechs Problemfelder und notwendige Wei-
terentwicklungen benannt (Abschn. 9.4).

9.1 Definition und Abgrenzungen

Das Wort Assessment stammt vom englischen Wort „assess“ ab und hat seinen
Ursprung im mittellateinischen „assessare“, was mit „beurteilen“ und „einschät-
zen“ zu übersetzen ist. Aus kognitionspsychologischer Sicht ist damit ein Vorgang
gemeint, der Wahrnehmungen eine Wertigkeit gibt, also im einfachsten Fall das
Ergebnis einer gezielten und intendierten Wahrnehmung als „gut“ oder „schlecht“
bewertet. Für Beckwith et al. (2010) ist die gewollte Wertigkeit, das „judicial ele-
ment“ (z. B. wissen wollen, wie es um den Patienten steht), ein wesentliches Bestim-
mungsstück des Assessments. Werden solche Einschätzungen und Einordnungen
des Wahrgenommen in Klassifikationssysteme überführt oder werden diese für eine
Diagnose genutzt, dann ist die Anwendung des Assessments Teil des diagnostischen
Prozesses1. Nicht zwingend muss ein Assessment dabei durch den Einsatz von
strukturierten Assessmentverfahren erfolgen. Denkbar ist auch, dass Fachwissen und
Expertise alleine eine Einschätzung ermöglichen. Das Assessment, egal ob a) instru-
mentengestützt oder b) erfahrungs- und wissensgestützt, steht in Beziehung, manch-
mal auch in Konkurrenz, zu Bauchentscheidungen, die nicht Folge einer geplanten
oder durchdachten Bewertung sind, sondern intuitiv und ungeplant gefällt werden.
Alle drei Vorgänge, also instrumentengestützes Assessment, erfahrungs- und
wissensbasiertes Assessment und Intuition, sind Entscheidungsgrundlagen für
Interventionen, die im Auge der Nutzerinnen und Nutzer sinnvoll sind. Sie sind
sinnvoll, weil Handlungen logisch aus dem Assessment begründet werden.

1Die schwierige Unterscheidung von Diagnose und Assessment löst Gordon (2008) so,
dass Diagnosen aufgrund von aggregierten und strukturieren Assessments entstehen: „Dia-
gnostic categories, or nursing diagnoses, summarize the assessment data into meaningful
clusters of information“ (Gordon 2008, S. 120).
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 211

Was als kleinliche kognitionspsychologische Diskussion anmutet, ist für die


Begründung und Bewertung von Assessmentverfahren von hoher Wichtigkeit.
Denn die Suche nach Bestimmungsstücken des Assessments verdeutlicht, dass
a) Assessments im Gesamtkontext weiterer Einschätzungsmöglichkeiten gesehen
werden müssen, b) Assessmentverfahren nur eine von vielen möglichen Assess-
mentvarianten sind und c) bei der Bewertung der Relevanz von Assessment-
verfahren zwischen dem Verfahren selbst, seiner Anwendung, der geeigneten
Ableitung von Handlungen und der Umsetzung dieser Handlungen unterschieden
werden muss. Vorgreifend auf die im Abschn. 9.4 geführte Diskussion bedeutet
dies: Ein Assessmentverfahren allein sichert noch nicht automatisch positive Pati-
enten- oder Klientenoutcomes, oder anders formuliert: Der Wert von Assessment-
verfahren steht und fällt mit der Anwenderin/dem Anwender, den Kontextfaktoren
und der Umsetzung geeigneter Interventionen, die aus der Einschätzung abgelei-
tet werden. Ein auf Grundlage kognitionspsychologischer Erkenntnisse entwi-
ckelte Definition von Assessment lautet daher:

Assessment bezeichnet jegliche Form der deliberativen und intentionalen Einschät-


zung von Phänomenen und Konzepten. Hierzu zählt auch die Nutzung strukturierter
Einschätzungs-, Beobachtungs- und Abklärungsinstrumente (Fragebögen, Skalen,
Tests, Interview-Leitfäden). Diese werden als Assessmentinstrumente oder Assess-
mentverfahren bezeichnet (in Anlehnung an Reuschenbach 2011a).

Das Zusammenspiel der verschiedenen Assessmentvarianten verdeutlicht Abb. 9.1.


Bewertungsobjekte können Konstrukte (z. B. Intelligenz), Phänomene (z. B.
Pflegephänomen Inkontinenz) oder Risiken (z. B. Sturzrisiko) sein. Subjekte des
Assessments sind Personen, soziale Gebilde (z. B. Teams), sowie deren Interak-
tionen, Handlungen, der Aufwand für solche Handlungen und Rahmenbedingun-
gen. In ihrem Fokus können Assessments variieren und zunehmend spezifischer
werden, analog der Hierarchie von Klassifikationen, die von Domänen zu Klassen
mit bestimmten Merkmalen immer feiner graduierte Unterscheidungen/Einschät-
zung ermöglichen.
Assessments sind notwendige erste Schritte, um Handlungen und Interventi-
onen gezielt und durchdacht planen zu können. Je nach theoretischem Planungs-
modell steht das Assessment dabei am Anfang (American Nurses Association
2010) oder folgt an zweiter Stelle nach der „Problemidentifikation“ (Hurst et al.
1991). Bei dem im Qualitätsmanagement häufig genutzten Demingkreis (PDCA-
Zirkel) sind Assessments Planungsgrundlage (P) und bestimmen das Handeln
(Do). Sie sind weiterhin relevant, um den Erreichungsgrad zu bestimmen (Check)
und große Aktionen (Act) zu planen. Im Bereich der Pflege sind Assessments
212 B. Reuschenbach

Abb. 9.1   Assessments und deren Rolle im diagnostischen Prozess

Grundlagen für Pflegediagnosen, die einer klinischen Urteilsbildung unterzogen


werden, um dann „mit Patienten und Angehörigen festzulegen, wie sie gepflegt
und beraten werden möchten und um gemeinsame Pflegeziele und Kriterien für
die Bewertung der Ergebnisse der Pflegeinterventionen zu vereinbaren“ (Staub
und König 2017, S. 63). Es gibt mannigfaltige Einschätzungsvarianten:

• Einschätzungen aufgrund von gezielten und strukturierten Beobachtungen


• Einschätzungen durch Befragung von Patientinnen/Patienten
• Einschätzung durch die Analyse von Sekundärdaten
• Einschätzungen durch den Einsatz von Assessmentverfahren/Assessmentinst-
rumenten, die im Folgenden im Mittelpunkt stehen.

Assessmentverfahren oder Assessmentinstrumente2 sind zum Zweck der Einschät-


zung entwickelte Unterstützungssysteme, wie beispielsweise Tests, Fragebögen
oder Messverfahren. Sie werden genutzt, um die fachliche und erfahrungsgeleitete

2Im Alltagsverständnis wird der Begriff „Assessment“ genutzt, um das Instrument (das
Assessment) oder aber die Anwendung des Instruments (ein Assessment durchführen) zu
bezeichnen.
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 213

Screening vs. Fokusassessment


Ein- vs. mehrdimensionales Assessment
Normorientiertes vs. kriteriumsorientiertes Assessment
Risikoassessment vs. Nicht-Risikoassessment
Psychometrisches vs. Clinimetrisches Assessment (Polit und Yang 2016)
Standardisiertes- vs. nicht-standarisiertes Assessment
Paper-Pencil-Verfahren vs. elektronisches Assessment
Automatisiertes vs. nicht-atomatisiertes Assessment
Fremd- vs. Selbstassessment
Momentanes vs. retrospektives Assessment
Status- vs. Prozessassessments

Abb. 9.2   Varianten von Assessments

Einschätzung zu unterstützen und/oder abzusichern, Leistungen und Leistungs-


grundlagen zu dokumentieren und Erfolge von Interventionen festzustellen.
Begriffe, die im Gesundheitsbereich häufig genutzt werden und eine ähnliche
Bedeutung haben, sind „Health Care Measurements“, „Sensitive Outcome Measu-
rements“ oder „Patient Reported Outcomes Measurements“ (PROM). Dabei werden
die letzten beiden Begriffe häufig im Forschungskontext genutzt, bei denen es um
die Operationalisierung von Versorgungseffekten geht.
Um den Einsatz für die Nutzerinnen und Nutzer zu erleichtern und die Validität
der Messung zu erhöhen sind verschiedene Modifikationen entstanden (Abb. 9.2).
Insbesondere durch technische Weiterentwicklungen wie Weareables oder
Smartphones, ergeben sich im Sozial- und Gesundheitswesen neue Möglichkei-
ten. So lassen sich Erhebungen in der natürlichen Umgebung (ecological) und
zeitnah (momentary) erheben und auswerten, womit typische Verzerrungen durch
retrospektive Bewertungen minimiert werden. Den neuen Möglichkeiten stehen
aber auch ethische und rechtliche Herausforderungen gegenüber (Schneider und
Stone 2016; Reuschenbach und Funke 2011).
Als eine besondere Variante des Assessments gelten Screening-Verfahren, die
auch als Basisassessments zu verstehen sind. Sie stehen meist am Anfang des dia-
gnostischen Prozesses und sind Ausgangspunkte für den Einsatz nachfolgender
umfassender, genauerer und meist auch aufwändigerer Assessmentverfahren.

9.2 Entwicklungs- und Einsatzlogiken

Vorsichtigen Schätzungen zufolge ist für den Pflege- und Gesundheitsbereich von
ca. 200 deutschsprachigen Assessmentinstrumenten auszugehen (Reuschenbach
2011a). Für den internationalen Bereich beziffern Streiner und Kottner (2014) die
214 B. Reuschenbach

Anzahl auf über 3000 Verfahren, mit steigender Tendenz. Dies hat auch Auswir-
kungen auf die Praxis, denn diese muss immer häufiger für Validierungen aktiv
werden und neue Verfahren einsetzen. Ganz vielfältige Anforderungen haben
die Entwicklung von Assessmentinstrumenten in den vergangenen Jahren beflü-
gelt. Dies sind der gestiegene Kostendruck mit der Notwendigkeit Interventio-
nen zu begründen (Abschn. 9.2.1), der Qualitätsanspruch (Abschn. 9.2.2), die
zunehmende Quantifizierung von Leistungen zur Herstellung einer Transparenz
gegenüber Kundinnen und Kunden (Abschn. 9.2.3) sowie methodische Weiterent-
wicklungen in der Wissenschaft (Abschn. 9.2.4).

9.2.1 Planungs- und Entscheidungsgrundlage

In Zeiten einer Rationierung von Leistungen im Sozial- und Gesundheitswesen


müssen Therapiemaßahmen und Interventionen umfassende Analysen der Hand-
lungsbedarfe vorausgehen. Dies sichert die wirtschaftliche Zweckmäßigkeit und
verhindert eine Ressourcenfehlallokation. Verdeutlichen lässt sich dies an den
Begutachtungsrichtlinien sensu § 18 SGB XI zur Feststellung der Pflegebedürf-
tigkeit. Zum Einsatz kommen hier verschiedene Einschätzungshilfsmittel, die
sicherstellen sollen, dass Personen nicht fälschlicherweise als pflegebedürftig
eingeschätzt und Leistungen bedarfsorientiert gezahlt werden. Ein weiteres Bei-
spiel sind die Assessments, die nach § 58 SGB XII als Evaluationsinstrumente
zur Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen zum Einsatz kommen.
Hier werden mittels strukturierter Asssessments alle wesentlichen Informationen
zur ganzheitlichen und individuelle Planung der Sozialleistungen (z. B. Einglie-
derungshilfen) erfasst. Die durch die Assessmentinstrumente begründeten Ein-
schätzungen dienen der Nachvollziehbarkeit gegenüber Kostenträgern/Patienten
oder als Entscheidungshilfe für die professionellen Akteure (z. B. Pflegende). Als
formalisierte Handlungsgrundlage haben sie auch eine rechtliche Bedeutung.
Zur Erhöhung der Akzeptanz der Nutzerinnen/Nutzer sollten Assessment-
verfahren neben ihrem Beitrag für die externe Qualitätssicherung und rechtliche
Absicherung auch leitend für das eigene Handeln sein, indem sie beispielsweise
die klinische Entscheidungsfindung unterstützen (siehe Abschn. 9.3).

9.2.2 Beitrag im Qualitätsmanagement

Der Anspruch, dass Leistungen zweckmäßig, wirtschaftlich und im Hinblick auf


Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand von Wissenschaft
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 215

und Forschung entsprechen sollen, wird an verschiedenen Stellen des Sozialge-


setzbuches und deren Ausführungsverordnungen formuliert. Die Anzahl an gesetz-
lichen Forderungen zum Qualitätsmanagement steigt stetig. Für den Bereich der
Langzeitpflege beziffert Behr (2014) die Anzahl an gesetzlichen Regelungen, die
die Praxis der Langzeitpflege regulieren und die Qualität verbessern/sichern sol-
len, auf knapp 900. Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens sind zu
einem strukturierten Qualitätsmanagement verpflichtet, das aktuelle wissenschaft-
liche Erkenntnisse aufgreift. Sowohl die Expertenstandards des „Deutschen Netz-
werks für Qualitätsentwicklung in der Pflege“ (DNQP) als auch die Leitlinien der
„Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften“
(AWMF) werden auf der Grundlage der derzeit verfügbaren Evidenz entwickelt
und sind nach gängiger Rechtsmeinung haftungsrechtlich bedeutungsvoll. Abwei-
chungen lösen eine „Begründungspflicht“ aus (Theuerkauf 2011). Da in diesen
Leitlinien/Standards auch diagnostische Prozesse beschrieben und Empfehlungen
für Diagnostika/Assessments ausgesprochen werden, besteht ein großer Druck
zur Nutzung und/oder Nutzbarkeit von Assessmentverfahren. Die Unterscheidung
zwischen Nutzbarkeit und Nutzung ist für das Qualitätsmanagement wesentlich,
denn Nutzbarkeit beschreibt das Vorhalten oder Vorhandensein von entsprechen-
den Instrumenten als Bestandteile der Strukturqualität, während die Nutzung die
tatsächliche Anwendung impliziert, die der Prozessqualität zugeschrieben werden
kann. Die Nutzung setzt selbst wieder bestimmte Strukturen, z. B. anwendungs-
kompetente Anwenderinnen und Anwender oder Dokumentationsmöglichkeiten
voraus.
Da der Anwendungsprozess bei Qualitätsprüfungen schwer bewertbar ist, wird
das Vorhandensein von Assessmentinstrumenten oft schon als Qualitätsindikator
interpretiert und dabei die Rolle der Anwenderinnen und Anwender und des Set-
tings vernachlässigt (siehe Abschn. 9.4).
Im Abschn. 9.1 wurde die Rolle von Assessments im Demingkreis verdeut-
licht, demnach sind Assessments nicht nur Initiatoren, sondern auch Evaluatoren,
d. h. mittels Assessmentverfahren kann der Erfolg von Interventionen strukturiert
bewertet werden. Damit sind sie auch als Benchmarking-Instrumente oder als
„case-mix adjuster“ für den Vergleich von Bereichen, Einrichtungen und Ländern
nutzbar.

9.2.3 Transparenz

Es sind nicht nur die Anforderungen der externen Qualitätsprüfung, die in den
vergangenen Jahren gestiegen sind, sondern auch die Anforderungen durch
216 B. Reuschenbach

Betroffene und deren Angehörige. Zunehmend wird Transparenz zu Therapieent-


scheidungen eingefordert. Ansätze wie das „shared decision making“ greifen in
besonderer Weise den Anspruch der Kundinnen/Kunden auf, das Zustandekom-
men von Diagnosen zu verstehen und bei der Planung von Maßnahmen aktiv
beteiligt zu werden. Der Einsatz von Messinstrumenten ist dabei von besonde-
rer Bedeutung, denn er schafft die eingeforderte Transparenz. Rose (1991) sieht
in der zunehmenden Schaffung von Zahlen sogar einen Trend moderner Demo-
kratien, weil Messinstrumente solide Bewertungs- und Diskussionsgrundlagen
bieten. Allerdings warnt Bartholomeyczik (2007) vor einer Überbewertung von
Messergebnissen: „Vielleicht macht dies auch einen Teil der Faszination aus, weil
Zahlen eine Vorstellung von Genauigkeit und Klarheit vermitteln. Dabei wird
leicht übersehen, dass Ungenauigkeiten der Sprache, durch Zahlen auch nicht
genauer, sondern allenfalls verdeckt werden“ (S. 214).

9.2.4 Wissenschaftliche Entwicklungen

Ein weiterer wichtiger Motor für den derzeitigen Boom an Assessmentinstru-


menten sind wissenschaftsinhärente Entwicklungen. Innerhalb der Gesund-
heits- und Pflegewissenschaft wuchsen in den vergangenen Jahren zunehmend
der methodische Anspruch und das methodische Können. Testtheorien und Ins-
trumentenentwicklungen gehören heute zum festen Repertoire in entsprechen-
den Studiengängen. Die strenge Regelgeleitetheit in der Entwicklung von neuen
Instrumenten, bei der Übersetzung von Tests und in der Validierung ermöglicht
es leicht, akademische Meriten in Form von Publikationen zu sammeln. Die
Analyse wissenschaftlicher Beiträge in der Pflegewissenschaft zeigt, dass hier
insbesondere instrumentenbezogene Forschung betrieben wird, während Anwen-
dungsaspekte, Forschung zur Akzeptanz, zum Mehrwert gegenüber fachlichen
Einschätzungen und zur Implementierung nur randständig bearbeitet werden
(Reuschenbach 2011b).
Auch in den nächsten Jahren ist ein starkes Ansteigen von Instrumentenent-
wicklungen und Validierungen zu erwarten. Es wird sich zeigen, ob sich in der
Gesundheits- und Pflegewissenschaft ähnlich der Entwicklung in der Diagnosti-
schen Psychologie ein eigenständiges Lehr- und Forschungsfeld entwickeln wird.
Die dargestellten Motive haben in den vergangenen Jahren zu einer hohen For-
schungsaktivität und Marktdurchdringung geführt. Mehr denn je erscheint es daher
wichtig, sich vor der Implementierung der Assessmentverfahren kritisch mit den für
den jeweiligen Einsatzort genannten Begründung auseinanderzusetzen. Ein Instru-
ment, das beispielsweise nur als rechtlicher Nachweis der Handlungsgrundlagen
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 217

eingeführt wurde, stellt andere Ansprüche an Entwickler und Anwender als ein Inst-
rument, das im Forschungskontext valide Operationalisierungen der Outcomes leisten
soll. Die unterschiedlichen Motive sind bei der Suche und Nutzung von Gütekriterien
zu beachten.

9.3 Gütekriterien

Assessmentverfahren können nach wissenschaftlichen Standards entwickelt und


hinsichtlich ihrer Güte übergeprüft werden, müssen es aber nicht zwingend. Polit
und Yang (2016) unterscheiden zwischen „psychometric measurements“, bei
denen umfängliche testtheoretisch fundierte Validierungen vorgenommen wurden
und „clinimetric measurements“. Das sind Assessments, bei denen der Zusam-
menhang von Item und dem zu erfassenden Konstrukt offensichtlich ist (hohe
Augenscheinvalidität) und es daher keiner umfangreichen Validierung bedarf.
Es wurden vielfältige Entwicklungs- und Publikationsrichtlinien entwickelt, in
denen der Kanon möglicher Gütekriterien systematisiert wird, z. B. Standards for
Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD; Bossuyt et al. 2003), Quality Assess-
ment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS; Whiting et al. 2003) oder Con-
sensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments
(COSMIN; Mokkink et al. 2010).
Bei diesen Richtlinien dominieren instrumentenbezogene Kriterien
(Abschn. 9.3.1) gegenüber anwendungsbezogenen Gütekriterien (Abschn. 9.3.2).

9.3.1 Instrumentenbezogene Gütekriterien

Neben der Klärung des zu erfassenden Konstruktes steht die Prüfung der Trias
von Reliabilität, Validität und Objektivität am Anfang der Instrumentenentwick-
lung3. Da diese Kriterien ihren Ursprung in der psychologischen Diagnostik
haben, werden sie häufig als psychometrische Gütekriterien bezeichnet. Wenn
jedoch nicht-psychologische Variablen (z. B. Wundtiefe, Beweglichkeit etc.)
erfasst werden, sollte besser von testtheoretischen Gütekriterien gesprochen wer-
den, weil zur Berechnung der Gütekriterien die Grundannahmen der Testtheorie
zugrunde gelegt werden.

3ZurBerechnung entsprechender Kennwerte wird auf aktuelle Lehrbücher verwiesen


(Moosbrugger und Kelava 2010; Eid und Schmidt 2014).
218 B. Reuschenbach

Die meisten Instrumente basieren auf der klassischen Testtheorie, obwohl


deren axiomatische Grundannahmen auf viele Konstrukte und Phänomene im
Gesundheitswesen nicht anwendbar sind. Beispielsweise wird von einer Stabi-
lität des zu erfassenden Konstruktes und einer Fall- und Settingunabhängigkeit
ausgegangen, die in der Praxis selten zu finden sind. Eine für die Entwicklung
und Validierung wichtige Alternative stellen probabilistische Testtheorien, syno-
nym wird häufig von Item-Response-Theories gesprochen, dar. Sie ermöglichen
eine genauere Analyse von Messfehlern, ein adaptives Testen und eine genauere
Analyse von interventionsbedingten Veränderungen (Thomas 2011). Die seltenere
Nutzung erklärt sich durch die aufwändigere Testkonstruktion und die notwendi-
gen höheren Fallzahlen.
Da Assessmentverfahren immer auch in einen diagnostischen Prozess ein-
gebunden sind, kann einem Assessmentinstrument per se eigentlich keine Güte
zugeschrieben werden, wohl aber dem Ergebnis der Anwendung der Assess-
ments: „Strictly speaking, researchers do not validate an instrument but rather
an application of it“ (Polit und Beck 2008, S. 464). Dazu ein Beispiel: Ohne
Kenntnis des Patienten/Klienten und bei Anwendung eines Screenings ist die
Aussagekraft eines Assessmentverfahrens geringer als bei der Anwendung eines
krankheitsspezifischen Verfahrens, dem mehrere andere Messungen vorausgegan-
gen sind. Mit der Erweiterung von einem Basisassessment zum Fokusassessment
nimmt die Diagnosesicherheit und damit auch die Reliabilität und Validität zu.
Streiner und Kottner (2014) stellen daher im Hinblick auf die Nutzbarkeit von
Reliabilität und Validität als Auswahlkriterium für ein Assessmentverfahren
fest, dass dies keine Eigenschaften sind „that can ever be determined once and
for all; even a series of studies cannot do this. Reliability and especially validity,
are incremental, never-ending processes, as scales are constantly being used with
different groups of people and in different circumstances and their psychometric
properties must be established with these“ (S. 1976).
Dieser Aspekt wird in der klassischen Theorie durchaus anerkannt, aber als
„unsystematischer Fehler“ nicht weiter beachtet. Alle Bedrohungen der Mess-
güte werden dem Instrument und nicht dem Kontext angelastet. Für die prakti-
sche Anwendung bedeutet dies, dass eine Übertragung der in der Literatur häufig
berichteten Kennwerte auf den spezifischen Anwendungskontext nur bei einer
exakten Passung von Erhebungs- und Anwendungskontext möglich ist. Die Emp-
fehlungen der GRADE-Arbeitsgruppe (Schünemann et al. 2016) zeigen für den
Gesundheitsbereich, wie für eine Fragestellung geeignete Assessments ausge-
sucht und unter Hinzuziehung der verfügbaren Evidenz sinnvoll kombiniert wer-
den können. Die von Justice et al. (1999) entwickelte „Hierarchy of Prognostic
Validation“ zeigt, wie durch mehrfache Studien die Reproduzierbarkeit und
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 219

Generalisierbarkeit von Gütekriterien gesteigert werden kann. Sie dient den Prak-
tikerinnen und Praktikern als Richtschnur, um mittels der Passung der Kriterien
(Ort, Zeit und Population) von bisherigen Studien und dem geplanten Einsatzort
die Übertragbarkeit zu bewerten.

9.3.2 Anwendungsbezogene Gütekriterien

Aus den instrumentenbezogenen Kriterien alleine sind keine Rückschlüsse auf


die Qualität der Nutzung und die Nützlichkeit im Praxisfeld möglich. Hierfür
bedarf es ergänzender anwendungsbezogener Kriterien.

Relevanz
Assessments werden mit unterschiedlichen Ansprüchen und Zielsetzungen entwi-
ckelt und implementiert. Ob mit der Anwendung der Verfahren diese Ziele auch
erreicht werden, bestimmt die Relevanz.
Wenn die Implementierung damit begründet wird, dass das Assessmentinst-
rument die klinische Entscheidungsfindung und damit auch die Versorgungssitu-
ation verbessern soll, dann ist die klinische Wirksamkeit ein Relevanzkriterium.
Die „clinical usefullness“ oder der „utility value“, die dem Instrument zuge-
schrieben werden, bestimmen auch die Sorgfalt in der Anwendung und damit die
Validität (McKechnie et al. 2016; Hulleman et al. 2010).
Ein Assessmentinstrument sichert noch nicht automatisch eine gute Versor-
gungsqualität, denn eine Kette von Einflussfaktoren ist wirksam:

• Die Nutzung des verfügbaren Instrumentes.


• Die Fähigkeit, die angemessenen Schlüsse aus der Anwendung zu ziehen.
• Die Fähigkeit, andere Einschätzungsvarianten zu integrieren.
• Die Fähigkeit passende Maßnahmen zu planen und umzusetzen.
• Der Wille der Klienten/Patienten, diese Maßnahmen überhaupt zu planen bzw.
zuzulassen (siehe Abb. 9.3).

Gluud und Gluud (2005) fordern daher eine gestufte evidenzbasierte Diagnostik,
die auch den Nachweis einer Wirksamkeit für das Versorgungsgeschehen beinhal-
ten muss. Haynes und You (2009) formulieren zwei Leitfragen, die zur Klärung
der klinischen Relevanz herangezogen werden sollten:
„Do patients who undergo the diagnostic test fare better than similar patients
who do not?
220 B. Reuschenbach

Abb. 9.3   Zusammenhang von Assessment und klinischer Wirksamkeit, modifiziert nach


Reuschenbach (2011a)

Does use of the diagnostic test lead to better health outcomes at an acceptable
cost?“ (S. 21).
Die zum Nachweis des klinischen Nutzens notwendigen Studien sind leider
selten. Die wenigen verfügbaren Studien zeigen ernüchternde Ergebnissen. Für
die häufig genutzten Dekubitusrisikoskalen konnte kein bedeutsamer Zusammen-
hang zwischen Anwendung und klinischen Outcomes gefunden werden (Kottner
und Balzer 2010). Im Rahmen einer Studie zur klinische Relevanz von Sturzrisi-
koassessments konnten Meyer et al. (2009) zeigen, dass es nicht zu einer Reduk-
tion von Stürzen oder Stürzern durch den Einsatz von Sturzrisikoassessments
kommt. Die Autoren sprechen von einer drohenden Fehlallokation pflegerischer
Ressourcen. Die Anwendung des Assessments hat nicht nur keinen Effekt auf das
relevante Phänomen, sondern der Aufwand zur Umsetzungen und Dokumentation
solcher Assessments könnte auch zu einer Reduktion von wirksamen (Pflege-)
Maßnahmen führen, die eine unmittelbarere und höhere klinische Relevanz
haben.

