tss

cAPírulo
87 H¡pertensión portal
y hemorragia d¡gestiva
Vijay H. Shah y Patrick S. Kamath

íNorcr psr cerfruro

Circulación portal normal -1899 Causas de hipertensión portal
Principios hemodinámicos de Ia hipertensión portal 1908
1901 Causas frecuentes 1909
Aumento de la resistencia intrahepálica 1901 Causas menos frecuentes
Circulación hiperdinámica 1911
1904 Evaluación clínica de.los pacientes con hemorragia
Circulación colateral y varices 1904 relacionada con la hipertensión portal
Medición de la presión portal 1912
1905 Tratamiento de la hemorragia relaéionada
Gradiente de presión en la vena hepática 1906 con la hipertensión portal
Presión en Ia pulpa esplénica 1912
1906 Tratamiento farmacológico 1913
Presión venosa portal
1906 Tratamiento mediante endoscopia ' 1914
Presión en las varices medida por endoscopia
Derivacionesportosistémicasintrahepáticastransyugulares
Detección de varices l?99
1907 Cirugía 1915
Endoscopia digestiva alta 1918
1907 Tratamiento de Iesiones específicas 1920
Ecografía
1907 Varices esofágicas 1920
TomografÍa computarizada
1908 Varices gástricas 1923
Resonancia magnética
1908 Varices ectópicas 1925
Ecoendoscopia
1908 Gastropatía portal hipertensiva y ectasia vascular gástrica 1927

El sangrado de las varices, la encefalopatía hepática y

Ia asci_
tis, las principales complicaciones de ia cirrosñ hepáiica,
son
consecuencia de la hipertensión portal defrnida como
un in_
cremento de la presión en los sinusoides hepáticos hasta
6 mm Hg o mayor. Las colaterales portosistémicas
descom_
primen los sinusoides hepáticos hipertensos y dan lugar
a la
aparición de varices en la unión gastroesofágióu y., otros
Iu_
gares. Estas colaterales portosistémicas también permiten
que
el amoníaco procedente del intestino alcance él cerebro,
Io
que provoca Ia encefalopatía hepática mediante un proceso
patológico con varios pasos intermedios reracionadoJcon
los
receptores periféricos de tipo benzodiacepina, neuroesteroi_
des y receptores del ácido gammaminobuúrico (GABA)
(véase
capítulo 89). Además, la hipertensión portal se asocia a re_
tención renal de sodio y agua y a Ia aparición de ascitis (véase
d te. La vena umbilical drena en la vena poita izquierda.
capítulo 88). De hecho, la hipertensión portal y sus compli_
caciones siguen siendo problemas clínicos importantes,
a pésar
de los avances producidos en el tratamiento y de los
:9 melores
conocimientos tanto de las bases molecularés como de
la fi_
siopatología de la hipertensión portal.
,§
q separado pero adyacentes a la confluencia de la vena trepiti
I CIRCUTACIÓN PORTAT NORMAI.
tr
U
U El sistema circulatorio del hígado normal es un sistema
IU= EI sistema venoso porta transporta la sangre capilar
desde el
o esófago, el estómago, el intestino delgado y gruesó, pánueas,
el
la vesícula biliar y elbazo hacia el hígado. La vena porta
está
formada por la confluencia de la vená esplénica y lñena
me_
sentérica superior por detrás del cuello del páncieasl. La vena
mesentérica inferior normalmente drena hicia la vena esplé_
nica, mientras que Ia vena gástrica izquierda, que también
se
conoce como vena coronaria izquierda, normalmente lo
hace
en la vena porta en la confluencia de la vena esplénica y
Ia
vena mesentérica superior (flgura g7-l). La vena porta tiene
una longitud aproximada de 7,5 cm y discurre dorsal la
arteria
hepática y al conducto biliar común entrando en el hilio
del
hígado. Los 5 cm superiores de la vena porta no reciben
nin_
guna vena tributaria2. En el hilio del hígado la vena
porta se
divide en ramas venosas portales izquierda y derecha que irri-
gan los lados izquierdo y derecho Oét frigaOb, respeetivamen_
La vena
císüca de la vesícula biliar drena en ta véna portá derecha,
mien_
tras que las vénulas portales lo hacen en l,os sinusoides hepá-
ticos que, a st7 vez, drenan en la vena cava inferior a travéJde
las-venas suprahepáticas. Las venas suprahepáticas izquierda
y derecha suelen unirse y drenan en la venaiava inferior por
ca derecha con la vena cava inferior. El lóbulo caudado
diena
independientemente de la vena cava inferior.
de alta distensibilidady baja resistencia que es capaz de aco_
modar un gran volumen de sangre, comó sucede después de
 Sección lX Hísado

una comida, sin que aumente sustancialmente la presión por_
tal. El hígado recibe un aporte de sangre doble de ú vena porta
y de la arteria hepática que constiftrye casi el 30o/o det gasto
cardíaco. La sangre venosa portal derivada de la circulaiión
venosa constituye aproximadamente el 75o/o del flujo san_
guíneo hepático total, mientras que el resto de la sangre de_
riva de la arteria hepática que proporciona sangre muy oxi_
genada directamente del tronco celíaco de la aorta. Oi Ru¡o
sanguíneo derivado de la vena porta y de la arteria hepática
converge en canales vasculares de alta distensibilidad y muy
especializados que se conocen como sinusoides hepáticos.Exii_
te una cierta interrelación dinámica y compensadora entre
el flujo sanguíneo derivado de la vena porta y el procedente
de la arteria hepática. Específicamente, cuando diiminuye el
fluio sanguíneo de la vena porta hacia el hígado, como suce_
de en la trombosis de la vena porta, el flujo aferente arterial
aumenta intentando mantener constante el flulo sanguíneo
Vena
cava inferior
Venas suprahepát¡cas
izquierda, derecha y media
Vena porta
Vena
Sinusoides
mesentérica
hepát¡cos
inferior
Vena
mesentérica
superior
Colon derecho/¡ntestino delgado
Figura B7-1 Anatomía de la circulación portal. Se representan los
vasos sanguíneos que constituyen Ia circulación poital y las vías
eferentes hepáticas.
hepático total. De igual modo, cuando se produce una oclu_
sión de la arteria hepática aumenta el fluio aferente venoso
portal de forma compensadora. Este mecanismo autorregu_
lador, que tiene como objetivo mantener el flujo sanguínlo
hepático total a un nivel constante/ se denomina reipuesta
de taponamiento arteriql hepático.
Los sinusoides son muy permeables y, en ese modo, facili-
tan el trasporte de macromoléculas hacia los hepatocitos del
parénquima que residen en Ia cara extraluminal de las célu_
las endoteliales. Los sinusoides hepáticos son muy permea_
bles porque carecen de una membrana basal propiamente
dicha y porque las célutas endoteliales que recubren los si_
nusoides contienen fenestraciones. Otros aspectos únicos de
los sinusoides hepáticos son 1os espacios de Disse, un espa_
cio virtual situado extraluminalmente a la célula endoteiial
y adyacente al hepatocito que contiene elementos celulares,
Ia célula estrellada hepática (CEH) y las células de Kupffer
(figura 87-2). Estos dos tipos celulares tienen posiblemente un
importante papel, junto con las células endoteliales, para re_
gular la hemodinámica sinusoidal y la homeostasis y pue_
den contribuir a las desviaciones sinusoidales que se produ_
cen en la hipertensión portal. En condiciones basales, Ias CEH
mantienen un fenotipo quiescente y acumulan vitamina A.
Sin embargo, se ha propuesto que cuando estas células se ac_
tivan, como sucede en la cirrosis y en la hipertensión portal,
desarrollan capacidades contráctiles que les permiten fun_
cionar corno pericitos sinusoidales. Las células de Kupffer con_
tribuyen a la homeostasis vascular generando citocinas con
acciones celulares y vasorreguladoras potentes, incluido el fac_
tor de necrosis tumoral. Las células endoteliales y las células
Colon del músculo liso de los vasos hepáticos no sinusoidales, como
izquierdo
lá vénula porta y la vénula hepática terminal, son importan-
tes para manteqer la vasorregulación hepática, en particular
en el hígado normal, donde 1as CEH se mantienen quiescen_
tes, inactivadas y, presumiblemente, no contráctiles.
Hay muchos estudios en los que se ha podido establecer la
importancia del óxido nítrico (NO), derivado de la sintasa en_
dotelial del NO (eNOS) en la vasodilatación hepática. La ten_
sión de cizallamiento, provocada por la fuerza de fricción de
la sangre en el interior de los sinusoides, es uno de los estímu_
los fisiológicos más potentes de la producción de NO deriva_

Normal
Cirrosis

ffiHePatocitos Depósito de colágeno

Célula estrellada hepática en el espacio de Disse
ffi Espacio de Disse
-
-- rore en s- célula endoteliat sinusoidal Activación de las

-7*l-
Fenestracionés
Luz del sinusoide
% células estrelladas

4-§€€§-fun Constricción
de los sinusoides

A
Defenestración
de los sinusoides
FiguraBT'2 Anatomíadela.microvasculaturahepática.A.serepresentalamicroanatomíasinusoidal
normal.Laluzdel sinusoideestáre-
cubierta por células endoteliales sinusoidales fenestradas que permiten
el transporte de macromoléculas hacia el espacio abluminal de
Disse' Las células estrelladas hepáticas quiescentes residen en este
espacio, adyacentes tanto a las células parenquimatosas como a las en-
doteliales' B' En la cirrosis se producen una serie de cambios en la microcirculáción
hepática que incluyen la pérdida de fenestraciones en
las células endoteliales (defenestración), Ia constricción de los
sinusoides y la activación de las células ástrelladas hepáticas, lo que induce
el depósito de colágeno y el aumento de Ia contractilidad.
 Capítulo
da de la eNOS en los sinusoides hepáticos. Por el contrario, la
endotelina-1 (ET-l), que también es liberada en las células en-
doteliales, favorece la vasoconstricción hepática uniéndose a
los receptores ET-A-situados en las CEH. La ET:1 también pa-
rece generarse en el interior de las propias CEH y favorece la
contracción de las mismas mediante un ciclo autocrino. Es
interesante que la ET-1 pueda unirse alternativamente a re-
ceptores ET-B de las células endoteliales. Paradójicamente/ esta
vía de señalización promueve la vasodilatación activando la
eNOS. Hay otros mediadores vasculares implicados en la va-
sorregulación hepática, como son el monóxido de carbono ge-
nerado por el sistema de la hemoxigenasa/ el agonista adre-
nérgico simpático noradrenalina, el vasoconstrictor dependiente
de renina angiotensina, las prostaglandinas, el tromboxano y nódulos regenerativos y remodelado vascular. De hecho, la ma-
los leucotrienos. Entre todos estos mediadores, la angiotensi-
na tiene un interés especial porque es un constrictor potente
de las CEH y se libera en cantidades aumentadas en la cirrosis
debido a la hiperactiüdad del sistema simpático. Hay varios an-
tagonistas del receptor de angiotensina que están siendo eva-
luados para el tratamiento de Ia hipertensión portal.
En la cirrosis, al igual que en la mayor parte de las causas no
cirróticas de hipertensión portal, Ia hipertensión portal es con-
secuencia de los cambios que se producen en la resistencia
de los espacios porta combinada con cambios en el flujo afe-
rente portal. La influencia del flujo y la resistencia en la pre-
sión se puede representar por la fórmula de Ia ley de Ohm:
AP=FxR
donde el gradiente de presión de la circulación portal (Ap) es
función del fluio portal (F) y de ta resistencia al fluio (R). El
aumento de Ia resistencia portal o del flulo portal contribuyen
al aumento de la presión, aunque la hipertensión portal casi
siempre es consecuencia del incremento de ambas variables (fi-
gura 87-3). Una excepción es el caso de la fístula arterioveno-
sa, que en estadios iniciales causa hipertensión portat princi-
palmente por un incremento del flujo portal en ausencia de un
incremento de la resistencia. El mecanismo det incremento
de Ia resistencia portal depende del lugar y de la causa de la
hipertensión portal; en el mundo occidental, la causa más fre-
cuente es la cirrosis hepática (véase más adelante). Debido al
incremento de la resistencia hepática y al descenso de la dis-
tensibilidad de este órgano, los pequeños cambios det flujo que
no se traducen en un aumento de la presión en un hígado nor-
mal pueden tener un efecto estimulador prominente sobre la
presión portal en el hígado cirrótico. El incremento del aferente
venoso portal forma parte de una desviación sistémica gene-
ralizada que se conoce como estado circulatorio hiperdinámico.
Los vasos colaterales que se dilatan y los nuevos brotes vascu-
:9
lares que se forman conectan el sistema venoso portal de alta
,! presión con las venas sistémicas de baja presión. por desgracia,
este proceso de angiogenia y colateralización es insuficiente
,E
para normalizar la presión portal y en realidad provoca las com-
,q
plicaciones de la hipertensión, como las varices esofágicas3.
Los cambios que se producen en el flujo y en Ia resistencia
c
U portales también parecen derivar de factores mecánicos y vas-
U
= culares. Los factores mecánicos consisten en la fibrosis y no-
U
o dularidad del hígado cirrótico con distorsión de ta arquitectu-
BZ Hipertensión portal y hemorragia digestira 1ffi
ra vascular y el remodelado que se reconoce en la vasculatura
sistémica y esplácnica en respuesta al incremento crónico del
flujo y a las fuerzas de cizallamiento que caracterizan al esta-
do circulatorio hiperdinámico. Los factores vasculares com-
prenden la vasoconstricción intrahepática, que contribuye a
un aumento de Ia resistencia a este nivel, y Ia vasodilatación
esplácnica y sistémica que acompaña al estado circulatorio
hiperdinámico. Los factores vasculares que contribuyen a Ia hi-
pertensión portal son particularmente importantes porque son
reversibles y dinámicos y, por tanto, dianas inesistibles para los
tratamientos experimentales. Por el contrario/ en la actualidad
carecemos de los tratamientos eficaces para el componente me-
cánico fiio de la hipertensión portal provocado por cicatrices,
yoría de los tratamientos existentes para la hipertensión portal
se centran en la corrección de las alteraciones hemodinámi-
cas de Ia circulación portal. Los abordajes utilizados consisten
en betabloqueantes no selectivos, octreótido y vasopresina para
reducir la circulación hiperdinámica, la aferencia venosa por-
tal y la vasodilatación esplácnicaa,s. Otros fármacos que redu-
cen el aumento de la resistencia intrahepática son los antago-
nistas del receptor de angiotensina y los mononitratos.
AUMIN.Jo DE LA REslsrENCtA ¡NrRtH,EpÁrrcA
En la cirrosis, el aumento de Ia resistencia portal se produce en
su mayor parte como resultado de factores mecánicos que re-
ducen el diámetro del vaso. Además de los nódulos regenera-
tivos y de las bandas f,brosas, estos factores mecánicos inclu-
yen Ia capilarización del espacio de Disse y la tumefacción de
las células, incluidos los hepatocitos y las células de Kupffer.
Sin embargo, y según se ha comentado antes, la disminución
del diámetro del vaso hepático que da lugar al aumento de Ia
resistencia portal no es un fenómeno puramente mecánico, ni
siquiera cuando se debe a una cirrosis6,7. Los cambios hemo-
dinámicos de la circulación hepática también contribuyen al
aumento de Ia resistencia intrahepática8,e. Estos cambios se ca-
racterizan por vasoconstricción hepática y alteración de las res-
puestas a estímulos vasodilatadores. El aumento de la resis-
tencia intrahepática está determinado principalmente por
cambios en el radio del vaso, de forma que pequeñas reduc-
ciones del radio del vaso causan incrementos prominentes
de Ia resistencia. La viscosidad de la sangre y la longitud del
vaso también pueden influir en la resistencia, aunque en mucho
menor grado. Los factores que regulan la resistencia se pueden
contemplar en el contexto de la ley de Poiseuille:
R= 8ql/¡ra
donde R es la resistencia, qL es el producto de la viscosidad de
la sangre por la longitud del vaso y R es el radio del vaso.
Aunque inicialmente se estimó que los cambios vasoactivos
son los responsables de un 10olo a un 30olo del aumento de la
resistencia portal en la cirrosis, en estudios posteriores se ha pro-
puesto que estos datos podrían en realidad infraestimar la con-
tribución de la vasoconstricción hepática al aumento de la re-
sistencia observada en el hígado cirrótico. Entre las causas no
cirróticas de hipertensión portal, el aumento de la resistencia
puede producirse en lugares proximales (prehepáticos) o dista-
les (posthepáticos) con respecto al hígado, como sucede en la
trombosis de la vena porta y en Ia trombosis de la vena hepáti-
ca, respectivamente (figura B7-4). Además, el lugar del aumen-
 i.,FlÍgádo
. Se¿c i,sn {X,,

Betabloqueantes

Escleroterapia
Circulación hePática Ligadura de varices
Derivaciones
intrahepáticas quirúrgicas
v
Circúlación colateral

Nitratos
Antagonistas
del receptor de Betabloqueantes
angiotensina lnhibidores
Prazosina de la angiogenia

Análogos de somatostatina
Análogos de vasoPresina
Betabloqueantes
Nitratos

que reducen la presión portal' La hi-

Figura B7-3 Alteraciones vasculares en la hipertensión portal y lugares de acción de los tratamientos
del hígado, combinado con un aumento del
pertensión portal es consecuencia del aumento de la resistenciá, no"rmalmente desde el interior
consecuencia de factores mecánicos combinados con la vasoconstricción
flujo venoso portal. El incremento de la resistencia del hígado es
nítrico (No) y el aumento de la producción de endotelina. El incremento
dinámica ."iiudu por el descenso de la producción de ó*ígeno
por el incremento de la producción del No'
del flujo venoso portal tiene lugar por la vasodilatación de lá circulación esplácnica mediada
esofágicas, entre la vasculatura portal hipertensiva y el sistema venoso sistémico,
Se desárrolla una circulación .álutárul, que incluye varices
portal hipertensa. El desarrollo de colaterales
aunque estas colaterales no son adecrada, puru i"r.ornprimir cJmpletamente una circulación
por el desarrollo de vasos sanguíneos ybrotes nuevos (angioge'
está mediado por la dilatación de los vasos colaterales existentes, así como
los distintos iugures de las alteraciones hemodinámicas. CC, célula contráctil; cE, célu-
nia). se muestran los tratamientos que contrarrestan
la endotelial; NO, óxido nítrico.

to de la resistencia intrahepática se puede delimitar meior como
en los sinusoides (sinusoidal), proximal a los sinusoides den-
tro de las vénulas portales (prásinusoidal) o distal a los sinusoi-
des en Ias vénulaihepáticii (postsinusoidal), como sucede en
la cirrosis alcohólica, la esquiiiosomiasis y ei síndrome de obs-
trucción sinusoidal, ."rp"itirru-"nte. La presión está aumen-
tada solamente en la circulación portal por detrás del lugar de
aumento de la resistencia y en la trombosis aislada de Ia vena
porta, y la función hepática se conserva a menudo, a pesar de
que exista una hipertensión portal prominente'
Según la mayoría de los datos, el descenso de la producción
del NO vasodilatador combinado con un incremento de la
 CapítuloBT Hiperrensión
Pg13j_y_m;11fl:"gt§::ljuu -.rffi '.

Figura B7-4 Clasificación

de la
hipertensión portal. Se mueslran
ros drlerentes lugares de
aumen-
to de la resistencia al llu jo portal.
Hay muchas enfermedádes que
provocan un patrón mixto. La
hi_
pertensión portal raramente
apa_
rece exclusivamente como
con_
secuencia del aumento del flujo
portal, como sucede con las
de_
rivaciones arteriovenosas ( no Posthepática
pre_
sentadas). lntrahepática
Síndrome de Budd_Chiari Prehepática
Presinusoidal
Obstrucción de la vena cava Tiombosis de la vena porta
¡nferior Esquistosomiasis
Per¡cardít¡s constrictiva Irombosis de la vena esplénica
lnsuficiencia cardíaca derecha Sarcoidosis
rnsullc¡encia tr¡cúspide importante Hipertensión portal idiopática
Urrrosis biliar primaria
Sinusoidal
Cirrosis alcohólica
Cirrosis criptogénica
I
utrrosts posnecrótica
Hepatitis alcohófica
Postsinusoidal
Síndrome de obstrucción sinusoidal

producción del ET-1 vasoconstrictor

contribuyen de manera
conjunta al incremento de la."rirtü.iu En la práctica clínica, el NO
los modelos experimentates
rruálar hepática. En donantes de No, como los
se puede liberar por fármacos
Oe cirrosis, iu fioOirporibilidad _o.ro.r'iirutJr.';;i",
del No hepático nantes de No eiercen.sus efectos fu"o;;i.;";., fármacos do_
ducción ""i 1TTi"ig;"qgü: L ."or." su pro- do a las células estrelladas parte relaian_
en las células endotelialessl,ó,i;;;t hígado cirróti- qr.;.;;;*""u.i*_"rr",4,1s, aun_
co humano se observa.un que las acciones sistémicas
ría de los estudios se indica
paradigma similarr2. En Ia
mayo_
de
efectos secundarios v a.exacerbar
raÁuiJri,"ro", a provocar
queái;ic"cffi;e la producción "rto, el
estado ciicutatorio trlper-
de No se produce ,o-g^ol dinámico. En los estudio,
lá Oirmirr.iO, Ol fu, concentra_ to, qrJ;;rr^ un compuesto
ciones de ta proteína eños donanre de No específico ",
los pasos necesarios o
r,epati.u;;,;i';;ü". efectos sobre d.l
tencia vascular intrahe!áti.u
h;ü;;i""il"r" de ra resis_
," p"oo.á ;;;;; g"""rando No
E;;;á;;.;##i?¿!!"J:11 jJ:f ::i:T?:ff 191:"ir, con la relajación consecuente
oe U! cfu16,17. Sin em_
incremento de la oroduc.ió" bargo, la generación deficiente
t,, ar isuar
"HJ;
d;i;;;"ü;; inhibidora de en la cirrosis se puede acompañar
d. ño ; il?t,rru endotetiat
)oj.::::1",. :u_
r
u*
vta que contribuve a Ia generación
;;H;;i,i,i,*u.,u*. ot.u por el deterioro
ción de las cétulas estrelladai-en."'ñ;;;";rio,o, de la relaia-
deflc¡enie del NO por la quizá por-
eNos es ta
reducción
de AKT de ta eNoS en el
d.L...;;;;il;;;;" fosforiración :::9:1T:."ye Ia respuesta al monáforfuto.i.ri.o
sina (CMpc) que actua como de guano-
hígado .t;¿;i;;. segundo mensaiero del NO
cia del mecanismo de ta aefiIierrcia;;r.* ó'o, iro"p"r,o..,- células activadasla. En esta_situaiión, en las
iu"i la ausencia de et efe-cü Ueneflcioso pro_
la disponibilidad de NO permitirá minente de los donantes de
E
oe CEH que se NO *;;;;;;;áecrbre.
activan y se conrraen con
tuerza "tt"ru..o]to hepática
i;;;;; excesiva de Er-1 ,u-rnii¿.,
contribuye
I contraer los sinusoides a lo_s
que "" ,"d";;;;;jo para ,, Jrff.:T:"Jtración
! ta la presión portal. Sin embaigo, que aumen_ ten.siónportarrneoiai;:H".i:H:,:T:Hr,¿::1,:il?"."',T.i
p"pár J"j.s CEH en este
proceso sigue siendo conrroveriido "l gado, presumiblemente
tusos con respecto a si et tugar
p;.4""i;;;utos son con-
al potenciar ü.á"i.á.,rrdad de las
intrahepática en la cirrosis
d""il;;;;;i la resistencia
CEH1e,2o. En Ios modelo
expresióno.r,.l.pto,"§Jl"jffi.Jjrj::Jiil,.,;;,LTi"r.;
sálocatiza
residen las células estreltadas,
; ;;;;;r"ides, donde las célüas estrelladas henáücas y
en las.elulu',
nusoidales (o en ambas),, qr. ";j;;;;;i;,
.u.".", or" o postsi_
il ;]dr. estreiladas La s concen traci ones ae tr- r pirr.
J.j.rr-ñioir,.u,
"rOot.lialesro.2r.22.
tambi én
en las que las células endoietiales
lulas del músculo
e;;;lr#rales a tas cé-y están aumentadas en oa,
d.,.;;;;;;;;;J;:T§::¿Xi,'Xf ii,T;:i,,i:li]^1:
liso.
pertensión portal, pero este
efecto pu"d";;;;;;"dario al efec_
 §ecqién'lX Hígado

to del factor transformador del crecimiento p (TGF_B),

un
tor clave para el crecimiento fibrogénico22. Se están realizan_
do estudios clínicos con antagonistas de la ET en pacientes
con
hipertensión portal, aunque los efectos variablei de la
modu-
lación de la ET en los modelos experimentales de hipertensión
portal y también la posible hepatotoxicidad de estos
com_
puestos han limitado el entusiasmo por los
estudios en pa_
^hipertensión
cientes2s. Hay otros tratamientos de la
portal que
pueden ser beneficiosos mediante la víi de Ia
ET. por e¡em-
plo, la somatostatina, que reduce la presión portal
al contraer
la circulación esplácnica, también puede actuar inhibiendo
la
contracción de las CEH dependiente de la ET_126.
Hay otros mediadores vasoconstrictores, como los cistei_
nil-leucotrienos, el tromboxano y la angiotensina, que tam_
bién se han visto implicados en el aumáto de la reiistencia
intrahepática en la cirrosis27,28. Algunos de estos mediadores,
en particular la angiotensina, que provoca la contracción
de
las CEH, se han estudiado en el ñombre. Se han
llevado a cabo
algunos intentos para reducir la presión portal utilizando
fár_
macos que inhiben la activación de las CEH mediada
por Ia
angiotensina, con resultados variables hasta la fecha2e.
fac_ cen con detalle pero afectan a la ET:l, que está aumentada
en
el suero de los pacientes con hipertensión portal, y a
la cito_
cina factor alfa de neoosis tumoral (TNF_o) porque los
inhi_
bidores del TNF meioran la presión portaly los trastomos
de la
circulación en los territorios esplácnicos ianto en los pacien_
tes como en la hipertensión portal experimental.
El TNF_o puede
derivar de una endotoxina intestinaiy la descontaminación
in_
testinal parece corregir la circulación hiperdinámica
en pa_
cien.tes, lo que indica una relación con lalnflamación
inteiti-
nala7. La inhibición terapéutica de la NOS
en pacientes con
hipertensión portal consigue resultados clínicos variables.
En
un estudio, esta inhibición corrigió la alteración de la
he_
modinámica sistémicaa8, pero en ót.os no se han ¿"mortau_
d_o^descensos significativos de la presión portal
al inhibir la
NOS sistémicaae. Otros mediadorés que pueden contribuir
a
la vasodilatación sistémica y esplácnica son ta andamida,
un
cannabjnoide endógeno vasodilatadorsGs2, la hemoxigenururi,s+ss
y la cicloxigenasas6. Hay datos conüncentes que
también apo_
yan un defecto primario de las cérulas musculáres
risas en la hi-
pertensión_portal, quizá debido a los defectos de los
canales
de potasiosT-61. De hecho, para reducir la vasodilatación
es_
plácnica hay muchos tratamientos farmacológicos
de la hi_

_!_1I_.*y_,
* r ó_Nr{ ¡ p E R D IN ÁM I cA
pertensión portal que se dirigen a ras células musculares
arteriolares del territorio esprácnico y no a ras céluras
lisas
endote-
liales. Por ejemplo, el octreótido, un ánálogo sintético
Ad em á s 0" r r".."- de la so_
";;;;;;ffi;;;;;;;;;
anteriormente, un factor principal pu.a ei desarrollo y per_
matostaüna, provoca una reducción importante, aunque
sitoria, dela presión portal al contraer las células muicurares
tran_
petuación de la hipertensión portal ei el incremento
Oei tiu¡o lisas del territorio esplácnico, con lo que limita la
venoso portal o la circulación hiperdinámic a. El aferencia
término aie_ venosa portal, en especial después de las comidas.
rencia venosa portal hace referencia a la sangre Los beta_
total que drena bloqueantes no selectivos y livasopresina también
hacia la circulación portal y no al fluio saáguíneo reducen
áe la pro_ la presión portal al contraer las artériolas esplácnicas,
pia vena porta, que realmente puede estar áisminuido redu_
en la ciendo de esta manera la aferencia venosa poitut. Como
hipertensión portal debido a la éxistencia de derivaciones la re_
co- sistencia intrahepática persiste, los tratamientos
laterales portosistémicas. La circulación hiperdinámica orientados a
se aumentar la aferencia venosa portal no suelen normalizar
caracteriza por vasodilatación periférica y esplácnica, la
dismi_ presión portal por completo, pero bloquean el incremento
nución de la presión arterial media y urá".rio del gasto pro_
car_ minente de la aferencia venosa portal que se produce
díaco. La vasodilatación, en particular en el lecho en res_
eslplácnico, puesta a la comida. para reducir la presién porAl
permite un incremento de la sangre sistémica afereñte es más eficaz
hacia utilizar un tratamiento combinado io.r rn fármaco que
la circulación portal30. reduzca
el aumento de la resistencia intrahepática, como
La vasodilatación esplácnica se debe en gran parte un nitrato, y
a la re_ un fármaco que reduzca la aferencii venosa portal, como
lajación de las arteriolas esplácnicas y a la ñiperemia un
esplác_ betabloqueante, en lugar de cualquiera de elts por
nica consecuente. En los estudios sobre hipeitensión separado.
p^ortal
experimental se ha demostrado que las céiulas endoteliales
vasculares esplácnicas son las priñcipales responsables
de Ia
vasodilatación esplácnica y del aumento d" iu ::§Y"*gg*s"g_LAr E RA r Y vA RI c Es
aferencia ve-
nosa portal, mediante una generación excesiva
generación excesiva de NO y la vasodilatación,
de NO3L3e. Esta
la circula_
La circulación ..r"t".r, ;;;;;;;ü;;;ffi;;-
témica se desarrolla.y se expande
ción hiperdinámica y la hiperémia que se producen ."rpr"rtu a la elevación
como con- ".,
de la presión portal62. El flujo sanguíneá con los baios volú_
secuencia en las circulaciones esplácnica y sistémica
contras_ menes que normalmente perfunden estas colaterales
tan con la circulación hepática, en la que ia deficiencia y el flujo
de NO que se dirige hacia la circulación portal se invierten
contribuye al aumento de la resistencla intrahepática. en la hi-
pertensión portal debido a que la presión portal
El mecanismo del exceso de producción de es mayor que
NO en las célu_ la presión venosa sistémica. por tánto; el flujo
las endoteliales de la circulación arterial se invierte en
sistémica y esplácni_ estos vasos colaterales y el flujo sanguíneo sale
ca es objeto de una investigación activa. parte de la circula_
de este incre- ción portal hacia la circulaciónlr".rJru sistémica.
mento de la producción de NO probablemente es
consecuencia Los lugares de formación de colaterales son
de incrementos dependientes e independientes el recto, donde
de las fuerzas de la vena mesentérica inferior conecta con la vena pudenda
cizallamiento en la expresión de lieNOS que se puede y
corre_ provoca varices rectales; el ombligo, donde la
gir en parte con betabloqueantes3T,40-4s. pareie que vena umbili_
la activación cal vestigial comunica con la vena porta izquierda
de la eNOS existente por citocinas o por facáres y da lugar
mecánicos a la aparición de colaterales prominentes
también contribuye a la generación exiesiva de NO alrededor del om-
en los teri_ bligo (cabeza de medusa); el ietroperitoneo, donde las
torios sistémico y esplácnico mediante vías que cola_
incluyen la fos_ terales, especialmente en las mu¡erei, comunican
forilación de la eNOS y las interacciones dá proteínasa4a6. Los
con los vasos
ováricos y las venas ilíacas, y la zonadistal del esófago
estímulos f,siológicos que median en este p.á."ro y pro_
no se cono_ ximal del estómago, donde las varices gastroesofági.Á,'o,
tu,
 colaterales más importantes que se forman entre el sistema
venoso portal y el sistema venoso sistémico.
Hay cuatro zonas diferenciadas de drenaie venoso en la
unión gastroesofágica que son particularmente relevantes
para la formación de las varices esofágicas63. Laxona gástri-
ca, que se extiende 2 o 3 cm por debajo de Ia unión gastroe-
sofágica, comprende venas que siguen una trayectoria lon-
gitudinal y están situadas en la submucosa y en la lámina
propia. Estas venas llegan juntas al extremo superior del car-
dias del estómago y drenan hacia las venas gástrica corta y
gástrica izquierda. La zona en empalizada se extiende 2 o 3 cm
proximal a la zona gástrica en la zona inferior del esófago.
Las venas de esta zona discurren longitudinales y paralelas
formando cuatro grupos que corresponden a los pliegues de
la mucosa esofágica. Estas venas se anastomosan con las venas
de la lámina propia. Las venas perforantes de la zona de em-
palizada no comunican con las venas extrínsecas (periesofá-
gicas) en el esófago distal. Esta zofla ert empalizada es la zona
de penumbra dominante entre las circulaciones portal y sis-
témica. Más proximal a la zona en empalizada del esófago
nos encontramos la zona perforante, donde existe una red
de venas. Estas venas no son longitudinales y se conocen
como «venas perforantes» porque conectan las venas de la
submucosa del esófago con las venas externas. La zona tron-
cal, la zona más larga, mide aproximadamente unos 10 cm,
está situada proximalmente en la zona perforante del esófa-
go y normalmente se caracteriza por la existencia de cuatro
venas longitudinales en la lámina propia.
Las venas de la zona en empalizada del esófago son más pro-
pensas a la hemorragia porque no hayvenas perforantes a este
nivel que conecten las venas de la submucosa con las venas
periesofágicas. Es improbable que las varices de la zona tron-
cal sangren porque los vasos perforantes comunican con las
venas periesofágicas, lo que permite la descompresión de esta
zona. Las venas periesofágicas drenan al sistema ácigos y, en
consecuencia, el aumento del fluio sanguíneo de este sistema
es el eje de la hipertensión portal. El drenaie venoso de Ia zona
inferior del esófago tiene lugar a través de la vena coronaria,
que también drena el cardias del estómago hacia la vena porta.
El fondo del estómago drena a través de las venas gástri-
cas cortas hacia la vena esplénica. Por tanto, se pueden for-
mar varices en el fondo del estómago en presencia de hiper-
tensión portal. La trombosis de la vena esplénica suele ser
consecuencia de la existencia de varices aisladas en el fondo
gástrico. Debido a la proximidad de la vena esplénica a la vena
renal, se pueden desarrollar derivaciones esplenorrenales es-
pontáneas que son más frecuentes en pacientes con varices
gástricas que en los que tienen varices esofágicas6a,6s.
El patrón de flujo colateral predominante en la hiperten-
sión portal intrahepática parece ser el de las venas corona-
rias derecha e izquierda, discurriendo sólo una pequeña por-
d
ción del fluio a través de las venas gástricas cortas. por tanto,
= la mayoría de los pacientes con causas intrahepáticas de hi-
pertensión portal tiene varices esofágicas o uari."r gástricas
p que se continúan con las varices esofágicas.
.! Por desgracia, la hipertensión portal causada por la cirrosis
en general persiste y progresa a pesar del desarrollo de una
'6
.§
circulación colateral extensa. La progresión de la hiperten-
sión portal es consecuencia de una resistencia obstructiva pro-
,l minente en el hígado, la resistencia dentro de las propias co-
cU
,u laterales y el incremento continuado del flujo aferente de la
vena porta. El lecho circulatorio colateral se desarrolla a tra-
u
@ vés de una combinación de angiogenia, desarrollo de nuevos
vasos sanguíneos y dilatación e incremento del flujo a través
de las colaterales preexistentes3,66. Los datos experimentalés in-
dican que el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),
un factor de crecimiento clave estimulante del NO, contribu-
ye tanto a la respuesta angiogénica como a la respuestá de los
vasos colateralessa,6T. La inhibición tanto del VEGF como del
NO atenúa la propagación de los vasos colaterales al inhibir las
respuestas de angiogenia en los modelos experimentales de hi-
pertensión portal y colateralizaci ón66-71 . Hay algunos fárma-
cos utilizados en el tratamiento de Ia hipertensión portal, como
los betabloqueantes y el octreótido, entre cuyas acciones se
puede incluir la contracción de los vasos colateralesT2-'s.
El desarrollo de las varices gastroesofágicas requiere un gra-
diente de presión portal al menos de 10 mm Hg. Además, se
cree que es necesario un gradiente de presión portal al menos
de 12 mm Hg para que las varices sangren; también se necesi-
ta la presencia de otros factores que aumenten la tensión de la
pared de las varicesT6 porque no sangran necesariamente todos
los pacientes que üenen un gradiente de presión portal mayor
de 12 mm Hg. Los factores que influyen en la tensión de la
pared de las varices se pueden englobar en el contexto de la ley
de Laplace:
T = Pr/w
donde T es la tensión en la pared de las varices, P es el gradiente
de presión transmural entre la luz de las varices y la luz del esó-
fago, r es el radio de las varices y ?y es el grosor de la pared de
Ias varices. Cuando la pared delavaiz se va haciendo más fina
y aumenta el diámetro y la presión delavarl,z, se excede la ten-
sión que tolera la pared y la vaiz se romperá. Estas observa-
ciones fisiológicas se maniflestan clínicamente por el hecho de
que los pacientes que tienen varices de mayor tamaño (r) en
zonas con un §oporte limitado de partes blandas (w) con una
presión portal elevada (P) tienden a mostrar el mayor riesgo
de rotura de las varices por la tensión que sufre la pared de la
vafiz (T), que llega a ser excesiva. La unión gastroesofágica es
uno de los lugares más importantes en el que el soporte de las
partes blandas es escaso. La ausencia de este soporte tisular y Ia
elevada densidad de vasos contribuyen a la mayor frecuencia
de hemorragia de varices en ese territorio. La ley de Laplace
también üene implicaciones por la relevancia de los tratamientos
farmacológicos que pretenden reducir la presión portal. La re-
ducción de la presión portal disminuirá el gradiente de presión
transmural de las varices, con lo que se reduce el riesgo de que
la tensión de la pared de la variz se vuelva excesiva y se rompa.
Clínicamente, Ia reducción del gradiente de presión venosa he-
pática a menos de 12 mm Hg prácticamente anula el riesgo
de hemorragia por las varices, aunque los cambios de la pre-
sión portal y de los factores locales de las varices son dinámi-
cos y dependen de una serie de factores ñsiológicos (aumento
de la presión intrabdominal e incremento inducido por las
comidas en la presión portal), diurnos (cambios circadianos
de la presión portal) y fisiopatológicos (consumo agudo de al-
cohol). Por todo ello, la presión portal y la presión en las vari-
ces esofágicas son variables en cada momento.
La presión portal se puede medir indirecta o directamente.
El método más utilizado consiste en determinar el gradiente
de presión en la vena hepática (GPVH), que es un método
 Eliigado
indirecto. La medición de la presión en la pulpa esplénica y
la medición directa de la presión de la vena porta son méto-
dos invasivos, problemáticos y poco utilizados. La presión
de las varices también se puede medir, aunque esta medi-
ción no se realiza de manera habitual en la práctica clínica.
GRADIENTE DE PRESIÓ¡T TN¡ LA VENA HEPATICA
El GPVH es la diferencia que existe entre la presión venosa he-
pática de enclavamiento (PVHE) y la presión libre en la vena
hepática (PLVE). El GPVH se ha utilizado para valorar la hi-
pertensión portal desde que fue descrita por primera vez en
1951.77 y se ha validado como el meior método predictivo
del desarrollo de complicaciones de la'hipertensión portal.
La medición del GPVH requiere el paso de un catéter en Ia
vena hepática baio control radiológico, hasta que el catéter ya
no puede avaÍtzart es decir, hasta que el catéter ha quedado
«enclavado» en Ia vena hepática. El catéter se puede hacer pasar
hacia la vena hepática a través de la vena femoral o utilizando
un abordaje venoso yrgular. El obietivo del enclavamiento del
catéter es formar una columna de líquido que sea la continua-
ción entre el sinusoide hepático y el catéter. Por tanto, la presión
media del líquido en el interior del catéter refleja la presión en
los sinusoides hepáticos. Uno de los inconvenientes de utilizar
un catéter enclavado en la vena hepática es que la PVHE medi-
da en una zona más fibrótica del hígado puede ser mayor que
la medida en otra zona menos fibrótica, porque existen varia-
ciones regionales en el grado de frbrosis. Estavariación de las me-
diciones de la PVHE se elimina si se utiliza un catéter oclusivo
con balón en la vena hepática derecha para crear una columna
de líquido estancado que es continuación de los sinusoides he-
páticos, porque el catéter con balón mide el promedio de la PVHE
en un amplio segmento del hígado78. EI GPVH no es eficaz para
detectar las causas presinusoidales de hipertensión portal. Por
ejemplo, en la hipertensión portal secundaria a la trombosis de
la vena porta encontramos un GPVH normal. Además, el GPVH
puede infraesümar la presión sinusoidal en la cirrosis biliar pri-
maria y en otras causas presinusoidales de hipertensión portalTe.
Por tanto, el GPVH es exacto para detectar sólo las causas sinu-
soidales y postsinusoidales de hipertensión portal.
El GPVH representa el gradiente entre la presión en la vena
porta y la presión en la vena cava inferior intrabdominal.
Por tanto, la elevación de la presión intrabdominal aumenta
por igual tanto la PVHE como la PLVE, por lo que el GPVH no
se modifica. La ventaja del GPVH es que la variación del punto
de referencia <<cero>> no afecta al GPVH8o. El GPVH se mide al
menos tres veces para demostrar que los valores son repro-
ducibles. La oclusión total de la vena hepática mediante el
balón inflado para confirmar que el balón se encuentra en una
posición de enclavamiento se demuestra inyectando un medio
de contraste en la vena hepática. Debe aparecer un patrón
sinusoidal sin circulación colateral hacia otras venas hepáti-
cas. El medio de contraste se lava rápidamente cuando se de-
sinfla el balón. La posición correcta del balón también se puede
demostrar por el incremento brusco de la presión registrada
cuando se infla. En ese momento, la presión se estabiliza hasta
que se desinfla el balón, momento en el que Ia presión'cae
bruscamente. En manos experimentadas, la medición del
GPVH es un método muy reproducible, exacto y seguro.
La medición del GPVH se propone en tres indicaciones:
para monitoúzar la presión portal en pacientes que reciben
tratamiento farmacológico para prevenir las varices esofági-
cas; para evaluar el riesgo de la resección hepática en pacien-
tes con cirrosis, y paru delimitar la causa de la hipertensión
portal (es decir, presinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal)/
habitualmente combinada con la venografía, mediciones de
la presión en el corazón derecho y biopsia hepálica transyu-
gular. Aunque Ia indicación potencial más amplia de la me-
dición del GPVH es monitorizar la eflcacia de los tratamien-
tos para reducir Ia presión portal, la monitorización del GPVH
no se realiza de manera sistemática en la práctica clínica, por-
que aún no disponemos de estudios controlados en los que se
haya demostrado su utilidadsl.
PRESIÓN EN LA PUTPA ESPTÉNICA
La determinación de la presión en la pulpa esplénica es un
método indirecto para medir la presión portal e implica la
punción de la pulpa esplénica con un catéter con aguia. La
presión en la pulpa esplénica está elevada en la hipertensión
portal presinusoidal, cuando el GPVH es normal. Sin embar-
go, este procedimiento raramente se utiliza debido al riesgo
potencial de complicaciones, especialmente hemorrágicas,
que se asocian a su uso.
PRES¡ÓN VENOSA PORTAT
La medición directa de la presión en la vena porta es un mé-
todo que se usa raras veces, que se puede realízat a través de
una vía transhepática percutánea o un abordaie transvenoso.
La vía transhepática obliga a la punción de la vena porta que
sqrealiza bajo control ecográfico. A continuación, se intro-
dúce un catéter sobre la guía en la vena porta principal. Con
el uso ireciente de las derivaciones portosistémicas intrahe-
páticas trans¡,rrgulares (TIPS) (véase más adelante), los radiólo-
gos tienen cada vez más experiencia en la punción de la vena
porta y en la medición de la presión en la misma a través de la
vía transyugular. Las mediciones de la presión directa en la vena
porta se realizan cuando no se puede medir el GPVH, como su-
cede en pacientes con unas venas hepáticas ocluidas como con-
secuencia de un síndrome de Budd-Chiari, en los que se está
planteando la creación de una derivación portosistémica qui-
rúrgica82 o en pacientes con causas presinusoidales intrahe-
páticas de hipertensión portal, como en la hipertensión por-
tal idiopática, en la que el GPVH puede ser normal.
PRESIÓN EN TAS VARICES MEDIDA
POR ENDOSCOPIA
Las varices se rompen y sangran cuando la fuerua expansiva
de la presión intravaricosa excede a la tensión en la pared de
la vaiz. Es importante medir la diferencia entre la presión
en el interior de la variz y Ia presión en el interior de la luz del
esófago, porque el gradiente de presión transmural derivado
a través de la variz es un indicador potencialmente más im-
portante del riesgo de hemorragia que la medición del
GPVH83'84, especialmente en pacientes con trombosis de la
vena porta y con otras causas de hipertensión portal asocia-
das a un GPVH normal.
La presión de la variz se puede medir introduciendo en ella
una aguja conectada a un transductor de presión, a través de
un catéter con líquido. El uso de este método no está iustifi-

Capítulo
cado en la actualidad, excepto cuando después de la medición
de Ia presión en Ia variz se procede al tratamiento mediante
escleroterapia. Como la escleroterapia de las varices es un mé-
todo que ha caído en desuso (véase más adelante), la medi-
ción de la presión enlavariz mediante una punción directa
ya no se utiliza, excepto en los estudios de investigación.
La conexión de un manómetro neumático en miniatura
muy sensible, montado en la punta del endoscopio Varipres,
permite Ia medición no invasiva de la presión de la variz. En
Ios estudios en los que se ha usado este dispositivo, los pa-
cientes con una hemorragia preüa de la variz tenían presiones
más altas que los que no han tenido un sangrado previoss. Una
presión en la variz mayor de 18 mm Hg durante un episodio
de sangrado se asocia al fracaso del control de la hemorragia
y predice la repetición más precoz del episodio hemorrágico86.
Además, los pacientes que reciben tratamiento farmacológi-
co con el que disminuye la presión de la variz en más de un
ZOo/o con respecto al valor basal tienen una probabilidad baja
de sangrado comparados con los pacientes que no consiguen
este descenso mayor del 2oo/o de la presión en la variz, en los
cuales el riesgo de hemorragia en la variz es del 46olo8s. Las me-
diciones de la presión en Ia íariz determinadas con el uso del
Varipres se consideraron satisfactorios cuando cumplen los si-
guientes criterios: la presión intraesofágica es estable, ausen-
cia de artefactos causados por el peristaltismo esofágico y co-
locación correcta dela cápsula sobre lavaiz, como se demuestra
por las fluctuaciones finas en el trazado de presión que corres-
ponden al ciclo cardíaco y las respiraciones. Por tanto, la me-
dición de la presión enla variz requiere tanto la habilidad
del endoscopista como la colaboración del paciente y no se
pueden obtener mediciones exactas de Ia presión enlavariz
en el 25o/o de los pacientes, incluso en manos expertas.
La manometría con balón endoscópico para medir la pre-
sión de lavaiz es susceptible de sesgo del observador, porque
se basa en el aspecto visual para determinar si las varices se
han colapsado8T-8e. Con esta técnica, se inserta un balón en
el esófago y se infla hasta que se nota cómo las varices se co-
lapsan en la endoscopia. La presión de la variz corresponde
a la presión que necesita el balón para colapsarla. En gene-
ral, las técnicas de medición de la presión de la variz aún se
consideran experimentales y no resultan adecuadas para el
uso clínico habitual.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA AITA
La endoscopia digestiva alta es el método utilizado con mayor
frecuencia para detectar las varices. El consenso actual es que
todos los pacientes con cirrosis hepática deben someterse aI
cribado de varices esofágicas mediante endoscopia. En aque-
llos pacientes en los que no se detectan varices en la endos-
copia inicial, esta debe repetirse a los 2 o 3 años. Si se detec-
tan varices pequeñas en la endoscopia inicial, se deberá repetir
x
.! el procedimiento L o 2 años despuéseo'e1. Se han estudiado va-
rios métodos incruentos para determinar qué pacientes se be-
,6
nefician más del cribado endoscópico. En los pacientes con
.E
una colangitis esclerosante primaria, un recuento de plaque-
u tas inferior a 150 x 103/dl y una concentración sérica de al-
tr
ú búmina inferior a 3,3 g/dl predicen la presencia de varices
U
=
J
de gran tamafioez. Por desgracia, la precisión predictiva de
U
@ estos marcadores no es suficiente para recomendar su uso
'-t
87 Hipertensión portal y hemorragia digestiva ffi.. €
rutinario en la práctica clínicae3. El papel de los marcadores in-
cruentos para predecir el riesgo de varices esofágicas de gran ta-
maño requiere su análisis en estudios multicéntricos de gran
tamaño. De igual modo, también es obieto de estudio el papel
de la endoscopia con cápsula en el cribado de las varice-s eso-
fágicas (véase capítulo 13).
La clasif,cación endoscópica de las varices esofágicas es sub-
ietiva, aunque se han utilizado varios criterios para intentar
estandarizar su descripción. Los que mejor se conocen son
los recopilados por la lapanese Research Society for Portal Hy-
pertension. Estos factores descriptivos consisten en signos de
color rojo y el color, la forma (tamaño) y lalocalización de la
varizea. Los signos de color rojo comprenden las marcas roias
«en empalizada», que son marcas longitudinales a modo de
elevaciones enlavariz; manchas rojo cereza, que habitual-
mente tienen un diámetro de 2 o 3 mm, o menor; manchas
hematoquísücas, que son ampollas llenas de sangre que miden
4 mm o más de diámetro, yun enrojecimiento difuso. El color
de la variz puede ser blanco o azttl. La forma de la variz en la
endoscopia es el parámetro que se describe con mayor fre-
cuencia. Las varices esofágicas pueden ser pequeñas y rectas
(grado I), tortuosas y ocupar menos de un tercio de la luz del
esófago (grado II) o grandes y ocupar más de un tercio de la
luz del esófago (grado III). Las varices se pueden encontrar en
el tercio inferior, en el tercio medio o en el tercio superior del
esófago. Entre todos los parámetros descriptivos mencionados,
el tamaño de las varices en el tercio inferior del esófago es el
más importante. Este último parámetro se determina duran-
te Ia retirada del endoscopio (figura 87-5). Mientras se infla
completamente la luz del esófago se debe aspirar la máxima
cantidad posible de aire del estómago. Las varices pequeñas,
es decir, Ias que ocupan menos de un tercio de la luz, miden
menos de 5 mm de diámetro, mientras que las grandes son
mayores de 5 r¡rmea'es. Como punto de referencia, cualquier
variz que tenga el diámetro de una pinza de biopsia en saca-
bocados abierta medirá más de 5 mm de diámetro. Los pa-
cientes que tienen varices esofágicas, una cirrosis en la clase
C de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (véase más adelante) y signos
de color rojo en las varices tienen el riesgo más alto de san-
grado en las varices en 1 añoe6, aunque el aumento de riesgo
de hemorragia atribuible a la presencia de los signos de color
rojo no es independiente del riesgo asociado a un tamaño gran-
de de Ia variz. Por tanto, se recomienda el tratamiento profi-
láctico para prevenir la hemorragia de las varices en todos los.
pacientes con varices esofágicas grandes, con independencia
de la presencia o ausencia de signos de color roio.
ECOGRAFíA
La exploración ecográflca del hígado con el estudio Doppler
de los vasos ha sido muy utilizada para evaluar a los pacien-
tes con una hipertensión portal. Las características que hacen
sospechar una hipertensión portal en la ecografía son la es-
plenomegalia, la existencia de vasos colaterales portosistémi-
cos y la inversión de la dirección del flujo en la vena porta (fluio
hepatófugo). En algunos estudios se ha demostrado que un
diámetro de la vena porta mayor de 13 mm y la ausencia de
variaciones respiratorias en las venas esplénica y mesentérica
son marcadores sensibles, aunque inespecíficos, de hiperten-
sión portaleT'e8. Estos criterios no se utilizan de manera habi-
tual en la práctica clínica en la mayoría de los centros. La ex-
ploración ecográfica puede detectar la trombosis de Ia vena
Figura B7-5 Aspecto endoscópico de las varices esofágicas. A. La endoscopia digestiva alta muestra unas venas dilatadas y rectas (varices
esofágicas pequeñas) en la parte inferior del esófago (flechas) . B. La endoscopia digestiva alta muestra la presencia de varices esofágicas de
gran tamaño, mayores de 5 mm de diámetro, con un tapón de fibrina (flecha) que representa el lugar de una hemorragia reciente.
porta, que aparece como la ausencia de üsualización o la trans-
formación cavernosa de la misma; este último hallazgo indi-
ca una red colateral extensa en el lugar de la vena porta". Tam-
bién se puede demostrar trombosis de la vena esplénica. El fluio
sanguíneo portal se puede medir mediante ecografía Dop-
pler, que es el método en investigación más sencillo para de-
tectar el incremento posprandial del flujo sanguíneo esplác-
nicolm. Aunque la ecografía Doppler es clínicamente útil para
la evaluación inicial de la hipertensión portal, esta técnica
no es muy utilizada parala valoración cuantitativa del grado
de hipertensión portal, debido a la variabilidad interobserva-
dor obtenida con el mismo instrumento y a la variabitidad
intraobservador que se obtiene con distintos instrumentos.
ro Mo
--c_lLli I c or\4 P,Y rA
11 I Da
La tomografía computarizada (TC) es útil para demostrar mu-
chas características de la hipertensión portal, incluidas 1a con-
ñguración anormal del hígado y la presencia de ascitis o es-
plenomegalia y de vasos colaterales (figura 87-6). La detección
de las varices puede ser una indicación emergente de la TC.
El diagnóstico de las varices del fondo mediante una TC es-
piral con multidetector (MDCT) es un método al menos tan
exacto como la ecoendoscopia (véase más adelante). La TC re-
sulta especialmente útil para distinguir las varices submuco-
sas de las perigástricas en el fondo101 y se considera una aI-
ternativa menos invasiva a la portografía angiográfica
convencional para evaluar las colaterales portosistémicas1o2.
Sin embargo, en estos momentos no se recomienda utilizar la
TC como método de cribado para detectar varices esofágicas
de gran tamaño.
so Mlc NÍr c1
)1 !
r
I. -_c.lA
La resonancia magnética (RM) potenciada con gadolinio es un
método que cada vez parece ser más útil para detectar las va-
rices esofágicaslo3. Además, la RM se puede utllizar para medir
el flujo sanguíneo portal y ácigos, que está aumentado en pa-
cientes con hipertensión portalloa. La RM proporciona un de-
talle excelente de las estructuras vasculares del hígado y per-
mite detectar la trombosis venosa portal y las derivaciones
portosistémicas. El papel de la RM en la evaluación de la hi-
pertensión portal requiere un estudio más pormenorizado.
ECOENDOSCOPIA
La exploración ecográfica endoscópica utilizando endosco-
pios radiales o lineales o minisondas de ultrasonido endos-
cópicas introducidos a través del canal de trabajo de un en-
doscopio diagnóstico se ha utilizado como una herramienta
de investigación para valorar a los pacientes con varices. La
ecoendoscopia se ha utilizado para estudiar varios aspectos de
las varices esofágicas, como son la identificación de los pa-
cientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia al valorar
la superficie transversal de las varicesT6, el tamaño y el flujo
de la vena gástrica izquierda, de Ia vena ácigos y de las cola-
terales paraesofágicas, los cambios después del tratamiento
endoscópico y la reaparición de las varices después de su li
gaduralos. La ecoendoscopia se puede combinar con la medi-
ción endoscópica de la presión transmural de las varices para
estimar Ia tensión de la pared de las varices, que es un factor
predictivo de la hemorragia varicosa (véase más arriba)106'108.
La clasificación habitual de las causas de hipertensión portal se
basa en el lugar del aumento de la resistencia al flujo sanguí-
neo portal (es decir, prehepático, intrahepático y posthepáti-
co) y se expone en la f,gura 87 -4. Los lugares intrahepáticos
de aumento de la resistencia pueden ser presinusoidales, sinu-
soidales o postsinusoidales, aunque hay muchas afecciones he-
páticas en las que puede aumentar la resistencia en más de un
 C-a-.qítul-o 87 Hipertensión pofal y hemorragia digestiva 1909

C D
Figura 87-6 Tomograf ía computarizada (TC) de pacientes con h ipertensión portal. A. La TC muestra u n perf il irregu lar del h ígado típico cJe
la cirrosis (puntas de flecha). Es evidente el pequeño derrame pleural derech o (flecha recta). El hígado aparece hipointenso en relación con
el bazo (flechacurvada),típicodelainfiltracióngrasadel hígadoenlacirrosisalcohólica.B.LaTCmuestralosvasospotenciadosconcontras-
te en el extremo inferior del esófago (ilecha), que indican Ia prcsencia de varices esofágicas y colaterales esofágicas. C.Visión con mayor detalle
6 del extremoinferiordel esófagoenlaTCquemuestraunagranvarizqueocupamásdel 50%delaluzdel esófago (ftecha) . D.LaTCmues-
traunpenachodecolateralesgastroesofágicas(flechasrectas).Tambiénseveunbazoaumentadodetamaño (flechacurvada).
6

lugar. Por ejemplo, Ia cirrosis alcohólica se asocia a un aumento CAUSAS IRECUENTES

