ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

DIABETES MELLITUS + KAD (KETOASIDOSIS DIABETIK)
DI RUANG RESUSITASI IGD RSUD DR. SOETOMO

Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2018 Tgl MRS : 25 Juni 2018

Jam Pengkajian : 06.30 WIB Jam MRS : 01.30 WIB
Nama Mahasiswa : Panji Putro Pamungkas
NIM : P27820714033

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Umur : 9 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Surabaya
No. Register : 12.67.xx.xx
Diagnosa : DM tipe 1 + KAD
Status Kesehatan
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Ibu Pasien mengeluhkan An.S sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 Juni 2018 pukul 17.00 WIB pasien mengalami sesak nafas disertai ,
muntah, penurunan kesadaran dan panas demam sejak 2 hari yang lalu. Kemudian pasien
di bawa keluarga ke RSDS pada pukul 23.30 WIB untuk penanganan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit HT, DM, Jantung,
dan asma

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa pasien belum pernah MRS. Pasien tidak pernah sesak
sebelumnya. An.S lahir secara spontan dengan BBL 3300gr. Imunisasi dasar lengkap
sampai dengan campak. 1 bulan terakir pasien sering BAK, sering mengompol, sering
haus. BB pasien menurun dari 25 kg menjadi 16 kg
 5. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kondisi lingkungan padat penduduk
6. Upaya yang Telah Dilakukan
Upaya yang telah dilakukan keluarga yaitu memberi obat penurun panas saat panas dan
membawa pasien ke RSDS
7. Terapi/ Operasi yang Pernah Dilakukan
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dilakukan operasi apapun.

Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu : ( ) Ya (  ) Tidak
Kacamata : ( ) Ya (  ) Tidak
Pendengaran : ( ) Ya (  ) Tidak
Lain lain : -

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup
2. Tanda-tanda Vital
a. TD : 110/70 mmHg
( ) Lengan kiri (  ) Lengan kanan ( ) Duduk (  ) Berbaring
b. N : 153 x/m
(  ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Kuat ( ) Lemah
c. RR : 26 x/m
(  ) Normal ( ) Cyanosis ( ) Chaynestoke ( ) Kusmaul
d. S : 38,6 ˚C
(  ) Axilla ( ) Rectal ( ) Oral
3. BB : 16 kg TB : 135 cm CRT : <2 detik
4. Review of System
a. B1 (Breathing) :
Airway bebas, napas spontan, terpasang O2 masker reservoir 8 lpm, RR 26 x/menit,
SPO2 100%, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, gerak dada
simetris, , terlihat retraksi dinding dada.
b. B2 (Blood) :
Perfusi jaringan dingin kering pucat, CRT < 2 detik, conjungtiva tidak anemis, irama
jantung normal S1S2 tunggal, TD 110/70 mmHg, N 153 x/menit, tidak ada edema.
c. B3 (Brain) :
Kesadaran somnolen, GCS 325, pupil bulat isokor 3mm/3mm, tampak menyeringai
kesakitan.
d. B4 (Bladder) :
 Pasien terpasang dower kateter pada tanggal 25 Juni 2018, produksi urine 20 ml/ jam,
warna urin kuning jernih, bau khas urine.
e. B5 (Bowel) :
Abdomen soepel, penurunan nafsu makan, tidak terpasang NGT pasien tidak BAB
saat dikaji.
f. B6 (Bone) :
Akral dingin kering pucat , tidak ada oedema, tonus otot tidak terkaji, S: 38,6 ˚C

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium (Tgl : 25 Juni 2018)
1) Gas darah (pukul 01.34 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7,20
pCO2 33,0 mmHg 35 – 45
pO2 192,0 mmHg 80 – 107
HCO3 20,9 mmol/l
TCO2 21,9 mmol/l
Beecf -3,7 mmol/l -3,5 – 2
SO2 100 %
Temp 38,00 C
2) Kimia klinik (pukul 01.34 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa darah 449 mg/dL <100
Kreatinin serum 1,46 mg/dL 0,50 - 1,20
BUN 16,00 mg/dL 10 – 20
SGOT 124 U/L <41
SGPT 84 U/L L : 0,50
P : 0,35
Albumin 2,85 g/dL 3,40 - 5,00
3) Elektrolit (pukul 01.34 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium 139 mmol/l 136 – 144
Kalium 4,25 mmol/l 3,8 – 5,0
Klorida 108,7 mmol/l 97 – 103
4) Hematologi (pukul 01.34 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 22,84 x10^3/L 3,37 - 10,0
RBC 2,72 x10^6/L 3,60 – 5,46
HGB 15,55 g/dL L : 13,3 – 16,6
P : 11,0 – 14,7
HCT 44,04 % L : 41,3 – 52,1
P : 35,2 – 46,7
MCV 79,90 fL 86,7 – 102,3
MCH 28,22 pg 27,1 – 32,4
MCHC 35,32 g/dL 29,7 – 33,1
RDW 11,55 % 12,2 – 14,8
 PLT 304 x10^3/L 150 – 450
MPV 7,4 fL 9,2 – 70,5
NEUT% 83,5 % 39,8 – 70,5
LYMPH% 10,5 % 23,1 – 49,9
MONO% 5,0 % 4,3 – 10,10
EOS% 0,0 % 0,6 – 5,4
BASO% 1,0 % 0,3 – 1,4
LUC% 1,1 %
NEUT# 16,65 %
LYMPH# 0,84 x10^3/L
MONO# 0,89 x10^3/L
EOS# 0,15 x10^3/L
BASO# 0,0 x10^3/L
LUC# 0,21
x10^3/L
5) Urin lengkap (pukul 01.34 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

glukosa Positif 4 Mg/dl Negatif
bilirubin Negatif Negatif
keton Positif 4 Mg/dl Negatif
berat jenis >1,030 1000
darah Positif 1 Negatif
pH 6,0 5
protein Positif 3 Mg/dl Negatif
urobilirogen Negatif Mg/dl 0,2
nitrit Negatif Negatif
leukosit Negatif u/l
Sedimen Urine
Eritrosit 26,2 u/l
Lekosit 44,0 u/l
Epitel 13,3 u/l
Silinder 3,7 u/l
bakteri 3,9

b. Data Lain Lain (Tgl: 25 Juni 2018 pukul 07.32 WIB )

1) Hasil cito bed Thorax
- Cor : besar dan bentuk kesan normal
- Pulmo : tak tampak infiltrasi
- Trachea di tengah
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Kesan cor pulmo tidak tampak kelainan
c. Terapi yang diberikan
- O2 masker reservoir 8 lpm
- Infus RL 140ml/jam iv
- Injeksi ranitidine 25mg/12 jam iv
- Insulin SP 4 unit/jam
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : Keluarga Pasien mengatakan ketonuri Pola nafas tidak
pasien sesak  efektif
DO : ketonasidosis
- Terpasang O2 masker reservoir 
Asidosis metabolisme
10 lpm

- RR : 26 x/menit CO2 meningkat
- N : 153 x/menit 
- TD : 110/70 mmHg pCO2 meningkat
- S : 38,6 ˚C 
- Gerak dada simetris, Kebutuhan O2 tidak stabil
- Terdapat retraksi dada 
penguunaan otot bantu nafas Nafas cepat dan dalam
- Suara nafas vesikuler 
Pola nafas tidak efektif
- SPO2 : 100%

Pemeriksaan penunjang
- pH 7,2
- pCO2 33,0
- glukosa 449
- glukosa urin +4
- keton +4
- protein +3

2. DS : - ketonuri Gangguan
DO :  perfusi jaringan
- Perfusi jaringan dingin, kering, ketonasidosis
pucat 
Asidosis metabolisme
- Kesadaran somnolen

- GCS 325 CO2 meningkat
- CRT < 2 detik 
- RR : 26 x/menit pCO2 meningkat
- N : 153 x/menit 
- TD : 110/70 mmHg Kebutuhan O2 tidak stabil
- S : 38,6 ˚C 
Pemeriksaan penunjang Suplai O2 ke jaringan tidak
- pH 7,2 adekuat

- Hb 15,5
Gangguan perfusi jaringan
- neutrofil 83,5
- limfosit 10,5
- MCV 79,9
- pCO2 33,0
- glukosa 449
- glukosa urin +4
- keton +4
3. DS : keluarga pasien mengatakan Infeksi saluran kemih Hipertermi
badan pasien panas demam 
Tubuh merespon
DO : 
Peningkatan suhu tubuh
- Pasien tampak menyeringai

- Kesadaran somnolen
hipertermi
- GCS 325
- CRT < 2 detik
- RR : 26 x/menit
- N : 153 x/menit
- TD : 110/70 mmHg
- S : 38,6 ˚C
Pemeriksaan penunjang
- pH 7,2
- Hb 15,5
- WBC 22,84
- neutrofil 83,5
- limfosit 10,5
- MCV 79,9
- Bakteri urin 3,9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. S/ 9 tahun

Nomor Register : 12. 67.xx.xx
Diagnosa Medis : Diabetes meilitus tipe 1 + KAD
Ruangan : Resusitasi IGD RSUD Dr. Soetomo

TANGGAL
NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN DIATASI JELAS

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan 25 Juni 2018

asidosis mebolik

Gangguan perfusi jaringan berhubungan

2. dengan suplai O2 ke jaringan tidak 25 Juni 2018
adekuat

3. Hipertermia berhubungan dengan proses 25 Juni 2018

inflamasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : An. S/ 9 tahun

Nomor Register : 12. 67.xx.xx
Diagnosa Medis : Diabetes meilitus tipe 1 + KAD
Ruangan : Resusitasi IGD RSUD Dr. Soetomo

DIAGNOSA TUJUAN
NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Pola nafas tidak Tujuan : 1) Pantau ketat tanda-tanda vital dan 1) Perubahan pola nafas dapat
efektif Setelah diberikan tindakan pertahankan Airway, Breathing, mempengaruhi tanda-tanda vital
berhubungan keperawatan selama 1x30 menit, Circulation.
ekspansi paru yang diharapkan pola napas pasien efektif
tidak maksimal Kriteria hasil: 2) Monitor usaha pernapasan 2) Pengembangan dada dan penggunaan
karean akumulasi a. Pasien melaporkan sesak napas pengembangan dada, keteraturan otot bantu pernapasan mengindikasikan
udara/cairan berkurang pernapasan nafas bibir dan penggunaan gangguan pola nafas.
b.Pernapasan teratur otot bantu pernapasan.
c. Takipnea tidak ada
d.Pengembangan dada simetris antara 3) Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3) Posisi yang tepat dapat memberikan
kanan dan kiri ventilasi asupan oksigen yang adekuat
e. Tanda vital dalam batas normal (N
60-100x/menit, RR 16-20 x/menit,
TD 110-140/60-90 mmHg, S 36,5- 4) Kolaborasi dalam pemberian oksigen 4) Oksigen yang adekuat dapat
37,5C) sesuai kebutuhan pasien (adekuat) menghindari resiko kerusakan jaringan
f. Tidak ada penggunaan otot bantu
napas 5) Observasi tanda-tanda vital pasien 5) Perubahan tanda-tanda vital dapat
mempengaruhi pola nafas
2. Gangguan perfusi Tujuan : 1) Atur posisi kepala dan leher untuk 1) Untuk mempertahankan ABC dan
jaringan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan mendukung airway (jaw thrust). Jangan mencegah terjadi obstruksi jalan napas
keperawatan selama 1x30 menit memutar atau menarik leher ke
diharapkan perfusi jaringan adekuat. belakang (hiperekstensi),
Kriteria hasil : mempertimbangkan pemasangan
a. Nadi teraba kuat intubasi nasofaring.
b. Tingkat kesadaran composmentis
c. Sianosis atau pucat tidak ada
d. Akral HKM 2) Kolaborasi dalam pemberian oksigen 2) Mencukupi kebutuhan oksigen tubuh
e. CRT < 2 detik sesuai kebutuhan pasien (adekuat) dan oksigen juga dapat menurunkan
f. GCS 13-15 untuk mengatasi hipoksia terjadinya sickling
g. Hb normal
L : 13,3 – 16,6 g/dL 3) Kolaborasi dalam pemberian transfusi 3) Untuk meningkatkan kadar Hb dalam
P : 11,0 – 14,7 g/dL darah darah

4) Awasi pemeriksaan kadar Hb 4) Penurunan perfusi jaringan dapat

menimbulkan infark terhadap organ
jaringan

5) Pantau tanda-tanda vital. 5) Perubahan tanda-tanda vital seperti

bradikardi akibat dari kompensasi
jantung terhadap penurunan fungsi Hb

6) Pantau perfusi jaringan pasien 6) Penurunan perfusi jaringan dapat

menimbulkan infark terhadap organ
jaringan
 PELAKSANAAN

DX TANGGAL/ TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. JAM TANGAN
25 Juni a. Memantau ketat tanda-tanda vital dan pertahankan
1. 2018 Airway, Breathing, Circulation
R : airway bebas, pernafasan spontan, akral dingin
07.00 WIB
kering pucat

b. Memonitor usaha pernapasan pengembangan dada,

keteraturan pernapasan nafas bibir dan penggunaan
otot bantu pernapasan.
R : pengembangan dada simetris, nafas cepat dan
dalam
PNP
c. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
R : terpasang O2 masker reservoir 10 lpm

d. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien

R : - TD : 111/61 mmHg
- N : 145 x/menit
- RR : 23 x/menit
- S : 38,0C
- SPO2 : 100%

2,3 07 April a. Mengatur posisi kepala dan leher untuk

2018 mendukung airway. Tidak memutar atau menarik
leher ke belakang (hiperekstensi)
07.30 WIB
R : Posisi pasien head up 30

b. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen untuk

mengatasi hipoksia
R : terpasang O2 masker reservoir 10 lpm

c. Berkolaborasi dalam pemberian terapi cairan dan

obat
R : pasien diberikan infuse RL 140cc/jam PNP

d. Memberikan kompres penurun panas

R : menggunakan kasa basah

e. Memantau tanda-tanda vital.

R : : - TD : 111/61 mmHg
- N : 145 x/menit
- RR : 23 x/menit
- S : 38,0C
- SPO2 : 100%

f. Memantau perfusi jaringan pasien

R : akral dingin kering pucat, , CRT < 2 detik
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. TANDA
TANGGAL PERKEMBANGAN
Dx.KEP TANGAN
25 Juni 1 S: –
2018 O : - terpasang O2 masker reservoir 10 lpm
: - TD : 116/71 mmHg
10.30 WIB
- N : 155 x/menit
- RR : 23 x/menit
- S : 37,6C PNP
- SPO2 : 100%

A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

07 April 2 S: –
2018 O : - Perfusi jaringan dingin kering pucat
- CRT < 2 detik
10.45 WIB
- Conjungtiva anemis
- TD : 116/71 mmHg
- N : 155 x/menit PNP
- RR : 23 x/menit
- S : 37,6C
- SPO2 : 100%

A : masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

(Pasien di pindahdi ruang PICU Bona 2 untuk

perawatan lanjutan)