TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

TEMA 9 – TUMORES GINECOLÓGICOS

Laura Fernández Cristina Caballero
11-02-2016

ÍNDICE
1. Introducción
2. Cáncer de ovario como modelo de la necesidad de la innovación terapéutica (en la clase de la
Dra. Caballero solo se explicó este)
3. Cáncer de cérvix
4. Cáncer de endometrio

1. INTRODUCCIÓN
En la tabla inferior podemos observar los principales tumores malignos en Europa:

La mortalidad del cáncer de cuerpo y cuello de útero se ha ido reduciendo en los últimos años, hasta
prácticamente equipararse a la de cáncer de ovario.

El cáncer de pulmón en USA es

actualmente la causa más frecuente de
muerte por cáncer en mujeres; su tasa de
mortalidad es ahora más de 2 veces la que
tenía hace 27 años. Comparativamente, la
tasa de mortalidad por cáncer de mama
apenas cambió entre 1930 y 1990, pero se
redujo un 27% desde 1990 a 2004. La tasa
de mortalidad por cáncer de estómago y
útero han disminuido desde 1930; las tasa
de mortalidad por cáncer colorrectal lleva
en descenso más de 50 años.

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2. CÁNCER DE OVARIO
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
 Es el 4% (2%) de todos los diagnósticos de cáncer.
 Representa el 6% de las muertes por cáncer en ♀; aquí radica la importancia de su estudio.
 Pico de incidencia: 50-70 años. Ha habido un aumento de la incidencia en los últimos años.
 La causa de la enfermedad permanece desconocida.
El carcinoma de ovario, inexistente en la etapa
prepuberal, aparece después de la menarquia, con
una incidencia creciente después de los 40 años,
hasta alcanzar una incidencia máxima entre los 50-
70 años.
 En España hay 3400 casos nuevos (350 en
CV) y 1800 muertes al año (197 en CV). Hay
más incidencia en EEUU y países nórdicos.
 La tasa de incidencia para el cáncer de ovario en los países industrializados se estima en torno a los
14 casos/100.000 mujeres/año, y la tasa de mortalidad se cifra en 7 casos/100.000 mujeres/año.
 Es la 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico en los países desarrollados. En los países en
vías de desarrollo la 1ª causa de muerte por cáncer en la ♀ es el cáncer de cuello de útero.
 A pesar de ser el 4º en frecuencia, el cáncer de ovario es la primera causa de muerte por cáncer
ginecológico (excluyendo el cáncer de mama).
 SOLO EL 25% DE LOS TUMORES SE DIAGNOSTICAN EN ESTADIOS INICIALES. Al dar síntomas
muy inespecíficos el diagnóstico normalmente es en estadios avanzados, sobre todo en
pacientes mayores de 65 años.
 La supervivencia a los 5 años es del 40% de los casos.
 La supervivencia es elevada si el diagnóstico se realiza en etapas tempranas.
 La edad media de aparición está en torno a los 63 años/65 años
 El 90% son de estirpe epitelial. No existen métodos de prevención.
 Mayor incidencia en sociedades industrializadas (14 casos por 100.000 mujeres/año).

 Se prevé que 1/3 de las mujeres mayores tendrán cáncer de ovario: lo padece 1 de cada 70 mujeres.

2.2. ETIOLOGÍA
 Factores genéticos (5-10%): antecedentes familiares (agregación familiar), síndromes
hereditarios (síndrome de Lynch [MLH1, MSH2, MSH3, PMS1 y PMS2], genes BCRA [1 y 2]).
 Factores étnicos: raza blanca > resto
 Edad: la incidencia aumenta en la 5ªdécada de la vida (máximo en la 8ª), germinales a edades
más precoces, >65 años (estadios más avanzados)
 Factores menstruales (por los estrógenos): menarquia precoz, menopausia tardía

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 Factores dietéticos: la mayor prevalencia en los países desarrollados hace pensar que una
dieta rica en grasas favorezca la aparición de carcinomas; sin embargo, en este caso se está
estudiando un posible efecto protector de la obesidad.
La obesidad porque en el sistema periférico a través de la grasa se producen estrógenos.
 Historia reproductora: nulíparas, lactancia materna (protector)
 Hábitos tóxicos: no está claro que tenga relación con el consumo de tabaco.
 Factores patológicos: disgenesias gonadales, enfermedades víricas (parotiditis), quistes
ováricos, síndrome del ovario poliquístico, cáncer de endometrio o de mama.
 90% de los casos son esporádicos:
FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO (esto lo ponen ambos profesores)
FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES
Nuliparidad Multiparidad
Antecedentes personales de cáncer de mama Tratamiento anticonceptivos orales
Tratamiento hormonal infertilidad Embarazo
Tratamientos hormonal menopausia Lactancia
Menarquia precoz, menopausia tardía Histerectomía, ooforectomía
Abortos frecuentes Ligadura de trompas
Obesidad
Endometriosis
Síndrome ovario poliquístico

Si te extirpan los ovarios, es factor protector de cáncer de ovario, aunque hay stem células
ováricas a lo largo del recorrido de su migración fetal. Sin embargo, se considera que la
castración profiláctica supone un riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular por la
reducción de estrógenos más importante que el riesgo potencial de padecer cáncer de
ovario.
Parece existir una relación inversa entre el número de partos y el carcinoma ovárico; las nulíparas son las
más expuestas, y la frecuencia de la neoplasia disminuye con el aumento del número de gestaciones. Serían
los procesos continuos de reparación de la superficie ovárica tras la ovulación los que favorecerían los
cambios metaplásicos de ese epitelio y su posterior degeneración. De ahi que las mujeres nulíparas o con
baja paridad tengan mayor riesgo de padecer esta neoplasia, y el embarazo o la toma de anovulatorios
parezcan tener efecto protector. A tal respecto, el cálculo de la edad ovulatoria sería un indicador de riesgo,
es decir, el número de años desde la menarquia a la menopausia menos el número de años anovulatorios
debidos a embarazo o uso de anticonceptivos orales. En general, cuanta mayor duración de estrógenos en la
vida, mayor es el riesgo de cáncer de ovario.

 En el 5-10% restante, existe historia familiar: la mayoría están ligados a mutación en genes
BRCA-1 y BRCA -2, por lo que un paciente sin antecedentes pero con estas mutaciones tendrá
un alto porcentaje de padecerlo. Según en cuál se haya producido la mutación, el riesgo acumulado a los
70 años de padecer un cáncer es de:

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Los síndromes familiares ligados a mayor riesgo de cáncer de ovario son: síndrome de
cáncer de mama y ovario familiar, síndrome cáncer de ovario familiar (más raro),
síndrome de Lynch tipo II.

Una de cada 55 mujeres desarrollara cáncer de ovario a lo largo de su vida, lo que supone un riesgo del
1,8%. La incidencia es mayor en mujeres nulíparas y en aquellas con historia familiar de cáncer de ovario,
que no suelen ser más del 5% del total. En las pacientes con historia familiar de cáncer de ovario, la
aparición de la enfermedad suele ser a edades más tempranas, y la mutación del gen supresor BRCA 1
parece estar implicada en su génesis. Si existe mutación del gen BRCA 1 e historia familiar de cáncer de
ovario, el riesgo de contraer la enfermedad antes de los 70 años es del 63%, lo que obliga a valorar la
ooforectomía profiláctica a partir de los 35 años de edad y una vez cumplida la etapa reproductiva.
 El síndrome de cáncer de mama y de ovario hereditario, con aparición en las integrantes del árbol
familiar de casos de cáncer de mama y de ovario, de forma salteada. Si predominan los casos de
cáncer de ovario, exclusivamente, sería el síndrome de cáncer de ovario hereditario.
 El síndrome del cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Lynch II), menos frecuente que
los anteriores y en el que pueden aparecen en los miembros de la familia adenocarcinomas a diferentes
niveles: cáncer de colon no asociado a poliposis, endometrio, mama y ovario.
En estas pacientes de alto riesgo portadoras de la mutación, existe la opción de mastectomía y
ovariectomía profiláctica (cuando decida no tener más hijos). En caso de no ovariectomía, el método
de seguimiento consiste en la ECO y el Ca 125. El problema es que esta profilaxis no reduce la
posibilidad de carcinoma de ovario al 100% porque pueden quedar restos de mesénquima ovárico o
tubárico a lo largo del trayecto migratorio de estos órganos desde el retroperitoneo a la pelvis en el
desarrollo embriológico (cáncer tubárico o retroperitoneal).

2.3. CRIBADO (solo comenta las primeras 4 líneas)

Actualmente no hay prevención porque no es posible diagnosticarlo precozmente. Ningún sistema
ha demostrado aumentar la supervivencia por lo que no se recomienda el screening de cáncer de
ovario de forma generalizada. Sin embargo sí que se ha utilizado la ECO transvaginal y CA125 en
situaciones familiares para orientar.

CRITERIOS ASCO DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO EN FUNCIÓN DE LA HISTORIA FAMILIAR

 Familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de ovario antes de los 40 años.
 Familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de mama y de ovario. El primer diagnóstico
debe ser antes de los 50 años.
 Dos casos de cáncer de ovario entre familiares de primer y segundo grado en la misma línea
familiar.

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 Dos casos de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario entre familiares de primer y
segundo grado en la misma línea familiar.
 Un caso de cáncer de mama y un caso de cáncer de ovario entre familiares de primer y
segundo grado en la misma línea familiar, si el cáncer de mama fue diagnosticado antes de
los 40 años y el cáncer de ovario antes de los 50 años.
 Dos casos de cáncer de mama entre familiares de primer o segundo grado de una misma
línea familiar, si los dos tumores fueron diagnosticados antes de los 50 años.
 Dos casos de cáncer de mama entre familiares de primer y segundo grado de la misma línea
familiar, uno de los cuales fue diagnosticado antes de los 40 años.

Recomendaciones y conclusiones
El screening en cáncer de ovario no se recomienda porque los estudios
Recomendaciones
prospectivos aún no están completado y porque el impacto en el a
de grupos de
supervivencia no se ha definido. Los estudios realizados con CA125 y ecografía
expertos
son pequeños (en nº de pacientes) para llegar a conclusiones válidas.
No se recomienda screening para el carcinoma de ovario en
Mujeres con
Información para mujeres pre y postmenopáusicas sin historia familiar de
riesgo no
pacientes carcinoma de ovario, ya que los estudios no han demostrado
aumentado
que reduzca la mortalidad.
Es importante diferenciar bien las mujeres con riesgo
Mujeres con
aumentado por un síndrome de cáncer de ovario familiar, de
riesgo
aquellas con cáncer de ovario en una misma familia pero
aumentado
esporádico (sin pruebas de alto riesgo).
Pacientes con historia familiar pero sin pruebas de alto
riesgo: debe examinarse cada caso de forma individual
(considerando el uso de anticonceptivos, gestaciones y edad).
Las mujeres postmenopáusicas en este grupo podrían ser
candidatas para realizar screening debido a su alto riesgo de
desarrollar cáncer de ovario.
Pacientes con historia familiar y alta sospecha de padecer
síndrome de cáncer de ovario hereditario: Deben recibir
consejo genético donde se valorará la rentabilidad del estudio
de mutaciones en los genes BCRA1 y 2.
 Estudio negativo: examinar el caso de forma individual
(similar a los pacientes con historia familiar pero sin
pruebas).
 Estudio positivo: se recomienda screening y
seguimiento con CA125 (parece que es adecuado cada
6 meses), ECO transvaginal, Doppler y visitas
ginecológicas estrictas.
Se puede considerar además la ooferectomía profiláctica
cuando la paciente ya no quiera tener más hijos o a partir de
los 35 años, ya que varios estudios han demostrado una
reducción de riesgo de padecer cáncer de ovario.

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2.4. HISTOLOGIA
El tipo histológico condiciona una historia natural, manejo y pronóstico diferentes.
 De todos los tumores ováricos el 50% son benignos, el 15% bordeline y el 35% malignos.
 Dentro de los malignos, existen 3 tipos: epitelial (90%), germinal (10%) y de cordones
sexuales (5%). El más frecuente es el epitelial, que se subdivide a su vez en varios tipos.
 Según el grado histológico, podemos diferenciar 3 grados: 1, bien diferenciado; 2,
moderadamente diferenciado; 3, indiferenciado (peor pronóstico).
2.4.1. MALIGNOS le da poca importancia
EPITELIAL: son los más frecuentes (90%)
 Seroso-papilar (50%)
Es el tipo más común.
Forman los cuerpos de Psamoma

Suele elevar el CA125.

Se parecerá a la trompa.
 Mucinoso (25%)
Es el segundo más frecuente. Similar a la estructura del tubo digestivo, que está al lado.
El CA125 puede no estar muy elevado.
NO se asocia con BRCA 1 o 2.
DD con carcinoma apendicular (cáncer del apéndice que presenta este tipo celular también).
Pueden producir un pseudomixoma peritoneal (la mucina producida por las células tumorales
llena la cavidad abdominal y puede llegar a comprimir órganos vitales).
Quimiorresistencia relativa.
La malignidad puede ser focal (muestras cada 1 – 2 cm).
 Endometrioide (15%) viven más
Algunas veces asociado con endometriosis y otros canceres endometriales.

Edad más temprana.

Semejará el endometrio.
 Células claras (5%) viven menos
Peor pronóstico
Quimiorresistencia: adyuvancia tras IQ.
Citoplasma transparente
Células en anillo de sello
Provoca hipercalcemia.
 Tumor de Brenner maligno (1%): células transicionales

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GERMINALES (10%) ♀ jóvenes

Son un 2-3% del total. Pico de incidencia a los 20 años (son los tumores de los jóvenes).
Tienen un crecimiento rápido y dolor por distensión de cápsula ovárica. Se suelen diagnosticar
precozmente (el 60-70% en Estadio I).
 Disgeminomas
 No disgerminoma
o Teratomas (maduro e inmaduro)
o Tumores del seno endodérmico
o Carcinoma embrionario
o Coriocarcinoma
ESTROMA (derivados de cordones sexuales) (5%)
Tienen buen pronóstico. Hay recaídas tras seguimientos superiores a 10 años.

 Células de la granulosa: más frecuente.

 Células de Sertoli-Leydig: Androblastomas, Ginandroblastoma
 Células de la Teca
 Del estroma no especializado
 Células esteroideas (de células lipídicas)
OTROS (%)
 Metastásicos: Krukenberg
 Mesenquimales: sarcomas, leiomiomas, hemangiomas, lipomas
 Linfomas

2.4.2. TUMORES BORDERLINE (15-35%)

Son epiteliales con pequeñas alteraciones celulares.
Tienen mejor pronóstico porque son casi “benignos”. La supervivencia global a 5 años es del 80%.
No hay invasión estromal (pese a las alteraciones celulares es citológicamente muy agresivo e
histológicamente no invasivos, no infiltrantes, no supera la membrana basal), pero pueden
diseminarse por la cavidad peritoneal mediante implantes:
 Invasivos: peor pronóstico. Suelen tener un componente micropapilar
 No invasivos: mejor pronóstico
Tienen las mismas variedades que los carcinomas.

2.5. NUEVA CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE OVARIO

Agrupar a las pacientes según sus mutaciones para que tengan un mejor tratamiento.
 TIPO I (non-high grade serous)
Clínicamente indolente y se presenta con bajo estadio.

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Sigue un ciclo hasta malignizarse pasando previamente por el tipo borderline: quiste benigno 
tumor borderline  carcinoma
o Mucinoso
o Bajo grado seroso
o Bajo grado endometrial
o Células claras
 TIPO II (HGSOC)
Altamente agresivo y muchas veces ya está presente en estadio avanzado.
Presenta patrones papilares, glandulares y sólidos que corresponden a:
o Carcinosarcomas
o Carcinomas indiferenciados
o Serosos de alto grado
o Endometriales de alto grado
Hasta un 25% de las pacientes, sin tener enfermedad hereditaria, presentan mutaciones en el gen de
BCRA 1 o BCRA 2; eso ayuda al desarrollo de nuevas moléculas y a una mejor supervivencia.
Esta clasificación nos permite la selección molecular de la terapia de cáncer de ovario:

2.6. HISTORIA NATURAL

Se trata de una enfermedad silente en fases tempranas en la que solo existe una masa anexial,
con o sin elevación del CA125. >50% presentación estadios avanzados.

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Síntomas: síndrome tóxico, dispepsia, dolor abdominal, aumento de diámetro de perímetro

abdominal (ascitis), disnea, tenesmo vesical o rectal, urgencia miccional.
Una vez que el carcinoma de ovario se desarrolla, se disemina por:

 La vía más frecuente es la extensión directa a las estructuras pélvicas adyacentes (peritoneo y
epiplón) por siembra intraperitoneal, siendo la extensión peritoneal difusa la forma más
frecuente de presentación de este cáncer.
Las células tumorales que se desprenden de la neoplasia y caen en la cavidad peritoneal se implantan sobre
el peritoneo parietal y visceral, formando los típicos “granos de mijo”, en el epiplón y en la superficie
peritoneal del diafragma.
Los implantes sobre el peritoneo diafragmático se producen a consecuencia de las variaciones de presión
intraabdominal debidas a la respiración que crean una circulación continua del líquido peritoneal desde la
pelvis y el fondo de saco de Douglas hasta la superficie inferior del diafragma. Esta circulación se desarrolla,
sobre todo, por el canal parietocólico derecho.
Las células neoplásicas, una vez implantadas sobre el peritoneo diafragmático, obstruyen los linfáticos,
impidiendo la reabsorción del liquido peritoneal (factor patogénico principal de la ascitis y del derrame
pleural).
 Por vía linfática y ganglionar.
La extensión linfática es frecuente y se produce por tres vías principales:
o Drenaje primario a los ganglios paraaórticos cercanos a los hilios renales.
o Secundariamente, se afectan los grupos iliacos externos e hipogástricos-inguinales, a través de los
linfáticos del ligamento ancho.
o Por una tercera vía de drenaje se comprometerían los ganglios inguinales.
 Por vía hematógena, menos frecuentemente.
Las metástasis hematógenas a distancia (hígado, hueso, parénquima pulmonar, sistema nervioso...) aparecen
principalmente en enfermedades muy evolucionadas o de inicio en carcinomas de grado histológico alto.
2.7. CLÍNICA
Ciertos síntomas son más frecuentes en las mujeres con cáncer de ovario que en la población
general. Aun así, son muy inespecíficos por lo que el diagnóstico puede verse retrasado (tardío); más
del 50% de los casos se presentan en estadios avanzados.
Si presenta esta clínica durante semanas, el médico de familia deberá sospechar y remitirla a un
ginecólogo, especialmente si la paciente tiene más de 50 años. Los síntomas son:

 Distensión abdominal.
 Sensación de plenitud. Suelen ser por la ascitis SIGNOS
 Dolor abdominopélvico.  Aumento perímetro
Por la masa pélvica
 Síntomas urinarios: urgencia miccional. abdominal (ascitis)
 Síndrome asténico y tóxico.  Masa pélvica palpable
(dura y fija en fondo
 Nauseas. Dispepsia.
de saco)
 También puede haber metrorragia (sangrado vaginal).

