Urgencias

Ortopédicas
Columna vertebral
Con 280 ilustraciones, de las cuales 207 dibujos a pluma, 53 radiografías y
20 fotografías en blanco y negro; 32 tablas.

Dr. Robert L. Galli Dr. Daniel W. Spaite

Profesor adjunto de medicina y subdirector Profesor asistente de la Sección
del programa de Medicina de Urgencia de Medicina de Urgencia
de la Facultad de Medicina, UCLA. de la Universidad de Arizona.
Jefe y Director del programa Director Médico del Base Hospital,
para residentes del Departamento Centro de Ciencias de la Salud de Arizona,
de Medicina de Urgencia, ülive View. University Medical Centre Tucson, Arizona.
Centro Médico de UCLA Sylmar,
California.
Dr. Robert Rutha Simon
Profesor y Jefe del Departamento
de Medicina de Urgencia, Cook County
Hospital Chicago, Illinois.
Con ilustraciones de Susan Gilbert

Versión española por José Company Bueno

Revisión científica por
el doctor Francesc X. Curiá i Casanoves
Especialista en Medicina Interna
Instituto Guttmann. Barcelona.

ERRNVPHGLFRVRUJ
A EDICIONES SCRIBA,SA - BARCELONA
 ~ ISCRIBA,sA.
I~ EDICIONES

Título de la obra original

EMERGENCY ORTHOPEDICS-The Spine
© Appleton & Lange, a Publishing
Division of Prentice-Hall

Versión española por

José Company Bueno

Revisión científica por el

doctor Francesc X. Curia i Casanoves
Especialista en Medicina Interna.
Instituto Guttmann. Barcelona

Título de la versión española

URGENCIAS ORTOPÉDICAS-Columna vertebral

ISBN: 84-85835-18-2

1~ edición española 1991

© EDICIONES SCRIBA, S.A.
Rambla de Cataluña, 60 - pral. 1~
08007 - Barcelona (España)
Te!. (93) 21S 20 89 - Fax (93) 487 37 66

Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción, Nota importante: La medicina es una ciencia en constante
total o parcial, en ninguna forma y por ningún medio, ya evolución. La investigación y la experiencia clínica amplían
sea mecánico, electrónico, fotocopiado, grabación, o cual- sin cesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a
quier otro, sin la previa autorización escrita del editor. la terapéutica y a la farmacología. El lector puede tener la
seguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosis
Coordinación o forma de administración, ha sido revisada por los autores
María Teresa Baztán y editores con el fin de procurar que el dato responda al ni-
José Luis Gagna vel científico del momento de finalización de la obra. Sin
embargo, se invita al lector a que, basándose en el prospec-
Fotocomposición: ApG, S.A. to adjunto al preparado en cuestión, decida si la informa-
ción en él facilitada referente a las dosis y contraindicacio-
Impreso en España por: nes difiere de la que consta en este libro. Esto es
HUROPE, S.A. - Recaredo, 2-4 - 0800S-Barcelona especialmente importante cuando se trata de fármacos poco
Depósito legal: B-1.614-1991 frecuentes o de comercialización reciente.
A mi familia, especialmente a Mamá, quien se lo
perdió todo, pero sigue siempre presente.
y a Frances Ann.
Dr. Robert Galli

A Dana, mi querida esposa y mejor amigo, cuyo

ánimo, ayuda y estímulo han hecho que este libro
sea una realidad.
Dr. Daniel Spaite

A Mariam, mi esposa, quien a la una de la madrugada

aparece con una sonrisa y una taza de café, y a una
aldeana libanesa analfabeta que fue mi mejor maestro:
mi Madre.
Dr. Robert Simon
 índice

Prólogo y agradecimientos XIII

PARTE I. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESIÓN DE COLUMNA

VERTEBRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1. Generalidades sobre el paciente con lesión Primera valoración . 8

de columna vertebral . 3 Otras consideraciones . 9
Evaluación radiológica . 10
Mecanismos y fisiopatología del traumatismo Pruebas de laboratorio . 11
vertebral . 3
o Tratamiento . 11
::::J Tratamiento prehospitalario . 4 Farmacología . 11

Tratamiento en la sala de urgencias . 7 O Referencias 11

Tratamiento de las vías aéreas y la respiración 7
Circulación . 7 O Bibliografía 11

PARTE 11. URGENCIAS MÉDICAS 13

2. Síndromes medulares: valoración Características clínicas . 23

y tratamiento . 15 Complicaciones . 24
Diagnóstico . 25
::::J Introducción y consideraciones anatómicas .. 15 Tratamiento y control . 26

::::J Síndrome medular completo . 15

O Espondilitis anquilopoyética . 27
::::J Síndrome medular anterior . 17 Fisiopatología . 28
Características clínicas . 28
::::J Síndrome centromedular . 18 Examen físico . 28
Evolución clínica . 29
Contusión cervical posterior . 20
Complicaciones y pronóstico . 29
Síndrome de Brown-Séquard . 20 Diagnóstico . 30
Tratamiento y control . 31
Síndromes radicular y de la cola de caballo 21

Contusión medular . 21 O Osteoartritis de la columna . 32

Incidencia . 32
-, Referencias . 22 Fisiopatología . 32
Características clínicas . 32
Complicaciones . 33
3. Artritis de la columna vertebral 23 Diagnóstico . 34
Tratamiento y control . 34
Artritis reumatoidea de la columna . 23
Incidencia . 23
Fisiopatología . 23 O Referencias . 35

VII

ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII íNDICE

4. Osteoporosis . 37 o Infección discal intervertebral . 46

O Introducción . 37 O Referencias . 48
Etiología 37

o Presentación clínica . 37 6. Neoplasias de la columna . 49

O Diagnóstico . 39 O Historia . 49
O Tratamiento . 39 O Exploración física . 49
Terapia aguda . 39
Terapia mantenida . 39 O Estudios de laboratorio . 49

O Referencias . 39 O Clasificación . 50
Tumores benignos primarios . 50
Osteocondroma . 50
5. Infecciones de la columna vertebral .... 41 Osteoma osteoide . 50
Osteoblastoma . 51
o Introducción . 41 Tumor de células gigantes . 52
Granuloma eosinófilo . 52
O Espondilitis piogénica . 41 Hemangioma . 52
Incidencia . 41 Quiste óseo aneurismático . 53
Fisiopatología . 41 Tumores malignos primarios . 53
Características clínicas . 41 Mieloma múltiple . 53
Complicaciones . 42 Linfoma maligno . 54
Diagnóstico . 42 Condrosarcoma . 54
Tratamiento y control . 42 Osteosarcoma . 54
Sarcoma de Ewing . 54
O Espondilitis tuberculosa . 43
Cordoma . 54
Incidencia . 43
Tumores secundarios: enfermedad
Fisiopatología . 43
metastásica . 57
Características clínicas . 44
Complicaciones . 45 o Compresión de la medula espinal . 57
Diagnóstico . 45
Tratamiento y control . 45 O Referencias . 60

PARTE 111. LA COLUMNA VERTEBRAL 61

7. Anatomía . 63 o Exploración del movimiento . 87

Movimientos especificos . 88
D Introducción . 63
O Examen neurológico . 89
O Vértebras . 63 C-l y C-2 . 89
O Ligamentos y discos intervertebrales . 65 C-3 . 89
C-4 . 90
O Estabilidad y movilidad 67 C-5 . 90
C-6 . 90
O Medula espinal y raíces nerviosas . 69 C-7 . 91
C-8 . 91
O Arterias y venas 74
D-l . 92
O Bibliografía . 78
o Nervios periféricos principales . 92
Nervio radial . 92
8. Examen físico . 79 Nervio cubital . 93
Nervio mediano . 93
o Inspección . 79 Nervio axilar . 93
Nervio musculocutáneo . 95
O Palpación . 79
Estructura ósea . 79 o Pruebas especiales . 95
Tejidos blandos . 82 Prueba de compresión . 95

ERRNVPHGLFRVRUJ
 íNDICE IX

Prueba de distracción o ••••••••••••••• 95 D Flexión o •••••••••••••••••••••••••••••••• 119

Prueba de compresión del agujero o •••• 96 Esguince por hiperflexión o •••••••••••••• 119
Prueba de depresión del hombro o ••••• 96 Fractura de cuña simple (compresión) o ••• 119
Prueba de la arteria vertebral o •••••••• 96 Fractura de paleador o •••••••••••••••••• 120
Prueba de claudicación intermitente o ••• 96 Luxación de faceta bilateral o •••••••••••• 121
Maniobra costoclavicular o •••••••••••• 96 Fractura en lágrima por flexión o •••••••• 122
Maniobra de hiperabducción o ••••••••• 96
Maniobra de Adson o ••••••••••••••••• 96 D Flexión-rotación o ••••••••••••••••••••••••• 123
Maniobra de Valsalva o ••••••••••••••• 96 Luxación de faceta unilateral o ••••••••••• 123
Prueba de deglución o •••••••••••••••• 96 D Extensión-rotación 124
Signo de Lhermitte o •••••••••••••••••• 97 Fractura de pilar 124
D Referencias 97 D Compresión vertical o ••••••••••••••••••••• 124
D Bibliografía 97 Fractura por estallido de Jefferson o •••••• 124
Fractura por estallido o •••••••••••••••••• 125

D Extensión . 125
9. Radiología 99 Esguince de hiperextensión o ••••••••••••• 125
Fractura de avulsión del arco anterior
D Introducción 99 del atlas o •••••••••••••• ••••••••••••
127
Fractura de lágrima, por extensión,
D Radiografía simple o ••••••••• ••••••••••••• 99
del axis 127
Proyección de perfil 99 o •••••••••••••• •••••••••••••

o •••••••••• •••••••••
Fractura del arco pósterior del atlas o ••••• 127
Proyección anteroposterior 103
o •••••••• •••••

Fractura laminar 128

Proyección transoral . 103 o ••••••••• •••••••••••••

Espondilolistesis traumática del axis

Proyección oblicua o •••••••••••••••••••• 104
(fractura del ahorcado) 128
104
o ••••••••••• ••

Proyección de pilar
129
o •••••••••••••• ••••••

Fractura-luxación de hiperextensión
104
o •••••

Proyección de nadador o ••••••••••••••••

Proyecciones funcionales de columna o •••• 104 D Flexión lateral

Errores o •••••••••••••••••••••••••••••• 104 Fractura de apófisis uncinada o •••••••••• 130
Enfermedad degenerativa o ••••••••••• 105
Anomalía congénita preexistente o ••••• 105 D Mecanismos diversos o •••••••••••••••••••• 130
Subluxación fisiológica . 105 Desgarro atlantooccipital o ••••••••••••••• 130
Apófisis uncinada prominente de C-3 . 105 Desgarro atlantoaxoideo, C-l y C-2 o ••••• 130
Efecto Mach . 105 Fractura de odontoides o •••••••••••••••• 132
Variantes anatómicas normales 105
Artefactos o líneas artefactadas o •••••• 105 D Columna vertebral pediátrica o ••••••••••••• 133
Evaluación clínica o ••••••••••••••••••••• 133
D Otras modalidades de formación de imágenes 106 Evaluación radiológica o ••••••••••••••••• 133
Tomografía o ••••••••••••••••••••••••••• 106 Lesiones características . 134
Tomografía simple o ••••••••••••••••• 106
Tomografía computarizada o •••••••••• 106 D Referencias 136
Mielografía . 106 D Bibliografía 137
Mielografía normal o ••••••••••••••••• 106
Mielografía asistida por ordenador
(CAM) o ••••••••••••••••••••••••• 106
Resonancia nuclear magnética o •••••••••• 107 11. Distensiones y esguinces 139

D Referencias 107/
D Esguince cervical o •••••••••••••••••••••••• 139

D Bibliografía 107 D Lesión de hiperextensión o ••••••••••••••••• 139

Características clínicas o ••••••••••••••••• 139
Lesiones asociadas . 140
Radiología o ••••••••••••••••••••••••••• 140
10. Fracturas, luxaciones y subluxaciones .. 109 Tratamiento de urgencia y control . 141
D Clasificación o •••••••••••••••• •••••••••••• 109 D Lesión de hiperflexión o ••••••••••••••••••• 141
Características clínicas 142
D Estabilidad o •••••••••••••••••••• ••••••••• 110 o •••••••••••••••••

Región cervical superior . 111 Radiología o ••••••••••••••••••••••••••• 143

Región cervical inferior o •••••••••••••••• 115 Tratamiento de urgencia y control o •••••• 143

D Lesión neurológica o •••••••••••••••••••••• 117 D Trastornos de disco cervical o •••••••••••••• 143

Características clínicas . 143
D Tratamiento o •••••••••••••••••••••••••••• 118 Radiología . 144

ERRNVPHGLFRVRUJ
X íNDICE

Complicaciones 145 o Síndrome del nervio occipital mayor

Tratamiento de urgencia y control 145 (neuritis occipital) 154
O Referencias 146 o Síndrome de la arteria vertebral 155

12. Sín romes y trastornos específicos ..... 147

o Tortícolis 155
Traumatismo 155
Tortícolis congénita 155
o Síndromes braquiales 147
Miositis 155
Costilla cervical 148
Tortícolis espasmódica 155
Síndrome costoclavicular 149
Neuritis del nervio espinal 155
Síndrome del escaleno anterior 150
Infecciones 155
Síndrome de hiperabducción 151

o Lesiones del plexo braquial . 152 o Referencias 156

O «Punzadas» . 154 o Bibliografía 156

PARTE IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR 157

13. Anatomía 159 Exploraciones para la patología

de la articulación sacroilíaca 194
o Introducción 159 Exploraciones para el nervio femoral .. 199
Exploración de la inervación
D Anatomía funcional 159
de la musculatura abdominal 199
D Estabilidad y movilidad 159 Pruebas varias 199
Examen afín 201
O Medula espinal y raíces nerviosas 165 Determinación del dolor funcional
(no orgánico) 201
O Vascularización de la medula 166
Pruebas especiales 202
O Referencias 168
D Referencias 204

14. Examen físico . 169 15. Radiología 205

o Introducción . 169 o Introducción 205
O Inspección . 169 O Radiografía simple . 205
O Balance articular . 172 D Tomografía axial computarizada . 210
Flexión . 173
Extensión . 173 O Tomografía 213
Flexión lateral . 173
Rotación . 177
O Mielografía 213

o Palpación . 177
O Fallos . 213
Palpación ósea . 177 O Referencias . 213
Palpación del tejido blando . 181
D Percusión . 182
16. Fracturas, luxaciones y lesiones
O Auscultación . 183 de los ligamentos principales . 215
O Examen neurológico . 183 o Introducción y conceptos generales . 215
Examen motor . 184
Exploración sensitiva . 185 O Lesión neurológica . 215
Exploración de los reflejos . 186
Reflejos tendinosos profundos . 186 O Estabilidad . 217
Reflejos cutáneos o superficiales . 187 D Clasificación y mecanismo de las lesiones . 217
Reflejos patológicos . 187
Maniobras especiales . 187 D Flexión . 219
Exploraciones para el nervio ciático . 192 Flexión pura . 219
Exploraciones para las meninges . 193 Fractura de cuña anterior . 219

ERRNVPHGLFRVRUJ
 íNDICE XI

Flexión con rotación . 221 Diagnóstico, tratamiento de urgencia

Fractura transversa «en rebanada» .. 221 y control . 249
Fractura-luxación por el disco . 221
Rotura del ligamento D Cifosis . 251
posterior sin fractura en cuña ... 221 Incidencia . 251
Rotura del ligamento Fisiopatología . 251
posterior con fractura en cuña .. 221 Características clínicas . 251
Complicaciones . 251
D Distracción (tensión) . 224 Diagnóstico . 252
Fractura de «Chance» . 224 Tratamiento de urgencia y control . 252
Rotura de ligamento . 224
Rotura de ligamento con fractura de D Referencias 253
elemento posterior o central, o ambos 224
19. Lumbalgia 255
D Carga axial . 228
Carga axial pura . 228 D Introducción 255
Fractura por estallido sin fractura
de elemento posterior . 228 D Causas (referidas) no musculosqueléticas .... 255
Fractura por estallido con fractura D Causas musculosqueléticas . 256
de elemento posterior . 228
Carga axial con rotación . 232 D Lumbalgia asociada a traumatismo menor .. 256
Fractura «en rebanada» sagital . 232 Distensión miofascial . 256
Síndrome de faceta posterior . 257
D Extensión . 233 Esguince sacroilíaco . 258
Lesión de extensión . 233
D Lumbalgia con irradiación . 258
D Cizallamiento . 233 Estenosis vertebral . 258
Fractura por cizalIamiento tipo A . 233 Hernia discal aguda . 258
Fractura por cizallamiento tipo B . 233
Luxación por cizallamiento tipo B . 233 D Dolor lumbar de aparición insidiosa antes
de los 50 años de edad . 266
D Flexión lateral . 236
Fibrositis . 266
Flexión lateral pura . 236
Infecciones . 268
Fractura de cuña lateral . 236
Sacroiliitis . 268
Flexión lateral con carga axial . 237
Espondilolisis y espondilolistesis . 268
Fractura por estallido lateral . 237
D Dolor lumbar de presentación insidiosa
o Fracturas menores 237
después de los 50 años . 269
D Lesiones penetrantes . 238 Espondilosis . 269
Neoplasia . 271
O Referencias . 239 Osteoporosis . 272

D Historia y exploración física . 272

17. Lesiones menores . 241 Historia . 272
Exploración física . 273
D Introducción . 241 Bipedestación . 273
Sedestación . 273
D Contusiones de las regiones dorsal y lumbar 241
Supinación . 273
D Distensiones y esguinces agudos Examen neurológico . 275
de la región dorsal . 242
D Radiología de la región lumbar de la columna 278
D Distensiones y esguinces agudos de la región
D Tratamiento . 278
lumbar y lumbosacra . 243
Reposo en cama . 278
D Referencias . 246 Tracción y tratamientos tópicos . 278
Manipulación de la columna . 280
Fármacos . 280
18. Escoliosis y cifosis . 247 Aplicaciones de calor y frío . 280

D Escoliosis . 247 D Referencias 281

Incidencia . 247
Fisiopatología . 247 D Bibliografía 281
Características clínicas . 247
Complicaciones . 248 Índice alfabético . 283

ERRNVPHGLFRVRUJ
Prólogo
Se han escrito diversos libros sobre la columna verte-
bral, pero todos ellos están orientados hacia el cirujano
ortopédico o hacia estudiantes de medicina. Actualmente
no hay ningún libro que abarque completamente los tras-
tornos vertebrales, desde las neoplasias y anomalías con-
génitas hasta las lesiones traumáticas para la práctica del
médico de urgencia, médico de cabecera o internista. Los
trastornos vertebrales constituyen el problema más co-
rriente a que se enfrenta el médico de primeros auxilios
en EE. UU. A pesar de la frecuencia con que se presen-
tan los dolores lumbares y los trastornos de la región
cervical, la mayoría de los médicos de primeros auxi-
lios manifiestan su disconformidad con el tratamiento
y diagnóstico actuales de tales trastornos. Es un tanto
irónico que algo tan corriente se conozca tan poco.
El objeto de esta obra es cubrir dicho hueco tratan-
do las enfermedades vertebrales de modo que sea de
utilidad para el médico ~ medicina general, con sufi-
ciente alcance y profundidad para satisfacer las necesi-
dades y para la comprensión total de los problemas re-
lacionados con la columna vertebral. La obra se divide
en partes y capítulos que detallan la anatomía, la ex-
ploración física, la patología y la radiología de la co-
lumna vertebral. Las urgencias médicas y los trauma-
tismos están clasificados según un sistema que es
ventajoso para los médicos que tratan las enfermeda-
des de la columna medfante métodos no quirúrgicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cemo tal, este libro sirve tanto para consulta,
como obra cuya lectura de principio a fin proporciona-
rá al profesional (médico de urgencia, cirujano ortopé-
dico, neurocirujano, médico de cabecera, internista y
fisioterapeuta) los conocimientos suficientes para tratar
los trastornos vertebrales recientes, urgentes y cró-
nicos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores damos las gracias a Glenda King, Dana
Sprute, Carol Schwartzman y Kim Young por su incal-
culable ayuda en la preparación del original.
Particularmente expresamos nuestro agradecimien-
to a Susan Gilbert por sus excelentes ilustraciones, pre-
paradas muchas veces a partir de muestras que dejaban
mucho que desear y con escasez de tiempo.
Estamos también en deuda con los doctores Robert
Scanlon, Margaret Milos y Michael Vitullo por su ex-
periencia y participación.
Por su estímulo y paciencia, Daniel W. Spaite da
las gracias a Wilbur y Pauline Spaite, y Robert L. Galli
no podrá resarcir nunca a su familia, Bob, Jo y Caro!.
Pero especialmente dos de nosotros queremos agra-
decer al tercero su confianza, orientación, experiencia
y lealtad.
XIII
_PARTE 1 _
Generalidades
sobre el paciente
con lesión
de columna
vertebral

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1
Generalidades sobre
el paciente con lesión
de columna vertebral
Se calcula que en Estados Unidos el promedio anual de
lesiones de columna vertebral es de unas 11.200 perso-
nas, de las que aproximadamente 4.200 fallecen antes
de llegar a un hospital y unas 1.150 más durante la
hospitalización.! Aunque esta incidencia sea baja so-
bre el total, queda una morbilidad residual elevada
para los que sobreviven de las lesiones.
Se calcula que en Estados Unidos hay un total de
200.000 individuos supervivientes de lesión vertebral;
aproximadamente la mitad de ellos son tetrapléjicos y
la otra mitad parapléjicos. 2 El 50070 de los pacientes
originalmente tetrapléjicos y el 60% de los parapléjicos
permanecen completamente paralizados por debajo del
nivel de la lesión medular. El SO% del grupo tiene me-
nos de 40 años, y en el momento de la lesión la mitad
de ellos están en el grupo de edades comprendidas en-
tre 15 y 35 años. 3 Los gastos iniciales de hospitaliza-
ción oscilan entre 60.000 y SO.OOO dólares, y el presu-
puesto de por vida se sitúa entre uno y dos millones de
dólares. 4 ,5 Se supone que, por desgracia, aproximada-
mente el 10% de los pacientes sufren ulteriores lesiones
neurológicas a causa de tratamiento negligente por par-
te del personal prehospitalario y hospitalario. Con el
manejo adecuado durante la fase de resucitación se
pueden reducir significativamente no sólo el empeora-
miento de la lesión inicial, sino también complicaciones
como las respiratorias, infecciones y shocks.
Aunque son muchísimas las causas de las lesiones
de columna vertebral, con gran diferencia la mayor
parte de ellas se deben a accidentes de vehículos moto-
rizados. De las 55.000 personas que mueren cada año
en las autopistas de Estados Unidos, por lo menos
40.000 lo hacen a consecuencia de lesiones del sistema
nervioso central, incluyendo lesiones cervicales altas. 6 ,7
Casi todas las demás causas están relacionadas con el
deporte, incluyendo los accidentes en fútbol americano
y las zambullidas, las heridas de bala, las caídas y el sa-
lir despedido o lanzado de vehículos en movimiento,
desde motos a monopatines.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con independencia de la etiología, casi todas las de-
funciones suceden como resultado del traumatismo ini-
cial; sin embargo, se cree que aproximadamente un
25% de las complicaciones fatales se producen dentro
de la fase inmediata a la lesión.! A pesar de la sensa-
ción desesperanzadora que suele acompañar al trauma-
tismo vertebral, la intervención eficaz del personal de
urgencias que participe en la salvación, movilización,
evaluación y resucitación puede reducir tanto la morta-
lidad como la morbilidad.
D MECANISMOS Y FISIOPATOLOGiA
DEL TRAUMATISMO VERTEBRAL
En realidad, la columna vertebral se puede dañar en un
número limitado de formas, según sean las fuerzas físi-
cas a que se vea sometida.
l. Lesiones por flexión: fracturas de cuerpos vertebra-
les y rotura aguda de discos.
2. Lesiones por extensión: fracturas de elementos
óseos posteriores y rotura de los ligamentos longitu-
dinales anterior y posterior que estabilizan los cuer-
pos vertebrales.
3. Lesiones por compresión: rotura de ligamentos y
fracturas-estallido de cuerpos vertebrales.
4. Lesiones por rotación: rotura de ligamentos.
La combinación de las fuerzas que intervienen en el
mecanismo de lesión, principalmente las de rotación,
flexión y extensión, provocan tanto fracturas como no-
tables lesiones ligamentosas.
La columna vertebral se lesiona en el momento del
accidente por deformidad y luxación. Las deformida-
des vistas por rayos X en la sala de urgencias no repre-
sentan la medida o alcance de la luxación inicial, pues-
to que el hueso y los ligamentos tienden a replegarse a
sus posiciones normales. Aunque esto a menudo dismi-
nuye la compresión sobre la medula espinal, la lesión
4 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
ya se ha producido. Con la luxación persistente de la
columna vertebral se puede producir una lesión más
amplia por la presión continua sobre la medula espinal
y las raíces nerviosas.
Las secciones de la columna vertebral que tienen
mayor movilidad son también las zonas de lesiones
más frecuentes. Las vértebras cervicales son la parte
más flexible de la columna. Se unen, por arriba, a la
cabeza relativamente pesada, y, por debajo, a las vér-
tebras dorsales, que son más rígidas. Son vulnerables
incluso a fuerzas de intensidad moderada, y así, la
mayor parte de las lesiones de la columna vertebral se
producen entre C-S y C-6. A esa altura existe una pro-
tección relativa de la medula porque el canal medular
es aproximadamente un 30070 mayor que la medula en
sí. Esto probablemente explica que en esa zona sea re-
lativamente mayor la proporción de lesiones medulares
total o parcialmente reversibles. Por el contrario, el
canal medular de las vértebras dorsales no proporcio-
na amplitud para la medula. La columna vertebral en
esa zona es menos flexible y se halla reforzada por las
costillas y el tronco; por lo tanto, es necesaria una
fuerza significativamente mayor para romper o luxar
las vértebras dorsales, de lo que resulta que las lesio-
nes de la medula dorsal suelen ser completas e irrever-
sibles.
La columna lumbar aglutina elementos de segmen-
tos superiores; pero aunque son sólidos y relativamente
están bien fijados por los músculos paravertebrales, si-
guen siendo bastante flexibles. El canal medular es re-
lativamente grande, y la medula se estrecha y termina
frente a la vértebra L-2.
La cola de caballo llena con holgura el resto del ca-
nal medular y tolera la compresión mejor que la propia
medula. Así, entre las vértebra D-12 a L-l, en el límite
de las vértebras dorsales fijas a las lumbares, más mó-
viles, es donde se observan con mayor frecuencia lesio-
nes incompletas, tanto a este nivel como por debajo del
mismo.
De hecho, las agresiones medulares que tienen
como resultado una alteración neurológica raramente
son secundarias a transección. La medula y las menin-
ges permanecen intactas. La lesión se produce por
compresión del cordón e interrupción del riego san-
guíneo.
Los estudios experimentales han demostrado que
el trauma infligido a la medula espinal produce un
aumento inicial del caudal sanguíneo, que luego des-
ciende un 70-80070 respecto al anterior al trauma-
tismo. 8
Se cree que esta isquemia relativa de la medula
causa la muerte de las neuronas. Aunque se desconoce
el mecanismo de estos cambios del caudal sanguíneo,
las investigaciones actuales informan sobre la libera-
ción de sustancias vasoconstrictoras y el aumento de la
presión arterial media. Puesto que la muerte de las
células tiene lugar dentro de las cuatro horas siguien-
tes a la lesión original, la esperanza futura de rever-
sión permanente de la alteración neurológica requiere
la intervención rápida y decisiva del personal de urgen-
cias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o iRAiAMiENTO PREHOSPITALAR!O
Hasta las fuerzas verdaderamente débiles son capaces
en potencia de producir daños a la columna. Por lo
tanto, en cualquier víctima accidentada cabe sospechar
la implicación de lesión vertebral. El proceder con gran
recelo y precaución al atender al paciente puede evitar
futuros daños. Sin embargo, al igual que con las vícti-
mas con traumatismos múltiples, no deben descuidarse
los principios de los cuidados de urgencia.
Es crucial la evaluación inicial en el lugar del suce-
so, asegurándose de que las vías respiratorias, la respi-
ración y la circulación son adecuadas. Si es necesario,
habrá que ayudar a la respiración y controlar las hemo-
rragias externas importantes.
El reconocimiento del lugar del accidente para de-
terminar la magnitud del posible peligro ulterior, ya sea
del paciente o del salvador, es de vital importancia.
Los escapes de gas, los fuegos o los objetos que pue-
dan caer son susceptibles de perjudicar posteriormente
a todo lo que se encuentre allí. Según las circunstan-
cias, hay que retirar la amenaza o al paciente. Si a éste
hay que sacarlo inmediatamente, tendrá que hacerse
con sumo cuidado. Aunque todas las lesiones pueden
empeorar en potencia con los movimientos, el retirar
incorrectamente a un accidentado sin comprobar antes
su estado respecto a las posibles lesiones de columna
vertebral puede resultar desastroso. En toda persona
con lesión en la espalda, el cuello o la cara, conciencia
deteriorada, déficit neurológico no explicado, sensibili-
dad, deformidad, espasmo muscular o dolor agudo en
el cuello o en la espalda debe sospecharse una lesión
vertebral. A ser posible, no habría que mover o tras-
ladar al paciente hasta terminar el reconocimiento
inicial.
Aunque el propósito de este libro no es comentar
todos los detalles del manejo del paciente con lesiones
múltiples, no es posible tratar el cuidado del paciente
con lesión de la columna sin cierta referencia a los cui-
dados generales. Tanto si se sospecha una lesión verte-
bral como si es evidente, el tratamiento inicial tiene que
enfocarse a la resucitación. Así, una vez sobreseído el
riesgo inmediato para el paciente y el salvador, debe
procederse a su evaluación inicial. Las técnicas médicas
y paramédicas de urgencia son:
1. Evaluar las vías aéreas, la respiración y la circula-
ción.
2. Evaluar los signos vitales.
3. Preguntar al paciente sobre sus dolores o entumeci-
mientos.
4. Palpar el cuello en busca de señales de lesión y re-
gistrar cualquier parálisis, debilidad motora o défi-
cit sensorial.
S. Evaluar la pérdida de conciencia.
6. Comprobar el tamaño de las pupilas, su igualdad y
reacción a la luz.
7. Examinar los ojos y las orejas en busca de señales
de lesión.
8. Palpar la cabeza, los brazos, las piernas, el pecho y
el abdomen para ver si hay lesiones.
 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
El mantenimiento de las vías aéreas de un accidentado
en el que se sospecha una lesión de vértebras cervicales
tiene que hacerse sin extensión ni flexión del cuello, ya
que esto puede exacerbar la lesión neurológica. La me-
jor manera de realizarlo es elevando la mandíbula con
la técnica del empuje mandibular o levantamiento de la
barbilla. La boca siempre tiene que reconocerse por si
hay restos y limpiarla por succión o a mano.
En un paciente semiinconsciente o inconsciente,
debe procederse a intubación cuidadosa nasofaríngea u
orofaríngea, si es preciso. La intubación con obturador
esofágico se puede realizar en un paciente inconsciente
que haya tenido un paro respiratorio; pero está con-
traindicada en pacientes con reflejo nauseoso intacto.
La intubación intratraqueal en e! lugar del accidente es
el mejor procedimiento para mantener la vía aérea y la
ventilación asistida; no obstante, al colocar cualquiera
de estos dispositivos hay que tener mucho cuidado de
no extender o flexionar e! cuello.
En los pacientes con lesiones medulares cervicales
altas cabe esperar insuficiencia respiratoria. La hipo-
\-entilación se produce por parálisis de los músculos in-
tercostales. El paciente respirará únicamente con el dia-
fragma, e! cual está inervado por el nervio frénico, que
tiene su origen a nivel C-4. Observaremos que los pa-
cientes con lesiones en esta zona presentan respiración
abdominal, que el estómago sube y baja con cada res-
piración y que el pecho no parece que se mueva. Un
paciente con lesión de medula cervical por encima del
nivel C-4 con implicación del nervio frénico sufrirá una
parálisis respiratoria completa. En este caso es impera-
tiva la ventilación asistida.
En un paciente disminuido neurológicamente puede
resultar difícil evaluar la circulación. La víctima de un
traumatismo múltiple puede estar hipotensa a causa de
shock hipovolémico, que se caracteriza generalmente
por hipotensión con taquicardia y pie! fría y húmeda.
El shock neurológico resulta de la pérdida de función
de los nervios simpáticos. La vasodilatación y el colap-
so vascular conducen a hipotensión, pero con un ritmo
cardiaco normal o pequeña bradicardia, y la piel ca-
liente y seca. En ambos casos resultan adecuados, du-
rante los primeros intentos de resucitación, los líquidos
intravenosos al menos por dos vías intravenosas de
gran luz y los pantalones militares antishock (traje
\1AST).
Figura 1·1. Técnica óptima para la inmovilización de la columna vertebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5
Para retirar a un paciente en el que se sospecha una
lesión vertebral se requiere la inmovilización del cuello
y la alineación axial normal del cuerpo. Los collarines
cervicales blandos permiten el movimiento completo
del cuello en todas direcciones y actúan a veces como
un torniquete alrededor del cuello.
Axioma: Los collarines cervicales blandos no impiden
el movimiento del cuello y no tienen cabida
en la inmovilización de las vértebras cervi-
cales.
Si un paciente está sentado en un vehículo o en al-
guna otra posición de difícil acceso, los collarines cer-
vicales rígidos pueden ayudar algo. Habrá que inmovi-
lizar al paciente con una tabla de respaldo que haga de
espaldar pasivo de la columna. En todos los casos ha-
brá que colocarlo en posición supina sobre un tablero
largo tan pronto como sea posible y por lo menos entre
tres personas. Si se ha utilizado la tabla de respaldo, no
se le deberá quitar para colocarlo sobre el tablero.
Si se rescata al paciente del agua y presenta un daño
secundario por efecto de la inmersión, habrá que hacer
todo lo posible para mantenerlo a flote aguantándole
la cabeza y el cuello. El frecuente error de llevarlo a
suelo firme permite, por desgracia, que la cabeza cuel-
gue sin soporte. El sacarlo del agua se consigue con re-
lativa facilidad asegurando el paciente a flote al tablero
mientras está en el agua.
Podolsky y cols. 9 han demostrado que se puede
mantener la inmovilización apropiada colocando saqui-
tos de arena o bolsas de plástico de líquidos intraveno-
sos a ambos lados de la cabeza y una tira de tela de
unos 8 cm de ancho alrededor de la frente (fig. 1-1).
Para la inmovilización de la columna, que ha de abar-
car la cabeza y el tronco, debe inmovilizarse e! cuerpo
con tiras alrededor del paciente y el tablero o mediante
sábanas colocadas debajo de éste, rasgadas en tiras an-
chas y amarradas por encima del paciente (fig. 1-1). De
esta forma, el individuo queda completamente inmovi-
lizado y sujeto al tablero, lo que permite a los resucita-
dores poderlo inclinar, incluso en posición prono, du-
------
-.-- ----=..::....
6 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
rante el rescate o mantener limpias las vías respirato-
rias al vomitar.
Los motoristas, los ciclistas o los atletas se pueden
hallar en el lugar del accidente con el casco todavía
puesto. Para quitarlo se requieren dos resucitadores,
según recomienda el Colegio Americano de Cirujanos
(fig. 1-2).
Uno de los resucitadores ejercerá siempre tracción
con cuidado mientras que el otro aguanta la cabeza y
el cuello. Estos autores recomiendan que, si el casco no
sale con facilidad, se deje puesto durante el transporte,
ya que es más seguro extraerlo en la sala de urgencias
una vez que las radiografías de las cervicales demues-
tren que no hay ninguna anormalidad, o bien cortarlo
con una cuchilla a lo largo del plano coronal.
Aunque las circunstancias son distintas en cada
caso y los pacientes con lesiones más leves requieren
menos intervención, en general, la preparación para el
ERRNVPHGLFRVRUJ
transporte del paciente con lesiones múltiples y sospe-
cha de lesión de columna vertebral debe comprender:
• Precauciones para la columna, colocada sobre un ta-
blero largo, con la cabeza asegurada mediante saqui-
tos de arena y una tira de tela de unos 8 cm de an-
cho, y el cuerpo sujeto con tiras anchas o sábanas.
• Oxígeno suplementario.
• Ventilación asistida, cuando sea necesario, con vía
aérea provista de obturador esofágico o intubación
intratraqueal cuando sea conveniente.
• Dos sondas intravenosas de gran luz.
• Colocación del MAST, inflado en el caso de que
haya hipotensión.
• Debe ponerse en contacto con el medio de transporte
de traumáticos más próximo. Si éste queda muy le-
jos, es recomendable el traslado en helicóptero o
avión.
Figura 1-2. Técnica de extracción
del casco a un paciente lesionado.
A. Colocar las manos a ambos la·
dos del casco y los dedos en la
mandíbula de la víctima para in·
movilizarle la cabeza. B. Mantener
la tracción rectilínea mientras se
suelta o corta la correa. C. Una se·
gunda persona pone el pulgar en
un lado de la mandíbula y el índi-
ce en el otro. D. La otra mano se
coloca alrededor del cuello bajo la
región occipital. E. Se tira del cas-
co mientras la segunda persona
está ejerciendo la tracción.
 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
o TRATAMIENTO EN LA SALA
DE URGENCIAS
El tratamiento inicial en la sala de urgencias del pacien-
te sospechoso de lesión vertebral varía según sea su
presentación. El equipo de la sala de urgencias tratará
al paciente con lesiones múltiples con mucha más acti-
vidad que al que presenta rigidez de cuello aislada a
consecuencia de un accidente a poca velocidad o cho-
que por detrás, aunque no con menos cuidado. Igual-
mente, el tratamiento de una agresión cervical precisa-
rá ciertas intervenciones específicas no necesariamente
indicadas para una lesión torácica o lumbar. Aunque la
lesión concreta dictamina el tratamiento, el plantea-
miento general de evaluación y ayuda tiene que ser el
mismo para todos los casos.
Es posible que tanto en el paciente con lesiones gra-
ves como en el que las presenta más leves el personal
prehospitalario haya descuidado las precauciones para
la columna vertebral o que el paciente haya sido lleva-
do a urgencias por amigos o incluso por sí solo después
del accidente.
Todo paciente con uno o más de los siguientes sín-
lOmas debe ser objeto de precauciones para la columna
si no lo fue ya en el lugar apropiado:
• Disminución de la conciencia.
• Déficit neurológico evidente.
• Mecanismo consecuente con lesión vertebral.
• Lesiones en la cabeza o en la cara.
• Deformidad o tumefacción localizadas.
• Hipotensión idiopática.
Si es conducido por personal prehospitalario, habrá
que obtener la historia hasta la entrada y los hallazgos
físicos en el lugar del suceso y durante el camino hasta
el transporte. La evaluación inicial por el médico tiene
que empezar por los tres fundamentos: vías aéreas, res-
piración y circulación.
Tratamiento de las vías aéreas
y la respiración
En las lesiones de vértebras cervicales y de las primeras
dorsales no es raro observar complicaciones respirato-
rias, aumentando notablemente la incidencia cuando
además hay otros daños corporales.
Dado que todas las lesiones de columna vertebral
pueden evolucionar en ascenso por aumento del ede-
ma, la descompensación respiratoria se puede presentar
en cualquier momento durante los primeros pasos de la
resucitación. Sobre todo cuando el daño inicial com-
rende tetraplejía traumática, es imprescindible obser-
\ar atentamente la respiración. Cuando las lesiones es-
tán situadas a la altura del segmento neurológico C-6
o por debajo, la inervación diafragmática permanece
intacta, pero se presenta parálisis de los músculos inter-
costales. A la altura del quinto segmento neurológico
cervical puede aparecer inervación diafragmática par-
cial, y a partir del C-4 hacia arriba la función diafrag-
mática se deteriora gravemente por afectación del ner-
\·io frénico. La ventilación inadecuada secundaria a
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
lesión de cervicales altas produce un descenso de la ca-
pacidad vital, la retención de secreciones, el aumento
del peo 2 y del volumen residual, anoxia, vasoconstric-
ción, deficiencia respiratoria y edema pulmonar; cau-
sas todas ellas que llevan a la muerte en la tetraplejía
traumática aguda.
Como la hipoxia relativa puede agravar posterior-
mente una medula lesionada, prescindiendo de la im-
portancia de la lesión, es conveniente que todos los pa-
cientes reciban oxígeno suplementario. Aquellos que
conserven la función de los músculos intercostales y la
diafragmática pueden precisar el oxígeno sólo por cá-
nula nasal.
Cuando sea necesaria la intubación, se puede hacer
de distintos modos. La nasotraqueal se realiza sin ma-
nipulación de la cabeza y el cuello. Sin embargo, puede
estar contraindicada en el caso de agresión craneofacial
importante. Este procedimiento no está exento de ries-
go, ya que si existe una gran hemorragia de la mucosa
nasofaríngea puede aspirarse sangre. Los pacientes con
reflejo nauseoso intacto podrían vomitar y aspirar el
contenido gástrico.
La intubación orotraqueal es una maniobra acepta-
da, pero la mejor forma de hacerla es con un ayudante,
teniendo el máximo cuidado para evitar la flexión o ex-
tensión del cuello. Se puede hacer con seguridad, mien-
tras se mantiene inmovilizada la columna vertebral,
aplicando una tracción axial de ayuda (fig. 1-3).
Si después de uno o dos intentos no se consigue la
intubación nasotraqueal ni la orotraqueal, o ambas es-
tán contraindicadas a causa de un traumatismo facial
o un déficit neurológico potencial o ulterior por meca-
nismo muy sospechoso o por presentación clínica, ha-
brá que practicar sin demora una cricotirotomía. Por
esta razón no son aconsejables los collarines duros que
obstruyen el acceso al cuello. La inmovilización de la
columna con el tablero, los saquitos de arena y las ban-
das o tiras la sujetan adecuadamente sin obstruir el ac-
ceso al cuello.
Como medida temporizadora se puede pasar un ca-
téter intravenoso pequeño de plástico a través de la
membrana cricotiroidea y acoplarlo a un caudal alto de
oxígeno o a un insuflador a presión. Como ya se ha di-
cho, su empleo es sólo provisional y debe sustituirse
tan pronto como sea posible por una cricotirotomía.
La traqueotomía es un procedimiento relativamente
complicado y largo, y no debe intentarse en casos de
urgencia.
Circulación
En los traumatismos de columna vertebral son corrien-
tes las complicaciones secundarias. Las más frecuentes
son las de cabeza, sobre todo en pacientes con lesiones
medulares cervicales, seguidas de las lesiones de tórax,
asociadas a menudo a las agresiones de las vértebras
dorsales. También es corriente que haya varias zonas
traumatizadas con importantes hemorragias externas e
internas. Por ello, las anormalidades cardiovasculares
pueden tener múltiples etiologías. La transección trau-
mática completa de la medula puede conducir a shock
vertebral. Las lesiones que afectan a la zona entre las
8 l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL

\
\
\1'
\
.~
.\
~

Figura 1·3. Tracción rectilínea que permite la intubación orotraqueal segura.

vértebras D-1 Y L-2, que comprometen la actividad del

si.mpático, pueden afectar a la presión sanguínea, con
hIpotensión significativa, bradicardia e hipotermia.
Con la ausencia de tono simpático se pierde por com-
pleto la respuesta a los cambios posturales. Por lo tan-
to, es recomendable mantener al paciente lo más hori-
zontal que sea posible.
Por el contrario, un shock hipovolémico secundario
a hemorragia importante se manifestará también con
hipotensión, aunque generalmente asociada a taquicar-
dia y sudoración fría. En el paciente con pérdida senso-
rial pueden existir lesiones torácicas o abdominales im-
portantes con ausencia de dolor. En ambas situaciones
de hipotensión están indicadas al menos dos vías intra-
venosas de gran luz y un restaurador líquido de crista-
loide, así como un traje MAST totalmente hinchado.
Para el shock vertebral (una vez descartado el hipovo-
lémico) suele ser necesario administrar catecolaminas
particularmente la dopamina, vigilando siempre la~
presiones pulmonar y venosa enclavada.
Primera valoración
A todo paciente que haya sufrido un traumatismo
significativo hay que desnudarlo completamente. A
aquellos que estén heridos con más gravedad e inmovi-
lizados, habrá que cortarles las prendas. Hay dos
excepcIOnes para el reconocimiento del cuerpo entero
desnudo: 1) mantenimiento de un traje MAST inflado
en casos de hipotensión, y 2) no girar al paciente hasta
que se hayan visto las radiografías de la columna y se
disponga de suficientes ayudantes para girar al paciente
adecuadamente.
El reconocimiento físico a fondo es necesario en to-
dos los casos, prestando particular atención a la eva-
luación neurológica completa. También debería reali-
zarse una gráfica con documentación de los cambios en
el estado neurológico. La atención particular debe cen-
trarse en:
• Alteración del nivel de conciencia, orientación y fun-
ción de los pares craneales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL 9

• Observación del tipo de respiración del paciente,fi- TABLA 1-1. EXAMEN SENSORIAL
jándose en el movimiento de la pared pectoral en
función de la respiración abdominal. Causa de la pérdida
Una lesión a esta altura sensorial a esta altura
• La sensibilidad vibratoria (medula posterior), el do-
lor y la temperatura (medula anterior) en las extremi- C-2 Occipucio
dades demostrarán lesiones parciales de la medula C-3 Cartílago tiroideo
(fig. 1-4). C-4 Horquilla del esternón
• Fuerza motriz de las extremidades. c-s Debajo de la clavícula
• Reflejos osteotendinoso, abdominales y del músculo C-6 Pulgar
cremáster. C-l Dedo índice
• Respuestas plantares. C-S Dedo meñique
0-4 Línea de los pezones
• Examen rectal para comprobar la existencia de tono
0-10 Ombligo
del esfínter anal voluntario (el abrir y cerrar anal) y L-1 Ingle a nivel de la
el reflejo bulbocavernoso. arteria femoral
• Los niveles sensitivos ayudan a determinar el nivel supe- L-2 a L·3 Cara medial del muslo
rior de la implicación de la medula (tablas 1-1 y 1-2). L-4 Rodilla
L-S Cara externa de la
En muchos casos, el nivel de implicación aumenta con pantorrilla
el tiempo, a causa casi siempre de edema en la medula. 8-1 Cara externa del pie
Cuando la implicación inicial es una lesión cervical su- 8-2 a 8-4 Región perianal
perior, sobre todo C-4 a C-S, el ulterior empeoramien-
to o edema podría conducir a afectación respiratoria o
paro cardiopulmonar.

Otras consideraciones durante, más de 24 horas, se recomienda la cateteriza-

Gastrointestinales
Las agresiones a las regiones cervical y dorsal de la me-
dula espinal dejan al paciente con pérdida sensorial por
debajo del lugar de la lesión. La víctima con lesiones
múltiples no se quejará de dolor abdominal a pesar de
la posible hemorragia interna importante. A la mayoría
de los pacientes se les desarrollará un íleo paralítico. Se
recomienda la aspiración nasogástrica. Según las cir-
cunstancias, podría ser necesaria una tomografía axial
computarizada (TAC) o un lavado peritoneal para des-
cartar la lesión abdominal importante.
Genitourinarias
Habría que insertar un catéter de Foley para descom-
primir la vejiga urinaria. Cuando el catéter sea preciso
ción intermitente.
Regulación de la temperatura
La rotura del sistema nervioso simpático en la vértebra
dorsal D-8, o por encima de ella, se asocia con fre-
cuencia a hipotermia o hipertermia, si bien la primera
es más corriente. La hipotermia se produce general-
mente por vasodilatación cutánea y la subsiguiente
pérdida de calor. La hipertermia es más probable en
climas cálidos o ante una infección. Puesto que la acti-
vidad del simpático regula la sudoración, se puede al-
terar la pérdida de calor. Como mejor se controla la
hipotermia es con métodos pasivos de calentamiento.
La hipertermia suele ser leve; sin embargo, los casos
graves requieren un tratamiento parecido al del golpe
de calor.

Cordones posteriores:
(posición y vibración)

Figura 1-4. La sensibilidad vibrato- Tracto espinotalámico

ria está disminuida en la lesión lateral (dolor y
medular posterior, y la sensibili- temperatura)
dad termoalgésica se afecta en el
síndrome medular anterior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
10 l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESION DE COLUMNA VERTEBRAL

TABLA 1-2. EXAMEN MOTOR

Una lesión a Causa de la pérdida

esta altura de esta función

C-4 Respiración espontánea

C·5 Encogimiento de hombros
C·6 Flexión del codo
C·Y Extensión·del codo
c·a a 0-1 Flexión de los dedos
0-1 a 0-12 Músculos intercostales
y abdominales·
L·1 a L·2 Flexión de la cadera
L-3 Aducción de la cadera
L-4 Abducción de la cadera
L·5 Oorsiflexión del pie 0-.
8-1 a 8-2 FleXión plantar del pie
~
((1
~
8-2 a 8-4 Tono del esfínter anal {
• Como mejor se localizan las lesiones en esta región es con el ~ J'. \\\\" • 1(;,
examen sensitivo.
,~

Evaluación radiológica
Hay que obtener las radiografías normales de la colum-
na lo antes posible. En el caso de estar afectadas las
vértebras cervicales, las proyecciones laterales, antero-
posterior y transoral demostrarán más del 90070 de las
anomalías. 10
Las indicaciones para exámenes radiológicos en pa-
cientes con sospecha de lesión en la medula espinal
comprenden:
• Dolor localizado. Figura 1·5. Técnica apropiada para inmovilizar la cabeza y
• Deformidad. aplicar tracción a las extremidades superiores para obte-
ner radiografías de perfil de las vértebras cervicales.
• Alteración neurológica.
• Crepitación localizada o edema.
• Estado mental alterado que incapacite valorar al pa- o si el médico de urgencia no está seguro de algún deta-
ciente. lle, los autores recomiendan que se repitan las proyec-
ciones o los estudios de TAC.

