Sie sind auf Seite 1von 219

4

5
6
7
ANA MIRANDA (coord.)

8
9
Prólogo

1. Conceptualización del TDAH 15

Rebeca Siegenthalery Rafaela Marco

1.1. Evolución diacrónica del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

1.2. Perspectiva actual del TDAH

1.2.1. Criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría

1.3. Síntomas nucleares del TDAH

1.4. Caracterización de los distintos subtipos del TDAH

1.5. Incidencia del TDAH en diferentes culturas, edades y sexos

1.6. Factores causales del TDAH

1.6.1. Factores genéticos

1.6.2. Factores neurobiológicos

1.6.3. Factores psicosociales,

1.7. Hacia un modelo interactivo del TDAH

Bibliografía

2. El curso evolutivo de las personas con TDAH

Rafaela Marco, Dolores Grau y M.ajesús Presentación

2.1. El enfoque del ciclo vital en el TDAH

2.2. El TDAH en la primera infancia

10
2.2.1. Diagnóstico del TDAH en la primera infancia

2.2.2. Manifestaciones del TDAH en la primera infancia

2.3. El TDAH en la etapa de la educación primaria

2.3.1. Manifestaciones del TDAH en la etapa de educación primaria

2.4. El TDAH en la etapa de la adolescencia

2.4.1. Manifestaciones del TDAH en la etapa de la adolescencia

2.5. El TDAH en la edad adulta

2.5.1. Problemas con el diagnóstico de TDAH en la edad adulta

2.5.2. Manifestaciones del TDAH en la edad adulta

Bibliografía

3. Evaluación de niños con TDAH centrada en los contextos de desarrollo

Rosa García, Manuel Soriano y Belén Roselló

3.1. La evaluación del TDAH

3.2. Evaluación a través del niño

3.2.1. Evaluación neuropsicológica

3.2.2. Evaluación socio-emocional

3.2.3. Evaluación del desempeño académico

3.3. Evaluación en el contexto familiar

3.3.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los padres

3.3.2. Estimación del impacto del TDAH en los padres y hermanos

3.4. Evaluación en el contexto escolar

11
3.4.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los prfesores,

3.4.2. Estimación del funcionamiento social y relaciones con los compañeros/as

3.5. Presentación de un caso real de "Evaluación comprensiva de TDAH"

Bibliografía

4. Intervención en el lenguaje y la comunicación de los niños con TDAH

Amparo Ygual

4.1. Problemas en el lenguaje y la comunicación de niños con TDAH

4.2. Función reguladora y lenguaje en los niños con TDAH

4.3. Dificultades en el procesamiento del habla y dificultades metafonológicas

4.4. Dificultades en el procesamiento morfosintáctico y el procesamiento semántico

4.5. La pragmática comunicativa en los niños con TDAH

4.6. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades del lenguaje en niños


con TDAH

4.6.1. Programas de intervención logopédica en el procesamiento del habla

4.6.2. Programas de intervención en habilidades metafonológicas

4.6.3. La intervención en el razonamiento semántico y morfosintáctico

4.6.4. Intervención en la pragmática comunicativa

Bibliografía

5. Intervención en el rendimiento escolar de los niños con TDAH

Manuel Soriano, Vicente Pinto y Rebeca Siegenthaler

5.1. Rendimiento académico de los estudiantes con TDAH

12
5.2. Intervención en las dificultades en el reconocimiento y la escritura de palabras

5.3. Intervención en las dificultades en el grafismo

5.4. Intervención en las dificultades en la comprensión de textos

5.5. Intervención en las dificultades en la composición de textos

5.6. Intervención en las dificultades en el aprendizaje de las matemáticas

5.7. Intervenciones globales sobre el rendimiento académico

5.7.1. Efectos de los fármacos sobre el rendimiento académico

5.7.2. La auto-observación

5.7.3. El manejo de los deberes escolares

Bibliografía

6. Intervención en los problemas socioemocionales de los niños con TDAH

Vicente Pinto, M.ajesús Presentación, Rosa García y Ana Miranda

6.1. Sintomatología socio-emocional del TDAH. Bases para la intervención

6.2. Relaciones sociales y auto-percepción en niños con TDAH

6.3. Desarrollo de la autorregulación socio-emocional en el TDAH

6.3.1. Prevención y tratamiento conductual de los problemas socio-emocionales

6.3.2. Desarrollo de habilidades metacognitivas: Entrenamiento

en técnicas de resolución de problemas

6.3.3. Autorregulación de las emociones: Entrenamiento en control de la ira

6.3.4. Regulación de la motivación: Reentrenamiento atribucional y desarrollo de la


auto-percepción

13
6.4. Entrenamiento en habilidades sociales

6.5. El papel de los padres, los profesores y los compañeros en el desarrollo socio-
emocional de los niños con TDAH

6.6. Eficacia de las intervenciones psicosociales sobre los problemas socio-


emocionales de los niños con TDAH

Bibliografía

7. Intervención en TDAH en el contexto familiar

Dolores Grau, Ana Miranda y Manuel Soriano

7.1. El impacto de un hijo con TDAH en la familia

7.1.1. Repercusiones en las relaciones familiares y sociales

7.1.2. Estrés, salud mental y estilos de disciplina de los padres

7.2. El papel de soporte de las asociaciones de padres de hijos con TDAH

7.3. Asesoramiento a las familias con hijos con TDAH

7.4. Programas de intervención con familias de hijos con TDAH

7.4.1. Programa para padres de Barkley

7.4.2. Programa triple P: Positive Parenting Program

7.4.3. Programa multicomponente de Miranda, Grau, Meliá y Roselló

7.4.4. Estudio de Tratamiento Multimodal de niños con TDAH (MTA)

7.5. La familia con hijos adolescentes con TDAH

Bibliografía

8. Intervención en TDAH en el contexto escolar

14
M. jesús Presentación, Ana Miranda y Rafaela Marco

8.1. El niño con TDAH en la escuela

8.2. Necesidades educativas de los niños con TDAH en las diferentes etapas
educativas

8.3. Manejo conductual en aulas de niños con TDAH

8.3.1. Programas basados en técnicas de modificación de conducta

8.4. Desarrollo de la autorregulación en la escuela

8.5. Intervención académica en niños con TDAH

8.5.1. Estrategias para potenciar la atención de estudiantes con TDAH

8.5.2. Adaptaciones académicas para desarrollar el aprendizaje y la auto rregulación

8.5.3. Estrategias para potenciar la regulación de la motivación y de las emociones

8.6. Relaciones familia-escuela en niños con TDAH

8.7. Intervención comprensiva en contextos escolares

Bibliografía

15
16
Coordinadora
Ana Miranda

Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.

Universidad de Valencia.

Autores
Rosa García

Departamento de Psicología Evolutiva, Educativa, Social y Metodología.

Universidad Jaume 1. Castellón.

M. a Dolores Grau

Departamento de Psicología.

Universidad Católica S.Vicente Mártir. Valencia.

Rafaela Marco

Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.

Universidad de Valencia.

Vicente Pinto

Departamento de Psicología Evolutiva, Educativa, Social y Metodología.

Universidad Jaume 1. Castellón.

M.a jesús Presentación

Departamento de Psicología Evolutiva, Educativa, Social y Metodología.

Universidad Jaume 1. Castellón.

17
Belén Roselló

Psicóloga Clínica.

Servicio de Neuropediatría Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Rebeca Siegenthaler

Departamento de Psicología Evolutiva, Educativa, Social y Metodología.

Universidad Jaume 1. Castellón.

Manuel Soriano

Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.

Universidad de Valencia.

Amparo Ygual

Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación.

Universidad de Valencia.

18
19
Cuando la doctora Ana Miranda me pidió que realizase, en nombre de la Federación
Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad, el prólogo de
este libro, que supone una mirada al recorrido de veinte años de su grupo de
investigación sobre el TDAH, en mi mente se abrieron paso dos palabras: gratitud y
coherencia.

Gratitud por el reconocimiento que para la Federación Española supone el encargo y


también por la labor que la profesora Miranda y el equipo que dirige inició hace mucho
tiempo. Tanto tiempo que tiene sentido aplicarle el calificativo de pionera. En efecto, hoy
quizá estemos en condiciones de calibrar lo que supusieron las primeras investigaciones y
publicaciones que se realizaron en nuestro país dedicadas al estudio de un trastorno con
una prevalencia tan alta y cuyo desconocimiento causaba, y sigue causando, efectos
devastadores en todas las facetas de la vida de los afectados y sus familias.

Del cariño con el que se plantó esta semilla y 'del rigor con el que se abonó, regó y
trabajó el campo de estudio e investigación dan prueba los frutos conseguidos. Debe
decirse con rotundidad, con relación a una patología sobre la que tanta gente se cree con
derecho a formular opiniones, que es imprescindible que las personas con capacidad y
formación mantengan una postura sólidamente basada en la evidencia científica y en el
análisis y estudio riguroso. Los afectados y sus familias, las asociaciones, los docentes y
los profesionales necesitamos de este trabajo de confianza.

En esta publicación se reúnen diversos capítulos coordinados por la profesora Ana


Miranda que son una muestra de cómo hacer avanzar la investigación, la práctica y el
aprendizaje sobre el TDAH y cómo dotarlo de sentido en su aplicación a la mejora de la
vida y las capacidades de las personas que lo padecen. Por ello reitero mi gratitud y la de
la FEAADAH a la profesora Miranda y al equipo que tan acertadamente dirige y ha
sabido consolidar.

La coherencia a la que me refería tiene que ver con la elección de la Federación


Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad para que
prologue este libro. Es una invitación coherente con la actitud de Ana Miranda de estar
siempre dispuesta y disponible para colaborar con nuestras asociaciones, participar en
nuestros congresos y jornadas y, sobre todo, a reconocer el papel que nos corresponde

20
en la defensa de nuestros derechos y de los de nuestros familiares. La doctora Ana
Miranda puede sentirse orgullosa de saber que forma parte de ese indispensable grupo de
profesionales, estudiosos e investigadores a los que el movimiento asociativo le debe, en
gran parte, la conciencia de su necesidad.

Antes de finalizar quiero hacer una referencia al contenido del libro que prologo. Se
trata de una obra que está llamada a ser un hito en el ámbito de las personas,
profesionales y no profesionales, concernidas por este trastorno. Basta un acercamiento
al índice para constatar que nos encontramos ante un completo análisis de cuestiones
básicas en torno al TDAH como son su propia conceptualización, la evolución de los
afectados, la evaluación centrada en los contextos de desarrollo, las implicaciones y
estrategias de intervención en los ámbitos escolar y familiar, así como la prevención y el
tratamiento de los problemas socioemocionales de quienes lo padecen.

Termino con una felicitación para la doctora Ana Miranda y su equipo de


investigación por el trabajo realizado pero también para todos los lectores por la
herramienta de trabajo que nos ofrece esta obra colectiva.

Fulgencio Madrid Conesa Presidente de la Federación Española de Asociaciones de


Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad

21
22
i.i. Evolución diacrónica del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH)

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es un trastorno de inicio en la


infancia, que presenta un patrón persistente de conductas de desatención, exceso de
actividad y dificultad de controlar los impulsos o impulsividad. Es uno de los trastornos
más estudiados en psicopatología infantil, como lo demuestran los miles de artículos
publicados sobre el tema. Su estudio refleja la misma trayectoria que han seguido otros
problemas de la infancia. Inicialmente se partió de un enfoque médico para aparecer
posteriormente aproximaciones conductuales, neuro-cognitivas, genéticas y sociales que
han enriquecido la comprensión de este polifacético problema.

•Primeras aproximaciones al trastorno. A lo largo de la historia (véase Díaz, 2006) se


pueden encontrar diferentes referencias a lo que hoy denominamos TDAH. En el
siglo V a.C. el médico griego Hipócrates describía pacientes que "anticipaban sus
respuestas a los estímulos sensoriales, con poca tenacidad ya que su alma se movía
rápidamente al siguiente estímulo". Hipócrates atribuía esta condición a una
preponderancia del fuego sobre el agua. Shakespeare también hizo referencia a una
"enfermedad atencional", en su obra King Henry VIII Así mismo, el psiquiatra
alemán Heinrich Hoffmann escribió un libro de poemas en 1844 acerca de niños y
sus conductas "indeseables". Conductas similares a las realizadas por los niños con
TDAH, como puede apreciarse en el siguiente poema de Hoffmann.

La Historia del inquieto Philip

23
Still fue el primero en describir sistemáticamente las características del síndrome en el
año 1902 para referirse a "fallos en el control moral' que no obedecían a deficiencias
intelectuales. El autor analizó detalladamente 20 historias clínicas de niños que
presentaban problemas de conducta, describiéndolos como: violentos, revoltosos,
inquietos, molestos, destructivos, incapaces de prestar atención y con una reducida
sensibilidad a los castigos, con fracaso escolar, labilidad emocional y elevada frecuencia
de anomalías físicas sin importancia. Still señaló que a pesar de que este trastorno podía
desarrollarse como respuesta a una enfermedad neurológica, muchos casos no
presentaban una etiología de tal naturaleza sino posiblemente genética, que afectaba a
una cualidad básicamente humana que denominó "control moral'. Observó, así mismo,
que la incidencia era desproporcionadamente más alta en los varones (3:1), y su opinión
sobre las posibilidades de tratamiento fue en extremo pesimista, aconsejando que los
niños que experimentaban un problema de este tipo debían ser institucionalizados a una
edad temprana.

El enfoque dominante en toda la primera mitad del siglo pasado consideraba que el
TDAH estaba causado por una alteración neurológica debida a algún tipo de lesión

24
cerebral. Se consideraban como síntomas principales del trastorno períodos cortos de
atención, escasa concentración, impulsividad e incapacidad de demorar las
gratificaciones, a lo que había que añadir problemas escolares.

•Interpretaciones neurológicas basadas en `disfunción cerebral mínima" A partir de los


años sesenta, debido a la dificultad para comprobar la existencia de daño neurológico
como factor causal del TDAH, se produce un cambio en la consideración de este
trastorno. Comienzan a aparecer planteamientos distintos de las comunidades médica y
educativa, que siguen manteniéndose en buena medida en la actualidad. De esta forma,
desde la medicina, se difunde el concepto de "disfunción cerebral mínima". Un
trastorno de conducta y del aprendizaje que experimentan niños con una inteligencia
normal y que aparece asociado con disfunciones del sistema nervioso central. Las
manifestaciones incluían: hiperactividad, desajustes perceptivo-motores, inestabilidad
emocional, deficiencias de atención y de coordinación general, impulsividad, trastornos
de audición, del habla, deficiencias de memoria y del pensamiento, signos neurológicos
menores y/o irregularidades electroencefalográficas y dificultades específicas en el
aprendizaje. Bajo la etiqueta de "disfunción cerebral mínima', por tanto, se agrupaban
niños con deficiencias en el aprendizaje, problemas de hiperactividad, inatención e
impulsividad, así como con dificultades sociales y emocionales.

•Interpretación conductual. Desde un enfoque psicoeducativo, la falta de evidencia del


síndrome médico junto con la asistencia generalizada de los niños a las escuelas y el
impulso de los programas de educación especial en Norteamérica, contribuyeron a la
búsqueda de una definición más funcional que hiciera hincapié en los aspectos
comportamentales del problema. El TDAH pasó a caracterizarse como un trastorno del
comportamiento en el que la actividad excesiva era el aspecto más destacable.

Este cambio de orientación, que afectó al concepto del TDAH, se reflejó en la


terminología "Reacción Hipercinética en la Infancia y en la Adolescencia' utilizada
en el DSM-II (Ameritan Psychiatric Association: APA, 1968). Esta clasificación
diagnóstica consideró el trastorno como un fenómeno esencialmente evolutivo, que
se iniciaba muy pronto y que se atenuaba en la adolescencia. No había referencias
en el DSM-II a bases orgánicas, simplemente se subrayaba que el trastorno se
caracterizaba por hiperactividad, inquietud y un período corto de atención,
especialmente en niños pequeños.

25
•Interpretación cognitiva. En 1972 Virginia Douglas, en su discurso presidencial de la
"Canadian Psychological Association", argumentó que la deficiencia básica de los niños
hiperactivos no era el excesivo grado de actividad, sino su incapacidad para mantener
la atención y su impulsividad. Según esta autora, la mayoría de los problemas
asociados que experimentan estos niños son consecuencia de una insuficiente
autorregulación. Los criterios diagnósticos que sistematizó perfectamente Douglas
(1972) eran: inquietud motora, escasa atención, incapacidad para permanecer sentados
y dificultades para controlar sus impulsos. Estos problemas deben presentarse desde la
primera infancia y no proceder de ambientes familiares caóticos. Quedaban excluidos
los niños con psicosis, lesión cerebral, retraso mental o deficiencias sensoriales.
Además, estas conductas tenían que manifestarse tanto en el hogar como en la escuela.
En esta definición encontramos la primera especificación de la edad de inicio de los
síntomas y su naturaleza transituacional por lo que, aunque no proporcionaba
indicadores muy precisos para delimitar los síntomas, en su momento fue una de las
definiciones más rigurosas del TDAH.

El DSM-III recoge la importancia del sesgo atencional apuntado por Douglas


reflejándolo en la propia denominación del trastorno que pasó a ser trastorno por déficit
de atención con hiperactividad o TDAH. También es en esta versión en la que
aparecieron por primera vez distintos subtipos del trastorno. Las modificaciones
introducidas posteriormente en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, como la necesidad de que
las manifestaciones del trastorno se dieran en diferentes contextos de la vida del sujeto,
ayudaron a delimitar y perfeccionar la conceptualización actual del trastorno.

1.2. Perspectiva actual del TDAH

La perspectiva actual sobre el TDAH queda plasmada en el manual diagnóstico DSM-


IVTR elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2000) y en la
Clasificación Internacional de Trastornos Mentales de la Organización Mundial de la
Salud en su loa edición (ICD-10, WHO, 1992). El DSM-IV-TR lo incluye en el apartado
de trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, más concretamente en el grupo de
trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, junto con el trastorno
de conducta y el trastorno negativista/desafiante. Para la ICD-10 este síndrome,
denominado trastorno de la actividad y la atención, está comprendido dentro del grupo de
trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y la
adolescencia, en el subgrupo de trastornos hipercinéticos, que contempla cuatro entidades

26
diagnósticas diferenciadas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno
hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin
especificación. Aunque no han llegado a un acuerdo total, ambos sistemas clasificatorios
coinciden tanto en los tres síntomas nucleares del trastorno como en la persistencia de los
mismos a través del tiempo y de los diferentes contextos.

1.2.1. Criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría

De acuerdo con el sistema diagnóstico DSM-IV-TR, la característica esencial del TDAH


es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más
frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo
similar. Estos síntomas resultan inapropiados evolutivamente, se evidencian en
características conductuales específicas, sus repercusiones son negativas en el desarrollo
cognitivo, personal y social, y dificultan el aprendizaje escolar y la adaptación general del
sujeto. Para establecer el diagnóstico de TDAH según el DSM-IV-TR, se deben
establecer los siguientes criterios:

a)Debe cumplirse la sintomatología de desatención y/o la de hiperactividad/impulsividad.


En el primer caso son necesarios seis (o más) de los síntomas que se presentan a
continuación, indicativos de inatención. En segundo lugar, deben cumplirse seis (o más)
de los síntomas de hiperactividad-impulsividad. En ambos casos, estas conductas
deben aparecer durante los últimos seis meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente con el nivel de desarrollo del sujeto:

-Inatención:

a)A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

b)A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades


lúdicas.

c)A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

d)A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u


obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).

27
e)A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

f)A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que


requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).

g)A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. e.: juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).

h)A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

i)A menudo es descuidado en las actividades diarias.

-Hiperactividad/Impulsividad

a)A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b)A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera


que permanezca sentado.

e)A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo


(en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).

d)A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de


ocio.

e)A menudo "está en marchó' o suele actuar como si tuviera un motor.

f)A menudo habla en exceso.

g)A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

h)A menudo tiene dificultades para guardar su turno.

i)A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. e., se


entromete en conversaciones o juegos).

Estemanual distingue tres subtipos diferenciados de TDAH: un subtipo de


TDAH con predominio de los síntomas de inatención (TDAH-I), aplicable a los
casos que cumplan los seis síntomas del apartado de inatención; un subtipo con
predominio de los síntomas de hiperactividad/impulsividad (TDAH-HI), aplicable a

28
los niños que presentan los síntomas del apartado de hiperactividad/impulsividad; y
un subtipo combinado de TDAH (TDAH-C), para los casos en los que se cumplan
ambos criterios.

b)Además de estas conductas, un diagnóstico positivo de TDAH requiere que se cumplan


otras condiciones: en primer lugar, el DSM establece un criterio relacionado con el
inicio del trastorno. Concretamente, estos síntomas de desatención y/o
hiperactividad/impulsividad deben haber aparecido antes de los 7 años de edad.

c)Igualmente, es fundamental el cumplimiento de un criterio de transituacionalidad, o lo


que es lo mismo, que los síntomas del TDAH se presenten en dos o más de los
contextos más significativos en la vida de la persona (p. ej., en la escuela/trabajo y en
casa).

d)Así mismo, deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la


actividad social, académica o laboral.

e)Finalmente, los autores han considerado un último criterio de exclusión. Los síntomas
no deben aparecer exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no deben ser mejor explicados
por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). La
información sobre estos criterios se obtiene a través de entrevistas y cuestionarios
cumplimentados por las personas más próximas (padres, compañeros, profesores, etc.)
y por el propio sujeto, a través de pruebas neuropsicológicas y mediante observación
clínica directa (véase un amplio desarrollo de estos instrumentos en el capítulo 3).

El sistema clasificatorio DSM-IV-TR recoge también el hecho de que con relativa


frecuencia se unen a estos síntomas nucleares del trastorno otros que podemos
considerar secundarios y que se dan junto con los anteriores con una frecuencia mayor a
la que sería esperable por azar. Precisamente las distintas combinaciones de síntomas
primarios y secundarios hacen que el colectivo con TDAH constituya una muestra
enormemente heterogénea, lo que dificulta en gran manera el estudio del trastorno. De
entre estos síntomas secundarios destacan, por su frecuencia y gravedad, las conductas
relacionadas con los problemas de aprendizaje y con la agresividad. Además, los niños
con TDAH pueden manifestar arrebatos emocionales, desmoralización, labilidad
emocional, baja tolerancia a la frustración, autoritarismo, testarudez y baja autoestima.

29
También se ha informado de una elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, síndrome de Tourette y trastornos de la comunicación.

1.3. Síntomas nucleares del TDAH

Tal y como ha sido expuesto en el apartado anterior, tanto el DSM-IV-TR como el


ICD10 sintetizan la conceptualización del TDAH actualmente aceptada por la comunidad
cien tífica. En ambos casos la sintomatología básica del mismo engloba problemas
atencionales, hiperactividad e impulsividad.

•Inatención. En las tres últimas décadas las deficiencias atencionales se han


considerado como una de las manifestaciones esenciales del TDAH. Los niños con
TDAH tienen dificultades en todos los dominios de la atención (vigilancia, atención
dividida, atención selectiva, etc.) destacando fundamentalmente su pobre ejecución
ante pruebas que requieren atención sostenida. Ahora bien, las deficiencias
atencionales no son absolutas. Los niños con TDAH son capaces de concentrarse y
mantenerse atentos en determinadas circunstancias, como las tareas nuevas o que
son medianamente estresantes y, muy especialmente, en aquellas actividades que
suscitan su interés como jugar y ver la televisión. Por el contrario, los padres y
profesores se quejan de las dificultades que manifiestan estos niños cuando tienen
que realizar trabajos que requieren un esfuerzo continuado (tareas escolares o
domésticas). En este sentido resultaría más indicado hablar de un sesgo de la
atención que de un déficit de atención en sentido estricto.

Los problemas de la atención pueden manifestarse en situaciones académicas,


laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar
atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas
escolares o en otras actividades. El trabajo suele estar mal presentado, descuidado y
realizado sin reflexión. Suelen tener problemas para poder persistir en una tarea
hasta el final. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no
escucharan o no oyeran lo que se les está diciendo. Pueden proceder a cambios
frecuentes de una actividad no finalizada a otra. A menudo no siguen instrucciones
ni órdenes. Suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades. Las tareas
que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y
aversivas. Los hábitos de trabajo suelen ser desorganizados y los materiales
necesarios para realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o

30
tratados sin cuidado y deteriorados.

Es característico de los sujetos con TDAH que se distraigan con facilidad ante
estímulos irrelevantes e interrumpan frecuentemente las tareas que están realizando
para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados por los
demás. Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas. En
situaciones sociales, los déficits de atención pueden expresarse por cambios
frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las
conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades.

Los niños con TDHA, con independencia de cuál sea la causa última que lo
determine (escasa inhibición comportamental, motivación o deficiencia básica en la
atención), son menos capaces de mantener el mismo grado de compromiso en las
tareas que otros niños. Pierden sobre todo su concentración en tareas rutinarias y
rechazan las que no suscitan su interés. A causa de ello, aunque comprenden reglas,
instrucciones y órdenes, no las suelen seguir si no se les advierte y recuerda. La
mayoría de los padres y de los profesores interpreta su desobediencia como
indicativo de un mal comportamiento consciente, en lugar de atribuirla a un fallo
motivacional o a una escasa capacidad de regulación, interpretación que mediatiza
negativamente sus relaciones con el niño.

•Hiperactividad. Los síntomas de hiperactividad se manifiestan cuando el niño está


inquieto, corre excesivamente, salta en situaciones inadecuadas, tiene dificultades para
jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio y cuando parece que "estuviera
impulsado por un motor".

La hiperactividad puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del


sujeto. De hecho, la inquietud motora constituye una manifestación crítica del
TDAH tanto más importante cuanto menor sea la edad del niño. Se ha comprobado
que entre los 6 y los 11 años la actividad motriz que despliegan los niños con
TDAH es significativamente más elevada que la de sus iguales, si bien a partir de
los 12 años las diferencias se minimizan. Los niños pequeños y preescolares con
este trastorno difieren de sus iguales normalmente activos por estar constantemente
en marcha y tocarlo todo. Se precipitan a cualquier sitio, se cuelgan de las
lámparas, trepan por la nevera, salen de casa antes de estar correctamente vestidos,
se suben y saltan sobre los muebles, etc. En el colegio se levantan a menudo, tienen

31
dificultades para mantenerse en su asiento y se retuercen en él, se levantan a
menudo de la mesa durante la comida y mueven los pies y las manos
excesivamente. Experimentan dificultades insalvables para participar en actividades
sedentarias de grupo en las clases, hablan en exceso y producen ruidos durante
actividades tranquilas. Se ha comprobado que los niños con TDAH pueden exhibir
niveles superiores de movimiento que los niños normales incluso durante el sueño.

•Impulsividad. La impulsividad se manifiesta en una rapidez excesiva en el procesamiento


de la información, es decir, un fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se
haya reunido información suficiente. No implica fallos en los procesos estructurales
básicos sino en los procesos ejecutivos centrales del sistema cognitivo que ponen en
marcha la inhibición de mecanismos que resultan inapropiados para conseguir la meta.

Según el DSM-IV-TR la impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad


para aplazar respuestas, contestar precipitadamente antes de que las preguntas
hayan sido completadas, dificultad para esperar el turno, interrumpir o interferir
frecuentemente a otros hasta provocar problemas en situaciones sociales,
académicas o laborales. Los sujetos afectos de este trastorno hacen comentarios
fuera de lugar, no atienden a las normas que se les dan, inician conversaciones en
momentos inadecuados, interrumpen a los demás excesivamente, se inmiscuyen en
los asuntos de los otros, se apropian de objetos ajenos, tocan cosas que no
debieran, hacen payasadas... La impulsividad puede dar lugar a accidentes al
realizar actividades peligrosas sin considerar las posibles consecuencias. Cruzar la
calle (sin mirar), tirarse a la piscina (sin saber nadar) o subirse a lo más alto de una
pared (sin controlar cómo bajar), son conductas descritas habitualmente por los
padres.

1.4. Caracterización de los distintos subtipos del TDAH

La mayoría de las investigaciones que han comparado los subtipos de TDAH


establecidos en las últimas versiones del DSM en relación con variables
comportamentales, académicas, o cognitivas han constatado, por lo general, la presencia
de diferencias importantes entre ellos. El hecho de pertenecer a uno u otro subtipo tiene
un impacto diferencial sobre la conducta, el aprendizaje y el desarrollo cognitivo de las
personas que lo presentan, que debe ser tenido en cuenta en la planificación de
programas de intervención.

32
•Características comportamentales. De forma general, se puede decir que los niños
con TDAH de los subtipos hiperactivo/impulsivo y combinado presentan una tasa
superior de trastornos externalizantes, mientras que el subtipo inatento es más
proclive a padecer trastornos internalizantes. Las comparaciones conductuales han
mostrado que, mientras el subtipo inatento es más probable que reciba un
diagnóstico de ansiedad o un trastorno afectivo, el TDAH-HI y el TDAH-C se
asocian más con problemas de conducta, impulsividad, inestabilidad emocional,
trastorno de conducta y trastorno oposicionista-desafiante. También son
característicos en estos subtipos el rechazo a la regulación de su conducta por
medio de reglas, la falta de estimación de las consecuencias de sus actos, la
búsqueda inmediata de la gratificación, la baja tolerancia a la frustración y los bajos
umbrales de motivación para realizar tareas estructuradas. La impulsividad y los
problemas de comportamiento, solos y en combinación, son predictores de
desarrollar conductas delictivas y adictivas en el futuro. El subtipo combinado es el
que presenta una mayor problemática en todos los dominios.

En el plano social, se puede decir que los niños con TDAH-C suelen ser menos
populares y menos competentes socialmente, siendo más tímidos, inseguros e
introvertidos los niños con problemas atencionales únicamente. Las pruebas
sociométricas muestran que los combinados son clara y activamente rechazados por
sus compañeros mientras que los inatentos suelen recibir en mayor medida el
estatus de aislados, encontrándose en una situación de olvido y abandono por parte
de sus pares.

•Rendimiento académico. En el plano académico, los niños con TDAH con


deficiencias atencionales (TDAH-I y TDAH-C) muestran más problemas de
lectura, deletreo y rendimiento matemático que los niños del subtipo
hiperactivo/impulsivo únicamente. De hecho, el subtipo hiperactivo/impulsivo no se
diferencia de los normales en el nivel de aprendizaje. La comparación entre los
subtipos inatento y combinado indica problemas de rendimiento en ambos casos,
pero de orden diferente. El inatento tiene una tendencia más negativa en lectura.
Las deficiencias en la comprensión lectora también se asocian en mayor grado a
este subtipo. El subtipo combinado tiene más dificultades que el inatento de
cometer errores en la lectura de un texto y en resolución de problemas
matemáticos. Los errores de caligrafía también diferencian ambos subtipos, siendo
el combinado el que presenta mayores dificultades. Por último, problemas

33
específicos de aprendizaje (dislexias, discalculias, etc.) se dan en mayor medida en
el subtipo inatento.

•Características cognitivas. Mientras que los niños con problemas de hiperactividad e


impulsividad podrían presentar déficits en la inhibición de la respuesta relacionados
con el funcionamiento ejecutivo, el subtipo inatento parece tener una ejecución
peor en el procesamiento de la información, especialmente cuando dicha
información se presenta auditivamente.

Por funciones ejecutivas (FE) se entiende un conjunto de procesos cognitivos


vinculados al funcionamiento de los lóbulos frontales cerebrales como la memoria
de trabajo, la planificación, la flexibilidad cognitiva, la monitorización e inhibición
de conductas, etc. Entre las FE que parecen diferenciar a los subtipos destacan la
flexibilidad cognitiva, que es más deficitaria en los niños de los subtipos que
experimentan sintomatología de hiperactividad e impulsividad, o la capacidad de
planificación, con una realización más deficiente para los combinados que parecen
tener una menor capacidad para desarrollar un plan de acción y una meta, mantener
ese plan en la mente y llevarlo a cabo con la ayuda de planificación.

Las manifestaciones de inatención son también significativamente diferentes. Los


niños con TDAH-I presentan unos patrones concretos de problemas relacionados con la
atención. Suelen ser lentos, perezosos, despistados, descuidados, apáticos, inactivos,
callados y con tendencia a soñar despiertos. Sus problemas son más bien debidos a la
atención selectiva, focalizada y a un procesamiento de la información enlentecido. Por su
parte, en los niños con TDAH-C se caracterizan por dificultades en la persistencia en el
esfuerzo, en atención sostenida y distracción, observándose desorganización, la
necesidad de estrecha supervisión y el fracaso en completar las tareas.

En síntesis, la dimensión de conducta hiperactiva-impulsiva parece emerger primero


en el desarrollo, está asociada a una mayor diversidad de alteraciones a lo largo del
tiempo y es más predictiva de comorbilidad con trastornos externalizantes y antisociales.
Sin embargo, en sus manifestaciones básicas muestra un decremento aparente y
significativo en su severidad en los años de la infancia, en contraste con la superior
estabilidad aparente de la dimensión de inatención. Esta última se manifiesta más tarde en
el desarrollo y tiene un poder predictivo superior de problemas internalizantes y de
aprendizaje.

34
Estas diferencias apoyarían la conclusión a la que llegan distintos investigadores
respecto a la caracterización de los subtipos de TDAH. Concretamente que, desde la
evidencia disponible hasta la fecha, deberíamos empezar a considerar estos dos subtipos
como trastornos psiquiátricos infantiles separados y únicos en realidad, y no como
subtipos de un trastorno atencional.

r.5. Incidencia del TDAH en diferentes culturas, edades y sexos

La prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad según la última
revisión diagnóstica DSM-IV-TR se ha estimado entre un 3 y un 7% de los niños en edad
escolar de población general, y entre el 10 y el 15% en población clínica. El TDAH es
uno de los trastornos infantiles que determina más remisiones a médicos de familia,
pediatras, psicólogos, neuropediatras y psiquiatras de niños y adolescentes, siendo la
prevalencia mucho mayor entre los niños y los adolescentes de poblaciones psiquiátricas.
Estudios recientes han encontrado que presentan TDAH el 9% de los niños remitidos a
los médicos de atención primaria, el 10% de los casos que se visitan en consultas
pediátricas y entre el 40 y el 50% en consultas psiquiátricas y psicológicas. Por otro lado,
entre los niños hospitalizados este porcentaje asciende a un 20% y entre los niños que
están recibiendo servicios de educación especial el porcentaje es del 44%.

Como se puede apreciar, estas cifras varían notablemente en función de la naturaleza


de la población estudiada así como del método de evaluación utilizado. De hecho, la
prevalencia varía ampliamente según los criterios utilizados, el tipo de instrumento de
evaluación que se emplea (entrevista, observación o escalas de valoración) o los
informantes.

Algunos de estos factores pueden ayudar a explicar que los índices de prevalencia
puedan diferir también según las diferentes culturas y ámbitos geográficos. Así, la tasa de
prevalencia establecida a partir de la información de padres y/o profesores, se sitúa, por
ejemplo, entre el 5 y el 10% en Estados Unidos, entre el 6 y el 9% en China, entre el 1 y
el 9% en Australia o entre el 3 y el 18% en Brasil.

La prevalencia del trastorno se mantiene más o menos constante a lo largo del


desarrollo, aunque los síntomas - especialmente la hiperactividad - tienden a atenuarse
conforme se alcanza la adolescencia y la madurez. La persistencia del TDAH en la
juventud oscila entre el 2 y el 8% cuando la información es recibida del propio sujeto.

35
Sin embargo, cuando la información es proporcionada por los padres, la prevalencia es
mucho mayor. Más recientemente, la National Comorbidity Survey Replication ha
realizado una encuesta a 3.199 personas de entre 19 y 44 años, obteniendo una
prevalencia del 4,4%.

Uno de los resultados más consistentes que se deriva de la investigación en torno al


TDAH es su mayor incidencia en varones que en mujeres. En el DSM-IV-TR se
considera que este trastorno es más frecuente en hombres que en mujeres, con
proporciones que oscilan entre 2:1 y 9:1 en función del subtipo (el predominantemente
inatento aparece menos ligado al sexo) y la gravedad (los niños derivados a la clínica son
del sexo masculino mayoritariamente). Una de las teorías explicativas al respecto es la del
doble umbral, que se basa en la argumentación de que las chicas necesitan una mayor
"dosis" de genes para manifestar el mismo grado de TDAH que los chicos. En
consecuencia, este modelo postula que los parientes de las mujeres que sufren este
trastorno serían más propensos al TDAH que los parientes de los varones afectados. Una
explicación alternativa, que se ha dado a las diferencias en la prevalencia de la
hiperactividad ligadas al género, consiste en que la incidencia superior del trastorno en los
varones se debe a una tendencia mayor a experimentar deficiencias atencionales.

Estudios epidemiológicos muestran que la ratio hombre/mujer que padece un TDAH


varía en función del tipo de estudio que se realice (clínico o comunitario), siendo mayor
en los estudios clínicos. Las niñas con TDAH no se detectan de la misma forma que los
niños ya que los niños presentan una sintomatología más disruptiva que las niñas, lo que
hace que aquéllos acudan en mayor proporción a la clínica para su intervención. Por su
parte, la ratio disminuye si los estudios son comunitarios, donde el número de niños se
aproxima más al de niñas.

1.6. Factores causales del TDAH

El TDAH es uno de los trastornos psicológicos mejor estudiados, sin embargo, la


comprensión del mismo está todavía lejos de ser absoluta. Una cuestión fundamental del
TDAH en vías de resolución es la relativa a las causas últimas que lo desencadenan. Ya
las investigaciones iniciales se centraron en hipótesis neurobiológicas para explicar el
origen del trastorno. Como se ha visto en el primer apartado de este capítulo, después de
la Segunda Guerra Mundial los pediatras, neurólogos y psiquiatras infantiles observaron
que los niños con algún daño cerebral presentaban a menudo síntomas de TDAH,

36
problemas de conducta y de aprendizaje, lo que llevaba al concepto original de "daño
cerebral mínimo". Sin embargo, estudios epidemiológicos posteriores de niños con daños
cerebrales importantes no avalaban esta concepción. Tampoco los estudios más recientes
realizados mediante técnicas de neuroimagen evidencian lesiones cerebrales en niños con
TDAH.

La gran variabilidad en la sintomatología básica y asociada, el curso y la comorbilidad


con otros trastornos hacen difícil definir los determinantes etiológicos del TDAH, lo que
suscita el interés de clínicos e investigadores de diversas disciplinas. La hipótesis actual
dominante incluye un modelo transaccional con contribuciones genéticas,
neurobiológicas, familiares, cognitivo-neurológicas, psicosociales y evolutivas.
Afortunadamente, las innovaciones metodológicas y tecnológicas de las que disponemos
en la actualidad, tan importantes como las técnicas de neuroimagen y genéticas, han
favorecido que se disponga de mayor evidencia empírica en este campo.

Se han descrito una gran variedad de factores causales del TDAH en la bibliografía
sobre el tema, aunque continúan siendo escasos los trabajos que analizan las
interacciones entre todos ellos. De esta forma, encontramos problemas que parecen estar
relacionados con el trastorno, como el estrés perinatal y el bajo peso al nacer, el hecho de
que la madre sea fumadora durante el embarazo y la deprivación severa temprana. Otros
eventos adversos pre y perinatales se han considerado también factores de riesgo,
especialmente aquellos que conllevan hipoxia. A continuación se presentan los más
relevantes.

1.6.1. Factores genéticos

Una de las contribuciones de la investigación mejor sustentada es la que sugiere que los
rasgos del TDAH son, por naturaleza, hereditarios. La investigación genética ha
contribuido a explicar la familiaridad, heredabilidad, modo de transmisión y localización
de algunos genes relacionados con el trastorno. Estudios recientes han detectado formas
alteradas de genes que se presentan con una frecuencia mucho mayor en niños con
TDAH que en niños normales: diferentes trabajos confirman una alteración del gen
DAT1 del transportador de la dopamina y otra del gen D4 del receptor de este mismo
neurotransmisor en un número importante de sujetos con este trastorno. Ambos genes
están relacionados con la manera de emplear la dopamina, un neurotransmisor segregado
por neuronas de ciertas zonas del cerebro para inhibir y modular la actividad de otras

37
neuronas, en particular las que regulan las emociones y el movimiento.

Ciertamente, la incidencia familiar del TDAH ha sido largamente evidenciada. Los


estudios realizados con familias en las que hay un hijo con TDAH confirman la alta
prevalencia de este trastorno cuando alguno de los padres lo padece. Concretamente, el
riesgo de padecer TDAH un hijo cuando sus padres lo presentan es de 6 a 8 veces
superior que en los hijos de las familias de la población general. Los autores informan de
porcentajes superiores al 35% en la asociación entre los padres con TDAH y los hijos
que también lo padecen.

Los estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos también apoyan la idea de que
el TDAH se transmite genéticamente, aunque existen factores ambientales compartidos y
no compartidos que tienen influencia. La mayoría de estudios con gemelos ha encontrado
una concordancia significativamente mayor en los gemelos monocigóticos (58-82%) que
entre los dicigóticos (31-38%), lo que pone en evidencia nuevamente la importancia del
factor herencia.

1.6.2. Factores neurobiológicos

El conocimiento básico de la estructura del cerebro está siendo fundamental para


encontrar una base física para la etiología del TDAH. Las nuevas tecnologías de
neuroimagen no invasivas permiten analizar a los sujetos sanos y a los que tienen alguna
lesión cerebral, sin ningún riesgo. Se trata de pruebas como la resonancia magnética
(RM), la tomografía por emisión de positrones (TEP), la tomografía computarizada de
emisión de fotones (TCEF), la magnetoencefalografía y la electroencefalografía, que
miden el flujo sanguíneo en el cerebro o el metabolismo del mismo. De esta forma,
permiten analizar la estructura cerebral (localización de materia gris y blanca), funciones
cerebrales (localización y disposición temporal de cambios en la actividad cerebral) y la
conectividad cerebral (trazados de materia blanca y su conectividad funcional),
permitiendo detectar anomalías en el desarrollo del cerebro.

Las investigaciones a través de neuroimagen en niños con TDAH han demostrado


que éstos tienen afectadas las siguientes áreas: córtex prefrontal (hemisferio derecho),
ganglios basales (núcleo caudado y putamen), cuerpo calloso y cerebelo (vermis
cerebelar de los lóbulos VIII-X). Las afecciones de estas áreas pueden ser de diversa
índole, entre las que destacan especialmente su volumen reducido, patrones de activación

38
anómala de los circuitos neuronales o anomalías neuroquímicas.

1.6.3. Factores psicosociales

La importancia de los factores ambientales en la génesis del trastorno es escasa y parece


que incide más en el desarrollo y perpetuación de los síntomas en el tiempo. Dentro de
estos fac tores de riesgo genérico, existe una asociación positiva entre el TDAH y
discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna y
trastorno mental materno.

Entre los factores psicosociales contribuyentes al TDAH se ha señalado una mayor


prevalencia del trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los ambientes de
pobreza, malnutrición, exclusión social, malos cuidados pre y posnatales, problemática
familiar (incluido consumo de alcohol y drogas) y violencia en el hogar, favorecen la
aparición de los síntomas y contribuyen a su desarrollo y perpetuación. Del mismo
modo, un medio escolar desorganizado o desestructurado provoca un deterioro de la
conducta del niño y un mayor fracaso escolar.

En general, los estudios realizados sobre las familias de niños con TDAH han
determinado un estilo parental más intrusivo, controlador y desaprobador que en las
familias sin este trastorno. Dicho estilo parental negativo mejora ostensiblemente ante la
eficacia de los psicoestimulantes, apuntando a que este estilo parental puede ser más una
consecuencia que una causa del trastorno, una respuesta ante los síntomas del niño. Así,
la desorganización del niño puede llevar a los padres a una desconfianza en su capacidad,
generando en éstos estrés, aislamiento social, sentimientos de culpa y depresión. Ello
repercutirá en el propio niño, en su desarrollo emocional y en su autoestima, creándose
un círculo vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuarán
las dificultades familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH (véase capítulo
7). El mismo ciclo puede aparecer en la relación de los profesores con el niño en el
contexto escolar, con iguales consecuencias. Todo parece indicar que estamos ante un
tipo de herencia poligénica multifactorial, dependiendo de factores ambientales diversos,
entre los cuales parecen destacar las circunstancias perinatales y posiblemente los
métodos de crianza y de educación.

Aunque no se ha establecido una relación causal entre los modos de vida y el TDAH,
parece factible que el modelo de la sociedad actual caracterizado por la "infointoxicación"

39
pueda también estar contribuyendo a generar una mayor disfuncionalidad del TDAH. La
proliferación de los modelos que favorecen refuerzos externos inmediatos (videojuegos,
dibujos animados, televisión, Internet, publicidad, etc.) y, en general, el carácter
marcadamente materialista de la sociedad de consumo, ofrecen pocas oportunidades para
favorecer y entrenar la atención sostenida, la cultura del esfuerzo, la demora de las
recompensas y el desarrollo de estrategias reflexivas y de autocontrol. El establecimiento
de límites y modelos de conducta organizada suponen un importante esfuerzo educativo
y requiere inversión de tiempo por parte de los padres, elemento que cada vez es más
escaso en los países industrializados. Son cada vez más las llamadas de alerta para que se
impliquen los clínicos y neurobiólogos pero, sobre todo, los responsables de la política
educativa y sociofamiliar y los propios padres.

1.7. Hacia un modelo interactivo del TDAH

Las investigaciones acerca del origen del TDAH han sido predominantemente ateóricas,
exploratorias y descriptivas. A pesar de los avances en este ámbito, todavía existen
importantes inconsistencias sobre los mecanismos responsables subyacentes al mismo.
Desde la neuropsicología se han buscado tradicionalmente "grandes teorías", a través de
las cuales dar explicación a las bases del TDAH como un todo. En las últimas dos
décadas se han desarrollado distintos modelos explicativos que centran su interés en el
funcionamiento de los circuitos frontales donde se cree está localizada la clave del
funcionamiento ejecutivo (véase Servera, 2005). Cada modelo teórico se ha centrado en
uno o varios dominios de las FE para explicar la sintomatología del TDAH. El Modelo de
Función Ejecutiva (Pennington y Ozonoff, 1996), por ejemplo, establece que los
síntomas principales del TDAH son el efecto de un déficit de las FE como inhibición,
memoria de trabajo o control ejecutivo. Estas FE están asociadas con distintos
neurotransmisores y regiones cerebrales concretas, por lo que su estudio debería incluir
estos parámetros.

El Modelo de Inhibición (Barkley, 1997) entiende que el problema básico de los niños
hiperactivos es un déficit en la inhibición conductual que incide de forma negativa en
cuatro funciones neuropsicológicas que dependen de la inhibición conductual para su
correcta ejecución (figura 1.1): la memoria operativa, la autorregulación de la motivación
y del afecto, la internalización del lenguaje y la reconstitución (procesos de análisis y
síntesis). Estas cuatro funciones ejecutivas influyen a su vez en el sistema motor que
controla el comportamiento dirigido a metas (córtex pre-frontal y frontal), aunque afectan

40
también a otros sistemas neuropsicológicos tales como el sensorial, perceptivo,
lingüístico, mnésico y emocional en el momento en que resulte necesaria la regulación de
estos otros sistemas para la ejecución de una conducta propositiva.

Figura 1.1. Modelo de R.A.Barkley (1994; 1998).

a)La memoria de trabajo (operativa) permite retener información mientras se trabaja


en una tarea, aunque el estímulo haya desaparecido. La deficiencia en el
funcionamiento de la memoria operativa dificulta el recuerdo de sucesos, deteriora
el sentido del tiempo y la capacidad de previsión. No se trata de un problema
estructural de memoria sino del uso menos adecuado de estrategias de codificación
y de recuerdo. El problema en la prolongación del estímulo ayuda a entender la
tendencia de los sujetos con TDAH a vivir en el presente, a prestar poca
importancia a las consecuencias futuras de sus actos y a la ausencia de proyección
que se observa en ellos hacia metas futuras.

b)El déficit de la autorregulación del afecto, motivación y activación incapacita a los


niños con TDAH para controlar respuestas emocionales ante un suceso concreto,
lo que hace que manifiesten sus emociones en público. Presentan también
dificultades para regular sus motivaciones y sus impulsos. La disminución de la

41
capacidad de separar el afecto o la carga emocional del contenido informativo
explica la baja tolerancia a la frustración, la tendencia a tener estallidos emocionales
y la ansiedad de los sujetos hiperactivos. También justifica los sesgos en la
autoevaluación, la excesiva personalización de los acontecimientos y la menor
objetividad para valorar las situaciones sociales conflictivas, que han sido descritas
consistentemente entre las dificultades que conlleva el trastorno.

c)La internalización del lenguaje también presenta un retraso en estos niños. Antes de
los 6 años, los niños dirigen su conducta ayudándose de verbalizaciones. Esta
conducta desaparece hacia los 10 años para interiorizarse. Esta inmadurez en el
lenguaje interno podría originar las dificultades de los sujetos con TDAH para
adoptar un comportamiento gobernado por reglas y el retraso en el desarrollo
moral. Además, el habla autodirigida es un factor fundamental en el desarrollo de la
memoria de trabajo. Aunque durante la primera infancia no sea necesario que el
lenguaje interno esté centrado en la tarea para poder dominarla, cuando los niños
inician su asistencia a la escuela, las formas de habla autodirigida son esenciales
para las representaciones mentales de planes y de reglas y para responder a
órdenes e instrucciones, con lo cual es a partir de entonces cuando va a ser más
significativo el perjuicio que acarrea este déficit en niños con TDAH.

d)La deficiencia en la reconstitución, análisis y síntesis de la conducta incapacita al


niño hiperactivo para analizar las situaciones y conductas y resolver sus problemas.
Su juego es menos maduro, simbólico y creativo. Tienen una ejecución más pobre
en tareas de fluencia verbal y las soluciones que aportan a los problemas son
menos adecuadas. Según Barkley, probablemente se evidenciaría también en la
ejecución de tareas no verbales que requieran secuencias motoras nuevas y
complejas.

Estas cuatro funciones ejecutivas influyen a su vez en el sistema motor que controla
el comportamiento dirigido a metas (córtex pre-frontal y frontal), aunque afectan también
a otros sistemas neuropsicológicos tales como el sensorial, perceptivo, lingüístico,
mnésico y emocional en el momento en que resulte necesaria la regulación de estos otros
sistemas para la ejecución de una conducta propositiva. Según Barkley las deficiencias
atencionales no pueden ser consideradas como síntoma primario sino como síntoma
secundario del TDAH: "es una consecuencia de la alteración que la escasa inhibición
conductual y el bajo control de la interferencia crean en la autorregulación o control

42
ejecutivo del comportamiento".