Inkrementelle Validität
Abb.  9.1 verdeutlicht, dass Einschätzungen nicht isoliert von anderen Einschät-
zungsvarianten betrachtet werden können. So können weitere Instrumente oder
die fachliche Einschätzung der Anwenderin/des Anwenders die Einschätzung
unterstützen oder auch zu konträren Ergebnisse führen. Für die Praxis sind die
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 221

Instrumente nützlich, die einen Mehrwert über die fachlichen Einschätzungen,


also die nicht-instrumentengestützten Einschätzungen, hinaus haben. Der Wert
der nicht-instrumentengestützten Einschätzung wird durch die fachliche Exper-
tise der Anwenderin/der Anwender, die Kenntnis des Patienten/Klienten und
durch die Auftretenswahrscheinlichkeit des zu erfassenden Phänomens bestimmt.
Folglich ist auch der Mehr-Wert von diesen Faktoren abhängig. Die inkrementelle
Validität ist beispielsweise gering, wenn die Einschätzung eines Phänomens keine
große fachliche Expertise voraussetzt und der (klinische) Eindruck bereits sehr
valide ist. Die inkrementelle Validität ist gering, wenn ein Phänomen eine sehr
hohe Auftretenswahrscheinlichkeit hat.

Anwendbarkeit
Mit steigender Länge des Instrumentes erhöht sich die Genauigkeit, aber die
praktische Anwendbarkeit ist reduziert. Die Entwicklung von Assessmentverfah-
ren muss auch solche Aspekte in den Blick nehmen. Anwendbarkeit oder Prak-
tikabilität bezeichnet die wahrgenommene Leichtigkeit, mit der ein Instrument
eingesetzt, ausgewertet und genutzt wird. Das ist vor allem bei Selbsteinschät-
zungsinstrumenten im klinischen Bereich wichtig, um die Patientinnen und Pati-
enten nicht zu überfordern. Um den Implementierungsaufwand so gering wie
möglich zu halten, sollten die Assessmentinstrumente leicht verständlich und
ohne umfangreiche Schulungen nutzbar sein. Diese Aspekte lassen sich beispiels-
weise durch Befragungen oder Beobachtungen der Anwenderinnen und Anwen-
der erheben (Lijmer et al. 2009). Die Anwendbarkeit tangiert auch ethische
Aspekte, z. B. die Informiertheit des Patienten/Klienten, die Schädigungsfreiheit
und den Schutz seiner Rechte.

Ökonometrische Gütekriterien
Erstellung, Anwendung und Auswertung von Assessmentinstrumenten sind mit
Kosten verbunden, die quantifizierbar sind und damit auch die Entscheidung für
oder gegen den Einsatz von Instrumenten leiten können. In der Gesundheits-
ökonometrie ist ein großer Fundus an Methoden vorhanden (Kosten-Nutzen-
Analysen, Kosten-Nutzwert-Analysen, Kosten-Effektivitäts-Analysen), die auf
individueller Ebene, Organisationsebene oder Gesundheitssystemebene Berech-
nungen ermöglichen. Berechnungen zu einzelnen Assessmentverfahren sind nicht
bekannt. Meist werden entsprechende Kalkulationen zu strukturierten Manage-
mentprogrammen vorgenommen, in denen Assessmentverfahren und Interventio-
nen integriert sind (Wolke et al. 2007).
222 B. Reuschenbach

Akzeptanz
Eng mit der Praktikabilität ist die Akzeptanz verbunden, die sowohl Einschät-
zende als auch Einzuschätzende bewerten können. Studien zur Akzeptanz und
zum Erleben des Assessments durch die Nutzerinnen und Nutzer sind rar. Eine
schwedische Studie zeigt, dass nur knapp 40 % von 150 befragten Pflegenden der
Meinung sind, dass der Einsatz von Risikoskalen zu einem besseren Urteil führt
als die Einschätzung ohne Instrumente (Källmann und Suserud 2009). Knapp
die Hälfte von 1024 befragten deutschen Pflegenden bewerteten die Ergebnisse
des Dekubitusrisikoassessments als nicht relevant für die Planung von prophy-
laktischen Maßnahmen (Reuschenbach und Mahler 2010). Dies führt zu einer
geringen Akzeptanz der Instrumente, was die Sorgfalt und Güte der Messung
beeinflusst.

9.4 Herausforderungen in der Entwicklung und


Anwendung

Vieles spricht dafür, dass im diagnostischen Prozess Assessmentverfahren einen


wichtigen Beitrag leisten. Die fragliche Validität der Instrumente, die Vernach-
lässigung der Betroffenensicht und die überhöhte zugeschriebene Wertigkeit von
Assessmentinstrumenten im Qualitätsmanagement regen dazu an, den Einsatz
kritisch zu reflektieren. In den folgenden sechs Teilkapiteln werden dazu Anre-
gungen gegeben.

9.4.1 Fokussierung auf klassische Gütekriterien statt auf


anwendungsbezogene Gütekriterien

Es ist zu konstatieren, dass kaum Befunde zu anwendungsbezogenen Gütekri-


terien zu Assessmentverfahren im Gesundheitswesen vorhanden sind. Wie im
Abschn. 9.3 dargestellt wurde, sind die Beweggründe für den Einsatz von Assess-
mentverfahren unterschiedlich. Dies muss sich auch in der Auswahl verschiedener
instrumenten- und anwendungsbezogener Gütekriterien widerspiegeln. Ein Bei-
spiel: Werden Assessmentinstrumente implementiert, um dem Anspruch externer
Qualitätsprüfungen zu entsprechen, dann sollten hier vor allem die Nachvollzieh-
barkeit und schnelle Durchführung Auswahlkriterien sein. Wenn aber Instrumente
genutzt werden, weil die nicht-instrumentengestützte Einschätzung erschwert oder
unmöglich ist, dann ist eine hohe Validität und Anwendbarkeit wichtig. Die Domi-
nanz der Forschung zur instrumentenbezogenen Trias von Validität, Reliabilität
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 223

und Objektivität kann den Eindruck erwecken, diese allein sei ein Garant für
den sinnvollen praktischen Einsatz hochwertiger Assessmentinstrumente. Dieser
Rückschluss ist jedoch falsch, denn erst eine hohe Akzeptanz für das Instrument,
die Nutzbarkeit für die klinische Entscheidungsfindung und die versierte Ablei-
tung geeigneter Interventionen sichern einen sinnvollen Einsatz in der Praxis.

9.4.2 Multiple Assessments fordern ein kompetentes


Fallverstehen

Die Erfassung und Einschätzung multipler Phänomene mit verschiedenen Assess-


mentinstrumenten wird der Komplexität des Falles oft nicht gerecht. So kann die
Interaktion einzelner Einschätzungen die Validität der Einzelmessung reduzieren.
Beispielsweise beeinflussen starke Schmerzen, die mit einem entsprechenden
Assessment erfasst werden können, die Messung des Phänomens „Fatigue“. Die
Interdependenzen einzelner Phänomene setzen sich bei der Maßnahmenplanung
fort. Wenn ein Dekubitusrisikoassessment auf eine Dekubitusgefährdung hin-
weist, dann können daraus nicht automatisch Maßnahmen zur Prophylaxe abge-
leitet werden, wenn z. B. jede Mobilisation mit großen Schmerzen verbunden
ist. Hier müssen dann verschiedene Einschätzungen in der Maßnahmenplanung
berücksichtigt werden, und es muss von dem Algorithmus „hoher Wert im Risi-
koassessment = Umsetzung der prophylaktischen Maßnahme“ abgewichen wer-
den. Dieses Beispiel verdeutlicht, wie wichtig eine Priorisierung der verwendeten
Assessmentverfahren, die Beachtung möglicher Interdependenzen und die Beach-
tung des Falles ist.
Assessmentinstrumente sind nur so gut wie deren Anwenderinnen/Anwen-
der, die das subjektive Erleben und Bewerten als integrativen Bestandteil der
Einschätzung hinzuziehen sollten (Schrems 2007). Der, so die Grundannahme
der Testtheorie, lineare Zusammenhang von gemessenem Wert und realem Wert
bleibt gerade in einem komplexen Handlungsfeld wie dem Gesundheitswesen
meist die Ausnahme und sollte durch ein hermeneutisches Fallverstehen und -ver-
ständnis ergänzt werden.

9.4.3 Fokussierung auf einzelne Assessmentverfahren


statt auf den diagnostischen Prozess

Wie im Abschn. 9.3 dargestellt wurde, ist die Wertigkeit eines Assessments auch von
den Fähigkeiten der Anwenderinnen/der Anwender, den anderen zur Anwendung
224 B. Reuschenbach

kommenden Instrumenten und der Ableitung geeigneter Maßnahmen abhängig.


Daher erscheint es förderlich, wenn der komplette diagnostische Prozesse in einer
Hand liegt. Nur so können Fehldeutungen von Zahlenwerten vermieden werden.
Diesem Anspruch steht jedoch eine zunehmende Zergliederung von Humandienst-
leistungen entgegen. Dazu drei Beispiele: In der Psychologie wird die Diagnostik
in die Hände von Psychologisch Technischen Assistenten gelegt. Die Daten werden
danach aber von der Psychologin/vom Psychologen genutzt. (2) Das Schmerzas-
sessment im Krankenhaus wird von Pflegenden durchgeführt, für die Dosierung der
Schmerzmedikation ist dann aber der Arzt zuständig. (3) Diagnostische Fachabtei-
lungen stellen Diagnosen, reichen diese Informationen dann an nachfolgende behan-
delnde Fachstellen weiter.
Es gibt vielfältige situative Einflussfaktoren und auch intentionale Antwort-
muster des Klienten/Patienten (Gerken et al. 2017), die die Validität der Daten
bedrohen. Nur eine gute Kenntnis des Falles kann daher eine korrekte Einordnun-
gen der Ergebnisse sichern.
Mit steigender Anzahl an Schnittflächen und damit Entfernungen vom Fall
fehlt diese Einordnung und es wächst die Gefahr, dass falsche Interventionen
aus fehlerhaften Daten abgeleitet werden. Die GRADE Arbeitsgruppe formu-
liert es für Testverfahren in gleicher Weise: „Tests should not be applied without
carefully considering the intended and unintended consequences, including the
presumptive management strategies and outcomes that follow from applying a
test“ (Schüneman et al. 2016, S. 90). Lässt sich die Zergliederung des diagnos-
tischen Prozesses aufgrund struktureller Abläufe nicht reduzieren, so bedarf es
zumindest eines Bewusstseins für diese Problematik.

9.4.4 Priorisierung von Entwicklung und Anwendung

Besonders für anwendungsorientierte Verfahren ist der Nachweis der „clini-


cal usefullness“ wichtig. Was aber bestimmt den Fokus auf bisher vernachläs-
sigte Phänomene im Praxisfeld? Dies wird ganz wesentlich durch das berufliche
Selbstverständnis bestimmt. Umgekehrt kann daraus abgeleitet werden, dass
die derzeit verfügbaren Instrumente ein Spiegel des derzeitigen Professionsver-
ständnisses sind. Bei kritischer Analyse der in deutscher Sprache verfügbaren
Pflegeassesmentverfahren und insbesondere der Assessments, die es in die Pra-
xis geschafft haben, ist festzustellen, dass diese stark somatisch orientiert sind
(Inkontinenz, Ernährung, Sturz, Dekubitus), wohingegen psychische Aspekte wie
Angst, Resilienz, Selbstpflegemöglichkeiten etc. kaum erfasst werden.
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 225

Innerhalb der Pflege werden der Einsatz und die Entwicklung von Instrumen-
ten stark durch die Expertenstandards des DNQP bestimmt, die sich selbst an den
Bedürfnissen der Praxis und deren Versorgungsdefiziten orientieren. Ein anderer
Zugang würde so aussehen, dass nach Klärung der originär pflegerischen Anfor-
derungen Phänomene und Konstrukte benannt werden, die bisher kaum berück-
sichtigt UND die schwer oder nur fehlerbehaftet zu erfassen sind. Dies impliziert
nicht automatisch, dass es sich um Assessmentverfahren handelt für die Versor-
gungsdefizite beschrieben wurden. Mit einem solchen Vorgehen wäre die Assess-
ment-Entwicklung deutlicher durch das berufliche Selbstverständnis bestimmt,
als durch den externen Qualitätsanspruch. Aufgrund der weltweit steigenden
Anzahl an Assessmentinstrumenten bedarf es dort, wo Ressourcen knapp sind,
einer solchen durchdachten Entwicklungsagenda für Assessmentverfahren.
Auch in der Praxis bedarf es vermehrter Überlegungen zur Priorisierung der
Anwendung von Assessmentverfahren (Reuschenbach 2008). Mit jeder neuen
Leitlinie oder jedem Expertenstandard wächst die Wahrscheinlichkeit, dass neue
Instrumente Eingang in die Praxis finden. Die Arbeit von Boyd et al. (2005) zeigt,
dass die Umsetzung aller verfügbarer Leitlinien und Standards bei einem Pati-
enten auch zu Schädigungen führen kann, weil Richtlinien teilweise im Wider-
spruch stehen und es an Zeit zur idealtypischen Umsetzung mangelt. Für den
Einsatz von Assessmentinstrumenten ergeben sich ähnliche Herausforderungen.
Es ist kritisch zu hinterfragen, ob ausreichend Zeit zur Anwendung aller verfüg-
barer Assessmentinstrumente vorhanden ist und welche Auswirkungen die multi-
plen Assessments für die Betroffenen haben.
Soll der ohnehin arbeitsverdichte Praxisalltag weiterhin bewältigbar sein, so
bedarf es einer reflektierten und fachlich begründeten Entscheidung in welchen
Domänen der Einsatz von Assessmentverfahren lohnend ist. Auch hier ist ein
kompetentes Fallverstehen wichtig.

9.4.5 Integration der Sichtweise der Nutzerinnen und


Nutzer

Nur wenige Studien wurden zur Wahrnehmung der Fremdeinschätzung durchge-


führt (z. B. Gerken et al. 2017). In diesen wird einerseits die fehlende Transparenz
zur Verwertung der erhobenen Daten für die Betroffenen und die fehlende Refle-
xion der Pflegenden über intentionale Fehlangaben beklagt. Die fehlende unzurei-
chende Berücksichtigung der Nutzerperspektive bedroht die Validität der Daten
und fördert Fehlplanungen von Maßnahmen. Der in der Pflege und Medizin ver-
stärkt realisierte „shared decision making“-Ansatz impliziert die Integration des
226 B. Reuschenbach

Patienten auch in der Phase der Diagnosebildung und bei der Umsetzung des
Assessments. Was im Bereich der Planung von Leistungen des SGB XII (Gesamt-
plan zur Durchführung einzelner Sozialleistungen) schon Standard ist, nämlich
die Einbindung der Betroffenen und ihrer Angehörigen beim Assessment, wird
im Gesundheitswesen nur zögerlich umgesetzt. Schon aus ethischen Gründe ist
es ratsam, sensible die Auswirkungen des Assessments für Patienten/Klienten im
Blick zu behalten und diese über die Nutzung der Daten und mögliche Auswir-
kungen auf Interventionen zu informieren.
Die Forderung einer umfassenden Beteiligung der Betroffenen lässt sich auch
auf die Akteure im Praxisfeld übertragen. Auch sie sollten bei der Auswahl und
Evaluation beteiligt werden. Eine Implementierung von Assessmentmethoden in
einem top-down-Prozess gefährdet die Akzeptanz der Anwenderinnen/Anwender
und damit auch die Validität der Erhebungen (Reuschenbach 2011c).

9.4.6 Qualitätsmanagement für Qualitätsindikatoren

Der Druck zum Einsatz von Assessmentinstrumenten in der Praxis ist groß. Nicht
immer sind sachlogische Gründe maßgeblich für den Einsatz, sondern manch-
mal auch die Angst, im Wettbewerbsfeld einen Trend zu verpassen. Sind die Ins-
trumente einmal im Feld, verstetigt sich die Nutzung. Da instrumentengestützte
Einschätzungen mit dem fachlich versierten Eindruck in Konkurrenz stehen
können, ist zu klären, wie sich dieses Spannungsfeld entwickelt, wenn Prakti-
kerinnen/Praktiker zum Einsatz von Instrumenten gezwungen sind. In einem
Projekt zur Dokumentationsreduktion in der Altenpflege (Projekt Redudok) konn-
ten in Experteninterviews Anzeichen dafür gefunden werden, dass Pflegende,
sich zunehmend blind auf die Ergebnisse des Assessments verlassen und dabei
ihre eigene Einschätzung nur unzureichend in die Pflegeplanung einbringen. So
werden Patientinnen/Patienten beispielsweise zur Dekubitusprophylaxe gela-
gert, weil dies die Anwendung der Norton-Skala bestimmt, auch wenn die Pfle-
geperson selbst kein Risiko sieht. Eine anderes Phänomen zeigt Baxter (2008),
der mittels qualitativer Interviews zeigen konnte, dass Pflegende aufgrund ihrer
fachlichen Expertise eine Einschätzung vornehmen und dann die Angaben im
Assessmentinstrument so vornehmen, dass es dem Ergebnis ihrer vorherigen Ein-
schätzungen entspricht. Beide Lösungen zeigen, dass es über die Zeit veränderte
Gewohnheiten im Umgang mit den Assessmentinstrumenten geben kann. Die als
Qualitätsgaranten gepriesenen Instrumente sollten daher selbst in ein Qualitäts-
management eingebunden sein und im Hinblick auf die Durchführungsgüte, auf
die Nutzung und den Nutzen hin evaluiert werden.
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 227

9.5 Ausblick

Einleitend wurde dargestellt, dass Assessment-Entwicklungen und -Anwen-


dungen in der Praxis boomen. Längst hat die Entwicklung diagnostischer
Instrumente in der Bezugswissenschaft zu einer eigenen Disziplin geführt (Dia-
gnostische Psychologie), was verdeutlicht, wie sehr Quantifizierungen gebraucht
werden. Es gibt aber auch mahnende Stimmen, die in der instrumentengestützten
Diagnostik nur ein Hilfsmittel sehen, das geeignet ist, professionelle Fachlichkeit
und einen ganzheitlichen Blick zu verdrängen. Es wird spannend sein zu sehen,
wann in der Pflegewissenschaft der Zenit der Assessement-Euphorie überschrit-
ten ist. In Zeiten einer zunehmenden Überfremdung der Pflege durch externe
Qualitätskontrollen (Reuschenbach 2016) und der sich im Aufwind befindenden
Entwicklung der Pflegewissenschaft ist hier noch kein Ende des Assessment-
booms in Sicht. Umso mehr braucht es einen kritischen Blick und hochkompe-
tente Nutzerinnen/Nutzer.
Von den kritischen Anmerkungen zur Implementierung von Assessmentinstru­
menten bleibt unberührt, dass das Assessment als erster Schritt des Planungspro-
zesses eine wichtige Grundlage für Pflegediagnosen ist.

Literatur
American Nurses Association (ANA) (2010). Nursing’s social policy statement. – The
essence of the profession. Silver Spring: American Nurses Publishing.
Bartholomeyczik, S. (2007). Kritische Anmerkungen zu standardisierten Assessmentinstru-
menten. Pflege, 20, 211–217.
Baxter S. (2008). Assessing pressure ulcer risk in long-term care using the Waterlow scale.
Nursing Older People, 20 (7), 34–38.
Beckwith, S., Dickinson, A. & Kendall, S. (2010). Exploring understanding of the term
nursing assessment: A mixed method review of the literature. Worldviews on Evidence-
Based Nursing, 7 (2) 98–110.
Behr, T. (2014). Komplexitätsbewältigung in Betrieben der Sozialwirtschaft. Wiesbaden.
Springer.
Bossuyt, P., Reitsma, J. & Bruns, D. (2003). The STARD statement for reporting studies
of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine, 138,
W1–W12.
Boyd, C. M., Darer, J., Boult, C., Fried, L. P., Boult, L. & Wu, A. W. (2005). Clinical
practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid disea-
ses: implications for pay for performance. Journal of the American Medical Associa­
tion, 294, 716–724.
Eid, M. & Schmidt, K. (2014). Testtheorie und Testkonstruktion. Göttingen: Hogrefe.
228 B. Reuschenbach

Gerken, L., Windisch, A., Thalhammer, R., Olwitz, S., Fay, E., Al Hussini, H. Reuschen-
bach, B. (2017). Pflegerisches Schmerzassessment aus Patientenperspektive. Der
Schmerz 31, 123–130.
Gluud, C. & Gluud, A. (2005). Evidence based diagnostic. British Medical Journal, 330,
724–726.
Gordon, M. (2008). Assess Notes. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Haynes, R. B. & You, J. J. (2009). The architecture of diagnostic research: In: J.A. Knott-
nerus & F. Buntix: The evidence base of clinical diagnosis: theory and methods of dia­
gnostic research, pp. 20–41. Oxford: Wiley-Blackwell.
Hulleman, C.S., Godes, O., Hendricks, B.L. & Harackiewicz, J.M. (2010). Enhancing inte-
rest and performance with a utility value intervention. Journal of Educational Psycho­
logy, 102, 880–895.
Hurst, K., Dean, A. & Trickey, S. (1991). The recognition and non-recognition of problem-
solving stages in nursing practise. Journal of Advanced Nursing, 16, 1444–1455.
Källmann, U. & Suserud, B.O. (2009). Knowledge, attitudes and practice among nur-
sing staff concerning pressure ulcer prevention and treatment – a survey in a Swedish
healthcare setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23 (2), 334–341.
Kottner, J. & Balzer, K. (2010). Do pressure ulcer risk assessment scales improve clinical
practice? Journal of Multidisciplinary Healthcare, 3, 103–111.
Lijmer, J.G., Leeflang, M. & Boosuyt, P.M. (2009). Proposals for a phased evaluation of
medical tests. Medical Decision Making, 29 (5), E13–E21.
McKechnie, D., Prysor, J. & Fisher, M. J. (2016). Predicting falls: considerations for
screening tool selection vs. screening tool development. Journal of Advanced Nursing,
72 (9), 2238–2250.
Meyer, G., Köpke, S., Haastert, B., Mühlhauser. I. (2009). Comparison of a fall risk assess-
ment tool with nurses’ judgement alone: a cluster‐randomized controlled trial. Age
Ageing, 38, 417–423.
Mokkink, L. B., Terwee, C. B., Patrick, D.L., Alonso, J., Stratford, P. W., Knol, D.L. et al.
(2010). International consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measure-
ment properties for health-related patient-reported outcomes: results of the COSMIN
study. Journal of Clinical Epidemology, 63, 737–745.
Moosbrugger, H. & Kelava, A. (2010). Testtheorie und Fragebogenkonstruktion. 2. Auf-
lage. Berlin: Springer.
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Polit, D. F. & Yang, F. M. (2016). Measurement and the measurement of change. Philadel-
phia: Wolters-Kluwer.
Justice, A., Covinsky, K. & Berlin, J. (1999). Assessing the generalizability of prognostic
information. Annals of Internal Medicine, 130, 515–524.
Reuschenbach, B. (2008). Wer bewahrt die Praxis vor ungeeigneten Pflegeassessments.
Pflege, 21, 295–298.
Reuschenbach, B. (2011a). Definition und Abgrenzung des Pflegeassessments. In B. Reu-
schenbach & C. Mahler (Hrsg.). Pflegebezogene Assessmentinstrumente. Internationa­
les Handbuch für Pflegeforschung und -praxis, S. 27–46. Bern: Huber.
Reuschenbach, B. (2011b). Gütekriterien. In B. Reuschenbach & C. Mahler. Pflegebezo-
gene Assessmentinstrumente. Internationales Handbuch für Pflegeforschung und -pra­
xis, S. 95–100. Bern: Huber.
9  Assessmentverfahren zur Qualitätsentwicklung … 229

Reuschenbach, B. (2011c). Empfehlungen zum praktischen Einsatz. In B. Reuschenbach


& C. Mahler. Pflegebezogene Assessmentinstrumente. Internationales Handbuch für
Pflegeforschung und -praxis, S. 57–80. Bern: Huber.
Reuschenbach, B. (2016). Pflege – zwischen Aufbruchstimmung und Überfremdung. Poli­
tische Studien, 67, 12–26.
Reuschenbach, B. & Mahler, C. (2010). Clinical relevance of pressure ulcer risk assess-
ment scales. The perspective of nurses in practice. Journal of clinical nursing, 19,
Suppl. 1, 68.
Reuschenbach, B. & Funke, J. (2011). Ambulantes Assessment. In: L. Hornke, M. Ame-
lang, M. Kersting (Hrsg.). Leistungs-, Intelligenz- und Verhaltensdiagnostik (Enzyk-
lopädie der Psychologie, Themenbereich B, Serie II, Band 3), S. 528–594. Göttingen:
Hogrefe.
Rogers, E.M. (2003). Diffusion of Innovations, 5th edition. New York, NY: Free Press.
Rose, N. (1991). Governing by numbers: Figuring out democracy. Accounting Organiza-
tions and Society, 16 (7), 673–692.
Schneider, S. & Stone A. (2016). Ambulatory and diary methods can facilitate the measu-
rement of patient-reported outcomes. Quality of life research, 25 (3) 497–506.
Schrems, B. (2007). Standardisierte Asessmentinstrumente im Licht der Hermeneutik.
Pflege, 20, 218–224.
Schünemann, H. J. et al. (2016). GRADE Guidelines: 16. GRADE evidence to decision
frameworks for tests in clinical practice and public health. Journal of Clinical Epide­
miology 76, 89–98.
Staub, M. & König, P. (2017). Die Pflegediagnoseklassifikation NANDA International. In:
M. Müller-Staub, K. Schalek & P. König (Hrsg.) Pflegeklassifikationen, S. 63–82. Göt-
tingen: Hogrefe.
Streiner, D. & Kottner J. (2014). Recommendations for reporting the results of studies of
instrument and scale development and testing. Journal of Advanced Nursing 70 (9),
1970–1979.
Theuerkauf, K. (2011). Zivilrechtliche Verbindlichkeit von Expertenstandards in der
Pflege. Medizinrecht, 29, 72–77.
Thomas, M. L. (2011). The value of item response theory in clinical assessments: A
Review. Assessment, 18 (3), 291–307.
Whiting, P., Rutjes, A. W., Reitsma, J. B., Bossuyt, P. M. & Kleijnen, J. (2003). The deve-
lopment of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accu-
racy included in systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 3, 25.
Wolke, R., Hennings, D. & Scheu, P. (2007). Gesundheitsökonomische Evaluation in der
Pflege. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 40 (3), 158–177.
Teil IV
Diversitätsbewusste und partizipative
Querschnittsbereiche
Gendergerechte
Gesundheitsversorgung 10
Maren Stamer und Corinna Schach

Zusammenfassung
Für die Verwendung des Genderbegriffes in gesundheitsbezogenen Zusam-
menhängen ist eine fehlende konsensuale Auslegung zu konstatieren. Um
einem Begriffsverständnis von Gender entgegen zu wirken, das eine Repro-
duktion klassisch-binärer Geschlechterrekonstruktion befördert, plädieren
wir sowohl für eine queer-theoretische Erweiterung, die zur Auflösung von
Heteronormativität beiträgt, als auch für eine sozio-kulturelle Einbettung im
Sinne von intersektionalen Analysen. Fokussiert auf den Bereich ärztlicher
Gesundheitsversorgung gehen wir ferner der Frage nach, welche Bedeutung
Gender im Hinblick auf Qualität der Gestaltung von Versorgungsprozessen
durch Anbieter*innen von Versorgungsleistungen zukommt. Im Mittelpunkt
steht dabei eine exemplarische Auseinandersetzung mit Kommunikations- und
Interaktionsprozessen zwischen Nutzer*innen und Professionellen. Dieser
Analyse schließt sich eine Erörterung potenzieller Wege hin zu einer gender-
gerechteren Gesundheitsversorgung an.