,6
de la resistencia en los tres niveles presinusoidal, sinusoidai y
,§
postsinusoidal. Por tanto, la ciasif,cación basada en el lugar Cirrosis
de la resistencia puede no ser aplicable en todas las enfelme- Las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal son
tr
U dades que provocan hipertensión poltal. Una clasificación más las manifestaciones clínicas habituales de la cirrosis hepática.
U
= útilse basa en 1a clínica y tiene en cuenta las causas más y menos Aunque todas las causas de cirrosis se asocian a hipertensión
U
o frecuentes de la hipertensión portal (tabla B7-1). portal, hay aigunas características que son específicas de la
 §e-ce-i lX,. r1.1igadó
Frecuentes
Cirrosis
Esqu istosom iasis
Trombosis de Ia vena porta extrahepática
H ipertensión portal idiopática
Menos frecuentes
Hiperplasia nodular regenerativa
Transformacién nodular parcial del hígado
Fibrosis hepática congénita
Pol iqu istosis hepática
Sarcoidosis
Fístu la arteriovenosa esplácn ica
Telangiectasia hemorrágica hered itaria
Síndromes mieloprol iferativos
Proceso maligno
enfermedad. En la hepatopatía alcohólica, la elevación de la
presión portal se refleja exactamente en el GPVH; es más, la hi-
pertensión portal puede presentarse en ausencia de cirrosis,
pero es más importante en presencia de esta última. En estos
pacientes, las lesiones perivenulares implicadas en la patoge-
nia de la lesión hepática alcohólica no cirrótica son las res-
ponsables del componente presinusoidal de la hipertensión
portalloe. La hepatitis autoinmunitaria también se puede aso-
ciar a la hipertensión portal en ausencia de cirrosislro; sin em-
bargo, el riesgo de hemorragia varicosa es bajo en pacientes con
una hepatopatía autoinmunitaria. En la hemocromatosis puede
verse hipertensión portal incluso antes de que aparezca la ci-
rrosis. La intensidad de la hipertensión portal aumenta al ha.
cerlo la fibrosis. Las varices de los pacientes que tienen hemo-
cromatosis pueden sangrar a pesar de un GpVH menor de
12mm Hg, lo que indica un componente presinusoidal de la
hipertensión portal. La flebotomía en pacientes con hemo-
oomatosis puede lograr el descenso de la hipertensión portal111.
La hipertensión portal también puede aparecer antes de que se
desarrolle la cirrosis en los pacientes con una cirrosis biliar
primaria. En una evaluación prospectiva de 265 pacientes con
cirrosis biliar primaria sin varices esofágicas a su ingreso en el
estudio, se desarrollaron varices en un tercio de los casos tras
una mediana de seguimiento de 5 o 6 años. De aquellos casos
en los que se desarrollaron las varices, aproximadamente Ia
mitad tuvo episodios de hemorragia por varices. El riesgo de
sangrado de la variz aumentó al hacerlo el estadio histológico
de la enfermedad; las tasas de supervivencia 1 año y 3 años des_
pués de una hemorragia fueron del 83% y del 59o/o, respecti-
vamente11z. En etapas precoces de la cirrosis biliar primaiia, la
hipertensión portal es predominantemente presinusoidal, pero
el componente sinusoidal se desarrolla a medida que avanzala
enfermedad. Por tanto, el GPVH puede infraestimar Ia pre_
sión portal en pacientes con cirrosis biliar primariaTe. Lahi_
pertensión portal se presenta en pacientes con una colangitis
esclerosante primaria y en los que tienen estenosis biliar. Nor_
malmente, es necesaria una obstrucción biliar de larga evolu_
ción, aunque se sabe que la hipertensión portal se desarrolla a
los pocos meses en pacientes con una obstrucción crónica de
' las vías biliares provocada por una pancreatitis
'' ra-lripeitensión pártal de ios pacientesalcohólica cró-
con una obs-
---*qgresa cuándo esta se alivia.
,ts
ra§ + .iasis puede ser la causa más frecuente de hiper-
métc9 en todo el mundo (véase capítulo 79). El sangrado
de las varices esofágicas es una causa principal de muerte en
Ios pacientes con esquistosomiasis hepática. La hipertensión
portal aparece como consecuencia de la obstrucción presinu-
soidal debida al depósito de los huevos del khistosomamctnso-
ni y Schistosoma iaponicum en las vénulas pórtales presinusoi-
dales. La reacción del huésped da lugar a la aparición de una
inflamación granulomatosa que provoca la fibrosis presinusoi-
dal y periportallla. La fibrosis que aparece se conoce en ocasio-
nes como fibrosis «en boquilla de pipa" o simplemente en bo-
quilla, y normalmente se asocia a una infección importante y
mantenida. El depósito periportal de colágeno conduce a la obs-
trucción progresiva del fluio sanguíneo portal, hipertensión por-
tal y hemonagia varicosa iunto a esplenomegalia e hiperesple-
nismo. t a arquitectura lobulillar normalmente está conservada.
La infección coniunta con una hepatitis crónica B o C en pa-
cientes con esquistosomiasis hepática puede provocar insufi-
ciencia hepática y aumenta el riesgo de hepatocarcinoma11s,116.
En las etapas iniciales de la esquistosomiasis, el GPVH es
norrrial debido a la naturaleza presinusoidal de la obstrucción.
Algunos pacientes con esquistosomiasis e hipertensión por-
tal también pueden tener trombosis de la vena porta. Los
pacientes con esquistosomiasis normalmente se someten a
la creación quirúrgica de derivaciones portosistémicas para
tratar la hemorragia varicosa, con una evolución excelente a
largo plazo.
Trombosis extrahepática de la vena porta
La trombosis extrahepática de la vena porta es una causa pre-
hepática y presinusoidal de hipertensión portal y una causa fre-
cuente de hipertensión portal en la infancia (véase capítulo 80).
Las causas más frecuentes de trombosis de la vena porta son
un estado protrombótico, como las deficiencias de antitrombi-
na, proteína C o proteína S, síndrome de anticuerpos antifos-
folípidos, uso de ánüconceptivos orales y presencia de una neo-
plasia, normalmente intrabdominal. Otras causas son la existencia
de trastornos hematológicos, como la policitemia vera, trom-
bocitopenia esencial y hemoglobinuria paroxística noctuma;
enfermedades inflamatorias, como una pancreatitis, enferme-
dad intestinal inflamatoria y diverticulitis; un traumatismo ab-
dominal, y estados postoperatorios, especialmente después de
una esplenectomía. La cirrosis hepática también es una causa
de trombosis de la vena porta. En los estudios más antiguos se
proponía que la ffombosis de la vena porta se presenta aproxi-
madamente en el 60/o de los pacientes con cirrosis y hasta en el
25olo de los que tienen cirrosis y hepatocarcinomallT. Al mejorar
los estudios radiológicos, ahora sabemos que la trombosis de la
vena porta es una complicación más frecuente de la cirrosis y
que la asociación al hepatocarcinoma no es tan importante como
se pensaba. La trombosis aislada de la vena esplénica causada
por una neoplasia pancreática o una pancreatitis normalmen-
te no se asocia a trombofilia. t"a sepsis de la vena umbilical puede
ser un factor etiológico en los niños con una trombosis de la
vena porta, pero, incluso en estos casos, el estado protrombóti-
co asociado predispone a la trombosis de Ia vena porta.
La trombosis aguda y subaguda de la vena porta normal-
mente no se manifiesta como una hemorragia varicosal. La
trombosis crónica de la vena porta se sospecha porque no se
visualiza la vena porta o la vena esplénica y por la existencia
de una circulación colateral muy extensa. Los pacientes acu-
den con síntomas inespecíficos o con hemorragias varicosas
e hiperesplenismo. La hemorragia normalmente procede de
las varices gastroesofágicas, pero puede deberse también a va-
rices duodenales y, más raramente, a otras localizaciones ec-
 Capítulo
tópicas. También se han descrito varices de la vesícula biliar
en pacientes con trombosis de la vena porta118.
El tratamiento de la trombosis de Ia vena porta es sinto-
mático, con el obietivo de controlar el sangrado de las varices
o prevenir la reaparición de una hemorragia varicosa. Los
pacientes en los cuales las varices esofágicas no son grandes
y en los que se detecta trombofilia, el mejor tratamiento es
la anticoagulación porque los benefrcios de este tratamiento
superan a sus riesgoslle. El tratamiento endoscópico se utili-
za talto para controlar Ia hemorragia aguda de las varices
como para prevenir la hemorragia de repetición. El uso de fár-
macos para prevenir la hemorragia varicosa, como es el caso
de los betabloqueantes, probablemente también sea ef,caz en
pacientes que tienen trombosis de la vena porta, pero este pro-
cedimiento no se ha estudiado. Además, los pacientes que tie-
nen trombosis de la vena porta tienen unas tasas de morbi-
mortalidad más balas por la hemorragia varicosa que las
descritas en pacientes con cirrosis y con hemorragia varicosa,
debido a la ausencia de coagulopatíay ala disfunción de la
síntesis hepática en pacientes con trombosis de la vena porta.
En aquellos pacientes en los que el sangrado no se puede con-
trolar con tratamiento conservador se utilizan los procedi-
mientos quirúrgicos de derivación portosistémica. Si no dis-
ponemos de una vena adecuada parala anastomosis, se puede
anastomosar una vena colateral grande a una vena sistémi-
ca120. En los pacientes con una trombosis crónica de la vena
porta normalmente no esté indicado implantar un TIPS.
Hipertensión portal idiopática
La hipertensión portal idiopática es infiecuente en los países
occidentales, pero es frecuente en algunas zonas de Asia, como
India yJapón. Este trastorno se diagnostica cuando la presión
portal está elevada en ausencia de cambios histológicos sig-
niflcativos en el hígado o de obstrucción extrahepática de la
vena porta121. La muestra de biopsia de hígado procedente
de los pacientes afectados puede ser totalmente normal117,
aunque se ha observado un aumento de las concentraciones
de ET-1 en los hepatocitos periportales, en las vénulas porta-
les y en los sinusoides hepáticos de los pacientes con hiper-
tensión portal idiopátical22. Hay varios términos que se utili-
zan (más bien en términos genéricos) para describir la
hipertensión portal idiopática, como son la esclerosis hepa-
toportal, la fibrosis portal no cirrótica y el síndrome de
uso del término hipertensión portat idiopática pro-
Bantil23'124 . El
bablemente debería restringirse a la hipertensión portal que
se encuentra en pacientes en los que no hay una lesión he-
pática en el microscopio óptico, mientras que el término es-
clerosis hepatoportal indica una venopatía portal obliterante
con engrosamiento subendotelial de las venas portales intrahe-
páticas que posteriormente pueden ser objeto de trombosis
y recanalización. La fibrosis de los espacios porta es promi-
nente en etapas más avanzadas de la evolución.
d
Se desconoce la causa de la hipertensión portal idiopática
en la mayoría de los casos, aunque se ha implicado la intoxi-
:9
cación crónica por arsénico, la exposición al cloruro de vini-
,N lo y Ia hipervitaminosis A (véase capítulo 84). Estos factores
etiológicos están presentes sólo en una minoría de pacien-
,6
tes. Las características clínicas dominantes de 1a afección son
,E
la hemorragia varicosa y el hiperesplenismo relacionados con
u ul:bazo muy aumentado de tamaño. Las pruebas de función
tr
;
U hepática suelen ser normales, aunque la concentración de fos-
U
IU fatasa alcalina sérica puede estar algo elevada. La ascitis es
@ infrecuente. En este trastorno, el GPVH suele ser normal por-
87 Hipertensión portal y hernorragia dígestiva
que el lugar del aumento de resistencia es presinusoidall2s. Las
derivaciones quirúrgicas portosistémicas son bien toleradas
en estos pacientes, aunque puede presentarse una encefalo-
patía hepática durante el seguimiento a largo plazo117. Rara-
mente se necesita un trasplante de hígado.
La hipertensión portal idiopática se puede confundir con
una cirrosis septal incompleta que probablemente es una afec-
ción no relacionada que se caracteriza por la aparición de ta-
biques incompletos y nodularidad hepática126. Los pacientes
con una flbrosis septal incompleta son clínicamente simila-
res a los pacientes que tienen cirrosis y pueden evolucionar
a una hepatopatía terminal, y requieren trasplante de hígado.
CAUSAS MENOS FRECUENTTS
H iperplasia nodular regenerat¡va
La hiperplasia nodular regenerativa es un diagnóstico histo-
patoiógico que se caracteriza por Ia atrofia de los hepatocitos
de Ia zona 3 y por la hipertrofia de los hepatocitos de la zona t
sin fibrosis signiflcativa (véanse capítulos 34y 91)127. Este tras-
torno se reconoce cada vez más como causa de hipertensión
portal e incluso puede aparecer después de un trasplante de hi
gado128. Se pueden ver cambios histológicos similares en un
síndrome de Budd-Chiari bien establecidol2e. La hiperplasia
nodular puede no ser evidente en la exploración histológica,
a menos que se utilice una tinción para reticulina para de-
mostrar la presencia de los micronóduIos. Estos nódulos re-
generativos parecen ser consecuencia del desequilibrio que
se produce entre las áreas hiperperfundidas del hígado, con
la aparición de los nódulos regenerativos, y las áreas mal per-
fundidas, con la atrofla resultante. La hiperplasia nodular rege-
nerativa se asocia a varias afecciones, predominantemente he-
matológlcas y reirmatológicas. Las alteraciones de las pruebas
funcionales hepáticas consisten en una elevación leve de las
aminotransferasas séricas. La presentación clínica predomi-
nante consiste en una hipertensión portal manifestada como
hemorragias por varices. En estos pacientes también se puede
desarrollar ascitis, 1o que indica que aumenta la presión sinu-
soidal. El hepatocarcinoma no se desarrolla, pero algunos pa-
cientes pueden requerir un trasplante de hígado.
Transformación nodular parc¡al del hígado
La transformación nodular parcial del hígado es una lesión
infrecuente que se caracteizapor la aparición de nódulos de
gran tamaño en la región perihiliarl3o. Estos nódulos pueden
ser visibles en los estudios radiológicos del hígado. El resto del
hígado es normal o muestra cambios de hiperplasia nodular
regenerativa. Las pruebas de función hepática suelen ser nor-
males. Igual que la hiperplasia nodular regenerativa, la trans-
formación nodular parcial del hígado parece estar relaciona-
da con un desequilibrio en la perfusión portal del hígado, pero
la anomalía se limita a las ramas hiliares, mientras que la anoma-
lía es más difusa en la hiperplasia nodular regenerativa. La he-
morragia varicosa es la presentación predominante de la trans-
formación nodular parcial del hígado, aunque hay pacientes
que tienen nódulos grandes y pueden desarrollar dolor abdo-
minal. El tratamiento mediante derivación quirúrgica porto-
sistémica se asocia a buenos resultados a largo plazo.
Fibrosis hepática congénita
La fibrosis hepática congénita se presenta asociada a la en-
fermedad de Caroli del hígado, poliquistosis renal y riñón me-
ffi ,
§eccién,,tX, r Hísado
dular en esponja (véase capítulo 59). La principal manifesta-
ción de la f,brosis hepática congénita es la hemorragia vari-
cosa131. En estos pacientes se pueden crear derivaciones por-
tosistémicas para tratar la hemorragia varicosa refractaria, con
un riesgo bajo de encefalopatía hepática a largo plazo.
Poliquistosis hepática
Los pacientes con poliquistosis hepática, tanto asociada a po-
liquistosis renal como no asociada, raramente acuden con hi-
pertensión portal (véase capítulo 9t)t32.La hipertensión por-
tal puede mejorar después del tratamiento de los quistes.
Sarcoidosis
La hipertensión portal es una manifestación frecuente de Ia sar-
coidosis hepática133 (véase capítulo 34). La localización del
aumento de la resistencia intrahepática en los pacientes con sar-
coidosis parece ser postsinusoidal, en vista de la elevación del
GPVH. Sin embargo, en las fases iniciales de la enfermedad la
resistencia se encuentra predominantemente a nivel presinu-
soidal. Se desconoce si los glucocorticoesteroides disminuyen la
hipertensión portal en los pacientes con sarcoidosis hepática.
Síndromes mieloproliferativos y procesos malignos
La hipertensión portal se ha asociado a síndromes mieloproli-
ferativos, como leucemias, linfomas y mastocitosis sistémica13a
(véanse capítulos 33 y 3a). La hipertensión portal también puede
aparecer en pacientes con hepatocarcinoma, con indepen-
dencia de la presencia de una cirrosis (véase capítulo 91). La pa-
togenia de la hipertensión portal en pacientes con hepatocarci-
noma parece ser multifactorial y entre los factores contribuyentes
se incluyen la trombosis de la vena porta, la presión ejercida por
un tumor sobre Ia vena porta y, en algunos casos, una fístula
entre la arteria hepática y la vena porta. Las varices esofágicas
pueden aparecer en pacientes con metástasis hepáticas, aun-
que la hemorragia varicosa es infrecuentel3s.
Fístula arteriovenosa esplácnica
La fístula arteriovenosa esplácnica se debe sospechar cuando
el inicio de Ia hipertensión portal es agudo, con aparición de
ascitis y hemorragia varicosa, en especial en presencia de un
soplo abdominal. La fístula arteriovenosa puede producirse
entre la arteria esplénica y la vena esplénica o entre la arteria
hepática y la vena porta, igual que sucede en los pacientes con
telangiectasia hemorrágica hereditaria. Cuando se rompe una
arteria esplácnica hacia una vena mesentérica, la presión por-
tal aumenta bruscamente alcanzando los niveles de la presión
arterial sistémica. El resultado es una hipertensión portal aguda
con desarrollo de ascitis y hemorragia varicosa. Se puede oír
un soplo en el cuadrante superior izquierdo del abdomen en
el caso de la fístula arteriovenosa esplénica y en el cuadrante
superior derecho en el caso de una fístula entre la arteria he-
pática y la vena porta. En caso de una fístula de larga evolu-
ción, aparecen cambios secundarios en el hígado con fibro-
sis perisinusoidal relacionada con el incremento del flujo
venoso aferente portal. En las etapas iniciales, la embolización
o la ligadura de la fístula mejorarán la hipertensión portal,
aunque en las etapas f,nales la fibrosis portal puede ser avan-
zadayla hipertensión portal no se corrige completamente con
la embolización de la fístula.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
La telangiectasia hemorrágicahereditaria (THH), o síndrome de
Osler-Weber-Rendu, es una causa infrecuente de hipertensión
portal (véase también capítulo 36). Los criterios diagnósticos in-
cluyen la presencia de telangiectasias mucocutáneas, epistaxis,
fístulas arteriovenosas en las vísceras (normalmente, pulmón o
hígado) y antecedentes familiares del trastomo. Las manifesta-
ciones de Ia telangiectasia hemorrágica hereditaria dependen
del lugar de formación de la fístula. La fístula creada entre la
arteria hepática y la vena hepática se manifiesta predominan-
temente como una enfermedad biliar, principalmente estenosis
biliar y colangitis, y como insuficiencia cardíaca de alto gasto.
Una fistula entre la arteria hepática y Ia vena porta da lugar a hi-
pertensión portal y estenosis biliaq mienÍas que una fístula entre
la vena porta y Ia vena hepáüca, que es rara, da lugar a una en-
cefalopatía hepática136'137. Aunque la hepatopatía sintomática es
rara en la telangiectasia hemorrágica hereditaria, el hígado está
afectado en la mayoría de los pacientes13S.
como
La hemorragia varicosa gástrica o esofágica se maniñesta
hematemesis, melenas o ambas. La pérdida crónica de san-
gre es una presentación más frecuente de la gastropatía hi-
pertensiva portal o de la ectasia vascular digestiva. La pre-
sentación clásica de los pacientes con hemorragia varicosa
es con hematemesis sin esfuerzos y de repetición, y el vómi-
to se describe de color roio oscuro.
La hipertensión portal se debe sospechar en todos los pa-
cientes con una hemorragia digestiva y estigmas periféricos de
hepatopatía, es decir, ictericia, telangiectasias en araña, erite-
ma'palmar, contracturas de Dupuytren, aumento de tamaño
de Ia parótida, atrofia testicular, pérdida de los caracteres se-
xuales secundario3, ascitis y encefalopatía. La esplenomega-
lia es una clave importante para detectar la presencia de hi-
pertensión portal y la presencia de ascitis hace aún más probable
la presencia de varices esofágicas. La cabeza de medusa, que
indica una causa intrahepática de la hipertensión portal, apa-
rece rodeando el ombligo, desde donde se aleja el flujo de san-
gre. Por el contrario, en e1 síndrome de Budd-Chiari las venas
están dilatadas en los costados y en la espalda y la sangre fluye
en dirección cefálica8z. En el paciente que tiene una fístula
arteriovenosa esplácnica se puede auscultar un soplo en el cua-
drante superior izquierdo o derecho, y en el paciente que tiene
hipertensión portal se puede oír un zumbido en el epigastrio
que representa el flujo colateral en el ligamento falciforme.
Los estudios de laboratorio con frecuencia revelan altera-
ciones en la función de síntesis hepática, con prolongación
del tipo de protrombina, hipoalbuminemia e hiperbilirrubi-
nemia, así como anemia. Pueden apreciarse trombocitopenia
y leucopenia, que refleian hiperesplenismo, y en los alcohó-
licos puede haber supresión de la médula ósea. Los pacientes
con una hemorragia grave acuden con shock hipovolémico e
insuflciencia renal. Los estudios radiológicos abdominales re-
velan esplenomegalia, vasos colaterales, alteraciones en la tex-
tura ecográfica y el perfil y la silueta del hígado, y ascitis.
El tratamiento de Ia hipertensión portal tiene como objetivo
reducir el flujo sanguíneo portal con fármacos como beta-
 , : ,!ry,t1gj1,
bloqueantes o vasopresina y sus análogos o disminuir la re-
sistencia intrahepática, ya sea con fármacos como los nitra-
tos o mediante la creación radiológica o quirúrgica de una de-
rivación portosistémica. El tratamiento también se puede dirigir
a las varices utilizando métodos endoscópicos.
TRATAMI ENTO TARMACOLÓG ICO
Los fármacos utilizados en el tratamiento de Ia hipertensión
se dividen en dos grandes grupos: los que disminuyen el flujo
sanguíneo esplácnico y los que disminuyen la resistencia vas-
cular intrahepática (tabla 87-2). Los fármacos que disminu-
yen el flujo sanguíneo esplácnico de manera aguda son la
vasopresina y sus análogos y la somatostatina y sus análo-
gos. Los betabloqueantes también disminuyen el flujo san-
guíneo portal, pero se utilizan únicamente para prevenir la
hemorragia varicosa y la repetición de la hemorragia. Los
fármacos que afectan a la resistencia vascular intrahepática
son los alfabloqueantes adrenérgicos, los antagonistas del
receptor de angiotensina y los nitratos, pero actualmente sólo
se plantea la utilización de los nitratos en la clínica. Los diu-
réticos reducen la presión portal al disminuir el volumen plas-
mático, pero no se recomienda su uso como fármacos solos
para el tratamiento de la hipertensión portal. Metocloprami-
da y cisaprida pueden disminuir la presión intravaricosa al
contraer el esfínter esofágico inferioq pero su uso no se ha va-
lorado en ensayos clínicos y no'se recomienda.
Vasopresina y sus análogos
Vasopresina es una molécula endógena no peptídica que pro-
voca la vasoconstricción esplácnica, reduce la aferencia veno-
sa portal y disminuye Ia presión portal, aunque su uso se aso-
cia a efectos secundarios sistémicos graves. Al provocar la
constricción de los vasos sistémicos, puede dar lugar incluso a
una necrosis intestinal. Además, vasopresina tiene efectos ino-
tropos y cronotropos negativos directos sobre el miocardio
que disminuyen el gasto cardíaco y provocan bradicardia, res-
pectivamente. EI aumento de la poscarga puede dar lugar a un
infarto de miocardio y la antidiuresis, consecuencia de la acción
de vasopresina en el riñón, puede dar lugar a hiponatremia.
Terlipresina, o triglicil-lisina-vasopresina, es un análogo
sintético de la vasopresina que se escinde por las peptidasas
endoteliales para liberar lisina vasopresina. Comparada con
la vasopresina, terlipresina condiciona unas concentracio-
nes circulantes más bajas del análogo vasopresina y una fre-
cuencia más baja de efectos secundarios sistémicos. Tanto va-
sopresina como terlipresina se han utilizado combinadas con
nitratos para disminuir el riesgo de efectos secundarios sisté-
micos. Se pref,ere utilizar terlipresina frente a vasopresina por
su mejor perfil de seguridad. Además, se ha demostrado un
d
..9
.N Fármacos que disminuyen el flujo sanguíneo portal
Betabloqueantes no selectivos
.g
Vasopresina
.§
Somatosl.atina y sus análogos
Fármacos que disminuyen la resistencia intrahepática
tr
ú Nitratos
Bloqueantes o,-adrenérgicos (p. ej., prazosina)
U
=
Antagonistas del receptor de angiotensina
U
@ titud monitorizando el GPVH, aunque este método no es muy
l,q:t:!tg qylllt f:Tilllg,1l glgllliyt ',,
aumento de la supervivencia en pacientes con hemorragias
varicosas tratados con terlipresina. Este fármaco no se co-
mercializa actualmente en EE. UU.
Somatostatina y sus análogos
Somatostatina es un péptido de 1,4 aminoácidos. Se conocen
cinco receptores de somatostatina (SRTRI a SRTRS), pero no se
ha establecido su distribución real en el cuerpo humano. Des-
pués de Ia inyección intravenosa, somatostatina tiene una se-
mivida en Ia circulación de 1 a 3 minutos, por lo que se han
sintetizado algunos análogos de somatostatina de acción más
prolongada. EI mejor conocido de ellos son octreótido, lanreó-
tido y vapreótido13e. Somatostatina disminuye la presión por-
tal y el fluio sanguíneo colateral al inhibir la liberación de glu-
cagón140. Aún no se han estudiado correctamente la dosis y la
duración óptimas del tratamiento con somatostatina. Después
de una única inyección en bolo de 250 pg de somatostatina
se observa una reducción del flujo sanguíneo portal y ácigos,
peró el efecto dura sólo unos minutoslal. El uso de dosis más
altas se asocia a un descenio más impresionante del GPVH. So-
matostatina también disminuye la hipertensión portal al dis-
minuir el flujo sanguíneo pospra/dial142. Después de una he-
morragia varicosa, Ia sangre de1-túbo digestivo actúa como una
comida provocando el incremento del fluio portal y la eleva-
ción de la presión portal; esta elevación de la presión mejora
cuando se utiliza somatostatina.
Después de su administración intravenosa, el octreótido
tiene una semivida circulante de 80 a 120 minutos, aunque
su efecto de disminución de la presión portal no es prolon-
gado. Además, Ia infusión continua de octreótido no dismi-
nuye la presión portal a pesar de que disminuya el incremento
posprandial de Ia misma61,1a3.
Los datos existentes no son suficientes para demostrar Ia
superioridad de'somatostatina y sus análogos frente a place-
bo en el control de la hemorragia varicosa aguda'3e. Sin em-
bargo, hay algunos estudios aleatorizados y controlados que
apoyan Ia opinión de que somatostatina u octreótido pueden
tener una eficacia equivalente a la de la escleroterapia o de
la terlipresina para controlar la hemorragia varicosa aguda.
Además, Ia administración precoz de vapreótido se puede aso-
ciar a un mejor control de la hemorragia, pero sin una dis-
minución signiflcativa de la mortalidadlaa. En la práctica, el
tratamiento con somatostatina u octreótido se combina con
el tratamiento endoscópico de la hemorragia varicosa.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes no selectivos se han utilizado mucho
desde el estudio principal de Lebrel y cols., en el que se de-
mostró su eficacia en la prevención de la repetición de la he-
morragia por variceslas. Se preflere utilizar betabloqueantes no
selectivos, como propranolol o nadolol. El bloqueo de los re-
ceptores adrenérgicos B, del corazón disminuye el gasto car-
díaco y el bloqueo de los receptores B2 de la circulación me-
sentérica, que provocan vasodilatación, perrnite la acción de
los receptores p1-adrenérgicos sin oposición y se consigue la
disminución del fluio portal. La combinación del descenso
del gasto cardíaco y del flufo portal consigue reducir la pre-
sión portal. Nadolol aporta Ia ventaja Con respecto a propra-
nolol de que se excreta predominante por vía renal, es muy
poco liposoluble y se asocia a un riesgo menor de efectos se-
cundarios en el sistema nervioso central, como depresión.
La eficacia de los betabloqueantes se valora con mayor exac-
utilizado en la práctica clínica. El método habitual que per-
mite monitoizar la eficacia de los betabloqueantes consiste
en observar el descenso de la frecuencia cardíaca, que es una
medición del bloqueo del receptor adrenérgico. Sin em-
B1
bargo, algunos pacientes se pueden beneficiar de un mayor
incremento de Ia dosis del betabloqueante para aumentar el
bloqueo adrenérgico p2 a pesar de que se consigue un bloqueo
adecuado de los receptores 81. Sin embargo, la elevación de
Ia dosis provoca más efectos secundarios y aumenta la pro-
babilidad de que haya que retirar el tratamientola6. La adición
de mononitrato de isosorbida a los betabloqueantes consigue
un mayor descenso de la presión portal.
Nitratos
Los nitratos de acción corta (nitroglicerina) o de acción larga
(mononitrato de isosorbida) dan lugar a vasodilatación como
consecuencia de la disminución de la concentración intrace-
lular de calcio en las células musculares lisas vasculares. Los
nitratos provocan venodilatación en lugar de dilatación arterial
y disminuyen Ia presión portal predominantemente al dismi-
nuir el fluio sanguíneo venoso portal. El efecto sobre la resis-
tencia intrahepática es menos importante de Io que se pensaba.
La nitroglicerina se ha uülizado combinada con vasopresina para
controlar la hemorragia varicosa aguda. La velocidad de infusión
de la nitroglicerina es de 50 a 400 pg por minuto, siempre que
la presión sistólica sea mayor de 90 mm Hg. Sin embargo, ac-
tualmente la combinación de vasopresina y nitroglicerina se
utiliza poco y los nitratos ya no se recomiendan solos o en
combinación con un betabloqueante para la profilaxis primaria
de la primera hemorragia varicosa. Parula profilaxis secunda-
ria (que preüene Ia repetición de la hemorragia) se puede aña-
dir mononitrato de isosorbida a un betabloqueante si el be-
tabloqueante solo no ha conseguido un descenso apropiado
del GPVH. En la práctica clínica, no es frecuente que los pa-
cientes toleren los nitratos durante un período prolongado
de tiempo debido a sus efectos secundarios, especialmente hi-
potensión y cefaleas.
Fármacos que d¡sm¡nuyen ¡a res¡stenc¡a
vascular intrahepática
El fármaco ideal para el tratamiento de la hipertensión portal
debería ser aquel que disminuyera la resistencia vascular in-
trahepática. Por desgracia, actualmente no disponemos de un
fármaco de este üpo. Un fármaco deseable sería aquel que dis-
minuyera selectivamente la resistencia vascular intrahepática
sin empeorar la vasodilatación sistémica. Los fármacos que pue-
den disminuir la resistencia intrahepática son 1os bloqueantes
c,1-adrenérgicos como prazosinalaT, pero su administración a
largo plazo empeora la circulación sistémica hiperdinámica con
hipertensión portal y con la consiguiente retención de sodio
y ascitislaT. La adición de propranolol a prazosina puede me-
iorar los efectos adversos de este último sobre la circulación sis-
témica. Losartán, un antagonista del receptor de tipo I de la an-
giotensina II, provoca una reducción de la presión portal sin
efectos significativos sobre la circulación sistémica1a8, aunque
en estudios controlados y aleatorizados con losartán o con otro
antagonista del receptor de angiotensina II irbesartán no se con-
siguió un descenso signifrcativo de la presión portal. De hecho,
la función renal empeoró en los pacientes que recibieron lo-
sartán o irbesartán1aq1so. Los antagonistas del receptor de en-
dotelina y los donantes selectivos de NO en el hígado son fár-
macos prometedores que se encuentran en investigación frente
a la resistencia vascular intrahepática16.
TRATAMIENTO MEDIANTE ENDOSCOPIA
La endoscopia es la única modalidad de tratamiento amplia-
mente aceptada para la prevención de la hemorragia varico-
sa, el control de la hemorragia varicosa aguda y la prevención
de Ia repetición de la hemorragia. El tratamiento endoscópi-
co de las varices comprende la escleroterapia de las varices y
la ligadura con banda.
Escleroterapia
La escleroterapia endoscópica ha sido suplantada en gran parte
por la ligadura endoscópica con banda, excepto cuando una
mala visualización impide una ligadura eficaz con la banda
de las varices sangrantes. Los datos existentes no apoyan el
uso de escleroterapia de urgencia como tratamiento de pri-
mera línea en la hemorragia varicosalsl (tabla 87-3). Esta téc-
nica consiste en inyectat un agente esclerosante dentro (in-
travaricosa) o cerca (paravaricosa) de una variz. Cuando se
intenta el tratamiento intravaricoso siempre se inyecta algo a
nivel paravaricoso. Los agentes esclerosantes utilizados son el
tetradecil sulfato sódico, el morruato sódico, el oleato de eta-
nolamina y el alcohol absoluto; Ia elección del agente escle-
rosante se basa en su disponibilidad y no en la mayor efica-
cia de un agente con respecto,á los demás.
Las complicaciones de la (scleroterapia endoscópica pue-
den surgir durante o después'.del procedimiento. Durante Ia
inyección, el paciente puede notar ciertas molestias retroes-
ternales que puede persistir en el postoperatorio. Las combi-
naciones más graves comprenden la hemorragia, la esteno-
sis y la perforación relacionadas con una úlcera esofágica
inducida por el agente esclerosante. EI riesgo de úlceras pro-
vocadas por escleroterapia disminuye si se prescribe sucral-
fato al paciente después de Ia escleroterapia.
Ligadura de las varices
La ligadura endoscópica de las varices es la modalidad endos-
cópica preferida para el control de la hemorragia varicosa
esofágica aguda y la prevención de la repetición de la hemona-
gia, aunque la utilidad de la ligadura con bandas como trata-
miento de las varices gástricas es limitada. La ligadura de las
varices es un procedimiento más sencillo que el de Ia esclero-
terapia inyectada. El procedimiento consiste en aspirar la variz
en el canal de un endoscopio y desplegar una banda rodeán-
dola, que estrangula la vaiz y provoca su trombosis. Se pue-
Durante el procedimiento
Dolor torácico retroesternal .
Neumonía por aspiracién
Después del procedimiento
úlceras locales
Hemorragia
Estenosis
Alteraciones de [a motilidad
Perforación
Mediast¡nitis
Sistémicas (normalmente con escteroterapia)
Sepsis
Embolia de pulmón
Trombosis de la vena mesentérica
+Escleroterapia y Iigadura con bandas.
 Capítulo
den utilizar dispositivos con varias bandas para aplicarlas sin
que haya que retirar y reintroducir el endoscopio. Las bandas
se colocan inicialmente en las varices de la unión gastroeso-
fágica y después en las varices más proximales siguiendo un
diseño espiral a intervalos aproximados de 2 cm. Después, se
retira el endoscopio. No es necesario introducir las bandas en
la zona media o proximal del esófago. La ligadura de las vari-
ces mediante endoscopia se asocia a menos complicaciones
que Ia escleroterapia y requiere menos sesiones para conseguir
su obliteración. Además, la ligadura de las varices esofágicas
durante una hemorragia aguda no se asocia a una elevación
importante del GPVH, como sucede con la escleroterapials2.
La ligadura de las varices mediante endoscopia provoca
complicaciones locales, como úlceras esofágicas (fr,gwa 87 -7),
estenosis y alteraciones de la motilidad, si bien con menor fre-
cuencia que la escleroterapia. Las úlceras inducidas por la im-
plantación de las bandas pueden ser intensas y potencialmente
graves si se colocan las bandas en las varices del fondo gás-
trico. Ahora que ya no se utilizan los tubos guía para facili-
tar la introducción repetida del endoscopio durante la se-
sión de implantación de bandas, es infrecuente encontrar
las complicaciones mecánicas del pasado (desgarros de la mu-
cosa y perforaciones esofágicas).
DERIVACION ES PORTOSISTÉMICAS
I NTRAH EPÁTICAS TRANSYUC U TARES
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS),
que también se conoce como derivación con endoprótesis por-
tosistémica intrahepática transyugular (TIPSS), disminuye la pre-
sión portal elevada al crear una comunicación entre la vena
hepática y unarama intrahepática de la vena porta. Este abor-
daie transyugular percutáneo se utiliza para insertar una en-
doprótesis. La TIPS actúa como una derivación portocava la-
terolateral y se ha utilizado para tratar complicaciones de la
hipertensión portal, principalmente la hemorragia varicosa y
la ascitis refractaria, así como el síndrome de Budd-Chiari, el
hidrotórax hepático y el síndrome hepatorrenal. El procedi-
miento de TIPS lo puede rcalizar un radiólogo intervencio-
nista, con una mortalidad inferior al lo/o al2olo. Normalmen-
te, este procedimiento se lleva a cabo con el paciente sedado.
En general, se recomienda que el recuento de plaquetas sea
mayor de 60 x 103/pl y que el tiempo de protrombina sea acep-
table, valorado por un índice internacional normalizado (INR)
menor de t,4, peto no son condiciones esenciales en caso de
FiguraBT-7 Aspecto endoscópico de las úl-
E ceras relacionadas con la ligadura de las va-
rices. A. La unión gastroesofágica se ve en una
imagen en retroflexión después de Ia Iiga-
:9
dura de varias varices (puntas de flecha) que
simulan pólipos. B. Endoscopia alta del
.E mismo paciente 4 semanas más tarde, en
_§ la que se muestra la aparición de varias úl-
ceras en los lugares de las ligaduras pre-
ü vias (puntas de flecha).
tr
tr
u
U
@
B7 Hipertensión portal y hemorragia digestiva It!
urgencia. También se recomienda aplicar una cobertura con
antibióticos de amplio espectro cuando la creación de la TIPS
se realice en pacientes con colangitis esclerosante primaria y
como procedimiento de urgencia.
Para este procedimiento, se canula la vena hepática mediante
un abordaie transyugular y la vena porta utilizando una aguia
de Rosch. Entonces, se hace pasar un alambre para conectar la
vena hepáticay una rama de la vena porta. Después de la dila-
tación de la vía se introduce una endoprótesis que se dilata Io
necesario para reducir el gradiente de presión portocava (la di-
ferencia de presión entre la vena porta y la vena cava inferior
en la unión con la vena hepáüca) a menos de 12 mm Hg (fiSu-
ra 87-8). Aún desconocemos si una reducción menor del gra-
diente de presión portocava a sólo 15 mm Hg, más o menos (en
lugar de a t2 mm Hg), se asociaría a una disminución del ries-
go de hemorragia pero con una frecuencia menor de encefalo-
patía hepática, 1o que requiere un estudio más pormenoizado.
Las endoprótesis utilizadas con mayor frecuencia en la TIPS
son la de Wallestent y Palmaz. Ahora se comercializa wa
endoprótesis recubierta. Esta endoprótesis tiene una porción
no recubierta que ancla la endoprótesis en la vena porta y una
porción recubierta con politetrafluoroetileno que recubre el
tracto en el parénquima hepático y en la vena hepática de dre-
naie. La frecuencia de estenosis de la endoprótesis disminu-
ye cuando se utilizan endoprótesis recubiertas en lugar de en-
doprótesis no recubiertasls3.
La TIPS se puede implantar con éxito en más del 95olo de
los casos en manos de un experto. Las complicacQnes que
aparecen después del procedimiento se clasiflcan como rela-
cionadas con el procedimiento, precoces (que aparecen antes
de 30 días) o tardías (después de 30 días) (tabla87-4). La pre-
vención y tratamiento de las complicaciones relacionadas con
el procedimiento, precoces y tardías después de la TIPS se re-
sumen en la tabla 87-5.
Hemorragia relacionada con la hipertensión portal
La indicación más frecuente de implantación de una TIPS es
la hemorragia varicosa refractaria. La TIPS se ha utilizado para
controlar Ia hemorragia varicosa aguda y prevenir la repetición
de la hemorragia varicosa cuando fracasan los tratamientos
farmacológicos y endoscópicos, en especial con una cirrosis de
clase B o C de CTR en los que es más probable que la hemorra-
gia sea refractaria al tratamiento que en los pacientes con una
cirrosis de clase A de CTP. La ascitis refractaria y la preven-
ción de Ia repetición de la hemorragia varicosa son las únicas
indicaciones de la TIPS que han sido objeto de estudios con-
Sección lX Hígado

C D
Figura B7-B Creación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). A. Portografía con un catéter en el sistema veno-
so porta (puntas de flecha) . El sistema venoso porta está claramente delimitado (flechas rectas). También se muestran las colaterales gastroeso-
fágicas (flechas curvadas). B. Se ha introducido una endoprótesis (flecha) para servir de unión entre la vena hepática y la vena porta. Se está
utilizando un balón (puntas de flecha) para dilatar el tracto del parénquima en el interior del hígado. C. Después de Ia expansión de la en-
doprótesis (flecha),la inyección en la vena porta muestra la persistencia de Ias varices gastroesofágicas (puntas de flecha). D. Después de Ia
embolización de las varices con espirales de acero (puntas de flecha) ya no se observa la vasculatura portal, lo que indica un flujo hepató-
fugo de la sangre portal a través de la derivación.

trolados. Cuando la hemorragia varicosa no se puede contro-
lar después de dos sesiones de tratamiento endoscópico en
un período de 24 horas, el tratamiento de rescate habitual con-
siste en Ia implantación de una TIPS. La TIPS también se uti-
lizaparatratar la hemorragia procedente de varices aisladas del
fondo gástrico, para lograr tanto el control como Ia preven-
ción de 1a repetición de la hemorragia. En los pacientes con
una función de síntesis hepática conservada (clase A de CTP)
se puede preferir la creación quirurgica de una derivación por-
tosistémica con respecto a una TIPS en aquellos centros que
cuenten con la experiencia quirúrgica apropiada.
La TIPS ha sido eflcaz en el tratamiento de Ia hemorragia
varicosa esofágica incontrolada en pacientes con cirosis he-
pática descompensadals4. La hemorragia se controla en más
del 90olo de los pacientes, pero Ia mortalidad en estos, casos
es alta/ superior al 600/o en 60 días. Se observó una evolución
similar en pacientes que se someten a la colocación de una
TIPS por una hemorragia refractaria de las varices gástricaslss.
En 12 estudios aleatorizados y controlados se ha compa-
rado Ia TIPS y el tratamiento endoscópico (escleroterapia o
ligadura de varices) o el tratamiento farmacológico (o ambos)
como prevención de la hemorragia recurrente de las varices
esofágicas. En un metanálisis de estudios en los que se com-
pañ la TIPS con el tratamiento endoscópico se redujo Ia fre-
cuencia de repetición de la hemorragia utilizando la TIPS, pero
aumentó la frecuencia de encefalopatía y no se observó nin-
gún efecto sobre Ia supervivencials6. Por tanto, la TIPS no se
puede recomendar como tratamiento de primera elección para
la prevención de la repetición de la hemorragia varicosa; por
el contrario, se reserva para aquellos pacientes en los que
fracasa el tratamiento endoscópico o farmacológico.
Evaluación durante el seguimiento
La frecuencia de estenosis de una TIPS es alta, variando entre
el2Oo/o y el 78o/o según la técnica de seguimiento utilizada y la
definición de la estenosis. Aún no se ha determinado ni el in-
 _ * *_ 3rityP 11 iie*:ri_it rytl Ll-"rytllgp giry:Iy- Í. .,T.I

Tabla 87-4 Complicaciones de Ia implantación tervalo óptimo ni el método más rentable de seguimiento de
la estenosis de la TIPS. En general, se utiliza la evaluación eco-
i ntrahepática transyugu lar* gráflca con Doppler para identificar esta complicación, pero el
valor predictivo negativo de este abordaje es bajo y su valor pre-
Momento
de la complicación
dictivo positivo es sólo aceptable. EI mejor indicador de que ta
Complicación
derivación se ha estenosado es la recaída del problema que obli-
Relacionada con el Hemorragia i ntraperitoneal gó a la TIPS. El único método certero para demostrar la permea-
procedimiento Sepsis
(potencial mente mortal) I nsuficiencia cardlopu Imonar bilidad de la derivación es una venografía de la TIpS con medi-
Período posprocedim iento ción dei gradiente de presión portocava. El incremento del
precoz (1-30 días) gradiente por encima de 12 mm Hg justifica la dilatación de la
Mayores Trombosis de la derivación endoprótesis o la implantación de otra endoprótesis adicional.
Migración de la endoprótesis
Encefalopatía hepática Selección de pacientes
I nsuficiencia hepática progresiva
Como la presencia de la TIPS puede empeorar la función he-
Hipertensión arterial pulmonar pática al privar al hígado de la sangre venosa portal, con lo que
Menores Hematoma en el lugar de la punción
aumenta el riesgo de encefalopatía hepática y disminuye la su-
Dolor
Arritmias cardíacas pervivencia en algunos pacientes, este procedimiento se debe
Fiebre utilizar en casos seleccionados. En varios estudios se han des-
Reacciones al medio de contraste crito tasas de mortalidad hasta del 60/o a los 3 meses en pa-
Anemia hemolítica cientes que se han sonietido a la implantación de una TipS
Posprocedimiento tardío Estenosis de la derivación cuando los tratamientos endoscópico y farmacológico han fra-
(>30 días) Encefalopatía hepática casado y no controlan la hemorragia aguda. La TIpS de urgencia
Trombosis de la vena porta
se asocia claramente a unas tasas de mortalidad altas1s7,1s8. En
lnsuficiencia hepática progresiva
los pacientes en los que se ha procedido a implantar una TIpS
*Modificado a partir de Kamath PS, McKusick
M: Transjugular
para prevenir la repetición de Ia hemorragia varicosa, las tasas
portosystemic shunt (TIPS). Bailleres Clin Castroenterol 1l:327, 1997. de mortalidad a los 30 dias alcanzantn 44o/o. Los factores aso-

Tahla 87'5 Prevención y tratamiento de Jas complicaciones relacionadasrcon la derivac'i6n portosistómica

Complicación P¡evención Tratamiento

Punción inadvertida de Ia arteria Real izar bajo visual ización ecográfica Compresión manual del lugar de punción carotídea
carótida durante el acceso para guiar el acceso venoso para prevenir el hematoma
a la vena yugular
Laceración de la cápsula hepática Evitar lóbulos atróficos y limitar el paso Normalmente no necesita tratamiento
durante el acceso de la aguja a un desplazamiento de En caso de hemorragia grave, transfundir
a Ia vena porta 3-4 cm hemoderiva dos hasta que esté estable; obtener una
TC abdominal y consultar con cirugía
Punción extrahepática Delimitar la bifurcación de la vena porta Dejar el catéter en posición para una portografía;
del sistema venoso porta en una TC antes del procedimiento utilizar como vía para la punción intrahepática
de la vena porta
Trabajar rápidamente para establecer una derivación
funcionante; después, extraer el catéter errante
Punción i ntrahepática arterial Trabajar en la zona central del interior Normalmenle no necesila tratamiento; extraer
o biliar del hígado el catéter y continuar
Si se desarrolla una fístula, embolizar Ia arteria
nutriente con espirales de acero
Sepsis después de la implantación Admin istrar antibióticos profilácticos Cobertura con antibióticos de amplio espectro
de Ia endoprótesis Seguir una técnica estéril estricta
Trombosis precoz de Ia derivación Evitar ángulos agudos cuando Venografía de la derivación y lisis del coágulo con tpA
se introduzca la endoprótesis administrado con una técnica difusa en pulsos
Los extremos no deben hacer protrusión Ampliar la derivación para comprobar la cobertura
en la íntima de la vena del tracto intrahepático con la endoprótesis y para
d
E garantizar una longitud adecuada en las venai
hepática y porta
Encefalopatía incontrolable Utilizar endoprótesis estrechas en Reducir el diámetro de la derivación con la
p después de Ia implantación pacientes de alto riesgo implantación concéntrica de otras endoprótesis
de la derivación Embolizar la derivación con espirales de acero
Estenosis de la derivación Utilizar endoprótesis más anchas Dilatar o realizar una aterectomía de la derivación
o recubiertas
.E
Evitar la Iesión de vías biliares Colocar otras endoprótesis si es necesario
Insuficiencia hepática después Evitar el procedimiento en pacientes Valorar un trasplante de hígado precoz
,i de la derivación
É que tienen una puntuación MELD >24
u
tU
MELD, Model for End-State Liver Disease;TC, tomografía computarizada; tpA, activador del plasminógeno
u
*Modificado de Kamath tisular.
o PS, McKusick M: Transjugular portosystemic shunt (TIPS). Bailleres Clin Castóente rol 11:327, 1gg7
 §ecqión lX , H,ígqdo

ciados a un mal pronóstico son una concentración de alani- CIRUGíA

na aminotransferasa (ALAT) sérica mayor de 100 U/1, con-
centración de bilirrubina sérica >3 mg/dl y encefalopatía he-
pática previa a la TIPS no relacionada con la hemorragials8. Los
pacientes con una puntuación de CTP alta (tabla 87-6) tam-
bién tienen una menor supervivencia. Sin embargo, la clasifi-
cación de CTP tiene algunas limitaciones, ya que no discri-
mina bien la supervivencia de los pacientes dentro de cada
clase CTP. Además, algunos parámetros que se incluyen en esta
puntuación, como la ascitis y la encefalopatía, se valoran me-
diante una interpretación subieüva. La necesidad de un méto-
do más exacto para valorar la superüvencia de los pacientes
sometidos a una TIPS ha dado pie a Ia creación de una nueva
herramienta para predecir la supervivencia, el modelo que se
conoce como MELD (Model for End-Stage Liver Disease) (véase
http //www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.html)
:
1s7.
Uti
lizando datos procedentes de cuatro centros de EE. UU., se com-
puso originalmente este modelo matemático a partir de la con-
centración sérica de creatinina, el INR como medición del
tiempo de protrombina, la concentración sérica de bilirrubi-
na y la etiología de la hepatopatía. Posteriormente, la fórmu-
la MELD se modificó para incluir sólo los tres primeros pará-
metros (creatinina, INR y bilirrubina)1se. Este procedimiento
ha sido validado ampliamente para la predicción de la super-
üvencia de los pacientes con cirrosis, incluidos aquellos casos
que se han sometido a la implantación de una TIPS, y es más
exacto para tal fin que la clasificación de CTP.
Los pacientes con una puntuación en MELD de 14 o menor
muestran una supervivencia excelente después de la coloca-
ción de una TIPS; por tanto, este procedimiento sólo se puede
rcalizar de manera sistemática en estos pacientes cuando esté
indicado. Los pacientes que tienen una puntuación MELD
mayor de 24 tienen una supervivencia menor después de la
implantación de la TIPS, con una mortalidad próxima al3Oo/o
a los 3 meses. Como estos pacientes tienen una prioridad alta
para el trasplante de hígado, se debe evitar la implantación
de una TIPS, a menos que se necesite controlar la hemorra-
gia varicosa. En el grupo intermedio con puntuaciones MELD
que varían entre 15 y 24 se puede proceder a implantar la
TIPS dependiendo de la preferencia del paciente y del crite-
rio médico, y teniendo en cuenta la probabilidad del tras-
plante de hígado. Este abordaje ha sido validado de manera
independientel60.
El tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal se diüde
en tres grupos: procedimientos sin derivación, procedimien-
tos con derivación portosistémica y trasplanté de hígado. Los
procedimientos quirúrgicos se uülizan como tatamiento de res-
cate cuando el tratamiento convencional con fármacos o en-
doscopia fracasa en pacientes con cirrosis clase A de CTP. El
tratamiento quirúrgico también se puede plantear al principio
de la evolución de la hipertensión portal en pacientes que viven
a una gran distancia de los centros en los que se puede tratar
correctamente la hemouagia varicosa o en los cuales es dificil
encontrar hemoderivados con las pruebas cnrzadas apropiadas
(por si se produjera una hemorragla). La definición del fracaso
del ffatamiento convencional depende de las circunstancias es-
pecíficas de la presentación del paciente, de la experiencia qui-
rúrgica y de la evolución del tratamiento conservador.
El trasplante de hígado se debe plantear en todos los pa-
cientes que tienen una hemorragia varicosa que cumplen unos
criterios mínimos de trasplante de hígado (actualmente, una
puntuación de CTP de 7 o mayor). La selección y priorización
de los pacientes para el trasplante de hígado se comentan en
el capítulo 92.
Procedimientos sin derivación
Los procedimientos sin derivación son Ia sección esofágica
transversal y.la devasculaización gastroesofágica. Son pro-
cedimientos que no se realizan con mucha frecuencia pero
que pueden ser necesarios en casos seleccionados.
S ección e sofá§ca tr ansv ers al
La sección esofágica transversal, en la que el esófago se grapa
y se secciona, es muy eficaz para controlar Ia hemorragia va-
ricosa y se asocia a un riesgo más baio de encefalopatía que
las derivaciones portosistémicas. En el pasado, se planteaba la
sección esofágica transversal cuando dos sesiones de trata-
miento endoscópico no habían podido controlar la hemorra-
gia varicosa en un período de 24 horas161. Sin embargo, las
tasas de mortalidad no mejoraron con respecte a las obser-
vadas con la escleroterapia endoscópica. Con Ia llegada de la
TIPS, la sección esofágica transversal con grapas raramente
se utiliza en la actualidad y especialmente no se recomienda
si el paciente es candidato a un trasplante de hígado, debido
al aumento de riesgo de morbilidad quirúrgica en el momento
del mismo.

Puntuación numérica Procedimientos de devasculartzación

Los procedimientos de devascularización se han utilizado clá-
Parámetro
sicamente para prevenir Ia hemonagia varicosa repetida en pa-
Ascitis Ninguna Ligera Moderada/importante cientes con trombosis esplénica y de la vena porta extensa cuan-
Encefalopatía Ninguna Ligera Moderada/ do no existe una vena adecuada para la creación de la derivación
o moderada importante
portosistémica162. En Ia operación original descrita por Sugiura
Bilirrubina <2 2-3 >3
y Futagawa se realizab7n'una toracotomía y una laparotomía163.
(m9dl)
Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Posteriormente, la operación se realiza a través de un abordaje
Tiempo de 'l
-3 4-6 >6 abdominal y se combina con una esplenectomía. El procedi-
protrombina miento consiste en la devascularización total de la curvatura
(aumento en mayor del estómago combinada con la devascularización de los
segundos) dos tercios superiores de la curvatura menor y una devasculari-
Puntuación numérica total Clase de Child-Turcotte-Pugh zactín circunferencial de los 7,5 cm distales del esófago.
La frecuencia de hemorragias de repetición después de este
5-6 procedimiento es variable, pero puede llegar hasta el 40ol0, de-
7-9 B
pendiendo de Ia población tratada y de la duración del se-
10-15 C
guimiento.

Capítulo
Derivaciones portosistémicas
Al aumentar Ia disponibilidad de la TIPS, el uso de otras de-
rivaciones quirúrgicas por una hemorragia varicosa refrac-
taria ha disminuido mucho. Las derivaciones portosistémi-
cas quirúrgicas se clasifican como derivaciones selectivas, como
las derivaciones esplenorrenales distales; derivaciones par-
ciales, como la derivación portocava calibrada laterolateral,
y lasderivaciones portosistémicas totales, como la derivación
portocava laterolateral o Ia derivación portocava termino-
lateral.
D eriv qcione s s ele ctiv as
La derivación selectiva más utilizada es la derivación esple-
norrenal distal, descrita originalmente por Warren y cols.16a.
Con esta derivación sólo se descomprimen las varices de la
unión gastroesofágica y elbazo y la hipertensión portal se
mantiene en la vena mesentérica superior y en la vena porta;
por tanto, se controla la hemorragia varicosa, pero la ascitis
persiste. El procedimiento de derivación implica una desco-
nexión porta-ácigos y la consiguiente anastomosis entre la
vena esplénica y la vena renal izquierda con un patrón ter-
minolateral (flgura 87-9). Se debe movilizar toda la longitud
del páncreas y ligar Ia vena suprarrenal izquierda. La deriva-
ción esplenorrenal distal se ha asociado al control de Ia he-
morragia varicosa aproximadamente en el 9Oo/o de los casos,
con una tasa más baja de encefalopatía hepática que la des-
crita para las derivaciones totalesl6s.
FiguraBT-9 Derivaciónesplenorrenal
distal. Se representa Ia anatomía quirúr-
gica después de terminar una derivación Vena porta
esplenorrenal distal. Para este procedi-
miento, se desconecta la vena esplénica
de la vena mesentérica superior (VMS) y
se separa del páncreas; se ligan todas las
colaterales. EI sistema porta se desco-
necta de esta forma del sistema ácigos,
de manera que todo el flujo de la unión
gastroesofágica discurre a través de las
venas gástricas hacia la vena esplénica.
A continuación, se anastomosa Ia vena
esplénica a Ia vena renal de forma ter-
d
E minolateral.
:9
,N
'6
.E
I
u
tr
tUu
IU
@
l
B7 Hipertensión portal y hemorragia digestiva íi*ffi E
D eriv acione s p orto sistémic as p arciale s
La derivación portosistémica parcial se realiza utilizando un
inierto sintético de interposición entre la vena porta y la vena
cava inferior. Cuando el diámetro de la derivación es de 8 mm,
la presión portal se reduce a menos de 12 mm Hg y el flufo
anterógrado hacia el hígado se mantiene en la mayoría de
los pacientes166. Las tasas de prevención de Ia repetición de la
hemorragia varicosa y de la encefalopatía después de la deri-
vación son similares a las observadas en la derivación esple-
norrenal distal. Al igual que sucede en los pacientes que se
han sometido a una derivación esplenorrenal distal, puede
aparecer ascitis aproximadamente en el2Oo/o de los casos que
se han sometido a una derivación portosistémica parcial por-
que la presión sinusoidal hepática no disminuye167.
D eriv acione s porto c ov a
Se ha descrito la creación de derivaciones portocava termino-
lateral y laterolateral, pero actualmente sólo se utilizan las
derivaciones portocava laterolateralesl68. Cualquier derivación
portocava que tenga un diámetro mayor de 12 mm provoca-
ráuna derivación total. Puede utilizarse un injerto de inter-
posición con un diámetro inferior a tZ mm o se puede cons-
truir una anastomosis directa de vena a vena. La hemorragia
varicosa se controla bien, al igual que Ia ascitis, porque se
descomprimen los sinusoides hepáticos. La repetición de la he-
morragia varicosa después de la derivación total se produce en
menos del 10olo de los pacientes, pero la encefalopatía hepá-
Vena gástrica corta
Vena coronaria
Vena gástrica
derecha
Vena gastroepiploica
izquierda
Vena renal Vena
izquierda esplénica
 §ección lX Hígadcr
tica se presenta en el 3Oo/o aI 4Oo/o de los casos16e. El trasplante
de hígado en pacientes que se han sometido a una deriva_
ción portocava se asocia a un aumento de la morbilidad qui_
rúrgica y de las necesidades intraoperatorias de transfusión.
La
evolución del trasplante de hígado no es signiflcativamente
diferente en los demás aspectos de la observáda en pacientes
que no se han sometido a una derivación portocava. No
obs-
tante, las derivaciones portocava deben evitarse en pacientes
que son posibles candidatos al trasplante de hígado.
3It_9'":_::_9"":{Slco'
Evolución natural
Las varices esofágicas están presentes aproximadamente en el
4Oo/o de los casos con cinosis y hasta en el
60%o de los casos
con cirrosis y ascitis17.. En pacientes con cirrosis sin varices
esofágicas en la endoscopia iniciar se desarrollarán varices nue-
vas a una velocidad aproximada del 5% cada año. En los pa_
cientes que tienen varices pequeñas en Ia endoscopia inicial,
la progresión a varices grandes se presenta a una velocidad
del
IOo/o al l5o/o cada año y está relacionada predominantemen_
te con el grado de disfunción hepática171. For otro lado, la
me_
io{a_!e la función hepática en pacientes con hepatop atia al_
cohólica que se abstienen de beber alcohol se asocia a un
descenso del riesgo e incluso a la desaparición de las varices172.
Hasta el 25o/o de los pacientes que tienen varices de nuevo
diagnóstico sangrará a los 2 años171. El mejor factor predictivo
clínico de hemorragia parece ser el tamaño de la vaiiz: el ries_
go de hemorragia en pacientes con varices menores de
5 mm
de diámetro es del 7olo a los 2 años y el riesgo en pacientes
con
varices mayores de 5 mm de diámetro es dei3oo/o a los
2 años171.
Más importante aún es el GpVH, porque el riesgo de hemorra-
gia está prácticamente ausente cuando el GpVH es
menor de
12 mm Hg173. Sin embargo, el GpVH no se mide sistemáücamen_
te en la práctica clínica para valorar el riesgo de hemorragia.
El pronóstico de la hemorragia varicoia en pacientei
con
cirrosis ha mejorado desde los años ochenta del siglo
xx. El tra_
tamiento inicial se asocia a la interrupción de lihemorragia
aproximadamente en el 9Oo/o de los casosl71,l74.Lamitadáe
los pacientes con una hemorragia varicosa deiarán
de sangrar
espontáneamente porque Ia hipovolemia próvoca vasocons_
tricción esplácnica y da lugar a un descenso áe la presión porta.
De hecho, las transfusiones excesivas aumentan tas posibiti_
dades de que se repita la hemorragiarTs.Lahemorragia
activa
en el momento de la endoscopia, un hematocrito inicial
más
bajo, concentraciones más altas de aminotransferasas séricas,
la clase de CTP, la infección bacteriana y un GpVH
mayor de
20 mm Hg y la trombosis de Ia vena portason los
facto.", ql.r" ,"
asocian al fracaso del control de Ia hemorragia a los
S dias,17i17c17l.
Entre los pacientes que han dejado de sángrar, aproximada_
mente un tercio volverá a hacerlo en las 6 semanas siguientes.
Entre todos los episodios de repetición de la hemorragia,
apro_
ximadamente el 4Oo/o tendrá lugar en los 5 días siguientás
al
sangrado iniciallTe. Los factores predictivos de repetición
de ra
hemorragia son una hemorragia activa en la eñdoscopia
de
urgencia, sangrado por las varices gástricas, hipoalbumiriemia,
insuficiencia renal y GPVH > ZO mmHg171. Eiriesgo de
muer_
te con una hemorragia varicosa aguda es del 5olo al golo
en 1 se_
mana y del 2oo/o al 3oo/o en 6 semanas17l. Los pacientes
en los
que la hemorragia reaparece precozmente o aquellos
en los que
se desarrolla una insuficiencia renal tienen el mayor
riesgo de
muerte. El alcohol como causa de la cirrosis, una concenüa_
ción sérica de bilirrubina m ás arta, una concentración sérica de
albúmina más baia, la encefalopatía hepática y el hepatocar_
cinoma son otros factores adicionales asociados a un aumen-
to de la mortalidad a las 6 semanas.
El tratamiento de la hemorragia varicosa esofágica se cla_
sifica en profilaxis primaria, es decir, la prevención de Ia
hemoruagia varicosa en pacientes qu" ,rriu han sangrado;
control de una hemorragia varicosa aguda, o prevención se_
cundaria de la repetición de la hemorragia en pacientes que
han sobrevivido a un episodio inicial dé sangiado. Aún no
disponemos de tratamientos eficaces que prevengan el de_
sarrollo de varices y de ascitis en pacientes óon cirrosis, aun_
que los betabloqueantes frenan el aumento de tamaño de
las varices pequeñas a varices más grandes.
Prevención de la hemorragia
Los datos existentes indican que todos los pacientes con vari_
ces grandes (diámetro mayor de 5 mm) deberían recibir
tiata_
miento profiláctico («profilaxis primaria») para prevenir la
hemorragia varicosa. La presencia de otros signos adicionales
en la endoscopia, como las elevaciones ro;as, no influye en la
decisión de utilizar el tratamiento profiláctico . En rz estudios
se ha analizado el uso de betabloqueantes no selectivos
como
profilaxis primaria de la hemorragia varicosa y se ha demos_
trado el descenso del riesgo de Ia hemorragia en el 25olo de los
pacientes del grupo control y del 15olo de los pacientes que
to_
maban betabloqueantes. por tanto, la reduciión absoluta del
riesgo es aproximadamente del lOo/oy elnúmero de casos que
es necesario tratar para prevenir una hemorragia varicosa
es de
lO'pacientes. La tasa de mortalidad disminuye del2g,4o/o enlos
pacientes control al 23,9o/o en los pacientes que toman
beta_
bloqueantes, con una reducción absoluta del riesgo del 4,So/o.
El número de pacientes que es necesario tratar para prevenir
una muerte es aproximadamente 22. El tratamiento debería
continuar indefinidamente en los pacientes que no sangran
durante el tratamiento y que no tienen efectós secundaiios,
porque la retirada de los betabloqueantes puede provocar
un
aumento del riesgo de hemorragials0.
Probablemente, se da demasiada importancia a los efec_
tos secundarios del tratamiento porque sólo en el 1Solo
de los
casos es necesaria la interrupción181. La frecuencia
cardíaca
basal y el registro de la presión arterial ayudarán a determinar
si el paciente es candidato al tratamienio farmacológico
con
betabloqueantes. Una frecuencia cardíaca en reposo menor
de 55 o 60 laüdos por minuto o una presión sistóliia
menor de
Hg indica que es probable que el paciente no tolere
?0 T*
los betabloqueantes. En los demás pacieñtes, lo ideal
sería
medir el GPVH en el momento basaf(flgura g7_10). para
em_
pezar, se puede utilizar un preparado de acción prolongada
de
propranolol o nadolol; la dosis inicial habituui O" prop.u.ro_
lol de-acción prolongada es de 60 rng una vez al áiay tu O"
atenolol es de 20 mg una vez al dia. Como el riesgo de he_
morragia es mayor por la noche, probablemente el betablo_
queante debería administrarse a esas horas1o4. La
dosis de pro_
pranolol o nadolol puede ir aumentando gradualmente cada
3-5 días hasta que se alcance la frecuencii cardíaca diana
de
un 25o/o por debaio del valor basal o 55_6datidos por minu_
to, siempre que la presión sistólica se lantenga por encima
de los 90 mm Hg. La dosis diaria de propranotoláeicción pro_
longada o de nadolol necesaria pari alianzarla frecuencia
car_
díaca diana varía entre 40y 160 mg. Los efectos secundarios
 laplglo sz H¡petglsi9n porlal v
!eT911qi1-d¡qgstiva - 1,#
ligadura endoscópica de las varices con el tratamiento con be-
tabloqueantesl8T y un metanálisis ha demostrado que no exis-
ten diferencias entre la ligadura endoscópica con bandas y el
üatamiento con bloqueantes no selectivos en cuanto al riesgo
de hemorragia ni a la tasa de mortalidades. En un estudio pos-
terior de mayor tamaño se llegó a la misma conclusión188. Por
tanto, los datos actuales no apoyan la ligadura endoscópica de
las varices como el método preferido parala prof,laxis prima-
ria frente a la hemorragia varicosa. Además, los betabloquean-
tes son más baratos y más cómodos de usar y potencialmente
pueden reducir el riesgo de hemorragia por las varices gástri-
cas y Ia gastropatía hipértensiva portal. La ligadura con ban-
das es la única opción para los pacientes con varices de alto ries-
go en los que los betabloqueantes están contraindicados, que
no respondan a ellos o no los toleren. Se está estudiando el
uso combinado de propranolol y la ligadura endoscópica de las
varices como profilaxis primaria.
GPVH J <12 mm Hg
oGPVH l.>zc,/" Control de la hemorrag¡a aguda
La hemorragia aguda de Ias varices esofágicas constituye una
urgencia que pone en peligro la vida del paciente y que re-
quiere tratamiento por un equipo de hepatólogos, endosco-
pistas, personal de cuidados intensivos, radiólogos y cirujanos
con una formación adecuada. EI tratamiento pretende reani-
mar al paciente, controlar la hemorragia y prevenir las com-
Figura B7-10 Algoritmo para la profilaxis primaria de la hemorra-
plicaciones (véase capítulo 13). Se deben insertar inmedia-
gia de las varices esofágicas. LEV, ligadura endoscópica de las vari-
ces; CPVH, gradiente de presión venosa hepática.
tamente dos vías de acceso intravenoso de gran calibre,
transfunciir edtrocitos con el obietivo de mantener el hema-
tocrito entre el 25o/o y el30o/o, aunque se puede infundir una
son más frecuentes en los pacientes en los que Ia presión sis- solución de salino normal por vía intravenosa hasta que dis-
tólica disminuye a menos de 90 mm Hg. pongamos de los eritrocitos para la transfusión. En los pacientes
En los pacientes que reciben tratamiento farmacológico, la con hemorragia activa es necesario proteger las vías respira-
endoscopia de seguimiento no es necesaria a menos que se torias y se aconseja la intubación endotraqueal. El tratamien-
produzca una hemorragia digestiva, pero se recomienda re- to con antibióticos debe empezarse en todos los pacientes para
petir la medición del GPVH 1-3 meses después de alcanzar la prevenir la bacteriemia y la peritonitis bacteriana espontánea.
frecuencia cardíaca diana, preferiblemente lo más cerca de El fármaco de elección es norfloxacino en dosis de 400 mg por
1 mes como sea posible. El riesgo de hemorragia se elimina via olal dos veces al día durante 7 diasl8e. Cuando la ingestión
prácticamente en los pacientes en los que el GPVH ha dismi- oral no es posible, se usará ciprofloxacino en dosis de 400 mg
nuido a menos de 12 mm Hg. Los pacientes en los que el GPVH por vía intravenosa cada lZhorus o ievofloxacino, 500 mg por
disminuye al menos enun2Oo/o tienen un riesgo de hemorra- vía intravenosa cada 24horus durante 7 días.
gia varicosa menor del 10ol0. Por desgracia, sélo el 3Oo/o al 4Oo/o La combinación del tratamiento endoscópico y farmacoló-
de los casos responden a los betabloqueantes; la respuesta es gico para la hemorragia varicosa puede ser mejor que el trata-
mejor en los que tienen una función hepática mejor182. Se miento farmacológico sólo. Los fármacos utilizados deberán
ha intentado utllizar mononitrato de isosorbida en los pa- administrarse en cuanto sea posible; en algunos centros, su ad-.
cientes que no toleran el tratamiento o que tienen contrain- ministración empieza mientras el paciente se traslada en am-
dicaciones para el uso de betabloqueantes, pero no es mejor bulancia hasta el hospital. Las opciones disponibles para el trata-
que placebo en la prevención de la hernorragia varicosa183. En miento farmacológico son somatostatina, octreóüdo, terlipresina
estos casos debería intentarse la profilaxis endoscópica. y vasopresina más nitroglicerina. EI fármaco elegido depende de
la disponibilidad y de las preferencias del médico. En EE. UU.,
Tratqmiento endoscópico para prevenir octreótido es el fármaco que se utiliza con mayor frecuencia y
unq primera hemoragia vericosa terlipresina es el fármaco de primera elección en muchos otros
La escleroterapia profiláctica para Ia prevención de la hemorra- países porque es el único que se asocia a una mejor superviven-
gia varicosa se ha estudiado exhaustivamente, pero no se puede cia1eo. El tratamiento farmacológico deberá continuar hasta
recomendarl84. EI método preferido para el tratamiento en- 5 días para prevenir la repetición precoz de Ia hemorragia.
:9
doscópico es la ligadura de Ia variz con bandas. Este método se El tratamiento endoscópico se realiza en cuanto el paciente
-N ha comparado frente a ningún tratamiento en cinco estudios, esté hemodinámicamente estable. Con una endoscopia alta se
y un metanálisis de los mismos demuestra que la ligadura de las diagnostica la hemorragia de las varices esofágicas si se ve la he-
.q
varices mediante endoscopia disminuye tanto el riesgo de la pri- morragia activa, si se observan signos de hemorragia reciente
.§
mera hemorragia como la mortalidad comparada con ningún como un tapón blanco de f,brina o un coágulqrolo sobre una
u tratamientol8s. Los pacientes en los que se consigue un descenso variz, si las varices muestran signos de riesgo d§ hemorragia
tr
;a
U de la GP\M a menos de 12 mm Hg o superior al 2Oo/o con be- como una mancha rojo cereza, una mancha hematoquística o
U
tabloqueantes, tampoco responderán bien a la ligadura endos- el signo de las elevaciones roias o si se ven las varices esofági-
U
@ cópica de las varices186. En ocho estudios se ha comparado la cas en ausencia de cualquier otra lesión que hubiera podido dar
 Sección lX Hígado
lugar a la hemonagia gastrointestinal. El tratamiento endoscó-
pico se recomienda en el momento de la endoscopia inicial y el
método preferido es la ligadura endoscópica de las varices.
Durante la endoscopia alta se puede visualizar una variz
que sangra activamente (figura 87 -11). Inicialmente, Ia liga-
dura debe realizarse en el lugar de la hemorragia o inmedia-
tamente por debajo y se colocarán bandas también en las
demás varices de gran tamaño que se encuentren durante la
misma sesión. Si no se encuentra una hemorragia activa, la li-
gadura deberá empezar en las varices de la unión gastroeso-
fágica y después se irá ascendiendo proximalmente a inter-
valos de 2 cm en un diseño espiral. Si Ia hemorragia impide
la visión de las varices, se colocarán varias bandas en la unión
digestiva circunferencialmente hasta que se controle la he-
morragia, pero este procedimiento aumenta el riesgo de es-
tenosis esofágica a largo plazo. La hemorragia se puede con-
trolar hasta en el 900/o de los pacientes cuando se combinan
el tratamiento farmacológico y endoscópico.
La hemorragia no se puede confolar en el lOo/o de los casos,
definido por cualquiera de los tres factores siguientes: trans-
fusión de cuatro unidades de hematíes o más para mantener un
hematocrito entre el 25o/o y el300/0, incapacidad para aumen-
tar la presión sistólica en 20 mm Hg o a más de 70 mm Hg o
persistencia de una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos
por minutolet . La hemorragia de repetición se define como la re-
petición de la hemorragia después del control inicial duran-
te 24 horas, período durante el cual las constantes vitales y la
concentración de hemoglobina se han mantenido estables.
Cuando dos sesiones de tratamiento endoscópico en un plazo
de 24 horas no han podido controlar la hemorragia varico-
sa, se deberían aplicar tratamientos de rescate como Ia im-
plantación de una TIPS (figura 87 -tZ), aunque la mortalidad
en este grupo de pacientes es alta. Las derivaciones portosis-
témicas quirúrgicas, aunque muy ef,caces para el control de
la hemorragia varicosa, se han abandonado hace tiempo dada
Ia elevada mortalidad. En ocasiones se utilizó un taponamiento
con balón para estabilizar al paciente hasta que se pueda apli-
car un tratamiento deflnitivo.
Prevención de la repetición de Ia hemorragia
Todos los pacientes que han tenido una hemorragia varicosa de-
berían recibir tratamiento profiláctico («profilaxis secunda-
ria») para reducir el riesgo de repetición de la hemorragia que,
de lo contrario, aparece hasta en el 800/o de los casos a los 2 años.
En los pacientes con una puntuación de CTP de 7 o mayor tam-
bién se deberá plantear el trasplante de hígado. Las opciones
disponibles para prevenir la repetición de la hemorragia vari-
cosa son el tratamiento farmacológico, el tratamiento endos-
FiguraBT-11 Ligadura con bandas
para controlar la hemorragia de las va-
rices esofágicas. A. En la endoscopia
alta se puede ver una variz con he-
morragia activa en el extremo inferior
del esófago (flecha). B. Con el dispo-
sitivo de colocación de bandas en su
posición se aspira lavariz en el dis-
positivo en el lugar de Ia hemorragia
activa (flecha). C. Después de colocar
la banda (flecha)y de ligar lavariz, la
hemorragia se ha detenido. D. Visua-
lización de la variz con la banda en
su posición con un control completo
de la hemorragia. (lmágenes por cor-
tesía del Dr. Louis M. Wong Kee Song,
Rochester, Minn.)
 Hemorragía aguda de las varices esofágicas ClaseAoBdeCTP

Fleanimación
Fármaco vasoactivo (p. ej., octreótido)
Antibiólico (p. ej., nortlo<acino)

Endoscopia alta
Ligadura de varice§ {o eseleroterapia)

Hemorragia controlada
No Sí GPVH J <12 mm Hg o
GPVH J >20% Repetir LEV
hasta que se
tratam¡ento
Repet¡r el I Profilaxis secundaria obliteren
endoscópico J I [ (véasefiguraST-13)
Sí Ias varices

Hemorragia controlada

No Sí
t-"'r*'*l f-",*"'*¡
Figura B7-1 3 Algoritmo para la prevención de la hemorragia vari-
Taponamiento con balón ] [ Profilaxis secundaria cosa de repetición (profilaxis secundaria). CTB Child-Turcotte-Pugh;
[ (véasefiguraST-13)
CPVH, gradiente de presión venosa hepática; LEV, ligadura endos-
cópica de las varices.
Clase A de CTP Clase B/C de CTP

torización. En aquellos pacientes que sangran durante el tra-

Derivación TIPS
qurrurglca
portosistémica
o TIPS
- debe iniciar el tratamiento con betabloqueantes. Los pacientes
Íiguta 87-12 Algoritmo para el tratamiento de las varices esofági-
cas sangrantes. CTB Child-Turcotte-Pugh; TIPS, derivación portosis-
témica intrahepática transyugu lar.
cópico y las derivaciones portosistémicas (tanto quirúrgicas como
radiológicas), o una combinación de todos estos procedimientos.
EI tratamiento con betabloqueantes no selectivos es el pre-
ferido y se puede utilizar propranolol de acción prolongada
o nadolol. Lo ideal es vigilar Ia respuesta hemodinámica a
los betabloqueantes con el objetivo de reducir el GPVH en
más de un 20o/o o a menos de 12 mm Hg. Si no se alcanzan
estos objetivos, se puede añadir mononitrato de isosorbida,
prefiriéndose la forma de liberación extendida de este fárma-
co con una dosis inicial de 30 mg al día. Por desgracia, no es
frecuente que los pacientes de nuestra consulta toleren los
nitratos cuando se ha alcanzado el bloqueo beta. La hipoten-
sión y las cefaleas son las razones habituales para interrumpir
el tratamiento con el mononitrato de isosorbida.
Para prevenir la repetición de la hemorragia varicosa también
se puede utilizar la ligadura endoscópica de las varices, en espe-
cial en pacientes con una mala función hepática (figura 87-13).
d
= En la práctica, la primera sesión endoscópica se realiza entre 7
y 14 días después de la ligadura inicial de las varices para con-
,6
trolar la hemorragia. El tratamiento endoscópico se repetirá des-
pués a intervalos de 3 o 4 semanas. Se propone este aborda,e
I
porque las bandas aún podrían estar en su posición si antes se
.E
ha realizado una ligadura de la variz. La combinación de la ti-
.g
gadura de las varices y del tratamiento farmacológico es más efl-
ü caz que la ligadura de las varices o que el tratamiento farmaco-
tr
U lógico por separado. Sin embargo, Ia reducción del GpVH a
U
=
@ menos de 12 mm Hg o en más del 2Oo/o debeúa obviar la nece-
u
@ sidad de la ligadura de las varices cuando se aplica esta moni-
tamiento farmacológico se debe realizar una ligadura de las
varices. Por el contrario, en los pacientes que se someten a una
ligadura de las varices y que tienen hemorragia recurrente se
en los que reaparece Ia hemorragia varicosa a pesar de recibir
el tratamiento farmacológico y endoscópico óptimo requieren
una derivación portosistémica, normalmente una derivación
esplenorrenal distal en pacientes con cirrosis de clase A de CTP
y una TIPS en todos los demás casos.
VARICES GÁSTRICAS
La clasificación más utilizada de las varices gástricas es la de
Sarin1e2, según la cual las varices gastroesofágicas de tipo 1
(GOV1) se extienden entre 2 y 5 cm por debalo de la unióir
gastroesofágica y se continúan con las varices esofágicas; las
varices gastroesofágicas de tipo 2 (GOV2) se encuentran en
el fondo del estómago y en continuidad con las varices eso-
fágicas; las varices que aparecen en el fondo del estómago
en ausencia de varices esofágicas se conocen como varices gás-
tricas aisladas de tipo 1 (IGVl), mientras que las que aparecen
en el cuerpo, el antro o el píloro gástrico se denominan vari-
ces gástricas aisladas de tipo 2 (IGYZ).
Aproximadamente el 25olo de los pacientes con hipertensión
portal sufren varices gástricas, principalmente de tipo GOV1,
grupo en el que se incluyen aproximadamente elTOo/o de todas
las varices gástricas. Las causas intrahepáticas de hipertensión
portal se pueden asociar a GOV1 y GOYZ. La trombosis de la
vena esplénica normalmente da lugar a IGV1, pero la causa más
frecuente de las varices del fondo gástrico es Ia cirrosis.
Evolución natural
normalmente se asocian a una hiperten-
Las varices gástricas
sión portal más avanzada. Parece que la hemorragia es más fte-
cuente en pacientes con GOV2 e IGV1 que en todos los demás
neo o hemorragia retroperitoneal' Las varices ectópicas apare-
cen en caso de obstrucción de Ia vena porta extrahepática y
cirrosis. El duodeno es un lugar habitual de aparición y las va-
rices duodenales se asocian habitualmente a la obstrucción de
la vena porta, pero la causa habitual de las varices duodenales
en Occidente es la cinosis. La aparición ftecuente de varices duo-
denales en pacientes con obstrucción de la vena porta está re- ¿Es posiHe él tratamiento endoscópico?
lacionada con la formación de vasos colaterales que rodean la
vena porta trombosada y que conectan las venas pancreatico-
duodénales con las venas retroduodenales que drenan hacia la
vena cava inferiofla. En algunos de estos pacientes que tienen
una obstrucción de la vena porta extrahepática las varices se for-
man rodeando la vesícula biliar y el conducto colédoco.
El otro lugar habitual de aparición de varices ectópicas es
la zona periestoma de pacientes con enfermedad intestinal in-
flamatoria y colangitis esclerosante primaria que se han Empezar
sometido a una proctocolectomía con creación de una ileos- el betabloqueante
tomía21s. Las varices se desarrollen a la altura del borde mu-
cocutáneo del estoma y se denominan varices del estoma' Se
reconocen por un halo cerúleo que rodea el estoma y por un
aspecto lívido y una consistencia friable del teiido del esto- Ligadura quinlrgica
ma; no se observan lesiones varicosas eüdentes. dé las varlce§
Las varices anorrectales se describen en el 10o/o al 4oo/o de
los pacientes con cirrosis que se someten a una colonoscopia'
Las varices anorrectales deben diferenciarse de las hemorroi-
des porque las primeras consisten en una dilatación de las
venas hemorroidales superiores y medias, mientras que las he-
morroides son canales vasculares dilatados por encima de la
línea dentada. Las varices rectales se colapsan con la presión
digital, pero las hemorroides, no. Empezar
con el
La hemorragia de las varices ectópicas se debe sospechar en
bptabloqueante
todos los pacientes que tienen hipertensión portal, descenso
de la concentración de hemoglobina y hemorragia digestiva
franca sin un origen evidente en la endoscopia, o en los que
desciende la concentración de hemoglobina junto a dolor ab-
dominal o empeoramiento de la ascitis. La hemorragia de las
varices del estoma es fácilmente evidente en su presentación.
Figura B7-'l6 Algoritmo para el tratamiento de la hemorragia por
Tratamiento vaiices ectópicas. CTP, Ch i ld-Tu rcotte-Pu gh; Tl PS, derivación porto-
En los pacientes en los que se sospecha una hemorragia por sistémica intrahepática transyugular'
varices ectópicas se pueden administrar fármacos vasoactivos
inicialmente para controlar la hemorragia. Si Ia variz ectópi- de la hemorragia es alta porque Ia hipertensión portal persis-
ca sangrante se visualiza en la endoscopia, como es el caso ha- te. En aquellos casos en los que la embolización no previene
bitual en las varices duodenales o colónicas, entonces se puede la repetición de la hemorragia se puede valorar la implantación
llevar a cabo el tratamiento endoscópico216. La escleroterapia de una TIPS. En los pacientes con cirrosis de clase A de CTP y
endoscópica o la ligadura con bandas son los procedimientos en los con hipertensión portal por una trombosis extrahepáü-
de elección en las varices duodenales hemorrágicas. Las vari- ca de la vena porta, en los cuales existe una vena adecuada para
ces del colon tienden a tener un diámetro mayor y pueden re- crear la derivación, se recomienda crear una derivación qui-
querir la aplicación de pinzas de hemostasia. A los pacientes rúrgica portosistémica. En los pacientes que tienen varices del
con varices sangrantes del estoma se les puede enseñar a com- estoma sólo se debería colocar una derivación portosistémica
primir la zona localmente si la hemorragia es evidente. Como no selectiva, corno una derivación portocava, una derivación
la hemorragia de las varices del estoma es visible y se puede mesocava o una derivacién esplenorrenal central.
detectar precozmente, su mortalidad es muy baia217. Los pacientes que tienen varices ectópicas y que acuden con
En estos momentos no hay ninguna recomendación que una hemorragia intrabdominal tienen una evolución peor por-
apoye la prof,laxis primaria para prevenir la hemorragia por va- que el diagnóstico no se suele sospechar y se establece nor-
rices ectópicas. Para prevenir su repetición normalmente se in- malmente en la laparotomía. La hemorragia intrabdominal
tenta el tratamiento farmacológico con betabloqueantes, aun- de las varices ectópicas se debe sospechar en pacientes con un
que no hay ningún estudio que apoye este abordaie. Si la vena incremento brusco del volumen de la ascitis asociado a dolor
porta es permeable, entonces se puede rcallzar una emboliza- abdominal, hipotensión y descenso del hematocrito. En la
ción transhepática de las varices del estoma (figura 87-1.6). La TC del abdomen se demuestra et depósito en capas del líqui-
embol2ación de las varices con un abordaie transhepático puede do libre en la cavidad peritoneal, un hallazgo típico de lamez-
controlar la hemorragia en la mayoría de los pacientes que cla de sangre fresca con líquido ascítico. El diagnóstico se con-
tienen varices en el estoma, aunque la frecuencia de repetición firma mediante una paracentesis en la que se obtiene un líquido
 9*"ggl]* Tf*:f:i5:lj"l y hemorragia digestiva lszi
ascítico sanguinolento con coágulos. La
hemorragia aguda se agregados del antro pueden ser lineales,
puede controlar con una obtiteráción en cuyo ca§o se utili_
transhepática o con la li_ za el término estómago en sandíapara
gadura-quirúrgica de las va¡ices. En los paciéntes describiria lesión (véase
que tienen f,gura 35-10). Cuando las manchas rojas
una enfermedad grave se debe realizar la se distribuyen de forma
cátocación de una TIps difusa tanto en la zona distal como p.o"i-uiá"f
seguida por embolización de la vaiz estómago, se
hemorrágica. prefiere el término ectasia vascular gZstríca
aiprrrrr.
A veces es difícil distinguir u.ru ópH
de una EGV (o de una
EVAG). El patrón de mosaico de fondo
CASTROPATíA PORTAL H I PERTENSIVA
_'' y tu áist.iUrción pro_
Y ECTASIA VASCUTAR CÁSTNICÁ ximal son más frecuentes en la GpH (t;bla g7_7).
LaEGV es
menos frecuente, aparece,en ausencia de
un patrón de mo_
Los.cambios que se producen en la mucosa saico de fondo y típicamente tiene una
del estómago de localización antral,
pacientes con hipertensión portal incluyen aunque también puede haber lesiones
la gastropatía por_
enla zonaproximal del
talhipertensiva (GpH) y la ectasia gástriéa estómago. Cuando el diagnóstico enOoscópico
uur.itu. (EG\). Con sea incierto, se
toda probabilidad, ambas lesionés son recomienda obtener biopsias de la mucosa.
diferentes, tal como El estudio histo_
se demuestra por sus características
lógico de la EGV muestra capilares mucosos
histológicas y por las di- dilatados con
ferencias en la respuesta a la TIpS. fa upa.iciá., zonas focales de trombos de fiúrina
o ectasia combinados con
de una lesión proliferación de células fusiformes22l. En
análoga a la GpH en el colon se denomina.áioputiu el intestino delga-
portal hi_
pertensiva (véase capítulo 35).
El diagnóstico de las GpH se basa en la
presencia de un
patrón característico en mosaico de la Tabla 87-7 Comparación de una gastropatía portal
mucosa gástrica en la
endoscopia. Este patrón se caractedza por h¡pertensiva.(CpH) y una ectasia gástrica
pequeñas zonas po_
ligonales con un borde deprimiOo. Suierp'uáJá,
u.rt" patrón vascular (EGV)
en mosaico podemos encontrar lesiónei
rojas puntiformes Característica
que normalmente miden más de 2 GPH EGV
mm de diámetro. La GpH
se considera leve cuando sólo encontramos Distribución Estómago proximal Estómago distal+
el patrón en mo_
saico y grave cuando también se ven las Patrón en mosaico Presente
,rrurihu, roias dis_ Signos de color rojo Presente
Ausente
cretas superpuestas2l8 (f,gura S7_17). Se Presentes
desconoce la etiopa_ Signos en la biopsia
de la GPH, pero su desarrollo se correlaciona
loSe"¡, con la 0e mucosa
de la cirosis, aunque no necesariamente
{ur1¡i-On con el grado gástrica
de disfunción hepática. La irecuencia
Ae CIU áespués del tra_ Trombos .ffi
tamiento endoscópico de las varices esofágicas Proliferación
está aumen_ + ++
tada, posiblemente como consecuencia de células
de lá mayor
-' duración
de
la fin_elensión portal en estos pa.i..rter fusiformes
En la EGV se pueden.rre. ug.egaáos FibrohialinOsis
de vasos ectásicos en la +++
exploracióncndoscópica a moáo áe manchur.o¡u, Tratamiento Betabloqueantes
sin un fondo ¿Antrectomía?
en mosaico2le. Cuando se conf,rma la presencif TIPS
de los agrega_ ¿Trasplante de hrgado?
dos en el antro del estómago se utilizá
el término ectasia vas-
cular det antro gástrico (EVA-G) (véanse v¿scul¿r del antro gásrrico {EVAC).
.upíi;il; 13 y 35). Los :lctasi.a
TIPS, derivación portosistémica intrahepática
transyugular.

:9

.s

'a

,i
tr
U
t
U
:fil:i'"':i signos de color rojo. B. La gastrJpatr, portar reve
hip;,,J;;; oá,"r?,"í"?::i.H;rza por un aspecto de se cara*eriza por un aspe*o
U
o :l#,::i::::,,"'+Lt",t::[::]51'J'i"-:i1j;:[[ii[,[::Sl*::;,.,1j:,]:t:,ll.hiperrensiva
superpuestas empedrado con manchas rojas

*d
 Hemorragia crónica relacionada con EGV
:1

Reposición de hierro

Hemoglobina estable

No Sí

Continuar con la
reposición de hierro

¿El paciente depende Continuar con EGV localizada.

de las transfusiones? el betabloqueante Plaquetas > 45.000/mmg
INR < 1,4

Continuar con el hieno

y con el betabloqueante;
tránsfusiones
según necesidades

Figura B7-18 Algoritmo para el tratamiento de la hemorragia cróni-

ca de una gastropatía portal hipertensiva. CPH, Sastropatía portal hi-
pertensiva; Tl PS, derivación portosistém ica i ntrahepática transyu gu lar.
do se pueden encontrar lesiones ectásicas similares que pro-
vocan una pérdida aguda o crónica de sangre digestiva.
Tratamiento
La GPH es Ia responsable de una cuarta parte de todos los casos
de hemorragia (aguda y crónica) en pacientes con hiperten-
sión portal, pero de menos del 10olo del total de los episodios
agudos de sangrado. La presentación más común es la de
una hemorragia crónica lenta con anemia. En estos momen-
tos no se recomienda el tratamiento farmacológico para pre-
venir la hemorragia (profilaxis primaria) en los pacientes con
una gastropatía hipertensiva portal grave. En estudios pe-
queños se ha propuesto que el octreótido puede ser útil para
controlar la hemorragia agudazzz y se recomienda utilizar be-
tabloqueantes para prevenir la pérdida crónica de sangre en
pacientes que sangran por una GPH importante223'224. Ctart-
do los pacientes dependen de transfusiones a pesar del trata-
miento con betabloqueantes y suplementos de hierro, se puede
implantar una TIPS (figura 87-18). La TIPS disminuye la ne-
cesidad de transfusiones y consigue revertir las lesiones de la
mucosa en el estudio endoscópico22o.
El tratamiento de la EGV es más problemático. El trata-
miento inicial consiste en recuperar los depósitos de hierro
y administrar transfusiones de eritrocitos para tratar la ane-
mia sintomática. Si las lesiones son localizadas, el recuento de
plaquetas es mayor de 45.000/mm3 y el INR es menor de 1,4,
puede ser útil el tratamiento termoablativo, por ejemplo me-
diante coagulación con plasma de argón (figura 87 -19). La
configuración habitual de Ia coagulación con plasma de argón
es una energía de 60-90 W y un flujo de gas de 1 a 2 litros
por minuto. Si los parámetros de la coagulación no son ópti-
mos, la coagulación térmica se asocia a un aumento de la
hemorragia mucosa en muchos pacientes. Si fracasa la ter-
moablación, el tratamiento con una combinación oral de es-
trógenos y progesterona puede ser útil para reducir las nece-
Continuar
con el hierro
¿El paciente es candidato
a un trasplante de hígado? y transfus¡ones
de eritrocitos;
termeablación
según
necesidades
Figura B7-19 Algoritmo para el tratamiento de una hemorragia cró-
nica por ectasia Bástrica vascular (ECV). xEctasia vascular del antro
gástrico (EVAC). lNR, índice internacional normalizado.
sidades de transfusiones22s. La dosis habitual es de 35 pg de
estradiol más 1 mg de noretindrona al día. Como este medi-
camento se toma diariamente, no existe riesgo de una he-
morragia vaginal por deprivación. En algunos casos raros, la
aparición de ginecomastia dolorosa limita el uso de esta com-
binación en los varones. En aquellos pacientes que conservan
la función de síntesis hepática y que continúan sangrando a
pesar del tratamiento termoablativo y de la combinación de
estrógenos y progesterona, se puede realizar una resección qui-
rúrgica del antro. La TIPS no reduce el riesgo de hemorragia
en pacientes con EGV y se asocia a un riesgo importante de
encefalopatíahepáticazzo. Por tanto, no se recomienda im-
plantar una TIPS como tratamiento de la EGV. Sin embargo,
la EGV se revierte con el trasplante de hígado, incluso en
presencia de hipertensión portal, lo que indica que esta afec-
ción está relacionada con la insuficiencia hepática más que
con la hipertensión porta!ae'226.
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:.i:---*-:?1* I

CAPírU IO
BB Ascitis y periton¡tis
bacteriana espontánea
Bruce A. Runyon

f¡¡orcr orl cnpfrulo

Patogenia de la ascitis 1 935 Celulitis
.1935
1954
Ascitis cirrótica Ascitis a tensión 1 955
Ascitis no cirrótica '1935 Derrames pleurales -1955
Características clínicas 1 936 Hernias de la pared abdominal 1 955
Anamnesis 1936 Tratamiento de Ia ascitis .1955
Exploración física 1937 Ascitis con gradiente bajo de albúmina '1955
Diagnóstico 1937 Ascitis con gradiente alto de albúmina 1956
Paracentesis abdominal 1937 Ascitis refractaria 1 958
Análisis del Iíquido ascítico 1939 Resumen del tratamiento de la ascitis en pacientes
Diagnóstico diferencial 1946 con cirrosis 1960
Complicaciones 1947 Pronóstico 1961
Infección 1947

La ascitis es una palabra de origen griego (askos) y hace refe_
rencia a una bolsa o un saco. Este nombre describe la acu_
mulación patológica de líquido en el interior de la cavidad pe-
ritoneal. El adjetivo ascítico se utiliza iunto a Ia palabra ttqiiao
para describir el líquido en sí mismo.
o:-clrl!:lRRóJrcA
,
relacionar con los sensores de volumen. Los animales poseen
sistemas sofisticados para detectar y conservar las presiones de
perfusión vascular y la osmolaridad intravascular, aunque Ia ca_
pacidad del organismo para detectar los cambios del volumen
intravascular (especialmente, la sobrecarga de volumen) es Ii_
mitada y está relacionada con los receptores de presión. Esta
situación podúa explicar en parte la paradoja de una sobrecar_
ga de volumen muy llamativa con un tráfico nervioso simpá-
tico y unas concentraciones hormonales que indicarían Ia eiis-
tencia de una depleción de volumen intravascular.

La ascitis aparece en pacientes con una cirrosis como conse-

cuencia de la secuencia de sucesos que se describen en la figu_
ra 88-1. La teoría más reciente sobre Ia formación del líquido
ascítico, Ia
"hipótesis de la vasodilatación arterial periféiica,,
propone que las dos hipótesis más antiguas, las teorías del in_
frallenado y del excedente de flujo, son correctas pero que cada
una de ellas actúa en distintas etapasl. La primeraánomilía que
se desarrolla parece ser la hipertensión portal. La presión pbr_
tal aumenta por encima de un umbral crítico y aumentan las
:9
concentraciones de óxido nítrico circulante. Este óxido nítrico
.! provoca vasodilatación2. A medida que empeora el estado de
la vasodilatación, aumentan las concentraciones plasmáticas
'6
de las hormonas vasoconstrictoras que inducen la retención de
.§
sodio, se detedora la función renal y se forma líquido ascítico,
es decir, se produce la descompensación.
tr
tU En una situación de sobrecarga de volumen en un paciente
0
con cirrosis y ascitis, la explicación de la excitación neurohu_
U
o moral (que es característica de la depleción de volumen) se puede
ASClIrs No clRRollcA
El mecanismo de la retención de líquido en pacientes con
ascitis relacionada con procesos malignos depende de ta lo_
calización del tumor. La carcinomatosis peritoneal parece cau_
sar ascitis por la producción de un líquido proteináceo por las
células que recubren el peritoneo y el 1íquido extracelular entra
en Ia cavidad peritoneal para restablecer el balance oncóti_
co. EI líquido se acumula en los pacientes que tienen metás_
tasis hepáticas masivas debido a Ia hipertensión portal cau-
sada por la estenosis o por la oclusión de 1as venas portales
por los nódulos tumorales o por embolias tumoralesl. En los
pacientes que tienen un hepatocarcinoma, la ascitis se pro_
duce por la hipertensión portal relacionada con la cirrosis sub_
yacente, con Ia trombosis de la vena porta inducida por eI
tumor o por ambos mecanismos. La ascitis quilosa de los pa_
cientes con un linfoma maligno parece estar causada poi la
:GB§k Sección lX Hí8ado
I Óxidq nltrico
Vasodilatación
Retención renal de sodio
I Actividad nerviosa Sobrellenado del
simpática, renina, volumen intravascular
aldosterona
Formación de la ascitis
Figura BB-f Patogenia de la ascitis en el marco de la cirrosis' HP, hi-
pertensión portal.
obstrucción de los ganglios linfáticos por el tumor y por la ro-
tura de los vasos linfáticos que contienen el quilo.
La ascitis puede complicar la insuñciencia cardíaca de alto
o de bajo gasto o el síndrome nefrótico. Al igual que la cirro-
sis, el volumen de sangre arterial eficaz parece estar disminui-
do y se activan los sistemas de vasopresina y renina-aldostero-
na y el sistema nervioso simpáticoa. Estos cambios provocan la
vasoconstricción renal y la retención de sodio y agua. Enton-
ces, el líquido <<rezuma>> desde los sinusoides hepáticos con-
gestionadbs en forma de linfa, como sucede en la ascitis cirrótica'
La tuberculosis, la infección por Chlamydia y la coccidioido-
micosis causarían la ascitis mediante la producción de un
quido proteináceo, como sucede en la carcinomatosis perito-
neal. La peritonitis bacteriana espontánea no parece causar
acumulación de líquido y la infección se desarrolla únicamente
en caso de que haya una ascitis preexistente.
En los pacientes con una ascitis pancreática o biliar, el lí-
quido se acumula por la pérdida det iugo pancreático o biliar
en la cavidad peritoneal o se forman secundariamente a una
«quemadura química" del peritoneo. Después de la cirugía ab-
dominal, especialmente tras una disección retroperitoneal ex-
tensa, se puede haber seccionado vasos linfáticos que liberan
linfa durante cantidades variables de tiempos. El mecanismo
de desarrollo de la ascitis en esta situación es similar al de la
ascitis quilosa maligna, es decir, la fuga desde los linfáticos.
ANAMNESIS
La mayoría de los pacientes (aproximadamente el 85o/o) con
ascitis en EE. UU. tienen cirrosis. Las causas más frecuentes de
la cirrosis son la alcohólica, la hepatitis C crónica y la estea-
tohepatitis no atcohólica (EHNA) relacionada con la obesidad.
Como la obesidad se está desarrollando de forma epidémica,
cabe esperar que la EHNA se convierta en la causa más fre-
cuente de cirrosis. Hay muchos pacientes que tienen dos de
estas afecciones y algunos tendrán las tres6'7. Aproximada-
mente en el l,5olo de los casos con ascitis se identifica una causa
no hepática parcla retención de líquido (tabla 88-1).
La ascitis se desarrolla con frecuencia durante un primer epi-
sodio de descompensación de una hepatopatía alcohólica. Puede
Trastorno cau§ante
Cirrosis (con o sin infección) B5
Varios trastornos relacionados con
la hipertensión portal (incluido un
o
57o de casos con dos causas)
Cardiopatía 3
Carcinomatosis Peritoneal 2
Varios trastornos relacionados
con la hipertensión no Portal
Datos tomados de Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al: The serum
ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept
in the differential diagnosis of ascites. Ann lntern Med 117:215, 1992'
aparecer al inicio de la hepatopala alcohólica, en el estadio pre-
cirrótico, en el cual la hipertensión portal y la predisposición
resultante a la retención de sodio son reversibles con la absti-
nencia alcohólica8. La predispósición a la retención de líquidos
en la hepatopatía alcohótica precirrótica desaparece cuando
se reduce o interrumpe el consumo de alcohol'
Cadavez son más los datos que indican que Ia cirrosis no
alcohólica también puede ser reversible con un tratamiento
efrcaze, pero no se sabe si los hígados cirróticos no alcohóli-
cos desómpensados pueden volver a ser un hígado normal'
Hay muchos pacientes con cirrosis y ascitis que requerirán un
trasplante de hígado.
Se ¿eUe interrogar a los pacientes con ascitis en busca de
factores de riesgo de hepatopatía distintos del alcohol, como
el consumo de drogas por vía intravenosa, transfusiones de
li sangre, relaciones homosexuales, acupuntura, tatuaies, per-
foración de oreias y país de origen. Normalmente, la causa
de la ascitis en uná muler de edad media o mayor es la cirro-
sis inducida por una hepatitis vírica como consecuencia de
una transfusión de sangre antigua, a menudo olvidada' Otra
causa de cirrosis «criptógena» y ascitis es Ia EHNA que se pro-
duce como consecuenciá de una obesidad de larga duraciónlo'
Hay muchos pacientes que han sido obesos y que pierden
espontáneamente entre 2O y 40 kilos cuando se descompen-
sa su hepatopatía. Es posible que no se piense en una cirrosis
relacionada con la EHNA, a menos que el médico pregunte
sobre el peso corporal máximo alcanzado a lo largo de la vida
y el peso habitual durante la edad adulta. Si se obtiene una
anamnesis médica minuciosa y se realizan los estudios de la-
boratorio apropiados, el porcentaie de pacientes con cirrosis
consideradá criptógena se aproximará a cerolo.
En los pacientes que tienen una historia larga de cirosis
estable y en los que se desarrolla súbitamente una ascitis se
debe sospechar el desarrollo de un hepatocarcinoma que ha
precipitado la descomPensación.
En los pacientes con ascitis y antecedentes de cáncer se sos-
pechará una ascitis relacionada con el proceso maligno. Sin em-
bargo, haber padecido un cáncer en el pasado no garantiza el
origen maligno de Ia ascitis. Por eiemplo, los pacientes con cán-
cer de pulmón relacionado con el tabaco y antecedentes de abuso
de alcohol pueden tener ascitis por una cirrosis. En los cánce-
res de mama, pulmón, colon y páncreas es normal encontrar
una ascitis que complica el cuadro3. El dolor abdominal es una
característica que ayrda a distinguir las causas' La ascitis rela-
cionada con los procesos malignos suele ser dolorosa, mien-
tras que la ascitis cirrótica no lo es, a menos que se presente una
peritoniüs bacteriana o una hepatitis alcohólica superpuestas'
 Capítulo
Los antecedentes de insuf,ciencia cardíaca puede plantear la
posibilidad de una ascitis cardíaca. Los alcohólicos en los cuales
se desarrolla ascitis pueden suftir una miocardiopatía alcohó-
lica o una hepatopala alcohólica, pero normalmente no ambas.
La peritonitis tuberculosa suele manifestarse con ñebre y
dolor abdominal. Muchos pacientes afectados son inmigran-
tes recientes de una zona endémica. En EE. UU., más de la
mitad de los pacientes con una peritonitis tuberculosa tienen
una cirrosis alcohólica subyacente que puede contribuir a la
formación del líquido ascítico.
hemorrá-
La ascitis se presenta en pacientes con pancreatitis
gica aguda o con una rotura de un conducto pancreático por
una pancreatitis crónica o un traumatismo. A menudo tam-
bién se puede desarrollar una ascitis problemática en un pe-
queño porcentaie de pacientes en hemodiálisis. En el síndro-
me de Fitz-Hugh-Curtis, causado por Chlamydia o por gonorrea,
puede aparecer una asciüs inflamatoria en muieres sexualmente
activasll. En los pacientes en los cuales la ascitis y el anasarca
se desarrollan en el marco de una diabetes se debe sospechar
una ascitis nefrótica. La ascitis en un paciente con signos y sín-
tomas de mixedema iustifica la realización de pruebas de fun-
ción tiroidea. La ascitis también puede complicar la serositis
de un paciente con una enfermedad del telido conjuntivol2.
EXPLORACIÓN TíSICN
A partir de la anamnesis y del aspecto del abdomen, el diag-
nóstico de la ascitis se puede sospechar con facilidad y nor-
malmente se confirma en la misma exploración física. En pre-
sencia de un abdomen lleno y protruyente se deben percutir
los flancos. Si el grado de matidez del flanco es mayor de lo
habitual (es decir, si el nivel de aire-líquido percutido es mayol
de lo normal en la cara lateral del abdomen con el paciente
en decúbito supino), el explorador deberá buscar el signo de
la.oleada", maniobra que no es necesaria en ausencia de una
matidez en los flancos. Antes de que se detecte Ia matidez,
deben haberse acumulado hasta 1500 ml de líquido13. Si no
existe matidez en el flanco, las posibilidades de que el paciente
tenga ascitis son menos del L00lo, y en ese caso no vale la pena
rcalizar una prueba de la o1eada13.
La distensión gaseosa del intestino, un panículo grueso y
una masa ovárica pueden simular la presencia de la ascitisl4. La
distensión gaseosa debe ser fácilmente evidente en la percu-
sión, mientras que las masas ováricas normalmente provocan
flancos timpánicos con matidez central. Un abdomen obeso
puede mostrarse difusamente mate a la percusión y puede ser
necesaria la ecograffa abdominal para determinar la presencia de
líquido. Además, Ia velocidad de aumento de tamaño del perí-
metro abdominal puede ser útil, ya que la ascitis se desarrolla
en días o semanas, mientras que el engtosamiento del omento
y el panículo tarda entre meses y años. A medida que aumenta
d
E el porcentale de pacientes con ascitis y obesidad, también
aumentará el uso de la exploración ecográñca para detectar la
p presencia o ausencia de líquido. La ecografia permite detectar
cantidades de tan sólo 100 ml de líquido en el abdomenls.
La presencia de eritema palma¡ angiomas en araña de gran
,6
tamaño y pulsátiles, venas colaterales grandes en la pared ab-
s
dominal o fetor hepático hacen sospechar una hepatopatía
parenquimatosa e hipertensión portal. Las venas grandes en la
tr
u espalda del paciente indican un bloqueo de la vena cava; una
,a
U que aparecen en menos de una por cada 1000 paracentesis.
masa inmóül en el ombligo, lo que se conoce como nódulo de
U
@ la hermana María /osé, indica una carcinomatosis peritoneal.
BB Ascitis y peritonitis baeteriana espontánea :i
En los pacientes con ascitis siempre hay que explorar las
venas del cuello. La miocardiopatía alcohólica con ascitis car-
díaca puede simular una cirrosis con ascitis; la presión veno-
sa yugular colabora a este aspecto del diagnÓstico diferen-
cial. La pericarditis constrictiva es una de las pocas causas
curables de ascitis. La mayoría de los pacientes con ascitis car-
díaca muestran una distensión venosa yugular muy impor-
tante, aunque no será visible en algunos casos que tendrán
unas presiones venosas centrales tan altas que las venas de
su frente hacen protrusión sobre la parte superior del crá-
neo. Cuando aparece, se puede encontrar edema periférico en
los pacientes con hepatopatía en las extremidades inferiores
y en ocasiones puede afectar también a la pared abdominai.
Los pacientes que tienen síndrome nefrótico o insuficiencia
cardíaca pueden tener un edema corporal global (anasarca).
Aunque el diagnóstico de ascitis se puede sospechar a partir
de la anamnesis y la exploración física, la conflrmación final
se basa en el éxito de la paracentesis abdominal o en la de-
tección de Ia ascitis en el estudio radiológico. La determina-
ción de las causas de la ascitis se basa en los resultados de la
anamnesis, la exploración física y el análisis del líquido ascí-
tico. En general, se necesitan pocas pruebas más.
PARACENTESIS ABDOMI NAL
lndicaciones
La paracentesis abdominal con un análisis apropiado del lí-
quido ascítico es, probablemente, el método más rápido y ren-
table para el diagnóstico de Ia causa de la ascitis. Además, la
paracentesis de vigilancia realizada en el momento del ingreso
puede detectar una infección inesperada, ya que es muy po-
sible la infección de líquido ascítico en un paciente cirrótico
que ingresa en el hospitalls. No todos los pacientes con una
infección det líquido ascítico están sintomáticos, muchos pue-
den tener síntomas sutiles, como una confusión leve que sólo
nota la familia. La detección de la infección en un estadio asin-
tomático precoz reduce la mortalidad, por lo que se debe ob-
tener una muestra de líquido ascítico en todos los pacientes
ingresados o ambulatorios con ascitis de nueva aparición y en
todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital.
La paracentesis se debe repetir en aquellos pacientes (hospi-
talizados o no) en los que los síntomas, signos o alteraciones
analíticas hagan sospechar el desarrollo de infección (p. ej.,
dolor o sensibilidad abdominal, fiebre, encefalopatía, hipo-
tensión, insufrciencia renal, acidosis o leucocitosis periférica)'
Contraindicac¡ones
Se reconocen pocas contraindicaciones de la paracentesis.
La coagulopatía es una posible contraindicación, aunque la
mayoría de los pacientes con ascitis cirrótica tendrán coagu-
lopatía, y si la coagulopatía leve o moderada se concibiera
como una contraindicación a la paracentesis, serían pocos los
pacientes con cirrosis que se someterían a este procedimien-
to16. En mi opinión, Ia coagulopatía debería impedir la para-
centesis sóIo en presencia.de una flbrinólisis clínicamente evi-
dente o una coagulación intravascular diseminadal6, afecciones
No disponemos de datos sobre el valor límite de los paráme-
Ei
g §ffi Sección lX Hígado
- -^
tros de coagulación por encima del cual se debería evitar la
paracentesis. La ascitis sanguinolenta no suele aparecer en pa-
cientes que tienen una prolongación importante del tiempo
de protrombina, ni siquiera después de varias paracentesis.
Los pacientes con cirrosis sin una coagulopatía clínicamente
evidente no sangran en exceso en los lugares de los pincha-
zos con aguias, a menos que se perfore un vaso'6.
Los estudios realizados sobre las complicaciones de Ia pa-
racentesis en pacientes con ascitis han permitido documen-
tar la ausencia de muerte o infecciones causadas por esta téc-
nicals'16. En estos estudios tampoco se han descrito episodios
de hemoperitoneo o de penetración intestinal con la aguja de
paracentesis. Las complicaciones descritas han consistido sólo
en hematomas en la pared abdominal en el 2o/o de las para-
centesis, aunque el7lo/o de los pacientes tenían un tiempo de
protrombina normal y el 21o/o tenían un tiempo de protrom-
bina prolongado en más de 5 segundosl6. La frecuencia de
complicaciones puede ser mayor cuando la paracentesis se rea-
liza por un operario sin experiencia.
Las transfusiones de hemoderivados (plasma fresco conge-
lado o plaquetas) que se realizan de manera sistemática antes
de la paracentesis en pacientes cirróticos con coagulopatia, pte'
sumiblemente para prevenir complicaciones hemorrágicas, ca-
recen de datos que las apoyen. Como el hematoma que nece-
sita transfusión de sangre se desarrolla sólo en el 1olo de los casos
que se someten a una paracentesis sin haber recibido una trans-
fusión proflláctica de plasma o plaquetas, se deben administrar
aproximadamente entre 100 y 200 unidades de plasma fresco
congelado o plaquetas para prevenir la transfusión de aproxi-
madamente dos unidades de hematíes.
Colocación del paciente y elección del lugar de entrada
y de la aguja
El volumen de líquido que hay en el abdomen y el grosor de la
pared abdominal determinarán, en parte, la colocación del pa-
ciente durante la preparación del procedimiento. Los pacien-
tes con un gran volumen de ascitis y paredes abdominales finas
pueden ser «pinchados» con éxito en decúbito supino con la ca-
beza de la cama o de la mesa de exploración ligeramente ele-
vada. Los pacientes que tienen menos líquido se pueden colo-
car en decúbito lateral, realizándose la punción en la zona media
o en el cuadrante inferior derecho o izquierdo en decúbito su-
pino (véase más adelante). Los pacientes en los que existe poca
cantidad de líquido se pueden pinchar con éxito sólo cuando
se ponen en decúbito prono o bajo control ecográfico16.
La elección del lugar para introducir Ia aguja ha ido cam-
biando a lo largo de los años debido a la mayor prevalencia de
obesidad y a la frecuencia de paracentesis terapéutica.Lapara-
centesis de los pacientes obesos plantea problemas especiales,
ya que en ellos la pared abdominal es sustancialmente más grue-
sa en la línea media que en la parte inferior de los cuadrantes
en la exploración ecográfica1'. la pared abdominal puede ser in-
cluso más gruesa que los 7,5 cm que mide la aguja de paracen-
tesis. Además, en la exploración física resulta dificil determi-
nar Ia presencia o ausencia de ascitis en los pacientes obesos y
la ecografía es útil para confirmar la presencia de líquido y para
guiar la aguja de paracentesis para obtener una muestra del
inismo18. Preferiblemente, la aguja se inserta en el cuadrante in-
ferior izquierdo en lugar del iuadrante inferior derecho por-
que el ciego puede estar distendido debido a la formación de gas
como consecuencia de Ia lactulosa utilizada en el tratamiento.
Además, es más probable que el cuadrante hferior derecho tenga
alguna cicatriz quirúrgica (r. ei., por una apendicectomía) que
el izquierdo. Cuando se realiza una paracentesis terapéutica se
puede obtener más líquido utilizando una zona de introducción
de la aguja en un cuadrante rnás inferior que en la línea media.
La agula se debe situar a varios centímetros de una cica-
triz quirúrgica, ya que puede penetrar en un'intestino adhe-
rido a Ia superficie peritoneal del abdomen cerca de la cica-
trizls. Una cicatriz larga en la línea media impide la realización
de la paracentesis media, mientras que una cicatrización de
apendicectomía impide Ia utilización del cuadrante inferior
derecho, en general.
Normalmente, yo prefiero elegir una zona situada en el cua-
drante inferior izquierdo, dos traveses de dedos por encima
y en dirección medial a la espina ilíaca anterosuperior. En
un paciente con varias cicatrices abdominales se puede ne-
cesitar el control ecográfico.
Si el paciente no tiene sobrepeso, prefiero utilizar una aguia
de metal estándar de 3,75 cm y calibre 22. La paracentesis de
los pacientes obesos requiere el uso de una aguia más larga, por
ejemplo, una de 7,5 cm y calibre 22. Las agujas de acero son
preferibles a las cánulas con üna vaina de plástico porque las
vainas de plástico se pueden desprender en la cavidad perito-
neal, con el riesgo potencial de acodamiento y obstrucción del
fluio del líquido cuando se retira la cánula. Las aguias de metal
no perforan el intestino a menos que este esté adherido a una
cicatriz o en presencia de distensión gaseosa importante.
Técnica de la paracentesis diagnóstica
El uso de paños estériles, traie, gorro y mascarilla es opcional,
pero los guantes deben ser estériles cuando se realice una para-
centesis. Se desinfecta la piel con una solución yodada y se in-
filtra iunto al tejido subcutáneo con un anestésico local. El mismo
envase estéril de los guantes se puede ut-tlizar como campo es-
téril sobre el que colocar las jeringas, agujas, gasas y otros ma-
teriales. Los cultivos de líquido ascítico muestran con frecuen-
cia el crecimiento de contaminantes cutáneos cuando no se usan
guantes estériles. En los frascos de hemocultivo crecerá un único
microorganismo viable hasta niveles detectables.
Para prevenir la pérdida de líquido cuando se extrae la agula
es necesario utilizar una técnica especial. Lo que antes se de-
finía como «trayecto en zeta» inducía a confusión sobre la téc-
nica precisa: no consiste en manipular Ia aguia hacia arriba
y hacia abaio, ya que dañaría los tejidos. Esta técnica de in-
serción de.la aguja se consigue desplazando (con una mano
protegida con un guante) la piel aproximadamente 2 cm hacia
abaio para insertar a continuación lentamente Ia aguja de pa-
racentesis montada sobre una ieringa que se sujeta con la otra
mano. La mano que sujeta la jeringa la estabiliza y retrae si-
multáneamente el émbolo. Se necesita una mano firme y cier-
ta experiencia. La piel se suelta sólo cuando la aguja ha pe-
netrado en el peritoneo y fluye el líquido. Cuando se retira
la aguia, la piel recupera su posición inicial y sella la trayec-
toria de la aguja (si la aguja se introdujera directamente en
el peritoneo desde la superficie de Ia piel, el líquido podría
salir con facilidad porque su trayectoria sería recta).
La aguja debe avanzar lentamente a través de la pared ab-
dominal en incrementos de -5 mm, lo que permite al operario
ver si se perfora algún vaso sanguíneo para retirar la aguia in-
mediatamente, antes de provocar más daños. La inserción lenta
también permite que el intestino se aleie de la aguja, con lo que
se evita la perforación intestinal. Se deben rcalizar aspiracio-
nes intermitentes con la jeringa conectada a la aguja durante
la inserción, ya que si se aplica una aspiración continuada se
puede ürar del intestino o el epiplón hacia el extremo de la aguia
 Capítulo
en qranto esta penetre en la cavidad peritoneal, con lo que se
obstruiría el flujo y la paracentesis no tendría éxito. Una inser-
ción lenta también da tiempo a que un peritoneo elástico haga
una especie de "tienda, sobre el extremo de la aguia y que esta
1o pueda perforar. Las causas más ftecuentes de fracaso de la pa-
racentesis son Ia aspiración continua durante la inserción de la
aguia y una inserción o retirada rápidas de la misma antes de
que se pueda perforar el peritoneo. Si el operario está seguro
de que Ia punta de la aguia ha penetrado lo suficiente pero no
sale líquido, debe girar Ia aguia y la ieringa 90'para perforar el
peritoneo, lo que permitiría Ia salida de líquido.
Utilizando una o más ieringas se obtienen unos 30 ml de
líquido. Personalmente, yo prefiero :utrlizar una jeringa de 5 o
10 ml para la porción inicial de la paracentesis diagnóstica y
después cambio esta ietinga por otra de 20 o 30 ml para obte-
ner el resto de Ia muestra. La utilización inicial de la ieringa pe-
queña permite controlar melor la situación y ver el líquido con
mayor facilidad cuando entra en el cono de la jeringa. La le-
ringa y Ia aguja conectada se extraen a continuación del ab-
domen y se retira la aguia y se desecha. Después se coloca una
aguja estéril en una jeringa de mayor tamaño y se inocula la
cantidad apropiada de líquido en cada par de frascos de he-
mocultivo preparados al efecto (véase más adelante). Nor-
malmente, se inoculan entre 5 y 10 ml en frascos de 50 ml y
10-20 ml en frascos de 100 ml. La siguiente alícuota se intro-
duce en un tubo de "tapón púrpura" con ácido etilenodiami-
notetracético para proceder al recuento de células y Ia última
alícuota se introduce en un tubo de utapón rojo" para el análi-
sis bioquímico. La inoculación de los frascos de cultivo prime-
ro con una aguja estéril reduce al mínimo la contaminación'
El líquido se debe introducir rápidamente en el tubo que con-
tiene el anticoagulante para evitar su coagulación, ya que en un
Iíquido coagulado no se puede rcalizar el recuento de células.
Técnica de Ia paracentesis terapéutica
La paracentesis terapéutica es similar a la diagnóstica, pero se
utiliza una aguia de un calibre mayor y se requiere otro tipo de
equipo adicional. En el paciente que no tiene sobrepeso pre-
fiero utilizar una aguja de metal estándar de 3,75 cm de longi-
tud y calibre 16-18. Los pacientes obesos pueden necesitar una
aguja más larga, por ejemplo, 8,2 cm y calibre 18. Recientemente
se ha creado específicamente una agu,a con cinco oriñcios de
calibre 15 para la paracentesis abdominal terapéuüca; estas agu-
jas pueden sustituir a las aguias espinales que se utilizan ac-
tualmente para las paracentesis en pacientes obesos. Las nuevas
agujas tienen un componente intedor añlado extraíble y una
cánula externa roma y su longitud varía entre 7,6 y 15 cm.
El método antiguo, que consiste en utilizar una ieringa de
60 ml, una llave de paso y una bolsa para la recogida, es te-
dioso y la utilización de frascos de vacío (1 o 2 litros) conec-
tados a la aguja con un tubo no colapsable es mucho más rá-
pida. El uso de una bomba peristáltica es mucho más rápido
d
= que los frascos de vacío. A menos que se deje que la aguia se
desplace por vía subcutánea, la aguja (o la cánula roma de
acero) se pueden dejar en el abdomen durante la paracente-
'o
sis terapéutica sin provocar lesiones. Las agujas o las cánulas
de mayor calibre permiten una extracción más rápida del lí-
quido, pero dejan defectos mayotes si penetran en vasos o
.E
en el intestino de manera inadvertida.
L Una vez que el líquido fluye, se debe estabilizar Ia aguia para
É
U garantizar un flulo constante. No es infrecuente que el flujo cese
tU
@ de manera intermitente. Con el movimiento respiratorio, la
u
o aguja puede seguir gradualmente su camino hacia el exterior de
BB Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea
la cavidad peritoneal en los teiidos blandos y puede aparecer
algo de líquido serosanguinolento en el cono de la agula o en
los tubos. Cuando esto sucede, se debe apagar labomba o poner
una pinza en el conducto que conecta con el frasco de vacío.
EI conducto se retira de la.aguja y se gira esta unos grados. Si el
flulo no reaparece, se gira la aguia un poco más. Si el fluio sigue
sin aparecer, se va introduciendo la aguja en incrementos de 1
o 2 mm hasta que se vea un goteo enérgico del líquido en el
cono de Ia agula. Entonces se lrrelve a conectár el tubo y se ex-
trae más líquido. En ocasiones, el líquido no se puede aspirar
pero gotea desde el conector de la aguia. En este caso, se deja
que el líquido vaya goteando en un recipiente estéril para su
recogida, como se hace con una punción lumbar.
A medida que se extrae el líquido, el intestino y el epi-
plón se van acercando a la aguia y finalmente bloquean el
flujo de líquido ascítico. Entonces es necesario colocar al pa-
ciente de tal manera que la gravedad haga que el líquido des-
cienda hacia la aguja. Para aumentar al máximo la cantidad
de Iíquido extraída es útil recolocar al paciente varias veces
durante unq paracentesis total y para reducir al mínimo el ries-
go de lesiones a los intestinos o vasos sanguíneos se evita ma-
nipular excesivamente la aguja.
Después de haber obtenido muestras de líquido para su
estudio, se pueden extraer entre 2 y 4 litros de líquido para
aliviar Ia presión de una ascitis a tensión en pacientes con
ascitis de nueva aparición o sensible a diuréticos y se prescri-
be una dieta pobre en sodio y diuréticos para reducir el líquido
aún más (véase más adelante). Si se sabe que el paciente es
resistente a los diuréticos se realiza una «paracentesis total»,
es decir, se extrae todo el líquido al que se tenga acceso. Si
no se extrae todo, habrá que repetir la paracentesis poco des-
pués (véase más adelante el apartado «Ascitis refractaria»).
ANÁLrsrs DEt tíeutDo ASCíTIco
Aspecto macroscópico
EI líquido ascítico no neutrocítico (es decir, un recuento de
neutrófllos en líquido ascítico menor de 250/mm3 [0,25 x 10'/!)
es transparente y ligeramente amarillento (figura 88-2). El lí-
quido ascítico con una concentración de proteínas muy baias
puede no mostrar pigmentación y tiene un aspecto similar al
del agua. La opacidad de muchas muestras turbias de líquido
ascítico se debe a los neutrófilos. La presencia de estas células
Ie confiere un efecto brillante cuando el tubo de vidrio que
contiene el líquido se gira hacia delante y hacia atrás delante
de una fuente de luz. El líquido con un recuento absoluto de
neutróf,los <1000/mm3 (1 x 10'/l) puede ser casi transparen-
te, mientras que el que tenga un recuento mayor de 5000/mm3
(5 x 1O'q/l) es bastante turbio, y el líquido que contiene más
de 50.000 células/mm3 (50 x 10e/l) se parece a la mayonesa.
Es frecuente que las muestras de líquido ascítico mues-
tren una tinción sanguinolenta o sean francamente hemáti-
cas. El recuento de eritrocitos de 10.000/mm3 (10 x 10e/1) es
el umbral parala aparición de un aspecto rosado; con con-
centraciones más pequeñas, el líquido es transparente o tur-
bio y el líquido ascítico que tiene un recuento de eritrocitos
mayor de 20.000/mm3 (2O x 10'g/l) es claramente roio. Hay
muchas muestras de líquido ascítico que son sanguinolentas
porque la paracentesis ha sido traumática; estas muestras pre-
sentan estriaciones de sangre y coágulos, a menos que se trans-
fieran inmediatamente a un tubo que contenga anticoagu-
lante (para proceder al recuento de células). Por el contrario,
 '',1'94tl' Sección lX Hígado
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L.Y