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2.8. DIAGNÓSTICO
La mayoría de las veces se diagnostican a raíz de una ascitis. Ante sospecha de una masa pélvica,
realizar:
 Anamnesis, exploración física y ginecológica bimanual para ver si hay desplazamiento del
endometrio
 ECO TRANSVAGINAL: una eco abdominal NO sirve para el diagnóstico de tumores de ovario.
 Analítica completa con marcadores tumorales como CA125 (BHCG y AFP en menores de 30 años
para descartar tumores germinales).
o EL CA 125 se encuentra elevado en el 80% de los cánceres de ovario por lo que puede
hacernos sospechar pero NO es diagnóstico puesto que también puede elevarse en
procesos benignos (leiomiomas, salpingitis, adenomiosis, endometriosis…). Se utiliza sobre
todo para valorar respuesta al tratamiento, es decir, en el seguimiento de la enfermedad.
 Rx Tórax: Puede haber derrame pleural o metástasis pulmonares
 TAC abdominopélvico
 RM pélvica (opcional)
 El diagnóstico definitivo se hace mediante biopsia por laparotomía, laparoscopia exploradora o
citología de líquido ascítico.
Las técnicas de diagnóstico precoz deben tener una alta sensibilidad y especificidad y cifras altas de valores
predictivos positivos y negativos, porque sin una especificidad muy alta el aumento de la morbilidad por
realización de intervenciones innecesarias, incluso en el ámbito de la cirugía endoscópica, no sería aceptable.
Serían necesarias 10.000 exploraciones rutinarias para descubrir un cáncer precoz de ovario.
La Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de la Salud sobre screening de cáncer de ovario, celebrada en
1994, refiere en sus conclusiones:
 No hay evidencia de que la utilización del marcador CA 125 y de la ecografía transvaginal reduzcan la
mortalidad en el cáncer de ovario y solo deben ser utilizados en ensayos prospectivos que permitan
posteriormente evaluar los resultados.
 Respecto a la castración profiláctica realizada en el transcurso de una cirugía pélvica por otro motivo,
consideran que el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular por la reducción de estrógenos
es más importante que el riesgo potencial de padecer cáncer de ovario.
2.9. ESTADIAJE CLÍNICO: FIGO diferente del TNM (radiológico)
Es importante conocer la estadificación porque nos orienta hacia el tratamiento más adecuado y es
importante de cara al pronóstico. Se estadifica según los criterios de la FIGO, y se sabe que hay una
clara relación entre el estadiaje y la supervivencia como veremos más adelante.

ESTADIO I: Tumor limitado a los ovarios

IA UNILATERAL Tumor limitado al ovario sin células malignas en líquido ascítico/lavados

peritoneales, sin implantes en la superficie del ovario u con cápsula ovárica intacta

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IB BILATERAL Tumor limitado a ambos ovarios sin células malignas en líquido ascítico/lavados
peritoneales, sin implantes en la superficie del ovario u con cápsula ovárica intacta

IC UNI/BILATERAL Tumor limitado a uno o ambos ovarios pero que presenta células malignas
en líquido ascítico/lavados peritoneales, tumor en la superficie del ovario o con cápsula
ovárica rota

En el estadio II ya hay una afectación locorregional importante, al contrario que en mama o colon. En
el estadio IIC hay células malignas en los lavados, pero no hay implantes.

ESTADIO II: El tumor afecta a uno/ambos ovarios con extensión a órganos/estructura de la pelvis

IIA Extensión y/o implantes en útero y/o trompas de Falopio. Ausencia de células malignas en
líquido ascítico/lavados peritoneales

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos. Ausencia de células malignas en líquido ascítico/lavados
peritoneales

IIC Tumores con estadios IIA o IIB que además presentan células malignas en líquido
ascítico/lavados peritoneales

El estadio III es una diseminación con ascitis. Es el estadio más frecuentemente diagnosticado, y el
que marca el pronóstico con mayor importancia. En él ya hay implantes.
Si preguntan algún estadio, preguntarán el III, es decir, APREDEOS BIEN LA SIGUIENTE TABLA:

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ESTADIO III: El tumor afecta a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas
microscópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales

IIIA Tumor localizado en la pelvis pero con implantes microscópicos fuera de la pelvis (cavidad
abdominal). Ganglios no afectos

IIIB Tumor localizado en la pelvis pero con implantes macroscópicos (menores de 2 cm de

tamaño) fuera de la pelvis (cavidad abdominal). Ganglios no afectos

IIIC Tumor localizado en la pelvis con implantes fuera de la pelvis (en cavidad abdominal) mayores
de 2 cm de tamaño y/o ganglios afectos

ESTADIO IV: Presencia de metástasis en órganos distantes (excluidas peritoneales), incluida la

citología positiva en líquido pleural

Pleura, hígado, ganglios supraclaviculares (menos frecuente)

2.9.1. SUPERVIVENCIA POR ESTADIOS

2.10. TRATAMIENTO
2.10.1. CIRUGÍA TRATAMIENTO PRINCIPAL
La cirugía es la base para la estadificación y tratamiento del carcinoma de ovario, tanto en los estadios iniciales
como en la enfermedad avanzada. El consenso internacional del año 2004 aconseja seguir las recomendaciones

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establecidas por la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) y enfatiza la necesidad de que la
cirugía sea llevada a cabo por un equipo experto. La estadificación correcta del carcinoma de ovario se basa en
los hallazgos quirúrgicos.
Desde un punto de vista teórico, existen diferentes denominaciones para el acto quirúrgico, en función del
momento en que se realiza y la intención del mismo. La recomendación estándar actual para el tratamiento del
carcinoma avanzado de ovario (CAO) sigue siendo la cirugía inicial con intento de máxima citorreducción, seguida
de un tratamiento con quimioterapia.
La probabilidad de supervivencia de las pacientes con CAO depende de la cantidad y localización de la enfermedad
inicial, pero sobre todo, de la enfermedad residual (ER) tras la cirugía. El objetivo debe ser la exéresis de toda
enfermedad visible. Las pacientes que quedan sin ER visible o, al menos, con ER macroscópica mínima (menor de
0,5 - 1 cm), son las que tienen mejor pronóstico tras un tratamiento posterior con quimioterapia.
En estadios III-IV, la realización de una linfadenectomía sistemática pélvica y paraaórtica, frente a la simple
extirpación de los ganglios afectados macroscópicamente, mejora la mediana de tiempo hasta la progresión, pero
no la supervivencia global.
Los objetivos de la misma son:
1. Confirmación diagnóstica.
2. Determinación del grado de extensión de la enfermedad (estadificación quirúrgica).
3. Citoreducción máxima.
4. Determinación del grado de enfermedad residual macroscópica.
Todo esto es importante porque si la enfermedad residual es sólo microscópica, la supervivencia alcanza
porcentajes del 40-75% a los 5 años.

Además es importante de cara al pronóstico si la cirugía es

realizada por cirugía oncológica o por otro departamento,
alcanzándose diferencias de hasta 18 meses más en la mediana de
supervivencia si la operación es realizada por cirugía oncológica.
La cirugía por un equipo MUY especializado es importante en el carcinoma de ovario porque de ella
dependen los factores pronósticos más importantes:
 El residuo tumoral: Intentamos reducirlo al máximo.
 El estadiaje quirúrgico: Lo realiza el ginecólogo que opera siguiendo un protocolo determinado.
El subcomité quirúrgico del Gynecology Cancer Group de EORTC definió las siguientes líneas de
actuación para un estadiaje correcto (PROTOCOLO):

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1. Histerectomía total abdominal + anexectomía bilateral (se extirpan útero, ambos ovarios
y otros anexos uterinos).
Aunque el tumor sea unilateral, la ooforectomía siempre se hace bilateral, porque suelen tener
implantes de células tumorales en el otro ovario. También hay tropismo positivo hacia
endometrio, que debe extirparse conjuntamente.
2. Lavados peritoneales para estudio citológico (para ver si hay células malignas o no).
3. Cuidadosa inspección y palpación de toda la superficie peritoneal.
4. Biopsia de alguna de las lesiones sospechosas de metástasis.
5. Omentectomía infracólica: Se incluye la extracción del omento, porque en él estarán los
ganglios y los implantes carcinomatosos.
6. Biopsia o resección de adherencias adyacentes al tumor primario.
7. Biopsias ciegas:
 2 del peritoneo vesical y fondo del saco de Douglas (fondo entre el útero y el recto, sólo
existe en mujeres). Las biopsias ciegas se llaman así porque se toman de forma aleatoria
para ver si encontramos cáncer.
 3 de ambos espacios parietocólicos.
 2 biopsias a ciegas o citología de hemidiafragma derecho.
 2 del peritoneo del lugar donde se encuentra el tumor primitivo.
8. Linfadenectomía de las arterias y venas ilíacas externas y comunes.
9. Linfadenectomía aortocava incluyendo el nivel entre mesentérica inferior y vena renal
izquierda. Es muy importante conseguir limpiar todos los nódulos peritoneales mediante la
cirugía.
Todos los implantes > 1cm se deberían extirpar, dependiendo de la habilidad del cirujano. La
estadificación hay que hacerla SIEMPRE

Siempre que sea posible es necesario realizar

CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN MÁXIMA DE INICIO.
Nos ayuda a hacer un correcto estadiaje de la
enfermedad y dejar el mínimo residuo tumoral.

 Se considera cirugía óptima siempre que no

queden implantes macroscópicos visibles
(residuos tumorales) mayores de 1 cm.
 Se considera citoredución subóptima cuando
queda enfermedad residual mayor de 1 cm.