Wer den Normen entspricht, kann es sich leisten zu bezweifeln, dass es sie gibt (Emcke
2013, S. 22).

M. Stamer (*) · C. Schach (*) 
Bremen, Deutschland
E-Mail: stamer@ash-berlin.eu
C. Schach
E-Mail: cschach@uni-bremen.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 233


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_10
234 M. Stamer und C. Schach

10.1 Der „Trouble mit Gender“ im


gesundheitsbezogenen Kontext

Im Februar 2007 schrieb Kickbusch im Editorial des International Journal of


Public Health

Gender is not just a question of socially acquired female and male roles, it is an
organizing principle of social life. It is about power. In defining gender as a key
determinant of health we recognize not only how central the power relationship bet-
ween women and men is to our daily life and wellbeing – but that it can be a ques-
tion of life and death (Kickbusch 2007, S. S3).

Mittlerweile kommt die Nichtberücksichtigung von Genderaspekten in Fachpu-


blikationen und Forschungsanträgen zu gesundheitsbezogener Versorgung quasi
einer wissenschaftlichen Disqualifikation gleich (Reichwein 2012; Walter et al.
2012). In der akademischen Fachwelt scheint Konsens darüber zu bestehen, dass
Gender eine wesentliche Determinante für Gesundheit ist. Ein Konsens im Hin-
blick auf eine einheitliche Auslegung des Begriffes Gender besteht jedoch nicht.
Angesichts dessen führen wir in diesem Kapitel zunächst unser zugrunde liegen-
des Verständnis des Genderbegriffes genauer aus, um anschließend darauf ein-
zugehen, welche Konsequenzen ein Gender-Gap in der Gesundheitsforschung
haben kann.

10.1.1 Gender im Titel – Gender im Inhalt?

Ende der 1980er Jahre wurden die Anfänge feministischer Diskurse um soziale
Dimensionen von Geschlecht im Sinne von „gender“ (soziales Geschlecht) ver-
sus „sex“ (biologisches Geschlecht) (Oakley 1972; Firestone 1970) wieder auf-
gegriffen. West und Zimmerman beschrieben 1987 die soziale Konstruktion von
Geschlecht in Alltagsinteraktionen und prägten den Begriff „Doing Gender“
(West und Zimmermann 1987, S. 125). In den 1990er Jahren trugen vor allem
die Arbeiten von Butler (1991, 1995) dazu bei, breitere Auseinandersetzung und
Weiterentwicklung über die Mehrdimensionalität von Geschlecht – vorrangig
im Kontext von Frauen- und Geschlechterforschung – zu befördern. Im Verlauf
fand der Begriff „Gender“ im Rahmen des sogenannten Gender-Mainstrea-
ming-Konzeptes zunächst in struktur-politischen Zusammenhängen Verbreitung:
Auf der vierten Weltfrauenkonferenz 1995 in Peking als zentrale Strategie zur
Gleichstellung der Geschlechter verabschiedet, wurde Gender-Mainstreaming
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 235

1997 in der Europäischen Union als Leitprinzip verankert. Mit der Implemen-
tierung dieses Konzeptes als gleichstellungspolitisches Instrument innerhalb
öffentlicher Institutionen – also auch im öffentlichen Gesundheitswesen – sollten
Entscheidungsträger*innen verpflichtet werden, die Bedeutung sozialer Konstruk-
tionen von Geschlecht zu berücksichtigen (Kuhlmann und Kolip 2005).
Wie andere Begrifflichkeiten mit hohen programmatischen Bedeutungen,
beispielsweise Selbstbestimmung oder Partizipation, die aus politischen Bewe-
gungen – ohne konsensuale transdisziplinäre Auseinandersetzung – in (system-
immanente) gesundheitspolitische Kontexte überführt worden sind, geht auch die
zunehmende Verwendung des Genderbegriffes in gesundheitsbezogenen Zusam-
menhängen mit unterschiedlichen Bedeutungszuschreibungen und Zielsetzungen
einher, die je nach (politischer) Interessenlage eine entsprechende Gewichtung
erhalten können (Schach 2013; Helfferich 2012; Marent et al. 2009). Im Rahmen
solcher Entwicklungen können Begriffe einem grundlegenden Bedeutungswandel
unterliegen, sodass Kuhlmann 2010 die „inflationäre“ (Kuhlmann 2010, S. 247)
Anwendung des Genderbegriffes kritisierte, weil dadurch – mehr oder weniger
bewusst – die sozialpolitischen Dimensionen von Geschlecht entschärft werden.
Dies erscheint zunächst paradox; aber der sprachliche Mainstream einer Gender-
Akzentuierung bringt auch veränderte inhaltliche Ausrichtungen mit sich, so
rücken Begriffsverschiebungen von beispielsweise feministischer zu gendersen-
sibler Psychotherapie oder von Frauengesundheitsforschung zu Gendermedizin
potenzielle (feministische) Systemkritik in den Hintergrund der Wahrnehmung
(Schligl 2010; Hark 2005).
In verschiedenen medizinischen Fachpublikationen führt der unreflektierte und
ubiquitäre Gebrauch des Begriffes „Gender“ mehr zur Verwirrung als zu neuem
Kenntnisgewinn; dies gilt insbesondere für quantitative Studien, in denen „Sex
counting“ (Stiegler 2003, S. 6) als Genderbezug gilt. Beispielhaft dafür kann
eine Studie aus Taiwan angeführt werden: Liu et al. (2008) betiteln ihre Analyse
von 857.920 Entbindungsdaten mit der Überschrift „Obstetrician gender and the
likely-hood of performing a maternal request for a cesarean delivery“ und kom-
men zu dem zentralen Sex-Counting-Ergebnis, dass „male obstetricians were more
likely to perform a requested CS than female obstetricians in district hospitals
(OR=1,53) and clinics (OR=2,26)“ (Liu et al. 2008, S. 46). Bei diesem Studien-
design und Verständnis von Gender ist die abgeleitete Schlussfolgerung wenig ver-
wunderlich: „Although, as expected, this study did find a very significant gender
effect in ob/gyn clinics, the precise reasons for such significant difference remain
unclear“ (Liu et al. 2008, S. 50). Es fehlt eine sozio-kulturell eingebettete Deutung
beobachteter Handlungen, mit deren Hilfe Aufschluss über genderspezifische Hal-
tungen gegeben werden könnte (Kuhlmann 2016). Benötigt werden entsprechende
236 M. Stamer und C. Schach

(qualitative) Studiendesigns sowie ein Mindestmaß Annäherung an ein Verständnis


von Geschlecht im Sinne eines mehrdimensionalen Konstrukts.

10.1.2 Gender – Geschlecht anders denken

Der Terminus Gender stand und steht für einen Wandel im Verständnis von
Geschlecht. Im Gegensatz zur deutlichen Trennung von „sex“ und „gender“ der
Frauen- und Geschlechterforschung der 1980er Jahre wird diese strikte Unter-
scheidung im Rahmen aktuellerer sozialwissenschaftlicher Geschlechterforschung
kritisiert, da mit ihr biologische Weiblichkeit und Männlichkeit fortgeschrieben
wird und sozial geprägte Wahrnehmungen von vermeintlich „naturgegebener“
Zweigeschlechtlichkeit aus dem Blick geraten (Smykalla 2006). Um einer sol-
chen Reproduktion klassisch-binärer Geschlechterrekonstruktion entgegen zu
wirken, werden konzeptionelle Weiterentwicklungen von „Mainstream-Gender“
postuliert (Czollek und Perko 2015):
Zum einen können durch die queer-theoretische Ergänzung der Merkmale
„sex“ und „gender“ mit der Ausprägung „Begehren“ Identitäten und lebenswelt-
liche Kontextualitäten in den Blick genommen werden, die zu einer Auflösung
von Heteronormativität beitragen. Erst eine solche Dekonstruktion heterosexu-
eller Zweigeschlechtlichkeit – wenn entsprechend der normativen Matrix „bio­
logisches Geschlecht, soziales Geschlecht und das Begehren der Subjekte nicht
zusammenpassen“ (Czollek und Perko 2015, S. 17) – kann dazu beitragen, les-
bische, schwule, bisexuelle oder asexuelle Lebensentwürfe sowie Intersexua-
lität oder Transidentitäten u. v. m. als Vielfalt menschlicher Lebensweisen zu
thematisieren und enttabuisieren. Zum anderen tragen intersektionale Ansätze
der Komplexität von Ausgrenzung und Diskriminierung Rechnung. Mithilfe
dieser Mehrperspektivenmodelle werden Wechselwirkungen unterschiedlicher
Diversity-Kategorien (Alter, Ethnizität, soziale und kulturelle Herkunft, Gender,
psychische und physische Verfassung u. a. m.) im Hinblick auf die Ausgestaltung
sozialer Ordnungen analysiert (Czollek und Perko 2015).
Vor dem Hintergrund skizzierter Mehrdimensionalität von Geschlecht bleibt
festzuhalten, dass soziale Konstruktion von Geschlecht eng mit der Herstellung
von gesellschaftlichen Machtverhältnissen verknüpft ist und „Doing Gender“
insofern eine bedeutsame Analysekategorie für menschliche Lebenslagen dar-
stellt. Czollek et al. (2009) beschreiben Doing Gender als Aushandlung von sozi-
alen Ordnungen durch „permanente Interaktionen der Ein- und Anpassung von
Menschen in zweigeschlechtliche, heteronormative durch Auf- und Abwertung
strukturierte, hierarchische Verhältnisse in der Schule, am Arbeitsplatz, in der
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 237

Familie, im politischen Raum“ (Czollek et al. 2009, S. 24). Für Interaktionsge-


staltungen in der gesundheitsbezogenen Versorgung ist dies ebenfalls zu konsta-
tieren (z. B. Dennert 2012).
In Abgrenzung zu dem auf Organisationsebene verorteten Begriff des Gender-
Mainstreamings hat sich der Terminus „Gender Based Analysis“ in (gesundheits-)
wissenschaftlicher Forschung etabliert. Als vorrangiges Ziel werden damit zwei-
geschlechtlich differenzierte Darstellungen von Studienergebnissen verbunden
(Weinbrenner et al. 2010), um die lange Zeit sich geschlechtsneutral gebende,
androzentristische Ausrichtung von medizinischer Forschung und Praxis zu kor-
rigieren. Risiken und Verläufe von Erkrankungen in geschlechterbiologischen
Unterschiedlichkeiten zu erfassen und entsprechendes therapeutisches Handeln
daraus abzuleiten, wird heutzutage zunehmend als Qualitätskriterium für medi-
zinische Versorgung definiert (Starke et al. 2017; Harreiter et al. 2016), zugleich
haben sich Veröffentlichungen in der Kategorie Gendermedizin auch in den
klassischen bio-medizinischen Fachzeitschriften vervielfacht (Oertelt-Prigione
2012). So sehr jedoch beispielsweise die Erkenntnisse über biologische Unter-
schiede von Frauen und Männern im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen
(Bugiardini et al. 2010; Babitsch et al. 2008) als Meilenstein der Gendermedi-
zin hervorgehoben werden, desto mehr drängen sich Fragen nach der aktuellen
Konzeptionalisierung von Geschlecht im Bereich Gesundheit und Medizin sowie
nach der Auswahl diesbezüglicher Forschungsfragen und dem methodischen Vor-
gehen auf (Zemp 2015). Schon das Konzept des alleinigen „Sex-Counting“ mit
seiner scheinbar leichten und „natürlichen“ Kategorisierung in Frau und Mann
kann sich als methodisch komplexes Vorgehen gestalten; so enthielt die Definition
Geschlecht (sex) des medizinischen Standardwerkes Pschyrembel bereits in der
Ausgabe von 1998 fünf Dimensionen (chromosomale, gonadale, genitale, psychi-
sche und soziale Ausgestaltung).

10.1.3 Gender-Gap in der gesundheitsbezogenen


Forschung

Im deutschsprachigen Raum „Gender Based Analysis“ in (gesundheits-)wis-


senschaftlicher Forschung entsprechend eines zeitgemäßen Wandels des Ver-
ständnisses von Geschlecht zu praktizieren oder zumindest in seiner möglichen
Komplexität zu diskutieren, gilt als exotische Marginalität. Die erst 1991 vorge-
nommene Streichung von Homosexualität aus dem offiziellen Diagnoseschlüssel
ICD (Voss 2005) hat trotz der eingefügten Formulierung „Die Richtung der sexu­
ellen Orientierung selbst ist nicht als Störung anzusehen“ (ICD-10; F66) noch
238 M. Stamer und C. Schach

keine nachhaltige Wirkung im Hinblick auf gesundheitsbezogenes Denken und


Handeln entfaltet. Inzwischen führen zwar Bekenntnisse zu schwulen Lebens-
entwürfen („…und das ist auch gut so.“) in Deutschland nicht zwangsläufig zur
Verhinderung von politische Karrieren und an manchen Sonntagabenden werden
sogar offen gelebte queere (Lebens-)Bezüge in der ARD (Lindenstraße – Lena
Odenthal – Anne Will) nur noch durch die Sportschau unterbrochen, dennoch
weist der aktuelle Bericht des Robert-Koch-Instituts (2015) zu Gesundheit in
Deutschland quasi keine Erwähnung nicht-heteronormativer Lebensbezüge auf.
Gesundheitsbezogenes Denken und Handeln war lange Zeit durch androzentris-
tische Normvorstellungen geprägt, die sich am wirkmächtigen Bild „weißer Mittel-
schichts-Mann aus dem westlichen Kulturkreis“ orientierten. Abweichungen von
diesem Bild wurden Krankheitswert zugemessen, Ätiologien abgeleitet und Dia-
gnosen sowie Therapien erstellt. Frauengesundheitsforschung hat demgegenüber
Medikalisierung und Pathologisierung von Weiblichkeit in das Zentrum öffentlicher
Wahrnehmung gerückt (Kolip und Lademann 2010; Kolip 2000). Deutlich weniger
im Fokus der gesundheitswissenschaftlichen Beachtung befand sich die Pathologi-
sierung von Homosexualität (Dennert et al. 2015; Speight 1995). Dies spiegelt sich
zugleich in der bundesdeutschen Gesetzgebung wider. Wenngleich im Allgemeinen
Gleichbehandlungsgesetz explizit das Ziel aufgeführt wird, Benachteiligung auf-
grund sexueller Identität zu verhindern (AGG § 1), konnte sich dennoch der (sic!)
Gesetzgeber bis dato nicht – im Gegensatz zu vielen anderen europäischen Län-
dern, zuletzt Irland – zur vollständigen Säkularisierung des Eherechts durchringen
(Feddersen 2016)1. 2016 verfestigte zudem ein Urteil des Bundesgerichtshofes
quasi die Nicht-(gewünschte)-Existenz von intersexuellen Menschen im Perso-
nenstandsrecht (BGH XII ZB 52/15). Obschon in Teilen der deutschsprachigen
Fachwelt beispielsweise Zwangsoperationen bei Inter*menschen als grundlegende
Verletzung der Menschenrechte thematisiert werden (Gregor 2016; Eckert 2013;
Deutscher Ethikrat 2012), können Trans- und Intersexualität gleichwohl als fast
gänzlich blinder Fleck in aktueller gesundheitswissenschaftlicher Forschung gelten.
Konzeptionalisierung von Geschlecht im Bereich Gesundheit und Medi-
zin sowie Auswahl entsprechender Forschungsfragen sind (nicht nur) unter dem
Gesichtspunkt Wissen(schaft)stransfer in legislative und judikative Entscheidungs-
ebenen mit einem politischen Impetus verknüpft. Zugleich sind angesichts histo-
rischer und zeitgenössischer Bedrohung und Verfolgung von Menschen, die nicht
der zuvor beschriebenen androzentristischen Bildernorm entsprechen (Diel und
Weiler 2016; Grau 2004), quantitative Studien im Sinne von flächendeckenden

1Stand vor dem 30.06.2017


10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 239

Datenerhebungen zu genderrelevanten Merkmalen ethisch nicht vertretbar. Fer-


ner gilt es, das Spannungsfeld zwischen zielgruppenspezifischer (Gesundheits-)
Forschung und der ihr inhärenten Gefahr von Stigmatisierung und Fortschreibung
gesellschaftlich-normiertem Kategorien-Denken einerseits und einem – unter dem
Deckmantel eines pluralen Diversitätsmodells – gesellschaftspolitische Machtver-
hältnisse verschleiernden Praxisansatz („Personale Medizin – Wir sind doch alle
verschieden“) auf der anderen Seite in transdisziplinären Diskussionen auszuloten.
Erste Ergebnisse eines partizipativen Forschungsprojektes „Gesundheitsförderung
für lesbische, bisexuelle und queere Frauen*“ an der Fachhochschule Dortmund lie-
fern Hinweise, dass befragte Nutzer*innen qualitativ hochwertige Gesundheitsversor-
gung mit gendergerechter Interaktionsgestaltung durch professionelle Akteur*innen
verbinden (Stonat und Dennert 2017). Gendergerechte Interaktionsgestaltung durch
professionelle Akteur*innen des Gesundheitswesens kann insofern als ein zentrales
Qualitätskriterium von Gesundheitsversorgung angesehen werden.

10.2 Gesundheitsversorgung aus


Genderperspektive(n)

Mit Blick auf Aspekte professionsbezogener Qualitätsentwicklung im interdis-


ziplinären Gesundheitswesen rücken wir im folgenden Teil unseres Beitrages
explizit Kommunikations- und Interaktionsprozesse zwischen Nutzer*innen und
Anbieter*innen in den Mittelpunkt verbunden mit der Frage nach Voraussetzungen
für Versorgungsqualität im Sinne einer Gestaltung gendergerechter Versorgung.

10.2.1 Genderbezogene Differenzen aufseiten der


Nutzer*innen und der Anbieter*innen von
Gesundheitsleistungen

Anknüpfend an die Ausführungen zum Gender-Begriff und seiner differen-


ten Verwendung im Gesundheitssystem gilt es der Frage nachzugehen, welche
Bedeutung Gender im Hinblick auf Qualität der Gestaltung von Versorgungspro-
zessen durch Anbieter*innen von Versorgungsleistungen zukommt. Den Gegen-
stand eingrenzend, wird der Fokus nachfolgend auf die ärztliche Profession,
für die das Thema bisher vermutlich am umfassendsten untersucht worden ist,
gelegt. Im Einzelnen bleibt zu hinterfragen, welche Bedeutung Sex und Gen-
der im Kontext von Krankheitsentstehung und in Verbindung mit Prozessen der
Diagnostik, Therapieempfehlung sowie partizipativen Therapieentscheidung und
240 M. Stamer und C. Schach

sich daran anschließenden Behandlungsergebnissen beizumessen ist. Welche Bil-


der haben Nutzer*innen wie auch Anbieter*innen von sich selbst als auch vom
jeweils Anderen und welche Bedeutung kommt diesen Bildern im Hinblick auf
die Gestaltung von Interaktionsprozessen im Versorgungssystem zu?
Wird davon ausgegangen, dass es allein zwei Geschlechter gebe – was unter
Gesichtspunkten von Transgender und Intersexualität kritisch zu betrachten ist
(Sauer et al. 2016; Hamm und Sauer 2014) – ließe sich eine Trennung in biolo-
gisch bedingte, geschlechterspezifisch differente Ursachen für Krankheitsent-
stehung und genderbedingte Unterschiede im Vorkommen von Krankheiten
formulieren (Harreiter et al. 2016). Jedoch ist diese Unterscheidung nur bedingt
schlüssig. Wenn zum Beispiel ein Anstieg von Atemwegserkrankungen als Folge
eines sich verändernden Rauchverhaltens bei Frauen konstatiert wird, bleibt offen,
welche Motive einem solchen veränderten Verhalten möglicherweise zugrunde
liegen (Harreiter et al. 2016; Kuhlmann 2016). Anders ausgedrückt: Vielfältige
Lebenslagen und Lebenskontexte einschließlich damit einhergehender Margina-
lisierungs- und Diskriminierungsgefahren können Freiräume der Gestaltung des
eigenen Lebens begrenzen sowie Verhaltensweisen bedingen, die wiederum zu
einem Anstieg an Krankheitshäufigkeiten führen können. Kuhlmann weist expli-
zit daraufhin, dass es „nur allzu verlockend (ist), gesundheits- und krankheitsbe­
zogene Daten nach den zwei Gruppen ‚Frauen‘ und ‚Männer‘ zu sortieren, statt
sich auf die Komplexität der Lebenszusammenhänge von Frauen und Männern
einzulassen und damit die scheinbar eindeutigen Aussagen bipolarer Analy­
sen zu riskieren“ (Kuhlmann 2016, S. 184). Dennert erläutert diese Problematik
entlang der Lebenslage lesbischer und bisexueller Frauen. Sie konstatiert, dass
„allen weiblichen Angehörigen einer sexuellen Minderheit (gemeinsam ist), dass
sie Erfahrungen mehrfacher Marginalisierung – mindestens durch Sexismus und
Heterosexismus – in der Gesellschaft teilen“ (Dennert 2016, S. 399). Folgen dieser
Marginalisierung zeigen sich u. a. auf sozialer und damit auch auf gesundheitli-
cher Ebene, d. h. zum Beispiel im Hinblick auf spezifische Krankheitsprävalenzen
lesbischer und bisexueller Frauen (Dennert 2016, S. 399). Dies illustriert deutlich
Verknüpfungen unterschiedlicher Facetten von Marginalisierung und Diskrimi-
nierung, womit sich intersektionale Analysen als unabdingbar erweisen. Mit dem
Intersektionalitätskonzept wird „die dynamische Verbindung unterschiedlicher
Kategorien sozialer Ungleichheiten (einschließlich gender) erfasst“ (Kuhlmann
2016, S. 185). Dabei ist von einer Verkettung von Marginalisierung und Diskri-
minierung im Kontext verschiedenster geschlechtlicher Identitäten und damit
verbundener Lebensweisen mit vielfältigen anderen Faktoren wie Alter, Migrati-
onsstatus, Bildungsstatus, sozioökonomischer Status usw. auszugehen (Dennert
2016; Kuhlmann 2016; Mielck und Helmert 2012). Im Kontext intersektionaler
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 241

Analysen ist ebenso zu ergründen, welche Anteile Strukturen im Gesundhe­


itsvers­
orgungssystem wie auch Vorstellungen, Haltungen und Handlungen
pro­fessionell im System tätiger Akteur*innen an fehlender Entwicklung und
Umsetzung ­ zielgruppenspezifischer und bedarfsgerechter Versorgungsangebote
haben (Kuhlmann 2016; Dennert 2016; Kuhlmann und Annandale 2012). Ebenso
wie es gilt, Bedürfnisse und Bedarfe von Nutzer*innen intersektional analysiert –
und damit auch eingebettet in sozio-kulturelle Kontexte – zu verstehen, besteht
das Erfordernis, die Entstehung von Vorstellungen, Haltungen und Handlungen
seitens der p­rofessionell tätigen Akteur*innen nachzuvollziehen (Stamer und
Schach 2016; Kuhlmann 2016; Stamer 2010). Anders formuliert: Interaktionen
im Rahmen von gesundheitsbezogenen Versorgungsprozessen bedeuten immer
auch ein Aufeinandertreffen von Menschen mit vielfältigen, mehr oder weni-
ger ­reflektierten geschlechter- und genderspezifischen Sozialisationsprozessen
(Hornberg et al. 2016).
Im Hinblick auf Analysen genderspezifischer Praktiken im Kontext von Pro-
fessionen – hier der ärztlichen Profession – ist u. a. zwischen einer strukturellen
und einer subjektiven Ebene zu unterscheiden. Die strukturelle Ebene umschließt
beispielsweise die Gestaltung der Selbstverwaltung, die Ausformung der Aus-,
Fort- und Weiterbildung, den Modus professionsinhärenter Arbeitsorganisation,
die Art und Weise der Besetzung von Stellen wie auch die Gestaltung orientie-
rungsgebender Leitlinien und Informationsangebote. Mit der subjektiven Ebene
wird demgegenüber auf die Handlungs- und der ihr zugrunde liegenden Deu-
tungsmusterebene professionell tätiger Akteur*innen fokussiert. Wenngleich die
unterschiedlichen Ebenen nicht losgelöst voneinander betrachtet werden können
(Kuhlmann 2016), soll – aus Gründen des Umfangs – an dieser Stelle allein auf
die subjektive Ebene eingegangen werden.
Davon ausgehend, dass es mehr als zwei Geschlechter, d. h. vielfältige sexu-
elle Identitäten gibt, trifft diese Ausgangsüberlegung sowohl auf Nutzer*innen
als auch auf Anbieter*innen gesundheitsbezogener Dienstleistungen zu. Jedoch
dürfte es schwierig sein, diese Überlegung im Rahmen der weiteren Ausfüh-
rungen angemessen zu berücksichtigen, da in vorliegenden Studien – sofern sie
einen geschlechter- und genderspezifischen Fokus implizieren – üblicherweise
von binärer Zweigeschlechtlichkeit ausgegangen wird, d. h. untersucht wird,
inwieweit sich Vorstellungen, Deutungen, Haltungen und Handlungen sowie
deren mögliche Konsequenzen zwischen Ärzten und Ärztinnen unterscheiden.
Analog zum Ansatz, Vorstellungen und Haltungen von Nutzer*innen allein ein-
gebettet in sozio-kulturelle Kontexte deuten zu können (Kuhlmann 2016), sollte
dies auch für Vorstellungen und Haltungen von Anbieter*innen gelten. Nun mag
eingewendet werden, dass private Relevanzen professionell tätiger Akteur*innen
242 M. Stamer und C. Schach

weniger bedeutsam sind; Meuser und Nagel betonen demgegenüber jedoch, dass
eine Beachtung privater Relevanzen bedeutsam ist, insoweit diese „in die für das
Expertenhandeln primären funktionsbezogenen Relevanzen einfließen“ (Meuser
und Nagel 2009 S. 46). Während auf eine angemessene Berücksichtigung ver-
schiedener Variablen wie zum Beispiel Alter, Dauer therapeutischer Begegnun-
gen, Versorgungssettings sowie Qualifikationen der Beteiligten im Hinblick auf
potenzielle genderspezifische Differenzen auf der Versorgungsebene bereits hin-
gewiesen wurde (z. B. Bertakis 2009; Kolip 2009), steht dieses für den Aspekt
vielfältiger sexueller Identitäten auf Anbieter*innenebene noch aus. Basierend
auf bisher durchgeführten Studien werden nachfolgend genderspezifische Ein­
blicke in ärztliches Kommunikations- und Interaktionsverhalten gegeben.2
Anhand eines metaanalytischen Reviews zur Kommunikationsanalyse von
Versorgungssituationen weisen Roter et al. (2002) nach, dass es einen Unter-
schied im Kommunikationsstil zwischen Ärztinnen und Ärzten und in der Kon-
sultationslänge gibt, in der Benennung biomedizinischer Inhalte jedoch keine
Differenzen bestehen. Jefferson et al. (2013) belegen anhand eines Reviews, dass
Konsultationen bei Ärztinnen durchschnittlich zwei Minuten länger dauern als die
bei Ärzten. Aufgrund heterogener Studienlage und differenter Studienqualität sei
diese Aussage jedoch mit Vorsicht zu betrachten (Jefferson et al. 2013). Bezug
nehmend auf die in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien zeige sich fer-
ner, dass sich Ärztinnen gegenüber Ärzten durch eine patner*innenschaftlichere
Interaktionsgestaltung auszeichnen (Jefferson et al. 2013). Sandhu et al. (2009)
kommen – ebenfalls im Rahmen eines systematischen Reviews – zu dem Schluss,
dass Gespräche zwischen Ärztinnen und Patientinnen – im Vergleich zu ande-
ren Geschlechterkombinationen – den höchsten Grad an patient*innenbezogener
Zentriertheit aufweisen. Demgegenüber erscheinen Konsultationen zwischen Ärz-
ten und Patientinnen am wenigsten patient*innenzentriert (Sandhu et al. 2009).
Hinweise darauf, dass Patient*innenzentriertheit in Versorgungsprozessen, die
sich durch Ärztinnen-Patientinnen-Dyaden auszeichnen, am stärksten ausgeprägt
sind, lassen sich auch den Analysen von Bertakis und Azari (2012) sowie Janssen
und Lagro-Janssen (2012) entnehmen.
Mittels Fokusgruppen mit niedergelassenen Ärzt*innen hat Dennert qualitativ
untersucht, wie die beteiligten Diskutant*innen ihre Haltungen gegenüber Patien-
ten und Patientinnen – verstanden als Grundlage ihres ärztlichen Versorgungsvor-
gehens – einschätzen und bewerten (Dennert 2012). Im Einzelnen geht sie damit

2Sofern im Rahmen der nachfolgenden Präsentation von Studienergebnissen auf den


Gender-Star (*) verzichtet wird, ist dies den jeweiligen Studiendesigns geschuldet.
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 243

„der Frage nach, welche Geschlechterkonstruktionen niedergelassene Ärztinnen


und Ärzte in ihrem Empfehlungsverhalten gegenüber Männern und Frauen mit
Krebs vornehmen und welche Funktionen sie dabei dem Nahrungsergänzungs­
mittel Selen zuschreiben“ (Dennert 2012, S. 86). Wenngleich die Reichweite der
Ergebnisse aufgrund des Designs begrenzt ist, lassen sich den Ergebnissen Hin-
weise darauf entnehmen, dass es Differenzen zwischen dem deskriptiven Selbst-
verständnis und dem rekonstruierten Fremdverständnis gibt. So kommt Dennert
zu folgendem Resümee:

Es ist also davon auszugehen, dass Männlichkeiten und Weiblichkeiten im Ärz-


tInnen-PatientInnen-Kontakt in der Interaktion hergestellt werden und ÄrztInnen
hieran im Sinne von ‚doing gender‘ einen aktiven Beitrag leisten. Dies steht im
Kontrast zur Selbstwahrnehmung und zum Selbstverständnis der ÄrztInnen, Männer
und Frauen ‚gleich‘ zu behandeln, also die Geschlechterdifferenz nicht in die Inter-
aktion einzubringen, sondern lediglich auf vorgefundene Differenzen zu reagieren
(Dennert 2012, S. 96).