Vértebras cervicales
La valoración radiológica de las vértebras cervicales
tiene que incluir una proyección lateral en la que se
vean las siete vértebras cervicales. Las fracturas o luxa-
ciones de las cervicales inferiores :pueden dejar de ob-
servarse cuando no se vismf1izan las vértebras C-6 y
C-7 a D-l, Si se retiran los aparatos precautorios (o
preventivos) de la columna para el examen por rayos X,
hacen falta dos ayudantes que inmovilicen al paciente;
uno colocado en la cabeza para prevenir el movimiento
y el otro en los pies ejerciendo tracción de los brazos
hacia abajo. En la figura 1-5 se muestra la manera
apropiada de coger la cabeza.
Si la tracción no da resultado para visualizar todas
las vértebras cervicales, habrá que intentar una vista de
nadador o transaxilar.
Las proyecciones laterales de las vértebras cervica-
les descubren aproximadamente el 75% de las posibles
anomalías. !O,!] Por lo tanto, no son suficientes por sí
solas para descartar la agresión cervical, y tiene que
hacerse a continuación una serie radiológica completa
de las vértebras cervicales.
Si alguna placa muestra una fractura r:o muy clara
Axioma: Si en una placa de la columna algún detalle
no queda claro, hay que repetir la proyección
o pasar a la valoración por TA C.
Para las pautas a seguir hay que remitirse a la sec-
ciones específicas de interpretación radiológica en otras
partes del texto.
i Si las placas radiológicas normales no son determi-
nantes o si se encuentra alguna anomalía significativa,
la exploración con TAC puede proporcionar valiosa in-
formación. Se puede valorar la alineación ósea y la
integridad del conducto medular, así como ver frag-
mentos de fracturas, material de hernia discal y hema-
tomas.
Región dorsolumbar
Las proyecciones lateral y anteroposterior están indica-
das en todos los pacientes con traumatismo vertebral
significativo que tengan dolor en la zona media o baja
de la espalda. Estas dos proyecciones se pueden reali-
zar sin mover al paciente del tablero de respaldo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
Pruebas de laboratorio
Todos los pacientes con traumatismo múltiple o déficit
neurológico precisan de las siguientes pruebas de labo-
ratorio:
o Controles de hemoglobina, hematócrito y plaquetas.
.. Estudios de coagulación.
.. Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
.. Gases de la sangre arterial.
.. Glucosa en sangre, alcohol e investigación toxicoló-
gica.
.. Análisis de orina.
.. Electrocardiograma.
{/ Rayos X de tórax (abdomen, pelvis y miembros), en
caso de politraumatismo.
D TRATAMI~NTO
En la mayoría de los casos, el defecto particular que
afecta a la columna vertebral necesitará un tratamiento
específico. Los autores recomiendan remitirse a la sec-
ción apropiada del texto que detalle las condiciones es-
pecíficas.
Farmacología
La farmacología para las lesiones graves de columna
sigue siendo motivo de controversia.
Corticoides
La dexametasona o los corticoides se emplean bajo la
teoría de que contrarrestan el edema axonal al estabili-
zar las membranas celulares y vasculares. Sin embargo,
no hay datos concluyentes que apoyen su eficacia. No
obstante, la mayoría de los centros especializados reco-
miendan su inmediato empleo, generalmente a dosis
grandes, aunque tampoco hay acuerdo sobre esto. Se re-
comiendan dosis iniciales de 1-2mg/kg de dexametaso-
na intravenosa repetidas cada 4 a 6 horas. Si se demues-
tra la mejoría clínica, se continuará con esteroides
durante aproximadamente una semana. Si a corto pla-
zo no se sigue apreciando mejoría, debe interrumpirse
su administración. 12
Diuréticos
Igualmente no hay ninguna evidencia manifiesta para
decir que los diuréticos osmóticos, tales como el mani-
tol, son de alguna utilidad. No obstante, basándose en
la teoría de que reducen el edema local, se siguen reco-
mendando en muchos centros especializados.
Otros medicamentos
Se están investigando muchos otros fármacos para los
traumatismos agudos de columna vertebral. Los estu-
dios iniciales de algunos de ellos, sobre todo de la nalo-
xona y la clonidina, son esperanzadores; pero aún no
existe la prueba definitiva de que éstas u otras medidas,
como la hormona liberadora de tirotropina, de dimetil-
sulfóxido o el enfriamiento local del conducto vertebral
sean eficaces, y en estos momentos no se pueden reco-
mendar. 13
ERRNVPHGLFRVRUJ
11
D REFERENCIAS
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_ PARTE 11 _
Urgencias
médicas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2
Síndromes medulares:
valoración
y tratamiento
D INTRODUCCiÓN Y
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Toda exposición sobre trastornos vertebrales tiene que
incluir su efecto sobre la medula espinal, pues esta es-
tructura es la que da su importancia única a la columna
vertebral. Aunque el médico de urgencias no necesita re-
cordar todos los detalles intrincados de los síndromes me-
dulares, sí precisa conocer algunos aspectos de estas en-
tidades para la atención apropiada a los pacientes con esos
trastornos. Es fundamental el conocimiento de la anato-
mía de la medula para comprender los síndromes medu-
lares. Los capítulos 7 y 13 tratan este tema extensamen-
te, pero resulta conveniente exponer aquí brevemente la
anatomía de su sección transversal. Además se incluyen
dibujos que perfilan los dermatomas y las inervaciones
motoras del cuerpo (fig. 2-1 y tablas 2-1 y 2-2).
En la figura 2-2 se muestran las importantes carac-
terísticas anatómicas de la sección transversal de la me-
dula. En la tabla 2-3 se indica la función de cada vía
y la altura a que cruzan la línea media. Se observará
que hay pruebas en favor de la estructura «topográfi-
ca» o laminada de varios de los tractos, es decir, de fi-
bras que conducen o proceden de diferentes partes del
cuerpo localizadas en diferentes posiciones del tracto
(fig. 2-2). Por este fenómeno se pueden explicar algu-
nos síndromes clínicos, y así se hará al tratar los sín-
dromes concretos.
o SíNDROME MEDULAR COMPLETO
Son muchas las etiologías de las que resulta un síndro-
me medular completo, incluyendo las congénitas, las
infecciosas, las neoplásicas, las degenerativas y las vas-
culares (véanse los capítulos S y 6); no obstante, la ma-
yoría de los casos agudos que se presentan en urgencias
están causados por traumatismos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El primer cuadro clínico se caracteriza por una ~
rálisis fláccida total y por la pérdida de toda sensación
por debajo de la zona de la agresión. Los reflejos ten-
dinosos están ausentes, y los intentos para provocar el
signo de Babinski no revelan ninguna respuesta en ab-
soluto. Suelen estar presentes los reflejos cremastéricos
y el bulbocavernoso. Puede aparecer priapismo, que
generalmente se resuelve al cabo de uno o varios días.
Dentro de los tres primeros días aparece espasticidad,
clonus, reflejos tendinosos hiperactivos y signo de Ba-
binski. Estos hallazgos, unidos a la pérdida completa
cteIaSfunciones sensorial y motora voluntaria, caracte-
rizan el síndrome medular completo después de los pri-
meros días de la lesión.
Neurológicamente, se determina el cuadro clínico
específico por el nivel exacto de la lesión medular. El
examen sensitivo revela déficit que se correlaciona con
los dermatomas a la altura de la lesión y por debajo de
ella (véase la figura 2-1). Las agresiones a los niveles
C-I a C-4 casi siempre conducen a la muerte inmediata
causada por parálisis de los músculos respiratorios. Al-
gunos pacientes que reciben en seguida ayuda pueden
sobrevivir, pero necesitan ventilación mecánica conti-
nua, y por lo general fallecen el mismo año o a los po-
cos años del accidente aun prestándoles el máximo cui-
dado.! Las agresiones a la medula entre los niveles
C-S a C-S se presentan con cuadros neurológicos que
varían a causa de los grupos musculares concretos que
resultan afectados (véase la tabla 2-1). Por ejemplo, un
paciente con lesión vertebral en C-6 presentará brazos
abducidos (sin oposición a la acción deltoidea) y codos
flexionados (sin oposición a la acción de los bíceps).
Igualmente, los síndromes medulares completos de las
regiones lumbar y sacra de la medula producen defi-
ciencias neurológicas que varían según sea la altura de
la lesión.
Con respecto al pronóstico, la parálisis completa e
inmediata por lesión de medula que no muestra recupe-
15
16 11. URGENCIAS MÉDICAS

LS 52

51

Figura 2·1. Distribución de los der-

matomas de los nervios espinales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2. SíNDROMES MEDULARES: VALORACiÓN Y TRATAMIENTO 17

TABLA 2·1. INERVACiÓN MOTORA

Parte del Grupo de Segmento Parte del Grupo de Segmento

cuerpo músculos Acción espinal cuerpo músculos Acción espinal

Diafragma Diafragma Respiración C-3 a C-S Cadera Glúteo mediano, Abducción L-4, L-S
ombro Deltoides Abducción C-S (cant.) menor y tensor
de la fascia lata
Infraespinoso Rotación C-S Glúteo mayor y Extensión L-S a S-2
externa bíceps femoral
(húmero)
Rodilla Cuadríceps Extensión L-3, L-4
Codo Bíceps Flexión C-S, C-6 femoral
Tríceps Extensión C-l Semi membranoso, Flexión L-4 a S-1
...1uñeca Cubital Extensión C-6 semitendinoso y
posterior bíceps femoral
y radial Tobillo Tibia anterior y Dorsiflexión L-4, L-S
Palmar mayor Flexión C-6, C-l extensor común
y palmar de los dedos
menor Gemelos de Flexión S-1
Jedos de Extensor Extensión C-l la pierna y sóleo plantar
las manos común de Pie Peroneo lateral Eversión L-S, S-1
los dedos largo y peroneo
Flexor común Flexión Col, C-S lateral corto
profundo de
Dedos de Extensor común Extensión L-S
los dedos y
flexor común los pies de los dedos
superficial de incluido y extensor propio
los dedos el gordo del dedo gordo
Interóseos Aducción, C-S, D·1 Flexor común de Flexión S-1, S-2
abducción los dedos, del dedo
gordo, largo y corto
Jedo pulgar Extensores Extensión C-6, C-l
corto y
largo del
pulgar
Varios Flexión, C-S, D-1
abducción,
aducción
adera Cuadríceps Flexión L·2 a L-4
femoral
Sartorio
Psoasilíaco

ración de la función motora o sensorial dentro de las o SíNDROME MEDULAR ANTERIOR

24 horas es irreversible y permanente. 2,3 Sin embargo,
debe indicarse que la porción del déficit neurológico
causada por daño en la raíz puede no ser fácilmente
aparente al principio. Esto es importante porque puede
haber una recuperación notable cuando el défi'cit""Se
debe a lesión de la raíz (o cola de caballo) incluso se-
manas después de la lesión. 3
El síndrome medular anterior fue descrito por primera
vez por Schneider 4 y casi siempre ocurre en el seno de
lesiones de hiperflexión de las vértebras cervicales; rara
vez se produce por lesiones de hiperextensión. 5 La
causa más común es la hernia discal aguda, si bien
también se ha visto con fracturas-luxaciones. 4 ,5 1&..k:

Axioma: La parálisis total inmediata por lesión de la TABLA 2·2. REFLEJOS

medula que dure más de 24 horas sin ninguna
recuperación de la función motora o senso- Reflejo Metámera
rial es irreversible y permanente.
Bíceps C-S, C-6
Tríceps Col, C-S
Rotuliano L-2 a L-4
Axioma: Las deficiencias neurológicas completas pro- Aquíleo S-1
ducidas por lesión de la razz que llevan varias Cremastérico D-12
semanas sin mejorar pueden mostrar poste- Bulbocavernoso S-2 a S·4
riormente recuperaciones impresionantes. Anal S·2 a S-4

ERRNVPHGLFRVRUJ
18 11. URGENCIAS MÉDICAS

Columna posterior Sacra

(posición, vibración, sensibilidad epicrítica) Lumbar
Asa posterior Dorsal
Cervical
Tracto corticoespinal Pierna
lateral (motor)
Tronco

l:;;"""--"-- Brazo

• ----.---- Pierna

Tronco

Tracto espinotalámico
lateral Brazo
(dolor, temperatura) Figura 2-2. Sección transversal de
Arteria espinal anterior una medula normal de la región
cervical de la columna.

sión se produce sobre todo en los dos tercios anteriores ta,4 ya que puede mejorar el resultado neurológico. 8
de la medula y puede conservar, por tanto, gran parte Conviene destacar que si a estos pacientes únicamente
de las funciones de las columnas posteriores (fig. 2-3). se les hace un examen neurológico superficial, se puede
Clínicamente hay parálisis completa inmediata y confundir fácilmente su cuadro clínico con el del sín-
pérdida de la sensación de dolor y temperatura a nive- drome medular completo, lo que sería muy desafortu-
les por debajo de la lesión. La sensibilidad epicrítica, nado ya que la intervención quirúrgica inmediata pue-
la propiocepción y la sensación vibratoria (columnas de alterar el resultado en los pacientes con síndrome
posteriores) permanecen intactas hasta un grado varia- medular anterior. Además, la significante posibilidad
ble (figs. 2-2 y 2_3).4,5 Esta lesión suele producirse en de mejoría neurológica deja al paciente, a la familia y
la región cervical; pero en alguna ocasión se ha obser- al médico con más esperanzas de recuperación.
yado en lesiones dorsales. 6 A diferencia de otros sín-
dromes en los que se puede evitar la progresión, en éste
el máximo déficit neurológico tiene lugar inmediata- D SíNDROME CENTROMEDtH.AR
mente en el instante de la lesión,4,5
El pronóstico de recuperación neurológica en estos El síndrome centromedular fue descrito formalmente por
pacientes es significativamente mayor que en aquellos primera vez en 1954 por Schneider y cols. 9 La mayor
con síndrome medular completo, aunque la mayoría de parte de los casos están ocasionados por lesiones de hi-
ellos no alcanzan la recuperación tota1. 4 Hay un sub- perextensión del cuello, a menudo en pacientes con es-
grupo de pacientes que conservan algo la sensación de pondilosis cervical preexistente. 2,5,9-12 En esa zona cer-
dolor inmediatamente después de la lesión, y cuyo pro- vical, la medula está comprimida anteriormente por
nóstico de recuperación es manifiestamente mejor que osteofitos y posteriormente por áreas de prominencia en
en aquellos en los que no observan estos hallazgos. 7 el ligamento amarillo (fig. 2_4).5,9-11 La lesión ósea casi
Se ha abogado por la intervención quirúrgica inmedia- siempre está ausente. Otros mecanismos menos corrien-
tes son la hiperflexión (con fractura o sin ella), las.!!!:.
TABLA 2·3. FUNCiÓN Y ALTURA DE CRUCE xaciones de facetas, las fracturas por aplastamiento
DE LAS RUTAS (compresión), las fracturas de odontoides, los golpes di-
rectos y las heridas de bala en el cuello (casos muy ra-
Ruta Función Altura de cruce ros).9,11-13,16 En la mayoría de los casos, la lesión está
localizada en la medula de la región cervical, aunque a
Tracto Motora Por encima del veces tiene lugar en las regiones dorsal y lumbar. 10
corticospinal cordón en Antiguamente se creía que el síndrome ocurría prin-
(piramidal) la medula cipalmente en personas de edad avanzada;2 pero una
Cordones Propiocepción, Por encima serie más reciente ha puesto de manifiesto que la máxi-
posteriores vibración, del cordón ma frecuencia tiene lugar en personas de veintitantos
sensibilidad en la medula años.1 4 De hecho, únicamente el 30% de los 99 casos
epicrítica de este estudio eran pacientes de más de 50 años. La
Tracto espinota- Dolor, tem- A la altura de la historia del paciente a menudo revela que ha recibido
lámico peratura entrada en el un golpe en la frente 9 o que ha sufrido una fuerte sa-
conducto vertebral cudida. Las causas más frecuentes son las caídas, los
accidentes de vehículos motorizados, los choques entre

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2, SíNDROMES MEDULARES: VALORACiÓN Y TRATAMIENTO 19

Columna posterior
(posición, vibración, sensibilidad epicrítica)

Tracto espínotalámico lateral

(dolor, temperatura)
Figura 2-3. Área de lesión de la
medula en el síndrome medular
anterior,

eatones, las zambullidas y los accidentes depor-
¡i\'os,14
Clínicamente, el síndrome se caracteriza por una de-
bilidad desproporcionadamente mayor en las extremida-
des superiores que en las inferiores, con pérdida sensiti-
\'a variable y alteración vesica].2,5,9,11,13-15 La debilidad es
generalmente más pronunciada en las manos, estando
.os músculos proximales de los brazos ligeramente ~
afectados. En las formas graves aparece parálisis com-
leta inmediata de las extremidades superiores, retención
de orina y pérdida sensitiva en todas las modalidades.
Aunque también puede haber una pérdida notable
de la función motora en las extremidades inferiores,
=eneralmente es mínima. Éste es el cuadro clínico ex-
¡remo en un espectro que abarca esencialmente todas
las gradaciones de gravedad; pero siempre con la mar-
ca distintiva de debilidad relativamente mayor en las
extremidades superiores.
La probable explicación de este síndrome único está
en el carácter somatotópico de los tractos en la medula
espina!. La compresión medular anteroposterior causa
la mayor lesión en la región central de la medula (figs .
2-4 y 2-5), Dado que la parte externa de la medula está
exenta de lesiones significativas, las fibras de los trac-
tos corticoespinales, que son los más periféricos, son
los que sufren lesiones más leves. Son éstas las fibras
motoras para la región sacrolumbar de la medula, y
por ello, la función motora de las extremidades inferio-
res se ve menos afectada que la de las extremidades su-
periores. 2

Osteofitos

Figura 2-4. Lesión por hiperexten-

sión con compresión medular cau-
sada por osteotitos y áreas de pro-
tuberancia del ligamento amarillo,

ERRNVPHGLFRVRUJ
20 11 URGENCIAS MÉDICAS
Figura 2·5. Area de lesión medular del síndrome centrome-
dular. El endema de la medula central y la distribución so-
matotópica de los tractos corticoespinales dan lugar a
una mayor afectación motora en las extremidades supe-
riores.
En general, la resolución significativa del déficit
neurológico tiene lugar en los días o semanas siguientes
a la lesión, que suele progresar según una pauta bas-
tame predecible, con resolución primero de la debili-
dad de las extremidades inferiores, seguida de recupe-
ración de la función de la vejiga y, por último, de la
función motora de las extremidades superiores. 5,9,ll La
última función motora que se normaliza es la de los de-
dos de las manos. La recuperación sensitiva no sigue
aparentemente ninguna pauta particular, aunque en ge-
neral sí existe. 9,11
El pronóstico de la recuperación funcional neuroló-
gica es bastante bueno. 2,5,11,17,18 En algunos pacientes
es evidentemente sorprendente. 1l Conocer este síndro-
me es muy importante porque su pronóstico relativa-
mente bueno es bien distinto de la desesperanza que ge-
neralmente acosa a la mayoría de los pacientes con
lesión medular. Muchos individuos afectados de tetra-
plejía casi completa, excepto una mínima función mo-
tora de los dedos de los pies, pueden experimentar la
recuperación completa de sus déficit neurológicos. 5 De
hecho, se han presentado casos en los que estaba com-
prometida la respiración, que precisaban ventilación
mecánica y con tetraplejía casi completa que pasaron a
ser ambulatorios con buena recuperación funcional. l1
De no percatarse del diagnóstico de este síndrome pue-
de producirse una situación verdaderamente catastrófi-
ca, que puede conducir a no intervenir para salvar la
vida, a causa del «mal pronóstico inicial», de un pa-
ciente que hubiera acabado por recuperarse.
El tratamiento de estos pacientes es de apoyo. La
mayoría de ellos tienen columnas cervicales perfecta-
mente estables. La intervención quirúrgica está con-
traindicada en la mayoría de los casos, ya que la me-
joría suele producirse con terapia conservadora; la la-
minectomía puede hacer que algunos pacientes em-
peoren. 2,9
ERRNVPHGLFRVRUJ
Axioma: Los pacientes en quienes se sospecha un sln-
drome medular completo precisan un cuida-
doso examen neurológico previo a su trata-
miento en urgencias, ya que en un examen
superficial pueden pasar inadvertidos los stn-
dromes medulares anterior y central. Esto no
es trivial, ya que el tratamiento de urgencias
se puede alterar, y evidentemente cambia el
pronóstico.
o CONTUSiÓN CERVICAL
POSTERIOR
La contusión cervical posterior es un síndrome traumá-
tico de la medula descrito por primera vez por Bie-
mond,19 que se caracteriza por la aparición de dolor,
hormigueo e hiperestesia del cuello, brazos, manos y, en
cantidad variable, del tronco. 19 ,20 En aproximadamen-
te un tercio de los pacientes está implicada también, de
modo leve a moderado, la función motora de una o am-
bas extremidades superiores. La afectación del tracto pi-
ramidal se observa en un 10070 de los casos, con hallaz-
gos típicos de lesión leve de las neuronas motoras
superiores en las extremidades inferiores. Las agresio-
nes de hiperflexión de las vértebras cervicales son la cau-
sa más común de este síndrome; pero son muchos los
mecanismos que se han asociado a este trastorno.
Probablemente, el síndrome no está causado por
una entidad fisiopatológica particular; es posible que
sea una manifestación leve de los síntomas clínicos del
síndrome centromedular,zl Igual que en éste, lo nor-
mal es una recuperación notable, y son muy raras las
lesiones óseas o ligamentosas asociadas de la columna
cervical.
o SíNDROME DE BROWN-SÉQUARD
El síndrome de Brown-Séquard es una alteración poco
frecuente de la medula que resulta de su hemisección
funcional o anatómica. Puede producirse por lesiones
vertebrales penetrantes,22-25 traumatismo brusco (muy
raro), protrusión discal,26,27 tumores o abscesos epidu-
rales.
Clínicamente, estos pacientes presentan parálisis y
pérdida de la propiocepción, de la sensibilidad vibrato-
ria y de la epicrítica en el lado de la lesión medular, y
pérdida de la sensibilidad algésica y térmica en el lado
contralateral (figs. 2-2 y 2-6, tabla 2-3). La probabili-
dad de recuperación neurológica es relativamente pe-
queña en los casos producidos por traumatismo agudo.
Sin embargo, el pronóstico puede ser significativamen-
te mejor cuando el síndrome está causado por una le-
sión que se extiende lentamente y que se ha reconocido
relativamente pronto después de presentarse los sín-
tomas.
 2. SíNDROMES MEDULARES, VALORACiÓN Y TRATAMIENTO
Figura 2-6. Área de lesión medular del síndrome de Brown·
Séquard.
= SíNDROMES RADICULAR Y DE LA
COLA DE CABALLO
.-\unque estos síndromes no son de por sí medulares,
<:slán relacionados y son importantes clínicamente,
:":':Olivos por los cuales se describirán aquí brevemente.
Las agresiones aisladas a las raíces nerviosas pue-
:::<:n tener lugar en cualquier segmento de la columna,
~<:ro las más corrientes se producen en la región cer-
. >al. Son menos comunes en la región lumbar y ver-
:::aderamente raras en la dorsal. La luxaciones unila-
:<:rales o bilaterales de facetas son las causas más co-
~~ientes, si bien diversos tipos de fracturas vertebrales
:. desgarros de ligamentos pueden conducir a esta cla-
'<: de lesiones. IO ,20
Clínicamente, el déficit motor tiende a ser mayor
.:ue la componente sensitiva. Los síndromes clínicos
'Hás corrientes afectan unilateralmente a las raíces cer-
- :cales quinta, sexta o séptima, con afectación motora
¿islada, respectivamente, del deltoides, bíceps o trí-
:eps (tabla 2-1).10
El pronóstico de recuperación completa es muy
~ (aproximadamente del 700/0) si desaparece la
¿QTesión medular (no reducir la lesión, sino el meca-
:usmo agresor) y se consigue la restauración anató-
.
~.-
'o
En los pacientes con lesiones en la región dorso-
:timbar, la agresión neurológica puede estar causada
Jor lesión en la raíz del nervio o en el cono terminal
medula espinal) o por una combinación de ambos en
jj\-ersas formas. Estas lesiones combinadas y la anato-
::lía específica que las explica se describen con más de-
:alles en el capítulo 13 y en la sección sobre lesiones
leurológicas del capítulo 16. Esta exposición se limita
a uí a los trastornos que afectan solamente a la cola
je caballo.
La medula espinal termina, en casi todos los adul-
:os. en el espacio entre las vértebras L-l y L-2, aun-
que, en algunos casos, varía desde una posición tan
alta como D-12 a una tan baja como el espacio entre
L-3 y L_4. 28 Por debajo del espacio entre L-l y L-2,
ERRNVPHGLFRVRUJ
21
las raíces nerviosas transcurren hacia abajo para salir
por el foramen de sus respectivos segmentos (véase la
fig. 13-8). Esta colección de raíces nerviosas por deba-
jo de la terminación de la medula se denomina cola de
caballo. Son varias las etiologías causantes de los sín-
dromes neurológicos relacionados con la cola de caba-
llo, siendo las causas más corrientes los trastornos
neoplásicos, los infecciosos y los traumáticos.
La compresión de la cola de caballo, ya sea aguda
o crónica, conduce al cuadro clínico de lesión de mo-
toneurona inferior. En el reconocimiento se observa
paresia fláccida o parálisis, atrofia muscular (si es cró-
nica), fasciculaciones, hiporreflexia osteotendinosa y
reflejo cutaneoplantar indiferente. Se observa disfun-
ción vesical con incontinencia y deterioro de la sensi-
bilidad con distribución de dermatomas. Es evidente
que el cuadro clínico variará en función del grado de
compresión y de si algunas raíces están o no afecta-
das. En el caso de traumatismo de la región dorso-
lumbar es difícil determinar inmediatamente si el défi-
cit neurológico es por lesión medular, de la raíz o de
la cola de caballo, o de alguna combinación. Esta
confusión se debe al hecho de que el cuadro neuroló-
gico que indica lesión tipo motoneurona superior (le-
sión medular) a menudo tarda de 1 a 3 días en desa-
rrollarse. Esta diferenciación no carece en absoluto de
importancia, ya que el pronóstico de lesión radicular
o de la cola de caballo es significativamente mejor que
el de la medular. El pronóstico para la recuperación
es semejante al de las lesiones de los nervios periféri-
cos, por lo que los déficit se pueden resolver incluso
meses después de la agresión inicial. 2,3,28,29
o CONTUSiÓN MEDULAR
Algunos pacientes presentan síntomas neurológicos
transitorios o signos después de un suceso traumático,
que empiezan a resolverse casi inmediatamente y que
rara vez persisten más de algunas horas. 2o ,30 Según la
experiencia de los autores, la contusión se puede pro-
ducir casi a cualquier altura de la columna, pero la re-
gión cervical es con mucho la más frecuente. No se
conoce su frecuencia ni su fisiopatología, pero algu-
nos opinan que representa el equivalente de la medula
espinal a la concusión cerebral. 20
Clínicamente, el síndrome presenta miles de formas,
pero las más frecuentes son las quejas de parestesias y pa-
resias de los brazos y las manos. A menudo, los síntomas
ya se han resuelto esencialmente cuando el médico visita
al paciente, y es común una «vaga historia» sin «hallaz-
gos objetivos». La tendencia más común es considerar los
síntomas «funcionales», pero a todos estos pacientes ha-
bría que hacerles radiografías a la altura conveniente de
la columna vertebral, dado que se puede presentar una le-
sión «real» de la columna de idéntica forma. Si la agre-
sión se produce en la región cervical, además de las pro-
yecciones normales son recomendables también las de
flexión-extensión. El pronóstico es excelente, esencialmen-
te en los pacientes que experimentan una recuperación
completa en las horas o días posteriores a la lesión.
22 11. URGENCIAS MÉDICAS
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 3
Artritis de la columna
vertebral
la artritis de la columna vertebral suele descubrirse re-
gularmente en la sala de urgencias. Aunque a menudo
se advierte accidentalmente por la historia, la explora··
-ión física l o en radiografías como un hallazgo sin re-
ación con la dolencia principal, hay muchos casos
dínicos importantes en los que estos trastornos se pre-
sentan en urgencias como problema primario o como
,"actor agravante directamente relacionado con el pro-
~eso patológico primario (es decir, el traumatismo ver-
:ebral). Por lo ranto, el médico de urgencias ha de co-
o ocer perfectamente la presentación clínica, las
~omplicaciones, el diagnóstico radiológico y el trata-
::liento de estos trastornos.
=
ARTRITIS REUMATOIDEA
DE LA COLUMNA
Incidencia
La frecuencia de la artritis reumatoidea en la población
adulta en general es aproximadamente del 3 OJo en las
mujeres y del 1% en los hombres. l La columna suele
estar lesionada en los pacientes con artritis reumatoi-
dea, siendo las vértebras cervicales las más corriente-
mente afectadas, aproximadamente en el 80% de los
pacientes, en especial C-I y C_2. 2•3 La implicación de
a articulación sacroilíaca también es corriente (25-
35%), pero casi siempre es asintomática. 4 Es rara la
afectación de otras regiones de la columna.
Fisiopatología
la artritis reumatoidea es un trastorno sistémico que
afecta principalmente al tejido sinovial, y es precisa-
mente esta característica de la enfermedad la que expli-
-a la implicación casi exclusiva de la región cervical su-
perior. Las articulaciones entre el atlas y el occipucio,
el atlas y el axis, el atlas y las apófisis odontoides están
recubiertas de sinovia. Así, el derrame sinovial en la
aniculación y la proliferación del tejido sinovial pue-
den dar lugar a la destrucción progresiva de la apófisis
odontoides, las masas laterales de C-I, los cóndilos
occipitales y los ligamentos alares y transversos. A di-
ferencia de la osteoartritis, la artritis reumatoidea oca-
siona osteopenia vertebral, que, posteriormente, puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
disminuir la estabilidad a la vez que dificulta la inter-
pretación radiológica.
Características clínicas
Vértebras cervicales
La implicación de la región cervical se presenta según
cuatro cuadros principales, citados a continuación por
orden de frecuencia descendente:
l. Subluxación atlantoaxoidea.
2. Subluxación atlantoaxoidea con subluxación axial
inferior.
3. Subluxación axial inferior.
4. Migración hacia arriba de las apófisis odontoides,
al agujero magno, solas o junto con alguno de los
cuadros anteriores.
Articulación atlantoaxoidea
Como ya se ha dicho, es muy corriente la afectación de
las vértebras C-I y C-2 en la anritis reumatoidea, pre-
sentándose con cierta intensidad en aproximadamente
el 60% de los pacientes. 5 La sintomatología tiende a
variar con la gravedad de las alteraciones estructurales,
aun cuando algunos pacientes con artritis reumatoidea
sin signos radiológicos de implicación vertebral pueden
presentar síntomas relativamente graves. Hay que re-
saltar que algunos de ellos pueden tener alteraciones
destructivas graves y subluxación sin siquiera experi-
mentar síntomas. Al comienzo, en un paciente típico,
se puede presentar un dolor leve de cuello que se rela-
ciona frecuentemente con cefaleas occipitales. El dolor
también puede irradiar a la frente o los ojos, yaumen-
tar con el movimiento del cuello, especialmente con la
rotación.
Axioma: En los pacientes con artritis reumatoidea pue-
de haber alteraciones estructurales graves sin
slntomas relacionables con la columna.
A medida que se agrava la inestabilidad y la des-
trucción de las vértebras C-l y C-2, el dolor tiende a
aumentar y la apófisis vertebral de C-2 puede llegar
23
24 11. URGENCIAS MÉDICAS
a ser más destacable por palpación. También se puede
observar sensibilidad dolorosa en la región suboccipi-
tal. La prueba del golpe, descrita por Sharp y Purser,6
permite a veces al examinador palpar el deslizamien-
to del atlas sobre el axis. Sin embargo, pueden derivar
de ella complicaciones y es menos sensible que las ra-
diografías, motivos por los cuales debe evitarse.
Sharp y Purser 6 observaron que la subluxación
atlantoaxoidea está presente aproximadamente en uno
de cada 30 pacientes con signos o síntomas mínimos de
artritis reumatoidea, en uno de cada 15 con artritis reu-
matoidea determinada clínicamente y en aproximada-
mente el 20070 de casos con un grado de gravedad que
requiere hospitalización. 6 Matthews 7 halló en un estu-
dio subluxación atlantoaxoidea en el 25% de 76 pacien-
tes ambulatorios consecutivos con diagnóstico de artri-
tis reumatoidea.
La subluxación atlantoaxoidea está ocasionada por
erosión y rotura del ligamento transverso en combina-
ción con la destrucción de las articulaciones laterales de
C-l y C-2. Las subluxaciones de C-l y C-2 pueden te-
ner lugar en tres direcciones. La más corriente es la an-
terior, de C-l sobre C-2; también se puede producir la
posterior, de C-l sobre C-2, pero es muy rara. Igual-
mente puede ocurrir la vertical, que es relativamente
corriente, si bien pasa inadvertida con frecuencia cuan-
do no es sintomática. Esto sucede cuando las apófisis
articulares del atlas están erosionadas y hacen que el
cráneo descienda sobre C-l) penetrando superiormente
la apófisis odontoides en el agujero magno.
Axioma: La subluxación vertical atlantoaxoidea pasa
frecuentemente inadvertida en los pacientes
asintomáticos.
Vértebras cervicales subaxoideus
Aunque algo menos corriente que la enfermedad de las
C-l y C-2, la implicación reumatoidea subaxoidea de la
región cervical sigue siendo un problema clínico signifi-
cativo. El punto anatómico primario de la zona sub-
axoidea es todavía motivo de controversia, aunque
probablemente es la articulación del cuerpo de la vér-
tebra, 8 de la apófisis 9 o ambas. Como ya se dijo, la
afectación de la región subaxoidea se produce con más
frecuencia junto con la luxación atlantoaxoidea que
aislada.
Los pacientes que presentan este problema suelen
tener dolor de cuello que irradia a los brazos, hom-
bros, parte alta de la espalda y pecho. Esta extensión
del dolor no significa necesariamente la implicación de
la medula espinal o de las raíces nerviosas. En el reco-
nocimiento, la región cervical y los músculos paraverte-
brales aparecen difusamente blandos.
La afectación reumatoidea de la región cervical va-
ría con respecto a su extensión. El estrechamiento del
espacio discal, las erosiones óseas y las subluxaciones
pueden tener lugar a uno o más niveles y, en su peor
forma, provocar el acortamiento de la región cervical
hasta un 50%.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Axioma: La espondilitis reumatoidea puede llegar a
ocasionar un acortamiento de la región cervi-
cal de hasta un 50%.
Vértebras dorsales
La afectación de esta región de la columna se presenta
aparentemente como una manifestación secundaria de
la implicación reumatoidea de las articulaciones costo-
vertebrales, que luego pueden ocasionar la destrucción
de los discos adyacentes. Esta forma de la enfermedad
sólo tiene importancia clínica en muy pocos casos.
Unos pocos pacientes pueden tener sensibilidad doloro-
sa localizada, que se acentúa con las inspiraciones.
Vértebras lumbares
A efectos prácticos, clínicamente no existe la artntIs
reumatoidea importante de la región lumbar de la co-
lumna.
Articulaciones sacroi/íacas
La afectación de la articulación sacroilíaca se presenta
aproximadamente en una tercera parte de los pacientes
con artritis reumatoidea clínica. Sin embargo, los sín-
tomas sólo aparecen en una pequeña proporción de los
casos. Algunos se quejan de dolor local que aumenta
con el movimiento.
Complicaciones
Las complicaciones secundarias importantes de la artri-
tis reumatoidea sólo derivan de la enfermedad verte-
bral cervical, y son principalmente neurológicas.
La subluxación atlantoaxoidea puede presentar múl-
tiples síntomas neurológicos. Con la subluxación ante-
rior, la medula puede quedar comprimida entre el arco
posterior de C-I y la apófisis odontoides (fig. 3-1),
compresión que aumentará con la flexión del cuello.
Los signos y síntomas comprenden: paresia, espastici-
dad, hiperref1exia, signo de Babinski, parestesias, in-
continencia y retención de orina. Además, si está afec-
tado el tracto espinotalámico, presentan hipoalgesia.
Las luxaciones verticales están causadas por la ero-
sión grave de las apófisis articulares de C-l, con pro-
trusión de la odontoides en el agujero magno cuando
desciende el cráneo. Así, además de la compresión me-
dular superior, pueden resultar afectadas la medula y
la protuberancia, y, a consecuencia de ello, los tractos
y núcleos de los nervios craneales VII a XII; también
puede afectarse el centro respiratorio medular. Esta
condición sitúa evidentemente al paciente al borde de
un acontecimiento catastrófico. Afortunadamente, son
raros los casos de muerte repentina.
La compresión vascular también es un factor im-
portante que contribuye a las complicaciones neuroló-
gicas. La compresión de la arteria espinal anterior pue-
de causar el compromiso vascular de las células del
asta anterior, de la que resultan fasciculaciones. La sub-
luxación de las vértebras puede interferir en las ar-
terias vertebrales. Los signos y síntomas resultantes
pueden comprender vértigo, nistagmo, ataxia, disfonía,
 3. ARTRITIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 25

Figura 3-1. Proyección en flexión

de la región cervical de la colum·
a en la que se ve la subluxación
atlantoaxoidea. Obsérvese el des·
olazamiento anterior de la parte
posterior del arco neural y el
aumento del espacio predental.
Oe Sherk HH: Atlantoaxial instabi-
ity and acquired basilar invagina-
¡ion in rheumatoid arthritis. Oro
rhop elin North Am 9:1056, 1978.

disminución visual o pérdida de la vista, paresia y pér-
dida de la conciencia. Cualquiera de estos síntomas o
rodos ellos se pueden precipitar o exacerbar por flexión
O rotación del cuello.
La artritis reumatoidea de la región cervical sub-
axoidea puede ocasionar la compresión de la medula
espinal y de las raíces nerviosas, ya sea por destrucción
de los discos o por subluxación, con los signos y sínto-
mas resultantes esperados. Afortunadamente, son rela-
¡"amente raras las complicaciones neurológicas en los
pacientes con espondilitis reumatoidea y el pronóstico
es bastante bueno. 10
Particularmente importantes son algunos aspectos
del diagnóstico y tratamiento de la espondilitis reuma-
roidea en la calificación médica de urgencia. En primer
lugar, en estos pacientes puede resultar muy difícil el
diagnóstico de compromiso neurológico. Los enfermos
reumatoideos a menudo tienen contracciones, paresia y
alrofia muscular; además, son corrientes los síntomas
de neuritis. Los signos de incontinencia, hiperreflexia,
insuficiencia vertebrobasilar intermitente y parestesia o
paresia en la calificación de la artritis reumatoidea de-
ben alertar al médico sobre la posibilidad de deterioro
neurológico. En segundo lugar, a causa de la osteo-
penia, lo mismo que la destrucción articular ósea y
ligamentosa, en los pacientes con artritis reumatoidea
pueden aparecer importantes lesiones de columna (in-
cluso con peligro mortal) después de «traumatismos le-
ves». Así pues, incumbe al médico de urgencias evaluar
cuidadosamente a todo paciente reumatoideo después
de un traumatismo, sin importar cuán aparentemente
insignificante sea éste.
Axioma: En los pacientes con artritis reumatoidea pue-
den aparecer lesiones vertebrales que ponen
en peligro la vida en cualquier acontecimien-
to traumático que por lo demás parece leve.
Diagnóstico
En cualquier paciente se establecerá el diagnóstico de
artritis reumatoidea basándose en la implicación articu-
lar periférica y en los datos de laboratorio antes de la
aparición de los síntomas de espondilitis reumatoidea.
Esto hace que el diagnóstico de afectación vertebral sea
relativamente obvio en la mayoría de los casos, funda-
mentándose en el cuadro clínico y en los hallazgos ra-
diológicos. Conviene recordar que la espondilitis reu-

ERRNVPHGLFRVRUJ
26 11. URGENCIAS MÉDICAS
matoidea puede aparecer con una implicación articular
periférica mínima o nula y que la afectación vertebral
significativa puede estar presente en pacientes sin sig-
nos o síntomas referibles a la columna.
El diagnóstico de subluxación atlantoaxoidea se
puede emitir en la mayoría de los casos basándose en
las proyecciones radiológicas normales. Las subluxa-
ciones anteriores van acompañadas de un espacio preo-
dontoideo agrandado (la zona entre la apófisis odon-
toides y el arco anterior de Col) (fig.3-l). Se considera
que el límite normal superior tiene una medida de 3
mm. Cuando se sospecha el diagnóstico de subluxación
atlantoaxoidea, han de tomarse proyecciones en flexión
porque es posible obtener en ellas una medición anor-
mal, a despecho de la proyección de perfil rutinaria
normal (fig.3-2). Las tomografías laterales también
pueden ayudar al diagnóstico si es equívoco en las pro-
yecciones normales.
La afectación de la apófisis odontoides puede pro-
vocar la erosión del área adyacente al ligamento trans-
verso, dejando una frágil «clavija» que da poco sopor-
te a la articulación atlantoaxoidea.
La luxación vertical incompleta resulta de la protru-
sión de la odontoides en el agujero magno. Por rayos
X. la punta de la odontoides no debe estar a más de
ERRNVPHGLFRVRUJ
4,5 mm por encima de la línea que va de la parte más
baja de la curva occipital al borde posterior del paladar
duro (línea de McGregor) (fig. 3-3).
Radiológicamente, la región cervical subaxoidea
mostrará erosiones, esclerosis, estenosis discal y osteo-
penia. Las subluxaciones se pueden presentar a múlti·
pies niveles (tabla 3-1).
Las vértebras lumbares pueden presentar erosiones,
osteopenia y estenosis del espacio articular, aun cuan-
do estos hallazgos pueden ser sutiles y a menudo están
enmascarados por los síntomas de osteoartritis concu-
rrentes.
Tratamiento y control
La mayoría de los pacientes con espondilitis reumatoi-
dea tienen una afectación articular periférica concomi-
tante, para la que se les administran dosis elevadas de
aspirina o de algún antiinflamatorio no esteroideo.
Esta medicación suele aliviar también los síntomas pro-
ducidos por la columna. Para los casos en que estos
medicamentos no alivien el dolor, está indicado probar
un collar blando o rígido durante 2 a 6 semanas, ya
que a veces ha proporcionado alivio. Sin embargo, no
hay pruebas de que los collares influyan en el progreso
de la enfermedad.
Figura 3·2. Proyección en exten·
sión del mismo paciente de la fi·
gura 3-1 que muestra la reducción
de la subluxación, ocultando así
el problema si no se obtienen las
proyecciones en flexión. De Sherk
HH: Atlantoaxial instability and
acquired basilar invagination in
rheumatoid arthritis. Orthop C/in
North Am 9: 1057, 1978.

Figura 3·3. Los extensos cambios reumatoides han destruido las masas lateral.es de C-1 y los cóndilos del occi-
pital, permitiendo la sub luxación vertical de la apófisis odontoides en el agujero magno. (Obsérvese la línea de
McGregor.) De Sherk HH: Atlantoaxial instability and acquired basilar invagination in rheumatoid arthritis. Or-
thop C/in North Am 9: 1058, 1978.
La estabilización qUlrurgica de la subluxación
atlantoaxoidea sólo es precisa en una pequeña propor-
ción del total de pacientes. ll Sin embargo, la aparición
de signos neurológicos, el dolor agudo y constante o
las subluxaciones verticales (que son una situación par-
Licularmente precaria) requieren considerar esta posibi-
lidad.
Para el médico de urgencias hay dos cuestiones im-
portantes respecto al tratamiento: 1) como ya se dijo
anteriormente, cabe sospechar fracturas significativas
incluso en el accidente menos grave de lesión en la ca-
TABLA 3·1. CAMBIOS RADIOLÓGICOS DE LA ESPONDILITIS
CERVICAL REUMATOIDEA
Subluxación atlantoaxoidea
Anterior
Vertical
Posterior
Subluxaciones anteriores a múltiples niveles
Osteopenia (osteoporosis)
Estenosis del espacio discal o intersomático
Esclerosis de las plataformas vertebrales
Erosiones y esclerosis de las articulaciones
interfacetarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. ARTRITIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 27
beza o el cuello de los pacientes con artritis reumatoidea,
y 2) todos los pacientes con espondilitis reu~atoidea re-
quieren controles para seguirlos de cerca cuidadosa-
mente.
D ESPONDILlTIS ANQUILOPOYETlCA
No está clara la verdadera incidencia de la espondilitis
anquilopoyética en la población. Los primeros estudios
estimaban que la prevalencia de la enfermedad era apro-
ximadamente del 1 al 3 por 1.000 en la población ge-
nera1. 12- 14 También se había creído que era notable la
preponderancia entre los hombres, con una relación de
4 a 1 respecto a las mujeres. Estos datos se obtuvieron
de pacientes sintomáticos con claros síntomas clínicos de
espondilitis anquilopoyética. Sin embargo, las últimas in-
vestigaciones han estudiado a grupos de individuos HLA-
B27 y han encontrado signos clínicos o radiológicos de
espondilitis anquilopoyética en un 20070 de ellos, siendo
mujeres aproximadamente la mitad de los afectados. 15 ,16
Esto supondría una frecuencia general del 1 al 2% de
toda la población, siendo afectados por igual los hom-
bres y las mujeres. Conviene indicar que gran parte
 28 11. URGENCIAS MÉDICAS
de estos pacientes eran asintomáticos y que los signos
más importantes estaban presentes con mucha más fre-
cuencia en los hombres. Este hecho probablemente ex-
plica la discrepancia con los estudios anteriores.
En Estados Unidos, la población blanca tiene una
frecuencia de espondilitis anquilopoyética cuatro veces
mayor que la de la población de color. 17 Hay que des-
tacar que los blancos tienen mayor frecuencia de HLA-
B27 (70/0 frente al 3%).
Fisiopatología
Se desconoce la causa de la espondilitis anquilopoyéti-
ca y es poco lo que se sabe de su fisiopatología. El antí-
geno de histocompatibilidad HLA-B27 está presente en
aproximadamente el 80 al 95% de los pacientes blancos
con espondilitis anquilopoyética,18-20 en comparación
con el 7% de la población general. 18-22 Actualmente,
parece probable que en la patogenia de esta enferme-
dad desempeña una función importante la predisposi-
ción genética junto con algún factor (o factores) inci-
tante. En cualquier población, la frecuencia de la
espondilitis anquilopoyética está íntimamente relacio-
nada con la del antígeno HLA-B27 en dicha población.
Esta sorprendente asociación es prueba evidente de que
la genética tiene mucha importancia en la espondilitis
anquilopoyética. Actualmente no se cree que sea ésta
una enfermedad autoinmune, al menos en su sentido
tradicional.
La espondilitis anquilopoyética se distingue de la
artritis reumatoidea en que ocasiona la fusión de las ar-
ticulaciones, de la que resulta la destrucción de las mis-
mas. Inicialmente hay un proceso inflamatorio que se
produce sobre todo en la cápsula y el cartílago articula-
res; luego pueden verse afectadas las uniones de los li-
gamentos a las vértebras, y, finalmente, tiene lugar la
anquilosis ósea en las articulaciones. De la osificación
de los ligamentos se forman puentes (sindesmofitos)
entre cuerpos vertebrales adyacentes.
Características clínicas
La aparición de la espondilitis anquilopoyética ocurre
típicamente a edades comprendidas entre los 15 y los
30 años.n Alrededor de un 90% de los casos se
diagnostican antes de llegar a los 40 años y el 95% an-
tes de los 50. Aun cuando se pueden dar casos antes
de alcanzar Jos 13 años, no dejan de ser poco fre-
cuentes.
Los síntomas iniciales están localizados típicamente
en la región lumbar, describiendo la mayoría de los pa-
cientes dolor y endurecimiento. 23 La presentación de
estos síntomas es casi siempre insidiosa, si bien en ra-
ras ocasiones es aguda, y puede forzar al médico a des-
cartar una rotura discal. Aunque clásicamente se ha
descrito el dolor como no remitente, es cierto que un
grupo de pacientes han experimentado una o varias re-
misiones, de semanas a meses, al inicio de la enferme-
dad. Los individuos con espondilitis anquilopoyética
suelen experimentar variación de su sintomatología en
el transcurso del día, con dolores y endurecimientos
que son clásicamente más intensos por la mañana. 23
Al principio del curso de la enfermedad, los síntomas
ERRNVPHGLFRVRUJ
reflejan la afectación de las articulaciones sacroilíacas
y de la región lumbar. Así, en el momento de la presen-
tación, el paciente se puede quejar de dolor, que lo
atribuye unilateral o bilateralmente a las caderas, nal-
gas y muslos. Debe tenerse en cuenta que la verdadera
irritación del nervio ciático acompañada de dolor que
irradia a la pantorrilla o al pie rara vez se produce, si
es que ocurre.
Axioma: La ciática asociada con irradiación del dolor
a la pantorrilla o al pie es muy poco frecuen-
te en la espondilitis anquilopoyética.
Aunque la lumbalgia es con mucho el trastorno más
corriente en la espondilitis anquilopoyética, existe un
número notable de pacientes que inicialmente presen-
tan otros síntomas. 23 El dolor y el endurecimiento o
rigidez causados por la implicación de las vértebras cer-
vicales o las dorsales puede ser la primera manifesta-
ción clínica. Cuando la enfermedad afecta a las articu-
laciones entre las costillas y las vértebras dorsales, el
paciente puede padecer dolor torácico, que es típica-
mente pleurítico en su naturaleza. Se puede presentar
la sensación de tener el pecho endurecido, con difi-
cultad para efectuar una inspiración profunda, y en
ocasiones será necesario excluir la posible etiología car-
diaca o pulmonar. Los síntomas en las articulaciones
periféricas anteceden al dolor de espalda en aproxima-
damente el 20% de los pacientes. 24 A veces, el dolor
de pies a causa de fascitis plantar puede ser la queja
inicial. La presentación no musculoesquelética más
normal es la uveítis anterior, que aparece en un 1-2070
de casos.
No están completamente claros los efectos del repo-
so y el ejercicio sobre los síntomas de la espondilitis an-
quilopoyética. Parece ser que los ejercicios ligeros,
tales como los inherentes a las actividades diarias senci-
llas, tienden a disminuir el dolor y la rigidez,23 mien-
tras que el reposo absoluto los aumenta (denominado
dolor de la inmovilidad). Los ejercicios vigorosos, ya
sean de ocupación o afición, agravan efectivamente los
síntomas. En ese caso, la moderación o suspensión de
la actividad normalmente reduce el dolor.
Examen físico
Al principio, los síntomas tienden a ser relativamente
inespecíficos. Sin embargo, los signos de artropatía de
la columna a menudo ya existen incluso en la presenta-
ción inicial. El hallazgo más consecuente es la sensibili-
dad de la articulación sacroilíaca. A pesar de que el
nervio ciático no está implicado, el levantar la pierna
recta puede producir síntomas tales como dolor en la
espalda y en la región glútea. Se han descrito multitud
de pruebas clínicas que, según se dice, ayudan a detec-
tar la inflamación de las articulaciones sacroilíacas;
pero ninguna de ellas es de gran valor para el diagnós-
tico, y, por tal motivo, no se van a describir.

A medida que progresa la enfermedad, se hacen pa-
tentes varios hallazgos físicos. El movimiento limitado
de las vértebras lumbares se desarrolla en extensión,
flexión y flexión lateral. Se produce la pérdida de la
lordosis lumbar normal, y se puede observar espasmo
de la musculatura paralumbar. Para probar la limita-
ción de la flexión de las vértebras lumbares debe hacer-
se una marca en las apófisis vertebrales de D-12 y S-l.
Se mide la distancia entre esas marcas con el paciente
en bipedestación y luego en la posición de su máxima
flexión. La diferencia normal es de 7 a 8 cm, aunque
entre los individuos sanos hay una gran variación.
Efectivamente, un incremento de menos de 3 cm debe
hacer sospechar al examinador la existencia de patolo-
gía lumbar y, con el correcto historial, de espondilitis
anquilopoyética.
A medida que progresa la enfermedad, tiende a
producirse cifosis de la región dorsal y atrofia de la
musculatura del tronco. Se cree que una postura «ar-
queada» alivia algo el dolor inferior de la espalda, y es
a que induce a la deformidad cifótica. Las apófisis
\ertebrales dorsales y los músculos paravertebrales a
:nenudo están blandos. Las articulaciones costoverte-
':Jrales pueden estar afectadas, provocando la disminu-
.::ión de la expansión del pecho. Se ha recomendado la
:nedición de ésta, ya que puede ser de cierta utilidad
para el seguimiento de la enfermedad;25 sin embargo,
:a disminución de la movilidad de la pared torácica en
:a espondilitis anq uilopoyética rara vez, si es que ocu-
~re, compromete significativamente la función pul-
:nonar.
La afectación de las vértebras cervicales se produce
;eneralmente al final del curso de la enfermedad. Los
;-rimeros signos suelen ser: sensibilidad vertebral y pa-
~a\'ertebral, así como dolor a la rotación. Finalmente
aparece disminución de la movilidad y deformidad de
:lexión, que eventualmente pueden llevar a la anquilo-
sis total.
La afectación de las articulaciones periféricas puede
;;srar presente al inicio de la enfermedad o en cualquier
:nomento de su curso. Los signos físicos son idénticos
a los de cualquier artritis periférica, con eritema, calor,
tumefacción, sensibilidad y rigidez de las articulaciones
:mplicadas, siendo las más corrientes las de la cadera,
el hombro, la rodilla, la muñeca, las metacarpofalángi-
.::as y las metatarsofalángicas.
[yoludón clínica
De las últimas investigaciones se desprende que gran
:1úmero de pacientes con espondilitis anquilopoyética
permanecen asintomáticos o tan mínimamente sinto-
:náticos que no acuden nunca al médico. Esto parece
,er particularmente cierto entre las mujeres, ya que el
.::urso de la enfermedad suele ser mucho menos agresi-
'.0 en ellas que en los hombres.
Como ya se mencionó anteriormente, en la mayoría
de los pacientes la afectación inicial tiene lugar en las
articulaciones sacroilíacas, seguida a continuación por
;xogresión de la artropatía vertebral hacia arriba. 22 En
:os pacientes sintomáticos, la implicación aislada de la
articulación sacroilíaca a lo largo de un período pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 ARTRITIS DE LA COLUtv\NA VERTEBRAL 29
longado es muy rara. Lo normal es la progresión del
proceso patológico y la deformidad vertebral concomi-
tante. A pesar de este hecho, la sintomatología de la
enfermedad tiende a ser intermitente, con períodos du-
rante los cuales el paciente está virtualmente libre de
síntomas, y que pueden llegar a ser hasta de 1 a 2 años.
Es bastante sorprendente que algunos pacientes no acu-
dan al médico hasta que la deformidad en flexión de
las vértebras cervicales es tan grande que casi los inha-
bilita para el trabajo, conducir o efectuar otras activi-
dades de la vida diaria. La progresión desde la afecta-
ción inicial de la articulación sacroilíaca hasta la
deformidad de las vértebras cervicales puede suponer un
período variable, pero lo clásico es que necesite déca-
das, y sólo en casos raros se alcanza en menos de 5 años.
Axioma: Los s[ntomas de la espondilitis anquilopoyéti-
ca son intermitentes, y puede haber perlados
de inactividad mórbida que duren de meses a
años.
La implicación de la articulación periférica se pro-
duce en el 50 al 75010 de los pacientes en algún momen-
to de su evolución clínica. 22 La afectación de la articu-
lación de la cadera o del hombro suele ser bilateral, y
aunque a menudo se resuelve, puede convertirse en
crónica y progresiva, con incapacidad significativa e in-
cluso en algunos casos con fusión articular completa.
Afortunadamente, la enfermedad de las otras articula-
ciones periféricas es relativamente benigna, dura de
semanas a meses y se resuelve espontáneamente sin
secuelas articulares.
Complicaciones y pronóstico
Lo mismo que en la artritis reumatoidea, los pacientes
con espondilitis anquilopoyética son vulnerables en ex-
tremo a las fracturas vertebrales, sobre todo en la re-
gión cervical. La combinación de fusión y osteoporosis
conduce a un estado tenue en el que el menor trauma-
tismo puede producir agresiones vertebrales catastrófi-
cas. Las fracturas son típicamente transversas, y se pre-
sentan con más frecuencia en las partes media y baja
de la región cervical de la columna. 26 Estas fracturas
tienden a ser graves puesto que la incidencia de luxa-
ción y lesión medular es grande. Aproximadamente el
75010 de los pacientes con fracturas cervicales tienen al-
gún daño neurológico. 24 En urgencias ha de tenerse
sumo cuidado con todos los pacientes con espondilitis
anquilopoyética que se quejen de la cabeza o de la es-
palda hasta que se haya descartado la fractura.
Axioma: Al igual que con la artritis reumatoidea, los
pacientes con espondilitis anquilopoyética
pueden sufrir fracturas vertebrales con peli-
gra mortal en traumatismos aparentemente
insignificantes.
30 11. URGENCIAS MÉDICAS
En la espondilitis anquilopoyética puede haber tam-
bién subluxación atlantoaxoidea y conducir a la com-
presión medular, aunque este problema es mucho me-
nos frecuente que en la artritis reumatoidea.
Hasta en el 25 OJo de los pacientes con espondilitis
anquilopoyética aparece uveítis anterior,22 Por lo ge-
neral, estos episodios son breves y autolimitados, si
bien en raras ocasiones se puede producir pérdida vi-
sual a causa de glaucoma. 23
La aortitis aparece en una pequeña proporción de
casos, pero es significativa. 22 El proceso inflamatorio
no causa síntomas por si solo; sin embargo, la insufi-
ciencia aórtica aparece años más tarde y puede derivar
a paro cardiaco. Los defectos de conducción, incluyen-
do el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, lo
mismo que la pericarditis, también pueden suceder.
A veces se presenta fibrosis pulmonar, que típica-
mente afecta a los segmentos apicales de ambos pulmo-
nes. Por último sobreviene cavitación, que predispone
al paciente para la aspergilosis o la tuberculosis.n
Lo mismo que en la mayoría de las enfermedades
que derivan a un proceso crónic? in~lam~tori~, .de !a
amiloidosis puede resultar protemuna e msuflCIenCIa
renal.
Como complicación de la espondilitis anquilopoyé-
tica se puede desarrollar el síndrome de la cola de caba-
llo, aunque no se comprende bien esta asociación: ~~­
tos pacientes se quejan de incontinencia y de deflclt
motor y sensorial en la distribución sacra.
En el pasado era corriente la terapia con radiación
de la columna, con un mayor riesgo para las leucemias
mielógenas. 28 .29
El pronóstico para que los pacientes con espondili-
tis anquilopoyética puedan llevar una vida relativamen-
te funcional es muy bueno por lo general. Aunque los
trabajos con grandes esfuerzos puedan acarrear proble-
mas significativos, con dolor y rigidez, por lo gen~r~l
se toleran bien, sin dificultad, la mayoría de las actiVI-
dades sedentarias, sobre todo si el paciente sigue un
programa de tratamiento bien concebido. Excepto .en
los casos con graves complicaciones sistémicas (cardlO-
vascular, renal, pulmonar, neoplasias), la esperanza de
vida de los que padecen espondilitis anquilopoyética es
la normal (tabla 3-2).
TABLA 3·2. COMPLICACIONES DE LA ESPONDILITIS
ANQUILOPOYÉTICA
Fracturas vertebralesllesiones medulares
Subluxación atlantoaxoidea
Fusión de las articulaciones de la cadera
y del hombro
Uveítis anterior
Aortitis, pericarditis, defectos de conducción
Fibroris pulmonar apical
Amiloidosis
Síndrome de la cola de caballo
Neoplasias posradiación
ERRNVPHGLFRVRUJ
TABLA 3·3. CINCO CRITERIOS HISTÓRICOS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA ESPONDILlTIS ANQUILOPOYÉTICA
Inicio antes de los 40 años
Lumbalgia de más de tres meses de duración
Rigidez matutina
Aparición gradual de los síntomas
Mejora de los síntomas con ejercicios
moderados
De Calin A, Fries J.F.: Striking preva/ence ot anky/osing spondylitis
in «healthy" W27 positive males and tema/es: A controlled study.
N Eng/ J Med 293:835-839, 1975.
Diagnóstico
Aunque es relativamente fácil emitir el diagnóstico de
espondilitis anquilopoyética, a menudo se retrasa d~­
rante años. Calin y coIS. 15 .30 hallaron que la presenCIa
de cuatro de cinco criterios históricos es el 95% suscep-
tible y el 85% específico para el diagnóstico de espon-
dilitis anquilopoyética. Los criterios son los siguientes:
aparición antes de los 40 años, presentación gradual de
los síntomas, molestias lumbares que duran tres meses
por lo menos, rigidez de espalda por las mañanas y me-
jora con ejercicios moderados. La aplicación de estos
criterios puede ayudar al médico de primeros auxilios
al diagnóstico temprano de espondilitis anquilopoyéti-
ca y enviar estos pacientes al especialista (tabla 3-3).
La radiología es un aspecto importante para el dic-
tamen del diagnóstico. Con rayos X se ve la afectación
bilateral de la articulación sacroilíaca en una elevada pro-
porción de casos,20 si bien es cierto que no en todOS. 31
Al principio, las articulaciones sacroilíacas empiezan a
perder sus márgenes bien definidos; a continuación se
produce la estenosis del espacio articular, y, finalmen-
te, la fusión completa. Las otras regiones de la colum-
na muestran osteoporosis con «escuadramiento» de los
cuerpos vertebrales vistos en proyección de perfil. Se de-
sarrollan sindesmofitos, que al progresar la enfermedad
dan lugar a la denominada columna en «caña de bam-
bú» (fig. 3-4). Tanto el «escuadramiento» como los sin-
desmofitos suelen aparecer primero en la región lumbar
y progresan luego en dirección a la cabeza.
En las articulaciones periféricas suelen estar ausen-
tes los hallazgos radiológicos, aun cuando clínicamente
estén afectadas. Sin embargo, las articulaciones del
hombro y de la cadera pueden revelar cambios graves
y hasta la fusión en una enfermedad de años. La sublu-
xación atlantoaxoidea también puede producirse, como
se dijo en el apartado de la artritis reumatoidea.
Se ha comentado la importancia de descartar la
fractura, pero puede resultar difícil conseguirlo por los
métodos radiológicos normales a causa de la osteope-
nia y la fusión. A veces hace falta la tomografía o la
tomografía axial computarizada (TAC) para asegurarse
de que no hay fractura aguda. El hallazgo de laborato-
rio más sorprendente es la frecuencia del 80 al 95% de
HLA-B27 en pacientes con esta enfermedad. Sin em-
bargo, en un paciente dado, la presencia de HLA-B27
no justifica el diagnóstico, ni su ausencia el descartar-
lo. De hecho, la mayoría de las personas HLA-B27 po-
sitivas no tienen espondilitis anquilopoyética. Son mu-
 3. ARTRITIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 31

Figura 3·<'\. Espondilitis anquilopoyética. Obsérvese el estrechamiento del espacio articular, el acodamiento de
los cuerpos vertebrales con aspecto de caña de bambú y la fusión de las facetas articulares. De Banna M: Clini-
cal Radiology of (he Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, pág. 213. Reproducida con permiso de
Aspen Publishers, Inc.

.::has las anormalidades de laboratorio que pueden estar
presentes. La velocidad de sedimentación globular
(VSG) es elevada en aproximadamente el 800/0 de los
pacientes. Desgraciadamente, no hay confirmación de
que la VSG se pueda aprovechar para seguir la activi-
dad de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.
Puede haber anemia normocítica leve, y también pe-
queñas elevaciones de fosfatasa alcalina, la transami-
nasa glutamicooxalacética en suero y la creatininfos-
focinasa. Las pruebas de factor reumatoide y de anti-
cuerpo antinuclear son negativas.
Debe tenerse presente que las pruebas de laboratorio
carecen de valor para el médico de urgencias cuando
procura diagnosticar espondilitis anquilopoyética.
Tratamiento y control
La funci6n principal del médico de urgencias en el tra-
tamiento de pacientes con espondilitis anquilopoyética
es doble: 1) aliviar el dolor, y 2) enviar al paciente a
un médico experimentado en el tratamiento a largo pla-
zo de estas afecciones. Respecto a la terapia del dolor,
lo mismo que con todos los pacientes con síndromes
crónicos de dolor, debe evitarse al máximo el empleo
de analgésicos narcóticos (sobre todo las formas paren-
terales). La aspirina, a dosis adecuadas, es siempre el
fármaco de elección al comenzar un régimen de medi-
cación para estos pacientes por su bajo coste y la relati-
va poca frecuencia de efectos secundarios. Administra-
da a dosis apropiadas, hace que la mayoría de los
enfermos sientan un alivio notable. Si resulta ineficaz,
hay que emplear antiinflamatorios no esteroideos,
como, por ejemplo, naproxeno, ibuprofeno o indome-
tacina. 23 Hay que evitar los esteroides a causa de las
importantes complicaciones que producen a largo pla-
zo. Hubo un tiempo en el que se creyó que la penicila-
mina era una buena terapia, pero hoy día ya no.J2

ERRNVPHGLFRVRUJ
32 11. URGENCIAS MÉDICAS
No debe desestimarse el control apropiado. Única-
mente el cuidado a largo plazo por médicos experimen-
tados y fisioterapeutas podrá prevenir o minimizar los
efectos incapacitantes de la deformación de la colum-
na. 23 En este aspecto se puede implantar un régimen
de medicación consecuente, descanso, ejercicio y entre-
namiento postural, mejorando así notablemente el es-
tado funcional del paciente a largo plazo. Hay que ad-
vertirles que es necesario suspender los trabajos duros
y las actividades recreativas que supongan esfuerzos vi-
gorosos, sustituyéndolos por programas de ejercicios
moderados, dos o tres veces al día, tales como cami-
nar, nadar y ejercicios de series de movimientos. Habrá
que emplear un colchón duro con tabla debajo y pres-
cindir de la almohada, ya que puede acelerar la defor-
mación en flexión de la región cervical.
o OSTEOARTRITIS DE LA COLUMNA
Incidencia
Sin duda, la osteoartritis o enfermedad degenerativa de
las articulaciones es el trastorno más común de los que
afectan a las articulaciones. De hecho, hay signos ra-
diológicos de esta enfermedad en más del 80070 de los
que ya tienen 65 años o más;)) por rayos X se aprecia
en aproximadamente la mitad de los que ya han cum-
plido 50 años y en cerca del 75% de los que han pasado
los 65. A pesar de la incidencia extremadamente eleva-
da de la enfermedad hallada por radiología, solamente
entre el 5 y el 10% de las personas de más de 60 años
de edad tienen algunos síntomas.
Axioma: Sólo aproximadamente uno de cada 10 pa-
cientes con signo radiológico de osteoartritis
de la columna presenta s(ntomas significa-
tivos.
Fisiopatología
Hasta la fecha se desconoce la etiología de la osteoar-
tritis; pero parece ser que intervienen factores heredita-
rios, hormonales y metabólicos. También son impor-
tantes las fuerzas mecánicas, de las que generalmente
resultan afectadas con más frecuencia las regiones lum-
bar y cervical de la columna. La primera de ellas es
susceptible por la gran cantidad de peso que tiene que
soportar. Por otra parte, la región cervical está expues-
ta por su gran movilidad. Ambos factores hacen que
sea mayor el esfuerzo mecánico y, por lo tanto, conlle-
van una mayor incidencia de osteoartritis en dichas re-
giones.
Entre los factores que predisponen a una persona a
padecer osteoartritis de la columna figuran los trauma-
tismos (de los que resultan torceduras o distensiones,
fracturas o luxaciones), las deformidades de la colum-
na (tales como escoliosis), los trabajos de esfuerzo y la
desigual longitud de las piernas. En resumen, cualquier
trastorno que altere la mecánica de la columna tiende
a causar esfuerzos en distintos puntos y, por lo tanto,
acelera la degeneración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El proceso patológico comienza en el fibrocartílago
del disco, que es sustituido por tejido fibroso a lo largo
de un período de años, lo que conduce a la estenosis
del espacio articular que se puede observar en las ra-
diografías. El resultado es un aumento de la presión en
los cuerpos vertebrales adyacentes, con la subsiguiente
esclerosis subcondral y la formación de osteofitos en la
periferia del disco. Éstos pueden aparecer en cualquier
parte del cuerpo vertebral; pero únicamente de los diri-
gidos hacia la medula o las raíces de los nervios se deri-
van secuelas neurológicas. Al principio de la enferme-
dad suele haber una pequeña protrusión de la sustancia
del disco a la parte posterolateral del cuerpo vertebral
en un lado, en general dirigida directamente hacia el
agujero intervertebral, y que puede provocar la forma-
ción de osteofitos que, finalmente, ocasionan la com-
presión de la raíz del nervio.
La mayor parte de los movimientos de la columna
se producen en las facetas articulares, motivo por el
que estas articulaciones son bastante vulnerables a los
cambios degenerativos y a la subsiguiente aparición de
osteofitos. Las facetas forman la parte posterior del
agujero intervertebral, por lo que los osteofitos dirigi-
dos anteriormente a partir de la articulación de la face-
ta pueden invadir las raíces de los nervios. La interfe-
rencia generalmente se produce en la raíz anterior a
causa de su localización anatómica en el agujero neu-
ral. Esto explica la elevada incidencia de síntomas sen-
soriales relacionados con los motores.
En las regiones cervical y dorsal puede aparecer le-
sión medular y mielopatía. Anteriormente, la medula
está comprimida por los osteofitos que se proyectan
dorsalmente desde el borde del disco. Posteriormente,
el ligamento amarillo tiende a curvar se e invade la par-
te dorsal de la medula. Esta combinación puede ocasio-
nar lesión medular, ya sea directamente o secundaria a
la compresión de la arteria espinal anterior, aunque
este último mecanismo es raro.
Por último, se pueden formar espolones en el aguje-
ro transverso, e invadir la arteria vertebral. Al girar la
cabeza se produce compresión de la arteria contralate-
ral en el sentido de la rotación, de la que puede resultar
la oclusión completa. La ostoartritis pocas veces afecta
a la articulación atlantoaxoidea, al contrario que la ar-
tritis reumatoidea y la espondilitis anquilopoyética.
Características clínicas
Es importante tener presente que la gran mayoría de
los pacientes con signo radiológico de osteoartritis de la
columna son asintomáticos. En realidad, en esta enfer-
medad es poca la diferencia de los hallazgos por rayos
X entre los pacientes sintomáticos y los asintomáticos.
Espondilosis cervical
Cuando se presentan los síntomas, la primera queja es
dolor en el cuello. Su aparición es, por lo general, insi-
diosa, aunque puede ser relativamente agudo y a menu-
do se nota por primera vez después de un aconteci--
miento traumático relativamente poco importante. El
dolor tiende a ser crónico, con exacerbaciones intermi-
tentes que a menudo van asociadas a actos de esfuerzo

J bajadas del barómetro (que empeoran en tiempo frío
:: húmedo). La rigidez o endurecimiento es otra moles-
::a consecuente y tiende a ser mayor por las mañanas.
::':n general, los pacientes notarán que la aspirina y la
?;Jlicación de calor local les proporciona un alivio sig-
::.ll-icativo, tanto del dolor como de la rigidez. También
,<, pueden quejar de cefalalgia occipital, que tiende a
:::ejorar durante el día. El dolor en el hombro y en la
~::gión pectoral también puede ser bastante intenso,
::;<'ro aparece con poca frecuencia. Dado que la región
:<'n'ical inferior de la columna se ve afectada con mu-
:'1a más frecuencia que la superior, cuando están pre-
o<'mes los síntomas radiculares suelen localizarse en C-6
C- 7. La interferencia con una raíz nerviosa suele ser
_=ilateral. Los pacientes se quejan de dolor y, menos
:orrientemente, de entorpecimiento de los dedos pulgar
:= :ndice (C-6), así como del dedo medio (C-7). Cuando
o;: produce mielopatía, el paciente se queja de síntomas
,..:¡iles, como ligera paresia o dificultad para atarse los
~o dones de los zapatos. Si está implicado el tracto cor-
:::ospinal, podrá existir debilidad de las extremidades
_=:-eriores y cierta dificultad para caminar. Sin embar-
~o. el control de los esfínteres anal y vesical se mantie-
~__ intacto en casi todos los casos.
En un pequeño grupo de pacientes tienen lugar epi-
,o ios sincopales causados por interferencia con la ar-
::=~ia vertebral, que conducen al compromiso vascular
::.:..:rante la rotación de la cabeza.
El examen médico revela dolor en la palpación de
."- columna y de los músculos paravertebrales, sobre
:.) o en la base del cuello. En algunos casos se locali-
::2.. puntos dolorosos en la articulación inflamada. El
:::o\imiento cervical tiende a estar limitado, pero la ro-
:,,:ión suele conservarse bien. La extremidad superior
:: -,ede revelar déficit sensorial e hiporreflexia. La pare-
;:¡¡ y la atrofia muscular también pueden estar presen-
:::5.' aunque a veces es difícil determinar si la causa es
."- compresión medular o de las raíces nerviosas. Si los
:~actOs piramidales están implicados, el examen de las
:=xtremidades inferiores revelará clonus, reflejos hipe-
~activos, signo de Babinski y paresia.
Espondilosis dorsal
.-\ 'nque la osteoartritis afecta mucho menos a la región
':orsal de la columna que a la cervical o la lumbar,
:=:-ectivamente se presenta en un número significativo
:e casos.
El dolor es la queja principal. Lo más corriente es
::;ue esté localizado en la región dorsal media o baja y
:asi siempre es unilateral. A menudo se localiza en la
:espalda, pero suele irradiarse al pecho y al esternón si
está afectada la rama primaria anterior. El dolor puede
oer pleurítico o no serlo, y al igual que con otros tras-
:ornos de la región dorsal de la columna, a veces es ne-
:esario descartar una etiología pulmonar o cardiaca. El
:novimiento de los brazos y los hombros hace que
aumente el dolor.
En el examen se observa sensibilidad dolorosa en la
;Jalpación vertebral y paravertebral que usualmente 10-
.::aliza el lugar de la inflamación, pero que en ocasiones
::5 bastante difuso. También puede haber dolor al tacto
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. ARTRITIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 33
en la parte anterior del pecho. El examen sensorial re-
vela con frecuencia una banda de hiperestesia, que re-
sulta muy difícil atribuir a una sola raíz nerviosa. Lo
mismo que en la enfermedad cervical, los tractos pira-
midales pueden estar afectados, y producir así los ha-
llazgos físicos de una lesión de motoneurona superior
al examinar las extremidades inferiores.
Espondilosis lumbar
Igual que en las demás regiones, el dolor es el síntoma
cardinal de la osteoartritis de la región lumbar de la co-
lumna. Lo clásico es que el paciente se queje de dolor
lumbar unilateral con irradiación hacia la nalga, cade-
ra y pantorrilla del lado afectado. El dolor puede ser
bilateral, y quejarse el paciente solamente de dolor de
espalda o ciática. La rigidez es también un síntoma co-
rriente; suele mejorar con una actividad moderada y
casi siempre se agrava con los grandes esfuerzos o el le-
vantamiento de pesos. Tanto el dolor como la rigidez
tienden a ser crónicos, con exacerbaciones intermiten-
tes. El entumecimiento de la nalga o calambres en la
extremidad inferior también son quejas frecuentes, y,
de hecho, ocasionalmente están presentes sin dolor.
Aunque la aparición de todos estos síntomas tiende a
ser insidiosa, los pacientes suelen acudir al médico des-
pués de un acontecimiento traumático, atribuyéndolos
a tal suceso.
En el examen se observa palpación dolorosa verte-
bral y paravertebral con espasmo, que suele ser difuso
en la región lumbar, si bien en algunos casos se logra
la localización precisa. El signo de Lasegue es positivo
en el lado afectado si hay interferencia de la raíz ner-
viosa en la región lumbosacra. En posición erecta, el
paciente suele doblar ligeramente la cadera y la rodilla
para disminuir así el dolor. Puede haber también una
ligera, pero apreciable, cojera al caminar. El movi-
miento está limitado en todas direcciones, teniendo lu-
gar la flexión principalmente en la cadera. La lordosis
lumbar tiende a desaparecer tanto a causa del espasmo
muscular como de la verdadera deformidad. La com-
presión de la raíz nerviosa puede ocasionar paresia,
atrofia muscular e hiporreflexia tendinosa. Habrá que
comprobar el extensor del dedo gordo (dorsiflexión del
dedo gordo) y el tibial anterior (dorsiflexión del pie) .
Recuérdese que también puede haber signos de implica-
ción de la motoneurona superior a causa de enferme-
dad en las regiones cervical o dorsal. Puede existir tan-
to hipostesia como hipoalgesia, y la localización de los
dermatomas afectados no es del todo fiable para deter-
minar el nivel de la lesión. 35
Complicaciones
Como ya se ha citado anteriormente, las complicacio-
nes de la osteoartritis de la columna son principalmente
neurológicas. La compresión de la raíz nerviosa y de la
medula espinal son por lo común graduales, con apari-
ción insidiosa de los síntomas. Por otra parte, las alte-
raciones degenerativas de la columna predisponen a es-
tos pacientes a hernias discales agudas. Los accidentes
cerebrovasculares se producen en un número pequeño
de casos por interferencia de la arteria vertebral. Las
34 11. URGENCIAS MÉDICAS

lesiones por hiperextensión de la región cervical de la

columna pueden ser catastróficas en estos pacientes.
Con una barrera de osteofitos proyectados posterior-
mente a partir del margen del disco y los pliegues del
ligamento amarillo prominentes anteriormente, la me-
dula espinal puede resultar pinzada durante la exten-
sión. Así pues, se puede dañar gravemente la medula,
incluso sin fractura ni luxación. Cuando la enfermedad
se mantiene durante mucho tiempo, la laxitud de las
uniones de los ligamentos facilita la subluxación de las
vértebras adyacentes, aunque, generalmente, no que-
dan secuelas neurológicas importantes. Rara vez se
produce disfagia porque un osteofito grande interfiera
con el esófago.
Una complicación importante que se ha de tener
presente en todos los pacientes con trastornos vertebra-
les y, sobre todo, en los que presentan dolor lumbar es
la adicción a los narcóticos. En estos casos habrá que
hacer todo lo posible para emplear otros analgésicos
porque el trastorno es crónico y su terapia puede alar-
garse durante años.

Axioma: Las lesiones por hiperextensión pueden pro-

vocar daños graves en la medula espinal en
los pacientes con espondilosis cervical aunque
no presenten fractura ni luxación.

Diagnóstico
Al principio de la enfermedad es normal utilizar los
rayos X; a medida que la lesión progresa se produce
estenosis del espacio discal y se desarrolla esclerosis
subcondral. En el margen de los discos se forman os-
teofitos, que en ocasiones causan la verdadera fusión
de cuerpos vertebrales adyacentes (fig. 3-5). Si la enfer-
medad se mantiene durante mucho tiempo, se puede
acumular nitrógeno en el espacio discal y producir el
denominado «signo del vacío». Con los rayos X, las
facetas articulares muestran también pérdida de cartíla-
go y estenosis con esclerosis subcondral. Cuando se
produce destrucción articular, la faceta inferior se pue-
de proyectar al agujero neural, como se observa en las
tomas en proyección oblicua de la región cervical o
lumbar de la columna. Los osteofitos también se for-
man alrededor de la faceta. Al cabo de varios años de
enfermedad tienden a enderezarse las regiones cervical
y lumbar. En la espondilitis degenerativa, la gravedad
de los síntomas no se correlaciona con la de los hallaz-
gos radiológicos.
En pacientes con implicación neurológica de la me-
dula espinal o de las raíces nerviosas, la mielografía re-
sulta útil para definir el lugar exacto de la interferencia
y determinar si la lesión es tratable por intervención
quirúrgica.
En la evaluación del traumatismo, las alteraciones
degenerativas graves de la región cervical de la colum-
na pueden hacer que resulte difícil descartar la fractu-
ra; en tal caso y si el índice de sospecha es grande, ha-
brá que considerar la tomografía o la TAC.
Figura 3·5. Espondilosis lumbar. Obsérvese el estrecha-
miento del espacio discal, la esclerosis ósea subcondral,
la formación de osteotito, la destrucción de la faceta arti-
cular y la leve escoliosis secundaria. De Banna M: Clinical
Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As·
pen, 1985, pág. 161. Reproducida con permiso de Aspen
Publishers, Inc.
Tratamiento y control
Los pacientes con signos radiológicos de enfermedad,
pero sin síntomas, no requieren terapia. El tratamiento
dirigido a disminuir el dolor comprende reposo en
cama, calor local y analgésicos. La aspirina es general-
mente muy eficaz; pero algunos pacientes requieren
fármacos antiinflamatorios no esteroideos. A veces, la
inyección local de lidocaína y un esteroide proporciona
un alivio inmediato y notable del dolor. Generalmente
es eficaz cuando en el examen se localiza un «punto ga-
tillo». Hay que procurar evitar los esteroides orales.
A veces resulta útil un collar blando en los pacientes
con síntomas en el cuello, y ocasionalmente favorece
algo la tracción cervical. Cuando los síntomas se es-
tabilizan, un fisioterapeuta debe instruir al paciente so-

ERRNVPHGLFRVRUJ

:::'re ejercicios de movimiento para el cuello y la espal-
da. La manipulación vigorosa está contraindicada.
Todos los pacientes con síntomas o signos neuroló-
;icos tienen que ser enviados a un especialista para el
;;eguimiento cuidadoso. Puede resultar necesaria la in-
:eryención quirúrgica para liberar la presión sobre la
:;¡edula espinal. A los enfermos con síntomas de arteria
. enebral habría que practicarles una arteriografía, y
;:,ueden necesitar anticoagulantes o intervención quirúr-
;ica para prevenir los efectos desastrosos de una oclu-
,:ón completa.
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herniated nucleus pulposus. J Neurosurg 9:133, 1952
 4
Osteoporosis
INTRODUCCiÓN
=-" osteoporosis es un síndrome clínico que se caracteri-
::2. • or disminución de la masa ósea del esqueleto axial,
:-: la que resultan insuficiencias óseas estructurales y
'-~".::turas. Es una afección común que se estima afecta
:-: 15 a 20 millones de personas en Estados Unidos.
-\~roximadamentese atribuye a la osteoporosis 1,3 mi-
_.:'::Jes de fracturas por año en personas de más de 45
':"'::05, con un coste aproximado de 3.800 millones de
:.:':ares. 1
El hueso está compuesto de una matriz orgánica
:~ ágeno) impregnada de minerales (calcio y fósforo).
::é= el cuerpo humano predominan, en proporciones va-
~,,::'les, dos formas óseas: la trabecular y la cortical.
=-.:', uerpos vertebrales son en su mayor parte tra'¡;ec;
.:o.:-e5. mientras que el fémur es predominantemente un
~ denso cortical.COñtinuamente se está produ-
~_;:::J o la remodelación por osteoclastos (resorción) y
:::eoblastos (deposición). La masa ósea máxima se tie-
--: a comienzo de la década de los 30 años, variando
~::-:-: el sexo (los hombres más que las mujeres), la raza
." negra más que la blanca), la nutrición y la salud en
~-::::eral. El declinar de la masa ósea se produce a causa
:" alteraciones de remodelación, e igualmente varía
:::-::: el sexo, la raza y los demás factores. Por ejemplo,
~ mujeres pierden uniformemente hueso trabecular
-::í:ebral al principio de la edad adulta, siendo la pérdi-
:.::. lOtal de un 45 OJo, 2 con la mayor frecuencia de frac-
- _~a5 entre los 55 y los 75 años de edad. Sin embargo,
.::. :nasa ósea cortical permanece uniforme hasta la me-
:.:'¡:>ausia, a partir de la cual se acelera rápidamente la
';:,oreión. Por el contrario, los hombres sólo pierden el
.':;-0 de la masa ósea del cuerpo vertebral y una canti-
:..::.d insignificante de masa ósea cortical. Esta reduc-
__ ,:m de la masa ósea es la principal causa de la mayor
=-..::idencia de las fracturas en la osteoporosis (figA-I).
ETIOLOGíA
~= desconoce la causa primaria de la osteoporosis. La
-"gulación de la masa ósea depende de numerosos fac-
::-~es. El mantenimiento de los tipos específicos de cé-
ERRNVPHGLFRVRUJ
lulas, las hormonas sistémicas, los factores locales, la
dieta, las funciones intestinal y renal, y las fuerzas ex-
ternas físicas influyen en el desarrollo, mantenimiento
y renovación de los huesos. Se ha comprobado histoló-
gica y bioquímicamente que la osteoporosis es hetero-
génea: en algunas hay mayor resorción; en otras, me-
nor formación. Por lo tanto, es probable que sean
múltiples las causas responsables del resultado final, ya
sea por separado o combinadas.
Hay dos posibles causas que son particularmente
significativas: la insuficiencia de estrógenos y la de cal-
cio. La osteoporosis progresa rápidamente después de
laInenopausia y prematuramente después de una ova-
riectomía bilateral. Cuando la insuficiencia de estró-
genos se complementa exógenamente, se previene la
pérdida ósea tanto por alteración de la remodelación
esquelética como por aumento de la absorción de cal-
cio en los intestinos y por disminución de su excreción
por los riñones. 3 En animales de experimentación se
ha observado que la deficiencia en calcio provoca os-
teoporosis; se ha demostrado la correlación estadística
entre osteoporosis y poca ingestión de calcio, y que la
complementación de éste reduce significativamente
la velocidad de pérdida ósea. I-3
La inmovilización, el alcoholismo, las dietas excesi-
vamente ricas en fosfatos, la deficiencia de vitamina D,
los corticoides, la tirotoxicosis, la malnutrición proteí-
nica, las endocrinopatías múltiples y los tumores tam-
bién aumentan la resorción ósea. 2 ,3
D PRESENTACiÓN CLíNICA
Los pacientes con osteoporosis pueden llegar a urgen-
cias con dolor agudo, dolor crónico o sin dolor (hallaz-
go incidental).
Los pacientes con dolor agudo de espalda y osteo-
porosis se presentan típicamente con dolor en el centro
de la espalda y fracturas de cuerpos vertebrales. Gran
parte del Q..Q!QL es secundario y está producido por es-
pasmos del músculo iliocostal (extensor de la colum,
na). El traumatismo suele ser mínimo, asociado con las
actividades de rutina, tales como doblarse, levantar un
peso o toser. Las fracturas de los cuerpos vertebrales
37
38 11. URGENCIAS MÉDICAS

A B
Figura 4·1. Radiografías frontal (A) y de perfil (B) de la región lumbar de la columna de un paciente anciano con
osteoporosis grave, en las que se ven múltiples vértebras «de bacalao... De Banna M: Glinical Radiology o( the
Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen 1985, pág. 394. Reproducidas con permiso de Aspen Publishers,
Inc.

oscilan desde microfracturas hasta la fractura en cuña
completa anterior, salvando los segmentos posteriores
y sin implicación de las raíces nerviosas y la medula.
Las mujeres resultan afectadas con más frecuencia que
los hombres. Las vértebras que soportan peso entre la
D-8 y la L-3 son las más afectadas, ocasionando la pér-
dida de altura. Cuando se producen fracturas múlti-
ples, se desarrolla una cifosis notable que conduce al
estado conocido como joroba de matrona.
Parfitt4 describe cuatro tipos clínicos de dolor: 1)
dolor agudo de fractura vertebral, que es serio y suele
durar 2 o 3 meses; 2) del colapso de la vértebra se pro-
duce una lordosis lumbar compensatoria, de la que re-
sulta un dolor lumbar de naturaleza más crónica que
dura de 3 a 6 meses; 3) con fracturas múltiples o repeti-
das persiste el dolor crónico de espalda de esfuerzo so-
bre los ligamentos, los músculos y las articulaciones de
las apófisis; 4) cuando se desarrolla la cifosis, el
dolor realmente puede venir de las costillas, descansan-
do sobre las crestas ilíacas.
Hay que tener presente que el colapso vertebral agu-
do puede ocurrir sin dolor. El paciente podría acudir
semanas o meses más tarde con dolor crónico en la es-
palda. También se puede presentar una osteoporosis sig-
nificativa como hallazgo clínico o radiológico inciden-
tal, con pocas o ninguna queja referibles a la columna,
como estreñimiento, hinchazón o retención de orina.
Las fracturas de cabeza y cuello del fémur asocia-
das a osteoporosis siguen en importancia a las de cuer-
pos vertebrales, con elevadas morbilidad y mortalidad
por las complicaciones inherentes a la terapia y la con-
valecencia, aproximándose al 20070 la mortalidad des-
pués del año. Siguen en frecuencia las fracturas radia-
les distales, y aunque se toleran mucho mejor que las
de fémur, se asocian a temor de pérdida de la indepen-
dencia y a depresión.

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIAGNÓSTICO
=-a osteoporosis idiopática se diagnostica generalmente
:or exclusión. Cuando en un paciente se descubre dis-
.~inución de la masa ósea, hay que descartar otras po-
;:' les enfermedades. Son indispensables la historia
~.Jmpleta y la exploración física en la sala de urgencias,
:''Je dictarán las pruebas serológicas necesarias. El re-
~:.Iento globular completo, la velocidad de sedimenta-
~:ón globular (VSG), el nitrógeno ureico en sangre, la
:~eatinina, el calcio, el fósforo, la fosfatasa alcalina,
_:": proteinograma electroforético y el análisis de orina
:'~s artarán otras posibles enfermedades; pero todos
~,:os análisis generalmente son inapropiados en la sala
::." urgencias.
Se tiene que haber perdido entre el 30 y el 50070 del
::-jneral de los huesos antes de que se pueda descubrir
.'" desmineralización en las radiografías corrientes. Por
~",.·os X hay otros hallazgos anteriores que sugieren la
: 5leoporosis. Las sombras de las placas terminales es-
:~:l acentuadas y los discos intervertebrales se expan-
::.e;1, ocasionando depresiones bicóncavas en los cuer-
~0S vertebrales (vértebras «de bacalao»). Los nódulos
::e Schmorl también son depresiones cóncavas en los
: ~erpos vertebrales causadas por herniación del núcleo
:"-,lposo. Son frecuentes las fracturas por compresión
::.e las vértebras D-S a L-3 (poco frecuentes por encima
::" la D-6), y pueden ser múltiples.
Existen muchos más procedimientos diagnósticos,
:e:o tienen poco valor en urgencias (como, por ejem-
::0. la medición radiológica, la absorción de fotones,
e: análisis de la actividad neutrónica, el efecto compton
la histomorfometría).
=TRATAMIENTO
Terapia aguda
:=: tratamiento de la compresión aguda de los cuerpos
enebrales está orientado principalmente a controlar el
::olor y el espasmo muscular. Los pacientes suelen ne-
:esitar un período de reposo en cama, que debe ser mí-
::.:.;no dado que la inmovilización probablemente exa-
:e:ba la resorción ósea. Resulta de gran ayuda la
::.)icación de hielo, analgésicos, antiinflamatorios no
~, eroideos y relajantes musculares. Es muy frecuente
~: desarrollo de íleo y la retención de orina, por lo que
..JS pacientes deben estar ingresados uno o dos días. Se-
~-jn la gravedad de los síntomas, habrá que enviar a los
:acientes a un cirujano ortopédico. Todos ellos deben
;er remitidos a un internista para una terapia manteni-
:'a, incluyendo aquellos casos en los que el hallazgo ha
;:do accidental.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. OSTEOPOROSIS 39
Terapia mantenida
La terapia mantenida pretende evitar las fracturas agu-
das por reducción o detención del proceso de pérdida
ósea. El tratamiento es todavía motivo de controversia
y su discusión está más allá del campo de esta obra. Al
sospechar el diagnóstico, el médico de urgencias debe
remitir al paciente a un internista, un cirujano ortopé-
dico y, a menudo, a un ginecólogo, porque la terapia
mantenida apropiada a cada caso tienen que elaborarla
dichos médicos.
Resumidamente, las modalidades y recomendacio-
nes en uso comprenden: 1' S
l. Reposición de estrógenos. A dosis bajas, se ha com-
probado que los estrógenos disminuyen la resorción
y la pérdida ósea posmenopáusica. Se recomienda la
terapia cíclica con estrógenos a las mujeres (blancas)
con ovariectomía doble realizada antes de los 50
años y a las menopáusicas si no hay contraindica-
ciones.
2. Calcio. Se recomiendan 1.000 a 1.500 mg/día de
~ elemental, ya sea en la dieta o como comple-
mento. El historial previo de cálculos renales es una
contraindicación relativa.
3. Vitamina D. Las necesidades aumentan con la edad.
Las personas que no reciben la cantidad adecuada
de luz del sol (los confinados en casa u hospitales)
deben recibir un suplemento no superior a 600-S00
unidades diarias.
4. Ejercicios no muy pesados.
Se están investigando muchas otras modalidades,
incluyendo el fluoruro sódico, el calcitrol, la calcitoni-
na, los esteroides anabólicos y las tiacidas, pero ningu-
no ha demostrado aún ser seguro ni eficaz.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 5
Infecciones de la
columna vertebral
INTRODUCCiÓN
Lo mismo que en la mayoría de las enfermedades in-
:"ecciosas, tanto la incidencia como la presentación
.:linica de las infecciones vertebrales se han alterado
':rásticamente con el advenimiento de la terapéutica an-
:;microbiana. La morbilidad y la mortalidad de estas
"lecciones han disminuido profundamente en las últi-
::las cuatro o cinco décadas. Desgraciadamente, al dis-
::ainuir la frecuencia de infecciones vertebrales graves,
:ambién se ha reducido su sospecha clínica por parte de
:05 médicos, lo que conduce a un retraso significativo
:'el diagnóstico y a una mayor prevalencia de pacien-
:e5. 1-3 Los gérmenes causantes de las infecciones ver-
:ebrales son muchos y abarcan una gran variedad de
:Ca -terias piógenas, Mycobacterium tuberculosis, Tre-
_::'onena pallidum, Brucella, hongos y parásitos.I- 13
ESPONDILlTIS PIOGÉNICA
Incidencia
5e desconoce la verdadera incidencia de la osteomielitis
~:ogénica de la columna vertebral. Probablemente este
:~aSlOrno no supone más del 4070 de todos los casos
:e osteomielitis,14 si bien es cierto que su frecuencia
~' ede ser superior a la de los casos comunicados.1 5
Jil-ersos investigadores creen que la incidencia va en
"CImento a causa de la mayor frecuencia de abuso de
::1edicamentos intravenosos y sepsis yatrogénica entre
:05 pacientes hospitalizados. 13,16,17
fisiopatología
~n el pasado, estas infecciones se presentaban princi-
~almente en los niños y tenían un curso clínico mar-
:ado por una grave toxicidad y un rápido deterioro,
::,coduciéndose la muerte en casi el 75% de los afecta-
:'05. 18 Hoy día, más del 50070 de los pacientes con esta
e;-¡fermedad son adultos,2,3 con un curso clínico que
::ende a ser mucho más indolente. Esencialmente se ha
::1formado de todas las bacterias patógenas que causan
=5pondilitis;2 sin embargo, con gran diferencia sobre
:a5 demás, Staphylococcus es el organismo más co-
-~iente. 2,13,15 Va en aumento la incidencia de los mi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
croorganismos gramnegativos, incluyendo Pseudomo-
nas. 13 En casi todos los casos se produce la siembra
hematógena13,19 a partir de un origen distante, normal-
mente la piel, las vías urinarias o las respiratorias. I -3,15
El cuerpo vertebral es frecuentemente el más afecta-
do. 2,15 La infección suele expandirse a varias vértebras
adyacentes y, a veces, a los discos intervertebrales. Las
regiones dorsal y lumbar son las afectadas con más fre-
cuencia, observándose únicamente un 10% de casos en
los que están implicadas las vértebras cervicales. 3,14
Por lo general, la infección se mantiene a un valor bajo
y localizada; no obstante, puede existir, y en ocasiones
de hecho se produce, la extensión a otros puntos anató-
micos, con múltiples complicaciones. 3
Axioma: La osteomielitis piogénica de la columna apa-
rece a todas las edades; pero más del 50% de
los pacientes son adultos.
Características clínicas
Aunque aún persiste la forma toxémica aguda de la en-
fermedad, es muy poco frecuente. 14 Es mucho más co-
rriente la forma subaguda o la crónica asintomática o
con un mínimo de síntomas sistémicos.1 4,15 Lo clásico
es que los pacientes se presenten con un ataque de do-
lor insidioso en la espalda, en la región de la vértebra
afectada, que se exacerba con el movimiento de la co-
lumna. 15 Algunos se quejan de malestar o pérdida de
peso. 3,13 Si el diagnóstico no se hace en ese momento,
se desarrolla un dolor sordo que aflige y que puede
persistir durante meses.
Hay varios aspectos clínicos asociados con un ma-
yor riesgo de infección vertebral, entre los que figuran
las infecciones recientes o crónicas de las vías urina-
rias, la prostatitis, la instrumentación de las vías uri-
narias, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el
abuso de medicamentos intravenosos y las infecciones
cutáneas. 2,3,13-15 Sin embargo, en unos pocos casos no
se encuentra un origen o factores que predispongan. 11
Desgraciadamente, el examen médico a menudo no
es específico, aunque en la mayoría de los pacientes
existe dolor significativo a la palpación en las apófisis
espinosas de las vértebras implicadas. Puede haber es-
41
42 11. URGENCIAS MÉDICAS
pasmo de los músculos paravertebrales , así como movi-
lidad disminuida de la región afectada de la colum-
na. 2,3 La mayoría de los pacientes presentan febrícula;
pero su ausencia no descarta el diagnóstico. 2 •13 ,15 Re-
cientemente se ha observado la dificultad de diagnosti-
car una enfermedad cervicaI.2,14 En los enfermos que
se presentan con tortícolis cabe siempre la posibilidad
de este diagnóstico. Si están presentes el dolor a la pal-
pación y la fiebre, debe sospecharse la infección verte-
bral, mientras no se demuestre lo contrario. Puede ha-
ber signos y síntomas adicionales cuando se produce el
paso de la infección al conducto medular o a las estruc-
turas paravertebrales (véase Complicaciones), En un
número reducido de casos, el curso clínico es de rápido
deterioro a causa de la abrumadora sepsis resultante de
la insuficiencia multisistémica, y por último acaece la
muerte, Afortunadamente, en estas últimas decadas
la mortalidad ha disminuido mucho, 2,3,13,15
Complicaciones
La mayor parte de las complicaciones se producen al
asentarse la infección crónica, que se extiende desde los
cuerpos vertebrales hasta otras estructuras. La infec-
ción puede alcanzar el canal medular y producir un
absceso epidural que puede comprimir la raíz nerviosa
o la medula. 2,3,14,15,20 También puede penetrar a través
de la duramadre y desarrollar una meningitis bacteria-
na,2 La dispersión de la infección a lo largo de los
planos musculares y fascias puede acarrear un sinnú-
mero de complicaciones secundarias. Se pueden pro-
ducir abscesos paravertebrales en cualquier zona de la
columna,3,5,13,20 creando masas fluctuantes que son
palpables y que pueden conducir a abscesos supurati-
vos. Si la enfermedad es lumbar, se puede extender a
los flancos, ingles o zonas perirrectales y, en algunos
casos, formar un absceso del psoas. 3,21 La extensión
de las infecciones cervicales o dorsales puede ocasionar
abscesos retrofaríngeos, mediastinitis, empiema o peri-
carditis. En algunos casos, el colapso del cuerpo verte-
bral conduce a una deformidad cifótica. En la enfer-
medad de la región cervical de la columna es poco
frecuente la fractura-luxación sin historia traumática,
la cual puede dejar secuelas neurológicas significativas.
Puede haber osteomielitis crónica, que plantea proble-
mas de tratamiento mantenido.
Diagnóstico
Los hallazgos de laboratorio no suelen ser sorprenden-
tes; el recuento leucocitario es generalmente normal,
aun cuando puede haber una leucocitosis leve. 3,!5 La
velocidad de sedimentación globular a menudo está
algo elevada. 3,15 Conviene hacer siempre cultivos de
sangre, pues pueden identificar al organismo infectan-
te. 3,13,14 Además, debería hacerse la biopsia con aguja
de la lesión, con la que se suele descubrir el germen pa-
tógeno y las sensibilidades antibióticas. 2,3,II,13,20,21
Los hallazgos radiológicos están ausentes hasta 1-3
meses después de las manifestaciones clínicas, y prácti-
camente son siempre normales al aparece" los sínto-
mas. 2,3,14,15 El primer hallazgo radiológico es general-
mente un pequeño foco de destrucción ósea contiguo al
ERRNVPHGLFRVRUJ
disco intervertebral (fig.5-1). A medida que progresa la
enfermedad, se produce la estenosis del espacio discal
y la destrucción ósea se extiende al centro del cuerpo
vertebral,2,3 que más tarde se puede colapsar y dar lu-
gar a una deformidad cifótica. Finalmente, la esclerosis
y la deposición de hueso nuevo conducen a la forma-
ción de osteofitos y a la fusión de los cuerpos vertebra-
les adyacentes (fig. 5_2).2,3,13,15 Si se desarrollan absce-
sos retrofaríngeos o paravertebrales grandes, pueden
ser observables por rayos X. Un absceso del psoas se
puede presentar radiológicamente como un margen del
psoas oscurecido.
La tomografía computarizada es útil para la eva-
luación de los abscesos paravertebrales y espidurales,
así como para guiar la aspiración con aguja. 20 ,21 La
gammagrafía ósea puede ser eficaz para diagnosticar
las radiografías normales antes de que sean posi-
tivas. 2,14,22,23
Por desgracia, un problema relativamente frecuente
es el diagnóstico con retraso o inadvertido. 2,3,13,14 En un
estudio se hizo el diagnóstico dentro de los tres prime-
ros meses de la aparición de los síntomas en sólo 11 de
37 pacientes. 3 Dado que es de desear el diagnóstico
temprano y que los hallazgos de laboratorio y radioló-
gicos son inespecíficos o inexistentes al principio del cur-
so de la enfermedad, es imperativo mantener un alto ín-
dice de sospecha en el apropiado planteamiendo clínico.
Axioma: Ante la sospecha de espondilitis piogénica,
hay que obtener una gammagrajía ósea cuan-
do las presentaciones c1(nicas y radiológicas
son inespedjicas y antes de que evolucione.
Tratamiento y control
Todos los pacientes con este diagnóstico tienen que ser
ingresados en un hospital. Al principio se mantendrá
reposo estricto en cama y se aplicará tracción cervical
a aquellos enfermos con afectación de esa región de la
columna. 3,13,15 Se administrarán altas dosis intraveno-
sas de antibióticos. Puesto que son tan frecuentes los
microorganismos grampositivos como los gramnegati-
vos, hay que empezar con antibióticos de amplio espec-
tro hasta disponer del cultivo y la sensibilidad del aspi-
rado con aguja. El régimen de elección es generalmente
oxacilina o una cefalosporina de primera generación.
Aunque no se sabe cuál es la duración óptima de la te-
rapéutica antibiótica, según la bibliografía debe mante-
nerse de 6 a 8 semanas."·13,15 Las complicaciones, tales
como la deformidad y la inestabilidad vertebral, los
abscesos paravertebrales o la afectación \'isceral secun-
daria, pueden requerir la intervención quirúrgica. Sin
embargo, con un diagnóstico a tiempo y una terapéuti-
ca antibiótica apropiada, esto no es normal. 15 Igual-
mente, con un diagnóstico y un tratamiento a tiempo
también es poco frecuente la complicación de la com-
presión de la medula. 15
Todos estos pacientes están expuestos a recurren-
cias y complicaciones a largo plazo, y por ello deben
ser remitidos a un especialista.

Figura 5·1. Radiografía de perfil
de columna con osteomielitis pio-
génica. La destrucción de las pla-
taformas vertebrales se aprecia a
os tres meses de la presentación
de los síntomas. De Ross PM, Fle-
mir.g JL: C/in Orthop 118:193,
1976. 3
=ESPONDILlTIS TUBERCULOSA
Incidencia
_o mismo que en las demás infecciones de la columna,
_ incidencia de la espondilitis tuberculosa (tuberculosis
_~ la columna vertebral o enfermedad de Pott) ha des-
_~ndido de modo sorprendente en las últimas décadas
.on la llegada de agentes antituberculosos eficaces. En
5 países del mundo desarrollado es hoy rara la infec-
_ on tuberculosa de la columna. Sin embargo, en el ter-
:~r mundo, esta enfermedad continúa causando gran-
~s sufrimientos y cobrándose muchas vidas.
Fisiopatología
:"'a espondilitis tuberculosa está causada en la gran ma·
_oría de los casos por Mycobacterium tuberculosis,
_unque también es cierto que se producen algunas in-
~cciones micobacterianas atípicas. La columna verte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
5 INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 43
1,' - ."(.'I
bral es el lugar más común de la tuberculosis ósea, que
generalmente surge de algún otro foco primario, usual-
mente el pulmonar. La columna se puede ver afectada
ya sea por dispersión hematógena o por extensión di-
recta de un foco adyacente. Dicha afectación se produ-
ce principalmente en las regiones dorsal y lumbar, sien-
do más corriente en la primera de ellas. La infección
tuberculosa de la región cervical de la columna es ex-
tremadamente rara. Por lo general, la infección co-
mienza en el cuerpo vertebral, y se distingue por con-
traste de la espondilitis piogénica en que sólo se
dispersa hacia el disco después de haber destruido esen-
cialmente todo el cuerpo de la vértebra. Pueden resul-
tar afectados simultáneamente distintos niveles de la
columna, y al igual que en la espondilitis piogénica,
muchas de las complicaciones significativas son a causa
de la extensión al conducto vertebral o a estructuras ex-
travertebrales. La deformidad de la columna es gene-
44 11. URGENCIAS MÉDICAS
ralmente mucho más significativa con la implicación
tuberculosa y, en algunos casos, produce deformacio-
nes sorprendentes.
La espondilitis tuberculosa afecta a todos los gru-
pos de edad; pero en Estados Unidos es principalmente
una enfermedad de ancianos y pobres.
Características clínicas
Cuando se presentan síntomas atribuibles a implicación
de la columna, el foco primario de tuberculosis puede
ser activo o estar latente. No suele haber historia de tu-
berculosis. Se ha informado de una interesante pero
inexplicable asociación entre espondilitis tuberculosa y
abuso de fármacos intravenosos. 13 El paciente se pue-
de quejar de malestar, pérdida de peso, sudoración
nocturna, catarros o hemoptisis; pero, en general, es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5·2. Fusión de C-3 a C-6
presente un año después del diag-
nóstico y tratamiento de una os-
teomielitis vertebral piogénica. La
columna está estable y bien ali-
neada. De Messer HO, Utvinoff J:
Arch Neurol 33:573, 1976. 15
tán ausentes en conjunto los síntomas sistémicos. Clá-
sicamente el enfermo se queja al principio de un leve
dolor en la espalda que se acentúa con el movimiento.
A menos que se haya producido la extensión o defor-
midad vertebral, no hay otras quejas concretas.
Axioma: A l aparecer la espondi/itis tuberculosa, a me-
nudo no hay historia ni signo c/tnico de tu-
berculosis activa.
El examen puede revelar caquexia y otros hallazgos
de infección crónica, pero a menudo no hay signos sis-
témicos. Se produce dolor al tacto en la zona (o zonas)
afectada de la columna y el espasmo muscular paraver-

tebral puede ser evidente. La movilidad de la columna
está generalmente disminuida, y los intentos para de-
mostrarlo producen dolor. Puede haber atrofia de la
musculatura del tronco. Lo mismo que en la espondili-
tis piogénica, los hallazgos físicos más claros y concre-
tos no aparecen hasta que sobrevienen las complica-
ciones.
Complicaciones
Frecuentemente se produce deformidad de la columna,
que puede ser notable. Esencialmente ocurre siempre
en la región dorsal y en forma de cifosis. Esta angula-
ción de la columna puede llegar a ser visible como una
gran prominencia ósea que protruye posteriormente en
la región dorsal y que se conoce como giba. Las gran-
des deformidades pueden llegar a acarrear complica-
ciones de la función respiratoria. También se puede
producir la destrucción de los cuerpos vertebrales lum-
bares; pero, por lo general, esto provoca la compresión
de la columna en su sentido axial y no origina defor-
midad o angulación. Si la deformidad es significativa,
puede dar lugar a secuelas neurológicas, como, por
ejemplo, paraplejía, aunque esto es sorprendentemente
raro dada la notable angulación que puede estar pre-
sente. 24 ,25 Sin embargo, estas zonas son relativamente
inestable en caso de traumatismo y propensas a la frac-
tura.
Lo mismo que en la espondilitis piogénica, son in-
numerables las complicaciones que pueden acompañar
a la extensión intra o extravertebral de la infección.
Los abscesos epidurales pueden conducir a la compre-
sión de la medula, sobre todo en la región dorsal, en
la que el conducto vertebral es de poca luz. El resulta-
do es paresia en las extremidades inferiores y espasti-
cidad con pérdida del control esfinteriano; el examen
revela los signos de una lesión de motoneurona supe-
rior. La extensión del absceso al espacio subaracnoideo
conduce a la meningitis tuberculosa, y a menudo se
producen complicaciones catastróficas. Es muy co-
rriente la formación de abscesos paravertebrales. 13,26,27
La dispersión de la infección a partir de la región cervi-
cal puede ocasionar abscesos subcutáneos o tractos de
fístulas supurantes en la región paravertebral, fosa su-
praclavicular y zona posterior del esternomastoideo.
También aparecen abscesos retrofaríngeos, y las acu-
mulaciones de material caseoso pueden llegar a afectar
la tráquea o el esófago, con la disnea o disfagia consi-
guientes.
La afectación de raíces nerviosas provoca neural-
gias, que pueden parecer enfermedad cardiaca o in-
traabdominal. Lo mismo que con las infecciones piogé-
nicas, la extensión torácica puede producir empiema,
pericarditis y mediastinitis. La extensión de la enfer-
medad lumbar puede originar abscesos y fístulas en la
región paralumbar, la ingle y a lo largo de la parte me-
dial de la cadera.
Es frecuente el absceso de psoas, que produce dolor
durante los movimientos de extensión y rotación exter-
na de la cadera sobre el lado lesionado. La afectación
de las raíces nerviosas provoca dolor referido a las ex-
tremidades inferiores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5 INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 45
Diagnóstico
El diagnóstico concluyente sólo se puede establecer
después de recoger e identificar M. tuberculosis en la
lesión vertebral. Por otra parte, el cuadro clínico com-
pleto, incluidas las radiografías, puede ser tan preciso
que deje hasta al médico más exigente sin otra posibili-
dad para el diagnóstico diferencial. La prueba del deri-
vado proteico purificado de tuberculina (PPD) suele
ser positiva, aunque permanece negativa en un número
significativo de pacientes. Una prueba de piel positiva
es útil, pero de ningún modo diagnóstica. Conviene ob-
tener muestras de esputo y orina para un examen con
tinción de Zhiel-Nielsen y su cultivo, pero suelen resul-
tar negativos.
Los rayos X de tórax pueden demostrar cambios tí-
picos de tuberculosis o no hacerlo, Los abscesos para-
vertebrales se pueden presentar como dilataciones me-
diastínicas aparentes o como densidad retrocardiaca (fig.
5-3). En oposición a la espondilitis piogénica, los hallaz-
gos radiológicos de la columna preceden en el tiempo
a los síntomas que se presentan en la espondilitis tuber-
culosa.1 5 La radiografía de la columna revela lesiones
líticas que destruyen los cuerpos vertebrales, salvando,
en cambio, por lo general, el arco neural (fig. 5-4). Fi-
nalmente, se destruye todo el cuerpo vertebral y se ha-
cen indistintos los márgenes corticales. La implicación
del disco con estenosis del espacio discal se produce ge-
neralmente al final de la evolución3 cuando están afec-
tados múltiples cuerpos vertebrales adyacentes, perma-
neciendo esencialmente normaies los discos intermedios.
Éste es un punto diferencial importante de la tubercu-
losis en comparación con la espondilitis piogénica. Así,
si el cuadro radiológico muestra la destrucción signifi-
cativa del cuerpo vertebral, con una afectación mínima
o nula discal, es mucho más probable que la etiología
sea de tuberculosis que de un organismo piógeno. 3 Otra
diferencia radiológica importante es que el hueso nue-
vo y la formación de osteofitos ocurre mucho más tar-
de en la espondilitis tuberculosa que en la forma pio-
génica. 3 ,13,28 En la región lumbar, los márgenes del
músculo psoas pueden estar oscurecidos por un absceso
de psoas. La proyección de perfil del cuello puede reve-
lar un absceso retrofaríngeo. Si está presente, se identi-
fica fácilmente por rayos X una cifosis dorsal anormal.
Tratamiento y control
En la gran mayoría de los casos, la terapia antimicro-
biana por sí sola da excelentes resultados y curaciones.
El régimen normal es de isoniacida y rifampina, aun-
que también se emplean con frecuencia el etambutol
y la estreptomicina. La terapia durante un período de
18 a 24 meses resulta muy eficaz. 2 La mayoría de los
casos se pueden tratar en régimen extrahospitalario y
sin precisar siquiera reposo en cama. 2 Hay todavía al-
gunos que abogan por guardar 1 o 2 meses de reposo
en cama, incluso en los casos sin complicaciones. Si
hay deformidad significativa, grandes abscesos extra-
vertebrales o signo de compresión de la medula, es ne-
cesaria la intervención quirúrgica. En estos casos, la
convalecencia suele ser larga y a menudo es necesaria
la fusión de cuerpos.
46 11. URGENCIAS MÉDICAS
o INFECCiÓN DISCAL
INTERVERTEBRAL
Este trastorno, poco corriente, puede aparecer a cual-
quier edad. En los adultos, la gran mayoría de los ca-
sos acaecen después de la escisión quirúrgica del disco,
aunque la punción lumbar es también una de las causas
raras. El paciente se suele presentar de 2 a 4 semanas
después de iniciado el proceso con dolor agudo en la
espalda, localizado en el lugar infectado. El movimien-
to exacerba notablemente el dolor. Por lo general, es-
tán ausentes los signos y síntomas sistémicos. El exa-
men de la zona dolorosa revela una gran sensibilidad al
tacto, pero ninguna otra prueba objetiva de infección.
Los datos de laboratorio carecen de utilidad, y de he-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5-3. Gran absceso paraver-
tebral (izquierda) en un niño con
espondilitis tuberculosa en D-7 y
D·8. De la Rocca H: Spinal sepsis.
En Rothman RM, Simeone FA
(eds): The Spine. Philadel-
phia, WB Saunders, 1982, pág.
769.
cho, aun cuando se obtenga el material apropiado, re-
sulta difícil el cultivo aislado del organismo causan-
te. 29 Generalmente no hay cambios radiológicos, aun-
que la destrucción ósea puede ocurrir semanas o meses
después de la aparición de los síntomas. El diagnóstico
es, por lo tanto, clínico. Cuando el cultivo resulta posi-
tivo, Staphy/ococcus es el microorganismo recogido
más frecuentemente, aunque se han hallado otros mu-
chos, tanto grampositivos como gramnegativos. El tra-
tamiento comprende la administración de antibióticos
y el reposo en cama hasta que se observe una marcada
mejoría clínica y signos radiológicos de que está en
proceso de curación. El pronóstico de cura es muy bue-
no, y no son frecuentes las complicaciones impor-
tantes.
 5. INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 47

Figura 5-4. Radiografía de perfil

de la afectación de las vértebras
L-1 y L·2 con espondilitis tubercu·
losa. Obsérvese la destrucción de
las plataformas vertebrales. La
densidad ósea está ocasionada
más por secuestro y presión de
hueso necrótico que por la forma-
ción de hueso nuevo. De La Rocca
H: Spinal sepsis. En Rothman RM,
Simeone FA (eds): The Spine. Fila-
delfia, WB Saunders, 1982, pág.
770.

presentación es en esencia idéntica a la de los niños con

Axioma: El dolor agudo en la zona de una exploración
o tratamiento vertebral cruento tiene que tra-
tarse como infección de un espacio discal
mientras no se demuestre lo contrario.
En los niños se presenta un síndrome interesante de
inflamación discal. El promedio de edad de estos pa-
cientes es de seis años, y rara vez ocurre después de los
diez años. 2.3o La presentación clínica se caracteriza por
dolor de espalda, negativa a gatear o caminar, males-
tar, irritabilidad y febrícula, aunque los signos y sínto-
mas pueden variar ampliamente. El examen revela do-
lor al tacto sobre la zona afectada, y en la afectación
lumbar suele ser positivo el signo de Lasegue. 3o La
osteomielitis vertebral,2,30 y, de hecho, puede reflejar
simplemente la entidad clínica menos grave en un «es-
pectro continuo de enfermedad».2 En el momento de
la aparición, las radiografías suelen ser normales; pero
posteriormente reflejarán estenosis del espacio discal e
irregularidades en la placa terminaJ.2·30 La gammagra-
fía ósea es positiva antes de que se descubran las altera-
ciones en las radiografías. 3o Los exámenes de labora-
torio revelan generalmente un recuento leucocitario
normal y una velocidad de sedimentación elevada.
No está del todo claro el tratamiento óptimo para
todos los pacientes. Algunos de estos casos representan
probablemente un trastorno inflamatorio no infeccio-
so; pero lo mejor es considerar que todos ellos son de
etiología infecciosa. Deben efectuarse cultivos de san-

ERRNVPHGLFRVRUJ
48 11. URGENCIAS MÉDICAS
gre y biopsia con aguja. Es interesante que sólo del 20
al 35070 de las biopsias den cultivo positivo.2.30-32
Cuando ocurre aSÍ, en la mayoría de los casos el mi-
croorganismo causante de la enfermedad es Staphylo-
coccus aureus. 31 •32 En pacientes con fiebre alta, sínto-
mas sistémicos o cultivos de sangre o biopsia positivos,
se debe instaurar una terapia antibiótica durantes seis
semanas. 2.30 Tanto si requieren antibióticos como si
no, hay que tratar a todos los pacientes con reposo en
cama. El aumento de la actividad se permitirá cuando
remitan los síntomas. En la gran mayoría de los casos,
el curso de la enfermedad transcurre sin acontecimien-
tos notables, lográndose la recuperación completa. 2.33
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 6
Neoplasias
de la columna
-:J. ~::que
los diagnósticos de tumores vertebrales en las
.:....~s
de urgencia son raros, lo más seguro es que la
: -=5a principal no sea el dolor de espalda, a pesar de
: _= en sus primeras fases las neoplasias vertebrales se
_=:en presentar con dolor, semejando así cualquiera
=-= :as otras enfermedades más corrientes de la espalda.
:::>ado que el diagnóstico a tiempo es con frecuencia
~ :la\"e para preservar la función neurológica y la
.:2. los tumores vertebrales suponen un reto particu-
2.: ,..ara el médico de urgencias. Por desgracia, a di-
==-=::lcia de otros campos de esta obra en los que los
;::'0 S y síntomas patognomónicas proporcionan el
-=---".5Tlóstico, los signos clínicos de tumores vertebrales
- _d~n ser muy sutiles. Si en este capítulo tiene que ha-
-~: algún axioma, éste es que nunca se puede diagnos-
.-"= una neoplasia temprana a menos que se piense en
=HISTORIA
::.. ~ínroma más frecuente de neoplasia vertebral (ya sea
=- --::::Jaria o metastásica) es el dolor.! Sutiles caracterís-
.~s podrían ayudar a distinguirlas de otras patologías
.:= :a columna. 2 El dolor suele ser más constante; no
=-.;ceora necesariamente con la actividad ni se alivia
. .::: el reposo ni por la noche. Un dolor notable des-
: _es e un traumatismo sin importancia podría sugerir
_-o~ enfermedad neoplásica latente. Los síntomas radi-
. _~~:es pueden indicar una lesión algo más progresiva.
:- .=.: 'ativo de lesiones que ocupan espacio con compli-
.:::ón neurológica son las parestesias, paresia, paráli-
o j las extremidades superiores o inferiores, y tras-
':-::lOS urinarios, intestinales y de la función sexual.
La mayor parte de los tumores primarios benignos
= ;c,esentan en los niños y en los adultos jóvenes, sien·
::.: ~elativamente raros a partir de los 30 años; por el
.::::rario, los tumores malignos se presentan con mu-
o-_~ más frecuencia en los adultos, tanto los primarios
o:':::JO, sobre todo, los metastásicos.!
e na historia previa de cáncer, exposiciones signifi-
o~:i\as (a productos químicos, medicamentos, radia-
o 0:1 ionizante), enfermedades con tendencia a degene-
-::ión maligna o antecedentes familiares positivos
ERRNVPHGLFRVRUJ
hacen sospechar malignidad implícita, lo mismo que
los síntomas de sudoración nocturna, fiebre, malestar,
pérdida de peso y anorexia.
o EXPLORACiÓN FíSICA
El examen clínico meticuloso no sólo localiza el nivel
de la lesión, sino que puede diferenciar bien los posi-
bles tumores de las enfermedades no neoplásicas. No es
extraño que el examinador observe limitación de movi-
miento, escoliosis, posturas anormales y atrofia muscu-
lar o fasciculaciones. Hay que palpar en busca del pun-
to de máxima sensibilidad al dolor o de una masa en
una sola zona o en varias si está presente una metásta-
sis múltiple. El escaso o nulo espasmo muscular puede
implicar tumor. Un examen neurológico completo en
busca de déficit sensorial o motor, anomalías de los re-
flejos osteotendinosos, clonus o reflejos patológicos
pueden demostrar el nivel de la lesión, así como la gra-
vedad de la posible afectación de la medula.
Son muchos los autores que han observado la rela-
tiva ausencia de test de Lasegue positivo, con impli-
cación importante de metástasis vertebral que algunos
consideran que refleja probablemente una combinación
de conductos grandes, de aplanamiento compensatorio
de la medula y de falta de inflamación. 3 ,4 Sobre todo
si se sospecha enfermedad metastásica, un examen físi-
co completo podría proporcionar el origen o situación
del tumor original. Una masa palpable en la mama, un
nódulo tiroideo, una masa abdominal o rectal, una
próstata agrandada o unas heces hemopositivas pueden
confirmar el diagnóstico y orientar la futura actuación
y tratamiento.
o ESTUDIOS DE LABORATORIO
En el mundo actual de costes médicos en espiral ascen-
dente, incumbe sobre todo al médico de urgencias con-
siderar la cuestión antes de ordenar toda una serie de
pruebas de laboratorio que a menudo carecen de valor.
Finalmente, el diagnóstico definitivo neoplásico es his-
tológico, con la implicación de procedimientos que se
49
SO 11. URGENCIAS MÉDICAS

salen del ámbito de trabajo de dicho departamento. Al TABLA 6·1. TUMORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
médico de urgencias se le exige que limite su evaluación
a aquellas pruebas que, en general, conducen al diag- Tumores originarios del hueso
nóstico y que, específicamente, alteran su tratamiento. Cartílago
Osteocond roma
En realidad, la presentación del paciente determina su
Condroma
evaluación: un adolescente ambulatorio con un ataque Condroblastoma
reciente de dolor lumbar precisará una evaluación de Condrosarcoma
laboratorio de urgencia muy diferente y menos extensa Fibrocondroma mixto
que un anciano somnoliento con reciente incontinencia Hueso
de orina y de heces. Osteoma
Teniendo presente las premisas anteriores, según las Osteoma osteoide
circunstancias son varias las pruebas de laboratorio Osteoblastoma
que se pueden considerar. Un recuento sanguíneo com- Sarcoma osteogénico
pleto, incluyendo la velocidad de sedimentación globu- Fibroma osificante
lar diferencial, calcio, fosfatasa alcalina y análisis de Resortivo
orina, puede resultar de ayuda en un paciente en el que Quiste óseo
se sospecha un tumor vertebral, remitiéndolo posterior- Osteítis fibroquística difusa
Fibrodisplasia
mente a un especialista para su ulterior evaluación. El
Tumor de células gigantes
alcance total de la investigación primaria o metastásica
Tumores de otros orígenes
se sale del ámbito de este libro y, recalcamos, no forma Medula ósea
parte de la evaluación de urgencias. Tumor de Ewing (mieloma endotelial)
No obstante, los estudios radiológicos de rutina en Mieloma múltiple
la evaluación inicial deben incluir proyecciones antero- Cloroma (leucemia ósea)
posterior, de perfil y oblicua de la columna, siempre Reticuloendotelioma
que haya sospecha por la historia y la exploración físi- Granuloma eosinofílico
ca. Cuando se observan defectos neurológicos signifi- Linfoma histiocítico (reticulosarcoma)
cativos, son necesarias la mielografía y la tomografía Metastásicos
axial computarizada (TAC) para determinar la locali- Carcinoma de tíroides, pulmón, próstata y riñón
zación exacta y la extensión de la afectación de la me- Linfoma, neuroblastoma, sarcoma
dula (véase en este capítulo Compresión de la medula). Invasivos
Cuando se sospecha una neoplasia (ya sea primaria o Cordoma
metastásica) la gammagrafía ósea con tecnecio propor- Angioma, angiosarcoma
Fibroma y fibrosarcoma de las fascias o vainas de los
ciona una buena inspección del esqueleto, excepto en nervios .
caso de mieloma, en el que los rayos X normales de Miosarcoma
pelvis y cráneo dan la máxima información. Sin embar- Sinovioma
go, el diagnóstico definitivo de neoplasias vertebrales
se basa en la histología y requiere, por lo tanto, una
biopsia.
Caracterlsticas clínicas. Se presenta en los jóvenes du-
rante la fase de crecimiento, con ligero predominio
masculino. Rara vez es sintomático, a menos que sea
o CLASIFICACiÓN
grande; también son raros los síntomas neurológicos
por compresión. 5
Los tumores de la columna vertebral se pueden dividir
ampliamente en dos grupos: 1) primarios, derivados de
tejido propio de la columna, y 2) metastásicos, tumores Radiología. Diagnóstico. Evaginación sésil o peduncu-
que invaden con un origen distante. Aunque los tumo- lada de trabécula; no se aprecia el recubrimiento del
res primarios de columna no suelen ser corrientes, pre- cartílago, motivo por el cual a los rayos X aparece de
menor tamaño.
sentan una amplia variedad morfológica. Lo más fácil
es clasificarlos de acuerdo con el tejido de origen: hue-
Tratamiento. Ninguno indicado, a menos que sea sin-
so, cartílago, tejido fibroso, nervio, medula ósea y va-
tomático; en tal caso, se procederá a la escisión. Apro-
sos sanguíneos. La tabla 6-1 muestra una lista extensa
ximadamente hay una incidencia del 10070 de transfor-
de los posibles tumores de la columna vertebral. Varios
mación sarcomatosa.
de ellos son tan raros como casos de los que se ha in-
formado. Este capítulo se centra en algunos de los más
Osteoma osteoide
benignos y en las lesiones malignas.
Crecimiento lento; nido pequeño de hueso compacto,
denso (fig. 6-2).
Tumores benignos primarios
Osteocondroma Caracterlsticas clínicas. Por lo general se presenta en
Exostosis. Hueso esponjoso recubierto de cartílago niños y adultos jóvenes, con predominio masculino.
(fig. 6-1). Puede ser extremadamente doloroso, sobre todo por la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 51

noche; se alivia con aspirina. Puede desarrollar escolio-

sis y síntomas radiculares. Afecta a las facetas y a los
elementos posteriores. 6

Radiología. Lesión lítica de menos de 1 cm de diámetro

que rodea un nido pequeño, que puede no ser visible,
por lo que SI:: necesita la tomografía. Si hay escoliosis,
el nido suele estar localizado en el vértice del lado cón-
cavo de la curva. El dolor puede preceder a las altera-
ciones radiológicas; en este caso, la lesión sólo puede
confirmarse por gammagrafía con tecnecio. 7

Tratamiento. Resección quirúrgica si es sintomático.

Por lo general, se mantiene pequeño. No hay transfor-
mación maligna.

Osteoblastoma
Lesión densa y rara de hueso, pero que corrientemente
afecta a la columna (fig. 6-3).

Características clínicas. Se observa en los niños y los

jóvenes hasta los 20 años. Aunque a menudo se cita
como un osteoma osteoide gigante, esta dolorosa lesión
no se exacerba forzosamente por la noche ni se alivia
con aspirina. Cuando llega a alcanzar un tamaño gran-
de y afecta a los elementos posteriores de la columna,
resulta palpable a la exploración y produce síntomas
neurológicos por la compresión.

Radiologla. Lesión lítica rodeada de hueso esclerótica

y de una fina orla de hueso nuevo.

Tratamiento. Aunque se considera una lesión benigna,

Figura 6·1. Osteocondroma. De Banna M: Glinical Radio-
el osteoblastoma puede ser localmente agresivo. Ocasio-
:Jgy of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen,
"985, pág. 341. Reproducido con permiso de Aspen Publis-
nalmente se produce una transformación maligna (se re-
~ers, Inc.
comienda la escisión y, si no es accesible, radioterapia).s

Figura 6-2. Osteoma osteoide. De Banna M: Glinical Radiology of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, As-
pen, 1985, pág. 337. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
52 11. URGENCIAS MÉDICAS
Figura 6-3. Osteoblastoma. De Banna M: Clinical Radio-
logy of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen,
1985, pág. 338. Reproducido con permiso de Aspen Pub/is-
hers, Inc.
Tumor de células gigantes
Tumor osteolítico (osteoclastoma) compuesto por célu-
las gigantes multinucleadas; no es corriente en la co-
lumna vertebral (fig. 6-4).
Caractedsticas e/inicas. Se presenta en adultos jóvenes,
con predominio femenino. Existe dolor y sensibilidad
al tacto, afectando al cuerpo vertebral; puede llevar al
colapso con síntomas neurológicos. 9
Radiologia. Destrucción total del hueso, con aspecto
esférico, quístico y poco hueso reactivo. Las múltiples
lesiones pequeñas pueden dar el efecto de pompas de
jabón.
Tratamiento. Discutido histológicamente. Aunque mu-
chas lesiones son claramente benignas, hasta la mitad
actúan biológicamente como malignas, con una ten-
dencia elevada a la recurrencia local y a metástasis oca-
sionales. Se recomienda la escisión quirúrgica con se-
guimiento posterior. La radioterapia se reserva para las
lesiones inaccesibles por su elevada tasa de transforma-
ción maligna postirradiación.
Granuloma eosinófilo
Es una variante benigna de la enfermedad de Hand-
Schüller-Christian. Histiocitosis. Proliferación anormal
de histiocitos que desplazan los huesos (fig. 6-5).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 6-4. Tumor de células gigantes. De Banna M: Clini-
cal Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pág. 362. Reproducido con permiso de Aspen
Publishers, Inc.
Caracterfsticas e//nicas. Se observan más corrientemen-
te entre los cinco y diez años de edad, aunque también
en jóvenes adultos y en ancianos. Se presenta con dolor
y sensibilidad local al tacto; no se alivia con la admi-
nistración de aspirina.
Afecta al cuerpo vertebral y es la causa más común
de vértebras planas en columnas inmaduras, de lo que
resulta un descenso significativo de la altura que se re-
suelve con fisioterapia. Implica pocos efectos neuroló-
gicos.
Radialogla. La lesión que se observa es ovoide, bien
delimitada, translúcida. Pérdida de tejido óseo, colap-
so vertebral.
Tratamiento. Dosis bajas de radiación o, cuando sea
posible, escisión local.
Hemangioma
Frecuentemente son tumores latentes de vasos sanguí-
neos completamente desarrollados en al menos el 12070
de las columnas (fig. 6-6).1
Caracterlsticas (Hnicas. Puede producirse a cualquier
edad. Raras veces es sintomático (dolor). Cuando afec-
ta a los cuerpos vertebrales de la región dorsal media,
puede producir síntomas neurológicos.
Radio/agia. Estriaciones verticales densas y gruesas del
cuerpo vertebral.
Tratamiento. Puede remitir espontáneamente. Su esci-
sión quirúrgica se puede ver complicada por hemorra-
gias incontrolables. Ortesis. La radiación pocas veces
está indicada.

Figura 6·5. Granuloma eosinófilo. De Banna M: CJinical Ra·
:: ology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As·
::"fJ. 1985, pág. 346. Reproducido con permiso de Aspen
=Jblishers, Inc.
Quiste óseo aneurismótico
:::, una masa de espacios vasculares, generalmente ve-
::050S, encerrada en hueso nuevo que crece hacia Íuera
;'!g. 6-7).
':::Jractedsticas clínicas. Suele producirse en nmos y
::.jultos jóvenes, sin predominio de sexo. Es corriente
=:; la columna, afectando al cuerpo vertebral y a los
=:::mentos posteriores. Los síntomas están relacionados
~0n la presión de la masa que se expande; el más im-
:-onante es el dolor, a menudo radicular. 10 Puede
::.;'e rar a varias vértebras.
.":?adiologlO. Aspecto de «explosión» causado por una
:ona central bien circunscrita de pérdida de masa ósea,
:odeada por hueso nuevo reactivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 53
Figura 6·6. Hemangioma. De Banna M: Clinical Radiology
of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985,
pág. 344. Reproducido con permiso de Aspen Publishers,
Inc.
Tratamiento. A causa del peligro de colapso, son acon-
sejables el legrado y el injerto de hueso, y la radiotera-
pia cuando es inaccesible para la escisión.
Tumores malignos primarios
Mieloma múltiple
La proliferación maligna de las células plasmáticas se
caracteriza por la existencia de cantidades excesivas de
inmunoglobulinas, proteínas de Bence-Jones y sustitu-
ción de hueso multicéntrico por el desarrollo del tumor
(fig. 6-8).
Caractedsticas cNnicas. Su apanClOn suele ocurrir
después de los SO años de edad, con predominio mas-
culino. La queja que más se manifiesta es el dolor,
descrito como profundo y persistente, que no desapa-
rece del todo con el reposo; lo más frecuente es que
sea secundario a fracturas patológicas (microfracturas
o fracturas patológicas de huesos largos). Son corrien-
tes las fracturas por compresión de las regiones dorsal
54 11. URGENCIAS MÉDICAS
Figura 6·7. Quistes óseos aneurismáticos. De Banna M:
Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville,
Md, Aspen, 1985, pág. 349. Reproducido con permiso de
Aspen Publishers, Inc.
y lumbar de la columna, que causan dolor radicular y
restringen el movimiento vertebral. La osteoporosis ge-
neralizada se considera secundaria a la acti vidad osteo-
elástica de las células tumorales (fig. 6-8). La anemia
siempre está presente, con velocidad de sedimentación
globular aumentada (del revestimiento de los eritroci-
tos con inmunoglobulinas), hipercalcemia, fosfatasa al-
calina normal baja, aumento de globulinas séricas con
inversión del cociente albúmina a globulina y electrofo-
resis de proteína de suero anormal (con el característico
pico en las IgM) y de orina (con cadenas ligeras y de
Bence-Jones).
Radiologz'a. Zonas osteolíticas múltiples, colapso verte-
bral, osteoporosis grave hasta el punto de disolución
completa de vértebras (<<vértebras desvanecientes»).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento. El mieloma se trata con quimioterapia y
medidas de soporte. El tumor es sensible a las radiacio-
nes, y su tratamiento alivia el dolor temporalmente. La
intervención quirúrgica de la columna se reserva para
los casos de gran inestabilidad. Es beneficioso un corsé
u ortesis de poco peso.
Linfoma maligno
Sarcoma de células reticulares. Linfoma primario del
hueso con células reticulares indiferenciadas, linfoci-
tos, linfoblastos y estroma intercelular con filamentos
de retículo (fig. 6_9).1]
Caractedsticas clz'nicas. Se presenta en adultos jóvenes,
más corrientemente en los hombres, con dolor por co-
lapso del cuerpo vertebral. Por definición es una lesión
solitaria (fig. 6-9).
Radiologla. Solitario, moteado, zonas irregulares ra-
diolúcidas, a menudo con colapso vertebral.
Tratamiento. En la columna, el tratamiento de elección
es la radioterapia, aunque la quimioterapia pueda me-
jorar el resultado.
Condrosarcoma
Tumor de células cartilaginosas de crecimiento relativa-
mente lento, de características malignas variables.
Caractedsticas clz'nicas. Generalmente aparece en la po-
blación de más edad, con predominio masculino. El
paciente se presenta con una larga historia de dolor que
afecta a los cuerpos vertebrales de la región lumbosa-
cra. 1 Como tiende a desarrollarse localmente, el défi-
cit neurológico por compresión se manifiesta en los
intestinos, la vejiga y por alteración sexual. Su curso
clínico varía ampliamente.
Radiologz'a. Destrucción ósea y masa con signos de cal-
cificación.
Tratamiento. Escisión quirúrgica. 12 En las zonas de di-
fícil acceso (por ejemplo, el sacro), se pueden necesitar
múltiples abordajes. Es corriente la recurrencia local, a
menudo con un tumor más agresivo.
Osteosarcoma
Tumor óseo primario muy maligno caracterizado por
tejido osteoide neoplásico, generalmente con compo-
nentes fibrosarcomatosos y condrosarcomatosos (fig.
6-10).
Caractedsticas c{¡f¡icas. Después del mieloma, el sarco-
ma osteogénico es el tumor maligno primario más co-
rriente de hueso; sin embargo, es raro que tenga su ori-
gen en la columna. 1 Se presenta en la segunda década
de la vida, con dolor intenso. En la columna afecta a
los cuerpos vertebrales y a los pedículos. Es de creci-
miento rápido, con pronta metástasis, principalmente
en los pulmones, hígado y otros huesos.
 6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 55

Figura 6-8. Mieloma múltiple. De Banna M: Clinica/ Radi%gy of the Spine and Spina/ Cord. Rockville, Md, As-
Den, 1985, pág. 350. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, /nc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
56 11. URGENCIAS MÉDICAS
Radiolog(a. Destrucción lítica y blástica del cuerpo ver-
tebral o de los elementos posteriores. El hueso periósti-
co reactivo perpendicular a la superficie cortical (<<rayo
de sol») es más corriente en los huesos largos, pero no
es patognomónico.
Tratamiento. El osteosarcoma es una enfermedad sisté-
mica que requiere terapéuticas combinadas según sea
su presentación, centradas casi siempre alrededor de la
quimioterapia.
Sarcoma de Ewing
Tumor muy maligno de origen incierto (fig. 6-11).
Caractensticas cl(nicas. Aparece con mayor frecuencia
en la infancia y los adultos jóvenes. Se presenta con
dolor, febrícula, leucocitosis y velocidad de sedimenta-
ción globular aumentada. Aunque no es frecuente que
se origine en la columna, metastatiza los cuerpos verte-
brales, progresando rápidamente para producir sínto-
mas neurológicos por compresión, incluyendo paraple-
jía. Cuando se manifiesta, ya se ha producido la
metástasis de otros huesos, pulmones, hígado, nódulos
linfáticos y cerebro (fig. 6-12).13
Radiolog(a y tratamiento. El sarcoma de Ewing es ra-
diosensible; pero esto sólo es paliativo. La combina-
ción con quimioterapia ha sido recientemente muy efi-
caz. La intervención quirúrgica de la columna está
indicada para conseguir la descompresión y la estabi-
lidad.
Figura 6·9. Linfoma maligno. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As-
pen, 1985, pág. 352. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cordoma
Tumor maligno raro que surge de restos de tejido noto-
cordal (fig. 6-12).
Caractensticas cHnicas. Suele aparecer con más frecuen-
cia a partir de los 30 años; pero se puede presentar a
cualquier edad. Su distribución es, aproximadamente,
el 50070 en la zona sacrococcígea, el 33 % en la base del
cerebro y el 15 % en las vértebras, casi siempre en las
cervicales. El cuerpo vertebral está siempre afectado por
una masa de crecimiento lento. Aunque puede haber do-
lor rectal y anal, la mayoría de los síntomas son a cau-
sa del efecto de la masa: estreñimiento, incontinencia
de orina en los tumores de la región del sacro, altera-
ciones de los pares craneales derivadas del aumento de
la presión intracraneal y síntomas neurológicos por com-
presión de la raíz nerviosa en las lesiones de vértebras.
En el examen rectal suele ser palpable la masa.
Radiologla. Cuando se descubren, casi todos los cordo-
mas sacros son bastante grandes. La supervivencia a
los cinco años es aproximadamente del 10%. Aunque
altamente resistente a las radiaciones, la cobaltoterapia
es paliativa.
Tratamiento. La extirpación quirúrgica proporciona
las mejores esperanzas de vida; si se producen recu-
rrencias, las ulteriores intervenciones de «limpieza»
mejoran la calidad de vida. La resección completa de
las lesiones vertebrales rara vez es posible por la inesta-
bilidad que provoca, pero la descompresión elimina
temporalmente algunos síntomas neurológicos.

Fi~ura 6-10. Osteosarcoma. De Banna M: Glinical Radiology of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen,
1985, pág. 357. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Ine.
Tumores secundarios: enfermedad metastásica
:"'05 tumores metastásicos son la neoplasia de hueso
~a5 común, con una máxima propensión a afectar la
.olumna vertebral. Los órganos primarios principales
"n las mamas, riñones, pulmones, próstata y tiroides.
_a transmisión es por la sangre, afianzándose la metás-
asi5 en la medula ósea.
'::.1racterísticas clínicas. Aparecen principalmente en
_jultos; pero los tumores que afectan a todos los gru-
-" de edad se pueden metastatizar. La implicación del
-Jeso puede ser relativamente latente hasta que el cre-
::miento del tumor empieza a destruir la corteza y se
;::-esentan los dolores; las fracturas patológicas también
::'Jeden ser la primera manifestación, sobre todo en la
<:.la de urgencias. En la columna puede ser sintomática
.;"la masa relativamente pequeña. 14 La queja clásica es
::. dolor, de calidad variable y que no se alivia del todo
:on el descanso. Si están afectados los elementos poste-
-:ores, la masa puede ser palpable. En la región cervi-
:al puede observarse tortícolis. La afectación dorsal
~:asiona dolor radicular. Cuando están afectadas las
ertebras lumbares, se suele producir una restricción de
::1o\'imiento dolorosa. A pesar del significativo dolor
_. mbar, el test de Lasegue suele ser negativo. La hi-
;:Jercalcemia es relativamente corriente, tanto por osteó-
::sis como por las sustancias humorales producidas por
::: lUmor. La anemia se produce cuando es significativa
.:1 sustitución de medula ósea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA S7
Radiología. Se observan lesiones destructivas tlplCa-
mente líticas, aunque en la próstata a veces son blásti-
cas, y, ocasionalmente, en las metástasis de mama. El
dolor puede aparecer antes de que las lesiones sean evi-
dentes por rayos X; las iniciales se aprecian con gam-
magrafía con tecnecio. Son comunes las fracturas pato-
lógicas de las vértebras por compresión, con los
espacios discales intactos, ya que son algo más resisten-
tes a la implicación tumoral. Los pedículos pueden es-
tar totalmente ausentes (fig. 6-13).
Tratamiento. Como la enfermedad metastásica es sistémi-
ca, el tratamiento se dirige específicamente al tumor pri-
mario y es particular para cada caso. La radiación y la qui-
mioterapia, solas o conjuntamente, a menudo alivian el
dolor y disminuyen el tamaño de las lesiones vertebrales,
pero sin aumentar la estabilidad, que puede precisar un
corsé de poco peso. Puede ser necesaria la intervención
quirúrgica para la descompresión o la estabilidad, pero no
hay unanimidad de criterio y es muy particular.
D COMPRESiÓN DE LA MEDULA
ESPINAL
La compresión de la medula espinal por tumor metas-
tásico es una verdadera urgencia oncológica. Depen-
diendo de su localización, incluso una lesión pequeña
puede causar una grave incapacidad. El resultado fa-
58 11. URGENCIAS MÉDICAS

Figura 6-11. Sarcoma de Ewing. De Banna M: C/inica/ Radi%gy of the Spine and Spina/ Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pág. 358. Reproducido con permiso de Aspen Pub/ishers, /nc.

vorable depende de la rapidez del diagnóstico y del
tratamiento. Las estimaciones de la frecuencia de
compresión de la medula entre los pacientes de cán-
cer está entre el 5 y el 10070, más frecuentemente de
mama, pulmón, próstata, riñón, linfoma o mieloma. 15
La invasión del espacio epidural es por extensión di-
recta a partir de las vértebras afectadas o nódulos
linfáticos regionales, o por invasión hematógena a
través de las arterias radiculares o del plexo venoso.
Los efectos neurológicos proceden de la compresión
de las vértebras afectadas y de la masa tumoral, ya
sea directamente a la medula o a su aportación vas-
cular. El error más corriente del tratamiento es no
considerar el diagnóstico pues la acción inmediata
puede invertir potencialmente el deterioro neuroló-
gico.
Características clínicas. Con independencia de la le-
sión primaria, la presentación clínica es sorprendente-
mente constante. La primera queja suele ser dolor a
la altura de la lesión, con sensación dolorosa a la pal-
pación, ambos por la afectación ósea. Los síntomas
radiculares secundarios a compresión de una raíz
nerviosa pueden ser unilaterales. La rigidez, la paresia
y el tambaleo son quejas vagas frecuentes. Los ha-
llazgos neurológicos corresponden a la compresión real
de la medula y suelen aparecer secuencialmente. En
primer lugar se afectan los tractos corticoespinales,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 59

Figura 6-12. Cordoma. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985,
pág. 355. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.

Figura 6-13. Tumor metastásico. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pág. 333. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
60 11. URGENCIAS MÉDICAS
con pérdida motora y paresia notable por debajo del
nivel de la lesión. 16
La presión sobre los tractos espinotalámicos ante-
riores producida por la expansión de la masa conduce
a pérdida de sensibiliad epicrítica y dolor. Cuando los
tractos laterales están comprimidos, se pierde la sensi-
bilidad térmica. Cuando la compresión posterior es un
acontecimiento final, raramente se ven afectadas la
propiocepción y la sensación profunda a la presión.
Por último, aparece la alteración autonómica, frecuen-
temente con urgencia miccional y estreñimiento antes
de perder realmente el control de los esfínteres.
~
Radi%gla. Cuando por la historia y la exploración fí-
sica se sospecha la compresión de la medula, están in-
dicadas la radiografías normales de toda la columna,
que suelen ser positivas en las lesiones osteolíticas que
afectan a cuerpos vertebrales, colapso vertebral o pér-
dida de pedículos. Las lesiones osteoblásticas son pro-
bables, con metástasis prostática y, ocasionalmente, tu-
mores de mama.
La mielografía es el estudio de elección para deter-
minar tanto el nivel como la extensión de la compre-
sión. Al mismo tiempo se recoge líquido cefalorraquí-
deo para citología y valoración química.
Tratamiento. El tratamiento de la compresión de la me-
dula espinal requiere un planteamiento multidiscipli-
nario. En los pacientes con compresión secundaria a
tumores radiosensibles conocidos, la radioterapia ha re-
sultado tan eficaz como la cirugía y la radioterapia com-
binadas. La descompresión quirúrgica está indicada en
la compresión de causa desconocida, recidivas después
o durante la radioterapia o lesiones que se sabe que son
relativamente resistentes a las radiaciones. 17 Los bene-
ficios de las altas dosis intravenosas de esteroides para
invertir los efectos potenciales de la compresión del ede-
ma son discutibles, pero generalmente se recomiendan.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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_PARTE 111 _
La columna
vertebral

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7
Anatomía
::J INTRODUCCiÓN
Particularmente en las crisis agudas, el médico de ur-
2:encias debe tener los conocimientos suficientes de
;oda la anatomía de la columna vertebral. Ésta consta
generalmente de 33 vértebras (siete cervicales, 12 dorsa-
les y cinco lumbares), que son flexibles con múltiples
¡;riculaciones (fig. 7-1). El sacro está formado por cin-
'0 vértebras fusionadas, y el cóccix, por cuatro o cinco
huesecillas irregulares. Aunque hay una transición gra-
dual a lo !::lrgo de toda su longitud, de la que resultan
aracterísticas regionales específicas que luego se des-
cribirán en sus detalles, las vértebras son lo suficiente-
mente parecidas entre sí para dar de ellas una descrip-
ción general.
Cada vértebra tiene dos partes principales: el cuer-
po y el arco. Los cuerpos vertebrales están formados
por hueso canceloso, generalmente de forma cilíndrica
(fig. 7-2) Y aumentan gradualmente de tamaño en di-
rección craneal a caudal. El arco vertebral (o neural)
consta de múltiples segmentos y se une a las partes pos-
rerolaterales del cuerpo vertebral por los anchos pedícu-
los. Estos se unen posteriormente a las láminas del arco
\'ertebral, que, a su vez, lo hacen posteriormente a la
apófisis vertebral. De este modo, el cuerpo vertebral,
los pedículos bilaterales, las láminas del arco vertebral
y la apófisis vertebral posterior constituyen un anillo
que forma el conducto vertebral.
En la parte lateral distal de cada vértebra, cerca de
la unión al pedículo y la lámina, están las apófisis
rransversas. las cuales, según su localización, se articu-
lan con las costillas. En esta zona también están las
apófisis articulares, que forman las verdaderas facetas
articulares sinoviales entre las vértebras. Aunque el án-
gulo específico de esta articulación varía considerable-
mente según su situación en la columna, la superficie
articulante superior está siempre dirigida dorsalmente,
con un ángulo complementario al de la superficie arti-
cular inferior, que está orientada ventralmente.
La altura de los pedículos es aproximadamente la
mitad de la correspondiente al cuerpo vertebral, ya que
surgen de la parte superior de la cara posterior del
cuerpo vertebral. Esto origina una indentación o esco-
tadura superior y otra mayor inferior, que apiladas
ERRNVPHGLFRVRUJ
forman los agujeros intervertebrales, a través de los
cuales pasan las estructuras neurales y vasculares de la
columna vertebral.
o VÉRTEBRAS
Las siete primeras vértebras de la columna constituyen
la región cervical. Las dos primeras (el atlas y el axis)
son completamente distintas, mientras que de la tercera
a la séptima son muy parecidas y comparten la descrip-
ción. Al estar situadas en lo alto de la columna son las
que soportan menos peso. El cuerpo vertebral es pe-
queño relativamente en comparación con el arco y el
conducto vertebral. La superficie superior del cuerpo
vertebral es cóncava, aunque sus bordes laterales están
curvados hacia arriba, y forman las apófisis uncinadas
(fig. 7-2). La superficie inferior es convexa, con incli-
nación descendente de atrás adelante.
Las apófisis transversas de la región cervical de la
columna son muy distintas (fig. 7-2). Surgen del cuerpo
vertebral, y la raíz de! pedículo es una costilla rudimen-
taria que forma e! tubérculo anterior de la apófisis
transversa, que se une a la verdadera apófisis transver-
sa, situada posteriormente. El cuerpo vertebral, el
tubérculo anterior, las dos apófisis transversas y la lá-
mina costotransversal forman un anillo (el agujero
transverso), a través del cual pasa la arteria vertebral,
excepto en C-7, que contiene la vena vertebral. Más la-
teralmente, el tubérculo anterior y la verdadera apófisis
transversa, junto con el cuerpo vertebral, forman las
paredes del surco por el que pasa la rama ventral de
cada nervio espinal. Como se observa en el resto de la
columna vertebral, los componentes inferior y superior
de este surco están formados por los pedículos supe-
rior e inferior.
Inmediatamente detrás de la apófisis y el agujero
transversos están las apófisis articulares. Estas apófisis
se reúnen en la articulación de la región cervical para
formar los cordones óseos posterolaterales. Junto con
los cuerpos vertebrales apilados, es evidente que la re-
gión cervical está estructurada en forma de trípode óseo.
Las láminas de la región cervical son finas y se reú-
nen posteriormente para formar las apófisis vertebra-
63
64 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
I mayor, las facetas articulantes están más inclinadas y
--;
4
Figura 7-1. Vista de perfil de toda la columna vertebral.
les. La tercera, cuarta y quinta vértebras cervicales tie-
nen generalmente apófisis vertebrales bífidas; las de las
vértebras sexta y séptima son singulares y progresiva-
mente más largas, siendo la C-7 la mayor, motivo por
el cual se denomina también vértebra prominente. La
séptima vértebra cervical es de transición; sus compo-
nentes superiores corresponden a los típicos de las
ERRNVPHGLFRVRUJ
otras vértebras cervicales, pero su parte inferior se pa-
rece más a las de las vértebras dorsales; el cuerpo es
el tubérculo anterior de la apófisis transversa está en
ocasiones más prolongado, formando la costilla cer-
vical.
El complejo atlantoaxoideo (C-l y C-2) también
se puede considerar como vértebras de transición
(fig. 7-3). Aunque aparentemente son muy distintas,
todas poseen las características de una vértebra típica.
La superficie inferior del axis (C-2) es parecida a la de
las demás vértebras cervicales.
Las láminas son robustas, y la apófisis vertebral es
bífida. La apófisis transversa también es robusta y
comprende el agujero transveso, pero no tiene el tubér-
culo anterior (fig. 7-4).
La mitad superior del atlas tiene una morfología
muy diferente (fig. 7-5). Las facetas superiores apuntan
hacia arriba y hacia fuera, y tienen una forma ligera-
mente convexa; son relativamente grandes para sopor-
tar el axis y el cráneo. Sin embargo, lo más singular es
el cuerpo vertebral anterior, que se proyecta hacia arri-
ba en forma de apófisis odontoides, el cuerpo «roba-
do» de la primera vértebra cervical.
La apófisis odontoides o dens tiene una base más
bien estrecha y se proyecta superiormente a la altura
del agujero magno. Presenta caras anteriormente, don-
de se articula con la parte posterior del arco anterior
del atlas.
Éste también tiene una forma irregular, pero com-
prende la mayoría de los elementos de las vértebras cer-
vicales inferiores, excepto un verdadero cuerpo verte-
bral que toma prestado de C-2 en forma de apófisis
odontoides. El ancho total del atlas es mayor que el de
las otras vértebras cervicales para acomodar las articu-
laciones superiormente con el occipucio. En realidad,
las masas laterales comprenden los pedículos y los pila-
res articulares.
Las facetas articulares superiores apuntan hacia
arriba y hacia el interior, y son cóncavas para recibir
los cóndilos occipitales. Las facetas inferiores apuntan
hacia abajo y hacia el interior para articularse con el
axis y transmitir así el peso de la cabeza a partir de la
base más ancha del occipucio, centrado hacia abajo
al axis.
El diámetro transverso mayor del atlas tiene en
cuenta o corresponde al mayor diámetro del conducto
vertebral a ese nivel.
Hay dos prominencias óseas que protruyen algo
en el conducto vertebral, que dan lugar al ligamento
transverso que mantiene la apófisis odontoides en el
tercio anterior del conducto. La apófisis transversa no
tiene elementos costales.
No existe agujero transverso; las arterias vertebrales
salen de C-2 y progresan posteriormente alrededor de
las masas laterales en una escotadura hacia los arcos
posteriores.

"¡gura 7·2. Vértebras cervicales
- 'eriores típicas.
Figura 7·3. Sección sagital del atlas y el axis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. ANATOMíA 65
Apófisis vertebral
Agujero vertebral
Tubérculo posterior
Tubérculo anterior
ApófisIS vertebral
Apófisis
transversa
D LIGAMENTOS Y DISCOS
INTERVERTEBRALES
Aunque las vértebras proporcionan el soporte óseo y la
protección a la columna vertebral, los ligamentos y los
discos intervertebrales permiten la estabilidad y la fle-
xibilidad. Los ligamentos longitudinales anterior y pos-
terior recorren toda la columna y son sus principales
estabilizadores (fig. 7-6). El ligamento longitudinal an-
~ está formado por una serie de fibras robustas
que conectan entre sí las superficies anteriores de los
cuerpos vertebrales. El lugar de su máxima restricción
es la región cervical de la columna, pero se va haciendo
gradualmente más ancho a lo largo de todo su recorri-
66 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Figura 7·5. El atlas visto desde arriba.

Figura 7-4. El axis visto desde arriba.

Ligamento longitudinal Figura 7·6. Vista de perfil de los li·

posterior Ligamento longitudinal gamentos longitudinales anterior
anterior
y posterior de la región cervical de
la columna.

ERRNVPHGLFRVRUJ

do. A partir del nivel del axis se extiende hacia arriba,
ne el atlas y se entrelaza con la membrana atlantooc-
.:ipital anterior. Donde contacta con el cuerpo vertebral
:"orma parte del periostio, teniendo su máxima adhe-
:encia en el labio anterior del cuerpo. Sólo está ligera-
:nente unido al disco intervertebral.
Por otra parte, el ligamento longitudinal posterior
:iene su anchura máxima a la altura de la región cervi-
:al, y se va estrechando en su recorrido a lo largo de
:oda la columna. Esto es necesario (ya que se encuentra
entro del conducto vertebral) para dejar relativamente
:nás espacio para la medula y los elementos neurales.
-e une de la forma más íntima a las partes laterales
jel cuerpo vertebral posterior en sentido transversal al
.: erpo posterior cóncavo para dejar espacio a los ele-
:nentos vasculares. Al nivel del disco, se observa que el
::gamento longitudinal posterior tiene dos capas distin-
:as: una superficial larga que penetra varios elementos
. enebrales, y otra más profunda que pasa por los dis-
:os intervertebrales y que hace de banda de contención,
e\itando que el disco protruya en el conducto verte-
::'ral.
Los discos intervertebrales son más pequeños en
.3. región cervical de la columna. Constan de cuatro
~anes: el núcleo pulposo en el centro, rodeado por el
-'-:lillo fibroso y limitado en las superficies vertebrales
~or dos placas terminales cartilaginosas. A diferencia
':e lo que ocurre en otros niveles de la columna, los
:':5COS cervicales están rodeados más íntimamente por
::.teso (fig. 7-7). Las superficies superior cóncava y la
.::rerior convexa de las vértebras cervicales los man-
::enen fijos en su lugar. Igualmente, la proyección de
.2. parte alta de la superficie superior de las vértebras
:orma un labio llamado apófisis uncinada, que se
::.'usta a la superficie inferior de la vértebra superior,
":amada botón o encaje. A lo largo del tiempo, pro-
:ablemente a causa de cambios degenerativos, la apó-
::5is uncinada y el botón forman las articulaciones
'::1cuvertebrales, que se citan como articulaciones de
~ shka.
Apófisis uncinadas
Figura 7·7. Sección transversal anterior de un disco cero
. cal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. ANATOMíA 67
En la zona de los arcos vertebrales hay numerosos
ligamentos (fig. 7-8). En la región cervical de la colum-
na, los ligamentos supraespinosos son anchos y se lla-
man ligamento nucal. Se extienden desde la vértebra
prominente en C-7 hasta la protuberancia occipital ex-
terna, y son los estabilizadores principales de la cabeza
y de la región cervical de la columna. A cada una de
las apófisis vertebrales se unen fibras profundas. Inte-
riores al ligamento nucal están los ligamentos intraespi-
nosos, que conectan las apófisis vertebrales adyacentes.
Las bandas del ligamento amarillo son muy elásticas e
importantes estabilizadores de la columna en flexión.
Como las fibras son tan elásticas, no causan pandeo ni
compresión de la duramadre cuando se relajan. El Iiga-
mento amarillo se une a la superficie anterior del arco
vertebral de la vértebra superior, y se extiende hasta el
margen superior de las láminas de la vértebra inferior.
Son bilaterales y se fusionan posteriormente en los liga-
mentos intraespinosos y anteriormente con la cápsula
fibrosa de la articulación sinovial. Las facetas articula-
res son verdaderas articulaciones sinoviales con cápsu-
las fibrosas.
Los ligamentos cervicocraneales son completamente
diferentes y especializados (figs. 7-8 y 7-9). Desde el ni-
vel del axis, el ligamento longitudinal anterior discurre
cranealmente, uniéndose al arco anterior del atlas, la
membrana occipital y el occipucio anterior al agujero
magno. El ligamento longitudinal posterior se convier-
te en parte de la membrana tectorial, que pasa por alto
la apófisis odontoides, fijándose al occipucio a la altu-
ra de los canales hipoglosos dentro del cráneo. Interior
a la membrana tectorial se encuentra el ligamento cru-
.@L que contiene al transverso. Éste se extiende a través
de la parte anterior del anillo del atlas, que discurre a
lo largo de la faceta de la parte posterior de la apófisis
odontoides. Haces longitudinales que se extienden des-
de el ligamento transverso atraviesan la apófisis odon-
toides inferior y superiormente.
Los ligamentos accesorios atlantoaxoideos se abren
en abanico desde la base de la apófisis odontoides ha-
cia arriba, hacia las masas laterales del atlas. El liga-
mento apical se extiende desde el vértice de la odontoi-
des hasta el anillo anterior del agujero magno. La
apófisis odontoides está fijada además al agujero mag-
no por los ligamentos alares, que van desde la primera
hasta los márgenes laterales del agujero magno. Entre
esta apófisis y el atlas, así como entre los cóndilos occi-
pitales y el atlas, existen verdaderas articulaciones sino-
viales.
o ESTABILIDAD Y MOVILIDAD
La columna vertebral es particularmente notable en el
sentido de que proporciona un encajonamiento óseo
protector a la medula espinal y, al mismo tiempo, per-
mite una flexibilidad de movimiento significativa, lo
que es posible por el apilamiento de una serie de peque-
ñas vértebras, cada una de ellas con varias articulacio-
68 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Membrana
atlantooccipital
anterior

Ligamento
nucal

Disco
intervertebral

Ligamento
intervertebral
Ligamento
longitudinal
anterior

Figura 7·8. Vista de perfil de los li-

gamentos de la parte superior de
la región cervical de la columna.

Ligamento apical Ligamento alar

Ligamento cruciforme-
bandas longitudinales ---"""~"7"'--oi!.
y laterales

Ligamento atlantoaxoideo
accesorio

Ligamento longitudinal
posterior

Figura 7·9. Sección transversal posterior de los ligamentos cervicocraneales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7, ANATOMíA 69

::es. Aunque el movimiento entre vértebras adyacentes TABLA 7·1. MÚSCULOS DEL CUELLO
;:s limitado, algunos de ellos permiten una considerable
:7Iovilidad. El movimiento lo facilitan los músculos, y Extensión
.a estabilidad, los ligamentos y la oposición ósea. Esplenios
Semiespinosos
El segmento más flexible de la columna vertebral Complexo menor
;:s la región cervical. Las articulaciones atlantooccipi- Complexo mayor
:ales proporcionan flexión y extensión, así como un Trapecio
:nínimo de movimiento lateral, limitados todos ellos Interespi nasos
;cor la musculatura atlantooccipital. Estas articulacio- Recto posterior mayor de la cabeza
::es facilitan aproximadamente la mitad de la flexión Recto posterior menor de la cabeza
:enical. Oblicuo superior de la cabeza
El 50% del movimiento de rotación de la región cer- Esternocleidomastoideo (fibras anteriores)
'jcal se debe a las articulaciones atlantoaxoideas y está Flexión
.:mitado por los ligamentos alares y las facetas articula- Esternocleidomastoideo
(fibras posteriores)
-;:s atlantoaxoideas. La parte inferior de la región cervi-
Largo del cuello
:al es la más móvil de toda la columna, lo que es posible Largo de la cabeza
;~acias a los discos intervertebrales, relativamente grue-
Recto anterior de la cabeza
-os, y a los labios anteroinferiores en pendiente de los
Rotación y flexión lateral
:. erpos vertebrales, que se deslizan sobre las vértebras Esternocleidomastoideo
'Jbvacentes. La flexión está limitada por los ligamentos Escalenos
-; ""lsieriores y los músculos, pero un punto final firme de Esplenios
.ope lo constituye la barbilla contra el pecho en flexión Complexo menor
O'xtrema. Por otra parte, la extensión extrema está limi- Angular del omóplato
·?da solamente por las estructuras laterales, el ligamen- Largo del cuello
Iliocostales
. ~ longitudinal anterior y los componentes cervicales an-
Multífido
·,,~iores. La movilidad total flexión-extensión de la
Intertransverso
-,,;¡ión cervical de la columna es aproximadamente de Oblicuo inferior de la cabeza
_::-:0; pero sin un punto final anatómico firme, como es Oblicuo superior de la cabeza
l barbilla anteriormente, por una extensión forzada Recto lateral de la cabeza
=".leden producirse graves traumatismos.
Nota: Estos músculos pueden agruparse. Seguir sus relaciones anató'
Los pilares articulares y un ligamento intertrans- micas.
,,~so evitan la excesiva flexión lateral de la región De Sherk HH, Parke WW: Normal adult anatomy. En Bailey RW (ed):
:O'~Yical de la columna. Los hombros también propor- The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia,
::onan un punto fijo anatómico de tope de la flexión JB L/ppincott, 1983, pp 14·15.
:.:eral.
El movimiento real de la región cervical está contro-
:.io por los músculos que la rodean, que van del cráneo aislar la medula. La piamadre está íntimamente aplica-
:a mandíbula a las vértebras dorsales superiores y la da a la medula. En su alcance lateral máximo está dis-
:?.ia torácica, con numerosas inserciones en la región puesta en pliegues, que recorren linealmente toda la
:;:,Yical. La tabla 7-1 relaciona aquellos músculos del medula espinal, de la que surgen a cada lado unos 20
~ea cervical implicados en la flexión, extensión, rota-
ligamentos denticulados (fig. 7-14), que se unen a la
.:""ln y flexión lateral. Las figuras 7-10 a 7-13 muestran duramadre y que actúan como estabilizadores. Esta
':5 localizaciones.
membrana es relativamente móvil, mientras que la pia-
madre y la medula espinal permanecen relativamente
fijas.
MEDULA ESPINAL Y RAíCES En flexión, la duramadre tiene la misma longitud
NERVIOSAS que el conducto cervical; pero, en extensión, el con-
ducto se acorta y la duramadre se comba. La medula
~ nivel de la región cervical, la medula en sí es relativa- en sí está algo expandida tanto en flexión como en ex-
--::.ente grande para proporcionar los nervios a las extre- tensión del cuello; pero se mantiene relativamente fija
=:dades superiores. Para acomodar la medula y dejar a por las raíces nerviosas y los ligamentos denticulados.
:. "ez espacio suficiente adicional para la flexibilidad, el Los ligamentos y la estructura ósea evitan la flexión o
:0 ducto cervical es del tamaño apropiado y relativa- extensión excesivas; pero estos mecanismos de preven-
--::.ente espacioso, particularmente al nivel del atlas. La ción no pueden resistir las fuerzas de una agresión vio-
--::.edula espinal está cubierta por tres membranas: la lenta.
:.: amadre, la aracnoides y la piamadre. La primera, A diferencia de las regiones dorsal y lumbar, las
:. uramadre, corre paralelamente al ligamento longitu- raíces de los nervios cervicales emergen del conducto
::;¡al posterior y rodea cada una de las raíces vertebrales vertebral por encima de sus correspondientes vértebras
:.: nivel del agujero intervertebral. La aracnoides está ín- (fig. 7-15). Los dos primeros nervios cervicales pasan
~amente aplicada a la duramadre, y el espacio arac- por detrás de sus masas articulares, mientras que todos
-:'Jideo está ocupado por líquido cefalorraquídeo para los demás están en frente de ellas. Los tres o cuatro

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70 I!I. LA COLUMNA VERTEBRAL

M. recto lateral
de la cabeza
M. recto medial
de la cabeza
M. escaleno medio
M. recto anterior
mayor de la cabeza
M. largo efel cuello
(parte oblicua superior)
M. escaleno anterior

M. escaleno posterior

M. largo del cuello

(parte oblicua inferior)

Figura 7-10. Músculos anteriores de la región cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Normal
adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB Lip-
pincott, 1983.

primeros nervios cervicales superiores forman parte del
plexo cervical; los cinco inferiores se unen al primer
nervio dorsal para formar el plexo braguial. En las fi-
guras 7-16 y 7-17 se muestran los dermatomas y los
nervios formados por el plexo correspondiente. La
inervación del músculo suele ser constante, aunque la
distribución sensorial puede ser muy variable. En oca-
siones, esto puede confundir clínicamente cuando no se
corresponden los hallazgos sensoriales y motores se-
cundarios a agresión o lesiones que ocupan un lugar
delimitado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7. ANATOMíA 71

. , - - - M. esplenio de la cabeza

M. esplenio del cuello

M. angular del omóplato

Figura 7-11. Músculos superficiales de la región cervical posterior de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke
WW: Normal adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Fila-
delfia, JB Lippincott, 1983.

ERRNVPHGLFRVRUJ
72 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

M. recto posterior M. recto posterior

mayor de la cabeza menor de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza
M. epiespinoso del cuello M. oblicuo superior (menor)
de la cabeza

M. complexo menor
(largo dorsal de la cabeza)

M. oblicuo inferior (mayor)

de la cabeza

M. semiespinoso
del cuello

Figura 7-12. Músculos profundos de la región cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Nor·
mal adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB
Lippincott, 1983.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7. ANATOMíA 73

M. rotador
M. multífido corto

M. rotador
largo

. - - - - - - - l i r - M. interespinoso

Ms. intertransversos anteriores

Figura 7-13. Músculos cortos de la región cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Normal
adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB
Lippincott, 1983.

Figura 7·14. Sección sagital de la región cervical superior de la columna,

incluyendo los ligamentos denticulados.

ERRNVPHGLFRVRUJ
74 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

D ARTERIAS Y VENAS

La fuente principal de aporte sanguíneo a la región cer-

vical de la columna y a la medula está formada por las
Nervios arterias vertebrales (fig. 7-18), derivadas de las subcla-
vias, que pasan bilateralmente por el agujero transver-
::"8>------ C-1 so y que se extienden hasta el atlas, donde corren pos-
teriormente alrededor de las masas laterales y por
~r----C-2 encima del arco posterior de C-l, pasando a través del
~----C-3 agujero magno. Justo antes de unirse a la arteria basi-
;::;>-----C-4
lar, se dividen en dos ramas que se fusionan y descien-
den por la parte anterior de la medula, lo mismo que
i " > - - - - - C-S
la arteria vertebral anterior. A la misma altura, las ar-
¡t:>------C-6
terias vertebrales dan lugar a las arterias vertebrales
~~---C-7 posteriores, que descienden por el lado posterior de la
Vértebra C-7 ----,..-.r
;:,----- C-s medula y que forman una serie de conductos plexi-
Vértebra 0-1 --t~~11! formes.
;::::,----0-1
Las vértebras cervicales están regadas principalmen-
,.,,;;;::::::>=---- 0-2 te por las ramas de las arterias vertebrales. Pequeñas
ramas segmentarias de éstas corren superiormente a la
~'li;;;:::~--- 0-3
altura del axis para irrigar la apófisis odontoides y se
1~~~--0-4 anastomosan con las ramas descendentes de la arteria
I~~~--o-S carótida a lo largo de los ligamentos alares.
De gran importancia clínica es el curso de las arte-
,;=:=----- 0-6 rias vertebrales a través del agujero transverso y, espe-
cialmente, al nivel del atlas. Los cambios degenerativos
~=-----0-7
de las vértebras pueden ocasionar una compresión sig-
1~~L--0-8 nificativa de la arteria, de la que resulta el síndrome de
',~,~....:::;¡---- 0-9 la arteria vertebral, con vértigos y caídas repentinas.
La sangre venosa de la medula regresa a través de
~::>----0-10 un fino plexo en la piamadre por seis conductos longi-
tudinales: tres anteriores y tres posteriores. Las venas
,,~;;;:""---0-11 están distribuidas en la columna vertebral en dos
plexos.
~::>------0-12 El plexo venoso externo está compuesto por dos
,......----L-1 partes anastomosantes, una anterior a las vértebras y
otra en la superficie posterior de los arcos vertebrales
;=J~---L-2 (fig. 7-19).
El plexo venoso interior está dentro del conducto
---L-3 vertebral, entre la duramadre y el hueso. Está com-
'-----L-4 puesto por cuatro conductos principales: dos anteriores
bilaterales, a lo largo de las superficies posteriores de
'I.---L-S
los cuerpos vertebrales, y dos posteriores, a cada lado
~--S-1
de la línea media, anterior a los cuerpos vertebrales.
Este sistema sin válvulas discurre a lo largo de la me-
~HlI\\r-- S-2
dula espinal y se interconecta con venas de todas las
partes del cuerpo.
~~:>M\\--- S-3 Esto es imvortante clínicamente en el sentido de
que permite la dispersión hematógena directa de las
S-4 metástasis a la medula y a la columna.
S-S

N. coccígeo

Figura 7·15. Vista dorsal del canal medular y las raíces ner-
viosas.

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 7. ANATOMíA 75

~~m~~~~-C-4
N. escapular dorsal ~~=:;;~~L-C-5
N. subclavio ./~~.-..===,~~~-C-6
N. supraescapular ;;s,../!/JIo'4--- C- 7
C-8
D-1

N. torácico largo;
C-5, C-6 y C·7

N. ramo
perforante medial del brazo

------
N. cutáneo medial -
del antebrazo

<;llf-l.f-!M--/-- N. radia I

w-'---N. cubital

N. axilar

Figura 7·16. Plexo braquial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Figura 7·17. Dermatomas cutáneos del plexo braquial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7. ANAfOl\¡1ÍA 77

A vertebral (4." parte)

- - A vertebral (3." parte)

A espinal anterior

A rama alimentadora
(de a. vertebral
a a. espinal anterior)

A vertebral (2" parte)

A vertebral (1: parte) _ _

Figura 7·18. Arterias vertebral y espinal anterior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
78 Ir! lA COLUMNA VERTEBRAL

V. yugular
V. vertebral _-"""3'-'"

V. occipital
V. cervical
profunda

Duramadre Plexo vertebral

interior
posterior

Figura 7·19. Venas de la medula vertebral y la columna.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 8
Examen físico
.-\1 principio no se puede recalcar con demasiado énfa-
sis que en el campo de las urgencias haya que tomar el
máximo de precauciones en el examen de pacientes
aquejados de la columna. Sobre todo los enfermos con
dolores cervicales, ya sea por traumatismo grave, es-
'uerzo ligero o años de molestias han de ser manejados
~orl cuidado por el examinador hasta que se haya
descartado la inestabilidad cervical, clínica o radiológi-
~amente, o de ambos modos. Aunque el planteamiento
del examinador puede diferir desde el dirigido a un pa-
~iente dispuesto sobre un tablero largo y COD. todas las
. recauciones cervicovertebrales hasta el de un caso am-
:"ulatorio con un «calambre» en el cuello o tortícolis,
:odos los pacientes necesitan un examen a fondo, inclu-
:,endo inspección, palpación, alcance de los movimien-
:os, evaluación neurológica y, donde sea apropiado,
;:Jercusión y auscultación.
A continuación se hace una presentación detallada
el examen físico completo, orientado sobre todo hacia
,,1 paciente ambulatorio con quejas cervicales, y aunque
:ambién puede aplicarse a los casos con traumatismo
. últiple, se remite al lector al capítulo 1, donde se ex-
;Jone la evaluación de urgencias del traumatismo verte-
bral agudo. A los médicos especialistas de urgencias no
jay que recordarles que las quejas localizadas concre-
:as también merecen una historia completa y profunda,
así como un examen físico.
INSPECCiÓN
a observación completa debe comprender el examen
,.ostural, los movimientos y el modo de andar. La for-
::-la en que el paciente se mueve para levantarse estando
;:entado, caminar por la sala de reconocimiento, desnu-
iarse y subirse a la camilla de reconocimiento puede
~,,\'elar importante información. Hay que observar la
,.ostura, ya sea sentado, de pie o supina, la presencia
ie lordosis, cifosis o escoliosis aumentadas. Los movi-
::-lientos normales de la cabeza, el cuello y los brazos al
::ablar a veces delatan una patología cervical leve. El
~aminar tiene que ser uniforme y seguido, manteniendo
:a cabeza naturalmente perpendicular al suelo. Obsér-
'. ese la lordosis cervical normal e incluso si está carga-
o de hombros.
La región supraclavicular tiene que examinarse cui-
adosamente para ver si hay asimetría. La deformidad
e la clavícula podría suponer una fractura previa o, más
ERRNVPHGLFRVRUJ
medialmente, luxación o inflamación de la articulación
esternoclavicular. Obsérvense los hombros y las extre-
midades superiores para ver si hay asimetría. El debili-
tamiento muscular unilateral puede suponer compresión
de la raíz del nervio cervical o síndrome braquial.
Obsérvese si en la piel hay cicatrices o antiguas inci-
siones, equimosis, eritema o nódulos, y si en el cuello
hay asimetría, ya sea por deformación congénita o por
espasmo muscular grave. La barbilla tiene que estar en
la línea medial, ya que puede estar desviada hacia el
lado doloroso o hacia el lado contrario. Con dolor in-
tenso, el paciente se puede aguantar la barbilla con las
manos para relajar los músculos doloridos o separar
las articulaciones inflamadas. El enfermo también pue-
de caminar delicadamente para evitar las sacudidas del
cuello. Obsérvese desde atrás la parte posterior del pe-
cho, que ha de tener una simetría general. El desplaza-
miento de las escápulas puede suponer espasmos del
músculo trapecio por traumatismo o paresia a causa
de lesión del nervio vertebral accesorio. La proyección
posterior de la escápula es señal de paresia del músculo
serrato mayor.
También hay que observar los movimientos de fle-
xión, extensión, flexión lateral y rotación de la región
cervical de la columna, pero esto se tratará más adelan-
te en este mismo capítulo.
D PALPACiÓN
Estru ctura ósea
La palpación de las vértebras cervicales es más fácil en
los pacientes delgados. La mejor forma de hacerlo es
en posición supina; pero algunas estructuras, particu-
larmente las apófisis espinosas inferiores y las facetas
articulares, se palpan mejor en posición prono o en se-
destación.
Posterior
La palpación ósea de la región cervical posterior em-
pieza en el 0ccipucio y el inión, el punto más promi-
nente de la protuberancia occipital en la línea medial,
en la base del cráneo (fig. 8-1). El examinador ha de
palpar lateralmente en busca de sensibilidad al dolor o
de deformaciones a lo largo de la base del cráneo hacia
la apófisis mastoides (fig. 8-2). Regresando a la línea
medial, el examinador ha de proseguir la palpación
caudalmente (hacia abajo). La próxima prominencia
j'9
80 111. LA COLUMNA VERTEBRl\L
ósea será la apófisis espinosa del axis; el arco posterior
de atlas por lo general es inaccesible (fig. 8-3). De for-
ma escalonada, el médico puede palpar frecuentemente
todas las apófisis espinosas de C-2 a C-7, la vértebra
prominente y D-l. En un paciente delgado y bien rela-
jado se distingue la naturaleza bífida de la apófisis es-
pinosa de C-3 a C-6.
Como puede verse en la figura 8-4, las estructuras
anteriores ayudan a determinar qué vértebra cervical en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8-1. Palpación de la base
del cráneo y el inión. (Véase la fi·
gura 8-4.)
concreto es la que se está palpando. El cartílago tiroi-
des se extiende sobre C-4 y c-s, y el cricoides se alinea
con C-6. La vértebra C-7 se suele distinguir frecuente-
mente por su tamaño único, pero en algunos indivi-
duos D-l puede ser más prominente. Como vértebra de
transición entre las regiones cervical y dorsal, C-7 per-
manece típicamente estacionaria en la flexión y exten-
sión del cuello, mientras que C-6 se mueve hacia delan-
te y hacia atrás, respectivamente.
Figura 8-2. Palpación de la apófi·
sis mastoides.

Figura 8-3. Palpación de la apófisis
=soinosa.
Figura 8-4. Relación entre la columna cervical y las
estructuras anteriores del cuello.
La presión de la palpación sobre las apófisis espino-
?-5 se transmite anteriormente a los arcos hacia los
__ c!"pos vertebrales, produciendo una sensación dolo-
-::'5a en las zonas inflamadas.
Las facetas articulares de cada nivel cervical se pue-
_:':": palpar laterales aproximadamente a 1-3 mm de las
_;:ofisis espinosas y entre las mismas a cada lado (fig.
-5l. En tales condiciones, la sensación de dolor a la pal-
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 EXAMEN FíSICO 81
pación puede descubrir un síndrome de faceta poste-
rior, espondilosis y subluxación o dislocación de face-
ta. La inflamación más típica se produce al nivel de la
mayor movilidad cervical entre C-S y C-7. Es necesaria
la relajación completa para palpar las propias articula-
ciones.
Si los músculos que las cubren están en espasmo in-
tenso, se procurará palpar las facetas articulares en tor-
no al vientre del músculo afectado. En los pacientes
obesos, la presión de la palpación se puede transmitir
a las facetas articulares a pesar de la incapacidad para
palpar la estructura en sí.
Lateral
Aunque el arco posterior del atlas es inaccesible a la
palpación, las apófisis transversas de C-l son relativa-
mente de fácil localización (fig. 8-4). Avanzando hacia
abajo y a partir de la apófisis mastoides, la próxima
prominencia ósea que se encuentra lateralmente a lo
largo del cuello es la ~apófisis transversa del atlas (la
más ancha de las transversas de la región cervical de la
columna), y una ligera presión bilateral ocasionará una
leve sensación desagradable. Avanzando por debajo y
algo anteriormente, siguiendo la curva lordótica cervi-
cal, el examinador apreciará otras apófisis transversas,
pero solamente en pacientes delgados y con relajación
muscular completa.
Al ser algo más prominente, se puede notar el tu-
bérculo anterior de la apófisis transversa de C-6 a la al-
tura del cartílago cricoides. Se recomienda no palpar
esta estructura a la vez bilateralmente, dado que las ar-
terias carótidas pasan superficialmente por este punto
y la compresión bilateral puede restringir el caudal ar-
terial.
82 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Anterior
La palpación de las estructuras cartilaginosas óseas del
cuello anterior se hace al lado del paciente. Debajo de
la mandíbula y ligeramente en su parte anterior son
palpables las caras laterales del hueso hioides en forma
de U (fig. 8-4). Con los dedos pulgar e índice se le pue-
de asir bilateralmente, causando una ligera molestia al
individuo. El movimiento se detecta cuando el paciente
traga. Por debajo del hueso hioides es fácil palpar el
ancho cartílago tiroides. Por encima, el médico puede
detectar la escotadura superior y la gran prominencia
de la nuez de Adán. Este cartílago se ahusa gradual-
mente y solapa las vértebras C-4 y C-5.
Inmediatamente por debajo del cartílago tiroides
está la membrana cricotiroidea y, a continuación, el
cartílago cricoides, que solapa a C- 6. A este nivel se
puede apreciar lateralmente el tubérculo anterior de la
apófisis transversa de C-6.
Más hacia abajo, el examinador puede palpar el ti-
roides y los anillos cartilaginosos.
Al nivel de la escotadura esternal superior, el médi-
co puede notar el manubrio y, extendiéndose lateral-
mente, la articulación esternoclavicular. Más late-
ralmente se contornea la clavícula hacia los hombros.
Encima de la clavícula hay una fosa supraclavicular
que se aprecia como una suave depresión. Entre las
irregularidades óseas que se pueden palpar a ese nivel
están los callos definitivos de fracturas previas de la
clavícula o de las costillas.
Tejidos blandos
Después de haberse concentrado en las estructuras
óseas del cuello, el examinador tiene que volver a pal-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8-5. Palpación de la faceta
articular.
par las mismas zonas, prestando atención esta vez a los
tejidos blandos. Se aprovecha el músculo esternoclei-
domastoideo para dividir el cuello en sus componentes
anteriores y posteriores.
Anterior
De nuevo, como mejor se examina al paciente es en po-
sición supina. Por lo general, el músculo esternocleido-
mastoideo es bastante prominente, pero se destaca so-
bre todo cuando se le dice al paciente que gire la
cabeza al lado contrario. La palpación del vientre del
músculo puede revelar un espasmo significativo o he-
matomas focales por hiperextensión. Es particularmen-
te prominente con tortícolis espástica dolorosa. Com-
parando con el músculo del otro lado, se aprecian las
diferencias en tamaño y firmeza.
Justo en posición medial al músculo esternocleido=
mastoideo hay bilateralmente una cadena de nódulos
linfáticos anteriores. En un individuo por lo demás
sano pueden no resultar palpables, pero es posible que
estén agrandados a causa de infecciones de oídos, de
garganta o de las vías respiratorias superiores, tumor o
implicación metastásica.
También en posición medial al esternocleidomastoi-
deo y mejor palpables al nivel del cartílago cricoides están
los pulsos carótidos. Han de palparse bilateralmente, pro-
curando tocar primero el de un lado y luego el del otro
para no restringir el riego de la cabeza. En el examen del
cuello, ésta es una zona en la que la auscultación es útil
para apreciar los ruidos de las arterias carótidas.
Justo por delante de la inserción superior del ester-
nocleidomastoideo se encuentra la glándula parotídea,

sobre el ángulo de la mandíbula. Aunque normalmente
no se palpa con claridad, los pacientes pueden quejarse
e molestias a la palpación. Esta glándula puede apre-
~iarse en los estados patológicos de obstrucción, tu-
;nor, síndrome de Sjbgren y paperas.
La inserción inferior del esternocleidomastoideo en
a clavícula demarca la parte anterior de la fosa su-
. raclavicular, que, cuando es normal, es una depre-
sión suave. El examen meticuloso puede revelar una
linchazón anormal, nódulos linfáticos supraclavicula-
~es inflamados, costillas cervicales, bandas fibrosas
anormales e irregularidades del músculo cutáneo (que
.ormalmente es liso, plano y modesto, a menos que
::aya implicación patológica). En la zona profunda del
;núsculo cutáneo, en la fosa supraclavicular, se pueden
;Jalpar los músculos escalenos, que en caso de lesión li-
gamentosa significativa a causa de hiperextensión de la
~egión cervical de la columna estarán en espasmo y
·oloridos. La arteria y la vena subclavias y el plexo
jraquial pasan entre los músculos escalenos (fig. 8-6).
La compresión de estas estructuras por síndromes del
orificio torácico inferior puede provocar anormalida-
.:ies sensoriales y vasculares en las extremidades supe-
~iores, de las que se derivan una notable sensibilidad
:ocal al tacto en la fosa supraclavicular y la presencia
je dilataciones arteriales postestenóticas. Particular-
::lente a causa de esto último, hay que auscultar tam-
:"ién la zona para oír los sonidos. Un tumor de Pan-
:oast desarrollado en el vértice pulmonar puede invadir
M. escaleno
M. esternocleido·
mastoideo
-.....::
.~
a
1. costilla "
Figura 8-6. Estructuras de la zona supraclavicular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
8. EXAMEN FíSICO 83
el espacio y producir hinchazón, asimetría y dolor, y
presentarse como síndrome del orificio torácico infe-
rior.
Posterior
Como mejor se consigue la palpación de los tejidos
blandos de la parte posterior del cuello es con el pa-
ciente sentado. Sin embargo, esto suele ser molesto
para el paciente con dolor agudo ya que requiere activi-
dad muscular para mantener la cabeza levantada; en
tal caso, es mejor examinarlo en decúbito prono.
El músculo trapecio es la estructura más superficial
en la parte posterior del cuello; se extiende, vertical-
mente, del inión a D-12 y, horizontalmente, hasta la
articulación acromioclavicular (fig. 8-7). El examen
debe comenzar por arriba, palpando a lo largo de cada
una de las apófisis espinosas. El músculo frecuente-
mente está lesionado a causa de fuerzas notables de ex-
tensión, flexión, flexión lateral y rotación. Indirecta-
mente, los pacientes se quejan de tener dolorida la
región del trapecio después de una hiperextensión o de
sentir como latigazos por los enderezamientos rápidos
reflejos de la región cervical de la columna. La palpa-
ción simultánea bilateral refleja cambios en el tono
muscular, tumefacción o asimetría. La zona de máxi-
ma sensibilidad dolorosa al tacto es generalmente la su-
perior, a lo largo del amplio vientre muscular, que se
extiende desde la línea medial de la región cervical has-
ta la apófisis acromioclavicular.
En lo profundo del músculo trapecio y justo al
lado de las apófisis espinosas cervicales se encuentran
los músculos erectores de la columna (iliocostales).
Aunque no son palpables directamente, en caso de le-
sión significativa por hiperextensión o latigazo asocia-
do a daño ligamentoso, son un estabilizador dinámico
de la parte posterior del cuello; en caso de lesión local
puede ser muy doloroso al tacto a causa de espasmo
muscular.
El ligamento nucal superior se extiende desde el
inión hasta C-7 o D-l y se inserta a lo largo de las
apófisis espinosas (fig. 8-8). Si hay lesión significativa
por hiperextensión, este ligamento puede estar roto o
forzado. También se producen lesiones graves por la
rotura de los ligamentos intervertebrales, clásicamente
en la región cervical inferior. En esta zona, el dolor
a la palpación profunda asociado a ensanchamiento
de las apófisis espinosas es indicativo de lesión impor-
tante.
Cuando están inflamados, los nervios occipitales
rr:ayores son sensibles a la palpación puesto que, supe-
normente, pasan al lado del inión, extendiéndose bila-
teralmente a través del occipucio y la región parieto-
occipital (fig. 8-9).
El síndrome de neuritis occipital mayor se atribuye
frecuente~ente a cefalalgias de migraña; pero el exa-
men metIculoso de esta región puede evitar el falso
diagnóstico.
En el caso de infecciones de oídos, nariz, garganta
y. cuero cabelludo resultará palpable la cadena poste-
nor de nódulos linfáticos, que discurre a lo largo de la
parte anterolateral del músculo trapecio.
84 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Línea nucal superior

Trapecio
Articulación acromioclavicular

Figura 8.7. Marcas tó~icas de la

región cervical posterior.

Figura 8·8. Ligamento nucal. Figura 8·9. Método de palpación del nervio occipital mayor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 8. EXAMEN FíSICO 85

TABLA 8-1. MUSCULATURA DE LA COLUMNA CERVICAL: ACCIONES E INERVACIONES

Músculos
Acción actuantes Nervios

Flexión de la cabeza 1. Recto anterior menor de la cabeza C-1, C-2

hacia delante 2. Recto lateral de la cabeza C-1, C-2
3. Largo de la cabeza C-1, C-2, C-3
4. Músculos que se unen al hueso hioides Alveolar inferior
Facial
Hypogloso
Asa cervical
5. Oblicuo menor de la cabeza C-1
6. Esternocleidomastoideo Accesorio
(con la cabeza en posición normal o flexión) C-2

Extensión de la cabeza 1. Esplenio de la cabeza C-4, C-5, C-6

2. Semiespinoso de la cabeza C·1-C-S
3. Dorsal largo de la cabeza C-6-C·B
4. Espinoso de la cabeza C-6-C-B
5. Trapecio Accesorio C-3, C-4
6. Recto posterior menor de la cabeza C-1
7. Recto posterior mayor de la cabeza C-1
B. Oblicuo menor de la cabeza C·1
9. Oblicuo mayor de la cabeza C-1
10. Esternocleidomastoideo Accesorio
(con la cabeza algo en extensión) C-2

Rotación de la cabeza 1. Trapecio (la cara se mueve Accesorio

(se contraen los músculos
de un lado)
hacia el lado contrario) C-3, C-4
2. Esplenio de la cabeza C-4-C-6
(la cara se mueve hacia
el mismo lado)
3. Dorsal largo de la cabeza C-6-C·B
(la cara se mueve hacia
el mismo lado)
4. Semiespinoso de la cabeza C-1-C-8
(la cara se mueve hacia
el mismo lado)
5. Oblicuo mayor de la cabeza C-1
(la cara se mueve hacia el mismo lado)
6. Esternocleidomastoideo Accesorio
la cara se mueve hacia C-2
el mismo lado)

Clexión lateral de la cabeza 1. Trapecio Accesorio

C'3, C-4
2. EspleniC' de la cabeza C-4-C-6
3. Dorsal largo de la cabeza C-6-C-B
4. Semiespinoso de la cabeza C-1-C-B
5. Oblicuo mayor de la cabeza C-1
6. Recto lateral de la cabeza C-1-C·2
7. Largo de la cabeza C-1-C-3

Clexión del cuello 1. Largo del cuello C-¿-C-6

2. Escaleno anterior C-4-C-6
3. Escaleno medio C-3-C-B
4. Escaleno posterior C-6-C-B

ERRNVPHGLFRVRUJ
 86 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

TABLA 8·1. (continuación)

Músculos
Acción actuantes Nervios

Extensión del cuello 1. Esplenio cervical C-6-C-S

2. 8emiespinoso del cuello C-1-C-6, Col, c-s
3. Cervical transverso C-6-C-S
4. Angular del omóplato C-3-C-4
Escapular dorsal
5. Iliocostal cervical C-6, C-7, C-S
6. Epiespinoso del cuello C-6-C-S
7. Multífido C-1-C-6, C-7, C-S
S. Interespinoso del cuello C-1-C-S
9. Trapecio Accesorio
C-3, C-4
10. Recto posterior mayor de la cabeza C-1
11. Rotatorios cortos C-1-C-S
12. Rotatorios largos C-1-C-S

1. Angular del omóplato C-3-C-4

Flexión lateral del cuello
Escapular dorsal
2. Esplenio cervical C-4-C-6
3. Iliocostal cervical C-5-C-S
4. Cervical transverso C-6-C-S
5. 8emiespinoso del cuello C-1-C-S
6. Multífido C-1-C-S
7. Intertransversos C-1-C-S
S. Escalenos C-3-C-S
9. Esternocleidomastoideo Accesorio
C-2
10. Oblicuo inferior de la cabeza C-1
11. Rotatorios cortos C-1-C-S
12. Rotatorios largos C-1-C-S
13. Largo del cuello C-2-C-6

Rotación' del cuello 1. Angular del omóplato (la cara se mueve C-3-C-4
(se contraen los músculos de un lado) hacia el mismo lado) Escapular dorsal
2. Esplenio cervical (la cara se mueve C-4-C-5
hacia el mismo lado)
3. Iliocostal cervical (la cara se mueve C-5-C-S
hacia el mismo lado)
4. Cervical transverso (la cara se mueve C-6, C-7, C-S
hacia el mismo lado)
5. 8emiespinoso del cuello (la cara se mueve C-1-C-S
hacia el mismo lado)
6. Multífido (la cara se mueve C-1-C-S
hacia el lado contrarío)
7. Intertransversos (la cara se mueve C-1-C-S
hacia el mismo lado)
S. Escalenos (la cara se mueve C-3-C-S
hacia el lado contrarío)
9. Esternocleldomastoideo (la cara se mueve Accesorio
hacia el lado contrario) C-2
10. Oblicuo inferior de la cabeza (la cara C-1
se mueve hacia el mismo lado)
11. Rotatorios cortos (la cara C-1-C-S
se mueve hacia el mismo lado)
12. Rotatorios largos (la cara C-1-C-S
se mueve hacia el mismo lado)
Se produce en conjunción Jon la flexión lateral a causa de la orientación de las facetas articulares. De Magee OJ' Filadelfia WB
Saunders, 1987, págs. 28-29. . ,

ERRNVPHGLFRVRUJ

=:J EXPLORACiÓN DEL MOVIMIENTO
En el cuello hay seis movimientos básicos: flexión, ex-
tensión, flexión lateral derecha e izquierda, y rotación
derecha e izquierda. Aproximadamente la mitad de la
flexión y extensión totales tienen lugar entre el occipu-
cio, C-I y C-2. El resto de la flexión y extensión se dis-
tribuyen entre las vértebras cervicales inferiores, con
proporcionalmente más movimiento en los segmentos
del extremo inferior, de C-S a C-7. La flexión lateral
se distribuye entre todas las vértebras. La rotación se
produce en conjunción con el movimiento lateral.
Aproximadamente la mitad de la rotación se realiza en
la zona entre el atlas y el axis, y el resto se distribuye
uniformemente entre las vértebras inferiores.'
El reconocimiento del movimiento cervical com-
prende tres aspectos: el movimiento activo, el pasivo y
el de resistencia. Los procesos patológicos de los mús-
ulos y ligamentos del cuello suelen ser específicos y
afectan únicamente a movimientos concretos. La inca-
pacidad absoluta para mover el cuello está pues gene-
ralmente unida a grados de histeria. Lo más frecuente
es que al menos se conserven uno o dos movimientos,
aunque haya que hacerlos lentamente, con persuasión
por parte del examinador. Aunque el tipo de limitación
de movimiento dependerá de la lesión, lo más probable
es que estén alteradas la extensión y la combinación de
rotación y flexión lateral, ya que estos movimientos
provocan más corrientemente forzamientos de las face-
las articulares.
Fijar el alcance del movimiento requiere observa-
ción y palpación. Es fundamental prestar atención a la
simetría muscular y la coordinación; pero el observa-
dor también tiene que fijarse en las expresiones de la
.:ara, que reflejan las molestias. Todos los movimientos
Figura 8·10. Límites de los movi-
mientos de flexión y extensión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
8. EXAMEN FíSICO 87
tienen que efectuarse con los ojos abiertos, pues la
compresión de las arterias vertebrales podría producir
un síndrome sutil de éstas asociado a nistagmo.
El movimiento activo del cuello por parte del pa-
ciente revela importante información clínica respecto al
alcance del movimiento, la fuerza motora y el grado de
docilidad del individuo. Una ligera sobrepresión, es de-
cir, el mantener durante unos segundos el alcance má-
ximo del movimiento o el aumentar el número y la ve-
locidad de los movimientos repetidos, a veces puede
hacer que aparezca un dolor que no se aprecia con los
movimientos aislados. Cuando el examinador supera
algo el alcance del movimiento aplicando una ligera
presión, se pueden producir dolores y parestesias; por
tal motivo, habrá que proceder con sumo cuidado.
En el movimiento pasivo, los músculos están com-
pletamente relajados, lo que permite al examinador
comprobar los ligamentos, los tendones y las cápsulas.
Cuando estas últimas están afectadas, el paciente suele
decir que siente dolor en todo el movimiento pasivo,
consecuente con la inflamación. En cambio, los liga-
mentos y los tendones sólo duelen cuando son for-
zados.
El médico debe prestar atención particular a la
«palpación final», como sensación de firmeza de hueso
contra hueso (al igual que en la extensión total del
codo).2 Una «tirantez elástica» da sensación de punto
final o tope de goma (como en el codo al flexionar el
brazo). El examinador se encuentra con ligamentos y
tendones a su alcance con capacidad total de movi-
miento. No obstante debe tener presente que existe un
punto firme de tope consistente con los ligamentos y
tendones intactos.
Los movimientos contra resistencia son pruebas iso-
métricas de grupos de músculos particulares. El al-
j
{
7
f
~
 88 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
cance extensivo del movimiento se produce sin dolor,
pero el movimiento contra resistencia sí produce un do-
lor localizado concreto.
Con la participación activa, el examinador puede va-
lorar la debilidad muscular a causa de lesión neurológica.
Movimientos específicos
El alcance del movimiento se puede evaluar en función
de su grado. Como mejor se realiza esta evaluación es
mordiendo el depresor de la lengua. La tabla 8-1, de
Macgee,3 describe los músculos que intervienen en
cada movimiento.
Flexión
El cuello tiene una flexión de aproximadamente 90°,
entrando la barbilla 2 o 3 cm en el pecho (fig. 8-10).
Al hacer este movimiento, las vértebras se desplazan
hacia delante, una sobre otra, y se agranda el ag~jero
intervertebral. Los flexores primarios son los antenores
del cuello, el esternocleidomastoideo, el escaleno y los
músculos prevertebrales. El movimiento activo tiene
que ser suave, mientras que el pasivo normal es el que
resulta de inclinar la barbilla sobre el pecho. El dolor
en la flexión activa es generalmente de origen muscular
o tendinoso.
La flexión pasiva separa los elementos ligamentosos
y causa dolor. Las lesiones discales también pueden ser
dolorosas, pues la flexión comprime el disco por su
parte anterior.
Extensión
El límite de la extensión está aproximadamente a 70°
del plano vertical (fig. 8-10). Los principales extensores
son el trapecio, los paravertebrales (esplenio, semiespi-
nosos de la cabeza) y los pequeños músculos intrínse-
cos del cuello.
~. ,1/11,.
1 }' /1',.
Figura S-11. Flexión lateral y rotación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El dolor con los movimientos activos refleja patolo-
gía de esos músculos.
La extensión también produce la distracción de los
componentes anteriores de la región cervical de la co-
lumna, pero es particularmente sensible para provocar
dolor en las facetas articulares.
El examinador deberá sujetar el tórax del paciente
para evitar la inclinación hacia atrás.
Flexión lateral
Los límites de la flexión lateral están aproximadamen-
te a 45° hacia cada lado, aunque el movimiento for-
zado puede llegar hasta el hombro (fig. 8-11). Los
principales músculos implicados comprenden el grupo
de los escalenos y los pequeños músculos intrínsecos
del cuello.
Al examinar el alcance del movimiento activo, se
colocarán ambas manos sobre los hombros del paciente
para evitar que los levante hacia la cabeza en vez de
realmente ladear la columna.
La lesión de los verdaderos mecanismos de la fle-
xión lateral no es corriente; por lo general, afecta a las
masas articulares. Las lesiones musculares se pueden
evaluar ya sea por contracción del músculo afectado o
por estiramiento con movimiento en dirección con-
traria.
Rotación
Rotación siempre implica flexión lateral, cuyos lími-
tes son aproximadamente 50° a cada lado (fig. 8-11).
Los principales músculos implicados son el ~­
cleidomastoideo y los pequeños músculos intrínsecos
del cuello. De nuevo, el examinador deberá aguan-
tar los hombros. Los dolores musculares y los ten-
dinosos se evalúan tanto por contracción como por
tracción.
JI/JI'"
/?~
"1
.//, X' \1
,ti/lIt
mi
liJ.
 8. EXAMEN FíSICO 89

o EXAMEN NEUROLÓGICO
El examen neurológico completo de la región cervical
comprende la evaluación de los grupos de músculos de
esa región y de los niveles neurológicos específicos en
las extremidades superiores. En la sección anterior, con
referencia particular a la tabla 8-1, se ha descrito la
evaluación del alcance del movimiento y los movimien-
tos contra resistencia. La exposición siguiente se centra
en la atención del examinador sobre los hallazgos con-
cretos motores, sensoriales y reflejos que corresponden
a las raíces nerviosas cervicales.
Son ocho los nervios cervicales que salen por enci-
ma de los cuerpos vertebrales de la región cervical y de
la primera vértebra dorsal. Los primeros tres o cuatro
corresponden al plexo cervical, y los cinco inferiores y
las primeras raíces nerviosas dorsales, al plexo bra-
guial. Estos plexos y los nervios que de ellos emanan
están incluidos en la sección sobre anatomía.
C-l y C-2
Prueba motora
Los músculos inervados por las raíces C-1 y C-2 con-
trolan la flexión del cuello, principalmente inervando
los músculos del cuello. Véase la tabla 8-2,3 que deta-
lla todos los músculos específicos implicados por cada
una de las raíces nerviosas. La prueba de flexión del
cuello contra resistencia se hace ejerciendo el examina-
dor presión sobre la frente y, al mismo tiempo, estabi-
lizando el tronco (fig. 8-12).
Prueba sensorial
La evaluación sensorial, particularmente de C-2, se
realiza por el nervio occipital mayor, que discurre la-
teralmente al inión e inerva el cuero cabelludo occi-
pital.
C-3
Prueba motora
La raíz del nervio de C-3 contribuye a la inervación de
los músculos trapecio, escaleno, recto anterior mayor
de la cabeza y cervical transverso. Estos se pueden eva-
luar probando la flexión lateral. Aguantando al pacien-
te por los hombros, se le pide que ladee la cabeza con-
tra la resistencia del examinador (fig. 8-13).
Prueba sensorial
La sensibilidad de la raíz del nervio en C-3 implica la
prueba cutánea del cuello superior. - - -

TABLA 8·2. MIOTOMAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Raíz nerviosa Acción de la prueba Músculos

e-1 y e-2 Flexión del cuello Recto lateral y anterior de la cabeza, largo de la cabeza
y del cuello, esternocleidomastoideo
e-3 Flexión lateral del cuello Largo de la cabeza y del cuello, trapecio, escaleno medio
e-4 Elevación de los hombros Diafragma, trapecio, angular del omóplato, escalenos
anterior y medio
e-5 Abducción de los hombros Romboides mayor y menor, deltoides, su praespinoso,
infraespinoso, redondo menor, bíceps, escalenos
anterior y medio
e-6 Flexión del codo y extensión Serrato mayor, dorsal ancho, subescapular, redondo
de la muñeca mayor, pectoral mayor (cabeza clavicular), bíceps,
coracobraquial, braquial anterior, supinadores largo y
corto, primer radial externo, escalenos anterior, medio
y posterior
e-7 Extensión del codo y flexión Serrato mayor, dorsal ancho, pectoral mayor (cabeza del
de la muñeca esternón), pectoral menor, tríceps, pronador redondo,
palmar mayor, flexor común superficial de los dedos,
primer y segundo radiales externos, extensor común
de los dedos, extensor propio del meñique, escalenos
medio y posterior
e·s Extensión del pulgar
y desviación cubital Pectoral mayor (cabeza del esternón), pectoral menor,
tríceps, flexores comunes superficial y profundo de los
dedos, flexor largo propio del pulgar, cubital anterior,
abductor largo del pulgar, extensores largo y corto del
pulgar, extensor propio del índice, abductor corto
del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar,
escalenos medio y posterior
0-1 Intrínsecas de la mano Flexor común profundo de los dedos, músculos
intrínsecos de la mano (excepto el extensor corto del
pulgar), flexor corto del pulgar, oponente del pulgar

ata: Los músculos que se citan pueden tener otras inervaciones adicionales; las que figuran son únicamente las de las principales raíces
nerviosas. De Magee DJ: Filadelfia, WB Saunders, 1987, págs. 28-29 3

ERRNVPHGLFRVRUJ
90 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

C-s
Prueba motora
Los músculos principales inervados por C-S son el
deltoides y el bíceps. La evaluación específica es de
abducción del hombro, ejecutada teniendo el paciente
el brazo separado a 90° y ejerciendo entonces el exa-
minador sobre él una fuerza hacia abajo (fig. 8-1S).
La inervación del bíceps es desde C-S y C-6, y, por
lo tanto, no es una prueba pura. La inervación se
puede evaluar por la resistencia del brazo a la flexión
en el codo.
Prueba sensorial
C-S inerva la cara lateral del brazo por el nervio axilar,
para la distribución particular de dermatomas.
Prueba refleja
Aunque no es una prueba pura dado que implica tanto
a C-S como a C-6, se utiliza el reflejo del bíceps para
evaluar C-S. Hace falta la percusión sobre la inserción
inferior del bíceps.