Otros modelos también desarrollados con el objetivo de explicar el TDAH se han


centrado en aspectos puntuales del funcionamiento ejecutivo (véase Servera, 2005).
Entre ellos podemos destacar el modelo de Inhibición/Activación Conductual (Quay,
1988), el modelo de Aversión a la Demora (Sonuga-Barke, Taylor y Hepinstall, 1992) o
el modelo Cognitivo-Energético (Sergeant, Oosterlaan y van der Meere, 1999). Pese a
reconocer la importancia de sus aportaciones, no son pocas las voces que han resaltado
que este modo de investigar entra en conflicto con la propia naturaleza del trastorno,
alejándose de la realidad psicológica y ontológica que le caracteriza. En los últimos
tiempos diferentes investigadores han optado por un enfoque "modular", mediante el que
se explicaría el TDAH haciendo referencia a disfunciones psicológicas endógenas
específicas, causadas por anomalías en módulos definidos del cerebro. Estos modelos
multifactoriales sugieren que el TDAH está influenciado por múltiples genes de efectos
moderados, más que por un solo gen principal. Además, con el fin de superar los
problemas que plantean los diferentes modelos explicativos e incluir los resultados
provenientes de estudios genéticos y de neuroimagen, se ha visto incrementado el interés
por la investigación en los "endofenotipos".

El término endofenotipo hace referencia a un fenotipo que se situaría entre la etiología


biológica de un trastorno clínico y los signos y síntomas de la condición. Los
endofenotipos están influenciados por uno o varios de los genes que, combinados con el
ambiente, otorgan susceptibilidad para el desarrollo de algunos trastornos. Los
endofenotipos que se barajan en la actualidad como candidatos para la comprensión de la
etiología, fenomenología y nosología del TDAH son: inhibición conductual, aversión a la
demora, vigilancia/recursos energéticos/esfuerzo, percepción del tiempo/control
motor/variabilidad y memoria de trabajo.

En síntesis, a pesar de los cambios terminológicos y el diferente énfasis que se ha


dado a manifestaciones concretas del TDAH a lo largo del tiempo, los síntomas que se
han considerado como fundamentales en el trastorno no han sufrido apenas cambios. No
obstante, las manifestaciones que engloban el TDAH son tan amplias, que no es
descabellado pensar que aparezcan nuevas versiones en los Sistemas de Clasificación
Internacionales, donde se redefina este trastorno con el fin de explicar adecuadamente la
heterogeneidad que le caracteriza.

43
En los últimos años han aparecido diversos modelos teóricos cuya validez empírica
está lejos de demostrarse. Es necesario el trabajo en múltiples niveles de análisis con
equipos multidisciplinares para conseguirlo. También reconocer la heterogeneidad del
trastorno e investigar la influencia del entorno y los procesos sociales en la genética y
neurobiología del mismo. Esta necesidad de abarcar y atender a una integración vertical
entre los diferentes niveles de análisis viene marcada por el reconocimiento de la
heterogeneidad inherente al TDAH. De acuerdo con esto, futuros modelos explicativos
del TDAH deberían considerar la existencia de múltiples vías de acceso a dicha
condición. Este nuevo enfoque facilitaría el aban dono de la idea de que todos los
diagnósticos de TDAH tienen la misma etiología causal, lo cual favorecería la
comprensión de su diversidad.

Bibliografía

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders. (4.a edición, rev.). DSM-IV-TR. Washington DC: Author. Edición española:
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4,a Edición revisada)
(2002), Barcelona: Masson.

Díaz, J. (2006). Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Monografía de


Psiquiatría Infanto-Juvenil. Ediciones Infancia y Adolescencia: Los Millars.

Servera, M. (2005). Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por


déficit de atención con hiperactividad: una revisión. Revista de Neurología, 40, 358-
368.

World Health Organization (1992). ICD-10 Draft. Mental Behavioral and Developmental
Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Ginebra: W.H.O.Edición
española: Manual ICD-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid:
Meditor.

44
45
2.1. El enfoque del ciclo vital en el TDAH

En los últimos años, el concepto del TDAH como un trastorno psicopatológico que se
manifiesta durante la infancia media se ha ido sustituyendo por una visión que abarca
todo el ciclo vital. La investigación más reciente apoya la conceptualización del TDAH
como una condición crónica y permanente que muestra los primeros síntomas en la
infancia y que se manifiesta de distinta forma a lo largo de las etapas de la vida. Una de
las características a destacar es que los síntomas se manifiestan ante situaciones que
hacen fuertes demandas sobre la capacidad del individuo para controlar los impulsos,
inhibir conductas o gestionar los recursos atencionales. Por consiguiente, la manifestación
de los síntomas se hace más evidente cuanto mayores son las demandas de autocontrol
que la sociedad progresivamente impone al individuo como parte del proceso de
socialización e integración.

La expresión de los síntomas del TDAH cambia efectivamente con el curso del
desarrollo. En general hay una mayor expresión de conductas hiperactivas e impulsivas
durante los años preescolares, y una mayor presencia de los síntomas de inatención y
desorganización conductual en la adolescencia y la edad adulta. Pero, en todas las etapas
del ciclo vital, el TDAH se caracteriza por una serie de disfunciones cognitivas o
neuropsicológicas que, junto a las manifestaciones conductuales, producen un impacto
generalizado en distintas áreas del desarrollo. Por ello, en este capítulo analizamos de
forma descriptiva el curso del TDAH en la primera infancia, edad escolar, adolescencia y
edad adulta de acuerdo con la manifestación de síntomas, perfil cognitivo y
neuropsicológico e impacto en la adaptación funcional en el desarrollo.

2.2. El TDAH en la primera infancia

En los últimos años se observa una mayor sensibilidad por parte de padres y profesores

46
hacia la presencia de síntomas de impulsividad, hiperactividad e inatención propios del
TDAH en el período preescolar, con un notable incremento en el número de niños
menores de 5 años que reciben este diagnóstico y que se someten a tratamiento con
medicación psicoestimulante ya a esta edad. Paralelamente ha aumentado en los padres
de niños en edad preescolar la preocupación sobre el impacto que esta sintomatología
puede tener sobre el funcionamiento de sus hijos en distintas áreas de desarrollo.

2.2.1. Diagnóstico del TDAH en la primera infancia

La primera pregunta que nos planteamos es si se puede identificar el TDAH en la edad


preescolar. Los preescolares son por naturaleza muy activos, inquietos y rebosan energía.
La mayor parte de los síntomas que contribuyen al diagnóstico de TDAH (dificultad para
permanecer sentado, para jugar tranquilamente o para esperar el turno en un juego o en
una cola) describen conductas típicas del preescolar. Muchas de las conductas que se
considerarían problemáticas a otra edad entran dentro de los límites de lo que es normal
en los niños pequeños. Resulta por tanto difícil determinar cuándo la conducta
hiperactiva que podemos observar en un preescolar es la propia de su edad y cuándo
puede ser un indicador de la aparición posterior de un trastorno crónico a escala general
como es el TDAH.

Dado que los criterios recogidos en el DSM-IV-TR están establecidos tomando como
base estudios de campo con muestras entre 5 y 14 años, habría que contemplar con
prudencia la aplicación de estos criterios a la población de niños menores de 5 años. De
hecho, hay dudas razonables sobre la adaptabilidad de estos criterios al diagnóstico de
TDAH preescolar. Algunos de los ítems del DSM-IV-TR tienen muy poca utilidad
diagnóstica en el caso del TDAH preescolar porque o bien casi ningún padre los identifica
como característicos de la conducta de sus hijos, o bien porque la mayoría de los padres
los identifican por ser ítems que describen la conducta normal de todo niño de esa edad.

Además habría que tener especial atención con dos aspectos de los criterios de
identificación: el límite mínimo de detección y el criterio de duración de los síntomas. EL
DSM-IVTR establece que los síntomas del TDAH deben estar presentes antes de los 7
años, pero no especifica cuál es la edad mínima a la que se puede establecer el
diagnóstico. En concreto hasta los 3 años de edad aproximadamente no se puede
empezar a identificar una dimensión de hiperactividad/impulsividad conductual distinta de
otras conductas como la agresividad o la conducta oposicionista desafiante. Antes de los

47
tres años, todas estas conductas forman más bien un conglomerado que podríamos
denominar como "conducta inmaduro', "problemas externalizantes" o "patrón de
conducta incontrolado'. Por tanto hasta los 3 años no sería posible distinguir claramente
la conducta hiperactiva de otras conductas disruptivas, y este umbral sería el mínimo
para identificar la sintomatología del TDAH. Asimismo el DSM-IV-TR establece que los
síntomas tienen que haber durado un mínimo de 6 meses para poder efectuar el
diagnóstico clínico de TDAH. Sin embargo, no es infrecuente que, tanto en estimaciones
de padres como de profesores, los síntomas remitan muchas veces en un período de 12
meses. Por tanto, el criterio de duración mínima de los síntomas debería ampliarse para
el caso de los niños preescolares de los 6 meses a un período mínimo de 12 meses.

2.2.2. Manifestaciones del TDAH en la primera infancia

A pesar de que encontramos comportamientos típicamente hiperactivos en niños


preescolares, hay disparidad entre los expertos en cuanto a cómo conceptualizar el
TDAH en este período. Para algunos autores resulta cuestionable separar los síntomas
nucleares del TDAH, impulsividad, hiperactividad e inatención, de otros problemas de
conducta en esta edad. Prefieren agrupar a los niños menores de 5 años con algún tipo de
problema de conducta bajo el término genérico de "niños difíciles de controlar"
apoyándose en la gran comorbilidad que se observa en este período entre conductas
hiperactivas y conductas oposicionistas o antisociales. Por el contrario, para otros la
hiperactividad preescolar se ajusta a las características del TDAH y debe tratarse como
tal. En este período los síntomas del TDAH se asocian de forma similar a como lo hacen
en la manifestación más común del trastorno en la edad escolar, como lo demuestran
estudios factoriales que identifican claramente por un lado una agrupación de los tres
síntomas de impulsividad, hiperactividad e inatención (y otros tipos de problemas
conductuales). Asimismo, los tres subtipos del TDAH identificados en el DSM-IV-TR se
pueden ya detectar en la etapa preescolar, si bien tiene mayor predominancia el tipo
hiperactivo-impulsivo, seguido del subtipo combinado y a mucha distancia se sitúa el
subtipo inatento.

Los bebés que posteriormente manifiestan un alto grado de hiperactividad sufren más
complicaciones posnatales y un mayor número de trastornos crónicos como el asma o
alergias, si bien estos resultados no han sido siempre confirmados. En la primera infancia
(hasta los 3 años de vida), el TDAH se manifiesta como un grado de inmadurez
neuropsicológica mayor que en otros niños, un nivel anormal de actividad, una tendencia

48
a responder de forma exagerada ante la estimulación, una falta de regulación emocional y
un funcionamiento cognitivo más bajo. Sabemos, a partir de historias clínicas de niños
con TDAH en edad escolar, que en muchos casos fueron bebés con un temperamento
difícil para sus padres, caracterizado por una reacción negativa ante situaciones nuevas,
mal humor y dificultad para adaptarse a las rutinas diarias. Sus padres los recuerdan
como especialmente activos, irritables y con continuas demandas de atención. Son
también frecuentes los problemas del sueño, tanto en la primera infancia como durante
toda la etapa preescolar. Muchos niños presentan patrones irregulares de respiración y de
ritmo cardiaco durante el sueño, se despiertan varias veces durante la noche, roncan o
tienen dificultad para conciliar el sueño. Todos estos problemas del sueño pueden
deberse a una merma en la habilidad de inhibición motora a nivel cortical.

Pero es a partir de los 3-4 años, en el inicio de la etapa de la educación infantil,


cuando empiezan a manifestarse de forma más clara los síntomas más característicos del
TDAH. Es en este momento cuando el entorno familiar y escolar empieza a hacer
mayores demandas al niño, exigiéndole una mayor autorregulación de la conducta,
interacción con compañeros, obediencia a las normas y un mayor grado de autonomía e
independencia personal. Como consecuencia de estas demandas se evidencia el trastorno,
si bien no todos los síntomas suelen estar presentes a esta edad. En este período el rasgo
más característico es la conducta hiperactiva, la excesiva actividad que el niño manifiesta
en su entorno familiar, en el juego y en la escuela. En el manual diagnóstico DSM-IV-TR
se afirma que los niños preescolares con TDAH se diferencian de otros niños de su edad
en que están constantemente "en marcha". Los padres de estos niños los describen como
niños inquietos, que trepan por encima de las cosas y que actúan como si tuvieran
siempre un motor en marcha (Barkley, 1998). Los problemas de falta de inhibición
conductual aparecen también tempranamente (entre los 3-4 años), antes que los de
inatención (que no se manifiestan hasta los 5-7 años). En todo caso a esta edad la
inatención puede manifestarse en forma de comportamientos sin propósito determinado
(por ejemplo, deambular por la casa sin objetivo aparente) o bien en una mayor
tendencia a distraerse en presencia de estímulos diversos.

•Características neurocognitivas. Ya a partir de los tres años de edad es evidente en


los niños con TDAH un perfil de deficiencias cognitivas relacionadas con las
funciones ejecutivas y los mecanismos motivacionales asociados a la manifestación
de los síntomas centrales del trastorno. A pesar de que las funciones ejecutivas
están aún relativamente indiferenciadas durante los primeros años de desarrollo,

49
algunos estudios han demostrado la existencia de una ejecución deficiente en tareas
que requieren estas funciones en la edad preescolar, si bien no de forma unánime.
Por ejemplo, niños preescolares con TDAH tienen una menor capacidad de
memoria de trabajo, así como déficit en tareas de vigilancia y de control motor,
menor capacidad de inhibición y de planificación, y menor flexibilidad para cambiar
el foco de atención. Por tanto, el funcionamiento neuropsicológico en niños
preescolares puede ser una medida que contribuya a la identificación temprana del
TDAH.

•Desarrollo del lenguaje. Un problema adicional que se observa en preescolares con


riesgo de TDAH es una mayor incidencia en los problemas del lenguaje. Hasta un
35% de los niños con este trastorno sufren retraso en el desarrollo inicial del
lenguaje, y entre un 10 y un 54% sufren de algún problema del habla (Barkley,
2003).

El retraso en el inicio del habla conlleva también un retraso en la internalización


del lenguaje, un proceso por el cual los niños pasan de utilizar el lenguaje para la
comunicación con otros a aplicarlo sobre sí mismos, de forma descriptiva primero,
y para darse autoinstrucciones, reflexionar y controlar la propia conducta después.
Este proceso, que comienza entre los 3 y 5 años, se retrasaría en los niños con
TDAH, que se caracterizan por un habla excesiva, menos organizada y con menor
capacidad para controlar la propia conducta. Dado que el lenguaje interno es la base
de la memoria de trabajo verbal, no es de extrañar que estos niños sufran asimismo
de mayores limitaciones en este dominio cognitivo.

Las habilidades verbales están inversamente relacionadas con la impulsividad y


los trastornos de conducta, siendo más difíciles de socializar los niños con menores
habilidades de comunicación. Los niños a los que les cuesta hacerse entender para
satisfacer sus necesidades tienen problemas para desarrollar la capacidad de
demorar la gratificación, un factor asociado a su vez a la conducta agresiva. De
hecho, los niños preescolares con TDAH tienen patrones alterados de respuesta al
refuerzo y, más específicamente, una mayor aversión a la demora. Por esta razón
los preescolares con TDAH y escasas capacidades lingüísticas tendrían un mayor
riesgo de presentar problemas de conducta junto a los síntomas de hiperactividad e
impulsividad.

50
Los preescolares con TDAH tienen también una menor capacidad para la
comprensión de historias, especialmente para entender las relaciones causa-efecto
entre los distintos elementos de una historia y demuestran menores competencias
pre-académicas que niños de su misma edad que no presentan esta sintomatología.
De hecho, el TDAH puede tener un impacto adverso sobre las habilidades
relacionadas con el aprendizaje escolar incluso antes de que se hagan evidentes los
problemas y dificultades de aprendizaje (que se manifestarán especialmente durante
la educación primaria), tales como coordinación viso-espacial, reconocimiento de
diferencias espaciales, conciencia silábica, memoria de fonemas y orientación
derecha-izquierda.

•Impacto sobre el desarrollo motor. El desarrollo motor está afectado frecuentemente


en niños en edad preescolar con síntomas de hiperactividad. Aún más, es un
potente predictor de la aparición posterior del TDAH, incluso desde edades muy
tempranas, habiéndose observado una relación entre los movimientos entre el
segundo y el cuarto mes de vida y la aparición posterior de TDAH. Es necesario
puntualizar que son los aspectos cualitativos del movimiento (movimientos
asociados, coordinación, estabilidad) y no los aspectos cuantitativos de rapidez o
cantidad de movimientos ejecutados los que predicen el diagnóstico de TDAH un
año después. Además, la calidad de los movimientos no se asocia a la aparición de
otra sintomatología como el oposicionismo o los problemas de conducta, por lo que
la calidad de la función motora parece estar directamente asociada a los síntomas
de hiperactividad.

•TDAH preescolar y problemas de conducta. Los problemas de conducta más


comúnmente asociados con la hiperactividad preescolar son el oposicionismo y,
más raramente, los trastornos de conducta. Los motivos más comunes de consulta
son que el niño tiene resistencia a ajustarse a las normas que los padres le imponen
y que sufre arrebatos de mal genio (las pataletas).

La posibilidad de que el niño preescolar con síntomas de hiperactividad desarrolle


un problema de conducta oposicionista se ha ligado a factores temperamentales que
interactúan con la calidad de las relaciones paterno-filiales y el estilo parental. Las
dificultades temperamentales propias de estos niños (irritabilidad y fuertes
reacciones emocionales), la agresión y la desobediencia que se observan ya a los
dos años predicen problemas de conducta continuados en el tiempo. Factores de la

51
relación familiar como un estilo de disciplina parental coercitivo o inconsistente
parecen estar relacionados con la manifestación de problemas de conducta a esta
edad. Se han propuesto posibles vías por las que la conducta inicialmente
hiperactiva en la infancia puede desarrollarse en un TDAH, oposicionismo o
problemas de conducta que incluyen tanto el tipo de temperamento como el estilo
de paternidad. Alternativamente, la vía de desarrollo desde el temperamento
negativo hasta la conducta oposicionista primero y los problemas de conducta más
adelante (durante la educación primaria) podría también pasar según algunos
autores por un pobre desarrollo de la autorregulación y la aparición de déficits
ejecutivos que ya hemos visto son evidentes desde temprana edad (Campbell,
2002).

2.3. El TDAH en la etapa de la educación primaria

La frontera de los seis años marca en todas las culturas una transición importante en la
vida del niño y representa un momento relevante de su desarrollo cognitivo. El consenso
en la edad de comienzo de la escolaridad en las sociedades occidentales es prueba y
consecuencia de un cambio cualitativo en la capacidad de autorregular la conducta del
niño. El tremendo desarrollo cognitivo, físico, emocional y social que se dará durante los
años escolares descansa sobre la maduración cortical del niño y su habilidad para inhibir
conductas e impulsos inapropiados y controlar su conducta. No es por ello extraño que
sea precisamente en el período correspondiente a la educación primaría cuando se realiza
por lo general el diagnóstico de TDAH y en el que se expresa plenamente la
sintomatología característica de este trastorno.

Los resultados de estudios longitudinales demuestran que un número significativo de


problemas que aparecen en el periodo preescolar persisten a lo largo de la infancia.
Aproximadamente la mitad de los niños que son considerados como "difíciles de
controlar" en la etapa de educación infantil son diagnosticados como TDAH en la
preadolescencia. A los síntomas de hiperactividad-impulsividad más visibles antes de los
6 años, se unen ahora los síntomas de inatención que aparecen entre los 5 y los 7 años
de edad y que se mantendrán estables a lo largo de todos los años escolares. Un poco
más tarde, entre los 8 y los 10 años, encontramos las primeras manifestaciones del
"tiempo cognitivo lento" que caracterizan al subtipo predominantemente inatento de
TDAH.

52
2.3.1. Manifestaciones del TDAH en la etapa de educación primaria

El diagnóstico clínico del TDAH se realiza mayoritariamente en los primeros años de la


educación primaria y requiere además de la manifestación de los síntomas en un grado
determinado, el cumplimiento de una serie de criterios adicionales como la edad de
aparición de los síntomas (anterior a los 7 años), su persistencia (durante un mínimo de 6
meses) y su manifestación e impacto en distintos entornos de la vida del niño. Las
conductas hiperactivas e impulsivas así como las dificultades para mantener la atención
que constituyen el perfil comportamental del TDAH tienen un gran impacto sobre el
desarrollo del niño duran te la infancia media con consecuencias específicas para su
entorno familiar y escolar. Analizaremos en profundidad este impacto en las áreas más
significativas.

•Impacto sobre el desarrollo familiar. La conducta hiperactiva e impulsiva del niño


TDAH tiene consecuencias directas en su entono familiar. Los niños con este
trastorno son menos manejables que la media de los niños de su edad. Tienen un
nivel de actividad tal que parece que nunca estén cansados y es muy difícil hacer
que se vayan a la cama o que sigan una rutina diaria como sus hermanos. Es
habitual que se resistan a la imposición de horarios y no desarrollan al mismo ritmo
que sus hermanos el nivel de autonomía personal que no requiere la supervisión
constante del adulto. Como recoge Brown (2006) del testimonio de la madre de un
niño con TDAH, "Luchar con el niño todos los días y todas las noches es agotador,
en especial para una madre sola como yo. Nunca puedo descansar, y lo que es
peor, me hace llegar tarde a mi trabajo tantas veces que ya me han dado dos
advertencias. Estoy preocupada porque me podrían despedir y no me lo puedo
permitir". Esta anécdota ilustra claramente el patrón circular que muy a menudo se
puede establecer en las relaciones entre padres y niños con TDAH: las conductas
de los niños tienen un impacto directo en las relaciones con sus padres y un
impacto indirecto sobre las circunstancias laborales o sociales de éstos que les
pueden hacer sentir mayores niveles de preocupación y frustración, efectos que se
trasladan otra vez al trato diario con el niño. Por eso no es extraño que las familias
de niños con TDAH sean familias que informan de mayores dificultades familiares
que otras con niños de la misma edad.

La presencia de un niño con TDAH tiene como consecuencia un incremento en


la probabilidad de que existan problemas en el seno familiar de distinto tipo: en la

53
relación marital, relaciones difíciles padres-hijos, menor eficacia en las funciones de
paternidad, un mayor nivel de estrés en los padres y las relaciones con los
hermanos (Véase capítulo 7).

•Habilidades de control ejecutivo. Las conductas hiperactivas y de falta de inhibición


continúan marcando la conducta del niño durante la educación primaria. De
acuerdo con la descripción conductual del DSM-IV-TR, los niños con TDAH
manifiestan un nivel excesivo de actividad y de inquietud, una menor capacidad
para permanecer sentados cuando deben, tocan más los objetos, se mueven, corren
y trepan más que otros niños, juegan de forma más ruidosa, hablan excesivamente
y actúan impulsivamente, interrumpen a los otros y no son capaces de esperar
pacientemente a que les toque el turno en los juegos. Barkley (2003) ha atribuido
esta conducta marcada por la actividad constante a una incapacidad para controlar
o inhibir la conducta. Los problemas con el autocontrol que estos niños
experimentan no se limitan sólo a una actividad sino que implican distintas áreas del
desarrollo. En general son mucho más inquietos e imprudentes que la media de los
niños de su edad, no perciben el peligro, no esperan ayuda de los padres para
cruzar una calle o para subirse a un sitio alto y se exponen a riesgos
permanentemente. No es de extrañar por ello que sean mucho más propensos a
sufrir accidentes como fracturas, traumatismos craneoencefálicos o
envenenamiento accidental que niños de su edad sin este trastorno.

Gran parte de las dificultades que los niños con TDAH experimentan para
controlar sus impulsos y autorregular su conducta se deben al deterioro o al retraso
en la maduración de las funciones ejecutivas del cerebro, que son procesos de alto
nivel que coordinan otras áreas cerebrales y que constituyen un "gestor de
operaciones" a nivel mental. En el caso de los niños con TDAH, cuatro áreas de
autocontrol se ven implicadas: a) la capacidad del niño para guiarse por la
representación mental interna frente a la situación externa; b) la capacidad para
asumir el control que antes otros (padres, profesores...) ejercían por él; c) la
capacidad para actuar por refuerzos demorados en el tiempo frente a la sujeción al
refuerzo inmediato; y d) la capacidad para actuar movido por objetivos a largo
plazo frente al dominio del "aquí y ahora'.

La investigación neuropsicológica ha puesto de relieve que las funciones y


procesos mentales necesarios para que se desarrollen estas capacidades de

54
autocontrol son de hecho diferentes en los niños que sufren TDAH del resto de
niños en edad escolar. Los niños con TDAH tienen dificultades con una serie de
medidas que requieren del funcionamiento de los lóbulos frontales tales como la
memoria de trabajo verbal y no verbal, la planificación y la anticipación, la fluidez
verbal ó la secuenciación motora. Además, tienen tiempos de reacción más lentos,
dificultades para manejar sus recursos atencionales y una percepción distinta del
tiempo. Los problemas de falta de autocontrol se manifiestan también en otras
áreas distintas al dominio puramente cognitivo como en una menor auto-regulación
de las emociones o una respuesta diferente ante las contingencias de refuerzo.

•Impacto sobre el lenguaje y sobre el aprendizaje escolar. Una de las causas de los
conflictos que experimenta el niño con TDAH es el retraso en el desarrollo de las
habilidades de comunicación. Además del retraso en la aparición del lenguaje en los
primeros años de vida que veíamos durante la etapa preescolar, hay evidencias de
que el TDAH se asocia durante la etapa escolar tanto a dificultades en el lenguaje
receptivo (la capacidad para comprender), como en el lenguaje expresivo (la
capacidad para expresar pensamientos y sentimientos) y en el uso correcto de la
pragmática del lenguaje (Véase capítulo 4).

Por otra parte, el inicio de la educación primaria supone un reto adicional para el
niño que ya desde sus años preescolares ha manifestado una especial dificultad para
autorregular y controlar su conducta. Los comentarios más frecuentes de
profesores que tienen alguno de estos niños en sus aulas es que "no se aplica, no da
lo máximo de sí, es perezoso y le falta motivación, no acaba sus tareas, hay que
supervisarlo constantemente, evita todo tipo de esfuerzo mental, no escucha las
instrucciones, es olvidadizo, se suele dejar los libros o los deberes en casa o es muy
inconstante".

Aunque los síntomas de hiperactividad pueden predisponer a problemas de


conducta que tienen también consecuencias negativas para el rendimiento
académico, en general son los síntomas de inatención los que están más
directamente relacionados con la aparición de dificultades de aprendizaje en el niño
con TDAH. Numero sos estudios han constatado que los problemas de rendimiento
escolar y las dificultades de aprendizaje son más comunes en niños con el subtipo
inatento o el subtipo combinado que en el subtipo hiperactivo-impulsivo. Además,
los problemas de atención en la edad preescolar o en primero de primaria predicen

55
la conducta lectora seis años después, por encima de las puntuaciones de
inteligencia o el nivel inicial de lectura.

Otro factor que incrementa la probabilidad de sufrir dificultades en el entorno


académico es que, durante el periodo escolar, el niño con TDAH siga presentando
patrones irregulares de sueño como los que veíamos en el período preescolar. La
falta de sueño y de una disciplina regular a la hora de irse a la cama no facilita el
nivel de alerta y atención que es necesario en el aula y estos niños dan la sensación
de estar casi siempre "en la luna' y abstraídos. La falta de atención unida a las
dificultades que el niño experimenta para dinamizar la motivación o el esfuerzo, sus
problemas para auto-controlar la propia conducta y las deficiencias en las funciones
ejecutivas que veíamos más arriba, abonan la frecuente aparición de dificultades de
aprendizaje asociadas al TDAH.

Las dificultades de aprendizaje de los niños con TDAH se manifiestan tanto en el


dominio del lenguaje escrito (lectura o discurso escrito) como en el dominio de las
habilidades matemáticas. Dependiendo del criterio que utilicemos para definir las
dificultades de aprendizaje, entre el 19% y el 80% de los niños con TDAH
presentarán algún tipo de dificultad de aprendizaje. En el dominio del lenguaje
escrito específicamente, la presencia conjunta del TDAH y las dificultades de
aprendizaje en lectura (DAL) se sitúa entre un 15% y un 30%. Los niños que
presentan estos dos trastornos muestran conjuntamente los déficits asociados a las
dificultades lectoras y los déficits propios del TDAH. Junto a los problemas
asociados a estos dos trastornos, se observan también en los niños con
TDAH+DAL problemas de atención más acusados y más generalizados que en los
niños que sólo sufren uno de ellos, así como más problemas visomotores y más
problemas sociales como el rechazo de sus compañeros.

Asimismo, los niños con TDAH son vulnerables a las dificultades en


matemáticas, con estimaciones que van de un 10% a un 60% de presencia conjunta
dependiendo de la muestra y el tipo de habilidad matemática que se evalúe. Como
en el caso de las dificultades en lectura, las dificultades en matemáticas están
asociadas a los síntomas de inatención del niño y a problemas más acentuados en el
funcionamiento ejecutivo (Miranda, Meliá y Marco, 2009). Los niños que
presentan conjuntamente TDAH y dificultades en matemáticas suelen tener
problemas en dos áreas: la memoria semántica y de hechos matemáticos y las

56
habilidades procedimentales. En el primer caso, se observa que estos niños son más
lentos e ineficaces a la hora de recuperar de la memoria a largo plazo hechos
aritméticos (2x2=4, 8+8=16...), y que utilizan estrategias de conteo (como contar
con los dedos) más propias de edades anteriores. Son también frecuentes las
dificultades para llevar a cabo procedimientos matemáticos, especialmente cuando
el algoritmo requiere operaciones más comple jas como "restar llevando". En la raíz
de estos problemas se encontrarían tanto dificultades con los procesos de
recuperación de información almacenada en la memoria como dificultades para
automatizar procesos.

Por último, los niños con TDAH tienden también a presentar dificultades a la
hora de expresarse por escrito. Los problemas que manifiestan los niños TDAH en
esta área se refieren tanto a déficits para articular una grafía coherente como, muy
especialmente, a las dificultades para producir texto escrito coherente y organizado.
Su caligrafía es desigual e ininteligible, escriben con numerosas faltas de ortografía
y tienen problemas para construir frases y para conseguir una mínima fluidez en la
expresión de ideas.

•Impacto sobre el desarrollo motor. El TDAH tiene un impacto también sobre el área
del desarrollo motor, central en la adquisición de las competencias físicas de los
años escolares. Los rasgos de falta de equilibrio y coordinación motora que
aparecen en el niño hiperactivo en edad preescolar se mantienen también durante la
educación primaria. Aproximadamente un 60% de los niños diagnosticados con
TDAH sufren trastornos motores comparados con el 35% de los niños control
normales. Los problemas afectan a distintos aspectos del desarrollo motor como la
velocidad de los movimientos, el ritmo y la precisión así como problemas de tipo
visomotor, e incluso retrasos en el crecimiento físico. De hecho, el TDAH se
presenta en muchos niños unido a un patrón de déficit de atención, control motor y
percepción o DAMP Cuando ambos trastornos se presentan conjuntamente, el
pronóstico a largo plazo es peor, con una mayor permanencia de los síntomas hasta
bien entrada la adolescencia, una mayor incidencia de dificultades en el habla,
dificultades de lenguaje, tiempos de reacción más lentos, mayor torpeza motora, un
número mayor de accidentes con resultado de fractura, y más trastornos
depresivos.

•Impacto sobre el desarrollo socio-emocional. Las dificultades y retrasos en la

57
maduración de aprendizajes como la comunicación, el desarrollo motor o las
dificultades para adquirir las habilidades instrumentales básicas tienen también un
impacto en el desarrollo socio-emocional del niño. En el momento en el que el niño
empieza a estar en contacto permanente con otros niños, empieza a ser percibido
como diferente. Es frecuente por tanto que experimente rechazo por parte de los
otros niños y que sufra de baja autoestima. Ya desde la edad preescolar, los niños
con TDAH son menos colaboradores y tienen más problemas de conducta social
negativa, actitud que mantienen durante la etapa de la educación primaria con
conductas de dominación tanto verbal (burlarse de sus compañeros) como no
verbal (pegar a los otros). Sus compañeros los perciben como niños escandalosos,
mandones, crueles con otros niños, insolentes con los profesores, con una fuerte
tendencia a crear problemas y a enfurecerse si no consiguen lo que quieren. Como
consecuencia, son rechazados de forma mayoritaria por sus compañeros. Este
rechazo de otros niños y la escasa facilidad para hacer amigos no se circunscribe al
entorno escolar, ya que incluso en campamentos de verano hacen menos amigos,
tanto las niñas como los niños.

La menor habilidad social de los escolares con TDAH no parece depender del
sexo. Sin embargo, las niñas hacen un mayor uso tanto de conductas de agresión
mani fiesta (agresión física, intimidación y amenazas) como de conductas de
agresión encubierta (cotilleo, exclusión social del otro, intento de destruir la
reputación social del otro) que las niñas sin este trastorno. Estas conductas son más
frecuentes aún en el subgrupo de niñas que manifiestan TDAH y oposicionismo,
que son en general menos sociales que las niñas sólo con TDAH.

En general los niños con TDAH, como consecuencia de su experiencia repetida


de fracasos escolares suelen presentar un auto-concepto más negativo, baja
autoestima y problemas de motivación. Estos estudiantes tienen una serie de
necesidades personales y sociales que chocan frontalmente con sus experiencias de
fracaso escolar y de malas relaciones con los demás. En primer lugar, los niños con
TDAH tienen una fuerte necesidad de contacto social, de conseguir estimulación a
través de la interacción social con los otros. Esta necesidad se manifiesta ya desde
una edad temprana en un tipo de conducta que busca atraer la atención, positiva o
negativa de los padres. A esta primera necesidad se une una segunda estrechamente
relacionada, la de suscitar respuestas emocionales de los compañeros (respuestas de
confrontación) o la de tener control sobre ellos, que se manifiesta en una mayor

58
agresividad. En tercer lugar, estos niños experimentan también la necesidad de ser
vistos como socialmente competentes y mejores que los otros niños. Las
necesidades de contacto social, de suscitar respuestas emocionales y de demostrar
socialmente la propia competencia se dan de bruces con la realidad del rechazo
social de los compañeros, la constatación del propio fracaso en la escuela y la
percepción negativa de padres y profesores. Como consecuencia de ello, estos
niños cambian con el curso del tiempo y pasan de tener una necesidad alta de
atención social a convertirse en adolescente solitarios, con menos relaciones
interpersonales, con una menor confianza en sí mismos y más críticos a la hora de
valorar a compañeros o adultos de su entorno (Zentall, 2005).

Por último, los problemas de desadaptación que manifiestan los niños con TDAH
en el entorno escolar, en las actividades de ocio, en las relaciones con sus
compañeros y en sus relaciones familiares parecen afectar más a aquellos que
presentan trastornos de ansiedad ligados a su sintomatología que a los que
presentan sólo TDAH.

•Comorbilidad de problemas de conducta y TDAK La conducta oposicionista que


aparece en el TDAH en la edad preescolar se mantiene y aumenta en intensidad en
muchos niños con TDAH en edad escolar, con las notas características de
resistencia a la autoridad de padres y profesores, tendencia a desobedecer las
indicaciones de los adultos y otras transgresiones menores de normas sociales. En
muchos casos, además el oposicionismo del niño más pequeño se convierte en el
TDAH de la etapa escolar en trastornos de conducta (caracterizados por ser
transgresiones importantes de las normas sociales como iniciar peleas, manejar
armas, mentir, robar...).

La severidad de los síntomas de hiperactividad y su persistencia en el tiempo (por


ejemplo desde preescolar hasta la edad escolar) son dos factores asociados a un
mayor riesgo de desarrollar problemas de conducta. Un tercer factor es la edad de
inicio de la agresividad, siendo más propensos a desarrollar problemas de conducta
los niños con TDAH que demuestran tempranamente comportamientos agresivos.
Otros fac tores adicionales son la presencia de patología TDAH en alguno de los
padres y la existencia de conflictos familiares o estilos inconsistentes de paternidad.
En este último caso, un factor de riesgo del TDAH, el que uno de los padres sufra
del mismo trastorno, podría llevar al desarrollo de los factores de riesgo de los

59
problemas de conducta.

En general, la combinación de TDAH y problemas de conducta suele ir asociada


a síntomas elevados de impulsividad, por lo que es más factible que se dé en los
niños TDAH combinados. Por el contrario, los TDAH inatentos presentan un perfil
distinto de comorbilidad, con una mayor frecuencia de trastornos de la ansiedad y
trastornos emocionales.

2.4. El TDAH en la etapa de la adolescencia

Estudios longitudinales han revelado que entre un 50% y un 80% de los niños con
TDAH en la edad escolar continúan reuniendo los criterios diagnósticos del trastorno en
la adolescencia, apoyando la mayor parte de estos estudios la cifra más alta. Como en el
caso del TDAH infantil, el diagnóstico del TDAH en la adolescencia requiere la
manifestación de los síntomas básicos de impulsividad, hiperactividad e inatención con
una frecuencia e intensidad que no se corresponde con la edad evolutiva del niño,
durante un tiempo extenso y en distintos entornos de la vida del adolescente. El
diagnóstico continuado en un adolescente que ha sido ya anteriormente diagnosticado con
el trastorno en la infancia, caracteriza el llamado TDAH persistente.

2.4.1. Manifestaciones del TDAH en la etapa de la adolescencia

Durante el período de la adolescencia, una parte de los síntomas centrales del TDAH
pierden intensidad, de forma más acusada en el caso de los síntomas de hiperactividad y
algo menos en el caso de la inatención. Por la misma razón se observa una mayor
disminución de síntomas en el caso del subtipo hiperactivo que en el subtipo con
predominio de inatención. Quizá por ello en la adolescencia los dos subtipos ya no se
diferencian tanto en términos de la severidad de los síntomas como ocurre durante la
infancia. Por otro lado, la menor actividad del adolescente TDAH queda compensada por
un aumento en la inquietud interna y en la impulsividad. Pero pese a esta disminución en
la intensidad, los adolescentes con TDAH siguen teniendo un nivel de síntomas de
hiperactividad e inatención al menos dos desviaciones por encima de otros niños de su
misma edad que no sufren este trastorno. La persistencia de los síntomas parece estar
relacionada una vez más con la severidad inicial de la conducta hiperactiva-impulsiva, la
presencia conjunta de problemas de conducta, las relaciones paterno-filiales conflictivas y
la patología materna.

60
Sin embargo, el alto número de adolescentes que continúan sufriendo el síndrome
durante la adolescencia no implica que todos ellos tengan un nivel de funcionamiento
similar en las principales áreas de desarrollo, emocional, educativo o social. Con otras
palabras, en la difícil etapa de la adolescencia también existe una gran heterogeneidad en
el impacto que el trastorno tiene sobre el adolescente y sobre su nivel de adaptación
funcional.

Un primer factor de riesgo lo constituye la intensidad de los síntomas. Aquellos con


síntomas más acusados manifiestan una mayor necesidad de ayuda para resolver
problemas emocionales o de salud mental, suelen tener peor humor y creen que sus
problemas acarrearán conflictos y problemas familiares, incluso a pesar de estar tomando
medicación para el trastorno. Otros factores relacionados con una peor adaptación
funcional del adolescente TDAH son la presencia de psicopatología materna, el mayor
tamaño de la familia, la comorbilidad psiquiátrica y síntomas elevados de impulsividad.
Por el contrario, factores positivos asociados al buen funcionamiento social, académico y
emocional del adolescente TDAH son un nivel socioeconómico familiar superior, buena
relación familiar, buenas habilidades cognitivas e intelectuales, menor sintomatología en la
primera infancia, baja incidencia de comportamientos agresivos y un entorno familiar que
favorezca el desarrollo personal.

•Funcionamiento cognitivo y metacognitivo. A pesar de que son muy escasos los


estudios sobre el TDAH en adolescentes específicamente, y de que la mayor parte
de los datos que tenemos proceden de muestras conjuntas de niños y adolescentes,
la evidencia disponible nos permite afirmar que los adolescentes con TDAH tienen
un perfil cognitivo y neuropsicológico similar al de los niños con TDAH en edad
escolar.

Los pocos estudios realizados con adolescentes y adultos jóvenes con TDAH
(entre 13 y 20 años) coinciden en su mayor disfuncionalidad en todos aquellos
dominios que son indicadores indirectos de los sistemas frontales tales como
atención sostenida, planificación, organización, inhibición de respuesta o memoria
verbal. Los adolescentes con un diagnóstico de TDAH realizan peor tareas que
miden atención y funcionamiento ejecutivo que adolescentes sin este trastorno,
tareas como la Stop Task, el test Wisconsin o la tarea de Stroop. Según alguno de
los últimos estudios, más de la mitad de los adolescentes con TDAH tendría una
disfunción ejecutiva.

61
La disfunción cognitiva en los adolescentes con TDAH, como en el caso de los
preescolares o los niños en edad escolar con este trastorno, no se limita sólo a las
funciones ejecutivas o de atención, sino que abarca un amplio abanico de funciones
cognitivas no ejecutivas, como la fluidez lectora o la variabilidad de respuesta.

•Impacto sobre el aprendizaje y desarrollo académico. Como señala Brown (2006), la


transición de la enseñanza primaria a la secundaria o el instituto hace más
perceptible el deterioro de las funciones ejecutivas propio del trastorno. La
necesidad de acoplarse a un nuevo sistema con distintos profesores para cada
materia, la variedad de horarios, la menor estructura organizativa y la pérdida del
apoyo en el caso de cambio de centro hacen que esta etapa educativa suponga una
demanda importante a la capacidad para auto-regular su conducta al adolescente
con TDAH.

Además, la historia de problemas de rendimiento escolar y de aprendizaje que


arrastran desde la educación primaria (o antes en el caso de los TDAH con
problemas de inatención ya en la etapa de preescolar) va haciendo mella en el
adolescente que empieza a interiorizar la experiencia de fracaso. Es muy frecuente
que, al llegar a la adolescencia, los estudiantes con TDAH abandonen sus estudios
de secundaria y que muy pocos sigan estudios superiores. Sólo un porcentaje muy
reducido de los adolescentes con TDAH llegan a cursar estudios universitarios y,
los que lo hacen, tienen presumiblemente una menor disfunción ejecutiva y/o una
menor sintomatología. A pesar de ello, este porcentaje bajo que accede a los
estudios superiores obtiene resultados inferiores a los de sus compañeros. Tienen en
general un expediente académico promedio más bajo, están más preocupados por
su desempeño a nivel académico y sufren niveles más altos de estrés emocional y
social.

Es interesante constatar que la percepción de la competencia académica, más que


el nivel de rendimiento académico per se, puede ser un factor de protección para el
ajuste funcional del adolescente con TDAH. Así los adolescentes TDAH que tienen
más confianza en su propia competencia académica muestran una mayor reducción
a largo plazo tanto en los síntomas internalizantes como en los externalizantes, así
como mejoras en su rendimiento académico y un menor abuso de sustancias.

•Desarrollo personal y social. Donde posiblemente más impacta el TDAH en la

62
adolescencia es en el ámbito del desarrollo personal y del autoconcepto. Los
adolescentes con TDAH tienen un concepto más distorsionado del yo y tienen
dificultades para hilvanar un sentido de cohesión personal, manteniendo su
estabilidad emocional con bastante dificultad. Los chicos tienden a mantenerla
negando el problema y atribuyendo la responsabilidad a los demás, mientras que las
chicas son más susceptibles de perder la estabilidad emocional y sufrir tristeza,
frustración y miedo. Son egocéntricos y tienen poca empatía con los demás. Este
egocentrismo en las relaciones personales daña su capacidad para hacer y mantener
amigos. Son adolescentes más solitarios, muchos (especialmente los chicos) se
sienten incomprendidos y es frecuente que desarrollen trastornos comórbidos de
ansiedad o depresión.

La presencia en los adolescentes TDAH de un trastorno internalizante como la


depresión y la ansiedad, más frecuente en las chicas que en los chicos, podría
también estar relacionada con la mayor incidencia de trastornos de alimentación en
las chicas TDAH. Otros factores de riesgo que podrían propiciar una mayor
incidencia de trastornos alimenticios y de la propia imagen corporal en las
adolescentes TDAH serían los síntomas de impulsividad (un factor asociado a la
bulimia) y los problemas de poca popularidad y aislamiento de estas chicas. A
medida que crecen, la impulsividad que estas niñas manifiestan les dificulta
mantener una conducta alimenticia y un peso saludables, lo que las hará más
conscientes de su imagen corporal y más propensas a tener episodios compulsivos
de ingesta de alimento seguidos de periodos de ayuno. Otros factores asociados a
una mayor probabilidad de sufrir este tipo de trastornos son el nivel de rechazo por
parte de los compañeros y las prácticas punitivas y críticas de los padres. Además,
el subtipo combinado tiene mayores riesgos de padecer algún tipo de patología de la
alimentación que el subtipo inatento.

•Conducta antisocial y conductas de riesgo. En el período de la adolescencia,


posiblemente el área donde más impacto tienen los problemas de funcionamiento
ejecuti vo y los síntomas del TDAH sea en las manifestaciones de conducta
antisocial. Independientemente de su ajuste funcional a otras áreas como la
educativa o la familiar, los adolescentes que sufren el trastorno tienen una mayor
probabilidad de manifestar conductas de riesgo. Por ejemplo, el desarrollo de las
relaciones sexuales puede convertirse para algunos adolescentes con TDAH en una
manera de compensar sus fracasos en otras áreas de la vida como el área

63
académica. Un estudio de seguimiento durante catorce años con niños hiperactivos
y controles concluye que los niños con TDAH comenzaron a tener relaciones
sexuales antes que sus compañeros de la misma edad, tenían muchas más parejas,
menor probabilidad de utilizar métodos de control en sus encuentros sexuales y
más probabilidad de haber contraído una enfermedad de transmisión sexual y de
tener un embarazo (Barkley, 1998). La probabilidad de tener un embarazo era del
38% en el grupo de adolescentes con TDAH frente a sólo un 4% en el grupo de
adolescentes control.

La asociación entre el TDAH y el abuso de sustancias en la adolescencia también


es evidente. Tanto en chicos como en chicas, los síntomas de hiperactividad/
impulsividad (pero no los de inatención) predicen el inicio de todos los tipos de
abuso de sustancias y la dependencia de la nicotina, independientemente de la
presencia conjunta de problemas de conducta. Sin embargo, y excepción hecha de
la dependencia de la nicotina, los síntomas de inatención por sí solos no están
asociados al abuso de sustancias. Se ha señalado también que las chicas
adolescentes con TDAH suelen comenzar el abuso de sustancias antes que los
chicos TDAH porque tienden a asociarse con chicos mayores que hacen uso de
drogas ilegales.

Los adolescentes con TDAH incurren también en otras conductas de riesgo, por
ejemplo las relacionadas con la conducción de automóviles. Independientemente del
sexo o del subtipo TDAH con que han sido diagnosticados, los adolescentes TDAH
tienen más multas de tráfico, una conducta al volante mucho más imprudente,
tienen más probabilidad de verse involucrados en accidentes e incluso de conducir
ilegalmente antes de tener el permiso de conducir.

2.5. El TDAH en la edad adulta

La presencia de TDAH en la edad adulta está sujeta a una polémica sobre la existencia
real del trastorno después de la adolescencia. Para algunos investigadores la presencia del
TDAH es muy rara entre adultos y los casos que llegan a consulta clínica son falsos
positivos o bien responden a otros trastornos mal diagnosticados.

Para determinar el nivel de persistencia de los síntomas a distintas edades de


seguimiento, se aplicó en una reciente investigación (Faraone, Biederman y Mick, 2006)

64
un modelo de regresión logística por meta-análisis a los porcentajes de persistencia (tanto
definidos a nivel de síndrome como a nivel de síntoma) de 21 estudios de seguimiento.
Las edades de seguimiento en estos estudios oscilaban entre los 10 y 30 años, pero la
mayor parte de ellos realizaban la segunda evaluación al comienzo de la edad adulta, a
los 18 ó 19 años. Los resul tados confirmaron claramente que el pronóstico depende de
la definición de persistencia que se adopte. Identificando como "TDAH persistente" sólo
a aquellos individuos que cumplen todos los criterios diagnósticos, el porcentaje de
persistencia es bajo, en torno al 15% a los 25 años. Incluyendo también aquellos casos
con claros signos de incapacidad derivados del trastorno y con presencia parcial de los
síntomas, el porcentaje de persistencia sube hasta un 40-60%.

Tal y como señalan los autores del trabajo, dado que la prevalencia del TDAH en la
infancia se sitúa en torno a un 8%, los datos de su estudio sugieren que la prevalencia de
TDAH adulto a los 25 años estaría en un 1,2% para el diagnóstico del síndrome y en un
3,2% si se incluyen los casos que aún manifiestan síntomas residuales (casos en
"remisión parcial" tal y como los define el DSM-IV-TR). La evidencia clínica de
psiquiatras infantiles y juveniles confirma la realidad de muchos niños y adolescentes con
TDAH que continúan teniendo dificultades en la edad adulta y siguen necesitando ayuda.

2.5.1. Problemas con el diagnóstico de TDAH en la edad adulta

El diagnóstico de TDAH adulto presenta una serie de problemas que lo diferencian del
diagnóstico en otras etapas del ciclo vital. En primer lugar, en el caso de individuos que
no hayan sido previamente diagnosticados, se requiere establecer mediante informes
retrospectivos que el individuo mostraba en la infancia todos los síntomas y criterios de
duración y presencia en distintos entornos requeridos para el diagnóstico clínico del
trastorno. Este diagnóstico retrospectivo puede establecerse mediante auto-informes del
sujeto, informes de familiares cercanos o una combinación de ambos. En el caso de los
auto-informes, la cuestión que obviamente se plantea es la de la fiabilidad, especialmente
en lo que a la edad de comienzo de los síntomas se refiere.

Un segundo problema se refiere al tipo y número de síntomas. No existen definiciones


del TDAH adulto bajo los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, por lo que la relación
de síntomas es la misma que en el TDAH infantil, 18 síntomas entre los 9 de inatención
y los 9 de hiperactividad/impulsividad. Esto plantea el problema de cuál debe ser el
umbral mínimo de síntomas en la edad adulta, cuestión sobre la que aún no disponemos

65
de evidencia empírica. Lo único que aporta el DSM-IV-TR es la categoría de TDAH "en
remisión parcial' para identificar a "aquellos individuos (especialmente adolescentes y
adultos) que siguen teniendo síntomas pero ya no cumplen todos los criterios requeridos
para el diagnóstico". El tipo de síntomas sería otro criterio que debería establecerse a la
vista de estudios longitudinales que indican una mayor persistencia de los síntomas de
inatención en la edad adulta frente a los de hiperactividad o impulsividad. Además los
síntomas tal y como están recogidos en los dos sistemas diagnósticos en uso hacen
referencia a conductas como "estarse quieto en clase" que no se ajustan a la realidad
cotidiana del adulto y que dificultan la tarea de establecer si los síntomas son o no
inconsistentes con la edad evolutiva.

Pese a estos problemas en el diagnóstico, los datos de estudios clínicos, de familia,


psicofarmacológicos y neurobiológicos apoyan la entidad del TDAH como un trastorno
en la edad adulta. Los adultos aquejados de este trastorno manifiestan los mismos
síntomas, perfil neuropsicológico, comorbilidad, respuesta al tratamiento y falta de ajuste
social, educativo y laboral que los niños y adolescentes con TDAH. Sus características
demográficas y psicosociales son también similares a las características que encontramos
en los estudios con niños TDAH. Dos de cada tres son hombres, con un funcionamiento
cognitivo bajo y un nivel socioeconómico más bajo que los adultos sin este trastorno.

