UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ÁREA CURRICULAR DE CIENCIAS CLÍNICAS
UNIDAD DIDÁCTICA – SEMIOLOGÍA MÉDICA II
2017

SEMIOLOGÍA
HEPÁTICA-GASTROINTESTINAL

ANAMNESIS
DATOS GENERALES

EDAD (PATOLOGIAS FRECUENTES)

 En niños -> gastroenteritis viral,
* 6 meses y 2 años de edad.

 En personas de 30 años-> La úlcera duodenal

 personas de 60 años o más

->úlcera gástrica
->Cirrosis hepática
->polinosis intestinal
->El cáncer de ->hígado
->estómago
->páncreas

SEXO
En hombres
neoplasias de labio
lengua
esófago
estómago
gastritis, úlcera gástrica y/o duodenal, cirrosis alcohólica, cáncer del páncreas y
pancreatitis alcohólica. (9, 14)

En mujeres se encuentran más frecuentemente estreñimiento habitual, litiasis biliar,

neoplasia biliar primaria y pancreatitis aguda biliar. (9, 14)

OCUPACIÓN Y LUGAR DE RESIDENCIA

En los ambientes donde abundan los roedores, es frecuente la leptospirosis. (9, 14)

En personas que permanecen largas horas sentados, tales como taxistas y traileros, se
observan las hemorroides. En personas con trabajos de gran responsabilidad y tensión
psíquica (médicos, directivos, etc.) se presentan con frecuencia: úlcera gastroduodenal,
colon irritable y colitis ulcerosa. (9, 14)

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DATOS NACIONALES
En Guatemala las enfermedades gastrointestinales son causa importante de morbilidad,
condicionadas por ambientes poco saludables, falta de agua potable, carencia de
servicios de drenaje y otros; siendo la diarrea la 3ª causa de enfermedad (pero la 2ª en
mortalidad), el parasitismo intestinal (en general) es la 4ª y la amebiasis intestinal la 9ª.
(5)

Las áreas de salud más afectadas son Guatemala Central, Quetzaltenango,

Chimaltenango, Escuintla y Jutiapa. (5)

La apendicitis aguda, hernias y colecistitis son las principales causas de morbilidad

quirúrgica intrahospitalaria. Apendicitis aguda, obstrucción intestinal y abdomen agudo
son las principales causas de mortalidad quirúrgica. (5)

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

FAMILIARES
Existe predisposición familiar al cáncer, litiasis biliar y úlcera duodenal. (9, 14)

MÉDICOS
Pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y/o esteroides pueden
padecer de gastritis y úlceras gastroduodenales. (9, 14)

Los antihipertensivos y antibióticos (amoxicilina y ampicilina) favorecen el aparecimiento

de diarrea. (9, 14)

Casi todos los antibióticos pueden conducir a una infección por Clostridium difficile,
responsable del cuadro clínico conocido como colitis pseudomembranosa. (9, 14)

Un cuadro clínico de disentería ocasionado por entamoeba histolítica, puede ir seguido

de absceso hepático amebiano. (9, 14)

El consumo de inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol o lanzoprazol)

favorece el aparecimiento de pólipos gástricos. (9)

La poliposis se asocia a divertículo, y también predispone a cáncer colorectal. (9, 14)

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En pacientes con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es

frecuente encontrar diarrea crónica. (9)

La gastritis por Helycobacter Pylori se relaciona con úlcera gastroduodenal y linfoma

gástrico. (9)

Las infecciones por virus de la hepatitis B y C se asocian a hepatitis crónica y esta al

desarrollo de cirrosis y cáncer hepático (hepatocarcinoma). (9, 14)

El antecedente de hipertiroidismo, puede ser la causa de que un paciente presente

diarrea; mientras que el hipotiroidismo puede causar estreñimiento. (9, 14)

VICIOS-MANÍAS
El tabaco y abuso de café, son factores que cuentan en la aparición y recidiva de
gastritis, úlcera gastroduodenal; y el primero a cáncer gástrico. El consumo de
bebidas alcohólicas, se asocia con hepatitis alcohólica, cirrosis hepática, gastritis,
úlcera gastroduodenal y pancreatitis. La promiscuidad sexual, determina el
aparecimiento de padecimientos tales como hepatitis B y C. (9, 14)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN
Un riesgo aumentado de cáncer de estómago se ha visto con una alimentación que
contenga grandes cantidades de alimentos ahumados, pescado, carne salada y
vegetales conservados en vinagre. Los nitritos y nitratos son sustancias que se
encuentran comúnmente en las carnes procesadas. (9, 14)

