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MARTINEZ CASTILLO JHEFERSON ALEJANDRO – 0201524038

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED) – EXAMEN


FISICO AL RECIEN NACIDO Y NIÑO MENOR DE 5 AÑOS
 Realiza un informe de evaluación del recién nacido, sobre lo que se ha hecho y lo que no se ha
hecho en la consulta pediátrica:

EXAMEN FISICO

Se tiene que tener en cuenta algunos criterios generales para evaluar al paciente de cualquier edad
menor de 5 años:

- Medidas de bioseguridad, como: el lavado de manos, instrumentos desinfectados; asi


mismo tener las manos tibias.
- Ambiente cómodo, privado y limpio.
- Buscar algún signo de alarma en el niño, interrogando al adulto responsable o, si es
posible, directamente al niño.
- Explicar al adulto responsable del niño, sobre los procedimientos que se van a realizar,
para así obtener su colaboración y autorización.
- Observar la postura y actitud del niño.
- Respetar la identidad del niño y de la madre (aprender sus nombres y tener un buen trato).
- Tomar signos vitales: FR, T°C, PA, Pulso arterial.
- Explicar a los padres los resultados de cada procedimiento.

OBSERVACIONES GENERALES EN CONSULTA PEDIATRIA :

 No se tomo en cuenta algunas medidas de bioseguridad: no hubo lavado de manos al


tratar pacientes diferentes
 El ambiente si fue cómodo, privado y tambien era evidente la limpieza del consultorio
 El medico detecto con eficiencia los signos de alarma de los niños, con ayuda del
interrogatorio a los padres.
 Si se le explicó al adulto responsable, que se le iba a revisar al niño , y se le dio indicaciones
de quitarle algunas prendas de vestir para un mejor examen físico.
 Se tomo en cuenta la actitud del niño (depresivo, alegre, etc) para verificar el estado de
salud que tiene.
 Se respetó la identidad del niño, llamándolo por su nombre, pero al adulto responsable
solo se le llamó como: “señora”.
 Se tomó algunos signos vitales antes de pasar consulta con el pediatra, como la
temperatura. Los demás no se especificaron.
 Se le explico a los padres sobre los resultados de la exploración física en el niño (a), y se le
dio algunas indicaciones para su tratamiento y cuidado de recuperación.

Asi mismo se tiene criterios específicos de acuerdo a la edad del niño, la cual se analizara en cada
caso
EXAMEN FISICO ESPECIFICO A NIÑO MENOR DE 5 AÑOS: Se debe seguir los siguiente criterios

Examen físico Evaluación - Observación


Observar estado general, malformaciones, coloración y turgencia de la piel, estado
GENERAL
de higiene, etc
Palpar las suturas y fontanelas. Si las fontanelas están prematuramente cerradas
pensar en: microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo, derivar al especialista y
realizar seguimiento. Verifi car si las fontanelas están abombadas, para identifi car
hipertensión endocraneana, meningitis. Si la fontanela está más amplia de lo normal
CABEZA
puede deberse a: Hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad, malnutrición.
Podemos encontrar suturas cabalgadas lo que requiere observación y seguimiento.
Cualquier condición anormal referir para evaluación y tratamiento al nivel
correspondiente.
Verificar implantación, distribución, textura (quebradizo), color, ver si hay infecciones
CABELLOS en cuero cabelludo, pediculosis e higiene. Según corresponda dar indicaciones o
referir para evaluación o tratamiento al nivel correspondiente
FACIES: Observar la forma, simetría de movimientos (descartar parálisis facial),
edema o aumento.
OREJA: Observar anomalías externas en pabellón auricular o ausencia de las mismas,
implantación baja de las orejas, secreciones, higiene. Sí hay otoscopio evaluar el
tímpano: color, brillo, dolor o presencia de secreciones.
OJOS:
- Párpados: observar hinchazón, cambios de color.
- Conjuntivas: color, palidez, secreción.
- Esclerótica: ictericia, cambio de color.
- Pupilas: acomodación y tamaño.
- Movimientos oculares: completos y simétricos.
- Globos oculares: Si hay protrusión o si éstos son pequeños.
- Estrabismo (debe hacerse el diagnóstico a los 6 meses de edad) derivar para
evaluación por médico oftalmólogo.
CARA
NARIZ
- Observar si las fosas nasales están permeables. Evaluar deformidades o desviación
del tabique.
- Observar si el niño respira bien por la nariz estando con la boca cerrada.
- Si hay presencia de congestión nasal y secreción sanguinolenta investigar
BOCA
- Observar simetría, mucosa, encías, frenillo sublingual, piezas dentarias.
- Malformaciones como fi sura palatina anterior y posterior, derivar al médico o
especialista en cirugía plástica.
- Mala oclusión, higiene (presencia de caries).Derivar a odontología.
- Inspeccionar: labios encías, lengua, amígdalas, faringe, estado de higiene.
- Descartar: Infl amaciones, hemangioma o parálisis.
- Dentición: Erupción y caída de la primera dentición.