Se permitirá CIRUGÍA CONSERVADORA (ANEXECTOMIA) en pacientes jóvenes, que deseen

conservar la fertilidad si se trata de estadios IA de histología favorable. En la anexectomía se deja el
ovario no afectado y el útero, cumpliendo el resto de puntos del protocolo.

CIRUGÍA DE INTERVALO: sólo debe realizarse si la cirugía inicial no fue de máximo esfuerzo
quirúrgico llevada a cabo por equipo oncológico no experimentado; es decir, si la cirugía inicial no
consiguió extirpar todas las masas y dejar menos de 1 cm.

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La cirugía óptima influye sobre la supervivencia (39 vs 17 meses) y sobre las respuestas completas
a la quimioterapia (50 vs 20%). La tasa de supervivencia depende del nivel de especialización del
cirujano: siempre que sea posible hacer cirugía óptima por un ginecólogo-oncólogo altamente
especializado.
Se realizar cirugía óptima siempre que sea posible por un ginecólogo-oncólogo altamente
especializado. Después de hacer un tratamiento adyuvante se vuelve a operar a la paciente con un
equipo experimentado.

Los expertos defienden la cirugía de citorreducción agresiva en cáncer de ovario avanzado,

considerando la enfermedad residual como el principal factor pronóstico. Uno de los estudios
prospectivos más importantes randomizados (GOG 97) demostró una diferencia significativa en la
supervivencia global de las pacientes en función de la enfermedad residual (inversamente
proporcional: a menor residuo, mayor supervivencia; y viceversa).

Uno de los estudios prospectivos más importantes randomizados GOG 97 demostró una diferencia
significativa en la supervivencia global (OS) de las pacientes en función de enfermedad residual.

2.10.2. TRATAMIENTO ADYUVANTE: QUIMIOTERAPIA

El 80% de los estadios iniciales (I y IIA) precisan tratamiento adyuvante después de la cirugía. Todas
las pacientes con enfermedad avanzada (E.III y IV) requieren tratamiento adyuvante.

SELECCIÓN DE PACIENTES
 Bajo riesgo (10% recidivas): Estadio IA-IB G1-G2, diploides  no se hace nada
(seguimiento) y se puede hacer anexectomía.
 Alto riesgo (25-30% recidivas): Estadios IA-IB G3, IC G1-G3, II y células claras  QT adyuvante
OJO: En el tumor epidermoide de células claras siempre se da QT independientemente del estadio.
El esquema estándar (desde los años 90) está basado en platino y taxanos:
Carboplatino 6 mg/mL· min (= AUC 6, área bajo la curva) + Taxol x 4-6 ciclos, en función del
riesgo. A partir del estadio II se darán 6 ciclos.
 SLP (supervivencia libre de progresión): 12-18 meses
 OS (supervivencia global): 31-65 meses
 Tasa de recurrencia: 65-70%

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

MAGNITUD DEL PROBLEMA

NUEVAS ESTRATEGIAS: MEJORAS EN LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO ESTÁNDAR

 Añadiendo una tercera droga: GOG#182-ICON5
 QT intraperitoneal: GOG#172
 QT mantenimiento: Markman ICO 2003
 Regímenes de dosis densa: Estudio NOVEL
 Añadiendo Bevacizumab: GOG#218 & ICON7
En pacientes en estadio IIIC (que tienen implantes peritoneales mayores de 2 cm) tras la
citorreducción máxima con enfermedad residual menor de 1 cm, el tratamiento con
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL podría considerarse una opción estándar en centros
especializados (sólo hay 3 en España), pues se ha visto que aumenta la supervivencia.

En pacientes E.IIIC tras citorreducción subóptima se aplica un tratamiento con CARBO + PACLITAXEL
+ BEVACIZUMAB y se observa una mejoría en la supervivencia global. Éste, puede considerarse el
tratamiento estándar.

16
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

2.10.3. TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADIO I
 ESTADIO IA G1 CÉLULAS NO CLARAS
Si hay deseos de descendencia en la paciente: cirugía conservadora.
El resto de pacientes: cirugía reglada de ovario.
Seguimiento (no requiere tratamiento adyuvante por supervivencia global del 90% a 5 años).

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

 ESTADIO IB G1 y ESTADIO IA-IB G2 NO CÉLULAS CLARAS

Cirugía reglada de ovario
Seguimiento (sin adyuvancia)
 ESTADIOS IA-IB G3, CUALQUIER ESTADIO IC o CUALQUIER ESTADIO I DE CÉLULAS CLARAS
Cirugía reglada de ovario
Quimioterapia adyuvante Carbo-Taxol x 4 ciclo

ESTADIO II – IIIB
Quimioterapia adyuvante Carbo-Taxol x 6 ciclos

ESTADIO IIIC CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA (< 1cm

residuo)
Quimioterapia adyuvante intraperitoneal (según
esquema Amstrong) x 6 ciclos

QT intraperitoneal
Estudio Armstrong et al, NEJM 2006 (GOG 172): Se realizó un
ensayo randomizado, en el que participaron 415 pacientes en
estadio III (≥ 1 cm residual), a dos ramas:
1. Rama control: Cisplatino/ paclitaxel IV x 6
2. Rama Experimental: Paclitaxel IV (day 1), cisplatin 100
mg/m2 IP, paclitaxel 60 mg IP (day 8) x 6
Aquellos pacientes que recibieron terapia intraperitoneal tenían una supervivencia mayor que los que la recibieron
por vía intravenosa (65,6 meses y 49,7 respectivamente). Por tanto, en la cirugía óptima (<1 cm) es importante
colocar ese reservorio quimioterápico a nivel peritoneal.

ESTADIO IIIC CON CITORREDUCCIÓN SUBÓPTIMA (> 1cm) O NO RESECABILIDAD

Quimioterapia adyuvante con Carbo + Taxol + Bevacizumab
Si no es posible la citorreducción:
 Quimioterapia neoadyuvante con
Carbo-Taxol x 3-4 ciclos
 Cirugía de intervalo
 Completar quimioterapia adyuvante
hasta 6-8 ciclos

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Estadios II-III

ESTADIO IV (visceral)
 Quimioterapia de primera línea Carbo-Taxol x 6 ciclos (pudiendo completar hasta 8 ciclos, si
hay buena respuesta) y posteriormente BEVA de mantenimiento hasta 18 ciclos.
 Es posible la cirugía de citorreducción primaria para aumentar la respuesta.
Es decir, en estadio IV es posible hacer una citorreducción primaria si el paciente es joven y no
presenta comorbilidades; pero el tratamiento de por sí es la quimioterapia

2.10.4. TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA

70-80% estadios avanzados y 20-30% estadios iniciales.
Los pacientes que recaen son un grupo muy heterogéneo con pronóstico muy variable, por lo que
para tratar la recaída debemos individualizar el objetivo y la elección del tratamiento según:

 Respuesta obtenida a 1ª línea

 ILP (ILP = intervalo libre de progresión) (ella dice “intervalo libre de platino”)
 PS (platino sensible?)
 Volumen de recurrencia y nº de localizaciones
 Tipo histológico y niveles CA125
El 60% de los pacientes que recaen necesitarán una nueva línea de quimioterapia para la cual
también nos fijaremos en los aspectos que acabamos de mencionar.

CIRUGÍA EN LA RECAÍDA
Cuando la paciente recae, debemos volver a operar siempre y cuando se cumplan unas
determinadas condiciones. Las indicaciones para la cirugía en la recaída son:

 Pacientes jóvenes
 ILP > 12 meses
 Resecabilidad de las lesiones (≤ 2 localizaciones)
 ECOG 0-1
 Buena respuesta al platino de primera línea.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

RECAÍDA PLATINO-SENSIBLE
El factor de predicción más importante para la respuesta a 2ª línea de tratamiento en el cáncer de
ovario es la sensibilidad o resistencia al platino.

Consideramos que un tumor es platino-sensible en aquellos pacientes con recaídas tras ILP mayor de
6 meses (parcialmente) y sobre todo mayor a 12 meses tras el último ciclo de platino. En estas
pacientes el objetivo del tratamiento es prolongar la supervivencia.
El tratamiento estándar consiste en retratar con platino, y es mejor la poliquimioterapia.
Existen múltiples esquemas, los más utilizados:

 CARBOPLATINO – TAXOL
 CARBOPLATINO – CAELYX

 CARBOPLATINO – GEMCITABINA +/- BEVACIZUMAB

RECAÍDA RESISTENTE AL PLATINO

Progresión o recaída tras ILP menor de 6 meses o durante el tratamiento (refractarias): en estas
pacientes ningún tratamiento ha demostrado aumentar la supervivencia global, por lo que el
objetivo del tratamiento es el control de síntomas y mejorar la calidad de vida.
SIEMPRE se trata con monoquimioterapia, y los fármacos más utilizados son: Doxorubicina
liposomal, Topotecan, Gemcitabina… (no hace falta saberse el nombre de los fármacos porque hay
muchos).

2.10.5. TRATAMIENTO RECAÍDAS Y ESTADIOS IV (ES APROXIMADAMENTE UNA REPETICIÓN DE LO ANTERIOR)

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Las opciones de tratamiento de las que disponemos son:

1. Retratamiento con esquemas con Platino (*) y/o Paclitaxel.
 Monoterapia.
 Combinación.
2. Uso de fármacos de segunda línea sin resistencia cruzada.
(**)
3. Uso de agentes de investigación en Ensayo Clínico.

SENSIBILIDAD AL PLATINO (*)

El factor de predicción más importante para la respuesta a 2ª línea de tratamiento en el cáncer de ovario es la
sensibilidad o resistencia al platino.