Auf der Ebene von Diagnostik, Therapie und möglichen Versorgungsergebnis-


sen scheinen einerseits Belege dafür auf, dass Genderspezifika den Modus der
Patient*innenversorgung beeinflussen (Gouni-Berthold und Berthold 2012),
zugleich liegen aber auch widersprüchliche und partiell nicht eindeutige Stu­
dienergebnisse zum ärztlichen Versorgungsvorgehen aus Genderperspektive vor.
Exemplarisch gehen wir auf Forschungsergebnisse im Bereich kardiovaskulärer
und diabetologischer Versorgung ein. Im Kontext kardiovaskulärer Versorgung
kommen Journath et al. (2010) anhand einer Querschnittstudie zu dem Ergebnis,
dass eine Behandlung – gemessen an definierten kardiovaskulären Zielwerten
– in gleichgeschlechtlichen Dyaden (Patienten/Ärzte und Patientinnen/Ärztin-
nen) erfolgreicher zu sein scheint als in gegengeschlechtlichen Dyaden. Ergeb-
nis einer weiteren Querschnittstudie mit gleicher Fragestellung ist, dass es keine
grundsätzlichen Unterschiede im Hinblick auf die Versorgungsqualität von Pati-
enten und Patientinnen durch Ärzte und Ärztinnen gebe (Tabenkin et al. 2010).
Einen Unterschied mache allein aus, dass Ärztinnen umfangreicher zu Fragen der
Ernährung, der Gewichtsabnahme und der körperlichen Aktivität beraten wür-
den oder aber diese Beratung exakter dokumentieren als ihre Kollegen (Taben-
kin et al. 2010). Im Hinblick auf den Bereich diabetologischer Versorgung zeigen
Gouni-Berthold und Berthold (2012) genderspezifische Unterschiede hinsicht-
lich Beratung, medikamentöser Behandlung und medizinisch definierter Versor-
gungsergebnisse auf. Zu ähnlichen Ergebnissen waren bereits Schmittdiel et al.
(2009) gekommen. Sie haben dargelegt, dass sich – im Kontext diabetologischer
244 M. Stamer und C. Schach

Versorgung – gleichgeschlechtliche Versorgungsdyaden explizit für Patientinnen


als förderlich im Hinblick auf die Versorgungsqualität zeigen (Schmittdiel et al.
2009). Geschlechterabhängige Behandlungsdifferenzen lassen sich ebenso für
den Bereich der Versorgung von Patient*innen mit koronaren Herzerkrankungen
konstatieren (Baumhäkel et al. 2009; Kuhlmann und Kolip 2005).

10.2.2 Wege zu einer gendergerechten Versorgung

Ziel gendersensibler Analysen ist die Verwirklichung von mehr Gendergerechtig-


keit als einem Ausdruck von Versorgungsqualität unter Vermeidung von Unter-,
Über- und Fehlversorgung (z. B. Miemietz 2013; Gouni-Berthold und Berthold
2012; Kuhlmann und Kolip 2005). Dazu zählt auch das patient*innenseitige
Bedürfnis, in der jeweiligen Individualität wahrgenommen zu werden und parti-
zipativ ein passgenaues Versorgungsangebot zu gestalten (Schmacke et al. 2014).
Eine wesentliche Basis für eine gendergerechtere Versorgung dürfte sein zu
ergründen, welche verschiedenen Haltungen und Verhaltensstile es (nicht nur) im
Rahmen ärztlichen Handelns gibt und welche denkbaren Motive, wie zum Bei-
spiel differente (berufliche) Sozialisationsprozesse diesen zugrunde liegen. Über
die bereits vorliegenden Erkenntnisse hinausgehend besteht die Notwendigkeit
vertiefend zu rekonstruieren, inwieweit Differenzen im Kommunikations- und
Interaktionsstil sowohl Unterschiede auf der Erlebens- und Verhaltensebene von
Patient*innen als auch auf der Ebene erbrachter Versorgungsqualität bedingen
können (Schieber et al. 2014; Gouni-Berthold und Berthold 2012; Baumhäkel
et al. 2009; Berthold et al. 2008). Zu bedenken ist dabei auch die Art und Weise
der Messung sowie die intersektionale Bewertung potenzieller Unterschiede.
Anders ausgedrückt: Ein aus medizinischer Perspektive unter Umständen als
„klein“ angesehener Unterschied mag aus Perspektive von Nutzer*innen bei-
spielsweise anders erlebt und gedeutet werden.
Welche Handlungsnotwendigkeiten sind – im Hinblick auf eine zukünftige
gendergerechtere Versorgung unabdingbar? Explizit fokussiert auf den Bereich
der Prävention und Gesundheitsförderung plädiert Altgeld zuvorderst für eine
Entwicklung gendersensibler Informationsgestaltung.

Die weitgehende Ignoranz des Faktors Geschlecht fällt nach wie vor am deutlichs-
ten bei der Produktion von Medien und Materialien im Präventionsbereich auf.
Wenn man sich etwa die Sprache und die Gestaltung vieler Gesundheitsinformatio-
nen, ob nun in Broschüren, Kinospots oder im Internet, anschaut, dann werden dort
fast immer einfache Botschaften an vermeintlich geschlechtslose Wesen gerichtet
(Altgeld 2016, S. 300).
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 245

Ferner verweist er auf die Option einer „Verankerung von geschlechterbezogenen


Fragestellungen auf den unterschiedlichen Ebenen des Qualitätsmanagements“
(Altgeld 2016, S. 310). Geboten erscheint dabei eine Berücksichtigung von
Geschlecht und Gender, die über Zweigeschlechtlichkeit hinausgeht und mit der
die Vielfalt sexueller Identitäten aufgegriffen wird (Dennert 2016). Intersektional,
und damit auch unter genderspezifischen Gesichtspunkten, sind ferner Barrieren
im Zugang zu und in der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen zu ergrün-
den (Kuhlmann 2016). Sowohl im Kontext weiblicher Homo- und Bisexualität als
auch im Kontext von Transgender werden beispielsweise diskriminierende Erfah-
rungen, fehlende Angebote bzw. Angebote mit nicht entsprechend spezialisierten
Ärzt*innen kritisiert (Dennert 2016; Sauer et al. 2016).
Zusammenfassend betrachtet bedarf es somit der Entwicklung zielgrup-
penspezifischer und damit auch bedarfsgerechter Angebote bei gleichzeitiger
Sicherstellung von Gendersensibilität und Genderkompetenzen auf Seiten der
professionell tätigen Akteur*innen (Kuhlmann 2016). Unabdingbar ist folglich
die Gewähr eines entsprechenden Kompetenzerwerbs innerhalb der Profession,
d. h. eine Berücksichtigung der Thematik in Aus-, Fort- und Weiterbildungen
(Kuhlmann 2016; Dennert 2016; Sauer et al. Notwendigkeit entsprechender
Kommunikat2016; Hornberg et al. 2016; Sieverding und Kendel 2012). Im Hin-
blick auf die Gestaltung des Medizinstudiums formulieren Hornberg, Pauli und
Wrede ihren Anspruch mit folgenden Worten: „Studierende der Medizin an
Geschlechterfragen heranzuführen und den Erwerb von Genderkompetenzen sys­
tematisch zu fördern, bedarf flankierend der kritischen Auseinandersetzung mit
Geschlechterkonstrukten und sozialen Rollen, einschließlich der eigenen, durch
das Geschlecht geprägten Persönlichkeit“ (2016, S. 350). Explizit betonen die
Autor*innen die ionstrainings für Ärzt*innen (Hornberg et al. 2016).
Perspektivisch erforderlich erscheint ein über Vorstellungen binärer Zweige-
schlechtlichkeit hinausgehender, die Vielfalt sexueller Identitäten berücksichtigender
Ansatz als Grundlange professioneller Kommunikations- und Interaktionstrainings.3
Grundlage jeder Form gendersensibler Aus-, Fort- und Weiterbildung ist wie-
derum die Durchführung entsprechender Forschung – auch und gerade unter
Beteiligung von Nutzer*innen (z. B. Sauer et al. 2016; Dennert 2016; Hamm und
Sauer 2014), um benötigte Kenntnisse zu generieren und offene Fragen zu beant-
worten.

3So sind Worte wie zum Beispiel „lesbisch“, „schwul“, „queer“, „Transgender“ oder „Inter-

sexualität“ in dem im Jahr 2015 von der Ärztekammer Nordrhein herausgegebenen Kom-
munikationsleitfaden für Ärzt*innen nicht zu finden.
246 M. Stamer und C. Schach

Nicht zuletzt Wirkungen unterschiedlicher Dyaden in Versorgungsprozessen


aufgreifend, erscheint es unabdingbar, aufs Neue die horizontale Verteilung inner-
halb der fachärztlichen Gebiete zu hinterfragen, eine Bewertung einzelner ärzt-
licher Tätigkeiten als vermeintlich „männlich“ oder „weiblich“ aufzulösen und
auch damit Wege hin zu einer gendergerechteren Versorgung für alle Beteiligten
zu befördern (Stamer und Schach 2016).

10.3 Fazit – Gender matters

Genderorientierung in gesundheitsbezogenen Zusammenhängen kann dazu bei-


tragen, den tradiert-heteronormativen Androzentrismus von medizinischer For-
schung und Praxis aufzubrechen. Eine Verwendung des Genderbegriffes, der
allerdings ohne konsensuale transdisziplinäre Auseinandersetzung aus politischen
Bewegungen in (systemimmanente) gesundheitspolitische Kontexte überführt
wird und sich vorrangig darauf beschränkt, zweigeschlechtlich differenzierte
Studienergebnisse darzustellen, wird dem Zusammenhang zwischen vielfältigen
Geschlechterdimensionen und Herstellung von Gesundheit im Rahmen sozialpo-
litischer Ordnungen nicht gerecht. Als ein erster Schritt für mehr Gendergerech-
tigkeit in der Gesundheitsversorgung gilt es, lesbische, schwule, bisexuelle und
asexuelle Lebensentwürfe sowie Intersexualität und Transidentitäten u. v. m. als
Vielfalt menschlicher Lebensweisen zu thematisieren und enttabuisieren. Inter-
sektionale Ansätze tragen der Komplexität von Ausgrenzung und Diskriminierung
nicht heteronormativer Lebensentwürfe Rechnung. Professionelle Akteur*innen
sollten sich der (gesundheits-)politischen Tragweite von Geschlechterkonstruk-
tionen bewusst sein. Dabei gilt es – eingedenk der Auswirkungen unterschiedli-
cher Dyaden in Versorgungsprozessen – in Anlehnung an Riska (ebenso eigene)
Geschlechteridentitäten kritisch zu reflektieren und im alltäglichen Versorgungs-
handeln gegebenenfalls zu dekonstruieren: „The challenge is to utilize fully the
potential of different styles of [doctoring] practice, but to degender them, to meet
the demands for new skills in medicine“ (Riska 2008, S. 15). Diese Herausfor-
derungen machen deutlich, dass eine Konzeptionalisierung von Geschlecht in
qualitativ hochwertiger gesundheitsbezogener Forschung und Praxis sowohl eine
Rückbindung an sozial- und geisteswissenschaftliche Geschlechterforschung auf-
weisen muss als auch in partizipativer Aushandlung in transdisziplinären Zusam-
menhängen erfolgen sollte.
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 247

Literatur

Altgeld, T. (2016). Geschlechteraspekte in der Prävention und Gesundheitsförderung. In P.


Kolip & K. Hurrelmann (Hrsg.), Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und
Frauen im Vergleich (S. 300–311). Bern: Hogrefe.
Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.) (2015). Kommunikation im medizinischen Alltag. Ein
Leitfaden für die Praxis. Düsseldorf. https://www.aekno.de/downloads/aekno/leitfaden-
kommunikation-2015.pdf. Zuletzt eingesehen am 26.03.2017.
Babitsch, B., Lehmkuhl, E., Kendel, F. & Regitz-Zagrosek, V. (2008). Genderaspekte in
kardiovaskulären Risikofaktoren. Journal für Kardiologie, 15 (9/10), 271–276.
Baumhäkel, M., Müller, U. & Böhm, M. (2009). Influence of gender of physicians and
patients on guidline-recommended treatment of chronic heart failure in a cross-sectional
study, European Journal of Heart Failure, 11, 299–303.
Bertakis, K.D. (2009). The influence of gender on the doctor-patient interaction, Patient
Education and Counseling, 76, 356–360.
Bertakis, K.D. & Azari, R. (2012). Patient-Centered Care: The influence of Patient and
Resident Physician Gender and Gender Concordance in Primary Care. Journal of
Women´s Health, 21 (3), S. 326–333. doi: 10.1089/jwh.2011.2903.
Berthold, H.K., Gouni-Berthold, I., Bestehorn, K.P., Böhm, M. & Krone, W. (2008). Phy-
sician gender is associated with the quality of type 2 diabetes care, Journal of Internal
Medicine, 264, 340–350.
Bugiardini, R., Estrada, E.J.L., Nikus, K., Hall, A.S. & Manfrine, O. (2010). Gender bias in
acute coronary syndromes. Curr Vasc Pharmacol, 8 (2), 276–284.
Butler, J. (1995). Körper von Gewicht. Berlin: Berlin Verlag.
Butler, J. (1991). Das Unbehagen der Geschlechter. Frankfurt/Main: Suhrkamp.
Czollek, L.C. & Perko, G. (2015). Eine Formel bleibt eine Formel … Gender/queer-
und diversitygerechte Didaktik an Hochschulen: ein intersektionaler Ansatz. In U.
Alker, U. Weilenmann & C. Exenberger (Hrsg.), Schriftenreihe Gender & Diver­
sity Management, Bd. 3. https://www.fh-campuswien.ac.at/fileadmin/redakteure/
FH_Campus_Wien/Gender_and_Diversity/Dokumente/Gender-_und_diversityge-
rechte_Didaktik.pdf. Zuletzt eingesehen am 23.03.2017.
Czollek, L.C., Perko, G. & Weinbach, H. (2009). Lehrbuch Gender und Queer: Grundla­
gen, Methoden und Praxisfelder. Weinheim, München: Juventa.
Dennert, G. (2016). Gesundheit lesbischer und bisexueller Frauen. In P. Kolip & K. Hurrelmann
(Hrsg.), Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und Frauen im Vergleich (S. 398–
408). Bern: Hogrefe,
Dennert, G. & Expert_innenkreis des Projektes Queergesund (2015). Gesundheit von
LSBT* in Deutschland: Erste Erfahrungen und Ergebnisse des partizipativen For-
schungsprojektes „Gesundheitsförderung für lesbische, bisexuelle und queere Frauen*“.
Gesundheitswesen, 77, A 174.
Dennert, G. (2012). „Männer müssen lernen, mehr aus dem Bauch raus zu machen, und
Frauen, den Kopf mit zu gebrauchen“: Geschlechterkonstruktionen durch ÄrztIn-
nen. Gender. Zeitschrift für Geschlecht, Kultur und Gesellschaft, 4(2), S. 83–100.
URN: http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:0168-ssoar-395985. Zuletzt eingesehen am
31.03.2017.
248 M. Stamer und C. Schach

Deutscher Ethikrat (2012). Stellungnahme Intersexualität. Infobrief 01. http://www.ethik-


rat.org/dateien/pdf/infobrief-01-12.pdf. Zuletzt eingesehen am 26.03.2017.
Diel, J. & Weiler, L. (2016). Zur Geschichte von Homo- und Transfeindlichkeit. In Lola
für Demokratie in MV e.V. (Hrsg.), Homo- und Trans*feindlichkeit in Mecklenburg-
Vorpommern. http://un-sichtbar-mv.de/expertise_lola_fuer_lulu_trans_und_homopho-
bie_in_mv.pdf. Zuletzt eingesehen am 23.03.2017.
Eckert, L. (2013). Inter*sexualisierung – Klitorektomie und das Konzept der angeborenen
Bisexualität. Gender, 1, 24–38.
Emcke, C. (2013). Wie wir begehren. Frankfurt am Main: Fischer.
Feddersen, J. (2016). 15 Jahre Lebenspartnerschaft. Nur „Ehe“ darf es nicht heißen. taz.
http://www.taz.de/!5273342/. Zuletzt eingesehen am 27.03.2017.
Firestone, S. (1970). The Dialectic of Sex: The Case for Feminist Revolution. New York:
William Morrow.
Gouni-Berthold, I. & Berthold, H.K. (2012). Role of Physician Gender in Drug Therapy. In
V. Regitz-Zagrosek (Hrsg.) Sex and Gender Differences in Pharmacology. Handbook of
Experimental Pharmacology 214 (S. 183–208). Berlin und Heidelberg: Springer Verlag.
Grau, G. (Hrsg.) (2004). Homosexualität in der NS-Zeit. Dokumente einer Diskriminierung
und Verfolgung. Frankfurt am Main: Fischer.
Gregor, A. (2016). “There is an ‘I’ in LGBT*QI*”: Inter* als kritischer Spiegel für queer
theory. Gender, 8, 15–30.
Hamm, J.A. & Sauer, A.T. (2014). Perspektivenwechsel: Vorschläge für eine menschen-
rechts- und bedürfnisorientierte Trans*-Gesundheitsforschung. Z Sexualforsch, 27,
4–30.
Hark, S. (2005). Dissidente Partizipation. Eine Diskursgeschichte des Feminismus. Frank-
furt am Main: Suhrkamp.
Harreiter, J., Thomas, A. & Kautzky-Willer, A. (2016). Gendermedizin. In P. Kolip &
K. Hurrelmann (Hrsg.), Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und Frauen im
Vergleich (S. 34–44). Bern: Hogrefe.
Helfferich, C. (2012). Was heißt Selbstbestimmung – eine Begriffsklärung. Rundbrief.
Netzwerk Frauen/Mädchen und Gesundheit Niedersachen, 32, 25–35.
Hornberg, C.; Pauli, C. & Wrede, B. (2016). Gendersensibilität und Geschlechterwissen
als Kernkompetenz in der Medizin. Voraussetzung und Chance für eine geschlechter-
gerechte Gesundheitsversorgung. In dies. (Hrsg.), Medizin – Gesundheit – Geschlecht.
Eine gesundheitswissenschaftliche Perspektive (S. 343–363). Wiesbaden: Springer VS.
Janssen, S.M. & Lagro-Janssen, A.L.M. (2012). Physician’s gender, communication style,
patient preferences and patient satisfaction in gynecology and obstetrics: A systematic
review. Patient Education and Counseling, 89, 221–226.
Jefferson, L., Bloor, K., Birks, Y., Hewitt, C. & Bland, M. (2013). Effect of physicians’
gender on communication and consultation length: a systematic review and meta-analy-
sis. J Health Serv Res Policy, 18, 242–248.
Journath, G., Hellénius, M.-L., Carlsson, A.C., Wändell, P.E. & Nilsson, P.M., for the
Hyper-Q and Eko Study groups, Sweden. (2010). Physicians’ gender is associated with
risk factor control in patients on antihypertensive and lipid lowering treatment. Blood
Pressure, 19 (04), 240–248.
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 249

Kickbusch, I. (2007). Gender – a critical determinant of health in a global world. Int J Pub­
lic Health, 52, S3–S4.
Kolip, P. (2009). Medizin hat ein Geschlecht – Zufriedenheit mit der Behandlung durch
Ärztinnen und Ärzte. In J. Böcken, B. Braun & J. Landmann (Hrsg.), Gesundheitsmo­
nitor 2009. Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive der
Bevölkerung (S. 102–120). Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung.
Kolip, P. (Hrsg.) (2000). Weiblichkeit ist keine Krankheit. Weinheim, München: Juventa.
Kolip, P. & Lademann, J. (Hrsg.) (2010). Frauenblicke auf das Gesundheitswesen. Wein-
heim: Juventa.
Kuhlmann, E. (2016). Gendersensible Perspektiven auf Gesundheit und Gesundheitsversor-
gung. In M. Richter & K. Hurrelmann (Hrsg.), Soziologie von Gesundheit und Krank­
heit (S. 183–196). Wiesbaden: Springer VS.
Kuhlmann, E. (2010). Gender im Mainstream der Medizin. Wohin geht die Reise? In P.
Kolip & J. Lademann (Hrsg.) Frauenblicke auf das Gesundheitswesen (S. 239–255).
Weinheim: Juventa.
Kuhlmann, E. & Annandale, E. (2012). Introduction. In dies. (Hrsg.), The Pallgrave Hand­
book of Gender and Healthcare (S. 1–18). Palgrave: Basingstoke.
Kuhlmann, E. & Kolip, P. (2005). Gender und Public Health. Grundlegende Orientierun­
gen für Forschung, Praxis und Politik. Weinheim, München: Juventa.
Liu, T.C., Lin, H.C., Chen, C.S. & Lee, H.C. (2008). Obstetrician gender and the likelihood
of performing a maternal request for a cesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 1, 46–52.
Marent, B., Nowak, P. & Forster, R. (2009). “User and Community Participation”. Eine
Vorstudie zur Rekonstruktion kollektiver Nutzer- und “Community”-Beteiligungen in
der Gesundheitsförderung und im Krankenbehandlungssystem. Wien: LBIHPR. (Wor-
king Paper LBIHPR 1.). http://lbihpr-pub.lbg.ac.at/publ/EA-PDF09_0741.pdf. Zuletzt
eingesehen am 19.02.2017.
Meuser, M. & Nagel, U. (2009). Experteninterview und der Wandel der Wissensproduk-
tion. In A. Bogner.; B. Littig & W. Menz (Hrsg.), Experteninterviews. Theorien, Metho­
den, Anwendungsfelder (S. 35–60). Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
Mielck, A. & Helmert, U. (2012). Soziale Ungleichheit und Gesundheit. In K. Hurrelmann
& O. Razum (Hrsg.), Handbuch Gesundheitswissenschaften (S. 493–515). Weinheim
und Basel: Beltz Juventa.
Miemietz, B. (2013). Medizin und Geschlecht. Perspektiven für Lehre, Forschung & Kran­
kenversorgung. Lengerich: Pabst Science Publishers.
Oakley, A. (1972). Sex, gender and society. London: Maurice Temple Smith.
Oertelt-Prigione, S. (2012). Sex and Gender in Medical Literature. In S. Oertelt-Prigione
& V. Regitz-Zagrosek (Hrsg.), Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine (S. 9–15).
London: Springer.
Pschyrembel (1998). Berlin: de Gruyter.
Reichwein, E. (2012). DFG-Stellungnahme zur Literaturstudie „Gendereffekte in der
Forschungsförderung“. http://www.dfg.de/download/pdf/dfg_im_profil/zahlen_fakten/
programm_evaluation/stellungnahme_dfg_gender_effects.pdf. Zuletzt eingesehen am
23.03.2017.
Riska, E. (2008). The Feminization Thesis: Discourses on Gender and Medicine. NORA –
Nordic Journal of Feminist and Gender Research, 16, 3–18.
250 M. Stamer und C. Schach

Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2015). Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstat­


tung des Bundes. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsbe-
richterstattung/GesInDtld/gesundheit_in_deutschland_2015.pdf?__blob=publicationFile.
Zuletzt eingesehen am 26.03.2017.
Roter, D. L., Hall, J. A. & Aoki, Y. (2002). Physician gender effects in medical commu-
nication. A meta-analytic review, Journal of the American Medical Association, 288,
756–764.
Sandhu, H., Adams, A., Singleton, L., Clark-Carter, D. & Kidd J. (2009). The impact of
gender dyads on doctor-patient communication: A systematic review, Patient Education
and Counseling, 76, 348–355.
Sauer, A.; Güldenring, A. & Tuider, E. (2016). Queering Trans*-Gesundheit: Auf dem Weg
zu einer individualisierten, menschenrechtskonformen Gesundheitsversorgung. In P.
Kolip & K. Hurrelmann (Hrsg.) Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und
Frauen im Vergleich (S. 420–432). Bern: Hogrefe.
Schach, C. (2013). Orientierung zwischen Nutzen und Nutzerinnen – Klinikärztliche Ent­
scheidungsfindungen und Entscheidungskontextualitäten bei einem Kaiserschnitt auf
Wunsch. Dissertation zur Erlangung des Doktor Public Health. http://elib.suub.uni-bre-
men.de/edocs/00103358-1.pdf. Zuletzt eingesehen am 23.03.2017.
Schieber, A.-C., Delpierre, C., Lepage, B., Afrite, A., Pascal, J., Cases, C., Lombrail, P.,
Lang, T. & Kelly-Irving, M., for the INTERMEDE group. (2014). Do gender diffe-
rences affect the doctor – patient interaction during consultations in general practice?
Results from the INTERMEDE study, Family Practice, 31 (6), 706–713.
Schligl, B. (2010). Feministische + Gendertheorie – Diskurse und ihre Bedeutung für das
psychosoziale Feld. Journal für Psychologie, 18 (3), 1–25. https://www.journal-fuer-
psychologie.de/index.php/jfp/article/view/32/190. Zuletzt eingesehen am 23.03.2017.
Schmacke, N.; Stamer, M. & Müller, V. (2014). Gehört, gesehen und verstanden werden:
Überlegungen zu den Lehren aus der Homöopathieforschung. Z Allg Med, 90 (6), 251–
255. doi: 10.3238/zfa.2014.0251–0255
Schmittdiel, J.A., Traylor, A., Uratsu, C.S., Mangione, C.M., Ferrara, A. & Subramanian,
U. (2009). The Association of Patient-Physician Gender Concordance with Cardiovas-
cular Disease Risk Factor Control and Treatment in Diabetes, JOURNAL OF WOMEN’S
HEALTH, 18 (12), 2065–2070.
Sieverding, M. & Kendel, F. (2012). Geschlechter(rollen)-aspekte in der Arzt-Patient-Inter-
aktion. Bundesgesundheitsbl, 55, 1118–1124. doi: 10.1007/s00103-012-1543-y.
Smykalla, S. (2006). Was ist Gender? GenderKompetenzZentrum. http://www.gender­
kompetenz.info/w/files/gkompzpdf/gkompz_was_ist_gender.pdf. Zuletzt eingesehen am
14.02.2017.
Speight, K. (1995). Homophobia is a Health Issue. Health Care Analysis, 3, 143–156.
Stamer, M. (2010). Ärztinnen im deutschen Gesundheitssystem. Gesucht: Chefärztinnen
und Professorinnen. Gefunden: Studentinnen und Assistenzärztinnen. In P. Kolip & J.
Lademann (Hrsg.), Frauenblicke auf das Gesundheitswesen (S. 187–204). Weinheim:
Juventa.
Stamer, M. & Schach, C. (2016). Geschlechteraspekte in der medizinischen Versorgung. In
P. Kolip & K. Hurrelmann (Hrsg.), Handbuch Geschlecht und Gesundheit. Männer und
Frauen im Vergleich (S. 312–324). Bern: Hogrefe.
10  Gendergerechte Gesundheitsversorgung 251

Starke, D., Tempel, G., Butler, J., Starker, A., Zühlke, C. & Borrmann, B. (2017). Gute
Praxis. Gesundheitsberichterstattung – Leitlinien und Empfehlungen. Journal of
Health Monitoring. http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesund-
heitsberichterstattung/GBEDownloadsJ/JoHM_2017_S1_GutePraxisGBE.pdf?__
blob=publicationFile. Zuletzt eingesehen am 22.03.2017.
Stiegler, B. (2003). Gender Mainstreaming – Postmoderner Schmusekurs oder geschlech­
terpolitische Chance? Argumente zur Diskussion. Expertisen zur Frauenforschung.
Friedrich Ebert Stiftung. http://library.fes.de/pdf-files/asfo/02255.pdf. Zuletzt eingese-
hen am 14.07.2016.
Stonat, C. & Dennert, G. (2017). Lesbisch, bi, trans*, inter*, queer sein … im Gesundheits-
system. Interview mit Prof. Dr. Gabriele Dennert zur Gesundheit lesbischer, bisexueller
und queerer Frauen*. http://www.weird-bielefeld.de/index-Dateien/lesbischseinin112.
htm. Zuletzt eingesehen am 27.03.2017.
Tabenkin, H., Eaton, C.B., Roberts, M.B., Parker, D.R., McMurray, J.H. & Borkan, J.
(2010). Differences in Cardiovascular Risk Factor Management in Primary Care by Sex
of Physician and Patient, Ann Fam Med, 08, 25–32.
Voss, P. (2005). Homosexualität. Diskriminierung gibt es noch immer. DÄ, 1, 27–28.
Walter, U.; Nöcker, G.; Plaumann, M.; Linden, S.; Pott, E.; Koch, U. & Pawils, S. (2012).
Memorandum zur Präventionsforschung – Themenfelder und Methoden (Langfassung).
Memorandum Prevention Research – Research Areas and Methods. Gesundheitswesen,
74: e99–e113.
Weinbrenner, S., Lönnfors, S. & Babitsch, B. (2010). Gender: Neue methodische Heraus-
forderungen bei der Leitlinienentwicklung. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. Wesen,
104, 547–553.
West, C. & Zimmerman, D.H. (1987). Doing Gender. Gender & Society, 1 (2), 125–151,
http://www.gla.ac.uk/0t4/crcees/files/summerschool/readings/WestZimmerman_1987_
DoingGender.pdf. Zuletzt eingesehen am 23.03.2017.
Zemp, E. (2015). Geschlechterforschung in Medizin und Public Health. Freiburger Zeit­
schrift für Geschlechterstudien, 21/2, 5–14.
Geteilte Entscheidungsprozesse?
Konkurrierende Wissensordnungen 11
in der Arzt-Patienten-Beziehung

Peter Alheit und Heidrun Herzberg

Zusammenfassung
Im folgenden Beitrag soll das Problem diskutiert werden, ob partizipative
Entscheidungsfindung (shared decision making) zwischen Arzt und Pati-
ent im Behandlungsprozess tatsächlich möglich ist. Die Berechtigung die-
ser Frage wird zunächst an interessanten kulturellen Differenzen nationaler
Behandlungskulturen demonstriert, indem exemplarisch programmatische
internationale Texte zum Shared Decision Making (SDM) miteinander ver-
glichen werden. Die erstaunliche Abweichung einflussreicher deutschsprachi-
ger Beispiele ist dann der Anlass für die Präsentation von Ergebnissen einer
qualitativen Studie zur Patientenbeteiligung bei der Entwicklung von Quali-
tätsindikatoren in der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz (vgl. Herzberg
et al., Gesundheitswesen. doi:10.1055/s-0035-1548880 2015), die zumindest
vorsichtige Hinweise zur Erklärung des eher asymmetrischen Beteiligungs-
profils in deutschen Modellen zur partizipativen Entscheidungsfindung geben
könnten. Ein knappes Fazit schließt den Beitrag ab.

P. Alheit (*) · H. Herzberg 
Berlin, Deutschland
E-Mail: palheit@gwdg.de
H. Herzberg
E-Mail: herzberg@hs-nb.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 253


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_11
254 P. Alheit und H. Herzberg

11.1 Strukturelle Begrenzungen in partizipativen


Entscheidungsprozessen

Auf den ersten Blick erscheint es völlig plausibel, dass die aktive Mitarbeit von
Patientinnen und Patienten an einem Therapiegeschehen, das sie selbst betrifft,
sinnvoll und wünschenswert ist. Eine ausschließlich passive Rolle von Patienten
widerspräche den Erwartungen und Bedürfnissen einer Mehrheit der Beteiligten –
seien es Ärztinnen oder Patienten (vgl. Loh et al. 2007; Klemperer 2011). Teilhabe
ist zum Qualitätsmerkmal moderner Gesundheitspolitik geworden. Neue rechtliche
Regelungen garantieren etwa eine unabhängige Patientenberatung (§ 65b SGB V).
Auch die Einrichtung eines Patientenbeauftragten der Bundesregierung (§ 140h,
139b SGB V) unterstreicht die Stärkung der Patientenorientierung. Schließlich soll
das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen den Auftrag
erfüllen, evidenzbasierte Patienteninformationen vorzuhalten (§ 139a Abs. 2, Zif-
fer 6 SGB V), um damit betroffene Patientinnen in den Stand zu versetzen, aktiv
am Therapiegeschehen teilzuhaben.
Nimmt man allerdings die Ergebnisse des Gesundheitsmonitors der Bertels-
mann Stiftung aus den Langzeiterhebungen zum Shared Decision Making nach
2001, sind die Werte für Deutschland überaus widersprüchlich: Zwar liegt die
Bereitschaft für einen gemeinsamen Entscheidungsprozess zwischen 2001 und
2012 relativ stabil bei über 50 % der Befragten, während nur ca. ein Viertel das
überkommene „paternalistische Modell“ der alleinigen Arztentscheidung favo-
risiert (vgl. Braun und Marstedt 2014, S. 3). Doch belegt eine Untersuchung im
Rahmen des Monitors, dass dieser Befund offensichtlich keine Auswirkungen
auf die ärztliche Gesprächsführung hat (vgl. Isfort et al. 2007, S. 87). Drastischer
noch ist in derselben Studie die Diskrepanz in der Wahrnehmung wichtiger Merk-
male des Shared Decision Making: Mehr als die Hälfte der Patientinnen gaben
an, dass sie bei Arztbesuchen nicht alle Fragen haben stellen können. 70 % der
Ärzte dagegen waren der Meinung, die Patienten hätten sehr wohl alles fragen
können, was sie wissen wollten (Isfort et al. 2007, S. 87 f.). Berücksichtigt man
darüber hinaus die Tatsache, dass mehr als zwei Drittel der Patienten noch nie
(!) eine Erfahrung mit SDM gemacht haben (vgl. Braun und Marstedt 2014,
S. 6), wird der vorgebliche „Partizipationstrend“ in der Arzt-Patienten-Beziehung
zumindest für Deutschland durchaus fragwürdig.
Der internationale Review von Doyle et al. (2013), der 55 Studien zur Berück-
sichtigung von Patientenerfahrungen ausgewertet hat, belegt dagegen ebenso
eindeutig positive Wirkungen des Shared Decision Making bei Behandlungser-
fahrungen und Behandlungsergebnissen wie die systematische Literaturauswer-
tung von Hibbard und Greene (2013), die sich allgemeiner der Beurteilung von
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 255

­atientenaktivierung und Patientenengagement widmet. Selbst kostensenkende


P
Effekte der Patientenaktivierung konnten international wahrgenommen werden
(vgl. Hibbard et al. 2013). Gibt es womöglich nicht nur einen Erfahrungsvor-
sprung der angloamerikanischen SDM-Forschung – die ersten Aktivitäten ent-
stehen zweifellos in Nordamerika (vgl. Charles et al. 1997; Loh et al. 2007) –,
sondern auch einen Bias der „Entscheidungskulturen“ etwa zwischen Kanada oder
den USA und Deutschland?
Interessant ist beispielsweise, dass die Forschungsgruppe um die kanadi-
sche Gesundheitswissenschaftlerin France Légaré in Québec ganz besonders die
Patientenperspektive im SDM-Prozess zum Gegenstand verschiedener Studien
gemacht hat (Légaré et al. 2008, 2012; Légaré und Witteman 2013). Dabei wird
deutlich, dass Shared Decision Making dort nicht nur als technisches Verfahren,
sondern als ein komplexes Geflecht verschiedener Einflussfaktoren verstanden
wird, das nicht auf eine kurzfristige Maßnahme reduzierbar ist, sondern eine
neue Organisationskultur voraussetzt, die verschiedene Einflussebenen verbin-
den muss: etwa die Ebene ärztlicher Leitlinien mit der partizipativen Entschei-
dungsfindung (vgl. Légaré und Witteman 2013, S. 278) oder die Entwicklung von
geeigneten Entscheidungshilfen („decision aids“, „decision-support-tools“) für
eine paritätische Gesprächskultur, vor allem aber die Herstellung organisatori-
scher Rahmenbedingungen, die Patientenwünschen und -werten unbedingte Prä-
ferenz einräumen (Légaré und Witteman 2013, S. 279).

11.1.1 Zwei „diskursanalytische“ Fallvignetten

Dass in diesem Zusammenhang tatsächlich strukturelle Unterschiede zum deut-


schen SDM-Diskurs bestehen, soll eine exemplarische „Diskursanalyse“1 pro-
grammatischer Kernaussagen in einflussreichen angloamerikanischen und
deutschsprachigen Publikationen zeigen. In der Informed Medical Decisions
Foundation (Sitz in Boston), die sich seit 1989 um die Verbesserung der gemein-
samen Arzt-Patienten-Entscheidungen bemüht, heißt es in der Online-Ausgabe
von 2017:

1Mit dem Begriff „Diskursanalyse“ ist hier kein strenges methodisches Vorgehen gemeint –
etwa nach Foucaults Diskurskonzept in seiner Archäologie des Wissens (1973) –, sondern die
rekonstruktive Identifikation zweier Grunddispositionen im wissenschaftlichen Diskurs um
Shared Decision Making.
256 P. Alheit und H. Herzberg

Shared decision making brings at least two experts to the table, the patient and
the provider, although family members and other members of the care team may
be involved. The provider is an expert in the clinical evidence. Patients are experts
in their experiences and what matters most to them. Shared decision making is
appropriate for any health decision where there is more than one medically reaso-
nable option. And evidence shows that shared decision making benefits all patients,
regardless of age or education.

Der Einleitungssatz beginnt mit einer programmatischen Aussage: „Partizipa-


tive Entscheidungsfindung bringt mindestens zwei Experten an einen Tisch …“.
Das bedeutet, die entscheidenden Personen begegnen sich nicht nur „auf Augen-
höhe“; jede von ihnen wird mit der positiven Konnotation „Experte“ versehen. Der
geplante Entscheidungsprozess hat also ein Fundament. Jeder der beiden Experten
verfügt über Ressourcen, die ihn als „Experten“ bzw. „Expertin“ ausweisen. Sym-
ptomatischerweise wird dann der Patient zuerst genannt. Der geplante Entschei-
dungsprozess hat für ihn voraussichtlich weitergehende Folgen als für den Provider.
Der allerdings firmiert auch nicht als „Arzt“ oder „Ärztin“, sondern eben als Anbie-
ter (einer Dienstleistung). Diese Zurückhaltung nimmt der Szenerie von vornherein
die Assoziation an eine asymmetrische Konstellation, wie sie die klassische Arzt-
Patienten-Interaktion zweifellos darstellt. Die Expertise des Providers wird sachlich
als „klinische Evidenz“ eingeführt, d. h. als wissenschaftlich gesichertes Wissen
über die Krankheit. Auch das vermeidet jede Erinnerung an jenen „Halbgott in
Weiß“, der mit der Aura ärztlicher Allmacht Probleme zu lösen vorgibt.
Die Expertise von Patientinnen sind ihre Erfahrungen und das, woran ihnen
am meisten liegt. Diese Formulierung deutet – unabsichtlich – auf einen gewissen
Bruch mit der eingeführten Expertenegalität. „Patienten“ treten im Plural auf. Sie
werden gleichsam zum „Typus“. Ihr Expertenstatus ist weniger klar: „Erfahrun-
gen“ erscheinen unspezifisch. Die Chance, von der Einzigartigkeit eines Patien-
ten und den nur ihm eigenen biografischen Erfahrungen auszugehen (und damit
eine Art „interne Evidenz“ zu respektieren, s. u.), wird mit der Einführung des
Plurals verspielt. Diese Einschränkung wird durch eine – wiederum vermutlich
unbeabsichtigte – Relativierung des SDM verstärkt. Die partizipative Entschei-
dungsfindung erscheint offenbar nur dann sinnvoll, wenn es mehr als eine ver-
tretbare medizinische Option gibt. Damit wird aber der klinischen Evidenz ein
eindeutiger Vorrang gewährt. Die denkbare Möglichkeit, dass der Patient oder die
Patientin auch eine alternativlose medizinische Option aus guten individuellen
Gründen ablehnen könnte, wird von vornherein ausgeschlossen. Dass partizipa-
tive Entscheidungsfindung unabhängig von Alter und Bildungsstatus Sinn mache
und nachweisbare Vorteile bringe, „heilt“ die vorangegangenen Aussagen nur
unvollkommen. Allerdings fährt das Zitat fort:
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 257

Decision aids can be used to facilitate a shared-decision-making conversation bet-


ween the patient and provider. These tools can help patients understand the clinical
evidence and help them identify their preferences. Decision aids do not advise peo-
ple or advocate for one option over another. Instead, they prepare patients to make
informed, values-based decisions with their provider.

In diesem Folgeabschnitt wird nun ein Instrument eingeführt, das als „Brücke“
zwischen klinischer Evidenz und den Entscheidungspräferenzen der Patienten
fungiert: die „Entscheidungshilfe“. Sie soll das Verständnis denkbarer medizini-
scher Optionen erleichtern, aber zugleich auch die Identifikation der patientenei-
genen Präferenzen. D. h. Entscheidungshilfen sollen gerade nicht „manipulativ“
wirken, sondern Patientinnen vorbereiten, gemeinsam mit dem medizinischen
Partner begründete und von beiden Seiten ratifizierte Entscheidungen zu treffen.
Damit ist der zweite Teil des ersten Abschnitts mit seiner deutlichen Betonung
der klinischen Evidenz zumindest relativiert. Die ethische Präferenz in Richtung
des Patienten ist wiederhergestellt. Das Zitat der Informed Medical Decisions
Foundation endet mit einer integrativen Abschlussklausel:

Shared decision making honors both experts’ knowledge. And through this process
of informing and involving the patient, high-quality decisions with patient preferen-
ces are achievable.

Die Betonung der gleichen Würdigung beider Wissensformen, der des Patien-
ten und der des medizinischen Providers, schließt an die Eingangsformulie-
rungen an. Auch die Rede von einem Informations- und Integrationsprozess,
in den die Patientin hineingenommen werde, unterstreicht diese Tendenz. Dass
die Qualität der Entscheidungen schließlich an die Präferenzen des Patienten
gebunden wird, verstärkt den Eindruck einer ernsthaften Berücksichtigung der
Patientenperspektive.
In dem wissenschaftlichen Essay „Lohnt sich die partizipative Entscheidungs­
findung?“ eines prominenten und durchaus engagierten Vertreters des Shared
Decision Making in der Bundesrepublik, David Klemperer (2011), heißt es in
einer vergleichbar programmatischen Passage:

Der Ausgangspunkt der Entscheidung ist die Evidenz für die zu erwartenden Ergeb-
nisse der Behandlung (…). Relevant ist für den Patienten der Nutzen einer Behand-
lung und nicht allein die Wirksamkeit. Der patientenrelevante Nutzen bezieht sich
auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes, die Verkürzung der Krankheits-
dauer, die Verlängerung des Überlebens und die Verbesserung der Lebensqualität
(Klemperer 2011, S. 28.e1).
258 P. Alheit und H. Herzberg

Hier wird die Egalität von Arzt und Patient als ethische Prämisse des Shared
Decision Making infrage gestellt: „Der Ausgangspunkt der Entscheidung“, dies
ist Klemperers apodiktische Formulierung, ist die wissenschaftlich begründete
medizinische Option, also die „Evidenz für die zu erwartenden Ergebnisse der
Behandlung“ – nicht mehr die paritätische Beziehung von Ärztin und Patientin.
Dabei besteht kein Zweifel, dass die durch verlässliche Forschungsergebnisse
gesicherten Behandlungsmöglichkeiten ein ganz zentraler Bestandteil der aus-
zuhandelnden Entscheidung bleiben, aber bilden sie tatsächlich den „Ausgangs-
punkt“ eines komplexen kommunikativen Prozesses, an dem Patienten aktiv und
gleichberechtigt teilhaben sollen?
Die Frage zeigt, dass sich im Vergleich zur Programmatik der Informed Medi­
cal Decisions Foundation die Gewichtung verschoben hat. Aus einem Inter-
aktionsprozess, der für den Patienten u. U. mit existenziellen Konsequenzen
verbunden sein könnte, ist ein evidenzbasiertes, beinahe „technisches“ Verfahren
geworden, in dem es dem Arzt um verlässliches medizinisches Wissen, der Pati-
entin dagegen nur noch um Nutzenerwägungen zu gehen scheint. Pointiert gesagt
wird eine womöglich lebensbedrohliche Entscheidung auf Rational-Choice-
Kalküle reduziert. Jedenfalls spürt man – im Vergleich zur Programmatik der
amerikanischen Stiftung – eine Veränderung des „Verfahrensklimas“. Die pro-
fessionelle Expertise hat die biografischen Erfahrungsressourcen der Patientin an
den Rand gedrängt. Diese Tendenz bestätigt sich auch bei der Reflexion des vor-
geblichen „Mehrwerts“ des Shared Decision Making:

Die partizipative Entscheidungsfindung erbringt im Vergleich zur konventionellen


Entscheidungsfindung folgenden Mehrwert (…):

– Zunahme des Wissens auf Seiten der Patienten


– realistischere Erwartung über Behandlungsverläufe
– aktivere Beteiligung am medizinischen Behandlungsprozess
– Verringerung von Entscheidungskonflikten
– Abnahme der Unentschlossenheit der Patienten gegenüber Behandlungen
– Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation
– Verbesserung der Risikowahrnehmung der Patienten (Klemperer 2011, S. 28.e2).

Ohne die aufgeführten „Benefits“ polemisch zu interpretieren, sind es doch unmit-


telbare Vorteile für den Arztpart im Entscheidungsprozess: Die „Zunahme des Wis­
sens auf Seiten des Patienten“ dürfte ein Wissen um seinen medizinischen Zustand
sein, das ihm vom Arzt vermittelt wurde; die „realistischere Erwartung über
Behandlungsverläufe“ kommt vor allem der Ärztin zugute, weil sie das Kompli-
kationsrisiko senkt und in einer „Verringerung von Entscheidungskonflikten“ auch
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 259

explizit als Vorteil benannt wird. Selbst die „Abnahme der Unentschlossenheit der
Patienten gegenüber Behandlungen“ oder die „Verbesserung (ihrer) Risikowahr­
nehmung“ sind Items, die die Arztrolle begünstigen, ohne dass plausibel wäre,
welchen Nutzen die Patientin davon hat. Dass im Ergebnis aus ärztlicher Sicht
eine „Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation“ herauskommt, überrascht
nicht. Da jedoch höchst fragwürdig ist, ob Patienten den Entscheidungsprozess
auf dieselbe Weise wahrnehmen, bleibt der wirkliche „Mehrwert“ der beschrie-
benen Benefits ungeklärt. Es entsteht vielmehr der Eindruck, dass die „aktivere
Beteiligung (des Patienten) am medizinischen Behandlungsprozess“ und damit
möglicherweise das gesamte Setting der partizipativen Entscheidungsfindung als
verdeckte Compliance-Strategie verstanden wird (vgl. auch Stamer 2011, S. 75).

11.1.2 Strukturkonservative Haltungen im deutschen


Gesundheitssystem?

Die Fallvignetten mögen Kontraste verschärfen, die bei systematischen Über-


blicksanalysen verwischen – schon deshalb, weil der Diskurs zum Thema SDM
unterdessen (auch in den einschlägigen deutschsprachigen Publikationsorganen)
mit Bezug auf die internationale Diskussion geführt wird (vgl. stellvertretend
Härter et al. (Hg.) 2005; Loh et al. 2007). Allein der Befund allerdings, dass in
Deutschland – selbst im europäischen Vergleich – die Diskrepanz zwischen den
Erwartungen und der tatsächlich erfahrenen Beteiligung an partizipativen Ent-
scheidungsprozessen überraschend groß ist (vgl. Dierks und Seidel 2005; Braun
und Marstedt 2014), verweist auf ein Problem des „Binnenklimas“ im deutschen
Gesundheitssystem (vgl. auch Schmacke et al. 2016).
Selbst die Tatsache, dass in der Langzeitstudie des Gesundheitsmonitors
der Bertelsmannstiftung die Mehrheit eine partizipative Entscheidungsfindung
befürwortet, ist für sich genommen keineswegs zukunftsweisend. Im Jahre 2001
hatten immerhin 58 % das Item „Arzt und Patient entscheiden gemeinsam“
anderen Items vorgezogen. 2012 waren es nur noch 52 % (Quelle: Gesund-
heitsmonitor, Herbsterhebungen 2001–2012 in Braun und Marstedt 2014, S. 3).
Umgekehrt hat das Item „Arzt entscheidet“, das 2005 von 25 % auf 19 %
zurückgegangen war, wieder zugenommen und den ursprünglichen Wert von
25 % erreicht. Genau genommen ist das Ergebnis eher provokant: Nach über
einem Jahrzehnt gesundheitspolitischer Reformdiskussion hat sich an der immer
noch relativ starken Befürwortung des „paternalistischen Modells“ medizini-
scher Versorgung nichts geändert. Der Präferenzwert der partizipativen Alterna-
tive dagegen ist zurückgegangen.
260 P. Alheit und H. Herzberg

Braun und Marstedt (2014) haben in einer Regressionsanalyse der Monitor-


daten feststellen können, dass jenes „paternalistische Modell“ vorwiegend von
Älteren und von Menschen mit geringerem Bildungsstand gewünscht wird, wäh-
rend Jüngere und besser Gebildete das „moderne“ Alternativmodell bevorzugen
(Braun und Marstedt 2014, S. 5 f.). Interessant ist, dass dies auch für die Mehr-
zahl der Frauen und für chronisch Kranke gilt. Das könnte auf eine höhere Sen-
sibilität im Umgang vor allem mit negativen Kommunikationserfahrungen im
Praxisalltag hinweisen. Allerdings erklären diese Befunde nicht die relative Sta-
bilität der Präferenzen.
Erstaunlicher sind aber die Ergebnisse der Monitorfrage nach dem Ange-
bot mehrerer Behandlungsmöglichkeiten bei neu auftretenden gesundheitlichen
Beschwerden: Ein gutes Viertel (26 %) antwortet mit „weiß ich nicht“, 33 %
sagen „eher selten“ und 14 % „sehr selten“. Nur 4 % geben „überaus häufig“
an und 24 % „eher häufig“. Ignoriert man die Gruppe der Nichtwissenden, deren
Antwortverhalten in jedem Fall gegen die Erfahrung häufiger Alternativangebote
spricht, sind nahezu zwei Drittel der verbleibenden Befragten der Meinung, dass
ihnen Arzt oder Ärztin selten oder nie Behandlungsalternativen vorschlagen (vgl.
Braun und Marstedt 2014, S. 6 f.).
Dieser Befund macht nicht nur deutlich, dass die Bereitschaft für Informa-
tions- und Verhandlungssituationen im Sinne partizipativer Entscheidungsfindung
in Deutschland unterentwickelt ist, sie zeigt auch,

dass in der ärztlichen Sprechstunde oft nur wenig Raum für ein offenes Gespräch
ist: ein Gespräch, bei dem Ärzte auch das Risiko eingehen, dass Patienten (in einer
für den Arzt sicher oft zeitraubenden und finanziell unzureichend vergüteten Weise)
Fragen stellen, ihr medizinisches Internetwissen breit darlegen oder andere Wege
der Therapie gehen möchten, als es dem Arzt als sinnvoll erscheint. In sehr vielen
Situationen entsteht der Eindruck, es gäbe im Prinzip nur den einen, jetzt vom Arzt
verordneten Therapieweg (Braun und Marstedt 2014, S. 7).

Offensichtliche Tendenzen zu einer Patientenzentrierung, wie sie vor allem in


kanadischen Studien zu SDM-Modellen vorherrschen (stellvertretend Légaré
et al. 2012), scheinen im deutschen Gesundheitssystem keine Unterstützung zu
finden. Der Strukturkonservatismus des klassischen Arzt-Patienten-Settings domi-
niert noch immer verdeckt das Interaktionsgeschehen im Sprechzimmer. Dies
wird durch die zitierten Forschungen des Gesundheitsmonitors zumindest nahe-
gelegt. Weniger klar sind die Gründe für diese Strukturblockade. Eine qualitative
Studie zur Patientenbeteiligung bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren
in der Behandlung chronischer Herzinsuffizienz (vgl. Herzberg et al. 2015), die
zwar weniger die Dimension der „Entscheidung“, umso eindeutiger jedoch den
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 261

Prozess der Partizipation zum Gegenstand macht, könnte zumindest exemplari-


sche Hinweise auf die Hintergründe dieses Strukturkonservatismus geben.