Por otra parte, consumir frutas, verduras y vegetales frescos que contengan vitaminas
antioxidantes (tal como vitamina A y C) disminuye el riesgo de cáncer de estómago y
colon. (9, 14)

Las dietas pobres en fibra favorecen el estreñimiento. (9, 14)

SÍNTOMAS

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 DOLOR ABDOMINAL

FISIOPATOLOGÍA: EL DOLOR ABDOMINAL, SEGÚN SU MECANISMO DE

PRODUCCIÓN PUEDE SER DE DOS TIPOS: VISCERAL Y SOMÁTICO. (4)

Dolor visceral: se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el

peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de
las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos. Los receptores son
sensibles a: (4)
 Estiramiento (obstrucción del intestino delgado).
 Contracción de una víscera hueca.
 Distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis).
 Isquemia (trombosis mesentérica).
 Inflamación (apendicitis o colecistitis) o por inflamación secundaria a
estímulos químicos como el ácido clorhídrico o a toxinas bacterianas.

El estímulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios
simpáticos hasta las astas dorsales de la médula espinal, y de allí a los centros
nerviosos superiores.

El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a

distancia de la víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media
abdominal, debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas bilaterales
y a que la inervación de los órganos abdominales, no depende de un solo
segmento medular sino que de varios. (4)

La velocidad con la que se instala la distensión del órgano afecto, tiene mucha
importancia para la presentación del dolor. Así por ejemplo la distensión brusca
del colédoco por impactación de un cálculo biliar causa dolor abdominal brusco,
mientras que su distensión progresiva en caso de oclusión tumoral por un cáncer
de cabeza del páncreas suele producir dolor abdominal de intensidad variable,
sorda, continua o bien paroxística localizada en hipocondrio izquierdo y espalda.

El dolor visceral puede presentarse como dolor referido, que es el experimentado

en otro sitio distinto al estimulado. Esto es debido a que la estimulación dolorosa
de las vísceras origina la sensación dolorosa en zonas más superficiales del
cuerpo (piel) inervadas por los mismos segmentos de la médula espinal.
Usualmente el paciente localiza el área hacia donde se refiere el dolor. Un
ejemplo de este tipo de dolor lo constituye el dolor subescapular derecho de la
colecistitis aguda o del cólico biliar.

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Dolor somático: Se produce por el estímulo de terminaciones sensitivas

localizadas en el peritoneo parietal (al que inervan fibras nerviosas espinales que
abarcan los segmentos D7 a L1), el mesenterio y el diafragma. El estímulo es
inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril
por perforación de una úlcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la
musculatura del abdomen (contractura muscular) y desaparición del
peristaltismo. Es brusco, localizado en el sitio de la lesión, es severo, se
exacerba con los movimientos, la tos y la respiración. (4)

La apendicitis aguda es un ejemplo de la fisiopatología del dolor abdominal. Al inicio se

presenta epigastralgia (el dolor inicial es de tipo visceral), desencadenada por la
obstrucción de la luz y la distensión de la pared del apéndice. Si la enfermedad
progresa y el proceso inflamatorio estimula al peritoneo parietal (dolor somático), el
dolor se localizará en el punto de McBurney.

CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

Duración:
o Agudo: cuando es menor de 7 días, puede ser producido por apendicitis o
colecistitis.
o Crónico: cuando es mayor de 7 días orientará a enfermedad péptica,
colon irritable o cáncer.

Aparecimiento o velocidad de instauración:

o Brusco o súbito (instantáneo): Este tipo de dolor sugiere perforación de
víscera hueca, pancreatitis, isquemia intestinal o rotura de un embarazo
ectópico.
o Gradual o paulatino: Apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis u
oclusión intestinal.

Localización:
o El lugar donde se presenta el dolor, puede ser el reflejo del órgano
subyacente, de acuerdo a la posición anatómica que ocupa dicho órgano.
Ej: la epigastralgia indicará gastritis o pancreatitis. (5)

o El dolor en la región cervical sugiere la presencia de esofagitis o acalasia

(falta de relajación del esfínter esofágico inferior). El dolor en el hombro
indica irritación diafragmática y puede observarse en los casos de
colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica y en la peritonitis. El
dolor en la región interescapular puede deberse a litiasis biliar. El dolor en
la espalda puede indicar la presencia de cáncer esofágico o tumores
retroperitoneales. Puede presentarse precordalgia en los cuadros de
reflujo gastroesofágico y úlcera gástrica alta, indistinguible de infarto de

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miocardio. La epigastralgia puede ser debida a infarto del miocardio. (9,

14)