*Si la recaída se produce después de los 12 meses, la probabilidad de que vuelva a responder a la misma QT es
muy alta.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Así pues, el tratamiento de las recaídas está basado en la sensibilidad al platino:

CITORREDUCCIÓN DE INTERVALO
Cuando a pesar de haberse realizado una cirugía primaria de máximo esfuerzo no es posible conseguir una
reducción óptima, se puede considerar la citorreduccion de intervalo, que consiste en realizar otra cirugía
durante el régimen de QT con el objetivo de conseguir la citorreduccion óptima y, por lo tanto, una mejoría en la
supervivencia. La duración de la QT de inducción previa a la citorreduccion de intervalo se limita normalmente a no
más de cuatro ciclos, ya que prácticamente todas las respuestas a la QT con platino se producen en los tres
primeros ciclos de tratamiento. Tras la cirugía, se continuara con QT hasta completar seis-ocho ciclos.
Generalmente, solo se practica en pacientes con respuesta clínica a la QT de primera línea. El estudio de la EORTC
demostró que las pacientes que se citorreducen con éxito en la cirugía de intervalo pueden alcanzar una
supervivencia comparable a la de las pacientes con resección primaria óptima.

2.11. PRONÓSTICO
ESTADÍOS I/II
RC clínica después de la cirugía y QT
20% - 25% recaerán
TIPO HISTOLÓGICO
ESTADIO III ÓPTIMO
GRADO HISTOLÓGICO
> 90% se logra RC clínica
75% recaerán
ESTADÍO III SUBÓPTIMO Y E.IV
50% se logra RC clínica
> 90% recaerán

EL IMPACTO DEL TUMOR RESIDUAL

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Los factores pronostico más significativos para el carcinoma de ovario son: la edad, la histología y grado
histológico, extensión de la enfermedad o estadio y volumen de la enfermedad residual. Las pacientes
mayores tienen peor pronóstico que las jóvenes. La edad no parece tener una importancia pronostica
independiente, estando vinculada a la extensión inicial de la enfermedad, siendo más frecuentes los estadios
iniciales en las mujeres jóvenes. La proporción de casos localizados es 2,5 veces mayor en mujeres con menos de
50 años. La supervivencia a 5 años es mucho mejor en el grupo más joven (64,2 vs 31,5%). Ello, en parte, refleja
diferencia en estadios, pero la supervivencia en cada estadio es también significativamente mejor en las pacientes
jóvenes. Las pacientes jóvenes tienen peor pronóstico.
Respecto a la histología, los tumores serosos, endometrioides e indiferenciados no clasificados son muy “quimio
sensibles”, sobre todo los carcinomas serosos papilares, y responden mejor a la QT que los mucinosos y los de
células claras, entidades ambas de conocida “quimiorrefractariedad”, siendo los de células claras más agresivos y
de recidiva más precoz que los mucinosos. Asimismo, los tumores pobremente diferenciados tienen mayor
tendencia a la recidiva y de forma más precoz que los bien diferenciados, por lo que son de peor pronóstico.
Sin embargo, los dos factores pronostico fundamentales son la extensión de la enfermedad, valorada según la
clasificación en estadios de la FIGO de 1987, y la cantidad de tumor residual. El estadio se fija según el estudio de
extensión inicial y hallazgos del cirujano en la laparotomía. La cantidad de tumor residual, tras las maniobras de
resección quirúrgica, complementa la orientación pronostica que establece el estadio. Actualmente se estima que
la supervivencia de las pacientes a los 5 años está en torno al 80-90% para los estadios I, 40-60% para los
estadios II, 10-20% para los estadios III y menos del 5% para los estadios IV. Dentro de cada estadio, el subgrupo
tiene asimismo una importancia pronostica evidente; así, por ejemplo, el estadio IA tiene mejor pronóstico que el
IC.
En segundo lugar, las pacientes con tumor residual menor de 1-2 cm de diámetro máximo en cada uno de sus
nódulos tienen mayores posibilidades de alcanzar la remisión completa con QT y, por lo tanto, la curación o
supervivencia prolongada, frente a las pacientes con lesiones residuales de mayor tamaño. Ello nos obliga, de
acuerdo con las directrices del Gynecologic Oncology Group (GOG), a dividir a las pacientes en estadios avanzados
en dos subgrupos en función del tumor residual:
 Estadio III “optimo” o con tumor residual menor de 1 cm de máximo, en cualquiera de sus nódulos.
 Estadio III “suboptimo” y estadio IV. La realización de una adecuada cirugía citorreductora modificara,
por lo tanto, el pronóstico a través del tamaño del tumor residual.
Otros factores pronostico favorables iniciales son:
 Ausencia de ascitis.
 Ausencia de diseminación peritoneal.
 Buen estado general favorable.
 Grado histológico bajo.
 Tumores diploides.
Un índice pronóstico fidedigno y fácil de calcular ha sido elaborado a partir de un análisis estadístico en una
población de pacientes daneses y holandeses, basándose únicamente en el estado funcional y en el tamaño del
tumor residual inicial. En los estadios avanzados existen otros factores pronóstico que llamaremos evolutivos,

23
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

para diferenciarlos de los iniciales. Entre estos figuran la evolución del marcador CA 125 y la respuesta patológica
documentada en la segunda laparotomía. Si el CA 125 no desciende a valores normales con los tres primeros
ciclos, las posibilidades de alcanzar la respuesta completa patológica son remotas. En el mismo sentido, una caída
de los valores de CA 125 que no alcance un séptimo de su valor basal con el primer ciclo de QT implica peor
supervivencia libre de progresión (SLP). La elevación del CA 125 en una paciente tratada previamente por
carcinoma de ovario se acompaña o precede a la recidiva clínica en el 90% de los casos. Respecto al valor
pronóstico de la segunda laparotomía, las pacientes con respuesta completa patológica, es decir, aquellas con
biopsias y lavado peritoneal negativos, tienen una elevada probabilidad de supervivencia libre de enfermedad
(SLE), pero recidivarán mas del 50% con el transcurso del tiempo.
Por este motivo y por la ausencia de segundas líneas con eficacia establecida, la segunda laparotomía o SL no está
indicada como procedimiento estándar tras la QT de inducción, y solo estaría justificada en protocolos de
investigación para consolidación de la enfermedad mínima residual.
Para la medida de la eficacia de la QT inicial, es más aconsejable emplear el intervalo libre de progresión. A pesar
de la mejora en los métodos diagnósticos y de la aparición de nuevos tratamientos, en torno al 50% de las
pacientes fallecen de la enfermedad, y sigue siendo la neoplasia ginecológica con mayor mortalidad. Ello ocurre
por su localización intraperitoneal profunda y por la inespecificidad de los síntomas iniciales, diagnosticándose,
aun hoy en día, el 60-70% de los casos en su etapa diseminada, cuando la enfermedad está ya fuera de la pelvis,
no siendo accesibles a una cirugía radical.
CA125
El CA125 es un glicosilfosfatidilinositol unida a una proteína de superficie celular de unos 220-1000 kD.
Es el marcador tumoral más comúnmente empleado en la monotorización a tratamiento y con implicaciones
pronósticas en cáncer epitelial de ovario.
Está presente en varios tumores serosos, endometroides, y de células claras. Es menos frecuente en el subtipo
mucinoso.
Su sensibilidad y especificidad es discreta para su uso en diagnóstico o screening. Es más específico en
postmenopáusicas, ya que en premenopáusicas se asocia también a otros procesos benignos como endometriosis
o gestación.
Presenta:
 Sensibilidad del 69,8%
 Especificidad del 72,3%
 Valor predictivo positivo del 49,2%
 Valor predictivo negativo del 86,2%
Su normalización en menos de 3 meses tras el tratamiento se ha asociado a un incremento de supervivencia
global y libre de enfermedad. Generalmente se utiliza como marcador de recidivas: si tras la operación el CA125
aumenta, sugiere una recidiva tumoral.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

2.12. NOVEDADES EN CÁNCER DE OVARIO

GENES BRCA1 Y BRCA2

Genes supresores tumorales de alta penetrancia:
 BRCA 1 (17q21): identificado en 1994, tiene 24 exones
 BRCA 2 (q13 q12-13): identificado en 1995, tiene 27 exones que
codifican una proteína de 3418 aminoácidos (2).
 Proteínas BRCA 1 y BRCA 2 están localizadas en el núcleo y se expresan
en varios tejidos.
Funciones:
 Remodelación de cromatina y ubiquitinización proteica.
 Control del ciclo celular.
 Reparación del daño de DNA.

MUTACIONES EN GENES BRCA 1 Y BRCA 2

Mutaciones puntuales, inserciones, pequeñas delecciones que producen un codón STOP  proteína
truncada o no funcionante.
 Riesgo de desarrollar cáncer de ovario: BRCA1 22-39 %, BRCA2 11-18%
 Riesgo de desarrollar cáncer de mama: BRCA1 52-65%, BRCA2 45-47%
Incremento de riesgo de desarrollar otros tumores (6-14%):
 Próstata (RR 1.8)
 Ca mama masculino(1.2)
 Melanoma (2.6)
 Páncreas (3.5)
 Gástrico (2.6)

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

El 10% de todos los casos de cáncer de ovario son hereditarios y el 90% de esos casos hereditarios
están asociados con mutaciones de BRCA en línea germinal.
El 8-13% mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario epitelial tienen mutación en BRCA1 o 2 (hasta
16-21% si histología seroso papilar).
Tumores de ovario asociados a mutaciones en BRCA:
 Histología serosa.
 Estadio avanzado al diagnóstico.
 Edades más tempranas al diagnóstico
Todo esto ha llevado a desarrollar estudios con fármacos que actúan en los mecanismos reparadores
del DNA, por ejemplo, los inhibidores del PARP.