11.2 Konkurrierende Wissensordnungen

Im Zentrum der qualitativen Teilstudie des BMBF-Projekts „QUALIPAT heart“2


stand die Frage, welche Bedeutung die bisher etablierten „Qualitätsindikatoren
der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz“ für betroffene
Patientengruppen haben. Diese Indikatoren beziehen sich auf die Diagnostik der
Erkrankung, auf konkrete Ratschläge zur körperlichen Aktivität, auf Medikamen-
tengaben, mögliche operative Eingriffe und auf regelmäßige Folgeuntersuchun-
gen. Sie sind also messbare Items von Prozessen und Ergebnissen medizinischer
Intervention.
Bei der Erstellung der Leitlinie hat ein Patientenvertreter mitgewirkt, dessen
spezifischer Anteil an den Qualitätsindikatoren aber schon deshalb nicht iden-
tifiziert werden kann, weil über den Einfluss dieser speziellen Akteure bisher
keine gesicherten Befunde vorliegen (vgl. Schaefer 2012). Für die wissenschaft-
liche Standardbildung ist die Beteiligung von Patientenvertreterinnen zwar nicht
gesetzlich oder durch fachliche Konventionen geregelt, wird aber doch – etwa
durch die Initiativen des „Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)“, also des
obersten Beschlussgremiums der Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psy-
chotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland (§ 140 f.
SGB V) – nachdrücklich begrüßt.
In dem präsentierten Teilprojekt war besonders die Frage von Interesse, ob
die in der Leitlinie aufgeführten Qualitätsindikatoren die Gesichtspunkte berück-
sichtigen, die für die Therapieerfahrungen der einschlägigen Patientinnengruppe
von besonderer Bedeutung sind und welche Praxis bei ihnen mit der Idee einer
„guten Behandlung“ verbunden ist. Auch das Problem einer besseren Beteiligung

2Ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung von Februar 2012 bis Juli 2014
gefördertes Forschungsprojekt mit dem Titel „QUALIPAT heart – Qualitätsindikatoren in
der Gesundheitsversorgung: Eine qualitative Analyse der Patientenbeteiligung am Beispiel
von Herzinsuffizienz“, an dem neben dem Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management
der Hochschule Neubrandenburg (verantwortlich für die hier präsentierte Teilstudie) feder-
führend das Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf,
außerdem die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätskli-
nikums Heidelberg und das Institut für Sozialwesen der Universität Kassel beteiligt waren.
262 P. Alheit und H. Herzberg

von Patienten im Gesundheitssystem sollte angesprochen werden (vgl. Herzberg


et al. 2015, S. 2).
Als Forschungsmethode wurde das Gruppendiskussionsverfahren (vgl. Bohnsack
et al. 2010) gewählt, um nicht nur beliebige individuelle Meinungen, sondern in
gemeinsamer Praxis entstandene kollektive Einstellungen zu erheben. „Der Gegen-
stand von Gruppendiskussionen sind (…) kollektive Wissensbestände und kollektive
Strukturen, die sich auf der Basis von existenziellen Gemeinsamkeiten (in konjunk-
tiven Erfahrungsräumen) bereits gebildet haben“ (Przyborski und Riegler 2010,
S. 436). Das Methodendesign sah deshalb sechs verschiedene Patientengruppen vor,
die im Wesentlichen auf ärztlichen Hinweis aus zuvor existierenden so genannten
„Herzsportgruppen“ rekrutiert worden waren.3
Der Eingangsimpuls für die Gruppendiskussion lautete: „Bitte diskutieren Sie
darüber, was vor dem Hintergrund ihrer eigenen Erfahrungen mit der Krank­
heit Herzinsuffizienz eine gute ärztliche Behandlung ausmacht.“ Als zusätzli-
che Anregung wurde gebeten, dabei auf die Qualitätsindikatoren „Diagnostik“,
„Ratschläge zur körperlichen Aktivität“, „Medikamentengaben“, „operative Ein­
griffe“ und „regelmäßige Folgeuntersuchungen“ gesondert einzugehen.
Interessanterweise halten die Patientengruppen diese Indikatoren durchaus für
sinnvoll. Aber die Assoziationen, die sie damit verbinden, sind deutlich andere als
in den Leitlinien. Zielt der Indikator „Ratschläge zur körperlichen Betätigung“
beispielsweise auf körperliches Training – etwa auf die zu erreichende Wattzahl
beim Fahrradfahren –, so betonen die Patientengruppen demgegenüber die soziale
Dimension des Sports:

Ff: …ich muss mal sagen, es ist nicht nur der Sport, der uns gut tut, es ist, (.) auch
gut, dass wir mit (.) Gleich-Kranken zusammenkomm’ (.) und uns austauschen
könn’ … denn da entlaste ich ja auch normalerweise den Arzt mit ne? (Gruppe A)4
(Herzberg et al. 2015, S. 3).

Der semantische Horizont in diesem Zitat ist offensichtlich ein völlig anderer als
in der Leitlinie. Und es geht keineswegs ausschließlich um ein nettes „soziales
Event“ in der Herzsportgruppe. Thema ist die ernsthafte Bearbeitung der Krankheit
mit „Gleich-Kranken“ – mit Menschen, die ‚mich‘ verstehen und die ‚ich‘ kenne.

3Zur genaueren Bestimmung vgl. Herzberg et al. 2015, S. 2.


4Das Transkriptionszeichen „…“ bedeutet eine kurze Unterbrechung, das Zeichen „(.)“
eine etwas längere Pause. „_“ ist ein Hinweis auf „Partiturschreibweise“: Die Wortbeiträge
überlappen.
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 263

Der Hinweis, „denn da entlaste ich ja auch normalerweise den Arzt mit“, hat
eine doppelte Konnotation: Er belegt, wie wichtig solche Gespräche für chronisch
Herzkranke sind, dass sie nämlich Ängste nehmen und Isolation auflösen. Aber sie
weisen versteckt auch darauf hin, dass ein gewisser Ersatz verfügbarer ärztlicher
Konsultation offenbar notwendig ist. Die eigenartige Verwendung des Adverbs
„normalerweise“ enthält eine Hintergrundbotschaft: „Normalerweise“ wäre der
Kardiologe zuständig, aber er ist eben nicht verfügbar. Eine wichtige Basisinforma-
tion aller untersuchten Gruppen war der Hinweis auf einen deutlichen Versorgungs-
engpass (vgl. Herzberg et al. 2015, S. 4):

Dw: Also ich seh schon mal n Problem dadrin? (.) dass es nur ein’ Kardiologen gibt
in A-Stadt.
Me: _ja genau
Dw:_ und da- dasch- da sagt man, wenn ich heute krank bin, (.) dann krieg ich
?w: _ja
Dw: im November n Termin fürn Kardiologen. (.) das kann nicht sein. (.) wenn ich
herzkrank bin, na dann ist es ja wohl (.) wichtig, dass ich (.) bald dran bin (.) und
nicht erst im November (Gruppe Frauen) (Herzberg et al. 2015, S. 4).

Die objektive Versorgungslage ist den Qualitätsindikatoren vorgelagert und


wird gewissermaßen als gegeben vorausgesetzt. Die Empirie belegt jedoch, dass
diese Annahme unangemessen ist und dass ein Fehlen von Basisvoraussetzun-
gen unmittelbare Auswirkungen auf die Versorgungsqualität hat. Beim Indikator
„Ratschläge zur körperlichen Betätigung“ führt es – absolut nachvollziehbar – zu
einer „Verschiebung“ der technischen Aspekte körperlicher Aktivitäten auf die
soziale Ebene.
Was den Qualitätsindikator „Medikamentengabe“ betrifft, zielt die Leitlinie
in bestimmten Fällen auf die notwendige Verordnung von ACE-Hemmern und
Beta-Rezeptorenblockern. Die Patienten beklagen aber, dass der Prozess der
Medikamentengabe nicht ausreichend begleitet wird. Die Erfahrungen einzelner
Patientinnen mit den Medikamenten werden kaum zur Kenntnis genommen:

Am: …sie [die Mediziner] machen sich das sehr einfach, wenn einmal ein Medika-
ment festgelegt worden ist denn lassen sie einen Jahrzehnte laufen. […] Sie werden
das kaum finden, dass ein Arzt sagt, Du kannst jetzt mal die Halbe nur noch nehmen
(Gruppe A) (Herzberg et al. 2015, S. 3).

Das Medikament ist ein Symbol der ärztlichen Expertise, aber die persönli-
che Erfahrung mit der Krankheit macht auch sensibel für Veränderungen. Wenn
dann über längere Phasen die Medikation unkommentiert dieselbe bleibt, entsteht
264 P. Alheit und H. Herzberg

Misstrauen bei den Patienten. Der eigentliche Grund dafür ist, dass die Ärztinnen
ihre Entscheidungen bzw. deren Ausbleiben offensichtlich nicht kommentieren.
Darauf verweisen auch die Gruppendiskussionen zum Qualitätsindikator
„operative Eingriffe“. In der Leitlinie geht es dabei um bestimmte Fälle not-
wendiger Interventionen (etwa Bypass-OP oder Setzen von Stents). Die Grup-
pendiskussionsmitglieder respektieren durchaus solche Konsequenzen, aber sie
registrieren auch die Gefahr einer möglichen „Instrumentalisierung“ durch unnö-
tige operative Eingriffe. In jedem Fall fürchten sie zu geringe Aufklärung über
mögliche Komplikationen. Ein fast „satirischer“ Fall macht das deutlich:

Cm: …ich sollte zum z. B. ein (.) Defillibrator kriegen (.) oder hab ihn auch gekricht
(.) der hat aber leider nur 2 Tage (.) bei mir ausgehalten (.) warum das so war weiß
ich bis (.) heute nicht. (.) Fachchinesisch (.) soll das ein O-versen-sing gewesen sein.
Hat mir bis heute noch keiner erklärt wat dat is. (.) selbst die (.) schriftliche Benach-
richtigung vom Klinikum gibt darüber (.) keine Auskunft. (.) und ich hab auch nach-
geforscht (.) warum dat so war weil da ja viele dran beteiligt waren; auch der (.) die
Herstellerfirma und also wie gesagt ich weiß bis heute nich warum dat nich funkti-
oniert hat. Und jetzt gehts auch plötzlich ohne (.) vorher war dat lebensnotwendig
für mich, und (.) Hauptsache es musste operiert werden (Gruppe A) (Herzberg et al.
2015, S. 3).

Schon die unbeabsichtigte Verballhornung des offenbar unverzichtbaren medi-


zinischen Hilfsgeräts (Defibrillator) indiziert eine fehlende oder falsche Infor-
mation des Patienten. Die „fachchinesische“ Erklärung der Fehlfunktion des
Instruments („Oversensing“) verschärft nur die Irritation. Der schließlich unkom-
mentierte Verzicht auf das zuvor „lebensnotwendige“ Utensil bestätigt ein prin-
zipielles Misstrauen gegenüber der ursprünglichen Interventionsentscheidung.
Zurück bleibt eine beinahe sarkastische Interpretation des missratenen Eingriffs:
„Hauptsache es musste operiert werden“.
Auch bei dem Qualitätsindikator „Diagnostik“ zeigt sich die mangelnde
Interaktionsbereitschaft oder auch -kompetenz des medizinischen Personals
als zentrales Problem. Die Patientinnen akzeptieren durchaus notwendige dia-
gnostische Aktivitäten wie EKG oder Echokardiografie, sie kritisieren jedoch,
dass ihnen die Befunde häufig nicht verständlich und nachvollziehbar erklärt
werden:

Gm: Ja und das besagt, (.) das besagt doch, das besagt doch dass wir der Meinung
sind solche Untersuchungen sind notwendig. (.)
Me: _ja
Gm: _ohne die gehts nicht (ab)
Am: _jaja, aber …
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 265

Jm: Also ich finde die Art und Weise der Untersuchung (.) läuft (.) nicht sehr gut.
(.) ja? Wenn ich nich selber wieder zum Arzt gehe und frage, was ist denn nu raus-
gekommen dabei? Dann hör ich nie wieder was (Gruppe Männer) (Herzberg et al.
2015, S. 3).

Die Akzeptanz der für die Diagnose notwendigen Untersuchungen ist in der
Gruppe offensichtlich hoch. Aber auch das Votum eines Gruppenmitglieds (Jm)
scheint eine kollektive Erfahrung zu formulieren, die wiederum auf die man-
gelnde Kommunikationsbereitschaft der Ärzte und Ärztinnen hinweist. Dafür
spricht abschließend noch die knappe Feststellung des Vertreters einer anderen
Untersuchungsgruppe bezüglich des Indikators „regelmäßige Folgeuntersuchun­
gen“, die durchgängig für notwendig und wichtig gehalten werden:

Ff: …ich muss immer sagen, ich glaub wir müssen mal wieder ein (Blutabbild)
machen (Gruppe A) (Herzberg et al. 2015, S. 3).

Wenn wir die hier dokumentierten Beispiele im Umgang mit Qualitätsindikatoren


für chronische Herzinsuffizienz zusammenfassen, erscheint es fast so, als gäbe
es im sozialen Universum Krankheit zwei verschiedene „Welten“: eine Welt der
Ärzte, der Qualitätsindikatoren und Leitlinien, des Fachchinesisch und der evi-
denzbasierten Medizin und eine andere Welt der Patientinnen mit ihren Alltags-
sorgen als Kranke, mit ihren unbeantworteten Fragen und mit den pragmatischen
Lösungen, die sie für die dringlichsten Probleme selber finden müssen. Zweifel-
los gibt es Begegnungen dieser beiden „Welten“, auch wechselseitige Akzeptanz,
aber es existiert eben auch ein eindeutiges Machtgefälle. Fast könnte man von
zwei verschiedenen „Wissensordnungen“ sprechen (vgl. Herzberg et al. 2015,
S. 3 f.): einer „medizinischen Wissensordnung“, die sich in den Leitlinien nieder-
schlägt, und einer „alltäglichen Wissensordnung“, die mit den konkreten Lebens-
erfahrungen der Patienten zu tun hat.
In der Begegnung von Ärztinnen und Patienten verlieren beide Wissensord-
nungen ihre „Reinheit“. Ärzte lassen sich mehr oder weniger intensiv auf die
Patientinnen ein und nutzen auch ihr eigenes alltägliches Wissen, um sich ver-
ständlich zu machen. Patienten sind auf den Arztbesuch vorbereitet und haben
sich in der Apotheken Umschau oder im Internet populärwissenschaftliche Infor-
mationen zu ihrer Krankheit geholt. Aber es ist von vornherein klar, welche Wis-
sensordnung die beherrschende ist: nämlich die medizinische Wissensordnung.
Der kanadisch-amerikanische Soziologe Erving Goffman, der sich auch mit
dem Feld von Gesundheit und Krankheit beschäftigt hat, schlägt für das Ver-
ständnis der Rahmung einer Situation, in der Menschen körperlich miteinander
266 P. Alheit und H. Herzberg

interagieren und gleichsam „hinter ihrem Rücken“ doch eine andere „Logik“ das
Prinzip der Kommunikation bestimmt, das Konzept der „Interaktionsordnung“
vor (vgl. Goffman 1981, S. 8 f.). Für Goffman wird durch die Interaktion selbst
transparent, welche „Ordnung“ sich dahinter verbirgt. „We look within an act for
the involvement it seems to express; we look to the involvement for the regula-
tions by which it is bound. And we look to these regulations as a sign of what
is owed to the gathering and its social occasion as realities in their own right“
(1963, S. 247). D. h. wenn wir eine konkrete Situation beobachten, wird uns mehr
deutlich als das, was vordergründig passiert. Wir entdecken plötzlich Regeln, die
„im Rücken“ der Beteiligten wirken, und wir begreifen, dass dies eine Situation
ist, die auf anderes verweist als nur auf einen schlichten Kommunikationsprozess.
Wenn wir am Beispiel der Gruppendiskussionen rekonstruieren, wie sich die
klassische Arzt-Patienten-Beziehung auch in den Interaktionen von Patienten
niederschlägt, wie die Macht des medizinischen Wissens das alltägliche Wis-
sen der Kranken rahmt und bestimmt, zeigt sich, dass nicht allein „Wissensord-
nung I“ gegen „Wissensordnung II“ steht, sondern dass jenseits von beiden noch
eine Interaktionsordnung wirksam ist, die gleichsam das Ranking beider Wis-
sensordnungen festlegt (vgl. auch Hanses und Sander 2012; Bernateck 2012).
Das bedeutet in Goffmans Konzept zweierlei: Einmal wird diese übergreifende
Interaktionsordnung in Situationen, die sich auf das Arzt-Patienten-Verhältnis
beziehen, immer wieder neu hergestellt. Ärztinnen interagieren eben intuitiv wie
dominante Akteure, und Patienten reagieren – wenn auch gelegentlich wider-
willig – als subalterne Interaktionspartner. Zugleich ist jede Interaktionsord-
nung lose an die übergeordnete Sozialstruktur gekoppelt (vgl. Knoblauch 1994,
S. 37 f.). Was also in der konkreten Situation einer realen oder (wie in den Grup-
pendiskussionen) „fiktiven“ Begegnung zwischen Arzt und Patientin passiert, hat
eine versteckte Wurzel in der makrosoziologischen Bedeutung des Medizinsys-
tems in einer konkreten Gesellschaft. Und ganz offensichtlich hat das deutsche
Medizinsystem noch Modernisierungs- und Demokratisierungsbedarf.

11.3 Die Notwendigkeit neuer


Organisationsstrukturen im Shared Decision
Making

Die zurückhaltende Antwort für eine Erklärung der Veränderungsresistenz in


der vorläufig asymmetrischen deutschen Praxis des Shared Decision Making ist
der Hinweis auf eine äußerst stabile, aber im Grunde kontraproduktive Inter­
aktionsordnung der Arzt-Patienten-Begegnung. Das zitierte „paternalistische
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 267

Modell“, also ein rollentechnischer Anachronismus, ist keineswegs der einzige


Grund für die Strukturblockade. Am Beispiel der „Nationalen VersorgungsLeit-
linie Chronische Herzinsuffizienz“ wird deutlich, dass selbst die avanciertesten
Reformbestrebungen im evidenzbasierten Medizinsystem unsensibel sind gegen-
über existenziellen Aushandlungsprozessen mit Patienten. Solange die berech-
tigten Evidenzbestrebungen sich ausschließlich am Idealtyp der Metaanalyse
von möglichst vielen randomisierten klinischen Studien orientieren und keine
entsprechende Qualitätsvorstellung für die Wahrnehmung biografischer Wis-
sensressourcen von Patientinnen entwickelt werden, muss eine partizipative Ent-
scheidungsfindung scheitern.
Worauf es ankäme, wäre, eine interessante Idee aus der Pflegewissenschaft
auch für das SDM-Modell zu nutzen: zwischen der medizinischen Seite und den
betroffenen Patienten eine Art „Arbeitsbündnis“ aufzubauen, das durch „Respekt
vor der Autonomie der Lebenspraxis des Klienten“ charakterisiert ist (Behrens und
Langer 2010, S. 56; Herzberg 2013, S. 190). Die Suche nach evidenten Behand-
lungsoptionen würde dann vom Patienten in Auftrag gegeben. Vor der Ermittlung
dieser gleichsam externen Evidenz stünde allerdings, so Behrens und Langer, der
Aufbau „interner Evidenz“ (2010, S. 32). Und darunter verstehen die Autoren

die Überzeugungen, die an die kommunizierenden Personen und ihre Kommunikation


gebunden sind (…). Das gilt nicht nur für die persönlichen Erfahrungen beider, son-
dern auch für die individuell-biographische Zielsetzung und die individuelle Diagnose
in den Dimensionen des Impairments, der Aktivitäten des täglichen Lebens und der
individuellen Realisierung der gewünschten Partizipation an den individuell bedeut-
samen Zusammenhängen, wie sie die internationale diagnostische Klassifikation der
Weltgesundheitsorganisation (…) erfasst (Behrens und Langer 2010, S. 32 f.).

Diese eindeutige Option, die durch das Instrument einer sorgfältigen „biografi-
schen Diagnostik“ (Hanses 2000) gestützt werden könnte, würde zu einer Verän-
derung der aktuellen Organisationskultur des Shared Decision Making beitragen
und den Einfluss der herrschenden Interaktionsordnung im deutschen Medizin-
system relativieren.

Literatur

Behrens, J. & Langer, G. (2010). Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik
der Pflegepraxis und Versorgungsforschung. 3. Aufl. Bern: Huber.
Bernateck, K. (2012). Patientenbeteiligung und Partizipative Entscheidungsfindung – Zu
Entwicklung, Stand und Herausforderung der Umsetzung. Neubrandenburg: Schriften
Reihe G der Hochschule Neubrandenburg.
268 P. Alheit und H. Herzberg

Bohnsack, R., Przyborski, A. & Schäffer, B. (2010). Das Gruppendiskussionsverfahren in


der Forschungspraxis. Opladen, Farmington Hills: Barbara Budrich.
Braun, B. & Marstedt, G. (2014). Partizipative Entscheidungsfindung beim Arzt: Anspruch
und Wirklichkeit. Gesundheitsmonitor. Newsletter, 02/2014, S. 1–11. https://www.
bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Presse/imported/downloads/xcms_bst_
dms_39951_39952_2.pdf. Zugriff: 5. Februar 2017.
Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision making in the medical
encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science &
Medicine, 44, S. 681–692.
Dierks, M.L. & Seidel, G. (2005). Gleichberechtigte Beziehungsgestaltung zwischen Ärz-
ten und Patienten – wollen Patienten wirklich Partner sein? In M. Härter, A. Loh &
C. Spies (Hrsg.) Gemeinsam entscheiden – erfolgreich behandeln (S. 35–44). Köln:
Deutscher Ärzte-Verlag.
Doyle, C., Lennox, L. & Bell, D.A. (2013). Systematic review of evidence on the links bet-
ween patient experience and clinical effectiveness. BMJ Open, 3. http://bmjopen.com/
content/3/1/e001570.full. Zugriff: 6. Februar 2017.
Foucault, M. (1973). Archäologie des Wissens. Frankfurt am Main: Suhrkamp.
Goffman, E. (1963). Behavior in Public Places: Notes on the Social Organizations of Gat­
herings. New York: Free Press.
Goffman, E. (1981). The interaction order. American Journal of Sociology, 48, S. 1–17.
Hanses, A. (2000). Biographische Diagnostik in der Sozialen Arbeit: Über die Notwendig-
keit und Möglichkeit eines hermeneutischen Fallverstehens im institutionellen Kontext.
Neue Praxis, 30, S. 357–379.
Hanses, A. & Sander, K. (2012). Interaktionsordnungen. Gesundheit als soziale Praxis.
Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
Härter, M., Loh, A. & Spies, C. (Hrsg.) (2005). Gemeinsam entscheiden – erfolgreich
behandeln. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
Herzberg, H. (2013). Der veränderte Interaktionsprozess in der Pflege: Evidenzbasierung
und biographische Rahmung. In H. Herzberg & A. Seltrecht (Hrsg.) Der soziale Körper.
Interdisziplinäre Zugänge zur Leiblichkeit (S. 189–200). Opladen, Berlin, Toronto: Bar-
bara Budrich.
Herzberg, H., Bernateck, K., Welti, F., Joos, S., Pohontsch, N.J., Blozik, E. & Scherer, M.
(2015). Patientenbeteiligung bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren am Beispiel
der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Eine qualitative
Analyse kollektiver Sichtweisen. Gesundheitswesen. DOI 10.1055/s-0035-1548880.
Hibbard, J.H. & Greene, J. (2013). What the evidence shows about patient activation: bet-
ter health outcomes and care experiences; fewer data on costs. Health Affairs, (2) 32.
S. 207–214.
Hibbard, J.H., Greene, J. & Overton, V. (2013). Patients with lower activation associated with
higher costs; delivery systems should know their patients scores. Health Affairs, (2) 32.
S. 216–222. https://www.aerzteblatt.de/pdf/104/21/a1483.pdf. Zugriff: 5. Februar 2017.
Informed Medical Decisions Foundation (2017). Why Shared Decision Making?
Healthwise, Incorporated. 617-367-2000. http://www.informedmedicaldecisions.org/
shareddecisionmaking.aspx. Zugriff: 4. Februar 2017.
Isfort, J., Redaèlli, M. & Butzlaff, M. (2007). Die Entwicklung der partizipativen Ent-
scheidungsfindung: Die Sicht der Versicherten und der Ärzte. In J. Böcken, B. Braun &
R. Amhof (Hrsg.) Gesundheitsmonitor (S. 76–95). Gütersloh: Bertelsmann.
11  Geteilte Entscheidungsprozesse? 269

Klemperer, D. (2011). Lohnt sich die partizipative Entscheidungsfindung? Public Health


Forum, 19, H. 70, S. 28.e1–28.e3. http://kurse.fh-regensburg.de/kurs_20/kurdateien/
P/2011Lohnt_sich_PEF.pdf. Zugriff: 4. Februar 2017.
Knoblauch, H. (1994). Erving Goffmans Reich der Interaktion. In E. Goffman (Hrsg.)
Interaktion und Geschlecht (S. 7–49). Frankfurt am Main, New York: Campus.
Légaré, F. & Witteman, H.O. (2013). Shared decision making: examining key elements and
barriers to adoption into routine clinical practice. Health Affairs, (2) 32, S. 276–284.
Légaré, F., Ratté, S., Gravel, K. & Graham, I.D. (2008). Barriers and facilitators to imple-
menting shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of
health professionals‘ perceptions. Patient Education and Counseling, (3) 73, S. 526–535.
Légaré, F., Turcotte, S., Stacey, D., Ratté, S., Kryworuchko, J. & Graham, I.D. (2012).
Patients‘ perceptions of sharing in decisions: a systematic review of interventions to
enhance shared decision making in routine clinical practice. The Patient. Patient-Cen­
tred Outcomes Research, (1) 5, S. 1–19.
Loh, A., Simon, D., Kriston, L. & Härter, M. (2007). Patientenbeteiligung bei medizini-
schen Entscheidungen. Deutsches Ärzteblatt, 104, H. 21, S. A 1483–A 1488. https://
www.aerzteblatt.de/pdf/104/21/a1483.pdf. Zugriff: 4. Februar 2017.
Przyborski, A. & Riegler, J. (2010). Gruppendiskussionen und Forschungsgruppen. In
G. Mey & K. Mruck (Hrsg.) Handbuch Qualitative Forschung in der Psychologie
(S. 436–448). Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
Schaefer, F.A. (2012). Patientenperspektive in der Entwicklung von Qualitätsindikato­
ren. Inauguraldissertation an der Medizinischen Fakultät Lübeck. http://www.zhb.uni-
lübeck.de/epubs/ediss1128.pdf. Zugriff: 7. Februar 2017.
Schmacke, N., Richter, P. & Stamer, M. (unter Mitarbeit von S. Hansen, und B. Menze)
(2016). Der schwierige Weg zur Partizipation. Kommunikation in der ärztlichen Praxis.
Göttingen: Hogrefe.
Stamer, M. (2011). Der Umgang mit Risiken. Hausärztliche Versorgung zwischen Tradition
und Moderne. Weinheim, Basel: Beltz Juventa.
Interprofessionelle Teamarbeit
und Qualitätsentwicklung in der 12
rehabilitativen Gesundheitsversorgung

Sonja Becker und Mirjam Körner

Zusammenfassung
Der Beitrag stellt dar, dass Teamarbeit ein wesentliches Qualitätsmerkmal in
der Rehabilitation ist. Insbesondere die interprofessionelle Teamarbeit wird
hervorgehoben, da sie aufgrund der Vielzahl der in der Rehabilitation tätigen
Berufsgruppen gefordert ist und als Kernmerkmal einer patientenorientier-
ten Behandlung gesehen werden kann. Der Beitrag versucht im Folgenden,
Teamarbeit zu konzeptualisieren und Modelle zur Bewertung der Teamarbeit
und ihrer Effektivität vorzustellen. Da Teamentwicklungsmaßnahmen eine
Möglichkeit zur Qualitätsentwicklung in der Rehabilitation darstellen, sollen
zunächst theoretische Konzepte der Teamentwicklung dargestellt werden, um
dann auf einige Maßnahmen detaillierter einzugehen. Im Abschluss werden
kontextuelle Faktoren für eine gelingende Qualitätsentwicklung in der Reha-
bilitation diskutiert.