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 Capítulo
el líquido ascítico sanguinolento obtenido por una paracen-
tesis no traumática o con un pequeño efecto traumático es
homogéneo y no se coagula porque se ha coagulado y el coá-
gulo ya ha sido lisado. Algunos pacientes con hipertensión
portal tienen una linfa hepática sanguinolenta, lo que da lugar
a un líquido ascítico sanguinolento, quizá debido a la rotura
de los vasos linfáticos que se encuentran sometidos a una pre-
sión elevada. Las muestras de los pacientes con hepatocarci-
noma son sanguinolentas homogéneamente, pero sólo el l.0olo
de las muestras de pacientes con carcinomatosis peritoneal
son rojas3. Aunque hay muchos médicos que tienen la im-
presión de que Ia tuberculosis da lugar a un líquido ascítico
sanguinolento, en mi experiencia menos del 5olo de las mues-
tras de tuberculosis son hemorrágicas.
EI Iíquido ascítico con frecuencia está cargado de típidos que
le dan un aspecto opaco, con un grado de opalescencia que va-
ía desde ligeramente turbio a completamente opaco y quiloso.
Las muestras de líquido opaco lechoso contienen una con-
centración de triglicéridos >200 mgldl (2,26 mmol/l), nor-
malmente >1000 mg/dl (11,30 mmol/l). EI líquido que tiene el
aspecto de una leche desnatada diluida tiene una concentra-
ción de triglicéridos que varía entre 100 mg/dl (1,13 mmol/l)
y 2OO mgldl, (2,26 mmolll). Una minoría sustancial de muestras
de líquido ascíüco cirrótico no es ni transparente ni claramente
lechosa, Estas muestras opalescentes tienen concentraciones
de triglicéridos ligerarnente elevadas que varían entre 5O mg/dl
(0,56 mmolil) y 2N mgldl (2,26 mmolll) 1e. La opacidad de estos
líquidos no muestra el brillo característico del líquido ascítico
con un recuento de leucocitos elevado. Los lípidos normal-
mente forman capas cuando se deia el tubo de líquido ascíti-
co en la nevera durante 48-72horus. A diferencia de 1o afirmado
en publicaciones más antiguas, lamayoía de los pacientes que
tienen una ascitis quilosa u opalescente sufre una cirrosis1e,2o.
El líquido marrón oscuro con una concentración de bilirru-
bina mayor que la del suero indica normalmente una perfo-
ración biliar2r. Los pacientes con ictericia importante tienen
un líquido ascítico teñido con bilis, pero la concentración
de bilirrubina y el grado de pigmentación son visualmente
menores que las del suero correspondiente. La ascitis pan-
creática puede estar pigmentada por eI efecto de las enzimas
pancreáticas sobre los eritrocitos. A veces hay que eliminar los
eritrocitos mediante centrifugación antes de que el sobrena-
dante cambie de color. El grado de pigmentación varía desde
un color té a un negro intenso en lo que se denomina pan-
creatitis hemorrágica. El líquido ascítico negro también puede
aparecer en pacientes con melanoma maligno.
Análisis del líquido ascítico
La práctica de ordenar un análisis del líquido ascítico con todos
los parámetros posibles a cada muestra obtenida es cara y puede
crear más confusión que resultados positivos, en especial cuan-
:9
.!
Recuento de células Cultivo en frascos para hemocultivo
,6 Albúmina Clucosa
Proteínas totales LDH
Amilasa
ü
tr lrncron (,ram
U
>
u C
U
@ LDH, lactato deshidrogenasa; TB, tuberculosis.
88 Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea
do se encuentran resultados inesperadamente anormales. En
la figura 82-2se muestra un algoritmo para el anilisis de líquido
ascítico. EI concepto básico es que las pruebas de cribado se
realizan en la muestra inicial y que las demás se realizan sólo
cuando sea necesario, según vayan indicandb los resultados de
las pruebas de cribado. El estudio más pormenorizado puede
requerfu otra paracentesis, pero como las muestras suelen corres-
ponder a un líquido ascítico de origen cirrótico no complica-
do, no se necesita un estudio más pormenorizado en la mayo-
ría de los casos. Además, como los laboratorios suelen almacenar
el líquido durante varios días, las pruebas adicionales se pue-
den solicitar sobre este Iíquido conservado.
A partir del análisis de costes, las pruebas se pueden cla-
sificar como rutinarias, opcionales, inusuales e inútiles (ta-
bla 88-2)1s. El recuento de células es la prueba aislada más útil
en el líquido ascítico. Para un recuento manual estándar en
un hemocitómeÍo se necesitan sólo 10 pl de líquido. Por tanto,
si sólo se puede obtener una gota, se deberá enviar para el
recuento de células, aunque casi siempre se puede obtener más
líquido. EI líquido se debe énviar en un tubo con anticoagu-
lante (p. ej., ácido etilenodiaminotetracético) para prevenir
su coagulación. Como la decisión de empezar el tratamiento
antibiótico empírico en caso de sospecha de infección del lí-
quido ascítico se basa principalmente en el recuento absolu-
to de neutrófllos (cuyo resultado deberíamos tener en cues-
tión de minutos) más que en el cultivo (que tarda entre 12 y
48 horas para demostrar el crecimiento), el recuento de célu-
las es más importante que el cultivo para la detección y tra-
tamiento precoz de la infección del líquido ascítico.
Recuento de células
Sorprendentemente, la técnica de recuento de células en lí-
quido ascítico no se ha estandarizado. Algunos laboratorios
cuentan las células mesoteliales además de los leucocitos y eti-
quetan Ia suma como «células nucleadas", aunque se desco-
noce la utilidad de los recuentos de células mesoteliales. El re-
cuento de leucocitos en la ascitis cirrótica no complicada suele
ser inferior a 500 células/mm3 10,5 x l}e ll)1s,22 (véase figu-
ra 88-2). El recuento de leucocitos se puede concentrar hasta
más de 1000 células/mm3 (1 x 10eil) cuando se provoca la diu-
resis en pacientes con ascitis cirrótica2z, aunque para poder
establecer el diagnóstico de elevación del recuento de leu-
cocitos en el líquido ascítico relacionada con la diuresis, ne-
cesitamos disponer de un recuento de células antes de la diu-
resis, que los linfocitos normales predominen en el líquido y
Ia ausencia de síntomas o signos clínicos inexplicados (como
fiebre o dolor abdominal).
Se dice que el límite superior de la normalidad para el re-
cuento absoluto de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) en el
líquido ascítico cirrótico no complicado es menor de 250/mm3
(0,25 x 10'll)",". La breve supervivencia de los pMN da lugar
Frotis y cultivo de TB pH
Citología Lactato
Triglicéridos Colesterol
Bilirrubina Fibronectina
cx,1-antitripsina
Iucosaminoglucanos
a una estabilidad relativa del recuento absoluto de PMN du-
rante Ia diuresisz, por lo que el valor umbral de 250 células/mm3
(0,25 x 10'/1) sigue siendo fiable, incluso después de Ia diuresis.
Se han desarrollado nuevos métodos para estimar o medir
el número de células en el líquido ascítico23. Las «tiras reacti-
vas» permiten detectar un recuento de PMN en el líquido as-
cítico mayor de 250/mm3 (0,25 x 10'g/l) en 90-120 segundos.
También se ha demostrado que los contadores automatizados
de células son exactos en esta indicación. La mayoría de estos
estudios se ha realizado en Europa y las regulaciones federa-
les pueden retrasar su uso generalizado en EE. UU.
Cualquier proceso inflamatorio puede determinar un recuento
elevado de leucocitos en el líquido ascítico. La peritoniüs bac-
teriana espontánea es la causa más ftecuente de inflamación del
líquido ascítico y la causa más frecuente de un recuento eleva-
do de leucocitos en este medio (véase más adelante). El re-
cuento total de leucocitos, así como el recuento absoluto de
PMN, está elevado en la peritonitis bacteriana espontánea y
los PMN suelen ser los responsables de más del 7Oo/o del re-
cuento total de leucocitos. Además, en Ia peritonitis tubercu-
Iosa y en la carcinomatosis peritoneal encontramos un re-
cuento total de leucocitos en líquido ascítico elevado, pero
normalmente con predominio de linfocitos3.
En la mayoría de los casos, el líquido ascítico sanguinolento
es el resultado de una paracentesis ligeramente traumática. La
pérdida de sangte en la cavidad peritoneal provoca un recuento
de leucocitos elevado en el líquido ascítico. Como en la san-
gre predominan los neutrófilos, el recuento diferencial del
líquido ascítico puede estar alterado como consecuencia de la
contaminación con la sangre. Para corregir este defecto, se
resta un PMN del recuento absoluto de PMN en líquido ascí-
tico por cada2SO eritrocitos22 (véase frgura 88-2). Si la pérdi-
da de sangre tuvo lugar en un momento remoto, los PMN se
habrán lisado y el recuento corregido de PMN dará un resul-
tado negativo. Si el recuento corregido de PMN en una mues-
tra sanguinolenta es >250 células/mm3 10,25 x loe/l), se debe
suponer que el paciente tiene una infección.
Exudado/trqsudado
Antes de los años ochenta del siglo xx, la concentración total
de proteínas en el líquido ascítico se utilizaba para clasiflcar
Ia ascitis como exudado (>2,5 gldl 125 S/U) o trasudado
(<2,5 gldl [25 Sil]). Por desgracia, esta clasificación no fun-
ciona bien en el líquido ascítico y los términos aplicados nunca
han sido minuciosamente definidos ni validados. Tampoco se
ha podido demostrar que la utilización de combinaciones de
Gradienfe alto Gradiente bajo
>1,1 gldl (11 Etll:l <1,1 Eldl (11 g[t
Cinosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohélica Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardíaca Ascitis pancreática
Ascitis nmixta» Obstrucción o infarto
Metástasis hepáticas masivas intestinal
lnsuliciencia hepática fulminante Ascitis biliar
Síndrome de Budd-Chiari 5índrome nefrótico
Trombosis de la vena porta Fuga linfática en el
Síndrome de obstrucci'ón sinusoidal postoperatorio
Mixedema Serositis en conectivopatías
Hígado graso del embarazo
Iactato deshidrogenasa (LDH) y Ia relación entre LDH y pro-
teínas entre suero y líquido ascítico permita clasificar con exac-
titud el líquido ascítico en exudado y trasudado2a.
Gradiente de albúmina en suero y ascitis'
En muchos estudios se ha demostrado que el gradiente de al-
búmina en suero y ascitis (lo que se conoce como SAAG) per-
mite clasificar la ascitis meior que Ia concentración total de
proteínas u otros parámetros2s'z7 (tabla 88-3). Este SAAG se
basa en el equilibrio oncótico-hidrostático2s. La hiperten-
sión portal genera un gradiente de presión hidrostática anor-
malmente elevado entre el lecho portal y el líquido ascítico.
Entre el líquido ascítico y las fuerzas oncóticas intravascula-
res puede existir una diferencia igualmente grande2s. La al-
búmina ejerce una fuerza oncótica mayor por gramo que la
que ejercen las demás proteínas. Por tanto, la diferencia entre
las concentraciones de albúmina en suero y en líquido asci
tico se correlaciona directamente con la presión portal2s.
El cálculo del SAAG implica la medición de la concentra-
ción de albúmina en las múestras de suero y líquido ascítico
y simplemente consiste en restar el valor encontrado en el lí-
quido ascítico del valor en suero. A menos que se haya come-
tido un error de laboratorio, la concentración de albúmina sé-
rica siempre es el valor mayor. EI gradiente se calcula con una
resta y no como un cociente. Si el SAAG vale 1,1 g/dl (11 g/l) o
mayo! se puede considerar que el paciente tiene una hiper-
tensión portal con una precisión aproximada del97o/o26. Ade-
más, si el gradiente de albúmina séúca-proteínas totales enli-
quido ascítico es de 1,1 g/dl (11 g/l) o mayor, el paciente tiene
una hipertensión portal porque Ia concentración de albúmi-
na en líquido ascítico no puede ser mayor que la concentra-
ción de proteínas totales en líquido ascítico. Por el contrario,
si el SAAG es <1,1 g/dl (11g/l), es improbable que el paciente
tenga hipertensión portal. El SAAG no explica la patogenia de
la ascitis ni tampoco de dónde procede la albúmina, es deciq
si es hepática o intestinal. Simplemente, proporciona al mé-
dico un índice indirecto, pero exacto, de la presión portal.
La exactitud de esta prueba es excelente, incluso cuando se
produce la infección de líquido ascítico, diuresis, paracente-
sis terapéutica, infusiones intravenosas de albúmina y ante
distintas causas de la hepatopatía26.
La medición de la concentración de albúmina en líquido
ascítico se realiza de manera sistemática en muchos labora-
torios desde hace más de 20 años. Sin embargo, antes de en-
viar el Iíquido ascítico por primera vez a un laboratorio para
medir la concentración de albúmina, el médico deberá co-
mentar esta prueba con el químico del laboratorio. Se debe
comprobar la exactitud del método de determinación de al-
búmina con concentraciones bajas (p. ej., <1 g/dl [10 gil)]),
ya que muchos pacientes con ascitis tienen una concentra-
ción de albúmina sérica del orden de 2 gldl (ZO g/l) y una con-
centración de albúmina en líquido ascítico del orden de 0 a
1 g/dl (de 0.a 10 g/1). Si un paciente con cirrosis tiene una con-
centración de albúmina sérica inferior al,l gldl (11 g/l), como
sucede en menos del lo/o de los pacientes con una ascitis cirró-
tica, el SAAG será falsamente bajo.
La precisión del SAAG también disminuye cuando las mues-
tras de suero y ascitis no se obtienen casi simultáneamente.
Las muestras se deben obtener el mismo día, preferentemente
en el plazo de t hora. Las concentraciones de albúmina en suero
y en líquido ascítico se modifican con el tiempo, aunque su eva-
luación es paralela, por lo que Ia diferencia se mantiene estable.
La hipertensión arterial puede dar lugar a un descenso de la pre-
 sión portal y a un estrechamiento del SAAG, mientras que los
lípidos interfieren con la determinación de albúmina y la asci-
tis quilosa puede dar lugar a un SAAG falsamente elevado.
La hiperglobulinemia sérica (concentración de albúmina
sérica superior a 5 g/dl [50 S/U) condiciona una concentración
alta de globulinas en el líquido ascíüco, que puede estrechar el
gradiente de albúmina al contribuir a las fuerzas oncóticas. El
estrechamiento del gradiente causado por concentraciones altas
de globulina sérica se produce únicamente en el 1olo de las mues-
tras de líquido ascítico. Para corregir el SAAG, en caso de una
concentración alta de globulinas séricas, se usa esta f6rmula27:
SAAG corregido = SAAG no corregido x 0,16 x
(globulinas séricas [en g/dl] + 2,5)
Aproximadamente el 5olo de los pacientes con ascitis ten-
drán una ascitis «mixta» (es decir, con dos causas de ascitis)
(véase tabla 88-1). La mayoría de estos casos tiene hiperten-
sión portal por cirrosis más otra causa de ascitis, como tu-
berculosis o carcinomatosis peritoneal26. El gradiente de al-
búmina es alto (1,1 g/dl [11 gil] o mayor) en Ia ascitis mixta,
reflejando la hipertensión portal subyacente26.
La presencia de un SAAG alto no confirma el diagnóstico
de cirrosis, sino que simplemente indica la presencia de hiperten-
sión portal. Se reconocen muchas causas de hipertensión portal,
además de la cirrosis (véanse tablas 88-1 y 88-3). Un SAAG bajo
no conf,rma el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal. Aun-
que esta es Ia causa más ftecuente, existen otras (véase tabla gg-3).
El SAAG debe determinarse únicamente en la primera muestra
de paracentesis de un paciente dado y no es necesario repeürla
en las muestras sucesivas si el primer vator es def,nitivo. Si el pri-
mer resultado de laboratorio se encuentra en el límite (p. ei., 1
o 1,1. gldl [10 u 11 g/!), normalmente se obtiene un resultado
definitivo si se repiten la paracentesis y el análisis.
A la hora de clasificar la ascitis, los términos 3ra diente de al-
búmina alto y gradiente de albúmina baio deben ir sustituyen-
do a los términos
"trasudado" y
,,exudadorr.2s'27.
Cultivo
Antes, el método de cultivo del líquido ascítico se basaba en
la idea de que la mayoría de los episodios de infección de li
quido ascítico eran polimicrobianos con recuentos altos de
colonias, como en una peritonitis quirurgica. La infección bac-
teriana más frecuente del líquido ascítico, Ia peritonitis bacte-
riana espontánea, es monomicrobiana con una concentración
baja de bacterias (mediana del recuento de colonias de sólo
1 microorganismo/ml)28. El método antiguo de cultivo con_
sistía en la inoculación (en el laboratorio de microbiotogía)
de tres placas de agar y de algún caldo con algunas gotai de
líquido. Se puede predecir que este método es insensible para
detectar infecciones monomicrobianas con recuentos bájos
de colonias en el líquido ascítico, como sucedería con la orina
d
= o con las heces. La peritonitis bacteriana se parece más a una
bacteriemia en términos del número de bacterias presentes y
p el cultivo de líquido ascítico como si fuera sangre obtiene un
.N rendimiento altol's,28'2e . pérdida del contenido del intestino hacia la ascitis34 (figu-
De hecho, la sensibilidad del cultivo para detectar el creci-
.§
miento bacteriano en la ascitis neutrocítica (es decir, líquido
ascítico con un recuento de pMN de 250 células/mm3 ¡O,ZS x
I
I 10e/ll o mayor) depende del método utilizado. El método más
tr
U antiguo de cultivo permitía detectar el crecimiento bacteriano
ú
=
IU aproximadamente en el 500/o de las muestras neutrocíticas,
o mientras que con la inoculación a la cabecera del enfermo de
los frascos de hemocultivo con el líquido ascítico se detecta
crecimiento en un 80o/o de las mismasls. En muchos estudios
prospectivos se ha demostrado la superioridad del método en
frascos de hemocultivols y la inoculación a la cabecera del
enfermo es meior que la inoculación diférida en los frascos
de hemocultivo en el laboratorio2e. Actualmente disponemos de
sondas génicas comercializadas para detectar la bacteriemia y
se espera que su uso también permita una detección rápida
(30 minutos) y exacta de los microorganismos en el líquido as-
cítico3o, aunque seguirá necesitándose el cultivo parievaluar
la sensibilidad del microorganismo a los antibióticos.
Proteínas totales
El sistema anticuado de exudado/trasudado de la clasificación
del líquido ascítico, según la concentración total de proteínas
en el mismo, es problemáüco. La concentración de proteínas en
la ascitis cirrótica depende casi por completo de la concentra-
ción de proteínas séricas y de Ia presión portal2s. Un paciente
con cirrosis y una concentración relativamente alta de proteí-
nas en suero tendrá una concentración de proteínas relativa-
mente alta en el líquido ascítico. Dada esta relación, casi elZOo/o
de las muestras de pacientes con cirrosis tendrán una concen-
tración de proteínas superior a 2,5 gldl (25 gll). La concentra-
ción de proteínas totales en líquido ascítico no aumenta du-
rante la peritoniüs bacteriana espontánea, sino que se mantiene
estable antes, durante y después de la infección31. De hecho,
los pacientes que tienen las concentraciones de proteínas más
baias en el líquido ascítico son los más sensibles a la peritoni-
tis espontánea32. Durante la diuresis de 10 kilos la concentra-
ción de proteínas totales en líquido ascítico se duplica y el 670lo
de estos pacientes con cirrosis ascítica tendrán una concen-
tración de proteínas mayor de 2,5 gldl (ZS Sll) al terminar la
diuresis22. La ascitis se debe a metástasis hepáticas masivas o a
un hepatocarcintrma casi en un tercio de los pacientes con as-
citis maligna, y el líquido ascítico de estos pacientes tiene una
concentración baja de proteínas3. En Ia ascitis cardíaca, la con-
centración de proteínas en líquido ascíüco es >2,S g/dl (25 gil)33.
Por tanto, el método de exudado/trasudado para clasificar
Ia ascitis hace que muchos pacientes con cirrosis y ascitis y todos
los pacientes con ascitis cardíaca se clasifiquen en el grupo de
exudados y que muchos pacientes con ascitis maligna y esen-
cialmente todos los pacientes con ascitis con infección espon-
tánea se clasifiquen como trasudados. Claramente, este méto-
do de clasiflcación no resulta útil, mientras que el SAAG clasifica .
el líquido según la presencia o ausencia de hipertensión por-
taf que es una clasificación mucho más fisiológica e intuiti-
va2s,26.Elgradiente de albúmina permite clasificar Ia ascitis car-
díaca en una categoría de SAAG alto, similar a una ascitis
cirrótica. El SAAG alto de la ascitis cardíaca parece ser el resul-
tado de las presiones cardíacas elevadas en el lado derecho. El
SAAG puede reducirse con la diuresis en pacientes con ascitis
cardíaca, lo que no sucede en pacientes con cirrosis.
La combinación de proteínas totales, glucosa y el LDH en l
líquido ascítico es muy útil para distinguir entre una perito-
nitis bacteriana espontánea y una perforación intestinal con
ra 88-3). Los pacientes con un tíquido ascítico neutrocítico,
en los cuales el cuadro clínico hace sospechar una peritoni-
tis bacteriana (en lugar de una carcinomatosis peritoneal o
una peritonitis tuberculosa) y que cumplen dos de los tres cri-
terios siguientes, pueden sufrir una peritonitis quirúrgica y
son candidatos a una evaluación radiológica inmediata para
determinar si se ha producido una perforación intestinal con
Sección,lX Hígado

Aire l¡bre o extravasación del medio

de contraste en el estudio
radiológlco abdominal

Se cumplen al menos lndicios de

dos de los siguientes: infección loculada
Proteínas totales >1 g/dl (ECO, TC, etc.)
Glucosa <50 mg/dl
LDH > límite superior de
la normalidad

PMN en líquido ascítico

< basal 48 horas
después de tratamiento
antibiótico

Bilirrubina en líquido ascítico >6 mg/dl

y bilirrubina líquido ascÍtico/suero >1

Figura BB-3 Algoritmo para distinguir la peritonitis bacteriana espontánea de la secundaria en pacientes con ascitis neutrocítica (es decir,
uri recuento de neutrófilos de 250 células/mm3 [0,25 x 1Oe/l] o mayor) en ausencia de hemorragia en el líquido ascítico, tuberculosis, carcino-
matosis peritoneal o pancreatitis. ECO, ecografía; LDH, lactato deshidrogenasa; PMN, neutrófilos polimorfonucleares; TC, tomografía compu-
tarizada. (Reproducido con autorización de Akriviadis EA, Runyon BA: The value of an algorithm in differentiatinB spontaneous from secon-
dary bacterial peritonitis. Castroenterology 9B:127,1990. Copyright 1990 by the American Castroenterological Association.)

pérdida de contenido del intestino hacia la ascitis: proteínas
totales >1 g/dl (10 g/l), glucosa <50 mg/dl (2,8 mmol/l) y LDH
mayor que el límite superior de la normalidad en suero34.
Glucosa
La molécula de glucosa es suñcientemente pequeña como para
difundir con facilidad hacia el interior de las cavidades corpo-
rales con líquidos. Por tanto, la concentración de glucosa en el
líquido ascítico es similar a la que se encuentra en suero, a menos
que la glucosa se esté consumiendo por los leucocitos o bacte-
rias del tíquido ascítico34. Al inicio de la peritonitis bacteriana
espontánea, la concentración de glucosa en el líquido ascítico
es similar a la que se encuentra en el líquido estéril3a. Por el con-
trario, en la peritonitis bacteriana espontánea que se detecta
en fases más avanzadas de la evolución (al igual que sucede en
caso de perforación intestinal hacia el líquido ascítico), Ia con-
centración de glucosa en el líquido ascítico cae normalmente
hasta 0 mg/dl (0 mmol/l) debido a la presencia de un gran nú-
mero de neutrófrlos estimulados y bacterias3a.
Lactato de shidrogenasa
La molécula de LDH es demasiado pequeña como para entrar
en el líquido ascítico con facilidad desde la sangre3a y Ia con-
centración de LDH en líquido ascítico suele ser menor que la
mitad de Ia concentración sérica en la ascitis cirrótica no com-
plicada. En la peritonitis bacteriana espontánea la concentra-
ción de LDH en líquido ascítico aumenta debido a Ia liberación
de LDH por los neutrófrlos y la concentración en líquido as-
cítico es mayor que la que aparece en suero. En la peritonitis
secundaria, la concentración de LDH es incluso mayor que la
observada en la peritonitis bacteriana espontánea y puede
ser varias veces mayor que la concentración sérica de LDH34.
Amilaso
En la ascitis cirrótica no complicada, la concentración de ami-
lasa en el líquido ascítico suele ser la mitad que la sérica, apro-
ximadamente en torno a 50 UI/13s. En pacientes con pancrea-
titis aguda o perforación intestinal (con liberación de amila-
sa luminal hacia el líquido ascítico), la concentración de ami-
lasa en el líquido ascítico está muy aumentada, normalmente
por encima de las 2000 UI/I, y es aproximadamente cinco veces
mayor que los valores séricos simultáneos3a-36.
Tinción de Gram
La tinción de Gram de los líquidos corporales demuestra la pre-
sencia de bacterias sólo cuando hay más de 10.000 bacterias/ml.
La mediana de la concentración de bacterias en el líquido as-
cítico de la peritonitis bacteriana espontánea es de sólo 1 mi-
croorganismo/ml, similar al recuento de colonias en la bacte-
riemiaa. Por tanto, solicitar una tinción de Gram en el líquido
ascítico para detectar las bacterias en la peritonitis bacteriana
espontánea es igual que solicitar una tinción de Gram en san-
gre para detectar la bacteriemia. Las bacterias se detectan en la
tinción de Gram sólo cuando existe una infección abruma-
dora, como sucede en la peritonitis bacteriana espontánea o
en la sepsis neumocócica con asplenia. La tinción de Gram en
el líquido ascítico es más útil para el diagnóstico de una per-
foración libre del intestino hacia el líquido ascítico, en'cuyo
caso se encuentran sábanas de muchas bacterias diferentes. La
tinción de Gram del sedimento centrifugado de 50 ml de as-
citis sólo üene una sensibilidad del 10olo para encontrar las bac-
terias en una peritonitis bacteriana espontánea28.
Frotis y cultivo para tuberculosis
El frotis directo de líquido ascítico para detectar micobacterias
casi nunca es positivo, debido alarareza de Ia peritonitis tu-
berculosa y a la baja concentración de micobacterias en el li
quido ascítico en la peritonitis tuberculosa3T. En las publica-
ciones más antiguas se indica que se debe cultivar L litro de
líquido. Sin embargo, el tubo de centrífuga más grande que
seencuentra en la mayoría de los laboratorios sólo tiene una
capacidad de 50 ml. En general, se centrifuga sólo una alícuota
 de 50 ml y se cultiva el sedimento obtenido. A diferencia de
la sensibilidad cercana al 500/o para el cultivo de micobacterias
en líquido ascítico con el procesamiento óptimo, la laparos-
copia con histología y cultivo de las biopsias peritoneales tiene
una sensibilidad que se acerca al 1,000/o para la detección de
la peritonitis tuberculosa3T. La peritonitis tuberculosa se puede
confundir con facilidad con una peritonitis bacteriana es-
pontánea porque ambas afecciones se asocian a dolor abdo-
minal y fiebre y porque la mitad de los pacientes con perito-
nitis tuberculosa tienen cirrosis. Sin embargo, un cultivo
bacteriano negativo y el predominio de células mononuclea-
das en la fórmula aportan las claves para el diagnóstico de Ia
peritonitis tuberculosa. Actualmente se dispone de sondas de
ADN para detectar micobacterias y es probable que sustituyan
a los métodos de detección más antiguos38. No obstante, aún
seguiremos necesitando los cultivos para determinar Ia sensi-
bilidad a los fármacos antimicrobianos.
Estudio citológico
En el pasado, se suponía que la ascitis maligna estaba causada
únicamente por Ia carcinomatosis peritoneal y las metástasis
hepáücas masivas y el hepatocarcinoma superpuesto a una cirro-
sis no se reconocían como causas de la ascitis maligna. En estos
estudios no se comparaba el análisis citológico con una prue-
ba diagnóstica de referencia como una autopsia, laparotomía
o laparoscopia y se decía que el estudio citológico tenía una sen-
sibilidad cercana sólo al 600/o para detectar la ascitis maligna3e.
Sin embargo, cabe esperar que los estudios histológicos pue-
dan detectar los procesos malignos sólo cuando las células tu-
morales recubran Ia caüdad peritoneal y se exfolien hacia el
líquido ascíüco, es decir, en la carcinomatosis peritoneal. No es-
peramos que este tipo de estudios detecte el tumor cuando no
ha invadido el peritoneo, como sucede en un hepatocarcinoma
o en las metástasis hepáticas masivas que provocan ascitis por
hipertensión portal o en el linfoma que provoca la ascitis por la
obstrucción de los ganglios linfáticos3. En un estudio en el que
se confrrmó la localización y el tipo de tumor que provocaba
la ascitis utilizando técnicas estándar, sólo dos tercios de los
pacientes que tenían ascitis relacionada con el proceso malig-
no tenían carcinomatosis peritoneal, pero casi el 100o/o de los
casos de carcinomatosis peritoneal tenía resultados positivos en
el estudio citológico del líquido ascítico; el tercio restante de pa-
cientes con metástasis hepáticas masivas, ascitis quilosa causa-
da por un linfoma o hepatocarcinoma tenía resultados citoló-
gicos negativos3. Por tanto, la sensibilidad de la citología es
cercana al 100% para detectar la carcinomatosis peritoneal, pero
es mucho menor para detectar la ascitis relacionada con pro-
cesos malignos causada por otras afecciones distintas de la car-
cinomatosis peritoneal. Los estudios citológicos no debeían dar
resultados falsos posiüvos si se realizan con cuidado; de hecho,
yo nunca he encontrado un resultado falso positivo.
Como el hepatocarcinoma raramente metastatiza hacia el
d
peritoneo, encontrar una citología positiva en líquido ascítico
en un paciente con un hepatocarcinoma es tan infrecuente
:9
como para motivar la publicación del casoao. La medición de la
.§ concentración sérica de alfafetoproteína (que siempre es mayor
en suero que en líquido ascítico) puede ser útil para detectar
'6
el hepatocarcinoma, ya que este parámetro es mucho más sen-
.q
sible que la citología de la ascitis para este propósito3. En la
I ascitis relacionada con un proceso maligno, el líquido puede
tr
U tener un recuento elevado de PMN, presumiblemente porque
U
las células tumorales muertas atraen a los neutrófilos3. El re-
U
@ cuento elevado de PMN puede provocar confusión con una pe-
ritonitis bacteriana espontánea, aunque se suele encontrar un
predominio de linfocitos en la ascitis relacionada con el pro-
ceso maligno. La citometía de flulo y el enriquecimiento mag-
nético del líquido ascítico como adyuvantes para la citología
pueden aumentar aún más la precisión diagnósticaa1.
Triglicéridos
La concentración de triglicéridos se debe medir cuando encon-
tramos un líquido ascítico opalescente o francamente lechoso
(véase figura 88-2). Por definición, la ascitis quilosa tiene una
concentración de triglicéridos mayor de 200 mgldl(2,26 mmol/l)
y es mayor que la concentración sérica; normalmente, la con-
centración es mayor de 1000 mg/dl (1 1,30 mmol/l)4z. En
las muestras de líquido ascítico estériles que están ligera-
mente turbias sin elevación del recuento de células (es decir,
opalescentes), la concentración de triglicéridos está elevada,
64t4Omgldl(O,72+O,45 mmol/l), comparado con 18 t 9 mg/dl
(O,ZO ! 0,10 mmol/l) en Ia ascitis cirrótica transparente.
Bikrntbina
La concentración de bilirrubina debe medirse en un líquido as-
cítico que tenga un color marrón osürro. La concentración de
bilirrubina en el líquido ascítico mayor de 6 mg/dl (102 pmol/l)
y mayor que la concentración sérica de bilirrubina indica una
perforación biliar o intestinal alta hacia el líquido ascítico21'34.
Pruebas que raramente resultan de utilidad
Se propuso que algunas pruebas eran útiles para el análisis
de líquido ascítico, pero posteriormente se ha demostrado que
no aportan ningún beneficio, como son Ia determinación del
pH, lactato, fibronectina y colesterol. Los estudios en los que
se ha intentado validar el valor del pH y del lactato incluían
pequeños números de pacientes y se utilizaban técnicas de
cultivo deficientes. En los dos estudios más recientes de mayor
tamaño, que no tienen algunas de las deficiencias encontra-
das en los estudios anteriores, se demostró que la determina-
ción del pH y de lactato en el líquido ascítico no era útila3,aa.
Exactamente, se encontró que el pH no afectaba a la toma
de decisiones sobre el uso empírico de antibióticos3a.
Se ha propuesto que la f,bronectina y el colesterol son útiles
para detectar la ascitis maligna. La premisa básica aplicada en
los estudios de estos marcadores era que la exploración citoló-
gica del líquido ascítico no es sensible. Por desgracia, el diseño
de los estudios era conflictivo, no se tenían en cuentavarios sub-,
grupos de ascitis relacionada con el proceso maligno (p. ej., me-
tástasis hepáticas masivas o hepatocarcinoma con cirrosis) y
tampoco se incluyeron grupos control apropiados (p. ei., pa-
cientes con ascitis causada por otras afecciones distintas de la
cirrosis o de la carcinomatosis peritoneal). Otros estudios han
demostrado que no hay una elevación anormal de las concen-
traciones de fibronectina y colesterol en el líquido ascítico de
pacientes con metástasis hepáticas masivasas,a6. Por tanto, estas
«pruebas humorales de malignidad» suelen ser negativas en pa-
cientes con ascitis relacionada con procesos malignos y estu-
dio citológico negativo. Además, los pacientes con una ascitis
no cirróüca y proteínas altas casi siempre tienen elevaciones fal-
sas posiüvas de fibronectina y colesterol en el líquido ascíüco14s'46.
El antígeno carcinoembrionario (CEA) en líquido ascítico se
ha propuesto como un marcador útil para detectar Ia ascitis ma-
lignaaT; sin embargo, el estudio en el que se intentó validar esta
prueba era defectuoso, así que se necesitan más estudios con
varios subgrupos de pacientes antes de que el análisis del CEA
en el líquido ascítico puede considerarse validado.
I

[, 1946 Sección lx Hígado

ha propuesto la medición de la adenosina de- cualquier causa, cirrótica o no. El análisis del líquido ascítico
Asimismo, se que aparece
pe- de la perforación intestinal es muy diferente del
saminasa como una prueba útit para detectar la tuberculosis (véase-ñgura 88-3)34'
ritoneal. Sin embargo, en EE. UU., donde más del 50% de los uá pedtonitis bacteriana espontánea
cirrosis subya-
"r
Para la supervivencia del paciente es esencial distinguir
la
pacientes con peritónitis tuberculosa tiene una
peritonitii bacteriana espontánea de la péritonitis quirurgi-
de-
iente, se ha demostrado que la concentración de adenosina
samiáasa es demasiado insensible como para resultar útil37' iu m suieto con cirrosis, ya que la peritonitis bacteriana
".r que la
espontánea se trata sólo con antibióticos, mientras
peritonitis quirúrgica se trata con antibióticos y una inter-
vención quirúrgica de urgencia.
,a¡*g§á§f.t'C{}l:slr¡nrrvc tAt,,,,.,. .,,..,-. .r;'i;':Í;l¡::l ¡r'ri'f
El cán&r .s é1 ."spontable de menos del 10olo de los
;*;;@ casos
:+áá;Ááü¡$i,*rr;+r
(véase tabla 88-1). No todos los casos de ascitis re-
la causa de la ascitis en la mayoría de los de ascitis
Aunque la cirrosis es
por los internistas, se encuentra otra causa lacionada con procesos malignos se deben a una carcinoma-
pacientes evaluados y de los
15% de los casos (véase tabla 88-1)' Apro- tosis peritonea¡ las características del líquido ascítico
áe h hepatopatía en él
dependiendo de la fisiopatología de la
i
tratamientos varían,
xlmaOamenie el 5olo de los pacientes tiene dos causas de
asci-
I
(p. ei., una carcinomatosis peritoneal frente a metás-
*mixta'26' Normalmente, estos pacien- ascitis
tis, es decir, una ascitis el apar-
tasis hepáticas masivas)3 (tabla 88-4; véase también
i

tes tienen cirrosis además de otra causa como una

carcinomatosis
tado "Análisis del líquido ascítico")'
i
la
poito.r"ut o tuberculosis pedtoneal (véase tabla 88-1)' Como del
La insuficiencia cardíaca es responsable de menos
t.
5olo
'tuberculosis mortal, pero po-
es una enfermedad potencialmente
pacientes cirró- deloscasosdeascitis.Laascitiscardíacasecaracterizapor
siblemente curable y con ftecuencia aparece en pro-
preexistente, el médico no debe aceptar que un gradiente alto de albúmina, una concentración alta de
ticos con ascitis hematocrito en sangre nor-
lu út i.u causa de la ascitis en un paciente al- teínas en el líquido ascítico un y
la hepatopatíu tienen una
", atípico' Por mal33. Los pacientes con ascitis cardíaca a menudo
cohóiico iebril si el anáIisis del líquido ascítico es
alcohólica con cardiomegalia en la radiogra-
es inu- miocardiopatía
eiemplo, si el recuento de linfocitos en ellíquido ascítico car-
puede haber una peritonitis tuberculosa' La in- fía de tórax y aumento de tamaño de las cuatro cámaras
srratá"rrt. alto, la insuficiencia
díacas en el ecocardiograma. Clínicamente,
terpretación de los resultados del análisis del líquido ascítico
es
presencia de
pero fundamental para cardíaca se puede put"ó. a la cirrosis, incluida la
dificil en pacientes con ascitis mixta, es
no sangrantes y encefalopatía he-
hay pequeñas virices ésofágicas
lograr un diagnóstico y un tratamiento exactos' Además' 'pati.a". La ascitis cirróiica se caracteriza por un gradiente alto
apárte de la cirrosis (como la hepatitis al-
otLs nepatopatías, pero con con-
áe albúmina, como sucede en la ascitis catdíaca,
cohótcá o li insuficiencia hepática fulminante) que pueden proteínas, y los pacientes con cirrosis y
centración baja de
provocar ascitis (véase tabla 88-1)' sangre inferior a!32o/o33.
ascitis tienen un hematocrito
En la figura 88-2 se muestra un algoritmo para el diagnósti-
propone se
' En EE. UU., Ia peritonitis -é¿io "tr
tuberculosa suele afectar a inmi-
co diferencial de la ascitis. El procedimiento que se
grantes asiáticos y luti.tourn..icanos hacia la costa occidental'
puede aplicar en la mayoría de los pacientes con ascitis' inclu- y pacientes
los áfroamericanos de un nivel socioeconómico baio
yendo muctras causas enumeradas en la tabla 88-1' No todos pedtonitis tuberculosa era una enferme-
de ascitis) se de la tercera edad. La
pacientes (como son los que tienen causas raras
con facilidad usando este tipo de algoritmo' dad rara entre 1955 y 1985, pero su prevalencia ha aumenta-
pueden clasificar
do debido al síndrome de inmunodef,ciencia adquirida
(sida)s2.
ilay muchos que tienen una ascitis de origen dudoso en los que'
El500/odelospacientesConperitonitistuberculosatienenuna
flnálmente, ti d"t..tu.át dos o incluso tres causas de ascitis la
(p. ei., insuficiencia cardíaca, cirtosis causada por esteatohepa-
cirrosis subyaiente (es decir, una ascitis «mixta»)' Aunque
pre-
suma mayoría de los pacientes con hepatopatía no muestran una
titis no alcohólica o nefropatía diabéüca)' En estos casos' la hepatotóxicos de los fár-
y disposición especial a sufrir efectos
de los factores predisponentes provoca retención de sodio la toxicidad medicamen-
no tenga la inten- macos antituberculosos, no toleran
agua, incluso aunque cada factor por separado Un
tosa tan bien como los pacientes con hígados normaless3'
sidad suf,ciente como para provocar la sobrecarga de líquidos' muertes innecesarias por una tu-
diagnóstico erróneo provoca
En la mayoría de los casos de ascitis, la causa es la cirrosis' y un trata-
pro- berculosis no tratada, mientras que un diagnóstico
La ascitis cirrótica, especialmente la ascitis cirrótica con
miento excesivos ante la sospecha no demostrada de una pe-
teínas baias, se complica con frecuencia con una peritonitis
ritonitistuberculosa provocan muertes innecesarias por Ia
bacterianá espontánea (véase más adelante)' Hay otras formas
hepatotoxicidaddelaisoniacida'silascircunstanciasclínicas
de ascitis que se complican con una peritonitis espontánea'
(p. ej., flebre en un inmigrante procedente de una zona endé-
por lo que son obleto de publicaciones de casos o pequeñas
ieries dé pacientes en contadas oca§ionesas-so'
ái.á ¿" tuberculosis) y lós resultados del análisis inicial del lí-
quido ascíüco (recuento alto de linfocitos) hacen sospechar una
El intestino se puede perforar con vertido de su conteni-
tuberculosis, se recomienda encarecidamente proceder a unala-
do hacia la colección de líquido de pacientes con ascitis de
paroscopia urgente con estudio histológico y cultivo de las
peritoneal. Si el peritoneo se muestra en
-r"tt.ui de biopsia
ion los aspectos típicos de "semillas de mijo"
Tabla BB-4 Clasificación de la ascitis relacionada la laparoscopia
con procesos malignos y en.,cuerdas de violín,, el tratamiento antituberculoso puede
ao-"rru. inmediatamente. En un paciente con cirrosis se
pre-
Carcinomatosis Peritoneal puede obtener una biopsia peritoneal a ciegas, aunque la
Metástasis hePáticas masivas venas colaterales peritoneales hace que
iencia predecible de
Carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas masivas potencial y se prefiere la biop-
la biopiia en ciego sea un riesgo
Heoatocarcinoma peritonitis tubercu-
Obstrucción maligna de ganglios linfáticos sia guiada por laparoscopia' La sospecha de
§índror" de sudá-Chiarirnuligno (embolia tumoral en las losies uná de lai pocas indicaciones principales de la laparos-
copia diagnósticala. La coccidioidomicosis peritoneal
puede
venas hepáticas)
 simularuna peritonitis tuberculosa, incluso en su aspecto en la
laparoscopia, y puede aparecer en pacientes sin sidass.
La elevada sensibilidad de la citología de la carcinomatosis
peritoneal y de Ia biopsia guiada con ecografía de las lesio-
nes focales hepáticas han obviado la necesidad de la laparos-
copia para detectar el tumor a efectos prácticos3.
La ascitis pancreática, una afección infrecuente, se presenta
en pacientes con pancreatitis aguda grave clínicamente evi-
dente o antecedentes de pancreatitis crónica, o en caso de
un traumatismo pancreático. No es necesario determinar ami-
lasa en el líquido ascítico en todas las muestras, ya que esta
prueba está indicada únicamente en pacientes en los que se
sospecha una pancreatitis o cuando el líquido ascítico ini-
cial no es diagnóstico (véase tabla 88-2). Los pacientes con as-
citis pancreática relacionada con el consumo de alcohol tam-
bién tienen una cirrosis alcohólica subyacente. La ascitis
pancreática con frecuencia es neutrocítica y también puede
complicarse por una infección bacteriana. Los pacientes con
un recuento de neutrófilos en líquido ascítico de 250 célu-
las/mm3 (O,25 x 10e/1) o mayor deben recibir una cobertura
antibiótica empírica, al menos hasta que se pueda explicar
la causa de la elevación del recuento de neutrófllos.
La ascitis nefrógena es una forma mal conocida de ascitis
que se desarrolla en pacientes que se someten a hemodiáli-
siss6. En una evaluación minuciosa se detecta que la mayoría
de estos pacientes tiene otra causa de ascitis, normalmente ci-
rrosis por abuso de alcohol o hepatitis C. La presencia de
una segunda causa de sobrecarga de líquidos explica por qué
estos pacientes desarrollan ascitis, mientras que Ia mayoría de
los pacientes en diálisis no.
Aunque el síndrome nefrótico solía ser una causa frecuente
de ascitis en la infancia, es rara en los adultossT. Cuando se pre-
senta en los adultos, normalmente encontraremos una segun-
da causa de la ascitis, igual que sucede en la ascitis nefrógenas7.
El líquido ascítico normalmente se caracteriza por una con-
centración baia de proteínas y un gradiente baio de albúmina
y se puede complicar con una peritonitis bacteriana espontánea.
La peritonitis por Chlamydia (o raramente por gonococos)
se debe sospechar en las mujeres ióvenes sexualmente acti-
vas que acuden con fiebre y ascitis neutrocítica con proteínas
altas y gradiente bajo sin signos de hepatopatía11. Esta infec-
ción responde rápidamente al tratamiento con doxiciclina por
vía oral y es una de las pocas causas curables de ascitis.
En algunos pacientes, la acumulación patológica del líquido
se desarrolla en la cavidad peritoneal como consecuencia de
una fuga a partir de una víscera rota (p. ei., la «ascitis biliar»
como consecuencia de la rotura de la vesícula biliar)21,34. El
análisis del líquido ascítico es fundamental para el diagnós-
tico preoperatorio de esta afección (véanse el apartado ante-
rior, «Análisis del líquido ascítico", y figura 88-3).
La ascitis quilosa se desarrolla cuando los linfáticos intrab,
dominales que contiene el quilo se rompen. En las publicacio-
c nes más antiguas se proponía que esta forma de ascitis se debe
a un proceso maligno casi en el9}o/o de los casosa2. Por el con-
p trario, la cirrosis es la causa de la ascitis quilosa en más del 90%
.§ de los pacientes que yo he visto (véase tabla 88-l¡zoze. Se supo-
ne que el flujo y la presión altos en los conductos linfáticos
'6
son Ia causa de la rotura de los vasos linfáticos en los pacientes
§
con cirrosis. Además, durante la cirugía retropedtoneal y la ci
r rugía pélvica radical de los pacientes con cáncer se pueden sec-
tr
u
tr cionar los vasos linfáticos, lo que provoca ascitis quilosa.
Otras causas de ascitis son la diálisis peritoneal ambulato-
J
U Ascitis bacteriana polimicrobiana (perforación intestinal con aguja)
o ria, el síndrome de Budd-Chiari, el mixedema, la enferme-
dad del tejido conjuntivo, la ascitis del postoperatorio y otras
entidades más raras. En los casos de una forma yatrógena de
ascitis asociada a diálisis peritoneal, el paciente no suele estar
bajo los cuidados de un gastroenteróIogo. Aunque el síndro-
me de Budd-Chiari se complica normalmente con ascitis, la
trombosis de la vena hepática es rara y representa menos del
0,10lo de los casos de ascitis. La ascitis de los pacientes con mi-
xedema parece estar relacionada con insuflciencia cardíacas8
y el tratamiento del hipotiroidismo cura la retención de lí-
quidos. La serositis con desarrollo de ascitis puede complicar
la evolución de un lupus eritematoso sistémico12.
La ascitis que aparece después de una cirugía abdominal (a
menudo, después de una colecistectomía por una litiasis bi-
liar asintomática y pruebas de función hepática anormales)
es un modo frecuente de presentación de una cirrosis pre-
viamente no diagnosticadas. La resección del hepatocarcino-
ma sobre una cirrosis suele provocar la descompensación he-
pática, lo que, con demasiada frecuencia, es el inicio de una
espiral descendente que termina en la muertese.
La administración inténsiva de hormonas para inducir Ia
ovulación provoca la ascitis del «síndrome de hiperestimula-
ción ovárica"60. Otras causas raras de asciüs son el síndrome
POEM (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, com-
ponente M y cambios cutáneos) y el síndrome hemofagocí-
tico61'62. Este último es un síndrome raro que normalmente se
presenta en pacientes con leucemia o linfoma y que puede
quedar enmascarado como una cirrosis descompensada62.
La ascitis que reaparece y que no se resuelve después del
trasplante de hígado parece deberse a una obstrucción relati-
va del fluio de salida venoso hepático o a una hepatitis C, pero
con frecuencia queda sin resolver63'64.
INFECCIÓN
La infección de líquido ascítico se puede clasificar en cinco
categorías según los resultados del cultivo de la ascitis, del
recuento de PMN y de la presencia o ausencia de una fuente
quirúrgica de infección (tabla 88-5). Antes de establecer un
diagnóstico fiable de infección del líquido ascítico se debe
rcalizar una paracentesis abdominaly analizar el líquido as-
cítico y no es adecuado establecer el «diagnóstico clínico" de
infección de líquido ascítico sin una paracentesis.
Clasificación
De los tres subtipos de infección espontánea del líquido asci
tico, el prototipo es la peritonitis bacteriana espontánea. EI
diagnóstico de peritanitis bactuiana espontánea se establece cuan-
do existe un cultivo positivo de líquido ascítico con un re-
cuento absoluto elevado de PMN en el mismo (es decir, al
menos de 250 células/mm3 [0,25 x L0'll]) sin signos de una
fuente intrabdominal de infección que pudiera someterse a
Peritonitis bacteriana espontánea
Ascitis bacteriana no neutrocítica monom icrotriana
Ascitis neutrocítica con cultivo negativo
-
Peritonitis bacteriana secundaria
i-
§etcié.* lX'. FtÍgado