Figura 8·12. Exploración motora de las raíces C-1 y C-2.
C-4
Prueba motora
La raíz nerviosa C-4 afecta principalmente al trapecio
y al angular del omóplato, así como a los escalenos y
al diafragma. La prueba consiste en elevar los hombros
contra una resistencia hacia abajo ejercida bilateral-
mente por el examinador en los hombros (fig. 8-14).
Prueba sensorial
La sensibilidad cutánea en C-4 discurre a lo largo de la
parte anterosuperior del pecho, en la región intraclavi-
cular.
C-6
Prueba motora
La evaluación de la componente motora de C-6 no es
una prueba pura (fig. 8-16). Hay que combinar la prue-
ba del bíceps (incluyendo la inervación de C-S) con la
extensión de la muñeca (que implica a C-7). La exten-
sión de la muñeca afecta a los extensores primero y se-
gundo radiales externos y al cubital posterior. La prue-
ba del bíceps (C-S y C-6) supone resistencia de flexión
en el codo. La de extensión de la muñeca (C-6 y C-7)
implica aguantar el brazo por el codo mientras se apli-
ca una resistencia isométrica a la muñeca.

1
I I
I
Figura 8·13. Exploración motora de la raíz nerviosa C-3. Figura 8·14. Exploracíón motora de la raíz nerviosa C-4.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 8. EXAMEN FíSICO 91

Sensibilidad

C-6
C-s

Motor

M. bíceps

Figura 8·15. Evaluación neurológica de la raíz nerviosa C-5.

Prueba sensorial se puede hacer la resistencia forzada de los flexores

La distribución de la raíz del nervio de C-6 es por el
nervio musculocutáneo, que inerva el antebrazo, el pul-
~ el ~ Y la mitad del dedo medio.
Prueba refleja
Se emplea la prueba del reflejo del supinador largo
para comprobar C-6. La percusión de la inserción del
tendón de un músculo reproduce el reflejo.
C-7
Prueba motora
Aunque inerva numerosos músculos, la prueba concre-
ta para la componente motora de C-7 supone la ~
sión del codo y la flexión de la muñeca, asociadas,
respectivamente, con el músculo tríceps, los radiales
externos (nervio mediano) y el cubital posterior (nervio
cubital). El examinador comprueba el músculo tríceps
por la resistencia del antebrazo a la extensión. También
de la muñeca y de los extensores de los dedos (fig.
8-17) .
Pruebo sensorial
Se emplea la sensibilidad del dedo medio para probar
C-7; sin embargo, la inervación sensorial a ese nivel la
proporciona frecuentemente C-6 o C-8.
Prueba refleja
El reflejo del tríceps, la percusión de la inserción distal
del músculo tríceps sobre el codo, prueba C-7.
e-s
Prueba motora
Aunque inerva un gran número de músculos, se pue-
de evaluar I I probando los músculos interóseos,
los flexores de los dedos, la extensión del pulgar y
la desviación cubital (fig. 8-18). El abrir y cerrar los

ERRNVPHGLFRVRUJ
 92 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Sensibilidad

Motor

M. bíceps

Reflejos

Figura 8-16. Evaluación neurológica de la raíz nerviosa e-5.

dedos, cerrar el puño, la extensión del pulgar contra Prueba sensorial

una resistencia y el desviar la mano cubitalmente prue-
ban C-S.
Prueba sensorial
La sensación alIado cubital del antebrazo y a los dedos
meñique y anular la proporciona C-S.
Se prueba D-1 a través del nervio musculocutáneo in-
terno, que proporciona sensibilidad a la mitad superior
de la zona cubital del antebrazo.
Prueba refleja
No hay prueba refleja concreta para D-l.

Prueba refleja D NERVIOS PERIFÉRICOS

No hay prueba refleja para C-S PRINCIPALES

D-! En la tabla S-3 se citan las pruebas de los nervios peri-

féricos principales.
Prueba motora
Se puede probar 12.:1. principalmente por la evalua- Nervio radial
ción de los músculos intrínsecos de la mano, abrien- Prueba motora
do y cerrando los dedos contra una resistencia (fig. El nervio radial se puede evaluar examinando la exten-
S-19). sión de la muñeca o del pulgar contra una resistencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 8. EXAMEN FíSICO 93

Sensibilidad

C-6
e-8

Motor

M. flexor de la muñeca

Figura 8·17. Evaluación neurológica de la raíz nerviosa Col.

Prueba sensorial Nervio mediano

La zona más concreta para probar el nervio radial es Prueba motora
el espacio de la membrana dorsal entre el pulgar y el El nervio mediano se puede evaluar por la oposición de los
índice. dedos pulgar y meñigue y por la abducción del pulgar.

Nervio cubital Prueba sensorial

Prueba mottlra El nervio mediano sensibiliza la parte radial distal del
El nervio cubital se evalúa por la abducción del dedo dedo índice.
meñique.
Nervio axilar
Prueba sensorial Prueba motora
Hay que comprobar la sensación de la parte dorsal del El nervio axilar inerva principalmente el músculo del-
dedo meñique. toides. Se evalúa teniendo el paciente los brazos levan-

ERRNVPHGLFRVRUJ
94 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Reflejos: ninguno

Sensibilidad

C-6

C-s

Motor

Ms. interóseos

Figura 8-18. Evaluación neurológica de la raíz nerviosa C-B.

TABLA 8-3. EXPLORACiÓN DE LOS TRONCOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Nervio Exploración motora Exploración sensitiva

N. radial Extensión de la muñeca Zona menbranosa dorsal

Extensión del pulgar comprendida entre el pulgar y el índice

N. cubital Abducción del dedo Dedo meñique

meñique

N. mediano Prensión con el pulgar Dedo índice

(pellizco)
Oposición del pulgar
Abducción del pulgar

N. axilar Deltoides Cara lateral del brazo por debajo

del deltoide

N. musculocutáneo Bíceps Cara lateral del antebrazo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 8. EXAMEN FíSICO 95

Reflejos: ninguno

Sensibilidad

0-1

Figura 8-19. Evaluación neurológica de la raíz nerviosa D-1.

tados en abducción aproximadamente 90° y empuján- D PRUEBAS ESPECIALES

dole el brazo hacia abajo.
La siguiente exposición describe varias de las manio-
Prueba sensorial bras específicas empleadas para la evaluación de aspec-
La inervación sensorial se realiza sobre el músculo del- tos concretos de la patología cervical.
toides.
Prueba de compresión
.'I"ervio musculocutáneo La prueba de compresión se realiza empujando hacia
abajo la cabeza del paciente, estando éste sentado. Esta
Prueba motora prueba se emplea para evaluar la estenosis del agujero
Los bíceps están inervados principalmente por el nervio neural o la presión sobre las facetas articulares, y des-
musculocutáneo, que se evalúa por la resistencia del cubre frecuentemente los dolores o síntomas neurológi-
brazo a la flexión en el codo. cos (fig. 8-20).

Prueba sensorial Prueba de distracción

La prueba sensorial del nervio musculocutáneo se reali- La prueba de distracción se hace en posición yacente o
za sobre la parte lateral del antebrazo. sentada. Agarrando al paciente por el mentón y el occi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
96 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
pucio, se aplican fuerzas ligeras de distracción a la re-
gión cervical de la columna. Esta maniobra de distrac-
ción puede reducir la estenosis del agujero neural y
aliviar, por lo tanto, el dolor ocasionado por la com-
presión de las raíces de los nervios (fig. 8-21).
Prueba de compresión del agujero
Estando el paciente sentado, se le flexiona con fuerza
la cabeza hacia un lado; con esto aumenta la estenosis
del agujero neural, lo que conduce a la compresión de
la raíz del nervio y a una sensación dolorosa o alte-
rada.
Prueba de depresión del hombro
El examinador empuja hacia abajo un hombro mien-
tras distrae la cabeza en sentido contrario. El aumento
del dolor o los cambios de sensación son por la com-
presión de la raíz del nervio (fig. 8-22).
Prueba de la arteria vertebral
La prueba de la arteria vertebral tiene que afectuarse
en posición supina, pues un resultado positivo puede
inducir síntomas de insuficiencia de esta arteria. El
hombro del lado que se prueba se empuja hacia abajo
caudalmente, mientras que se gira la cabeza lateral-
mente hacia el lado contrario. Una prueba positiva
puede inducir signos de compresión de la raíz nerviosa
o insuficiencia de la arteria vertebral, que se manifies-
tan por vértigos y nistagmo (fig. 8-23).
Prueba de claudicación intermitente
Se elevan ambos brazos en abducción y se giran exter-
namente. El paciente abre y cierra rápidamente los pu-
ños. A los pocos segundos aparece dolor en los estados
de flujo vascular disminuido. La persona sana es capaz
de continuar el ejercicio durante un minuto.
Figura 8-20. Prueba de compresión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Maniobra costoclavicular
Estando en posición sentada, el paciente estira los
hombros hacia abajo y hacia atrás, como si estuviera
prestando atención. La evidencia de un ruido oído de-
bajo de la clavícula, en la articulación de los dos ter-
cios laterales, o la disminución de la palpación del pul-
so radial constituye una prueba positiva.
Maniobra del hiperabducción
La hiperabducción forzada de una extremidad superior
disminuye los pulsos distales. Generalmente es indicati-
va de síndrome de hiperabducción, que es una forma
del síndrome de abertura torácica superior.
Maniobra de Adson
Se instruye al paciente para que gire la cabeza hacia el
lado de los síntomas y para que haga una espiración
profunda con el cuello totalmente extendido. Un des-
censo u obliteración del pulso radial se considera como
prueba positiva, y se debe a una mayor compresión de
los músculos escalenos. Esta prueba es específica para
el síndrome del escaleno anterior.
Maniobra de Valsalva
El paciente hace una espiración forzada y se echa hacia
abajo, como si tuviera un dolor tipo cólico intestinal.
Una prueba positiva refleja una presión intratecal
aumentada y produce dolor a la altura de la afectación
intratecal o compresión de la raíz del nervio.
Prueba de deglución
La dificultad o dolor al tragar, aunque generalmente
implica al esófago, puede reflejar anomalías de la re-
gión cervical, tales como grandes osteofitos, tumefac-
ción significativa de tejidos blandos, hematomas, in-
fección o tumor, o protuberancias óseas grandes.
Figura 8-21. Prueba de distracción.
 8. EXAMEN FíSICO 97

Signo de Lhermitte
El paciente se sienta en la mesa de reconocimiento con
las piernas extendidas. La flexión pasiva simultánea de
la cabeza y las caderas del paciente puede producir do-
lor en cualquier parte a lo largo de la columna si existe
irritación dura!.

o REFERENCIAS

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Spine.Filadelfia, WB Saunders, 1987, p 79
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Bland lH: Disorders of the cervical spine. Filadelfia, WB
Saunders, 1987
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spine. 1 Bone loint Surg 46A: 1777, 1964
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proach. Boston, Little, Brown, 1982
Magee Dl: Orthopedic Physical Assessment. Filadelfia, WB
Saunders, 1987
McQueen lD, Kahn MI: Evaluation of patients with cervical
Figura 8·22. Prueba de depresión del hombro. spine lesions. In Bailey RW (ed): The Cervical Spine. Fila-
delfia, lB Lippincott, 1983
McRae R: Clinical Orthopedic Examination. Edimburgo,
Churchill Livingston, 1976

Figura 8·23. Prueba de la arteria vertebral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 9
Radiología
o INTRODUCCiÓN
Aunque la anatomía radiológica de la región cervical
de la columna vertebral es muy compleja, el médico de
urgencias dispone en la actualidad de numerosas moda-
lidades de imágenes diagnósticas en las que confiar
para dar un diagnóstico exacto. El propósito de este
capítulo es exponer el planteamiento radiológico para
la patología cervical.
Dado que la lesión cervical es el problema más fre-
cuente a que se enfrenta el médico de urgencias, la ex-
posición se centra en el paciente con traumatismo agu-
do, dando las indicaciones para cada modalidad.
Este capítulo no pretende describir todas las ano-
malías que puede encontrar el médico de urgencias,
sino que presenta las indicaciones y aplicaciones de al-
gunas modalidades, así como, en algunos casos, el pro-
ceder correcto para su interpretación. En los capítulos
posteriores se presentan las anomalías radiológicas es-
pecíficas.
o RADIOGRAFíA SIMPLE
El principal instrumento radiológico es la serie de la re-
gión cervical. Dado el potencial de consecuencias de-
vastadoras de un diagnóstico erróneo, los autores reco-
miendan solicitar placas cervicales con un umbral bajo
y suponer un índice alto de lesión potencial. La serie de
la región cervical está indicada en todos los pacientes
que presentan un dolor localizado, deformidad, cre-
pitación o edema, estado mental perturbado, alteración
neurológica, lesión de cabeza, traumatismo múltiple o
en aquellos afectados de lesiones cuyo mecanismo pue-
de suponer agresión de la región cervical.
A menudo es difícil obtener placas de calidad en el
caso de traumatismo múltiple; pero no por ello hay que
desestimar la importancia de la calidad técnica óptima.
El médico de urgencias no debe vacilar en pedir que se
repitan proyecciones particulares cuando lo considere
necesario. Los artefactos de movimiento, la superposi-
ción de hombros, el equipo de inmovilización, las ro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pas o las joyas hacen imposible la interpretación exac-
ta. El empleo de equipos portátiles de rayos X no suele
dar radiografías de calidad óptima.
Las proyecciones de perfil, anteroposterior, trans-
oral y oblicua están consideradas por la mayoría de los
autores como un juego completo. Otras placas adicio-
nales que hay que considerar son las proyecciones de
columna, la de nadador y la de flexión-extensión.
Proyección de perfil
La proyección de perfil tiene que ser la primera radio-
grafía de la serie cervical, y, en caso de traumatismo
múltiple, debe preceder a todas las demás. Aunque
puede proporcionar mucha información, numerosos
estudios han demostrado que incluso con los mejores
técnicos su exactitud para revelar anomalías postrau-
máticas de la región cervical de la columna es solamen-
te de un 70-790/0. 1-3 Antes de que el médico de urgen-
cias pueda dar «por vista» la región cervical, son
preceptivas otras proyecciones adicionales, sobre todo
la transoral y la anteroposterior.
Se recomienda que para la evaluación de un trau-
matismo agudo se haga una placa inicial de «explora-
ción» de perfil sin aplicar tracción, pues aun cuando es
improbable que se produzca disociación atlantooccipi-
talo atlantoaxoidea, la mínima tracción origina lesión
neurológica.
No obstante, la proyección de perfil no debe consi-
derarse nunca adecuada a menos que se visualicen las
siete vértebras cervicales. Para ello, generalmente es
necesario aplicar tracción manual con dos individuos:
uno que aguanta la cabeza y el otro, a los pies de la
mesa, aplicando tracción en los hombros, tirando hacia
abajo simultáneamente de ambos brazos asidos por las
muñecas (fig. 9-1).
A pesar de sus limitaciones, es extremadamente im-
portante la interpretación exacta de la proyección de
perfil. Un plan organizado para estudiar esta placa
ayudará al médico de urgencias a evitar una interpreta-
ción errónea. Es imperativo el conocimiento profundo
de la anatomía de la región cervical de la columna (véa-
se el capítulo 7). Al igual que el radiólogo establece
una pauta ordenada para la revisión de rayos X, el mé-
dico de urgencias tiene que concentrarse también en to-
99
 100 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 9·1. Método de estabilización cervical para obtener
una placa cervical de perfil con tracción hacia abajo de los
brazos.
dos los componentes anatómicos que aparezcan en la
placa. La regla mnemónica ABCs·, ideada por Jack-
son 4 y ampliada más tarde por Williams y cols., 5 pro-
porciona un marco excelente para la evaluación no sólo
de las proyecciones de perfil, sino también de todas
las de la serie de la región cervical.
Alineación (A)
La región cervical de la columna está compuesta por
siete vértebras de forma irregular. Vistas en proyección
de perfil, aparecen apiladas de modo que producen
cuatro curvas uniformes, como pueden verse en la figu-
ra 9-2: 1) los cuerpos vertebrales anteriores; 2) el con-
ducto vertebral anterior; 3) el conducto vertebral poste-
rior, y 4) los extremos de las apófisis espinosas. Las
dos primeras curvas siguen el curso de los ligamentos
longitudinales anterior y posterior; sobre todo estas
dos tienen que ser básicamente paralelas. Se considera
normal un solapamiento inferior a 2,7 mm; una distan-
cia de 3,S mm o superior es sugestiva de desgarro de
uno o de ambos ligamentos y es anormal (fig. 9-3).6
De modo análogo, una angulación entre las vérte-
bras cervicales de más de 110 en muy sugestiva de rotu-
ra de ligamentos o, por lo menos, de luxación, y mues-
• ABes, del inglés: A, alineación; B (bones), huesos; e,
y s (soft tissue space), espacios de tejido blando.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
Cuerpos
vertebrales
anteriores
Figura 9·2. Alineación. Vista de las cuatro curvas lardóti·
cas uniformes de la región cervical lateral. Adaptado de
Williams CF y cols.: Essentiality of the lateral cervical spi-
ne radiograph, Am Emerg Med 10(4), 201, abril 1981.
tra una clara interrupción de la uniformidad de las cur-
vas (fig. 9-4).6
La curva formada por los extremos de las apófisis
espinosas es la más irregular de las cuatro, al ser C-2
y C-7 mucho más prominentes que las otras apófisis es-
pinosas cervicales.
Para evaluar apropiadamente la alineación es impe-
rativo que la proyección de rayos X sea verdaderamen-
te de perfil. Esto se comprueba fácilmente examinando
la tercera curva o el conducto vertebral posterior. En
realidad, es una curva doble formada por masas articu-
lares superpuestas. Si el cuerpo entero está ligeramente
girado, estas masas articulares crearán una imagen de
curva doble, que parecerán paralelas (fig. 9-S A). Si
sólo está girada la cabeza, las masas articulares no es-
tarán ya superpuestas, pero crearán en cambio un par
de líneas convergentes o que se ahusan (fig. 9-SB).7 En
ambos casos hay que repetir la radiografía.
La segunda y tercera curvas contornean el conducto
cartílago, vertebral. A ese nivel, la medula tiene un diámetro que
varía entre la y 13 mm. El conducto empieza ancho en
 9. RADIOLOGíA 101

Figura 9-3. Alineación anormal. Figura 9-4. Angulación anormal.

A B
Figura 9·5. Líneas paralelas de masas articulares no superpuestas gracias a la rotación de todo el cuerpo. De
Harrls JH: The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma, 2° ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, págs.
32·33.

ERRNVPHGLFRVRUJ
102 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
la región cervical superior y se ahusa en forma de em-
budo a la altura de C-7. Una distancia anteroposterior
de menos de 10 a 13 mm en cualquier lugar a lo largo
del conducto vertebral es muy sugestivo de, por lo me-
nos, contunsión en la medula.
El curso normal de las cuatro curvas debe describir
una lordosis suave. Su enderezamiento o inversión no
es necesariamente patológico. Aproximadamente el
20070 de las personas sanas tienen recta la región cervi-
cal de la columna. Weir 8 halló que simplemente el ba-
jar el mentón aproximadamente una pulgada aumenta
el porcentaje de enderezamiento un 70%. Sobre todo
frente a un traumatismo en el que puede haber un es-
pasmo muscular notable o con el paciente en posición
recostada, la pérdida de la curva lordótica puede care-
cer de importancia. En cambio, en caso de lesiones de
hiperextensión constituye un hallazgo patológico. La
angulación aguda en cualquier punto es anormal.
Huesos (8)
Así como la evaluación de la alineación implica curvas
globales uniformes, la de los huesos requiere muchos
detalles. Hay que evaluar minuciosamente, una por
una, las siete vértebras cervicales. De nuevo se reco-
mienda una inspección anteroposterior ordenada. Los
cuerpos vertebrales de C-3 a C-7 son generalmente rec-
tángulos regulares. Los cambios degenerativos en esta
zona comprenden osteofitos o calcificación de los liga-
mentos anteriores y posteriores. Una disminución de la
altura superior a 3 mm se considera una consecuencia
de fracturas de compresión.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales se manifies-
tan de diversas maneras. Pequeños triángulos anterio-
res fuera del cuerpo vertebral son compatibles con las
fracturas de avulsión asociadas a rotura del ligamento
longitudinal anterior, que se observan en las lesiones de
hiperextensión. Los fragmentos óseos grandes de la
porción anteroinferior del cuerpo vertebral son compa-
tibles con la fractura en lágrima a causa de las lesiones
de hiperflexión, asociadas generalmente a un ángulo
hipercifótico a la altura de la lesión. La fragmentación
notable del cuerpo vertebral es característica de las
fracturas de «estallido» secundarias a compresión ver-
tical. Son particularmente de mal pronóstico dado que
con frecuencia llevan implícito el posterior desplaza-
miento de fragmentos de hueso al conducto vertebral.
Las masas laterales aportan el apoyo lateral alrede-
dor de la medula, y van superpuestas a lo largo del
conducto vertebral en la proyección lateral de rayos X.
Constan de pedículos, láminas, facetas y apófisis trans-
versas. A causa de la superposición de sombras, esta
zona de la región cervical resulta particularmente com-
pleja. Las fracturas y las luxaciones pueden aparecer
muy sutilmente, pero suelen ir asociadas a alineación
anormal. El complejo entero puede aparecer deslizado
hacia abajo, adelante o hacia atrás, o montando tejas
uno sobre otro. Las distancias entre cada una de las
masas laterales tienen que ser relativamente uniformes.
El ensanchamiento o la alineación impropia es anormal
y se observa en las luxaciones de facetas, ya sean unila-
terales o bilaterales, como ocurre en las lesiones de
ERRNVPHGLFRVRUJ
hiperflexión-rotación. Las fracturas por los pedículos y
las láminas suelen discurrir verticalmente, pero pueden
ser gravemente desgarrantes en el caso de fractura-
luxación de hiperextensión.
Las estructuras posteriores son las apófisis espino-
sas. Se evalúan con relativa facilidad por la ausencia de
estructuras superpuestas. Las fracturas más corrientes
son por avulsión de ligamentos supraespinosos e inter-
espinosos, que suelen afectar a las vértebras C- 7, C-6,
D-l, en ese orden.
La evaluación cervicocraneal, occipital, de C-l y C-2
es la más difícil, sobre todo anteriormente, por la su-
perposición de sombras. Las agresiones a los pedículos
y las apósifis vertebrales a ese nivel se aprecian con
más facilidad que las fracturas verticales o las avulsio-
nes. La relación entre el arco anterior de C-l y la apó-
fisis odontoides es la clave para los adultos. La distan-
cia entre estas dos estructuras tiene que ser inferior a
3 mm; una distancia entre 3 y 5 mm es sinónima de
desgarro de ligamento transverso.
Las fracturas de la odontoides son difíciles de ver
en esta proyección. Las fracturas de tipo 1 de la por-
ción superior de dicha apófisis se pueden visualizar;
pero, en general, como mejor se observa la odontoides
es en la proyección transoral. Para la exposición deta-
llada de las fracturas de esta apófisis véase el capítu-
lo 10.
Cartílago (C)
La evaluación del cartílago en la proyección de perfil
concierne principalmente a los espacios discales. En el
paciente normal, el espacio discal intervertebral es uni-
forme, más estrecho en la región cervical superior y en-
sanchado caudalmente. La rotura aguda de disco en la
zona cervical es a menudo un hallazgo sutil. En las le-
siones de hiperflexión, el disco tiende a romperse pos-
teriormente y muestra una amplitud que aumenta de la
parte anterior a la posterior. La amplitud anterior del
espacio intervertebral se suele ver más en las fracturas
de compresión vertebral. En general, los hallazgos de
disco anormal son muy sutiles, y el diagnóstico defini-
tivo depende de ulteriores estudios radiológicos, inclu-
yendo discografía, mielografía y la tomografía axial
computarizada (TAC).
Espacio de tejido blando (5)
Las lesiones de tejido blando pueden ser muy sutiles, y
a la vez, la única indicación de lesión grave. El exami-
nador tiene que dirigir su atención a los espacios retro-
faríngeo y retrotraqueal, el espacio de tejido blando
delimitado anteriormente por la columna de aire y pos-
teriormente por el cuerpo vertebral. El ensanchamiento
de este espacio se puede atribuir a hemorragia, absce-
so, infección, tumor, cuerpo extraño o aire. En la eva-
luación del traumatismo se tiene que presumir que el
ensanchamiento del espacio de tejido blando se debe a
hemorragia y que está asociado a fractura o rotura de
ligamentos. En algunos casos podría indicar únicamen-
te una lesión importante, sobre todo en el caso de lesio-
nes por hiperextensión y fracturas de la apófisis odon-
toides sin desplazamiento. La tabla 9-1 y la figura 9-6 9
 9. RADIOLOGíA 103

TABLA 9-1. ANCHO DEL TEJIDO BLANDO PRE- muestran los límites de las mediciones normales de las
VERTEBRAL NORMAL amplitudes de los tejidos blandos prevertebrales en
cada vértebra cervical. Obsérvese que un tubo nasogás-
Nivel Flexión Posición media Extensión
trico o intratraqueal puede estar comprimiendo el teji-
(mm) (mm) (mm)
do edematoso e invalidar la medición.
C-1 5,6 ( 2-11) 4,6 ( 1-10) 3,6 ( 1- 8)
Un segundo hallazgo de tejido blando en la proyec-
C-2 4,1 ( 2- 6) 3,2 ( 1- 5) 3,8 ( 2- 6) ción de perfil es la banda de grasa prevertebral. Se tra-
C-3 4,2 ( 3- 7) 3,4 ( 2- 7) 4,1 ( 3- 6) ta de una banda delgada de tejido adiposo que se ex-
C-4 5,8 ( 4- 7) 5,1 ( 2- 7) 6,1 ( 4- 8) tiende desde las partes superiores de la región cervical
C-5 17,1 (11-22) 14,9 ( 8-20) 15,2 (10-20) hasta el nivel de C-6, paralela al ligamento longitudinal
C-6 16,3 (12·20) 15,1 (11-20) 13,9 ( 7-19) anterior. El desplazamiento de esta banda de grasa es
C-7 14,7 ( 9-20) 13,9 ( 9·20) 11,9 ( 7-21) indicativo de lesión notable, incluso sin ensanchamien-
os anchos de la posición media se midieron en radiografías de per- to general del espacio de tejido blando prevertebral.
il de 50 pacientes no iesionados, normales excepto diversos gra- Luego hay que examinar las distancias entre las
dos de espondilosis cervical en algunos de ellos; la edad media era apófisis vertebrales. Un ensanchamiento significativo
de 46 años, con una dispersión de 15 a 78 años. Los anchos en fle- entre dichas apófisis es sugestivo de rotura de los liga-
xión y extensión se midieron en 20 pacientes con anchos preverte-
brales normales en posición media; la edad media era de 31 años, mentos interespinosos y supraespinosos, generalmente
con una dispersión de 16 a 67 años. No se ha hecho ninguna co- ocasionada por lesión de flexión y que puede ir asocia-
rrección por la amplificación radiológica (aproximadamente 1,3). da a fracturas o luxaciones anteriores.
De Penning L: Prevertebral hematoma in cervical spine injury: Inciden-
ce and etiological significance. Am J Neuroradiology 1:557- 565, 1980.

Proyección anteroposterior
La proyección anteroposterior (AP) puede proporcio-
nar información útil, pero está limitada por la superpo-
sición en su parte alta de la mandíbula y el occipucio,
motivo por el cual no se visualiza el extremo superior
10 mm ~.~.'1 de la región cervical y solamente se pueden observar los
cinco segmentos cervicales inferiores y los superiores
';\~"'i:, dorsales. Se ven bien las placas terminales superior e
inferior, las apófisis uncinadas, las articulaciones de
) Luschka y los márgenes corticolaterales. A causa de la
5 mm ,¡,;::. superposición de las masas laterales no se pueden apre-

~.::-··o:·~
ciar los espacios entre las superficies de las articulacio-
.......
..... nes. Sin embargo, la superposición en la proyección
~:~:.::
.... AP presenta los márgenes corticolaterales de las masas
~:.:::. articulares como una densidad continua suavemente
7mm ~.,,:.
ondulante. La inclinación traumática de la apófisis ar-
7 mm
::~:':~
".:. ~ :', ticular es anormal, pues es la angulación escoliótica
que se observa en la fractura de compresión unilateral
o en las facetas enclavadas.

L~~~i\·n
Las apófisis vertebrales se ven en la línea central
dispuestas en fila vertical e igualmente espaciadas. Un
ensanchamiento entre dos apófisis vertebrales, cuales-
quiera que sean, aproximadamente 1,5 veces la distan-

·:.·:.··0
20 mm "'.. ·,'.. ·.· ..
cia normal se considera anormal y debida a luxación
por hiperflexión o a facetas enclavadas.
La tráquea se aprecia por una sombra de aire en la
línea central que se ahusa superiormente en la zona
subglótica. El desplazamiento lateral de la sombra de
aire traqueal es generalmente secundario a hemorragia
o edema por traumatismo.

20 mm'. Proyección transoral

La proyección transoral es una placa anteroposterior
de la región cervical superior, en la que, al estar el pa-
ciente con la boca abierta, la mandíbula no se sobrepo-
ne a Col y C-2 como en la proyección anteroposterior
normal. Son cinco las observaciones clave que se pue-
Figura 9·6. Límites de los anchos normales del espacio den hacer en esta proyección, y el ABCs de la interpre-
prevertebral. tación tiene que aplicarse de nuevo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 104 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Alineación (A)
El atlas tiene que asentar encima del axis, con la apófi-
sis odontoides equidistante de las masas laterales de
aquél. El margen lateral de las superficies atlantoaxoi-
deas tiene que estar perfectamente alineado y ser simé-
trico, sin solapamiento de los bordes.
Huesos (B)
Hay que observar cuidadosamente ambas vértebras por
si hay fracturas, sobre todo de la odontoides, que se
puede fracturar, superiormente, en 'su base, donde en-
caja con el cuerpo vertebral de C-2, o inferiormente,
con fisura a lo largo del cuerpo vertebral. La apófisis
vertebral del axis es bífida y tiene que estar en la línea
central.
Cartílago (C)
El espacio de la articulación atlantoaxoidea lateral tie-
ne que estar abierto y las superficies paralelas.
Proyección oblicua
Las proyecciones oblicuas son particularmente impor-
tantes para visualizar los agujeros intervertebrales, la
apófisis uncinada de los cuerpos vertebrales, las masas
articulares y las láminas. Para que resulte de utilidad
es necesario que todo el paciente esté girado 45° sobre
el eje longitudinal, y no simplemente la cabeza y el cue-
llo. A veces, una rotación menor, de 15°, ofrece una
mejor proyección de las apófisis articulares. Cuando el
enfermo está en tracción cervical o no se puede mover
por inmovilización de la columna, puede hacer falta un
aparato de rayos X portátil en arco.
En particular se aprecia bien la relación normal de
las facetas; la superior queda por encima y por detrás
de la inferior. Las líneas que se extienden a lo largo del
eje de las láminas revela una configuración parecida a
la de las tejas de un tejado. Las anomalías en esta con-
figuración sugieren facetas enclavadas.
Dado que por la superposición de los cuerpos verte-
brales no se pueden ver las masas articulares ni las arti-
culaciones interfacetarias del lado contrario, hay que
obtener radiografías oblicuas desde ambos lados.
Proyección de pilar
La proyección de pilar proporciona la visualización di-
recta de las distintas masas laterales y se emplea gene-
ralmente sólo cuando se sospecha una fractura en esa
zona. En el paciente en posición supina, con la cabeza
hacia un lado para evitar la superposición de la mandí-
bula, se inclinan los rayos X a una posición 35° caudal
con el haz central desplazado 2 cm de la línea central,
en sentido contrario al que se haya girado la cabeza.
Evidentemente es necesario que se haya comprobado
que los segmentos cervicales superiores estén «libres»
para hacer que el paciente gire la cabeza hasta ese ex-
tremo.
Proyección de nadador
La proyección de nadador (de Twining) se utiliza para
revelar los segmentos cervicales inferiores. Cuando en
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la proyección de perfil el tirar de los hombros es inade-
cuado para evaluar C-6 y C-7, se coloca un brazo ex-
tendido sobre la cabeza en abducción de 180° y el otro
extendido posterocaudalmente, con lo que el paciente
queda ligeramente girado. En un individuo lesionado
gravemente esta posición resulta difícil o imposible, y
está contraindicada si se sospecha que puede haber le-
sión en la región cervicodorsal baja.
Proyecciones funcionales de columna
La flexión-extensión real de la región cervical tiene lu-
gar de forma gradual. En flexión, la porción superior
de la columna se desplaza a su máximo alcance, des-
lizándose hacia delante y pivotando cada segmento
sobre su vértice anterorinferior. La curva vertebral
posterior resulta, por lo tanto, uniforme y convexa. Los
discos intervertebrales se estrechan ligeramente por su
parte anterior y se ensanchan por la posterior. Las ma-
sas articulares se deslizan hacia arriba y hacia delante
uniformemente. Los espacios intravertebrales aumentan
su anchura. En extensión se produce lo contrario.
Axioma: Las proyecciones funcionales de columna tie-
nen que hacerse únicamente cuando está en
duda la estabilidad de alguna región. Están
completamente contraindicadas cuando la
inestabilidad es evidente o hay déficit neuro-
lógico. El médico tiene que estar presente en
todo momento.
Errores
A causa de la complejidad de la interpretación de las
placas de la región cervical y de la gravedad de no
apreciar fracturas peligrosas en potencia, es fácil com-
prender por qué las interpretaciones pueden ser tanto
falsopositivas como falsonegativas. Recuérdese que es
al médico de urgencias en su sala a quien corresponde
el primer cuidado del paciente. Si existe alguna duda
respecto a una cuestión dada en alguna proyección, tie-
ne que hacer que se repita hasta estar convencido como
médico responsable de que hay o no lesión. Cuando
sea necesario se pueden aprovechar otras modalidades,
tales como la tomografía y la TAC.
Axioma: Dedicarse con afán a resolver todas las dudas
sobre la interpretación de los rayos X hasta
quedar completamente convencido como mé-
dico responsable.
Aunque en algunos casos las interpretaciones falso-
negativas de las placas de la región cervical de la co-
lumna pueden llevar a resultados desastrosos, las falso-
positivas conducen a hospitalizaciones y a la aplicación
improcedente de aparatos de tracción. Es conveniente

estar familiarizado con algunas porciones difíciles de la
serie cervical, así como con ciertas condiciones que,
por sí solas, prodisponen a una falsa interpretación.
La descripción que sigue, de Kim y cols. 10 y de
Penning,9 es de las condiciones más frecuentes que,
por sí solas, conducen a complicadas interpretaciones.
Enfermedad degenerativa
Se ha encontrado que la enfermedad degenerativa es
la causa más común de falsa interpretación de la sub-
luxación o fractura traumática aguda. Con la enfer-
medad degenerativa, el movimiento es limitado al
nivel de un espacio discal estrechado. Los esfuerzos
tienden o ayudan al estiramiento de los ligamentos,
los cuales producen la subluxación hacia delante de
las vértebras correspondientes. Esto se puede diferen-
ciar de la subluxación traumática por el hecho de que
no hay fractura evidente, sino un estrechamiento di-
fuso del espacio discal, artrosis de las facetas articu-
lares y otros cambios degenerativos concomitantes,
tales como formación de espolones y el fenómeno del
disco seco.
Cuando hay un estrechamiento notable del espacio
discal, se puede ver la subluxación hacia atrás de la
vértebra pues el cuerpo vertebral superior es extraído
hacia atrás por la inclinación posteroinferior de las
superficies de la faceta articular. La región más co-
rrientemente afectada es la cervical central. La sublu-
xación hacia atrás se puede interpretar erróneamente
como lesión de hiperextensión traumática; pero de
nuevo se puede diferenciar por la ausencia de fractu-
ras y por la presencia de otros muchos cambios dege-
nerativos.
La adiposis degenerativa del cuerpo vertebral no
debe confundirse con las fracturas de compresión, pues
la primera suele ir acompañada de otros cambios dege-
nerativos y generalmente es difusa.
La calcificación del ligamento longitudinal anterior
es un cambio degenerativo que no debe confundirse
con una fractura de avulsión. La presencia de otros
cambios degenerativos, así como la ausencia de tume-
facción de tejido blando o el ensanchamiento anterior
del espacio discal, contribuyen a diferenciarla de la
avulsión o de la lesión traumática aguda.
Hay que tener presente que el traumatismo agudo
puede coexistir con cambios degenerativos y que hay
que examinar minuciosamente la región cervical altera-
da crónicamente para ver si hay lesiones agudas.
Anomalía congénita preexistente
Una anomalía corriente de la región cervical de la co-
lumna es la fusión congénita de vértebras, que produce
esfuerzos por encima y por debajo de la fusión y que
puede degenerar hacia una pronta espondilosis y sublu-
xación. Generalmente no va unida a anomalías de las
facetas ni a estrechamiento del espacio discal interver-
tebral, aunque sí se puede ver tras la formación de es-
polones. No debe confundirse con una lesión aguda.
La anomalía congénita más corriente de las vérte-
bras cervicales superiores es la fusión atlantooccipital,
asociada frecuentemente con la fusión congénita de
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9. RADIOLOGíA 105
C-2 y C-3, que corrientemente origina laxitud atlantoa-
xoidea por los mayores esfuerzos que resultan en esta
zona por encima y por debajo de las fusiones. Se puede
observar el ensanchamiento del espacio de la articula-
ción atlantoaxoidea, pero no es necesariamente ines-
table.
Las anomalías congénitas en el desarrollo de la apó-
fisis odontoides no son corrientes, y puede ser difícil
diferenciarlas de una fractura aguda. La odontoides se
había considerado anteriormente como una anomalía
congénita, pero más recientemente se ha visto que es
una fractura sin unión de la apófisis. Se diferencia de
las fracturas en las que el huesillo es redondeado y no
necesariamente «encaja» en el resto del cuerpo de la
apófisis odontoides.
Sub/uxacíón fisiológica
En los niños y en los adultos jóvenes, la columna ver-
tebral subdesarrollada conduce frecuentemente a la
subluxación fisiológica de la región cervical superior,
atribuida, por lo general, a laxitud del ligamento trans-
verso, que permite un mayor grado de movimiento en-
tre el atlas y el axis, a consecuencia del cual el intervalo
atlantodental oscila entre 3 y 5 mm. La pseudoluxación
también puede tener lugar entre C-3 y C-4, pero es de
menor extensión.
Apófisis uncínada prominente de C-3
La apófisis uncinada es la parte más lateral y posterior
del cuerpo vertebral. Particularmente en C-3 se puede
proyectar más allá de la parte cortical del resto del
cuerpo, y dar la sensación de estar interfiriendo el con-
ducto cervical o parecer una densidad doble que sugie-
re una fractura. En realidad, rodea el conducto y no
debe incluirse como componente de la curva vertebral
posterior en el examen de las curvas uniformes de ali-
neación en la radiografía de perfil.
Efecto Mach
Las bandas de Mach son fenómenos ópticos en los que
aparecen en las radiografías líneas oscuras y brillantes
en los bordes de estructuras de diferente densidad ra-
diológica, que pueden dar la sensación de fracturas,
pero que si se observan cuidadosamente se aprecia, por
lo general, que siguen más allá de la supuesta fractura
ósea. En particular, la superposición de los dientes o
del aire de la fisura vocal puede dar la sensación de
fracturas de odontoides.
Variantes anatómicas norma/es
Kim y cols. 1O describen numerosas variantes anatómi-
cas que fueron mal interpretadas como lesiones
agudas.
• Acuñamiento «normal» de los cuerpos vertebrales.
• Desplazamiento «normal» hacia atrás de la curva
vertebrolaminar en C-2.
• Irregularidades de la placa terminal superior a causa
de nódulos de Schmorl.
• Ligeros aumentos en los espacios discales.
• Pseudodispersión del atlas que sugiere una fractura
de Jefferson.
106 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Artefactos o líneas artefactadas
Los artefactos o líneas artefactadas pueden proceder de
diversas fuentes, pero lo más corriente en la evaluación
del traumatismo de un paciente con equipo precautorio
de la columna es que procedan de las cintas y bandas
que lo rodean, de los saquitos de arena o de las bolsas
de suero fisiológico, de los tableros y de las sondas de
oxígeno e intravenosas.
o OTRAS MODALIDADES
DE FOR.MACIÓN DE IMÁGENES
Aunque como evaluación inicial por rayos X es necesa-
ria la serie de placas simples de la columna, se dispone
de otras muchas modalidades de imágenes. No obstan-
te, no es de aplicación universal ningún otro método
sencillo, y es necesario comprender su relativa utilidad
en la evaluación de urgencias.
Tomografía
La tomografía es la técnica en la que se emplean planos
radiológicos para visualizar mejor partes específicas de
la anatomía. En el caso de la región cervical de la co-
lumna tiene la ventaja de «limpian> superficies radioló-
gicas complicadas obstruidas frecuentemente por la su-
perposición de otras estructuras. Las dos técnicas que
m.ás se emplean son la tomografía simple y la computa-
rizada.
Tomografia símple
La tomografía simple tiene, entre otras, las ventajas de
su bajo coste y amplia disponibilidad. Las imágenes se
presentan en orientación vertical, ya sea coronal o sagi-
tal, de múltiples segmentos a la vez. Es particularmente
útil para la evaluación cervicocraneal, que es una zona
difícil de apreciar en la serie radiológica vertebral sen-
cilla. Concretamente, es valiosa para visualizar la apó-
fisis odontoides, las fracturas orientadas horizontalmente
(sobre todo las del atlas) y las fracturas de Jefferson.
Por desgracia, para la evaluación del traumatismo
hay que mover frecuentemente al paciente; además,
aunque las fracturas horizontales se captan mejor a
través de secciones verticales, las fracturas verticales se
aprecian mal porque la formación de la imagen se rea-
liza en el mismo plano.
Tomografia computarizada
La tomografía computarizada se ha acreditado como el
procedimiento tomográfico de elección para traumatis-
mos; también es de mucha utilidad para la evaluación
de otras patologías cervicales, incluyendo tumores, in-
flamación, infección y hernia discal.
La dosis de radiación es menor que en el tomogra-
ma simple, y las proyecciones se registran en el plano
horizontal (axial) y se reconstruyen para formar imáge-
nes sagitales, coronales u oblicuas. Las proyecciones
axiales son particularmente útiles para evaluar los cuer-
pos vertebrales y los elementos posteriores. Se ve bien
el tamaño y la configuración del conducto vertebral,
ERRNVPHGLFRVRUJ
incluyendo la implicación de fragmentos óseos en trau-
matismos, los cambios degenerativos o las masas. La
mejor resolución respecto al tomograma simple permi-
te evaluar el tejido blando paravertebral. También se
aprecian bien otras lesiones patológicas que afectan al
conducto vertebral y que muestran diferencias de ate-
nuación significativas del hueso, líquido cefalorraquí-
deo y tejido adiposo, entre los que se cuentan me-
ningiomas, lipomas, osteoblastomas, neurofibromas,
tumores muy vascularizados intramedularmente, discos
herniados, hematomas epidurales, estados dermográfi-
cos y algunos casos de siringomielia.
Desgraciadamente, el procedimiento es relativamen-
te costoso y no se dispone de él en todas las institucio-
nes. Aunque la resolución es mejor que en la tomogra-
fía simple, no es lo suficientemente detallada para la
evaluación precisa del conducto vertebral, y la resolu-
ción es notablemente inferior en las imágenes refor-
madas.
El plano axial es subóptimo para la evaluación de
las fracturas horizontales, la subluxación vertebral o la
luxación. Las diversas secciones finas axiales no sirven
para evaluar las curvaturas de la columna, y el hecho
de que ésta normalmente esté curvada hace que a me-
nudo resulten imágenes de fragmentos inclinados de los
cuerpos vertebrales, que hacen difícil la interpretación.
Las secciones grandes pueden hacer que a veces se pier-
dan por completo fracturas sutiles.
Mielografía
Aunque la tomografía simple y la computarizada supo-
nen una mejor visualización, sobre todo del conducto ver-
tebral, el contenido de tejido blando se evalúa mal y re-
quiere material de contraste. Empleando como tal
iofendilato (liposoluble) o metrizamida (hidrosolubre), la
mielografía es la técnica de imagen empleada para valo-
rar el contenido de tejido blando del conducto vertebral.
Míe/ografia normal
La mielografía proporciona la imagen del contenido de
la columna vertebral, incluyendo la medula y las raíces
nerviosas, por medio de radiografías sencillas tomadas
después de la inyección intratecal de material de con-
traste. Se pueden visualizar simultáneamente múltiples
niveles, y la radiografía de puntos localizados limita las
falsas líneas. Sin embargo, el procedimiento es invasi-
vo, y las obstrucciones completas se tienen que evaluar
mediante dos punciones, una por encima y otra por de-
bajo de la lesión obstruyente para definir su alcance.
Dado que sólo se visualiza el contorno de una imagen,
no se puede ver la magnitud real de las lesiones para-
vertebrales. Las obstrucciones por traumatismo se pue-
den visualizar, pero hay que mover al paciente para in-
yectarle el material de contraste.
Míe/ografia asistida por ordenador (CAM)
La tomografía computarizada de la región cervical de
la columna tras la inyección de metrizamida como ma-
terial de contraste mejora notablemente la capacidad
para evaluar el contenido de la columna vertebral. Las
proyecciones transversas muestran mejor las agresiones