Irradiación:
o La irradiación del dolor se refiere a la dirección que toma la sensación
dolorosa, hacia donde se propaga. Algunas veces, esta irradiación del
dolor orienta hacia un tipo de órgano afectado. Ej: la epigastralgia de la
pancreatitis se irradia en hemicinturón hacia el hipocondrio y dorso
izquierdos. (9, 14)

Carácter del dolor:

o CÓLICO: Se presenta en afecciones de víscera hueca. Ej. Colelitiasis,
obstrucción intestinal.
o RETORTIJON: En afecciones intestinales. Ej. Colitis.
o SORDO: En vísceras sólidas. Ej. Hepatitis.
o TEREBRANTE: Cuando se presenta destrucción de tejido. Por ejemplo
en pancreatitis aguda y úlcera gástrica perforada. (11)
o URENTE: Cuando existe afección de mucosas. Ej. Esofagitis, gastritis y
úlcera gástrica.

Intensidad del dolor:

o La intensidad del dolor se encuentra en relación directa con la magnitud
del estímulo, aunque su percepción puede ser variable dependiendo del
umbral doloroso del paciente. La necesidad de permanecer en cama, el
requerimiento de analgésicos o la aparición de diaforesis y palidez
concomitantes apoyan la existencia de un dolor de gran intensidad.

Alivio y/o agravamiento del dolor:

o Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con
la ingesta, con el vómito o con la deposición.

Aumento de la intensidad del dolor:

o El dolor por irritación peritoneal se aumenta de intensidad con el
movimiento, como por ejemplo en la apendicitis aguda se exacerba al
apoyar el pié derecho durante la marcha.

o El dolor exacerbado por taquifagia, dietas irritantes, trabajo y tensión

psíquica sugiere procesos inflamatorios como gastritis y úlcera gástrica.
Existe aumento de la intensidad después de la ingesta de alimentos en
caso de duodenitis y úlcera duodenal.

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Disminución de la intensidad del dolor:

o El dolor por úlcera gástrica disminuye con la ingesta de alimentos no
irritantes y en la pancreatitis al inclinarse hacia adelante; el cólico
intestinal por patología del colon con la defecación; y en procesos
obstructivos del tracto gastrointestinal superior con el vómito.

o El dolor que cede con el uso de antiespasmódicos, suele originarse en

una víscera hueca (vesícula biliar, intestino o uréter).

Cronología del dolor:

o En general, debe tenerse en cuenta que si un dolor es de origen digestivo
en algún momento tendrá relación con la fisiología del tracto
gastrointestinal (ingesta, vaciamiento gástrico, digestión y evacuación).

o El dolor continuo puede presentarse en tumores retroperitoneales o

pancreáticos debido a que traccionan el peritoneo parietal, aunque con
mayor frecuencia corresponden a trastornos psicofuncionales.

DISFAGIA
Se define como disfagia a la dificultad para deglutir. (2)

TIPOS Y CLASIFICACIÓN
La presencia de disfagia implica fisiopatológicamente una alteración funcional-
espasmódica u orgánica. (2)

Funcional-espasmódica: el paciente presenta disfagia paradójica (disfagia a líquidos

pero no a sólidos; ante alimentos fríos y no a calientes o viceversa). Entre sus
características tenemos que es brusca, de intensidad variable, intermitente en tiempo
(algunos días presente y en otros ausente) y en el lugar anatómico de producción de
dicha sensación. La causa más frecuente es la acalasia. (2)

Orgánica: tiene la característica de ser progresiva (primero a sólidos y luego también a

líquidos), es permanente, fija (la sensación radica en un mismo sitio). Las causas más
frecuentes son la estenosis y cáncer esofágicos. (2)

ODINOFAGIA
Se denomina así a la deglución dolorosa. Se presenta en esofagitis. (4)

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REGURGITACIÓN
Es el retorno de alimentos desde el esófago o estómago hacia la boca, sin los
esfuerzos del vómito. Puede estar relacionada con los cambios de postura. (3, 9, 14)

Cuando procede del propio esófago (acalasia) es alcalino. (9, 14)

Cuando la regurgitación se debe a enfermedad gástrica, tiene un sabor amargo, ácido o

agrio, o con olor fétido según su composición. El sabor amargo depende de las
peptonas que forman parte del quimo; el sabor agrio se debe a los componentes ácidos
del jugo gástrico (ácidos clorhídricos y de fermentación); la fetidez es obra de
fermentación diversas (butírica, láctica, etc.). Se presenta en hernia hiatal. (9, 14)

La regurgitación está acompañada a menudo de pirosis y eructos. (9, 14)

PIROSIS
Es la sensación de ardor retroesternal que puede llegar hasta la boca. (4, 9, 14)

