Diagnóstico Prenatal

El diagnostico prenatal se inicio en 1966, cuando Steele y Breg demostraron que era posible determinar la
constitución cromosómica de un feto mediante el análisis de las células del liquido amniótico en cultivo.
Algunas parejas pueden solicitar el diagnostico prenatal debido a que saben a traves de sus antecedentes
familiares o de las pruebas efectuadas para la detección de portadores que muestran un riesgo
sustancialmente elevado de tener un hijo con algún trastorno genético especifico. En otros casos, el
diagnostico prenatal se realiza debido al aumento que acompaña a la edad materna avanzada, o bien como
prueba de cribado en el contexto de la asistencia prenatal sistemática.
En cualquier caso, el objetivo del diagnostico prenatal es el de informar a la parejas respecto al riesgo de que
sus hijos futuros puedan presentar una malformación congénita o un trastorno genético, además de ofrecerles
información sobre los distintos métodos para reducir el riesgo.
Hay varias indicaciones para la evaluación prenatal mediante procedimientos invasivos tal como la biopsia de
vellosidades corionicas y la amniocentesis.
Con mucha diferencia la indicación principal para el diagnostico prenatal es la edad materna avanzada.
Ademas de la edad materna como indicación hay mas de 600 trastornos genéticos respecto a los cuales se
pueden ofrecer la biopsia de vellosidades corionicas o la amniocentesis a la parejas con riesgo conocido.
El trastorno principal respecto al que muestran riesgo las embarazadas de edad avanzada es el síndrome de
Down. Sin embargo, a pesar de la facilidad para la realización del diagnostico prenatal en las mujeres mayores,
la mayor parte de los fetos con síndrome de Down no se identifican antes del nacimiento.
Indicaciones principales para el diagnostico prenatal mediante pruebas invasivas
 Edad materna avanzada.
 Antecedentes de un hijo con una aneuploídia cromosómica de novo.
 Existencia de alternaciones cromosómicas estructurales en uno de los progenitores.
 Antecedentes familiares de un trastorno genético que se pueda diagnosticar o descartar mediante
estudio bioquímico o análisis de ADN.
 Antecedentes familiares de un trastorno ligado al cromosoma X.
 Riesgo de defectos del tubo neural.
 Evaluación del suero materno y ecografía
En lo que se refiere a las mujeres menores de 35 años actualmente se recomienda la realización de pruebas no
invasivas en todos los embarazos con independencia del riesgo. Las pruebas no invasivas son el estudio del
suero materno y la ecografía para detectar los fetos con diversas malformaciones congénitas especialmente el
sondrome de Down (y otras trisomías autosómicas) y los defectos del tubo neural.
No se debe utilizar el diagnostico prenatal invasivo para descartar todas las prosibles alteraciones fetales. Su
valor se limita a determinar si el feto sufre (de manera definitiva o probable) una enfermedad concreta cuyo
riesgo puede ser mayor debido a la edad materna avanzada, los antecedentes familiares, los resultados
positivos en las pruebas de detección o cribado, y otros factores de riesgo bien definidos.
La amniocentesis y la biopsia de vellosidades corionicas son procedimientos invasivos que se acompañan de un
riesgo pequeño de aborto. Por tanto, la aplicación de la amniocentesis o la biopsia de vellosidades corionicas
esta indicada solamente en un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas, es decir, en las que cumplen los
criterios del diagnostico prenatal ya expuestos.
Por el contrario, la combinación del estudio del suero materno y de la ecografía se puede aplicar para la
evaluación fetal en los embarazos de riesgo bajo (y también en algunos embarazos de alto riesgo) debido a que
ambas pruebas tienen un carácter no invasivo y a que no conllevan ningún riesgo para el feto. El estudio del
suero materno puede identificar fetos con aumento en el riesgo de defectos del tubo neural abierto, algunas
alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down y otros trastornos.
La ecografía tiene muchas indicaciones en genética obstétrica, tal como la determinación de la edad
gestacional y del crecimiento fetal, la evaluación de malformaciones fetales especificas asociadas a las
trisomías autosómicas y el ofrecimiento de imágenes de alta resolución para el diagnostico de diversos
problemas morfológicos a edades gestacionales tempranas muchos de los cuales tienen un origen genético.
Pruebas invasivas
Amniocentesis
La amniocentesis es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja por vía transabdominal en
el amnios con extracción de una muestra de liquido amniótico (generalmente, alrededor de 20 ml) con una
jeringa, para la realización de estudios diagnósticos. La ecografía se lleva a cabo de manera sistemática antes
del procedimiento o durante el mismo.
El liquido amniótico contiene células de origen fetal que se pueden mantener en cultivo para la realización de
pruebas diagnosticas.
Indicaciones
 Detección de anomalías cromosómicas, metabólicas y defectos del tubo neural.
 Determinación del Cariotipo Fetal en casos de alto riesgo.
Antes de la amniocentesis se realiza de manera sistematica un estudio ecográfico para determinar la viabilidad
fetal, la edad gestacional (mediante la medición del diámetro biparietal fetal y de la longitud femoral), el
numero de fetos, el volumen de liquido amniótico, la normalidad de las estructuras anatómicas y la posición
del feto y la placenta, con objeto de establecer la zona optima para la introducción de la aguja.
La amniocentesis se lleva a cabo de manera ambulatoria, característicamente a las 15 – 16 semanas desde el
primer dia del ultimo periodo menstrual; no obstante este procedimiento también se realiza mucho antes en
algunos centros ya desde las 10 – 14 primeras semanas, aunque con un ligero incremento en la tasa de
complicaciones.
Ademas del análisis de los cromosomas fetales en el liquido amniótico se puede evaluar la concentración de
alfafetoproteina para detectar los cuadros de defectos del tubo neural.
La complicación principal asociada a la amniocentesis durante el segundo trimestre realizada a las 15 – 16
semanas de gestación es un riesgo de 1 en 1.600 de aborto, por encima del riesgo basal de aproximadamente
un 1 – 2% de aborto que existe en cualquier embarazo de esta edad gestacional.
Hay otras complicaciones que son infrecuentes, tal como la perdida de liquido amniótico, la infección y lesión
del feto por punción con la aguja.
La única malformación congénita asociada a la amniocentesis es el pie equino varo o pie zambo, con una
incidencia del 1,3% en comparación con el riesgo del 0,1 – 0,3% existente en la población en general.
Cualquiera que sea la razón para la realización de la amniocentesis, se determinan la concentración de
alfafetoproteina en el liquido amniótico y el cariotipo de las células del liquido amniótico, con objeto de
descartar la existencia de defectos del tubo neural abierto y de alteraciones cromosómicas.
Biopsia de vellosidades coriónicas
La biopsia de vellosidades corionicas consiste en la obtención de una muestra de tejido de la zona de
vellosidades del corion por via transcervical o transabdominal, generalmente entre las semanas 10 y 12 del
embarazo.
La ventaja principal de la biopsia de vellosidades corionicas en comparación con la amniocentesis realizada
durante el segundo trimestre es el hecho de que la primera ofrece resultados en una etapa temprana del
embarazo, lo que reduce el periodo de incertidumbre y facilita la interrupción voluntaria del embarazo durante
el primer trimestre, si asi lo deciden los padres.
Procedencia de las vellosidades
Las vellosidades proceden del trofoblasto la parte extraembrionaria del blastocisto. Durante la implantación el
trofoblasto muestra diferenciación hacia citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto infiltra la
pared uterina y da lugar finalmente a la formación de estructuras lagunares en las que se acumula sangre
materna. Al final de la segunda semana se forman las vellosidades corionicas primarias a partir de
proliferaciones del citotrofoblasto que protruyen en el sincitiotrofoblasto. Al poco tiempo, las vellosidades
comienzan a ramificarse y en su interior crece mesénquima que constituye un eje central; la formación de este
eje central caracteriza a las vellosidades secundarias. En los ejes mesenquimales se desarrollan redes de
capilares y se establece la circulación, lo que da origen a las vellosidades terciarias. Las vellosidades terciarias
se ramifican profusamente y al final de la octava semana cubren toda la superficie del corion formando lo que
se denomina el corion frondoso. Posteriormente, parte del corion se convierte en el corion liso a medida que
degeneran las vellosidades existentes en esta zona.
Las vellosidades que se obtienen para el diagnostico prenatal son vellosidades terciarias procedentes del
corion frondoso y están constituidas por un eje mesenquimal, citotrofoblasto y una capa externa de
sincitiotrofoblasto.
De la misma manera que la amniocentesis, la ecografía se utiliza antes que la biopsia para determinar la mejor
estrategia para la obtención de la biopsia de las vellosidades.
A pesar de que inicialmente se considero que la biopsia de vellosidades corionicas incrementaba la frecuencia
de malformaciones congénitas, especialmente las correspondientes a la reducción de los miembros, este
problema no ha sido confirmado en estudios de gran envergadura sobre procedimientos de biopsia de
vellosidades corionicas realizados después de la semana 10 de gestación por parte de clínicos experimentados.
El buen resultado del análisis cromosómico es el mismo que con la amniocentesis es decir superior al 99%.
Aproximadamente el 2% de las muestras obtenidas mediante biopsia de vellosidades corionicas ofrece
resultados ambiguos debido a mosaicismo cromosómico (incluyendo cuadros de mosaicismo verdadero y de
seudomosaicismo), en estas situaciones se recomienda el seguimiento mediante amniocentesis para
determinar si el feto sufre alguna alteración cromosómica.
Con el objeto de evitar la inmunización Rh de la madre en las mujeres Rh negativas se administra
inmunoglobulina Rh de manera sistematica tras la realización de cualquier procedimiento invasivo (incluyendo
la amniocentesis y la biopsia de vellosidades corionicas).
Técnica: La biopsia de vellosidades coriónicas se puede realizar mediante dos técnicas la trasncervical que se
realiza con una canula flexible y la transabdominal que se realiza con una aguja de puncion lumbar. En ambos
casos los niveles de buenos resultados y de seguridad dependen del uso de la ecografía.
Indicaciones
 Determinación del cariotipo fetal
 Estudio de ADN y enzimas en casos de historia familiar de enfermedad genética
 No requiere de cultivo celular
Contraindicaciones
 Sangrado vaginal activo u otros signos de aborto
 Hematomas intrauterinos
Cordocentesis o Foniculocentesis
• Punción de cordón umbilical con objeto de tomar muestra de sangre fetal o inyección de productos en
la circulación fetal
• Punción transabdominal con guía ecográfica
Tecnica
Se obtiene una muestra de sangre fetal aproximadamente 2cc de sangre heparinizada mediante una aguja
insertada a traves del abdomen materno a 2cm por fuera de la inserción del cordon a nivel placentario, en el
asa libre o en la inserción fetal. Se realiza bajo guía ecográfica ya desde la semana 12 de gestación hasta el
termino del embarazo.
Indicaciones
• Cariotipo
• Estudio hematológico fetal
• Diagnostico de Trombocitopenia Fetal
• Estudio de afectación fetal por enfermedades infecciosas
Pruebas no Invasivas
Detección de defectos del tubo neural
Aproximadamente el 95% de los lactantes con defectos del tubo neural nace en el seno de familias que
carecen de antecedentes de esta malformación, la realización de una prueba de detección relativamente
sencilla como lo es la determinación no invasiva de alfafetoproteina en suero materno, es una herramienta
importante para el diganostico, prevención y el tratamiento prenatales.
En los casos en los que el feto muestra un defecto del tubo neural abierto, posiblemente la concentración de