tratamiento quirúrgicols. Cuando Correia y Conn acuñaron el
término «peritonitis bacteriana espontánea" en 1975, su ob-
ietivo era distinguir esta forma de infección de la peritonitis
quirúrgica6s, una distinción importante. Por tanto, aunque mu-
chos pacientes con peritonitis bacteriana espontánea tienen
un foco de infección (p. ei., infección de vías urinarias o neu-
monía), el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea
sigue siendo apropiado a menos que el foco requiera una in-
tervención quirurgica (p. ej., rotura de una víscera). Yo no he
encontrado ningún caso convincente de peritonitis bacteria-
na espontánea polimicrobiana y en todos los pacientes que
se suponía que tenían una peritonitis bacteriana espontánea
y en cuyo cultivo inicial del líquido ascítico crecían más de un
microorganismo, se demostró finalmente que tenían una pe-
ritonitis quiúrgica o que había un error en los resultados del
cultivo (p. ei., un germen patógeno más un contaminante o
dos morfologías de colonias de una única especie de bacteria).
El criterio para el diagnóstico de una ascitis bacteriana no fieu-
trocíticq (ABNN) incluye el cultivo positivo de líquido ascítico
para un único microorganismo, un recuento de PMN en líquido
ascítico inferior a 250 células/mm3 (0,25 x 10e/1) sin indicios de
una fuente intrabdominal de la infección que pudiera recibir
tratamiento quirurgico66. En la bibliografía más anügua, la ABNN
se agrupaba con la peritonitis bacteriana espontánea o se eti
quetaba como una «asciüs bacteriana asintomática". Como mu-
chos de los pacientes con asciüs bacteriana presentan síntomas,
parece inadecuado utilizar el adjetivo «asintomático».
La ascitis neutrocítica con cultivo negativo (ANCN) se diag-
nostica cuando en el cultivo del líquido ascítico no crecen bac-
terias, el recuento de PMN en el líquido ascítico es de 250 cé-
lulas/mm¡ (0,25 x 10e/l) o mayor, no se han administrado
antibióticos (ni siquiera una única dosis) y cuando no se ha
podido identificar ninguna otra explicación para la elevación
del recuento de PMN en la ascitis (p. ei., una hemorragia hacia
Ia ascitis, carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreati-
lica). La cirrosis por todas las causas se puede complicar por
una infección espontánea del líquido ascítico, mientras que la
infección espontánea de la ascitis no cirrótica es suficiente-
mente rara como para ser objeto de publicaciones de casosa8-so.
Esencialmente, todos los pacientes con un'a peritonitis bac-
teriana espontánea tienen una elevación de la concentración
sérica de bilirrubina y un tiempo de protrombina anormal y
una clasificación de la cirrosis B o C de Child-Turcotte-Pugh1s.
La ascitis parece ser el requisito previo para el desarrollo de la pe-
ritonitis bacteriana espontánea y es improbable que la peritonitis
preceda al desarrollo de la ascitis. La infección suele desarro-
llarse cuando el volumen de Ia asciüs alcanza su nivel máximo.
La peritonitis bacteriana secundaria y la ascitis bacteriana
polimicrobiana pueden aparecer en el marco de una ascitis de
cualquier tipo. EI único requisito, además de Ia presencia de la
ascitis, para que se desarrolle una peritoniüs bacteriana secun-
daria es una fuente intrabdominal quirurgica de la infección3a.
Este tipo de infección puede ser el resultado de una perforación
intestinal con Ia agrrja cuando se realiza una paracentesis6s.
Patogenia
Desde los años noventa del siglo xx, la causa esquiva de la pe-
ritonitis bacteriana espontánea ha quedado más clara y co-
nocemos parcialmente la patogenia de las formas espontá-
neas de la infección del líquido ascítico (figura 88-4). Las
evidencias existentes en la actualidad indican que las formas
espontáneas de infección de líquido ascítico son resultado del
sobrecrecimiento del microorganismo específico en el intes-
tino, de Ia "traslocación" del microbio desde el intestino a los
¿Alteración de
la
-J
oermeabilidad?
W IV
Bacterias en ganglios
\ Alteración de la flora

tis)67. Esta variante de infección del líquido ascítico raramente linfáticos mesentéricos
se diagnostica cuando se utilizan medios de cultivo sensibleszS. I
Y
La peritonitis bacteriana secundaria se diagnostica cuando Bacterias en linfáticos
el cultivo del líquido ascítico es positivo (normalmente para abdominales
varios microorganismos), el recuento de PMN es de 250 cé- I
V
lulas/mm¡ (0,25 x 10e/l) o mayor y se ha identiñcado una causa
Bacterias en el
intrabdominal susceptible de tratamiento quirúrgico como conducto torácico
fuente primaria de la infección (p. ei., intestino perforado o
absceso perinéfrico)34. La importancia de distinguir esta va-
riante de la peritonitis bacteriana espontánea radica en que la
peritonitis secundaria normalmente requiere una interven-
ción quirurgica de urgencia (véase también capítulo 36).
La ascitis bacteriana polimicrobiana se diagnostica cuando
aparecen varios microorganismos en la tinción de Gram o se
cultivan en el líquido ascítico y el recuento de PMN es menor
de 250 células/mm3 (O,25 x 10'/l)uu. Este diagnóstico se debe
sospechar cuando la paracentesis es traumática o inusualmente
dificil por la presencia de íleo o cuando se aspiran heces o aire
Ascitis bacteriana
en la ieringa de paracentesis. La ascitis bacteriana polimicro-
biana es esencialmente diagnóstica de una perforación in-
Mala actividad
testinal por la agula de paracentesis. de opsoninas 4*o^ol^".S'r::rr;xili3'
I de opsoninas
Situación clínica
Las variantes espontáneas de la infección del líquido ascítico
+
+ I
PBE ANCN Ascitis estéril
(peritonitis bacteriana espontánea, ANCN y ABNN) aparecen no neutrocítica
únicamente en el marco de una hepatopatía grave. La hepa- Figura BB-4 Patogenia propuesta de la infección espontánea del
topatía suele ser crónica (cirrosis), pero puede ser aguda (in- líquido ascítico. ANCN, ascitis neutrocítica con cultivo negativo;
suficiencia hepática fulminante) o subaguda (hepaütis alcohó- PBE, peritonitis bacteriana espontánea.
 Capítulo 0B Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea

ganglios linfáticos mesentéricos y de la consiguiente

apari_ que el método más antiguo de curtivo mediante
ción de una bacteriemia espontánea con colonización inoculación de
de un placas de agar y caldo probablemente requiera
líquido ascítico susceptible¿e,70 (véase figura gg_4). al menos 100 mi_
croorganismos/mlz8, aunque hay un piqueRo porcentaje
Unavez que la bacteria peneúa en elIíquido del de
abdomen, muestras de líquido ascítico neutrocítico en las
por la vía que sea, se produce una batala éntre que no crecen
los factores de bacterias aunque se utilicen los métodos de cultivó
virulencia del microorganismo y las defensas inmunitarias óptimos. En
del huésped71. La concentración de proteínas
un estudio sobre la paracentesis secuencial rápida (antes
en líquido ascí_ de
iniciar el tratamiento con antibióticos) de pacientes
tico no cambia con el desarrollo de uña infección con ANCN
esptntánea;i. se demostró que, en la mayoría de los
El líquido ascítico pobre en proteínas (es decir, casosl el recuento de pMN
el contenido caía espontáneamente y los resultados del cultivo
de proteínas que es menor Oe t g/Ot se mante-
¡fOg/u) es particularmen_ nían negativos en la segunda muestraTs. Cuando
te susceptible a la peritonitis bacterianaispontánear2. se utilizan téc-
La acti_ nicas de cultivo sensibles, la ANCN parece ser
vidad antimicrobiana endógena (actividaá de opsoninas) el resultado de
del un tratamiento antibiótico previo (aunque sea una
líquido ascítico humano se correlaciona directamente sola do_
con Ia sis), un volumen inadecuado de líquido inocurado
concentración de proteínas en el líquido71 y los pacientes o de la re-
que solución espontánea de una peritonltis bacteriana
tienen una actividad de opsoninas áeficiente erel espontánea
líquidois_ en la cual se realiza la paracentesis después
cítico están predisprrestos al desarrollo de una peritonitis de que todas las bac_
bac_ terias han sido eliminadas por las defensas dál huésped,
teriana espontánea72y, por el contrario, aquellos pero
casos con una antes de que se hubieranormalizado el recuento
actiüdad detectable de opsoninas en el úquido ascítico de pMN.
pare_ La patogenia de la peritonitis bacteriana secundaria
cen estar protegidos frente al desarrollo de la peritonitiibac_ es
más evidente que la de la peritonitis bacteriana
teriana espontánea, a me-no-s que se expongan a microorga_ espontánea.
Cuando el intestino se perfora, miles de milloneJ
nismos particularmente virulentos (corno S;lmonella)so,71,72" de bacte_
riasinu-ndan el líquido ascítico. En ausencia de una perfo_
Los estudios realizados tanto en pacientes
como en anima_ ración franca, las bacterias pueden atravesar los planos
les con cirrosis demuestran que h AbNN es frecuente66 fr de
y qite te¡idos inflamados y penetran en el líquido. La patogenia
la mayoría de los episodios áe ascitis bacteriana que de la
aparecen ascitis bacteriana polimicrobiana también es
tanto en pacientes como en ratas se resuelven evidenteá. fu usui;
sin tratamiento de paracentesis penetra en el intestino y el
antibiótico66,73. El líquido se'uelve estéril contenido de este
sin el aumento de se libera hacia la ascitis.
PMN. Aparentemente, los mecanismos de defensa
del hués_
ped son capaces de erradicar las bacterias invasoras
en la ma_ Síntomas y signos
yoría de los casos. Es probabre que la infección
no controlada Aunque el87o/o de los pacientes con una peritonitis
se desarrolle únicamente cuando las defensas bacteriana
son débiles o el espontánea están sintomáticos en el mómento
microorganismo es virulento (véase figura gg_4). probablemente, en el que se
diagnostica la infección, los síntomas y signos
la ascitis bacteriana sea más frecuená que la peritonitis de la infección
bacte_ a inenudo son sutiles, como sucede, poie¡eápto,
riana espontánea y es lógicopensar que et tiquiOo con el discreto
ascítico pro_ cambio en el estado mental66. Si no se rcalizáunaparacentesis
cedente de una cirrosis es col,onizadó periódicamente
por bac- rápidamente, se ietrasan el diagnóstico y el tiatamiento
terias y que, casi con la misma frecuencia, esta de la
colonizáción se ascitis infectada, dando lugar a menudo a ia muerte
resuelve. La entrada de pMN en el líquido podría del paciente.
indicar la in_ Los síntomas y signos que se manifiestan en las cinco
capacidad de los macrófagos peritonáales de varian_
controlar la infec_ tes de infección de líquido ascítico se enumeran
ctón7a. La mayoria de los episodios de
ABNN pu.".", resolver_ en la tabla gg_6.
§e en ratas cirróücas y en pacientes,
mientras que la peritonitis Prevalencia
bacteriana espontánea no tratada resulta
mortat con frecuen_ Desde los años ochenta del siglo xx, la
cia. En resumen, la ABNN probablemente
representa una etapa
rcalización de para-
precoz de la infección del líquido ascítico centesis sistemáticas en el momento de la hospitalización
que se puede resol_ de
los pacientes con ascitis ha aportado datos
ver_a ANCN o progresar a peritonitis sob're la prevalen_
bacterána espontánea. cia de la infección de líquido ascítico. En los
años ochenta del
,.Lamayoria de los episodios de ANCN se diagnostican me_ siglo xx, aproximadamente el roo/o delos pacientes
diante métodos de cultivo insensibles, puru con asci-
tÁ cuales el nú_ tis estaban infectados en el momento ¿" * ingreso
mero de bacterias es insuficiente para alcanzar hospita_
el umbral de la lario; del de pacientes que tienen cirrosis, aproxi-
capacidad de detección28. La inoiulación :"b_C.lqo
de líquido ascítico madamente elZTo/o tenían infecciónis. En estos
en dos frascos de hemocultivo permite la
detección de un único momentos, Ia
prevalencia ha disminuido significativamente
microorganismo en la alícuotá cultivada de debido a las me-
líquido, mientras didas que se toman para prevenir la peritonitis
bacteriana

I
Frecuencia (%)*

§íntoma o signo PBE

Peritonitis Ascitis bacteriana
Ascitis bacteriana ANCN
,N secunda¡ia polimicrobiana
Fiebre 6B 57 50
'6 Dolor abdominal 49 JJ 10
Sensibi lidad abdominal
32 7) 67
.§
39 ?1 10
Rebote 44 50
10 10
5 0
ü Alteración del estado mental 17 0
tr 54 50
U 61 JJ
tU *Datos presentados 0
@
como 7o del número total de pacientes en ese grupo.
U .11 cultivo nesativo; eae, peritonitis bacteriana espontánea.
@
A)li;::,1::"Xi:"".1:,Í
Datos tomados de las referenci as 3C, O6_dg.
:
i

a
Á

Ascitis no neutrocítica
Microorganismo PBE bac te riana m o n o mi c rob hn a
Monomicrobiana
Escherichia coli 37
Klebsiella pneumoniae 17
Neumococos 12
Streptococcus vi ridans 9 2
0 7
Staphylococcus aureús
Varios gramnegativos 10
Varios grampositivos 14
Polimicrobian¿ 1
*Datos presentados como 7o del número total de pacientes en ese grupo.
DlS, deicontaminación intestinal selectiva; PBE, peritonitis bacteriana espontánea
Datos tomados de las referencias 28, 66,76.
espontánea (véase más adelante). De los pacientes en los que
se obtiene un cultivo positivo de líquido ascítico, aproxima-
damente dos tercios tienen un líquido ascítico neutrocítico
(peritonitis bacteriana espontánea) y un tercio tiene ABNN66.
La frecuencia de ANCN depende principalmente de la técni-
ca utilizada para el cultivo (véase más adelante)' La ascitis bac-
teriana polimicrobiana aparece únicamente en 1 de cada 1000
paracentesis y la peritonitis bacteriana secundaria se encuen-
tra únicamente en el Oo/o al 2o/o de los pacientes con ascitis
en el momento del ingreso hospitalariols'34.
Bacteriología
Escherichia colí, los estreptococos (principalmente, neumococos)
y Klebsiella causan la mayoría de los episodios de peritoniüs bac-
teriana espontánea y ABNN en pacientes que no reciben una
descontaminación intestinal selectiva (tabla 88-7); por defini-
ción, en la ANCN encontramos un cultivo negativo y la ascitis
polimicrobiana es polimicrobiana. La diferencia más evidente
entre las formas espontáneas y las formas secundarias de in-
fección de líquido ascítico (peritoniüs secundaria y ascitis bac-
teriana polimicrobiana) es que las primeras siempre son mo-
nomicrobianas y las últimas suelen ser polimicrobianas. Aunque
en las publicaciones más anüguas se describía que las bacterias
anaerobias estaban presentes aproximadamente en el 60lo de los
casos de peritonitis bacteriana espontánea, Ia detección de gér-
menes anaerobios refleiaría casos no reconocidos de peritoni-
tis bacteriana secundaria. En las series más recientes se han en-
contrado microorganismos anaerobios aproximadamente en el
1olo de los casos de peritonitis bacteriana espontánea y ABNN28'66.
La descontaminación intestinal selectiva provoca cambios
en las bacterias aisladas de pacientes en los cuales se desarro-
lla una infección de líquido ascítico, donde suelen cultivarse
microorganismos grampositivos (véase tabla 88-7)76.
Factores de riesgo
Los pacientes con cirrosis están inusualmente predispuestos
a la infección bacteriana debido a la aparición de múltiples
defectos en las defensas inmunitarias. La idea de que la cirrosis
es una forma de inmunodeficiencia adquirida (en un senti-
do genérico) es bastante novedosa. En un estudio prospectivo
se observó la aparición de una infecciÓn bacteriana en más
del 40o/o de los pacientes consecutivos con cirrosis en el mo-
mento del ingreso o durante la hospitalización77 . Las con-
centraciones baias de proteínas totales en el líquido ascítico
y Ia disfunción de la fagocitosis (tanto móvil como estacio-
Frecuencia (Yo)*
Perilo nitis bacferiana
secundaria PBE con Dl§
27 20 0
7 7
11
9 0 2g
0 0
13 0
14 7
30 0 50
0 53 7
Síntomas o signos de infección conv¡ncentes
Recuento de ñeutrófilos en líquido ascítico >250/mm3
(0,25 x 1O'g/l) o prueba de tira reactiva positiva
naria) que se asocian a la cirrosis son los factores de riesgo para
el desarrollo de la infección bacteriana.
La propia paracentesis se ha propuesto como un factor de
riesgo para Ia infección del líquido ascítico, aunque este ries-
go teórico no se ha podido confirmar en estudios prospectivos
iobre las complicaciones relacionadas con Ia paracentesisl6. El
diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea es estadísti-
camente más probable con la primera paracentesis que con las
punciones sucesivasl6. Las infecciones del líquido ascítico in-
ducidas por aguja no se presentan a menos que la aguia de
paracentesis penetre en el intestinol6'68; por fortuna, esta com-
plicación aparece únicamente en una de cada 1000 paracen-
tesis. Se podría esperar que las bacterias de la flora cutánea
como SthaPhylococcus aureus se aislaran si Ia técnica deñcien-
te de paracentesis fuera Ia causa de muchas de las peritonitis
bacterianas espontáneas, pero los microorganismos de la flora
cutánea se aíslan raramente en el líquido ascítico28. La perito-
nitis yatrógena es más probable cuando la aguia de paracen-
tesis penetra en el intestino durante una paracentesis difícil.
La hemorragia digestiva es un factor de riesgo poco reco-
nocido para el desarrollo de una bacteriemia espontánea y una
peritonitis bacteriana espontánea. La probabilidad acumula-
da de infección durante una única hospitalización por he-
morragia es cercana al 4Oo/o78 y el riesgo parece ser máximo
48 horas después del inicio de la hemorragia. El riesgo alto de
infección probablemente está mediado por el incremento in-
ducido por el shock en la traslocación de bacterias desde el
intestino a las localizaciones extraintestinales. Las infeccio-
nes de vías urinarias también constituyen un factor de ries-
go poco reconocido de peritonitis bacteriana espontánea7e.
Diagnóstico
EI diagnóstico oportuno de la infección de líquido ascítico re-
quiere un alto índice de sospecha y un umbral baio para reali
zarlaparacentesis. El deterioro clínico, especialmente la fie-
bre o el dolor abdominal, de un paciente con ascitis debe
plantear la sospecha de infección y obliga a la paracentesis' Si
 Capítulo 8a Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea

el recuento de PMN está elevado en el líquido ascítico, el diag-
nóstico de partida es infección de líquido ascítico hasta que
se demuestre lo contrario. Aunque la carcinomatosis perito-
neal, la pancreatiüs, las hemorragias hacia la ascitis y la tubercu-
losis pueden provocar la elevación del recuento de pMN en el
Iíquido ascítico, la mayoría de los casos de ascitis neutrocítica
se deben a una infección bacteriana. El predominio de pMN en
la fórmula leucocitaria apoya el diagnósüco de infección, mien-
tras que en los pacientes con carcinomatosis peritoneal, pan_
creatitis y tuberculosis el predominio de pMN en el líquido
ascítico seía un hallazgo inusual. La elevación del recuento ab-
soluto de PMN en el líquido ascítico con predominio de neu-
trófilos en una situación clínica compatible con una infec-
ción debería dar lugar al tratamiento con antibióücos (tabla gg-g;
véanse también detalles más adelante en el texto).
Aunque Ia peritonitis bacteriana espontánea es aproxima-
damente seis veces más frecuente que la peritonitis quirúrgi-
ca en un paciente con ascitis, la peritonitis secundaria se debe
sospechar en cualquier paciente con una ascitis neutrocítica
(véase también capítulo 36). Los síntomas y signos clínicos no
permiten distinguir entre los pacientes que tienen una peri-
tonitis secundaria y aquellos que tienen una peritonitis bac-
teriana espontánea (véase f,gura 88-3)34. El abdomen quirúr_
gico clásico no se desarrolla ni siquiera en presencia de una
perforación libre del colon hacia el líquido ascítico y la apari-
ción de los signos peritoneales requiere el contacto de las su-
perficies peritoneales visceral y parietal inflamadas, contacto
que no se produce cuando existe un gran volumen de líqui_
do que las separa. Se puede sospechar y buscar una perforación
intestinal si la muestra de ascitis es neutrocítica y cumple dos
de los tres criterios siguientes (véase figura 88-3): proteínas to-
tales mayores de 1 g/dl (10 gil), glucosa menor de 50 mg/dt
(2,8 mmol/l) y LDH mayor que el límite superior de la nor_
malidad en suero3n. En presencia de una víscera perforada,
los cultivos de líquido ascítico casi siempre revelan la presen-
cia de microorganismos múltiples, excepto en caso de rotura
de la vesícula biliar, que normalmente es monomicrobiana2l.
Un líquido ascítico marrón con una concentración de bilirru-
bina >6 mgldl (lOZ mmol/l) y mayor que la concentración
sérica indica la presencia de una perforación biliar o digesti_
va alta hacia la ascitiszl. Una concentración de amilasa en el
Iíquido ascíüco mayor de cinco veces la concentración sérica
también indica la rotura del intestino (excepto la rotura de la
vesícula biliar) y la liberación de la amilasa luminal3a,3s.
El análisis inicial de líquido ascítico es útil para delimitar aque-
IIos pacientes que probablemente tengan la rotura de una vís-
cera (véase f,gura 88-3), que deberían someterse a una evalua-
ción radiológica para confirmar y localizar et lugar de la rotura
en los minutos siguientes a la detección dei líquido ascíüco neu-
trocítico, y obtener radiografías simples y en bipedestación del
abdomen y estudios con un contraste hidrosoluble de la zona
alta o media del intestino o una TC abdominal. Si se ve una per-
foración, el siguiente paso es la intervención quirurgica de ur-
gencia. El tiempo es crucial, ya que la muerte es casi segura des-
pués de que aparezca el shock séptico y, como era de esperar, el
tratamiento antimicrobiano sin una intervención quirúrgica
como tratamiento de la rotura visceral no tendrá éxito.
Al contrario de lo que sucede con los pacientes que desarro-
llan una peritonitis como consecuencia de la perforación de
una víscera, los pacientes con una peritonitis secundaria no
relacionada con una perforación no suelen tener un análisis
inicial de líquido ascítico diagnóstico3a. La necesidad de es-
tablecer el diagnóstico de peritonitis secundaria de los pa-
cientes que no tienen una perforación libre es menos urgen-
te y puede haber tiempo para evaluar la respuesta del recuento
de PMN en el líquido ascítico y el cultivo del tíquido para el
tratamiento con antibióticos. El meior momento para repe-
tir Ia paracentesis para evaluar la respuesta al tratamiento es
después de 48 horas de tratamiento; en ese plazo, el recuen-
to de PMN en el líquido ascítico será menor que el encontrado
antes del tratamiento y el cultivo de líquido ascítico será ne-
gativo esencialmente en todos los pacientes con peritonitis
bacteriana espontánea que hayan recibido tratamiento con el
antibiótico apropiado3a. Antes de las 48 horas de tratamiento
el recuento de PMN puede aumentar en el tíquido ascítico
hasta un valor mayor que el basal en la peritonitis bacteria-
na espontánea o en la peritonitis secundaria3a, pero el cultivo
sigue siendo pósitivo en la peritonitis secundaria y se negati_
vizarápidamente en la peritonitis bacteriana espontánea (véase
figura 88-3)3a. Aunque los antibióticos por sí solos no pue-
den controlar la peritonitis secundaria, el tratamiento médi-
co cura rápidamente la peritonitis bacteriana espontánea3a.
Tratamiento
Los pacientes con un recuento de pMN en el líquido ascítico
de 250 células/mm3 (0,25 x 10r/l) o mayor y una situación
clínica compatible con una infección del líquido ascítico de-
berían recibir el tratamiento diurético empírico (tabla gg-9;

Tratamiento
Peritonitis bacteria na espontánea Cinco dÍas con el antihiórico rv al que el microorganismo sea muy sensible
(p- ej., cefotaxima,2 gl\ h, empíricamente seguido porun trutr*iento
más específico
Ascitis bacteriana no neutrocítica _.cuando se disponga de los resultados del anti6iograma)
cinco días con el antibiótico lv al que el microorgánismo sea muy sensible, si el
monomicrobiana paciente está sintomático, o cultivo persistentemente positivo; no todos los pacientes
s
con ascitis bacteriana requieren tratamiento
:9 Ascitis neutrocítica con cultivo negatívo Cinco días de cefalosporina de tercera generación IV (p. ej., cefotaxima, 2 g/B h)
Periton iti s bacteriana secundaría Intervención qu irúrgica más aproxi madamente 2 semanas-de cefalospori na"lv
(p. e.i., cefotaxima, 2 gl\ h) más un fármaco antianaerobios, como metronidazol*
.E Ascitis bacteriana polimicrobiana Cefalosporina de tercerá generación IV (p. ej., cefotax ima, 2 g/B h) más un
a fármaco antianaerobios, como metronidazol*
tr
La duración depende de Ia respuesta clínica y de los recuentos de PMN y cultivos seriados
cU de líquido ascítico
;
U
*La dosis de metronidazol por
u vía intravenosa es de 15 mg/kg x l, después de 7,5 m{kgcada 6 h
o PMN, neutrófilo pol imorfonuclear.
 §eaeión,|X. H,í,Sado,
véase también tabla 88-8)1s'80. Los pacientes con una hemorra-
gia en el líquido ascítico, carcinomatosis peritoneal, asciüs pan-
creática o peritonitis tuberculosa pueden tener un recuento
elevado de PMN no relacionado con una peritonitis bacteria-
na espontánea y normalmente no requieren tratamiento an-
tibiótico empírico. Si reciben anübióticos, el recuento de PMN
en el líquido ascítico oscilará alazar, a diferencia de la reduc-
ción tan importante típica de Ia peritonitis bacteriana espon-
tánea. Si el cuadro clínico inicial no está claro, el médico de-
bería decantarse por el tratamiento antibiótico (utilizando
un antibiótico no nefrotóxico). En los pacientes con un líquido
ascítico neutrocítico no infectado (excepto en caso de hemorra-
gia) suelen predominar los linfocitos en la fórmula de líquido
ascítico, al contrario que en la peritonitis espontánea, que pre-
dominan los PMN. En los pacientes que tienen un líquido as-
cítico sanguinolento se debe calcular el recuento «corregido»
de PMN (comentado anteriormente). El tratamiento con an-
tibióticos no es necesario en los pacientes que tienen líquido
sanguinolento, a menos que el recuento corregido de PMN en
el líquido ascíüco sea de 250 células/mms (0,25 x 10e/1) o mayor.
La decisión de empezar el tratamiento antibiótico empíri-
co en pacientes con ascitis bacteriana debe ser individualiza-
da. Hay muchos episodios que se resuelven sin tratamiento66,
aunque la tasa de mortalidad hospitalaria delZZo/o al 430lo que
se define en los pacientes con ABNN se puede atribuir, al menos
en parte, a la infección66'81. Por tanto, parece que el tratamiento
está justificado en muchos pacientes. Por definición, el re-
cuento de PMN en Iíquido ascítico es inferior a 250 célu-
las/mms (0,25 x 10e/l) en esta variante de infección de líqui-
do ascítico y el recuento de PMN no puede ser el único
parámetro en el que basar la decisión sin un tratamiento em-
pírico. La mayoría de los pacientes con ABNN en los cuales
la colonización no se resuelve progresan a una peritonitis bac-
teriana espontánea y tienen síntomas o signos de infección
en el momento de la paracentesis que conñrman la ascitis bac-
teriana66. Por tanto, los pacientes con una ascitis cirrótica que
tienen síntomas o signos convincentes de infección deberían
recibir tratamiento, con independencia del recuento de PMN
en el líquido ascítico. El tratamiento empírico se puede in-
terrumpir después de sólo 2 o 3 días si no se demuestra eI
crecimiento en el cultivo y los pacientes asintomáticos no ne-
cesitan tratamiento66'81. La paracentesis se debe repetir para
rcalizar el recuento de células y el cultivo en pacientes sin evi-
dencias clínicas de infección, una vez que se sepa que los re-
sultados iniciales del cultivo son positivos. El tratamiento de-
bería empezar si el recuento de PMN ha aumentado al menos
hasta 250/mm3 (0,25 x 10e/l) o si han aparecido signos o sín-
tomas de infección. Los resultados del cultivo suelen ser ne-
gativos en pacientes en los que no aumenta el recuento de
PMN en líquido ascítico cuando se repite la paracentesis y
cuando no hay evidencias clínicas de infección y estas per-
sonas no necesitan tratamiento66, porque las defensas inmu-
nitarias del huésped han erradicado la colonización.
El médico no sabrá inicialmente que el cultivo del líquido
ascítico está destinado a ser negativo en un paciente que tiene
ANCN; por tanto, debería empezar el tratamiento empírico
con antibióticos. Cuando el cultivo preliminar demuestre la
ausencia de crecimiento, es útil repeür la paracentesis después
de 48 horas de tratamiento para evaluar la respuesta del re-
cuento de PMN a los antibióticos. Un descenso muy impor-
tante del recuento de PMN (siempre por debajo del valor basal
obtenido antes del tratamiento y con frecuencia con una re-
ducción mayor del 800/o) confirma Ia respuesta al tratamien-
to. En estos casos está iustif,cado continuar el tratamiento con
antibióticos durante algunos días más. El recuento estable
de PMN en el líquido ascítico, especialmente con predominio
de linfocitos y monocitos, indica una causa no bacteriana (o
micobacteriana) de la neutrocitosis en el líquido ascítico y el
líquido debería ser enviado para un estudio citológico y cul-
tivo de micobacterias. Como el resultado negativo del culti-
vo puede deberse a técnicas de cultivo poco sensibles, la pre-
valencia de ANCN en los hospitales que todavía utilizan
métodos convencionales de cultivo puede reducirse si se con-
vence al laboratorio de microbiología para que acepte y pro-
cese el líquido ascítico enüado en frascos para hemocultivo28.
La tinción de Gram del líquido ascítico es más útil para de-
tectar la peritonitis secundaria, en la cual se observa el creci-
miento de varias formas diferentes de bacterias. La tinción de
Gram es muy poco útil para orientar la elección del creci-
miento del tratamiento antibiótico empírico en las infeccio-
nes espontáneas de líquido ascítico. He comprobado que la
utilización de Ia tinción de Gram no ayuda a estrechar la co-
bertura antibiótica, ni siquiera en 1 de cada 500 peritonitis
bacterianas espontáneas. Sólo aproximadamente el 10olo de
las tinciones de Gram permiten demostrar la presencia de mi-
croorganismos en la peritonitis bacteriana espontáneaz8. Si
la tinción de Gram indica una peritonitis secundaria, es ne-
cesario añadir la cobertura para flora anaerobia además de la
cobertura para Ia flora aerobia y anaerobia facultativa, así como
buscar urgentemente la fuente de la infección (véanse figu-
ra 88-3 y tabla 88-9)34. Por tanto, la tinción de Gram positi-
va puede llevarnos a utilizar una cobertura antibiótica más
amplia en lugar de una más estrecha. La elección de una co-
bertura más estrecha (p. ej., penicilina sola) basada en la in-
terpretación errónea de los resultados de Ia tinción de Gram
puede provocar Ia muerte del paciente por una infección no
controlada antes de que sea evidente que el microorganismo
aislado es resistente al antibiótico elegido.
Hasta que dispongamos de los resultados del antibiogra-
ma, está justifrcado utilizar un tratamiento antibiótico de am-
plio espectro en pacientes con sospecha de infección en el
líquido ascítico. Después de conocer la sensibilidad, normal-
mente se puede estrechar la cobertura antibiótica. Los anti-
bióticos que se han recomendado para el tratamiento empi
rico han cambiado a lo largo de los años. A comienzos de los
años setenta del siglo xx se favorecía la combinación de am-
picilina y gentamicina, pero esta recomendación no se basa-
ba en antibiogramas ni en datos de ef,cacia. Posteriormente,
se ha demostrado que la gentamicina tiene un volumen de
distribución impredecible en los pacientes con ascitis y que Ia
concentración sérica de creatinina (e incluso el aclarado de
creatinina) era un índice insuficiente para valorar Ia tasa de fil-
trado glomerular en los pacientes con ascitiss2'83. Por tanto, es
difícil determinar las dosis de carga y de mantenimiento apro-
piadas de gentamicina en esta población de pacientes y no
existen normas basadas en la evidencia paru el médico pres-
criptor. En mi experiencia, la nefrotoxicidad aparece en la ma-
yoría de los casos tratados con aminoglucósidos, aunque se
eviten las concentraciones séricas altas del antibiótico8a. En
un estudio se ha documentado un cociente de posibilidades
afustado de 4para los aminoglucósidos como factor de riesgo
de disfunción renal en los pacientes con cirrosisss. No dispo-
nemos de datos que indiquen que los aminoglucósidos más
modernos son menos nefrotóxicos que la gentamicina.
En estos momentos disponemos de varios antibióticos dis-
tintos de los aminoglucósidos para el tratamiento de la in-
 Capítulo
fección del líquido ascítico. La cefotaxima, una cefalosporina
de tercera generación, ha sido melor que la ampicilina más
tobramicina en ensayos clínicos controlados para el trata-
miento de la peritonitis bacteriana espontánea86, en los cua-
les el 98olo de los microorganismos causantes fueron sensibles
a cefotaxima, sin la consecuencia de una infección superpuesta
o nefrotoxicidads6. La cefotaxima o una cefalosporina similar
de tercera generación parecen ser el tratamiento de elección
en la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea1s. No se
necesita Ia cobertura anaerobia, ni frente a Pseudomonas o
Staphylococcus28. La cefotaxima en dosis de 2 gpor vía intra-
venosa cada 8 horas consigue unas concentraciones exce-
lentes en líquido ascítico (20 veces mayor que la potencia ne-
cesaria para matar los microorganismos después de una sola
dosis)87. En pacientes con una concentración de creatinina sé-
rica superior a 3 mg/dl, Ios intervalos entre las dosis pueden
incrementarse hasta las 12 horas. No parece necesario utilizar
ni una dosis de carga ni una dosis intraperitoneal, ni es apro-
piado, pero el médico debería escribir «primera dosis INME-
-OmfAUBNfE»
cuando solicite el tratamiento para evitar el
retraso de la administración de un fármaco que podría sal-
var la vida del paciente.
Otros antibióticos pot vía intravenosa
Se ha demostrado que la asociación de amoxicilina y ácido
clavulánico es tan eficaz como la cefotaxima en ensayos alea-
torizados, pero esta combinación no se comercializa para su
uso'por vía parenteral en EE. UU.88. Hay otros antibióticos que
se han recomendado, pero no están tan bien estudiados como
cefotaxima. También existen algunos fármacos más moder-
nos para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontá-
nea (sin que existan datos sobre su penetración en el líquido
ascítico) a partir de su espectro de cobertura y de las limita-
ciones que impone el vademécum. La infección por micro-
organismos que son resistentes a los antibióticos empíricos
o el uso de fármacos que no penetran en el líquido ascítico en
una concentración suficientemente alta como para matar a
las bacterias pueden provocar la muerte del paciente.
Albúmina Por vía intravenosa
La insuficiencia renal aparece en el 330/o de los episodios de
peritonitis bacteriana espontánea8e. La peritonitis bacteriana
espontánea provoca el aumento de la producción intraperi-
toneal de óxido nítrico, que a su vez aumenta más la vasodi-
latación sistémica y favorece la insuficiencia renal (véase ca-
pítulo 89)e0. La administración de albúmina porvía intravenosa
(1,5 g/kg de peso corporal en el momento en el que se detec-
ta Ia infección y 1 gikg en el día 3) aumenta el volumen in-
travascular y, junto a la cefotaxima, reduce el riesgo de insu-
ficiencia renal y meiora la supervivencia frente a cefotaxima
sin albúmina en un ensayo aleatorizado de gran tamañoel.
Se necesita un estudio en el que se confirmen estos datos.
d
= Sin embargo, se recomienda utilizar albúmina por vía intra-
venosa como adyuvante del tratamiento antibiótico debido a
,6
la ventaja obtenida en la supervivenciaez.
,N
Tratamiento con antibiótico s orale s
'6
En un ensayo controlado se ha descrito que el tratamiento
.g
con ofloxacino por vía oral es tan ef,caz como la cefotaxima
I por vía parenteral para el tratamiento de la peritonitis bacte-
tr
u riana espontánea en pacientes que no vomitan, no están en
u
= shock, no sangran o no tienen insuficiencia renale3. La dosis
U
@ estudiada fue de 400 mg dos veces al díae3' En otro estudio
BB Ascitis y peritoniti§ bacteriana espontánea
se ha demostrado la eficacia de ciprofloxacino por vía intra-
venosa con dosis de 200 mg cada 12 horas durante 2 días,
seguido por ciprofloxacino por vía oral, 500 mg cada 12 horas
durante 5 díasea. Sin embargo, se debe evitar el uso empírico
de una fluoroquinolona para tratar la sospecha de peritoni-
tis espontánea bacterianaes porque pueden aparecer resisten-
cias a este grupo de fármacos en los pacientes que reciben este
tratamiento para prevenir este cuadro (véase más adelante).
Por fortuna, los aislamientos bacterianos de pacientes con una
peritonitis bacteriana espontánea que reciben fluoroquino-
Ionas como profilaxis de este trastorno siguen siendo sensi-
bles a cefotaximaT6.
Estrechamiento del espectro de cobertuta
Después de disponer de los resultados del estudio de suscep-
tibilidad, el tratamiento con antibióticos de un espectro más
estrecho de actividad suele sustituir al fármaco de un espec-
tro más amplio (p. ei., los neumococos serán sensibles a pe-
nicilina y la mayoría de las especies de P. coli será sensible a
ampicilina¡.
Duración del tratamiento
Los especialistas en enfermedades infecciosas recomiendan
normalmente entre 1,O y 1,4 días de tratamiento para las in-
fecciones que ponen en peligro la vida de los pacientes, aun-
que no disponemos de datos que apoyen esta duración del tra-
támiento en las infecciones espontáneas del líquido ascíüco'
El cultivo de líquido ascítico se vuelve estédl tras una sola dosis
de cefotaxima en el 860lo de los casos3a' Después de 48 horas de
tratamiento, el recuento de PMN en el líquido ascítico suele
ser inferior al valor encontrado antes del tratamiento en pa-
cientes con una infección espontánea de líquido ascítico tra-
tados con los antibióticos apropiados; con frecuencia se ob-
servó una reducción del 80o/o a las 48 horas3a. En un estudio
controlado y aleatorizado en el que se incluyeron 100 pacientes
se ha demostrado que 5 días de tratamiento resultan tan efi-
caces como 10 días de tratamiento de la pedtonitis bacteria-
na espontánea y de ANCÑ6. Yo trato la peritonitis bacteriana
espontánea y la ANCN durante 5 días desde comienzos de
los años noventa del siglo xx, con resultados excelentes.
La duración media del tratamiento con ofloxacino por vía
oral fue de 8 días en el único estudio publicado al respectoe3.
Parqcentesis de seguimiento en la peritonitis
bacteriarua esPontánea
A partir de una base de datos de gran tamaño sobre la repeüción
de paracentesis durante y después del tratamiento de la perito-
nitis bacteriana espontáne a34'e7 , flo parece ser necesaria la pa-
racentesis de seguimiento si la indicación (cirrosis avanzada con
síntomas y signos de infección), el aislamiento bacteriano (no
microbiano con un microorganismo típico) y la respuesta al tra-
tamiento (reducción muy importante de los signos y síntomas
de la infección) son los habitualeseT. La paracentesis se debe re-
petir tras 48 horas de tratamiento si Ia evolución es atípicase7.
Tratamiento de la infección del líquido ascítico
distinta de la peritonitis bactetiana espontánea
Como cabe esperar que existan gérmenes anaerobios, los pa-
cientes en los que se sospecha uná peritonitis secundaria re-
quieren una cobertura antibiótica empírica más amplia que
lá utilizada en la peritonitis bacteriana espontánea. También
se requiere una evaluación de urgencia de la necesidad de una
intervención quirúrgica (véanse comentario más arriba y
tabla 88-8 y figura 88-3). La combinación de cefotaxima y me-
tronidazol parece ser un tratamiento empírico inicial exce-
lente en la sospecha de peritonitis secundaria3a.
La ascitis bacteriana polimicrobiana (por una perforación
intestinal con ta aguia) se tolera relativamente bien. La perito-
nitis se desarrolló sólo en uno de los 10 pacientes en los que
se perforó el intestino con la aguja con la fuga consiguiente del
contenido intestinal hacia el líquido ascítico en el único estu-
dio relevante6. El único episodio de peritonitis relacionada con
la paracentesis no fue mortal. Los pacientes que tienen un lí-
quido ascítico con proteínas balas parecen tener el máximo ries-
go para el desarrollo de una respuesta de PMN y una peritoni-
iir iliri.arelacionada con la perforación con la aguia del
intestino68. La mayoría de los pacientes que tienen una con-
centración más alta de proteínas en líquido ascítico (p. ei',
>1 g/dt t10 S/I) no recibieron antibiótico, aunque evolucio-
naron bien. Sin embargo, muchos médicos no se sentirían có-
modos si tuvieran que retirar el tratamiento con antibióticos
cuando sospechan una perforación por la aguja. Si se toma la
decisión de tratag hay que incluir la cobertura frente a anae-
robios (p. ei., con cefotaxima y metronidazol; véase tabla 88-9)'
Tanto si empieza al tratamiento como si no, es útil realizar una
paracentesis de seguimiento (si se puede realizar de forma se-
gura) para monitorizar el recuento de PMN y el cultivo en el
líquido ascítico. El tratamiento con antibióticos debe empe-
zar si se toma Ia decisión de no trataq pero el número de mi-
croorganismos en el líquido ascíüco no disminuye o aumenta
el recuento de PMN en la segunda muestra (véase tabla 88-9).
Pronóstico
En el pasado, entre el 48o/oy el95olo de los pacientes que tenían
una infección espontánea de líquido ascítico fallecían duran-
te la hospitalización en la que se establecía el diagnóstico, a
pesar del tratamiento con antibióticosls'z4. En las series más
recientes se describen tasas de mortalidad más baias (inferiores
al 5olo si se administran antibióticos oportunamente), proba-
blemente debido a la detección y tratamiento más precoces
de la infección y también porque se eüta el uso de antibióticos
nefrotóxicose6. En un estudio en el que se estudió el tratamiento
con cefotaxima más albúmina se describieron las tasas de mor-
talidad más baias durante la hospitalización desoitas hasta Ia
fecha: el 100/oe1. Sin embargo, incluso en estos momentos hay
pacientes que se curan de su infección pero que fallecen por in-
suficiencia hepática o hemorragia digestiva dadala gravedad
de la hepatopatía subyacente. De hecho, la infección espon-
tánea de líquido ascítico es un buen marcador de hepatopatía
terminal y se ha propuesto como indicación para el trasplan-
te de hígado en un paciente candidato al mismo.
Para aumentar aI máximo la supervivencia es importante
realizar la paracentesis en todos los pacientes con ascitis en el
momento del ingreso hospitalario, para que la infección se
pueda detectar y tratar con rapidez. EI recuento de células en
líquido ascítico debe revisarse en cuanto se disponga de los
resultados (aproximadamente, 60 minutos) e insütuir el trata-
miento apropiado si está indicado. La primera dosis de antibió-
ticos debe administrarse inmediatamente. Como los resultados
de las utiras reactivas» están disponibles en 9O-LZO segundos,
esta nueva herramienta puede acelerar el tratamiento de la pe-
ritonitis bacteriana espontánea y meiorar aún más la super-
vivenciaz3.
La paracentesis se debe repetir durante la hospitalización
si se desarrolla cualquier manifestación de deterioro clínico,
como dolor abdominal, fiebre, cambios en el estado mental,
insuflciencia renal, acidosis, leucocitosis periférica o hemorra-
gia digestiva. Si el médico espera a realizar la paracentesis hasta
que se hayan desarrollado síntomas y signos conüncentes de
infección, es probable que esta esté ya avanzadaen el momento
en el que se establece el diagnóstico. No se'han descrito su-
pervivientes de peritonitis bacteriana espontánea cuando el
áiagnóstico se establece una vez que la concentración sérica de
creatinina ha aumentado por encima de 4 mgidl (350 pmol/l)
o cuando se ha desarrollado un s/¡ock.
Sin intervención quirurgica, la tasa de mortalidad de la pe-
ritonitis secundaria en los pacientes hospitalizados con asci-
tis se aproxima al 100o/o. Cuando la peritonitis secundaria se
diagnoitica de forma precoz y se trata con una lapa,rotomía
de urgencia, la tasa de mortalidad es cercana al 50%o34.
Prevención
La identiflcación de factores de riesgo de peritonitis bacteriana
espontánea (incluida una concentración de proteínas en el lí-
quido ascítico menor de 1 g/dt, hemorragia varicosa y episodio
previo de peritonitis bacteriána espontánea) ha motivado el de-
sarrollo de ensayos controlados con antibióticos profilácti-
cos32'e8-100. Se ha descrito que el tratamiento con norfloxacino
en dosis de 400 mgldía por vía oral reduce el riesgo de perito-
nitis bacteriana espontánea en pacientes ingresados con ascitis
con proteínas baias y en los que han tenido una peritonitis bac-
teriana espontánea con anterioridade&ee' El tratamiento con nor-
floxacino en dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día du-
rante 7 días también previene la infección en pacientes con
hemorragia varicosalm y es rentable en la prevención de la pe-
ritonitis bacteriana espontánea recuffente1ol. Pero los antibió-
ticos por vía oral seleccionan los microorganismos resistentes
en la flora intesünal, con 1o que podrían provocar una infección
espontánea del líquido ut.i¡.oze'ss-too'102. Para la prevención pri-
maria de la infección de líquido ascítico en el marco de una
ascitis con proteínas bajas, el uso de antibióticos profilácticos se
debe restringir a los pacientes ingresados, interrumpiendo la ad-
ministración del fármaco en el momento del alta hospitalarialo3.
Según un estudio aleatoizado, este procedimiento consigue el
mayor equilibrio en Ia prevención de la infección del líquido
ascítico sin seleccionar microorganismos resistenteslo3.
Por otra parte, también se ha demostrado que la util2ación
de trimetroprim-sulfametoxazol previene la peritonitis bacte-
riana espontánea en modelos de animales y en pacientes in-
gresadosle''0s. La dosis recomendada es un comprimido de con-
centración doble al día1os.
El uso de antibióticos parenterales para prevenir la esclero-
terapia endoscópica o las infecciones relacionadas con la im-
plantación de bandas no parece estar jusüficado, tal como se
deduce de un estudio controladol06. La hemorragia activa, y no
el tratamiento por endoscopia, parece ser el factor de riesgo
de infección del líquido ascíüco. Por otro lado, la infección bac-
teriana se asocia a la imposibilidad de controlar la hemorragia
varicosa1o7, una observación que es un incentivo más para in-
tentar prevenir y detectar cualquier infección de forma inten-
siva en esta indicación y reducir la mortalidad relacionada no
sólo con la infección, sino también con la hemorragia.
CELUTITIS
Lacelulitis es una causa frecuente de infección de teiidos blan-
dos en pacientes obesos con edema. En un estudio se ha de-
mostrado una probabilidad acumulada de celulitis del 14olo du-
 CapftulO S$.', Áse,itis y'per,iionitis,baeteii.ana espontánea
rante Ia hospitalización de paclentes con cirrosis y asciüs fren-
te a sólo una probabilidad del 4olo de peritonitis bacteriana
espontánea1o8. Los factores de riesgo de celulitis incluyeron
obesidad (cuya frecuencia está aumentando en los pacientes
con cirrosis), pacientes sin hogar y un grado mayor de edema1ffi.
Un elevado índice de sospecha y un umbral de tratamiento
bajo con una cefalosporina de primera generación u otro an-
tibiótico pueden disminuir la morbimortalidad por esta causa.
ASCITIS A TENSIÓN
Algunos pacientes con ascitis no solicitan asistencia médica
hasta que ya no pueden respirar o comer con comodidad de-
bido a la presión ejercida por el líquido intrabdominal sobre
el diafragma. Esta ascitis requiere una paracentesis terapéuti-
ca de urgencia. Al contrario de la creencia popular, la ascitis
a tensión se puede drenar sin que apatezcan efectos hemodi-
námicos no deseadosloe y se ha demostrado que la
"paracen-
tesis total» hasta de más de 20 litros es seguraloe. En el marco
de la ascitis a tensión, la paracentesis terapéutica mejora el re-
torno venoso y la hemodinámica. El mito de una catástrofe
hemodinámica relacionada con la paracentesis se basó en ob-
servaciones realizadas con pequeños números de casos.
DERRAMES PTEURALES
Los derrames pleurales producidos por «simpatía, son fre-
cuentes en los pacientes con ascitis cirrótica. Normalmente
son unilaterales y derechos, pero en ocasiones pueden ser bi-
laterales y mayores en el lado derecho que en el lado izquier-
do. Un derrame pleural unilateral izquierdo hace sospechar
una tuberculosisllo. Un derrame de gran tamaño en pacientes
con ascitis cirrótica se denomina hidrotórax hepático111. Cuan-
do se estudió a los pacientes con hiüotórax hepático con mayor
detalle, tenían un pequeño defecto en el hemidiafragma de-
recho. En ocasiones, el derrame se desarrolla de manera aguda,
con aparición brusca de disnea a medida que el abdomen se
descomprime. Cuando los defectos del diafragma son más gran-
des, Ia ascitis puede no ser detectable en la exploración clíni-
ca a pesar de que existe un gran derrame pleural.
El síntoma más frecuente asociado al hidrotórax hepático
es Ia disnea. El líquido ascítico se puede infectar, normalmente
como consecuencia de una peritonitis bacteriana espontánea
y transmisión de las bacterias a través del diafragmallz.El aná-
lisis del líquido de un hidrotórax hepático no complicado es
similar, pero no idéntico, al del líquido ascítico porque el lí-
quido pleural está sujeto a presiones hidrostáticas diferentes
de las que afectan al lecho portal. La concentración total de
proteínas es más alta (aproximadamente en 1, g/dl [10 g/I) en
el líquido pleural que en el ascítico111.
= El tratamiento del hidrotórax hepático era difícil hasta que
se dispuso de la derivación portosistémica intrahepática trans-
:9
yugular (TIPS) (véase más adelante)111. Los derrames tienden
.! a aparecer en pacientes que cumplen peor las pautas de tra-
tamiento o cuyo hidrotórax es más refractario al tratamiento.
'6
Algunos pacientes han recomendado Ia inserción de un tubo
.g
torácico y Ia esclerosis de la pleura con tetraciclina, aunque
L estos tubos torácicos que se insertan para tratar el hidrotó-
tr
U rax hepático después son difíciles de extraerll3; Ia disnea rea-
U
I=U parece cuando se pinza el tubo y se puede fugar el líquido en
@ la zona de inserción. Se puede plantear la reparación quirúr-
gica directa del defecto diafragmático, pero los pacientes son
normalmente malos candidatos para la cirugía. La derivación
peritoneovenosa (véase más adelante) se puede plantear cuan-
do el paciente con hidrotórax hepático tiene una ascitis de
gran volumen, pero la derivación suele coagularse después de un
breve espacio de tiempo. La sutura toracoscópica con vídeo
del agujero del diafragma seguida por pleurodesis parece haber
tenido éxito en un pacientella. La restricción de sodio más el
uso de diuréticos es el tratamiento de primera línea más se-
guro y eficaz del hidrotórax hepático. Se ha descrito que Ia co-
locación de una TIPS tiene éxito y constituye un tratamien-
to razonable de segunda línea111. Lo meior sería evaluar la
posibilidad del trasplante, si el paciente es un buen candidato.
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAT
Las hemias de la pared abdominal son frecuentes en pacientes
con ascitis. Normalmente, se trata de hernias umbilicales o in- I
I
cisionales, pero a veces también son inguinales. Existe poca
I
información publicada sobre estas hernias. En un estudio, casi
el 2Oo/o de los pacientes con ascitis tenía hernias umbilicales
en el momento de la hospitalización11s. Algunas de estas her-
nias se incarceran o perforan. Debido a estas complicaciones po-
tenciales, se debe plantear el tratamiento quirurgico programado
en todos los pacientes con hernias y ascitis. El líquido ascíüco
se debe extraer en el preoperatorio con un procedimiento mé-
dico porque lahernia reaparece en el73o/o de los casos que tie-
nen ascitis en el momento de Ia reparación quirúrgica de la
misma, pero sólo en el t4o/o de los que no tienen líquido asci
tico116; sin embargo, la reparación de la hernia no está exenta
de riesgos. Se ha descrito la reparación laparoscópica con éxito
de una hemia umbilical estrangulada de repetición117. También
se ha descrito que la TIPS consigue un control tan eficaz de los
síntomas que no se requiere la reparación quiúrgica118, aunque
hay muchos cirujanos de trasplante que pref,eren eütar la re-
paración del daño o posponerla hasta el momento del trasplante.
La reparación quirurgica de la hernia es semiurgente en pa-
cientes con ulceraciones cutáneas, costras o coloración negra
de la piel y más urgente en caso de incarceración refractaria
o rotura. La rotura es la complicación más temida de las her-
nias umbilicales.
EI tratamiento apropiado de la ascitis depende de la causa de
la retención de fquidos. Es esencial determinar la etiología exacta
de la ascitis. El SAAG es útil para el diagnóstico y para la toma de
decisiones terapéuticas. Los pacientes que üenen un SAAG bajo
normalmente no tienen hipertensión portal y no responden a
Ia restricción de sal y diuréücos (excepto en casos de síndrome
nefrótico), mientras que los pacientes con SAAG alto tienen hi-
pertensión portal y normalmente responden a estas medidasls.
ASCITTS CON GRAD¡ENTE BA,O DE AIBÚMINA
La carcinomatosis peritoneal es la causa más frecuente de ascitis
con gradiente bajo de albúmina3. El edema periférico de los pa-
cientes afectados se puede tratar con diuréticos. Por el contra-
rio, los pacientes que no üenen edema periférico y reciben diu-
réücos pierden sólo volumen intravascular sin perder líquido
 Sección lX Hígado
ascíüco. El pilar del tratamiento de la carcinomatosis peritone-
al no ovárica es la paracentesis terapéutica ambulatoria' Los pa-
cientes con carcinomatosis peritoneal sobreviven sólo algunos
meses, pero las pacientes con un proceso maligno de ovario son
una excepción a esta regla y pueden responder muybien a Ia re-
ducción de la masa tumoral mediante cirugía y quimioterapia.
La ascitis provocada por Ia peritonitis tuberculosa (sin cirro-
sis) se cura con fármacos antituberculosos. Los diuréticos no ace-
leran la pérdida de peso salvo que el paciente sufra una hiper-
tensión portal subyacente por la cirrosis. La ascitis pancreática
se puede resolver espontáneamente, requiere la colocación endos-
cópica de una endoprótesis en el conducto pancreático o una
intervención quirurgica, o responde al tratamiento con soma-
tostatinalle. La pérdida de material linfático en el postoperato-
rio por una derivación esplenorrenal distal o por una linfade-
nectomía radical también se puede resolver espontáneamente,
pero en ocasiones requiere una intervención quirurgica o una
derivación peritoneovenosa. La peritonitis por clamidias se cura
mediante tetraciclinall y la ascitis provocada por la serositis lú-
pica responde a glucocorücoesteroideslz. La ascitis relacionada
con ta álátlsis puede responder a una diálisis más intensivas6.
ASCITIS CON GRADIENTE AITO DT AIBÚMINA
La cirrosis es la causa más frecuente de hepatopatía que provo-
ca una ascitis con gradiente alto de albúmina (vease tabla 88-1).
Muchos pacientes cori ciÍosis sufren lesiones en el hígado de
varios orígenes, como son el consumo excesivo de alcohol, Ia
EHNA y la hepatitis C crónica6'7. Uno de los pasos más impor-
tantes para el tratamiento de la ascitis con gradiente de albú-
mina alto en un paciente con hepatopatía alcohólica es con-
vencerlo para que deje de beber. Tras unos meses, la absünencia
del alcohol puede conseguir la curación del componente re-
versible de una hepatopatía alcohólica8 y la asciüs se puede resol-
ver o responder meior al tratamiento médico. De igual modo,
los pacientes con otras formas de hepatopatía tratable (p. ei.,
hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis o enfermedad de
Wilson) deberían recibir el tratamiento específico de estas enfer-
medades. En ocasiones, la cirrosis no alcohólica es reversiblee,
aunque estas enfermedades son menos reversibles que la he-
patopatía alcohólica y estos pacientes son mejores candidatos
para el trasplante de hígado que para un tratamiento médico
prolongado en el momento en que nos encontramos la ascitis.
Hospitalización
El tratamiento ambulatorio de pacientes con ascitis de pe-
queño volumen se puede intentar inicialmente, pero cuan-
do el volumen de la ascitis es grande y en aquellos casos que
son resistentes al tratamiento ambulatorio suele ser necesaria
la hospitalización para et diagnóstico y tratamiento deflniti-
vos de la sobrecarga de Iíquidos y de la hepatopatía subya-
centels'2a. Muchos de estos pacientes tienen una hemorragia
digestiva, encefalopatía, infección o hepatocarcinoma. Se
puede necesitar un período intensivo de educación y trata-
miento del paciente ingresado para convencerlo de que la dieta
y los diuréticos son eñcaces en realidad y que el esfuerzo ne-
cesario para seguir el tratamiento en el domicilio vale la pena.
Causa prec¡pitante
Puede ser útil determinar Ia causa precipitante de la formación
de la ascitis (p. ej., abusos alimentarios o incumplimiento del
tratamiento con diuréticos). Una educación más pormenori-
zada sobre la dieta ayrda a prevenir hospitalizaciones futuras
por la ascitis. La ascitis se puede precipitar por infusiones de
solución salina que se administran en el perioperatorio o para
tratar una hemorragia varicosa, en cuyo caso la ascitis se puede
resolver sin necesitar un tratamiento a largo plazo.
Educación alimentaria
La pérdida de líquidos y el cambio de peso están relacionados
directamente con el balance de sodio en los pacientes con as-
citis relacionada con una hipertensión portal. En presencia de
una retención renal ávida de sodio, es esencial mantener Ia res-
tricción de sodio en la dieta. El paciente y la persona que pre-
para los alimentos deben recibir formación sobre una dieta con
restricción del sodio con un dietista. Las dietas con restricción
importante de sodio (es decir, 500 mg o 22 mmol de sodio al
día) son posibles (pero no agradables) en el paciente ingresado,
pero son poco realistas en los pacientes ambulatorios. La res-
tricción de sodio en la dieta que yo recomiendo para pacien-
tes tanto ingresados con ambulatorios es de 2 g (88 mmol) al
día. Las proteínas no se restringen, a menos que el paciente de-
sarrolle una encefalopatía hepática refractaria'
Restricción de líquidos
La restricción indiscriminada de líquidos en el tratamiento de
la ascitis cirrótica no es apropiada y sólo sirve para volver locos
a los pacientes, a los enfermeros y a los dietistas; además, puede
provocarse hipematremial4. La restricción de sodio, y no la res-
tricción de líquidos, provoca la pérdida de peso, ya que los li
quidos siguen pasivamente al sodio. La hiponatremia crónica
que suele verse en paciente§ con ascitis cirrótica no suele ser
patológica y cuando se intenta corregir con rapidez la hipo-
.natremia en este caso se pueden provocar más complicacio-
nes que las que se relacionan con la hiponatremia. La hipona-
tremia grave (es decir, una concentración sérica de sodio menor
de 120 mmolil) iustifica la restricción de líquidos en el paciente
con ascitis cirrótico1a12l. Los síntomas de hiponatremia no sue-
len aparecer en pacientes con cirrosis hasta que Ia concentra-
ción sérica de sodio es menor de 110 mmol/I, a menos que el
descenso de la concentración de sodio sea rápido.
Sin reposo en cama
Aunque es tradicional solicitar el reposo en cama, no hay nin-
gún estudio controlado que apoye esta práctica. El reposo en
cama formaba parte antes del tratamiento de la insuficiencia
cardíaca y se extrapoló al tratamiento de la cirrosis sin dis-
poner de datos122. La postura erecta agrava la elevación de
renina plasmática que se encuentra en la mayoría de los pa-
cientes con cirrosis y ascitis y, en teoría, aumenta la retención
renal de sodio. Sin embargo, lo más probable es que el repo-
so estricto en cama sea innecesario y provoque la aparición
de úlceras de decúbito en estos pacientes consumidos.
Excreción de sodio por orina
La excreción de sodio en orina de 24 horas es un parámetro
útil para ügilar a los pacientes que tienen ascitis relacionada
con la hipertensión portal. En la medida en que la recogida de
orina es completa, se puede evaluar midiendo la excreción
de creatinina por orina. Los varones cirróticos deberían ex-
cretar entre 15 y 20 mg/kg al día de creatinina y las muieres
entre 10 y 15 mg/kg/dia1s'123. La excreción de menos creatini
na indica una recogida incompleta. La restricción de sodio
en Ia dieta como único tratamiento para Ia ascitis (es decir, sin
diuréticos) sólo se puede plantear en el L00/o al15olo de los pa-