a la medula que la mielografía. Dado que por T AC se
detectan menores cantidades de metrizamida, lo que
parece ser un bloqueo completo en la mielografía de
rutina, a menudo se demuestra con CAM que es in-
completo, evitando así la necesidad de la segunda pun-
ción por encima de la lesión. La mayor sensibilidad de
la TAC también permite el empleo de dosis menores de
metrizamida, lo que es importante sobre todo para eva-
luar lesiones de la parte superior de la medula, que tie-
nen el riesgo añadido de ataques ocasionados por el
material de contraste.
No obstante, el procedimiento es invasivo, precisa
contraste y expone al paciente a radiación ionizante.
La proyección transversa limita la evaluación de la co-
lumna vertebral a pequeñas secciones; pero, a pesar de
ello, esta técnica es sumamente útil para la detección,
localización y diagnóstico de estados patológicos de las
vértebras cervicales, incluyendo las hernias discales, es-
pondilosis, siringomie1ia, aracnoiditis y tumores. Sin
embargo, su empleo en traumatismos es limitado y dis-
cutible, y requiere el movimiento del paciente.
Resonancia nuclear magnética
La resonancia nuclear magnética (RNM) proporciona
imágenes multiplanares directas sin radiación ionizan-
te. Aunque el hueso cortical se visualiza mal, los teji-
dos del conducto vertebral y de su alrededor se ven
bien sin contraste; por lo tanto, se está convirtiendo en
el procedimiento de elección para ciertos estados pato-
lógicos, incluyendo la siringomielia, la malformación
la Chiari, la infección del espacio discal, la esclerosis
múltiple, las enfermedades degenerativas de la colum-
na, los tumores del axis y las anomalías congénitas.
Sin embargo, en su forma actual, el espesor de las
secciones es todavía muy grande en comparación con la
TAC; se trata de un procedimiento largo y el manejo
del paciente es más difícil por lo confinado del espacio
en la RNM. Los pacientes de edad avanzada que re-
quieren ventilación asistida y los que llevan marcapasos
no se pueden estudiar, de lo que resulta que su empleo
para la evaluación de traumatismos de la región cervi-
cal es todavía muy limitado.
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 10
Fracturas/
luxaciones
y subluxaciones
Para evaluar apropiadamente el traumatismo de la re-
gión cervical de la columna es esencial que el médico
de urgencias tenga un conocimiento organizado y com-
pleto de las lesiones vertebrales agudas.
Como primer médico del paciente y primer experto
en diagnósticos, el médico de urgencias ha de tener el
conocimiento suficiente de los factores específicos del
traumatismo cervical, incluyendo los mecanismos de
las lesiones y las fuerzas aplicadas, el concepto de esta-
bilidad, las lesiones asociadas y el tratamiento prima-
rio. Este capítulo empieza con una exposición de estos
importantes conceptos y de la filosofía de los autores
sobre el planteamiento del traumatismo de la región
cervical de la columna. El resto del capítulo lo consti-
tuyen las descripciones detalladas de cada una de las le-
siones observadas más frecuentemente, incluyendo la
explicación de los mecanismos, las características clíni-
cas, los hallazgos radiológicos específicos, los factores
agravantes y el tratamiento ideado para proporcionar
una rápida referencia al médico de urgencias. La sec-
ción final se dedica a consideraciones concretas pediá-
tricas.
o CLASIFICACiÓN
Tanto bajo el aspecto conceptual como clínico, los
autores encuentran que la clasificación en función del
mecanismo de la lesión es la más práctica en la sala de
urgencias. Los experimentos de laboratorio que aplican
hiperf1exión, hiperextensión, compresión vertical, fle-
xión lateral y rotación producen lesiones específicas,
dependiendo de la fuerza aplicada. Las víctimas de ac-
cidentes se presentan con lesiones parecidas, aunque, a
menudo, la combinación de los mecanismos anteriores
produce una lesión compleja. Basándose en la historia,
ERRNVPHGLFRVRUJ
la presentación clínica y los datos radiológicos, el mé-
dico de urgencias puede reconstruir con argumentos el
probable mecanismo implicado.
La fisiopatología básica de las lesiones de columna
vertebral es clara. La aplicación de fuerzas a la colum-
na es análoga a la de un árbol azotado por el viento.
En una tormenta fuerte, el tronco del árbol se dobla en
el sentido de la fuerza aplicada por la presión del vien-
to. El lado del árbol expuesto sufrirá tracción, en po-
tencia hasta el punto de rotura; el lado opuesto experi-
mentará compresión y se encorvará. Igualmente, en la
región cervical (estructura de huesos y ligamentos), la
parte que recibe la fuerza se verá sometida a tracción
o alargamiento, y la opuesta, a compresión.
Más específicamente, numerosos autores han des-
crito la espina dorsal como una estructura de dos co-
lumnas. 1,2 Los elementos anteriores comprenden el li-
gamento longitudinal anterior, el cuerpo vertebral, el
disco intervertebral y el ligamento longitudinal poste-
rior. La columna posterior está compuesta por todos
los huesos y ligamentos posteriores al ligamento longi-
tudinal posterior, con la exclusión de éste. De una fuer-
za aplicada desde atrás hacia delante resulta una hi-
perflexión. Los elementos de la columna posterior que
reciben directamente la fuerza se estirarán o separarán,
de lo que resultará lesión o deterioro de los ligamentos
supraespinosos e interespinosos, las cápsulas de las fa-
cetas y el ligamento amarillo, quedando generalmente
intactos los elementos óseos. Al mismo tiempo, los ele-
mentos de la columna anterior se comprimirán, afec-
tando dicha compresión generalmente al cuerpo verte-
bral y al disco intervertebral, mientras que no se
afectan las estructuras ligamentosas. Fisiopatológica-
mente es fácil extrapolar que las fuerzas en otros senti-
dos tendrán efectos similares; es decir, hiperextensión,
compresión vertical, flexión lateral y rotación.
109
110 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
La gravedad de la lesión que se produzca dependerá
de la magnitud de la fuerza aplicada. Una brisa suave
doblará el árbol, pero no lo dañará; mientras que un
viento huracanado le desgarrará la corteza o partirá el
tronco. Así, igualmente, las fuerzas aplicadas a la re-
gión cervical, según su intensidad, pueden simplemente
distender los ligamentos más externos o romper los ex-
teriores, los interiores y llegar a ocasionar la compre-
sión suficiente en el lado contrario para aplastar el hue-
so y el disco, de ahí que a más fuerza mayor lesión.
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones,
los autores consideran que la de Harris y cols. 3 es la
más completa y de más utilidad clínica para el médico
de urgencias. La tabla 10-1 indica sinópticamente el
tipo de lesiones atribuibles a cada fuerza, ordenadas
por la principal o el vector.
La hiperflexión está ocasionada por la rotación for-
zada de la cabeza hacia delante. Este movimiento gene-
ralmente se para cuando el mentón se apoya en la caja
torácica. Ese movimiento forzado aplica fuerzas de dis-
tracción a los elementos posteriores y de compresión a
los anteriores. Dependiendo de la magnitud de la fuer-
za, se producirá lesión ligamentosa, implicación ósea
con inclusión de fracturas de compresión o avulsión o
ambas (fig 10-1).
La flexión y rotación simultáneas supone, por lo
general, una fuerza de flexión predominante, con la
TABLA 10-1. LESIONES DE COLUMNA CERVICAL: MECANIS-
MOS DE LESiÓN
Flexión
Subluxación anterior
Luxación bilateral de las facetas
Fractura por aplastamiento (cuña)
Fractura de Clay-shoveler
Fractura en lágrima por flexión
Flexión-rotación
Luxación unilateral de las f¡¡.cetas
Extensión-rQtación
Fractura del pilar
Compresión vertical
Fractura de Jefferson
Fractura conminuta
Hiperextensión
Luxación por hiperextensión
Fractura-luxación del arco anterior del atlas
Fractura en lágrima por extensión del axis
Fractura del arco posterior del atlas
Fractura laminar
Espondilolistesis traumática (fractura del ahor-
cado)
Fractura-luxación por hiperextensión
Flexión lateral
Fractura de las apófisis unciformes
Mecanismos variables o mal definidos
Desconexión atlantoocci pital
Fracturas de odontoides
De Harris, JH., Edeikin-Monroe B, Lopaniky DR: A practica/ classifica-
tion of acute spine injuries. Orthop C/in North Am 17(1):17, 1986.
ERRNVPHGLFRVRUJ
que la cabeza se gira ligeramente al principio o de la que
resulta una rotación secundaria a un vector excéntrico.
La lesión más importante causada por la combinación
de estas fuerzas es la luxación de faceta unilateral (fig.
10-2).
En la extensión y rotación simultáneas, la fuerza
principal es de hiperextensión, con la cabeza ya girada o
girándose por la fuerza descentrada, de la que resulta
una fractura de pilar (fig. 10-3).
La compresión vertical o carga axial es aquella fuerza
que se aplica encima de la cabeza, con la región cervical
en posición neutra, ni flexada, ni extendida, ni girada.
Las fuerzas se transmiten a través del cráneo a la región
cervical, dando lugar a fracturas del tipo estallido. En el
atlas, ésta incluye la fractura de Jefferson, y en la región
cervical inferior, el estallido del cuerpo vertebral (fig,
10-4).
La hiperextensión implica una fuerza resultante o vec-
tor aplicada a la frente o la cara que echa la cabeza hacia
atrás. A diferencia de la hiperflexión , cuyo movimiento
está limitado por el apoyo del mentón en el pecho, en
este caso la cabeza puede girar bastante más, resultando
mayores esfuerzos en la región cervical. Igual que en el
caso de hiperflexión, de la hiperextensión pueden resultar
lesiones ligamentosas, fracturas óseas o ambas cosas (fig.
lO-S).
La flexión lateral se produce cuando las fuerzas se
aplican a los temporales. Rara vez se observa esto como
vector principal, y suele ser común la combinación con
otras fuerzas predominantes.
Las desuniones atlantooccipital y atlantoaxoidea y las
fracturas de odontoides resultan de las combinaciones de
fuerzas y de mecanismos no del todo comprendidos.
Aunque la distracción es una fuerza aplicada a la región
cervical, no se manifiesta generalmente en forma de tipos
concretos de lesiones que sean reproducibles con fiabi-
lidad.
D ESTABILIDAD
Los huesos y los ligamentos que componen la columna
vertebral están configurados de modo que permiten el
movimiento del cuello y, al mismo tiempo, protegen la
medula espinal contra las lesiones. Si por traumatismo se
deteriora una parte dada de esta estructura de huesos y
ligamentos, se pierde dicho mecanismo de protección. La
lesión neurológica se puede producir ya sea en el instante
de la agresión o bien, si se dañan los huesos y los liga-
mentos, a consecuencia de un movimiento anormal pos-
terior.
La inestabilidad clínica se define como la pérdida de
capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para
mantener las relaciones entre las vértebras de tal forma
que ni se lesionen, ni irriten la medula espinal ni las raí-
ces nerviosas, y que además no derive en deformidad con
dolor excesivo. 2
La evaluación de la estabilidad es particularmente im-
portante para el médico de urgencias que practica los
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 111

Lesión de flexión-compresión

Figura 10·1. Hiperflexión.

primeros auxilios. Es esencial conocer los tipos de le-
siones que probablemente originan daños neurológicos
o los que pueden surgir posteriormente. La estabilidad
de lesiones concretas se describe en otras partes de este
capítulo.
De todos modos, es fundamental conocer los tipos
de lesiones y los hallazgos en la columna que se asocian
con inestabilidad.
Conviene considerar la región cervical dividida
en dos secciones características: la superior y la in-
ferior.
Región cervical superior
Potencialmente inestable a causa de lesiones que afec-
ten a esa sección, tiene que evaluarse la lesión con-
creta. Las fracturas del anillo del atlas (C-l) pueden ser
estables o inestables en función de la integridad de los
ligamentos transverso y alar (fig. 10-6). El médico de
urgencias puede hacer esa evaluación basándose en la
proyección transoral de la serie de radiografías de la
región cervical. Las fracturas simples de C-l presentan
un desplazamiento lateral mínimo de las masas latera-
les del atlas. Cuando este desplazamiento solapa a C-2

ERRNVPHGLFRVRUJ
112 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Flexión-rotación
Dislocación de faceta unilateral
Figura 10-2. Flexión y rotación simultáneas.
a una distancia inferior a 5,7 mm indica que el liga-
mento transverso está intacto (fig. 10-7, arriba).4 Una
distancia de 7 mm o más es signo de rotura de ligamen-
to transverso (fig, 10-7, abajo),5,6 lo que constituye
una lesión inestable que hace que la apófisis odontoi-
des comprima la medula y potencialmente cause daño
neurológico. De modo análogo, son inestables las frac-
turas de la base de las odontoides y, ocasionalmente,
del cuerpo de C_2. 4,7
Sin embargo, al nivel de Col y C-2 las fracturas no
son un requisito para la inestabilidad. La atlantoaxoi-
dea se produce sólo con la rotura del ligamento trans-
verso. El médico de urgencias puede diagnosticar esta
lesión observando atentamente la placa de proyección
de perfil de las cervicales. La distancia normal entre la
odontoides y el anillo anterior del atlas tiene que estar
entre O y 3 mm (fig. 10-8). Una distancia de 3 a 5 mm
sugiere rotura del ligamento transverso;6,8 una distan-
cia de más de 5 mm es muy sugestiva de rotura de los
ligamentos transverso y alar.
Si hay sospecha de lesión en esa zona, pueden estar
contraindicadas las proyecciones de flexión-extensión,
pues precisamente son éstos los mecanismos que con-
ducen a la lesión neurológica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Axioma: La sospecha de rotura de ligamento trans-
verso contraindica realizar proyecciones de
flexión-extensión. En los pacientes con una
separación entre la odontoides y el anillo an-
terior del atlas superior a 3-5 mm debe sospe-
charse una rotura transversa hasta que se de-
muestre lo contrario.
Los pacientes con artritis reumatoidea avanzada
pueden tener normalmente una distancia de 3 mm entre
el atlas y la odontoides, y no hay acuerdo sobre qué
distingue la inestabilidad en estos pacientes. La deci-
sión sobre la estabilización quirúrgica es también con-
trovertida. Se recomienda que estos pacientes sean re-
mitidos inmediatamente a un especialista,
La espondilolistesis traumática del axis (fractura del
ahorcado) se manifiesta por una fractura del arco neu-
ral posterior (fig. 10-9), Si sólo está presente esta frac-
tura, la lesión es estable ya que los ligamentos de so-
porte evitan el movimiento anormal. No es raro que se
rompan también los ligamentos longitudinales anterior
y posterior y el disco intervertebral. Esta situación es
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 113

Hiperextensión-rotación

C-3

Fractura de pilar

Figura 10-3. Extensión y rotación simultáneas.

APlastam;entDlcDmp,"s;ó~

Fractura de C-5 por estallido

Figura 10-4. Compresión axial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
114 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Hiperextensión

Fractura de lágrima

Figura 10-5. Hiperextensión.

Ligamento dental apical Membrana atlantooccipital anterior

Figura 10-6. Vista posterior de los

ligamentos transverso y odontoi·
deo del anillo del atlas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 1 15

Normal
~-- Menos de 3 mm

Estable

~I
I Anormal
I --t--- 3-5 mm
I
B I
A + B 2: 7 mm I
Inestable
I
I

Figura 10-7. Desplazamiento de las masas articulares izo

quierdas de C-1 solapando C-2.

Figura 10-8. Distancia normal y anormal entre la apófisis

inestable en extremo, y, en tal caso, las proyecciones en
flexión con mucha cautela pueden ayudar al diagnós-
tico.
Región cervical inferior
Los estudios biomecánicos han demostrado que el so-
porte ligamentoso permite muy poco movimiento entre
las vértebras, que el horizontal de un cuerpo vertebral
sobre la vértebra subyacente nunca excede los 3,5 mm
y que el angular entre vértebras se ha calculado siempre
de 11 ° o menos. 2
El médico de urgencias puede utilizar esta infor-
mación clínicamente para evaluar la inestabilidad de
la región cervical inferior. Ante una vértebra solapa-
da, la medición entre el vértice posteroinferior del
cuerpo vertebral superior y el posterosuperior del in-
ferior tiene que ser de menos de 3,5 mm en los adul-
tos sanos (fig. 10-10). Se debe sospechar inestabilidad
cuando las mediciones sean superiores a 3,5 mm. La
luxación de faceta bilateral, por ejemplo, va general-
mente asociada a un desplazamiento de 7 mm o más.
Anteriormente se observa como un solapamiento del
cuerpo vertebral superior a una distancia igualo ma-
yor que la mitad de su diámetro anterosuperior (fig.
10-11).
odontoidp-s y el anillo anterior del atlas.
Axioma: Hay que sospechar inestabilidad cuando la
distancia entre dos cuerpos vertebrales adya-
centes es mayor de 3,5 mm, como muestra la
figura la-la.
Las mediciones angulares también se pueden deter-
minar con radiografías de la región cervical en proyec-
ción de perfil. Al trazar las rectas que pasan por las
partes inferiores de los cuerpos vertebrales, el ángulo
de intersección tiene que ser de menos de 11 0. Un án-
gulo mayor indica categóricamente inestabilidad (fig.
10-12).
Axioma: Hay que sospechar inestabilidad cuando la
medición angular entre vértebras es mayor de
]]0.
Ante un traumatismo agudo se suele hacer en la sala
de urgencias una serie de radiografías de la región cervi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
116 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Rotura discal

Figura 10·10. Límites del solapamiento anormal de las

vértebras cervicales.

Subluxación anterior de C-2 sobre C-3

Figura 10-9. Espondilolistesis traumática del axis

(fractura del ahorcado).

11,

Faceta
«trabada"