2.5.2. Manifestaciones del TDAH en la edad adulta

Los síntomas de TDAH más frecuentes expresados por los propios adultos son la
distracción, la dificultad para mantener la atención, la impaciencia y la inquietud mental.
Además, el alto grado de acuerdo en el tipo y orden de importancia de los síntomas entre
los informes de los adultos y de sus familiares confirma la validez del diagnóstico.

El DSM-IV-TR ya advierte de que la edad puede mitigar los síntomas de


hiperactividad. Específicamente, la conducta hiperactiva sin propósito aparente, propia
del niño con TDAH, se convierte en el adulto en una hiperactividad canalizada hacia
conductas como los deportes o determinadas ocupaciones laborales que requieren gran
actividad. En cambio, los síntomas de inatención se hacen más evidentes cuanto mayores
son las demandas de atención en el entorno educativo y laboral. Otros síntomas
adicionales que es frecuente encontrar en adultos con TDAH son poca diligencia, baja
tolerancia a la frustración, labilidad emocional, baja auto-estima, bajo rendimiento
asociado a una sensación de fracaso, búsqueda permanente de estímulos fuertes,

66
intolerancia al aburrimiento, hiperfocalización, tendencia a preocuparse en exceso o
sentido de inseguridad (Asherson, 2005).

En otros aspectos como las características demográficas, cognitivas o psicosociales,


los adultos con TDAH no se diferencian mucho de los niños con TDAH. La proporción
de hombres diagnosticados es mayor que la de mujeres, tienen un menor nivel de
funcionamiento cognitivo y pertenecen a un nivel socioeconómico menor que adultos
comparables sin TDAH.

•Perfil neuropsicológico de los adultos con TDAK A pesar de que son muchos menos
los estudios sobre la ejecución de adultos en tareas neuropsicológicas que en el
caso de niños y adolescentes, la evidencia disponible avala la existencia de un perfil
neuropsicológico en adultos TDAH similar al que se presenta en etapas anteriores
de la vida: deficiencias en medidas de inhibición de respuesta en la prueba de
Stroop y un patrón específico en medidas de vigilancia en forma de tiempos de
reacción más lentos en tareas de ejecución continua. Además, los adultos con este
trastorno tienen una menor velocidad de ejecución psicomotora y dificultades de
aprendizaje verbal, así como limitaciones en la memoria de trabajo y en la memoria
verbal.

Otras funciones ejecutivas, como la capacidad para realizar simultáneamente


varias tareas o la gestión del tiempo, pueden también presentar alteraciones. Por
ejemplo, cuando se les pide que estimen la duración de tiempo o que reproduzcan
inter valos cortos de tiempo, los adultos con TDAH se equivocan más a menudo
que adultos sin TDAH y manifiestan una clara tendencia a construir intervalos más
largos. La tendencia a sobrevalorar la duración de tiempo parece ser más acusada,
y sus consecuencias más evidentes, cuando de lo que se trata es de gestionar tareas
a largo plazo como las que forman parte de las labores profesionales en la vida
adulta.

Tal y como demuestran los estudios longitudinales, el perfil de déficit


neuropsicológico que presentan adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados con
TDAH en la infancia y cuyos síntomas persisten en un grado significativo es
distinto del de aquellos cuyos síntomas han remitido en un grado importante. Los
adultos cuyos síntomas persisten muestran déficits en tareas que requieren procesos
ejecutivos de control, lo que implicaría que la remisión de los síntomas del TDAH a

67
lo largo del desarrollo estaría asociada a mejoras en las funciones de control
ejecutivo.

•Impacto en el rendimiento académico y laboral. Los adultos con TDAH suelen


relatar historias de fracaso escolar en los años escolares y al cursar estudios
superiores. Por ejemplo estos adultos informan, en porcentajes significativamente
más altos que adultos sin TDAH, de haber repetido curso, haber asistido a clases
de refuerzo, tener dificultades lectoras y también haber recibido con más
frecuencia castigos disciplinarios durante su etapa escolar. Igualmente, es frecuente
que fracasen o abandonen antes de acabar los estudios universitarios, abandono
que no obedece al nivel de inteligencia. En lugar de dirigir la atención a sus
obligaciones, el perfil de universitario con TDAH viene marcado por una pluralidad
de intereses hacia otras materias que les parecen más interesantes y que les distraen
la atención. Tardan mucho en decidirse por una carrera o cambian de titulación al
poco de haber iniciado una de ellas. En datos concretos, los adultos jóvenes con
TDAH tardan más en encontrar un puesto de trabajo (una media de 21,5 meses)
que adultos sin TDAH de similares características, que sólo tardan una media de
9,3 meses (Barkely, 2003).

Dado que el trastorno está vinculado con las actividades cotidianas, no es de


extrañar que a medida que esas actividades se hacen más complejas el adulto con
TDAH se enfrente a un mayor reto para hacerles frente, en función del tipo de
trabajo al que se incorporen y de las responsabilidades que se les exijan. Por
ejemplo, en puestos laborales cuyas funciones están muy delimitadas y no
dependan de su propia capacidad organizativa, estos adultos pueden funcionar de
forma razonablemente ajustada. Pero si los requisitos del trabajo al que acceden o
la dinámica de promoción laboral interna los sitúan en un puesto que requiere
funciones ejecutivas complejas como la planificación, control, organización y
coordinación de distintas tareas o grupos humanos, su experiencia laboral acaba en
fracaso. Tienen además mayores índices de absentismo laboral, retrasos en el
trabajo, mayor número de errores y una incapacidad manifiesta para cumplir con
sus funciones. Por ello no es de extrañar que, en general, estos adultos tengan
menos años de educación formal, un estatus socioeconómico más bajo y cambios
más frecuentes de trabajo por abandono o por despido.

El fracaso a nivel académico y a nivel laboral de los adultos con TDAH puede

68
también verse influido por la presencia conjunta de dificultades de aprendizaje. De
hecho existen evidencias de que la disfunción de los procesos ejecutivos, unida a
otras deficiencias como la discapacidad espacial o la deficiencia lingüística puede
dar lugar a dificultades de aprendizaje en el adulto más ligadas a las funciones
ejecutivas de control. Por el contrario, los adultos TDAH cuyas funciones
ejecutivas están preservadas podrían compensar más fácilmente sus dificultades de
aprendizaje.

•Relaciones personales. En la esfera laboral, los adultos con TDAH tienen más
dificultades interpersonales con sus superiores y con sus colegas. Quizá en parte
por esto, no es de extrañar que haya un mayor número de ellos que trabajan por su
propia cuenta. Pero el ámbito en el que más impacto tienen sus dificultades es el de
las relaciones familiares y sociales. Se dan índices muy altos entre la población
adulta con síntomas de TDAH de dificultades en las relaciones personales, de
separaciones y de matrimonios múltiples. Son precisamente los fracasos repetidos a
la hora de establecer relaciones sentimentales permanentes lo que más a menudo
motivan al adulto con TDAH a buscar ayuda profesional. La constante necesidad
de estimulación que estos adultos tienen les dificulta responder a las exigencias
emocionales y cognitivas de una relación. Sus parejas se resienten de su tendencia
a la distracción que se manifiesta como un aparente desinterés en las
conversaciones y se sienten infravaloradas. Además, sus repetidas experiencias de
fracaso hacen que los adultos con TDAH tengan expectativas anticipadas de
fracaso y se comporten de forma defensiva ante cualquier nueva relación,
pudiendo llegar a la evitación de cualquier relación de tipo personal.

•Trastornos asociados. Las difíciles relaciones personales que los adultos con TDAH
experimentan en el área social y familiar debido a los síntomas nucleares del
trastorno se agravan por una serie de síntomas que se presentan muy
frecuentemente asociados. En un 90% de los casos, estos adultos sufren también
de un alto grado de labilidad emocional, que se manifiesta como frecuentes
cambios de humor (de irritación e impaciencia fundamentalmente) a lo largo del día
no necesariamente ligados a sucesos externos. Pese a que se confunden
frecuentemente con características típicas del trastorno bipolar, los problemas
emocionales del adulto TDAH son un rasgo crónico del trastorno que está presente
desde la aparición inicial de los síntomas en la infancia. Los adultos con TDAH se
caracterizan también por una baja tolerancia a la frustración, que les hace tener

69
reacciones iracundas y enfados ante pequeños contratiempos, y una baja
autoestima, consecuencia de su historia de fracasos laborales y personales. Otros
síntomas adicionales son la tendencia a preocuparse innecesariamente, la
intolerancia a las situaciones poco estimulantes, la incapacidad para evaluar su
impacto sobre los otros o su tendencia a concentrarse sólo en un aspecto de la
situación descuidando otros (Asherson, 2005).

Los adultos con TDAH presentan también un mayor grado de inadaptación


psicológica general, más infracciones del código de circulación, un mayor
porcentaje de retirada de carné, una conducción más agresiva y un mayor número
de accidentes de circulación. Es frecuente encontrar asimismo problemas de
drogodependencia y abuso de alcohol. Posibles causas de esta tendencia al abuso
de sustancias son la disposi ción del adulto TDAH a implicarse en conductas de alto
riesgo por su necesidad de refuerzo, la presencia de problemas de conducta
asociados a su vez al abuso de sustancias o la automedicación ante los síntomas.

Bibliografía

Asherson, P. (2005). Clinical assessment and treatment of attention deficit hyperactivity


disorder in adults. Expert Review of Neurotherapeutics, 5, 525-539.

Barkley, R.A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis
and treatment. New York: Guilford.

Barkley, R.A. (2003). Attention deficit/hyperactivity disorder. En E.J.Marsh and


R.A.Barkley (Eds.), Child Psychopathology (pp 75-143). New York: The Guilford
Press.

Brown, T.E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños
y adultos. Barcelona: Masson.

Campbell, S.B. (2002). Behaviorproblems in preschool children: Clinical and


developmental issues. New York: Guilford Press.

Faraone, S.V., Biederman, J. y Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention


deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis offollow-up studies. Psychological
Medicine, 36, 159-165.

70
Miranda, A., Grau, D., Meliá, A. y Roselló, B. (2008). Fundamentación de un programa
multicomponencial de asesoramiento a familias con hijos con un Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 46, 43-46.

Miranda, A., Meliá, A. y Marco, R. (2009). Habilidades matemáticas y funcionamiento


ejecutivo de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y
dificultades del aprendizaje de las matemáticas. Psicothema, 21, 63-69.

Zentall, S. (2005). Contributors to the social goals and outcomes of students with ADHD
with and without LD. International journal of Educational Research, 43, 290-307.

71
72
3.1. La evaluación del TDAH

Recientemente sucesivas investigaciones se han propuesto identificar el déficit central del


TDAH mediante medidas neuropsicológicas focalizadas principalmente en las funciones
ejecutivas. Estas funciones son entendidas como un conjunto de procesos cognitivos
vinculados al funcionamiento de los lóbulos frontales, que se involucran tanto en el
control de la cognición como en la regulación de la conducta y el pensamiento. No,
obstante, aunque las tendencias actuales en la evaluación del TDAH se fundamentan en
modelos cognitivos y empíricos, también se orientan hacia una valoración
multidimensional y multicontextualizada (familiar y escolar) del comportamiento, lo que
supone la combinación de procedimientos e instrumentos para su valoración. En este
sentido, nosotros proponemos un modelo de evaluación que incluya:

a)Las características principales del TDAH, lo que supone recoger información de


aspectos relacionados con la historia clínica y evolutiva, la historia del problema,
las estrategias disciplinarias y las tensiones familiares y escolares, entre otros.
Además, es necesario que los padres y profesores cumplimenten alguno de los
distintos cuestionarios que contemplan el listado de manifestaciones
correspondiente al diagnóstico del TDAH que establece el DSM-IV (Manual
Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales) elaborado por la Asociación
Psiquiátrica Americana, así como la evaluación de otros criterios incluidos en el
manual diagnóstico (cociente intelectual, déficits sensoriales...).

b)El funcionamiento neurocognitivo del niño con TDAH, valorando aspectos


relacionados con la capacidad atencional, el funcionamiento ejecutivo y el
desarrollo de habilidades visomotoras entre otras.

73
c)El ajuste socio/emocional del niño así como los posibles trastornos asociados, ya
que resulta frecuente que el TDAH aparezca asociado a dificultades de
aprendizaje, trastornos de conducta, trastornos emocionales, etc.

d)Las características educativas y las necesidades instruccionales del niño con


TDAH. Es frecuente que los estudiantes con TDAH presenten baja productividad
en clase e interés, no completen las tareas, no respondan con exactitud, etc. Este
funcionamiento impide que tengan posibilidades de beneficiarse de la instrucción
académica y por tanto que afecte a su rendimiento académico en general.

e)Los contextos de desarrollo del niño. Normalmente, la atención, el nivel de


actividad e impulsividad del niño con TDAH varía en frecuencia, intensidad y
persistencia a través de los diferentes contextos; esta situación provoca
interacciones contextuales negativas que están mediatizando en el trastorno. Es
necesario valorar el nivel de estas interacciones para mejorar los distintos
contextos.

Pasamos a continuación a describir las dimensiones y los instrumentos que se utilizan


frecuentemente para valorar el TDAH en sus contextos de desarrollo (véase un resumen
en el cuadro 3.1).

Cuadro 3.1. Instrumentos de evaluación del TDAH

74
75
3.2. Evaluación a través del niño

76
En el año 2000, la Academia Americana de Pediatría publicó una guía sobre las
principales áreas afectadas del TDAH y las posibles herramientas para su evaluación. En
esa guía, se indica la necesidad de la evaluación del desarrollo neuropsicológico (e.g.,
posibles disfunciones ejecutivas) así como la valoración de las frecuentes condiciones
comórbidas asociadas al TDAH. En este sentido, nosotros exponemos a continuación
instrumentos que permiten identificar déficits en las funciones ejecutivas, autoinformes y
cuestionarios relacionados con la valoración de trastornos afectivo-emocionales (e.g.,
autoestima, autoconcepto, ansiedad, depresión) y pruebas que evalúan los problemas de
aprendizaje y de rendimiento escolar. Estas dos últimas áreas de evaluación nos
permitirán determinar si son una continuación del TDAH o constituyen un trastorno
asociado a éste.

3.2.1. Evaluación neuropsicológica

Como se ha indicado en el primer capítulo, la clave que actualmente se maneja para


comprender el amplio espectro de manifestaciones que caracterizan a los niños con
TDAH es el concepto de "déficit en el funcionamiento ejecutivo", lo que supone un
deterioro en el desarrollo de los procesos de flexibilidad cognitiva, control inhibitorio,
planificación, memoria de trabajo y orientación y adecuación de los recursos
atencionales. En este sentido, presentamos una serie de instrumentos de evaluación que
valoran las demandas apropiadas para comprender los mecanismos del funcionamiento
ejecutivo. No obstante, debemos tener en cuenta que el rendimiento cognitivo en general
y el de las funciones ejecutivas en particular está sometido a fluctuaciones dentro del
propio individuo, que dependen tanto de aspectos personales (e.g., fatiga, motivación,...)
como situacionales. Además, los subcomponentes que conforman el funcionamiento
ejecutivo se mezclan de forma que no pueden ser divididos con precisión, de ahí la
diversidad del constructo de las funciones ejecutivas y de que algunas pruebas también
evalúen otros componentes.

A) Pruebas para evaluar la flexibilidad cognitiva

La flexibilidad cognitiva es la capacidad de alternar entre distintos criterios de


actuación y nos permite corregir errores o incorporar conductas nuevas en función de los
estímulos del entorno, sin ser interferidos por otros estímulos irrelevantes para finalizar
una tarea.

77
•Test de clasificación de cartas de Wisconsin (WSCT, Heaton y cols., 1993). Esta
prueba evalúa la capacidad para clasificar objetos en categorías, es decir, la
habilidad de elaborar y evaluar diferentes hipótesis con el objeto de deducir una
regla de clasificación correcta. El test también en su versión informatizada, consta
de 64 cartas con figuras que varían en la forma (triángulo, cuadrado, círculo o
cruz), el color (rojo, azul, verde o amarillo) y el número (uno, dos, tres o cuatro).
El sujeto debe aprender en cada momento las reglas del juego, de tal manera que
sea capaz de emparejar la carta presente con una de las cuatro posibilidades de
clasificación que aparecen en la parte superior de la pantalla. Las reglas dependen
sucesivamente del color, la forma y el número, con un total de 6 series. El cambio
de regla se lleva a cabo cuando se realizan 10 respuestas consecutivas seguidas. La
prueba finaliza cuando el sujeto completa las 6 series o categorías, o cuando el
sujeto completa 128 ensayos. Esta prueba permite valorar el número de aciertos, el
número de categorías conseguidas, el número de errores perseverativos (perseverar
en la categoría anterior) y el número de errores no perseverativos. Evalúa también
variables relevantes como la flexibilidad cognitiva, la clasificación, la memoria de
trabajo, la inhibición de respuesta y la atención selectiva.

B) Pruebas para evaluar el control inhibitorio

El control inhibitorio supone la interrupción de una determinada respuesta que se ha


puesto en marcha. En la valoración del control inhibitorio se encuentran pruebas
destinadas a que el sujeto responda de cierta manera en presencia de una opción de
respuesta conflictiva y sobresaliente, como el test Stroop, y también pruebas que intentan
evaluar la habilidad para suprimir una respuesta impulsiva como el MFFT.

•Test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994). Este test aprecia la capacidad de
inhibición y la sensibilidad a la interferencia. Consta de tres subtests: el subtest de
lectura de palabras; el subtest de denominación de colores; y el subtest de color-
palabra. En cada condición, los participantes deben emitir tantas respuestas
correctas como sea posible en 45 segundos. En el subtest de color-palabra, el
número de errores permite valorar los efectos de la interferencia color-palabra. La
variable que mide impulsividad se calcula restando el número de respuestas en la
condición color-palabra del de la condición color.

•Test de emparejamiento de figuras familiares (MFFT; Kagan, 1966). Es un test que

78
valora el control del impulso, la comprobación de hipótesis y el análisis sistemático.
Los ítems contienen un dibujo de un objeto (modelo) y seis dibujos similares en el
que sólo uno es exactamente idéntico al modelo objeto. El niño tiene que señalar
los dibujos que son iguales al modelo. El test proporciona dos índices, el número
de errores y el tiempo que tarda en emitir la primera respuesta en cada ítem. Las
respuestas rápidas (latencias bajas) y erróneas se interpretan como un índice de
impulsividad y de falta de control cognitivo.

•Tarea de stop (adaptada por Ávila y Parcet, 2001). Se basa en la ejecución de una
doble tarea concurrente: la principal "go" y la de "stop". La tarea principal
"go"consiste en determinar lo más rápidamente posible si un estímulo es una X o
una O respondiendo en dos teclas diferentes del ordenador. La tarea tiene 280
ensayos, repartidos en 5 bloques, presentándose el mismo número de veces cada
estímulo. En la tarea de "stop", tras la presentación de la X o la O, y por encima de
ellas, se presenta algunas veces un círculo verde (la señal de stop) durante 150 ms,
que indica al sujeto que debe intentar no ejecutar la respuesta de la tarea principal.
La señal de stop se presenta inicialmente 250 ms después del estímulo de la tarea
principal, para ir ajustándose posteriormente en función de la ejecución
(presentación de 50 ms) hasta encontrar el momento en el que el participante
consigue inhibir la respuesta en un 50% de ocasiones, ajustándose la tarea al niño
(y no viceversa). El tiempo de reacción medio menos el intervalo desde que se
consigue inhibir la señal un 50% de las ocasiones es la medida de impulsividad.

C) Pruebas para evaluar la organización y la planificación

La planificación supone poner en marcha un plan estratégicamente organizado de


secuencias de acción tanto para conductas motoras como para pensamientos.

•Torre de Londres (Shallice, 1982). Mide la capacidad de planificación y resolución


de problemas. La tarea presenta tres niveles de dificultad y consiste en colocar tres
bolas de distintos colores en una posición correcta atendiendo a un modelo y
siguiendo unas reglas. La ejecución del sujeto es medida por el número de
movimientos realizados para la solución del problema, el tiempo de latencia (tiempo
entre la presentación del problema y el primer movimiento ejecutado) y el tiempo
de ejecución (tiempo entre el primer movimiento y el último movimiento). Se
puede extraer información sobre la puntuación total, la violación de reglas y el

79
número de errores.

•Figura compleja de Rey (Rey, 1994). Test gestáltico que evalúa la actividad
perceptiva, el control motor y la memoria visual. Consiste en dos subpruebas: una
de copia y otra de memoria. En la de copia, el niño debe reproducir una figura con
una serie de elementos y con una estructura complicada. En la subprueba de
memoria el niño debe reproducir la figura sin el modelo. Se valora el tipo de
construcción, la exactitud, la riqueza y la rapidez.

D) Pruebas para evaluar la memoria de trabajo

La memoria de trabajo (verbal y no verbal) se refiere a la capacidad de mantener y


manipular una cantidad limitada de información en la memoria a corto plazo necesaria
para guiar una acción. Este proceso cognitivo nos permite analizar y manipular la
información que tenemos para dar respuesta acorde con la situación y con miras a un fin
determinado.

•Subprueba de dígitos del WISGR (Wechsler, 1993). La tarea consiste en que el niño
en primer lugar debe repetir una serie progresiva de dígitos en el orden en que son
presentados de forma auditiva; en segundo lugar, debe repetir las series de dígitos
en orden inverso. En ambos casos el número de dígitos va aumentando
progresivamente. La puntuación total es la suma de las puntuaciones obtenidas en
las dos partes de la tarea.

•Memoria de frases (adaptado por Siegel y Ryan, 1989). Esta prueba mide la
memoria de trabajo verbal. Consta de 12 bloques de 2, 3, 4 y 5 oraciones a las que
les falta una palabra final que el niño debe adivinar. Una vez concluido cada bloque
el niño debe recordar las palabras que él mismo ha apuntado. La prueba concluye
cuando el sujeto falla todos los intentos de un nivel. Se consigue un punto por cada
ensayo en el que se han recordado todas las palabras en el orden correcto de
aparición. El total de puntos que se puede conseguir es de 12.

•Tarea de memoria visoespacial (Dubois y cols., 1995). La tarea consta de 33


ensayos (3 ensayos de práctica y 30 ítems de evaluación) que siguen un orden de
tres fases: 1) presentación de los estímulos (12 cuadrados azules); 2) presentación
de 2, 3, 4, 5, 6 cuadrados rojos de los 12 azules; y 3) reproducción de la secuencia
de aparición de los cuadrados rojos señalando en la pantalla del ordenador. Se

80
obtiene una puntuación total de respuestas correctas con una valoración de dos
puntos si el orden de recuerdo ha sido correcto y con un punto si existe error en el
orden de recuerdo pero no en la cantidad recordada.

E) Pruebas para evaluar la atención

Es necesario contemplar tres aspectos importantes en la evaluación: a) el proceso de


selección de estímulos; b) las estrategias de abordaje de la información; y c) la estabilidad
o mantenimiento del tiempo. No se trata de variables independientes y existen una serie
de factores que las condicionan. Hay numerosas pruebas para la valoración de la
atención, entre ellas podemos destacar:

•Tarea de atención sostenida (CSAT, Servera y Llabrés, 2004). El CSAT es una


versión de las denominadas genéricamente "tareas de ejecución continua' para la
medida de la capacidad de atención sostenida en la infancia (6 y 11 años). Se trata
de una prueba informatizada mediante una tarea sencilla (apretar la barra
espaciadora del teclado cada vez que se presenta en la pantalla un 3 precedido por
un 6). Permite obtener diversos índices sobre las capacidades atencionales del niño.
Los resultados aparecen en una tabla resumen con las puntuaciones directas de los
aciertos, de las comisiones y del tiempo de reacción de los aciertos.

•Test de ejecución continua (CPT-AX; Adaptado por Ávila y Parcet, 2001). Es uno
de los instrumentos más utilizados para la evaluación de la atención sostenida y de
la impulsividad. El sujeto debe responder cada vez que aparece un X precedida por
una A.Eso ocurre en 50 ocasiones, pero en otras 50 veces aparece la X no
precedida por A y en otras 50 ocasiones las A no van seguidas por X.Entre las
valoraciones que se pueden obtener se encuentran: los errores de omisión (número
de AX no detectadas) que suponen la pérdida de atención; errores de comisión
(respuestas a estímulos no relevantes) y errores de comisión A, X (número de
veces que se responde en ausencia de una X precedida por una A), este tipo de
errores miden la dificultad para inhibir una respuesta ante un estímulo inadecuado.
También se puede extraer información, entre otros, del número de respuestas
correctas, el tiempo de reacción y la variabilidad de respuesta como signo de
fluctuación atencional y de inconsistencia en la rapidez de respuesta.

•También algunas subpruebas, como Claves, Dígitos y Aritmética, de la Escala de

81
Inteligencia de Wechsler para Niños Revisada, WISGR (Wechsler, 1993) permiten
analizar el factor atención de los niños con TDAH. La subprueba de Claves
requiere que los niños asocien y copien símbolos, en los 93 espacios en blanco de
las hojas de respuesta, a partir de los modelos de símbolos que se encuentran
visibles. Se trata, por tanto, de una prueba indirecta de atención sostenida. La
subprueba de Aritmética consiste en la resolución de problemas matemáticos con
complejidad creciente. El niño debe hacerlo mentalmente y con limitación de
tiempo, considerándose una medida de atención dividida.

3.2.2. Evaluación socio-emocional

A menudo, los niños con TDAH manifiestan problemas internalizantes asociados al


trastorno, los más frecuentes suelen ser: baja autoestima y percepción sesgada de
autoeficacia, ansiedad y depresión.

A) Pruebas para evaluar el autoconceptolautoestima

•Autoconcepto Forma 5 (AF5; García y Musito, 2001). Se trata de un cuestionario


que valora el autoconcepto en niños a partir de los 9 años. Está compuesto por 30
frases que el sujeto valora de 1 a 99 en función del grado de acuerdo con cada
frase (e.g., "Hago fácilmente amigos'). El cuestionario permite extraer información
sobre cinco dimensiones del autoconcepto (académico/laboral, social, emocional,
familiar y físico). Cada dimensión se compone de 6 ítems y las puntuaciones
directas se obtienen sumando los ítems que corresponden a cada dimensión y
dividiendo por 60, y el resultado final se transforma en puntuación centil.

•Cuestionario para la evaluación de la autoestima en Educación Primaria (A.EP;


Ramos, Giménez, Muñoz-Adell y Lapaz, 2006). La prueba permite una medición
global de la autoestima y es adecuada para niños entre nueve y trece años. Se
compone de 17 frases que el examinador va leyendo (e.g., "soy una persona
importante') con tres alternativas de respuesta (sí, a veces o no), el niño debe
señalar con un aspa la respuesta elegida. Las puntuaciones directas se obtienen
sumando las puntuaciones de las 17 cuestiones. El resultado es transformado en
puntuaciones percentiles que clasifican la autoestima en: muy baja autoestima,
autoestima por debajo de la media, autoestima dentro de la media, alta autoestima
y muy alta autoestima. En el caso de puntuaciones muy bajas, los autores

82
aconsejan contrastar los resultados obtenidos con unas propuestas de entrevistas
individualizadas que presentan en el anexo.

B) Pruebas para evaluar la ansiedad/depresión

•Cuestionario de ansiedad infantil (CAS; Gillis, 2003). Es un instrumento que aprecia


el nivel de ansiedad infantil en niños de 1-a3° de Primaria. Se compone de 20
preguntas que son leídas a los niños con el propósito de que señalen con un aspa,
un círculo o un cuadrado en función de si están de acuerdo con el enunciado de la
primera parte de la pregunta o con el enunciado de la segunda parte de la pregunta
(e.g., "¿Estás contento y alegre casi siempre (redondel), o casi nunca
(cuadrado)?"). Las puntuaciones directas obtenidas se transforman en puntuaciones
centiles y decatipos permitiendo extraer información sobre las posibles
repercusiones emocionales que el niño tiene que afrontar continuamente ante las
nuevas situaciones.

•Cuestionario educativo clínico: Ansiedad y Depresión (CECAD; Lozano, García y


Lozano, 2007). El CECAD, es un cuestionario de evaluación global de la ansiedad,
la depresión y de tres aspectos relacionados: inutilidad, irritabilidad y problemas de
pensamiento. Es una prueba adecuada para sujetos entre 7 y 25 años. Se compone
de 50 ítems (e.g., "Me preocupa perder el control de mí mismo') con cinco
alternativas de respuesta (nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre y
siempre). Las puntuaciones directas son transformadas en puntuaciones típicas que
permiten identificar un perfil de las cinco escalas (i.e., ansiedad, depresión,
inutilidad, irritabilidad y problemas de pensamiento) y una puntuación total de
posibles alteraciones emocionales.

3.2.3. Evaluación del desempeño académico

La escuela es un lugar donde se presentan muchas demandas a los estudiantes para


regular la atención, la hiperactividad y la impulsividad. La mayoría de los niños con
TDAH experimentan una variedad de problemas en el contexto escolar que afecta de
forma cualitativa y cuantitativa al logro académico (e.g., tutorías académicas, repetición
de cursos escolares, asistencia a aulas de educación especial...) y al desempeño escolar
(e.g., productividad en clase, exactitud académica, motivación, concentración...).

La evaluación del rendimiento académico requiere un enfoque multidimensional e

83
incluir las principales habilidades académicas (lectura, escritura, lenguaje, conceptos
numéricos, resolución de problemas...). Existen una serie de pruebas que nos permiten
valorar estas habilidades como la Prueba de Lenguaje Oral Navarra-Revisada (PLON;
Aguinagua y cols., 2005), el Peabody, test de vocabulario en imágenes (PPVT-III; Dunn,
Dunn y Arribas, 2006), la batería de evaluación de los procesos lectores (PROLEC-R;
Cuetos y cols., 2007), la batería EVALÚA 0-10 (García, González y cols., 1996), y el
test para el Diagnóstico de las Competencias Básicas en Matemáticas (TEDI-MATH,
adaptación de Suerito y Pereña, 2001) entre otros.

En el contexto educativo, el currículo y la instrucción se fundamentan en


interacciones comunicativas que exigen el seguimiento de reglas implícitas y explícitas, el
cumplimiento de normas, el trabajo independiente y procesos de autorregulación. Los
fallos en los mecanismos de la memoria de trabajo de los niños con TDAH, sus lapsos
atencionales y los déficits en el funcionamiento ejecutivo les llevan a cometer errores en
el seguimiento de las explicaciones de los temas, en la obediencia a las órdenes, y en la
planificación, organización y revisión de su trabajo. Por consiguiente, proponemos un
protocolo de valoración del proceso de enseñanza-aprendizaje en el que se recogen
aspectos relacionados con las demandas típicas de clase (véase cuadro 3.2).

Cuadro 3.2. Protocolo de valoración del proceso de enseñanza/aprendizaje en el contexto


escolar

84
85
3.3. Evaluación en el contexto familiar

La información que ofrecen las historias clínicas de los niños con TDAH indica que
durante la etapa infantil han presentado un temperamento difícil, con baja tolerancia a la
frustración y con demandas continuas de atención hacia los padres. En las etapas
posteriores el patrón comportamental no suele mejorar, con conductas de desobediencia,
frecuentes rabietas, incumplimiento de normas sociales, advertencias repetidas de los
profesores debido al mal comportamiento en clase, etc. Ante esta panorámica, es fácil
comprender que los padres de niños con TDAH informen que sus vidas son muy
estresantes, se muestren incapaces para dirigir el comportamiento de sus hijos y
experimenten sentimientos de ineficacia personal y frustración. Como consecuencia, la
relación entre padres e hijos se va deteriorando produciendo un impacto negativo en el
desarrollo futuro tanto en los padres como en sus hijos con TDAH.

Normalmente, para la evaluación de las percepciones, actitudes y cogniciones


familiares se utilizan entrevistas, cuestionarios y escalas de valoración de las conductas
(Presentación y cols., 2006). Recogemos a continuación las más utilizadas.

86
3.3.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los padres

La entrevista y las escalas de estimación conductual a padres y profesores son un


componente indispensable para la evaluación del TDAH ya que permiten recoger
información de las manifestaciones del trastorno en los distintos contextos de desarrollo.

•Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH: Deben incluirse los
siguientes aspectos: a) historia de desarrollo, que incluye información sobre el
embarazo, la salud del niño, la interacción con el ambiente y los hitos de desarrollo;
b) historia médica, recoge información sobre las enfermedades, intervenciones y
funcionamiento del sistema respiratorio, digestivo, etc.; c) historia de tratamientos
recibidos; d)historia familiar, contiene aspectos relacionados con la presencia de
conductas problemáticas, las pautas educativas; e) historia escolar, aprecia el
rendimiento académico, las habilidades adquiridas y el estilo de trabajo; y f) historia
social, recoge información relacionada con la presencia de conductas
problemáticas, la modalidad de interacción social con sus compañeros y adultos y
adaptación a los diferentes entornos de desarrollo.

•Cuestionario de Hiperactividad para Padres adaptado del TR (APA, 2000). Este


cuestionario, de forma paralela, también se utiliza para recoger la opinión de los
maestros sobre la presencia de los síntomas esenciales del trastorno. Está
compuesto por 18 ítems que se corresponden exactamente con los criterios del
manual para el diagnóstico del TDAH. Los ítems comprenden afirmaciones
relativas a conductas observables que manifiestan déficit de
atención/desorganización (ítems 1-9) e hiperactividad (ítems 10-15), impulsividad
(ítems 16-18). Los padres deben responder a la frecuencia con que su hijo realiza
estas conductas según una escala con 4 alternativas de respuesta ("nunca', "algunas
veces", "bastantes veces" y "siempre") que se evalúan con 0 y 1 puntos
respectivamente. El punto de corte se sitúa en la presencia de 6 o más criterios en
la valoración de padres y de profesores.

•Escala de problemas de conducta para padres (EPC, Navarro, Peiró, Llácer y Silva,
1993). Esta prueba ofrece información sobre la forma de ser y de actuar del niño y
adolescente en los distintos ambientes (escuela, casa y amigos). Se compone de 99
ítems con tres posibilidades de respuesta: "no" (0), "a veces" (1) y "a menudo" (2).
Esta escala permite valorar: a) problemas escolares (e.g., "sus trabajos escolares

87
son de poca calidad"; b) conducta antisocial (e.g., "discute mucho"); c)
timidez/retraimiento (e.g., "le afectan las bromas de los demás"); d) trastornos
psicopatológicos (e.g., "es maniático"); e) problemas de ansiedad (e.g., "es muy
miedoso o ansioso"); f) trastornos psicosomáticos (e.g., "tiene angustia sin causa
médica conocida"); y g) adaptación social (e.g., "se lleva bien con los demás").

•Inventario de síntomas para niños y adolescentes Stony Brook (Gadow y Sprafkin,


1995). Este inventario para padres está dirigido a realizar una evaluación inicial de
síntomas conductuales, afectivos y cognitivos de psicopatologías de la infancia y la
adolescencia. Los ítems están basados en el Manual Diagnóstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV) y permiten obtener información de los padres relativa a
posibles psicopatologías de sus hijos. Recoge los siguientes trastornos: negativismo-
desafiante, disocial, síndrome de Guilles de la Tourette, ansiedad generalizada,
fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, estrés postraumático,
depresión mayor, distimia, ansiedad por separación, enuresis y encopresis.

3.3.2. Estimación del impacto del TDAH en los padres y hermanos

El contexto familiar de los niños con TDAH experimenta altos niveles de estrés,
frecuentes enfrentamientos de pareja, influencia de la conducta sobre los hermanos y
limitaciones en la vida social, factores que interactúan en la evolución del trastorno.
Valorar el grado de dificultad que experimentan los distintos miembros del contexto
familiar así como sus sentimientos y actitudes puede aportar información relevante para
la intervención.

•Cuestionario de Impacto Familiar (Donenberg y Baker, 1993). Este instrumento


trata de evaluar la repercusión que los niños ejercen sobre diferentes áreas del
funcionamiento familiar. Consta de 50 ítems, de los cuales 48 tienen 4 alternativas
de respuesta (casi nunca, algunas veces, muchas veces y casi siempre) y los 2
últimos tienen 7 alternativas de respuesta (desde mucho más fácil hasta mucho más
difícil). Los 48 ítems primeros están divididos en 5 categorías: la primera se
compone de 15 ítems referidos a los sentimientos y actitudes de los padres hacia su
hijo (e.g., "Mi hijo me produce más sentimientos de frustración y de ira); la
segunda se compone de 10 ítems relativos al impacto del hijo sobre la vida social
de la familia (e.g., "Me lo llevo menos de compras o a recados); la tercera se
compone de 7 ítems referidos a las repercusiones de este niño en el ámbito

88
económico (e.g., "El costo de los servicios educativos y psicológicos es mayor 9; la
cuarta categoría se compone de 7 ítems que analizan el impacto de su hijo sobre la
relación de pareja (e.g., "Mi hijo causa más desacuerdos entre mi esposo/a y yo); y
la quinta categoría se compone de 9 ítems relacionados con el impacto del niño
sobre los iguales (e.g., "Los otros niños de la familia invitan a menos amigos a
venir a casa debido a su comportamiento). Los dos últimos ítems hacen referencia
a cuestiones generales relacionadas con el grado de dificultad de vivir con su hijo y
la influencia que ejerce éste sobre la familia.

3.4. Evaluación en el contexto escolar

Como ya se ha comentado, los estudiantes con TDAH suelen presentar problemas


académicos y dificultades en sus interacciones sociales, por lo que es necesario recoger
información relevante sobre el tipo de problemas que presentan en el contexto escolar
tanto por parte de los profesores como de los compañeros.

3.4.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los profesores

•Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (EDAH; Farré y
Narbona, 1997). Esta prueba baremada en población española, está formada por
20 ítems, con dos subescalas de 10 ítems cada una, que son: hiperactividad-déficit
de atención y trastornos de conducta. Las respuestas a estos 20 ítems se valoran de
0 a 3 puntos ("nada" 0 puntos, "poco" 1 punto, "bastante" 2 puntos y "mucho" 3
puntos). A su vez, la primera subescala se compone de dos subescalas:
hiperactividad-impulsividad (e.g., "Tiene excesiva inquietud motora') y déficit de
atención (e.g., "Deja por terminar las tareas que empieza La subescala de
trastornos de conducta se compone de 10 ítems e incluye algunos como "A
menudo grita en situaciones inadecuadas". Puntuaciones altas sólo en la subescala
de hiperactividad nos llevan a la sospecha de riesgo moderado o alto en TDAH con
predominio hiperactivo-impulsivo. Si las puntuaciones sólo se sitúan en zonas de
riesgo en la subescala déficit de atención, el diagnóstico apuntaría en mayor o
menor grado hacia el TDAH con predominio del déficit de atención. Si las
puntuaciones se sitúan en zonas de riesgo en las áreas déficit de atención e
hiperactividad o en la suma de ambas, cabrá pensar en un posible diagnóstico de
TDAH de tipo combinado.

89
•Inventario de Problemas en la Escuela para Profesores (IPE, Miranda, Martorell,
Llácer, Peiró y Silva, 1993). El cuestionario es cumplimentado por los profesores y
analiza la conducta que los alumnos pueden presentar dentro del contexto escolar
aportando información sobre los posibles problemas asociados que pueden
presentar los niños con TDAH. Está compuesto por 92 ítems que son valorados en
una escala de 3 puntos: "no" 0 puntos, "a veces" 1 punto y "a menudo" 2 puntos.
Las escalas analizan: (a) problemas de aprendizaje (e.g., "tiene problemas con el
cálculo '9; (b) conducta antisocial (e.g., "tiene ataques de ira'); (c) timidez y
ansiedad (e.g., "se siente fácilmente avergonzado 'g; (d) retraimiento (e.g., prefiere
jugar solo"); y (e) inadaptación escolar (e.g., "se queja de estar en el colegio").

3.4.2. Estimación del funcionamiento social y relaciones con los compañeros

La escuela es un ambiente natural que proporciona información relevante sobre el tipo de


problemas sociales de los niños con TDAH. Entre las numerosas evaluaciones que se
pueden realizar destacaríamos los cuestionarios de evaluación de las estrategias y
habilidades sociales y las medidas sociométricas, que aportan datos sobre los síntomas
secundarios del trastorno (e.g., comportamiento agresivo, competencia social...).

•Cuestionario de Evaluación de las Habilidades Sociales en clase (Adaptado de


Goldstein, 1988). Este cuestionario para profesores evalúa las relaciones sociales
en la escuela. Está compuesto por 21 ítems con tres alternativas de respuesta
(verdadera, a veces verdadera, falsa). Trece de sus ítems valoran conductas
negativas (e.g., "tiene pocos amigos debido a sus malos modos) y ocho conductas
positivas (e.g., "comparte sus alegrías con los compañeros'9. Los ítems negativos
puntúan 2, 1, 0 respectivamente y los ítems positivos puntúan de manera inversa.
La puntuación en habilidades sociales es la suma de las valoraciones individuales,
con un rango posible entre 0 y 42 puntos. Puntuaciones elevadas indican una baja
competencia social.

•El Test sociométrico (González, 1991). Esta prueba permite determinar el nivel de
aceptación o de rechazo social dentro de un grupo (estatus sociométrico), descubrir
las relaciones entre los individuos y revelar la estructura del grupo. Este test se basa
en las respuestas que todos los alumnos de la clase dan a 4 cuestiones sobre sus
preferencias, rechazos y autopercepciones (i.e., "Escribe el número de lista de los
compañeros/as que prefieras que se sienten a tu lado"; "Haz lo mismo con los que

90
no te gustaría que estuvieran sentados a tu lado", "Intenta adivinar a quiénes de tus
compañeros/as les gustaría sentarse a tu lado" e "Intenta adivinar quién de tus
compañeros piensa que no querrían sentarse a tú lado"). La versión informatizada
muestra el mapa sociométrico con múltiples variables entre las que se encuentran
las elecciones positivas y negativas, las percepciones positivas y negativas y los
tipos sociométricos con 5 posibles categorías: rechazado, el niño tiene un estatus
negativo significativamente alto; controvertido, los estatus positivo y negativo son
significativamente altos; popular, el sujeto tiene un estatus positivo
significativamente alto; aislado, tiene los estatus positivo y negativo
significativamente bajos y medio, con estatus positivo y negativo medios.

3.5. Presentación de un caso real de "Evaluación comprensiva de TDAH"

Chico de 13 años de edad que cursa 1° de Secundaria en un centro concertado


de Educación Primaria y Secundaria Obligatoria. Los profesores y los padres
coinciden en su apreciación de que está experimentando problemas de bajo
rendimiento escolar, escasa atención y persistencia del esfuerzo ante las tareas y
problemas de disciplina. Se realiza una valoración psicopedagógica cuyos
resultados permitirán planificar las directrices de una actuación efectiva.

Resumen de la anamnesis

Embarazo con una duración de 36 semanas. Parto por cesárea. Incubadora durante
12 horas. Peso al nacimiento de 2,540 g y Apgar normal. Ángel fue un niño con pautas
regulares en el sueño y en la alimentación. Ha tenido buena salud en general, salvo una
operación de vegetaciones.

El desarrollo psicomotor, el control de esfínteres y la marcha autónoma siguen las


pautas de la normalidad. No obstante, a los 7 meses, los padres notaron que en
comparación con otros niños, Ángel era torpe para realizar conductas de motricidad fina
y manifestaba un excesivo nivel de movimiento. En cuanto al desarrollo del lenguaje los
padres señalan que su hijo hablaba mucho, aunque su lenguaje era en ocasiones
ininteligible.

Ángel comenzó a asistir a la guardería al año y ocho meses e inició la etapa de


educación infantil a los tres años y medio, en un colegio público donde ya advirtieron a
los padres de dificultades para acabar las tareas, para mantenerse sentado durante el

91
tiempo de trabajo independiente, estallidos emocionales injustificados, dificultades para
seguir reglas y adquirir hábitos. Asistió al logopeda durante dos años para mejorar la
claridad de su lenguaje.

Desde el inicio de la educación primaria, además de problemas de comportamiento en


el aula, comenzaron a producirse dificultades en la adquisición de los aprendizajes
instrumentales básicos, realizándose una valoración psicológica en el centro escolar, que
concluyó informando de "una cierta inmadurez en el niño". Ángel asistió a clases de
apoyo escolar y extraescolar para reforzar los aprendizajes instrumentales y se puso en
marcha un sistema de puntos en clase dirigido a mejorar el comportamiento y el
rendimiento. La evaluación que se llevó a cabo al final del 2- ciclo confirma un nivel de
rendimiento académico bajo en matemáticas y lectura y la tutora sugiere trabajar en casa
unos cuadernos para mejorar la comprensión lectora. En sexto de primaria suspendió tres
asignaturas que posteriormente recuperó.

Actualmente, tras suspender seis asignaturas, está repitiendo el primer curso de la


ESO y continúa recibiendo apoyo extraescolar. Los padres señalan que le cuesta prestar
atención y que "siempre se ha negado a dibujar y a pintar". En la calidad de sus dibujos
detectan cierta inmadurez, como si fuera "el dibujo de un niño de seis años" e igualmente
comentan que cuesta trabajo descifrar su letra. Describen a Ángel como un niño al que le
gusta hablar mucho, irritable, que le cuesta mantener el esfuerzo y abandona las tareas
cuando surgen las dificultades, y que pierde con frecuencia el control cuando se intenta
reconducir su comportamiento. Se interesa por las motos, los móviles y el fútbol.
Muestra habilidad para los deportes.

i. Evaluación neuropsicológica

A) Evaluación de las aptitudes intelectuales

Para valorar las aptitudes intelectuales se aplicó la Escala de Inteligencia para niños de
Wechsler (WISC-R).

Ángel manifiesta un desarrollo intelectual que se sitúa dentro de la normalidad (C.I.


Total = 94). Existe, no obstante, una discrepancia notable entre las aptitudes de
naturaleza verbal (C.I. = 107) y perceptivo-manipulativa (C.I. = 81), a favor de las
verbales. Básicamente, se constata un desarrollo inferior al esperado en aptitudes
relacionadas con la integración viso-espacial, asociación visual y rapidez motora, y en

92
menor medida, en la capacidad para reproducir modelos geométricos, organización-
estructuración viso-espacial, así como también en la comprensión de situaciones sociales,
juicio práctico y solución de problemas.

B) Evaluación de las Funciones Ejecutivas

Se evaluaron las áreas de percepción y memoria visual, memoria de trabajo y


atención.

•Percepción y memoria visual. En la copia de la Figura de Rey, Ángel empleó 3 min


y 58 s, tiempo normal según su edad cronológica. Por lo que respecta a su
ejecución, la puntuación directa obtenida fue 21 (media: 27,91), correspondiente a
un centil inferior a 10. En el proceso de copia, siguió básicamente una estrategia de
detalles englobados en un armazón.

En la reproducción de memoria, Ángel empleó 1 min y 33 s. Obtuvo una


puntuación directa de 14 (media: 27,91) correspondiente a un centil de 10. La
ejecución se sitúa por debajo de lo esperado de la edad cronológica, indicando
dificultades de organización y planificación viso-espacial.

En resumen, Ángel manifiesta dificultades tanto en el recuerdo como al planificar


la ejecución de aquellas tareas que requieren un análisis y organización viso-espacial
que también se reflejan en los resultados de las subpruebas de la escala perceptivo-
manipulativa del WISC-R.

•Memoria de Trabajo Verbal. Para la evaluación de esta área se empleó la prueba de


carácter verbal-auditiva, memoria de frases de Siegel y Ryan. Los resultados
fueron: Puntuación Directa = 3 (media del grupo de edad = 5,9; DT = 1,9),
indicando que Ángel manifiesta una capacidad para almacenar y recuperar
información verbal inferior al promedio de su grupo de edad.

•Atención. En el subtest de Dígitos del WISC-R, que valora vigilancia, la puntuación


directa fue 10, que equivale a una puntuación típica de 8 (Nivel normal-bajo).

En atención dividida, valorada mediante el subtest de Aritmética del WISC-R, el


rendimiento fue normal (P.Directa = 14; P.Típica = 10).

Para evaluar la Atención sostenida se utilizó el Test de Ejecución Continua

93
Computarizado (CPT). Concretamente se contabilizaron 3 errores de comisión, que
no superan la media esperada en función del nivel evolutivo de Ángel. Sin embargo
se produjeron 11 errores de omisión, que superan 11/2 DT la media del grupo de
edad. En muchas ocasiones el chico no apretó la barra espaciadora cuando aparecía
en la pantalla la letra A seguida de la letra X, poniendo de manifiesto dificultades en
la atención sostenida.

2. Evaluación de los aprendizajes instrumentales

•Lectura. La lectura se evaluó mediante el PROLEC-SE (Ramos y Cuetos, 1999),


una batería extensa para analizar los procesos lectores.

En los resultados se aprecia que los procesos léxicos tienen un nivel normal-bajo
por lo que se refiere a la exactitud (Aciertos en Lectura de Palabras = 37 y de
Pseudopalabras = 35), mientras que el tiempo tanto en la lectura de palabras (60
segundos) como en la lectura de pseudopalabras (107 segundos) supera con mucho
el tiempo esperado. Pero sobre todo se advierten dificultades en los procesos
semánticos, con percentiles significativamente bajos, tanto en la comprensión de
textos (Pc = 25) como en la estructura del texto (Pc = 5). Ángel no ha desarrollado
suficientes estrategias de comprensión para el aprendizaje y el estudio,
observándose deficiencias en la selección de las ideas principales. Tiene problemas
para integrar las ideas del texto y, por tanto, no es capaz de inferir ideas globales, de
detectar la organización interna (estructura de un texto) y de emplear esta
organización para la expresión del contenido.

•Escritura. La escritura fue valorada mediante el PROESC (Cuetos, Ramos y Ruano,


2002), que valora el dominio de las reglas de conversión fonema-grafema, el
conocimiento de la ortografía arbitraria y reglada, la capacidad para planificar
textos narrativos y textos expositivos.

Los resultados de esta evaluación indican problemas en la mayoría de los


procesos evaluados. De inicio se sugiere, dificultades en el conocimiento de las
reglas fonema-grafema (ruta fonológica). Del mismo modo, se advierten
dificultades en la utilización de estas reglas cuando las sílabas forman parte de
unidades mayores.

Con respecto a la capacidad para planificar textos, se aprecian dificultades en la

94
redacción de textos expositivos y narrativos. En la presentación de ambos textos se
observa una falta de organización, continuidad y coherencia de las ideas, construye
oraciones simples y utiliza un vocabulario sencillo. En el contenido del texto
narrativo, omite la introducción, no llega a describir a los personajes y el desenlace
resulta poco coherente. Además, se observa una ausencia de signos de puntuación
y una utilización muy escasa de las letras mayúsculas, omite y traza acentos de
forma indebida. Finalmente, los resultados refieren un rendimiento bajo tanto en la
ortografía arbitraria (ruta léxica) como en la ortografía reglada.

3. Observación clínica

Durante la evaluación se observaron en Ángel algunas conductas típicas de TDAH,


como una inquietud constante y un habla excesiva. Mostró dificultades para mantener la
atención sostenida durante el desarrollo de las actividades y falta de planificación en las
tareas demandadas. Ante su dispersión fue necesaria una continua dirección para el
cumplimiento efectivo de las consignas.