cientes que tienen una natriuresis espontánea significativals,2a.
Sin embargo, cuando se da la posibilidad de elegir, la mayo_
ría de los pacientes preferiría recibir atgún diurético con una
ingestión más liberal de sodio que no tomar pastillas y some_
terse a una restricción importante de la ingestión de sodio.
Al contrario de la creencia popular, la mayoría de los pacien_
tes, incluidos los ambulatorios, puede cumplir las instruccio_
nes para recoger muestras completas de orina de 24 horas.
Como la orina es la principal vía de excreción de sodio en
ausencia de diarea o hipertermia, y como la ingestión en la
dieta es la única fuente de sodio no parenteral, la ingestión
de la dieta y Ia excreción del sodio en orina deben ser equi_
valentes en términos generales si el peso del paciente se mán-
tiene estable. Las pérdidas de sodio no urinarias son meno_
res de 10 mmol al día en estos pacientesl2a. Un descenso
insuficiente del peso corporal puede ser el resultado de una
natriuresis inadecuada, de fracaso en la restricción de la in_
gestión de sodio o de ambos factores. La monitorización de la
excreción de sodio en orina de 24 horas y el peso diario acla_
rarán el problema. Los pacientes que cumplan con una dieta
de sodio con 88 mmol al día y si existen más de 7g mmol de
sodio al día por orina deberían perder peso. Si el peso aumenta
a pesar de unas pérdidas en orina superiores a 7g mmol al día,
se puede suponer que el paciente está consumiendo más sodio
que el que se prescribe en la dieta.
Relación entre sodio y potas¡o en orina
Aunque la obtención de muestras de orina de 24 horas consti-
tuye la referencia diagnóstica, en un estudio se ha demostrado
que, cuando la concentración de sodio en una muestra de orina
aleatoria es mayor que la concentración de potasio, se en_
contrará una excreción de sodio mayor de 7g mmol al día en
Ia orina de 24 horas aproximadamente en el 90olo de los casoslzs.
Por tanto, la presencia de un índice de concentración de so_
dio/concentración de potasio en orina en una muestra de orina
aleatoria mayor de 1 predice que el paciente debería perder
peso si se sigue una dieta con restricción de sodio. En los pacien_
tes que no pierden peso a pesar de una relación de sodio/pota_
sio mayor de 1 en una muestra aleatoria de orina se debe plan_
tear que, probablemente, no estén cumpliendo con la dieta.
Evitar e! uso de sondas vesicales
Hay muchos médicos que introducen precozmente una sonda
vesical en los pacientes hospitalizados con cirrosis para moni_
toizar con exactitud la diuresis. por desgracia, estos pacientes
inmunodeprimidos tienen normalmente infecciones de vías uri-
narias en el momento del ingreso hospitalarioTe. Además, el trau_
matismo que sufre la uretra por la inserción de la sonda en el
marco de una cistitis puede provocar una bacteriemia. El sonda_
ie prolongado causará una cistitis y posiblemente una sepsis. yo
utilizo sondas vesicales sólo brevemente y en la unidad de cuida_
dos intensivos; estas vías de entrada de bacterias deben retirarse
d venosa es ef,caz en la insuficiencia cardíaca, pero la adminis_
¡ en cuanto sea posible. Las muestras de orina de 24 horas casi
siempre se pueden recoger completamente sin necesitar sondas.
p la azoemia,lo que conlleva el diagnóstico erróneo de síndro_
Diuréticos
La espironolactona es el pilar del tratamiento de los pacientes
'6
,§
con cimosis y ascitis, pero aumenta la natriuresis lenlamente.
El tratamiento con espironolactona como único diurético requie_
,! re varios días para inducir Ia pérdida de peso. Aunque sé ha
E
U
tU demostrado que la espironolactona sola es meior qré lu furo_
@ semida sola para el tratamiento de la ascitis cirréticat26, yo
0
@ prefiero empezar el tratamiento con espironolactona y fuio_
Capítulo Bü Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea
semida juntas en el primer día de ingreso hospitalario con dosis
iniciales de 100 mg y 40 mg, respectivamente, tomadas ambas
por_la mañanals. La espironolactona se puede cambiar por ami_
lorda, 10 mg al día; el uso de este fármaco no está tan difun_
dido y es más caro que la espironolactona; aunque es eficaz con
mayor rapidez y no provoca ginecomastia. taiplerenona/ un
nuevo diurético ahorrador de potasio, se ha utilizado para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca y no provoca gineco_
rnastia, pero carecemos de estudios sobre su uso en Ia cirrosisl2z.
La semivida de espironolactona es de 24 horas aproximada_
mente en sujetos control normales, pero se prolonga mucho
en pacientes con cirrosis y se necesita casi 1 mes paru alcanzar
el estado de equilibriol28. Ante esta semivida tan prolongada,
no es necesaria la administración del fármaco varias veces al
día. Es probable que la dosis de carga sea útil, pero no se ha
estudiado. La administración de una sola dosis al día aumen_
ta el cumplimiento. La espironolactona se comercializa en com_
primidos de 25, 50 y 100 mg como genérico. La furosemida
también se debería administrar una vez al diatze.
Si la combinación de espironolactona en dosis de 100 mg
al día (o amilorida en dosis de 10 mg al día) y furosemida eñ
dosis de 40 mg al día porvía oral no son eflcaces para aumentar
la excreción urinaria de sodio o disminuir el peso corporal, se
puede aumentar simultáneamente la dosis de ambos fárma_
cos según la necesidad (p. ej., 200 mg de espironolactona más
80 mg de furosemida, después 300 mg más l2O mg y, por úl_
timo, 400 mg más 160 mg). En mi experiencia, empezar con
ambos fármacos a la vez acelera el inicio de ta diuresis; el
aumento lento de la dosis diaria de espironolactona hasta
400 mg o incluso mayor antes de añadir furosemida retrasa la
diuresis y provoca hiperpotasemia.
.La relación 100:40 de las dosis diarias de espironolactona
y furosemida normalmente mantiene la normopotasemia. La
relación de las dosis se puede aiustar para corregir las altera_
ciones de las concentraciones séricas de potasio. En ocasio_
nes, el paciente alcohólico que no ha ingerido recientemen_
te alimentos tendrá hipopotasemia en el momento del ingreso
y durante un período variable después. Este paciente debería
recibir espironolactona sola hasta que la concentración de po_
tasio se normalice y después se puede añadir furosemida.
Cuando se combinó con una dieta con restricción del sodio
en un estudio de casi 4000 pacientes, la administración de es_
pironolactona y furosemida consiguió una diuresis satisfac_
toria en más del 9Oo/o de los pacientes con cimosisl3
Los diuréticos utilizados por vía intravenosa provocan un
descenso agudo del filtrado glomerular en pacientes con cirro_
sis y ascitis y se debe evitar en general131. Muchos pacientes
reciben furosemida por vía intravenosa cuando son hospita_
lizados porque no cumplen con el tratamiento ambulatorio
de la ascitis en el marco de una cirrosis. El procedimiento para
cambiar la administración oral por la administración intra_
tración repetida de furosemida por vía intiavenosa en los
pacientes con cirrosis provoca normalmente un aumento de
me hepatorrenal (el diagnóstico conecto es el de una azoemia
inducida por diuréticos que se resuelve cuando se retiran estos
fármacos y se administra líquido por vía intravenosa). La ad_
ministración intravenosa repetida de furosemida parece ser
demasiado ndura, para el paciente con cirrosis y los diuréti_
cos por vía oral se toleran mejor. por otro lado, se ha descri_
to que una única dosis intravenosa de g0 mg de furosemida
distingue eficazmente a los pacientes con ascitis resistente a
 Sección',IX .Hígado
los diuréticos de aquellos con una ascitis sensible a diuréti-
cos a partir de la excreción de sodio en 8 horas: menos de
50 mmol en el primer grupo y más de 50 mmol en el segundo132.
Si se desea una pérdida rápida de peso, se debe realizar una
paracentesis terapéutica (véase más adelante). No se ha iden-
tificado ningún límite para una pérdida de peso diaria acep-
table en pacientes con edema masivo. Una vez resuelto el
edema, probablemente Ia pérdida de peso máximo razofla-
ble es de 0,5 kg al díat33. La encefalopatia, ur,a concentra-
ción sérica de sodio menor de 120 mmol/l a pesar de la res-
tricción de líquidos y una creatinina sérica mayor de 2 mgldl
(180 mmol/l) son indicaciones para interrumpir Ia adminis-
tración de diuréticos y reevaluar al paciente. Las alteraciones
de las concentraciones de potasio casi nunca prohíben utili-
zar diuréticos porque se puede reajustar la relación entre ambos
diuréticos. Los pacientes con una nefropatía parenquimato-
sa (p. ej., una nefropatía diabética) normalmente necesitan
dosis relativamente mayores de furosemida y dosis más baias
de eSpironolactona porque si no desarrollan una hiperpota-
semia. Los pacientes en los que se desarrollen complicaciones
a pesar de un intento minucioso de tratamiento diurético sue-
len requerir un tratamiento de segunda línea. Los inhibido-
res de prostaglandinas (p. ej., los fármacos antinflamatorios
no esteroideos) se deben evitar en pacientes con cirrosis y
ascitis porque inhiben la diuresis, favorecen la insuficiencia
renal y pueden provocar hemorragia digestival3a.
La reducción de líquido en el abdomen mejora Ia comodi-
dad del paciente y previene el hidrotórax hepático y las hernias.
Además, al concentrar el líquido ascítico, la diuresis aumenta la
actiüdad de opsoninas en el líquido ascítico 10 veces y, en teo-
ría, podría ser útil para prevenir su infección espontánea13s.
En el pasado, los pacientes con ascitis ocupaban con fre-
cuencia las camas hospitalarias durante períodos prolongados
de tiempo debido a la incertidumbre sobre el diagnóstico y el
tratamiento óptimo y por las complicaciones yatrógenas. Aun-
que el abdomen «seco» es un objetivo último razonable, la re-
solución completa de Ia ascitis no debe ser un requisito pre-
vio para el alta hospitalaria. Los pacientes que se mantienen
estables con la ascitis como principal problema pueden ser dados
de alta cuando se demuestra que responden al tratamiento mé-
dico y que se mantienen normopotasémicos y sin azoemia y
con una concentración sérica de sodio normal o ligera o mo-
deradamente reducida. Después del alta hospitalaria, el paciente
debe ser visto en la consulta ambulatoria en 7-I4 dias.
Sin bicarbonato sódico
La acidosis tubular renal leve aparece en una minoría impor-
tante de pacientes con cirrosis y ascitis. Aunque se ha reco-
mendado la administración de bicarbonato sódico por vía oral
en esta indicación, este tratamiento aumenta de manera es-
pectacular la ingestión de sodio y no se puede proponer en
ausencia de pruebas que apoyen su uso.
Acuaréticos
Los acuaréticos son una nueva clase de fármacos que se ha uüli-
zado en animales y de manera preliminar en pacientes con cirro-
sis para aumentar Ia excreción urinaria de agua y aumentar la
concentración sérica de sodio. Los pacientes con una hiponatre-
mia leve (sodio sérico inferior a 130 mmol/l) pueden responder
con un aumento de Ia concentración sérica de sodio, aunque en
un estudio aleatorizado fue frecuente Ia reducción de la dosis136.
Aún es necesario investigar con mayor detalle si estos fármacos
mejorarán la hiponatremia importante sin provocar hipotensión.
Tratamiento ambulatorio
Después del alta hospitalaria, se deben monitorizar el peso
corporal del paciente, Ios síntomas ortostáticos y los electró-
litos, la urea y la creatinina en suero. Se debe obtener la orina
de 24 horas o una muestra aleatoria para determinar la rela-
ción sodio/potasio y facilitar la toma de decisiones terapéu-
ticas. En mi experiencia, los pacientes ambulatorios que cum-
plen con el tratamiento pueden recoger con éxito muestras
completas de orina cuando se les entregan instrucciones es-
critas y orales adecuadas. La frecuencia de las evaluaciones de
seguimiento sucesivas está determinada por la respuesta al tra-
tamiento y por la estabilidad del paciente. Normalmente, yo
valoro a estos pacientes cada l-4 semanas hasta que respon-
den claramente al tratamiento y no están teniendo proble-
mas. Et seguimiento intensivo del paciente ambulatorio a¡lda
a prevenir hospitalizaciones posteriores.
Las dosis de diuréticos y la ingestión de sodio en Ia dieta se
ajustan para conseguir Ia pérdida de peso y el balance negati-
vo de sodio. Los pacientes que aumentan el peso Iíquido a pesar
del tratamiento con diuréticos no se deben diagnosticar como
ascitis resistente a diuréticos hasta que se demuestre que están
cumpliendo con la dieta. La monitorización de Ia concentra-
ción de sodio en orina permite analizar el cumplimiento, ya
que los pacientes que excretan más de 78 mmol al día de sodio
en orina o que tienen una relación de sodio/potasio mayor
de 1 en una muestra de orina aleatoria deberían estar perdien-
do peso si consumen menos de 88 mmol de sodio al día. En mi
experiencia, se demuestra finalmente que la mayoría de los pa-
cientes que parecen ser resistentes a los diuréticos inicialmen-
te no cumplen con la dieta, aumentan de peso y excretan hasta
500 mmol de sodio al día por orina o más. La educación sobre
la.dieta es fundamental para el éxito del tratamiento en estos
pacientes. Los pacientes con una ascitis resistente a diuréticos
verdadera excretan una orina prácticamente libre de sodio a
pesar de lutllizar dosis máximas de diuréticos.
Durante el seguimiento a largo plazo, los pacientes que
mantienen la abstinencia del alcohol son más sensibles a los
diuréticos y es necesario ir reduciendo paulatinamente la dosis
de estos fármacos e incluso se pueden interrumpir.
ASCITIS REFRACTARIA
La ascitis refractaria se deflne como una ascitis que no responde
una dieta con restricción de sodio y al tratamiento con diu-
réticos en dosis altas. La refractariedad se puede manifestar
como una pérdida de peso mínima o nula a pesar de los diu-
réticos o por el desarrollo de complicaciones debidas a estos
fármacos137. En varios estudios se ha demostrado que la asci-
tis cirótica es refractaria al tratamiento médico estándar en
menos del 100/o de los pacientesl26'130.
En los años sesenta del siglo xx se usaban las derivaciones
portocava para tratar la asciüs refractaria, pero las complicaciones
hemorrágicas quirurgicas y la encefalopala portosistémica hicie-
ron que se abandonara este procedimientol22. En Europa, en los
años setenta del siglo xx se usaba la bomba de País para ultra-
filtrar el líquido ascítico y reinfundirlo por vía intravenosal22. Por
desgracia, este procedimiento se complicaba por la aparición de
una coagulación intravascular diseminada y fue abandonado.
Las opciones viables para los pacientes refractarios al tra-
tamiento médico habitual son el trasplante de hígado, La pa-
racentesis terapéutica seriada, la TIPS y las derivaciones peri-
toneovenosas (figura 88-5)1s.
 Tratam¡ento de
primera línea
Figura BB-5 Algoritmo para el
tratamiento de pacientes con as-
citis cirrótica.
Trasplante de hígado
El trasplante de hígado se debe plantear entre las opciones
de tratamiento para los pacientes con cirrosis y ascitis, tanto
si el líquido es sensible a diuréticos como si es refractario (véase
también capítulo 92).En muchas áreas de EE. UU. no se ofre-
ce el trasplante a los pacientes hasta que se ha desarrollado
un síndrome hepatorrenal (véase capítulo 89). La supervi-
vencia alos 1Z meses de los pacientes con ascitis refractaria al
tratamiento médico es sólo del25o/o138 y la supervivencia del
trasplante de hígado es mucho mayor.
En los pacientes que son candidatos al trasplante se deben
evitar los procedimientos que podrían diflcultar la interven-
ción. La cirugía del cuadrante superior derecho provoca adhe-
rencias que se pueden vascularizar y dificultan la extracción
durante la cirugía de trasplante. Incluso la derivación perito-
neovenosa puede provocar la formación de un «capullo» en
el cuadrante superior derecho que puede incluir al intestino
y al hígado13e.
Paracentesis ser¡ada
La paracentesis abdominal terapéutica es uno de los procedi-
mientos médicos más antiguos. En los años ochenta, después
de 2000 años de uso, se describieron los primeros resultados
de una paracentesis de grandes volúmenes y se documentó que
los pacientes Ia toleraban, igual que hacían los pacientes en los
cuarenta y antes140-143. En un gran estudio aleatorizado y con-
trolado se determinó que la paracentesis terapéutica más in-
fusión intravenosa de coloides conseguía menos cambios me-
nores (asintomáticos) de electrólitos séricos y creatinina que
los descritos con el tratamiento diurético1ao, aunque no se pue-
d
den demostrar diferencias en las tasas de morbimortalidadlao.
La paracentesis terapéutica es actualmente el tratamiento de
p primera línea de pacientes con ascitis a tensión y como trata-
.N miento de segunda línea para pacientes con cirrosis cuya as-
citis es refractaria a los diuréticos (véase figura 88-5)1s. El ré-
.§
cord mundial de volumen de líquido extraído de una sola
vez es de 41 litroslaa.
u
tr
U Reposicién de coloides
tU
Existe un aspecto controvertido sobre la paracentesis tera-
U
@ péutica, que se refiere a la reposición de coloides. En un es-
Tratamiento de Tratamiento de
segunda línea tercera línea
tudio, los pacientes que tenían ascitis a tensión se aleatoriza-
ron para recibir albúmina intravenosa (10 g/l de líquido ex-
traído) o nada de albúmina después de la paracentesis tera-
péutica1a3. Se observaron más cambios estadísticamente
significativos (asintomáticos) en los electrólitos séricos, la
renina plasmática y la creatinina sérica entre los pacientes que
no recibieron albúmina que en los que sí la recibieron, pero
sin una frecuencia mayor de morbilidad clínica o mortalidad.
Aunque otro estudio demostró que los pacientes que tenían
un aumento de las concentraciones plasmáücas de renina des-
pués de la paracentesis tenían una esperanza de vida menor
que los que tenían concentraciones estables de reninas, en
ningún estudio se ha podido demostrar una reducción de la
supervivencia de los pacientes que no reciben un expansor de
plasma frente a los pacientes que reciben albúmina después
de la paracentesislas. Para describir el aumento de las con-
centraciones de renina plasmática después de la paracentesis
se ha acuñado una nueva expresión, circulato-
"disfunción
ria inducida por paracentesis,r.la6. A pesar de la ausencia de
beneficios de la infusión de albúmina sobre la superviven-
cia, Ios autores de los dos estudios citados con anterioridad
recomiendan la infusión sistemática de albúmina después "
de una paracentesis terapéuticalat,tn'. Sin embargo, la albú-
mina se degrada de manera importante durante su infusión y
es un producto cafo147'748. En un estudio realizado hace 40 años,
el 580/o de la albúmina infundida se anuló por el aumento de
la degradación y el incremento del 15% de la concentración
sérica de albúmina provocó un incremento del 39olo en su de-
gradación147. Se ha demostrado en medios de cultivo celula-
res que el aumento de Ia concentración de albúmina dismi-
nuye la síntesis de esta proteína1ae. Ante su coste (entre 2 y
25 dólaresig o 100-1250 dólares/paracentesis), es difícil ius-
tif,car el gasto de las infusiones rutinarias de albúmina a par-
tir de los datos existentes en Ia actualidad.
La confusión sobre la infusión de albúmina se debe, en
parte, al diseño de los estudios relevantes. En los estudios rea-
lizados en Barcelona se podrían haber introducido en el es-
tudio de albúmina frente a no albúmina algunos pacientes
con ascitis «a tensión», y eI 3L0/o de estos casos no recibían
ni siquiera diuréticosla3. Parece más apropiado estudiar a una
población en la cual no sea realmente necesaria la paracen-
 §ección tX l'tfgado

blemas funcionales de la TIPS que se deben

tratar con manl-
a diuréticos'
tesis crónica, específicamente el grupo resistente de la endoprótesis' logísticamente es
que tienen ascitis a tensión1so' Otro pulaciones repetidas
y no toaos los pacientes que realizar una para-
ae investlgadores ha demostrado que los
pacientes que *"ro, comptñado mantener una TIPS
Se ha descri-
lrupo
ii"""" cirrosis resistente a diuréticos toleran para- ."L"tit ¿. grandes volúmenes cada 2 semanas' politetrafluoro-
liascitis i.-q". frt .rir"ru, endoprótesis recubiertas de
las concentracio-
centesis de 5 liiros sin modificaciones de comparadas
Personalmente, mi forma de tra- etilÉno meloran la permeabilidad y la supervivencia
.r", ¿".".ti.tu plasmáticals1.
con las endopróteiis no recubiertas en un estudio no aleato-
consiste en retirar
tar a los pacientes con ascitis a tensión rlzado y que se meiora la permeabilidad sin ventaias de su-
para aliviar la pre'sión intrabdo-
r"n.i"",á fiquido (4-5 litros) p"-i""í.iu *ando se compara-con "ndoprótesis no recubiertas
los diuréticos para eliminar el resto'
-i*f y a"tp"és confiar en
extraer todo el líquido mediante para-
'en
un estudioaleatorizaditez'rc+. Además, los cuatro estudios
1u."." l"up.opiado Áás antiguos sobre TIPS precedieron al desarrollo
e implan-
centesis arrut¿o la mayoría se puede extraer
con diuréticos'
tación del modelo de puñtuación MELD (Model for End-stage
también extrae las opsoni-
pu*" porque la paracentesis Liver Disease), que permite predecir la mortalidad 90 días des-
",
nas y fos^aiuiéti.ol.o.t."ntran estas sustanciasl3s' Los pa-
tá rtpS; en los nuevos estudios en
a diuréticos deben oués de la colócación ¿e
cienies con cirrosis inicial y ascitis sensible t" ,tilizan cubiertas y se seleccionan los
y no con una paracentesis i"r á* endoprótesis
recibir tratamiento con diuréticos pu.i*t"t según sus puntuaciones MELD se podrá demostrar
ya que pueden-ser más sensibles a la con las pa-
á" g.urrO", volúmenes, iu rr".rtu¡u dJ supervivencia de la TIPS comparada
rétutiottá¿u con la paracentesis que los
á"pi".iO" de volumen racentesis rePetidas.
terapéuti-
puii"","t con cirrosis avattzadalsz' La paracentesis La TIPS también es útil en el tratamiento del hidrotórax
he-
ca crónica se debe reservar para el 10o/o
de los casos en los que portosis-
no alivia la ascitis' pático y de la hernia umbilicallll'l18' La derivación
el tratamiento con diuréticos (DIPS) conecta Ia vena porta di-
en los que se han comparado expanso- [á*i.uin*uttepática directa
Hay otros estudios
más baratos que la albúmina' sin encontrarse Iectamenteconlavenacavainferiorysepuedeaplicaren
res de plasma
ni complicacio- p".iá",.t con un síndrome de Budd-Chiaril6s'
diferenicias en el desequilibrio de electróIitos
los grupos's3' Además' al-
nes clínicamente relevantes entre Derivacién Peritoneovenosa
la administración de la mitad del ex-
g""ot u"r.t"s def,enden A mediados de los años setenta del siglo
xx se difundió el uso
plasma inmediatamente después de la paracentesis
[urrro. de áe la derivación peritoneovenosa como un nuevo tratamien-
tardelas'1s3' un método que con-
i á. fu otra mitad 6 horas más en una visita to "fisiológico, áe la ascitis, pero la publicación
del fracaso
irierte un procedimiento ambulatorio sencillo después de la in-
incluso en una breve hos- de Ia deriváción, complicaciones mortales
a la consulta durante todo el día e
y aleatorizados en los que
que serción de la derivacién estudios
pitalización, y no parece estar lustificado' Un coloide
se
re-
que se puede acu- no pudieron demostrar ventaias de supervivencia han
se
áeUe erritar eípecíficamente es hetastarch, línea de
y provocar hipertensión por- i"g"¿,i este procedimiento al tratamiento de tercera
mular en las células de Kupffer (véase figura 88-5)' Los
hepatopatía preexistentelsa' iái pu.i""t"i con cirrosis y ascitisr'l3.
iui pu.i."tes sin hígado y que
"" üs declaraciones de ionsenso y en las revisiones siste- pacientes que no so.r.a.,didatos al trasplante de
En con cicatrices que no permite la realiza-
la infusión tienen un abdomen
máticas se han señalado algunos de los riesgos de paracentesis repetidas y que tampoco son candidatos
contra su uso libe- ción de
de albúmina y se hacen reómendaciones los que ha fracasado un intento de implan-
más convincentes parataitpS o
rallss'1s6. Hastá que dispongamos de datos
razonable iaclón de una
",
TIPS componen el pequeño subgrupo de can-
sobre los grupos up.opiuaót de pacientes,-patece
vo1úmenes en pacien- didatos para la utilización de la derivación peritoneovenosa'
evitar la páraóe.rteiis sériada de grandes
retener la albúmina después Enunestudioaleatorizadosehademostradoqueinclusouna
tes con aicitis sensible a diuréticós, «Perm€-abi
endoprótesis no recubierta en una TIPS tiene una
á" tu puru...rtesis de 5 litros o menos y valorar la infusión
de
lidad asistida» meior que la derivación peritoneovenosa'uu'
opcional después de la paracentesis de un volumen
ufb,iÁiru
mayor en picientes con ascitis reiistente a diuréticosls' Nuevos tratamientos
Los nuevos tratamientos existentes para pacientes
con asci-
Derivación portosistémica intrahepática transyugular drenaie peritoneo-urinario del
que realiza tis refractaria consisten en el
La TIPS es una derivación portocava laterolateral una bomba que se implanta en un proce-
líquido utilizando
un radiólogo intervencionista (o un hepatólogo)' normalmente
utilizó dimiento quirúrgico en el que el radiólogo intervencionista
utilizando anestesia local. La colocación de la TIPS se derivación peritoneovenosal6T'168'
varicosas .áio.u pot rriu p".irtán"u
por primera vezparu el tratamiento de hemorragias ""i
iefráctarias, pero también se ha propuesto para el üatamien-
87). La
to de la ascitis resistente a diuléticos,., (véase capítulo
en los años noventa' simi- RESUMEN DET TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
TIPS fue recibida con entusiasmo
lar al entusiasmo que despertó la derivación
en los setenta. Al igual que esta última, la TIPS
peritoneovenosa
ha sido utili-
gra-
'ji"ltr*T:-:9}-,::1-l-9:l*.-
EIpilar tratamiento
del de la ascitis en pacientes con cirrosis
zadaenexceso, hasta que se describieron complicaciones del sodio en la dieta y diuréticos (véase flgu-
En cuatro estudios aleatotiza- es ia restricción
ves y una efrcacia insuhciente' en el 900/o
ra 88-5). El tratamiento médico estándar es eñcaz
Oori grun escala de pacientes, resistentes a diuréticos se ha de los éasos y la evaluación del trasplante de hígado se debe
con tes-
demostrado una supérioridad sistemática de la TIPS él ,.to*".,to de la primera descompensación he-
pero sin ventaias en la plantear
pecto a la repetición de la paracentesis ".t problemas psicosociales impiden a
ha conf,rmado su efi- pati.u. Sin embargo, los
i"p.r"i".".ia1s8'161. En un metanálisis se
debe rea-
menudo el trasplante. La paracentesis terapéutica
se
.riiu, p"ro también la ausencia de diferencias en la supervi-
y como tra-
lizar con rapidez en pacientes con ascitis a,tensión
,r"n.iu, siendo Ia encefalopatía hepática más frecuente en
el
línea en el 10o/o de los casos en los que
encontrar pro- tamiento de segunda
grupo tratado con TIPS162' Aunque es frecuente
 CapÍtulo
la ascitis cirrótica es refiactaria al tratamiento médico. La pa-
racentesis terapéutica se puede repetir indefinidamente o hasta
que se pueda proporcionar un tratamiento más definitivo.
La colocación de una TIPS es el tratamiento de segunda línea
que se debería reservar para pacientes resistentes a diuréti-
cos que no son candidatos al trasplante de hígado, así como
para aquellos que están a la espera del trasplante, y para pa-
cientes con hidrotórax hepático. La derivación peritoneove-
nosa es un tratamiento de tercera línea y debe reservarse para
circunstancias especiales e inusuales. En los pacientes que
no tienen contraindicaciones psicosociales, la evaluación
del trasplante de hígado es incluso más urgente una vez que
la ascitis se ha hecho resistente a diuréticos.
La cirrosis complicada por una ascitis se asocia a una morbi-
mortalidad significativa, relacionada en parte a una hepato-
patía subyacente grave y en parte ala ascTtis per se. En Ia mitad
de los casos en los que se detecta la cirrosis antes de Ia des-
compensación (es decir, desarrollo de ascitis, ictericia o en-
cefalopatía o hemorragia digestiva), la ascitis se presenta en
un plazo de 10 años16e. Una vez aparecida, la tasa de morta-
lidad esperada se acerca al 50o/o en sólo 2 afos170. La supervi-
vencia ha mejorado muchísimo con el trasplante de hígado.
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CAPITU LO

89 Encefalopatía hepática,
síndromes
hepatopulmonares,
síndrome hepatorrenal
y otras complicaciones
de la enfermedad hepática
l. Cregory Fitz

lNnrcr nrl cnpfruro

Encefalopatía hepática 1966 Diagnóstico 1979
1967 Tratamiento ' 1980
-Fisiopatología
Diagnóstico 1969 Disfunción endocrina 1981
Tratamiento 1971 Fisiopatología 1981
Síndromes hepatopulmonares 1972 Diagnóstico 1983
Fisiopatología 1973 Tratamiento 1984
Diagnóstico 1974 Trastornos de Ia coagulación 198r'.
Tratamiento 1975 Fisiopatología 198r',
Síndrome hepatorrenal 1977 Diagnóstico 1985
Fisiopatología 1977 Tratamiento 1 986

El hígado tiene una función central en la regulación de otros
órganos y sistemas, gracias a su función sobre la nutrición,
el metabolismo y la secreción de xenobióticos y endobióticos.
En consecuencia, la hepatopatía crónica provoca una am-
plia variedad de manifestaciones sistémicas que podrían
dominar la evolución clínica y representan una indicación
= principal para el trasplante de hígado. Algunas de estas com-
plicaciones son consecuencia del descenso del número de he-
)9
patocitos funcionantes y de la pérdida concomitante de
,N capacidad de síntesis y metabolismo. Otras refleian la hiper-
tensión en la circulación portal, lo que provoca la apertura de
,6
colaterales vasculares y la derivación de la sangre fuera de los
.§
lobulillos hepáticos. Estas manifestaciones de la cirrosis (des-
I censo de la reserva de síntesis y alteración de la perfusión)
tr
U están funcionalmente interrelacionadas y se pueden modifl-
U
car con el tiempo en respuesta a las distintas demandas flsio-
@ lógicas y, por tanto, los efectos de la cirrosiS sobre los demás
órganos y sistemas también son dinámicos y es frecuente el
desarrollo de los síntomas en ausencia de un deterioro evi-
dente manifestado a través de las pruebas bioquímicas es-
tándar de la función hepática.
A pesar de los distintos órganos y sistemas que se afectan
en la cirrosis, en las etapas iniciales las complicaciones ex-
trahepáticas comparten un vínculo mecánico común por-
que tienen una naturaleza principalmente funcional, repre-
sentando un efecto secundario de la cirrosis y no una alteración
primaria de los órganos diana. De este modo, al sustituir el hí-
gado insuficiente mediante el trasplante se pueden restaurar
plenamente las alteraciones neurológicas, renales o de otro
tipo. No obstante, las características diagnósticas específicas
no siempre aparecen y los pacientes con hepátopatía también
son susceptibles de presentar otras enfermedades. En deter-
minadas enfermedades sistémicas, como Ia fibrosis quística
(pulmonar) o la enfermedad de Wilson (cerebral), hay varios
 Secci$n ¡¡,', Hígado
órganos y sistemas afectados por el mismo proceso fisiopa-
tológico que también afecta al hígado. En este capítulo se apor-
ta una perspectiva general de Ia fisiopatología de las mani-
festaciones sistémicas más frecuentes de la hepatopatía crónica
y se centra en particular en su diagnóstico y tratamiento.
La encefalopatía hepática (EH), o encefalopatía portosisté-
mica, representa una reducción reversible de la función neu-
rológica causada por la hepatopatial'2. Se presenta principal-
mente en pacientes con hipertensión portal y la derivación
de la sangre fuera del hígado. En el marco de la hepatopatía
crónica, el inicio de la encefalopatía a menudo es insidioso y
se caracteriza por cambios sutiles y, a veces, intermitentes de
la memoria, la personalidad, la concentración y los tiempos
de reacción3'4. Normalmente, los cambios precoces son sub-
clínicos, en cuyo caso el trastorno se denomina encefalopala
hepática con cambios mínimos (EHM) y se reconoce sólo re-
trospectivamente, pero la EHM también puede ser clínica-
mente signiñcativa. Por ejemplo, en los estudios realizados en
pacientes con cirrosis compensada sin signos clínicos de 1a EH
se indica que más de la mitad de los casos muestra resulta-
dos anormales en varias pruebas de conexión o respuestas evo-
cadas por estímulos auditivoss y más de Ia mitad pueden no
ser aptos para conducir un automóvil, tal como se evalúa con
una batería de pruebas psicométricasa. Aunque estos resulta-
dos no se pueden extender a todos los pacientes con cirro-
sis6, las implicaciones para los pacientes y para la sociedad son
importantes en vista de la prevalencia de la cirrosis.
Con la progresión de la encefalopatía, las alteraciones neu-
rológicas son cada vez más evidentes y normalmente se cla-
sif,can en una escala numérica, que refleia los grados crecientes
de disfunción neurológica, como se describe en la tabla 89-11.
Las manifestaciones de la etapa 1 de Ia encefalopatía reflejan
la afectación de las funciones corticales superiores, con des-
censo de Ia capacidad de concentración, cambios en la per-
sonalidad, irritabilidad y deterioro de las habilidades de cálcu-
lo y construcción. El patrón de sueño del paciente cambia,
con despertares nocturnos y somnolencia diurna. Los resul-
tados del electroencefalograma (EEG) suelen ser normales,
pero el trazado del EEG puede mostrar un enlentecimiento
sutil de la frecuencia dominante.
La progresión a la etapa 2 de la encefalopatía se caracteri-
za por la exageración de estas manifestaciones corticales,
Etapa clínica Función intelectual
Subclínica Resultados normales en la exploración, pero posible
deterioro de la capacidad de trabajo o conducción
Etapa 1 Alteración de la atención, irritabilidad, depresión
o cambios de personalidad
Etapa 2 Somnolencia, cambios conductuales, mala memoria
y cálculo, trastornos del sueño
Etapa 3 Confusión y desorientación, somnolencia, amnesia
Etapa 4 Estupor y coma
con más somnolencia y obnubilación y aparición de trastor-
nos del movimiento que reflejan una mayor afectación del
sistema reticular descendente o de otras estructuras neuroló-
gicas. Estos trastornos del movimiento incluyen temblores,
falta de coordinación y asterixisT'8. En los sujetos colabora-
dores, la asterixis se evalúa normalmente pidiendo al paciente
que extienda sus brazos con las muñecas en flexión dorsal:
se observa la pérdida brusca del tono flexor y una caída ca-
racterística de la muñeca periódicamente, cada 2-3 segundos.
También es posible que las relajaciones periódicas sean evi-
dentes cuando el examinador suiete la mano del paciente y
sujete la muñeca ligéramente en flexión dorsal. En un paciente
con confusión mental, somnolencia y cambios de personali-
dad, la presencia de asterixis es muy sospechosa de encefalo-
patía hepática subyacente. Un EEG realizado enlaetapaZ
muestra ritmos más lentos y la aparición de ondas trifásicas
en las regiones frontales.
La progresión a Ia etapa 3, definida por el aumento de ob-
nubilación en un paciente que aún se puede despertar, o a la
etapa 4, en la que el paciente está comatoso, refleja la dis-
función cortical bilateral grave o la afectación del tronco del
encéfalo y sistema activador reticular. La asterixis se puede
perder y se hacen evidentes la hiperreflexia y la rigidez mus-
cularl. El EEG muestra un enlentecimiento importante con
frecuencias en los intervalos teta y delta. Aunque las caracte-
rísticas clínicas pueden ser totalmente reversibles con el tra-
tamiento (véase más adelante), la encefalopatía de este grado
es una manifestación de la hepatopatía avanzada y se asocia
a un peor pronóstico a largo plazoe.
Estas características clínicas de la EH son inespecíficas y po-
demos encontrar manifestaciones similares en la hipoxia, aci-
dosis, toxicidad medicamentosa y otros daños metabólicos y
tóxicos. Estas posibilidades deberían excluirse con los criba-
dos y pruebas. farmacológicos apropiados. Las manifestacio-
nes neurológicas de la EH suelen ser simétricas (aunque no
siempre) y la aparición de las alteraciones neurológicas foca-
les, motoras o sensitivas (como la aparición de disfunciones
o paresia de los pares craneales) siempre deberían dar paso al
estudio de otras causas de enfermedad neurológica estructu-
ral, como la hemorragia intracraneal.
El estudio histológico del cerebro de pacientes con hepa-
topatía crónica y encefalopatía recurrente o crónica ha per-
mitido identificar varias anomalías, siendo las más impor-
tantes de ellas la tumefacción neuronal y el cambio de los.
astrocitos, lo que se conoce como astrocitosis de Alzheimer
tipo Ilz'to'tt. Estos cambios histotógicos indican que la EH es
Deterioro
Función neu¡omascular
Cambios sutiles de las pruebas psicométricas
o de conexión de números
Temblor, descoordinación, apraxia
Asterixis, habla lenta o monótona, ataxia
Reilejos hipoactivos, nistagmo, clono
y rigidez muscular
Pupilas dilatadas y postura descerebrada,
reflejo oculocefálico («ojos de muñeca»), ausencia
de respuesta a estímulos en estadios avanzados
 hepátiea; síndtorne§, hepatop,ulmonares, síhdrome hepatorrenal

una enfermedad que afecta a las neuronas o a los astrocitos,

o, con mayor probabilidad, a ambos tipos de células. No obs-
tante, se desconoce si estos cambios representan la causa o Mecanismo Hipótesis
el efecto de la encefalopatía y se han presentado datos a favor Acumulación de Las concentraciones de amoníaco y
y en contra del aumento de la intensidad de la señal en las toxinas (amoníaco, mercaptanos producidos por la
imágenes de resonancia magnética potenciadas en T1 del globo mercaptanos) acción de las bacterias intestinales en
pálidol2. La mayoría de los casos de encefalopatía precoz son la urea y las protéínas están elevadas
totalmente reversibles con el tratamiento, Io que no apoya en sangre y cerebro como
consecuencia del aclaramiento
una base estructural de la encefalopatiay sí una causa tóxica
hepático defectuoso, provocando la
o neurohumoral, en particular en las etapas iniciales. alteración de la función nerviosa
mediante citotoxicidad, tumefacción
celular y depleción de glutamato
FTSIOPATOTOGíA Aumento de la El aclaramiento defectuoso del CABA
transmisión producido por las bacterias
A pesar de la frecuencia y características clínicas habituales de gabérgica intestinales, el aumento de la síntesis
la EH, aún no se han deñnido los mecanismos patógenos pre- neuronal de CABA y el aumento de
la producción de agonistas del
cisos. T[as décadas de experiencia con modelos de animales,
receptor de benzodiacepinas
incluidos los perros con creación quirúrgica de una fístula provocan la inhibición neuronal
de Eck (derivación portocava terminolateral)13, se han iden- mediante la estimulación del
tificado los elementos flsiopatológicos esenciales. En caso de complejo de receptor CABA en las
derivación portosistémica, en la cual la sangre portal se deri- membranas postsinápticas
va fuera del hígado hacia la vena cava, la ingestión de una co- Acumulación de El aumento de la relación en plasma
mida rica en proteínas se asocia al inicio de la encefalopatía neu rotransm isores entre aminoácidos aromáticos y
y progresión a coma y muerte. Aunque aún no se han esta- falsos aminoácidos de cadena ramifiéada
provoca el incremento de las
blecido los mecanismos precisos, estos resultados indican la
concentraciones cerebrales de los
importancia de la absorción de subproductos nitrogenados ami noácidos aromáticos
procedentes de las proteínas del colon hacia la circulación precursores de falsos
portal. neu rotransm isores
Este modelo fisiopatológico de encefalopatía hepática es
simplista en algunos aspectos, y no tiene en cuenta otros pa- CABA, ácido y-aminobutírico.
rámetros que podrían ser importantes, como los cambios de
los neurotransmisores centrales y la barrera hematoencefáli-
ca''"''n , pero el modelo encaja bien con la experiencia clínica Se han publicado revisiones detalladas de Ia patogenia y
y no establece suposiciones sobre la identidad precisa de la to- mecanismosmoleculares de la EH1-3,18. En las secciones si-
xina o toxinas implicadas. Por ejemplo, aunque la creación de guientes se resalta una breve revisión del papel del amonía-
una derivación portocava es muy efrcaz para el tratamiento co y del posible papel de la neurotransmisión inhibidora me-
de las hemorragias asociadas a la hipertensión portal (véase ca- diante los receptores del ácido y-aminobutírico (GABA) en el
pítulo 87), la consecuencia clínica es un aumento de la deri- sistema nervioso central. El obietivo de estos dos mecanismos
vación y también de la frecuencia e intensidad de Ia encefa- importancia del amoníaco como orientación del
se basa en la
lopatía1s,i6. En consecuencia, si reconocemos estas características tratamiento y en Ia importancia creciente que tiene el com-
clave (derivación portosistémica y aclaramiento hepático de- plejo del receptor GABA como diana de nuevos tratamientos.
fectuoso de los metabolitos nitrogenados) continúa sentan- Los mecanismos relacionados con los cambios de los neuro-
do las bases de los tratamientos estándar de la EH. transmisores centrales y los aminoácidos circulantes también
¿Es el amoníaco la toxina responsable de la EH? Sí, pero son relevantes, pero sus implicaciones terapéuticas no están
no es la única, y aún no se han definido plenamente los me- tan bien definidas. Por ejemplo, es notable que los estudios
canismos por los cuales el amoníaco produce las alteracio- exploradores con tecnología de microondas para detectar el
nes neuropsiquiátricas17,18. En las series cIínicas más relevan- ARN mensajero (ARNm) en un modelo de animales de la EH
tes se detecta la elevación de las concentraciones sanguíneas hayan permitido demostrar un incremento de dos veces de
de amoníaco en el 600lo-800/o de los pacientes con cirrosis y los transcriptos ARNm 1.6 y w descenso de dos veces de los
encefalopatía y el tratamiento destinado a disminuir la con- transcritos de ARNm 1523. Algunos de estos transcritos deri-
centración de amoníaco consigue resolver la encefalo- van de genes implicados en los receptores de neurotransmi-
patía3's'a,te,aJ. No obstante, está claro que coexisten varias sores, transportadores, transducción de la señal y respuesta
¡ alteraciones metabólicas, incluiso cambios en el perfll de ami- celular al estrés oxidativo23. También se han publicado indi-
noácidos circulantes, mercaptanos y concentraciones de dopa- cios de alteraciones reproducibles de las vías de la guanilato
p mina y otros neurotransmisores en el sistema nervioso cen- ciclasa soluble, del óxido nítrico (NO) y otras relacionadasz,za.
9
tral2'L4,2L'22. Estas alteraciones, que se resumen enlatabla89-2, Todos estos cambios, y la falta de unanimidad sobre cuál es el
están presentes en grado variable en las distintas situaciones principal, subrayan la necesidad de continuar mejorando nues-
clínicas de Ia EH y probablemente actúan de forma comple- tros conocimientos sobre esta complicación tan importante
.É
mentaria para modificar la función neurológica en la cirro- en la insuficiencia hepática.
ü sis14,17. Aunque el amoníaco no sea la única causa, o incluso
tr
U Ia causa predominante, de la EH, es un marcador clínicamente Hipótesis del amoníaco
U
@ útil de la producción de toxinas entéricas procedentes de los El amoníaco es un elemento clave en el metabolismo del ni-
U
@ sustratos nitrogenados. trógeno y de las proteínas, y la dinámica del maneio del amo-
 Sección,lX, 'Hígado
níaco en el hombre está bien definida2s,26. Et tubo digestivo es
el lugar principal de produccién de amoníaco. Las bacterias
degradan los compuestos nitrogenados del colon, que com-
prenden las proteínas ingeridas y la urea secretada, con libe-
ración de amoníaco que después se absorbe hacia la circula-
ción portal, donde sus concentraciones son entre 5 y 10 veces
mayores que en la sangre venosa mixta26. La extracción de pri
mer paso del amoníaco por el hígado es alta2s, dando lugar
al aclaramiento de amoníaco del sistema porta e impidiendo
su entrada en la circulación sistémica. En el interior de los he-
patocitos, el amoníaco se convierte con rapidez a glutamina
no tóxica a través de una serie de reacciones enzimáticas, y
se sintetiza en reacciones independientes en urea para su se-
creción en los riñones. Las alteraciones de las enzimas del ciclo
de la urea se presentan en síndromes congénitos (véase capí-
tulo 73), pero las deficiencias enzimáticas no son la princi-
pal preocupación en la mayoría de los pacientes con cirrosis,
en los cuales el amoníaco evita el hígado como consecuen-
cia de la derivación portosistémica.
Además de su papel en el transporte de Ia urea, Ios riño-
nes son el lugar de generación de amoníaco y segregan acti-
vamente amoníaco hacia la orina2s. De hecho, se observa un
incremento neto de la concentración de amoníaco en las venas
renales frente a las arterias renales y la concentración de amo-
níaco en las venas renales aumenta como consecuencia de
la hipopotasemia y el uso de diuréticos26,27. Los estudios cli
nicos apoyan el papel de la hipopotasemia en la precipitación
de la EH mediante su efecto sobre la amoniagenia renal28.
Después de la inyección en bolo de amoníaco radiomar-
cado se demuestra una captación apreciable en el hígado, la
vejiga y el cerebro2s. En la encefalopatia, las concentraciones
arteriales de amoníaco aumentan, al igual que la tasa de acu-
mulación de amoníaco en el cerebro, de 32 + 3 pmol/min a
53 t 7 pmol/min2s. Como el músculo es un lugar importan-
te de aclaramiento de amoníaco, la atrofia muscular que se ve
en la cirrosis avanzada puede contribuir al incremento de la
captación de amoníaco en el cerebro2s.
Aunque aún no se han def,nido completamente las impli-
caciones que üenen estas observaciones sobre el metabolismo
del amoníaco, la derivación portosistémica y la patogenia de
la EH, todas estas observaciones indican que existe una rela-
ción clara entre la EH y las alteraciones del maneio de amoníaco.
Las dificultades encontradas en la medición e interpreta-
ción de las concentraciones de amoníaco en sangre son: 1) las
variaciones sustanciales entre las concentraciones venosas y
arteriales; 2) la liberación de amoníaco desde el músculo es-
quelético inducida por el ejercicio; 3) una mala correlación
entre el valor absoluto de la concentración de amoníaco en
sangre y el grado de encefalopatia, y 4) las diferencias en la
evolución temporal del aumento de las concentraciones de
amoníaco en sangre y el inicio de los síntomas de encefalo-
patía2e . A pesar de estas limitaciones, las mediciones de con-
centraciones más bajas de amoníaco en sangre arterial siguen
siendo el pilar del tratamiento del coma hepático1e,30,31.
Los pacientes con cirosis están sometidos a cambios en
el equilibrio hidroelectrolítico, gracias a Ia retención de sodio
y agua que acompaña a la cinosis y al uso frecuente de diu-
réticos potentes. Como la encefalopatía normalmente se pre-
cipita ante episodios metabólicos32, es muy instructivo tener
en cuenta cómo influye el balance acidobásico y electrolíti-
co en el metabolismo del amoníaco, suponiendo que los in-
crementos de las concentraciones de amoníaco en sangre
aumentan la intensidad de la encefalopatía. Los efectos de la
uremia son predecibles porque Ia urea difunde hacia el inte-
rior del colon, donde se metaboliza para liberar amoníaco des-
pués de la degradación bacteriana. Lbs efectos de la hipopo-
tasemia y la alcalosis son más sutiles. La hipopotasemia se
desarrolla en pacientes con cirrosis como consecuencia de las
pérdidas en orina inducidas por los diuréticos, la diarrea, los
vómitos y las deficienclas nutricionales. En primer lugar, la
hipopotasemia aumenta la producción de amoníaco en el
riñ6n27'28. En segundo lugar, la hipopotasemia y los alcaloides
favorecen la captación celular de amoníacoze. Como la ma-
yoría de las reservas corporales de K* se encuentran en el es-
pacio intracelular, reduciendo las concentraciones de ese ión
en el Iíquido extracelular se estimula su salida de las células
para recuperar las concentraciones extracelulares. Las célu-
las compensan la pérdida de K* mediante Ia captación neta de
Na* y H* para mantener la neutralidad eléctrica, provocando
una alcalinización relativa del espacio extracelular y la acidi-
ficación del espacio intracelular2e. Como el amoníaco (NHr-
y el ión amonio (NHa*) están en equilibrio, la alcalosis extra-
celular aumenta Ia porción de NH3 permeable a la membra-
na, mientras que la acidosis intracelular sirve para atrapar el
NHa* dentro de la célula. En consecuencia, el efecto neto de
la hipopotasemia es el desplazamiento de amoníaco hacia el
interior de las neuronas o de otras células, donde eierce sus
efectos tóxicos. En consecuencia, la normalización de la hi-
popotasemia tiene un efecto terapéutico33.
A pesar de los datos importantes que implican al amoníaco
como un factor contribuyente importante a la EH, Ios meca-
nismos celulares precisos implicados siguen siendo esquivosls.
Se han descrito varios mecanismos potenciales de la disfunción
neuronal inducida por amoníaco, y también que la presencia
de amoníaco disminuye la concentración de glucógeno en
los astrocitos cultivadoslo, altera la comunicación entre glía y
neuronas3a e interflere con la transmisión sináptica21. Con pe-
ríodos de tiempo más prolongados, la elevación mantenida
de las concentraciones de amoníaco induce cambios patoló-
gicos en los astrocitos perineurales42l. Como las reservas de glu-
cógeno de los astrocitos representan una reserva importante de
energía para el cerebro, la alteración de la señalización glio-
neuronal participa en la patogenia de la EH10,3s. Los resultados
obtenidos en modelos de animales de la EH e hiperamonemia
apoyan estas conclusiones generales3o, aunque aún no se han
resuelto todos los efectos de amoníaco y sus metabolitos. Ade-
más, el amoníaco modula Ia señalización celular a través de sus
efectos sobre el glutamato y Ia señalización GABC¿18 y, de este
modo, existe una relación entre las alteraciones del metabo-
Iismo del amoníaco y Ia señalización GABA.
Hipótesis del ácido y-aminobutírico
El amoníaco causa algunos de los síntomas y signos de la EH
sólo después de que se metabolice por la glutamina sintetasa
en el cerebro. En un modelo de animales de la EH, Ia deriva-
ción portocava provoca el incremento de las concentraciones
plasmáticas y cerebrales de amoníaco, así como el aumento
de las concentraciones cerebrales de glutamina y triptófano
como consecuencia de la acción de la glutamina sintetasa36.
La inhibición de la glutamina sintetasa consigue normalizar
las concentraciones de glutamina en el cerebro y el consu-
mo de glucosa, lo que apoya la función de la síntesis de glu-
tamina en el desarrollo de las alteraciones metabólicas cere-
brales en estados hiperamonémicos36. En consecuencia, el
amoníaco solo no explica las alteraciones del sistema ner-
vioso central en Ia EH.
 Ácido a-cetoglutárico
tl GABA liberado de las
. it
Ac¡do glutámico
neuronas presinápticas
itll
.Acido y-aminobutírico (GABA) Posible ligando
endógeno del receptor
de benzodiacepinas
@@
del
Locus
GABA
G|
.-
rr Locus de
benzodiacepina
endógena
.ff
'W,'
,& & estudios, incluidos estudios cruzados en ciego, no se ha po-
ct-
Figura B9-1 Complejo del receptor del ácido y-aminobutírico
(CABA)-canal de cloruro (Cl ) en la membrana postsináptica.
En los estudios realizados en el hombre y en modelos de
animales se ha implicado la participación del complejo del re-
ceptor GABA como contribuyente principal a la inhibición
neuronal en la EH18,22,3?. EI compleio del receptor GABA
gura 89-1) está localizado en las membranas postsinápticas y
constituye Ia red inhibidora principal en el sistema nervioso
central. El complejo está formado por: 1) un lugar de unión
de GABA que mira hacia la superficie extracelular; 2) un poro
selecüvo para Cl que se abre en respuesta a la unión del GABA,
para permitir Ia entrada de Cl- y producir la hiperpolarización
de la membrana, y 3) lugares en el receptor de barbitúricos y
benzodiacepinas estrechamente relacionados, que potencian
los efectos del GABA. Aún no se han identificado los ligandos
endógenos del receptor de las benzodiacepinas.
En teoría, Ios incrementos de la transmisión gabérgica po-
drían ser consecuencia de la mayor disponibilidad de ligan-
dos extracelulares de los receptores de GABA o benzodiace-
pinas. El hígado contiene concentraciones altas de GABA y
transaminasa GABA38. La lesión hepática altera los mecanis-
mos homeostásicos del GABA y, por tanto¡ puede contribuir
a la de Ia EH. Además, el amoníaco se combina con el s-ceto-
glutarato en el sistema nervioso central para formar gluta-
mato, que/ a su vez, se amida para producir GABA. En conse-
cuencia, el aumento de la producción de GABA debería
correlacionarse con las concentraciones de amoníacol,3o.
Sin embargo, los datos que apoyan el papel de los ligandos
2 endógenos del receptor de benzodiacepinas en el aumento de
la transmisión gabaérgica son más potentes22,37,3e. En ausen-
:9
cia de ligandos conocidos, los posibles agonistas del receptor
.! de benzodiacepinas se identifican por la inhibición competi-
5 tiva de la unión por flumacenilo (un antagonista del recep-
,6
tor de benzodiacepinas)2zao. En modelos tanto animalesal como
.g
humanosao, la EH se asocia a un incremento de las concen-
I
traciones de los ligandos del receptor de benzodiacepinas. De
tr
u igual modo, la actividad de tipo benzodiacepina está aumen-
U
= tada en el líquido cefalorraquídeo, sangre y orina de pacien-
u
@ tes con EH3. Hay otros aspectos que también llaman nuestra
atención. En primer lugar, las bacterias intestinales aportan
precursores de ligandos del receptor de benzodiacepinas, igual
que producen amoníacoa2. El deterioro de la eliminación he-
pática de este tipo de ligandos en pacientes con cirrosis es
paralelo a Ia reducción de la eliminacióñ de amoníaco y el tra-
tamiento que reduce las concentraciones de amoníaco debe-
ría tener efectos similares sobre las concentraciones de los li-
gandos del receptor de benzodiacepinas. En segundo lugar,
Ia concentración de estos ligandos se correlaciona aproxi-
madamente con la etapa de la EHao. Por último, la EH me-
jora en algunos pacientes con flumacenilo3e o sus análogos
Ro 15-3505 y Ro 15-4513 estructuralmente relacionados3T.
La eficacia de flumacenilo en el tratamiento de la EH se
ha estudiado en varios estudios clínicos. En general, la infu-
sión intravenosa de flumacenilo (O,4 a 1mg) consigue una
mejoría modesta, pero rápida, del EEG y una meioría más
diferida del estado mental del pacientea3,aa. Algunos de los su-
ietos que respondieron en estos estudios habían recibido ben-
zodiacepinas como tratamiento farmacológico, pero en otros
dido identiflcar un efecto favorable de flumaceniloas. Las ra-
zones de estos resultados tan diferentes no están claras. En
una revisión de la bibliografía en la que se incluyen 13 estu-
dios y 805 pacientes, la mejoría a corto plazo fue detectable
después del tratamiento con flumacenilo, pero sin cambios
apreciables en las tasas de recuperación o mortalidad46. En
consecuencia, las respuestas más favorables normalmente son
incompletas, sin recuperar completamente el estado mental
normal, y son de corta duración, qtizá porque los fármacos
(fi de tipo flumacenilo son antagonistas incompletos del recep-
tor de benzodiacepinas, o, más probablemente, hay otros fac-
tores como el amoníaco, los mercaptanos y los aminoácidos
que también contribuyen a la EH1.
Estos estudios apoyan el papel de los ligandos del recep-
tor de benzodiacepinas en Ia patogenia de la EH e indican que
flumacenilo u otros antagonistas del receptor de benzodia-
cepinas pueden ser útiles para el tratamiento de la EH. Cla-
ramente, estos fármacos son útiles para revertir los efectos
de las benzodiacepinas exógenas, pueden aportar información
pronóstica útil y facilitar el diagnóstico diferencial del coma37.
Aunque los resultados obtenidos en modelos de animales no
son, necesariamente, generalizables para todas las formas de
hepatopatía, las implicaciones son fascinantes: la encefalo-
patía puede deberse al aumento del tono neurotransmisor
inhibidor en el sistema nervioso central. Hay que resaltar que
el amoníaco potencia la transmisión gabérgica, Io que apoya el
concepto de que la hipótesis del amoníaco y la hipótesis GABA
están fu ncionalmente relacionadasl8.
DIAGNÓSTICO
La encefalopatía hepática se manifiesta como un espectro de
alteraciones neurológicas, pero cada una de las características
clínicas principales son inespecíficas. Es fácil pasar por alto
el deterioro sutil de la memoria, de la consciencia y de la
personalidad si no se reconoce la hepatopatía subyacente, y
también puede ser difícil evaluar si la recuperación ha sido
completa, incluso cuando se han documentado períodos bien
definidos de encefalopatía. Por el contrario, las características
clínicas de la encefal opatía avanzada y la asterixis en un pa-
ciente con cirrosis e hipertensión portal conocidas son bas-
tante típicas y la combinación de asterixis, hiperamonemia
Seceión IX:i HÍgado
Encefalopatía por nitrógeno Encefalopatía no nilrogenada
Uremia/azoemia Sedantes, benzodiacepinas
Hemorragia digestiva Barbitúricos
Deshidratación Hipoxia
Alcalosis metabólica Hipoglucemia
Hipopotasemia Hipotiroidismo
Estreñimiento Anemia
Exceso de proteínas en Ia dieta
lnfección
y otras características clínicas permite reconocer con ñabili-
dad la encefalopatía portosistémica.
El reconocimiento de la EHM es particularmente impor-
tante ante la prevalencia de la cirrosis. En ausencia de las ca-
racterísticas típicas, las alteraciones sutiles de la función neu-
ropsiquiátrica se valoran mediante test neuropsiquiátricos más
especializados como la prueba del trazo (TMl trailmakingtest),
el diseño en bloques, la prueba de símbolos numéricos y los
tiempos de reacción visual6 (véase más adelante). Además, al-
gunos resultados apoyan el uso de las respuestas evocadas
auditivas del tronco del encéfalo y las respuestas somatosen-
soriales evocadas para el diagnóstico de la EHs'a7. Algunas de
estas pruebas especializadas no son fáciles de rcalizat en la clí-
nica, por lo que, fuera de la investigación, los abordaies diag-
nósticos más útiles se basan en el elevado índice de sospe-
cha en pacientes con riesgo de la EH, como los que se han
sometido recientemente a una derivación portosistémica qui-
rurgica o transyrgularrs'as'+e y utlo r€spuesta favorable a la prue-
ba terapéutica.
Se ha prestado una atención especial a los problemas de fun-
cionalidad cerebral de la EH latente o subclínica, con respec-
to a la capacidad del paciente de conducir y a su calidad de
üda. Para conducir se precisa una respuesta compleja y habi-
lidades de reconocimiento espacial. En una serie de pacientes
con cirrosis sin signos clínicos de encefalopatía portosistémi-
ca, el estudio psicométrico indicó que el 600/o no eran aptos
para conducir y otro 250lo tenían habilidades dudosas para ha-
cerloa. En algunos estudios, aunque no en todos, se ha con-
flrmado una frecuencia razonablemente alta de encefalopatía
subclínica en pacientes con cirrosis, pero no se ha llegado a un
acuerdo sobre si existe un deterioro significativo de la capaci-
dad de conducción en ausencia de alteraciones en los estudios
neuropsiquiátricos6'sGs3. En consecuencia, las decisiones sobre
Ia capacidad de conducción deben tomarse en cada caso, sin
que haya datos sobre los que prohibir estrictamente conducir
a pacientes con cirrosis compensada sin eüdencias claras de
encefalopatía. La administración de lactulosa no parece ser útil
para mejorar el rendimiento psicométricoso.
La progresión a EH clínicamente evidente se asocia a dos
modos de presentación. La encefalopatía puede tener un ini-
cio agudo, con deterioro rápido de la función mental y coma
en ausencia de sintomatología preüa, o crónico y recidivan-
te, como sucede normalmente en pacientes con hipertensión
portal más pronunciada. En cualquier caso, la EH normalmente
es reversible y normalmente se puede idenüficar y corregir una
causa precipitante del deterioro, tal como se resume en la
tabla 89-3. Fessel y Conn analizaron la contribución relativa
de los distintos factores precipitantes en 100 pacientes que re-
o 10 20 30
Porcentaie de ingresos
Figura B9-2 Causas clínicas de la encefalopatía hepática' (Toma-
dá de Fessel JM, Conn HO: An analysis of the causes and preven-
tion of hepatic coma. Castroenterology 62:191 , 1972.)
querían hospitalización, y los resultados se muestran en la
figlr:a 89-232. Muchos de estos factores precipitantes son fá-
ciles de entender por sus efectos sobre el amoníaco. El incre-
mento de las sustancias nitrogenadas como consecuencia de
la uremia y dela hemorragia digestiva supuso casi la mitad
de los ingresos. Los medicamentos también ocuparon un pues-
to relevante y los mecanismos causantes de Ia precipitación
del coma fueron directos, por el aumento de la sensibilidad
a los tranquilizantes y sedantes, o indirectos, por la hipopo-
tasemia, deshidratación y alcalosis asociadas al uso de diuré-
ticos. La identificaciÓn y corrección de las causas constituyen
el pilar del tratamiento eficaz y la encefalopatía es, en muy
pocos casos de cirrosis crónica, el resultado de una pérdida
irreversible de la masa de hepatocitos y de ta capacidad de sín-
tesis.
Las concentraciones sanguíneas de amoníaco pueden me-
dirse cuando se sospecha una encefalopatía hepática, tanto
con fines diagnósticos como orientación general para el tra-
tamiento. Los valores normales de amoníaco no excluyen el
diagnóstico y no deberían retrasar el inicio del tratamiento
para reducir el amoníaco. Existen diferencias mensurables
entre las concentraciones arteriales y venosas de amoníaco.
En la práctica, se miden las concentraciones venosas con mayor
frecuencia por comodidad y porque no hay datos que indi-
quen que la exactitud de la medición o la evolución del
paciente dependan del origen de la muestra de sangre. Aproxi-
madamente en una cuarta parte de los pacientes encontrare-
mos factores precipitantes no nitrogenados de la encefalopa-
tía, como las reacciones adversas a sedantes y los desequilibrios
hidroelectrolíticos. En vista de la posible implicación del com-
pleio del receptor GABA y de las alteraciones de muchas otras
vías de señalización de la EH, no es sorprendente que los pa-
cientes con valores normales de amoníaco respondan al tra-
tamiento de una forma similar a los que tienen concentra-
 Capftülo.B9 ,Encetalopatía hepática, sÍndromes'hepatopulmonare§, síndrome hepatorrenal
ciones elevadas de esta molécula. La medición de las con-
centraciones de glutamina en el líquido cefalorraquídeo y el
EEG confirman la impresión clínica de la EH, pero no es un
procedimiento ni sensible ni específlco.
Las etapas clínicas de Ia EH aportan un índice general de la
gravedad en los casos agudos, pero no son suficientes cuan-
titativamente para evaluar los cambios sutiles en Ia evolución
clínica. En consecuencia, seguimos necesitando una prueba
fiable y reproducible que se pueda aplicar con facilidad. EI
TMT aporta una medición semicuantitativa de la encefalo-
patía. En ella, el sujeto conecta 25 círculos numerados con-
secutivamente y se registra el número de segundos necesarios
para completar la tareas. Se ha introducido y validado una
prueba alternativa que, mediante la creación de flguras, eva-
lúa a pacientes que no reconocen números y detecta la ence-
falopatía subclínica en el 48olo de los sujetossa. Ninguna de
estas mediciones por sí sola es totalmente satisfactoria y la
mejor forma de utilizarlas es administrarlas de forma seriada
para evaluar los cambios en el tiempo. La evaluación global
que aporta el Portosystemic Encephalopathy Index introducido
por Conn en los años setenta del siglo xx y basado en una me-
dición arbitraria del grado de alteración de una evaluación clí-
nica del estado mental de cinco factores, el tiempo de la prue-
ba del trazo, el EEG, la asterixis y la concentración arterial
de amoníaco, aún no ha sido superada como herramienta de
investigación clínica8. Aunque complejo, este índice resalta la
necesidad de tener en cuenta varios parámetros para Ia eva-
luación global y el diagnóstico de la EH.
En un futuro cercano es probable que el diagnóstico de la
EH incluya también estudios radiológicos cerebrales. Actual-
mente, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia mag-
nética (RM) se usan para excluir las causas estructurales de al-
teración del estado mental, como la hemorragia intracerebral.
No obstante, la RM y la espectroscopia con 1H del cerebro de
los pacientes con ci¡rosis detectan alteraciones de los meta-
bolitos cerebrales que se correlacionan con la encefalopatiay
que reüerten completamente entre 3 y 7. meses después del
trasplante de hígado2,ss. Aún no se ha establecido la sensibili-
dad global de estas y otras técnicas, pero nos ofrecen Ia pro-
mesa de un estudio radiológico en tiempo real futuro de los
cambios metabólicos específicos de la encefalopatía.
TRATAMIENTO
Los principios implicados en el tratamiento de Ia EH son cla-
ros: identificar y corregir las causas precipitantes, iniciar el tra-
tamiento para reducir el amoníaco y minimizar las posibles
complicaciones médicas de Ia cirrosis y de la disminución de
la consciencia (tabla 89-4). Entre los tratamientos utilizados,
el cribado y corrección minuciosos de Ia causa subyacente
d
del deterioro, como Ia hemorragia, los tranquilizantes, altera-
5 ciones electrolíticas o azoemia, son los más importantes. Estos
pasos básicos son relativamente fáciles y efectivos, con una re-
cuperación excelente de la función basal en la mayoría de los
6
.! pacientes en ausencia de factores patológicos asociados.
La corrección del factor precipitante de la encefalopatía de-
'6
pende de una revisión minuciosa de los posibles factores con-
tribuyentes, muchos de los cuales, como la hemorragia di-
lt gestiva, la deshidratación, la hipopotasemiay la azoemia, son
tr
U fácilmente evidentes a partir de la exploración física inicial
U
@ y la analítica básica. Se debe prestar una atención especial a
U
o Ia posibilidad de la hemorragia digestiva, debido al riesgo ele-
de. lá, eneéfu @átla, héfátlca
l'f'diIa',SS:{ Tratá* ib. *-to
1. ldentificar y corregir las causas precipitantes
a. Evaluar el volumen y las constantes vitales
b. Evaluar la hemorragia digestiva
c. Eliminar los sedantes, tranquilizantes y fármacos similares
d. Realizar pruebas de oibado de hipoxia, hipoglucemia,
anemia, hipopotasemia y otros factores metabólicos o
endocrinos potenciales, y corregirlos si procede
2. lniciar el tratamiento para reducir el amoníaco
a. Lavado nasogástrico, catárticos o enemas para eliminar el
origen del amoníaco del colon
b. Reducir o eliminar las proteínas de la dieta
c. Iniciar el tratamiento con Iactulosa o lactitol para
producir 2-4 movimientos intestinales al día
d. Valorar el uso de antibióticos no absorbibles por vía oral
para reducir el recuento de bacterias intestinales
e. Valorar el uso de flumacenilo y otros antagonistas del
receptor de benzodiacepinas (véase textó)
3. Reducir las posibles complicaciones de la cirrosis y el
descenso de la conciencia; tratamiento de soporte,.
especialmente de las vías respiratorias, hemodinámica y
estado metabólico
vado de hemorragia en el marco de la hipertensión portal y
la necesidad de aplicar una intervención terapéutica especí-
fica. El catabolismo de la sangre en el intestino libera amo-
níaco y, presumiblemente, ligandos del receptor de benzo-
diacepinas y otros mediadores y es una causa clásica de
encefalopatía nitrogenada.
Se deberán tomar medidas en cuanto se identifiquen los
posibles factores precipitantes. Si Ia azoemia es Ia causa, está
indicado rehidratar atendiendo a los factores prerrenales pre-
sentes. Si el factor precipitante es una hemorragia, se debe
controlar, y se revisarán todos los medicamentos con deta-
lle, especialmente los tranquilizantes y sedantes y los acon-
tecimientos adversos de los diuréticos. Se interrumpirá la ad-
ministración de cualquier medicamento que pudiera haber
contribuido al cuadro y se implantarán las medidas generales
para corregir y mantener las concentraciones séricas de glu-
cosa, la oxigenación y el equilibrio acidobásico.
El segundo paso del tratamiento aplica medidas destinadas
a reducirlas concentraciones elevadas de amoníaco en sangre
mediante la eliminación del origen del amoníaco del apara-
to intestinal, atrapamiento del amoníaco en el colon para pre-
venir su absorción sistémica y, en algunos casos/ disminu-
yendo el número de bacterias productoras de amoníaco en
el colon. En los pacientes con hemorragia digestiva, para eli-
minar el origen del amoníaco se deben eliminar los alimen-
tos del tubo digestivo. En caso de hemorragia en los prime-
ros tramos del tubo digestivo, procede utilizar un lavado
nasogástrico para extraer la sangre e iniciar la administra-
ción de lactulosa y otros catárticos para acelerar el tránsito a
través del colon. En caso de una encefalopatía más crónica
que no se asocie a hemorragia, la ingestión excesiva de pro-
teínas o el estreñimiento pueden elevar el amoníaco en san-
gre hasta concentraciones suficientemente altas como para
causar la encefalopatía32. En estos casos, la ingestión de pro-
teínas en la dieta debería disminuir hasta 60 g al día con pres-
cripción de lactulosa u otros laxantes para eliminar las pro-
teínas en el colon (véase más adelante). Además, parece que la
sustitución con proteínas vegetales de otras fuentes proteicas
ofrece algunas ventajas debido a la tasa más baja de produc-
ción de amóníaco con tales alimentoss6. En la encefalopatia
 §eceién,lX ,t-JíSado
grave se deben eliminar totalmente las proteínas de la dieta
hasta que el paciente meiore lo suficiente como para permi-
tir la institución de una pauta terapéutica estable.
Los disacáridos sintéticos lactulosa (1,4-galactosidofructosa)8
y lactitol (beta-galactosidosorbitol)s7 han sido los pilares del
tratamiento médico de la encefalopatía hepática por nitró-
geno durante décadas, aunque el debate sobre su eficacia con-
tinúazo. Estos fármacos se dirigen frente a la producción y
absorción de amoníaco y de ligandos del receptor de benzo-
diacepinas en el intestino. La lactulosa se introdujo en los años
setenta del siglo xx como fármaco para el tratamiento de la
EH, partiendo de la idea de que este fármaco acidificaría el
contenido del colon y, con ello, favorecería el atrapamiento
del NH¿* en la luz e impediría su absorción. En el colon, las
bacterias metabolizan la lactulosa liberando ácidos láctico,
acético y otros ácidos orgánicos y disminuye el pH de las heces
hasta cerca de 5,58. En los estudios más relevantes, el trata-
miento con lactulosa es clínicamente eficaz en más del 80o/o
de los casos, en los que las concentraciones séricas de amo-
níaco disminuyen y se mitigan los cambios encefalopáticoss'1e's7
(incluidos los casos que tienen una encefalopatía subclínica
que se descubre en el estudio psicométrico)s0. El tratamiento
con lactulosa es bien tolerado y sus efectos secundarios prin-
cipales son dolores cólicos, diarrea y flatulencia. Cuando se
administra por vía oral a adultos normales en cantidades hasta
160 g al día, la lactulosa disminuye la producción fecal de
amoníaco y aumenta la excreción fecal de nitrógeno aproxi-
madamente en cuatro veces como consecuencia del incre-
mento del volumen de heces31. EI incremento del número
de movimientos intestinales a 2-4 heces blandas al día es un
objetivo terapéutico importante. En los estudios clínicos com-
parativos, la lactulosa y el lactitol han sido igualmente efec-
tivos, pero se ha observado una tendencia a una mejor pala-
tabilidad y menos efectos secundarios con el lactitolsT. Los
datos recopilados durante períodos más prolongados en pa-
cientes ambulatorios indican que los intentos de modular la
flora bacteriana del colon para aumentar la proporcióndeLac-
tobacillus no productores de ureasa puede reducir las con-
centraciones sanguíneas de amoníaco, con Ia disminución
consiguiente de la encefalopatías.
Hay varios antibióticos, como neomicina, ampicilina y ri-
faximina, que también son eflcaces para reducir las concen-
traciones sanguíneas de amoníaco8'1e's8. Su efecto sobre el amo-
níaco es consecuencia en gran parte del descenso del número
de bacterias en el colon y del descenso concomitante de la ac-
tividad ureasa y proteasa bacteriana, es deciq de las princi-
pales enzimas responsables de la generación del amoníacos8.
Además, la reducción de las bacterias en el colon disminui-
ría la producción de ligandos del receptor de benzodiacepi-
nasa2. En la mayoría de los casos, la respuesta a los antibióti-
cos es equivalente a Ia de la lactulosa y el uso de antibióticos
en series pequeñas de casos se ha asociado a la meioría del
cumplimiento del paciente8'1e. Sin embargo, el uso inespecí-
fico de antibióticos en ausencia de una infección establecida
o sospechada plantea algunas dudas. Por ejemplo, la neomi-
cina se puede absorber sistémicamente en concentraciones
suficientes como para inducir ototoxicidad y nefrotoxicidad,
en particular cuando se administra durante períodos prolon-
gados. Además, las alteraciones de la flora intestinal asociadas
al uso de antibióticos contribuyen a la diarrea, a Ia malab-
sorción y a los síndromes de sobrecrecimiento de estafiloco-
cos y de otras bacterias. En consecuencia, el tratamiento cró-
nico con antibióticos debería reservarse para pacientes que no
pueden tolerar el tratamiento por vía oral con lactulosa o
lactitol y se evitará el uso de neomicina.
En una revisión de 22 estudios clínicos aleatorizados se
ha evaluado el beneficio relativo de los disacáridos no absor-
bibles frente a los antibióticos en Ia EH aguda'zo. Aunque son I
I
eficaces cuando se usan solos, lactulosa y lactitol no fueron
tan eficaces como los antibióticos, pero no quedó claro si la *
diferencia sería clínicamente importante. i
EI tratamiento de la EH en ausencia de concentraciones san-
guíneas de amoníaco elevadas sigue los mismos principios que
el de la EH por nitrógeno, con una revisión detallada del uso
de analgésicos y sedantes. La prolongación de la recupera-
ción de los sedantes administrados para la endoscopia o para
otros procedimientos es característica de los pacientes con EH.
EI tratamiento dirigido a reducir lai concentraciones sanguí-
neas de amoníaco parece ser eficaz en estos casos, quizá por
sus efectos sobre Ia transmisión gabérgical'a2.
Aún se desconoce el papel del flumacenilo y de otros an-
tagonistas del receptor de benzodiacepinassT, con datos a
favora3'nay en contraas del beneficio clínico significativo de
estos fármacos en estudios clínicos. Incluso si la respuesta fuera
favorable, Ia recuperación fue completa sólo en algunos casos,
y de corta duración debido a las propiedades farmacocinéti-
cas del fármaco. En una revisión de 13 estudios se llegó a la
conclusión de que el efecto favorable a corto plazo no se aso-
ció a una mejoría signiflcativa de las tasas de recuperación y
mortalidada6. Aún queda mucho por saber sobre el origen,
contribución global y tratamiento del aumento de la trans-
misión gabérgica en Ia EH. En estos momentos, tal como pro-
ponen Jones y otros autores, el tratamiento con flumacenilo
debería limitarse a la reversión de los efectos de las benzo-
diacepinas exógenas, a facilitar el diagnóstico diferencial de
la encefalopatia y a apofiar información sobre el pronóstico
de la EH1'37'3e. Es probable que estas indicaciones evolucionen
cuando aumente Ia experiencia clínica y se desarrollen aná-
logos del receptor de benzodiacepinas más selectivos y eflcaces.
Existe un largo historial de estudios clínicos relacionados
con otros abordajes más experimentales para el tratamiento
de la EH, como son el uso de levodopa y de aminoácidos de
cadena ramificada, la hemoperfusión con carbón y los ad-
sorbentes molecularesl,3,se (véase capítulo 90). Aunque las pu-
blicaciones de casos han sido alentadoras, ninguno de estos
tratamientos ha logrado un efecto suficiente como para mo-
tivar su uso más extendido.
Los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo de desarro-
llar alteraciones específicas de Ia mecánica, hemodinámica y
equilibrio ventilación-perfusión en los pulmones, alteracio-
nes que afectan negativamente a la calidad de vida y longe-
vidad del paciente (tabla 89-5). En las primeras etapas, Ios sín-
tomas sutiles, como disnea de esfuerzo y taquipnea, se
atribuyen a la mala situación física y a los efectos inespecífi-
cos de una enfermedad crónica. Cuando progresan, la dis-
nea aparece en reposo y se asocia a dedos en palillo de tambor,
cianosis, angiomas en araña y malformaciones arterioveno-
sas pulmonares. El grado de disfunción hepática no predice
la intensidad del trastorno pulmonar60. No obstante, es fre-
cuente encontrar hipoxemia y derivaciones intrapulmona-
res en pacientes con cirrosis, habiéndose detectado hasta en
el 2Oo/o al 4Oo/o de los casos estudiados. La hipoxemia puede
 Capítulo a9 Encefalopatía hepática, síndromes hepatopulmonares, síndrome hepatorrenal ry

Enfermedades sistémicas que afectan tanto a

los pulmones como al hígado
Fibrosis quística
Deficiencia de o1 -antitripsina
Sarcoidosis
Toxicidad medicamentosa
Efectos mecánicos de Ia ascitis
Síndrome hepatopu lmona r
Hipertensión pulmonar
Inicio juvenil, neumopatía obstructiva, prueba de cloruro en sudor positiva
Cambios enfisematosos, lenotipo Q. ej., ZZ)
Raza negra, adenopatía hiliar, inflamación granulomatosa
Antecedentes de exposición, neumopatía restrictiva, radiografía de tórax
Ascitis a tensión + derrame(s) pleural(es); disminución de los volúmenes pulmonares
Respuesta terapéutica a la paracentesis de gran volumen
Presencia de hepatopatía
Ausencia de enfermedad cardiopulmonar primaria
Resultados normales en la radiografía de tórax, excepto el sombreado de las bases
Defectó en el intercambio pulmonar de gases, incluido el descenso de D(A-a)or, con
o sin hipoxemia, signos de derivación vascular intrapulmonar
Componente pulmonar alto del segundo ruido cardíaco
Elevación del ventrículo derecho
Dilalación o hipertrofia del ventrículo derecho en la ecocardiografía
Elevación de la presión en la arteria pulmonar (a más de 40 mm Hg) en lá ecocardiografía

ser grave (Pao2 menor de 60 mm Hg) en casos seleccionados@62.
En consecuencia, el desarrollo de la hipoxia como complica-
ción de la cirrosis indica que estamos ante un paciente de ries-
go alto con un pronóstico a largo plazo malo en ausencia de
un tratamiento definitivo.
Las tres manifestaciones pulmonares más frecuentes de la
cirrosis son las alteraciones de Ia mecánica pulmonar causa-
das por Ia ascitis, las derivaciones intrapulmonares y las alte-
raciones del intercambio de gases, que en conjunto se conocen
como síndrome hepatopulmonar, y la hipertensión portopulmo-
nar.EviderÍemente, en los pacientes con cirrosis podemos en-
contrarnos otras causas importantes de disfunción pulmonar.
Algunas reflejarán Ia afectación de los pulmones y el hígado
en procesos morbosos específicos como la cirrosis biliar pri-
maria, la fibrosis quística y Ia sarcoidosis26, mientras que otros
son consecuencia de acontecimientos adversos del tratamiento
como la escleroterapia por varices esofágicas sangrantes, en
cuyo caso disminuyen laPao, y Ia capacidad vital en algu-
nos casos como consecuencia del desarrollo de un defecto pul-
monar restrictivo causado por Ia embolización de la sustan-
cia esclerosante hacia el pulmón63.
F¡SIOPATOLOGíA
Efectos mecán¡cos de la ascitis
La acumulación de Ia ascitis da paso a alteraciones de Ia me-
cánica pulmonar a través de sus efectos sobre las presiones in-
trabdominal e intratorácica y las alteraciones acompañantes
de los volúmenes torácicos. En general, los resultados clíni-
cos no son sutiles y el inicio de los síntomas respiratorios y de
la hipoxia se asocia al empeoramiento de la ascitis y acumu-
Iación de líquido. En algunos casos, el líquido ascítico puede
:9
cruzar el diafragma a través de los vasos linfácticos u orifi-
,N cios dilatados en el diafragma y se acumula en el espacio in-
trapleural. De este modo, el líquido pleural representa un «eeui-
,6
valente de la ascitis" y requiere tratamiento para controlar la
-E
hipertensión portal y no para un proceso pulmonar específ,co.
ü Cuando el líquido ascítico comprime el diafragma, las prue-
E
u
tU bas estándar de función pulmonar mostrarán un descenso
de los volúmenes pulmonares, incluida la capacidad funcio-
U
o nal residual y la capacidad pulmonar total6a,6s. Además, en
muchos pacientes también está disminuida la capacidad de
difusión64,66. Las valoraciones dinámicas del flujo aéreo, como
el volumen espiratorio foruado (FEV o FEV25-rr) no suelen afec-
tarse, a menos que haya una enfermedad de vías respirato-
rias asociada6a,6s. En caso de una ascitis sustancial, la disnea se
atribuye principalmente al aumento del trabajo respiratorio,
de hecho, la sintomatología de muchos pacientes meiora des-
pués de una paracentesis de gran volumen, incluso sin un
cambio apreciable de la Paor6s. No obstante, la pérdida pro-
gresiva de los volúmenes pulmonares y de Ia superficie alveo.
lar funcional puede dar lugar a una hipoxemia franca.
Síndrome áepatopu lmonar
El síndrome hepatopulmonar (SHP) es, fi siopatológicamente,
algo más complejo que la compresión diafragmática por la as-
citis y, con frecuencia, no es tan evidente en la c1ínica67. Entre
el 150/o y el 25o/o de los pacientes con cirrosis tiene SHP, que,
cuando aparece/ tiene un efecto llamativo sobre la supervi-
vencia68. En una serie de pacientes con cirrosis debidamente
diagnosticados, Ia evaluación minuciosa mediante una eco-
cardiografía con contraste (véase más adelante) detectó el SHP
en el 24o/o de los casos, y su presencia se asoció al descenso
de la mediana de supervivencia de 41 meses a 11 meses6e. En
cada paciente, el SHP puede coexistir con la disfunción pul-
monar mecánica derivada de la ascitis. La dilatación vascu-
lar pulmonar que da lugar a derivaciones intrapulmonares
es el determinante principal del deterioro del intercambio
de gases en el SHP y puede evolucionar en ausencia de la as-
citis o de otras evidencias de hepatopatía avanzada6T-Los
síntomas pulmonares pueden tener una intensidad suficien-
te para iustificar el trasplante de hígado incluso cuando las
demás manifestaciones clínicas de la cirrosis se mantienen es-
tables y bien compensadasT0. El deterioro de la vasoconstric-
ción hipóxica y desequilibrio ventilación-perfu sión también
contribuyen a la hipoxia del SHP en grados variables62.
En general, el SHP se asocia a un estado circulatorio hi-
perdinámico, con elevación del gasto cardíaco, el índice ca¡-
díaco y la liberación y el consumo de oxígeno. I¿s resisten-
cias vasculares pulmonar y sistémica son bajas6z71. En la dÍnica
los canales de resistencia vascular baia en el circuito putmo-
nar refleja las vías de derivación, a través de las que la sangre
de las arterias pulmonares evitan los alvéolos funcionantes y
 §ér¿iáti lX,, §Í§aitq
Vena
pulmonar
Ventilación
alveolar- ,
Arter¡a
pulmonar
Derivación potencial Derivación
Equilibriodeventilación Desequilibriovariable
y perfusión: fracción de ventilación y perfusión:
de derivación pequeña fracción de derivación mayor
Decúbito supino Posición vertical
Figura B9-3 Derivaciones intrapulmonares de la sangre desde la ar-
teria pulmonar a Ia vena pulmonar en el síndrome hepatopulmo-
nar. El cambio de la postura en decúbito supino a una postura verti-
cal da lugar a la perfusión preferente de las regiones de la base con
aumento de la derivación e hipoxia (ortodesoxia).
\uelven a la circulación sistémica sin oúgenarse por completo,
provocando la desaturación de la sangre arterial66 (figura 89-3).
Los efectos de las derivaciones intrapulmonares pueden ser
importantes. En una serie de nueve pacientes con cirrosis
con una Paoz media de 64 mm Hg, la fracción de deriva-
ción determinada durante la respiración de oxígeno puro al-
canzó w promedio del 200/o62. En otras palabras, un 2Oo/o o
más del gasto cardíaco evitó los alvéolos funcionantes. La
fracción de derivación puede aumentar con el eiercicio y los
cambios posturales también reducen Ia saturación de oxí-
geno, una situación que se conoce como ortodesoxia62,72. Cuan-
do el paciente adopta una postura vertical, la sangre se des-
plaza hacia los lechos precapilares dilatados en las bases de
los pulmones debido al efecto de Ia gravedad, lo que aumenta
la derivación y exacerba la hipoxemiaTz (véase figura 89-3). La
fisiopatología subyacente no se ha definido aún experimen-
talmenteT3, aunque sí se han revisado los mecanismos im-
plicados6T.
Se han propuesto varias teorías que explican los cambios
circulatorios asociados a la cirrosis. En e1 hombre, la elevación
de catecolaminas plasmáticas (adrenalina) se correlaciona po-
sitivamente con la circulación hipercinética, Io que indica un
papel causalTa. En los estudios con animales también se ha en-
contrado que el glucagón tiene efectos vasodilatores poten-
tes7s. Las concentraciones plasmáticas de glucagón aumentan
en ratas con ligadura crónica de vías biliares y el grado de
elevación se correlaciona positivamente con el índice cardía-
co y negativamente con la resistencia vascular sistémica7s.
Estos animales también tienen un deterioro de la vasocons-
tricción pulmonar con hipoxia, compatible con el papel del
glucagón en el SHP75. Más recientemente, se ha detectado Ia
elevación de las concentraciones sanguíneas de endotelina L
en algunos modelos de cirrosis, con vasodilatación asociadaT6.
En uno de estos modelos, las concentraciones de endotelina 1
aumentan y Ia interacción de la endotelina 1- con sus recep-
tores estimula el incremento de la producción de NO y la
vasodilatación pulmonarTT. En el mismo estudio, el bloqueo
del receptor de endotelina B disminuyó la producción pul-
monar de NO y normalizó la dinámica vascular pulmonarTT.
Estos y otros resultados permiten identificar a la endotelina L
y al NO como partícipes importantes en la f,siopatología del
SHP, pero los estudios de otros posibles mediadores, incluida
la somatostatina y el tromboxano A2, sugieren que estarán im-
plicados más de un factor66'68''8.
II
I
Hipertensión portopulmonar I
!
La fisiopatología de Ia hipertensión portopulmonar subya-
cente es bastante diferente de la del SHP, Las presiones en la #n
arteria pulmonar están elevadas y contrastan con la dilatación ¡
vascular pulmonar y con las derivaciones intrapulmonares en i
{
el SHP. Sabemos poco sobre la patogenia de la hipertensión
portopulmonar. La hipertensión pulmonar primaria es más
bien rara, pero el consenso general en los centros de trasplante
es que la frecuencia de hipertensión pulmonar aumenta en
los pacientes con cirrosis. Por desgracia, son pocos los estu-
dios en los que se ha evaluado la frecuencia de la hiperten-
sión pulmonar en esta población. Es atractivo especular que
la hipertensión pulmonar se desarrolla en algunos pacientes
cuando las moléculas vasoactivas evitan el hígado cirrótico
debido a Ia hipertensión portal y a la derivación y después me-
dian en Ia vasoconstricción cuando alcanzan la circulación
pulmonar. Por desgracia, ni esta ni ninguna otra teoría han
soportado un abordaje crítico en ausencia de estudios clíni-
cos definitivos. Aunque se necesitan muchos más estudios, es
importante resaltar que la hipertensión portopulmonar es una
entidad infradiagnosticada. En los estudios de casos se ha
indicado que la hipertensión portopulmonar puede revertir-
se en algunos casos mediante el trasplante de hígado con
restauración de la dinámica portal normal.
Disfunción cardíaca
La cirrosis per se también puede estar relacionada con un de-
terioro significativo de la contractilidad miocárdica. Los me-
canismos celulares no se conocen con detalle; en muchos mo-
delos animales la elevación de las concentraciones plasmáticas
de catecolaminasprovocan el incremento gradual de la fun-
ción miocárdica y la aparición de una insuñciencia cardiaca
con el tiempo, mientras que el bloqueo de los receptores adre-
nérgicos se asocia a la mejoría de Ia contractilidad. La eleva-
ción de las concentraciones sanguíneas de catecolaminas son
características de pacientes con cirrosis, pero sin que se haya
establecido una relación directa entre las concentraciones san-
guíneas de catecolaminas y la disfunción cardíaca. La distin-
ción clínica entre un proceso pulmonar primario y una dis-
función miocárdica se basa en el abordaje diagnóstico que
se describe más adelante.
DIACNÓST¡CO
Debido al aumento de las tasas de morbimortalidad asocia-
do a los síndromes pulmonares en pacientes con cirrosis, es
esencial mantener un elevado índice de sospecha de la pre-
sencia de estos síndromes y aplicar un abordaje sistemático
para su diagnóstico y tratamiento. En pacientes con una
cirrosis conocida, el empeoramiento del cansancio o de la dis-
nea no debería explicarse por Ia hepatopatía crónica sin una
evaluación más detallada. Se debe empezar por medir la sa-
turación de oxígeno con métodos no invasivos en reposo y de
esfuerzo para identificar a los pacientes de riesgo. La gasome-
tría arterial proporciona una medición más definitiva de la li-
beración de oxígeno y permite clasificar el defecto de la oxi-
genación como leve (Pao2 mayor de 80 mm Hg), moderado
(Paor 60 a 80 mm Hg) o intenso (Pao2 menor de 60 mm Hg).
Es frecuente que se produzca la desaturación de oígeno in-
 Capítulo$§r.
ducida por el ejercicio en los pacientes afectados y la inten-
sidad de la enfermedad pulmonar puede estar infraestimada
si el intercambio de gases se valora sólo en condiciones basa-
les. De igual modo, la ortodesoxia, definida como un descen-
so de la Pao2 al menos del 5olo cuando el paciente cambia de
una postura en decúbito supino a una postura vertical, es muy
sugerente de SHP'Z. La espirometría puede evaluar los volúme-
nes pulmonares y la capacidad de difusión y permite excluir
las demás causas de hipoxia, como una neumopatía restric-
tiva u obstructiva, en particular en trastornos como la cirro-
sisbiliar primaria, en la que los pulmones representan una
diana principal de la lesión7e.
La ascitis a tensión o los derrames pleurales que aparecen
en la exploración física indican un posible descenso de los vo-
lúmenes pulmonares y aumento del trabajo respiratorio. Des-
pués de medir la saturación de oxígeno y evaluar la posiblidad
de que haya derrames pleurales o una enfermedad pulmonar
parenquimatosa asociados, la mejor información diagnóstica
a menudo procede de la respuesta terapéutica a Ia paracente-
sis de gran volumen (véase más adelante). Los síntomas se re-
suelven típicamente varias horas después de extraer el líqui-
do, cuando el diaftagma está comprimido por la ascitis masivaa.
La presencia de dedos en palillos de tambor, cianosis y
angiomas en araña hace sospechar que la disnea se debe al
SHP, más que a una ascitis aislada. Se han propuesto cuatro
critedos diagnósticos que resaltan la naturaleza funcional del
SHP60 (véase tabla 89-5): presencia de hepatopatía crónica,
ausencia de enfermedad cardiopulmonar intrínseca (resulta_
dos normales en la radiografía de tórax, ausencia de sombras
nodulares en las bases pulmonares atribuibles a la redistribu-
ción vascular), alteraciones del intercambio de gases en los
pulmones, incluido el aumento de gradiente alveolo-arterio-
lar de oxígeno con o sin hipoxemia, y signos de derivación
vascular intrapulmonar. Es importante que en estos criterios
no se establezcan suposiciones sobre la intensidad de la he_
patopatía subyacente. La ecocardiogtafía cardíaca es el abor_
daje más fiable para evaluar la función miocárdica y detectar
la enfermedad miocárdica relacionada con la cirrosis.
El SHP es mucho más frecuente que la hipertensión porto_
pulmonar. El grado de sospecha de hipertensión pulmonar de_
bería aumentar ante un componente pulmonar elevado del se_
gundo ruido cardíaco y elevación del ventrículo derecho en la
exploración física. La evaluación adicional con ecocardiogra_
fía normalmente es suficiente para confirmar el diagnóstico en
presencia de dilatación ventricular derecha, hipertrofia ven_
tricular derecha y presiones en Ia arteria pulmonar mayores de
40 mm Hg. Cuando se sospecha una hipertensión pulmonar,
los pacientes deben ser derivados a un centro de trasplante para
su tratamiento definitivo (véase más adelante).
Hay varias opciones disponibles para evaluar el grado de
las derivaciones intrapulmonares en los pacientes con sos_
pecha de SHP, pero la ecocardiograffa con contraste suele con_
siderarse como la meior prueba de cribado (véase más ade_
lante)68. Como alternativa, las técnicas de eliminación de un
:9
gas inerte para evaluar la relación ventilación-perfusión, la ga_
sometría arterial y la medición de la fracción de derivación
y la diferencia del contenido alveoloarterial de oxígeno
,9
[D(A-a)oz] son técnicas estándar disponibles en la mayor parte
de los laboratorios hospitalarios de función pulmona¡;i,ee,tr.
La presencia de una fracción de derivación intrapulmonar
tr
tU de gran tamaño en el marco de la cirrosis y ta hlpoxemia
U
IU también hace sospechar el SHp. para documentar las bases
o de la ortodesoxia se pueden usar el efecto de los cambios
posturales sobre la fracción de derivación, la oxigenaci ón y la
D(A-a)o2, que apoyan la presencia de derivaciones intrapul-
monares de distribuciónbasal62r2. El cateterismo del cora_
zón derecho con medición de presiones y hemodinámica pul-
monares es otro procedimiento diagnóstico adyuvante
importante en muchos pacientesTl. En los pacientes con una
hipoxia importante se valorará obtener una angiografía pul-
monar para buscar derivaciones dominantes de gran tamaño.
En algunos centros se tiene experiencia en la embolización y
en otros abordajes terapéuticos para cerrar las derivaciones
dominantes y meiorar la oxigenación.
Las mediciones incruentas, como la gammagrafía corpo-
ral total con radionúclidos con macroagregados de albúmi-
na marcados con tecnecio 99m (ee-Tc) y la ecocardiografía con
contraster-son útiles para detectar las derivaciones intrapul_
monares60,8o81. En condiciones normales, las esferas de albúmi-
na macroagregadas marcadas con hTc miden aproximadamente
20 nm de diámetro y quedan atrapadas en los capilares pul-
monaresr lo que permite una medición fiable de la perfusión
pulmonar. En la cirrosis y en otras afecciones que se asocian a
derivaciones intrapulmonares, Ia apertura de vías vasculares
de baja resistencia permite que las esferas de albúmina eüten
los lechos capilares y aparezcan en la circulación sistémica, donde
se pueden detectar mediante el estudio corporal total. El
aumento de la captación del isótopo en los órganos extrapul-
monares indica la presencia de una derivación intrapulmonare.
Utilizando un abordaie totalmente diferente, la ecocar-
diografía con contraste también puede detectar la dilatación
de los lechos vasculares intrapulmonares. Debido a su dispo-
nibilidad y comodidad, la ecocardiografía con contraste se ha
convertido en la prueba de cribado de elección en caso de sos-
pecha de SHP o hipertensión portopulmonar68. Cuando se
comparó directamente con la gamm agrafía con radionúclidos,
la ecocardiografia con contraste ha demostrado ser una prue-
ba de oibado más útil debido a su mayor sensibitidad6l. En un
estudio6l, el 38olo de los pacientes con cirrosis tenían una eco-
cardiografía con contraste positiva y el l9o/o tenían tanto una
ecocardiografía positiva como alteraciones del intercambio de
gases. Ningún paciente tuvo una gammagrafía pulmonar po_
sitiva con ecocardiografía negativa. Incluso en los pacientes
normoxémicos con cirrosis, la ecocardiografía con contraste
detecta la vasodilatación pulmonar hasta en eI 10olo de los
casos82.
Las pruebas descritas anteriormente se centran principal_ .
mente en la detección de las derivaciones intrapulmonares;
sin embargo, es importante resaltar que la derivación no es
la única causa de hipoxemia en los pacientes con SHp y tam-
bién puede participar el desequilibrio de la ventilación-per-
fusión, el deterioro de la difusión de oxígeno, la disminu-
ción del gasto cardíaco y la alteración de la hemodinámica
sistémica60,73, aunque la detección de las derivaciones intra-
pulmonares es el eie central del diagnóstico de SHp.
Efectos mecán¡cos de Ia ascitis
El tratamiento clínico de los pacientes con alteraciones me-
cánicas de la función ventiladora se centra en el control de
la ascitis y en la retención de líquidos. A corto plazo, el su-
plemento de oxígeno proporciona aliüo sintomático. para ga-
rantizan la adecuación del volumen intravascular y la ausen_
cia de neumonía o de otros factores contribuyentes es necesaria
 Sección lX Hígado
"
una evaluación clínica minuciosa. La sangre es, evidentemente,
el meior tratamiento para un volumen intravascular baio, cuan-
do Ia concentración de hemoglobina es menor de 10 mg/dl.
Además, está justificado buscar minuciosamente la derivación
hepatopulmonar en la mayoría de los pacientes.
La paracentesis de gran volumen con extracción de 3 litros
o más de líquido ascítico es un método seguro y eficaz en pa-
cientes con disnea asociada a una ascitis a tensión64. Después
de la paracentesis se observa un incremento significativo de los
volúmenes pulmonares, correspondiendo el mayor aumento
(10olo) al volumen de reserva espiratorio con incrementos sig-
nificativos de la capacidad vital, la capacidad funcional residual
y la capacidad pulmonar totalu'6s.Lapatacentesis no afecta nor-
malmente al fluio aéreo y sus efectos sobre la oxigenación son
variables6a'6s'83, aunque la disminución del trabaio respiratorio
y el aumento de los volúmenes pulmonares consiguen la me-
joría de la mayoría de los pacientes. Esta meioría es detecta-
ble en horas y se mantiene mientras no se r,rrelva a acumular
la ascitis6s. La respuesta a la paracentesis es tan fiable que Ia
ausencia de una meioría signiflcativa debería dar lugar a una
búsqueda más rigurosa de otras causas de disnea.
En los pacientes con derrames pleurales como consecuen-
cia de la ascitis, la toracocentesis terapéutica sólo es necesa-
ria si el derrame es anormalmente grande o si se desconoce su
origen. Lamayoria de estos derrames meiora en varios días o
semanas cuando se controla la asciüs. Cuando el derrame pleu-
ral parece ser desproporcionado en relación con la ascitis, la
comunicación entre los espacios intratorácicos e intrabdo-
minales se documenta mediante la inyección de un marcador
como azul de metileno o un radioisótopo marcado en el lí-
quido ascítico.Larápidaaparición del marcador en el espacio
pleural indica la presencia de vías respiratorias de resistencia
baia entre las cavidades pleural y peritoneal. Los isótopos
tienen la ventaia de que se pueden detectar mediante gam-
magrafía sin necesitar toracocentesis.
Aunque la paracentesis es ef,caz a corto plazoy se puede re-
petir cuando sea necesaria, el tratamiento alargoplazo requiere
el control de la ascitis mediante la restricción de socio, diuré-
ticos para favorecer la natriuresis y la diuresis y medidas para
disminuir la presión portal (véase capítulo 88). Hay varias pau-
tas médicas que han demostrado su eficaciasn. En ausencia de
insuficiencia tenal, Ia restricción de sodio en Ia dieta y el re-
poso en cama tienen éxito sólo en el L0% de los casos. La adi-
ción de espironolactona en dosis hasta 400 mg al dia paru
antagonizar los efectos de la aldosterona aumenta la propor-
ción de pacientes que responden hasta aproximadamente el
650/o y la adición de furosemida o de otros diuréticos de asa
permite el control eficaz de la ascitis hasta en el 90olo de los
casos8a'8s. Se preñere usar una pauta con dos fármacos (véase
capítulo 38). Et objetivo del tratamiento médico es minimi-
zar la acumulación de líquido y evitar el desarrollo de los sín-
tomas pulmonares. En la ascitis refractaria al tratamiento mé-
dico está justificado plantear inicialmente el trasplante de
hígado. Mientras tanto, la implantación de una derivación por-
tosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para reducir la
presión portal mejora el balance hídrico aproximadamente en
dos tercios de los casos y previene la acumulación recurrente
del líquido pleural y abdominal86, aunque se pueden necesitar
varias semanas antes de que la ascitis meiore. En último tér-
mino, los riesgos asociados al empeoramiento de la encefalo-
patia y la estenosis de la derivación reducen el atractivo de la
TIPS como tratamiento a largo plazo, a menos que hayan fa-
llado todas las demás medidas conservadorasls'16'87.
Oxígeno suplementario para mantener la Pao2 por encima de
60 mm Hg
Paracentesis de gran volumen y tratamiento médico de la
ascitis; valorar toracocentesis diagnóstica o terapéutica
Espirometría y evaluación radiológica para identificar la
neumopatía intrÍnseca
Cuantificar las alteraciones del intercambio de gases, incluido
el gradiente alveoloarterial de oxígeno
Ecocárdiografía para evaluar la función del ventrículo derecho y
estimar la presión en Ia arteria pulmonar
Evaluar los datos de derivación vascular intrapulmonar mediante
la eliminación de gas inerte, gasometría arterial y estimación
de la fracción de derivación mediante ecocardiografía con
contraste, escáner pulmonar u otros métodos
Valorar el cateterismo del corazón derecho y angiografía
pulmonar
Trasplante de hígado
§índrome hepatopulmonar
Como la fisiopatología subyacente del SHP es compleia, con
derivaciones intrapulmonares, desequilibrio ventilación-per-
fusión y deterioro de la difusión de oxígeno, el tratamiento
clínico puede ser problemático6o'67'68. El abordaie terapéutico
es principalmente de soporte (tabla 89-6). Se necesitan su-
plementos de oígeno para superar cualquier contribución del
desequilibrio ventilación-perfusión y de la vasoconstricción
hipóxica y para meiorar Ia liberación tisular de oxígeno' Ade-
más, el control de la ascitis y la optimización de la hemodi-
námica sistémica y pulmonar son medidas ad1'uvantes im-
portantes60. Se han publicado respuestas favorables en series
pequeñas de casos, con fármacos como almitrina, antl de me-
tileno e incluso polvo de ajo (Allium sativum), que aumen-
tan la resistencia vascular pulmonar, las presiones en Ia arte-
ria pulmonar y Ia oxigenación arterialTl. No obstante, no hay
ningún abordaie farmacológico estándar que sea eficaz du-
rante períodos prolongados62'66'72. Algunos casos aislados, en
especial los que están a la espera de cirugía o de otros proce-
dimientos, se beneñciarán de un cateterismo cardíaco dere-
cho con medición de las presiones pulmonares, para optimi-
zar las presiones de llenado cardíaco y la liberación de oxígeno.
Algunas autoridades proponen la angiografía pulmonar den-
tro de la evaluación de los pacientes con hipoxemia intensa,
para permitir la detección y corrección de las derivaciones in-
trapulmonares dominantes.
Con el tratamiento de soporte, el pronóstico de los pacientes
con SHP es malo, con una tasa de mortalidad global del 410lo
después de 2,5 años en una serie representativaTz y una me-
diana de supervivencia de sólo 11 meses en un segundo estu-
dio6e. El trasplante de hígado puede revertir las derivaciones
intrapulmonares y corregir Ia hipoxia asociada60'76'80'uu'u', pero
el riesgo del trasplante aumenta por la hipoxia coexistente62'80.
No obstante, en pacientes seleccionados el trasplante es la única
opción terapéutica efrcaz. En consecuencia, es necesario deri-
var a los pacientes con sospecha de SHP a un centro de tras-
plantes al principio de su evoluciÓn clínica. Esta recomenda-
ción es particularmente importante en niños con atresia biliar,
un trastorno que parece aumentar el riesgo de derivación ar-
teriovenosa pulmonar8o. En general, los pacientes con una Pao2
menor de 60 mm Hg deberían recibir el trasplante en cuanto
fuera posible, antes de que las derivaciones intrapulmonares
sean más graves. Los que tienen enfermedad avanzada, mat
 cada por una Pao2 menor de 60 mm Hg, requieren una eva-
luación minuciosa de su candidatura y riesgos quiúrgicos por
el equipo de trasplante67,88. El éxito del trasplante de hígado se
manifiesta por una meioría gradual del gradiente alveoloarte-
rial de oxígeno y de la Pao2 (véase capítulo 92)70.
Hipertensión portopulmonar
El tratamiento óptimo de la hipertensión portopulmonar no
se ha definido, ante Ia escasa experiencia clínica. Garantizar
la liberación tisular de oxígeno mediante oxígeno suplemen-
tario es el pilar del tratamiento. Las intervenciones experi-
mentales se centran en el uso de antagonistas del receptor
de endotelina (p. ei., bosentán) para contrarrestar los efectos
vasoconstrictores de la endotelina y de los péptidos relacio-
nados. Hay pocas publicaciones sobre el éxito del trasplante
de hígado en el tratamiento de la hipertensión portopulmo-
nar, aunque el reto sigue siendo dedicar los máximos esfuer-
zos al trasplante principalmente de los pacientes con aumento
reversible de la presión pulmonar, porque la hipertensión pul-
monar fija comporta un mal pronóstico.
Los cambios hipercinéticos del aparato circulatorio que son ca-
racterísticos de la cirrosis y de la hipertensión portal discurren
en un espectro en uno de cuyos extremos encontramos el
síndrome hepatorrenal (SHR), que. se define como insuf,ciencia
renal funcional en el marco de una cirrosis y en ausencia de
una nefropatía intrínsecae0,e1. El SHp se caracteriza por una
constricción intensa de la vasculatura arterial renal con oli-
guria y retención ávida de sodio resultar1"r87,e2,e3. Histológi-
camente, los riñones son normalesaz,s+ y ld función se restau-
ra cuando se extraen y se trasplantan a un receptor no
cirróticoea,es o cuando se corrige la hipertensión portal me-
diante el trasplante de hígadoe6.
Por desgracia, la probabilidad de que se desarolle el SHR
en un paciente con cirrosis y ascitis es relativamente alta. En
una serie de 234 pacientes sin azoemia con cirrosis y ascitis se
desarrolló el SHR en el 180/o de los casos en L año y en el 39olo
en 5 añose7. Normalmente, el SHR aparece en el marco de la
hipertensión portal y la ascitis y se caracteriza por el aumen-
to de la concentración sérica de creatinina y oliguria con
una diuresis de 400 a 800 ml/día. La evolución es progresiva
y los estudios analíticos demuestran una orina relativamen-
te hiperosmolar, una relación alta, normalmente mayor de
30, de creatinina entre orina y plasma y una concentración
muy baja de sodio en orina, normalmente menor de 1O mEqil,
incluso con la administración de diuréticose4. Es importante
saber que las presiones centrales de llenado deben ser nor-
males. En una evaluación retrospectiva de pacientes sin azoe-
mia con cirrosis y ascitis, el análisis multivariable reveló sólo
¡ tres factores que fueron factores predictivos independientes
de SHR: una concentración sérica baja de sodio, actividad
:9
alta de renina plasmática y ausencia de hepatomegaliaeT. Otros
6
factores predictivos identificados en el análisis univariable fue-
¡ó .N
ron la ascitis, la situación nutricional y las varices esofágicase7.
Los pacientes con cirrosis también tienen un riesgo aumenr
,É
tado de desarrollar otras causas de insuficiencia renal, rela-
u cionado en parte con la afectación tanto del hígado como del
E
riñón por el mismo proceso morboso. La cirrosis biliar pri-
U
=
@
J
maria, por ejemplo, se asocia a un infiltrado linfocítico en el
U
o parénquima renal y nefritis intersticial y el daño tubular renal
l
¡
en la enfermedad de Wilson conduce a una acidosis tubular
renal y deterioro de la secreción renal de potasio, signos ambos
relativamente frecuentes en pacientes con cirrosis de muchas
causas. Una preocupación clínica mayor es la hipovolemia
asociada al uso de diuréticos, lactulosa o hemorragia. Las ca-
racterísticas clínicas de la hipovolemia son difíciles de evaluar
con fiabilidad en el marco de una resistencia vascular sisté-
mica baja y las características analíticas de Ia azoemia prene-
nal son indistinguibles de las del SHR. En consecuencia, Ia res-
puesta favorable a Ia expansión de volumen a menudo es
diagnóstica.
FrsroPATorocíA
El hígado tieneun papel importante en Ia regulación de la fun-
ción renal en condiciones normalese8. En ausencia de cirro-
sis, la captación de aminoácidos en el hígado estimula el in-
cremento del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular
y de los volúmenes de orinae8,ee. Los mediadores propuestos
para relacionar Ia función hepática y renal son el glucagón, las
prostaglandinas intrarrenales/ el NO y la angiotensina II, pero
sus papeles respectivos siguen siendo motivo de controver-
siaee'100. Se ha propuesto que el hígado libera otros factores que
se dirigen contra el riñón, que colectivamente se conocen como
factores diuréticos de origen hepático o glomerulopresina, pero a,ún
no se han aislado e identificadoe8. Estos factores podrían ser
los responsables del efecto de la carga de proteínas en la fil-
tración glomerular y su ausencia en la insuficiencia hepática
contribuiría al deterioro de la función renale8.
La insuñciencia renal funcional en la cirrosis se caractedza
por retención de sodio, retención de agua y vasoconstricción
renaleo'e1 y se asocia a un descenso del flujo sanguíneo renal,
de la f,ltracir5n glomerular y de ia diuresis que contribuyen a
la azoemiaeo,e3, aunque los mecanismos fisiopatológicos res-
ponsables de estos cambios funcionales aún están pendien-
tes de definir. El SHR parece representar una etapa final en el
compleio de alteraciones hemodinámicas asociadas a la hi-
pertensión portal y la ascitis que incluyen la vasodilatación sis-
témica, la hipovolemia eficazy la circulación hipercinéticaele2.
Se han propuesto tres hipótesis principales para explicar la
patogenia de la formación de la ascitis: el infrallenado vascu-
lar, el hiperaflujo vascular y Ia vasodilatación arterial periféri-
cae1,e'(véase capítulo 88). Estas hipótesis no son mutuamente
excluyentes y cada una parece contribuir en alguna etapa del
procesoeo. La hipótesis tradicionat del infrallenado se centra
en el bloqueo intrahepático del fluio sanguíneo del hígado,
que provoca el aumento de la presión hidrostática dentro de
la circulación hepática y esplácnica. La ascitis se desarrolla
cuando la producción linfática del hígado es mayor que la
capacidad del retorno linfático y la contracción del volumen
sanguíneo y el infrallenado conducen a una disfunción renal
secundaria. EI modelo de sobrellenado vascular se basa en la
observación de que la retención renal de sodio a menudo pre-
cede al inicio de Ia ascitis y provoca el aumento del volumen
sanguíneo. El aumento del volumen sanguíneo, a su vez, pro-
voca la formación dql líquido ascítico y la vasodilatación re-
fleja para compensar el aumento de volumeneo.
El modelo de vasodilatación arterial periférica, que se re-
presenta en la figura 89-4, se propuso porque las hipótesis
de infrallenado e hiperaflujo no pueden explicar muchas de
las características fisiopatológicas de Ia ascitis y de,la disfun-
ción renale0,1o1,1o2. La hipotensión arterial es casi universal en
 Cirrosis
I
V
Efectos h e modi nám icos i niciales :
Vasodilatación arterial periférica
Óxido nítrico
Glucagón
Sustancia P
Péptido relacionado con el gen
de calcitonina
lnsulina
Respuesta adaptativa: sistémica
Aumento de la resistencia vascular
renal, descenso de la FG, retención
de sodio y agua
Respuesta adaptativa: intrarrenal
Vasodilatación inf rarrenal Renina-angiotensina-aldosterona
Sistema nervioso simpático
y natriuresis
Vasopresina
Prostaglandinas Leucotrieno E,
Calicreínas Endotelinas
Factor natriurético auricular lsoprostanos F2
Figura B9-4 Patogenia del síndrome hepatorrenal. La vasodilatación
arterial periférica parece ser el episodio inicial de la patogenia de la
retención de Iíquidos y del síndrome hepatorrenal. Después de la va-
sodilatación inicial, el mantenimiento de la perfusión renal normal
depende del equilibrio entre los factores vasodilatores y vasocons-
trictores. El síndrome hepatorrenal representa un desequilibrio a favor
de los factores vasoconstrictores con respecto a los vasodilatadores,
con el aumento de la resistencia vascular renal, descenso de la FC
y retención ávida de sodio y agua como consecuencia. -, descen-
so; +, incremento; FC, filtración glomerular.
la hepatopatí a avanzada por la vasodilatación periférica. Según
este modelo, la alteración inicial es la vasodilatación arterial
periférica y esplácnica relacionada con la hipertensión portal.
Esta vasodilatación inicia respuestas de adaptación que esti-
mulan la vasoconstricción renal y Ia retención renal de sodio
y a8ua. Estas respuestas de adaptación comprenden Ia esti-
mulación del sistema nervioso simpático, la activación del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona y Ia liberación no os-
mótica de arginina vasopresina, además de las respuestas
intrarrenales. En último término, se pierde el equilibrio entre
estos factores y se produce un incremento muy llamativo de
Ia resistencia vascular renal e insuficiencia renal funcional
(véase figura 89-4). El incremento mediado por vasocons-
trictores de la absorción tubular renal proximal de sodio es
el responsable del descenso del aporte de sodio en el túbulo
distal, que es el lugar de acción de Ia aldosterona y del pépti
do natriurético auricularl0l-103.
Los factores que inician la vasodilatación arterial perifédca
siguen siendo desconocidosloa. Se ha propuesto la participación
del incremento crónico de NO, un gas difusible muy reacti-
voe3'10s/ como causa de los cambios circulatorios hiperdinámi-
cos106 y de Ia insuficiencia renalea. También están elevadas las
concentraciones plasmáticas de glucagón10s, sustancia P" y pép-
tido relacionado con el gen de la calcitonina. Este último es un
vasodilatador potente y sus concentraciones circulantes están
aumentadas en pacientes con cirrosis alcohólica y ascitis, pero
no en los controles sanos o en pacientes cirróticos sin ascitis1o7.
Con independencia del mecanismo preciso, la vasodilata-
ción arterial periférica y el infrallenado del compartimiento
arterial inicia una secuencia de respuestas destinadas a res-
taurar la presión de llenado arteriale2,101. La activación del
sistema nervioso simpático108,10e y del sistema renina-angio-
tensina-aldosteronaeT'i10 y 1a liberación de vasopresinat"'"' y
otros factores aumentan la resistencia vascular renale2 y la
retención renal de sodio y agua101,113.
La estimulación no osmótica de la liberación de arginina
vasopresina explica el deterioro de la capacidad para excre-
tar una carga de agua que es característica de la cirrosis avan-
zada1ll. En pacientes con cirrosis y en modelos de animales
de cirrosis, las concentraciones séricas de arginina vasopresi-
na están elevadas y el aclaramiento metabólico y la semivi-
da en suero de vasopresina están disminuidos1","2. Además,
algunos datos indican una mayor expresión de los genes de los
canales de agua regulados por vasopresinall4. EI aumento de
las concentraciones plasmáticas de vasopresina y el aumento
del número de canales de agua deberían aumentar la reab-
sorción de agua en la nefrona distal, 1o que contribuiría a la
retención de líquidos y a la hiponatremia dilucional.
Las concentraciones de la endotelina 1 vasoconstrictora
están elevadas en las patologias que se caracterizan por la re-
tención de sodiolls'116. En sujetos sanos, la infusión de dosis
bajas de endotelina 1 disminuye la excreción renal de sodio
en un 360lo y la infusión de dosis altas disminuye aún más la
excreción de sodio y aumenta la resistencia vascular renal
en un 37%o1rs. Estos efectos se bloquean parcialmente con el
antagonista del calcio nifedipinolls. Las concentraciones ar-
teriales y hepáticas de endotelina 1 y endotelina 3 están au-
mentadas en pacientes con cirrosisl16, con concentraciones
más altas cuando hay ascitis que cuando no117. Además, Ias
concentraciones plasmáticas de endotelina 1 y endotelina 3
muestran una correlación signiflcativa con la elevación de las
concentraciones séricas de creatininarl6-1i8 con una correlación
negativa con el volumen sanguíneo central y arterial, la pre-
sión diastólica y las concentraciones séricas de sodiol16,118.
También se ha implicado la participación de los isopros-
tanos F2, incluida Ia 8-epi-prostaglandina F2q, €rr 1a vasocons-
tricción renal mediante sus efectos sobre la liberación de en-
dotelina11e,120. El isoprostano F2 8-epi,prostaglandina F2s€s un
vasoconstrictor renal muy potente y sus concentraciones plas-
máticas están muy elevadas en pacientes con SHR, pero no en
los que tienen cirrosis compensada, controles normales o pa-
cientes con otras formas de nefropatíal2o. Los isoprostanos F2
se generan en respuesta al estrés oxidativo mediante un me-
canismo de peroxidación lipídica catalizada por radicales li-
bres que no requiere la presencia de cicloxigenasalle. En cé-
lulas endoteliales en cultivo, los isoprostanos F2 se unen a
receptores específicos que están estrechamente relacionados
con los receptores de tromboxano y estimulan la liberación
de endotelin a !11e . La estimulación de la producción de iso-
prostano F, en respuesta a la hipoxia indica un posible papel
de este mediador en el SHP, la hepatopatía alcohólica y otras
formas de estrés oxidativo.
En pacientes con ascitis cirrótica, los factores tanto locales
como sistémicos contrarrestan la vasoconstricción renal para
promover la natriuresis. Por eiemplo, la expansión del volu-
men intravascular causa la liberación del factor natriurético
auricularl03'10e. Inicialmente, Ia liberación del factor natriuré-
tico auricular puede ser suficiente como para contrarrestar
las influencias antinatriuréticas a expensas de la expansión del
volumen intravascular. A medida que progresa Ia retención de
 Caplf o 89, .f neefa,lo-pátía.hripáticar,,síndisrrles
líquidos, las concentraciones elevadas del factor natriurético
auricular ya no resultan adecuadas para contrarrestar los efec-
tos de retención de sodio de la aldosterona, porque disminu-
ye la liberación de sodio hacia el túbulo distal renal101. Epstein
y cols. han determinado que el papel del factor natriurético
auricular en la cirrosis es útil, principalmente porque com-
pensa las fuerzas antinatriuréticas en pacientes con cirrosis
compensada. Sin embargo, la resistencia renal frente al factor
natriurético auricular se desarrolla en etapas más avanzadases,lo3
y no es probable que las alteraciones del factor natriurético au-
ricular representen una causa primaria de SHR.
La vasoconstricción renal también provoca la producción
intrarrenal de prostaglandinas y calicreínas vasodilatadorase2.
En último término, cuando se pierde el equilibrio entre la
vasoconstricción y la vasodilatación renal, la resistencia vas-
cular renal aumenta de manera espectacular (disminución del
flujo sanguíneo renal) y se desarrolla un SHR con uremia (véase
flgura 89-4).
El equilibrio entre las distintas señales reguladoras y con-
trarreguladoras provoca un espectro de trastornos. El abordaje
al tratamiento del SHR en pacientes con cirrosis avanzada se
entenderá mejor si recordamos la siguiente secuencia de acon-
tecimientos: 1) dilatación de las arterias esplácnicas; 2) ln-
frallenado de la circulación arterial, y 3) constricción inten-
sa de la vasculatura renal y, presumiblemente, también de
otros lechos arteriales sistémicos121-123.
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal
El SHR debe sospecharse en cualquier paciente con hepato-
patía aguda o crónica e hipertensión portal cuando la con-
centración sérica de creatinina es mayor de 1,5 mg/dl. En
general, el SHR aparece en el marco de una hepatopatía rela-
tivamente avanzada y el riesgo de SHR aumenta en pacien-
tes con hiponatremia, actividad alta de renina plasmática y
un hígado pequeño124. No obstante, ni la etiología de Ia he-
patopatía ni la puntuación de Child-Turcotte-Pugh (véase
capítulo 87) tienen un valor predictivo significativol2a.
El Intemational Ascites Club ha resumido los oiterios diag-
nósticos del SHR, que se muestran en la tabla 89-7e0. Los cri-
terios mayores deben estar presentes para el diagnóstico de
SHR y los criterios menores apoyan el diagnóstico.Los criturtos
mayores son: L) presencia de hepatopatía crónica o aguda con
insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal; 2) fil-
tración glomerular baja, indicada por una concentración de
creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de crea-
tinina menor de 40 ml/min; 3) ausencia de fármacos nefro-
tóxicos, sftock, infección, pérdidas recientes de líquidos u otras
causas potenciales de nefrotoxicidad; 4) ausencia de mejoría
mantenida de Ia función renal después de la retirada de diu-
d
= réticos y de la expansión de volumen con 1,5 litros de solu-
ción salina isotónica, y 5) ausencia de signos de proteinuria
signifi cativa, obstrucción renal o nefropatía parenquimatosaeo.
,N Los criterios menores se basan principalmente en las evi-
dencias funcionales de una filtración glomerular baja y re-
-6
tención áüda de sodio, y comprenden: 1) un volumen de orina
,§
merror de 500 rnl al día; 2) concenfación urinaria de sodio menor
ü de 10 mEq/l; 3) osmolalidad en orina mayor que Ia osmola-
tr
U lidad plasmática; 4) ausencia de hematuria significativa, y
U
=
@
ú
5) concentración sérica de sodio menor de 130 mEq/I. Aun-
@ que no se necesite para el diagnóstico del SHR, estas caracte-
héüatopttlinoñares. sfndro,me,hepattir¡enal
Criterios mayores
1. Hepatopitía aguda o crónica con insuficiencia hepática
avanzada e hipertensión portal
2. Filtracién glomerular baja, indicada por una concentración
sérica de creatinina >1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina
<40 ml por minuto
3. Ausencia de tratamiento con fármacos nefrotóxicos, shock,
infección y pérdida reciente e importante de líquidos
4. Ausencia de mejoría mantenida de la función renal después
de retirar los diuréticos y expansión de volumen con
1,5 Iitros de solución salina isotónica
5. Concentración de proteínas en orina <500 mg/dl y ausencia
de signos ecográficos de neuropatía parenquimatosa y
obstrucción
Criterios adicionales
l. Volumen de orina <500 ml/día
2. Sodio en orina <10 mEq/l
3. Osmolalidad en orina mayor que en plasma
4. Eritrocitos en orina <50 por campo de gran aumento
5. Concentración sérica de sodio <'l 30 mEq/l
Tomado de Arroyo V, Cines P, Cerbes AL, et al: Definition and
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
cirrhosis. Hepatology 23 :1 64, 1 996.
rísticas asociadas son suficientemente frecuentes como para
que su ausencia pudiera plantear dudas sobre el diagnóstico
y dar paso a una investigación más detallada.
Los criterios diagnósticos requieren evaluar otras causas de
insuflciencia renal en los pacientes con sospecha de SHR (in-
cluido un análisis de orina detallado) y rcalizar una explora-
ción física detallada para evaluar la situación de volumen.
Se debería realizm una ecografía renal para buscar una enfer-
medad parenquimatosa y excluir la obstrucción, midiendo
el volumen vesical residual posmiccional si existe alguna duda
sobre una obstrucción en Ia salida vesical.
El SHR se clasiflca en dos tipos según la intensidad y la pro-
gresión. El tipo I se caracteriza por una insuficiencia renal
importante y rápidamente progresiva, definida por un au-
mento del doble de la creatinina sérica hasta una concentra-
ción mayor de 2,5 mgldl en menos de 2 semanas. El SHR de
tipo I normalmente se presenta en pacientes con insuficien-
cia hepática grave (ictericia, encefalopatía o coagulopatia)y a
menudo después de un episodio precipitante, como una he-
morragia o una infección. El SHR de tipo II tiene una evolu-
ción más indolente, con una mediana de supervivencia de
6 meses. El cuadro clínico es de una nefropatía moderada es-
table en un paciente con ascitis refractaria. En las pruebas de
tratamiento que se comentan más adelante en este capítulo
se han incluido normalmente pacientes con SHR de tipo I.
Limitaciones de Ias mediciones de creatinina
Existen limitaciones signiñcativas sobre el uso de la concen-
tración sérica de creaünina como marcador de Ia función renal
en pacientes con cirrosis. En general, las estimaciones de Ia
filtración glomerular que se basan en las concentraciones sé-
ricas de creatinina y en el aclaramiento de creatinina tien-
den a sobrestimar la filtración glomerular real en presencia de
cirrosislzs. Por eiemplo, comparado con el aclaramiento de inu-
lina, las tasas de sensibilidad de la creatinina sérica (l8o/o) y
del aclaramiento de creatinina (74o/o) para detectar la insufi-
 §eceión lX. Hígado
ciencia renal en 56 pacientes con cirrosis fueron dudosas y
la tasa real de filtración glomerular se sobrestimó en un 500/o
en pacientes con disminución del aclaramiento de inulina12s.
La sobrestimación parece ser consecuencia del aumento de Ia
secreción tubular de creatininalzs.
La creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina pue-
den ser marcadores inadecuados de la función renal, incluso
en pacientes con cirrosis compensadal26. En 68 pacientes sin
azoemia y con cirrosis no complicada se detectaron indicios
de disfunción renal en casi dos tercios de los casos127, inclui-
dos 21 pacientes con un aclaramiento de creatinina de 50 a
80 ml/min y 25 pacientes con un aclaramiento de creatinina
menor de 50 ml/min. La detección de la insuficiencia renal
es clínicamente importante, porque la mortalidad de los pa-
cientes aumenta sustancialmente. Con una media de segui-
miento de 180 días, la tasa de mortalidad fue del 24o/o en pa-
cientes con un aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min
y del 360/o en los que tenían un aclaramiento de creatinina
menor de 50 mlimin, frente al9o/o en los que tienen una fun-
ción renal normal127.
Otros métodos para la detección precoz del síndrome
hepatorrenal
En los pacientes con cirrosis se debería medir la filtración glo-
merular con técnicas más sensibles que el aclaramiento de
creatinina, como el aclaramiento de iotalamato, pero esta prue-
ba no es viable en la mayoría de las situacioneseo. Como el
SHR se caracteriza por la vasoconstricción renal que aparece
antes de que se reconozca la enfermedad en la clínica, en va-
rios estudios se han evaluado otros métodos diagnósticos. Uno
de los más prometedores es el uso de Ia ecografía Doppler para
evaluar el índice de resistividad, una medición de la resisten-
cia al flujo sanguíneo en la vasculatura renall2a'128. En 180 pa-
cientes con hepatopatía en ausencia de azoemia, el análisis de
la forma de onda vascular renal indicó el aumento del índi-
ce de resistividad en tn 420/o124. Se desarrolló posteriormente
la disfunción renal en el 55o/o de estos casos, frente a sóIo el
60/o de los que tenían un índice de resistividad normal, y
el SHR se presentó en el 260/o de los sujetos con un índice de
resistividad elevado, frente a sólo el 1olo de los que tenían un
índice normall2a. En los pacientes con cirrosis e insuftciencia
renal, el índice de resistividad se correlaciona con la f,ltración
glomerular, la presión arterial, la actividad de renina plas-
mática y el aclaramiento de agua librel2e y tiene una sensibi-
lidad y especifrcidad para la detección de la insuficiencia renal
del77o/oy el8Oo/o, respectivamentel2e. En consecuencia, la me-
dición del índice de resistividad
es un método eflcaz y no in-
vasivo para detectar los cambios hemodinámicos caracterís-
ticos del SHR128.
¿Puede la medición del índice de resistiüdad identificar a
los pacientes de alto riesgo cuando las pruebas estándar de
función renal son aún normales? El índice de resistividad
aumenta progresivamente desde los valores normales en los
pacientes de control (0,53 t 0,03) a valores mayores en los pa-
cientes con cirrosis sin ascitis (0,67 t 0,06) y con ascitis. Los
valores también son más altos en pacientes con cirrosis de
clase B y C de Child-Turcotte-Pugh que en los de clase A130.
Aunque un ín§ice de resistividad anormal ayuda a identificar
a los pacientes de alto riesgo'2n, la experiencia del operario
es importante y se necesita considerablemente más informa-
ción antes de poder recomendar el índice de resistividad como
procedimiento estándar. No obstante, el aumento del índice
de resistiüdad medido en presencia de una función renal nor-
mal parece identificar un subgrupo de pacientes con cirrosis
con riesgo mayor de desarrollar SHR128.
TRATAM!ENTO
En general, el SHR se presenta en el marco del tratamiento con
diuréticos de la hipertensión portal y la ascitis. Normalmen-
te, los pacientes se mantienen con una restricción estricta de
sodio en la dieta y una pauta intensiva de diuréticos con es-
pironolactona en dosis de hasta 400 mg al día y, normalmente,
furosemida en dosis de hasta 160 mg al día&'8s. Como ya hemos
comentado, estas medidas permiten controlar la ascitis hasta
en el 900/o de los casos, pero suponen un riesgo de azoemia
prerrenal, hipopotasemia y encefalopatía8t'8s. Se considera que
los pacientes que no responden con natriuresis y diuresis des-
pués de 1 semana de tratamiento intensivo tienen una asci-
tis refractaria, que con frecuencia es el preludio del SHRe0.
En una revisión retrospectiva de 46 pacientes, los factores que
precipitaron el SHR fueron principalmente la infección en el
48o/o,la hemorragia digestiva en el 33olo y la paracentesis re-
ciente en el27o/o131.
El tratamiento del aumento de la concentración sérica de
creatinina a más de 1,5 mg/dl en un paciente con cirrosis y
ascitis que recibe un tratamiento diurético intensivo es un
problema clínico pendiente. Inicialmente, se interrumpirá
la administración de todos los fármacos potencialmente ne-
frotóxicos, incluidos los fármacos antinflamatorios no este-
roideos, aminoglucósidos y, si es posible, otros antibióticos.
Como Ia azoemia prerrenal puede simular las características
clínicas y analíticas del SHR, incluida la oliguria, una con-
centración baja de sodio en orina y una relación de osmola-
lidad en orina-plasma alta, y como los pacientes con cirrosis
tienen riesgo de desarrollar una azoemia prerrenal por el tra-
tamiento con diuréticos, hemoragias y otras pérdidas de vo-
lumen, en la mayoría de los casos se necesita una prueba de
reposición del volumen intravascular. La prueba de volumen
es uno de los principales criterios diagnósticos del SHR según
el International Ascites Club, qlue propone retirar los diuréticos
y hacer una prueba de volumen de 1,5 litros de solución sa-
lina isotónica'o. En último término, el diagnóstico del SHR
sigue siendo un diagnóstico de exclusión de las demás cau-
sas de insuficiencia renal. Cuando persisten las dudas sobre el
diagnóstico, se deberán medir las presiones de llenado cen-
trales mediante un cateterismo cardíaco derecho.
La aparición de resistencia a diuréticoslo2 representa una li-
mitación mayor de los tratamientos actuales del SHR. Ade-
más, el uso de diuréticos en el marco de una concentración
sérica de creatinina elevada aumenta el riesgo de que empeo-
re la filtración glomerular debido a un nuevo aumento del vo-
lumen plasmático. En consecuencia, a menudo se considera
el uso de otros tratamientos. La paracentesis de gran volumen
provoca un incremento significativo del gasto cardíaco y una
caída rápida de la presión portal, así como una disminución
de las concentraciones de renina plasmática y aldosterona y
melora las concentraciones séricas de creatinina y las con-
centraciones sanguíneas de urea en pacientes con SHR132. No
obstante, el aclaramiento de creatinina puede disminuir des-
pués de la paracentesis de gran volumen, incluso cuando no
se modifican la creatinina sérica y la concentración sanguí-
nea de nitrógeno ureico, presumiblemente porque disminu-
ye el volumen intravascularlzT. }Jay pocos datos que apoyen
el uso de la diátisis extracorpórea con albúmina133 y el trata-
 Capítulo 89' Encefalopatií hepática. sfudronres hepatopulmonares,,síndrome,hepatonenal
miento farmacológico con dopamina en dosis bajas, tratamiento
combinado con noradrenalina y dopaminal3a, terlipresina (un
análogo de vasopresina de acción prolongada) solat3s o el aná-
logo de vasopresina ornipresina solo84'e2'136. Los resultados
de los estudios de estos fármacos no son suficientemente con-
vincentes como para justificar una aplicación más amplia en
1a práctica clínica.
En el siglo xxt se ha renovado el interés por el uso del tra-
tamiento combinado con albúmina por vía intravenosa para
el soporte circulatorio y vasoconstrictores potentes para re-
vertir la vasodilatacién del lecho esplácnico123'137. El obletivo
de este abordaje consiste en revertir el descenso funcional del
volumen eficaz de sangre arterial y mejorar la perfusión renal.
La infusión intravenosa de albúmina se ha usado durante cier-
to tiempo para prevenir la insuficiencia renal asociada alapa-
racentesis de gran volumen. En 21 pacientes consecutivos con
cirrosis y SHR, Ia combinación de albúmina más terlipresina re-
virtió el síndrome en 12 pacientes (57olo), mientras que terli-
presina sola no tuvo ningún efecto138. Se han obtenido resulta-
dos similares con albúmina más la administración por vía
intravenosa de noradrenalina o de midodrina, un agonista o13e'14.
Ante el mal pronóstico del SHR, estas publicaciones sobre la re-
versión del cuadro son alentadoras, pero está justificado usar
estos abordaies por la ausencia del beneficio demostrado en al-
gunos estudios, riesgo de inducir isquemia miocárdica y nece-
sidad de disponer de una experiencia más amplialal.
En varias publicaciones de casos se ha propuesto el papel de
Ia TIPS para revertir el SHR87'142. En una serie de pacientes con
ascitis refractaria, la TIPS aumentó la media de la excreción uri-
naria de sodio y mejoró la concentración sérica de creatinina
y la filtración glomerularlla. Esta respuesta se asoció al descenso
de las concentraciones plasmáticas de aldosterona y de Ia ac-
tividad de renina. En el 7 4o/o de los pacientes se detectó Ia
mejoría clínica con el control de la ascitis y la media del uso
de diuréticos disminuyó a la mitad11a. Sin embargo, la mayo-
ría de casos no tenía un SHR eüdente, por lo que el uso de TIPS
puede ser apropiado en algunos pacientes con ascitis resistente
a diuréticos y en pacientes seleccionados con SHR que han res-
pondido al tratamiento farmacológico, pero aún se descono-
ce el papel global de Ia TIPS en el tratamiento del SHR140.
Desde hace algunas décadas, la inmersión del paciente en
agua hasta el cuello ha demostrado ser un modelo valioso para
estudiar tanto la patogenia como el tratamiento de la ascitis
resistente a diuréticoses'10e. En pacientes con ascitis, la inmer-
sión en agua hasta el cuello aumenta el volumen sanguíneo
central y favorece una natriuresis y diuresis importantes, pro-
vocando el aumento del volumen de orina y Ia eliminación
urinaria de sodio en dos o tres vecesloe'la3. Las concentraciones
plasmáticas y la excreción urinaria de noradrenalina dismi-
nuyen, mientras que aumentan rápidamente las concentra-
ciones plasmáticas del factor natriurético auricular inmuno-
rreactivol@. Cuando se dispone de las instalaciones pertinentes,
= la respuesta hemodinámica a la inmersión es favorable, pero
este método no es de uso habitual.
I El inicio de la insuñciencia renal en pacientes con cirrosis
comporta un mal pronóstico. La actividad de renina plasmá-
tica, la concentración plasmática de hormona antidiurética
y la concentración sérica de sodio tienen un cierto valor como
,g
factores predictivos de superviver,cial2e, pero en ausencia de
r una causa claramente reversible de la insuficiencia renal, el
E
u
>
tratamiento es principalmente de soporte. La opinión tradi-
U
cional es de que Ia diálisis es inútiI en el SHR, excepto como
U
o puente hasta el trasplante de hígado1aa. En los pacientes con
hepatopatía preexistente e insuficiencia renal aguda (inclui-
do el SHR) que requieren diálisis, el riesgo relativo de morir
aumenta sustancialmente cuando hay trombocitopenia (re-
cuento de plaquetas menor de 100.000/mm31, EH o ün tiem-
po de protrombina prolongado. Incluso en ausencia de estas
características, la supervivencia al año fue sólo del 38o/o1aa. Los
investigadores determinaron que la insuficiencia hepática sola,
en ausencia de contraindicaciones, no impide la diálisis, pero
los riesgos de la diálisis son significativoslaa.
El trasplante de hígado sigue siendo el tratamiento final del
SHR. Cuando tiene éxito, se puede esperar la recuperación com-
pleta de la insuficiencia renal funcional, aunque el retraso
del trasplante hasta el inicio de la insuñciencia renal impone
un gran riesgo. Los receptores del trasplante de hígado con SHR
tienen un descenso signiflcativo de la supervivencia a los 5 años
frente a los que no tienen SHRe6. Además, los receptores del
trasplante con SHR requieren estancias más prolongadas en
Ia unidad de cuidados intensivos, hospitalizaciones más pro-
Iongadas y más sesiones de diálisis. En consecuencia, es pre-
ferible un trasplante precoz, siempre que sea posiblee6.
La cirrosis avanzada provoca, invariablemente, la regulación
y funcionamiento anormales de varios sistemas endocrinoslas.
Los efectos de Ia cirrosis son compleios, como sería de esperar
de las distintas funciones que tiene el hígado como órgano
diana cuya función está regulada por las hormonas circulan-
tes y como lugar para Ia captación y metabolismo de hor-
monas y producción de globulinas de unión a hormonas sé-
rcas"o"t. La ftecuencia e intensidad de la disfunción endocrina
aumentan en enfermedades que afectan tanto al hígado como
a los órganos endocrinos mediante un proceso fisiopatológico
común. Por ejemplo, la acumulación de hierro en los testículos
y células beta del páncreas provoca hipogonadismo y diabetes
en pacientes con hemocromatosislae, y el daño autoinmuni-
tario que sufre el tiroides acompaña con frecuencia a la cirro-
sis biliar primaria (tabla 89-8). No obstante, la cirrosis per se
puede alterar la regulación del eje hipotálamo-hipofisario-glán-
dula endocrinalso, de manera que las manifestaciones clíni-
cas de feminización e hipogonadismo, como la ginecomas-
tia, angiomas en araña y eritema palmar, son tan frecuentes
que se consideran características de Ia hepatopala avanzada.
En esta sección se resaltan los efectos de Ia cirrosis sobre las
funciones sexuales y tiroideas debido a su frecuencia e im-
pacto c1ínico14s'148'1s1'1s2. Es frecuente pasar por alto estas al-
teraciones endocrinas, pero aproximadamente el 600lo de los
pacientes con cirrosis tienen antecedentes de disminución de
la libido, pérdida del bienestar e impotencial4e'1s3'1s4. La dia-
betes también merece atención, por su frecuencia en pacien-
tes con cirrosis, aunque la detección y tratamiento de la re-
sistencia a la insulina son similares en pacientes con y sin
cirrosis, excepto por el mayor riesgo de complicaciones de los
medicamentos hipoglucemiantes orales en los pacientes con
cirrosis, debido a la prolongación de sus semividas y a la hi-
poglucemia secundarialss.
FISIOPATOTOGíA
La regulación normal de las concentraciones de hormonas
tanto tiroideas como sexuales depende de que el eje hipotá-
I9B2 Sección lX Hígado