S. Becker (*) · M. Körner 
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Freiburg, Deutschland
E-Mail: sonja.becker@mps.uni-freiburg.de
M. Körner
E-Mail: mirjam.koerner@mps.uni-freiburg.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 271


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_12
272 S. Becker und M. Körner

12.1 Teamarbeit als Qualitätsmerkmal in der


Rehabilitation

In der medizinischen Rehabilitation nimmt ebenso wie im restlichen Gesund-


heitswesen die Forderung nach systematischer und messbarer Qualitätsent-
wicklung zu. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine
Qualitätsmanagement-Richtlinie vom 15.11.2016 (Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie 2016) beinhaltet
diesbezüglich explizit die Forderung nach Partizipation der Patienten1 ebenso wie
nach Teamarbeit im Sinne von Kommunikation und Kooperation, welche durch
regelmäßig stattfindende Teambesprechungen gefördert werden sollen. Die inter-
professionelle Teamarbeit gilt insbesondere in der Rehabilitation als wesentliches
Qualitätsmerkmal für die ganzheitliche Behandlung der Patienten im Sinne des
bio-psycho-sozialen Modells (Körner 2010; Stamer et al. 2014). In der Rehabili-
tation arbeiten unterschiedliche Berufsgruppen wie Ärzte, Pflegekräfte, Psycho-
logen, Ergo- und Sprachtherapeuten, Sozialarbeiter, um nur einige zu nennen,
zusammen in der Behandlung der Patienten. Wachsende Anforderungen in Bezug
auf die Teamarbeit ergeben sich insbesondere durch die demografische Entwick-
lung, einhergehend mit einem gewandelten Krankheitsspektrum, die veränderten
Bedürfnisse und Rechte der Nutzer des Versorgungssystems, wie zum Beispiel
der Wunsch nach Beteiligung bei der Behandlungsplanung und -durchführung
bzw. partizipativer Entscheidungsfindung (shared decision-making), die zuneh-
mende Bedeutung des wirtschaftlichen Handelns im Gesundheitsbereich und
die Effizienzbestrebungen der Einrichtungen sowie die Ausdifferenzierung und
Spezialisierung der Gesundheitsberufe und damit verbunden einer zunehmenden
funktionalen Arbeitsteilung (Reeves et al. 2010).
Insbesondere die patientenorientierte Behandlung erfordert eine erfolgrei-
che berufsgruppenübergreifende Teamarbeit (Müller et al. 2014). Der Sachver-
ständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen forderte
bereits 2007 zwecks einer Orientierung des Ablaufs der Behandlung am Patien-
ten neue Kooperationsformen und eine bessere Integration der Behandlungsbau-
steine. Die Neuadjustierung von Teams und die Implementierung von Team-,
Organisations- und Personalentwicklung ist somit von hoher Relevanz für die
Versorgungspraxis (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im

1Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird der Einfachheit halber nur die männliche Form
verwendet. Die weibliche Form ist selbstverständlich immer mit gemeint.
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 273

Gesundheitswesen 2007). Integrative Modelle der Patientenorientierung betonen


die interprofessionelle Teamarbeit als zentrale Komponente, um Patientenorien-
tierung zu ermöglichen (Scholl et al. 2014). Das Modell der integrativen Patien­
tenorientierung beinhaltet Grundprinzipien, Handlungen und Maßnahmen sowie
förderliche Faktoren bezüglich der Patientenorientierung. Unter Grundprinzipien
fällt die Behandler- Patient- Beziehung, die wiederum von Eigenschaften der bei-
den Personen beeinflusst wird. Handlungen und Maßnahmen beinhalten Prozesse
wie die konkrete Patientenaufklärung, Information und Beteiligung. Unter för-
derlichen Faktoren zur Patientenorientierung schließlich werden unter anderem
Teamarbeit und Koordination gefasst, wobei auch die Teamentwicklung als för-
derlicher Faktor für die Patientenorientierung erwähnt wird (Scholl et al. 2014).
Ein weiteres Modell zur Beschreibung der Patientenorientierung, welches die
Ebene der Teamarbeit als zentralen Faktor enthält, findet sich bei Körner et al.
(2011). Es unterscheidet zwischen interner und externer Patientenorientierung.
Externe Patientenorientierung beschreibt die Beteiligung von Patienten bei Ent-
scheidungen, der Therapiezielsetzung sowie der Behandlungsplanung. Interne
Patientenorientierung hingegen beschäftigt sich mit Koordinations- und Kommu-
nikationsprozessen im Behandlungsteam. Die theoretische Unterscheidung zwi-
schen interner und externer Patientenorientierung dient der Verdeutlichung, dass
zur Verbesserung der Behandler-Patient-Interaktion (externe Patientenorientie-
rung) auch Strukturen und Prozesse auf Organisations- und Teamebene im Sinne
der interprofessionellen Teamarbeit (interne Patientenorientierung) so gestaltet
sein müssen, dass ein patientenorientiertes Vorgehen möglich ist (Körner et al.
2011). Dies äußert sich auch im Organisationsklima und der Organisationskultur,
welche durch Kommunikation und Kooperation gekennzeichnet sein sollten. Eine
Verbesserung der Teamarbeit kann demnach auch dabei helfen, die Behandler-
Patient- Interaktion im Sinne einer größeren Patientenorientierung zu verbessern.
Abb. 12.1 verdeutlicht den Zusammenhang zwischen interner und externer Pati-
entenorientierung.

12.1.1 Positive Auswirkungen von Teamarbeit

Studien zeigen, dass interprofessionelle Teamarbeit sich auf organisations-


und mitarbeiter- wie auch auf patientenbezogene Erfolgskriterien positiv aus-
wirkt. Als organisationsbezogene Kriterien werden die Reduktion von Kosten
(Grumbach und Bodenheimer 2004), von unnötigen Interventionen und Doppel-
untersuchungen (Chan et al. 2010), verbesserte Koordination der Versorgungs-
leistungen (Mickan und Rodger 2005) sowie verbesserte Mitarbeiterbindung
274 S. Becker und M. Körner

Abb. 12.1   Ein Modell der integrierten Patientenorientierung

und -gewinnung (Chan et al. 2010) berichtet. Mitarbeiterbezogen können eine


höhere Zufriedenheit (Körner 2010), ein besseres gesundheitliches Wohlbe-
finden (Becker et al. 2016; Busch 2010; Stoll und Richter 2002), ein besseres
Teamklima (Thylefors et al. 2005) und eine höhere Teameffizienz (Poulton
und West 1999) nachgewiesen werden. Auf der Ebene der Patienten sind ver-
besserte klinische Outcomes (Lemieux-Charles und McGuire 2006; Valentine
et al. 2015), eine höhere Behandlungsakzeptanz (Mickan und Rodger 2005)
sowie höhere Zufriedenheit (Quaschning et al. 2013; Zimmermann et al. 2014),
Behandlungsqualität (O’Leary et al. 2012) und eine höhere Patientensicherheit
in Akutkliniken (Manser 2009; Salas et al. 2011) zu verzeichnen.

12.1.2 Vom Pseudo-team bis zum Hochleistungsteam

Unter Teamarbeit kann jedoch ein breites Spektrum an Kooperationsformen, von


der Arbeit des Einzelnen in einer locker verbundenen Gruppe, hin zum Hochleis­
tungsteam verstanden werden. Insbesondere im Gesundheitsbereich wird häufig
von Teams gesprochen, auch wenn zentrale Kriterien der Teamarbeit nicht erfüllt
sind, sodass die Begriffsbestimmung häufig unscharf ist. Dies hat auch für die Pra-
xis Konsequenzen. Teams im Gesundheitsbereich arbeiten teilweise ineffektiv oder
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 275

verursachen gar fatale Fehler (West und Lyubovnikova 2013). Zur Beurteilung der
Teamarbeit und des Grads, in welchem von einem wirklichen Team gesprochen
werden kann, nennen West und Lyubovnikova (2013) in Anlehnung an Hollenbeck
(Hollenbeck et al. 2012) drei Dimensionen, auf welchen Teamarbeit beurteilt wer-
den kann: skill differentiation, authority differentiation und temporal stability. Skill
differentiation (Ausdifferenzierung der Fähigkeiten) meint den interprofessionellen
Aspekt, der insbesondere in Teams in der medizinischen Rehabilitation gegeben
ist. So verfügen verschiedene Mitglieder über sehr spezifische, unterschiedliche
Kompetenzen. Auf der Ebene der authority differentiation (Ausdifferenzierung der
Autorität) wird beschrieben, inwiefern die einzelnen Teammitglieder in die Ent-
scheidungsfindung einbezogen werden. Hier sind im Gesundheitsbereich immer
wieder Konflikte aufgrund stark hierarchischer Strukturen verankert. Temporal sta­
bility (zeitliche Stabilität) schließlich beschreibt die zeitliche Stabilität der Team-
zusammensetzung. Diese ist in der Rehabilitation üblicherweise gegeben, während
zum Beispiel im Akutbereich die Bildung spontaner Notfallteams notwendig sein
kann. Eine hohe zeitliche Stabilität schafft die Möglichkeit, aufgrund wachsenden
Vertrauens und Wissens um die Kenntnisse der anderen, im Sinne geteilter men-
taler Modelle, effizienter gemeinsam zu arbeiten (West und Lyubovnikova 2013).
Im Gegensatz zu dieser dimensionalen Sichtweise, welche helfen kann, Schwie-
rigkeiten in der Teamarbeit zu erkennen und entsprechend zu optimieren, stellt
sich die Frage, ob von einem echten Team gesprochen werden kann oder ob es
sich um ein sogenanntes Pseudoteam handelt (West und Lyubovnikova 2012).
Echte Teams arbeiten eng zusammen in einer gut aufeinander abgestimmten Art
und Weise, teilen mehrere gemeinsame Ziele, welche klar definiert sind, und über-
prüfen regelmäßig Leistung und Zielerreichung, um gegebenenfalls Ziele zu adap-
tieren und Prozesse zu optimieren (West und Lyubovnikova 2012). Im Gegensatz
dazu arbeiten die Mitarbeiter in Pseudoteams hauptsächlich alleine, Ziele sind vage
oder unklar und es gibt wenig Möglichkeit zum Informationsaustausch und zur
gemeinsamen Reflexion der Zielerreichung. Studien zeigen, dass sich Mitarbeiter
echter Teams gegenüber Mitarbeitern von Pseudoteams deutlich weniger gestresst
fühlen, geringere Fehlzeiten aufweisen und es seltener zu Mobbing kommt. Es
konnte auch gezeigt werden, dass in Krankenhäusern mit einer höheren Anzahl an
Pseudoteams die Zahl der Verletzungen und Fehler, die Patienten gefährden, grö-
ßer ist (van Dick und West 2013). Aufgrund der gemeinsamen Ziele besitzen echte
Teams eine höhere Leistungskraft als Pseudoteams. In Pseudoteams führen die
verschiedenen Ziele der Mitarbeiter häufig dazu, dass die Leistung des gesamten
Teams niedriger als das Leistungspozential der einzelnen Mitarbeiter ist (Katzen-
bach und Smith 2003). Im Wirtschaftssektor wird zudem von Hochleistungsteams
gesprochen, und zwar dann, wenn die Teammitglieder nicht nur fachlich, sondern
276 S. Becker und M. Körner

auch emotional gut zusammenarbeiten. Effektive Kommunikation zeichnet sich


dann durch kurze Informationswege aus, sowie die Fähigkeit Kritik zu geben und
zu nehmen (Granig et al. 2011). Hochleistungsteams müssen sich häufig flexibel
auf neue, nicht vorhersehbare Situationen einstellen und auch hier die Fähigkeit
zur Zusammenarbeit bewahren. Sie sind mit äußerst komplexen Aufgaben konfron-
tiert und verfügen über die Fähigkeit, auch konträre Standpunkte zu integrieren und
nicht vereinfachten Sichtweisen zu verfallen (Mehlich et al. 2014).
Auf Basis dieser Erkenntnisse kann es als Ziel der Qualitätsentwicklung in der
Rehabilitation verstanden werden, Teamarbeit im Sinne einer Entwicklung des
Teams hin zu echten, und im Idealfall hin zu Hochleistungsteams, zu entwickeln.
Dazu ist eine genauere Betrachtung der einzelnen Komponenten von Teamar-
beit hilfreich, um den Status quo abbilden und eine gezielte Förderung einzelner
Komponenten planen zu können.

12.1.3 Input-Prozess-Output Modelle der Teamarbeit

Zur Beschreibung von Teamarbeit haben sich Input-Prozess-Output-Modelle


bewährt (Hulsheger et al. 2009; Kauffeld und Schulte 2011). Sie dienen der
Beschreibung sowohl einzelner Merkmale und Komponenten von Teamarbeit, als
auch der Abbildung von Zusammenhängen zwischen den Merkmalen. Ein exem-
plarisches IPO-Modell für Teamarbeit im Rehabilitationskontext, gestützt durch
die Ergebnisse eines systematischen Reviews, findet sich, in Anlehnung an Kör-
ner et al. (2016a), in Abb. 12.2. Zusätzlich enthält es Teaminterventionen, welche
auf Input, Prozess und Output Einfluss haben.
Unter Inputvariablen werden die Teamarbeit beeinflussende Merkmale auf der
Strukturebene gefasst. Dazu zählen beispielsweise Eigenschaften, Einstellungen
und Schemata der Teammitglieder (Kauffeld und Schulte 2011). In der Rehabili-
tation fallen beispielsweise die Zusammensetzung des Teams, die Bereitschaft zur
Teamarbeit, die im Team verteilten Kompetenzen oder die Berufserfahrung der
Mitarbeiter darunter, aber auch Merkmale der Einrichtung können hier verortet
werden.
Prozessvariablen beziehen sich auf die konkrete Arbeit der Teams und es kön-
nen Aspekte wie Aufgabenorientierung und Beziehungsorientierung herangezo-
gen werden, um die Art und Weise der Teamarbeit genauer zu beschreiben. Auch
das Ausmaß an Vertrauen und Unterstützung sowie interpersonelle Probleme im
Team sind hier verortet.
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 277

INPUT PROZESS OUTPUT

• Teammodell (multi-, inter-, • Gemeinsame/s • MITARBEITER


transdisziplinär) Ziel/Aufgabe
• Zufriedenheit
• Teammitglieder (z.B. • Kommunikation
Fähigkeiten, Wissen, • Performanz
Persönlichkeit) • Kooperation
• Effektivität
• Teameigenschaften (z.B. • Koordination
• Krankheit und
Teamzusammensetzung, • Partizipative Abwesenheit
Heterogenität) Entscheidungsfindung
• Kommunikationsstruktur • Wissensintegration
(z.B. Teamsitzungen) • PATIENTEN
• Verantwortlichkeit
• Führung • Zufriedenheit
• Konfliktmanagement
• Organisationsstruktur (z.B. • Patientenorientierung
Regeln, Richtlinien, • Kohäsion
• Partizipation und
Arbeitsplatz) • Vertrauen Empowerment
• Teamkultur • Rollenverständnis und - • Patientensicherheit
klarheit
• Arbeitsklima
• ORGANISATION
• Patientenrekrutierung
• Dokumentation
• Kosten
• Kontinuität der Versorgung
• Kommunikationspfade
• Zeit für Teammeetings
• Produktivität und Effizienz
• Aufenthaltsdauer
• Entlassungsverzögerung
• Organisationales Lernen

Team Interventionen

• Komplexe Interventionen (kombinierte Interventionsstrategien)


• Implementierung von Tools (z.B. SBAR, Dokumentationssysteme)
• Neuorganisation der Teamzusammensetzung (z.B. Etablierung neuer Rollen)
• Neuorganisiation von Teammeetings (z.B. nach ICF-Kriterien)
• Leistungsfeedback

Abb. 12.2   Input- Prozess- Output- Modell der Teamarbeit. (Körner et al. 2016a)
278 S. Becker und M. Körner

Outputvariablen bezeichnen Merkmale oder Prozesse, auf welche sich die


Teamarbeit auswirkt, wobei sich natürlich auch der Output wiederum auf die
Teamarbeit und die Ebene des Inputs auswirken kann. Hierzu zählen beispiels-
weise die Produktivität, die Behandlungszeiten und damit unter Umständen Kos-
ten, die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter oder die Zufriedenheit der Patienten
mit der Behandlung.

12.2 Möglichkeiten der Qualitätsentwicklung

Teamentwicklungsmaßnahmen können einen wesentlichen Beitrag leisten, um


interprofessionelle Teamarbeit zu verbessern und Teams hin zu „echten Teams“
zu entwickeln. Dabei handelt es sich um teambezogene Interventionen, bei denen
Wissen, Fähigkeiten und Einstellungen von Teammitgliedern, wie auch soziale
und aufgabenbezogene Aspekte innerhalb bestehender oder sich neu konstituie-
render Teams im Fokus stehen. Die Maßnahmen können also auf der Input- als
auch auf der Prozessebene des vorgestellten Modells ansetzen. Die Interventionen
zielen darauf ab, die Zusammenarbeit in Teams zu optimieren (Buljac-Samardzic
et al. 2010). Die in der Literatur für den Gesundheitsbereich vorliegenden Inter-
ventionen unterscheiden sich stark hinsichtlich der Trainingsinhalte, der verwen-
deten Methoden und Strategien und des zeitlichen Umfangs (Weaver et al. 2010).
Im Allgemeinen werden verschiedene Ansätze unterschieden, um die Metho-
den theoretisch zu konzeptualisieren (Brodbeck und Frey 1999; Schiersmann und
Thiel 2014; Stumpf und Thomas 2003):

1. Interpersonal-/beziehungsorientierter Teamentwicklungsansatz,
2. Ziel- und aufgabenorientierter Teamentwicklungsansatz,
3. Rollenbasierter Teamentwicklungsansatz,
4. Prozess- und problemlöseorientierter Teamentwicklungsansatz,
5. Erlebnisorientierter Teamentwicklungsansatz,
6. Systemischer Teamentwicklungsansatz.

Während der interpersonale Ansatz durch Methoden wie Selbsterfahrung primär


die sozialen Kompetenzen, die Beziehungen und die Kommunikation in Teams
verbessern soll, dient der ziel- und aufgabenorientierte Ansatz der Verbesserung
der Motivation und Leistung der Mitarbeiter und baut auf Methoden wie Ziel-
vereinbarungen. Der rollenbasierte Ansatz fokussiert auf die Differenzierung der
Rollen in einem Team, um Rollen im Team zu klären und/oder neu auszuhan-
deln. Der prozess- und problemlöseorientierte Ansatz verbessert die Leistung von
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 279

Teams durch die Strukturierung bzw. Neukonstruktion von Kooperationsprozes-


sen. Die erlebnisorientierte Teamentwicklung zielt auf den Erwerb von Schlüs-
selkompetenzen in Situationen wie Outdoor-Aktivitäten ab, welche anschließend
transferiert werden sollen. Systemische Ansätze schließlich legen den Fokus auf
die Betrachtung des Teams als soziales System im Kontext von größeren Syste-
men, welche eigene Ziele und Werte verfolgen. Diese Ansätze sind zudem pro-
blemlöseorientiert und bauen auf Selbstorganisation (Schiersmann und Thiel
2014).
In der Praxis, insbesondere im Gesundheitsbereich, ist häufig eine Kombina-
tion der Ansätze zu finden.

12.2.1 Teamentwicklung im Gesundheitsbereich und


in der Rehabilitation

Für die Rehabilitation liegt die Praxishilfe der Bundesarbeitsgemeinschaft für


Rehabilitation (BAR) (2000) vor. Sie empfiehlt zunächst eine gründliche Team-
diagnose bzw. -analyse sowie eine Rückkoppelung der Daten im Sinne der
Survey-Feedback-Methode. Das Teamentwicklungsprogramm enthält folgende
Methoden: Leitfäden für die Vorgespräche mit Betroffenen, ein Instrument
zur Erfassung der Stärken und Schwächen im Team, Führungsprofile im Füh-
rungsteam, Kommunikationsübungen, Aufstellung von Aktivitätenlisten oder Pro-
zessmatrizen sowie die/das abschließende Nachbesprechung/Beratung/Coaching.
Ein in den USA weit verbreitetes Teamtraining zur Verbesserung der Teamarbeit
und Patientensicherheit ist „TeamSTEPPS“ (Agency of Healthcare Research and
Quality, Zugriff am 19.12.2016). Dieses evidenzbasierte Teamentwicklungspro-
gramm besteht aus Instrumenten und Strategien, um die Teamarbeit durch den
Aufbau eines gemeinsamen mentalen Modells zu stärken. Im Verlauf werden
die Teamrollen und Verantwortlichkeiten geklärt und ein Klima des Vertrauens
geschaffen. Der Kern des Programms sind die vier Kernkompetenzen: Führung,
Beobachten der Situationen (Monitoring), gegenseitige Unterstützung und Kom-
munikation.
Viele der in der Literatur zu findenden Interventionen bestehen aus vorab
festgelegten Modulen, die meist nicht die Offenheit aufweisen, sich an den spe-
zifischen Bedürfnissen der Mitarbeiter oder der Spezifika einer Einrichtung
auszurichten, jedoch gut evaluiert sind. So finden sich Interventionsstudien zu Leis-
tungsfeedback (Arevian 2005; Monaghan et al. 2005) sowie zur Implementierung
von Tools, wie z. B. SBAR, ICF-basierter Strukturierung für Teambesprechungen
und elektronischer ICF-basierter Dokumentationssysteme (Verhoef et al. 2004).
280 S. Becker und M. Körner

Für alle genannten Interventionen konnten positive Effekte auf Organisations- und
Patientenebene gezeigt werden (Körner et al. 2016a). Jedoch finden sich bislang
zur interprofessionellen Teamarbeit und Teaminterventionen im deutschsprachigen
Bereich keine Interventionen für interprofessionelle Teams in der Rehabilitation
(Körner et al. 2016a).
Aufgrund des Mangels eines evidenzbasierten Teamentwicklungsansatzes
für interprofessionelle Teams in der medizinischen Rehabilitation wurde in den
letzten Jahren ein patientenorientierter Teamentwicklungsansatz (Körner et al.
2016b) entwickelt, welcher auf der Theorie des Teamcoachings basiert und dabei
den systemischen, den aufgabenorientierten, als auch prozess- und problemlö-
sungsorientierten Ansatz kombiniert. Teamcoaching wird verstanden als Unter-
stützung der Teams bei der Verbesserung ihrer Leistung, indem gemeinsam auf
Aufgaben, Leistung, Prozesse und Kooperation fokussiert wird (Schmitz 2015).
Es werden durch Reflexion und Kommunikation in der Arbeit mit dem Team
gemeinsam neue Ideen zur Aufgabenbewältigung erarbeitet.
Der entwickelte Ansatz ist bezüglich des methodischen Vorgehens standardi-
siert, bezüglich der einzelnen Inhalte jedoch klinikspezifisch, zielgruppen- und
bedarfsorientiert ausgerichtet. (Becker et al., eingereicht; Körner et al. 2016c).
Abb. 12.3 veranschaulicht die Komponenten der Teamentwicklung.
Die konkrete Durchführung erfolgt in einem vierstufigen Prozess, welcher die
Phasen der Auftragsklärung, der Zielfindung, der Lösungsentwicklung sowie des
Abschlusses beinhaltet und sich zeitlich an den inhaltlichen Prozessen orientiert.
In der ersten Phase werden in einem Gespräch mit der Ärztlichen Leitung, der
Verwaltungsleitung sowie der Teamleitung die Anliegen und Erwartungen erör-
tert und der Teamentwicklungsauftrag festgelegt. Der nächste Termin findet im
betreffenden Team statt. Hier wird der mit der Leitung vereinbarte Auftrag mit
dem Team abgestimmt. Zusammen mit dem Team wird die gemeinsame Aufgabe
konkretisiert. Diese Zielfindung ist von zentraler Bedeutung, da das Ziel und die
damit verbundene Aufgabe eines Teams die Grundlage für seine erfolgreiche
Zusammenarbeit darstellen. Die Formulierung des Ziels bzw. der Aufgabe ist
somit wesentlicher Bestandteil der Teamentwicklung und bildet die Basis für die
nachfolgenden Verbesserungsansätze. Im Rahmen der Lösungsentwicklung wer-
den dann Verbesserungsmöglichkeiten gesammelt und priorisiert. Diese werden
lösungs- und ressourcenorientiert unter Berücksichtigung verschiedener Ebenen
(Team und Organisation) sowie deren Interaktionen besprochen und mit Blick auf
die Zielerreichung hin überprüft. Schließlich dient die Abschlussphase der Ergeb-
nisstabilisierung und der Evaluation. Für eine nachhaltige Sicherung der erreich-
ten Ziele werden darüber hinaus weitere Schritte und Verantwortlichkeiten sowie
die hierfür notwendigen Rahmenbedingungen mit der Leitungsebene auf der
einen Seite und mit dem Team auf der anderen Seite geklärt.
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 281

Ausrichtung des Einbeziehung


Teamentwicklungs- des Kontextes
auftrages an den sowie der
individuellen Anliegen Interaktionen von
und Problemen der System und
Einrichtung Subsystemen

bedarfs-
systemisch
orientiert

1
Auftragsklärung
2
Zielfindung
3
Lösungsentwicklung
4
Abschluss

ziel- und lösungs-


aufgaben- orientiert
orientiert
Unmittelbare,
ressourcen-
Herausarbeitung orientierte Arbeit an
der spezifischen konkreten Themen
Ziele und der und Fragestellungen,
konkreten Aufgaben Entwicklung
des Teams praktischer Lösungen

Abb. 12.3   Das Konzept der Patientenorientierten Teamentwicklung

Gemäß den in Abschn. 1.2. ausgeführten Kriterien für Hochleistungsteams


stellt die Arbeit am gemeinsamen Ziel sowie die Reflexion der Zusammenarbeit
wesentliche Faktoren zur Verbesserung der Teamarbeit und zur Entwicklung zu
einem „echten“ Team dar (West 2004; West und Lyubovnikova 2012).