Explorar simetría, flexibilidad, presencia de dolor, tumoraciones, aumento de


volumen de los ganglios. Evaluar glándula tiroidea, buscando bocio congénito,
CUELLO
nódulos o tumoraciones. Según corresponda referir para evaluación o tratamiento al
nivel correspondiente.
Observar asimetrías, movimientos respiratorios, tiraje.
Agrandamiento de la glándula mamaria o presencia de secreción láctea(es normal
sólo en recién nacidos)
TÓRAX Auscultar para detectar ruidos anormales cardiacos y/o respiratorios, soplos.
Realizar referencia a la especialidad respectiva.
En caso de Cardiopatía se puede presentar cianosis, taquicardia, lactancia materna
entrecortada, sudoración excesiva durante la lactancia. Referir a Cardiología.
Observar distensión abdominal, circulación venosa colateral, ombligo de acuerdo a
la edad (cuidado e higiene)
ABDOMEN Palpar determinando si hay crecimiento del hígado, bazo y tumoraciones.
Presencia de hernias umbilicales, inguinales.
Referir al especialista en cirugía pediátrica una vez confi rmado el diagnóstico
Observar asimetrías, rigidez y postura estando el niño sentado, de pie y acostado,
verificando si hay desviaciones de la curvatura normal de la columna: lordosis,
escoliosis y cifosis.
COLUMNA El manejo se realizará de acuerdo a las guías de práctica clínica vigente.
VERTEBRAL En el recién nacido evaluar presencia de espina bífida que se puede manifestar por:
presencia de bulto graso, mancha rojiza, zona de pelos largos anormales u orificio
cutáneo en cualquier zona desde el cuello a la región sacro coxígea. Derivar al
médico o especialista en Neurocirugía.
Observar simetría, deformidades y acortamientos.
Descarte de Displasia de Cadera:
Recién nacidos, valorar el signo de Barlow.
En lactantes, valorar el signo de Ortolani
Otros hallazgos pueden ser acortamiento de uno de los miembros; limitación en la
EXTREMIDADES
abducción, en el lado afectado y asimetría de pliegues.
En niños de 1 año 6 meses observar piernas arqueadas y dificultad en la marcha.
A partir de los 2 años además, examinar el arco plantar para diagnosticar pie plano.
En todos estos casos derivar al médico o especialista en Traumatología, para su
manejo de acuerdo a guía de práctica clínica vigente
Observar el tamaño y forma de los genitales externos, higiene, presencia de
inflamación, dolor o secreciones.
En niñas, observar, labios mayores, menores, clítoris, himen. Detectar sinequia de
labios (labios menores unidos y no se observa himen).
En niños, determinar el tamaño, ubicación, palpación de los testículos a fi n de
descartar criptorquidia, hidrocele y observar prepucio para descartar fimosis,
hipospadia, epispadia.
En el pene determinar tamaño, presencia de fimosis y/ o adherencias del prepucio,
inflamación y dolor.
GENITOURINARIO
Criptorquidia: Solo esperar hasta el año de edad, de persistir derivar.
Hidrocele: No derivar antes del año, pero en caso que sea tenso y gigante, derivarlo
inmediatamente, al médico o especialista en Urología.
Fimosis: Referir a partir de los tres años.
Epispadias o Hipospadia: Referir inmediatamente.
En todos estos casos referir al médico, especialista en urología o cirugía pediátrica
según
corresponda y de acuerdo a los tiempos establecidos
En recién nacidos verificar características y permeabilidad.
Observar fi suras, fístulas perianales, malformaciones ano rectales.
En caso de fístulas perianales o malformaciones ano rectales, referir
ANO
inmediatamente al servicio de Cirugía Pediátrica.
Preguntar por las características de las deposiciones a fin de identificar alteraciones
(diarrea, estreñimiento, etc.) y dar indicaciones o referir para tratamiento.
Observar color (cianosis, ictericia, palidez), hemangioma, erupciones, presencia de
edema, estado de higiene.
Coloración verdosa en zona sacro coccígea, las llamadas Manchas Mongólicas, son
PIEL Y ANEXOS
normales y desaparecen a los dos años de edad.
Dermatitis, observar maceración de la piel por contacto prolongado con pañal
mojad. Según corresponda dar indicaciones o referir para evaluación o tratamiento.
*Observar el comportamiento general, capacidad de comprender y comunicar,
según edad.
* Evaluar calidad del sueño, si se despierta fácilmente, o duerme por periodos
cortos.
* Tener en cuenta el llanto y la irritabilidad continua y persistente
* Evaluar pares craneales.
* Evaluar reflejos primarios:
- Extensión cruzada desde el nacimiento hasta los 02 meses.
- Moro desde el nacimiento hasta los 04 meses.
- Presión palmar desde el nacimiento hasta los 04 meses.
- Reflejo de marcha desde el nacimiento hasta los 03 meses.
- Defensas laterales, desde los 04 meses.
-.Landau desde los 4-6 meses hasta los 30 meses
* Tono muscular: Definido como la capacidad de tensión que tienen los músculos al
realizar un movimiento.
Se evalúa realizando una extensión y fl exión tanto de los miembros superior e
EXAMEN
inferior de manera individual, esta acción deberá ser realizada con mucha suavidad,
NEUROLÓGICO
de tal forma que se pueda evaluar la capacidad de resistencia que ofrezca cada área
evaluada. Considerar que en el Recién Nacido se encuentra resistencia y que tanto
miembros superiores como inferiores están flexionados, pero a medida que pasan
los meses el niño presenta una gran flexibilidad.
Si se observa rigidez (Hipertonía) o de lo contrario fl acidez (Hipotonía) en la niña o
niño, se solicitará de inmediato la evaluación por un especialista.
* Posturas: Definida como la posición que presenta el cuerpo de la niña o niño
cuando se le coloca en una superficie.
Observar la simetría y armonía de la postura que adopta la niña o niño de acuerdo a
la edad:
Control de la cabeza: 4meses
Control de tronco: 7 meses
Pinza: 8 meses.
Marcha: 1 año se puede esperar hasta el año y medio.
Según corresponda dar indicaciones o referir para evaluación o tratamiento al nivel
correspondiente.
OBSERVACION