alfafetoproteina va a ser superior a la normal en el suero materno y también en el liquido amniótico. Esta
observación es el fundamento para la determinación de las concentraciones de alfafetoproteina en suero
materno a las 16 semanas como prueba de detección de los defectos del tubo neural abiertos.
Hay un solapamiento considerable entre el rango normal de la alfafetoproteina en suero materno y el rango de
concentraciones que se observa cuando el feto presenta un defecto del tubo neural abierto.
La elevación de la concentración de alfafetoproteina en suero materno no es de ninguna manera especifica de
los embarazos en los que el feto sufre un defecto del tubo neural abierto, pero es posible excluir muchas de las
demás causas de este problema distintas a este defecto mediante la ecografía fetal. De todas maneras, la
alfafetoproteina en suero materno no tiene una sensibilidad perfecta.
Si la concentración elevada se define como dos múltiplos de la mediana, podemos estimar que el 20% de los
fetos con un defecto del tubo neural abierto queda sin detección. La disminución del umbral para incrementar
la sensibilidad conlleva una reducción de la especificidad.
Concentraciones de alfa-fetoproteina
En el liquido amniótico de puede evaluar la concentración de alfa-fetoproteina para detectar los cuadros de
defectos del tubo neural.
La alfa-fetoproteina es una glucoproteína producida principalmente por el hígado, segregada a la circulación
fetal y eliminada por los riñones del feto hacia el liquido amniótico, a traves de su orina. La alfafetoproteina
alcanza el torrente sanguíneo materno a traves de la placenta, las membranas amnióticas y la circulación
materno-fetal. Por tanto, su concentración se puede determinar en el liquido amniótico o en el suero materno.
Ambas determinaciones son extremadamente útiles para el diagnostico prenatal, principalmente para la
evaluación del riesgo de un defecto del tubo neural abierto, aunque también por otras razones.
La concentración de alfafetoproteina se cuantifica mediante Inmunoanálisis, un método relativamente sencillo
y barato que se puede aplicar a cualquier muestra de liquido amniótico, con independencia de la indicación
especifica de la amniocentesis. Para la interpretación de la alfafetoproteina en el liquido amniótico se debe
comparar su nivel con el rango normal en cada edad gestacional. Si la alfafetoproteina en el liquido amniótico
esta elevada, es necesario descartar otras posibles causas distintas a un defecto del tubo neural abierto. Los
factores que pueden dar lugar a concentraciones excesivamente elevadas de alfafetoproteina en el liquido
amniótico pueden ser : (CUADRO).
Cuando la alfafetoproteina en el liquido amniótico se determina junto con la evaluación ecográfica a las 18 –
19 semanas de gestación, es posible la identificación de aproximadamente el 99% de los fetos con espina
bífida abierta y de un 100% de los fetos con anencefalia
El uso combinado de la determinación de la alfafetoproteina en suero materno y de la ecografía diagnostica
incrementa la precisión de la determinación de la alfafetoproteina en liquido amniótico y de la ecografía para
la detección de los defectos del tubo neural abiertos. Dado que la determinación de la alfafetoproteina en
suero materno es una prueba no invasiva, su medición junto con la ecografía constituye el método mas
aceptado para el diagnostico de los defectos del tubo neural abiertos en muchos centros. Asi los familiares de
primer y segundo grado asi como los de grados mas remotos de los pacientes con defectos del tubo neural
pueden ser evaluados mediante la determinación de la alfafetoproteina en suero materno a las 16 semanas
seguida de una ecografía detallada a las 18 semanas sin necesidad de que se realice una amniocentesis.
Detección de síndrome de Down y otras formas de Aneuploidia
La detección durante el primer trimestre se debe llevar a cabo idealmente entre las semanas 11 y 13 de
gestación. Se efectua a traves de la cuantificación de las concentraciones de ciertas sustancias en el suero
materno y la cuantificación del edema subcutaneo en el cuello fetal mediante un estudio ecográfico dirigido.
Cribado bioquímico
Las sustancias evaluadas en el suero materno son la proteína plasmáticas A asociada al embarazo (PAPP-A) y la
hormona gonadotropina coriónica humana en forma de hCG total o en forma de subunidad beta libre
Subunidad beta libre de la hCG
La gonadotrofina coriónica humana es una glicoproteína compuesta por 244 aminoácidos
Es heterodimérica, con una subunidad proteica α (alfa) idéntica a la de la hormona luteinizante (LH), hormona
foliculoestimulante (FSH), tirotropina (TSH), y una subunidad β (beta) que es única de la hCG.
La subunidad proteica α (alfa) es de 92 aminoácidos de largo.
La subunidad proteica β de la gonadotropina hCG contiene 145 aminoácidos, codificada por seis genes
altamente homólogos que se organizan en parejas tándem e invertidas en el cromosoma 19q13.3 - CGB (1, 2,
3, 5, 7, 8). La secuencia de la unidad beta es:
Dos subunidades crean un pequeño núcleo hidrofóbico rodeado por una alta razón de superficie de área a
volumen: 2,8 veces la de una esfera. La mayoría de los aminoácidos exteriores son hidrofílico
• Es inestable a temperatura ambiente.
• Disminuyen sus concentraciones el peso materno y al tabaquismo.
• Es mas elevada en pacientes afro-caribeñas y asiáticas 19%.
• Se elevan en embarazos múltiples, paridad.
 • Sus valores aumentan luego de las 11 semanas
Proteína plasmática A asociada al embarazo
• Glicoproteína producida por el trofoblasto y el embrión.
• Detectable después de la implantación.
• Aumenta en embarazos múltiples.
• Es mayor en primigestas y en sexo femenino fetal.
• Es aumentada en un 13% en fetos con Síndrome de Down.
La proteína plasmática A asociada al embarazo muestra una disminución por debajo de su rango normal en
todas las trisomías y la subunidad beta libre la hormona gonadotropina coriónica humana esta elevada en la
trisomía 21 pero disminuida en las otras trisomías