12.2.2 Effekte von Teamentwicklung

Die patientenorientierte Teamentwicklung für die Rehabilitation verbesserte die


Teamorganisation, Verantwortungsübernahme und Wissensintegration in inter-
professionellen Rehabilitationsteams (Körner et al. 2016c). Die Teamentwicklung
282 S. Becker und M. Körner

wurde von den meisten Mitarbeitern akzeptiert und sie würden diese auch weiter­
empfehlen (Becker et al., eingereicht). Es wurde insbesondere die Möglichkeit
zum gemeinsamen Reflektieren der Teamprozesse mithilfe einer als Vorbild erleb-
ten Moderation positiv erwähnt. Es zeigte sich jedoch auch, dass Schwierigkeiten
auf Ebene der Organisation die Teamentwicklung behindern können. So bewer-
teten insbesondere diejenigen Teammitglieder einer Klinik die Teamentwicklung
als wenig hilfreich, welche angaben, dass in ihrer Klinik überdauernde Konflikte
auf Leitungsebene bestünden. Diese können durch einen lösungsorientierten, nie-
derfrequenten Ansatz, welcher als Fokus vor allem die gemeinsame Zielfindung
auf Teamebene hat, nicht bearbeitet werden. In einer anderen Klinik bewerteten
die Teammitglieder die Teamentwicklung als wenig hilfreich, da sie keinen Bedarf
erkennen konnten. Diese Beispiele verdeutlichen die Relevanz der gemeinsamen
Auftragsklärung, sowohl zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer, als auch die
notwendige gemeinsame Basis einer Zielvorstellung zwischen Leitungsebene und
Team.
Bei der Implementierung von Teamentwicklungsmaßnahmen sind Einfluss-
faktoren auf Mitarbeiter- und Organisationsebene zu bedenken, welche förderlich
oder hinderlich für Teamarbeit sein können. Mitarbeiter des interprofessionellen
Rehabilitationsteams sehen Förderfaktoren der interprofessionellen Teamarbeit
hauptsächlich in der interprofessionellen Koordination (Informationsaustausch,
flache Hierarchien, bekannte Rollen), in organisationalen Aspekten (ausreichend
Ressourcen, Behandlungskonzept), bei Managementsystemen (Mitarbeitergesprä-
che, Fortbildungen, etc.) sowie in der Kultur (Arbeitsatmosphäre, Identifikation
und Wertschätzung). Barrieren sehen die Befragten im Bereich der Organisation
hauptsächlich bezüglich mangelnder Konzepte und Zeit, dem Mangel an gelebter
Klinikkultur, auch aufgrund von Unzufriedenheit, mangelnder professioneller und
informeller Kommunikation sowie der fehlenden organisationalen Unterstützung
und mangelnden Teilnahme an Teamentwicklungsangeboten (Müller et al. 2014).
Die Arbeit an einem gemeinsamen Ziel sowie die ständige Reflektion der
Zielerreichung und der Informationsaustausch in diesem Sinne sind Kernmerk-
male erfolgreicher Teams (Salas et al. 2008). Dieser Tatsache wird in vorhande-
nen Interventionen Rechnung getragen (Aust et al. 2010; Weaver et al. 2010).
Auch bezüglich der Entwicklung hin zu Hochleistungsteams sind dies zentrale
Dimensionen (Katzenbach und Smith 2003).
Teamtraining im Gesundheitsbereich sollte jeweils dem Kontext bezüglich
Inhalt und Design angepasst werden, um ein gemeinsames Ziel sicher zu stellen
(Salas et al. 2008). Qualitätsentwicklung in der Rehabilitation und im Gesund-
heitswesen im Allgemeinen sollte sich demnach, so weit möglich, immer auch an
den individuellen Bedürfnissen sowie am Status Quo der entsprechenden Kliniken
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 283

orientieren. Hierfür bietet es sich an, die Mitarbeiter partizipativ in Planung und
Durchführung einzubeziehen (Nielsen und Randall 2012).
Bislang fehlen weitgehend empirische Belege, welche Prozesse im Rahmen
einer Teamentwicklung genau zu positiven Veränderungen führen beziehungs-
weise welche Faktoren als hinderlich betrachtet werden können. Hierzu bedarf es
der Prozess-/Implementierungsforschung, welche, im Gegensatz zu reiner Out-
comeforschung, Mechanismen der Veränderung untersucht. Dies wird auch in der
zunehmenden Untersuchung von potenziellen Nebenwirkungen von Coaching
deutlich (Schermuly et al. 2014), welche wahrscheinlich häufiger auftreten als
berichtet. Aus systemischer Perspektive können Veränderungen in Subsystemen
zu Dissonanz mit dem System führen, wenn dieses nicht veränderungsbereit ist.
Hier liegen die Grenzen einer Intervention auf Teamebene und langfristige Effekte
hängen davon ab, inwiefern Strukturen Spielraum für Veränderungen lassen.

12.3 Ausblick

Interprofessionelle Teamarbeit ist ein wesentlicher Erfolgsfaktor der medizini-


schen Rehabilitation. Demnach sollte es ein Ziel von Qualitätsentwicklungsmaß-
nahmen sein, diese zu verbessern. Eine Möglichkeit hierfür stellen, wie dargelegt
wurde, Teamentwicklungsmaßnahmen dar. Trotz der inhaltlichen Offenheit des
im Detail vorgestellten Konzeptes ist es notwendig, bei der Durchführung der ein-
zelnen Maßnahmen einen klaren Schwerpunkt zu setzen und ein klar definiertes
Ziel zu haben.
In der Praxis bestehen jedoch einige potentielle Barrieren für die Umsetzung
von Teamentwicklungsmaßnahmen in Einrichtungen der Gesundheitsversor-
gung. So müssen Interventionen nicht nur Akzeptanz beim Team finden, son-
dern auf Leitungs- und Systemebene unterstützt werden. Immer noch ist das
Gesundheitssystem stark hierarchisch strukturiert (siehe authority differentiation,
Abschn. 1.2), was eine Hürde für die Kommunikation und Kooperation darstellen
kann (West und Lyubovnikova 2013). Dies kann auch durch eine Teamentwick-
lungsmaßnahme nur dann angegangen werden, wenn Interventionen auf Organisa-
tionsebene Unterstützung finden. Eine erfolgreiche interprofessionelle Teamarbeit
sowie Interventionen, um diese zu verbessern, benötigen hingegen zeitliche, per-
sonelle und finanzielle Ressourcen, welche aufgrund wirtschaftlicher Zwänge und
Arbeitsverdichtung häufig knapp sind (Stößel und Körner 2015). Konzepte zur
Qualitätsentwicklung in der Rehabilitation müssen daher insbesondere bezüglich
des zeitlichen und finanziellen Umfangs ressourcenschonend sein. Hier bietet sich
insbesondere ein lösungsfokussiertes, ressourcenorientiertes Vorgehen an.
284 S. Becker und M. Körner

Um nachhaltige Veränderungen auf Organisationsebene zu erreichen, ist es


notwendig, Interventionen wie eine Teamentwicklung langfristig in einer Orga-
nisation zu implementieren. So sollte es die Möglichkeit geben, bei Bedarf auf
Interventionen zurück zu greifen ebenso wie Follow-Up-Sitzungen durchzu-
führen, um die Umsetzung zu überwachen und Effekte zu verstetigen. Hierzu
könnten Teamleitungen zu Teamcoaches ausgebildet werden, um eigenständig
Teamentwicklung durchzuführen. Auch die Evaluation von Veränderungsprozes-
sen ist bei der Implementierung des Trainings und der Umsetzung in den Kliniken
durchzuführen.
In einem Memorandum der Robert Bosch Stiftung (Robert Bosch Stiftung
2011) werden neben der Forderung nach einer patientenorientierten Ausrichtung
des Gesundheitswesens und der Förderung von Teamentwicklungsprozessen
unter anderem auch eine Abkehr von strengen Hierarchien, klare Berufsprofile
sowie die Vernetzung der Ausbildungsinstitutionen der einzelnen Berufsgruppen
gefordert. Die Überwindung von Hindernissen für eine interprofessionelle Team-
arbeit soll so erreicht werden. Es gilt also, bei zunehmender Spezialisierung und
Akademisierung der Berufe im Gesundheitsbereich (siehe skill differentiation
Abschn. 1.2) insbesondere darauf zu achten, die Interprofessionalität in Ausbil-
dung und Berufspraxis nicht aus dem Blick zu verlieren. Eine zunehmende Spezi-
alisierung stellt Teams umso mehr vor die Herausforderung, gemeinsame mentale
Modelle zu bilden und gemeinsame Ziele zu entwickeln. Eine Chance kann darin
bestehen, die neu entwickelten Studiengänge „unter einem Dach“, bestenfalls an
Instituten mit medizinischen Fakultäten, zu installieren (Stößel und Körner 2015).
Des Weiteren sind für die Qualitätsentwicklung interprofessionelle Teaminterven-
tionen zur Verbesserung der Praxis zu implementieren und evaluieren.

Literatur
Agency of Healthcare Research and Quality. Is Your Organization Ready for
TeamSTEPPS? Verfügbar unter: http://teamstepps.ahrq.gov/informationitems.htm
Arevian, M. (2005). The significance of a collaborative practice model in delivering care to
chronically ill patients: A case study of managing diabetes mellitus in a primary health care
center. Journal of Interprofessional Care, 19(5), 444–451. doi:10.1080/13561820500215095
Aust, B., Rugulies, R., Finken, A., & Jensen, C. (2010). When workplace interventions
lead to negative effects: Learning from failures. Scandinavian Journal of Public Health,
38(3 Suppl), 106–119. doi:10.1177/1403494809354362
Becker, S., Müller, C., Körner, M., Lippenberger, C., Rundel, M., & Zimmermann, L. (ein-
gereicht). Development and pilot testing of an interprofessional patient-centred team
training programme in medical rehabilitation clinics in Germany.
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 285

Becker, S., Konrad, A., Zimmermann, L., Müller, C., Tomczyk, S., Reichler, L., & Körner,
M. (2016). Einfluss von Teamarbeit auf Wohlbefinden und emotionale Erschöpfung von
Mitarbeitern in der medizinischen Rehabilitation. Gesundheitswesen. (EFirst). doi:10.1
055/s-0042-108581
Brodbeck, F. C., & Frey, D. (1999). Gruppenprozesse. In C. G. Hoyos & D. Frey (Hrsg.),
Angewandte Psychologie. Arbeits- und Organisationspsychologie. Ein Lehrbuch
(S. 358–372). Weinheim: Beltz PsychologieVerlagsUnion.
Buljac-Samardzic, M., Dekker-van Doorn, C. M., van Wijngaarden, J. D., & van Wijk,
K. P. (2010). Interventions to improve team effectiveness: a systematic review. Health
Policy, 94(3), 183–195.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). (2000). Praxishilfe Teamentwicklung
in der Rehabilitation. Frankfurt.
Busch, C. (2010). Teamarbeit und Gesundheit. In B. Badura, H. Schröder, J. Klose, & K.
Macco (Hrsg.), Fehlzeiten-Report. Arbeit und Psyche: Belastungen reduzieren - Wohl­
befinden fördern. Zahlen, Daten und Analysen aus allen Branchen der Wirtschaft (Aufl.
2009, S. 137–146). Berlin: Springer.
Chan, A. K., Pharm, B., & Wood, V. (2010). Preparing tomorrow’s healthcare providers
for interprofessional collaborative patient-centred practice today. University of British
Columbia Medical Journal, 1(2), 22–24.
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtli-
nie, Gemeinsamer Bundesausschuss 15.11.2016.
Granig, P., Amschl, I., Kaufmann, E., Kienberger, C., & Miedl, E. (2011). High Perfor-

Gesundheitswirtschaft ‐ Wachstumsmotor im 21. Jahrhundert: Mit „gesunden“ Innova­


mance Organisationen im Gesundheitssystem. In P. Granig & L. A. Nefiodow (Hrsg.),

tionen neue Wege aus der Krise gehen (S. 63–75). Wiesbaden: Gabler. doi:10.1007/978-
3-8349-6403-8_3
Grumbach, K., & Bodenheimer, T. (2004). Can health care teams improve primary care
practice? JAMA : the Journal of the American Medical Association, 291(10), 1246–
1251. doi:10.1001/jama.291.10.1246
Hollenbeck, J. R., Beersma, B., & Schouten, M. E. (2012). Beyond Team Types and Taxo-
nomies: A Dimensional Scaling Conceptualization for Team Description. Academy of
Management Review, 37(1), 82–106. doi:10.5465/amr.2010.0181
Hulsheger, U. R., Anderson, N., & Salgado, J. F. (2009). Team-level predictors of innova-
tion at work: a comprehensive meta-analysis spanning three decades of research. The
Journal of Applied Psychology, 94(5), 1128–1145. doi:10.1037/a0015978
Katzenbach, J. R., & Smith, D. K. (2003). Teams: Der Schlüssel zur Hochleistungsorga­
nisation. Manager-Magazin-Edition. Frankfurt (Main): Redline Wirtschaft bei Verl.
Moderne Industrie.
Kauffeld, S., & Schulte, E.-M. (2011). Teams und ihre Entwicklung. In S. Kauffeld (2.
Aufl.), Springer-Lehrbuch. Arbeits-, Organisations- und Personalpsychologie. Für
Bachelor (S. 143–160). Berlin: Springer. doi:10.1007/978-3-642-16999-1_8
Körner, M., Bütof, S., Müller, C., Zimmermann, L., Becker, S., & Bengel, J. (2016a). Inter-
professional Teamwork and Team Interventions in Chronic Care: A Systematic Review.
Journal of Interprofessional Care, 30(1), 15–28.
Körner, M., Dinius, J., Becker, S., Müller, C., Zimmermann, L., & Rundel, M. (2016b).
Manual zur Patientenorientierten Teamentwicklung in der Rehabilitation. Verfügbar
286 S. Becker und M. Körner

unter: http://www.forschung-patientenorientierung.de/files/uni_broschuere_manual_a4_
cmyk_web.pdf
Körner, M. (2010). Interprofessional teamwork in medical rehabilitation: a comparison of
multidisciplinary and interdisciplinary team approach. Clinical Rehabilitation, 24(8),
745–755.
Körner, M., Ehrhardt, H., & Steger, A.-K. (2011). Interne und externe Patientenorientie-
rung in der medizinischen Rehabilitation. Public Health Forum, 19(1), 21.e1–21.e3.
doi:10.1016/j.phf.2010.12.017
Körner, M., Luzay, L., Becker, S., Rundel, M., Müller, C., & Zimmermann, L. (2016c).
Teamentwicklung in der medizinischen Rehabilitation: Konzept und Evaluation einer
Teamintervention. Die Rehabilitation, 55(2), 74–80.
Lemieux-Charles, L., & McGuire, W. L. (2006). What do we know about health care team
effectiveness? A review of the literature. Medical Care Research and Review, 63(3),
263–300. doi:10.1177/1077558706287003
Manser, T. (2009). Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare:
a review of the literature. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 53(2), 143–151.
doi:10.1111/j.1399-6576.2008.01717.x
Mehlich, P., Brandenburg, T., & Thielsch, M. T. (2014). Praxis der Wirtschaftspsychologie:
Themen und Fallbeispiele für Studium und Anwendung. Münster: Monsenstein und Van-
nerdat.
Mickan, S. M., & Rodger, S. A. (2005). Effective Health Care Teams: A model of six
characteristics developed from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care,
19(4), 358–370.
Monaghan, J., Channell, K., McDowell, D., & Sharma, A. K. (2005). Improving patient
and carer communication, multidisciplinary team working and goal-setting in stroke
rehabilitation. Clinical Rehabilitation, 19(2), 194–199. doi:10.1191/0269215505cr83
7oa
Müller, C., Zimmermann, L., & Körner, M. (2014). Förderfaktoren und Barrieren interpro-
fessioneller Kooperation in Rehabilitationskliniken - Eine Befragung von Führungskräf-
ten. Die Rehabilitation, 53(6), 390–395.
Nielsen, K., & Randall, R. (2012). The importance of employee participation and percep-
tions of changes in procedures in a teamworking intervention. Work & Stress, 26(2),
91–111. doi:10.1080/02678373.2012.682721
O’Leary, M. B., Woolley, A. W., & Mortensen, M. (2012). Multiteam Membership in Rela-
tion to Multiteam Systems. In S. J. Zaccaro, M. A. Marks, & L. A. DeChurch (Hrsg.),
Organization and management series. Multiteam systems. An organization form for
dynamic and complex environments (S. 141–172). New York: Routledge.
Poulton, B. C., & West, M. A. (1999). The determinants of effectiveness in primary health
care teams. Journal of Interprofessional Care, 13(1), 7–18.
Quaschning, K., Körner, M., & Wirtz, M. (2013). Analyzing the effects of shared decision-
making, empathy and team interaction on patient satisfaction and treatment acceptance
in medical rehabilitation using a structural equation modeling approach. Patient Educa­
tion and Counseling, 91(2), 167–175. doi:10.1016/j.pec.2012.12.007
Reeves, S., Lewin, S., Espin, S., & Zwarenstein, M. (2010). Interprofessional team­
work for health and social care. Promoting partnership for health. Chichester, West
12  Interprofessionelle Teamarbeit und Qualitätsentwicklung in … 287

Sussex: Blackwell. Verfügbar unter: http://site.ebrary.com/lib/alltitles/docDetail.


action?docID=10395577
Robert Bosch Stiftung. (2011). Memorandum Kooperation der Gesundheitsberufe. Quali­
tät und Sicherstellung der zukünftigen Gesundheitsversorgung. Stuttgart: Robert Bosch
Stiftung.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. (2007).
Kooperation und Verantwortung. Voraussetzung einer zielorientierten Gesundheitsver­
sorgung. Verfügbar unter: http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/063/1606339.pdf
Salas, E., DiazGranados, D., Weaver, S. J., & King, H. (2008). Does team training work?
Principles for health care. Academic Emergency Medicine, 15(11), 1002–1009.
doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00254.x
Salas, E., Gregory, M. E., & King, H. B. (2011). Team training can enhance patient
safety—the data, the challenge ahead. Joint Commission journal on quality and patient
safety / Joint Commission Resources, 37(8), 339–340.
Schermuly, C. C., Schermuly-Haupt, M.-L., Schölmerich, F., & Rauterberg, H. (2014). Zu
Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie …–Negative Effekte von Coaching. Zeitschrift
für Arbeits- und Organisationspsychologie, 58(1), 17–33. doi:10.1026/0932-4089/
a000129
Schiersmann, C., & Thiel, H.-U. (2014). Teamentwicklung- von der Arbeitsgruppe zum
(Hochleistungs) Team. In C. Schiersmann & H.-U. Thiel (Hrsg.), Organisationsent­
wicklung. Prinzipien und Strategien von Veränderungsprozessen (4. Aufl., S. 223–304).
Wiesbaden: Springer.
Schmitz, M. (2015). Teamcoaching: Grundlagen, Anleitungen, Fallbeispiele (1. Aufl.).
Beltz Weiterbildung. Weinheim: Beltz.
Scholl, I., Zill, J. M., Härter, M., & Dirmaier, J. (2014). An integrative model of patient-
centeredness - A systematic review and concept analysis. PloS One, 9(9), e107828.
doi:10.1371/journal.pone.0107828
Stamer, Zeisberger, Kleineke, Brandes, Meyer. (2014). MeeR Merkmale einer guten und
erfolgreichen Reha-Einrichtung im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Bund:
Im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Bund. Abschlussbericht. Hannover:
Medizinische Hochschule Hannover. Verfügbar unter: http://forschung.deutsche-renten-
versicherung.de/ForschPortalWeb/contentAction.do?key=main_reha_ep_meer
Stoll, A., & Richter, P. G. (2002). Beeinflusst der Zentralisationsgrad einer Organisation
teambezogene Einstellungen und die Qualität der Teamarbeit?: Die Formulierung einer
These am Beispiel von Pflegeteams. Arbeit, 11(4), 309–328.
Stößel, U., & Körner, M. (2015). Theorie und Praxis interprofessioneller Zusammenarbeit
im Gesundheitswesen: Stellenwert und Bedeutung für die Gesundheitsversorgung von
morgen. In J. Pundt & K. Kälble (Hrsg.), Gesundheitsberufe und gesundheitsberufliche
Bildungskonzepte (S. 363–382). Stuttgart: Apollon University Press.
Stumpf, S., & Thomas, A. (Hrsg.). (2003). Psychologie für das Personalmanagement.
Teamarbeit und Teamentwicklung. Göttingen: Hogrefe.
Thylefors, I., Persson, O., & Hellström, D. (2005). Team types, perceived efficiency and
team climate in Swedish cross-professional teamwork. Journal of Interprofessional
Care, 19(2), 102–114.
Valentine, M. A., Nembhard, I. M., & Edmondson, A. C. (2015). Measuring Teamwork in
Health Care Settings: A Review of Survey Instruments. Medical Care, 53 (4), e16–e30.
288 S. Becker und M. Körner

van Dick, R., & West, M. A. (2013). Teamwork, Teamdiagnose, Teamentwicklung. Göttin-
gen: Hogrefe.
Verhoef, J., Toussaint, P. J., Vliet Vlieland, T. P. M., & Zwetsloot-Schonk, J. H. M. (2004).
The impact of structuring multidisciplinary team conferences mediated by ICT in the
treatment of patients with rheumatic diseases. Studies in Health Technology and Infor­
matics, 103, 183–190.
Weaver, S. J., Rosen, M. A., Salas, E., Baum, K. D., & King, H. B. (2010). Integrating the
science of team training: Guidelines for continuing education. Journal of Continuing
Education in the Health Professions, 30(4), 208–220. doi:10.1002/chp.20085
West, M. A. (2004). Effective teamwork: Practical lessons from organizational research
(2. Aufl.). Malden, MA: British Psychological Society.
West, M. A., & Lyubovnikova, J. (2012). Real Teams or Pseudo Teams?: The Changing
Landscape Needs a Better Map. Industrial and Organizational Psychology, 5(1), 25–28.
doi:10.1111/j.1754-9434.2011.01397.x
West, M. A., & Lyubovnikova, J. (2013). Illusions of team working in health care. Journal Of
Health Organization and Management, 27(1), 134–142. doi:10.1108/14777261311311843
Zimmermann, L., Michaelis, M., Quaschning, K., Müller, C., & Körner, M. (2014). Die
Bedeutung der internen und externen Partizipation für die Patientenzufriedenheit. Die
Rehabilitation, 53(04), 219–224. doi:10.1055/s-0033-1357116
Perspektiven einer dialogischen und
reflexiven Qualitätsentwicklung 13
in sozialpädagogischen
Handlungsfeldern

Joachim Merchel

Zusammenfassung
Qualitätsmanagement in sozialpädagogischen Handlungsfeldern kann sich
nicht auf Modalitäten der Verfahrensstandardisierung und Verhaltensnormie-
rung beschränken. Die Charakteristika sozialer Dienstleistungen (Immaterialität,
Nicht-Speicherbarkeit, Koproduktivität der Leistungsadressaten, Individualität/
Flexibilität) und die daraus resultierende und zu bewältigende Unsicherheit bei
der Konzipierung angemessenen Handelns erfordern reflexive Verfahren des
Qualitätsmanagements (u. a. Evaluation anhand von Qualitätskriterien, systema-
tisierte Fallbearbeitungsanalysen, systematisierte Selbstbewertung). Die in sozial-
pädagogischen Handlungsfeldern vorhandene Dominanz von Zweckprogrammen
erzeugt die Notwendigkeit, reflexive und daher notwendigerweise dialogische
Verfahren des Qualitätsmanagements zu installieren und beobachtend zu entwi-
ckeln. Eine primäre Ausrichtung an Verfahrensstandardisierungen/Verhaltensnor-
mierungen wäre für Qualitätsmanagement ungeeignet, da – neben den möglichen
problematischen Nebenwirkungen (Routinisierung, Absicherungsmentalität, ein-
seitige Kontrollorientierung etc.) – der fachliche Kern sozialpädagogischen und
sozialarbeiterischen Handelns nicht angesprochen würde.

J. Merchel (*) 
Fachhochschule Münster, Münster, Deutschland
E-Mail: jmerchel@fh-muenster.de

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 2018 289


P. Hensen und M. Stamer (Hrsg.), Professionsbezogene
Qualitätsentwicklung im interdisziplinären Gesundheitswesen,
DOI 10.1007/978-3-658-17853-6_13
290 J. Merchel

13.1 Qualitätsmanagement als Anforderung zur


fachlichen Steuerung in einer Organisation

Die zentrale Frage, auf deren praktische Beantwortung das Qualitätsmanagement


zielt, lautet: Was macht „gute Arbeit“ aus und auf welche Weise lässt sich die
Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass in einer Organisation „gute Arbeit“ entsteht? In
dieser zentralen Frage sind drei Anforderungen enthalten, die in einer Organisa-
tion bewältigt werden müssen:

1. Es müssen Kriterien für „gute Arbeit“ benannt werden, und zwar gleicher-
maßen auf der Prozessebene wie auf der Ergebnisebene. Es muss verdeut-
licht werden können, anhand welcher Kriterien Arbeitsprozesse als „gut“ zu
bewerten sind und woran zu erkennen sein soll, ob die Arbeitsergebnisse aus
der Sicht unterschiedlicher Beteiligter als akzeptabel einzuschätzen sind. Eine
Transparenz im Hinblick auf die Kriterien für „gute Arbeit“ ist sowohl für eine
sinnorientierte Gestaltung der organisationsinternen Prozesse als auch für eine
Kommunikation (und Legitimation) der Organisation gegenüber ihrer Umwelt
erforderlich.
2. Es müssen Verfahrensweisen erarbeitet werden, die das Entstehen „guter
Arbeit“ zum einen nicht den personellen Zufälligkeiten (Motivation, Kom-
petenzen, Haltungen, Kooperationen) der einzelnen Organisationsmitglieder
(Mitarbeiter/innen) überlassen, sondern als organisational erwartbar konsti-
tuieren, und die zum anderen eine Weiterentwicklung im Sinne eines dyna-
mischen Qualitätsverständnisses herausfordern. Die Gewährleistung „guter
Arbeit“ muss als eine Organisationsleistung erkennbar und damit zu einem
gewissen Grad „immun“ gemacht werden gegenüber wechselnden personellen
Konstellationen. Ferner sollten die gewählten Verfahrensweisen nicht nur ein
statisches Beharren auf einem einmal konstruierten Qualitätsbild implizieren
(„Qualitätssicherung“), sondern sie sollen darauf angelegt sein, eine dynami-
sche Arbeit sowohl am Qualitätsbild (Verarbeitung von Erfahrungen im Hin-
blick auf veränderte Qualitätsvorstellungen) als auch an den Methoden zum
Erreichen von Qualität zu erzeugen („Qualitätsentwicklung“).
3. Es müssen Konstellationen geschaffen werden, die eine Praktizierung der
qualitätsförderlichen Verfahrensweisen ermöglichen sowie kontinuierlich auf-
rechterhalten und anregen. Es reicht nicht aus, lediglich Qualitätskriterien zu
proklamieren und darauf ausgerichtete Verfahrensweisen zu initiieren, sondern
es muss genauer und kontinuierlich nach den Bedingungen gefragt und deren
Vorhandensein muss beobachtet werden, ob diese geeignet sind, die program-
matisch konstituierten Gütemaßstäbe und Verfahrensweisen in der Organisation
13  Perspektiven einer dialogischen … 291

zu realisieren. Damit wird das Herbeiführen „guter Arbeit“ an die Konstellati-


onen in der Organisation angekoppelt und nicht primär den Organisationsmit-
gliedern als individuell und subjektiv herzustellende Leistung überantwortet.

Alle drei Anforderungen machen die Arbeit am Qualitätsthema zu einer Manage­


ment-Aufgabe (Merchel 2015a, S. 194 ff.): Es ist Bestandteil der fachlichen Steu-
erung in einer Organisation,

• dass die inhaltlich