PARP: POLY ADENOSINE DIPHOSPATE RIBOS POLYMERASA

Familia de 17 enzimas. PARP1 y PARP2 están implicadas en la reparación del ADN.
Reparan daños SSBs mediante “base excision repair” para que el DNA pueda seguir replicándose.
Fallos en la reparación de SSBs conlleva a la generación de DSBs durante la replicación del ADN.
Inhibición de PARP1 ayuda a la generación de más DSBs.
En la ausencia de funcionalidad de las proteínas BRCA, la reparación del DSB se verá seriamente
afectada. La no reparación de DSB conlleva a la muerte celular.
Cuando tenemos una célula tumoral que presenta mutaciones, los PARP reparan esa zona, de manera
que esa célula tumoral se sigue replicando. Los fármacos actúan como inhibidores del PARP, frenan la
reparación, el DNA no se puede reparar y la célula tumoral entra en muerte celular.

Objetivo primario: PFS by RECIST Pacientes CO seroso alto grado platino-

sensibles
Objetivos secundarios:
Randomizado, doble ciego
 Supervivencia global
 Seguridad Estudio multinacional: 82 centros en 16 países

26
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Inhibidor del PARP

INTERVALO LIBRE DE PROGRESIÓN gBRCAm

Se ha demostrado que en aquellas pacientes que tienen tumores de ovario sensibles al platino,
cuando terminan el tratamiento con platino y han hecho el mantenimiento con Olaparib, mejoran la
supervivencia libre de progresión.
Esto mejora en el total de las pacientes con tumores serosos de alto grado, pero si hacemos un
análisis mutacional en aquellas pacientes que tienen mutación específica, mejoran muchísimo más.
Por eso, el fármaco se ha aprobado, a día de hoy, en pacientes que tienen mutaciones BRCA
sensibles al platino. De manera que a la paciente le das el tratamiento estándar con platino seguido
de un mantenimiento con Olaparib y obtienes supervivencias mucho mayores.

2.13. LO QUE NO DEBES OLVIDAR…

 Primera causa de muerte por cáncer ginecológico
 Sólo el 25% se diagnostican en estadios iniciales
 5-10% historia familiar y el 90% de estos se asocian a la mutación BRCA1 y BRCA2
 No se recomienda screening para cáncer de ovario
 Sintomatología inespecífica: diagnóstico tardío
 SIEMPRE que sea posible es necesario realizar CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN MÁXIMA por un
ginecólogo especializado, de inicio. Nos ayuda a hacer un correcto estadiaje de la enfermedad y
se relaciona directamente con la supervivencia.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

 La mayoría de las pacientes tendrán que recibir tratamiento con quimioterapia adyuvante
basada en platino, que aumenta la supervivencia global y el intervalo libre de progresión.
 IMPORTANTE IMPACTO EN SUPERVIVENCIA con QT INTRAPERITONEAL
 Cirugía de la recaída: Únicamente en pacientes muy seleccionadas
 Tras la recaída, el pronóstico, tipo de tratamiento y objetivo del mismo varía en función del
intervalo libre de platino.
 NUEVOS RETOS…SELECCIONAR TTO EN FUNCIÓN DE PERFIL MOLECULAR (Ejemplo: inhibidores
PARP)

3. CÁNCER DE CÉRVIX
3.1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, la incidencia y la mortalidad en España son bastante bajas. Las tasas de mortalidad en Europa y
España son del 4.4 y 3.17 respectivamente. Respecto a la incidencia, España es uno de los países en que es más
baja. En cambio, sí que supone un problema importante en Sudamérica y África, donde este tipo de cáncer es muy
frecuente y con alta mortalidad. La mediana de edad al diagnóstico se sitúa en 54 años.
La mortalidad se ha reducido gracias a las técnicas de diagnóstico precoz en un 70%.El pronóstico de esta
enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del
diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la
prueba de Papanicolaou y una prueba del virus del papiloma humano (VPH), la tasa de mortalidad actual es mucho
más alta de lo que debería ser lo cual refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou y la prueba del
VPH no se efectúan en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin
embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe ser complementado mediante varios hallazgos
macroscópicos y microscópicos en los pacientes que han sido sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y
grado tumoral, profundidad de invasión del estroma, diseminación linfática e invasión vascular. El tipo histológico
está controvertido que sea un factor determinante, ya que el adenocarcinoma parece tener un pronóstico peor,
aunque esta aseveración está ampliamente discutida. Otros factores interesantes son la edad, la infección por VIH
y la anemia.
3.2. ETIOLOGÍA
Se considera una enfermedad de transmisión sexual, debido a la elevada relación con la infección por el VPH,
sobre todo los serotipos 16 y 18.
La infección por VPH es el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del
cuello uterino, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales como: ✓alta paridad, ✓
un alto número de compañeros sexuales, ✓la primera relación sexual con coito a una edad temprana, ✓el estado
socioeconómico bajo ✓y un historial como fumadora.
Aunque se estima que hasta un 25-30 % de la población femenina se contagiará en algún momento de este virus,
sólo muy pocas de ellas acabarán afortunadamente en un cáncer invasor, probablemente, entre otras cosas, por
la eficacia del cribado citológico y del HPV que se realiza a nivel poblacional. Así, los pacientes con citología
anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluados exhaustivamente mediante colposcopia y
biopsia. De los tipos de VPH existentes, se puede hacer una asociación entre virus de bajo riesgo y de alto riesgo

28
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

de malignización. Dentro de los primeros interesa conocer los tipo 6 y 11, relacionados con lesiones de bajo grado
cervicales y con condilomas a lo largo de todo el tracto genital inferior. Entre los de alto grado los más
importantes son el 16 y 18, los cuales se asocian a displasias de alto grado y a carcinoma invasivo de cuello y de
todo el tracto genital inferior
Otros factores de riesgo son promiscuidad sexual, nivel socioeconómico bajo y estados de inmunodepresión.

Citología y serotipos de VPH implicados:

Dentro del VPH, el serotipo 16

es más frecuente en
carcinomas epidermoides,
mientras que el 18 más en
adenocarcinomas.

3.3. HISTORIA NATURAL

El 90 % de los carcinomas de cérvix aparecen en el epitelio de transformación ectocervical. El 10% restante
aparece en endocérvix.
Las histologías más frecuentes son:
 Carcinomas epidermoides: 80-85%
 Adenocarcinomas: 10-15% Están actualmente en aumento, pero se desconoce la causa. (Factores
ambientales? Virales?). En cualquier caso, adenocarcinoma y epidermoide tienen el mismo tratamiento.
 Otros: Adenoescamoso, sarcomas, malanomas, microcíticos…
En la imagen de la derecha se observa la
progresión desde epitelio normal a carcinoma
invasor. Comienza con la infección por VPH: la
mayoría se resuelven espontáneamente (el virus es
eliminado por el sistema inmunitario) y no
progresan. Si esto no ocurre, evoluciona a un CIN 1,
que también tiene posibilidad de revertir
espontáneamente. Si no ocurre así, se convierte en
un CIN 2 CIN 3(CIS) que puede acabar en un
carcinoma invasor.

29
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

Todo este proceso puede llevar 15-20 años (es lento), de ahí la importancia del diagnóstico precoz
(supondrá una mayor curabilidad).
El carcinoma del cuello uterino tiene sus orígenes en la unión escamosa columnar, siendo la lesión precursora la
displasia o carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervicouterino [CIN]), que posteriormente puede convertirse
en cáncer invasor. Este proceso puede ser muy lento, aunque ocasionalmente puede progresar de forma
acelerada, escapándose muchas veces a un cribado citológico. Aunque habitualmente es un tumor asintomático, la
presentación comienza con coitorragia, manchado fuera del ciclo y secreción serohemática vaginal. En la
exploración se podrá encontrar una lesión más o menos extensa, en ocasiones ulcerada o exofítica, pudiendo
infiltrar la vejiga y el recto, o los parametrios, atrapando los uréteres. Además de la invasión local, el carcinoma
cervicouterino puede diseminarse por vía de los linfáticos regionales o del torrente sanguíneo, siendo una función
directa de la extensión e invasión de la lesión local.
3.4. CLÍNICA
En la mayoría de los casos permanece asintomática. Pero si da síntomas, los principales son:
1. Hemorragias vaginales postcoitales. Es el síntoma más frecuente.
2. Secreción purulenta, fétido en la enfermedad avanzada.
3. Dolor pélvico.
4. Ulceración o masa exofítica en el canal cervical.
5. Edemas.
6. Otros: tenesmo rectal (por compresión), fístulas a recto o vejiga (si el tumor es más grande), signos de
enfermedad localmente avanzada.
Al final, las pérdidas se hacen continuas y la mezcla de la sangre y flujo confiere a éstas el aspecto de “agua de
lavar carne”.
3.5. DIAGNÓSTICO
La clásica exploración bajo anestesia para determinar si existe afectación de los parametrios, el recto o la vagina
ha sido paulatinamente relegada por los métodos de imagen. Si la exploración clínica es satisfactoria, podemos
hacernos una idea franca de la extensión de la enfermedad. Es trascendente la valoración de la movilidad cervical,
el tamaño del cuello y la posibilidad de extensión a tejidos adyacentes. Sin embargo, la exploración clínica llega a
infraestimar un 40 % de los casos, por lo que es importante recurrir a otras técnicas, como son las de imagen,
fundamentalmente la resonancia magnética nuclear. Con ellas podemos determinar si existe una hidronefrosis
(espejo de una posible afectación del parametrio con atrapamiento ureteral, así como la posible existencia de
extensión ganglionar en el retroperitoneo, tanto a nivel pélvico como aórtico.
1. Anamnesis.
2. Exploración ginecológica:
a. Colposcopia: el cérvix se observa a través de un colposcopio.
b. Biopsias cervicales:

30
TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

i. Biopsia colposcópica: permite la resección de una pequeña sección de la superficie cervical afecta.
ii. Curetage endocervica: resección de tejido del canal endocervical.
iii. Conización: resección de una porción en cono de tejido cervical.
3. Hemograma y bioquímica completa que incluya LDH, función hepática y renal.
4. Serología HIV (porque este tumor es más frecuente en inmunodeprimidos) y hepatitis.
5. RX tórax.
6. RNM abdómino-pélvica.
3.6. DIAGNÓSTICO PRECOZ: CITOLOGÍA
El diagnóstico precoz mediante
citología cervicovaginal o test de
Papanicolau ha supuesto un impacto
fundamental sobre la incidencia y
mortalidad del cáncer de cérvix.
Protocolo de cribado de cáncer de cérvix:
 La 1ª citología se realiza a los 3 años de la 1ª relación sexual o a los 25 años (con relación sexual). Desde la
1ª RS o a los 18 años de edad, según CTO.
 Citología anual durante los 2 primeros años: si ambas son valorables y negativas, pasa a realizarse un
control trienal, siempre que no haya factores de riesgo como promiscuidad, ETS, VPH etc.); si los hay deberá
realizarse anualmente.
 Si existe posibilidad de test de VPH: a los 35 años citología y test de HPV.
o Citología - / Test - : Control en 5 años con citología y test HPV.
o Citología - / Test +: Citología y test al año.
o Citología +: protocolo de citología anormal.
Si se ha seguido el programa adecuadamente finalizar el cribado a los 65 años.
3.7. PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNACIÓN
Disponemos de dos tipos de vacunas profilácticas, eficaces y seguras:
 Vacuna bivalente (CERVARIX) para los tipos 16 y 18.
 Vacuna tetravalente (GARDASIL) para los tipos 6, 11, 16 y 18.
Objetivos de la vacunación:
 PRINCIPAL:
o Prevención del cáncer invasor de vulva, vagina, ano, pene y cérvix.
o Se podrían evitar un 70% de los cánceres de cérvix a nivel mundial.
 SECUNDARIO:
o Prevención de lesiones precursoras (en especial H-SIL) y de verrugas genitales.
 Otros aspectos de la vacunación: Vacunación a ambos sexos ¿?

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

o El hombre es el vector de transmisión.

o Se ha comprobado la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna en niños pero no la eficacia real.
o La vacunación de varones dependerá de la cobertura que se alcance en mujeres: 70%.
 Dosis de recuerdo: Estudios a 5 años muestran niveles altos y estables de anticuerpos.
 Vacunación de pacientes VPH+:
o La vacuna NO es terapéutica, es profiláctica.
o Las coinfecciones son poco frecuentes: Menos de un 5% de mujeres son infectadas por 2 de los
tipos incluidos en la vacuna.
El impacto del programa no se detectará hasta transcurridos 15 ó 20 años.
Es de esperar que, a corto plazo, disminuyan las tasas de citologías anormales con la consiguiente reducción del
número de colposcopias y biopsias.
3.8. ESTADIFICACIÓN

Como en otros cánceres, esta estadificación es

importante para el pronóstico (cuanto menor es el
estadio, mejor pronóstico).

En la gráfica derecha observamos la supervivencia por

estadios.
3.9. FACTORES PRONÓSTICOS
Los factores pronóstico más importantes en el carcinoma de cérvix son el estadio FIGO y la afectación ganglionar
(la afectación paraaórtica tiene peor pronóstico que la pélvica) y número de ganglios afectados. Otros factores
pronóstico identificados son la profundidad de invasión endometrial superior a 20 mm, la invasión del espacio
linfovascular, el volumen tumoral (las pacientes con estadios IB y IIA y tumores mayores de 3 cm tiene menor
supervivencia libre de enfermedad que las pacientes con tumores menores de 3 cm), el tipo histológico (los
tumores neuroendocrinos y el gassy cell carcinoma son variantes más agresivas que el carcinoma epidermoide
clásico),el grado es un factor pronóstico en el adenocarcinoma y la infección por HPV (la persistencia de infección
por HPV, concretamente serotipo 18, se asocia a mayor riesgo de mortalidad causa específica).

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

3.10. TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de cuello es multidisciplinar (cirugía, radioterapia, quimioterapia) y depende del estadio
inicial en que se encuentre la enfermedad
3.10.1. EN ESTADIOS INICIALES
Manejo de lesiones premalignas
Según nos encontremos ante un CIN I, CIN II/III o enfermedad invasiva actuaremos de una forma u otra. Si es un
CIN II/III deberá realizarse un tratamiento local mediante conización, porque más el 50% evolucionarán a
enfermedad invasiva.

El cáncer de cérvix deja de ser quirúrgico cuando afecta a parametrios (CTO)

CIRUGÍA: en estadios I-IIA
 Carcinoma preinvasivo:
o Laserterapia.
o Criocirugía.
o Conización.
 Carcinoma invasor de cérvix estadios I-IIA:
o La cirugía estándar debe incluir:
1. Histerectomia radical
2. Linfadenectomía pélvica
3. Resección de ligamentos cardinales y uterosacros
4. Resección del 1/3 – ½ superior de vagina
Si existe contraindicación de cirugía Radioterapia, ver flecha siguiente).
o La morbilidad es del 1-7%.
 En estadios IA - IB1
En estas pacientes el tratamiento de elección es la cirugía aunque la radioterapia puede ser empleada en
áquellas pacientes en la que existe una contraindicación quirúrgica, aunque se prefiere la cirugía para las
mujeres jóvenes ya que evita la estenosis vaginal y la menopausia post radioterápica. En los estadios

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

preinvasivos microinvasivos, con invasión inferior a 3 mm, la excisión local con márgenes libres puede ser
suficiente siempre que no exista embolización ni afectación del espacio linfovascular. Si la mujer ha cumplido
su deseo genésico, la histerectomía puede ser una alternativa. Si la invasión es superior a 5 mm, se debe
realizar una histerectomía radical modificada, con disección ganglionar pélvica, ya que existe el riesgo de
afectación ganglionar es más alto. En casos seleccionados de pacientes con deseo reproductivo, es segura la
preservación de la fertilidad. La traquelectomía radical (excisión de un manguito vaginal con los parametrios
y el cérvix, anastomosando el istmo uterino al cuerpo uterino), previa linfadenectomía pélvica. Los criterios
básicos para esta cirugía serían tumores de menos de 2 cm, sin embolización tumoral. Tanto la radioterapia
como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, producen un porcentaje de
curación de 85 al 90% en mujeres en estadios IA2 y IB1
La RADIOTERAPIA RADICAL: en estadios IB y IIA
 En estadios IB y IIA tiene resultados similares a cirugía (ambos tratamientos pueden considerarse).
 Tasas de supervivencia del 80-90% a 5 años.
 Se administra RT externa y posteriormente braquiterapia a dosis de hasta 85 Gy.
 Relativamente tolerable:
o Mortalidad <1% ; Riesgo de fistulas 1-2%
o Toxicidad tardía: rectitis, estenosis rectal…
 Preferible frente a cirugía en pacientes añosas o no operables
El Mejor Tratamiento, es el gold estándar la QT-RT radical: en estadios IB-IIA bulky y IIB-IVA desde 1999
 Se publicó una alerta clínica del NCI aconsejando incluir dicha modalidad de tratamiento concomitante en la
práctica diaria y desde entonces se considera el tratamiento estandard para el carcinoma de cérvix en estos
estadios. Sin embargo todavía quedan algunas cuestiones no respondidas por dichos ensayos y que
convendría reseñar en esta discusión. Cinco ensayos fase III han demostrado ventaja en supervivencia global
para QT basada en cisplatino administrada de forma concomitante con RT.
 La adición de cisplatino aumenta el control local y la supervivencia.
 Indicada en:
o Estadios IIB a IVA.
o Estadios IB a IIA con factores de mal pronóstico (ganglios pélvicos+, parametrio+, margen quirúrgico+).
¿Debe realizarse linfadenectomía aórtica?
La linfadenectomía aórtica retroperitoneal como diagnóstico de la posible afectación ganglionar en aras de hacer
radioterapia de campos extendidos está por demostrar su valía en el arsenal terapéutico del cáncer de cérvix
localmente avanzado
Estadio IV B
La enfermedad metastásica de inicio, se tratará con quimioterapia. La intención del tratamiento en estos casos
siempre es paliativa.
La efectividad del tratamiento depende de la localización de la enfermedad, obteniendo mayor tasa de respuestas
en las recaídas fuera del campo previamente irradiado.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

3.10.2. EN ESTADIOS AVANZADOS Y RECAÍDAS

Recaídas
Si la lesión fuera potencialmente resecable: Valorar cirugía.
Si recibieron tratamiento con RT y la recaída es central: Valorar exenteración pélvica.
Si fueron tratadas previamente con cirugía: Valorar RT + QT concomitante.
En las recaídas vaginales incipientes: Valorar RT sólo.
Si no son candidatas a cirugía ni radioterapia: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA: TOPOTECAN- CDDP.
Quimioterapia
Menor respuesta en recaídas en zona irradiada (se
considera que hay peor difusión).
El cisplatino parece superior al carboplatino.
La combinación Cisplatino-Topotecán ha sido la
única en demostrar un aumento de supervivencia.
Las segundas líneas son muy poco eficaces.