4. Evaluación de las percepciones, actitudes y cogniciones de los padres

Para recabar información de la conducta y los problemas asociados del chico en el


contexto familiar se solicitó a los padres que cumplimentaran el Cuestionario de
Hiperactividad para Padres adaptado del DSM-IV-TR (APA, 2000) y la escala de
problemas de conducta (EPC, Navarro y cols., 1993).

Según la percepción de sus padres, Ángel cumple el criterio diagnóstico de TDAH (8


síntomas de Inatención y 7 de Hiperactividad) y además presenta problemas escolares
asociados (Pc = 80). En menor medida, también informan de problemas de conducta (Pc
= 75) y baja adaptación social (Pc = 30).

Además, para analizar el grado de impacto familiar se utilizó el Cuestionario de


Impacto Familiar (Donenberg y Baker, 1993). En todas las áreas analizadas se sobrepasa
la media del grupo de comparación. Especialmente, los padres de Ángel señalan
sentimientos de frustración e ira hacia su hijo y actitudes incompetentes para manejar su
comportamiento. Además, perciben que los comportamientos inadecuados de su hijo les
incomodan y que restringen su vida social, evitando incluso en algunas ocasiones salidas
sociales. En general, opinan que su hijo produce una influencia negativa en el núcleo
familiar.

95
5. Evaluación del contexto escolar

La valoración de las variables cognitivo-conductuales del TDAH así como los posibles
problemas asociados en el contexto escolar fue realizada por el profesor-tutor de Ángel
cumplimentando el listado de manifestaciones del Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (DSM-IV, 2000) y el inventario de problemas en la escuela (IPE, Miranda
y cols., 1993).

La estimación conductual del profesor indica que Ángel cumple el criterio diagnóstico
de TDAH (9 síntomas de Inatención y 7 de Hiperactividad). También presenta
problemas de aprendizaje (Pc = 85) y un perfil de actuación conductual inadecuado (e.g.,
es desobediente, molesta a los demás, habla en exceso...). En contraposición el profesor
no detecta problemas relacionados con la ansiedad o con la timidez.

Se realizó también un sociograma en la clase de Ángel. Los resultados fueron un


número significativamente bajo de elecciones positivas junto con un nivel
significativamente alto de elecciones negativas, lo que le sitúa en el estatus de rechazado.

Juicio Diagnóstico

Un análisis comprensivo de la información recogida en el proceso de evaluación


permite concluir que Ángel dispone de las habilidades cognitivas necesarias para lograr el
éxito en el proceso de enseñanza/aprendizaje. Sin embargo, los resultados de las pruebas
neuropsicológicas indican que este estudiante experimenta deficiencias en la atención
sostenida, el control inhibitorio, en la planificación y organización, y en menor medida en
la vigilancia. Estas consideraciones junto con la estimación conductual del DSM-IV
(2000) de los padres y profesor y con los datos de la anamnesis resultan compatibles con
un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, que se encuentra asociado a
dificultades en la comprensión lectora y en la escritura.

En efecto, los resultados de la evaluación de los aprendizajes apuntan en primer lugar


a que una de las dificultades de Ángel reside en los procesos semánticos, concretamente
en la capacidad de comprensión de un texto y en la detección de su estructura interna.
Estas dificultades producen a su vez una escasa habilidad para elaborar una idea global,
realizar síntesis de los bloques de contenido y esquemas de una forma apropiada. En
segundo lugar, los resultados evidencian escasas habilidades de planificación,
organización y coherencia en la redacción de textos ya sean expositivos o narrativos. En

96
tercer lugar, se constatan dificultades en el conocimiento de las reglas de asociación
fonema-grafema. En cuarto lugar, en diferentes tareas de escritura se perciben errores
importantes en la ortografía arbitraria y reglada. Por último, en el trazado de la letra se
observan rasgos característicos de una disgrafia.

En el contexto familiar, la valoración de los padres de Ángel indica que presenta


problemas asociados de aprendizaje y en menor medida problemas de conducta y de
adaptación social. Los problemas de aprendizaje y las conductas antisociales también son
percibidos por el profesor y los compañeros pero con mayor intensidad. Los déficits en el
control inhibitorio y atencionales junto con los problemas de aprendizaje hacen entre
otros que su adaptación escolar esté en peligro.

Por último, las percepciones y actitudes de los padres sobre Ángel muestran un
impacto negativo en sus sentimientos y actitudes, hasta el punto de manifestar que la
relación les produce estrés y les hace sentirse menos competentes como padres. También
la vida social se ve afectada por los comportamientos inadecuados que presenta y por la
ineficacia de los castigos que se le aplican. En general, la relación familiar es de
naturaleza conflictiva y resulta bastante difícil vivir con él.

Tomando como base las anteriores consideraciones, dada la fatiga atencional en la


realización de las pruebas neuropsicológicas aplicadas y los síntomas de inquietud que se
observaron durante la evaluación, se debería proceder a la aplicación de
procedimientos/técnicas cognitivoconductuales, tanto en casa como en el colegio,
dirigidas a facilitar y aumentar el control de la atención y la motivación hacia las tareas
escolares así como a mejorar sus habilidades interpersonales. Además, la inclusión de
técnicas de modificación de conducta de forma sistemática en casa y en clase permitirá
disminuir las conductas perturbadoras y antisociales. Finalmente, para manejar las
deficiencias que experimenta este estudiante en los aprendizajes instrumentales básicos
sería conveniente llevar a cabo una programación sistemática y continuada en el tiempo
dirigida al entrenamiento de los procesos de la comprensión lectora y elaboración de
textos escritos.

Bibliografía

Félix, V. (2003). Evaluación de la impulsividad en el trastorno por déficit de atención e


hiperactividad a través de tareas neuropsicológicas. Tesis Doctoral. Universidad de

97
Valencia. Valencia.

González, J. (1991). Sociometría por ordenador: El test sociométrico. Valencia:


Consellería de Cultura, Educación e Innovación Educativa. Generalitat Valenciana.

Miranda, A., Roselló, B. y Soriano, M. (1998). Estudiantes con problemas atencionales.


Valencia: Promolibro.

Presentación, M.J., García, R., Miranda, A., Siegenthaler, R. y Jara, P. (2006). Impacto
familiar de los ninños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo
combinado: efectos de los problemas de conducta asociados. Revista de Neurología,
42(3), 137-143.

Servera, M. y Llabrés, J. (2004). Tarea de atención sostenida en la infancia (CSAT).


Madrid: TEA.

98
99
4.1. Problemas en el lenguaje y la comunicación de niños con TDAH

En el presente capítulo vamos a analizar una de las asociaciones comórbidas más


frecuentes en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), la
asociación con los trastornos del desarrollo del lenguaje, clasificados bajo el epígrafe de
trastornos de la comunicación en el DSM-IV-TR. El tema es importante ya que alrededor
de un 40%-60% de los niños con TDAH tienen también trastornos del desarrollo del
lenguaje (Tannock y Brown, 2003). Asimismo, en un 60% de los niños de educación
infantil que reciben un diagnóstico de trastornos del desarrollo del lenguaje se encuentran
criterios propios del TDAH.

Ya en el inicio del desarrollo del lenguaje se encuentran diferencias entre los niños con
TDAH y los que no padecen este trastorno. Entre un 6% y un 35% de los niños con
TDAH sufren retraso en el comienzo del lenguaje - aparecen más tarde las primeras
palabras y las primeras combinaciones de palabras - mientras que esto sólo ocurre entre
el 2% y el 6% de los niños sin TDAH. Pero no todos los niños con TDAH tienen
dificultades importantes en la adquisición de los niveles básicos del lenguaje, lo que hace
suponer que ésta es una condición añadida al trastorno que viene a agravar sus
dificultades en el desarrollo cognitivo y social, así como a acrecentar los habituales
problemas para el aprendizaje que se observan en estos niños.

En general, tal como se recoge en el DSM-IV-TR, en los niños con TDAH en edad
escolar pueden presentarse síntomas relacionados con el lenguaje y la comunicación. Las
contestaciones impulsivas e inadecuadas en clase, las dificultades para mantener el turno
conversacional y el habla excesiva que advertimos en ellos son signos de hiperactividad e
impulsividad. El que, aparentemente, parece que no escuchen y que con frecuencia

100
olviden o tengan dificultades para seguir instrucciones son síntomas de inatención que se
relacio nan con las dificultades de comprensión que se observan fundamentalmente en la
escuela. En suma, estas características, que presentan la mayoría de los niños con
TDAH, son aspectos del funcionamiento lingüístico que se consideran inherentes al
propio trastorno y no una condición comórbida.

Durante la última década, una nueva visión del TDAH ha superado las explicaciones
centradas en los tres déficits primarios citados anteriormente (inatención, impulsividad e
hiperactividad), ofreciendo un enfoque más comprensivo del trastorno y explicando
mejor toda la sintomatología que se observa en el TDAH, incluyendo las alteraciones
lingüísticas. Las teorías más actuales (ver capítulo 1) que definen este trastorno como un
déficit en funciones ejecutivas y explican el amplio espectro de síntomas presentes en él
integrando datos neurobiológicos, cognitivos y conductuales han aportado luz para
explicar muchos aspectos de la sintomatología lingüística y comunicativa que se observa
en estos niños.

4.2. Función reguladora y lenguaje en los niños con TDAH

Como hemos comentado anteriormente, la conducta lingüística de los niños con TDAH
nos suele llamar la atención. Parece que hablen más que los niños normales durante el
habla espontánea. Esta sensación de habla excesiva se produce, en gran parte, porque su
comportamiento lingüístico es más desajustado socialmente. Así, por ejemplo, les cuesta
observar los turnos de palabra o interrumpen inadecuadamente las conversaciones de los
demás. Son menos capaces de adaptar su lenguaje a la personalidad de su interlocutor, se
dirigen de la misma forma a sus compañeros que a un profesor, por ejemplo. Los
adolescentes con TDAH utilizan más palabras soeces y más expresiones escatológicas, y
reaccionan de forma más agresiva en situaciones en las que no les es posible expresar sus
necesidades o deseos.

Es probable que los niños con TDAH tengan dificultades en la conducta comunicativa
desde el comienzo del desarrollo y así lo han entendido algunos investigadores. Sin la
habilidad para reconocer estímulos nuevos y atender a los cambios ambientales, un niño
no desarrollará los fundamentos del intercambio comunicativo. La habilidad para
participar en las interacciones recíprocas y establecer referencias comunes con el adulto
es también un precursor del lenguaje. Algunos preescolares con déficit cognitivo fallan en
aprender cómo atender a los gestos y al habla, en entender los turnos de intervención

101
comunicativa o adaptar su conducta a los distintos contextos sociales. Si bien la influencia
en el desarrollo es recíproca, ya que los problemas en el lenguaje también pueden
entorpecer el desarrollo cognitivo.

Llevados por el interés por comprender la naturaleza de la unión entre el déficit de


atención y los trastornos del lenguaje algunos investigadores han centrado su atención en
los problemas emocionales y conductuales de los niños con trastornos del lenguaje
yTDAH. La interacción comunicativa entre estos niños y el adulto o entre iguales puede
ser muy difícil o incluso frustrante. Con frecuencia los niños con TDAH responden
agresivamente frustrando los intentos de comunicación de los demás. En otras ocasiones
el adulto responde punitivamente por la aparente falta de obediencia o conformidad del
niño. Se ha observado que las relaciones entre padres e hijos son más conflictivas en los
niños que tienen trastornos del lenguaje ade más del TDAH. Factores psicosociales,
como la mayor o menor habilidad de los padres para facilitar la comunicación o para el
manejo conductual de sus hijos, pueden agravar o mitigar los efectos de los problemas de
atención o del lenguaje. Por esta razón, tanto durante la evaluación como durante el
tratamiento hay que considerar estos factores sociales y familiares siendo necesario
elaborar programas de entrenamiento para los padres con el fin de mejorar la
comunicación con sus hijos con TDAH y trastornos del lenguaje.

Se ha intentado averiguar de qué manera los aspectos conductuales del TDAH


pueden estar relacionados con el deficiente rendimiento en tareas lingüísticas. Cuando se
compara el rendimiento en tareas verbales de preescolares con trastorno de conducta
oposicionista-desafiante con y sin TDAH, los niños con ambos trastornos obtienen
puntuaciones más bajas en los tests verbales que los que presentan únicamente conducta
oposicionista-desafiante. Además, durante la realización de los tests verbales la conducta
disruptiva aparece de una forma evidente en el grupo con TDAH, lo que indica que
tienen más problemas para la realización de las tareas. Sin embargo, también los niños
con trastornos graves del lenguaje presentan una tasa alta de trastornos conductuales.
Debemos recordar la función del lenguaje en los procesos cognitivos de autorregulación.
Este aspecto hace a los niños con TDAH y con trastornos del lenguaje todavía menos
eficaces en los procesos de autorregulación conductual.

El lenguaje asume una función esencial a lo largo del desarrollo: ser instrumento del
pensamiento y del control metacognitivo. El lenguaje interno cumple una serie de
funciones cognitivas. Por una parte proporciona un mecanismo muy útil de

102
retroalimentación para el sistema cognitivo, un modo de preservar la vigencia de una
representación a medida que ésta es procesada. Además, cumple un papel básico en el
control atencional de la actividad y permite alcanzar niveles de planificación y
anticipación que no son posibles sin el lenguaje. Por otra parte, ofrece un recurso
representacional muy eficiente en actividades de solución de problemas, en las que
permite fijar verbalmente tareas, realizar operaciones lógicas sobre ellas, retener
resultados intermedios entre operaciones y formular verbalmente resultados. El proceso a
través del cual el lenguaje adquiere estas importantes funciones cognitivas se relaciona
con una función que se sobrepone a sus funciones comunicativas y representacionales
primarias: la función de autorregulación.

El desarrollo de la función de autorregulación es gradual. Cuando los adultos dan


consignas verbales a niños muy pequeños, éstos se dejan distraer fácilmente por
estímulos perceptivos que interrumpen el cumplimiento de esas consignas. Sólo después
de los dos años y medio, las regulaciones verbales externas comienzan a adquirir alguna
estabilidad, pero resultan muy frágiles y sólo llegan a liberarse de la influencia de la
experiencia inmediata entre los 3 y 4 años. Después de esta edad, los niños se hacen más
capaces de seguir planes complejos establecidos verbalmente. El monólogo infantil, que
termina por convertirse en lenguaje interno, representa la fase en que el sujeto comienza
a establecerse a sí mismo regulaciones verbales. Inicialmente son externas y
progresivamente se interiorizan, convirtiéndose en un instrumento esencial del
pensamiento y la acción voluntaria del hombre. El lenguaje no sólo sirve para representar
la realidad y comunicarse con los demás, sino que tiene un papel constitutivo de la propia
organización mental del hombre. A través del lenguaje el hombre se comunica consigo
mismo y posee una conciencia reflexiva. Con ello, el lengua je permite la definición de
recursos metacognitivos, es decir, de control y regulación de los propios procesos
cognitivos, facilitando el control intencionado y la planificación propositiva de la conducta
humana.

El proceso de internalización del lenguaje privado está asociado positivamente con la


atención focalizada, por lo que es posible que los niños TDAH experimenten un retraso
en la internalización del lenguaje. Los expertos han subrayado que los niños con TDAH
no son deficitarios en recurrir al soliloquio o lenguaje privado. Antes bien, hacen más
afirmaciones autodirectivas y audibles que los niños normales. Sin embargo, al abordar
las tendencias relacionadas con la edad, han observado que la única diferencia en los
niños con TDAH reside en que realizan la transición de habla audible a formas

103
interiorizadas de lenguaje a una edad posterior. Probablemente el déficit de atención de
los niños con TDAH impide que su habla privada logre un control eficaz sobre su
comportamiento. Las razones que se han aducido son, en primer lugar, que sólo los niños
con TDAH que se distraen menos logran que su habla audible regule su actuación al
resolver problemas de matemáticas. En segundo lugar, los fármacos psicoestimulantes
producen la maduración drástica del habla privada en los niños con TDAH. Sólo cuando
estos niños son sometidos a tratamiento farmacológico su forma más madura, el
murmullo inaudible, está relacionada con un mejor control.

Los déficits en lenguaje privado son más graves en los niños con TDAH más
trastornos del lenguaje comparados con los que tienen sólo trastornos del lenguaje. En
consecuencia, no hay que obviar el hecho de que los niños con TDAH más trastornos del
lenguaje pueden tener dificultades añadidas en el desarrollo del lenguaje privado, lo que
los convierte en un grupo de mayor riesgo, a todos los niveles, en comparación con los
que presentan TDAH solamente.

4.3. Dificultades en el procesamiento del habla y dificultades metafonológicas

Los niños con TDAH tienen con más frecuencia trastornos en el procesamiento del
habla, entendiendo este término en un sentido general que comprendería todas las
habilidades implicadas en percibir y producir el habla, tanto cognitivas como periféricas.
Sus dificultades de habla pueden tener un grado de severidad variable, desde ligeros
problemas de articulación hasta comprometer la inteligibilidad. Es frecuente observar
niños con TDAH que mantienen procesos de simplificación del habla hasta edades muy
avanzadas - ocho o nueve años - que se solucionan antes de los cinco años en el
desarrollo normal. Incluso, en ocasiones, se observan procesos de simplificación del
habla aislados de buen pronóstico en la mayoría de los niños que no padecen TDAH. En
los casos más graves se pueden observar en el habla características dispráxicas. Éste es
un aspecto importante a tener en cuenta cuando se realizan programas de intervención
dirigidos a niños con TDAH. Es muy probable que tanto las dificultades de atención
auditiva, los problemas en el control motor, las dificultades de memoria de trabajo verbal
y las dificultades en los procesos de análisis - que podrían manifestarse en los procesos
de análisis perceptivo y secuencial, imprescindibles durante el desarrollo del lenguaje -
supongan un riesgo mayor de sufrir trastornos en el procesamiento del habla.

Otro aspecto en el que se ha señalado cierta inmadurez en los niños con TDAH es el

104
desarrollo de las habilidades metafonológicas, habilidades que implican el manejo
consciente de los segmentos sonoros que integran las palabras. Es necesario distinguir
con claridad entre habilidades fonológicas y habilidades metafonológicas. Las habilidades
fonológicas suponen el uso eficaz del sistema fonológico de una lengua - entender y que
nos entiendan cuando hablamos - mientras que las habilidades metafonológicas implican
reflexionar conscientemente sobre dicho sistema. Por esta razón podemos encontrar
niños que aunque hablan correctamente, sin problemas en la percepción y producción del
habla, tienen dificultades metafonológicas. Los niños con TDAH parecen tener más
dificultad para realizar tareas metafonológicas que los niños que no sufren el trastorno.
Por ejemplo, realizan peor tareas que suponen identificar segmentos comunes a dos
palabras, tareas que exigen aislar segmentos de las palabras, tanto sílabas como fonemas,
tareas de omisión de sílabas o de integración silábica (Miranda, Ygual, Mulas, Roselló y
Bó, 2002). Debemos recordar la importancia que tienen las habilidades metafonológicas
en el aprendizaje de la lectura y la escritura, fundamentalmente en los procesos de acceso
al léxico. Tener buenas habilidades metafonológicas es un prerrequisito fundamental para
realizar un aprendizaje correcto de la lectura y de la escritura. Por consiguiente, no tener
buenas habilidades metafonológicas supone un riesgo de dificultades de aprendizaje en
este dominio (véase cap. 5).

Las tareas metafonológicas son especialmente difíciles para los niños con TDAH por
sus demandas cognitivas. Por ejemplo, exigen memoria de trabajo verbal, así la
identificación de segmentos comunes a dos palabras requiere mantener las dos palabras
activas en la memoria en su forma completa, segmentarlas y comparar cada segmento
hasta emitir un juicio. Las dificultades en la función inhibitoria podrían explicar algunos
errores curiosos que con frecuencia cometen los niños con TDAH en estas tareas como,
por ejemplo, el que contesten bien a los tres primeros ítems y en el cuarto emitan un
juicio relativo a la tarea anterior. En este caso, lo que observamos es que el niño sabe
realizar la tarea pero las características cognitivas propias del TDAH interfieren en la
realización de la misma. Otro tipo frecuente de error son respuestas rápidas, equivocadas
con, incluso, una rectificación posterior. Este tipo de error está más relacionado con la
impulsividad.

Por tanto, en cuanto al rendimiento en tareas metafonológicas, podríamos distinguir


dos grupos de niños con TDAH: aquellos que tienen dificultades metafonológicas per se
y aquellos que, teniendo suficientes habilidades metafonológicas, tienen un rendimiento
muy pobre en este tipo de tareas por las características cognitivas del TDAH. Muchos de

105
los primeros han tenido problemas en la adquisición del lenguaje y a esto suman las
dificultades propias del TDAH. El segundo grupo también tiene un riesgo de dificultades
en el aprendizaje del lenguaje escrito, ya que igualmente pueden fallar en las tareas de
análisis y síntesis fonológica que implican los procesos de escritura y lectura.

Las dificultades en la metafonología pueden permanecer a lo largo de los años


escolares y se verán reflejadas en dificultades en el aprendizaje del código lector. Por
tanto, cuando se evalúan en niños con TDAH, es necesario observar cuidadosamente su
ejecución con el fin de poder determinar mejor cuáles son los posibles factores
implicados en su pobre rendimiento, ya que esto podría tener implicaciones clínicas
motivando líneas de intervención distintas. Si se observa que el niño no sabe realizar las
tareas es indicativo de que sus habilidades metafonológicas son insuficientes para un
correcto aprendizaje de la lectura y la escritura y se le debe entrenar en este dominio.
Esto es más probable en aquellos que tienen o han tenido dificultades en el desarrollo del
lenguaje. Sin embargo, si se observa que el niño sabe realizar la tarea, aunque cometa
errores motivados por la impulsividad o por la falta de atención, debiera de optarse por
implementar estrategias de autorregulación sobre la ejecución de la tarea, tanto si son
tareas que implican únicamente el manejo de fonemas como si implican la utilización de
fonemas y letras en el momento de inicio del aprendizaje de la lectura y la escritura.

En los niños con TDAH también se han señalado dificultades en tareas de


nombramiento rápido que son otro tipo de tareas lingüísticas que se han relacionado
directamente con las dificultades de aprendizaje de la lectura. En la evaluación de este
aspecto se han utilizado pruebas como la RAN y la RAS. Las tareas de nombramiento
rápido como las incluidas en la prueba RAN (Rapid Automatized Naming) requieren la
habilidad de nombrar rápidamente, de forma sucesiva, series de colores, letras, números
y objetos. Por tanto, exigen un procesamiento atencional sólo automático. En cambio, en
la prueba RAS (Rapid Alternating Stimulus) se requiere el nombramiento alternativo de
letras/números y letras/ números/colores. Por tanto, demanda un procesamiento
atencional tanto automático como controlado. Sin embargo, no existe un acuerdo general
entre los investigadores sobre si esta dificultad está más asociada al estatus de TDAH o al
de dificultades de aprendizaje de la lectura (DAL) cuando concurren los dos trastornos.

4.4. Dificultades en el procesamiento morfosintáctico y el procesamiento semántico

Ante tareas que exigen procesamiento morfosintáctico, los niños con TDAH suelen tener

106
peor rendimiento que los niños que no padecen el trastorno. Suelen cometer errores tanto
de expresión como de comprensión. Realizan peor que sus iguales tareas de expresión
que implican la utilización de morfemas de género y número, utilización del tiempo
pasado en verbos regulares e irregulares y utilización del comparativo y superlativo.
Igualmente son menos eficaces en las tareas homólogas de comprensión de estos
aspectos morfológicos y, consecuentemente, también en tareas de mayor exigencia
gramatical como tareas de integración gramatical. Cuando se ha estudiado su habla
espontánea (Miranda, Ygual y Rosel, 2004) se ha observado que tienden a utilizar frases
de menor complejidad gramatical que los niños de su misma edad, con una tendencia a
construir frases simples y yuxtapuestas, siendo menos frecuente el que utilicen oraciones
más complejas.

Si analizamos con detalle el rendimiento de los niños con TDAH en tareas


gramaticales, distinguimos que algunos muestran unas dificultades específicas para el
desarrollo de aspectos morfológicos. Otros, aun teniendo mejor dominio en estos
aspectos del lenguaje, tienen un rendimiento pobre por las exigencias cognitivas propias
de la tarea. Los dos tipos de niños, en situaciones comunicativas reales, pueden tener
dificultades en el manejo de aspectos morfológicos aunque en distinta medida, porque las
exigencias cognitivas de atención auditiva, de memoria operativa y de control inhibitorio
de las situaciones comunicativas reales son mayores que las que presentan la mayoría de
las pruebas de lenguaje. El lector puede pensar, por ejemplo, en el aula normal, donde la
mayor parte de la información se transmite auditivamente. Es probable que el niño con
TDAH capte la información semánticamente más relevante, pero perderá mucha de la
información que recae sobre las variaciones morfológicas. Debemos tener en cuenta que
el español es una lengua flexiva con una morfología compleja. El niño con desarrollo
normal maneja de forma automática la morfología, pero el niño con TDAH puede tener
dificultades dando como resultado la pérdida de información tantas veces descrita en
ellos con frases como "parece que no lo ha escuchado", "se ha despistado", etc.

También ante tareas que exigen un procesamiento semántico suelen tener peor
rendimiento que los niños de su misma edad y nivel de inteligencia que no padecen el
trastorno. Se ha descrito un nivel inferior en el vocabulario comprensivo y dificultades
para definir el vocabulario que conocen. No obstante, suelen tener peor rendimiento al
establecer relaciones semánticas entre el léxico. Por ejemplo, en tareas que exigen
establecer relaciones analógicas o de semejanza así como en tareas de fluidez verbal.
Nuevamente observamos que son las tareas de mayor exigencia cognitiva las que

107
entrañan más dificultad para ellos.

4.5. La pragmática comunicativa en los niños con TDAH

Las dificultades pragmáticas se definen, en general, como dificultades en el uso


apropiado del lenguaje considerando el contexto comunicativo, social y situacional. La
habilidad pragmática es una habilidad compleja, compendio de habilidades lingüísticas y
cognitivas, que requieren una alta exigencia de funciones ejecutivas. Supone reconocer
las demandas sociales y de información que requiere la situación comunicativa. Implica
igualmente el conocimiento lingüístico para ser capaz de seleccionar las formas
lingüísticas apropiadas y los significados acordes a las demandas comunicativas. También
la habilidad para organizar y expresar pensamientos e ideas a través de varios canales
simultáneamente (elección del vocabulario, estructura de la frase, pronunciación,
expresión facial, gestos, prosodia) incluyendo la habilidad para hacer cambios rápidos
ajustándose, momento a momento, a las variaciones contextuales. Una disfunción en
alguno de estos componentes, solo o en combinación con otros, puede dar lugar a un
déficit pragmático.

Se ha descrito una amplia gama de peculiaridades de tipo pragmático en los niños con
TDAH: una producción verbal excesiva durante las conversaciones espontáneas; un
decremento, sin embargo, de la producción verbal y más disfluencias cuando se
enfrentan a tareas que requieren planificación y organización de la respuesta verbal,
como contar una historia o dar instrucciones; dificultades en la introducción,
mantenimiento y cambio de tópicos adecuados; y en el mantenimiento del turno de
intervención durante las conversaciones. Igualmente les cuesta ser precisos y concisos en
la selección y uso de palabras para expresar la información de una manera no ambigua,
así como ajustar su lenguaje a las características de su interlocutor y de los contextos
específicos de comunicación.

El análisis del discurso narrativo oral ha sido la técnica más utilizada para la
evaluación de las habilidades pragmáticas en los niños TDAH por varias razones. En
primer lugar, porque su eficacia ha sido sobradamente probada en la evaluación de los
niños con dificultades de lenguaje. En segundo lugar, porque la investigación ha
demostrado que las habilidades narrativas han sido uno de los mejores predictores del
éxito en la escuela para niños con dificultades de aprendizaje y dificultades de lenguaje.
Los niños con dificultades de aprendizaje muestran dificultades persistentes a lo largo del

108
tiempo en la producción de narraciones tanto en la generación de la macroestructura
como en componentes microestructurales tales como uso de vínculos de cohesión,
estructura gramatical de las frases, frecuencia y longitud de las frases subordinadas y
cohesión textual. Por último, y probablemente la razón de más peso, se han utilizado las
narraciones porque su análisis aporta mucha información sobre el procesamiento
cognitivo. Éstas son pruebas cognitivamente complejas que requieren atención en la
entrada de la información, procesamiento del significado, extracción de la información
más relevante y la codificación en memoria de toda la información organizada. En la fase
de output se requiere la reconstrucción de la información desde la memoria,
organizándola de forma coherente y siendo sensibles a las características del interlocutor.
La habilidad para satisfacer y coordinar los continuos requerimientos de la tarea supone,
además de habilidades lingüísticas, sobresfuerzo organizativo, planificación y autocontrol,
lo que supone tareas cognitivas de primer orden relacionadas con funciones ejecutivas.

Para la investigación sobre las habilidades narrativas en niños con TDAH se han
empleado metodologías distintas tanto en la evocación de la narración como en el análisis
de la misma (véase Ygual y Miranda, 2004). En general, las conclusiones han sido
bastante coincidentes: los niños con TDAH tienen más dificultades para narrar historias
que los niños que no padecen el trastorno. Cuentan historias más cortas, más
desorganizadas y menos coherentes. Aportan menos información relevante sobre los
sucesos, el escenario, los personajes, etc. Recuerdan menos información general y menos
detalles concretos. Cambian palabras y cometen más errores durante la narración.
Establecen relaciones inferenciales erróneas entre la información realizando malas
interpretaciones. Tienen más dificultades en el uso de marcadores conversacionales. Por
tanto, ofrecen una narración más difícil de seguir por su interlocutor. De ahí que el
oyente de estas narraciones necesite adoptar un rol más activo para suplir la información
omitida y llevar a cabo una mayor actividad inferencial. Éste es un aspecto que puede
tener implicaciones sociales, creando dificultades comunicativas, especialmente con sus
iguales, ya que éstos suelen realizar un esfuerzo menor que los adultos para seguir sus
conversaciones.

Cuanto más compleja es la tarea de narración que se les plantea más dificultades se
observan, siempre en relación con los niños que no sufren el trastorno. Así, si la historia
que tienen que contar es muy conocida para ellos - un cuento popular, por ejemplo, o un
programa infantil de televisión - es más probable que reflejen correctamente la
macroestructura de la historia que si se trata de una historia más compleja o que acaban

109
de escuchar por pri mera vez. Si cuando escuchan o narran la historia no hay elementos
distractores - juguetes, otras personas - suelen contar mejor la historia que si existen
elementos que compiten por su atención.

En suma, aunque los métodos que han utilizado los diversos trabajos para el análisis
de narraciones han sido distintos, los resultados han sido convergentes: los niños con
TDAH tienen una especial dificultad en la narración de historias que se ha relacionado
con dificultades en el funcionamiento ejecutivo. Los estudios sobre las habilidades
narrativas de los niños con TDAH han aportado unos conocimientos valiosos sobre su
forma de procesar la información. Las dificultades que se observan se pueden producir
en varios estadios del procesamiento. Las dificultades atencionales pueden influir
interfiriendo en la entrada de la información. Igualmente las dificultades en la memoria
operativa los hacen menos eficaces en el reparto y control de recursos cognitivos durante
la realización de la tarea, lo que se traduce en dificultades en la evocación de sucesos,
más errores en el establecimiento de conexiones causales de los mismos que, a su vez,
estarían interferidas por la falta de desactivación de información irrelevante para la
narración. La memoria verbal, concretamente, es un elemento clave en las funciones
ejecutivas en los niños con TDAH. Por último, también se han observado en el discurso
dificultades en la selección y manejo de las estructuras lingüísticas de base que producen
más errores de cohesión en la narración.

Es importante señalar que esta actuación de los niños con TDAH en la narración de
historias es perfectamente generalizable a situaciones de la vida real. El lector puede
pensar, por ejemplo, en el seguimiento de una explicación del profesor en clase y su
posterior representación en la memoria. Las dificultades para realizar una codificación
consistente y para la utilización de las relaciones causales entre las ideas conlleva,
también, numerosas implicaciones en la vida diaria de tipo social y académico. Algunos
estudios demuestran que los niños con TDAH experimentan dificultades para interpretar
las acciones de los otros niños y para realizar conexiones entre sus propias acciones y las
consecuencias de las mismas. En la escuela, a medida que los niños con TDAH crecen y
avanzan a cursos superiores, se ven obligados a enfrentarse a tareas que requieren la
comprensión y producción estructurada de relatos. El desarrollo representacional, la
construcción de las bases del conocimiento y las estrategias de solución de problemas se
apoyan, entre otros procesos organizativos, en la competencia para la comprensión y
producción discursiva.

110
4.6. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades del lenguaje en niños con
TDAH

En la escuela es necesario considerar el estilo del procesamiento lingüístico de los niños


con TDAH y su consecuencia sobre los aprendizajes y la dinámica escolar. Debemos
tener presente que procesan la información auditiva peor que sus iguales y que pierden
mucha información transmitida oralmente. Por esta razón es necesaria la redundancia en
la transmisión de la información verbal, el uso de organizadores visuales que añadan una
doble vía de entrada a la información que se considere más relevante y, por tanto, que el
niño deba retener. Los profesores deben comprobar de manera sistemática y natural -
comprobaciones integradas en la dinámica normal del aula - si el niño ha entendido
convenientemente la información o no. En muchas ocasiones será necesario ajustar el
entorno comunicativo para facilitar al niño la escucha y la comprensión. Estos ajustes
serán tanto ambientales - colocar al niño en un espacio óptimo para evitar estímulos
distractores - como en el propio lenguaje, fundamentalmente en aquellos niños que
sufran trastornos en su desarrollo.

Es necesaria la inclusión de una exploración sistemática del lenguaje en los protocolos


habituales de evaluación de niños con TDAH. Se deben considerar tanto los niveles
estructurales del lenguaje como la pragmática comunicativa. Para esta evaluación se
pueden utilizar las pruebas y estrategias habituales que se emplean en el diagnóstico de
niños con trastornos del desarrollo del lenguaje, si bien la valoración lingüística debe
realizarse desde un prisma cuantitativo y cualitativo. Se debe observar cuidadosamente el
estilo de ejecución de las tareas lingüísticas con el fin de determinar en qué medida las
características cognitivas y conductuales del TDAH influyen en los resultados de las
mismas y, de esta manera, ajustar los programas de intervención. Otro aspecto crucial en
la evaluación será comprobar a qué áreas de desarrollo y a qué aprendizajes afectan las
dificultades lingüísticas observadas, especialmente lectura y escritura, cálculo y
resolución de problemas. También conviene valorar aspectos de relaciones sociales -
comunicación con los padres, con los iguales - con el fin de tomar las medidas de
intervención oportunas.

La intervención lingüística en los niños con TDAH se debe centrar en los procesos
lingüísticos que cada niño tenga afectados. Puede implicar cualquier nivel estructural de
la lengua, así como aspectos pragmáticos. Se pueden utilizar las estrategias de
intervención logopédica habituales, si bien hay que considerar las peculiaridades que el

111
TDAH imprime en el procesamiento del lenguaje. Incluso en ocasiones, sobre todo
cuanto más pequeños son los niños, se pueden adoptar estrategias de trabajo que
"rodeen" las características conductuales y cognitivas sin afrontarlas directamente para
poder obtener resultados en el área encomendada específicamente al logopeda. Por
ejemplo, las dificultades para mantener la atención a un estímulo o tarea de los niños con
TDAH de menos de seis años pueden ser extraordinarias y estar fuera de su capacidad
de autocontrol. Sin embargo, podemos diseñar actividades para obtener resultados en el
aprendizaje del lenguaje sin mejorar sustancialmente la capacidad de atención, pero
cuidando los estímulos y la duración de las tareas. Deberán ser tareas con estímulos
claros y atrayentes, planteadas de una forma sorpresiva, que exijan acciones claras e
intuitivas, que se realicen en una secuencia corta o con una duración que el niño controle
(sabiendo cuándo empiezan y cuándo acaban), con aporte de suficientes soportes
contextuales (gráficos, objetos, etc.) y, preferentemente, con un aspecto lúdico. Es
conveniente permitir un aprendizaje por tanteo y sin error para evitar la frustración. Es
importante retirar las tareas antes de que se hayan convertido en aburridas, de manera
que cuando las retomemos, días después, sigan resultando atractivas. Sólo cuando el niño
domina una tarea podemos reflexionar con él sobre el objetivo lingüístico trabajado, sacar
conclusiones reforzando aspectos metalingüísticos y generalizando a otras tareas
similares.

El trabajo de intervención logopédica con niños con TDAH debe estar bien
estructurado y ser muy sistemático. Son previsibles retrocesos momentáneos en los
logros terapéu ticos debido a las dificultades propias del trastorno - dificultades en el
control inhibitorio que inciden en la aplicación consciente de lo aprendido - si bien, esto
no debe desanimar al terapeuta ya que, en la mayoría de los casos, la evolución a largo
plazo suele ser buena si la metodología es adecuada. A continuación comentaremos
estrategias de intervención logopédica en los niveles lingüísticos más frecuentemente
afectados en los niños con TDAH.

4.6.1. Programas de intervención logopédica en el procesamiento del habla

Debemos contemplar la intervención en los trastornos del procesamiento del habla como
un continuo entre aspectos puramente periféricos de la expresión o recepción y aspectos
centrales que tienen que ver con la organización del sistema fonológico y la
metafonología, que conecta con el aprendizaje de la lectura y la escritura.

112
•Programas para el entrenamiento de la percepción auditiva. En aquellos niños con
TDAH que muestren trastornos fonológicos será necesario entrenar los aspectos de
percepción de rasgos fonológicos que estén afectados. Los programas de
entrenamiento de la percepción auditiva fonológica se basan en estimular la
capacidad del niño para focalizar la atención en estímulos sonoros adecuados.
Normalmente suponen la realización de juicios perceptivos basados en tareas de
discriminación, reconocimiento y copia fonemática. El logopeda debe valorar la
respuesta del niño y proporcionar un feedback en cada ensayo. La elección de
estímulos es muy importante así como su presentación, normalmente mediante
auriculares aumentando la señal al máximo dentro de un nivel confortable.

Para mejorar la eficacia de estos entrenamientos en niños con TDAH resulta


muy adecuada la propuesta instruccional realizada por Cervera e Ygual (2006). Se
trata de un sistema de presentación de estímulos no aleatorio denominado "Escucha
adaptativa". Normalmente, en las secuencias de entrenamiento auditivo habituales
el terapeuta presenta los estímulos de forma aleatoria. En la secuencia de "Escucha
adaptativa" se suprime la aleatoriedad creando una habituación en la escucha,
facilitando al niño con dificultades atencionales percibir el cambio fonemático.
Supone, por tanto, una ayuda en la discriminación entre dos fonemas cuando la
capacidad atencional es más débil.

La eficacia de estos programas puede ser notable cuando se acompañan de otros


programas que inciden en los aspectos de organización fonológica y de
pronunciación.

•Programas para la organización fonológica. Estos programas pretenden mejorar la


capacidad global de los niños para organizar las secuencias fonológicas al formar
palabras. Por tanto, la palabra será la unidad lingüística de entrenamiento y no los
fonemas o las sílabas aislados. Por su sistematicidad resulta muy adecuado el
empleo con los niños con TDAH del programa "Pronunciar palabras" (Cervera e
Ygual, 2006).

Este programa pretende mejorar la capacidad global de los niños para organizar
las secuencias fonológicas al formar palabras. La palabra será, por tanto, el objetivo
del programa. El programa se basa en la intensificación de los procesos naturales
que hacen que los niños desarrollen sus habilidades fonológicas en un periodo

113
sensible de su desarrollo lingüístico, entre los 18 ó 24 meses y los 5 ó 6 años.
Consiste en determinar los procesos fonológicos que se van a enseñar, diseñar
ciclos de intervención, seleccionar vocabulario para el trabajo con cada proceso
fonológico y propiciar su aprendizaje mediante sistemas facilitadores. Como última
etapa se estimula la generalización de la regla fonológica aprendida.

•Programas específicos para la dispraxia del habla. Como hemos comentado


anteriormente algunos niños con TDAH presentan síntomas de dispraxia de habla
como un reflejo más de sus dificultades en el control motor general. En estos casos
resultará conveniente la utilización de programas específicos para mejorar el
control motor del habla. El objetivo inmediato de estos programas es mejorar el
control motor voluntario en la emisión de sílabas y secuencias de sílabas concretas
usadas en el entrenamiento y, como consecuencia, llegar a mejorar el control
automático del habla. Consisten en producir secuencias de fonemas mediante
movimientos voluntarios, conscientes, controlados y precisos. Estas secuencias se
repiten muchas veces hasta que el movimiento se automatiza realizándose de una
forma inconsciente. Estos programas favorecen la fijación en la memoria de los
esquemas articulatorios. Se fundamentan en la internalización y asimilación de la
relación entre la información táctil-propioceptiva-cinestésica y la información
auditiva para los patrones articuladores. El uso de elementos externos altamente
motivadores como micrófonos, cantinelas infantiles, ritmos y movimientos
similares al hip-hop puede facilitar mucho la aplicación de estas tareas, que
implican repeticiones masivas y voluntarias.

Otros programas adecuados son los que se basan en sistemas aumentativos. La


posibilidad de duplicar el canal de entrada del lenguaje es un recurso que se ha
usado en la intervención con los niños dispráxicos. La información auditiva del
input redunda con información visual y la producción de gestos acompaña a la
emisión verbal en el output del niño. Estos programas se pueden usar con niños
muy pequeños. Juárez y Monfort (2001) proponen utilizar gestos de apoyo al
fonema semejantes a los que se emplean con niños sordos cuando se quiere elicitar
la correcta pronunciación. Se asocia un gesto a cada fonema y se le proporcionan
ayudas pictográficas que recuerdan el gesto asociado. Según estos autores,"... los
gestos de apoyo a la pronunciación permiten al niño almacenar estructuras
fonológicas estables para reconstruir las palabras que ya emite o acceder a nuevas".
El refuerzo del gesto y los iconos aportan estabilidad y permanencia en el tiempo.

114
Cuando le proporcionamos ayuda mediante una secuencia de tres signos o tres
iconos para recordarle las consonantes de la palabra, la tarea se facilita
enormemente. El niño puede recordar la secuencia de movimientos o verla en el
papel y asociarla a los fonemas correspondientes. En los primeros momentos el
niño únicamente es capaz de producir palabras gracias al sistema de ayuda que le
permite recordar mejor la secuencia de fonemas en la palabra. Posteriormente llega
a recordar la secuencia y a automatizarla.

4.6.2. Programas de intervención en habilidades metafonológicas

En niños con TDAH y dificultades del desarrollo del lenguaje es imprescindible


completar los programas fonológicos "de intervención en percepción y organización
fonológica' con programas de entrenamiento en habilidades metafonológicas. La
conciencia metalingüística enraíza con la habilidad lingüística y las dificultades en el
lenguaje inciden en las del metalenguaje. También sería muy conveniente aplicar este tipo
de programas a niños con TDAH que no hayan sufrido dificultades en el desarrollo del
lenguaje, con carácter preventivo, con el fin de minimizar el riesgo de dificultades en el
aprendizaje de la lectura y escritura.

El objetivo central de estos programas es conseguir que el niño sea capaz de


identificar y manipular de forma consciente los fonemas que integran las palabras. Para
construir y aplicar un programa de entrenamiento en habilidades metafonológicas bien
estructurado se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

a)El nivel lingüístico de la unidad de palabra que se quiere trabajar (rima, sílaba o
fonema). La rima es la unidad que requiere menor capacidad de análisis y el
fonema la mayor. Se debe tener en cuenta que el conocimiento del fonema es lo
que más se correlaciona con un buen aprendizaje del lenguaje escrito, por tanto, es
imprescindible su entrenamiento. Sin embargo, cuanto más y mejor se entrene el
conocimiento silábico más fácil será acceder al conocimiento fonemático.

b)El tipo de tarea (identificación de rimas, identificación de sílabas o fonemas dentro


de la palabra, combinación de sílabas o fonemas para formar una palabra nueva,
adición, omisión o sustitución de sílabas o fonemas, inversión de sílabas o fonemas
dentro de la palabra). Una secuencia de instrucción adecuada en orden a la
dificultad de la tarea sería la de identificación, adición, omisión y recombinación de

115
sílabas y, posteriormente, de fonemas.

e)La posición de la sílaba o fonema dentro de la palabra (inicial, final o central). Es


más fácil operar con segmentos lingüísticos que se encuentran al principio o al final
de palabra.

d)Las características del elemento lingüístico elegido (tipo de rima, estructura silábica
- CV, VC, CVC, CCV, CCVC - y tipo de fonema). Se debe prestar una especial
atención a aquellas sílabas de estructura más compleja, las que contienen grupos
consonánticos, ya que son en las que los niños suelen cometer más errores de
escritura y lectura en general. Por lo que respecta al tipo de fonemas, las
consonantes que poseen el rasgo de continuidad - nasales, líquidas o fricativas -
son más fáciles de aislar en la cadena hablada que las no continuas, por tanto
resulta adecuado empezar por ellas las tareas de identificación, siempre y cuando el
niño no tenga dificultades de percepción o discriminación entre ellas.

4.6.3. La intervención en el razonamiento semántico y morfosintáctico

Como se ha señalado anteriormente, las dificultades en los niveles semántico y


morfosintáctico que se pueden observar en niños con TDAH son muy variables y están
relacionadas con la presencia o no de trastornos del desarrollo del lenguaje. Por tanto, los
objetivos de intervención también pueden ser variables. Sin embargo, en general, se ha
observado que a los niños con TDAH les resultan más difíciles las tareas que implican
razonamiento verbal. Justamente estas tareas son las que conllevan procesos relacionados
con los mecanismos que influyen en aspectos importantes del aprendizaje como la
comprensión lectora. Por esta razón, bien con un carácter preventivo o bien con un
carácter de intervención en dificultades del desarrollo concretas, según los casos, es
conveniente considerar la utilidad de reforzar estrategias de razonamiento verbal en la
intervención de niños con TDAH.

Para los niños pequeños puede ser útil entrenar estrategias de razonamiento léxico.
Los tipos de ejercicios que se proponen son: vocabulario en torno a conceptos básicos
relativos a espacio, tiempo, posición, cantidad y tamaño; relaciones de oposición entre
palabras (antónimos); relaciones de semejanzas y analogías; seriaciones (relaciones
temporales y relaciones entre sustantivos, adverbios y adjetivos); y relaciones de
inclusión y exclusión entre palabras (dado el concepto global o categoría - el hiperónimo -

116
los niños deben encontrar un número determinado de elementos que forman parte de esa
categoría y dado un número de elementos individuales el niño debe encontrar la categoría
que los agrupa).

En los niños ya lectores el entrenamiento en semántica y morfosintaxis debe tomar


como unidad lingüística de trabajo la frase y el discurso y no únicamente la palabra, ya
que es en el contexto discursivo donde la palabra cobra su sentido exacto. A este nivel, se
proponen ejercicios relativos a la construcción de inferencias, la interpretación de
relaciones anafóricas, el dominio de los términos de señalamiento del discurso, los
elementos responsables de la coherencia local y la activación del mecanismo de supresión
de información incongruente. En este sentido podría ser aplicado el tipo de trabajo
propuesto por Aguado, Ripoll y Domezáin (2003), para niños con dificultades en el
desarrollo del lenguaje, que entrena los procesos de comprensión que median entre la
identificación de la microestructura y la macroestructura textual.

4.6.4. Intervención en la pragmática comunicativa

Como se explicó anteriormente, casi todos los niños con TDAH tienen dificultades en la
pragmática comunicativa. Estas dificultades en la mayoría de los casos no implican una
incapacidad para comprender el acto comunicativo en sí mismo. Más bien se trata de una
dificultad para manejar de forma simultánea, durante el procesamiento "on line", todos
los factores que intervienen en las situaciones comunicativas más exigentes. Dadas las
consecuencias tanto académicas como de relación social que pueden acarrear estas
dificultades es muy conveniente, desde la educación infantil, afrontar este entrenamiento
en pragmática comunicativa de forma sistemática y con objetivos a largo plazo. En este
aspecto de la intervención se deben afrontar dos grandes objetivos que se pueden
empezar a entrenar con los niños más pequeños y se desarrollarán durante toda la
escolaridad a distinto nivel: mejorar las habilidades conversacionales y mejorar las
habilidades discursivas. No hay que olvidar que las habilidades conversacionales actúan
como un antecedente en la adquisición de las habilidades discursivas.

En el ámbito escolar, el aula ordinaria es el escenario idóneo para entrenar las


habilidades conversacionales. Es donde se pueden fomentar los intercambios
comunicativos en los que debe participar el niño con TDAH. Es conveniente crear la
costumbre de conversar en el aula a diario, así como crear patrones fijos de intercambios
comunicativos de tipo social que le permitan poder reflexionar sobre el acto

117
comunicativo, saber lo se espera de él y que le den oportunidades continuadas de
controlar su actuación.

Las destrezas que se aprenden a partir del ejercicio frecuente de la actividad de


conversar y gracias al desarrollo progresivo de aptitudes cognitivas, lingüísticas y sociales
son: el control de los turnos conversacionales, las estrategias de inserción de la
información nueva, la capacidad de anticipación sobre lo que vamos escuchando y la
elaboración de hipótesis implícitas sobre el nivel previo de conocimiento del interlocutor
sobre el tema. En Juárez y Monfort (2001) se pueden encontrar propuestas de
actividades concretas para el entrenamiento conversacional. Es fundamental el papel del
profesor como moderador que debe ejercer un control - cariñoso pero firme - sobre la
actuación comunicativa de los niños con TDAH.

Otra técnica útil en el entrenamiento pragmático de los niños con TDAH es el "role
playing". Esta técnica nos ofrece la posibilidad de entrenar habilidades pragmáticas a la
vez que se puede reflexionar sobre sucesos o eventos que hayan podido ser fuente de
conflicto en el aula o en otro lugar. También aquí la función del profesor es fundamental,
él debe guiar la reflexión en cada una de las fases del juego: explicación de la situación,
objetivo de los personajes, sentimientos de los mismos y su actuación.

El segundo objetivo importante en el entrenamiento pragmático son las habilidades


discursivas. Estas tienen una especial incidencia en el rendimiento escolar y, muy en
particular, en los procesos de comprensión lectora y expresión escrita. A lo largo de los
años escolares se debiera entrenar metódicamente todas las modalidades discursivas, en
especial la narración y la argumentación. El desarrollo de las habilidades narrativas puede
estimularse tanto en el contexto del aula como de forma más individualizada,
fundamentalmente se ha realizado a través de la instigación de narraciones orales ficticias
o de experiencia personal, con el apoyo de distintos sistemas de facilitación, y mediante
la lectura interactiva o dialógica de cuentos.

Una de las tareas más comúnmente empleadas con niños es la reproducción de


historias. Para volver a contar una historia, el niño tiene que realizar una labor de
reorganización de la información almacenada en la memoria atendiendo al mismo tiempo
a su codificación lingüística. En estas tareas el niño recibe una historia que puede ser
presentada de diversos modos: auditivo, visual o audiovisual. Como sistemas de ayuda o
facilitación para la producción del discurso suelen emplearse imágenes (fotos, dibujos,

118
viñetas) y objetos (muñecos, títeres). También suelen utilizarse organizadores visuales
que representan simbólicamente los constituyentes de la gramática de la historia
(localización, suceso desencadenante, respuesta interna, plan, obstáculo, meta y
resolución).

Asimismo, se ha utilizado la generación espontánea de historias. Estas situaciones


incluyen desde la invención de historias a partir de escenarios comunes hasta la
finalización de historias ya iniciadas. En este último caso se le presenta al niño un
protagonista y una infor mación contextual mínima, de tal forma que pueda evocar una
secuencia de sucesos orientada a metas. De igual modo, también pueden elicitarse relatos
de experiencia personal a partir de guiones (scripts) de accidentes, visitas al hospital,
excursiones...

Para los niños con TDAH y dificultades severas en el desarrollo del lenguaje puede
ser necesaria la estimulación de estadios anteriores en el desarrollo pragmático. En este
caso se deberán emplear otro tipo de técnicas (para una revisión pormenorizada ver
Cervera e Ygual, 2006). Los programas de intervención desde un enfoque comunicativo
están basados en juegos ritualizados, juegos comunicativos y ejercicios funcionales:

•Los juegos ritualizados se basan en el concepto de "formato" tal como lo describe


Bruner. Las características de estos juegos son muy claras. En primer lugar, para
practicarlos hay que seguir un orden concreto de acciones y palabras. En segundo
lugar, las palabras forman parte de la acción. En sí mismas no tienen significado si
no es acompañando a la acción. Son palabras ejecutivas, se podría decir que son,
en sí mismas, acciones. En tercer lugar, los papeles son intercambiables.
Inicialmente el niño asume el de espectador y sólo progresivamente cambia al de
actor.

Un ejemplo de formato de juego ritualizado que se describe en Cervera e Ygual


(2006) es el de "toc-toc, ¿quién es?": Un adulto y un niño están dentro de la
habitación, otro adulto está fuera. El adulto que está dentro con el niño realiza una
función de andamiaje para facilitar las producciones del niño. El de fuera llama a la
puerta. Desde dentro se oye "¿quién es?". Fuera contesta cada vez un personaje
imaginario distinto "soy un lobo, soy la mamá, soy un perro, soy un pajarito, soy el
papá, etc.". Dentro, en función del susto que provoca la llamada o del alivio que se
siente al reconocer a alguien querido, se contesta "¡no pases, no pases!" o "pasa,

119
pasa...... De vez en cuando la puerta se abre inoportunamente y "el lobo, la bruja, o
quién sabe quién" nos proporciona un divertido susto.

•En el `fuego comunicativo" el niño llevará la iniciativa de la acción. El papel del


adulto será crear la situación adecuada y servir de interlocutor preferente capaz de
ajustarse lingüísticamente y proporcionar modelos aceptables y alcanzables. El
juego comunicativo siempre se realiza con juguetes pero no sirve cualquiera. Hay
dos tipos de juego que se toman siempre como referencia: la casa de muñecas
(cualquier juguete que reproduzca un escenario con gente haciendo cosas) y el
juego de roles ("médicos", "comiditas"). El primer paso que hay que dar para
establecer el juego lingüístico es crear una acción compartida equitativamente entre
adulto y niño. Si el niño y el adulto comparten la acción se crea comunicación. La
comunicación precede a la palabra. La mirada y las acciones conjuntas permiten
interacción. Ambos juegan con los juguetes. El adulto debe usar el lenguaje como
parte de la acción real y puede comunicarse con el niño cuando sea oportuno.
Además su función será ajustar el lenguaje, proporcionar enunciados estables, poco
ambiguos, redundantes, que superen ligeramente el nivel expresivo pero nunca el
comprensivo. Es importantísimo repetir las acciones y tópicos, la repetición facilita
el procesamiento y la fijación en la memoria. Para el niño nunca es una repetición,
es una recreación.

•Un ejercicio funcional es una actividad en la cual el niño debe hacer uso del lenguaje
para comunicarse realmente con el resto de participantes en la actividad. El
ejercicio está definido por la situación planteada (ir de compras, dar órdenes a un
robot...), por las funciones del lenguaje empleadas (pedir, describir, ordenar...), por
el tema sobre el que comunican los participantes (ropa, comida, personas,
objetos...) y por los contenidos lingüísticos explícitos que deben usar (alcachofas,
naranjada, pelota roja, robot amigo...). Además, el educador cuenta con la
posibilidad de introducir sistemas de facilitación de la tarea o modificar las variables
del ejercicio con el fin de hacer posible al niño una comunicación efectiva durante
el ejercicio funcional. Un ejercicio es funcional si el niño usa el lenguaje
pragmáticamente, es decir, si lo usa para transmitir una información que el adulto -
el otro participante - necesita comprender para poder continuar con la propia
acción del ejercicio. Lo importante de un ejercicio funcional es que el niño debe
hacer un esfuerzo por comunicar aquello que desea para que el juego pueda
desarrollarse. Para ello moviliza todos sus recursos lingüísticos y no lingüísticos

120
porque parte de un deseo real de hacerse entender.

En resumen, en general los niños con TDAH muestran peores habilidades lingüísticas
que los niños que no padecen este problema en todos los niveles básicos de la lengua.
Estas dificultades actúan interfiriendo la comunicación, tanto a nivel expresivo como
comprensivo, haciendo que sean menos eficaces en el procesamiento del lenguaje,
fundamentalmente en contextos lingüísticamente más exigentes. Sin embargo, presentan
una gran variabilidad. Desde niños con un desarrollo del lenguaje que podría considerarse
normal a niños que presentan propiamente trastornos del desarrollo del lenguaje.

No obstante, las dificultades pragmáticas parecen estar presentes en casi todos los
niños con TDAH. Son diversos los factores que pueden ocasionar estas dificultades
pragmáticas y pueden influir en distintos estadios del procesamiento de la información.
Las dificultades atencionales pueden interferir en la comprensión. Las dificultades en la
memoria operativa les hacen menos eficaces en el reparto y control de los recursos
cognitivos disponibles y en la selección y manejo de las estructuras lingüísticas de base.
Estos últimos factores estarán más debilitados en los niños con TDAH que además
presenten trastornos en el desarrollo del lenguaje. Las dificultades pragmáticas de los
niños con TDAH no implican una incapacidad para comprender el acto comunicativo en
sí mismo, sino que más bien se trata de una dificultad para manejar de forma simultánea,
durante el procesamiento "en line", todos los factores que intervienen en las situaciones
comunicativas más exigentes.

Los niños con TDAH y Trastornos del Desarrollo del Lenguaje tienen una situación
de riesgo superior ya que muestran déficits asociados a ambos tipos de trastornos.
Además, es probable que los dos trastornos creen un efecto sinérgico con repercusiones
directas sobre los aprendizajes instrumentales, sobre la regulación de la conducta y sobre
el funcionamiento de las interacciones sociales.

Aunque los trastornos del lenguaje, en algunos niños con TDAH más pequeños, son
los primeros síntomas de alarma y el primer motivo de consulta a los especialistas, por
desgracia es frecuente que pasen desapercibidos para padres y profesores que
habitualmente solicitan ayuda a causa de sus problemas de conducta. Si los profesionales
no tomamos conciencia de la probabilidad con la que se combina el TDAH con
problemas en distintos aspectos del lenguaje, la planificación de las intervenciones puede
verse afectada por lagunas importantes que pueden repercutir negativamente en el

121
rendimiento escolar de estos alumnos.

Mejorar el lenguaje en la edad de Educación Infantil es un gran objetivo por dos


motivos: mitigar dificultades en los aprendizajes posteriores y dotar al niño de la mejor
herramienta de autorregulación, un lenguaje interno rico y bien estructurado.

Bibliografía

Aguado, G., Ripoll, J.C. y Domezáin, M.J. (2003). Comprender el lenguaje. Madrid:
Entha.

Cervera, J. e Ygual, A. (2006). Intervención logopédica en los niveles de la lengua. En


E.Garayzábal (Ed.) Lingüística clínica y logopedia (pp. 423-501). Madrid: Machado.

Juárez, A. y Monfort, M. (2001). Estimulación del lenguaje oral. Un modelo interactivo


para niños con necesidades educativas especiales. Madrid: Entha.

Miranda, A., Ygual, A. y Rosel, J. (2004). Complejidad gramatical y mecanismos de


cohesión en la pragmática comunicativa de los niños con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 38, 111-116.

Miranda, A., Ygual, A., Mulas, F., Roselló, B. y Bó, R. (2002). Procesamiento
fonológico en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: ¿Es eficaz
el metilfenidato? Revista de Neurología, 34, 115-121.

Tannock, R. y Brown, T. (2003). Trastornos por déficit de atención con trastornos del
aprendizaje en niños y adolescentes. En T.Brown, (Ed), Trastornos por déficit de
atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos (pp. 231-295). Barcelona:
Masson.

Ygual, A. y Miranda, A. (2004). Dificultades en el relato en los niños con Déficit de


Atención con Hiperactividad. Arbor (CSIC), 697, 189-203.

122
123
S.i. Rendimiento académico de los estudiantes con TDAH

El bajo rendimiento académico, a pesar de tener una capacidad intelectual normal, es una
condición que afecta con frecuencia a los estudiantes con TDAH a lo largo de su vida
escolar. Los síntomas del TDAH, especialmente la inatención, están negativa y
significativamente relacionados con los problemas académicos y con el logro escolar. Y,
aunque a lo largo del ciclo vital suele disminuir el nivel de hiperactividad, los problemas
atencionales y la impulsividad aumentan, con lo cual se van incrementando las
repercusiones negativas del trastorno sobre el rendimiento académico. De hecho,
diversos estudios señalan que alrededor del 70%-80% de los chicos con TDAH presentan
alguna dificultad de aprendizaje (DA) de la lectura, escritura y matemáticas.

5.2. Intervención en las dificultades en el reconocimiento y la escritura de palabras

Además de los sistemas representacionales y procesos implicados de forma específica en


el lenguaje escrito, el aprendizaje de la lecto-escritura requiere una variedad extensa de
procesos cognitivos. Tanto la lectura como la escritura de palabras exigen la adquisición
de las reglas de conversión de grafías y fonemas, pero las palabras se invisten
progresivamente de propiedades lingüísticas, fonológicas, semánticas y morfosintácticas.
Los alumnos con TDAH parecen estar menos preparados para abordar el aprendizaje de
la lecto-escritura por varias razones. En primer lugar, porque suelen presentar un
desarrollo más bajo de las habilidades psicolingüísticas (procesamiento fonológico y
metafonológico, morfosintáctico y semántico) y visoperceptivas (coordinación
visoespacial, reconocimiento de diferencias espaciales y orientación derecha/izquierda).
En segundo lugar, porque la adquisición de las asociaciones entre representaciones,
auditivo-visuales y auditivo-motrices, que no son naturales y ni siquiera lógicas, exigen
consciencia, un considerable grado de atención, habilidades de reconstitución
(análisis/síntesis) y una buena capacidad de memoria de trabajo, de manera que su
aprendizaje no resulta fácil a los alumnos con deficiencias en el sistema de

124
atención/memoria y sistema ejecutivo.

Partiendo de estas consideraciones, presentamos una serie de estrategias que pueden


optimizar el reconocimiento y escritura de palabras. Todo ello, sin olvidar que cada niño
con TDAH presenta unas manifestaciones distintas del trastorno y que la intervención
debe adecuarse a sus necesidades concretas.

En el aprendizaje inicial de la lecto-escritura, la mejor manera de mantener la


activación y, por consiguiente, la mejor defensa contra la distracción consiste en
incorporar algún tipo de actividad motora mientras el niño está trabajando para ayudarle
a mantener la atención sostenida (p. ej., métodos multisensoriales, ocultar las letras y
pedir al alumno que las encuentre, que las recorte, o que las moldee con plastilina).
Además, la intervención dirigida a estudiantes que tienen dificultades en el
reconocimiento/ escritura de palabras se basa en la enseñanza de las regularidades del
lenguaje más que en la memorización de letras y sonidos, generalmente combinando el
entrenamiento en habilidades fonológicas con la enseñanza de la correspondencia de
grafemas-fonemas. En este tipo de programas suelen incluirse actividades para potenciar
la segmentación léxica, identificación de fonos, omisión de fonos, integración de sonidos
en palabras, asociando las diferentes unidades lingüísticas (letras, sílabas, palabras...) a
una clave externa (p. ej., diagrama, patada, palmada) que ayude al niño a tomar
conciencia y a mantener la activación durante su aprendizaje.

Sin embargo, aunque algunos estudiantes logran leer y escribir con una relativa
exactitud, realizan estas tareas con una extraordinaria lentitud, dedicando sus recursos
cognitivos (atención/memoria) al reconocimiento y escritura de palabras. De hecho, lo
más probable es que el fallo atencional dificulte la adquisición de la fluidez, ya que la
fluidez se adquiere mediante práctica, que exige atención y focalización en la tarea. Estos
chicos, que experimentan dificultades en el reconocimiento/escritura por vía directa, en
consecuencia leen menos texto que sus compañeros y disponen de menos tiempo para
recordar, revisar o comprender el texto, así como menos habilidades para integrar los
diferentes segmentos del texto.

La fluidez incluye diferentes componentes como la exactitud en la descodificación, la


automatización en el reconocimiento de palabras, la velocidad lectora y el uso apropiado
de los rasgos prosódicos del texto como la acentuación, la entonación, el respeto a los
signos de puntuación y la expresión apropiada del texto. La fluidez es importante debido

125
a que los estudiantes que reconocen palabras sin esfuerzo, de forma fluida, pueden
dedicar su atención y esfuerzo a la comprensión lectora. Es evidente que los niños que
tienen un reconocimiento de palabras laborioso y poco fluido dedican menos tiempo a la
lectura. Esta falta de práctica acentúa la falta de automatización y de velocidad lectora.

El método que ha sido más divulgado para mejorar la fluidez son las lecturas
repetidas. Su objetivo es que el niño dedique menos recursos atencionales a los procesos
de decodificación y quede mayor disponibilidad cognitiva para el procesamiento
semántico y la com prensión. En general, los programas se caracterizan principalmente
porque se centran en la lectura oral, proporcionan oportunidades para practicar al
permitir al niño leer y releer el mismo material y permiten el feedback continuo mientras
el niño está leyendo. El procedimiento de instrucción suele seguir los siguientes pasos: 1)
evaluación de la exactitud y velocidad en la primera lectura oral del texto o palabras
seleccionadas; 2) establecimiento de objetivos de velocidad y exactitud para la sesión y
del material de lectura; 3) realización de lecturas silenciosas repetidas del texto; 4)
evaluación de la segunda lectura en voz alta; y 5) retroalimentación, repitiendo el
procedimiento hasta lograr los objetivos deseados.

Las revisiones de la bibliografía apoyan el uso de las lecturas repetidas para


incrementar la fluidez lectora de los estudiantes de diferentes niveles y edades. En
general, las intervenciones en lectura repetida se asocian con mejoras en velocidad,
exactitud y comprensión lectora, aunque algunas condiciones parecen ser especialmente
adecuadas. Concretamente, la lectura repetida con un modelo parece ser más efectiva
que la lectura repetida sin modelo, en particular en relación con la comprensión. La
lectura modelada mediante una cinta u ordenador parece más eficaz que la llevada a cabo
sin modelo alguno, pero no tan eficiente como el modelado del profesor. Por el contrario,
la lectura repetida con un compañero como medio para mejorar la fluidez lleva a
resultados contradictorios, habiendo pocos estudios que documenten su efectividad
aislada. Existen diferentes formatos de lecturas repetidas, que pueden emplearse de
forma aislada o conjunta. Veamos algunas de las más importantes recogidas en Soriano y
Miranda (2000).

•El procedimiento de lecturas repetidas. Inicialmente el niño realiza una lectura en


voz alta del material de lectura de la sesión (palabras o texto seleccionados) para
registrar los niveles de velocidad y exactitud iniciales (primera lectura en voz alta).
A continuación, el profesor y el niño establecen como objetivo de trabajo de la

126
sesión el logro de unos niveles de velocidad y exactitud para dicho material de
lectura. Posteriormente, tras varias lecturas de forma silenciosa del material por
parte del niño, éste realiza una segunda lectura en voz alta del material, mientras
está siendo cronometrado. Tras esta lectura, el profesor proporciona
retroalimentación sobre los errores que ha cometido y el número de palabras por
minuto, sin errores, que se registran en un gráfico. También puede resultar de
mucha utilidad, grabar las lecturas del niño, con objeto de que él mismo pueda
escuchar el progreso alcanzado. El procedimiento se repite hasta que el alumno ha
alcanzado la velocidad y exactitud preestablecidas para ese material de lectura. La
mayor efectividad de este procedimiento se alcanza cuando se practica con textos
naturales, frente a las palabras aisladas.

•Las lecturas pre-estrenadas. En este caso un lector inexperto o mal lector escucha
varias veces la lectura fluida que un lector experto (adulto o compañero
competente) realiza del texto, a una velocidad ligeramente superior a la del niño.
Esta lectura también puede grabarse en un casete. Es conveniente que este lector,
que actúa como modelo, haga hincapié en la entonación del texto, haciendo uso de
las claves visuales y textuales que nos proporciona el texto, conectándolo en
unidades prosódicas. Posteriormente, el mal lector debe seguir en silencio la lectura
del adulto, mientras la escucha (directamente o con auriculares) para pasar a la
lectura en voz alta del mismo material, tratando de imitar la prosodia del modelo.

•Las lecturas conjuntas o lecturas en sombra. En este procedimiento, adulto y niño


leen simultáneamente el mismo material de lectura, aunque con desfase temporal.
Esto es, inicialmente el adulto comienza a leer en voz alta el material a una
velocidad ligeramente superior a la del niño. Cuando el adulto ha leído la cuarta o
quinta palabra, el niño comienza su lectura en voz alta, tratando de imitar la
prosodia del adulto.

Por otro lado, la instrucción asistida a través de ordenador (CAI) tiene la ventaja de
ofrecer refuerzo y práctica, junto con instrucción individualizada con feedback
inmediato. El CAI, por sus características en cuanto a organización, estructuración y
formato atractivo (interface), constituye un procedimiento útil para motivar e intensificar
la práctica con el fin de lograr la automatización de las subdestrezas elementales como el
reconocimiento y escritura de palabras, así como el cálculo. Programas como Leer Mejor
u Ortografía, y los de la colección Matemanía de Edicinco pueden resultar de utilidad.

127
5.3. Intervención en las dificultades en el grafismo

La escritura manuscrita exige la puesta en marcha de habilidades viso-espaciales,


motricidad fina y coordinación ojo-mano. Aproximadamente la mitad de los estudiantes
con deficiencias atencionales manifiestan dificultades en la motricidad fina, que afectan a
la coordinación y a la secuencia motora que requieren el trazado de las letras. El
resultado final es una presentación del trabajo escrito con escasa calidad e incluso ilegible
muchas veces.

Dado que la escritura manuscrita incluye un plano motor, para la realización óptima
de las grafías es necesario que el profesor ayude a desarrollar el control motor, la
coordinación ojo-mano y la discriminación visual. Recogemos algunas orientaciones para
desarrollar dichas habilidades; en general, se pueden emplear: a) técnicas no-gráficas
como recortar, pintar con los dedos, pegar, calcar, colorear, plegar, contornear figuras,
hacer rompecabezas, jugar con canicas,.. .; b) técnicas pictográficas como la pintura y
dibujo libre, arabescos (trazos continuos que no representan un objeto determinado) y los
rellenados de superficies; y c) técnicas escriptográficas como los trazados deslizados, los
ejercicios de progresión en un plano vertical u horizontal.

Para la enseñanza de la formación de letras se suele comenzar con grupos de letras


con caracteres de imprenta que se realizan con movimientos similares (p. ej., o, a, c, g,
q...). Las técnicas más frecuentes en la enseñanza de la forma de las letras son la copia
de modelos y la guía física, aunque a menudo se utiliza un enfoque multisensorial, que
suele seguir los siguientes pasos: 1) el profesor muestra la letra (o palabra) a escribir; 2) el
profesor dice en voz alta el nombre de la letra y las direcciones a seguir (p. ej., primero
vamos arriba; luego abajo); 3) el alumno calca el modelo con su dedo y puede decir en
voz alta los movimien tos según los va trazando; 4) el alumno calca el modelo con un
lapicero; y 5) el estudiante copia la letra sobre el papel mientras mira el modelo.

En algunas ocasiones se utiliza el modelo que se borra, basado en el control estimular


del conductismo, que consiste en calcos del mismo modelo pero cada vez con partes más
degradadas hasta que ya no se le proporciona el modelo y el alumno escribe la letra con
independencia de él. Sin embargo, esta copia de letras sin sentido es conveniente
combinarla lo antes posible con actividades en las que se utilicen palabras significativas
para los alumnos. Por último, mejoran la ejecución aquellos programas en los que se
combinan las técnicas de autoinstrucción y de auto-observación, con criterios de calidad

128
de la escritura muy precisos que el estudiante debe auto-observar, valorar y plasmar en
registros.

5.4. Intervención en las dificultades en la comprensión de textos

Los estudiantes con TDAH a menudo experimentan dificultades en la comprensión de los


textos escritos, debido a las limitaciones que experimentan en la atención y,
especialmente, en la memoria de trabajo. Especiales retos les plantean la comprensión de
frases complejas (que requieren un conocimiento sintáctico substancial), las que
comienzan con otro elemento que no es el sujeto y la comprensión de anáforas, que
exigen más capacidad de memoria de trabajo para retener la información y mantener una
supervisión continuada. Por último, los estudiantes con dificultades atencionales suelen
tener problemas para captar la macroestructura de los textos, una habilidad que es
esencial para rentabilizar el tiempo de estudio.

Para potenciar la comprensión de textos resultan efectivos los procedimientos


colaborativos. Se basan en un diálogo con los estudiantes para llevarles de una
comprensión fragmentaria a otra bien integrada. El procedimiento instruccional incluiría
los siguientes pasos: 1) identificación del problema; 2) revisión de la actividad
espontánea; 3) reformulación; 4) ejercitación; y 5) transferencia de control y reflexión.
Un ejemplo representativo de este acercamiento instruccional para enseñar estrategias de
comprensión es la enseñanza recíproca (ER), que se caracteriza por la "práctica guiada
en la aplicación de estrategias simples y concretas en la tarea de comprensión de un
texto" (Brown y Pallincsar, 1989; pp. 413). En la ER, los alumnos leen un pasaje de
material expositivo, párrafo a párrafo, y durante la lectura practican cuatro estrategias de
comprensión lectora: generar preguntas sobre el texto; clarificar las dificultades que el
texto presenta (términos desconocidos, ambigüedad en los referentes, etc.); resumir; y
predecir el contenido del texto en los párrafos siguientes. Estas cuatro actividades
cumplen una doble función: incitan a los chicos a comprender aquello que leen y, al
mismo tiempo, proporcionan una oportunidad al estudiante para comprobar si realmente
está comprendiendo.

Enseñar, de forma aislada o en conjunción con otros recursos, algún tipo de recurso
visual (esquemas, organizadores, mapas, diagramas o dibujos) o algún tipo de recurso
lingüístico (palabras clave, listas o bancos de palabras, redes conceptuales o claves
contextuales) puede facilitar a los estudiantes la representación o comprensión y guiarles

129
durante la ejecución. En particular, el entrenamiento en el uso de organizadores gráficos
(p. ej., organizadores semánticos, mapas cognitivos o armazones) tiene efectos
beneficiosos sobre la comprensión de textos, posiblemente porque estos recursos visuales
ayudan a los estudiantes a organizar la información verbal y, en consecuencia, aumentan
su posibilidad de recuerdo.

Otro recurso útil es la instrucción en el conocimiento de las estructuras textuales,


tanto narrativas como expositivas (enumeración, descripción, comparación,
planteamiento del problema-solución), para ayudar a los alumnos a centrar su atención en
la información relevante del texto. En general, se han aplicado dos enfoques en la
enseñanza de la estructura textual. El enfoque directo implica que el maestro hable a los
alumnos sobre las partes del texto y sus relaciones, definiéndolas y discutiendo
posteriormente para que los alumnos las identifiquen, empleando organizadores visuales
que ayuden a organizar la información y/o palabras clave que ayuden a identificar la
estructura del texto. El enfoque indirecto consiste en que el maestro lea a los estudiantes
un texto y luego les haga preguntas que dirijan su atención hacia la información más
relevante del texto. A modo ilustrativo, las preguntas que podría emplear el maestro a la
hora de enseñar la gramática de la historia podrían ser las siguientes:

•Introducción (información sobre dónde y cuándo tiene lugar la historia y sobre quién
es el personaje principal: ¿Dónde se desarrolla el cuento? ¿Quién es el personaje
más importante?

•Suceso Inicial (acontecimiento que desencadena la historia): ¿Qué fue lo que pasó?

• Reuesta Interna (inrmación sobre cómo se siente el : ¿Cómo se sintió? ¿Cuándole


pasó... cómo se sentiría?

• Plan Interno (pensamientos, ideas, estrategias de resolución): ¿Qué pensó hacer?

Ejecución (inrmación sobre qué hizo el personaje principal): ¿Qué hizo?

•Consecuencia Directa (información sobre cómo termina la historia): ¿Consiguió lo


que quería?

•Reacción (sentimientos hacia la resolución): ¿Cuándo consiguió (o no)... cómo crees


que se sintió?

130
La utilización de estrategias autorregulatorias (auto-cuestionamiento, auto-monitoreo o
auto-instrucciones) para guiar la ejecución y evaluar los resultados, antes, durante o una
vez finalizada la tarea, resulta así mismo efectiva. Así, cuando los estudiantes
adolescentes con TDAH son enseñados a identificar el propósito del escritor de un texto,
determinar su conocimiento previo, establecer metas de comprensión, releer partes de un
texto, identificar la idea principal, resumir la información del texto y valorar lo que han
aprendido del texto mejoran su comprensión de textos sociales y científicos. Puede
aplicarse asimismo un procedimiento autoinstruccional en el que los estudiantes aprenden
a regular su ejecución por medio de la internalización de un conjunto de indicaciones de
supervisión antes, durante y después de la tarea. Es necesario que los niños aprendan a
hacerse y contestarse estas preguntas adecuadamente, ya que si los instructores hacen las
preguntas los niños no aprenderán a internalizar este enfoque ni a usarlo cuando se
enfrenten con las tareas. En general, las fases instruccionales que se han empleado en
este modelo para instruir en estrategias a alumnos con dificultades han sido el modelado
de las estrategias por el experto, el modelado de compañeros, la práctica guiada y,
finalmente, la práctica independiente con retroalimentación correctiva o reforzante.
Véanse dos ejemplos de esta estrategia.

1.Ejemplificación de autoinstrucciones en comprensión

"Vale, he aprendido tres cosas importantes que he de tener en mi mente antes


de leer un cuento y mientras lo leo. Una consiste en preguntarme cuál es la idea
central del cuento. ¿De qué va la historia? La segunda es aprender detalles
importantes sobre la historia mientras leo. Un detalle muy importante es el orden
de los acontecimientos o la secuencia que siguen. La tercera cosa es saber cómo
se sienten los personajes y por qué. Vale: Buscar la idea principal. Analizar las
secuencias. Y aprender cómo se siente cada personaje y por qué... Mientras leo,
tengo que pararme de vez en cuando. Debería pensar en lo que estoy haciendo.
Y también escuchar lo que me voy diciendo a mí mismo. Lo que digo, ¿es
correcto? Recuerda, no te preocupes por los errores. Vuelve a intentarlo.
Mantente tranquilo, calmado y relajado. Cuando tengas éxito, siéntete orgulloso.
Pásalo bien." (Tomado de Meichembaum y Asarnow, 1979; pp. 17-18).

2.Ejemplificación de autoinstrucciones en la estrategia de activación del conocimiento


previo

131
a)¿Qué tengo que hacer?

Tengo que recordar todo lo que ya sé sobre lo que voy a leer.

b)¿Cuál es mi plan?, ¿qué truco voy a utilizar?

Leoel título atentamente.

-Pienso en lo que conozco sobre este tema.

-Me hago preguntas que estén relacionadas con lo que yo conozco sobre este tema.

-Leo el texto y compruebo si efectivamente puedo responder a las preguntas que he


formulado anteriormente.

c)¿Cómo lo estoy haciendo?

Meestá saliendo bastante bien.

d)¿Cómo lo he hecho?

Fenomenal,he respondido a todas las preguntas y he entendido muy bien lo que dice
el texto o, verdaderamente, hay preguntas a las que no puedo contestar. Eso
significa que debo prestar más atención y aplicar con más cuidado mi truco.

(Tomado de Miranda, Soriano, Ygual y Roselló, 1997;pp.718).

S.S. Intervención en las dificultades en la composición de textos

Muchos de los procesos cognitivos implicados en la comprensión lectora intervienen en la


redacción de textos, por lo que muchos alumnos que tienen problemas de comprensión
también los presentan en la composición. Tanto la lectura como la escritura son procesos
que dependen de las habilidades del lenguaje oral - conocimiento y uso de las reglas
gramaticales, vocabulario...- y de los conocimientos previos de los alumnos, aunque la
composición constituye un proceso mucho más complejo y menos estudiado que la
comprensión. Los modelos explicativos de la composición de textos suelen distinguir tres
procesos durante la redacción de un texto: 1) la planificación; 2) la textualización y, 3) la
revisión. En otras palabras, la información sobre lo que se desea escribir hay que
recuperarla de la memoria a largo plazo y mantenerla en la memoria de trabajo al mismo

132
tiempo que el alumno está planificando, generando frases y revisando sus ideas, teniendo
además presente la estructura del texto. Por todo ello, la composición de textos plantea
fuertes demandas sobre el sistema de atención/memoria de trabajo/funcionamiento
ejecutivo y, por consiguiente, especiales retos a los estudiantes con problemas
atencionales. Una de las características más frecuentes observadas en niños con TDAH
son sus errores sintácticos (p. ej., inconsistencia en el tiempo, omisiones y sustituciones,
incoherencia, etc.). El esfuerzo por superar esas limitaciones hace que utilicen frases de
estructura simple y un nivel de vocabulario muy básico. Por otra parte, la escasa
planificación y supervisión de sus escritos afecta negativamente a los resultados finales.
No es extraño que incluso se resistan a escribir y desarrollen actitudes negativas que se
traducen en la negación a coger el lápiz, en la elaboración de historias escritas muy cortas
en las que omiten alguno de los componentes fundamentales del esquema de la historia
yen la utilización de términos poco sofisticados.

Una de las actividades más sencillas para los profesores a la hora de mejorar las
habilidades de redacción de textos es el empleo de la re-escritura. Volver a pedir a los
estudiantes que escriban un texto, que acaban de leer o que han escuchado leer al adulto,
supone la participación activa de los niños en la re-construcción del texto, promoviendo
la interacción social (adulto-niño, niño-niño) y la integración y personalización del
contenido del texto con las experiencias previas del alumno. Aunque las investigaciones
son escasas, esta actividad podría tener efectos beneficiosos en el desarrollo de la
comprensión, la conciencia de la estructura del texto y el desarrollo del lenguaje oral y la
expresión escrita.

Hay muchas intervenciones instruccionales que pueden facilitar el acceso sistemático


al conocimiento previo y las habilidades organizacionales de los estudiantes con TDAH.
Entre los procedimientos que favorecerían su expresión escrita, por citar alguno de ellos,
están el andamiaje, la tormenta de ideas con o sin ayuda de dibujos para facilitar el
conocimiento del vocabulario y de los conceptos, el listado de tópicos relevantes, las
preguntas "clave" (qué, cómo, cuándo, dónde y por qué), los organizadores gráficos y la
enseñanza de los diferentes tipos de estructuras textuales, mediante el empleo de los
mismos organizadores gráficos que en la comprensión de textos. En muchas ocasiones,
se han empleado tarjetas o fichas para pensar, que guían al alumno en la planificación y
producción del texto. En concreto, estas fichas para pensar incluyen una serie de
actividades que ayudan al niño a centrarse en la audiencia, a activar su conocimiento
previo y a estructurar el contenido.

133
5.6. Intervención en las dificultades en el aprendizaje de las matemáticas

Las dificultades cognitivas asociadas a fallos en el funcionamiento de la atención y de la


memoria de trabajo, ya comentadas, interfieren de distintas formas en el aprendizaje de
las matemáticas. Si no se puede acceder de forma rápida y precisa al nombre de los
números y al establecimiento de la correspondencia uno a uno se produce un
embotellamiento en la memoria de trabajo que tiene serias consecuencias sobre los
aprendizajes matemáticos. La razón es que sólo el movimiento rápido de la información
dentro y fuera del almacén de la memoria de trabajo - que tiene una capacidad limitada -
permitirá manejar información de cualquier nivel de complejidad. Otro factor implicado
en los problemas iniciales de los estudiantes con TDAH en el aprendizaje de las
matemáticas, es el empleo de estrategias inmaduras de conteo, como "contar todo", en
lugar de "contar a partir de", que suponen fuertes demandas atencionales con un coste
obvio para la memoria de trabajo y para la automatización de hechos y de
procedimientos.

La realización de operaciones matemáticas que tienen un cierto nivel de complejidad,


además de atención y memoria, exige un monitoreo continuado de las fases de la tarea
que se está realizando, una actividad estrechamente ligada al sistema ejecutivo. La falta
de vigilancia y de concentración suele llevar a los alumnos con TDAH a cometer errores
importantes: no analizan el signo, o a mitad de la operación cambian el algoritmo de la
suma por el de la resta, o restan el número mayor del menor sin considerar si se
corresponde con el sustraendo..., de forma que cuantos más estadios tenga una tarea
mayor será el riesgo que tiene un estudiante con TDAH de equivocarse.

En la misma línea, para resolver un problema de matemáticas el niño debe realizar


toda una secuencia de pasos que implican atención, memoria de trabajo y habilidades de
planificación y organización, que se sustenta en un adecuado funcionamiento ejecutivo
(p. ej., determinar cuáles son los datos relevantes, que se pregunta, pasos a seguir en la
solución del problema, etc.). Es frecuente que los alumnos con TDAH respondan al
problema sin haberlo leído con detenimiento, e incluso aunque lo hayan leído, debido
probablemente a la falta de un repertorio estratégico, no pueden recordar lo que se les
pregunta, confunden datos relevantes o no pueden diferenciar entre la información que
aporta el texto y la información que se desconoce y que hay que encontrar. Pero además,
las dificultades en el sistema ejecutivo les impiden aplicar una estrategia organizada para
resolver el problema. Finalmente un factor que se añade a las dificultades en el

134
funcionamiento del sistema atención/memoria de trabajo/ funcionamiento ejecutivo es la
falta de automatización de las habilidades de bajo nivel, que puede obstaculizar el uso del
procedimiento correcto de solución.

Un factor añadido de dificultades para los estudiantes con TDAH deriva de los
propios materiales instruccionales, que suelen caracterizarse por su redundancia y
presencia de estímulos irrelevantes para la tarea. Los formatos simplificados de
cuadernillos de trabajo en los que aparezcan pocos ejercicios por página, destacando
además los estímulos más significativos, pueden ser de gran ayuda para estos estudiantes.
Así mismo, resulta conveniente utilizar hojas de computación preparadas con esquemas
gráficos que representen los pasos de los algoritmos. Adaptaciones instruccionales como
la segmentación de la práctica, introdu ciendo tiempos de descanso, los cronocálculos, las
representaciones gráficas, el uso de materiales tangibles, los ordenadores o la tutoría de
pares son efectivas de cara a facilitar la automatización en el cálculo de los estudiantes
con deficiencias atencionales, dado que facilitan la focalización en el contenido de la tarea
más que en los aspectos formales (p. ej., hacer números limpios y legibles). Sin embargo,
en aquellos casos en que el retraso en la adquisición de la automatización comience a
dificultar la solución de problemas, podría permitirse al alumno el uso de la calculadora,
con el fin de que vaya adquiriendo las habilidades de solución de problemas.

En la realización de operaciones matemáticas sería recomendable que el profesor


motivara al niño a descomponer la actividad en fases, ya que al estratificar las demandas
de la tarea se mitigarían las exigencias de atención. Además, la utilización del habla auto-
dirigida por parte de estos niños es una ayuda valiosa para potenciar la autorregulación de
la atención.

Entre las estrategias de intervención que pueden potenciar el rendimiento en


resolución de problemas de los alumnos con TDAH destacan: presentar problemas de la
vida real para potenciar la significatividad del aprendizaje; instigar la elaboración de
imágenes mentales o la realización de dibujos que representen adecuadamente la
información del texto del problema; motivar la relectura del problema y a escribir la
información que aporta y la pregunta que plantea; y, cuando la resolución del problema
requiera un procesamiento complejo, subdividir la información en unidades mucho más
manejables y acompañadas de esquemas gráficos que centren la atención sobre partes
relevantes de información.

135
En el entrenamiento pueden combinarse dos grandes tipos de estrategias de solución
de problemas. Las estrategias lingüísticas están dirigidas a fomentar la comprensión del
problema (p. ej., encontrar palabras y frases claves, analizar la estructura del texto en
diferentes tipos de problemas). Las estrategias de acción, por su parte, se centran
directamente en la solución del problema (p. ej., uso de esquemas visuales para
representar gráficamente, plantear las operaciones, estrategias de organización, ejecución
y supervisión del proceso completo de resolución). A continuación presentamos una
ejemplificación de la instrucción lingüística y de las estrategias específicas en un
problema de combinar, que se ha aplicado mediante enseñanza asistida por ordenador
(Miranda, Marco, Soriano, Meliá y Simó, 2008).

INSTRUCCIÓN LINGÜÍSTICA EN UN PROBLEMA DE COMBINAR

Partimos de dos (o más) conjuntos conocidos (suelen ser iniciales). Estos dos
conjuntos se combinan o se unen para llegar a conocer el conjunto final. Los dos
conjuntos a combinar tienen la misma unidad (p. ej., euros y euros, kilos y kilos,
etc.).

Forma usual en que viene expresada la relación entre los dos conjuntos
iniciales: en uno y en otro, uno tiene y el otro tiene.

Forma usual en que viene expresada la pregunta: cuántos hay en total;


cuántos reúnen en conjunto; cuántos tienen entre dos, tres, todos; cuántos
juntarán. El interés de este tipo de problemas suele estar en la pregunta.

Se nos pide que encontremos un conjunto desconocido, final, que es el resultado de la


unión de los conjuntos iniciales que conocemos. Por lo tanto podríamos representarlo así:

Luis tiene 32 céntimos de euro y Carlos tiene 35 céntimos de euro. ¿Cuántos


céntimos de euro tienen entre los dos?

1.ORACIONES

136
2.IDENTIFICACIÓN DE LOS CONJUNTOS INICIALES Y FINAL

3.SUBRAYAR LOS DATOS

4.RELACIÓN ENTRE CONJUNTOS

5.HACER EL ESQUEMA Y SITUAR LOS DATOS EN ÉL

6.OPERACIÓN

Especial relevancia tiene el programa de resolución de problemas ¡Resuélvelo!


(Montague, 2001), que incluye las estrategias de: 1) leer el problema (comprender); 2)
parafrasear el problema (traducir); 3) visualizar (transformar); 4) hipotetizar (planificar);
5) hacer estimaciones (predecir); 6) hacer los cálculos; y 7) comprobar (evaluar).

Además se enseñan a los estudiantes las estrategias de autorregulación necesarias para


la solución de problemas, como la autoinstrucción, el autocuestionamiento y el
automonitoreo. La auto-instrucción implica decirse a sí mismo qué hacer antes y durante

137
la ejecución de las acciones. El auto-cuestionamiento significa hacerse preguntas a sí
mismo mientras se está llevando a cabo una actividad, para permanecer en la tarea,
regular la ejecución y verificar la exactitud. El auto-monitoreo requiere asegurarse de que
todo se ha hecho correctamente durante el proceso de resolución del problema.

En las últimas revisiones de este programa se han utilizado problemas de la vida real,
lo cual permite una mejor ejecución en tareas de generalización que en el caso del
entrenamiento en problemas matemáticos tradicionales. A continuación presentamos una
sesión de modelado ante un problema (tomado de Montague, 2001; pp. 260-261):

Primero la profesora presenta el problema en un retro-proyector y dice: "Ahora


mírenme decir todo lo que pienso y hago mientras resuelvo este problema".

El lunes, Manuel compró 14 kilos de pintura para la casa. El martes, compro 12


kilos más. Después de pintar la casa, devolvió a la tienda tres kilos que no había
abierto. ¿Cuánta pintura se usó?

•LEER. Primero, voy a leer el problema para entenderlo.

Decir. Leer el problema. Vale, lo haré. Si no lo entiendo, lo leeré otra vez. Mm,
creo que necesito leerlo otra vez.

Preguntar. ¿He leído y entendido el problema? Creo que sí.

Controlar. Qué entiendo cuando resuelvo el problema.

•PARAFRASEAR. Expreso el problema con mis palabras.

Decir. Manuel compró 14 kilos de pintura, luego 12 más y devolvió 3. Subrayar


la información importante. Manuel compró 14 kilos de pintura, luego 12 más y
devolvió 3.

Preguntar. ¿He subrayado la información importante? Déjame ver. Sí, lo he


hecho. ¿Cuál es la pregunta? ¿la pregunta es cuánta pintura usó?, ¿qué es lo que
estoy buscando? Estoy buscando el número de kilos que Manuel usó para pintar la
casa.

Controlar. Que la información está de acuerdo con la pregunta. Tengo el número

138
de kilos que compró y el que devolvió. Necesito encontrar el número total de kilos
que usó.

•VISUALIZAR. Entonces lo visualizaré haciendo un dibujo o un diagrama.

Decir. Hacer un dibujo o un diagrama. Mm, dibujaré un cubo y le pondré el 14.


Dibujaré otro y le pondré el 12 y dibujaré un círculo grande alrededor de ellos para
saber que es el total. Entonces dibujaré un tercer cubo y le pondré el tres y pondré
el signo menos delante de él.

Preguntar. ¿El dibujo es adecuado para el problema? Sí, creo que cuenta la
historia.

Controlar. El dibujo frente a la información del problema. Déjame controlar los


números: 14, 12 y 3, tiene sentido.

•PLANTEAR HIPÓTESIS. Ahora plantearé una hipótesis haciendo un plan para


resolver el problema.

Decir. Decidir cuántos pasos y operaciones son necesarias. Déjame ver. Primero
necesito dar con el número total de kilos de pintura que compró en dos días
diferentes. Luego necesito restar la pintura que sobró para saber realmente la
pintura que gastó. Vale, sumar y, luego, restar; dos pasos. Ahora escribiré los signos
aritméticos para sumar y restar.

Preguntar. Si yo sumo las dos cantidades que él compró y, luego, resto los kilos
que devolvió, obtendré el número de kilos usados. ¿Cuántos pasos se necesitan?
Dos pasos.

Controlar. Que el plan tiene sentido. De lo contrario, pedir ayuda. Tiene sentido.

•ESTIMAR. Luego necesito estimar prediciendo la respuesta.

Decir. Redondear los números, solucionar el problema en mi cabeza y escribir la


estimación. Redondear por encima el 14, entonces queda como 15 y el doce por
abajo y queda como 10. Sumar 15 y 10 para obtener 25 y entonces quitar el 3
redondeado a 5 para lograr una respuesta estimada de 20.

139
Preguntar. ¿Redondeé hacia arriba y hacia abajo? Sí, lo hice. ¿Escribí la
estimación? Sí.

Controlar. Que empleé toda la información importante. Dos pasos. Vale.

•CALCULAR. Ahora calculo haciendo las operaciones.

Decir. Realizar las operaciones en el orden correcto. Vale, primero, sumo 14 más
12 que es igual a 26. Luego le resto 3 a 26 y eso es igual a 23.

Preguntar. ¿Cómo es mi respuesta en comparación a mi estimación? Mm, 20 es


la estimación, 23 mi respuesta. Muy cercanas. ¿Mi respuesta tiene sentido? Si, él
usó 23 kilos para pintar la casa. ¿Los decimales y los signos de dinero están en el
sitio adecuado? En este problema no se necesita ninguno.

Controlar. Que todas las operaciones se hicieron en el orden correcto. Sumar,


restar. Sí, se hicieron en el orden correcto.

•COMPROBAR. Vale, ahora tengo que comprobar si la respuesta es correcta.

Decir. Comprobar el cálculo. Déjame ver. 23 más 3 es igual a 26, menos 12 es


igual a 14, que es con lo que empecé.

Preguntar. ¿He revisado o comprobado cada paso? Sí, las operaciones escogidas
eran correctas, y el cálculo era correcto. ¿Mi respuesta es correcta? Sí.

Controlar. Que todo está bien. He comprobado y revisado todo. De lo contrario,


vuelve hacia atrás. Y pide ayuda si es necesario. No necesito ayuda. La respuesta
es correcta.

5.7. Intervenciones globales sobre el rendimiento académico

Los estudiantes con TDAH, tanto niños como adolescentes, aunque no presenten
deficiencias en los aprendizajes instrumentales suelen experimentar problemas escolares,
como mantener la atención a las explicaciones y a las tareas, organizar sus tareas y
actividades, olvidar el material escolar, no completar los deberes escolares o no finalizar
las tareas en el tiempo asignado. Una manera de tratar estos problemas académicos de
los chicos con TDAH es proporcionarles intervenciones efectivas, entre las que destacan

140
la intervención farmacológica, las estrategias de manejo de contingencias y los
procedimientos autorregulatorios como la autoobservación.

5.7.z. Efectos de los fármacos sobre el rendimiento académico

La medicación estimulante es el tratamiento del trastorno por déficit de atención con


hiperactividad (TDAH) más extendido. En general, la medicación se administra para
controlar los niveles de hiperactividad e inatención, factores que afectan al éxito
académico. Diferentes estudios, tanto de laboratorio como realizados en el contexto
escolar, muestran un incremento significativo en la atención de los niños cuando se les
administra metilfenidato. En el laboratorio se aprecian mejoras en los tests de ejecución
continua, con una reducción tanto de los errores de omisión como de comisión. En el
colegio se produce un incremento de la atención en los niños con TDAH hasta el punto
de asemejarles a sus compañeros sin este trastorno. También se observan efectos
positivos sobre la memoria, especialmente el recuerdo inmediato y demorado de
estímulos no verbales.

Por otro lado, el hecho de que la medicación produzca una reducción de los
comportamientos antisociales y disruptivos del niño (p. ej., los niños hiperactivos bajo
medicación producen menos molestias en clase y son más obedientes a las órdenes del
profesor que los que no toman medicación) conlleva mayor dedicación en términos de
tiempo y esfuerzo a las actividades escolares. En síntesis, la medicación tiene efectos
directos sobre el niño facilitando el aprendizaje al potenciar los procesos neurocognitivos
(p. ej., incrementa la activación frontal y el control inhibitorio) y secundariamente,
efectos indirectos, al aumentar la probabilidad de que el niño permanezca en un contexto
social que favorece el éxito académico.

La medicación tiene también efectos beneficiosos sobre aspectos generales de


funcionamiento en el aula. Los niños TDAH cuando están bajo los efectos de la
medicación incrementan su exactitud en la realización de las tareas, así como su
productividad. Es decir, se produce un aumento del número de las tareas asignadas que
se terminan, así como un aumento en la atención a las explicaciones del profesor. Es
plausible esperar que las mejoras en estos aspectos del funcionamiento escolar se
traduzcan en logros académicos.

Se han encontrado efectos significativos de los estimulantes en el reconocimiento de

141
palabras, incrementos en la exactitud y productividad en tareas de lectura, así como una
mayor rapidez y seguridad en la resolución de problemas aritméticos, no sólo en
estudiantes con TDAH de Primaria sino también de Secundaria. Otros trabajos han
confirmado el efecto del metilfenidato sobre la comprensión del discurso narrativo, esto
es, sobre la comprensión de inferencias y las tareas de comprensión lectora, aportando
evidencia de que el psicoestimulante afecta positivamente a las habilidades de
comprensión del lenguaje del más alto nivel. Pero, aunque varios trabajos respaldan el
papel beneficioso que tiene la medicación en el tratamiento de las dificultades en la
lectura, la medicación no puede curar el trastorno de lectura. Más bien el metilfenidato
parece mejorar las funciones de atención relacionadas con las habilidades lectoras. En
términos generales, los niños con TDAH+DA tienden a responder menos al metilfenidato
que los niños con TDAH sin DA, especialmente los niños con dificultades en las
matemáticas.

Las investigaciones que han intentado valorar la eficacia de los psicoestimulantes


sobre el rendimiento académico con estudios de seguimiento no son concluyentes.
Aunque varios estudios recientes han logrado relacionar significativamente la duración del
tratamiento farmacológico con las ganancias en lectura y matemáticas, la mayoría de los
estudios adolecen de problemas metodológicos. Entre estos problemas destacan la falta
de sensibilidad de las pruebas de evaluación que se han aplicado para valorar los efectos,
ya que no sería justo esperar que los avances escolares sean tan notables como para
poder detectarlos en un corto espacio de tiempo mediante pruebas de rendimiento
centradas en materias escolares. Otro problema fundamental tiene que ver con los
problemas éticos de la asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento, ya
que los niños no pueden ser asignados durante largos periodos de tiempo a grupos de
tratamiento no efectivos (grupos de comparación). En este sentido un estudio reciente
(Powers, Marks, Miller, Newcorn y Halperin, 2008) señala que, tras controlar la
severidad de los síntomas de TDAH, que los niños que habían recibido tratamiento
farmacológico durante más de un año, iniciado en la infancia, obtenían mejores
resultados académicos en la adolescencia que aquellos TDAH que no habían recibido
dicho tratamiento, aunque no lograron normalizar el rendimiento. Los autores también
plantean la posibilidad de que otros tratamientos que habían recibido los niños (p. ej.,
psicosociales o educativos), y que no pudieron cuantificar, podrían haber influido
también en los mayores logros académicos.

Ahora bien, no está claro si los psicoestimulantes influyen directamente sobre el

142
aprendizaje y el rendimiento académico o si, por el contrario, las ganancias son una
consecuencia de la mayor capacidad para cooperar, obedecer y mantener la atención en
la tarea. El hecho de que los psicoestimulantes tengan una eficacia bastante limitada para
mejorar el rendimiento académico de los niños con DA, tanto si son hiperactivos como si
no lo son, sugiere que las mejoras obedecen a cambios atencionales, actitudinales y
motivacionales en lugar de a modificaciones en las estrategias cognitivas que exige un
aprendizaje significativo. De hecho se ha comprobado que los psicoestimulantes influyen
también sobre otras conductas relacionadas con el contexto escolar, como llegar puntual,
trabajar mejor de forma individual y en pequeño grupo o atender al profesor.

En resumen, la efectividad de la medicación sobre el comportamiento y el


rendimiento en tareas cognitivas es evidente, pero hay serias dudas en relación con el
funcionamiento académico dado que: a) entre el 20%-30% de los niños no responden
favorablemente a la medicación; b) en los niños que sí responden a la medicación, ésta
no es suficiente para normalizar el rendimiento; c) aunque es efectivo para tratar los
problemas académicos a corto plazo, la eficacia a largo plazo no ha sido demostrada. Por
todas estas limitaciones, se hacen necesarias intervenciones no farmacológicas que
potencien el funcionamiento académico de los estudiantes con TDAH, como el
entrenamiento en auto-observación.

5.7.2. La auto-observación

La auto-observación, que es un componente fundamental de los procesos


autorregulatorios, consiste en enseñar a un estudiante a observar y registrar su propia
conducta. Se suelen distinguir dos tipos de auto-observación: la auto-observación de la
atención y la auto-observación del rendimiento.

La auto-observación de la atención intenta hacer consciente al niño de si está o no


prestando atención, si está o no centrado en la tarea, y registrar a continuación ante la
presencia de una clave generalmente acústica (p. ej., grabación o cualquier otro
procedimiento de registro mecánico, como un contador de muñeca) su conducta. La
señal se emite cada cierto tiempo con el fin de indicar al niño el momento de auto-
observarse. En algunas ocasiones, se han aplicado métodos menos intrusivos en el aula
como el uso de auriculares o claves verbales del profesor. Recientemente, se ha
empleado un localizador electrónico que vibra para proporcionar un aviso táctil a los
niños cuando tienen que auto-observarse. Los estudiantes son entrenados, generalmente

143
mediante modelado del profesor, a observar la conducta o conductas meta (p. ej., prestar
atención a la tarea, estar sentado...) y a registrarla cada vez que escuchen la señal,
mientras realizan las tareas que les haya asignado el profesor. Un ejemplo de registro
sería:

Una variación novedosa de estos procedimientos es la estrategia estación de


aprendizaje (Hall y Zentall, 2000) para incrementar la productividad y la exactitud en la
realización de los deberes en casa, aunque puede ser modificada para aplicarse en aulas
ordinarias durante la realización del trabajo independiente. El entrenamiento comienza
explicando al niño el procedimiento consistente en la realización de las actividades
instruccionales durante inter valos de 15 minutos, en los que escuchará una música de un
videojuego y podrá realizar una actividad gratificante durante los 5 minutos de descanso
(sin música). Durante el entrenamiento, los niños deben seguir las instrucciones, sentarse,
preparar los materiales, poner en marcha el casete y registrar el número de tareas
terminadas. Cuando termina la música, elegir la actividad motivante y comenzar las
actividades al iniciarse la música, siguiendo el procedimiento hasta que se haya terminado
completamente el trabajo.

Por otro lado, fa auto-observación del rendimiento requiere que el estudiante observe
algún aspecto de su ejecución académica como la productividad, la exactitud e incluso el
uso de estrategias de aprendizaje. Se ha empleado con éxito para incrementar la
productividad y exactitud académica en actividades de comprensión lectora, ortografía,
composición de textos, la realización de deberes escolares e incluso en solución de
problemas matemáticos. Además, algunos trabajos han encontrado ganancias en las
conductas de atención a las tareas.

5.7.3. El manejo de los deberes escolares

144
Los deberes escolares pueden servir para fomentar la comunicación padres-hijos, y para
enseñar responsabilidad y perseverancia. Las investigaciones también han mostrado que
el tiempo invertido en la realización de los deberes escolares se correlaciona
positivamente con el rendimiento académico.

Precisamente la inatención y los problemas organizativos contribuyen en gran manera


a los problemas con los deberes que tienen los estudiantes con TDAH, como las
dificultades a la hora de anotar los deberes asignados, dificultades para terminarlos,
retrasarse al entregarlos, así como cometer errores por descuidos. De hecho, los
problemas para que terminen los deberes suelen ser un motivo de tensión en muchas
familias de niños con TDAH, especialmente en la adolescencia. Por ello, la
implementación de programas que ayuden a manejar las dificultades con los deberes
escolares resulta imprescindible para asegurar el éxito académico.

En la mayoría de los programas de intervención, se entrena a los padres para que


establezcan rutinas en sus hijos, ayuden a organizar el tiempo para las diferentes
actividades y a establecer objetivos y a anticipar problemas, mientras aplican
contingencias de forma consistente. Algunos trabajos han mostrado la efectividad de la
auto-observación de los deberes realizados, implementada tanto por el propio niño como
por los padres.

En otros programas de intervención se ha empleado el Contrato de Contingencias, un


procedimiento enormemente útil para niños cuya edad supere los seis años y puedan
adaptarse a la demora de la gratificación que implica. Consiste en establecer una
negociación entre los padres y su hijo acerca del tiempo dedicado a los deberes cada
tarde, especificando concretamente qué es lo que se le pide y cuáles serán las
consecuencias que éste va a conseguir con su cumplimiento. Para que tenga éxito es
imprescindible que el niño intervenga plenamente en las negociaciones pues, como
sucede en la vida, ambas partes contratantes deben estar comprometidas para que
cumplan los acuerdos que establecen entre ellas. Las condiciones que se establezcan
deben ser justas para las dos partes intervinientes y la demo ra entre el establecimiento
del contrato y la ocurrencia de las contingencias no debe ser excesiva. Los objetivos
deberán ser realistas, de manera que en principio será preciso plantearse metas que sean
relativamente fáciles de lograr, para pasar posteriormente a negociar contratos con
objetivos más difíciles o más complicados. Por último, las recompensas tienen que ser
valoradas y hay que cambiarlas con cierta frecuencia a fin de evitar que se produzca el

145
efecto de saciación.

En todos los casos resulta necesaria la colaboración entre los padres y los profesores
de los niños con TDAH. Establecer relaciones de comunicación estrecha entre éstos es
fundamental para la consecución de las mejoras conductuales y del aprendizaje escolar,
especialmente los deberes escolares de estos niños. Para lograr esta estrecha colaboración
se han empleado los informes diarios o las tarjetas casa-escuela. Normalmente, los
profesores registran las conductas y/o aspectos específicos del rendimiento (p. ej.,
realizar todas las tareas) e informan a los padres, o viceversa, para que se asignen
diferentes niveles de privilegios (generalmente no más de cuatro) en función de su
ejecución. Esos privilegios pueden incluir variaciones en la hora de ir a la cama, o en el
tiempo para ver la TV o usar el ordenador. En todo momento es vital la comunicación
diaria escuela-familia para asegurarse que la implementación es consistente y que los
posibles problemas se solucionan rápidamente. En muchas ocasiones, el estudiante con
TDAH evita al profesor para que no le dé la tarjeta, o bien la olvidan... Para evitar esos
problemas se recomienda que se le adjudique el nivel más bajo de privilegios, inclusive
cuando el informe indique un mal comportamiento o pobre rendimiento. De esta forma
se logra mantener cierto incentivo para que la trasladen de un contexto a otro. En muchas
ocasiones se ha empleado una escala Likert para valorar las diferentes conductas o
aspectos específicos del rendimiento, de forma que padres y profesor pueden registrarlos
rápida y fácilmente, lo que resulta muy útil en la enseñanza secundaria. Este
procedimiento ha resultado ser efectivo, especialmente cuando se aplica conjuntamente
con un sistema de economía de fichas con coste de respuesta.

En síntesis, como hemos visto los síntomas del TDAH, especialmente la inatención,
están relacionados con el bajo rendimiento escolar. Junto a las dificultades en los
aprendizajes instrumentales, los estudiantes con TDAH suelen experimentar problemas
escolares a la hora de mantener la atención a las explicaciones y a las tareas, para
organizar sus tareas y actividades, no olvidar el material escolar, completar los deberes
escolares o finalizar las tareas en el tiempo asignado. Una manera de tratar estos
problemas académicos de los chicos con TDAH es proporcionarles intervenciones
efectivas, entre las que destacan la intervención farmacológica, las estrategias de manejo
de contingencias y los procedimientos autorregulatorios como la autoobservación, junto
con diferentes procedimientos de instrucción dirigidos especialmente a tratar de subsanar
las dificultades en el reconocimiento y escritura de palabras, las dificultades en grafismo,
en la comprensión y composición de textos, así como las dificultades en las matemáticas.

146
Especialmente relevante en la aplicación de los diferentes procedimientos resulta la
colaboración de los distintos contextos de desarrollo, escuela y familia.

Bibliografía

Brown, A.L. y Palincsar, A.S. (1989). Guided, Cooperative Learning and Individual
Knowledge Adquisition. En L.B.Resnick (Ed.), Knowing, Learning and Instruccion.
Hillsdale, N.J. L.E.A.

Hall, A.M. y Zentall, S.S. (2000). The effects of a learning station on the completion and
accuracy of math homework for middle school students. Journal of Behavioral
Education, 10, 123-137.

Meichembaum, D. y Asarnow, J. (1979). Cognitive-Behavioral modification and


metacognitive development: Implications for the classroom. En P.C.Kendall y
S.D.Hollon (Comp.), CognitveBehavioral Interventions. New York: Academic Press.

Miranda, A., Marco, R., Soriano, M., Meliá, A. y Simó, P. (2008). Aplicación de Nuevas
Tecnologías con Estudiantes con Dificultades de Aprendizaje en Solución de
Problemas Matemáticos: La Escuela Submarina. Revista de Neurología, 46, 43-46.

Miranda, A., Soriano, M., Ygual, A. y Roselló, B. (1997). Tratamiento neurocognitivo


de las dificultades de aprendizaje. Revista de Neurología, 25, 714-720.

Montague, M. (2001). ¡Resuélvelo! Instrucción de la estrategia para mejorar la


resolución de problemas matemáticos. En A.Miranda (comp.), Actas del Primer
Congreso Internacional de Déficit de Atención y dificultades de Aprendizaje (pp. 91-
107). Málaga: Aljibe.

Powers, R., Marks, D.J., Miller, C.J., Newcorn, J.H., Halperin, J.M. (2008). Stimulant
treatment in children with attention-deficit hyperactivity disorder moderates academic
outcomes. journal of Clinical Psychopharmacology, 18, 449-459.

Soriano, M. y Miranda, A. (2000). Dislexia Evolutiva II: Evaluación e Intervención. En


A.Miranda, E.Vidal-Abarca y M.Soriano (Eds.), Evaluación e Intervención
Psicoeducativa en Dificultades de Aprendizaje. Madrid: Pirámide.

147
148
6.1. Sintomatología socio-emocional del TDAH. Bases para la intervención

Los síntomas básicos del TDAH impregnan el funcionamiento global de las personas que
padecen el trastorno, de manera que no sólo resultan afectadas sus conductas sino
también el conjunto de la personalidad. De hecho, como ya se ha comentado
previamente, desde las fases iniciales del diagnóstico la identificación del TDAH exige la
presencia de una serie de características que remiten necesariamente al ámbito socio-
afectivo. Así por ejemplo, en los cuestionarios que habitualmente se emplean para
establecer si existen o no "indicios sospechosos" del trastorno, padres y/o profesores
valoran la presencia de síntomas como los siguientes: "tiene explosiones impredecibles de
mal genio", "molesta frecuentemente a otros niños", "tiene aspecto enfadado, huraño",
"cambia bruscamente sus estados de ánimo", "sus esfuerzos se frustran fácilmente", o es
destructor (ropas, juguetes, otros objetos)". En esa misma línea, también el DSM-IV-TR
(APA, 2000) establece como criterio diagnóstico la existencia de pruebas claras de
deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

En la bibliografía se señalan como principales áreas deficitarias del ámbito socio-


emocional en los niños con TDAH las 4 siguientes: a) dificultades a la hora de entablar
nuevas relaciones con los compañeros; b) carencia de habilidades de conversación; c)
recursos limitados para enfrentarse y resolver adecuadamente conflictos; y d)
mecanismos de auto-control (control de la ira) deficitarios.

Con estas "cualidades" el rumbo que acabará por tomar la historia personal de estos
niños es más que previsible: fracaso en sus interacciones, dificultad en el establecimiento
de relaciones de amistad, ausencia de control en sus respuestas, tendencia a la
imposición,... Una historia que, en el apartado socio-emocional, suele acabar ubicando al
niño en un esta tus sociométrico de aislamiento o rechazo y que tiene, a largo plazo, un

149
efecto negativo acumulado sobre sus auto-percepciones. Estas auto-percepciones
negativas no hacen sino retroalimentar sus conductas inapropiadas (comportamiento
egocéntrico, agresividad) haciendo que sus problemas, si no son detectados y tratados a
tiempo, lejos de desaparecer con la edad, se prolonguen en la adolescencia y en la edad
adulta.

En principio los niños con TDAH, debido a su propia naturaleza, tienden a mostrar
una conducta social más intrusiva que sus compañeros, es decir, se manifiestan más
dispuestos a entablar contacto con otros niños. Sin embargo esa buena disposición inicial
no se ve después refrendada por la forma en que finalmente se comportan, razón por la
que el origen de sus problemas no hay que situarlo en una falta de motivación o interés
por el contacto social sino en una incapacidad para ajustar su conducta a las demandas
de la situación, caracterizada por:

a)La naturaleza negativa y agresiva de sus interacciones (violación de normas,


intervenciones hostiles y dominantes, uso de agresión física y verbal) y el carácter
turbulento e impulsivo del comportamiento (hablar a gritos, moverse
continuamente, interrumpir las conversaciones o los juegos de los otros). Las
interacciones violentas suelen ser vistas como una amenaza directa por parte de los
demás y predicen el rechazo (nominaciones negativas) por parte de los iguales.

b)La falta de atención. El niño con TDAH no escucha, permanece distraído, cambia
continuamente el tema de conversación, se muestra apático y lento en su estilo de
conducta... Esto explica que en el subtipo predominantemente inatento sean
frecuentes los problemas de relación social. Unos problemas que pueden verse
incrementados por la presencia de síntomas internalizantes como ansiedad, timidez,
aislamiento, más frecuentes en este subtipo de TDAH que en los otros, y que
lógicamente tienen un impacto negativo adicional en las interacciones personales de
estos niños.

c)Una evaluación inapropiada del impacto que sus propias acciones pueden tener en
los otros, así como un pobre repertorio de respuestas sociales adecuadas.

Las principales consecuencias de la incompetencia social son por una parte el rechazo
y la baja popularidad y, por otra, la carencia de amigos. Aproximadamente tres de cada
cuatro niños con TDAH obtienen el status sociométrico de rechazado. Los compañeros
manifiestan abiertamente que no los buscan para realizar actividades académicas o

150
lúdicas y que no los quieren como amigos. Los más populares de la clase, cuya opinión
es fundamental para establecer la jerarquía social del aula, rechazan con más frecuencia a
los niños con TDAH que a los otros. Un contacto de un solo día, o incluso una breve
sesión de juego, son suficientes para que un TDAH sea rechazado por sus compañeros.
Las razones que suelen esgrimir los compañeros para justificar ese rechazo son el
comportamiento disruptivo/molesto que manifiestan los niños con TDAH ("no para de
hablar", "va incordiando", "no me deja en paz"), su conducta antisocial ("se mete en
líos", "busca peleas", "es muy malo") y su agresividad física y/o verbal ("es pegón", "es
agresivo", "insulta', "tiene mal carácter").

Las relaciones de amistad, por su parte, son relativamente independientes del grado
de aceptación o rechazo de los compañeros, pero en los estudios que han medido esta
variable los niños con TDAH aparecen con menos relaciones diádicas (recíprocas) que
los controles. Los padres y maestros perciben que los niños con TDAH tienen menos
amigos de los que ellos mismos confiesan tener. Ello puede ser debido a que los niños y
los adultos tienen concepciones diferentes de la amistad, pero también a que los niños
con TDAH suelen manifestar un sesgo positivo de autovaloración.

6.2. Relaciones sociales y auto-percepción en niños con TDAH

El constructo de auto-percepción - que engloba expresiones como auto-concepto, auto-


estima y auto-eficacia - se introdujo en la década de 1980 para referirse a la forma como
cada uno se describe, se siente y se valora a sí mismo, y desde entonces se considera un
componente esencial en la evolución de la personalidad. Los niños pequeños suelen tener
una percepción poco realista, muy contextualizada y excesivamente optimista de sus
propias capacidades. Sin embargo, a partir de los 8-9 años elaboran una auto-percepción
más ajustada, siendo cada vez más conscientes de sus fortalezas y debilidades, y estando
menos ligados los juicios a situaciones concretas (más abstracta). Ese importante cambio
tiene lugar a medida que los niños incrementan su habilidad para verse a sí mismos tal
como los ven los demás, de manera que la reacción de los otros ante la conducta de uno
mismo, su aprobación o desaprobación, se convierte en un elemento crítico para su
propio desarrollo psicoemocional.

Interesa destacar dos afirmaciones de este breve y esquemático resumen evolutivo.


En primer lugar, el papel que juegan las relaciones sociales en la configuración de las
auto-percepciones. En segundo, la influencia que dichas auto-percepciones, constituidas

151
en un componente nuclear de la personalidad, ejercen en el futuro desarrollo del niño. Un
análisis de los trabajos realizados con niños con TDAH sobre este aspecto permite
extraer las siguientes conclusiones: 1) la autopercepción es sensiblemente baja en el
conjunto de niños con TDAH, en especial por lo que se refiere al componente
conductual. Se puede decir que a partir de los 8-9 años estos niños "han tomado
conciencia" de su falta de competencia en el ámbito social, escolar y personal, gracias
con toda probabilidad a las reacciones negativas de padres, profesores y compañeros; 2)
en la población de niños con TDAH las autopercepciones son todavía más bajas cuando
el trastorno coexiste con otros desórdenes (depresión, ansiedad, agresividad, trastornos
de conducta). Los trastornos asociados de naturaleza internalizante (depresión, ansiedad)
son los que parecen ejercer una mayor influencia en la merma de las autopercepciones;
3) existe una relación bidireccional y recíproca entre los bajos niveles de
autoconcepto/autoestima y la incompetencia social. Adicionalmente, también parecen
producirse relaciones bidireccionales entre los niveles de autoconcepto/autoestima y
dificultades escolares; y 4) por consiguiente, es necesario incorporar en el tratamiento
global del TDAH intervenciones, como las que se comentan más adelante, que van
específicamente dirigidas a fomentar en estos niños unas autopercepciones más
saludables.

Datos más recientes, sin embargo, no encajan del todo con la lógica del argumento
que se acaba de exponer. Algunas investigaciones han puesto de manifiesto, por ejemplo,
que muchos niños con TDAH acostumbran a hacer atribuciones externas e incontrolables
de su conducta problemática y, además, no perciben que esa conducta pueda molestar o
perjudicar a los demás. Dicho de otro modo, en ocasiones estos niños parecen no ser
conscientes de lo inapropiado de su comportamiento ni de sus eventuales consecuencias,
por lo que no experimentan sentimientos tan negativos sobre sí mismos como los que
cabría esperar. De hecho, esa falta de consciencia explica que muchos niños con TDAH
tiendan, incluso, a sobrestimar sus propias capacidades sociales y/o académicas, dando
lugar a un fenómeno conocido como sesgo ilusorio positivo (SIP). Operacionalmente, el
SIP se ha definido como una disparidad a favor de las estimaciones de competencia que
afirma tener uno mismo en relación con su competencia real, o bien en relación con la
competencia estimada por padres y/o profesores.

Se ha constatado que esa misma disparidad puede existir en la población general, de


forma que el sesgo no es patrimonio exclusivo de los niños con TDAH. Sin embargo en
su caso la discrepancia es mayor y no tiene los mismos efectos beneficiosos que en la

152
población general. Es decir, mientras que la existencia de un sesgo positivo ilusorio
moderado es adaptativa en los niños sin TDAH, porque incrementa su motivación
centrada en la tarea, su persistencia en el aprendizaje y su interés por mantener unas
relaciones sociales satisfactorias, no parece tener las mismas consecuencias en los niños
con TDAH. En estos niños, el SIP parece cumplir más bien una función de
autoprotección: sintiéndose capaces, los niños con TDAH mantienen a salvo su propia
autoestima y, adicionalmente, evitan tener que tomar conciencia de sus propios errores y,
por tanto, de la necesidad de mejorar.

Se ha argumentado que la presencia del sesgo positivo ilusorio en los niños con
TDAH, además de tener una función autoprotectora, también podría ser debida a déficits
neurológicos o al desconocimiento de las habilidades necesarias para alcanzar el éxito
académico y social.

La hipótesis neurológica relaciona el sesgo positivo con una disfunción ejecutiva


(anosognosia) que se manifiesta en pacientes que han sufrido daño en su córtex frontal y
ven disminuidas sus capacidades de autorregulación, aunque mantienen intacta su
habilidad para evaluar la competencia de los otros. Se trata sin duda de una hipótesis
atractiva que, sin embargo, no cuenta de momento con suficiente evidencia empírica, a
pesar de que algunas de sus predicciones encajan bastante bien con los datos que ha
proporcionado la investigación.

Según las hipótesis de la "ignorancia de la incompetencia' los niños con TDAH


cometen el error de creerse competentes académica y socialmente porque ignoran cuáles
son las estrategias más apropiadas en esos dominios. En este caso, contrariamente a lo
que postularía la hipótesis de la anosognosia, el sesgo debería aparecer cuando a estos
niños se les interroga sobre el conocimiento de las destrezas adecuadas para resolver
situaciones sociales conflictivas, tanto si los protagonistas de la hipotética situación
conflictiva son ellos mismos (es decir, cuando se trata de evaluar su propia competencia)
como si no (es decir, cuando se trata de evaluar la competencia de los demás). Sin
embargo, hay datos que apuntan en otra dirección: los niños con TDAH sobrestiman su
propia competencia pero son bastante precisos a la hora de evaluar la razón por la que
los otros niños fallan o tienen éxito en situaciones académicas y/o sociales.

Por último, la hipótesis de la autoprotección sugiere que los niños con TDAH utilizan
el SIP como un mecanismo de afrontamiento que les permite ofrecer una imagen de

153
autoseguridad ante los demás y al mismo tiempo mantener a salvo su propia autoestima.
Así, no sólo se han encontrado registros de sobrevaloración, sino que además esos
registros son más elevados precisamente en aquellos dominios en los que los niños con
TDAH aparecen más deficitarios. Este hecho da soporte empírico a la hipótesis: por un
lado, los niños se protegen a sí mismos aun conociendo que su conducta social o
académica no es la más apropiada para alcanzar resultados positivos; por otro, cuanto
menos adecuado es su comportamiento mayores son sus esfuerzos de autoprotección.

A pesar de todo, es difícil extraer conclusiones definitivas en relación con el SIP. El


déficit neurológico, la ignorancia de la propia incompetencia (falta de habilidad) o la
autoprotección son, por el momento, hipótesis candidatas que necesitan de una mayor
confirmación. De hecho, ni siquiera tienen por qué ser mutuamente excluyentes. Es
posible que en cada caso concreto puedan convivir y complementarse dos o más de las
explicaciones candidatas (la existencia de un mecanismo de autoprotección no excluye la
posibilidad de inmadurez o disfunción cortical).

Por otra parte está la cuestión de la diversidad. La población de niños y niñas con
TDAH no es un conjunto de casos homogéneos. Además de una posible diferenciación
sexual, la existencia de diferentes subtipos de TDAH, así como la presencia de
comorbilidad asociada, plantean numerosas cuestiones que merecen ser investigadas. Es
más, existen indicios razonables de que algunas variables socio-culturales pueden ejercer
también un efecto moderador en la manifestación y evolución de las auto-percepciones y
el sesgo positivo ilusorio en los niños con TDAH. Así, por ejemplo: 1) la concurrencia de
problemas depresivos parece disminuir la manifestación del sesgo, mientras que la
presencia de agresividad asociada, sin embargo, la incrementa; 2) la existencia de
dificultades académicas tiene también un efecto potenciador del sesgo; y 3) el sexo
parece ejercer un efecto diferencial en la manifestación del sesgo positivo ilusorio en
algunos apartados del autoconcepto, de manera que los chicos tienden a sobrestimar sus
capacidades más que las chicas.

6.3. Desarrollo de la autorregulación socio-emocional en el TDAH

De la información recogida hasta aquí se desprende que, aunque la causa última de los
problemas socioemocionales que presentan los niños y Jovenes con TDAH no se ha
aclarado totalmente, es probable que puedan deberse tanto a una falta en el conocimiento
de estrategias de interacción social como a un conjunto de deficiencias cognitivas y

154
emocionales que incluyen distorsiones cognitivas en el procesamiento de la información
social, disfunciones ejecutivas y falta de regulación emocional. Estos problemas socio-
emocionales afectarán a su vez a las auto-percepciones de los niños y, por tanto, a la
motivación en la forma expuesta en el apartado anterior.

La intervención más específicamente dirigida a tratar los problemas socio-emocionales


de los niños con TDAH es el entrenamiento en habilidades sociales. Al revisar la
bibliografía científica sobre el tema se pueden distinguir dos acepciones de este término.
En sentido restringido, por entrenamiento en habilidades sociales se hace referencia
únicamente al desarrollo de competencias o conocimientos necesarios para resolver
situaciones sociales con cretas, como iniciar una conversación o defender los propios
derechos... (Véase apartado 6.4.) En segundo lugar, y fundamentado en la posible
pluricausalidad arriba mencionada de los problemas socio-emocionales de estos niños, el
entrenamiento en habilidades sociales tiene un significado más amplio y representa más
bien todo un conjunto de elementos de intervención cognitivo-conductual que pueden
ayudar a los niños a resolver los graves problemas que presentan en esta área de
desarrollo. La mayoría de los expertos en este campo parecen inclinarse por esta última
opción incluyendo múltiples componentes que se dirigen a la mejora de todas las
deficiencias apuntadas. Así, un componente constante en todas las intervenciones en este
campo es la inclusión en mayor o menor medida de técnicas de modificación de conducta
que han mostrado repetidamente su eficacia.

6.3.1. Prevención y tratamiento conductual de los problemas socio-emocionales

Las intervenciones sociales suelen incluir estrategias de modificación de conducta para


potenciar la realización de conductas positivas. Entre las técnicas conductuales más
recomendadas para niños con TDAH se encuentran la alabanza, el refuerzo y,
especialmente, los programas de economía de fichas para niños de Educación Infantil y
Primaria. Para Educación Secundaria se pueden utilizar también los contratos de
contingencias.

Todos necesitamos la atención de los demás y que éstos alaben las cosas que
hacemos, pero esta necesidad es especialmente acuciante en el caso de los niños con
TDAH y, sobre todo, para los más pequeños. Los padres y los maestros de estos niños
reconocen que deben estar diciéndole algo agradable a su hijo/alumno continuamente
para que se porte bien. Esta necesidad deriva directamente de sus dificultades

155
autorregulatorias y su satisfacción cumple dos funciones básicas: ayudarles en el control
de su conducta y mejorar su autopercepción, que se ha visto muy mermada o
distorsionada en la mayoría de los casos. Es importante que terapeutas, padres,
profesores y, en general, todas las personas que rodean al niño sean conscientes de esta
necesidad y que la satisfagan, lo cual requiere en muchos casos cambiar sensiblemente su
forma de actuar.

Otras técnicas que pueden utilizarse para controlar conductas emocionales


inadecuadas son, por ejemplo, la extinción o el coste de respuesta. Muchos maestros y
padres emplean algún sistema para aislar a los niños con TDAH cuando su conducta es
perturbadora y/o agresiva (time out). Puede ser en una habitación sin juguetes ni peligros
en casa o simplemente en una silla apartada del grupo en el aula.

Ahora bien, dado que las graves dificultades en el TDAH pueden ser debidas
básicamente a problemas autorregulatorios, las intervenciones cognitivo-conductuales
tienen una relación conceptual más estrecha con la posible etiología del trastorno que las
intervenciones conductuales. Entre ellas la instrucción en autocontrol (por ejemplo,
mediante autoinstrucciones) y en estrategias generales de resolución de problemas puede
desarrollar en los niños habilidades para dirigir su propia conducta y resolver las
situaciones complejas que se les plantean. Algunos niños pueden necesitar también
estrategias que les ayuden a regular sus explosiones emocionales y a enfrentarse a la
tensión y a la ira que frecuentemente les impiden entender las diferentes interacciones y
les llevan a realizar conductas desadaptativas ylo agresivas. También en muchos casos,
enseñar a los niños a analizar y comprender las situaciones (por ejemplo, mediante
autoobservación o autoevaluación), y atribuir adecuadamente los resultados de sus
acciones a sus causas reales puede ser aconsejable para mejorar su auto-percepción, para
regular el esfuerzo dedicado a las tareas y potenciar la perseverancia ante las dificultades
que puedan ir surgiendo. Veamos brevemente algunos de los desarrollos más interesantes
de estas técnicas para niños con TDAH.

6.3.2. Desarrollo de habilidades metacognitivas: Entrenamiento en técnicas de resolución


de problemas

Numerosos trabajos muestran la eficacia de técnicas, como la autoevaluación, la


autoinstrucción o la resolución de problemas para ayudar a los niños con TDAH a
conseguir el desarrollo del autocontrol, en particular cuando están combinadas con

156
técnicas de modificación de conducta y/o medicación estimulante.

El entrenamiento en resolución de problemas, junto con la técnica autoinstruccional,


constituyen el fundamento básico de varios programas sistemáticos que han sido
elaborados para niños con problemas de hiperactividad, impulsividad y agresividad, y que
pueden ser aplicados individualmente o a nivel de grupo en el aula.

•El programa de autocontrol "Párate y piensa" (Kendall, Padever y Zupan ,1980; en


Miranda, Roselló y Soriano, 1998) incluye todo un conjunto de técnicas cognitivas
y conductuales - autoinstrucciones, resolución de problemas, modelado y
contingencias (programa de economía de fichas, refuerzo social y autorrefuerzo) -
con el objetivo de mejorar la concentración y la reflexividad, pero también el
rendimiento académico, la personalidad y las relaciones sociales. Para lograrlo
pretende potenciar en el niño la habilidad de desarrollar un pensamiento secuencial,
entrenándole en el uso de autoinstrucciones verbales que descomponen el proceso
de solución de problemas en 5 estadios:

1.Definición del problema. ¿Qué tengo que hacer?

2.Aproximación al problema. Tengo que pensar todas las posibilidades.

3.Focalización de la atención. Tengo que concentrarme y pensar sólo en esto.

4.Elección de la respuesta. Después 1 considerar todas las posibilidades, creo que es


ésta.

5.Autoevaluación y autorrefuerzo o rectificación de errores. He hecho un buen


trabajo o He cometido un error. Tengo que ir más despacio y concentrarme más en
mi trabajo.

Las 15 primeras sesiones del programa consisten en la aplicación de las


autoinstrucciones a tareas impersonales dirigidas fundamentalmente al desarrollo de
la atención y la reflexión a través de una gran variedad de ejercicios de atención,
verbales, matemáticos, perceptivos y espacio-temporales. Las sesiones 16 a la 22 se
dedican a la aplicación de las auto instrucciones a situaciones interpersonales. En
ellas se enseña a los niños que para resolver problemas interpersonales es
fundamental saber identificar las emociones y sus causas, así como analizar en
profundidad las distintas opciones que tenemos ante esa situación concreta -y sus

157
consecuencias - para poder elegir la más adecuada. Se aprende de este modo a
enfrentarse con las situaciones sociales de una manera autocontrolada.

•Especialmente interesante es el desarrollo de esta segunda parte en el programa


Piensa en voz alta elaborado por Camp y Bash (1998). Este programa es adecuado
para niños de Educación Infantil y primeros ciclos de Educación Primaria, por
incluir una secuencia autoinstruccional sencilla y por los apoyos gráficos que utiliza
para su enseñanza. Se basa en 4 preguntas/autoinstrucciones guiadas por el oso
Arturo (ver capítulo 8): ¿Cuál es mi trabajo? ¿Cómo puedo hacerlo? ¿Estoy
utilizando mi plan? ¿Cómo lo hice? La instrucción del programa "Piensa en voz
alta" se realiza mediante trabajo independiente o en grupo, role-playing,
retroinformación, refuerzo y especialmente el modelado del profesor o terapeuta y
también de los pares. Para potenciar el interés y el recuerdo de las
autoinstrucciones se explica al niño cómo el oso Arturo utiliza estos pasos para que
le salgan bien las cosas y se colocan en un sitio preferentemente de la clase y/o de
su habitación las cuatro láminas correspondientes a los dibujos del oso Arturo en
cada una de las fases autoinstruccionales.

El programa comprende 16 sesiones, de entre media y una hora de duración, en las


que los niños deben utilizar las 4 autoinstrucciones adaptándolas a cada situación
concreta. Las 8 primeras sesiones están dedicadas a solucionar problemas impersonales
(rompecabezas, trazar caminos, laberintos, identificar estímulos iguales, etc.). La segunda
parte del programa comprende igualmente 8 sesiones centradas en la resolución de
problemas sociales. Destaca especialmente por el énfasis que pone en la valoración de las
distintas alternativas posibles de actuación ante una situación interpersonal problemática.
Los pasos concretos a seguir son:

1)Identificar de las emociones. ¿Cómo me siento? ¿cómo se sienten los demás?


(alegría, felicidad, rabia, tristeza, miedo, enfado, desconcierto, horror, orgullo,
humildad, etc.). Para ello se analizan y se representan caras, sonidos, posturas,
gestos, acciones e historias que muestran cómo sienten las personas.

2)Buscar las causas de estas emociones. En primer lugar, a través de historias y


dibujos se analiza la causalidad física. Por medio del juego de "¿Por qué?" se
intentan descubrir las causas físicas de los sentimientos (por ejemplo, estoy
enfadado porque tengo hambre).

158
3)Analizar la causalidad emocional. Lo mismo, pero en esta ocasión analizando las
posibles causas emocionales de los sentimientos (por ejemplo, estoy triste porque
Luis no quiere jugar conmigo).

4)Posteriormente hay que responder a la pregunta: ¿Qué podemos hacer o decir?


(Solución-Consecuencia). En este paso, ante una situación problemática de carácter
inter personal (por ejemplo, Ana empuja a Elisa) se enseña a los niños a responder
a la pregunta ¿qué podemos hacer o decir?. Se les incita a generar alternativas de
respuesta (por ejemplo, empujar también, chivarse, hablar con ella) y también a
pensar las consecuencias de las distintas alternativas propuestas (si le empuja puede
pasar que le pegue, o que se chive, o que no le empuje más...).

5)¿Es una buena idea? En este paso se pretende que los niños valoren las soluciones
a los problemas por sus posibles consecuencias. Para ello el niño debe preguntarse
si cada una de las alternativas de respuesta que ha generado es una buena idea
según cuatro criterios. Hay que valorar si las alternativas generadas son eficaces o
no para conseguir nuestros objetivos, pero hay que reflexionar también sobre si
cada alternativa es o no justa, si es o no segura (para la integridad física de los
participantes) y si es o no buena para la futura relación con las personas
implicadas. Para ello, el niño puede disponer de unas tarjetas que le ayudan a
valorar cada una de las alternativas y utilizar una tabla que recoja los análisis de
cada una de las alternativas o soluciones planteadas (sí, 1 punto; regular o no sabe,
0,5 puntos; no, 0 puntos). únicamente se considerará válida aquella o aquellas
soluciones que cumplan todos los requisitos obteniendo un total de 4 puntos.

Situación:

¿Qué puedo hacer?

159
6)Práctica verbal de situaciones y ejecución de algún papel. En esta fase, ante
distintas situaciones sociales problemáticas, los niños dramatizan toda la secuencia
de solución de problemas (por ejemplo, necesito un lápiz y no tengo o un niño se
ha colado delante de mí en la taquilla del cine).

7)El último paso consiste en la aplicación de toda la secuencia a conflictos de la vida


real vividos por los propios niños.

6.3.3. Autorregulación de las emociones: Entrenamiento en control de la ira

Muchos niños con TDAH reaccionan con agresividad ante diversas situaciones
interpersonales. Esta agresividad les impide analizar adecuadamente las situaciones y les
lleva a responder con conductas ineficaces y desadaptativas. Las técnicas de control de la
ira, desde una perspectiva también cognitivo-conductual, proporcionan a los sujetos
medios para que puedan controlarla.

•La técnica de la tortuga (Schneider y Robin, 1990) se aplica con niños de Educación
Infantil y primer ciclo de Educación Primaria con la finalidad de proporcionarles
medios para canalizar su propia ira. Es decir, ante provocaciones o situaciones
conflictivas que pueden suscitar respuestas agresivas, la técnica de la tortuga
pretende enseñar a los niños a controlar esa agresividad, a analizar adecuadamente
las situaciones y a responder a las mismas de forma autocontrolada. Para ello se
apoya en un cuento que narra la historia de la tortuga Pepe. Una tortuga que tiene
problemas en el colegio y fuera de él por su falta de control y a la que la tortuga

160
más sabia del lugar enseñará un "truco" para controlarse.

A veces tus padres o el profesor pueden pedirte que hagas algo y cuando no lo
haces se enfadan. Cuando sucede esto, tú te pones furioso porque piensas que ellos
te tienen manía. En esta situación es bueno que recuerdes cómo solucionan las
tortugas sus problemas. ¿Sabes lo que hacen? Te voy a contar lo que hizo una
tortuga que se llamaba Pepe en una situación difícil:

Hace mucho tiempo había una tortuga que tenía (4,5,6,...) años y que se llamaba
Pepe. A ella no le gustaba demasiado ir al cole. Prefería estar en casa con su
hermano menor y con su madre. No le gustaba aprender cosas en el colegio.
Prefería correr y jugar. Era demasiado pesado hacer fichas y copiar de la pizarra.
No le gustaba escuchar al profesor. Era más divertido hacer ruidos de coches y
nunca recordaba qué es lo que tenía que hacer. A Pepe lo que le gustaba era
enredar con los demás compañeros, meterse con ellos y gastarles bromas.

Cada día, cuando iba camino del colegio, se decía que intentaría no meterse en
líos. Pero luego era fácil que alguien hiciera que perdiera el control, y al final se
enfadaba, se peleaba y el profesor le reñía o le castigaba. ¡Siempre metido en líos.,
pensaba "Como esto siga así voy a acabar odiando al colegio y a todos" La tortuga
lo pasaba muy pero que muy mal.

Un día de los que peor se sentía encontró al viejo señor Tortuga, el más sabio del
lugar. Cuando el señor Tortuga vio a Pepe le preguntó por qué estaba tan triste y
Pepe le contó lo que pasaba, que siempre se metía en problemas y se portaba mal
sin saber por qué.

El señor Tortuga le sonrió y le dijo que comp rendía lo que le había contado
porque hacía mucho tiempo, antes de que fuera tan sabio, él también se enfada ba
cuando hacía cosas que no estaban bien. Pepe se sorp rendió y le preguntó cómo
había aprendido a portarse bien. El señor Tortuga le dijo: `Bien, Pepe, he aprendido
a utilizar mi protección natural, mi caparazón. Tú también puedes esconderte
dentro de tu concha siempre que tengas sentimientos de rabia, cuando tengas ganas
de gritar, de pegar, de romper cosas. Cuando estés en tu concha puedes descansar
hasta que ya no te sientas enfadado. Así que la próxima vez que te enfades ¡métete
en tu concha!".

161
El señor Tortuga le contó a Pepe que había aprendido a dominarse en las
situaciones difíciles metiéndose en su caparazón, respirando profundamente y
relajándose (soltando todos los músculos, dejando que cuelguen manos y pies, no
haciendo nada de fuerza con su tripa, respirando lentamente, profundamente).
Además, pensaba cosas bonitas y agradables mientras se estaba relajando.

Después pensaba en la situación en la que se encontraba y en la forma de


solucionarla. Planteaba cuatro o cinco ideas e imaginaba lo que sucedería si ponía
en práctica cada una de estas cosas. Finalmente seleccionaba la mejor. Así es como
llegó a ser sabio.

Bien, Pepe se entusiasmó realmente con esta idea. Fue más a gusto al colegio
cada día pues tenía muchos amigos y su profesor y sus padres estaban muy
contentos con él. Pepe siguió practicando cómo solucionar las situaciones difíciles
hasta que verdaderamente lo hizo bien.

Tú puedes también hacer lo que hizo Pepe. Cuando estés muy enfadado y veas
que vas a meterte en líos, puedes aislarte en tu caparazón, relajarte y decidir qué es
lo que deberías hacer.

El entrenamiento de esta técnica se desarrolla en 4 fases que se suceden a lo


largo de 6 semanas y que pueden implementarse incluso por los mismos maestros
en la clase. En la primera fase (semanas 1 y 2) se enseña al niño a responder a la
palabra tortuga cerrando los ojos, pegando los brazos al cuerpo, bajando la cabeza
al mismo tiempo que la mete entre los hombros, y replegándose como una tortuga
en su caparazón. En la segunda fase (semanas 3 y 4) el niño aprende a relajarse.
Para ello, tensa todos los músculos mientras está en la posición de tortuga,
mantiene la tensión durante unos segundos, y después relaja a la vez todos los
músculos. La fase tercera (semana 5) pretende conseguir la generalización en la
utilización de la posición de tortuga y la relajación a diferentes contextos y
situaciones. La última fase (semana 6) se dedica a la enseñanza de estrategias de
solución de problemas interpersonales.

•Uno de los desarrollos más interesantes de las técnicas de control de la agresividad para
niños de últimos ciclos de Educación Primaria y Educación Secundaria es la técnica de
control de la ira (Hugues 1988, en Miranda, Roselló y Soriano, 1998). El
entrenamiento se estructura en 7 fases que incluyen razonamiento, reestructuración

162
cognitiva con autoinstrucciones y relajación. Concretamente, los contenidos
correspondientes a las distintas fases del entrenamiento son:

1)Presentación del programa. Explicación del programa que se va a aplicar a partir de


una discusión sobre la ira y la falta de control, destacando lo adecuado de conocer
un sistema para controlar nuestra propia ira. Se trabajan también en esta fase inicial
los conceptos de magnitud de la ira (con ayuda de un dibujo de un termómetro de
la ira en el que aparezcan puntuaciones de 1 a 10 "grados de irá') e indicadores de
la ira. Los indicadores de la ira son señales muy importantes porque nos avisan de
que vamos a estallar antes de que lo hagamos. Al detectarlos podemos detener el
proceso. Pueden ser de tres tipos: conductuales (apretar los puños, fruncir el ceño,
movimientos leves de las piernas, etc.), fisiológicos (sudoración, sofocación,
taquicardia, ansiedad, etc.) y emocionales (ideas negativas hacia el otro y hacia uno
mismo).

2)Detención del pensamiento. Al aparecer los indicadores de la ira, el niño los detecta
y debe frenar todo el proceso que normalmente termina en conductas agresivas
hacia los demás diciendo ¡stop!

3)Se enseña a verbalizar autoinstrucciones de enfrentamiento a la ira, tales como


para, piensa, tranquilo, puedes controlarte, analiza la situación, no ha pasado nada
grave.

4)Entrenamiento en situaciones reales en la detección de indicadores de la ira,


detención del pensamiento y auto-instrucciones de enfrentamiento.

5)Introducción de la relajación completa.

6)Entrenamiento de la relajación parcial, aplicable en aquellas situaciones en las que


no es posible la relajación completa.

7)Entrenamiento de toda la secuencia.

Una vez controlada esa ira inicial, el niño podrá analizar adecuadamente la
situación aplicando las estrategias más adecuadas a cada caso. Para enseñar la
técnica, el terapeuta describe una situación provocadora de enfado y modela el
reconocimiento de pensamientos negativos y las manifestaciones corporales que
suscita mediante pensamientos en voz alta. Aplica la señal de "stop", las

163
autoinstrucciones de enfrentamiento y respira profundamente, relajando grupos
específicos de músculos mientras describe minuciosamente lo que está haciendo
paso a paso. A continuación los niños, después de describir una situación que les
provoca enfado, imitan la aplicación de la secuencia modelada por el instructor, que
solamente ofrece feedback correctivo en caso de que sea necesario. Este
entrenamiento es conveniente realizarlo durante varias sesiones y, como tarea para
casa, puede solicitarse la realización de un registro en el que se incluyan las
siguientes casillas:

Los niños pueden cumplimentar también una hoja de registro para la relajación, en la
que concreten la parte del cuerpo relajada (manos, brazos, cara, hombros, cuello, tronco,
piernas y/o pies) a lo largo de los días. Además, deben especificar si la relajación puede
calificarse de "muy buena' marcando**, "buena"*, "regular"+, o "mala"-. El objetivo de
este registro es que los niños analicen qué partes de su cuerpo se tensan más cuando
están enfadados y hasta qué punto pueden relajarlas.

6.3.4. Regulación de la motivación: Reentrenamiento atribucional y desarrollo de la auto-


percepción

Las atribuciones son determinantes indiscutibles del nivel motivacional de los niños, del
esfuerzo dedicado a las tareas y de la perseverancia ante las dificultades que pueden
surgir en su realización. Suelen ser sesgadas en muchos niños con TDAH entre los que
no es raro encontrar explicaciones de su conducta mediante expresiones del tipo de "soy
malo" o yo no puedo hacer las cosas bien". Por ello es importante enseñar a los niños
con TDAH a atribuir tanto los éxitos como los fracasos al tipo de estrategias desplegadas
en la solución de las situaciones así como al esfuerzo realizado en la aplicación de las
mismas. Con ello, el niño aprende que el resultado de sus acciones es una variable
"modificable", que puede cambiar si se quiere, y "controlable", que depende del control
de uno mismo.

164
El eje central del reentrenamiento atribucional es la conducta, y su objetivo consiste
en identificar las causas percibidas de los resultados de la misma e implementar un
período de entrenamiento durante el que se practican otras atribuciones causales más
favorables y positivas. Parte del supuesto de que la explicación de los fracasos mediante
una causa estable e incontrolable (por ejemplo, baja capacidad) es disfuncional en la
medida en que disminuye las expectativas futuras de éxito. En cambio, una atribución de
fracaso y éxito inestable y controlable (falta de esfuerzo) es funcional porque permite
diseñar estrategias de enfrentamiento que mejoren la ejecución en el futuro.

Los métodos utilizados para el entrenamiento atribucional incluyen: modelado de


atribuciones por parte de los padres, del profesor y/o de los compañeros; métodos
indirectos en los que los niños leen o escuchan atribuciones positivas o negativas; e
incluso intervenciones con ayuda del ordenador en las que el programa informático va
modelando las atribuciones de acuerdo con la realización de los niños. Miranda, Arlandis
y Soriano (1997), por ejemplo, desarrollaron un programa de reentrenamiento
atribucional con tareas de resolución de problemas de matemáticas que incluía 3 fases.
En una primera sesión se explicó a los alumnos lo que era una atribución y su relación
con los resultados. Para una mejor comprensión se exponían dos cartulinas ilustrativas,
una sobre atribuciones al éxito y otra sobre atribuciones ante el fracaso, que
ejemplificaban distintas formas en las que los estudiantes suelen explicar sus resultados.
En la siguiente sesión el profesor modelaba la explicación del éxito en base a la utilización
de estrategias y al esfuerzo. El fracaso lo explicaba por factores como la falta de esfuerzo
o la incorrecta aplicación de estrategias. En las siguientes sesiones de la intervención el
profesor pedía a cada niño del grupo que explicara las razones de su éxito o fracaso, y les
ofrecía feedback correctivo al respecto.

En síntesis, parece claro que para conseguir ajustar la motivación del niño con TDAH
se le debe elogiar y enseñarle a valorar el trabajo bien hecho, siempre atribuyendo el
éxito a las propias capacidades y al esfuerzo realizado y no a la suerte o al azar.
Ayudarles a interpretar sus experiencias de forma positiva, a que valore los resultados de
las tareas realizadas, el proceso utilizado y su implicación en el mismo. Además, es
fundamental huir de una auto-percepción excesivamente alejada de la realidad (por sesgo
positivo o negativo), enseñándole a conocer y aceptar sus capacidades y limitaciones. Es
muy importante valorarle y ayudarle a valorarse en función de sus características y
habilidades personales, huyendo también de las comparaciones. Para ayudarle a hacer
una valoración exacta de sus realizaciones, pueden ser también de utilidad las técnicas de

165
autoobservación o autoevaluación reforzada (véanse capítulos 5 y 8).

6.4. Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales se basa generalmente en la enseñanza y la


práctica a través de role playing, de un amplio rango de estrategias de interacción social,
como por ejemplo habilidades de conversación (entablar y mantener conversaciones;
interactuar con el sexo opuesto; interactuar con adultos, padres y profesores; saludar;
presentarse; interrumpir correctamente; etc.), de amistad (iniciar una amistad; hacer
cumplidos; iniciar y unirse a actividades de grupo; etc.) o resolver situaciones difíciles
(expresar quejas; decir no; pedir favores; preguntar por qué; defender los propios
derechos; aceptar "noes" y críticas; responder a bromas; pedir disculpas, etc.).

A la hora de realizar una intervención en este campo, en primer lugar hay que
determinar las necesidades reales en habilidades sociales de los niños y, en segundo lugar,
hay que diseñar el procedimiento de instrucción que sea adecuado para aprender dichas
habilidades sociales. Un modelo muy útil es el denominado "Formato de prueba dirigida
por modelado" que incluye los siguientes componentes: a) definir claramente la habilidad
social (por ejemplo, pedir ayuda); b) proporcionar indicaciones claras de cuándo la
habilidad debe ser utilizada, c) indicar los componentes o pasos de la habilidad específica;
d) presentar ejemplos apropiados del uso de la habilidad, e) presentar ejemplos
inapropiados del uso de la habilidad; f) representar dramatizaciones en las que el niño
deba poner en práctica la habilidad aprendida; g) dar feedback correctivo y refuerzo
positivo por su uso adecuado; y h) proporcionar oportunidades de revisión de
conocimientos y habilidades adquiridas mediante pruebas en contextos reales así como
oportunidades de practicar las habilidades aprendidas con tareas para casa.

•De especial interés por su idoneidad para los niños pequeños con TDAH resulta el
programa "Escuela Dinosaurio" (Webster-Stratton, Reid y Hammond, 2001). Un
paquete de entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas dirigido
a niños con deficiencias en habilidades sociales, con frecuentes atribuciones
negativas, incapacidad de empatizar o comprender otras perspectivas, que hacen
un uso limitado del lenguaje emotivo y presentan deficiencias en la resolución de
problemas interpersonales. En este programa los niños, en grupos de 5 ó 6, durante
unos 6 meses acuden a sesiones clínicas semanales que incluyen: a) actividades de
grupo, como proyectos de arte o juegos, en los que practican los conceptos

166
nuevos; b) modelado a través de vídeos de niños solucionando sus problemas y
exteriorizando sus sentimientos; y c) dramatizaciones para representar situaciones
conflictivas utilizando las nuevas habilidades aprendidas.

En la metodología utilizada en el plan de intervención de la "Escuela Dinosaurio" tiene


un papel fundamental el uso del modelado en vídeo de niños enfrentándose a situaciones
estresantes. Durante cada sesión los niños ven en el vídeo 10-12 viñetas cortas de niños
padeciendo diferentes situaciones de estrés. Los niños discuten acerca de las viñetas y
colaboran para resolver de forma aceptable las situaciones. Practican un repertorio
variado de soluciones deseables e imitan las habilidades adecuadas para esas y otras
situaciones hipotéticas en que se pueden encontrar frecuentemente. De este modo, la
intervención se centra en la experiencia de encontrar nuevas soluciones, de forma
cooperativa, a sus conflictos típicos y también en el hecho de hablar sobre los
sentimientos que han experimentado, lo que contribuye además a fortalecer los vínculos
entre ellos.

Destaca especialmente de este programa el esfuerzo realizado para adaptarse al nivel


evolutivo de los niños. Como los niños pequeños son propensos a distraerse y tienen
pocas habilidades organizativas, el programa incorpora estrategias específicas para
motivarles, mantener su atención y reforzar los conceptos clave y las habilidades nuevas
adquiridas. Así, por ejemplo, se incluyen marionetas de tamaño natural (tamaño niño) en
todas las sesiones. Estas marionetas participan con los grupos en la búsqueda de
soluciones apropiadas a los problemas. También se utilizan cartas, cuadernos para
colorear, dibujos, libros, fichas, pegatinas y premios para favorecer el aprendizaje.

Un aspecto clave del éxito del programa es la estrecha colaboración con padres y
profesores. De hecho, se mandan cartas semanales a ambos explicándoles los conceptos
clave y las habilidades importantes tratadas (por ejemplo, compartir, equipo de trabajo,
charla amistosa, escuchar, obedecer las órdenes, hablar sobre los sentimientos, resolución
de problemas...). Padres y profesores son informados también periódicamente sobre la
buena conducta del niño. Además, para reforzar los conceptos clave, el programa incluye
tareas para casa que los padres deben supervisar y los niños reciben refuerzos mediante
bonos por traer estas tareas a la sesión cada semana.

6.5. El papel de los padres, los profesores y los compañeros en el desarrollo socio-
emocional de los niños con TDAH

167
La revisión de los trabajos publicados sobre intervenciones socio-emocionales en niños
con TDAH permite concluir algunas ideas fundamentales que tienen que ser tenidas en
cuenta a la hora de diseñar tratamientos óptimos. Una primera conclusión es la necesidad
abso luta de establecer relaciones estrechas de colaboración con los padres para
conseguir el establecimiento y el mantenimiento de las mejoras conductuales, así como la
generalización de las habilidades adquiridas con los tratamientos. En general, su
participación suele adoptar dos modalidades diferentes. La primera de ellas supone un
grado de participación menor, ya que los padres no reciben un entrenamiento sistemático.
En su lugar, el psicólogo o especialista les proporciona una serie de recomendaciones
generales sobre cómo abordar la interacción padres-hijo. La segunda estrategia de
intervención en el contexto familiar consiste en el entrenamiento a padres, especialmente
en técnicas de modificación de conducta, para su participación como coterapeutas a
través de las Escuelas de Padres (véase capítulo 7).

Los programas desarrollados con padres son sólo una parte del enfoque plural que
tiene que adoptar necesariamente la intervención socioemocional con niños con TDAH.
Crear el mejor ambiente posible de aprendizaje e interacción en el aula es una medida
igualmente fundamental que necesita de guía y asesoramiento a los profesores y otros
allegados al niño. Es importante modificar la historia continuada de fracasos y aumentar
la motivación de los estudiantes, para lo que resulta esencial cambiar la actitud de sus
profesores, de manera que éstos adquieran consciencia de que estos alumnos son
capaces de lograr el éxito en su aprendizaje y en su vida.

En una clase con niños con TDAH, lo primero que hay que hacer es determinar si las
condiciones de ese entorno son las más adecuadas para favorecer la integración positiva
de los niños. En función de ello, es importante modificar aquellos aspectos que puedan
perturbar el desarrollo de las clases y desarrollar aquellos otros que puedan proporcionar
un soporte positivo a todos los estudiantes y especialmente a aquellos con TDAH.
Soporte positivo en clase para los estudiantes con TDAH implica estructurar un ambiente
que potencie las interacciones enriquecedoras profesor-alumno y entre los compañeros.

La importancia de la participación de los compañeros en los programas de


intervención ha sido también puesta de manifiesto repetidamente. Implicar a los
compañeros sin TDAH en todas las fases de la intervención puede mejorar los resultados
desde una doble vertiente. En primer lugar, los compañeros pueden participar como
modelos en las sesiones de entrenamiento en habilidades. Por ejemplo, pueden implicarse

168
en actividades de juego de rol y proporcionar feedback a los niños con TDAH. En
segundo lugar, tras la intervención los pares pueden también ser "tutores" de habilidades
sociales en los ambientes naturales de los niños, recordándoles y reforzándoles las
conductas trabajadas en las sesiones de entrenamiento. De este modo, los compañeros
pueden desempeñar un papel fundamental para superar los problemas de mantenimiento
y generalización de los resultados obtenidos en las intervenciones sociales con niños con
TDAH.

6.6. Eficacia de las intervenciones psicosociales sobre los problemas socio-emocionales


de los niños con TDAH

El entrenamiento utilizado con más frecuencia en TDAH es el tratamiento farmacológico,


que suele producir en un porcentaje importante de niños mejoras significativas en los sín
tomas básicos del trastorno, especialmente sobre la atención. Algunos especialistas
defienden que la mejora que los tratamientos con fármacos producen sobre la
sintomatología básica del trastorno a su vez revertirá en mejoras en todas las áreas de
funcionamiento de los niños y, entre ellas, en las relaciones sociales y en las respuestas
emocionales y afectivas. Desde este planteamiento se llega a cuestionar muy seriamente
la utilidad de las intervenciones de corte psicosocial.

Sin embargo, es muy probable que al hecho de que no todos los niños con TDAH
necesitan un tratamiento farmacológico se le una el que tampoco sus efectos parecen ser
tan determinantes sobre la problemática asociada al síndrome. O lo que es lo mismo, que
aunque sus efectos sobre la sintomatología central del trastorno son bastante claros, no lo
son tanto sobre las variables socioemocionales. El macroestudio MTA apunta a una
eficacia superior de las modalidades farmacológica y especialmente combinada
(farmacológica y psicosocial), aunque ningún tratamiento llega a normalizar las relaciones
sociales de los niños con sus pares. No obstante, padres y profesores informan de fuertes
mejoras en habilidades sociales para los niños del tratamiento combinado (MTA
Cooperative Group, 1999). Muchos otros trabajos apoyan igualmente la eficacia de las
técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades conversacionales, solución
de problemas, control de la ira...) para reducir la agresividad, los problemas sociales e
incluso para mejorar la autoestima y otros síntomas asociados al TDAH como la
depresión.

Ahora bien, aunque el entrenamiento en habilidades sociales (en sentido amplio)

169
parece ser la intervención lógica y necesaria en niños con TDAH, sus efectos no están
claramente delimitados. Los distintos estudios realizados ofrecen resultados en algunos
casos dispares, incluso contradictorios, y difícilmente comparables dadas las diferentes
características de las intervenciones realizadas (edades de las muestras, técnicas
implementadas, duración de las intervenciones, contextos implicados, procedimientos de
evaluación de los efectos...). Con todo, las críticas más importantes que reciben las
intervenciones psicosociales no son las relativas a su eficacia, que en la mayoría de los
casos es reconocida, sino que tienen que ver más bien con la generalización de sus
resultados al "mundo real".

Tampoco existen en estos momentos criterios claros sobre la intervención idónea para
esta problemática concreta. Desde modelos contextualistas y evolutivos han aparecido
interesantes aportaciones que pretenden enriquecer la intervención con estos niños.
Desde estos enfoques los problemas socioemocionales están estrechamente relacionadas
con los contextos en los que se producen. Las características más importantes de estos
enfoques son:

a)Frente al psicólogo experto que planifica la intervención y solicita en algunos casos


la ayuda de padres y profesores para implementarla, éstos deben tener un papel de
participantes involucrados en la misma. Su intervención es imprescindible en el
diseño y la puesta en marcha del programa así como en la evaluación del enfoque y
de los resultados de la intervención.

b)Más que una intervención directa sobre los problemas cuando éstos se producen, el
interés se centra en la prevención mediante cambios en el ambiente y el desarrollo
de habilidades en el sujeto.

c)La intervención se dirige a dos aspectos básicos. En primer lugar, a la identificación


y modificación de las deficiencias contextuales y la potenciación de los aspectos
positivos del medio, mediante cambios en aspectos amplios del contexto vital del
sujeto. Esto incluye el hogar y el centro educativo, pero también por ejemplo los
lugares de ocio. En segundo lugar, partiendo de los puntos fuertes y débiles del
sujeto, la intervención se dirige a mejorar el repertorio estratégico del niño ante
situaciones difíciles.

d)Frente a una intervención que se reduce a la aplicación de alguna técnica puntual,


se propone una ampliación que abarque diversos procedimientos para la

170
modificación del ambiente y la enseñanza de habilidades.

e)El objetivo último no es la reducción de la problemática socioemocional sino la


consecución de cambios en el estilo de vida del sujeto para que alcance una vida
más satisfactoria. Psicólogo, familia, profesores y amigos trabajan juntos para
ampliar y mejorar las relaciones sociales de los niños. La filosofía subyacente es
que una mejoría en este sentido juega un papel importante para reducir las
conductas indisciplinadas, agresivas o inadaptadas que pasarán a ser en el futuro
innecesarias e irrelevantes.

f)Más que intervenciones puntuales que se producen ante la aparición de un


problema y desaparecen ante la reducción del mismo, este nuevo enfoque pretende
realizar una planificación e intervención a largo plazo, y persigue cambios a lo largo
de todo el ciclo vital.

Por último, es importante destacar que la decisión de desarrollar una intervención no


debe basarse exclusivamente en un diagnóstico de TDAH, sino en las necesidades
individuales del niño (véase capítulo 3). En la toma de decisiones deben manejarse datos
de la evaluación individual y sus contextos (mediante evaluación de especialistas,
autoinformes del niño e informes de los padres y del profesor) y proporcionar una
atención específica a cada niño. Por ejemplo, los niveles de auto-percepción que no son
significativamente inferiores a la media del grupo normativo no suelen suponer un riesgo
para el bienestar psicológico, en particular si se reducen a un dominio específico. Así
mismo resulta trascendental para la planificación de las intervenciones delimitar el perfil
que presentan los distintos componentes del autoconcepto. De hecho los estudiantes con
autopercepciones académicas bajas, pero que tienen niveles medios o incluso elevados de
autoconcepto en otros dominios posiblemente se beneficien más de intervenciones
académicas, mientras que aquellos que exhiben bajas autopercepciones sociales o
generales probablemente van a beneficiarse más de intervenciones individuales o en
grupo que incluyan entrenamiento en estrategias sociales o en resolución de problemas.

Concluyendo, como se ha expuesto a lo largo de este capítulo la respuesta puede


requerir la puesta en marcha de programas y/o estrategias de modificación de conducta;
de habilidades sociales y de comunicación; de reentrenamiento atribucional; de
autocontrol, de control de la ira y relajación; de desarrollo de la auto-percepción; de
resolución de problemas; de monitoreo conductual, visualización y entrenamiento en

171
estrategias de afronta miento. Pueden ser aconsejables también adaptaciones curriculares,
o incluso programas de desarrollo cognitivo y enriquecimiento, encaminados
directamente a mejorar las habilidades académicas y cognitivas de los niños. Esto influirá
también sobre la autoestima y la adaptación social de estos alumnos positivamente. Lo
mismo ocurre con las intervenciones en el dominio físico que incluyen actividades físicas
como baile, juegos físicos y deportivos, y programas sobre habilidades motrices. Lo
esencial es programar intervenciones individualizadas que den respuesta a las necesidades
específicas de cada niño.

Bibliografía

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders. (4th edition, rev.). DSM-IV-TR. Washington DC: Author (Edición española,
Barcelona: Masson, 2002).

Camp, B. y Bash, M. (1998). Piensa en voz alta. Valencia: Promolibro Cinteco.

Miranda, A., Roselló, B. y Soriano, M. (1998) Estudiantes con problemas atencionales.


Valencia: Promolibro.

Miranda, A., Arlandis, M. y Soriano, M. (1997). Instrucción en estrategias y


entrenamiento atribucional: Efectos sobre la resolución de problemas y el autoconcepto
de estudiantes con dificultades en el aprendizaje. Infancia y Aprendizaje, 80, 37-52.

Schneider, M. y Robin, A. (1990). La técnica de la tortuga. Un método para el


autocontrol de la conducta impulsiva. En T.Bonet, Problemas psicológicos en la
infancia. Valencia: Promolibro-Cinteco.

Webster-Stratton, C., Reid, J. y Hammond, M. (2001). Social skills and problem-solving


training for children with early-onset conduct problems: Who benefits? Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 42, 943-952.

172
173
7.1. El impacto de un hijo con TDAH en la familia

La familia se considera el entorno social más importante en el que se desarrollan los


niños. Es el escenario sociocultural destinado a cubrir las necesidades físicas, cognitivas,
emocionales y sociales que tienen en cada etapa evolutiva, lo cual conlleva importantes
retos. La responsabilidad de los padres de proporcionar al hijo un entorno óptimo, para
que logre un desarrollo personal y social adecuado, es especialmente compleja en el caso
de los niños con necesidades educativas especiales, que es el caso de niños con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

El TDAH comporta una serie de síntomas que se traducen en una gran dificultad para
el control conductual del niño que lo padece, lo que lleva a los padres a sufrir
secundariamente sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima e
insatisfacción en su rol parental. Esta situación va a repercutir igualmente en el propio
niño, en su desarrollo emocional y en su autoestima, creándose así un círculo vicioso de
interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuará las dificultades
familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH.

Comprender las necesidades y sentimientos de los padres de niños con TDAH es


fundamental por varias razones. En primer lugar, los padres constituyen una pieza clave
desde el principio, ya que son los que de manera intuitiva detectan que el niño presenta
dificultades. Son los que trasladan el problema a los profesionales para alcanzar un
diagnóstico certero que permita el inicio del tratamiento y, sobre todo, son los que van a
hacerse cargo del seguimiento e implicarse en las prescripciones de los profesionales.
Teniendo en cuenta que el TDAH es un trastorno crónico, la adherencia al tratamiento y
el mantenimiento de las expectativas de éxito son factores que van a influir decisivamente
en los resultados.

174
7.1.1. Repercusiones en las relaciones familiares y sociales

Los estudios sobre TDAH reflejan mayoritariamente un aumento de las interacciones


negativas entre los miembros de la familia y el niño, problemas de relación con los padres
y hermanos, tensiones e incluso rupturas de la pareja. Pero también hay que ser
conscientes de que el TDAH es un trastorno con una etiología presuntamente genética,
por lo cual es más probable que los padres también manifiesten síntomas de
hiperactividad que les impidan enfrentarse satisfactoriamente a sus responsabilidades.

Los hermanos de niños con TDAH, en particular los mayores, se auto-responsabilizan


en gran medida de su cuidado. Su implicación en las necesidades especiales de los
hermanos es alta y suelen tener bastante información sobre el TDAH. A pesar de ello, los
niños que tienen hermanos con TDAH tienen más problemas de relación con ellos. Su
relación es más tensa, menos íntima, con menos compañerismo y con más muestras de
resentimiento. Sufren además niveles superiores de estrés, sobre todo en las situaciones
en las que su hermano se comporta de forma impulsiva o agresiva en público.

En las entrevistas que mantienen los profesionales con los padres, éstos suelen
quejarse de que el hijo con TDAH dificulta e incomoda a sus hermanos para participar
en actividades sociales y recreativas. Aducen además distintas razones por las que los
hermanos de los niños con un trastorno atencional se sienten afectados por el
comportamiento de éstos: como víctimas, porque se ven obligados por sus padres a
ejercer de cuidadores o "guardianes" de sus hermanos, y por los sentimientos de tristeza
e indefensión que experimentan.

También se ven deterioradas las relaciones con la familia extensa (una relación
conflictiva con los abuelos y tíos) que pueden llevar al grupo familiar a aislarse de su
familia y que generan estrés, especialmente con aquel padre del niño con TDAH que es
el pariente directo. Sin embargo, aunque en las familias se puede producir una mayor
desorganización familiar y una mayor incidencia de conflictos familiares, también hay
niños hiperactivos que se encuentran bien ajustados en su ambiente familiar y se
desarrollan en este contexto sin demasiados problemas. También se ha observado que
algunas familias de niños con TDAH, contrariamente a lo esperado, han logrado el apoyo
y la aceptación de su familia extensa.

Igualmente, el aislamiento social de la familia en general es mucho mayor cuando un


niño con TDAH forma parte de ella. Los padres suelen verse más expuestos a la crítica

175
social a causa del comportamiento inadecuado de sus hijos y a las atribuciones que las
otras personas hacen de sus actuaciones. En consecuencia, los padres con hijos con
TDAH pueden autoexcluirse de muchas situaciones sociales en el día a día,
incrementando así su aislamiento social. Así mismo, en comparación con los padres de
los niños sin problemas, se sienten más agobiados y perciben que el desempeño de su rol
parental les resta más libertad personal. Este tipo de sensaciones posiblemente se debe a
que las necesidades educativas especiales de los hijos con un trastorno de la atención
requieren más atención por parte de los padres.

7.1.2. Estrés, salud mental y estilos de disciplina de los padres

Uno de los factores del sistema familiar que más importancia tiene en el desarrollo de los
niños es el estrés parental ocasionado por la crianza. El estrés parental se entiende como
una estructura multidimensional en la que destacan aspectos interactivos de la relación
paternofilial, incluyendo los sentimientos de competencia y percepción de autoeficacia, la
percepción de los padres sobre las conductas del niño y la tensión que ocasiona la
crianza. Todas estas variables se interrelacionan estrechamente y están influidas además
por otras dimensiones personales, como la psicopatología de los padres.

La problemática del niño con TDAH dificulta la labor educativa de sus padres, que
suelen sufrir sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima,
insatisfacción con su rol parental y desconfianza en sus habilidades de crianza. Se
consideran menos competentes en el desempeño de su rol de padres y valoran que su
calidad de vida es poco satisfactoria. A menudo están expuestos a la crítica social debido
al comportamiento perturbador de los hijos lo cual, como se ha comentado, les acaba
produciendo aislamiento social principalmente por las atribuciones que las otras personas
hacen de sus conductas. En consecuencia, pueden autoexcluirse de muchas situaciones
sociales, incrementando su aislamiento social y disminuyendo a la vez su sentido de
competencia parental.

En comparación con los padres de niños sin TDAH, los padres que tienen hijos con
TDAH se sienten más estresados y consideran que la crianza les limita y que condiciona
en gran medida su tiempo personal. Creen que sus hijos tienen menos control afectivo y
emocional, y que experimentan más dificultades para concentrarse y adaptarse al
ambiente físico y social. Asimismo muestran sentimientos fuertes de desajuste entre las
expectativas que tenían de la paternidad y las características reales físicas y emocionales

176
de sus hijos. Conviene destacar además que, como el TDAH es un trastorno que
raramente se presenta de forma aislada, cuando se combina con el Trastorno
Oposicionista Desafiante (TOD) se producen mayores perturbaciones en el
funcionamiento familiar y en las relaciones paterno-filiales.

Los niños con trastornos de conducta pueden ocasionar incluso efectos adversos en la
salud mental de los padres siendo la ansiedad y la sintomatología depresiva dos de los
aspectos más relevantes. Los padres de niños con TDAH, en comparación con los
padres de niños sin problemas, se sienten más deprimidos. Las manifestaciones
depresivas que sufren posiblemente están relacionadas con la "indefensión aprendida',
que provocan los sentimientos de incapacidad para cambiar la conducta del hijo, a pesar
de todos los esfuerzos que realizan para conseguirlo. Pero a su vez, es posible que los
padres no activen las energías necesarias que requiere el desempeño del rol parental
debido a los sentimientos de tristeza que experimentan. Se produciría así un círculo
vicioso difícil de romper, pero que tiene repercusiones muy negativas en la calidad de
vida de las familias. También estos problemas adquieren mayor virulencia cuando el
TDAH cursa unido al trastorno oposicionista.

El estilo educativo es otro tema de máxima importancia por las repercusiones que
acarrea en el desarrollo. En el desempeño de las funciones parentales se han identificado
cuatro tipos de estilos educativos, según se combinen las variables de afecto y
comunicación con el nivel de control y exigencia. Estos estilos son: democrático, en el
que los padres mues tran altos niveles de afecto y de control; autoritario, caracterizado
por bajo nivel de afecto y alto de control; permisivo, en el que los padres se caracterizan
por mostrar altos niveles de afecto y bajos de exigencia y de control; y negligente, en el
que los padres muestran bajos niveles tanto de afecto como de control.

Los niños con TDAH tienen más dificultades para obedecer las órdenes, inhibir las
respuestas impulsivas y son menos sensibles a las peticiones de los padres. Su estilo
temperamental difícil provoca procedimientos de disciplina más inconsistentes y
coercitivos en los padres, es decir, autoritarios. En efecto, los padres de niños con TDAH
informan que aplican estrategias de disciplina más agresivas que los padres de niños sin
problemas. También manifiestan un estilo parental más autoritario que los padres de
niños con desórdenes emocionales. Además, estas prácticas educativas predicen el
desarrollo de conductas oposicionistas en los niños con TDAH.

177
7.2. El papel de soporte de las asociaciones de padres de hijos con TDAH

Las familias de niños con TDAH necesitan más apoyos en la crianza del niño por las
características que éste presenta. Buscan el apoyo de la familia extensa y el de los amigos
y acuden también buscando ayuda a las asociaciones de padres de hijos con TDAH,
solicitando orientaciones específicas de los profesionales. Estas asociaciones pueden
proporcionarles un espacio de conocimiento del problema, contacto con otros padres, así
como recursos e incluso "actividades de respiro", denominadas así por ser independientes
de las implicadas propiamente en el cuidado del niño. Un porcentaje elevado de padres
de niños con TDAH buscan el asesoramiento de las asociaciones. De hecho, el número
de asociados cada vez es más numeroso y con un perfil muy diversificado. No obstante,
todos ellos buscan información, apoyos para el niño o para los propios padres y recursos
para poder abordar adecuadamente los problemas que se derivan del trastorno en el
sistema sanitario, escolar y el laboral.

También los psiquiatras de las Unidades de Salud Mental cada vez con más
frecuencia derivan a las familias a asociaciones de niños y padres de familias con TDAH
para recibir tratamiento psicológico, para que les asesoren psicológicamente y les
informen de los problemas de sus hijos así como sobre la posibilidad de solicitar el
certificado de minusvalía para sus hijos de cara al reconocimiento, en el sistema escolar,
de sus necesidades educativas especiales. Todo ello es esencial para organizar y planificar
futuros proyectos que ayuden a la integración social de estos niños.

En síntesis, las asociaciones de padres son una fuerza para actuar ante la
administración para hacer valer los derechos de sus hijos con TDAH. Sirven para
proporcionar apoyo emocional, conocimientos y confianza, para compartir experiencias y
difundir conocimientos sobre el trastorno.

7.3. Asesoramiento a las familias de hijos con TDAH

Las familias con hijos con TDAH necesitan apoyo desde los primeros momentos. Tienen
que aprender a superar la situación de crisis desencadenada por las dificultades de crianza
y educación de un niño que suele tener un temperamento difícil. En el desempeño de su
trabajo con las familias, el profesional tendrá que tomar en consideración para un
asesoramiento adecuado un conjunto de aspectos básicos.

El primer lugar, deberá ofrecer información a padres y familiares (hermanos, abuelos,

178
etc.) sobre la complejidad, cronicidad y características del TDAH para proporcionarles
claves que les permitan entender a qué obedece su conducta. El objetivo es fomentar una
actitud empática y de respeto hacia el niño y mitigar la autocrítica así como intentar
prevenir que se produzcan interacciones disfuncionales (paternofiliales, de relación
fraternal y con la familia extensa) que aumenten el nivel de estrés familiar y agraven la
sintomatología del niño. Es importante analizar la información que los padres tienen
sobre el TDAH para poder ajustarla a la realidad. En algunas ocasiones la información
que tiene la familia es contradictoria y puede influir negativamente en las expectativas
sobre el funcionamiento del niño, así como en su implicación en el tratamiento.

Es importante también analizar los problemas de sueño, alimentación, control de


esfínteres y retraso en la adquisición del habla del niño cuando se detecte que están
presentes, y establecer programas terapéuticos de cara a mejorar la problemática.
Igualmente, se debe abordar el tratamiento conductual de las conductas oposicionistas en
los casos en los que se produzcan (mediante análisis funcional, programas de
modificación de conducta y entrenamiento a padres). También resulta conveniente
realizar programas de entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de solución de
problemas para que los padres puedan ayudar a que los niños se integren en actividades
extraescolares y puedan establecer relaciones con compañeros fomentando el desarrollo
de conductas prosociales.

Los programas de terapia o asesoramiento familiar deberían proporcionar a los padres


estrategias para abordar de manera adecuada la crianza de un niño con dificultades
temperamentales y reducir la tensión psicológica y emocional de la familia. Estos
programas deberían incluir reestructuración cognitiva de cara a mejorar las cogniciones
de los padres, sus sentimientos de competencia parental, su autoeficacia, la relación
emocional con su hijo, los sentimientos de depresión y el aislamiento social. También
deberían incluir entrenamiento en técnicas de afrontamiento y resolución de problemas,
programas de entrenamiento en habilidades de crianza y de comunicación positiva,
terapia conyugal y técnicas de relajación y de control de la ira.

Otro objetivo fundamental del asesoramiento a las familias es conseguir una


coordinación estrecha entre los profesionales que están llevando a cabo el tratamiento del
niño (escuela y sistema sanitario). Para ello el psicopedagogo puede intervenir como
interlocutor que aglutine la información de los profesionales del equipo educativo que
atiende al niño (profesor-tutor, logopeda, profesor de educación especial) y como

179
coordinador con los profesionales del sistema sanitario. En el mismo sentido, es
fundamental igualmente lograr una implicación adecuada de los padres en el proceso
educativo, mediante el seguimiento de las tareas educativas y la coordinación con los
profesionales del colegio en las estrategias que se inicien para mejorar los logros
académicos o conductuales.

Por último, hay que proporcionar a los padres apoyos tanto formales como informales
para evitar la sobrecarga que la crianza de estos niños ocasiona. Aquí juegan un papel
clave las asociaciones de niños con TDAH ya que posibilitan un lugar de encuentro,
orientación y formación a padres, al tiempo que les proporcionan actividades y recursos.

7.4. Programas de intervención en familias de hijos con TDAH

El TDAH es un trastorno evolutivo, esencialmente crónico, que no tiene "curación", por


lo que es decisivo que la familia adopte una actitud de "afrontamiento" de la situación. Se
trata de asumir que si bien ninguna terapia corrige de forma permanente el problema
cerebral subyacente al TDAH, lo que implica que es poco probable que las dificultades
desaparezcan por completo, con el tratamiento se van a reducir los problemas del niño
hiperactivo y va a potenciarse su adaptación socio-personal. Por consiguiente hay que
tener presente que la cronicidad del problema exige que el trabajo sea continuo por parte
de todas las personas importantes de los contextos en los que se desarrolla la vida del
niño.

La familia ocupa una posición privilegiada en ese sentido. Es el contexto ideal para
llevar a cabo una intervención ecológica dirigida a desarrollar el autocontrol en un niño
con deficiencias en este dominio. El éxito va a depender de que los padres proporcionen
al hijo las experiencias adecuadas, tanto en términos de cantidad como de calidad, de
forma natural en la vida diaria. En otras palabras, la familia tiene que crear un entorno
máximamente competente para promover el desarrollo social y personal del niño.

Los padres de los niños que tienen TDAH deben ser informados y asesorados por los
especialistas sobre las diferentes alternativas de tratamiento que existen para sus hijos, y
que han mostrado su efectividad a lo largo de años de investigación, como son la
intervención psicosocial y la medicación psicoestimulante. Muchos psiquiatras prescriben
de forma directa los fármacos, sin informar a los padres de estos niños sobre los riesgos
y beneficios de las mismas y sin darles una alternativa fuera de este tratamiento. Muchos

180
expertos consideran que los especialistas deberían recomendar a los padres una
"aproximación secuencia)", en la que inicialmente se establezca una intervención
psicosocial y, si fuera necesario, añadir la medicación.

Para dar respuesta a las necesidades de los padres que tienen hijos con TDAH se han
elaborado una serie de programas que presentan características diferenciadas. Las
habilidades que pretenden potenciar en los padres ayudan a reducir la tensión psicológica
y emocional, y a potenciar el uso apropiado de métodos de disciplina y de prácticas de
comunicación con sus hijos con TDAH. Con carácter ilustrativo, pasamos a comentar
seguidamente algunas de las propuestas más interesantes e innovadoras de intervención
en familias con TDAH.

7.4.1. Programa para padres de Barkley

Los programas para padres de niños con TDAH incluyen principalmente técnicas de
modificación de conducta para reducir las conductas inapropiadas que presenta el niño y
refor zar las conductas adecuadas, teniendo en cuenta que el comportamiento está por lo
general condicionado por contingencias ambientales.

El programa elaborado por Russel Barkley (recogido en Barkley y Benton, 2000),


dirigido a proporcionar a los padres asesoramiento para afrontar los comportamientos
difíciles de los hijos y a reducir el estrés familiar, es probablemente el más conocido.
Consta de 8/10 sesiones, de una o dos horas de duración, en las que las familias pueden
participar a nivel individual, o junto con otras en pequeño grupo, en el aprendizaje de un
amplio espectro de técnicas para el manejo del comportamiento. Concretamente se tratan
los siguientes aspectos: causas de la conducta desafiante; habilidades de atención positiva
y alabanza; uso de la atención y de otros refuerzos para potenciar la obediencia;
recompensas a los niños por conductas no disruptivas; establecimiento de un sistema de
fichas en casa; utilización del tiempo fuera y del coste de respuesta y; manejo de las
conductas de desobediencia fuera del hogar (véase en el capítulo 8, epígrafe 8.3, la
exposición de estas técnicas). Los resultados indican que el programa produce mejoras
significativas en las evaluaciones de los padres en relación con la conducta adaptativa de
su hijo y también en las evaluaciones del profesor sobre la agresividad, la atención, el
autocontrol y las habilidades sociales de los niños.

Para que las técnicas de modificación de conducta, que son el componente central del

181
programa de Barkley, sean efectivas, hay que resaltar la importancia de que los padres
sean consistentes en su aplicación y que intenten responder generalmente del mismo
modo ante las mismas conductas. Es conveniente que con estos niños se utilice la
aplicación del refuerzo con mayor frecuencia y que además se administre
inmediatamente después de la realización de la conducta apropiada.

7.4.2. Programa triple P: Positive Parenting Program

El triple P-Positive Parenting Program (Sanders, 2003) tiene como objetivo mejorar los
factores protectores de la familia y reducir los problemas de conducta y emocionales en
niños de hasta 12 años. Concretamente pretende mejorar el conocimiento, las habilidades
y la confianza de los padres y establecer un ambiente natural, seguro, positivo, no
violento, y sin conflictos en el hogar. El programa está diseñado igualmente para
estimular en el niño competencias sociales, emocionales, lingüísticas, intelectuales y
conductuales a través de los padres. Se organiza en 5 niveles, de acuerdo con la
intensidad de los problemas de los niños.

El programa incluye una serie de vídeos, titulados "Familias", para guiar a las familias
en diferentes temas en los que se desarrollan estrategias para tener éxito en la vida
parental. Las habilidades concretas trabajadas en el programa para padres son:
habilidades de observación; habilidades para mejorar las relaciones padres-hijo; para
fomentar conductas positivas; para enseñar nuevas habilidades y conductas; para
manejar conductas inadecuadas; para prevenir problemas en situaciones de alto riesgo;
habilidades de autorregulación; de manejo emocional y afrontamiento; y de apoyo a la
pareja y comunicación.

El programa permite a los padres escoger las conductas concretas que desean
modificar en sus hijos. Se puede realizar en 8 semanas, con dos sesiones grupales por
semana de unas dos horas aproximadamente. Así mismo, los participantes reciben 4
llamadas telefónicas semanales del terapeuta de 15 a 30 minutos de duración. El
programa Triple P ha mostrado su eficacia en la disminución de los problemas de
conducta, reduciendo los estilos disfuncionales de los padres e incrementando la
competencia.

7.4.3. Programa multicomponente de Miranda, Grau, Meliá y Roselló

En los últimos años se han desarrollado iniciativas terapéuticas, que han subrayado la

182
importancia de la intervención en grupo con padres de niños con TDAH, para tratar la
tensión y el mayor número de problemas a los que se enfrentan en la educación de sus
hijos. Los beneficios percibidos de este tipo de intervención en grupo incluyen: el apoyo
emocional al compartir experiencias y emociones sobre el impacto de los problemas del
hijo; la reducción del sentido de aislamiento; la provisión de información sobre servicios
referidos al TDAH; y la mejora de las relaciones con sus hijos debido al aumento de
conocimientos para el afrontamiento del problema.

Los expertos también se están pronunciando a favor de una intervención global en la


que se combinan estrategias cognitivas conductuales y sistémicas. La terapia cognitiva
tiene como objetivo ayudar a los padres a superar las barreras emocionales y a reconocer
y aceptar el estrés socio-ambiental. Las técnicas conductuales se proponen enseñar
procedimientos de disciplina eficaces, mientras que las intervenciones sistémicas
ayudarían a planificar el ambiente familiar, ajustándolo al temperamento y habilidades del
niño.

Fundamentándose en las necesidades de las familias con TDAH y enmarcado en un


modelo comprensivo de actuación, Miranda, Grau, Meliá y Roselló (2008) han planteado
un programa de intervención que incluye seis módulos diferentes: educación sobre el
TDAH, comprensión del estrés, reestructuración cognitiva, solución de problemas,
habilidades de comunicación y estrategias de disciplina. Los objetivos y contenidos
incluidos en los diferentes módulos son:

•Módulo 1. Educación sobre el TDAH

Contenidos: historia y presuntas causas del TDAH; síntomas nucleares y


dificultades asociadas; resultados en la adolescencia y vida adulta; información de
los derechos educativos y económicos; información sobre recursos disponibles en la
comunidad y cómo conseguirlos.

Objetivos: corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno y ayudarles a


generar expectativas realistas sobre el desarrollo de sus hijos.

•Modulo 2. Comprensión del estrés

Contenidos: definición del estrés y claves para reconocerlo; efecto del estrés en
las funciones de los padres; tensiones asociadas a la paternidad de niños TDAH:

183
formas eficaces e ineficaces de afrontarlas; habilidades de manejo del tiempo,
técnicas de relajación y afrontamiento del estrés.

Objetivos: guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de
los hijos, la pareja, la familia extensa, los compañeros y sus necesidades.

•Módulo 3. Reestructuración cognitiva

Contenidos: enseñar y demostrar la relación entre pensamientos, emociones y


conducta; identificar errores cognitivos comunes y discutir sus efectos en las
emociones y conductas; sustituir cogniciones erróneas por otras más adaptativas.

Objetivos: ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos
y sobre sí mismos; reducir la activación emocional cuando no se cumplen las
expectativas; minimizar el impacto de los comentarios negativos de otras personas.

•Módulo 4. Solución de problemas

Contenidos: descripción y modelado de las fases de solución de problemas: 1)


identificación y definición del problema; 2) generación de soluciones
(brainstorming); 3) evaluación de las alternativas; 4) implementación de la solución
elegida; y 5) evaluación de los resultados.

Objetivos: capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas ante las
situaciones estresantes; incrementar sus sentimientos de auto-eficacia y de auto-
control.

•Módulo S.Habilidades de comunicación

Contenidos: comentar las premisas básicas de la comunicación funcional y


disfuncional; identificar formas disfuncionales de comunicación padres/hijos,
pareja, familia y profesionales de la salud y educación; descripción y modelado de
estrategias efectivas.

Objetivos: facilitar la obediencia en las interacciones padres-hijo; aumentar el


apoyo entre la pareja; identificación de las necesidades del niño.

•Módulo 6. Estrategias de disciplina

184
Contenidos: dialogar sobre la importancia de la consistencia en el uso disciplina
en niños con TDAH; técnicas para aumentar conductas positivas (refuerzos,
privilegios); técnicas para disminuir conductas negativas (extinción, aislamiento,
tiempo fuera); técnicas combinadas (economía de fichas y contrato de
contingencias).

Objetivos: uso apropiado de la disciplina y apoyar a los padres cuando se sientan


superados por el comportamiento del hijo.

En síntesis el programa está diseñado desde el convencimiento de que las familias que
tienen hijos con TDAH deben recibir ayuda en múltiples aspectos que van más allá de un
aumento de la estructura del ambiente y del control de las conductas perturbadoras.
Habría que incluir en los programas de asesoramiento todas aquellas habilidades
necesarias para vivir y educar niños con TDAH a fin de que su desarrollo socio-
emocional avance normalmente. Aspectos críticos incluidos en este paquete son la
reducción del estrés, la mejora de los sentimientos de los padres sobre sí mismos y sobre
los hijos - ayudándoles a redefinir sus percepciones del hijo mediante el entrenamiento en
atribuciones - y la potenciación de las habilidades de comunicación y de solución de
problemas.

7.4.4• Estudio de Tratamiento Multimodal de niños con TDAH (MTA)

Cada vez existe una mayor conciencia entre los expertos en el tema de la necesidad de
que las intervenciones con niños con TDAH, además de incluir diversos componentes
que han mostrado su eficacia, deben abarcar de forma coordinada los diferentes
contextos en los que los niños se desarrollan. Con este objetivo están apareciendo en los
últimos años algunos programas que combinan intervenciones con el niño, sus padres y
sus profesores. Sin duda, el trabajo experimental más reconocido en esta línea es el
conocido como estudio de tratamiento multimodal MTA. Cofinanciado por el Instituto
Nacional de Salud y el Departamento de Educación de EE UU, el Multimodal Study of
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (The MTA Cooperative Group,
1999) fue diseñado con el objetivo de comprobar la eficacia a largo plazo, en las
múltiples áreas en las que los niños con TDAH tienen dificultades, de diferentes
modalidades de intervención, tanto solas como combinadas. En este estudio participaron
579 niños con TDAH, de edades comprendidas entre los 7 y los 9,9 años, que fueron
asignados aleatoriamente a una de las siguientes condiciones de tratamiento durante 14

185
meses: tratamiento farmacológico; tratamiento conductual intensivo; modalidad
combinada de estos dos enfoques de intervención; y tratamiento comunitario.

•La intervención psicosocial tuvo 3 componentes. 1) El programa de entrenamiento a


padres, basado en los estudios de Barkley, implicó a 27 grupos (seis familias por
grupo) que participaron en ocho sesiones. 2) El programa de tratamiento de verano
consistió en la implementación de intervenciones conductuales intensivas
desarrolladas durante ocho semanas con los niños, que incluían un sistema de
economía de fichas, time-out, refuerzo social, modelado, entrenamiento en
resolución de problemas en grupo, habilidades sociales y habilidades deportivas, así
como habilidades académicas y refuerzo de las conductas apropiadas. 3) Por
último, la intervención basada en la escuela constó de dos componentes. En primer
lugar incluía sesiones bisemanales de asesoramiento al profesor sobre estrategias de
manejo de contingencias en el aula. El segundo componente eran doce semanas de
trabajo directo con el niño por parte de un paraprofesional entrenado en técnicas
conductuales Se incluyó también la tarjeta casa-escuela.

•El tratamiento farmacológico comenzó con un ensayo de metilfenidato durante 28


días empleando cinco dosis diferentes de acuerdo al peso de los niños. Para los
niños que no mostraban una respuesta positiva al metilfenidato se ensayaron
medicaciones alternativas hasta encontrar la adecuada para cada sujeto.

•El tratamiento combinado incluía todas las intervenciones mencionadas


anteriormente (conductual y farmacológica) aunque con dosis más bajas de
medicación que la condición únicamente farmacológica. Los sujetos que
participaron en esta modalidad de intervención recibían una menor dosis diaria de
metilfenidato que los sujetos que estaban en la condición de tratamiento
farmacológico únicamente.

•En la última modalidad de intervención, el tratamiento comunitario, los sujetos no


siguieron ninguna de las intervenciones anteriores, aunque sí recibían cuidados
generales comunitarios (diferentes medicaciones y tratamientos psicoterapéuticos
sin datos).

Los resultados aportados por el estudio MTA concluyen que aunque los cuatro grupos
de niños hiperactivos que siguieron las intervenciones experimentaron importantes
reducciones en los síntomas centrales del trastorno así como en sus problemas asociados,

186
existen diferencias significativas entre ellos con respecto a la magnitud de los cambios
conseguidos así como en relación con el momento de evaluación analizado. De forma
general se puede constatar que el tratamiento combinado y la intervención farmacológica
se mostraron significativamente superiores al tratamiento conductual y a la intervención
comunitaria para reducir los síntomas centrales del trastorno. Así el mayor porcentaje de
mejora se produjo en los niños que siguieron el tratamiento combinado (68%), seguido
del tratamiento con medicación estimulante (56%), la intervención conductual (34%) y
los cuidados comunitarios (25%). Las tres intervenciones se mostraron significativamente
más eficaces que la condición comunitaria en la mejora de las conductas
oposicionistas/agresivas, los síntomas internalizantes, las habilidades sociales, las
relaciones padres-hijo y el logro académico de los niños. El tratamiento combinado fue el
más efectivo en 14 variables como conductas agresivas/oposicionistas, síntomas
internalizantes, habilidades sociales y relaciones padreshijos. En relación con el coste/
efectividad de las intervenciones del MTA, el tratamiento más económico fue el
farmacológico, seguido del conductual, siendo el más caro el combinado. En situaciones
especiales, como los casos de niños con trastornos asociados, el mejor tratamiento en
coste/efectividad fue el combinado, o lo que es lo mismo, el que incluía intervenciones
con los niños, sus profesores y sus padres. Estos resultados apoyan la posibilidad de que,
incluso en los casos en los que es necesaria la medicación, se pueden prescribir dosis
menores cuando se realiza dentro de una intervención combinada que incluya programas
de intervención con padres y profesores. Esto beneficiaría a los niños ya que se
reducirían los posibles efectos secundarios de la medicación y se potenciarían las mejoras
del tratamiento en todos los niveles de su desarrollo.

Los estudios de seguimiento realizados a los 24 meses de iniciada la intervención


presentan un patrón de resultados similar aunque menos contundente (MTA, 2004). El
deterioro fue más importante en los grupos que habían sido medicados (farmacológico y
combinado) que para los niños de los tratamientos que inicialmente habían sido menos
efectivos (conductual y comunitario). Por último, en los diversos análisis realizados,
desde 36 meses hasta 8 años después de concluir la intervención, los grupos no se
diferencian significativamente en ninguna de las variables analizadas (Molina y cols.,
2009), lo que ha sido atribuido a una falta de continuidad en los diversos tratamientos.
Son necesarios estudios que analicen los efectos de las intervenciones en los 12 años que
está en marcha el proyecto MTA teniendo en cuenta tanto la aceptación de la
intervención por parte de los padres como el seguimiento real de las mismas en la
comunidad.

187
En resumen, a pesar de que la medicación psicoestimulante fue efectiva en la
reducción de la sintomatología básica del trastorno, sólo la combinación de tratamientos
como el farmacológico y el psicosocial resultaron efectivos en la mejora de las
habilidades sociales y de las relaciones entre padres y niños así como en la reducción de
la dureza e ineficacia del trato de los padres hacia sus hijos. Además, muchos padres
estaban más satisfechos con el tratamiento psicosocial y combinado que cuando la
intervención era únicamente farmacológica. Este tipo de intervención puede ayudar a las
familias a manejar a sus hijos con TDAH de forma más efectiva y poder realizar las
acomodaciones necesarias en sus vidas para mejorar el funcionamiento de la familia.
Análisis posteriores sugieren que, gracias a la intervención psicosocial, los cambios en las
actitudes de los padres de estos niños así como las prácticas disciplinarias utilizadas
consiguieron mejorar los problemas en el contexto familiar.

7.5. La familia con hijos adolescentes con TDAH

La adolescencia es una etapa de cambios en la que la renegociación de las relaciones


entre los adolescentes con TDAH y sus padres constituye una importante tarea. Es
bastante probable que en el proceso de establecimiento de nuevas relaciones basadas en
una mayor igualdad y respeto mutuo surjan problemas a corto plazo que tienen que
solucionarse con grandes dosis de paciencia tanto por parte de los padres como de los
adolescentes.

Lograr la cooperación de los hijos es mucho más importante que conseguir su


obediencia. A veces las imposiciones provocan la rebelión del adolescente con TDAH,
que puede incluso optar por la ruptura con los padres para liberarse así de su
autoritarismo. Por consiguiente, los padres deben enfatizar el control interno, la solución
de problemas y eliminar estilos atribucionales inapropiados que expliquen los resultados
de las acciones de sus hijos en términos de factores externos, como la medicación o el
control de otras personas. Los mensajes deben destacar la utilización del sentido común
y la reflexión.

Los adolescentes con TDAH que se sienten aceptados por sus padres son capaces de
hablarles de sus problemas y preocupaciones, negociar cambios en roles y costumbres, y
atraviesan la etapa de la adolescencia con menos dificultades. Muchos problemas derivan
de la escasa capacidad de los padres y los adolescentes para comunicar sus sentimientos
y necesidades para intentar encontrar soluciones aceptables para ambos. Por ello, resulta

188
necesario fomentar un estilo de paternidad constructivo desde el que la solución de los
problemas implique la negociación con todos los miembros de la familia. Además los
padres necesitan estar preparados para modificar sus expectativas y negociar cambios en
las normas familiares cuando ya no son adecuadas.

Finalmente, los mensajes implícitos sobre comportamientos frecuentes en la


adolescencia como la bebida, las drogas o el sexo, y ante los que los adolescentes con
TDAH son especialmente vulnerables por su bajo control inhibitorio, son también
importantes. Los padres deben tomar la iniciativa para establecer un diálogo con los hijos
ya que algunos jóvenes informan de que ellos no preguntarían si tienen cuestiones sobre
estos temas. Además, es poco probable que los adolescentes respeten a los padres que no
son buenos modelos en este sentido.

Presentamos a continuación una síntesis de los consejos para padres que tienen hijos
adolescentes con TDAH que se recogen en Miranda, Amado y Jarque (2001):

•Mostrar afecto, apoyo y unas pautas de comunicación saludables: pasando tiempo


juntos, hablando de cosas que preocupan e interesan al chico/a, compartiendo
sentimientos y preocupaciones propias, confiando en ellos, tratándoles con respeto
y apoyándole en sus "pequeños" problemas.

•Ofrecer opciones pero manteniendo un grado de control moderado: equilibrando


control con independencia, evitando un control excesivo que no tenga en cuenta las
necesidades del adolescente y dejando que se equivoquen. Aun cuando las
alternativas que se les den sean limitadas los adolescentes sentirán un control
mayor sobre sus vidas.

•Ajustar expectativas, y establecer límites claros, razonados y justificados. Límites


claros y razonados, no arbitrarios, y contando con ellos. Siendo firmes en lo
esencial y flexibles en lo secundario.

•Despersonalizar los problemas y asumir buenas intenciones: mantener el autocontrol,


actuar de inmediato y asumir que el adolescente tiene buenas intenciones porque
así se fomenta un ambiente más positivo de cara a encontrar una solución
conjunta.

•Interesarse y estar informados de las actividades, relaciones, intereses e inquietudes

189
de los hijos: si se comparten actividades con los hijos se construirá una base sólida
de experiencias positivas que permanecerán en la memoria del adolescente cuando
surjan situaciones difíciles.

•Afrontar y resolver los conflictos constructivamente: no evitar abordar los conflictos


y discrepancias sobre asuntos importantes. No darlos por zanjados con soluciones
autoritarias ni permisivas, sino basadas en el compromiso y la negociación.
Establecer reglas para solucionarlos.

•Estimular la expresión de sentimientos. Los padres no deben evitar hablar con sus
hijos de cuestiones personales que les alegran o les entristecen. En estas ocasiones
en las que es el adolescente el que apoya a sus padres se siente fuerte y capaz de
ayudar a otras personas y adquiere conciencia de que todos tenemos problemas y
tenemos derecho a expresar tristeza, llorar, pedir ayuda y recibir consuelo.

Bibliografía

Barkley, R.A. y Benton, C. (2000). Hijos desafiantes y rebeldes. Consejos para


recuperar el afecto y lograr una mejor relación con los hijos. Barcelona: Paidós.

Miranda, A., Grau, D., Meliá, A. y Roselló, B. (2008). Fundamentación de un programa


multicomponencial de asesoramiento a familias con hijos con un Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 46, 43-46.

Miranda, A., Amado., L. y Jarque, S. (2001). Trastornos por déficit de atención con
hiperactividad. Una guía práctica. Málaga: Aljibe.

Molina, B.S.G., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P.S.,
Epstein, J.N., Hoza, B., Hechtman, L., Abikoff, H.B., Elliott, G.R., Greenhill, L.L.,
Newcorn, J.H., Wells, K.C., Wigal, T., Severe, J.B., Gibbons, R.D., Hur, K., Houck,
P.R. y el MTA Cooperative Group (2009). The MTA at 8 years: Prospective follow-up
of children treated for combined type ADHD in the multisite study. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.

MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment


strategies for attention-deficitlhyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry,
56, 1073-1086.

190
MTA Cooperative Group (2004). National Institute of Mental Health Multimodal
Treatment Study ofADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for
attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 113, 754-761.

Sanders, M.R. (2003). Triple P-Positive Parenting Program: A population approach to


promoting competent parenting. Australian .journal for the Advancement of Mental
Health, 2, 1-17.

191
192
8.i. El niño con TDAH en la escuela

El aula exige muchas demandas a los alumnos para que sigan normas, interactúen
adecuadamente con sus compañeros y profesores, participen en actividades
instruccionales, aprendan lo que se les está enseñando y respeten el aprendizaje y las
actividades de los otros alumnos. El cumplimento de estas exigencias es especialmente
complejo para los niños con TDAH que encuentran este contexto, en el que tienen que
pasar muchas horas cada día, especialmente adverso. El resultado para la mayoría de
estos estudiantes es una variedad de problemas que afectan de forma cualitativa y
cuantitativa al logro académico, al desempeño escolar, al comportamiento, a las
relaciones con los iguales y al autoconcepto.

A pesar de que existe una gran variabilidad de respuestas en los niños con TDAH, lo
cierto es que para los profesores suelen representar la antítesis del alumnado que les
gustaría tener en sus clases. No sorprende que manifiesten muchas veces su incapacidad
para dirigir el comportamiento disruptivo del niño con TDAH y su frustración para
intervenir ante un modelo de actuación tan inconsistente. Esto es debido a que son pocos
los docentes que han recibido una preparación adecuada. Por ejemplo, muchos de ellos
desconocen que se trata de un trastorno de naturaleza biológica y genética y piensan que
los padres son los responsables del trastorno de sus hijos. Su formación académica les ha
preparado para resolver los problemas de los alumnos con déficits en habilidades y
conocimientos, en cuyo caso sólo necesitan enseñarles qué hacer y qué saber. Sin
embargo, los niños con TDAH fallan en la ejecución de las tareas, no porque no
dispongan de las habilidades necesarias sino porque no pueden rentabilizarlas cuando la
tarea, social o académica, exige comportamientos autorregulatorios que deben ser
organizados a lo largo del tiempo. Es obvio que la naturaleza de este problema conlleva
un planteamiento educativo distinto y recursos diferentes a los que exige un déficit en
habilidades.

193
La formación de profesores para mejorar la instrucción y la educación de alumnos
con TDAH es esencial ya que el microsistema escolar es un contexto idóneo para llevar a
cabo programas de intervención que desarrollen el autocontrol y la conducta dirigida a
metas. Como se expondrá a lo largo de este capítulo, la utilización de estrategias y
programas de intervención por parte de los profesores ha mostrado su eficacia para que
se produzca el progreso académico, social y emocional del niño con TDAH. Es más, los
programas de intervención con profesores son un componente necesario, junto con los
aplicados por los padres y los desarrollados con el propio niño, para conseguir los
mejores resultados en la evolución del trastorno.

8.2. Necesidades educativas de los niños con TDAH en las diferentes etapas educativas

Los niños con TDAH se caracterizan básicamente por sufrir problemas autorregulatorios
que se manifiestan en múltiples dominios a lo largo de toda la etapa escolar (véase cuadro
8.1).

Cuadro 8.1. Problemas más significativos de los niños con TDAH en las aulas

194
La mayoría de los escolares con TDAH manifiestan ya en la etapa de Educación
Infantil un comportamiento significativamente diferente al de sus compañeros en muchos
aspectos. Como se ha expuesto en el capítulo 2, es fácil distinguirlos de sus iguales sin
este problema en medidas observacionales de hiperactividad e impulsividad en el aula.
Mueven en exceso manos o pies, se remueven continuamente en su asiento y lo
abandonan con frecuencia. En la clase suelen hablar demasiado, mientras que en el patio
corren o saltan excesivamente y, en general, tienen dificultades para jugar o dedicarse a
actividades de ocio tranquilas. Otra diferencia entre los preescolares con TDAH y sus
compañeros se refiere al tipo de juegos que prefieren. Despliegan un juego más
inmaduro, repetitivo y sensoriomotor y menos social, simbólico y constructivo. Su
impulsividad les acarrea serias dificultades para seguir normas y les lleva a precipitarse en
las respuestas antes de terminar de escuchar las preguntas, a realizar tareas sin saber el
objetivo, a no respetar los turnos y a entrometerse en las actividades de otras personas.

195
A medida que los niños se hacen mayores, se incrementan las repercusiones negativas
en áreas del funcionamiento académico y conductual. Los problemas atencionales son
cada vez más evidentes, sobre todo cuando se trata de mantener la atención en tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido. Se distraen fácilmente por estímulos
irrelevantes. No siguen instrucciones. No finalizan las tareas escolares. Tienen
dificultades para seleccionar la información relevante, organizar tareas y actividades, y
son descuidados en las actividades diarias, extraviando ejercicios, lápices, libros y
herramientas. Tienen, en general, problemas de autorregulación a la hora de aprender que
se manifiestan en una reducida capacidad para planificar estrategias ante las tareas, para
analizar, sintetizar y realizar inferencias.

En el plano emocional y motivacional los alumnos con TDAH suelen manifestar un


escaso interés hacia las tareas escolares y falta de control de las emociones. Su escaso
interés incluye los deportes, menos por una baja habilidad que por una dedicación
insuficiente a los entrenamientos y al incumplimiento de las normativas que se les exigen.
Los problemas de control emocional suelen desencadenar conductas agresivas, arrebatos
emocionales, desmoralización, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración,
autoritarismo, baja autoestima y sentimientos de indefensión. La competencia social de
los estudiantes con un TDAH en el aula suele ser baja, lo que puede explicar que
busquen como compañeros de juego a niños más pequeños. La mayoría de estos niños
puede tener un estatus social de rechazado, por sus comportamientos
disruptivos/molestos, las conductas antisociales o porque despliegan agresividad física.
Por último, puesto que el autoconcepto en este período evolutivo depende en gran
manera de los logros académicos, sociales, artísticos y/o deportivos, una proporción
importante de los niños y adolescentes con TDAH no tienen confianza en sí mismos y
atribuyen sus fracasos a causas externas, pudiendo experimentar incluso sentimientos de
indefensión y síntomas depresivos.

Los adolescentes con TDAH además de un rendimiento académico más bajo


manifiestan un funcionamiento adaptativo, social y emocional más pobre. En la
adolescencia es significativamente elevado el número de sujetos con TDAH que han
tenido problemas con la justicia y que han sido expulsados de la escuela en más de una
ocasión. Entre los factores que favorecen estas manifestaciones de conducta antisocial y
abuso de drogas en adolescen tes con TDAH destacan el bajo nivel de inteligencia,
pertenecer al sexo masculino, tener un TDAH tipo combinado o hiperactivo-impulsivo,
variables familiares negativas y especialmente la existencia de problemas de

196
comportamiento asociado en la infancia.

Con esta panorámica parece claro que son necesarias intervenciones intensivas a lo
largo de toda la escolaridad que proporcionen al niño medios de regular su conducta y su
aprendizaje, minimizando las frecuentes problemáticas asociadas. Aunque el tratamiento
farmacológico sigue siendo el mayoritariamente empleado, su eficacia sobre el
rendimiento académico o las relaciones sociales con los compañeros es limitada. Como
alternativa o complemento a las intervenciones farmacológicas, las intervenciones
psicosociales constituyen opciones de tratamiento útiles para el manejo de los síntomas
centrales del trastorno, así como para el abordaje de los múltiples problemas asociados
que presentan los niños con TDAH.

En general la mayoría de los trabajos realizados coinciden en la eficacia


empíricamente validada del entrenamiento conductual a profesores. Los programas de
modificación de conducta permiten aumentar los conocimientos del profesor sobre el
trastorno y realizar las actuaciones precisas para mejorar la conducta de sus estudiantes
en el aula. También se han mostrado prometedoras en el contexto escolar la modificación
cognitiva de la conducta, basada en el entrenamiento en estrategias de autorregulación, el
entrenamiento en habilidades sociales (véase capítulo 6) y las intervenciones en el plano
académico, mediante adaptaciones curriculares y ambientales.

8.3. Manejo conductual en aulas de niños con TDAH

La modificación de conducta aglutina un conjunto de estrategias que utilizan el refuerzo y


el castigo para establecer o incrementar las conductas positivas y reducir o eliminar las
conductas inapropiadas. Se trata de técnicas de fácil aplicación que tienen una amplia
aceptación entre los maestros.

Los programas de entrenamiento para profesores de niños con TDAH suelen incluir
atención positiva, contacto físico, alabanzas, refuerzos y privilegios. Técnicas que
comparten el hecho de tener consecuencias positivas para el niño y pueden ayudar a los
profesores a incrementar conductas que consideren positivas. Su aplicación requiere que
se preste atención a las conductas adecuadas que normalmente pasan desapercibidas. Por
ejemplo, cuando un niño disruptivo y ruidoso trabaja tranquilamente es el momento
óptimo para utilizar las alabanzas, los premios o los privilegios. Si no se utilizan técnicas
positivas cuando los niños se portan bien, y en lugar de ello se responde a sus malas

197
conductas, se crea un círculo vicioso de mal comportamiento que está mantenido por la
propia atención de los profesores. Así, por ejemplo, las órdenes repetidas de sentarse
aumentan la frecuencia de estar de pie. Por el contrario, cuando se utilizan elogios del
comportamiento de estar sentado, el de estar de pie disminuye.

Otro aspecto a tener en cuenta es que no se debe asumir sin averiguarlo previamente
que algo es reforzador para el niño. A un niño le puede gustar mucho hablar delante de
sus compañeros, mientras que a otro le puede resultar desagradable. Una forma de
detectar los reforzadores consiste en observar la cantidad de tiempo que el niño emplea
en una activi dad libremente. Es importante tener también en cuenta que los refuerzos
rara vez producen un cambio inmediato en la conducta de los niños, sino que funcionan
con cierta lentitud. Por esta razón, es fundamental mostrarse consistentes en reforzar
cada vez que el niño realice la conducta concreta que se desea incrementar.

Los niños con TDAH suelen necesitar contingencias más poderosas que los niños sin
este trastorno para lograr los mismos resultados. Por ello, se utilizan técnicas más
potentes como el contrato de conducta y el programa de economía de fichas. El contrato
de contingencia es muy útil con niños mayores que puedan adaptarse a demoras en las
gratificaciones. Consiste en establecer mediante una negociación un contrato entre el
profesor y el alumno, en el que acuerdan cuál debe ser la conducta del niño y las
consecuencias que va a obtener con su cumplimiento. Por su parte, el sistema de
economía de fichas es uno de los programas más eficaces para lograr cambios
conductuales en el aula así como en otros contextos. Incluye contingencias inmediatas
que pueden ser repartidas en una situación compleja de clase. Concretamente, esta
técnica es un sistema de administración de refuerzos mediante la utilización de fichas o
puntos que el niño gana y canjea por premios. La estructura general de los programas de
economía de fichas podría sintetizarse en las siguientes fases:

Fase 1. Selección del comportamiento a modificar, por ejemplo, las interacciones


sociales que el niño inicia, la obediencia a las órdenes, el número de problemas
realizados en un determinado período de tiempo, el tiempo que el niño permanece
sentado en su mesa de trabajo, etc.

Fase 2. Toma de decisiones sobre el tipo de fichas que se van a otorgar por la
emisión del comportamiento deseado, como estrellas, soles o cualquier otro
refuerzo.

198
Fase 3. Confección del listado de privilegios por los que pueden cambiarse las fichas
que se hayan conseguido.

Fase 4. Concretar el valor de las fichas y el de las conductas meta. Hay que asignar
un valor a cada conducta meta y si se trata de una conducta compleja será
necesario segmentarla en componentes y determinar el valor en puntos que tiene
cada uno de ellos. Los criterios que se determinen para la obtención de las fichas
no deberían ser exigentes, al menos en la primera fase del programa, a fin de
facilitar que el niño pueda conseguir el éxito. Para la determinación de estos
criterios iniciales pueden utilizarse datos de ejecución o de comportamiento
relativos a la línea base. Después, a lo largo del programa, los criterios para lograr
las fichas serán cada vez más exigentes.

Fase 5. El intercambio de las fichas por los privilegios o premios establecidos deberá
hacerse al finalizar la jornada escolar, diariamente, al menos al principio. En
términos generales, las demoras cortas en el canjeo de las fichas por los
reforzadores aumentan la eficacia de los programas.

Fase 6. Evaluación continua de la eficacia del programa añadiendo o suprimiendo


objetivos o modificando el tipo de refuerzos en caso de que se considere
conveniente.

Por desgracia, con los niños con TDAH, los procedimientos que incluyen únicamente
refuerzo positivo no suelen ser efectivos en el mantenimiento de las conductas
apropiadas, por lo que se hace necesario incluir otros componentes. Por ejemplo, para
que las reprimendas - el sistema más utilizado por los profesores en sus aulas - sean más
efectivas deben ser específicas, partir con un contacto ocular previo, ser pausadas, claras
e, idealmente, privadas.

También para hacer frente a los comportamientos inadecuados de los niños con
TDAH disponemos de técnicas como la extinción, el aislamiento y el coste de respuesta.
La extinción consiste en la retirada sistemática de la atención después de un
comportamiento no deseado. Hay que ser muy cuidadoso en su aplicación y tener en
cuenta que la extinción puede que no sea el método de disciplina más adecuado en el
aula. Es posible que ese mal comportamiento esté reforzado por otros compañeros, o que
la conducta no pueda ser ignorada por ser disruptiva o peligrosa, como golpearse,
desobedecer las órdenes, insultos verbales o destrucción de la propiedad.

199
Hay que recordar también que algunas conductas negativas producen al niño
beneficios inmediatos, como no hacer las tareas. En estos casos, el niño tiene poca
motivación para cambiar si no se aplica alguna contingencia importante, como el
aislamiento. El aislamiento consiste en hacer que el niño pase, inmediatamente después
de un comportamiento inadecuado, unos minutos en un rincón alejado de la clase o en
cualquier otro sitio aburrido (dependiendo de la edad y las posibilidades del centro) donde
no pueda encontrar ninguna cosa divertida ni estimulante. Es un procedimiento eficaz
para tratar la desobediencia y las conductas agresivas que cumple varios objetivos:
suprime la atención que puede estar motivando el mal comportamiento, detiene el
conflicto, reduce la probabilidad de que el comportamiento empeore y da al niño la
oportunidad de tranquilizarse y reflexionar.

La implementación de la técnica de coste de respuesta en el aula se ha mostrado


efectiva en numerosas ocasiones para reducir los síntomas del TDAH y aumentar la
productividad académica así como para disminuir las conductas disruptivas. El coste de
respuesta (o pérdida de privilegios) significa que el niño tiene que pagar con un beneficio
o privilegio la realización de una conducta inadecuada. En muchas ocasiones se combina
con la técnica de economía de fichas de forma que el niño pierde fichas o puntos
previamente ganados por malas conductas. En estos casos hay que procurar que en el
cómputo final de ningún modo se quede sin fichas/puntos.

8.3.1. Programas basados en técnicas de modificación de conducta

Se han desarrollado algunos programas conductuales para su implementación en el


contexto escolar. Su objetivo es mejorar las conductas de los niños con TDAH en el
plano académico, conductual y social dentro del aula, desarrollando una adaptación de la
estrategia de enseñanza activa de las normas de la clase. Se basan fundamentalmente en
el manejo por parte del profesor de consecuencias de la conducta y, en algunos casos, se
introduce a los compañeros como figuras esenciales en la intervención. Dentro del aula,
el trabajo se realiza en grupos con el objetivo de respetar las reglas de la clase. El líder
del grupo, que varía cada día, es el responsable de motivar y recordar a los miembros del
mismo que deben cumplirse las normas. Según su comportamiento los grupos obtienen
caras felices o tristes (Anhalt, MacNeil y Bahl, 1998).

Con independencia de la técnica o técnicas utilizadas, cuando se aplican los


procedimientos de modificación de conducta a niños con TDAH en clase o en cualquier

200
otra situación hay que tener en cuenta tres principios básicos. En primer lugar, las
consecuencias han de otorgarse de forma rápida, automática y proporcionarse más
frecuentemente que a los niños sin esta problemática. Es importante que profesores y, en
general, todas las personas que rodean al niño sean conscientes de esta necesidad, que
deriva directamente de sus dificultades autorregulatorias, y que la satisfagan, lo cual
requiere en muchos casos cambiar nuestra forma de actuar. Una señal que ayuda a los
profesores consiste en un timbre suave que suena cada cierto tiempo (por ejemplo, diez
minutos) para recordarles que deben decir algo positivo a cada uno de sus alumnos con
TDAH. En segundo lugar, en la aplicación de estas técnicas hay que recordar que los
refuerzos han de ser potentes e intensivos y deben cambiarse con mayor frecuencia
porque suelen perder fácilmente su valor. Por último, es importante comprender que la
anticipación es una cuestión "clave" con los niños con TDAH. Esto significa que tienen
que planificarse con mucha antelación las fases de transición de una consecuencia a otra
y asegurarse de que el niño es consciente del cambio en los premios, en las reglas o en
los castigos.

A pesar de su extendida aplicación, los programas conductuales no están exentos de


críticas. Una de las más frecuentes está relacionada con el hecho de que la mayoría de
los estudios sobre la eficacia de los programas de entrenamiento conductual son de corta
duración. Algunos trabajos apuntan también que los tratamientos conductuales
generalmente producen más mejoras en los problemas de conducta de los niños que en
los síntomas específicos del TDAH, lo que sugiere que este tratamiento es más eficaz
cuando existen conflictos profesores/alumnos o entre compañeros. Además, existe muy
poca evidencia de mantenimiento de las mejoras obtenidas una vez que el tratamiento ha
sido retirado, o de generalización de la conducta aprendida en otras situaciones escolares
en las que no están operativos los procedimientos de intervención. En este sentido, estos
procedimientos han sido comparados con la medicación. Ambos producen sólidos
beneficios en los niños con TDAH mientras el tratamiento está funcionando y ninguno
está relacionado con el origen de los problemas de conducta que presentan.

8.4. Desarrollo de la autorregulación en la escuela

Al igual que los procedimientos conductuales, la modificación cognitiva de la conducta


tiene como objetivo remediar los problemas que experimentan los sujetos con TDAH,
pero en este caso mediante la aplicación de técnicas que les proporcionan las
herramientas necesarias para dirigir su propia conducta. Se intenta lograr el

201
mantenimiento y la generalización de los efectos a través del tiempo y de los contextos,
mediante la enseñanza al sujeto de estrategias dirigidas a desarrollar el autocontrol -
autoobservación, autoevaluación con refuerzo y autoinstrucción - en las que el lenguaje
privado desempeña un papel primordial.

•Auto-observación. La auto-observación intenta hacer consciente al niño de si está o


no actuando adecuadamente. Por ejemplo, si está o no prestando atención a su
trabajo a fin de propiciar el mantenimiento o mejora de su concentración. Se ha
cons tatado que el uso de esta técnica produce un incremento en la atención y en la
productividad, valoradas mediante el trabajo escolar y que estos efectos se
mantienen incluso a largo plazo. Por lo general ha sido el profesor, mediante
modelado, el encargado de enseñar a los sujetos a observar si estaban o no
realizando correctamente una tarea. Para ello se ayuda al principio de una
grabación de casete o cualquier otro procedimiento de registro mecánico, como un
contador de muñeca, que emita una señal cada cierto tiempo con el objetivo de
marcar el momento de aplicar la autoobservación. El niño, una vez definidas la
conducta o conductas a observar (estar sentado en el sitio, no molestar a los
compañeros, estar atento a la tarea, etc.), y concretados los procedimientos de
registro, realizará las tareas habituales del aula observando y anotando en la hoja de
registro su conducta cada vez que escuche esta señal (véase en el capítulo 5,
epígrafe 5.7.2, un mayor desarrollo de esta técnica).

•Auto-evaluación con refuerzo. La técnica pretende ajustar las autovaloraciones de los


estudiantes con TDAH sobre su comportamiento y/o ejecución de tareas a los
estándares normativos. Produce mejoras en la atención en clase, en la ejecución en
tareas escolares y en las interacciones con los compañeros. Miranda y cols. (1999) han
realizado una adaptación de esta estrategia para su aplicación en el contexto del aula
con todos los estudiantes que comprende tres fases:

Fase 1. Establecimiento de las normas de clase. Comienza con un debate con los
estudiantes sobre las normas, las razones para su cumplimiento y las consecuencias
del incumplimiento. Se establecen las normas en el aula (obedecer rápidamente,
permanecer sentado en el asiento, no molestar a los compañeros, no insultar, no
decir palabrotas...) diferenciando entre reglas importantes (aquellas cuyo
incumplimiento afecta al niño y a los demás) y menos importantes (aquellas que
afectan únicamente al niño). Una vez acordadas las reglas de clase, los alumnos

202
colocan en la pared del aula carteles con las normas para que todos los estudiantes
puedan verlos con facilidad.

Fase 2. Entrenamiento en habilidades de autoevaluación. Mediante el juego de "Estar


de Acuerdo" el profesor practica con los estudiantes las habilidades de
autoevaluación, en relación con el cumplimiento de las normas en clase y el trabajo
escolar. El objetivo es que los estudiantes sean "buenos jueces" y que la puntuación
que se pongan, por su manera de comportarse y de trabajar, sea igual o quede muy
cercana a la puntuación que el maestro les otorgue. La puntuación se aplica según
los criterios, expuestos en el cuadro 8.2, que los estudiantes tienen también en un
cartel, con caras más o menos sonrientes según la puntuación, en una pared visible
de la clase.

Es conveniente que los estudiantes practiquen y que vean cómo el maestro realiza la
evaluación. Por ejemplo, Bien, yo considero que Juan merece 0 puntos porque se ha
olvidado de cumplir varias de las normas muy importantes - ha insultado dos veces a un
compañero, ha pegado a otro y le ha estropeado la libreta-. Tampoco ha cumplido varias
de las normas menos importantes - levantarse del sitio sin permiso, silbar, jugar con el
lápiz - y además sólo ha hecho bien 2 de los 10 ejercicios que tenía que haber hecho.
Efectivamente, estoy seguro de que la puntuación que se merece es 0.

Cuadro 8.2. Criterios para la aplicación de la técnica de autoevaluación (Miranda y cols.,


1999)

203
A partir de la sesión explicativa todos los días dos veces, antes de terminar el período
escolar de la mañana y de la tarde, se dedican diez minutos al comentario y comparación
de las puntuaciones que el profesor ha asignado con la autoevaluación de cuatro
estudiantes, elegidos al azar. Como se ha apuntado, es importante aclararles muy bien las
razones por las que el profesor les ha dado una puntuación determinada.

Fase 3. Consiste en la introducción del sistema de economía de puntos. Se explica a


los estudiantes que van a obtener puntos cuando la autoevaluación sea buena.
Además, cuando coincida con la que le ponga el profesor ganarán otro punto extra.
Los puntos que todos los estudiantes consigan a lo largo de la semana se sumarán y
podrán canjearse el viernes, cuando terminen las cla ses, por premios para todos
acordados previamente en un menú de refuerzos, tales como ver un vídeo, jugar a
algún juego o practicar algún deporte. La autoevaluación reforzada se implementa
de este modo a nivel de aula entera durante tres semanas seguidas. A partir de esa
fecha solamente se aplicará con el estudiante o estudiantes con TDAH.

En todos los casos la parte esencial del entrenamiento es la discusión que tiene

204
lugar cuando el niño y el adulto comparan sus respectivas puntuaciones. El profesor
deberá motivar al niño para que recuerde específicamente los aspectos positivos y
negativos de su conducta durante la actividad y aclararle las razones por las que le
ha dado una determinada puntuación. A menudo el niño recuerda sólo los aspectos
positivos de su comportamiento, lo cual deberá ser reforzado socialmente. Pero el
maestro no sólo debe reforzar el recuerdo de los comportamientos apropiados sino
que, en su caso, también tiene que explicitar al niño aquellas acciones concretas que
han determinado que él le haya concedido una puntuación total más baja. El niño
aprenderá así a modificar su conducta en futuras ocasiones. Tampoco es
infrecuente que algunos niños con TDAH se evalúen por debajo de la puntuación
otorgada por el profesor. Son niños con autoconceptos bajos que suelen creer y
confiesan abiertamente que son "malos" y que siempre hacen las cosas mal. En
estos casos, la autoevaluación puede desempeñar un papel fundamental para
mejorar también su autoestima.

•Auto-instrucciones. Las autoinstrucciones potencian el pensamiento secuencial con


el objetivo de facilitar la comprensión de las situaciones, generar las estrategias y
mediadores necesarios para su resolución, y utilizar tales mediadores en la guía y
control del comportamiento. Concretamente, la secuencia comprendida en el
programa de autocontrol de Camp y Bash (1998) incluye 4 autoinstrucciones que
el niño debe seguir a la hora de enfrentar cualquier tarea: 1) ¿cuál es mi trabajo?; 2)
¿cómo puedo hacerlo?; 3) ¿estoy utilizando mi plan?; y 4) ¿cómo lo hice? (véase
capítulo 6).

De estas cuestiones, las dos primeras deben responderse antes de iniciar la tarea y
ayudan a definir el problema y a centrarse en el mismo planificando una estrategia
adecuada para su ejecución. La tercera pregunta que debe ser contestada durante la
realización de la actividad pretende desarrollar el autocontrol mediante el cumplimiento
de la estrategia diseñada y facilitar el cambio de planes durante la ejecución. La cuarta y
última pregunta hace referencia a la autoevaluación y debe responderse una vez
concluida la tarea en función de cuatro criterios: esfuerzo, éxito final, atención y
seguimiento del plan. Permite analizar la ejecución y extraer conclusiones que les sirvan
en las futuras realizaciones así como reforzar el autoconcepto del niño.

Teniendo en cuenta que la autorregulación es un objetivo deseable para todos los


estudiantes puede ser muy interesante que el maestro dedique algunas sesiones a explicar

205
la secuencia instruccional al conjunto de la clase. La instrucción de la secuencia se puede
realizar mediante trabajo independiente o en grupo, con el modelado del profesor y
también de los compañeros. Proporcionarles retroinformación y refuerzo son igualmente
estrategias muy utilizadas. A continuación se describe el modelado del maestro en una
tarea escolar utilizando la secuencia autoinstruccional de Camp y Bash.

Actividad: Trazar caminos (materiales: dibujos de caminos; procedimiento: el


profesor modelará el primer camino que habrá dibujado en la pizarra. Después
los niños trabajarán independientemente).

PROFESOR: Hoy tenemos para hacer actividades muy divertidas. En primer


lugar haremos caminos. Un camino es como una carretera pequeña por donde
pueden circular las motos y los coches (señalando el camino de la pizarra). El
problema es dibujar un camino del 1 al 2, al 3, al 4 y así en orden, hasta el 8 sin
levantar el lápiz del papel. Lo intentaré yo primero. Vosotros tenéis que hacer lo
que yo hago y decir lo que yo digo (juego del gato copión).

1`' PREGUNTA: Vale, ¿cuál es mi trabajo?

RESPUESTA: Necesito dibujar un camino uniendo los puntos por orden.

2' PREGUNTA: ¿Cómo puedo hacerlo?

RESPUESTA: Antes de dibujar una línea tengo que encontrar el número


siguiente al que tengo que ir. Podría ir deprisa pero es posible que cometa algún
fallo, así que iré despacio.

Allá voy. Aquí está el 1, ahora mi plan es encontrar el 2. Ya está, ahora el 3.


Bien voy despacio y sigo buscando el número siguiente (el profesor entonces
levanta la tiza de la pizarra). !Vaya!, tengo que recordar que no puedo levantar la
tiza. Bien, ¿ahora adónde voy? Estoy en el 3 y tengo que encontrar el cuatro
(del 4 el profesor pasa directamente al 6 sin planificar, finge enfado y golpea con
la tiza en la pizarra). Lo hice mal, no me paré a pensar. Bueno, no es tan grave,
sencillamente es que he ido demasiado deprisa. Si voy más despacio lo puedo
hacer bien.

3' PREGUNTA: ¿Estoy utilizando mi plan?

206
RESPUESTA: Ahora sí, estoy muy atento. Allí está el 5 donde tengo que ir.
Después del 5 va el 6. Lo estoy haciendo muy bien...

4' PREGUNTA: ¿Cómo lo hice?

RESPUESTA: Me enfadé un poco cuando fallé, pero luego me tranquilicé.


¡Lo he hecho muy bien!

Cuando termina el modelado del profesor, se les da a los alumnos otro


camino. Se concede un tiempo prudencial para que lo hagan y después uno de
los niños actúa como modelo para corregirlo. Se sigue el mismo procedimiento
para el tercer camino.

Resumiendo, las técnicas cognitivo-conductuales son importantes a la hora de


mantener y generalizar las conductas adecuadas, siempre que se combinen con una
intervención conductual intensiva. En determinados casos, estos efectos pueden ser
mejorados aún más cuando la medicación estimulante es combinada con estos
procedimientos.

S.S. Intervención académica en niños con TDAH

Las intervenciones académicas para estudiantes con TDAH tienen como objetivo reducir
las conductas problemáticas y potenciar el aprendizaje por medio de modificaciones
curriculares. Abarcan toda una serie de procedimientos instruccionales, acomodaciones
ambientales y organizacionales que habrá que adaptar a cada caso en función de las
necesidades educativas, conductuales y emocionales del alumno en concreto, así como
de los recursos del propio centro.

8.5.1. Estrategias para potenciar la atención de estudiantes con TDAH

Algunas características del aula favorecen las conductas apropiadas de estos niños (véase
cuadro 8.3). Concretamente, la clase debería ser amplia, con suficiente espacio para que
el profesor pueda moverse con facilidad y tener acceso a todos los estudiantes. También
puede ser conveniente situar a los estudiantes con más propensión a distraerse cerca del
profesor/a, evitando que estén sentados cerca de las ventanas o de la puerta del aula para
eliminar las distracciones visuales o auditivas. Por lo mismo, es recomendable también
que el formato de los cuadernos y fichas de trabajo sea sencillo, eliminando los dibujos

207
que no estén relacionados con la tarea a realizar. Además, sólo deberán incluir una o dos
actividades por página, dejando espacios en blanco entre ellas.

Para mantener la atención de los niños con TDAH deben realizarse modificaciones en
las tareas y en los requisitos de las respuestas. Los cambios en las tareas supone añadirles
novedad, especialmente después de los primeros contactos. Los cambios en las
respuestas incluyen la programación alternativa de respuestas de rutina y de respuestas
creativas y activas (no escritas) durante las clases. Por ejemplo, poder elegir entre
realizar diferentes tareas que puedan formar parte del currículo académico reduce las
conductas inapropiadas de desobediencia, estar fuera del sitio, molestar a los otros y no
trabajar.

Cuadro 8.3. Adaptaciones académicas para potenciar la atención de los niños con TDAH
en las aulas

208
Otra forma que el profesor tiene de potenciar la atención sostenida, con relación a la
realización de actividades y exámenes, es partir de las posibilidades reales del alumno.
Para ello, hay que establecer el periodo de tiempo durante el cual el niño puede
actualmente mantener su atención centrada en la tarea, reforzarle e ir aumentando
progresivamente su esfuerzo atencional, en lugar de reñirle o forzarle por medios
impositivos para que trabaje durante más tiempo. Sin duda, es mejor que termine cuatro
ejercicios bien que ocho mal. También se debe procurar que las tareas no sean
excesivamente largas. Es mejor segmentar las tareas complejas en fases y marcar un
tiempo prudente para concluir cada fase. La existencia de descansos durante la ejecución
de una actividad reduce significativamente conductas de "fuera de la tarea", tales como
verbalizaciones inapropiadas, desobediencia o jugar con los objetos.

En las explicaciones de los temas o lecciones, el profesor debe ayudar al niño con
TDAH a mantener la atención sobre los aspectos fundamentales de las mismas, para lo
cual puede utilizar distintos procedimientos. Por ejemplo, proporcionarle, antes de la
explicación de un tema un listado de los aspectos y conceptos más importantes que el

209
profesor va a exponer. Además, durante la presentación de los temas o lecciones, que
deben ser claros y sencillos, hay que mantener un contacto ocular frecuente y promover
la participación activa del alumno haciendo que desempeñe un papel de ayudante de la
instrucción (escribiendo palabras o ideas claves en la pizarra, planteándole preguntas o
realizando actividades de juego de roles sobre acontecimientos históricos o sociales).

La estimulación también puede guiar o deteriorar la actuación de los niños con


TDAH. Así, es más probable que éstos atiendan y completen las tareas cuando son
presentadas conteniendo estímulos motivadores centrales y los estímulos secundarios
estén minimizados. Para conseguir un efecto positivo en este sentido, habría que destacar
los estímulos relevantes en la tarea - potenciando el color, forma u otros atributos - para
mejorar significativamente la ejecución. Por el contrario, no habría que resaltar los rasgos
o elementos superfluos ya que se producirían interferencias, salvo que estos elementos
irrelevantes se presentaran después de que la tarea central se haya practicado.

8.5.2. Adaptaciones académicas para desarrollar el aprendizaje y la autorregulación

Potenciar una buena organización es un elemento clave en la instrucción a estos niños.


Es importante establecer en la medida de lo posible un horario sistemático y buscar
procedimientos para que el estudiante pueda recordarlo en todo momento. Por ejemplo,
colocando un cartel indicador en la pared más visible del aula. En caso de que vayan a
producirse cambios en la rutina diaria de la clase, éstos deben ser explicados con
antelación, para evitar que se produzcan reacciones agresivas o disruptivas por la
excitabilidad que caracteriza a estos estudiantes.

Cuadro 8.4. Adaptaciones académicas para potenciar la autorregulación y el aprendizaje


de los niños con TDAH en las aulas

210
Hay que cuidar que en los pupitres solamente aparezcan los materiales indispensables
para llevar a cabo el trabajo asignado en cada momento y evitar que estén a la vista
objetos interesantes que inviten al niño a manipularlos en lugar de centrarse en su
trabajo. Una buena estrategia es fomentar el orden dentro de la clase tanto en relación a
las estanterías como en la propia mesa. Para la realización de sus deberes en casa puede
utilizarse la "agenda de deberes" o usar dispositivos para que el alumno grabe qué
actividades tiene que traer hechas al día siguiente.

También ha demostrado su utilidad la enseñanza activa de las reglas de clase,


recordando de forma breve, pero con frecuencia, las normas sociales que regulan el
comportamiento en clase (p. ej., no masticar chicle, pedir permiso para hablar, hablar en
voz baja, no insultar a los compañeros...). También se puede pedir al alumno que
explique las reglas correctas de situaciones concretas. Por ejemplo, antes de salir al
recreo el profesor puede pedirle que repase las reglas de juego con los compañeros.

Se debería utilizar una disposición que favorezca el trabajo independiente del alumno
o alumnos con TDAH y cuidar las condiciones de su integración en grupos, sobre todo si
son grandes, ya que esta situación maximiza las distracciones interpersonales y la

211
desorganización en el trabajo. Puede ser muy positivo el colocar al lado del estudiante
con déficit de atención compañeros que sean modelos apropiados que les ayuden en su
trabajo y también posibilitar que los alumnos con TDAH se sienten con un compañero
más lento que ellos con el que desarrollen funciones de tutoría. Explicar los temas y
actividades a otro compañero les ayudará a su vez a ellos a consolidar sus propios
aprendizajes.

Los profesores pueden también modificar las instrucciones que proporcionan a los
estudiantes con TDAH con el objetivo de ayudarles a planificar sus tareas y potenciar el
procesamiento de la información, por ejemplo, utilizando la instrucción directa. Otro
ejemplo de intervención mediada por el profesor es la implementación de estrategias más
individualizadas para la adquisición de habilidades en áreas concretas de aprendizaje,
como por ejemplo matemáticas.

En general, las instrucciones para la realización de las actividades deben ser breves y
directas y se deben dar con un lenguaje sencillo y claro. Es importante también utilizar
recursos y materiales atractivos que apoyen las imágenes mentales sobre los conceptos.
Asimismo, después de haber expuesto a la clase las instrucciones sobre las mismas,
resulta útil pedirle al alumno con un TDAH que las repita, aunque ya haya comenzado la
tarea, dialogando con él para asegurarse de que entiende correctamente lo que tiene que
hacer, cómo lo tiene que hacer, cuándo el trabajo está bien y cómo será evaluado. Es
muy importante que el profesor sea positivo y explique con claridad al alumno lo que
desea que haga, no lo que no quiere que haga.

8.5.3. Estrategias para potenciar la regulación de la motivación y de las emociones

Hay que conseguir que las tareas se relacionen con los intereses y experiencias reales de
los alumnos con TDAH, concretar y recordar frecuentemente los objetivos y procurar
que logren el éxito. También resulta fundamental proporcionar experiencias en el aula que
permitan a los alumnos con TDAH desarrollar sentimientos de responsabilidad y
participación. El profesor puede encargarles tareas de ayuda, como borrar la pizarra,
recoger los cuadernos de trabajo, etc., empezando por tareas muy sencillas para
progresivamente irles dando responsabilidades mayores. Con ello se conseguirá también
que los alumnos con TDAH aprendan a mantener el autocontrol de sus emociones. Es
importante igualmente proporcionarles feedback sobre las manifestaciones de las mismas
para que reflexionen sobre sus consecuencias.

212
Durante la realización de las actividades y exámenes es conveniente que el profesor
compruebe que el estudiante está realizando adecuadamente la tarea y le proporcione
retroalimentación. Si está fuera de la tarea hay que evitar hacer comentarios sobre
conductas indicativas de falta de atención tales como "estás en las nubes" o dar órdenes
del tipo "no te distraigas con el lápiz". En lugar de ello es preferible suministrar al alumno
claves verbales discriminativas que le animen a reflexionar sobre su forma de
comportarse, como "¿estás ter minando ya tu trabajo?". Finalmente, es fundamental que
las interacciones profesor-alumno con TDAH terminen satisfactoriamente. Cuando se
equivoque será conveniente dar al niño una oportunidad para que pueda intentarlo otra
vez, procurar que tenga éxito proporcionándole las ayudas necesarias y alabarle por ello.
El profesor puede así conseguir que desarrolle una idea del mundo como un lugar en el
que puede alcanzar el éxito.

Cuadro 8.5. Adaptaciones académicas para regular la motivación y las emociones de los
niños con TDAH en las aulas

8.6. Relaciones familia-escuela en niños con TDAH

Un aspecto esencial en el que los especialistas parecen estar de acuerdo es la necesidad


de colaboración entre los padres y los profesores de los niños con TDAH para la

213
consecución de mejoras conductuales y en el aprendizaje escolar. Esta interacción se
fundamenta desde distintas vertientes. Por un lado, su colaboración es básica en el caso
de los niños que están recibiendo medicación. En estos casos, el profesor es una figura
"clave" para proporcionar a los padres, y a través de ellos a los especialistas, información
sobre los efectos que los psicofármacos van produciendo a lo largo del tiempo, lo que va
a permitir ajustar la dosis más adecuada en cada caso. En segundo lugar, dado el impacto
negativo que este trastorno sue le causar en todos los ámbitos del contexto familiar, como
la vida social de la familia, los sentimientos de los padres, las relaciones entre los
hermanos e incluso entre los dos padres (véase capítulo 7), es importante que los
profesores estén informados de la situación concreta de los niños con TDAH en casa y
puedan así orientar sus actuaciones al respecto. Por último, los padres deben conocer
con exactitud las realizaciones de los niños en el contexto escolar para potenciar sus
actuaciones y su aprendizaje. Es evidente la necesidad de mantener reuniones periódicas
y contactos frecuentes por medio del teléfono, de notas o por correo electrónico de cara
a diseñar estrategias de intervención coordinadas.

En la mayoría de los programas de intervención se incluye la tarjeta casa-escuela, que


consiste en premiar a los estudiantes en casa por conductas que realizan en el contexto
escolar, y viceversa. En su modalidad más utilizada los profesores, en un primer
momento, establecen diversas conductas objetivo, tanto académicas como conductuales
(acaba sus tareas, está atento a las explicaciones, se mantiene en su asiento...).
Diariamente los profesores proporcionan valoraciones cuantitativas (por ejemplo, entre 1
no ha realizado la conducta"y 5 "la ha realizado completamente") para cada conducta
objetivo establecida, lo que ya supone un primer refuerzo inmediato en el aula.
Posteriormente, las valoraciones de los profesores son transformadas por puntos en el
contexto familiar y cambiadas por refuerzos proporcionados por los padres.

8.7. Intervención comprensiva en contextos escolares

En la última década se ha subrayado la necesidad de adoptar aproximaciones


comprensivas que combinen los diferentes procedimientos que han mostrado
aisladamente su eficacia en la intervención con niños con TDAH y que coordinen
además los contextos de desarrollo más significativos, sobre todo colegio y familia.
Veamos brevemente algunos de los trabajos realizados en esta línea.

•Partiendo de la idea de que el aula es un contexto idóneo para potenciar la

214
autorregulación, Miranda y cols. (1999) diseñaron un programa dirigido a los
profesores tutores que tienen niños con TDAH en sus clases. Su objetivo es
dotarles de habilidades suficientes para dar respuesta a las necesidades educativas
especiales que plantean sus alumnos. Diseñado como un curso teórico/práctico de
formación para maestros, el programa comprende una primera sesión de toma de
contacto con los participantes y 7 sesiones formativas, de 3/4 horas de duración a
lo largo de 5 meses. Incluye los siguientes bloques temáticos: 1) conocimientos
generales sobre el TDAH; 2) entrenamiento en técnicas de modificación de
conducta (alabanza, refuerzo, contrato de contingencia y programa de economía de
fichas, extinción, coste de respuestas y aislamiento); 3) autoinstrucciones
(adaptación de la secuencia autoinstruccional de Camp y Bash, 1998); 4)
adaptaciones instruccionales, espaciales y organizacionales en el aula (disposición
física del aula, presentación de explicaciones, planteamiento de actividades,
realización de trabajos y exámenes, y organización); y 5) técnica de auto-
evaluación con refuerzo (en la modalidad expuesta en el punto 8.4).

Los resultados señalan que los niños con TDAH cuyos profesores hicieron el
curso de formación mostraron, tras la intervención y en la evaluación de
seguimiento realizada tres meses después, mejoras significativas tanto en los
síntomas primarios como en las dificultades conductuales asociadas habitualmente
al trastorno. Los padres detectaron mejoras en la sintomatología básica del
trastorno y en los problemas de conducta y la ansiedad. Los profesores, por su
parte, informaron de mejoras en las conductas hiperactivas, impulsivas y el
autocontrol, así como reducciones en los problemas de aprendizaje. Las
puntuaciones académicas también mejoraron, así como los registros conductuales
en clase. Se observó también una mejora importante en las creencias, atribuciones
y conocimientos de los profesores sobre las estrategias para responder a los niños
con TDAH.

•No se puede olvidar en este repaso otro programa de intervención intensivo cuya
aplicación es llevada a cabo durante el periodo vacacional (The Summer Treatment
Program STP, de Pelham y Hoza, 1996), con una duración de 8 semanas. Incluye: 1)
implementación en clase de técnicas de modificación de conducta (refuerzo social,
sistema de economía de fichas con recompensas semanales, coste de respuesta,
timeout); 2) tutorización y práctica de habilidades académicas y deportivas; y 3)
entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas. El programa es

215
aplicado por profesores de educación especial cuando los niños realizan tareas
académicas, artísticas y de ordenador, y por consejeros cuando los niños participan en
actividades recreativas como la natación y el fútbol. Con el objetivo de mantener las
ganancias conseguidas y extenderlas a los ambientes naturales, se incluye un
entrenamiento a los padres, en grupo, en el que se les proporciona información sobre el
trastorno y se les entrena en el manejo de la conducta de sus hijos. Se establece así un
sistema de comunicación continua con ellos. En los casos necesarios, el programa
introduce además medicación psicoestimulante.

•En otra intervención reciente se ha implicado a la totalidad del colegio ("The Academic
and Behavioral Competences Program"ABC, de Pelham y cols., 2005). Su objetivo ha
sido mejorar diferentes dominios de funcionamiento de los niños, como las habilidades
sociales, la conducta disruptiva, el trabajo escolar y la realización de deberes para casa.
Los profesores realizan la intervención en relación directa y diaria con los padres.
Comprende: interacciones positivas profesor-alumno con un elevado grado de feedback
(refuerzo social, instrucciones precisas, atención efectiva); establecimiento de normas
(premios y consecuencias negativas contingentes); time-out; tareas para casa (con la
participación de los padres); tarjeta casa-escuela; premios semanales consistentes en la
realización de actividades enriquecedoras (viernes divertidos); privilegios de honor
(roles o insignias deseados); almuerzo y descanso con puntos o privilegios por buenas
conductas; contingencias de grupo; habilidades sociales (cada día se analiza y se
practica una habilidad diferente); y programas individualizados para niños con
problemas de conducta asociados (resolución de problemas con participación de los
padres). Antes de la implementación del programa, profesores y ayudantes son
entrenados durante 4 días por un especialista, que también asiste a las cla ses y ayuda
al maestro durante las dos primeras semanas. Maestros y especialistas se reúnen
mensualmente para evaluar y modificar los aspectos necesarios.

Los resultados indican que los profesores y los padres consideraron el programa
efectivo. Por ejemplo, las visitas de los niños más problemáticos al director (por
conducta inadecuada) se redujeron sustancialmente de 1.200 en el año anterior al
comienzo de la intervención a 178, 373, 525 y 290 en los cuatro años siguientes.
La realización de las tareas pasó del 25% antes del programa a 85%, 92%, 95% y
95% respectivamente. Además, todos los participantes expresaron su satisfacción
por el programa y deseaban continuar en él. Los niños consideraron que el
programa les gustaba y les había ayudado. Los profesores informaron de la

216
efectividad del programa en el cumplimiento de las reglas, la finalización de las
tareas, las actitudes del niño hacia la escuela, la satisfacción de los padres y la
satisfacción del tiempo instruccional de los profesores. Concretamente, se redujo
mucho el tiempo que los profesores venían utilizando en reprimendas en clase. Los
padres de los niños, por su parte, se involucraban más que en años anteriores en el
manejo de su hijo en coordinación con la escuela.

•Por último, en nuestro país se ha implementado un programa de intervención


multicomponente en el que los profesores y los padres han recibido entrenamiento
paralelo y en el que se incluye también una intervención directamente con los niños
(Miranda, Presentación, García y Siegenthaler, 2009). El paquete de intervención
incluyó técnicas de modificación de conducta, técnicas cognitivo-conductuales,
entrenamiento en habilidades sociales y adaptaciones académicas. La base fundamental
era la comunicación entre todos los participantes, de manera que tanto padres como
profesores conocían en cada momento las técnicas que se estaban trabajando con los
niños, a fin de facilitar la generalización de los aprendizajes. El terapeuta estaba en
contacto con niños, padres y profesores en los encuentros semanales y mediante
atención telefónica permanente. Así mismo, padres y profesores se mantenían en
contacto diario a través de la tarjeta casa-escuela.

El programa de intervención para los niños estuvo integrado por un conjunto de


técnicas cognitivo-conductuales (técnica autoinstruccional, solución de problemas,
control de la ira y enseñanza de habilidades sociales) que se introdujeron de forma
sucesiva en pequeño grupo por un especialista. Se complementó con un sistema de
economía de fichas. En el programa de intervención para los padres se les orientó
sobre cómo apoyar el aprendizaje escolar de sus hijos. También se dedicaron otras
sesiones a mejorar su salud emocional y a cómo afrontar las situaciones complejas
que les plantea la crianza de sus hijos con TDAH. Por último, el programa con
profesores incluyó información actualizada y formativa sobre el manejo del niño
con TDAH en el aula, así como de su funcionamiento académico y socioemocional.
Los dos componentes fundamentales de este programa fueron: 1) la autoevaluación
reforzada, con el objetivo de desarrollar en los niños las habilidades de evaluación y
regulación en el cumplimiento de las normas de clase y en la realización de sus
tareas; y 2) las adaptaciones físicas, organizativas e instruccionales para niños con
TDAH, generales y específicas según áreas curriculares concretas. Los resultados
obtenidos tras la aplicación de este programa en un grupo de 27 niños con TDAH-

217
C confirman su eficacia sobre la adaptación académica y socio-emocional de los
niños con TDAH.

Podemos concluir que se ha realizado un gran esfuerzo en los últimos años para
desarrollar distintas modalidades de intervención en TDAH e implementarlas en el
ambiente escolar. También hay acuerdo entre los profesionales del campo psicoeducativo
en la necesidad de adoptar una aproximación comprensiva que combine diferentes
procedimientos y que coordine los diferentes contextos de desarrollo. Teniendo en cuenta
las limitaciones y carencia de recursos que tienen los profesores para hacer un buen
trabajo con los alumnos con TDAH, que ellos mismos reconocen, se han diseñado
programas de formación para profesores que combinan distintas estrategias de
intervención. El objetivo prioritario de estos programas ha sido aumentar el conocimiento
sobre la naturaleza del TDAH y sobre las técnicas y recursos efectivos para manejar este
problema en el aula. Los resultados obtenidos son muy alentadores, como lo son también
los pocos trabajos que incluyen intervenciones coordinadas con padres y profesores.

Bibliografía

Anhalt, K., McNeil, C.B. y Bah1, A.B. (1998). The ADHD Classroom Kit: A whole-
classroom approach for managing disruptive behavior. Psychology in the Schools, 35,
67-79.

Camp, B.W. y Bash, M.A. (1998). Piensa en voz alta. Un programa de resolución de
problemas para niños. Valencia: Promolibro Cinteco.

Miranda, A., Presentación, M.J., García, R. y Siegenthaler, R. (2009). Intervention with


students with ADHD. Analysis of the effects of a multi-component, multi-
contextualized program on academic and socio-emotional adjustment. En T.Scruggs
and M.Mastropieri, Advances in learning and behavioural disabilities (Vol, 21, pp. 227-
264). Boston: Elsevier Jai Press.

Miranda, A., Presentación, M.J., Gargallo, B., Soriano, M., Gil, M.D. y Jarque, S.
(1999). El niño hiperactivo (TDAH). Intervención en el aula. Un programa
deformación para profesores. Castellón: Universitat Jaume I.

Pelham, W.E. y Hoza, B. (1996). Comprehensive treatment for ADHD: A proposal for
intensive summer treatment programs and outpatient follow-up. En E.Hibbs y P.Jensen

218
(Eds), Psychosocial Treatment Research of Child and Adolescent Disorders (pp. 311-
340). Washington DC: American Psychiatric Press.

Pelham, W.E., Massetti, G.M., Wilson, T., Kipp, H., Myers, D., Newman, B.B.,
Billheimer, S. y Waschbusch, D.A. (2005). Implementation of a comprehensive
schoolwide behavioral intervention: The ABC Program. Journal of Attention Disorders,
9, 248-260.

219
Índice
Prólogo 18
1. Conceptualización del TDAH 15 21
1.2. Perspectiva actual del TDAH 26
1.3. Síntomas nucleares del TDAH 28
1.4. Caracterización de los distintos subtipos del TDAH 32
1.5. Incidencia del TDAH en diferentes culturas, edades y sexos 34
1.6. Factores causales del TDAH 36
1.6.2. Factores neurobiológicos 38
1.7. Hacia un modelo interactivo del TDAH 39
Bibliografía 44
2. El curso evolutivo de las personas con TDAH 44
2.2. El TDAH en la primera infancia 46
2.2.2. Manifestaciones del TDAH en la primera infancia 48
2.3. El TDAH en la etapa de la educación primaria 52
2.4. El TDAH en la etapa de la adolescencia 60
2.5. El TDAH en la edad adulta 64
2.5.1. Problemas con el diagnóstico de TDAH en la edad adulta 65
2.5.2. Manifestaciones del TDAH en la edad adulta 66
3. Evaluación de niños con TDAH centrada en los contextos de
71
desarrollo
3.2. Evaluación a través del niño 76
3.2.2. Evaluación socio-emocional 81
3.2.3. Evaluación del desempeño académico 83
3.3. Evaluación en el contexto familiar 85
3.3.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los padres 87
3.3.2. Estimación del impacto del TDAH en los padres y hermanos 88
3.4.1. Estimación cognitivo-conductual del trastorno por los
89
prfesores,

220
3.5. Presentación de un caso real de "Evaluación comprensiva de 90
TDAH"
4. Intervención en el lenguaje y la comunicación de los niños con
98
TDAH
4.2. Función reguladora y lenguaje en los niños con TDAH 101
4.3. Dificultades en el procesamiento del habla y dificultades
103
metafonológicas
4.4. Dificultades en el procesamiento morfosintáctico y el
106
procesamiento semántico
4.5. La pragmática comunicativa en los niños con TDAH 107
4.6. Implicaciones educativas e intervención en las dificultades del
110
lenguaje en niños con TDAH
4.6.1. Programas de intervención logopédica en el procesamiento
112
del habla
4.6.2. Programas de intervención en habilidades metafonológicas 115
4.6.4. Intervención en la pragmática comunicativa 116
5. Intervención en el rendimiento escolar de los niños con TDAH 122
5.3. Intervención en las dificultades en el grafismo 127
5.4. Intervención en las dificultades en la comprensión de textos 128
5.5. Intervención en las dificultades en la composición de textos 132
5.6. Intervención en las dificultades en el aprendizaje de las
134
matemáticas
5.7. Intervenciones globales sobre el rendimiento académico 140
5.7.2. La auto-observación 143
5.7.3. El manejo de los deberes escolares 144
6. Intervención en los problemas socioemocionales de los niños con
147
TDAH
6.2. Relaciones sociales y auto-percepción en niños con TDAH 151
6.3. Desarrollo de la autorregulación socio-emocional en el TDAH 154
6.3.1. Prevención y tratamiento conductual de los problemas socio-
155
emocionales

221
6.3.2. Desarrollo de habilidades metacognitivas: Entrenamiento 156
6.3.3. Autorregulación de las emociones: Entrenamiento en control
160
de la ira

222