Marcadores ecográficos del primer trimestre

• Translucencia Nucal
• Onda de velocidad de flujo del Ductus Venoso
• Hueso Nasal
Translucencia nucal
El estudio ecográfico primario que se lleva a cabo para la evaluación de las trisomías durante el primer
trimestre esta fundamentado en la detección de una cantidad excesiva de liquido en los tejidos blandos del
cuello. El grosor del espacio sin señal ecográfica entre la piel y los tejidos blandos subyacentes en la parte
dorsal de la columna cervical, es lo que se denomina translucencia nucal.
• Es el único que ha demostrado ser útil en el cribado poblacional.
• Representa el grosor del espacio econegativo localizado entre la piel y el tejido blando subcutáneo
del feto a nivel cervical 45mm a 84mm
La translucencia nucal es una zona oscura y carente de señal eco que se observa bajo la piel en un corte sagital
ecográfico realizado a traves del feto y que en la imagen exterior viene marcada por dos signos + unidos por
una línea de puntos.
Onda de velocidad de flujo del ductus venoso
 Vaso venoso pequeño que se origina en el seno portal.
 Permite llevar sangre muy oxigenada al territorio cerebral y a las coronarias.
Hueso nasal
• La presencia de hipoplasia se conoce como uno de los signos de Síndrome de Down.
• Medidas menores a 2,5 a 4mm sugieren la necesidad de pruebas invasivas.
• Se identifica como una línea ecogénica.
Ecografía
La ecografía de alta resolución y en tiempo real esta adquiriendo una importancia cada vez mayor para la
evaluación general de la edad fetal, los embarazo multiples y la viabilidad del feto, asi como también para la
detección de alteraciones morfológicas especificas.
Incluso se puede utilizar en el segundo trimestre para la determinación del sexo fetal con un elevado grado de
precisión. La ecografía transabdominal es el método tradicional, aunque en la actualidad esta siendo sustituida
con una frecuencia progresiva por la ecografía transvaginal en la evaluación de la viabilidad fetal y de la edad
gestacional, asi como también durante el primer trimestre para la detección de varios tipos de malformaciones
graves tales como la anencefalia, el mielomeningocele y el higroma quístico.
Hay varias alteraciones fetales que son detectables mediante ecografía y que se asocian a aneuploidia
cromosómica. Algunas alteraciones ecográficas habituales se asocian característicamente a las trisomías 21, 18
y 13, al cariotipo 45,X y otras muchas formas de cariotipo anómalo. Estas alteraciones pueden aparecer como
hallazgos aislados en un feto cromosómicamente normal.
Trastornos monogenicos
La ecografía puede ser útil para el diagnostico prenatal en algunos casos en los que es posible la evaluación del
ADN pero no existen muestras en sangre o tisulares para el estudio del ADN o las proteínas.
La ecografía también puede tener utilidad en los casos en los que el riesgo de un trastorno genético es incierto
debido a la insuficiencia de los datos de la historia clínica y de las pruebas analíticas que puedan indicar que un
feto muestra claramente riesgo de un trastorno concreto, a pesar de que pueda haber alguna causa valida para
la preocupación.
La observación de un feto normal puede ser un dato tranquilizador, mientras que la identificación de un feto
con fracturas multiples o la presencia de alguna anormalidad puede determinar la actitud a adoptar ante el
resto del embarazo.

Trastornos multifactoriales
Hay varios trastornos aislados que puedes ser recurrentes en las familias y se considera que la ecografía
también es útil para identificar estos problemas de herencia multifactorial, incluyendo las malformaciones del
tubo neural.
La ecografía se puede realizar a partir de las 15 semanas de gestación para determinar el sexo del feto. Esta
determinación puede ser una prueba preliminar o complementaria importante en el diagnostico prenatal de
ciertos trastornos recesivos ligados al cromosoma X como por ejemplo la hemofilia, en el caso de las mujeres
en las que se demuestra un aumento del riesgo.
Ecocardiografía fetal
La ecocardiografía fetal se ofrece en un numero cada vez mayor de centros hospitalarios para la evaluación
detallada de los embarazos con riesgo de cardiopatía congénita.

Pruebas de laboratorio
Citogenética y diagnostico prenatal
La amniocentesis y la biopsia de vellosidades corionicas pueden aportar células fetales para la determinación
del cariotipo y para los análisis bioquímicos o del ADN. La preparación y el análisis de los cromosomas a partir
de células del liquido amniótico o de vellosidades corionicas en cultivo requieren 7 a 10 días, aunque las
vellosidades corionicas también se pueden utilizar para la determinación del cariotipo tras un periodo corto de
incubación.
La hibridación fluorescente in situ hace posible el estudio de los nucleos en interfase de las células fetales para
la detección de los cuadros frecuentes de aneuploidias de los cromosomas 12, 18, 21, X e inmediatamente
después de la amniocentesis o de la biopsia de vellosidades corionicas. Esta estrategia para la evaluación
citogenética prenatal requiere 1-2 días y se puede aplicar en los casos en los que esta indicada una evaluación
rápida de la aneuploidia.
Pruebas bioquímicas para descartar enfermedades metabólicas
La mayoría de los trastornos metabólicos son infrecuentes en la población general, pero estos trastornos
muestran un riesgo elevado de recurrencia generalmente del 25% en la descendencia debido a que la mayor
parte de ellos se transmite de manera autosómica recesiva.
Hay mas de 100 trastornos metabólicos que se pueden diagnosticar en la fase prenatal mediante la biopsia de
las vellosidades corionicas o el cultivo de las células del liquido amniótico e incluso es posible la identificación
directa de algunos trastornos infrecuentes mediante el análisis de una sustancia en el liquido amniótico.
(CUADRO).
Las pruebas bioquímicas tienen una ventaja significativa sobre el análisis de ADN en algunos casos: mientras
que el análisis del ADN mediante la detección directa de una mutacion solamente tiene precisión para dicha
mutacion pero no para otros alelos en el locus, el estudio bioquímico puede detectar alteraciones causadas
por cualquier alelo mutante que induzca un efecto significativo en la función de la proteína. Esta ventaja es
especialmente significativa en los que se refiere a los trastornos caracterizados por un grado elevado de
heterogeneidad alélica o por una proporción elevada de mutaciones nuevas.

Análisis del DNA

Hay muchos trastornos que anteriormente no se podían detectar en la fase prenatal y que en el momento
presente se pueden diagnosticar mediante análisis del ADN. El análisis del ADN se puede llevar a cabo
mediante la detección directa de la mutacion en cuestión o a traves de la detección de marcadores
estrechamente relacionados con la misma.
El grado de certeza del diagnostico se aproxima al 100% en los casos en los que es posible la detección directa
de una mutacion.
Los trastornos mitocondriales que se deben a mutaciones en el ADN mitocondrial ofrecen una dificultad
especial para el consejo prenatal debido a que es difícil determinar la proporción del genoma mitocondrial
alterado que puede heredar un feto concreto.
Prevención prenatal y tratamiento de enfermedad genética
En la mayor parte de los casos los hallazgos efectuados en el diagnostico prenatal son normales y los padres
son tranquilizados en el sentido de que su hijo no va a estar afectado por la enfermedad en cuestión.
Lamentablemente, en una pequeña proporción de casos se demuestra que el feto es portador de un defecto
genético grave. Debido a que respecto a la mayor parte de la enfermedades no existe un tratamiento prenatal
efectivo, los padres pueden decidir la interrupción voluntaria del embarazo.
El diagnostico prenatal se puede aplicar para identificar los fetos en riesgo de malformaciones congénitas o de
enfermedades genéticas graves con el objetivo de aplicar el tratamiento antes del nacimiento del niño.
Los tratamientos prenatales que han dado lugar a los mejores resultados han sido los correspondientes a las
enfermedades metabólicas en las que se puede adminsitrar el tratamiento medico a la madre. Tambien se han
intentado diversos tipos de intervención quirúrgica.
se debe realizar consejo genético en el diganostico prenatal es decir, se debe abordar el riesgo de que el feto
presente afectación; las características y las consecuencias probables del problema especifico; los riesgos y las
limitaciones de los procedimientos a aplicar; el tiempo necesario para conseguir una información concreta, y la
posible necesidad de repetición de un procedimiento si se produce un intento fallido. Ademas la pareja
evaluada debe saber que los resultados pueden tener una interpetacion difícil que podrían ser necesarias
pruebas y consultas adicionales, y que aun asi los resultados no van a tener necesariamente un carácter
definitivo.
A pesar de que la mayor parte de los diagnosticos establecidos en la fase prenatal aporta tranquilidad, se
deben discutir las opciones que tienen los padres en el caso de demostración de una alteración, opciones
entre las que la interrupción voluntaria del embarazo es solamente un posibilidad.
 Genética e Infertilidad
Infertilidad
Incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas
anticonceptivas (2 años)
Esterilidad
Dificultad o imposibilidad de que la mujer quede embarazada mediante los medios naturales
Fecundidad
Es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un ciclo menstrual esepcifico
Fertilidad
Es la capacidad de parir un recién nacido vivo
 La infertilidad es una condición que afecta del 15 al 20% de las parejas en edad reproductiva
 Afecta a una de cada 7 parejas
 Implica una deficiencia que no compromete la integridad física del individuo ni amenaza su vida
 Puede tener un impacto negativo sobre el desarrollo del individuo, produciendo frustración, celos,
enojo, estrés, debilitando la personalidad
Proceso de la concepción

Factores de la fertilidad

• Infertilidad
• Ovulatorio 20%
• Migración espermática 10%
 • Factor Masculino 30%
• Útero-tubárico-peritoneal 30%
• Combinación de agentes 40%
• Infertilidad inexplicada 15%
• Infertilidad Inmunológica
• Factores Genéticos
Ovulatorios
• Genéticos
• Autoinmunes
• Quimioterapia
• Idiopática
• Hiperprolactinemia
• Hipogonadismo hipergonadotrópico
• Hipogonadismo hipogonadotrópico
• Ovarios poliquísticos
Tubarica peritoneal
• salpingitis
• EPI
• Adherencias por cirugías previas
• Endometriosis
Uterinas
• Congénitas
• Exposición a medicamentos
• Sinequias
• Miomas y pólipos
Migración espermática alterada
• Presencia de anticuerpos antiespermáticos
• Reducción de la motilidad espermática
Infertilidad masculina
• Disfunción eyaculatoria
• Varicocele
• Infección de los anexos
• Causas sistémicas e iatrogénicas
Tabla 3. Insuficiencia severa de la motilidad espermática

debido a defectos del flagelo del espermatozoide

Alteraciones sistémicas Hipoplasia acrosómica
Síndrome de Kartagener
Displasia de la vaina fibrosa
Espermatozoides acéfalos
Alteraciones no sistémicas Ausencia de microtúbulos
Infertilidad inmune
Anticuerpos antiespermaticos
Tabla 4. Sitios de acción de los anticuerpos

antiespermáticos

Transporte de espermatozoides
* Formación de grumos y aglutinación en el plasma seminal
* Inhibición de la migración a través del canal cervical
* Avance lentificado de los espermatozoides en el útero
* Destrucción de los espermatozoides por activación del complemento en el útero Interacción de los gametos
* Inhibición de la capacitación espermática y reacción acrosómica
* Inhibición de la adherencia de los espermatozoides, unión y penetración en la zona pelúcida
* Inhibición de la fusión de los espermatozoides con la membrana vitelina del ovocito
* Inhibición de la activación de los espermatozoides y formación pronuclear Desarrollo del embrión
* Inhibición del clivaje del ovocito fertilizado
* Acción directa contra el embrión en desarrollo para reducir la viabilidad
Infertilidad femenina
Eje H-H-O

Genética de la infertilidad femenina

Alteraciones en el cromosoma X
• Síndrome de Turner
• Amenorrea primaria
• Irregularidades del ciclo menstrual
Mutaciones genéticas que afectan la reproducción femenina
• ZFX
• FRAXA
• Gen GnRH
Mutaciones de los genes en las hormonas esteroideas sexuales
• STAR
• CYP 11 A
• CYP 17
• CYP 19
• SDR 5 A
Mutaciones de genes en los esteroides suprarrenales
• CYP 21
• CYP 11 B1
ALTERACIONES EN EL CROMOSOMA X
Las anomalías de los cromosomas sexuales, al igual que las de los autosomas, pueden ser numéricas o
estructurales
Incidencia global de uno de cada 400 – 500 nacimientos
Infertilidad y anomalías del desarrollo
El defecto que se observa con mas frecuencia es un isocromosoma del brazo largo del cromosoma X i(Xq)
SINDROME DE TURNER
 Se reconocen en el momento del nacimiento
 Una de cada 4000 nacidas vivas
 La constitución cromosómica más frecuente es 45,X
 Las anomalías típicas son Malformaciones renales y cardiovasculares
 Linfedema con higroma quístico
 Recién nacido de sexo femenino con edema en las manos y pies
 46,X,i(Xq) 15%
 Mosaicos 45,X/46,XX 15%
 Mosaicos 45,X/46,X,i(Xq) alrededor del 5%
 45,X, otras anomalías de X alrededor del 5%
 Baja estatura
 Disgenesia gonadal
 Cara peculiar, cuello ancho
 Tórax ancho con pezones muy separados
DIAGNOSTICO
 Historia Clínica
 Cariotipo
AMENORREAS PRIMARIAS: ANOMALIAS GENITALES
• Sx de Swyer
• Sx de Rokitansky
• Disgenesia Gonadal Mixta
• Hiperplasia Suprarrenal Congénita
• Cariotipo 46 XY El cromosoma Y no se expresa
• Alteración en Conductos de Müller
• Fenotipo Femenino. Gónada Rudimentaria y Testículo
• Cariotipo Femenino. Exceso de Andrógenos
IRREGULARIDADES DEL CICLO MENSTRUAL
• Anorexia Nerviosa
• Amenorrea Deportiva
• Causas Centrales
MUTACIONES GENETICAS QUE AFECTAN LA REPRODUCCION FEMENINA
• Mutación de Gen ZFX
• Síndrome del X Frágil
• Síndrome de Kallmann: Atrofia del Bulbo Olfatorio e Infantilismo Sexual
INFERTILIDAD MASCULINA
• La incapacidad de obtener un embarazo después de un año de relaciones = INFERTILIDAD.
• Motivo de angustia y desesperación para muchas parejas en edades fértiles
• La causa masculina es el motivo de ello en un 40% de los casos.
CAUSAS ANATOMICAS
• Hipospadia
• Criptorquidea
• Varicocele
CAUSAS
• DISFUNCION ERECTIL: IATROGENICAS, FARMACOLOGICAS, METABOLICAS, PSICOLOGICAS
• TRAUMATISMOS: ISQUEMIA – ESPERMATOGENESIS ALTERADA
• INFECCION DE LOS ANEXOS: ORQUIEPIDIDIMITIS, VIRAL, BACTERIANA
• ENDOCRINAS: HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA, RESISTENCIA PARCIAL A LA ACCION DE LOS
ANDROGENOS
GENETICA MOLECULAR DE LA INFERTILIDAD MASCULINA
CLASIFICACION
• UNICO DEFECTO DE UN GEN
• DEFECTO A NIVEL NUMERICO O ESTRUCTURAL
o PRETESTICULAR
o TESTICULAR
o POSTESTICULAR
o ESPERMATICO
SX DE KALLMAN
• HERENCIA – GENOTIPO: Afectación recesiva ligada al cromosoma X
• FENOTIPO: Pubertad retardada, Azoospermia, Oligozoospermia, Anosmia
• FRECUENCIA: 1 EN 30.000
• HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
FIBROSIS QUISTICA PANCREATICA
• HERENCIA – GENOTIPO: Autosómico recesivo, Gen CFTR, cromosoma 7
• FENOTIPO: Infecciones respiratorias, Insuficiencia pancreática, Poco desarrollados tracto de
Wolff, Azoospermia obstructiva
• FRECUENCIA: 1 EN 25.000
SINDROME DE LA CILIA INMOVIL
• HERENCIA – GENOTIPO: Alt. En genes DNA5 del cromosoma 5 y en el gen DNA11 del
cromosoma 9 = no se genera DINEINA
• FENOTIPO: Espermatozoide inmóvil, Bronquiectasia, sinusitis inf. Recurrente de oído medio
 • FRECUENCIA: 1 EN 30.000

DISTROFIA MIOTONICA
• HERENCIA – GENOTIPO: Autosómico dominante, Cromosoma 19
• FENOTIPO: Debilidad muscular, Atrofia testicular
• FRECUENCIA: 1 EN 8.000
INSENSIBILIDAD ANDROGENICA
• HERENCIA – GENOTIPO: Ligado al X recesivo
• FENOTIPO: Fenotípicamente femenino, Feminización testicular
• FRECUENCIA: 1 EN 60.000
SINDROME DE USHER
• HERENCIA – GENOTIPO: Autosómico recesivo
• FENOTIPO: Defectos del anoxema espermático, Sordera, retinitis
• FRECUENCIA: 1 EN 30.000
INFERTILIDAD INEXPLICABLE – 10 AL 15%
• Causas probables
• - tumores fibroides
• - endometriosis
• - problemas unilaterales de trompas
• - infertilidad de factor masculino leve
• - causas inmunológicas
• - defectos genéticos: GEN MUC 1
• Infertilidad inexplicable
• Implantación del embrión
DIAGNOSTICO
• El examen físico no muestra signos de anomalías en el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.
• Todas las pruebas de reserva ovárica muestran niveles normales de suministro del óvulo.
• (HSG ) muestra unos tubos normales de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio.
• El análisis de semen del hombre muestra cantidades adecuadas de espermatozoides sanos.
• La actividad de la ovulación de la mujer es normal, o cualquier trastorno de la ovulación (SOP) han
sido tratados con éxito.
• Todos los análisis de sangre de ambos sexos muestran resultados normales
CONDUCTA MEDICA
• Edad
• Tiempo de infertilidad
• Ansiedad y expectativa de la pareja
• Disponibilidad económica
CONSERVADOR
• inducción de la ovulación
• coito programado
• terapias naturales
 • cambios en el estilo de vida

INVASIVO
• inseminación artificial intrauterina
• fertilización in Vitro
• Donantes de gametos y embriones
• Madres sustitutas
DIFERENCIAS ENTRE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
ESTERILIDAD: La imposibilidad de lograr un embarazo luego de 1 año de relaciones sexuales frecuentes y sin
anticoncepción en mujeres menores de 35 años y 6 meses en mujeres mayores de 35 años
- Esterilidad primaria: Cuando nunca ha habido concepción o fertilización previa.
- Esterilidad secundaria: Mujeres que tras una o varias gestaciones previas, con feto/s vivo/s o
muerto/s, refiere ausencia de concepción tras un año de relaciones sexuales, tras finalizar la lactancia,
sin utilizar métodos anticonceptivos.
LA INFERTILIDAD: Se define como la incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable
de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas
CAUSAS DE ESTERILIDAD
ESTERILIDAD FEMENINA
CAUSAS ENDOCRINAS (HIPOTALÁMICAS, HIPOFISARIAS Y OVÁRICAS):
⇒ Neuropsíquicas, ⇒ Anorexia nerviosa. ⇒ Obesidad.⇒ Hiperprolactinemias.⇒ Endocrinopatías
extragenitales: Diabetes mellitus, Cushing, etc.⇒ Disgenesia gonadal.⇒ Insuficiencia ovárica (menopausia
precoz).⇒ Endometrio inapropiado para la nidación (déficit de progesterona).⇒ Poliquistosis ovárica.
⇒ Traumatismos craneales previos.
CAUSAS MECÁNICAS GENITALES:
Obstáculo vaginal, colpitis, pólipo cervical, estenosis cervical, insuficiente secreción del moco cervical, cervicitis,
secuelas de tuberculosis genital, sinequias postlegrado (síndrome de Asherman), adenomiosis, pólipos
endometriales, tabicamientos de la cavidad uterina, fibroma, obstrucciones tubáricas postsalpingitis,
endometriosis, DIU), pólipos en la porción intersticial tubárica, quistes ováricos, endometriosis ovárica, etc.
OTRAS CAUSAS:
⇒ Postirradiación.⇒ Medicamentosas.⇒ Drogas: Alcohol, tabaco, marihuana, heroína, metadona.
ESTERILIDAD MASCULINA
- CAUSAS HORMONALES:
⇒ Neuropsíquicas.⇒ Anorexia.⇒ Obesidad.⇒ Hiperprolactinemias.⇒ Endocrinopatías extragenitales.
⇒ Criptorquidia.⇒ Traumatismos craneales previos.⇒ Disgenesia gonadal.⇒ Orquitis.
CAUSAS MECÁNICAS GENITALES:
Infecciones y anomalías congénitas de testículo, conducto deferente, vesículas seminales y/o próstata.
OTRAS CAUSAS:
⇒ Traumatismos genitales.⇒ Varicocele.⇒ Irradiación en zona genital.⇒ Medicamentosas: Difenilhidantoína,
medroxiprogesterona, progesterona, estrógenos, ciclofosfamida, ketoconazol, espirolactona, ciproterona,
flutamida, fenotiazinas o metoclopramida, colchicina, corticoides, nitrofurantoína, etc. ⇒ Metales pesados:
Cadmio, boro.⇒ Insecticidas.⇒ Drogas: Alcohol, marihuana, heroína, metadona.
AUTOINMUNIDAD:
Anticuerpos antiespermáticos.

ESTERILIDAD MIXTA.
⇒ Relaciones sexuales incompletas. ⇒ Eyaculación retrógrada.⇒ Eyaculación precoz.⇒ Intolerancia cervical a
los espermatozoides.⇒ Incompatibilidad Rh: Cuando la mujer es Rh- y el varón Rh+ homocigótico, en las que ha
habido sensibilización previa en la mujer (gestación, transfusiones).

FACTORES DE INFERTLIDAD
• 1. ALTERACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE OVOCITO COMPETENTE
(factor ovárico o depleción del pool de ovocitos)
• 2. ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DE LAS GAMETAS Y EMBRIONES (factores: tubario, peritoneal,uterino
y cervical)
• 3. ALTERACIONES DE LA IMPLANTACIÓN
• (Defectos de desarrollo embrionario y de la interacción embrión-endometrio: Factor
embrioendometrial)
• 4. ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN DE ESPERMATOZOOIDES ( Factor Masculino)
• 5. Otros: ESCA Y trastornos inmunológicos