ANAMNESIS PSICOLOGICA

I DATOS DE AFILIACION
Apellidos y Nombres ………………………………………………………………………………………………………
Edad………….. Fecha de Nacimiento………………………………………………………………………………...
Domicilio…………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnostico Medico y/o Psicológico………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tratamiento Actual…………………………………………………………………………………………………………..
Medicamento………………………………………………………………………………………………………....
Escolaridad
E.I……………………………………………………. Centro Educ………………………………………………….
E.P…………………………………………………… Centro Educ…………………………………………………
E:E…………………………………………………... Centro Educ………………………………………………….
Examinador…………………………………………………………Fecha………………………………………….
II PROBLEMA ACTUAL
La madre refiere……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Desde cuándo notó las dificultades?............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Qué hizo?......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Cómo siguió?................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
En la Actualidad cómo se presenta las dificultades? ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
III DATOS FAMILARES
a) PADRES
Padre Madre
Nombre ………………………………………….. Nombre……………………………………………………..
 Edad…………………………………………………Edad…………………………………………………………….
Ocupación…………………………………………Ocupación…………………………………………………..
Enfermedades……………………………………Enfermedades……………………………………………
…………………………………………………………. …………………………………………………………………
Personalidad……………………………………… Personalidad……………………………………………..
…………………………………………………………. …………………………………………………………………
De no vivir con los padres con quien vive……………………………………………………………….
…………………………………………………………desde ………………………………………………………….
Motivo……………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación de apoderado………………………………………………………………………………………..
b) HERMANOS
Nombre Edad Ocupación Problema
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Otro miembro de la familia que vive con el ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
En la familia existen personas con trastornos mentales, retardados que presentan
Ataques, convulsiones, deformaciones físicas, que tienen dificultades para hablar
sordos mudos ,acentuados problemas de aprendizaje ,que no asisten al colegio
, que no asisten al colegio que no llevan una vida normal, etc……………………………
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b) VIDA FAMILIAR
Armonía familiar
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Actitud de la familia frente al problema (padre, hermanos, otros)
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Expectativa de la familia frente a la rehabilitación y/o re-educación.
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...
IV.ASPECTO ABITACIONAL
Característica de la vivienda…………………………………………………………............................
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V. DESARROLLO DEL NIÑO
Embarazo
Deseado por la madre……..deseado por el padre…….condiciones en que fue gestado
…………………………………………………… Enfermedades o molestias de la madre durante
el embarazo………………………………………………………………………………………………………………
Utilizo abortivos, hierbas, métodos fisiológicos, caídas casuales o expresas……………..
……………………………………………………accidentes…………………………………………………estado
Emocional durante el embarazo……………………………………………………………………………….
Parto
A los cuantos meses presento……………..fue normal, largo , difícil , doloroso , alguna
Complicación…………………………………………………………………………………………………………….
Fue atendido por………………………………………requirió del uso de fórceps, cirugía u otra
Maniobra obstétrica……………………………………………………………………………………………….
Estado de recién nacido
Peso…………Talla…………Apreciación general……………………………………………………………
Nació asfixiado ……………………………………………tardo en llorar al nacer?…………………….
Estaba hinchado, morado, con el condón umbilical enredado al cuello?..................
Le dieron oxigeno………… estuvo en incubadora ?………… que tiempo………………
Tuvo convulsiones.
Enfermedades que tuvo el niño desde su nacimiento ………………………………………………
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Primera infancia
Estuvo hospitalizado?.........Que tiempo?………..Motivo………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alimentación
Leche materna……… Que tiempo?..............Leche artificial…...........motivo…………………
Tipo de leche………………biberón hasta…………..........problemas intestinales…………………
Motricidad
Edad en la que sostuvo la cabeza …………………..edad en la que se sentó……………………
Se paró…………………………..camino………………………………………………………………………………
Desarrollo Fisiológico
Edad en la que aparecieron los dientes…………………….controlo la vejiga ……………………
Controlo la evacuación intestinal……………………………………………………………………………….
Desarrollo Social
Edad en la que reconoció a la personas………………………edad en la que reconoció a la
madre ………………………………… dijo sus primeras palabras………………………………………….
Problemas……………………………………………………………………………………………………………….
VI.DESARROLLO D LA ACTUALIDAD
Alimentación: come solo o con ayuda…………………apetito …………………………………………
……………………………Comidas preferidas………………………………………………………………………
Comidas que disgusta………………………………………………………………………………………………..
Sueño
Duerme mucho ………regular ……….poco………….cuando duerme es tranquilo…………….
Intranquilo…………tiene pesadillas………tiene miedo de dormir en la oscuridad………….
Con quien duerme………….. Tiene cama propia…………hora de descansar……………………
Hora de levantarse………………………………………………………………………………………………………
Vestido
Se viste solo o con ayuda …………………………..se baña solo o con ayuda………………………..
Es aseado ……………………………………… es ordenado……………………………………………………….
Problemas
 Enuresis nocturnas………….. Enuresis diurna……………….funcionamiento intestinal….....
………………….suele tener náuseas ………………vómitos………… Se come las uñas…………….
Tiene tics…………………muecas…………… se mete los dedos a la nariz …………………………….
Hace pataletas o berrinches ……………………motivos……………………………………………………
Juegos.
Sabe jugar………..juega solo o con otros…………………a que le gusta jugar……………………..
Con quien prefiere jugar……………………………….ve TV ……………………tiempo…………………..
Ayuda a los padres…………….. en que……………………………………………………………………………
Inquietudes en el área sexual
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VII.OBSERVACIONES
Sobre la madre…………………………………………………………………………………………………………….
Sobre el padre……………………………………………………………………………………………………………..
Sobre el hogar………………………………………………………………………………………………………….....
VIII. RESULTADOS DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS
Pediátrico……………………………………………………………………………………………………………………
Psiquiátrico………………………………………………………………………………………………………………….
Neurológico…………………………………………………………………………………………………………………
Audiológico…………………………………………………………………………………………………………………
Oftalmológico………………………………………………………………………………………………………………
Psicológico…………………………………………………………………………………………………………………