 Se evaluo al paciente de acuerdo a su edad, priorizando examinar específicamente de acuerdo


a su motivo de consulta, obviando algunos criterios y priorizando otros. No se examino todos
los criterios debido a la falta de tiempo en la consulta.

CASO 1:
- Paciente varón de 29 días de nacido por cesárea, con un peso de 4,720 Kg., una talla de
55,5 cm, su perímetro encefálico es 38 cm, y su temperatura 36,8 C°. Entra a consulta por
resfriado congestivo, mucosidad verde, desde hace 1 semana, y lleva un tratamiento con
amoxicilina. Se le evalúa: el aparato respiratorio, el aparato cardiovascular, los miembros
inferiores (se busca simetría de pliegues, fosita piramidal y pie plano). El RN se alimenta
de leche materna y fórmulas (3-4 onzas al día). Se le da un nuevo tratamiento, quitando el
medicamento oral y se le remplaza por uno nasal, 6 gotitas c/ 4 horas por 3 días; también
se le indica a la mamá lavar los ojos del RN, con agua de manzanilla c/4 hora por 3 días. Se
le cita para su control en 5 días.

OBSERVACION:

- PESO Y TALLA adecuados para su edad.

RANGO
NORMAL

RANGO
NORMAL
-PERIMETRO ENCEFALICO NORMAL: 38 CM, dentro del rango normal

-El recién nacido está con tratamiento con amoxicilina, algo ilógico y negligente, debido a que todo
niño menor de 1 año no se le debe administrar medicamentos orales; y administrarle amoxicilina
con el fin de que expectore, no se podrá lograr, ya que un RN no expectora.