De intensidad variable, irradia al cuello, se exacerba en el decúbito supino y después

de la ingesta alimenticia. Se puede acompañar de eructos. La causa de pirosis se
encuentra en la porción terminal del esófago, debido a una mucosa muy sensible a los
pasos del contenido gástrico, o por alteración de su actividad neuromuscular motivo de
ondas anti-peristálticas ascendentes. Se presenta en la enfermedad de reflujo
gastroesofágico. (4)

VÓMITO O EMESIS
Es la expulsión súbita y violenta del contenido gástrico por la boca. (2)

En el acto del vómito se reconocen tres períodos importantes: la náusea, la arcada y el

vómito propiamente dicho. (2)

NÁUSEA
Es una experiencia física de difícil definición. Se asocia a tialismo (hipersalivación),
diaforesis y alteraciones del ritmo respiratorio. El tono gástrico y el peristaltismo
disminuyen hasta llegar a desaparecer, mientras que el tono duodenal aumenta con o
sin reflujo hacia el estómago. (2)

ARCADA
Se presenta con movimientos respiratorios abortivos, producidos con la glotis cerrada,
durante los cuales los movimientos de la pared del tórax y el diafragma se oponen a la

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contracción espiratoria de la musculatura abdominal. El diafragma se contrae

violentamente; el píloro y el antro también se contraen mientras que el cuerpo gástrico
se relaja. En este período la boca está cerrada. (2)

VÓMITO
Los músculos abdominales están contraídos y el diafragma baja, aumentando la
presión intraabdominal mientras que el cardias está alto y abierto, el antro y el píloro
permanecen contraídos. Entonces el contenido gástrico sale violentamente por la boca,
la cual se abre inmediatamente antes de la evacuación gástrica. El paladar blando y
úvula se elevan obstruyendo la vía respiratoria superior. (2)

Existen dos centros que coordinan el acto del vómito:

 El centro del vómito (ubicado en el bulbo raquídeo)
 La zona reflexógena quimiorreceptora (ubicada en la zona posterior del piso del
cuarto ventrículo). (2)

Estos centros pueden ser estimulados por exposición a gustos u olores, dolor o
estímulos visuales, fármacos (ej.: citotóxicos y digital), alteraciones metabólicas (ej.:
uremia, hipoxia y cetoacidosis diabética), toxinas bacterianas, radiación, etc.
Responden enviando señales a través de las vías eferentes a las siguientes áreas:
 Nervio frénico: al diafragma.
 Nervios espinales: a los músculos intercostales y abdominales.
 Nervio vago: fibras viscerales a la faringe, la laringe, el esófago y el estómago.
(2)

TIPOS DE VÓMITO

SEGÚN SU CONTENIDO

Vómito alimenticio: se denomina así al vómito con presencia de restos alimenticios.

Es el más frecuente. Ocurre en gastroparesia, estenosis pilórica y acompaña a la
enfermedad diarreica. (9, 14)

Vómito mucoso: posee moco gástrico el cual es adherente, filante (propiedad que
tienen algunas sustancias de “formar hilos”) y que sobrenada en el jugo gástrico. Se
presenta en gastritis. (9, 14)

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Vómito bilioso: Se caracteriza por la presencia de bilis. Tiene un sabor amargo y un

color amarillento o verdoso. Se debe al reflujo duodenogástrico. Se observa con mayor
frecuencia en colecistitis, colelitiasis, pancreatitis aguda y en estenosis duodenal distal
a la papila mayor. (9, 14)

HEMATEMESIS
Es el vómito con presencia de sangre. Su presencia orienta a sangrado por arriba del
ángulo duodenoyeyunal. (2)

La hematemesis será rojo rutilante (brillante) si la sangre no tiene contacto con ácido
clorhídrico y es vomitada inmediatamente después de iniciada la hemorragia, tal como
ocurre en la úlcera péptica con sangrado copioso, ruptura de várices esofágicas y en el
Síndrome de Mallory Weiss (entidad en la que se produce desagarro de la mucosa en la
unión esofagogástrica como consecuencia del esfuerzo del vómito).

