INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.

NOTA DE ALTA

NOMBRE
NSS:

FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
DX INGRESO:
DX EGRESO:
OP REALIZADA:
MOTIVO DE EGRESO:
SIGNOS VITALES: TA: 120/70 FC:82 lpm FR: 18 rpm TEMP: 36.5°C

RESUMEN CLÍNICO:

Paciente masculino de 42 años de edad que cuenta con los antecedentes de dislipidemia en tratamiento con
bezafibrato, estrés en tratamiento con paroxetina, alérgicos y traumáticos negados, tranfucionales a los 3 años
sin reacciones, quirúrgicos injerto de tejido a nivel de la pantorrilla a los 13 años, Inicia su padecimiento actual
el dia 16/12/2016 con dolor abdominal posterior a la ingesta de colecistoquineticos, localizado en epigastrio
con irradiación a fosa iliaca derecha, tipo cólico constante, con una intensidad 10/10 agregandose estado
nauseoso.

Durante su estancia fue manejado a base de soluciones endovenosas, analgésicos y esquema de antibióticos,
se realiza una apendicectomía el día 18/12/2016, encontrándose con los hallazgos de apéndice fase IV en
toda su totalidad con base escasa y punto en z líquido libre purulento. Se mantiene en vigilancia y sube a piso
de Cirugía General en donde a la exploración física actualmente se encuentra paciente, despierto, activo,
reactivo, tranquilo, cooperador, con adecuada coloración e hidratación de tegumentos, normocefalo, cuello sin
megalias, torax normolineo con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y tono, área pulmonar ventilada
sin agregados, abdomen blando, depresible, sin megalias no doloroso a la palpación, perístalsis presente,
herida quirúrgica afrontada sin datos de sangrado o infección, miembros pélvicos inferiores íntegros,
simétricos, sin edema con llenado capilar inmediato.

Masculino de la cuarta decada de la vida quién se encuentra clínica y hemodinamicamente estable, sin datos
de respuesta inflamatoria sistémica, tolerando la vía oral y deambulación, con uresis y evacuaciones
presentes, con mejoría clínica por lo que se decide su egreso del servicio.

INDICACIONES DE ALTA

1. ALTA DEL SERVICIO Y CONTROL CON MEDICO FAMILIAR.

2. DIETA SIN IRRITANTES.
3. BAÑO DIARIO, LAVADO DE HERIDA CON AGUA Y JABON, MANTENER SECA Y LIMPIA LA
HERIDA.
4. RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS EN SU UMF
5. VIGILAR DATOS DE SANGRADO O INFECCIÓN
6. CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO NECESARIO
7. CONTROL CON MEDICO FAMILIAR.
8. MEDICAMENTOS: