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PUNO
FACULTAD DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
APLICADO EN PACIENTE CON COLELITIASIS Y
COLANGUITIS AGUDA IIIº
LICENCIADA: Zoraida Ramos Pineda
PRESENTADA POR: Luzbeth Chura Chambi
SEMESTRE: IV
GRUPO: B
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO AL PACIENTE
CON COLELITIASIS y COLANGITIS AYUDA IIIº
I.VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO : Rosendo Ramos Mamani
EDAD : 51 años
SEXO : Masculino
PROCEDENCIA : plateria
DOMICILIO : sihuicani
GRADO DE INSTRUCCIÓN : primaria incompleta
OCUPACION : agricultor
ESTADO CIVIL : soltero
IDIOMA : castellano, aimara
SERVICIO : UCI
Nº DE CAMA : 01
FECHA DE INGRRESO : 02/05/2018
FORMA DE LLEGADA : emergencia
RELIGION : católico
1.2 CAUSA DE CONSULTA:
Paciente ingreso a emergencias por dolor abdominal
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:
02/05/2018 a hora 2:47pm paciente es ingresado por servicio de emergencia
por causa de dolor abdominal, atentido por personal de de turno y evaluado por
medico de turno que indican examenes de laboratorio placas radiografias
examenes de laboratorio y por interconsulta a medicina “a” es internada y se
afirma el DX DE COLELITIASIS, COLANGITIS AGUDA DE IIIº siendo
transferido al servicio UCI previa respuesta ah interconsulta
TRATAMIENTO MEDICO EN
Medicamentos Dosis presentación Vía de Conclusión
administración
Omeprazol 40 c/24 ampolla EV al igual que
mg horas otros fármacos
antiulcerosos,
puede aliviar la
sintomatología
de una úlcera
gástrica
maligna y
dificultar su
diagnóstico a
tiempo, por lo
que debe
tenerse en
cuenta este
diagnóstico en
pacientes de
mediana edad
o mayores con
sintomatología
gástrica de
reciente
aparición o con
cambios
importantes
(vómito
recurrente,
hematemesis o
melena,
disfagia y
pérdida de
peso)
Metroclopramida c/8 Ampolla. EV Alivio de la
10mg horas tabletas, gastroparesis
jarabe diabética aguda
y recidivante.
Tratamiento
sintomático a
corto plazo (no
más de 4 a 12
semanas) en la
pirosis post-
prandial y del
vaciado
gástrico
retardado en
adultos con
reflujo
gastroesofágico
Tramadol c/12 ampolla EV es un
100mg horas analgésico
opiáceo con un
mecanismo
dual de acción
Dimenhidrato ampolla EV es un fármaco
50mg antihistamínico,
anticolinérgico,
antivertiginoso
y antiemético
activo por vía
oral y
parenteral.
Químicamente,
el
dimenhidrinato
es un derivado
de la
difenhidramina
Hioxina 80 mg 48 ampolla E.V. estos fármacos
gotas x” contienen y
alivian
espasmos. Se
utiliza en el
tratamiento de
las molestias y
el dolor
causados por
espasmos
abdominales.
No enmascara
el dolor, como
los
analgésicos,
sino que actúa
sobre la causa
del dolor
EXAMENES DE LABORATORIO
Exámenes resultados Valor normal Conclusión
realizados
Tiempo de 16.O seg 10-14 El tiempo de
Protrombina protrombina (PT,
por sus siglas en
inglés) es un
análisis de
sangre que mide
cuánto tarda la
sangre en
coagular. Se
puede utilizar
para verificar
problemas de
hemorragia.
También se
utiliza para
comprobar si está
funcionando un
medicamento
para prevenir
coágulos de
sangre
I.N.R 1.4
F. ALCALIN 281 34-114 La prueba de
fosfatasa alcalina
mide los niveles
de fosfatasa
alcalina (FA) en
la sangre. La FA
es una enzima
que está en todo
el cuerpo, pero
principalmente en
el hígado, los
huesos, los
riñones y el
aparato digestivo.
Cuando el hígado
está dañado, la
FA puede filtrarse
al torrente
sanguíneo
CRETININA 1.5 0.7-110 Es un análisis
que mide el nivel
de creatinina en
la sangre. Se
hace para ver
qué tan bien
están
funcionando los
riñones.
1.4 ANTECEDENTES
a) PERSONALES
Patológicos
Hospitalización anterior : ninguna
Enfermedad anterior : ninguna
Transfusiones sanguíneas : ninguna
Alergia a medicamentos : ninguna
Traumatismo : ninguna
b) FAMILIARES
Padre : no tiene
Madre : vive con diagnostica de diabetes tipo II
Hermanos : vivos
c) SOCIOECOMONICOS: el paciente vive con su madre él trabaja para
ayudarle a su madre económicamente su madre es ama de casa y tiene sus
ovejitas y él es agricultor y poseen escasos recursos económicos
1.5 EXAMEN FISICO
a) aspecto general: paciente en regular estado general, mal estado de
deshidratación, mal estado de nutrición, piel, ictérico, en posición de cubito
dorsal, se encuentra intranquilo
b) signos vitales:
PRESION FRECUENCIA PULSO TEMPERATURA SPO2
ARTERIAL RESPIRATORIA
90/60 22X 99X 37ºC 86%
c) antropometria:
PESO TALLA IMC
62 1.55 25.8
ABDOMEN : globuloso
EXTREMIDADES
DOMINIO 2: NUTRICION
Datos subjetivos: paciente recibe dieta líquida restringida pero quiere mas
agua
Datos subjetivos: paciente refiere que orina poco y hace un dia no hace
deposiciones
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
DOMINIO:13
Datos subjetivos:
Datos objetivos:
2.1 DIAGNOSTICOS:
riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c sepsis
nauseas r/c enfermedad pancreática e/p sensación de nauseas
ansiedad r/c cambios en su estado de salud e/p expresión verbal
de paciente
IV EVALUACION
S Paciente refiere “tengo sed me puede traer agua”
O Paciente de sexo masculina con 51 años, de posición cubito dorsal
con mucosas orales secas con legua agrietada
A riesgo de desequilibrio de volumen de líquido r/c sepsis
P paciente tendrá un equilibrio de volumen de líquidos
I se realiza higiene bucal y limpieza de las fosas nasales, valorar los
signos vitales
E Paciente tiene un equilibrio de volumen de líquido durante el turno
CLNa