4. CÁNCER DE ENDOMETRIO
4.1. INTRODUCCIÓN
Es el cáncer ginecológico más frecuente (35.000 casos nuevos cada año). Supone el 4º cáncer en cuanto a
incidencia en mujeres, y el 7º cáncer que ocasiona mortalidad en la mujer.
Se da habitualmente en mujeres postmenopáusicas y aumenta en edades ≥60 años. El pico de incidencia en
menores de 40 años es inferior al 5%.
No es de esperar una disminución importante en su incidencia en los próximos años, ya que ni la detección precoz
ni las distintas opciones terapéuticas tienen una influencia en la mortalidad.
4.2. ETIOLOGÍA
Los factores de riesgo principalmente relacionados con el adenocarcinoma de
endometrio están directa o indirectamente relacionados con los estrógenos.
Así, el fenotipo característico de estas pacientes es:
• La obesidad, debido al incremento en la producción de estroma a partir de la androstendiona
• La disminución de la SHBG.
Es por ello mismo que también se considera un factor de riesgo la dieta rica en calorías. Clásicamente se han
considerado otros factores, como son la hipertensión arterial o la diabetes, aunque no existen publicaciones que
demuestren esta relación directa. Si en cambio está relacionada su incidencia con los estados anovuladores, como
es la edad tardía de menopausia, consecuencia de la no acción de la progesterona sobre el endometrio.

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

La terapia hormonal sustitutiva disminuye el riesgo de cáncer de endometrio siempre y cuando se administren los
estrógenos con gestágenos a dosis suficientes, considerando 10 mg/d de medroxiprogestrona cuando se use en
pauta cíclica o de 5 mg/d cuando sea pauta contínua. Sin embargo, si a esta terapia hormonal sustitutiva no se le
añaden gestágenos, la probabilidad de sufrir una hiperplasia de endometrio o un adenocarcinoma de endometrio
se dispara, estimándose en un RR de 10. Un tratamiento similar, los anticonceptivos hormonales orales, han
demostrado un alto efecto protector, que incluso persiste tras abandonar su uso.
Un tratamiento ampliamente estudiado es el tamoxifeno cuando se emplea en pacientes afectos de un cáncer de
mama con receptores hormonales positivos. Aunque esta molécula es un antiestrógeno, a nivel del endometrio
tiene una acción agonista estrogénica, facilitando la aparición de pólipos endometriales, hiperplasia e incluso
adenocarcinoma de endometrio, con un riesgo relativo establecido entre 2 y 8. Se desconoce el impacto del factor
hereditario en estas pacientes. Si es conocida su asociación al cáncer colorectal hereditario no polipoideo

4.2.1. PAPEL DE LAS HORMONAS FEMENINAS

Es bien conocido que los estrógenos y los gestágenos son los responsables finales del riesgo hormonal individual
del cáncer de endometrio tipo I. Los estrógenos favorecen la proliferación celular e inhiben la apoptosis celular a
través de una compleja cascada de cambios en la trascripción que incluyen la modulación de la función supresora
tumoral.
Los gestágenos se oponen al efecto biológico de los estrógenos mediante la inactivación de los receptores de
estrógenos: su ausencia incrementa el riesgo de cáncer de endometrio de 2 a 10 veces.
El efecto protector de los gestágenos es más que evidente en multitud de situaciones clínicas como son la toma de
anticonceptivos hormonales orales y la terapia hormonal sustitutiva, donde el riesgo relativo de cáncer de
endometrio está disminuido

Sobre todo se ha relacionado con niveles elevados de estrógenos en sangre.

1. Tratamiento Hormonal Sustitutivo:
 Estrógenos sólo
 Estrógenos + Progesterona: Disminuyen los riesgos de forma significativa
2. Tamoxifeno.
 Incrementa el riesgo x2-x3. Esto podría deberse a que, al ser un antiestrógeno, ocupa los receptores de
estrógenos originando un aumento de éstos en sangre (no pueden actuar porque su receptor está
bloqueado). El tamoxifeno condicionaría así un hiperestrogenismo.
 Beneficio > riesgo.
 Recomendaciones:
o Reconocimiento ginecológico anual.
o Estudiar todo sangrado vaginal.
o Test de screening rutinario no recomendado.
3. Edad.
4. Ejercicio físico.
5. Obesidad: Androstendiona  Estradiol (en la grasa periférica)

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6. Diabetes Mellitus.
La anovulación somete al endometrio a un estímulo
7. Hipertensión.
constante estrogénico sin oposición de progesterona.
8. Anovulación (Síndrome de ovario poliquístico).
9. Predisposición familiar.
 Sd Lynch tipo II (HNPCC): 43% de posibilidades de desarrollar cáncer a lo largo de su vida. > riesgo de
desarrollar cáncer de colon, pero también otros cánceres como el de endometrio.
10. Paridad: relación inversa. (nuliparidad como factor de riesgo)
11. Menarquia/ menopausia.
4.3. SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
El carcinoma endometrial puede ser de 2 tipos:

Atendiendo a su patogénesis, alteraciones moleculares, características histopatológicas y comportamiento clínico

existen dos tipos de cáncer de endometrio. Tipo I o carcinoma endometrioide es la forma de presentación de
aproximadamente el 80 % de tumores de endometrio, asociándose con una historia de hiperestronismo o estimulo
estrogénico único y persistente. Su imagen es fácilmente identificable en microscopía, con una mayor o menor
diferenciación del tejido glandular endometrial. El grado histológico del tumor tiene importancia pronóstica.
La mayoría de adenocarcinomas de endometrio son bien o moderadamente diferenciados (bajo riesgo, tipo I), y
provienen de un substrato de hiperplasia endometrial. Tienen un pronóstico favorable y se asocian a la exposición
sin oposición de estrógenos. En un 30-60% se asocian a mutación del gen PTEN. Tipo II o carcinoma no
endometrioide, no tienen asociación con el exceso de estrógenos ni factores de riesgo definidos.
Su incidencia es menor (aproximadamente un 10 % de los tumores uterinos) y su pronóstico peor, con mayor
riesgo de enfermedad diseminada al diagnóstico y posibilidad de recidiva tras el tratamiento. A diferencia del tipo
I, se asocian a endometrio atrófico, en mujeres por lo general de mayor edad.
Histológicamente corresponden a adenocarcinomas de endometrio grado 3 (pobremente diferenciados) y a tipos
no endometrioides (tipo seroso, tipo células claras). La presentación en forma de carcinoma seroso es
posiblemente la forma más agresiva, con presencia de gran pleomorfismo celular, múltiples mitosis, necrosis y
presencia de formaciones papilares. Así mismo, es habitual la infiltración miometrial y la invasión vascular.

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Ocasionalmente el adenocarcinoma de endometrio debuta con una neoplasia de ovario simultánea, con la misma
morfología histológica. Habitualmente son tumores sincrónicos, con un tumor endometrial escasamente infiltrante
en superficie y con una buena diferenciación
4.4. CLÍNICA
Suele ser:
 Sangrado transvaginal (90%). Cualquier sangrado vaginal tras la menopausia tiene que estudiarse
siempre. Igual que ocurría en el cáncer de cérvix, es característica la leucorrea “en agua de lavar carne”.
 Flujo vaginal.
 Dolor pélvico.
 Masa palpable.
4.5. DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis y exploración física.
2. Exploración ginecológica con toma de biopsia/aspirado endometrial. (el diagnóstico como siempre es
histológico!)
3. Hemograma y bioquímica completa (función renal y hepática).
4. Marcador tumoral: CA 125 (tipo II).
5. RX tórax.
6. TAC / RNM abdómino-pélvica.
4.6. ESTADIFICACIÓN

*El más frecuente

La supervivencia dependerá también según el estadio en que se encuentre la paciente (tabla arriba).
Asimismo, se ha elaborado también
una ESTADIFICACIÓN PRONÓSTICA
basada en el grado de
diferenciación del tumor y en los
factores pronósticos clínico-
patológicos adversos:

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TEMA 9 ONCOLOGÍA Y GENÉTICA

4.7. TRATAMIENTO
4.7.1. EN ESTADIOS INICIALES (ESTADIOS I A III): CIRUGÍA
Objetivos:
1. Confirmación diagnóstica.
2. Determinación del grado de extensión de la enfermedad del tipo I (estadificación quirúrgica).
Debe incluir:
1. Histerectomía.
2. Doble salpingoooforectomía.
3. Citología peritoneal.
4. Biopsia de cualquier lesión peritoneal o retroperitoneal sospechosa.
5. Muestreo de ganglios paraaórticos y pélvicos.

4.7.2. DE LAS RECAIDAS Y ESTADIOS AVANZADOS (ESTADIO IV)

 Tratamiento de las recaídas: (locales)
o Cirugía.
o Radioterapia.
 Recaída sistémica (o estadio IV): QT y/o HT.
Normalmente las células tumorales en el cáncer de endometrio poseen receptores de estrógenos y
progesterona, por lo que se suele empezar por la HT y si no es suficiente se pasa a QT (es similar a la que se usa
en el cáncer de ovario).
o Quimioterapia : Esquemas de Cis/ Carboplatino + Taxanos o Antraciclinas
o Hormonoterapia

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o Suele utilizarse progesterona (Acetato de megestrol, caproato de hydroxiprogesterona, acetato de

medroxiprogesterona).
 Tasa de respuestas: 15-20%
 Duración de respuesta: 4 meses.
De elección: acetato de megestrol 160 –320 mgr/ día oral. A dosis mayores aumenta la toxicidad.
4.7.3. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA SEROSO-PAPILAR (TIPO II)
En este caso, el tratamiento suele ser con QT porque con frecuencia no posee receptores hormonales +.
Mayor sensibilidad a paclitaxel.
Extrapolación de esquemas de QT como en Cáncer Ovario: Carboplatino-Taxol.
Menor sensibilidad a otras QT: CDDP, Doxorrubicina, Ciclofosfamida
Papel de la hormonoterapia: incierto.

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