La hematemesis tendrá el aspecto parecido al “chingaste o pozo de café”, cuando la

sangre entró en contacto con el ácido clorhídrico gástrico. El ácido clorhídrico gástrico
transforma la hemoglobina en clorhidrato de hematina. Como este proceso es muy
rápido, basta un breve contacto entre la sangre y la secreción clorhídrica para que se
produzca esta coloración. Indica daño a la mucosa gástrica, como por ejemplo: gastritis
erosiva, úlcera y cáncer. (9, 14)

ESTREÑIMIENTO O CONSTIPACIÓN
Se denomina así a la asociación de por lo menos dos de las siguientes condiciones:
menos de tres evacuaciones por semana, disminución en cantidad de heces, aumento
de la consistencia, esfuerzo al defecar o sensación de defecación incompleta. (3)

El mecanismo fisiopatológico por el que se produce es el siguiente:

 Obstáculo intestinal que impide la progresión del bolo fecal, y que generalmente
está en el colon, como sucede en bridas y tumores intra o extra colónicos.

 Alteración de la motilidad colónica la cual se debe a:

o Espasticidad o hipertonicidad especialmente del colon distal, que impide la
propulsión efectiva. Ej. el síndrome del intestino irritable y en lesión
transversa de la medula en la fase espástica.

o Hipotonía o atonía de los músculos colónicos que los hacen inefectivos.

Ej.: diabetes, hipotiroidismo y enfermedad de Hirschsprung. (3)

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 En estos casos, el retardo del tránsito redunda en mayor

deshidratación del contenido colónico haciendo las heces más
duras, y con ello aumentando la dificultad defecatoria y cerrando el
círculo vicioso.

o Otros: Alimentación con escasez de fibra, abuso de laxantes, escasa

ingesta de agua y el sedentarismo.

DIARREA
En general, se define como el aumento de volumen, frecuencia y disminución de la
consistencia de las deposiciones. Esto guarda relación con el hábito intestinal de cada
individuo.

CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA:
 Según su mecanismo fisiopatológico:

OSMÓTICA

Ciertos solutos que por distintas razones no se absorben, aumentan la osmolaridad en

la luz intestinal lo cual provoca retención de agua y favorece por osmosis el paso de
agua hacia la luz intestinal, provocando diarrea. (7)
Clínicamente cesa con el ayuno y su volumen es menor de 1 litro al día. Se presenta
en ingesta de laxantes, síndrome de malabsorción, deficiencia de disacaridasas y en
resección ileocólica. (7)

SECRETORA
Se produce por secreción excesiva de iones intestinales y agua. Clínicamente es
acuosa y su volumen es mayor de 1 litro al día. Ej.: infecciones por vibrio cólera,
rotavirus o estafilococo aureus. (7)

EXUDATIVA O INFLAMATORIA:
Es debida a inflamación de la mucosa intestinal con lo cual se produce exudación de
moco, sangre, proteínas o pus. No cede con el ayuno y el volumen es variable. Ej.:
Shigellosis, Salmonellosis y Amebiasis intestinal. (7)

MOTORA:
Se debe a alteración del tránsito intestinal. El aumento del peristaltismo favorece el
incremento del tránsito intestinal con la consecuente diarrea, Ej: hipertiroidismo y
síndrome de intestino irritable. La disminución o detención del tránsito favorece el
sobre crecimiento bacteriano lo cual produce diarrea, Ej: divertículo y síndrome de asa
ciega.

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 Según su tiempo de evolución:

DIARREA AGUDA: Duración menor de 2 semanas. Ej: virales y bacterianas.

DIARREA PERSISTENTE: Duración mayor de 2 semanas. Ej. Giardiadis y

síndrome de malabsorción.

DIARREA CRÓNICA: es de uso frecuente hablar de éste trastorno cuando es mayor

de 30 días. Se vincula a padecimientos como Enfermedad de Crohn y Enfermedad
Celíaca

MELENA
Es la deposición negra, pastosa, pegajosa, informe y fétida. Es debida a la
transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas. En general indica un
sangrado alto (por arriba de la flexura duodenoyeyunal), ya que se necesita que la
sangre permanezca cierto tiempo en el tracto intestinal para que pueda ser degradada
por las bacterias. Ej: gastritis erosiva, úlcera gástrica o duodenal y várices esofágicas.
(9, 14)

HEMATOQUECIA
Es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura. Se presenta con mayor
frecuencia en las hemorragias por debajo de la flexura duodenoyeyunal. Ej:
hemorroides, fisuras anales, pólipos, diverticulitis, shigellosis, amebiasis y cáncer de
colon.

TENESMO
Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. Es debida a la inflamación de la
mucosa rectal. Se presenta con mayor frecuencia en colitis, cáncer del recto y proctitis.

PUJOS

Es el cólico recto-sigmoideo que parte de la fosa ilíaca izquierda en sentido

descendente hacia el ano, con sensación infructuosa de defecar. Es indicativo de
inflamación de la mucosa rectal, lo cual produce un espasmo reflejo rectal. Se asocian
a diarrea, colitis o proctitis.

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