Tabla 89-B Alteraciones endocrinas y metabólicas la relación estrógenos/testosterona libre en los órganos diana
asociadas a [a cirrosis que expresan receptores de andrógenos y estrógenos. una
excepción podría ser la ginecomastia, cuya frecuencia en los
Trastorno Manifestaciones pacientes con cirrosis del 44o/o no parece ser distinta de la en-
Enfermedades sistémicas contrada en controles no obesos sin cirrosisls6. Es más, las
que afectan a órganos concentraciones de estradiol no son diferentes en pacien-
endocrinos y al hígado tes cirróticos con y sin ginecomastials6. En consecuencia, hay
Hemocromatosis Insuficiencia gonadal factores distintos del exceso de estrógenos que pueden con-
Disfunción hipotalámica tribuir al desarrollo de ginecomasfiay quizá también de otras
Diabetes mellitus
características de la feminización.
Cirrosis biliar primaria Enfermedad tiroidea autoi nmun itaria
La interpretación del signiflcado de las concentraciones de
Enfermedad ósea metabólica
Cirrosis alcohólica Insuficiencia gonadal hormonas sexuales depende en gran parte de que se midan si-
Disfunción hipotalámica multáneamente las concentraciones de globulina de unión a
Feminización e Elevación de Ia concentración de hormonas sexuales (SHBG), una glucoproteína con una afi-
hipogonadismo estrona nidad de unión alta por las hormonas 17o-hidroxicorticoes-
Descenso de las concentraciones teroides, como testosterona y estradiol1a7. La SHBG se produ-
de testosterona total y Iibre ce en el hígado y sus concentraciones plasmáticas están
Pérdida de Ia variación diurna reguladas por el equilibrio entre andrógenos-estrógenos, las
Elevación de globulina de unión a hormonas tiroideas y la insulina147. La cantidad de hormona
hormonas sexuales
libre (biológicamente activa) depende de Ia cantidad de SHBG
Disfunción hipotalámica
presente en la circulación. Las concentraciones de SHBG au-
Atrofia testicular
Hipotiroidismo Descenso de la concentración de mentan significativamente en pacientes con cirrosis com-
triyodotironina pensadals2''se, aunque no en todos los estudios160. En conse-
Concentración de globulina de cuencia, las totales de estrógenos y testosterona pueden ser
unión a tiroxina normal o normales o sólo ligeramente disminuidas cuando las con-
aumentada centraciones libres de estas hormonas son bajas, debido al in-
Diabetes mellitus Hiperglucemia en ayunas cremento de 1as concentraciones de SHBG. Cuando progresa
Resistencia a la insulina la cirrosis, las concentraciones séricas de testosterona libre y la
relación testosterona/SHBG disminuyen y aumentan las con-
centraciones de estradiol sérico, estradiol libre y relación es-
lamo-hipoflsario esté intacto y de factores periféricos, como tradiol/testosteronals2. El efecto neto es un exceso de estró-
la concentración de globulinas de unión a hormonas, 1o que genos y la pérdida de la estimulación androgénica.
influye en la disponibilidad y distribución de la hormona libre Hay otros factores que contribuyen a las alteraciones del
(no unida a proteínas). equilibrio de estrégenos/testosterona en la cirrosis. En pri-
mer lugar, se pierde el ritmo circadiano normal de la liberación
Feminización e h¡pogonadismo de testosteronalsS. En segundo lugar, se altera la captación
La feminización y el hipogonadismo en los varones con cirro- hepática de corticoesteroides sexuales, que es la responsable
sis son consecuencia del descenso de las concentraciones sé- del2Oo/o al 50%o de su aclaramiento metabólico, lo que es com-
ricas de testosterona y del incremento relativo de las con- patible con el papel signiflcativo del hígado en la biodisponi-
centraciones de estrógenos circulantes. Las alteraciones pueden bilidad de estas hormonasla6. Por úItimo, y más importante, la
ser muy llamativas en pacientes con cirrosis avanzada, como producción de testosterona disminuye como consecuencia de
se demuestra en un estudio en el que las concentraciones sé- la alteración de la regulación hipotalámica. Normalmente, las
ricas de testosterona libre fueron menores (0,11 t 0,02 fren- concentraciones plasmáticas de la hormona luteinizante (LH)
te aO,22 + 0,03 nmol/I) y la relación estrógenos/testosterona y de la hormona estimulante del folículo (FSH) son normales
libre fue signif,cativamente mayor (10,3 1 2,5 frente a 2,6 + o ligeramente elevadas en los pacientes con cirrosis, pero el in-
0,5) en varones con cirrosis que en controles sin cirrosisls6. En cremento no es del grado esperado para las concentraciones
un estudio similar de varones con cirrosis, el estado endocri baias de testosteronals3. La estimulación de la liberación de
no fue invariablemente anormal, con descenso de las con- la gonadotropina hipof,saria con clomifenolss o con hormo-
centraciones de testosterona en el 900/o y de testosterona libre na liberadora de gonadotropinas (GnRH) aumenta la libera-
en el 1000/o de los casos1s7. El descenso de las concentraciones ción de LH y FSH153. En consecuencia, funciones hipoflsaria
de testosterona es consecuencia, en parte, de la disminución de y gonadal están relativamente conservadas en pacientes con
la síntesis testicular de testosterona y el aumento de las con- cirrosis compensada y parece que hay una detección hipota-
centraciones de estrona o estradiol parece estar relacionado lámica defectuosa de las concentraciones hormonales baias o
con el aumento de Ia conversión periférica de los andróge- una liberación defectuosa de GnRH que contribuyen en gran
nos débiles a estrógenosls8. Además, se produce un descenso medida a la insuf,ciencia gonadal. Esta interpretación es com-
general de la sensibilidad a través del eje hipotálamo-hipof,- patible con las concentraciones elevadas de prolactina que se
sario-hormonas gonadales, cambios que/ a menudo, se nor- ven en algunos pacientes con cirrosis. La secreción hipof,saria
malizan después del trasplante de hígado1s7. de prolactina se encuentra bajo Ia regulación inhibidora tó-
Las características clínicas de feminización, que incluyen nica del hipotálamo a través de la dopamina, un factor inhi-
la pérdida de la libido, descenso del recuento de espermato- bidor de la prolactina. La pérdida de la regulación hipotalá-
zoideslso, descenso de la masa musculaq atrofia testicular, apa- mica de dopamina conduce a la liberación de prolactinal6l.
rición de angiomas en araña y cambios en la distribución En las mujeres con cirrosis aparecen efectos similares, pero
del pelo, presumiblemente refleian los efectos del aumento de no han sido tan bien estudiados porque Ia feminización no
 Capítulo 0S Encefalopatía hepática, síndromes hepatopulmonares, síndrome
es un problema clínico tan importante en sus primeras eta-
pas en la mujer como lo es en los varones. En las mujeres pos-
menopáusicas, en las que se minimizan los efectos de las va-
riaciones del ciclo menstrual, tanto las concentraciones de
estradiol como el cociente estradiol/testosterona están aumen-
tados con respecto a los valores de los pacientes de controlr62.
Las concentraciones de testosterona, LH y FSH normalmente
están disminuidasl60'162. En las mujeres más jóvenes estas al-
teraciones endocrinas pueden inducir amenorrea163. La in-
yección de GnRH estimula el incremento de las concentra-
ciones de LH y FSH, 1o que indica que la capacidad de respuesta
hipoflsaria está conservada160,163. Es más, los resultados de las
mujeres son compatibles con los encontrados en varones, en
los que el hipotálamo, más que la hipóñsis, representa el lugar
principal de alteración de la secreción de gonadotropinasl63.
Los efectos del alcohol, que complican el cuadro, merecen
una mención aparte. El alcohol, incluso en cantidades mode-
radas, puede tener efectos sustanciales sobre las concentra-
ciones de estradiol, testosterona y hormona hipofisaria que
responde a estrógenos en mujeres posmenopáusicas norma-
les16a. Estosefectos se exageran en presencia de cirrosisl6a. Ade-
más, las concentraciones de SHBG están elevadas en la ma-
yoría de los pacientes con cirrosis, pero el incremento es mayor
en Ia cirrosis alcohólica que en las demás causas de cirrosisls8.
Estas anomalías de la regulación de las hormonas sexuales
no se limitan a la enfermedad relacionada con el alcohol, y
el grado de disfunción reguladora endocrina tiende a correla-
cionarse con la intensidad de la hepatopatial6z y de Ia hiper-
tensión portal1s0,1s1,16*,'ut y.ro con Ia causa de la hepatopatía.
Hipotiroidismo
Los cambios de las concentraciones de tiroxina libre son pa-
ralelos a los de las hormonas sexuales en pacientes con cirro-
sis, en los que las concentraciones también dependen de la
globulina de unión a tiroxina (TBG), que con frecuencia está
aumentada en los pacientes con cirrosis166. Aunque los cam-
bios de las concentraciones de TBG limitan la interpretación
de las pruebas estándar de función tiroidea, el hipotiroidismo
parece ser relativamente frecuente en pacientes con cirrosis,
aunque son pocos los estudios en los que se han estudiado
la frecuencia y los mecanismos implicados al comienzo de Ia
cirrosis. La incertidumbre sobre Ia verdadera frecuencia del
hipotiroidismo persiste, en parte porque las características clí-
nicas de la hepatopatía avanzada y del hipotiroidismo (pér-
dida de energía, descenso del apetito y afecto deprimido)
son similares. Es más, en los pacientes con cirrosis avanzada
se puede desarrollar un estado de eutiroideo enfermo.
En los pacientes con cirrosis no alcohólica con EH es nor-
mal encontrar un descenso de las concentraciones séricas de
triyodotironina (T3) y Ta libre167 y un aumento de las con-
centraciones de TBG y tiroxina total166. La interpretación clí-
nica de estos resuliados requiere Ia medición de la hormona
= estimulante del tiroides (TSH), que suele ser normal en pa-
cientes con cirrosis compensada y elevada en los que tienen
:9
hipotiroidismo verdadero166. En 73 varones con cirrosis al-
6
,N cohólica, el descenso de las concentraciones séricas de T3 y
¡.e el aumento de las concentraciones séricas de TSH se correla-
,6
,q
cionan con el grado de disfunción hepática y con las con-
9 centraciones séricas de testosterona, 1o que indica una posi-
ü ble relación entre la testosterona y la función tiroidea168. Los
G
q datos existentes indican defectos tanto centrales como peri-
U
a féricos en la secreción tiroidea en Ia cirrosis. En particulaq pa-
U
o rece que el alcohol tiene un efecto tóxico directo sobre la glán-
hepatorrenal 1983
dula tiroidesl6e. Además, en los pacientes con cirrosis y con-
centraciones totales de T3 y Ta bajas, es frecuente que Ia res-
puesta de la TSH a la inyección de hormona liberadora de ti-
rotropina (TRH) sea menor de 1o normal o diferida170.
¿Es el hipotiroidismo de un paciente con cirrosis bueno o
malo? En un estudio clínico fascinante se ha propuesto que
el hipotiroidismo relativo puede ser, paradójicamente, bene-
ficioso parala evolución de Ia cirrosis'n8. En un análisis re-
trospectivo se encontró una correlación negativa significati-
va entre las concentraciones sanguíneas de TSH y las pruebas
de función hepática. Como muchas de las funciones de sín-
tesis y metabolismo del hígado están reguladas por las hor-
monas tiroideas, el hipotiroidismo sutil puede minimizar la
velocidad de progresión de la hepatopatía y disminuir la fre-
cuencia de hemorragias, ascitis y encefalopatía148. Estos re-
sultados son más bien teóricos y requieren una investiga-
ción adicional considerable.
DIAGNÓSTICO
La feminización y el hipogonadismo se sospechan por los efec-
tos clínicos del exceso de estrógenos, como el eritema palmaq
los angiomas en araña y la alteración del patrón de distribu-
ción del pelo secundario. En los varones afectados es fuecuente
encontrar una disminución de la libido y antecedentes de im-
potencia, y en la exploración física se encuentra atrofla testicu-
lar y pérdida de la masa muscular. En las mujeres es frecuen-
te encontrar una disminución de la libido y amenorrea o
irregularidades menstruales.
El estudio de laboratorio comienza con la medición de las
concentraciones de testosterona total y libre y de estrógenos
para evaluar la liberación gonadal, y las concentraciones de
LH y FSH para.evaluar Ia respuesta hipoflsaria. En las prime-
ras etapas de la cirrosis compensada el único resultado es el
incremento de las concentraciones séricas de estrona y SHBG165.
Cuando progresa, Ias concentraciones bajas de testosterona
libre y total pueden ser eüdentes, y las concentraciones de es-
trona aumentan mucho16s. Es poco frecuente encontrar in-
crementos importantes de LH y FSH y, cuando aparecen, indi-
can un fracaso gonadal primario. Por el contrario, la supresión
de LH y FSH en el marco de concentraciones bajas de testos-
terona implica un defecto regulador central. Cuando el diag-
nóstico de hipogonadismo es incierto, se pueden valorar los
efectos de la GnRH sobre la LH, FSH y testosterona y estu-
diar el eje hipotálamo-hipofisario mediante TC, pero estas
pruebas raramente están indicadas.
Las características clínicas del hipotiroidismo son inespe-
cíf,cas y se pueden atribuir fácilmente a las manifestaciones
sistémicas de la cirrosis. En consecuencia, en cada paciente
con cirosis se deben realizar estudios de cribado para eva-
luar las concentraciones de hormonas tiroideas y TSH, con in-
dependencia de la etiología. El aumento de riesgo de hipoti-
roidismo aparece en enfermedades como la cirrosis biliar
primaria. El riesgo también aumenta en muchos pacientes con
crioglobulinemia y hepatitis C crónica y en los que recibieron
tratamiento con interferón (véase capítulo 76). Las concen-
traciones sanguíneas baias de T, libre indican hipotiroidismo,
pero el hipotiroidismo clínicamente significativo puede ser
difícil de distinguir de un estado eutiroideo enfermo. Nor-
malmente, la concentración de TSH es normal o ligeramente
disminuida en el cuadro del eutoriodeo enfermo y aumenta-
da en el hipotiroidismo. Cuando se dude de la presencia del
 §eeción IX Hígado
hipotiroidismo, Ia capacidad de respuesta de la hipófisis
puede evaluar con una prueba de estimulación de TRH o con
una prueba clínica de sustitución con hormona tiroidea. La
mejoría clínica y la normalización de la hormona tiroidea y de
la TSH apoyarán la continuación del tratamiento.
TRATAMIENTO
Las alteraciones endocrinas asociadas a la cirrosis son más fre-
cuentes y graves a medida que avanzan la hepatopatía y la hi-
pertensión portallso. Los pacientes con enfermedad avanza-
da (clase C de Child-Turcotte-Pugh) tienen más probabilidades
de desarrollar feminización, hipogonadismo e hipotiroidismo
importantes. Ante el mal pronóstico de la hepatopatía avan-
zada, se puede entender que exista poca información def,ni-
tiva sobre los efectos de la sustitución hormonal sobre la su-
pervivencia, la calidad de üda o la progresión de Ia enfermedad.
En consecuencia, las decisiones terapéuticas deben indivi-
dualizarse según la respuesta del paciente, y a menudo se basan
en criterios desarrollados para otras enfermedades.
EI tratamiento del hipotiroidismo con T. sintética intenta
aliviar el cansancio y corregir las alteraciones metabólicas y
otras manifestaciones sistémicas del descenso de las concen-
traciones de hormona tiroidea. El tratamiento se inicia con dosis
convencionales de 50 a 100 mg aldíay se ajusta gradualmen-
te para lograr el efecto clínico deseado y mantener las con-
centraciones de hormona tiroidea y TSH en el intervalo nor-
mal. La eficacia del tratamiento prolongado en pacientes con
cirrosis no se ha evaluado en estudios clínicos controlados de
gran tamaño. La detección precoz de la enfermedad tiroidea y
el inicio del tratamiento antes de la progresión a cirrosis avan-
zada mejorará la evolución de los pacientes afectados.
En varios estudios clínicos se ha evaluado el papel del tra-
tamiento sustitutivo con testosterona en varones cirróticos con
feminización e hipogonadismo. En algunos estudios se ha
demostrado que la administración de enantato de testostero-
na en dosis de 250 mg por vía intramuscular cada 4 semanas
es segura y mejora la libido, el bienestar y la potencia sexual'ae.
Sin embargo, en una serie de gran tamaño no se pudieron
demostrar beneficios coherentes con testosterona en distin-
tas formas con respecto a la función hepática, la hemodiná-
mica, el bienestar general, la función sexual o Ia superviven-
cialse'171. El tratamiento con testosterona por via oral,200 mg
tres veces al día, parece disminuir la frecuencia de ginecomas-
tia171. Igual que sucede en la enfermedad tiroidea, es proba-
ble que el reconocimiento precoz del hipogonadismo, antes
de que se desarrolle la hepatopatía avanzada, permita identi-
ficar a los pacientes que se beneficiarían del tratamiento sus-
titutivo. El tratamiento a corto plazo con clomifeno aumenta
Ias concentraciones de LH y FSH y la liberación testicular de
androstenedionalss, pero no se han realizado estudios a largo
plazo sobre la seguridad o la eficacia de clomifeno.
Aún no se han definido los efectos a largo plazo del tras-
plante de hígado sobre Ia recuperación de la función endocri-
na. En dos series pequeñas, el trasplante de hígado dio lugar a
una tendencia clara hacia la normalización de las concentra-
ciones de testosterona totales y libres y SHBctsa'tsz. Los efec-
tos favorables parecen ser mayores en pacientes con hepato-
patía relacionada con el alcohol que en los que tienen una
hepatopatía no alcohólica'72. Sin embargo, la recuperación en-
docrinológica no es completa en algunos casos, lo que indica
la presencia de un daño residual en el eje hipotálamo-hipofi-
se sario que persiste a pesar de la sustitución del hígado1s3'172. En
consecuencia, es necesaria la monitorización clínica y analit:,-
ca continuada del estado endocrino de los pacientes después
del trasplante de hígado, hasta que se pueda deflnir meior la
etiología precisa y la evolución natural de estos trastornos im-
portantes.
El riesgo de hemorragia en pacientes con cirrosis aumenta
mucho cuando se desarrollan trastornos especíñcos de la coa-
gulación. La patogenia de estos trastornos es compleia e im-
plica alteraciones de las plaquetas, de las cascadas intrínseca
y extrínseca de la coagulación y fibrinólisisso. Cuando se pre-
senta una hemorragia aguda,la corrección de estas alteracio-
nes de Ia coagulación constituye un obietivo principal del tra-
tamiento. En ausencia de hemorragia, los trastornos de Ia
coagulación causan síntomas inespecíficos y se detectan úni-
camente por estudios de laboratorio de cribado. En general,
la intensidad de los defectos hemostáticos tiende a aumen-
tar a medida que avanza la hepatopatía y su detección iden-
tifica un subgrupo de pacientes con cirrosis y riesgo alto de
una mala evolución. Por ejemplo, el descenso de las concen-
traciones de factor VII y del recuento de plaquetas y el aumento
de ta fibrinólisis aumentan, cada uno de ellos, Ia probabili-
dad de hemorragia y afectan negativamente a Ia superviven-
cia en distintas situaciones clínicasl73-17s. En consecuencia,
es necesario monitorizar las mediciones estándar de la he-
mostasis, como el recuento de plaquetas, el tiempo de pro-
trombina y el tiempo de tromboplastina parcial en los pa-
cientes cirróticos, siempre si hay hemorragia y antes de la
biopsia de hígado o de otros procedimientos invasivos. Es más,
el tiempo de protrombina sirve como un elemento clave en
la mayoría de los sistemas de clasificación que intentan cuan-
tificar la intensidad de la enfermedad para determinar las prio-
ridades de asignación de un órgano de donantelT6 (véanse
capítulos 87 y 92).
FISIOPATOLOGíA
Las células parenquimatosas del hígado producen la mayo-
ría de los factores implicados en la coagulación y Ia fibrinóli-
.,rf-lüiár6lj'+lj+'t4*¡tién.' a e l * .""s *r *i on * ir:: :
^iiáltE;+i
Alteración Datos de laboratorio
y
Trombocitopenia Recuento de plaquetas <80.000/mm3
coagulopatía Tiempo de hemorragia >9 min
Alteracién de la agregación plaquetaria
Alteración de la síntesis Tiempo de protrombina prolongado
de factores de Descenso de las concentraciones de
factor Vll
coagulación
dependientes de Concentraciones normales de
vitamina K factor Vlll
Disfibrinogenemia Concentración de fibrinógeno normal
o baja
Aumento de las concentraciones de
productos de degradación de la
fibrina, dímero D
Tiempo de trombina prolongado
Tiempo de reptilasa prolongado
 Capítulo 89 Encefalopatía hepática, síndromes hepatopulmonares, síndrome hepatorrenal l9B5
sis, y las células reticuloendoteliales del hígado tienen un papel
activo en el aclaramiento de endotoxinas, productos de
degradación de la fibrina y de otros factores que contribu-
yen al equilibrio entre el depósito de trombina y su elimina-
ción. En los pacientes con cirrosis se han descrito varios tras-
tornos de la hemostasia que, en general, se pueden clasificar
como alteraciones del número o de la función de las plaque-
tas, aumento de la flbrinólisis o síntesis deficiente de los fac-
tores de coagulación (tabla 89-9). Como estas anomalías
coexisten a menudo en un mismo paciente, está justificado
aplicar un abordaje sistemático para su evaluación.
Alteraciones plaquetarias
La cirrosis se asocia a alteraciones plaquetarias tanto cuanti-
tativas como cualitativas. Aproximadamente el 40o/o de los pa-
cientes ciróticos tiene una prolongación anormal del tiem-
po de hemonagia a más de 10 minutos y un recuento de
plaquetas de menos de 100.000/mm3177.La intensidad de la
trombocitopenia aumenta con la puntuación de Child-
Turcotte-Pugh y es frecuente encontrar un recuento de pla-
quetas menor de 50.000/mm3 178. Este descenso del número
de plaquetas circulantes está relacionado con la acumula-
ción de plaquetas en el bazo, que se produce en parte como
consecuencia de la hipertensión portal y esplenomegalia y en
parte por la destrucción inmunitaria de las plaquetas. En un
estudio representativo de 31 pacientes cirróticos con un re-
cuento de plaquetas de 46.000/mm3, la captación esplénica
de plaquetas radiomarcadas varió entre el 43o/o y el 54o/o y la
supervivencia de las plaquetas disminuyó desde los valores de
control de 9,3 días a 6,5 días17e. En varios estudios se ha con-
firmado la presencia de inmunoglobulina G (IgG) asociada a
plaquetas en pacientes con cirrosis y las concentraciones sé-
ricas de inmunoglobulinas aumentan en proporción a la in-
tensidad de la hepatopatíar78-180. Este fenómeno resulta particu-
larmente preocupante en la hepatitis C crónica, en la que las
concentraciones de IgG asociada a plaquetas están aumenta-
das y se observa trombocitopenia en el 4lo/o de los casos (fren-
te al l9o/o de los pacientes con hepatitis B crónica)l81. Además,
el virus de la hepatitis C puede actuar directamente para re-
ducir el recuento de plaquetas, potque se puede detectar el
ARN vírico en las plaquetas circulanteslsl. En un paciente dado
es difícil evaluar la contribución relativa del secuestro esplé-
nico y de la destrucción plaquetaria de mecanismo inmuni-
tario. Además, el papel de la trombopoyetina es incierto, aI
describirse tanto una menor producción como un descenso
de la sensibilidad frente a ella. Sería muy interesante aclarar
el mecanismo exacto de la trombocitopenia, porque se podría
usar trombopoyetina para tratar algunos casos. E1 punto clave
es que, en general, cuanto menor sea el recuento de plaque-
tas, con independencia de Ia causa/ peor será la evolución
clínica.
La cirrosis también se asocia a alteraciones funcionales
= en las que las plaquetas circulantes no se activan con nor-
malidad, dando lugar a Ia formación de un coágulo defec-
:9
1t.roro182'183. El descenso de la agregación plaquetaria, medi-
6
da por la prueba de ristocetina, puede estar relacionado con
el descenso de las concentraciones de glucoproteína Ib de la
membrana plaquetarial8a o con una transducción defectuo-
.§
sa de la señal dentro de las plaquetasl8s. Los pacientes con
r tiempos de hemorragia mayores de 7 minutos o anteceden-
E
U tes clínicos de hemorragia tienen las concentraciones más
u
=
@ bajas de glucoproteína Ib1B4. Parece que hay otros mecanis-
u
o mos que explicarían la función deflcitaria de las plaquetas186.
Disfibrinogenemia
La disflbrinogenemia representa la activación de la flbrinóIi-
sis y se detecta por el aumento de las concentraciones san-
guíneas de los productos de degradación de la f,brina, díme-
ro D y activador tisular del plasminógeno en pacientes con
cirrosis. Las concentraciones de f,brinógeno pueden ser nor-
males, pero el tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa
suelen estar prolongados. El aumento de la f,brinólisis aumen-
ta el riesgo de hemorragia digestivalTs y, presumiblemente,
también de hemorragia de otras causas. Es frecuente encon-
trar concentraciones aumentadas de activador del plasminó-
geno tisular y de inhibidores del activador del plasminógeno,
que parecen contribuir al trastorno subyacentel8T 1e0, aunque
los mecanismos implicados no están claros. Se ha propuesto
un intercambio entre plasma y líquido ascítico de las proteí-
nas flbrinolíticas que regulan el potencial fibrinolítico en plas-
mat*'y la entrada en sangre de las endotoxinas procedentes
de las bacterias intestinales, con activación de Ia cascada fi-
brinolítica1e1. La contribución relativa de estos y otros facto-
res es variable en cada paciente. En los casos más graves, la
disflbrinogenemia progresa a coagulación intravascular dise-
minada. La concentración plasmática de antitrombina pare-
ce ser un determinante importante de esta progresiónle2. La
formación de trombina aumenta en pacientes con cirrosis,
pero la formación de trombina está controlada si la concen-
tración de antitrombina es suf,ciente. La trombina no se inac-
tiva cuando las concentraciones de antitrombina son bajas
(menores de 0,3 U/ml), lo que podría dar lugar a interaccio-
nes mantenidas con fibrina y a un mayor riesgo de coagula-
ción intravascular diseminadale2.
Deficiencias de factores de coagulacién
Como consecuencia de la pérdida de las células parenqui-
matosas hepáticas funcionantes se desarrollan deficiencias de
factores de coagulación que pueden ser muy importantesle3.
Los factores dependientes de la vitamina K (incluidos los fac-
tores II, VII, IX y X) y las proteínas S y C se afectan precoz-
menteie3. El factor VII, con una semivida de sóIo 4-7 horas,
es particularmente importante en la clínica83 y ahora se co-
mercializa el factor VII recombinante (véase más adelante).
Después de la síntesis, Ia vitamina K sirve como cofactor de
una carboxilasa hepática que modifica estos factores para
crear un lugar para la unión de Caz* , un paso esencial para el
funcionamiento de estos factores. A medida que disminu-
yen las concentraciones de factor VII, el tiempo de pro-
trombina aumenta progresivamente reflejando el descenso de
la funcionalidad de la cascada extrínseca de la coagulación.
La prolongación del tiempo de protrombina es tan frecuente
que el tiempo de protrombina es un componente estándar de
Ia puntuación de Child-Turcotte-Pugh, que se utiliza para eva-
luar la intensidad de la cirrosis (véase capítulo 87).
DIAGNÓSTICO
Las alteraciones adquiridas de la hemostasia asociadas a la
cirrosis tienen implicaciones cIínicas importantes, pero
la ausencia de resultados clínicos específicos obliga a realizar
estudios de laboratorio para su evaluación. En general, el diag-
nóstico es claro y las pruebas de laboratorio estándar son ac-
cesibles. En consecuencia, los estudios de seguimiento, que
incluyen el recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial, se deben realizar a inter-
 Sección',IX, .'Hlgado
valos periódicos en los pacientes con cirrosis, o siempre que
se sospeche una hemorragia. Un recuento bajo de plaquetas
normalmente se asocia a manifestaciones físicas de hiper-
tensión portal, incluidas Ia ascitis y la esplenomegalia. Un
recuento de plaquetas por encima de 70.000/mm3 es bien
tolerado y no produce una prolongación del tiempo de he-
morragia, a menos que también existan alteraciones cualita-
tivas de las plaquetas. Las demás causas de trombocitope-
nia, como la supresión de la médula ósea por alcohol,
interferón u otros medicamentos, se deben excluir a partir
de la anamnesis y del estudio de la médula ósea, si fuera ne-
cesario. El secuestro esplénico es principalmente un diag-
nóstico de exclusión, pero en caso de incertidumbre se puede
ver el aumento del atrapamiento de plaquetas directamente,
uülizando plaquetas marcadas con tropolona-indio 111 (111ln)1e.
Las concentraciones de IgG asociadas a plaquetas (anticuer-
pos antiplaquetarios) se deben medir en la mayoría de los
pacientes, en especial en los que tienen hepatitis C crónica y
hepatitis autoinmunitarias, para evaluar la posible contribu-
ción de Ia destrucción plaquetaria inmunitarialso. La prolon-
gación del tiempo de hemorragia también refleia el dete-
rioro de la función plaquetaria inviyo177. Cuando sea necesario,
se pueden realizar estudios formales de agregación plaqueta-
ria inducida por ristocetinalsa.
La disfibrinogenemia implica la activación de la f,brinólisis
y se detecta mediante el aumento de las concentraciones san-
guíneas de productos de degradación de la fibrina y del díme-
ro D. Las concentraciones de fibrinógeno pueden ser norma-
les, pero el tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa suelen
estar prolongados. En pacientes con una cirrosis compensada,
las concentraciones de complelo trombina-antitrombina están
aumentadasle2. La presencia de coagulación intravascular di-
seminada franca deberá dar paso a una evaluación rigurosa
de la endotoxemia y de otras causas reversibles.
Las deficiencias de los factores de coagulación dependien-
tes de la vitamina K se detectan por la prolongación del tiem-
po de protrombinale3. La medición directa de las concentra-
ciones de factor VII es un método más sensible para detectar
esta deficiencia, porque el factor VII tiene una semivida com-
parativamente corta y las concentraciones deben disminuir
a menos del 600lo de los valores de control antes de que se al-
tere el tiempo de protrombina. El descenso de las concentra-
ciones de otros factores dependientes de Ia vitamina K y de
la proteína S y proteína C también contribuye a la prolonga-
ción del tiempo de protrombina. Es importante hacer una
prueba terapéutica con ütamina K para abordar la disminu-
ción de la capacidad de síntesis del parénquima hepático, pro-
longando el tiempo de protrombina.
TRATAM¡ENTO
Los tratamientos difieren según Ia urgencia de la situación clí-
nica. El objetivo es mejorar la hemostasia a corto plazo en
un paciente con hemorragia aguda o cuando esté previsto apli-
car un procedimiento invasivo. La detección de Ia coagulo-
patía identif,ca a un subgrupo de pacientes cirróticos de alto
riesgo en los que se debería evaluar precozmente el trasplan-
te de hígado.
En casos de urgencia, la prolongación del tiempo de he-
morragia relacionada con la trombocitopenia y las trombo-
patías se puede tratar mediante transfusiones plaquetarias.
Además, Ia administración de desmopresina podría mejorar
el tiempo de hemorragialea, acortar el tiempo de tromboplas-
tina parcial activado y aumentar las concentraciones del fac-
tor VIII, XI y XIIlea, pero no afecta al tiempo de protrombina.
En cuanto a la trombocitopenia relacionada con la hiper-
tensión portal y el secuestro esplénico, la escasa experiencia
clínica publicada con la embolización esplénica indica una
reducción del 4Oo/o al 600/o del flujo sanguíneo esplénico. El
procedimiento se asocia a una cierta morbilidad a corto plazo,
pero prolonga ef,cientemente el tiempo de supervivencia de
la plaqueta y disminuye el índice de captación de plaquetas
en bazolhígado180. Además, la embolización esplénica dis-
minuye las concentraciones de IgG asociada a plaquetas, 1o
que indica que la mejoría del recuento de plaquetas se pro-
duce no sólo por el efecto sobre la reserva esplénica, sino tam-
bién por mecanismos inmunitarios178,180,1es. El uso clínico de
la embolización esplénica ha ido disminuyendo a medida que
ha aumentado la disponibilidad del trasplante de hígado.
Desde una perspectiva teórica, la TIPS representa un abor-
daje atractivo para el tratamiento del secuestro esplénico de
plaquetas al reducir Ia presión portal. Los estudios clínicos
de TIPS en esta indicación son escasos y han incluido un Rú-
mero pequeño de pacientes, por 1o que no se pueden extraer
conclusiones deflnitivas por el momento. En un análisis re-
trospectivo de 21 pacientes se observó un aumento signifi-
cativo del recuento de plaquetas después de la colocación de
la TIPS en pacientes que tenían un gradiente de presión por-
tal menor de 12 mm Hg después de la derivación1e6. No obs-
tante, en una serie prospectiva de mayor tamaño la TIPS no
tuvo efectos favorables en la trombocitopenialeT, por lo que
no se puede proponer Ia TIPS como tratamiento definitivo de
la trombocitopenia en ausencia de nuevos estudios.
'El tratamiento de la disfibrinogenemia es un problema
clínico. En general, cuando la cirrosis subyacente es tan in-
tensa que provoda disfibrinogenemia, también encontrare-
mos otras alteraciones hematológicas. En consecuencia, el tra-
tamiento de la disfrbrinogenemia es principalmente de soporte,
dirigido a minimizar los efectos de Ia endotoxemia median-
te cultivos y antibióticos de seguimiento y corrección de las
deficiencias asociadas en las plaquetas y los factores de coa-
gulación. El aumento de la fibrinólisis tiene un mal pronós-
tico, pero también tiene varias causas174 y los resultados de los
estudios clínicos sobre el tratamiento antiflbrinolítico no son
suficientemente convincentes como para recomendar su uso,
excepto en determinadas situaciones como durante el tras-
plante de hígado o como tratamiento de la hemorragia pe-
rioperatoriale3.
Las deflciencias de factores relacionados con el descenso de
la síntesis hepática se detectan mediante la prolongación del
tiempo de protrombina y la cuantificación de las concentra-
ciones de cada factor, en particular del factor VIL En una si-
tuación de urgencia, las deficiencias de factores se pueden
corregir mediante la administración de plasma fresco conge-
lado en cantidades suficientes como para reducir el tiempo de
protrombina y controlar la hemorragia. En general, se pre-
fiere plasma fresco congelado a la sustitución específica del
factor VII (o de otros factores concentrados) porque los de-
fectos de síntesis asociados a la cirrosis provocan varias altera-
ciones en la cascada de la coagulación y porque no es fácil cuan-
tificar los demás factores importantes, como la proteína S y la
proteína C. Además, se debería administrar vitamina K para
optimizar la carboxilación hepática de los factores depen-
dientes de la vitamina K, aunque no se sospeche malabsor-
ción o malnutrición por los signos clínicos1e3.