- Se evaluó al paciente de acuerdo a su edad, priorizando examinar específicamente de acuerdo a


su motivo de consulta, obviando algunos criterios y priorizando otros. No se examinó todos los
criterios debido a la falta de tiempo en la consulta.

CASO 02:
- Paciente varón de 2 años 5 meses, con un peso de 14 Kg, una talla de 92.5 cm y una temperatura
de 36.8 °C. Con antecedentes de displasia de cadera, estuvo en terapia física de rehabilitación.
Entra a consulta con tos, flema sin expectoracion, y vómitos, durante la noche que empezó hace
una semana. Está en tratamiento para la tos y fiebre, con amoxicilina. Se le evalúa: el aparto
respiratorio, el oído, presencia de ganglios o hipertrofia de amígdalas , la faringe posterior y
párpados inferiores. En el examen físico, en la inspección, se observa irritación de párpados
inferiores y congestión de pilares; en la palpacion, no se halla población de amígdalas ( hipertrofia
que manifestaría inflamación aguda), ni presencia de ganglios ( estado crónico ), se descarta la
posibilidad de otitis palpando la región preauricular y postauricular; en la auscultación del torax no
se halla evidencia de patologías respiratorias, ni ruidos anormales respiratorios y cardiacos. Se le
da tratamiento con medicamentos: Prednisolona y claritromicina. Y se le indica a la mamá que
el.niño evite contacto directo con personas enfermas, evitar acercamiento de boca a boca, evitar
consumir cítricos y comidas picantes. Se le cita en 5 días para su control.
OBSERVACION

- PESO Y TALLA adecuados para su edad.

RANGO
NORMAL
RANGO
NORMAL

- No se midió perímetro encefálico porque es mayor de dos años, y solo se mide a niños menores
de dos años.

- Se le receta claritromicina (macrolido) en vez de amoxicilina (penicilina), ya que tienes mas alto
espectro que la amoxicilina. Ya que la madre refiere que los síntomas son mayormente en la
noche, se determina la ineficacia de la penicilina durante la noche, por eso se le medica un
macrolido que tiene acción en bacterias diurnas y nocturnas

- Se le medica un antihistamínico para romper ciclo de producción de tos y flema. Y asi asegurar la
mejoría del paciente.

- Se evaluó al paciente de acuerdo a su edad, priorizando examinar específicamente de acuerdo a


su motivo de consulta, obviando algunos criterios y priorizando otros. No se examinó todos los
criterios debido a la falta de tiempo en la consulta.
CASO 03:

Paciente mujer de 9 meses y 23 dias, con un peso de 8,190 Kg, una talla de 69.6 cm ingresa a
consulta con sospecha de displasia de cadera, por la cual se le hizo una radiografía de miembros
inferiores hace 4 días. La madre refiere que la niña no camina, ni gatea. Se le examina priorizando
los criterios de evaluación de miembros inferiores, obtenindo del examen físico, en la inspección,
los siguientes datos: paciente con piernas obesas y anchas, y pliegues simétricos y centrados. En la
palpación: se verifica presencia de pie plano que se manifiesta mas notoriamente en el pie derecho
que en el izquierdo; la valoración de los signos de displasia de cadera (Signo de Barlow y signo de
Ortolani) resultan negativos. Con el apoyo de la Radiografia y el examen físico se descarta la
posibilidad de displasia de cadera, pero se le da tratamiento para el pie plano, y se le solicita que
regrese a su control en 5 días. A la salida de consulta la madre refiere adicionalmente tos hace dos
días, por lo cual se le examina la faringe posterior, presencia de hipertrofia de amígdalas y ganglios
en el cuello, y auscultación de torax , sin detectar ruidos anormales. Se le da tratamiento
medicamentoso a la paciente, con las indicaciones de evitar contacto con personas enfermas, ni
contacto boca a boca con la niña.

OBSERVACION:

- PESO Y TALLA adecuados para su edad.

RANGO
NORMAL

RANGO
NORMAL
- No se registro medidas antropometricas de perimetro encefálico.

-Evaluación de displasia de cadera:

- Se evaluó al paciente de acuerdo a su edad, priorizando examinar específicamente de acuerdo a


su motivo de consulta, obviando algunos criterios y priorizando otros. No se examinó todos los
criterios debido a la falta de tiempo en la consulta.