Desplazamiento superior al 50%

Figura 10-11. Dislocación de faceta bilateral con un solapamiento del 50% del cuerpo vertebral superior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 10 FRACTURAS, LUXACíONES y SUBLUXACíONES
'---~=-=_=:!-- - - - - --
Figura 10-12. Angulación excesiva de la región cervical.
cal, manteniendo la columna en reposo. Si no se apre-
cia deterioro neurológico, el médico de urgencias puede
inspeccionar proyecciones en flexión-extensión para
evaluar la inestabilidad. Sin embargo, para la califica-
ción de la lesión suele haber espasmo muscular para-
vertebral importante, que puede limitar el movimiento.
Los autores recomiendan que, si el grado de sospecha
es lo suficientemente grande, se trate al paciente como
si tuviera una lesión inestable. Si el déficit neurológico
está ya presente y no hay duda sobre la cuestión de la
inestabilidad, están contraindicadas las proyecciones en
flexión-extensión. Hay que dar por supuesto que, si to-
dos los elementos anteriores o posteriores están destrui-
dos, la lesión es inestable.
Columna posterior
(posición, vibración, sensibilidad epicrítica)
Asa posterior
Tracto corticoespinal
lateral (motor)
Tracto espinotalámico
Figura 10-13. Tipos de los meca- lateral (dolor,
nismos de lesión de los que resul- temperatura)
tan lesiones neurológicas especí-
ficas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
117
Axioma: La agresión a los elementos anteriores y pos-
teriores tiene que darse por sentado que es
inestable.
o LESiÓN NEUROLÓGICA
La lesión de la medula se produce por tracción, aplas-
tamiento, afectación vascular o compresión. Es más
probable que algunos tipos de mecanismos de lesión
vayan unidos a daños neurológicos concretos (fig. 10-
13).9 La agresión vertebral con lesiones de flexión se
produce a causa de material discal retroimpulsado que
comprime la medula. La luxación bilateral ocasiona el
impacto contra la medula.
El síndrome medular anterior se produce por le-
siones de compresión vertical o de hiperflexión (fig.
10-14). Las pérdidas motora y sensorial son evidentes
en presencia de una medula posterior intacta. !O Las lu-
xaciones anteriores y las lesiones de hiperflexión pue-
den causar un síndrome centromedular que se mani-
fiesta por más pérdida motora que sensorial en las
extremidades superiores (fig. 10- 15). Con lesiones me-
dulares incompletas, las de la medula posterior son las
de mejor pronóstico, y las de medula anterior, las
peores. ll
En muchos pacientes, las placas de la región cervi-
cal pueden aparecer normales a pesar de sufrir un daño
neurológico importante. Esto suele suceder a causa de
una deformación notable de la región cervical en el ins-
tante de la lesión, que aplasta la medula, volviendo la
columna a su posición normal inmediatamente después
de la lesión, como es frecuente en el caso de lesiones de
hiperextensión. A la inversa, una placa de la región
cervical notablemente anormal puede ir asociada a la
ausencia de daño neurológico, siendo éste el caso más
corriente en las lesiones cervicales superiores por el in-
cremento de anchura del conducto cervical a ese nivel.
Sacra
Lumbar
Dorsal
~.-~__ Cervical
Tronco
~~~~--\---Brazo
• JIo..._-- Pierna
Tronco
Brazo
Arteria espina anterior
118 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Figu~a 10-14. Síndrome medular anterior.
Figura 10-15. Síndrome centromedular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de las fracturas y luxaciones
es reducir los fragmentos óseos y las articulaciones. A
pesar del daño neurológico, esto se tiene que hacer lo
más rápidamente posible.1 2 Un paciente que no mani-
fieste lesión neurológica no precisa tal urgencia. El
procedimiento de elección en la sala de urgencias suele
ser la tracción axial para las lesiones cervicales con dé-
ficit neurológico o inestabilidad y déficit en potencia.
La aplicación del compás de Gardner-Wells con la adi-
ción de pesos se tiene que hacer en la sala de urgencias.
El compás consta de un semicírculo rígido que sigue
el contorno coronal del casquete craneal. Presenta un
agujero roscado que acomoda un tornillo para el avan-
ce de las puntas cónicas; es retráctil por un resorte in-
cluido que está calibrado para indicar cuándo se alcan-
za una presión de 14 kilos. El instrumento está ideado
para ser utilizado en la cabecera en urgencias, bajo
condiciones antisépticas más que asépticas.
Se tiene que afeitar el cabello alrededor del lugar de
aplicación del compás para disminuir la posibilidad de
osteomielitis del cráneo. A continuación se prepara el
cuero cabelludo con una solución antiséptica. Se inyec-
ta lidocaína en los lugares donde van a colocarse las
puntas del compás, por encima de las orejas y por de-
bajo del «ecuador» (fig. 10-16). La flexión y extensión
de la cabeza se obtienen ajustando la altura de la
polea.
Las puntas ahusadas se hincan en la piel. Puesto
que van dirigidas hacia arriba al hincarse la piel se esti-
ra alrededor de ellas, lo que permite el cierre del punto
Figura 10-16. Aplicación del como
pás de Gardner-Wells.
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 119

de entrada y el cese de la hemorragia. Al llegar al hue-

so, el muelle rígido cede hasta que el extremo posterior
de la punta presionada por el resorte sale justo de su
alojamiento. Esto indica que el muelle está comprimi- C-2
do del todo, ejerciendo la presión de 14. kg e~tre las
puntas. Se inclina entonces el co~pás hacIa atras y ha-
cia delante para asegurar su aSIento adecuado, y a
continuación se vuelve a colocar derecho si el extremo
posterior de la punta presionada por el resorte. ha re- C-3
trocedido. El recorrido total del muelle es aproxImada-
mente de 5 mm, evitándose así la posibilidad de pene-
trar demasiado profundamente y la atrofia de la
presión resultante. Cuando se aplica correctamente es
muy raro que se salgan las puntas del compás gracias C-4
a su ángulo. Éstas deben estar justo por debajo de las
crestas de los temporales.
Al compás se le adicionan pesos para proporcionar
la cantidad de tracción adecuada. Para vencer el peso
de la cabeza hace falta una tracción de 4,5 kg, a las que
hay que añadir aproximadamente 2 kg más por cada
interespacio por encima de la lesión. El compás tolera
fácilmente una tracción de 30 kg. La rotación de la ca-
beza se evita colocando en saquito de arena bajo cada Figura 10-17. Torcedura de hiperflexión.
extremo que se proyecta de las puntas. Esto es muy im-
portante, sobre todo cuando se trata de fracturas de
odontoides. dos. En ocasiones se presenta ronquera, disfagia, des-
El espasmo muscular puede hacer que la reducción vanecimiento y vértigo. 13
sea mucho más difícil, pero se puede tratar con relajan-
tes musculares y sedación. Es imprescindible la guía de Radiología. Las placas pueden ser normales o mostrar
los rayos X cuando se aplica tracción y para cada in- una ligera angulación cifótica en la zona de la lesión,
cremento de peso. Incluso la mínima tracción axial sin desplazamiento vertebral anteroposterior. Las for-
frente a una gran inestabilidad ligamentosa puede pro- mas graves de lesión pueden mostrar un espacio algo
vocar una distracción excesiva. En general, cuanto ma- aumentado entre las apófisis vertebrales.
yor es la rotura de ligamentos, más fácil resulta la re-
ducción. Complicaciones. Se ha comprobado que la rotura del
complejo ligamentoso posterior tiene una frecuencia
del 30 al 50070 de los casos de inestabilidad retardada
o FLEXiÓN a causa de mala curación de los ligamentos. 7

Esguince por hiperflexión Tratamiento de urgencia y control. Se recomienda pro-

Lesión estable
Mecanismo. Flexión grave simple. De la simple aplica-
ción de fuerzas moderadas a las estructuras ligamento-
sas posteriores resultan desgarros incompletos de los li-
gamentos intervertebrales y supravertebrales. En la
hiperflexión pasiva se limita el arco del movimiento
cuando el mentón hace de tope contra la pared torácica
(fig. 10-17).
Características clínicas. Generalmente, el paciente está
capacitado para describir una lesión por flexión pura.
Este esguince raras veces se asocia a otras lesiones. Las
quejas son de dolor en la parte posterior del cuello,
atribuido a las zonas de rotura o esguince del ligamen-
to intervertebral o del supravertebral. El dolor se puede
notar en la base del cuello, en los hombros, los múscu-
los trapecio y deltoides, y en la región interescaspular.
Si llegaron a tocarse las raíces nerviosas en el momento
de la hiperflexión, los pacientes podrán quejarse de do-
lor que se irradia al occipucio o a los brazos y los de-
bar una terapéutica inicial conservadora a base de re-
poso, medicación con antiinflamatorios no esteroideos,
analgésicos y tratamientos fríos y calientes. Es discuti-
ble el empleo de un collar blando; pero si el paciente
se encuentra más cómodo con él, se puede utilizar. Se
recomienda remitir rápidamente el paciente al especia-
lista.
Fractura de cuña simple (compresión)
Lesión potencialmente inestable
Mecanismo. Flexión forzada, generalmente asociada a
fuerzas de compresión anteriores moderadas, suficien-
tes para causar el impacto de una vértebra contra sus
adyacentes (fig. 10-18).
Caractensticas c/(nicas. Variables, dependientes de la
gravedad de la lesión. La lesión inicial puede haber
comprendido suficientes fuerzas de compresión para
producir traumatismos craneales. Las lesiones neuroló-
gicas no son corrientes y se limitan únicamente a la

ERRNVPHGLFRVRUJ
120 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
B rotura de los ligamentos supraver-
afectación de las raíces nerviosas. El dolor se localiza
en el cuello, hombros, músculos deltoides y trapecio, y
regiones interescapulares; a veces se describe dolor que
irradia a los brazos y los dedos, según sea la raíz
nerviosa implicada. Puede haber ronquera, disfagia,
pérdida de conciencia, vértigo y acufenos. El disco
intervertebral puede estar roto o desprendido. Los ele-
Figura 10-19. Fractura de paleador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 10-18. Fractura en cuña
simple (compresión). A. Lesión es-
table con ligamentos intactos. B.
Lesión en potencia inestable, con
tebral e intervertebral.
mentos posteriores (ligamentos supravertebrales e in-
tervertebrales, amarillo y capsulares) están general-
mente intactos. En esta lesión inestable en potencia
únicamente están afectados los elementos posteriores.
Radiolog(a. La altura vertical del cuerpo vertebral
afectado está aplanada. La placa terminal superior está
impactada. Según el grado de afectación ligamentosa
posterior, se puede apreciar ensanchamiento de las
apófisis vertebrales.
Complicaciones. Si hay separación de las apófisis ver-
tebrales, el aparato ligamentoso posterior estará roto.
Si es así, esta lesión es potencialmente inestable.
Tratamiento de urgencia y control. Igual que en la le-
sión de hiperflexión. Rápido envío al especialista. Si
hay afectación posterior, envío inmediato.
Fractura de paleador
Lesión estable
Mecanismo. Como su nombre sugiere, esta lesión ocu-
rre cuando la cabeza y los segmentos cervicales supe-
riores están forzados en flexión contra la acción de los
ligamentos intervertebrales y supravertebrales. Se pue-
de producir también con traumatismo directo (fig.
10-19).
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 121

afectada yacen anteriormente a las de su vértebra infe-

rior. Son corrientes las fracturas por impacto de las fa-
cetas implicadas. Suelen ser pequeñas e insignificantes
clínicamente. La luxación bilateral incompleta se deno-
mina facetas enclavadas, con la parte inferior de las su-
periores descansando sobre las facetas inferiores, sin
solapamiento completo.
Cuando la luxación de las facetas es bilateral, toda
la región cervical superior es impulsada hacia delante,
pero apenas si se puede apreciar en las placas de pro-
yección AP. Las radiografías oblicuas muestran clara-
mente la bilateralidad del defecto.

Complicaciones. Tal como se demuestra por la marca-

Desplazamiento superior al 50%
Figura 10-20. Luxación de faceta bilateral.
Características cllÍ'Úcas. El paciente se queja de dolor
localizado en las apófisis vertebrales afectadas y de ri-
gidez de cuello. La sensibilidad puntual al tacto se
aprecia en el reconocimiento físico.
Radiología. Fractura de avulsión de una o varias apófi-
sis espinosas de C-7, C-6 y D-l, en ese orden. 3 •25
Complicaciones. Ninguna.
Tratamiento de urgencia y control. De ayuda, hielo,
analgésicos, reposo y rápido envío al especialista.
da distorsión en la radiografía de perfil, la luxación de
faceta bilateral produce una estenosis importante del
agujero vertebral. La mayor parte de estas lesiones tie-
nen lugar entre C-S, C-6 y C-7, donde el agujero verte-
bral cervical tiene menos luz. Con frecuencia se pro-
duce compresión de la medula, de la que resulta tetra-
plejía. Con una reducción urgente, potencialmente se
puede obtener una recuperación significativa. A causa
de la magnitud del deterioro ligamentoso, es más fácil
reducir las luxaciones de facetas biltaterales que las
unilaterales, y, como tales, son notablemente inesta-
bles.
Tratamiento de urgencia y control. Envío inmediato al
especialista. La reducción urgente es imperativa. La
tracción axial, ya sea manual o más eficazmente con el
compás de Gardner-Wells y pesos, puede obtener la re-
ducción cerrada (véase el capítulo 1 para la aplicación).
Puede ser necesaria la reducción abierta. La incidencia
de inestabilidad crónica es muy alta.

Luxación de faceta bilateral

Lesión muy inestable
Mecanismo. Notable hiperflexión sin rotación. Hay ro-
tura completa del complejo ligamentoso posterior, in-
cluyendo el ligamento posterior y el anular. Con luxa-
ción anterior, las facetas superiores se van hacia arriba
y hacia delante respecto a las inferiores, quedando blo-
queadas (atrapadas) en los agujeros intervertebrales
(figs. 10-11 y 10-20).

Características clínicas. La presentación es variable.

Los pacientes se quejan de dolor en el cuello, rigidez e
incapacidad para girar la cabeza. El mentón está en la
línea central, y a menudo hay una ligera prominencia
de la apófisis espinosa de la vértebra inferior. Esta le-
sión suele ir asociada a compresión de raíz nerviosa y
de la medula, incluyendo la tetraplejía.

Radiolog¡{z. La proyección de perfil es del todo sor-

prendente. La luxación de faceta bilateral se caracteri-
za por el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
implicado en al menos el SO% de su diámetro antero-
posterior (AP) (fig. 10-11). Las facetas de la vértebra Figura 10-21. Fractura de lágrima, de flexión.

ERRNVPHGLFRVRUJ
122 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Axioma: Aunque citadas corrientemente como facetas
enclavadas, a causa de la cantidad de rotura
ligamentosa, es ésta una lesión extremada-
mente inestable.
Fractura en lágrima por flexión
Lesión extremadamente inestable
Mecanismo. Esta lesión se produce por hiperflexión in-
tensa asociada a notables fuerzas de compresión, de las
que resulta la rotura completa de todos los ligamentos
y del disco intervertebral. Se producen las roturas de
las articulaciones de las facetas y la fractura conminuta
del cuerpo vertebral, incluyendo el característico frag-
mento grande triangular desprendido de la porción an-
terior del mismo. Los fragmentos grandes de la parte
posterior del cuerpo vertebral son empujados hacia el
conducto vertebral (fig. 10-21).
Caractensíicas clínicas. La causa más frecuente de este
tipo de lesión es el accidente de zambullida, en el que
el paciente se golpea la cabeza contra una roca, la are-
na o el fondo de la piscina, teniendo en flexión la re-
gión cervical (fig. 10-22). Esto produce la peor de las
lesiones de flexión, de la que resulta una fractura con-
minuta del tipo estallido. Los fragmentos del cuerpo
vertebral son impulsados hacia delante, ocasionando la
rotura del ligamento longitudinal anterior, y hacia
atrás, con lo que los fragmentos desplazados hacia la
Figura 10-22. Mecanismo de la lesión de la que resulta fractura de lágrima, de flexión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
medula ocasionan su compresión. Por lo tanto, el pa-
ciente se presenta con el síndrome medular anterior,
con columnas posteriores indemnes, lo que produce pa-
rálisis, pérdida de dolor y temperatura, y conservación
de la vibración, movimiento, tacto y posición. Sin em-
bargo, no es raro encontrar la medula completamente
aplastada al nivel de la lesión.
Radiología. La radiografía de perfil muestra la región
cervical superior en estado de flexión. La vértebra
afectada presenta una fractura del vértice anteroin-
feriar de forma triangular, de ahí su nombre de lá-
grima. La vértebra afectada aparece desplazada y gi-
rada anteriormente. Una lesión asociada podría ser la
fractura o luxación de las facetas articulares. El im-
pacto ulterior con la medula lo causa un fragmento
grande del cuerpo vertebrado que se desplaza poste-
riormente.
Complicaciones. Como esta lesión suele ir unida a acci-
dentes de zambullidas, el médico de urgencias se en-
cuentra frecuentemente ante un paciente al que se des-
Axioma: En un accidente de zambullida en el que el
paciente llega casi ahogado y con paro respi-
ratorio, hay que presumir siempre esta lesión
y evitar la manipulación del cuello (ejecución
de cricotirotomía) hasta que se demuestre lo
contrario.

cribe como víctima de ahogo o casi ahogado. Si la vér-
tebra afectada es la C-4 o la C-S, la parálisis puede
abarcar los músculos respiratorios y estar el paciente
apneico. Si bien las medidas de resucitación cardio-
rrespiratoria primarias son lo más importante, la insti-
ución y conservación de las precauciones vertebrales
evitará posteriores complicaciones neurológicas.
Tratamiento de urgencia y control. Envío inmediato a
n especialista. La fractura de flexión en lágrima re-
sulta de la combinación de fuerzas de compresión y de
lexión. Así, por las primeras se produce fractura con-
minuta del cuerpo vertebral, con desplazamiento de
fragmentos posteriormente que impactan contra la me-
ula; en cambio, por la hiperflexión se produce la rotu-
ra ligamentosa principal. Ambas ocurren posterior y,
en potencia, anteriormente, siendo muy inestables. La
racción axial con el compás de Gardner-Wells puede
reducir los fragmentos de la medula vertebral. Esto tie-
ne que hacerse bajo guía radiológica. En la sala de ur-
gencias es esencial la inmovilización completa de la co-
lumna, como ya se citó en el capítulo l. Se recomienda
el envío inmediato a un especialista para el tratamiento
efinitivo urgente.
::::J FLEXiÓN-ROTACiÓN
Luxación de faceta unilateral
Lesión generalmente estable.
Potencialmente inestable si es crónica
.'vfecanismo. Combinación de fuerzas de flexión y de
rotación. La articulación entre las facetas del lado del
sentido de la rotación hace de pivote, y se luxa la
opuesta cuando la faceta superior se desplaza anterior
y superiormente sobre la inferior. Se rompe la cápsula
e la articulación de la faceta afectada. Los ligamentos
25% de
desplazamiento
hacia delante
Figura 10-23. Luxación de faceta unilateral por rotación
de las vértebras.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 123
longitudinales anterior y posterior del lado impli-
cado se pueden romper parcialmente. La articulación
que hace de pivote del lado contralateral sigue to-
talmente intacta y proporciona una estabilidad signifi-
cativa. La articulación afectada queda «trabada» (fig.
10-23).
Caractenstícas clz'nicas. El paciente se queja de dolor
en el cuello, generalmente en un solo lado. La cabeza
la lleva girada hacia el lado contrario al de la lesión,
con el mentón apuntando al hombro opuesto. No es
corriente el impacto en la raíz nerviosa. No obstante,
rara vez se afecta la medula cuando la lesión se mani-
fiesta al girar la porción cervical superior alrededor de
una medula intacta sin invadir el agujero vertebral.
Radiologz'a. La radiografía de perfil cervical muestra el
cuerpo vertebral afectado desplazado anteriormente
una distancia aproximada al 2S% de su diámetro AP.
Es sumamente importante obtener una verdadera pro-
yección de perfil de la región cervical pues en esta le-
sión hay una componente rotatoria significativa. La
porción de la región cervical inferior a la lesión apare-
cerá en su verdadera posición lateral, pero la superior
mostrará cierto grado de oblicuidad, dado que el des-
plazamiento anterior de la faceta «trabada» afectada
girará la región cervical superior.
El margen posteroinferior de la faceta superior dis-
locada se desplaza anteriormente hacia la punta supe-
rior de la faceta inferior, quedando en reposo en el
agujero intervertebral. La faceta superior dislocada
puede sufrir una pequeña lesión sin importancia clí-
nica.
Las proyecciones oblicuas de la faceta superior dis-
locada muestran claramente el desplazamiento ante-
rior. En la proyección AP, la apófisis vertebral aparece
desviada hacia el lado de la luxación, y la clásica línea
ondulante de las masas laterales se encuentra distorsio-
nada.
Complicaciones. De una luxación de faceta no reduci-
da puede resultar un síndrome de dolor crónico.
Tratamiento de urgencia y control. Es de preferencia
la reducción de la luxación. Si sólo está rota la cáp-
sula, la lesión es verdaderamente una faceta «atrapa-
da», y es difícil reducirla con tracción. Cuanto mayor
es la magnitud del deterioro ligamentoso, es decir, la
afectación del ligamento longitudinal posterior, más
fácil resulta la reducción. Sin ésta y con la implica-
ción de dicho ligamento, la incidencia de inestabili-
dad crónica y de dolor conduce a la mayoría de los
autores a recomendar la reducción abierta y la repa-
ración. Como tal, se recomienda el envío inmediato
al especialista. La luxación de faceta unilateral sin ro-
tura del ligamento longitudinal posterior es muy difí-
cil reducirla sin tracción. Si no hay signos de daño
neurológico, la lesión es muy estable, y puede dejarse
que sane en posición luxada. Sin embargo, de ello
puede resultar una limitación de la rotación y un sín-
drome de dolor crónico.
124 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 10-24. Fractura de pilar.
o EXTENSIÓN.ROTACIÓN
Fractura de pilar
Mecanismo. Hiperextensión y rotación. La hiperexten-
sión pone en contacto los pilares articulares. Con la ro-
tación simultánea de la cabeza se ve comprometida la
amplitud del movimiento, y la fuerza de hiperextensión
se dirige hacia un solo pilar (fig. 10-24).
De una fractura de pilar resulta también una de lá-
grima en el ligamento longitudinal anterior. El paciente
suele presentar una línea de fractura vertical a través
del pilar articular.
o COMPRESiÓN VERTICAL
Fractura por estallido de Jefferson
Lesión estable, rara vez inestable
Mecanismo. Compresión vertical o carga axial. La le-
sión se produce con una compresión vertical notable en
un momento en que la región cervical está completa-
mente recta, sin flexión ni extensión. La fuerza se
transmite a la columna vertebral a través de los cóndi-
los occipitales. De esto resultan dos configuraciones de
fractura: 1) fractura de masa lateral si la fuerza es lige-
ramente excéntrica; por lo tanto, suele ser unilateral,
pasando la línea de fractura a través de la superficie ar-
ticular anterior o posteriormente a la masa lateral. El
desplazamiento de esta masa es asimétrico. 2) La lesión
por estallido o verdadera fractura de Jefferson, que
consta de cuatro fracturas: dos en el arco posterior y
otras dos en el arco anterior. Generalmente no se lesio-
na la medula. Los ligamentos anterior y posterior que-
dan intactos. Por lo general, estas fracturas son esta-
bles (fig. 10-25).
ERRNVPHGLFRVRUJ
B
Figura 10-25.Fractura por estallido de Jefferson. A. Liga·
mento transverso intacto. B. Ligamento transverso roto.
Caracterlsticas c/(nicas. El paciente se presenta con do-
lor en la parte superior del cuello y en la coronilla. A
menudo hay contusión, hematoma o laceración en la
parte alta de la cabeza.
Radiolog{a. Las fracturas de las masas laterales y las
de Jefferson son difíciles de apreciar en la proyección
de perfil de la región cervical. La tumefacción del te-
jido blando prevertebral puede ser importante. La
proyección transoral presenta desplazamiento de las
masas laterales de C-l en relación con la superficie
articular de C-2. Las mediciones de este desplaza-
miento a cada lado se tienen que sumar. Una distan-
cia total de menos de 5,7 mm se considera estable,
estando el ligamento transverso intacto. Algunos
autores consideran que una distancia superior a
7 mm indica que el ligamento transverso está roto, lo
que hace que esta lesión sea potencialmente inesta-
ble. 14 ,15 Otros creen que en el caso de carga axial
sola, los ligamentos alares y las porciones de las cáp-
sulas de las facetas permanecen intactos, evitando así
la gran inestabilidad incluso en el caso de rotura del
ligamento transverso (fig. 10-7). 6
Complicaciones. Hasta un 50070 se asocian con fractu-
ras cervicales concomitantes, mayormente espondilolis-
 ¡ O. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 12S

tesis traumática del axis y fracturas de odontoides tipos
II y III, desplazadas posteriormente. Si el médico de
urgencias encuentra una fractura de Jefferson, tiene
que ser cauteloso y sospechar la existencia de otras
fracturas cervicales causadas por hiperextensión, con
ompresión axial notable. Hay que descartar la fractu-
ra de C-l.
Axioma: Las fracturas de Jefferson tienen un 50% de
asociación con fracturas cervicales concomi-
tantes.
Tratamiento de urgencia y control. La mayoría de las
fracturas por estallido de C-I son estables y se tratan
con tracción. La probabilidad de inestabilidad a causa
de rotura del ligamento transverso altera significativa-
mente este planteamiento. Hay que inmovilizar la
región cervical de la columna, como se describió en el
capítulo 1, Y enviar al paciente urgentemente al espe-
cialista.
Fractura por estallido
Lesión potencialmente inestable
.'vfecanismo. Compresión vertical o carga axial. De esta
fuerza resulta una fractura conminuta del cuerpo ver-
tebral. Lo más típico es que tenga lugar a la altura del
C-5. El 25070 anterior del cuerpo se desplaza anterior-
mente, pareciendo a menudo una fractura de lágrima.
La porción posterior del cuerpo vertebral se fragmenta
y se desplaza posterolateralmente, siendo impulsado el
margen inferior al conducto vertebral con el disco infe-
rior. Los elementos dorsales de la columna no se suelen
fracturar, pero las fuerzas desplazadas posteriormente
pueden romper las cápsulas de las facetas, y más tarde
aparecer subluxación posterior del cuerpo veriebral.
Sin embargo, el complejo ligamento posterior perma-
nece generalmente intacto, proporcionando la única es-
tabilidad (fig. 10-26).
Características clz'nicas. Es significativa la incidencia de
lesión neurológica secundaria al impacto de hueso y
disco contra la medula. Los pacientes se quejan de do-
lor en la coronilla y también en el cuello al nivel de la
lesión. La evidencia de compresión de la medula y de
compromiso neurológico localizan la lesión.
Radiologz'a. La radiografía cervical de perfil demuestra
la fractura conminuta del cuerpo vertebral. La porción
anterior puede estar echada hacia delante, como en la
fractura de lágrima que se observa en la hiperflexión,
pero suele ser mucho mayor. Hay disminución del es-
pacio discal inferior. Las apófisis vertebrales general-
mente no están dispersas. La porción posterior del
cuerpo vertebral puede estar desplazada posteriormente
hacia el conducto vertebral. La región cervical de la co-
lumna generalmente está recta. La alineación de los
elementos posteriores es normal. La proyección AP
presenta una fractura vertical del cuerpo vertebral. El
advenimiento de la tomografía axial computarizada ha
hecho que pueda apreciarse una fractura de arco poste-
rior que generalmente afecta a las láminas y que, aun-
que rara vez se observa con rayos X convencionales,
existe casi siempre.
Complicaciones. Son muy corrientes las secuelas neu-
rológicas. Se producen lesiones craneoencefálicas ce-
rradas.
Tratamiento de urgencia y control. Envío inmediato al
especialista. Aunque muchos consideran que la fractu-
ra por estallido de la región cervical inferior y la de lá-
grima de flexión son grados de una misma lesión, las
diferencias en la proyección de perfil, los hallazgos
neurológicos y las características patológicas de la vér-
tebra afectada indican enfáticamente que son dos enti-
dades diferentes.

o EXTENSiÓN

Esguince de hiperextensión
Lesión estable, potencialmente inestable
Mecanismo. Fuerza orientada directamente hacia atrás
aplicada en la cara o en la frente, o, como se ve má~
corrientemente, en accidente de automóvil por choque
trasero. Los elementos posteriores hacen de fulcro'
pero a diferencia de las lesiones de flexión en las qu~
el movimiento hacia delante queda limitado al golpear
el mentón sobre la caja torácica, en la parte posterior
no hay ningún punto de tope. Existe pues la posibili-
Figura 10-26. Fractura por estallido.
dad de lesión importante de tejido blando, incluyendo
los desgarros de los músculos anteriores, principalmen-
te el esternocleidomastoideo, el escaleno, los músculos

ERRNVPHGLFRVRUJ
126 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Osteofítos
Figura 10-27. Torcedura de hiperextensión.
largos del cuello, la distracción del esófago y la trá-
quea, la posible rotura del ligamento longitudinal ante-
rior y la de los discos intervertebrales. Las fracturas
causadas por este mecanismo se describen en la sección
de fractura-luxación de hiperextensión. Si hay desgarro
del ligamento longitudinal anterior, la vértebra supe-
rior al desgarro aparece forzada posteriormente; la me-
dula espinal queda entonces comprimida entre la vérte-
bra antes desplazada posteriormente y el arco neural
posterior y el ligamento amarillo posteriormente (fig.
10-27).
Caractensticas clínicas. El paciente explicará el meca-
nismo de hiperextensión de la lesión como un golpe en
la cabeza o un choque de automóvil por detrás sin el
apropiado apoyacabezas (es decir, con la cabeza sin el
debido reposo). Los síntomas son dolor en el cuello,
sobre todo anteriormente, con sensibilidad dolorosa al
tacto y espasmo de los músculos esternocleidomastoi-
deo, escaleno y largo del cuello, disfagia o ronquera.
Los hallazgos neurológicos son los del síndrome medu-
lar posterior, que se caracterizan por pérdida motora
distal a la lesión e incluso tetraplejía completa. 28
Radiologta. La proyección cervical de perfil puede apa-
recer normal, con únicamente grados variables de tu-
mefacción del tejido blando prevertebral. Se puede
apreciar una pequeña fractura de avulsión en la parte
anterior de la placa terminal inferior del cuerpo verte-
bral afectado. A veces se observa un defecto de vacío
o espacio discal ensanchado a la altura de la lesión. Las
proyecciones de flexión-extensión examinadas detenida-
mente pueden revelar una notable inestabilidad. Es im-
ERRNVPHGLFRVRUJ
portante tener presente que un paciente que se presente
con tetraplejía o déficit neurológico significativo al ni-
vel de la región cervical de la columna puede tener una
placa radiológica «normal». Aunque puede haber poca
anormalidad radiológica, la agresión a la medula es
por compresión en el momento de la hiperflexión.
Axioma: La tetraplejta postraumática con radiografías
«normales» de la región cervical hay que su-
poner que está producida por lesión grave de
hiperextensión.
Complicaciones. Variables según la intensidad de la hi-
perflexión. Aunque los rayos X puedan parecer norma-
les y los signos externos del traumatismo, mínimos, los
pacientes se pueden quejar de dolor intenso en el cuello
y de otros síntomas consecuentes con el síndrome de
disfagia. Puede haber grados variables de déficit neu-
rológico, incluyendo la tetraplejía o el síndrome medu-
lar posterior.
Tratamiento de urgencia y control. Los pacientes que
en la exploración física aparezcan neurológicamente in-
tactos y cuya lesión se limita al tejido blando, con re-
gión cervical de la columna estable, pueden recibir tra-
tamiento conservador con reposo, analgésicos, terapia
fría y caliente, y rápido envío al especialista. Aquellos
cuyas radiografías hagan sospechar una posible inesta-
bilidad (es decir, laxitud de flexión-extensión anormal

Figura 10-28. Fractura de avulsión del arco anterior del
atlas.
o fractura de avulsión y anomalía del espacio discal) o
presenten síntomas neurológicos tienen que ser remiti-
dos inmediatamente al especialista.
Fractura de avulsión del arco anterior
del atlas
Lesión potencialmente inestable
.Mecanismo. Hiperextensión frente a un músculo largo
del cuello y un ligamento atlantoaxoideo intactos am-
bos insertos en la parte superior o inferior del tubércu-
lo anterior del atlas (fig. 10- 28).29
Caracterfsticas c{¡'nicas. El paciente se presenta con una
historia de lesión que coincide con la hiperextensión.
Se queja de dolor en la parte superoanterior del cuello.
.da a través del arco posterior, entre el occipucio y la
Figura 10-29. Fractura de lágrima, de extensión, del axis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 127
Radiologla. En la radiografía cervical de perfil hay una
fractura horizontal a lo largo del arco anterior de C-J.
Hay tumefacción del tejido blando prevertebra!.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar la co-
lumna y enviar el paciente al especialista. Si la avulsión
afecta a todo el arco anterior, la fractura es inestable;
si solamente afecta a un fragmento, entonces es una le-
sión estable.
Fractura de lágrima, de extensión, del axis
Lesión potencialmente inestable
Mecanismo. Lesión patognomónica de hiperextensión.
Avulsión del extremo anteroinferior del axis, secunda-
ria a rotura del ligamento longitudinal anterior, y
como tal, en extensión esta fractura es potencialmente
inestable, sobre todo si va acompañada de rotura discal
significativa. Cuando el complejo ligamento posterior
y las facetas articulares están intactos, es estable en fle-
xión (fig. 10-29).
Caracterfsticas cllnicas. Generalmente se observan en
pacientes ancianos con osteopenia u osteoartritis dege-
nerativa preexistente de la región cervical de la colum-
na. Los individuos se quejan de dolor en el cuello y
describen una lesión que coincide con la hiperflexión
pura.
Radiologla. La placa cervical de perfil revela un frag-
mento triangular frente a la punta anteroinferior del
axis.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar e ingre-
sar al paciente. Probablemente precisará una TAC
para evaluar si hay afectación del conducto neura!.
Fractura del arco posterior del atlas
Lesión estable
Mecanismo. Hiperextensión con compresión transmiti-
apófisis espinosa del axis. A diferencia de otras fractu-
ras de C-l, es decir, las de Jefferson, el vector más im-
portante en esta lesión es el de hiperflexión. La [factu-
ra tiene lugar en la unión del arco posterior con la
masa lateral (fig. 10-30).
~
'2/~~=<:'~
Figura 10-30. Fractura del arco posterior del atlas.
128 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Caractedsticas clfnicas. El paciente explica una lesión
que coincide con la hiperextensión. Puede haber le-
siones en la frente. Se queja de dolor en la parte pos-
terosuperior del cuello. No hay síntomas neuroló-
gicos.
Radiologfa. Como mejor se ven las fracturas aisla-
das del arco posterior es con la proyección cervical
de perfil, donde aparecen como. fracturas verticales
del arco posterior con poco desplazamiento o sin él.
Lo clásico es que no haya tumefacción del tejido
blando prevertebral. La proyección transoral no
muestra desplazamiento lateral de las masas articula-
res de C-l.
Complicaciones. Unida frecuentemente a otras fractu-
ras de la región cervical de la columna, sobre todo de
la apófisis odontoides del tipo n, desplazada posterior-
mente, y la espondilolistesis traumática tipo 1 del axis.
Véase la fractura de Jefferson.
Tratamiento de urgencia y control. En ausencia de le-
sión cervical asociada, se inmovilizará con collar. Rá-
pido envío al especialista.
Fractura laminar
Lesión estable
Mecanismo. Hiperextensión con compresión, resultan-
do la fractura del arco posterior de la vértebra cervical
inferior, entre la masa articular y la apófisis vertebral
(fig. 10-31).
Caractedsticas clfnicas. Pacientes ancianos con es-
pondilosis cervical que sufren lesiones de hiperexten-
sión. 29
Radiologfa. En la proyección de perfil se observa una
fractura vertical a través de la lámina. Como me-
jor se ve es con la tomografía axial computarizada.
Tratamiento de urgencia y control. Esta lesión estable
requiere la inmovilización cervical y el envío al especia-
lista.
Figura 10-31. Fractura laminar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Espondilolistesis traumática del axis
(fractura del ahorcado)
Lesión potencialmente inestable
Mecanismo. Hiperextensión con compresión axial. Hi-
perextensión forzada aplicada a los límites inferiores
cervicocraneales (occipucio, C-1, C-2), que provoca la
fractura en el punto más débil, la parte interarticular
de C-2. Descrita históricamente como la lesión ideal del
ahorcamiento judicial, se observa con más frecuencia
como resultado de accidentes de automóvil en los que
la víctima es lanzado hacia adelante, golpeándose la
frente contra el parabrisas, y la cabeza se hiperextiende
violentamente.
Cuando sólo se aprecia una fractura de pedículo bi-
lateral, el desplazamiento es escaso y no hay inestabili-
dad (tipo 1). Una angulación y traslación anterior de C-
2 superior a 3 mm se denomina de tipo n. Si se aplica
una fuerza posterior se puede producir la rotura de los
ligamentos anterior y posterior, y también la del disco
entre C-2 y C-3; ésta es la de tipo nI. En esta lesión
hay verdadera inestabilidad. Es la que se produce en el
ahorcamiento judicial, de la que resulta la rotura de la
medula y la muerte instantánea. Sin embargo, tal como
se observa en los accidentes de automóvil, el traumatis-
mo suele ser menos grave y rara vez se ven secuelas
neurológicas porque: 1) las fuerzas de hiperextensión
no son tan intensas, y 2) porque la rotura se produce
donde el conducto cervical es más ancho (fig. 10-32).
Caractedsticas cHnicas. El paciente se queja de dolor
difuso y rigidez. El dolor puede irradiar a lo largo del
recorrido del nervio occipital a partir de C-2; es la de-
nominada neuralgia occipital. Hay signos de traumatis-
mo en la frente, secundario al golpe contra el parabri-
sas, y puede ir unido a fracturas faciales o craneales.
En las lesiones de ahorcamiento hay signos de estran-
gulación. Si no se produce la muerte instantánea, es
raro el compromiso neurológico. 30
Figura 10-32. Espondilolistesis traumática del axis
(fractura del ahorcado).

Radiología. La proyección de perfil de la región cervi-
~al es variable en función de la extensión de la lesión.
:esta puede estar limitada a fracturas verticales de los
;:>edículos de C-2 sin desplazamiento; también puede
:laber un marcado desplazamiento y angulación del
~omplejo de C-l y C-2, indicativo de mecanismo de fle-
\.ión, así como fractura de cuña del cuerpo vertebral de
C-3.
Invariablemente está presente una notable hemorra-
3ia prevertebral.
Complicaciones. No son raras las fracturas asociadas
e la región cervical inferior, incluyendo las de apófisis
~spinosas o por estallido. También puede existir fractu-
~a del arco posterior del atlas.
Tratamiento de urgencia y control. Envío inmediato al
~specialista. El tratamiento depende de la estabilidad.
El desplazamiento importante de C-2 sobre C-3 indica
:1otable inestabilidad. Están contraindicadas las pro-
~'ecciones de flexión-extensión.
Si sólo se observan fracturas de pedículo, el examen
:ninucioso de dichas proyecciones ayuda a determinar
:a estabilidad.
Fractura-luxación de hiperextensión
Lesión inestable
.\1ecanismo. Notable hiperextensión con componente
de compresión axial, quizá con fuerza dirigida excéntri-
-amente o la cabeza girada, de lo que resulta la fuerza
dirigida a través de las masas laterales y los elementos
posteriores.
La masa articular se fragmenta, y las fracturas pue-
den tener lugar en el pedículo y la lámina. Como tal,
el cuerpo vertebral se puede desplazar anteriormente y
Apófisis subarterial
Figura 10-33. Fractura·luxación de
hiperextensión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACJONES 129
romperse el ligamento longitudinal anterior, haciendo
que esta lesión se confunda con la de flexión (fig.
10-33).
Caractedsticas clínicas. Puede haber traumatismo en la
frente y en la cara, con posibles frªl:;turas de cráneo y
faciales.
No son raras las lesiones neurológicas. Los pacien-
tes se presentan con un dolor intenso en el cuello, en
la región cervical central, que a menudo irradia a la ca-
beza.
Radiología. La proyección cervical de perfil revela una
intensa fractura conminuta de las masas articulares,
frecuentemente con muchos fragmentos pequeños. El
cuerpo vertebral afectado aparecerá desplazado ante-
riormente.
Las fracturas pueden implicar la lámina, el pedículo
y la apófisis vertebral, así como la faceta articular su-
perior de la vértebra subyacente. Como las fuerzas
pueden estar aplicadas excéntricamente, un lado puede
estar afectado, con luxación de la faceta articular con-
tralateral.
La proyección AP mostrará una discontinuidad
marcada del margen lateral de la masa articular afec-
tada.
La proyección oblicua del lado afectado muestra la
faceta articular inferior comprimida y desplazada hacia
arriba, convertida en «faceta horizontal» .
Complicaciones. El compromiso neurológico es fre-
cuente.
Tratamiento de urgencia y control. Estabilización de la
columna como se describió en el capítulo 1. Envío in-
mediato al especialista.
Ligamento
longitudinal roto
Fractura de avulsión
Disco exterior roto
Ligamento longitudinal posterior intacto
130 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
o FLEXiÓN LATERAL
Fractura de apófisis uncinada
Lesión estable
Mecanismo. Es la única fractura que se sabe que es cau-
sada puramente por flexión lateral. En general, esta fle-
xión es un vector adicional asociado a otros mecanis-
mos predominantes, que compesa al vector primario.
Son raras las lesiones aisladas producidas por flexión la-
teral. Las agresiones se ven limitadas ya que la cabeza
choca contra el hombro y reduce el daño ligamentoso.
Caracterfsticas cfz'rlÍcas. Dolor en el cuello en el lado
afectado a la altura de la lesión. Esguince y espasmo
del tejido blando contralateral. Las secuelas neurológi-
cas son poco frecuentes.
Radiolog{a. Donde con más facilidad se ve la fractura
es en la proyección AP o en la de perfil, observándose
como una doble sombra.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar al pa-
ciente y enviarlo al especialista.
o MECANISMOS DIVERSOS
Desgarro atlantooccipital
Lesión extremadamente inestable
Mecanismo. Empuje violento de la cabeza que desgarra
todas las uniones ligamentosas entre el occipucio y C-1.
Casi siempre es fatal (fig. 10-34).
Figura 10-34. Rotura atlantooccipital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Caracterfsticas cf{nicas. El paciente está frecuente-
mente comatoso a causa del grave traumatismo cra-
neal concomitante. Si está consciente, se queja de
dolor en la región cervical superior o en la occipital
inferior. Se ha informado de hemiparesia, pero es po-
sible no tener secuelas neurológicas distales gracias a
lo ancho del agujero vertebral a ese nivel. Los casos
informados documentan la resolución potencial de los
déficit neurológicos. Es imperativa la resucitación
enérgica.
Radiolog¡a. La proyección de perfil de la región cervi-
cal de la columna puede mostrar tumefacción del tejido
blando retrofaríngeo. En los casos graves es evidente el
desplazamiento de los cóndilos occipitales de las face-
tas articulares superiores de C-1). En las luxaciones
más sutiles es necesaria la observación cuidadosa de las
distancias entre el occipucio, el atlas y la apófisis odon-
toides. Una distancia horizontal de 1 mm o más entre
el basión (extremo del clivus) y el punto más distante
de la odontoides, o una distancia vertical superior a 5
mm es indicativo de inestabilidad. Para determinar la
verdadera luxación, se considera más fiable el cálculo
de la proporción de Powers (la distancia entre el extre-
mo del basión y la parte anterior del arco posterior de
C-1, frente a la distancia entre el opistión del occipital
y la parte posterior del arco anterior de C-1). Una rela-
ción menor de 1,0 es normal; igualo mayor de 1,0 es
anormal. 31 Las proyecciones de flexión-extensión son
extremadamente peligrosas.
Complicaciones. La luxación atlantoaxoidea frecuente-
mente va unida a luxación atlantooccipital. También se
asocian a esta lesión el traumatismo cervical y las lesio-
nes craneoencefálicas cerradas. Como esta lesión es ex-
tremadamente inestable, el tratamiento con tracción
axial puede hacer que aumente el desplazamiento.
Tratamiento de urgencia y control. Envío inmediato al
especialista. Inmovilización del esqueleto y aplicación
cuidadosa de tracción bajo control radiológico.
Desgarro atlantoaxoideo, C-I y C-2
Lesión potencialmente inestable
Mecanismo. Se han descrito cuatro variedades de esta
lesión, cada una de ellas con un mecanismo distinto
(fig. 10-35).32
l. Luxación anterior con rotura del ligamento trans-
verso. Esta lesión es extremadamente inestable y
suele ser fatal a causa de la elevada compresión de
la medula entre la apófisis odontoides intacta, des-
plazada posteriormente, y el arco neural posterior
de C-l.
2. Luxación anterior con fractura por la base de la
apófisis odontoides. Según la magnitud de la fuer-
za, será menos probable que esta lesión vaya unida
a daño neurológico.
3. Luxación posterior. Se cree que el mecanismo de
esta lesión, poco frecuente, es una hiperextensión
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES
1. Luxación hacia delante con laceración del ligamento transverso
3. Luxación posterior
Figura 10-35. Rotura atlantoaxoidea. Véase la descripción que empieza en la página 130.
repentina con importante distracción, causada gene-
ralmente por un golpe en la zona submentoniana,
resultando un desplazamiento posterior de C-l so-
bre la parte alta de la apófisis odontoides, que per-
manece intacta y por delante del arco anterior de
C-l. El ligamento transverso no está afectado.
4. Subluxación rotatoria. Es raro ver esta lesión en
adultos. Generalmente se asocia a accidentes de ve-
hículos motorizados. La luxación se produce por un
vector rotatorio primario, y puede no ir unida a des-
garro de ligamentos. La estabilidad depende de los
ligamentos que hayan quedado intactos.
Caractedsticas c/{nicas. La presentación de esta lesión
es muy variable. Con frecuencia la muerte es inmedia-
ta. Lo más probable es que la subluxación rotatoria se
presente con dolor en el cuello, que empeora con el
movimiento. En todos los casos hay espasmo muscu-
lar grande. La deformidad se puede palpar detrás de
la boca. La importancia del daño neurológico es va-
riable.
Radiología. La proyección cervical de perfil es útil para
distinguir cada una de estas lesiones. La relación entre
C-l y C-2 aparecerá anormal en todos los casos. El
examen meticuloso de la relación de la apófisis odon-
toides de C-l es importante para evaluar la estabilidad.
La distancia normal entre la parte posterior del arco
anterior de C-l y la apófisis odontoides tiene que osci-
lar entre O y 3 mm; una distancia entre 3 y 5 mm es
muy indicativa de desgarro del ligamento transverso, y
ERRNVPHGLFRVRUJ
131
2. Fractura de odontoides
4. Subluxación rotatoria
si es superior a 5 mm, indica rotura de los ligamentos
transverso y alar, y es inestable en extremo. La luxa-
ción de C-l posterior a C-2 revelará la apófisis odon-
toides frente al arco anterior de C-l.
La proyección transoral mostrará las fracturas de
apófisis odontoides y es la de más utilidad para evaluar
la subluxación rotatoria. El solapamiento de C-l sobre
C-2 en un lado se presentará como un estrechamiento
del espacio articular, el denominado signo de par-
padeo.
Complicaciones. Secuelas neurológicas. La rotura de
los ligamentos transverso y alar puede conducir a la
inestabilidad crónica inmediata o potencial.
Tratamiento de urgencia y control. Inmediato envío al
especialista. Estabilización de la columna y reducción
de la luxación. Para las luxaciones anterior (con fractu-
ra de la apófisis odontoides o sin ella) y posterior suele
hacer falta la tracción axial bajo guía cautelosa con ra-
yos X. Todas estas lesiones implican inestabilidad cró-
nica; puede ser necesaria la reducción abierta y la fu-
sión.
Una vez se ha determinado definitivamente el senti-
do de la rotación, se puede reducir la luxación con
tracción axial suave y rotación.
La reducción frecuentemente se asocia a un chas-
quido audible. Esta lesión es una luxación verdadera:
todas las estructuras ligamentosas permanecen intactas.
La reducción abierta o la fusión pueden no ser necesa-
rias.
132 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Tipo I
Tipo 1I
Fractura de odontoides
Lesión potencialmente inestable
Mecanismo. Existen tres tipos de fracturas de odontoi-
des. 33 Los mecanismos precisos no se conocen, pero
implican traslación horizontal, hiperflexión, hiperex-
tensión, hiperflexión lateral y combinaciones de todas
ellas (fig. 10-36). 3
l. Tipo 1 - Fractura de avulsión del extremo de la
odontoides en el punto de inserción del ligamento
alar. Es una lesión poco común que se considera
más asociada a la luxación atlantooccipital y que
suele ser estable.
2. Tipo II - Fractura transversa en la base de la
odontoides. Puede estar desplazada anterior o pos-
teriormente, y es inestable.
3. Tipo III - Fractura por el cuerpo de C-2 que ge-
neralmente afecta a una o ambas de las facetas ar-
ticulares superiores. El fragmento puede estar des-
plazado o no; en este último caso es estable y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 10-36. Fracturas odontoi-
Tipo 111
deas. Véase la descripción en el
texto.
generalmente sin déficit neurológico. Las fracturas
desplazadas pueden ser inestables.
Caractensticas clz'nicas. Esta lesión es más frecuente en
los hombres que en las mujeres. Los pacientes se que-
jan de dolor occipital o suboccipital y no pueden o no
quieren incorporarse sin aguantarse la cabeza con las
manos. Se observan laceraciones en el cuero cabelludo,
conmoción y fracturas de mandíbula. También puede
haber otras fracturas de la región cervical de la colum-
na. Los hallazgos neurológicos son raros; cuando los
hay, varían desde una ligera debilidad de las extremida-
des superiores a sensibilidad occipital disminuida o sín-
drome de Brown-Séquard. La mayoría de los síntomas
neurológicos se recuperan.
Radiologz'a. La proyección transaral es la que muestra
mejar la fractura de odontoides. Junto con la proyec-
ción cervical de perfil puede determinar la extensión y
dirección del desplazamiento. Ocasionalmente, sólo se
observa tumefacción del tejido blando retrofaríngeo.
 10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 133

Puede ser difícil apreciar las fracturas, y la interpre-

tación falso positiva puede deberse a falta de fusión
congénita de la odontoides con el cuerpo de C-2,
hueso odontoideo (odontoides del axis que permanece
como huesillo separado) o efecto de sombra en la
unión de la apófisis odontoides y el cuerpo de C-2,
causado por la superposición del arco anterior del
atlas. Si se sospecha una fractura de la odontoides,
están contraindicadas las proyecciones de flexión-
extensión. El desplazamiento puede ser potencialmen-
te fatal. El estudio radiológico óptimo es la tomogra-
fía convencional; la computarizada no es tan eficaz,
ya que la fractura transversa está, por lo general, en
un mismo plano.

Complicaciones. Las fracturas desplazadas posterior-

mente se asocian a otras fracturas cervicales, y, por lo
general, implican menos daño neurológico. Las fractu-
ras desplazadas anteriormente van asociadas frecuente-
mente a hallazgos neurológicos. Hay una alta tasa de
defectos de consolidación, siendo varios los factores
implicados; entre ellos están el desplazamiento (más de
5 mm da la mayor tasa de defectos de consolidación),
la reducción inicial inadecuada, la edad y el tipo de in-
movilización. Entre las lesiones asociadas están las la-
ceraciones del cuero cabelludo, las microfracturas , la
conmoción y la fractura de las extremidades.

Tratamiento de urgencia y control. El tipo 1 requiere el
rápido envío al especialista. Es una lesión estable que
se produce por encima del nivel del ligamento transver-
so. La falta de unión no tiene consecuencias. Se tratará
al paciente sintomáticamente. Los tipos II y III requie-
ren el envío inmediato al especialista, estabilización de
la columna y tracción.
o COLUMNA VERTEBRAL
PEDIÁTRICA
Figura 10-37. Primera vértebra cervical: a) Cuerpo. No está
osificado al nacer. El centro aparece en rayos X durante el
primer año después del nacimiento. Aunque el cuerpo no
se desarrolle, tiene lugar la extensión hacia delante de los
arcos neurales. b) Arcos neurales. Aparecen bilateralmente
durante la séptima semana fetal. c) Sincondrosis de las
apofisis espinosas. Se unen hacia el tercer año. La unión
puede ir precedida de la aparición de un centro secundario
dentro de la sincondrosis. d) Sincondrosis neurocentral. Se
fusiona hacia el séptimo año. e) Ligamento que rodea la es-
cotadura vertebral superior; se puede osificar, sobre todo
en edad avanzada. De Bailey DK: Normal cervical spine in
infants and children. Radiology 59: 713, 1952.

La evaluación del paciente pediátrico supone siempre

un reto especial para el médico de urgencias, en el que
la interpretación de las lesiones de la región cervical de
la columna no constituye una excepción. Afortunada-
mente, son raras las fracturas y luxaciones importantes
de la columna vertebral en niños, citando la mayoría
de los estudios una incidencia de aproximadamente el
1 al 3 OJo, 16·18 atribuidas principalmente a la mayor mo-
vilidad de la columna vertebral pediátrica respecto a la
de los adultos.
El problema principal para evaluar las lesiones cer-
vicales es la dificultad para interpretar los rayos X por
la inmadurez del esqueleto. Hacia los 8 o 9 años de
edad se produce una notable osificación, de tal modo
que la configuración radiológica de la columna en los
niños mayores es semejante a la de los adultos. Por lo
tanto, es muy importante que el médico de urgencias
esté familiarizado con las características de la lesión y
con la evaluación radiológica de la infancia y la pu-
bertad.
Evaluación clínica
La evaluación primaria del niño es semejante a la del
adulto en el sentido de que tiene que realizarse una pro-
funda historia y un examen físico, con evaluación neu-
rológica completa. Sin embargo, la obtención de estos
datos puede ser más difícil. Si se sospecha una lesión
importante que comprenda la historia de un mecanis-
mo de fuerza considerable, agresión de la cabeza, dolor
al tacto localizado o afectación neurológica, es impera-
tiva la inmovilización cervical completa hasta que se
haya efectuado la evolución radiológica adecuada.
Evaluación radiológica
Igual que en el adulto, la serie de placas cervicales sim-
ples debe comprender al menos las proyecciones de
perfil, anteroposterior y transoral. Si la radiografía
simple no descarta la lesión cervical, se recomienda la
exploración con tomografía axial computarizada.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 J34 11/. LA COLUMNA VERTEBRAL
J'lg
Odontoides
~ _ _---.... C
d
Figura 10-38. Segunda vértebra cervical. a) Cuerpo. El cen-
tro aparece hacia el quinto mes fetal. b) Arcos neurales.
Aparecen bilateralmente hacia el séptimo mes fetal. ~) Ar-
cos neurales. Se fusionan hacia el segundo o tercer ano. d)
Punta bífida de la apófisis vertebral. Puede tener un centro
secundario en cada punta. e) Sincondrosis neurocentral.
Se fusiona entre los tres y los seis años de edad. f) Anillo
epifisario inferíor. Aparece en la pubertad y se fusiona ha-
cia los 25 años. g) Centro de osíficación «cima)) de la odon-
toides. Aparece entre los tres y los seis años de edad y se
fusiona con la apófisis odontoides hacia los 12 años. h)
Apófisis odontoides. Hacia el quinto mes fetal aparecen
los centros separados, que se fusionan hacia el séptimo
mes fetal. 1) Sincondrosis entre la odontoides y el arco neu-
ral. Se fusíonan entre los tres y los seis años. ¡) Sincondro-
sis entre la odontoides y el cuerpo. Se fusionan entre los
tres y los seis años. De Bailey DK: Normal cervical spine in
infants and children. Radiology 59: 713, 1952.
La interpretación de la serie radiológica simple de
la región cervical de la columna en jóvenes y niños es
complicada por dos factores: 1) la configuración de la
osificación, y 2) la movilidad de la columna inmadura.
Aunque variable y dependiente del caso particular, son
predecibles las configuraciones de la osificación de la
columna. Las figuras 10-37 a 10-39 muestran las pau-
tas de osificación del atlas, el axis y los segmentos cer-
vicales inferiores. 19 Es importante recordar que la con-
junción de las zonas de osificación normal entre hueso
y cartílago aparecerán en la placa simple como márge-
nes suaves, a menudo redondeados. En cambio, las
fracturas son generalmente irregulares y nítidas. En
particular, las zonas que precisan una atención especí-
fica son la base de la apófisis odontoides, donde puede
persistir una gran sincondrosis hasta los 7 u 8 años, el
acuñamiento anterior normal del cuerpo vertebral, que
se puede confundir con fracturas de compresión, los
centros de las apófisis vertebrales, que aparecen como
ERRNVPHGLFRVRUJ
e
e
---¡(---Cuerpo
Figura 10-39. Tercera vértebra cervical.
fracturas de avulsión, y la epífisis de la odontoides,
que no se ha de confundir con fractura. 2o
La hipermovilidad y la laxitud de los ligamentos,
particularmente de los segmentos cervicales superiores,
pueden dar la sensación de pseudosubluxación. Al ni-
vel de Col y C-2, de la movilidad del atlas puede resul-
tar un espacio preodontoideo de hasta 4 mm en fle-
xión, y en extensión el arco anterior del atlas puede
solapar la odontoides.
Se cree que la laxitud ligamentosa, la configuración
horizontal de las facetas articulares y el subdesarrollo
de la articulación de Luschka son las causas del fenó-
meno de pseudosubluxación de C-2 sobre C-3. En fle-
xión se puede producir una excursión hasta de 3 a 4
mm del cuerpo vertebral de C-2 sobre C-3. La figura
10-40 muestra cómo la parte anterior de los arcos ver-
tebrales de Col a C-3 están alineados en el caso de des-
plazamiento fisiológico. Si el arco vertebral posterior
de C-2 no queda alineado, indica etiología patológica.
La laxitud de los ligamentos y la falta de coopera-
ción completa durante la radiografía son también las
causas de ausencias frecuentes de lo que en los adultos
se considera lordosis cervical normal. También pueden
estar ausentes las curvas suaves características de la re-
gión cervical de la columnna de los adultos.
Lesiones características
Recién nacido. Los músculos cervicales del recién naci-
do son demasiado débiles para proporcionar el soporte
 10 FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
~ \
A B
Figura 10-40. Parte anterior de los arcos vertebrales de C-1 a C-3. A. Pasa por el córtex anterior de C-2. B. Toca
la parte anterior del córtex de C-2. C. Entra 1 mm en la parte anterior del córtex de C-2.
adecuado a la región cervical. El traumatismo obstétri-
co de la tracción ocasional en las presentaciones de ca-
beza, o más típicamente en las presentaciones de nal-
gas, puede ocasionar una notable lesión neurológica.
Radiológicamente puede no haber signos del daño cer-
vical, debido a la gran proporción de cartílago. A esa
edad, la región cervical de la columna puede ser más
elástica que la medula, por lo que se produce el daño
neurológico. Los resultados de las autopsias de perina-
tales incluyen el daño longitudinal a las raíces nervio-
sas de la medula, el cerebro y las arterias vertebrales.
Caffey21 y Swischuck22 fueron los primeros que
describieron una forma de maltrato infantil denomina-
da «síndrome del niño sacudido en latigazo». Con las
sacudidas violentas repetidas, la cabeza, relativamente
pesada sobre la musculatura débil de la región cervical,
oscila violentamente de un lado a otro. El médico de
urgencias debe sospechar esta etiología al examinar a
niños sin señal externa de traumatismo, pero con ha-
llazgos inexplicables de convulsiones, hiperirritabi-
lidad, fontanela abultada, hemorragia intraocular, pa-
rálisis y vómitos. Se han notificado hemorragias intra-
craneales e intraoculares, lesión cerebral, retraso men-
tal, defectos visuales y auditivos, y fracturas de la co-
lumna y craneales.
Lesiones de la región cervical superior
Aunque las fracturas-luxaciones cervicales son más ra-
ras en los niños que en los adultos, la mayoría de ellas
se producen en los segmentos cervicales superiores, so-
bre todo del atlas y el axis. 16 ,23 Las más corrientes son
las fracturas de apófisis odontoides, desgarro del liga-
mento transverso y luxación atlantoaxoidea.
Fractura odontoídea. En realidad, la fractura de la
apófisis odontoides se observa al nivel de la sincondro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
135
~ \
\
\
e
sis subodontoidea dentro del cuerpo del axis. Gene-
ralmente, el fragmento se angula anteriormente hacia
fuera respecto al cuerpo. Es raro un desplazamiento
significativo. Casi todos los casos se tratan conservado-
ramente. Es necesario el envío inmediato al ortopedis-
ta. Cuando la lesión tiene lugar por la placa de creci-
miento cartiginosa, se pueden observar alteraciones del
crecimiento; pero esto ocurre muy pocas veces. Aun-
que hay pruebas de que esta lesión es la causa de la
persistencia de la odontoides no fusionada con el cuer-
po de C-2, todavía no está demostrado definitivamen-
te. Son poco frecuentes las fracturas apicales de la apó-
fisis odontoides.
Desgarro de ligamento. A causa de la laxitud ligamen-
tosa, el espacio preodontoideo normal en los niños es
aceptable hasta los 4 mm. Una distancia de 5 mm o
más es sugestiva de afectación del ligamento transver-
so, asociada generalmente a traumatismo. Un medio
auxiliar para evaluar esta zona en la radiografía cervi-
cal de perfil es la regla de Steel de los tercios. 35 El
conducto del atlas tiene que estar ocupado a partes
iguales por la medula, la odontoides y un espacio va-
cío. Si el atlas está desplazado una distancia que exceda
el grueso de la apófisis odontoides, existe en potencia
riesgo para la medula. Los pacientes tienen que ser re-
mitidos inmediatamente al especialista. El tratamiento
suele ser conservador, con ortesis tipo halo o Minerva.
Luxación o subluxación atlantoaxoidea (síndrome de
Grisel). La laxitud de los ligamentos transverso, apical,
alar y de las facetas articulares al nivel de C-I y C-2
son factores que se asocian con esta entidad. Se postula
que el edema local secundario a inflamación o infec-
ción local (faringitis, otitis, abscesos tonsilares u otras
136 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
infecciones locales) produce una tracción adicional de
los ligamentos, de la que se deriva un desplazamiento
atlantoaxoideo. Dicho desplazamiento puede ser ante-
rior, posterior, lateral derecho o izquierdo, o rotario a
la derecha o a la izquierda. 24 Las proyecciones de per-
fil son notables para un espacio preodontoideo agran-
dado; las proyecciones AP pueden mostrar desviación
de la apófisis vertebral de C-2 hacia el lado que se pue-
de girar el mentón. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos inmediatamente al especialista. La reducción
puede ser espontánea o precisar tracción o extensión
del cuello, seguida de un chaleco tipo Minerva o halo.
Otras lesiones
En los niños es frecuente la fractura de los pedículos de
C-2. Suele ser una lesión aislada, y es difícil diferen-
ciarla de la pseudosubluxación de C-2 sobre C-3. Re-
sulta conveniente, tal como se describió en la sección
radiológica, evaluar los arcos vertebrales posteriores,
así como realizar un examen físico y la historia. Todos
los pacientes tienen que ser remitidos inmediatamente
al especialista. El tratamiento consiste en inmoviliza-
ción durante 6 a 8 semanas.
Las fracturas de Jefferson, por estallido del atlas,
se pueden observar en la población pediátrica. Su iden-
tificación y tratamiento son similares a los de los adul-
tos. Todos los pacientes tienen que ser remitidos inme-
diatamente al especialista.
Lesiones de la región cervical inferior
En los niños son bastante raras las lesiones de la región
cervical inferior. Se supone que esto se debe a la mayor
movilidad de la columna pediátrica y a la proporción
relativamente mayor de cartílago a huesos en los niños.
Los pacientes se presentan típicamente con lesión neu-
rológica y una región cervical relativamente poco afec-
tada. Los rayos X sólo pueden utilizarse para pequeñas
fisuras en el cuerpo vertebral o ensanchamiento de un
espacio prevertebral. Hay que prestar una atención es-
pecial a la tumefacción del tejido blando prevertebral.
Hay que enviar a los pacientes inmediatamente al espe-
cialista. La mayoría de los casos se tratan conservado-
ramente, y rara vez es necesaria la estabilización qui-
rúrgica.
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 11
Distensiones
•
y esguinces
El capítulo anterior ha tratado sobre las fracturas y lu-
xaciones de la región cervical de la columna producidas
por mecanismos de lesión de fuerza considerable. De
los mismos mecanismos, pero con fuerzas menores, re-
sultan lesiones en los tejidos blandos que se presentan
corrientemente al médico de la sala de urgencias.
o ESGUINCE CERVICAL
El esguince cervical es la lesión en los tejidos blandos
de la región cervical de la columna que resulta de fuer-
zas de aceleración aplicadas a la cabeza y el cuello. La
lesión se produce en los músculos, ligamentos, discos,
nervios, vasos y otras vísceras del cuello, dependiendo
su importancia de la magnitud de la fuerza aplicada. El
síndrome que se presenta con más frecuencia en la sala
de urgencias es el de hiperextensión, que se describe de-
talladamente. Las fuerzas de aceleración que resultan
de la hiperflexión o flexión lateral extrema son menos
corrientes y se describen más adelante.
o LESiÓN DE HIPEREXTENSIÓN
Conocida vulgarmente como latigazo, es la lesión del
tejido blando del cuello causada por hiperextensión
forzada; se reconoció por primera vez en los pilotos de
líneas aéreas catapultados desde aviones. l Sin embar-
go, las causas más frecuentes son resultado de colisio-
nes de automóvil por detrás. Cuando el vehículo recibe
el golpe por su parte trasera, el respaldo del asiento
empuja el tronco del paciente hacia delante respecto a
la cabeza, que resulta muy forzada en hiperextensión
(fig. 11-1). La cabeza se desplaza de golpe hacia atrás,
la boca se abre bruscamente, los músculos cervicales
anteriores se distienden, así como el ligamento longitu-
dinal anterior y las fibras del anillo. Si el automóvil no
va equipado con apoyacabezas de seguridad, no hay
nada que detenga la hiperextensión de la cabeza, excep-
to el respaldo del asiento.
La aceleración depende de la magnitud de la fuerza
aplicada (un camión cargado o un autobús contra un
automóvil pequeño) y de la inercia del vehículo al ser
ERRNVPHGLFRVRUJ
golpeado (en movimiento frente a parado y frenado,
calzada seca frente a calzada con hielo).2 Los apoya-
cabezas limitan el grado de hiperextensión, pero única-
mente si están ajustados apropiadamente (fig. 11-2).
Es importante tener presente que los sucesos descri-
tos ocurren en milésimas de segundo, y por lo tanto es
imposible que tengan lugar los mecanismos protectores
reflejos. Puesto que es raro que las víctimas requieran
cirugía de urgencia, se han obtenido pocos especímenes
patológicos de humanos. No obstante, las numerosas
lesiones de hiperextensión experimentales con primates
han revelado agresiones cervicales anteriores, incluyen-
do roturas musculares y hemorragias, roturas del liga-
mento longitudinal anterior y de discos intervertebra-
les, y hemorragias esofágicas y cerebrales. 3,4
Características clínicas
Típicamente es el pasajero del asiento delantero el que
puede recordar haber sido sacudido; los testigos tam-
bién pueden explicar que el paciente estaba inconscien-
te o confuso después del accidente. Inicialmente el indi-
viduo puede estar asintomático, pero a medida que los
acontecimientos se van aclarando se quejará de moles-
tias y dolor en el cuello, náuseas y ri idez del cuello en
aumento. Otros síntomas más graves pueden tardar ho-
~ incluso unos pocos días en desarrollarse.
Los síntomas y los hallazgos físicos varían según
el grado de la lesión. 5 El cuadro más común es el de
un esguince leve que afecta generalmente a los múscu-
los y que se manifiesta por dolor al tacto, espasmo
muscular y movilidad limitada. Con el cuello en reposo
el paciente está relativamente asintomático. Cabe espe-
rar que una terapia conservadora resuelva los síntomas
en cuestión de días.
Un esguince moderado.comprende mayores daños
no sólo en los músculos sino también en los ligamen-
tos. El examen físico revela un espasmo importante de
los músculos escalenos. El dolor en el cuello está gene-
ralizado y puede extenderse al occipucio, omóplato, ex-
tremidades superiores y parte anterior del pecho. Los
pacientes se quejan de dolor intenso con cualquier mo-
vimiento de la cabeza e incluso de incapacidad para
mantener la cabeza erguida. El dolor intenso o el ~­
pasmo muscular pueden persistir durante yarios días.
139
140 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 11-1. Mecanismos de la lesión de hiperextensión.
Entre las tres y las seis semanas se resuelven gradual-
mente los síntomas a medida que se restituyen los liga-
mentos.
El espasmo cervical grave comprende lesión muscu-
lar y desgarro de ligamentos. Cuando lo's síntomas se
observan en un esguince leve, también aparecen cefa-
jea, náuseas, vértigos y, en ocasiones, visión borrosa y
dolor al tacto. El dolor y el espasmo muscular son in-
!ensos, el paciente se queja de paresia en el cuello y de
incapacidad para controlar la posición de la cabeza a
causa de los desgarros musculares y de los ligamentos.
El médico de urgencias tiene que estar alerta sobre el
hecho de que esta lesión puede ser inestable. Los sínto-
mas comprenden también dolor, parestesias y paresia
de las extremidades superiores, hombros y zona inte-
rescapular.
Particularmente en los esguinces leves a graves no
es raro que el paciente se queje de numerosos síntomas
no usuales, incluyendo cefalea, desvanecimiento, alte-
raciones visuales, dolor aitacto, disfagia, rongueray
dolor que baja por los brazos y en las regiones interes-
ERRNVPHGLFRVRUJ
s:apulares. Aunque es difícil explicar la fisiopatolo-
gía de estos síntomas, se han descrito repetidamente
y no tienen que interpretarse como una reacción histé-
rica. 6
Lesiones asociadas
Aunque se ha descrito una amplia variedad de sínto-
mas inexplicables, atribuidos a dolor irradiado, las
quejas de dolor al tacto, la disfagia y la ronquera de-
ben investigarse con cuidado. Las lesiones experimen-
tales han demostrado lesión cerebral, desgarros esofá-
gicos y traqueales, y hemorragias.
Radiología
Las placas de la región cervical de la columna suelen
ser negativas. Es difícil interpretar la pérdida de la cur-
va lordótica típica. Aunque en otros tiempos se creía
que era consecuencia de un gran espasmo muscular,
se ha comprobado que el bajar simplemente 2 o 3 cm
el mentón invierte la curvatura normal de la colum-
na. 7 No obstante, una inversión brusca de la cur\'a

A B
FIgura 11-2. A. El reposacabezas está colocado inadecuadamente, muy bajo, lo que permite la hiperextensión
de la región cervical. B. El reposacabezas está colocado correctamente, evitando así la hiperextensión cervical.
cervical en un tramo de una o dos vértebras es indicati-
vo de deterioro del tejido blando. Se pueden observar
fracturas de avulsión y tumefacción del tejido blando
retrofaríngeo. Las proyecciones de flexión y extensión
tienen que efectuarse con precaución. Excepto para la
tumefacción del tejido blando retrofaríngeo, las radio-
grafías pueden parecer normales a pesar de la rotura
completa del ligamento longitudinal anterior y el des-
garro del disco intervertebral, a causa de lesiones de hi-
perextensión de las que resulta inestabilidad completa.
Tratamiento de urgencia y control
El tratamiento de urgencia del esguince cervical grave
comprende la inmovilización de la zona hasta estar
asegurada la estabilidad. En el caso de desgarro liga-
mentoso significativo es necesario el envío inmediato
al especialista. Se ha comprobado que son muchas las
modalidades eficaces para los pacientes moderada y
gravemente sintomáticos; entre ellas están los collares
blandos, el calor y el reposo en cama.',2,5 En la pre-
sentación aguda hay que prescindir de la tracción.
Para aliviar el dolor y el espasmo, se recomiendan
medicaciones a base de antiinflamatorios, analgésicos
y antiespasmódicos. Se ha comprobado qué es benefi-
ciosa la rápida implantación de ejercicios isométricos
para aumentar el grado de movilidad, pero solamente
una vez que se han resuelto los síntomas agudos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
11. DISTENSIONES Y ESGUINCES 141
dolor y espasmo intensos. 8 Es conveniente el rápido
~ de todos los pacientes al especialista.
D LESiÓN DE HIPERFLEXIÓN
El mecanismo primario del esguince cervical de hiper-
flexión es un accidente de automóvil, pero también se
observa con frecuencia en zambullidas, fútbol america-
no y otras lesiones deportivas. Las estructuras posterio-
res más superficiales son el músculo trapecio y el li-
gamento cervical posterior, que derivan de la base del
occipucio hacia abajo, a lo largo de la columna verte-
bral, y que se insertan en la región dorsal superior. En
hiperflexión extrema, el ligamento cervical posterior' se
Ruede desgarrar, generalmente a la altura de la mayor
flexibilidad de la región cervical de la columna, entre
las vértebras e-5 y D-1 (fig. 11-3). Si se rompe del
todo, es probable que los ligamentos interespinosos
estén también rotos al mismo nivel. En el caso de le-
sión significativa también pueden estar afectados los .!i:
gamentos capsulares y comprimidas las raíces nervio-
~ El disco puede estar comprimido anteriormente;
pero la verdadera protrusión discal es rara. La lesión
ósea se observa con más frecuencia cuando el ligamen-
to cervical posterior se desgarra posteriormente de la
apófisis vertebral, resultando fracturas de esguirlas de
142 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
avulsión. En hiperflexión extrema, los cuerpos verte-
brales pueden sufrir compresión anteriormente.
Características clínicas
El esguince de hiperflexión se puede presentar clínica-
mente en las lesiones leves, moderadas y graves. 5 Igual
que el esguince de hiperextensión, el leve afecta mayor-
mente a los músculos de la parte posterior del cuello.
Inicialmente el dolor es mínimo, pero al cabo de unas
horas se hace más intenso y se asocia a espasmo mus-
cular.
~l esguince moderado afecta a los músculos de la
~ y al ligamento cervical posterior. El paciente se
queja de dolor intenso y espasmo en la parte posterior
del cuello, que se desplaza hacia el occipucio Lla ~
gión escapular. Hay una significativa sensación doloro-
sa al tacto al nivel del ligamento cervical posterior y del
intervertebral afectados. Dado que todos los músculos
de la nuca intervienen para mantener la cabeza en su
posición neutra, el paciente se queja de incapacidad
para tenerla erguida, sobre todo cuando se dobla por
la cintura.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 11-3. Lesión de hiperfle-
xión.
Un esguince grave supone la rotura completa de
ligamentos. El cervical posterior es el primero en
romperse, generalmente junto con el ligamento inter-
vertebral del mismo nivel. El paciente se queja de do-
lor intenso, parecido al del esguince moderado, pero
mayor. El dolor agudo y el espasmo muscular pueden
ir \midos a cefalea, náuseas, sensibilidad dolorosa al
tacto y visión borrosa. Como pueden desgarrarse
múltiples ligamentos estabilizadores, es imperativo
que el médico de urgencias compruebe si hay signos
de inestabilidad (véase el capítulo 10). Posteriormen-
te, todo el cuello es doloroso a la palpación. A causa
del dolor generalizado y del espa.:no muscular, puede
ser necesario que transcurran varios días para que los
síntomas remitan lo suficiente para localizar la zona
exacta de la rotura. Es extremadamente doloroso el
esfuerzo para enderezar el cuello partiendo de una
posición flexada, así como levantar la cabeza con el
cuerpo inclinado por la cintura. En el momento de
producirse el accidente o unas horas más tarde pue-
den aparecer parestesias o paresia en las extremidades
superiores.
 11. DISTENSIONES Y ESGUINCES 143

Radiología mación de osteofitos en los agujeros intervertebra-

Las placas de la región cervical de la columna de pa-
cientes con esguince cervical suelen ser normales. En la
proyección de perfil de una lesión de hiperflexión con
rotura del ligamento cervical posterior y del interespi-
noso puede apreciarse un ensanchamiento de las apó-
fisis espinosas al nivel de la lesión o fracturas de avul-
sión en los extremos de dichas apófisis. En los casos de
esguince de hiperflexión grave se puede apreciar com-
presión del cuerpo vertebral.
Tratamiento de urgencia y control
Los casos de esguince muy grave con signos de inesta-
bilidad tienen que remitirse inmediatamente al especia-
lista. El esguince cervical de menos gravedad se tratará
conservadoramente. En los casos agudos, el reposo en
cama (con una toalla de manos enrollada y colocada
debajo de las cervicales para conseguir la máxima rela-
jación), el calor, los collares blandos y los antiespamó-
dicos, antiinflamatorios y analgésicos constituyen la te-
rapia de apoyo. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos al especialista.
les. Este disco «duro» se produce generalmente
donde la columna vertebral es más móvil, en las vér-
tebras C-S y C-6, desarrollándose los síntomas insi-
diosamente (fig. 11-4).
Aunque poco frecuentes, en realidad se producen
lesiones discales centrales, por lo general de la variedad
~, que se desarrollan gradualmente y producen
síntomas radiculares en ambas extremidades superio-
res. Todavía más rara es la lesión central aguda «blan-
da», que se presenta con compresión aguda de la me-
~ y tetraplejía, y que constituye una verdadera
emergencia.
Axioma: La compresión aguda de la medula vertebral
a causa de rotura central del disco cervical es
una verdadera urgencia. Son imperativas la
inmediata evaluación y descompresión para
evitar la lesión permanente en la medula.

Como estas dos entidades son semejantes en lo que

o TRASTORNOS DE DISCO CERVICAL respecta a presentación clínica y tratamiento, se trata-
rán conjuntamente.
Las quejas de dolor repentino o persistente en el cuello,
con síntomas de irradiación a una extremidad superior, Características clínicas
suelen ser el resultado de la compresión de una raíz cer- La presentación clínica tanto de la rotura de disco cer-
vical proximal. Las meninges y los ligamentos dentados vical aguda como de la degeneración discal crónica son
sirven para mantener la medula y las raíces nerviosas esencialmente idénticas, excepto en el comienzo e in-
relativamente fijas al nivel de la región cervical. A dife- tensidad de los síntomas iniciales. Un paciente con ro-
rencia de las raíces nerviosas de la región inferior de la tura de disco cervical aguda rara vez tiene síntomas
columna, las cervicales siguen una trayectoria transver- precedentes, que generalmente pueden localizarse en un
sa directa más allá de los discos cervicales y a través de punto concreto en el instante del acontecimiento trau-
los agujeros intervertebrales. En esta zona, posterolate- mático y que repentinamente se convierten en síntomas
ralmente, es donde irrumpe el disco intervertebral cer- agudos. Por otra parte, la degeneración discal crónica
vical. Aun cuando la extrusión de material del disco es se desarrolla insidiosamente, como una serie de exacer-
muy pequeña, incluso el menor impacto con la raíz baciones que remiten gradualmente, cada una de ellas
nerviosa relativamente inmóvil es significativo. 5 El dis- un poco más intensa que la de los episodios previos.
co protruye posterolateralmente donde el anillo fibroso
es más débil y el ligamento longitudinal posterior muy
fino, de ahí que los síntomas sean por lo general unila-
terales.
Patológicamente, son dos lesiones distintas las cau-
santes de síntomas clínicos idénticos de compresión de
raíz nerviosa cervical: 9
l. Rotura aguda de disco cervical. Rotura posterolate-
ral del disco, asociada generalmente a incidente
traumático específico, con síntomas inmediatos de
compresión de raíz nerviosa. No hay signos previos
de degeneración discal, ni, generalmente, sintoma-
tología precedente. Este disco «blando» está consti-
tuido únicamente por material discal extruido.
2. Degeneración discal crónica. Desarrollada a lo largo
de un período de meses a años, la degeneración cró-
nica o espondilosis cervical comienza al nivel del
disco, que se deshidrata. Al estrecharse el espacio
discal, se producen cambios hipertróficos en las 1!!:-
ticulaciones de las apófisis, de los que resulta la fill:: Figura 11-4. Espondilosis cervical.

ERRNVPHGLFRVRUJ
144 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Por lo demás, los síntomas y los signos son idénti-
cos. El primer síntoma es el dolor en el centro del cue-
llo, que se irradia a la zona occipital y que se difunde
hacia abajo a través de los hombros. El dolor empeora
con el movimiento, al toser, estornudar y con los es-
fuerzos. Aunque se alivia con el reposo, a menudo em-
peora por la noche si la cabeza y el cuello no están apo-
yados adecuadamente. El movimiento del cuello está
limitado por el dolor y el espasmo muscular. El movi-
miento forzado y la presión sobre la· cabeza pueden
aumentar los síntomas.
El dolor y el entumecimiento se irradian hacia el
hombro, el pecho o el brazo y la mano de un lado. La
tabla 11-1 enumera los hallazgos sensoriales consecuen-
tes con la compresión de la raíz nerviosa en varios nive-
les de la región cervical de la columna. 9 Los déficit
sensoriales van unidos generalmente a los motores,
aunque el paciente no los percibe tan fácilmente. La ta-
bla 11-2 indica las debilidades motoras y los cambios
reflejos en diversos niveles cervicales. 9
TABLA 11·1. HALLAZGOS SENSORIALES ASOCIADOS A
COMPRESiÓN DE RAíz NERVIOSA
Raíz Nivel
nerviosa disco Síntomas
C-3 C2-3 Dolor y entumecimiento en la parte
posterior del cuello, sobre todo
alrededor de la apófisis mastoides
y del pabellón de la oreja
C-4 C3-4 Dolor y entumecimiento en la parte
posterior del cuello, que irradia a
lo largo del músculo angular del
omóplato y a veces hacia abajo
por delante del pecho
C-S C4-S Dolor que irradia del lado del cuello
a la parte alta del hombro;
entumecimiento del cuerpo central
del músculo deltoides (distribución
del nervio axilar)
C-6 CS-6 Dolor que irradia hacia abajo
lateralmente por el brazo y el
antebrazo, a menudo hasta los
dedos pulgar e índice;
entumecimiento del extremo del
pulgar o del dorso de la mano por
encima del primer músculo
interóseo de la mano
C-? C6-? Dolor que irradia hacia abajo por el
centro del antebrazo, generalmente
hasta el dedo índice, aunque
también pueden verse afectados
los dedos índice y anular
C-S C?-D1 Dolor que irradia por la parte medial
del antebrazo hacia los dedos anular
y meñique; el entumecimiento puede
afectar al dedo meñique y la
porción medial del anular. El
entumecimiento rara vez se prolonga
por encima de la muñeca
De Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine. Filadelfia, WB Saun·
ders, 1982, pág. 387.
ERRNVPHGLFRVRUJ
TABLA 11·2. AFECTACiÓN MOTORA Y CAMBIOS REFLE·
JOS A VARIOS NIVELES CERVICALES
Raíz Nivel
nerviosa disco Paresia: cambio reflejo
C-3 C2-3 Paresia o cambio reflejo no fácilmen·
te detectables, excepto por EMG
C-4 C3·4 Paresia o cambio reflejo no fácilmen-
te detectables, excepto por EMG
C-S C4-S Paresia de extensión del brazo y el
hombro, particularmente por enci-
ma de los 90°; atrofia del músculo
deltoides; sin cambio reflejo
C·6 CS-6 Paresia del músculo bíceps;
hiporreflexia bicipital
C-? C6-? Paresia del músculo tríceps;
hiporreflexia tricipital
C,S C?-D1 Paresia de los músculos tríceps
e intrínsecos de la mano; sin
cambio reflejo
De Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine. Filadelfia, WB Saun·
ders, 1982, pág. 387.
En el caso de degeneración crónica, el examen físi-
co podría revelar también atrofia muscular, particular-
mente al nivel de e-s, que inerva los músculos cortos
de la mano. La degeneración crónica puede compren-
der también una mielapatía evidente, con un andar de
base ancha o inestable característico. La marcha atáxi-
ca de las piernas progresa gradualmente y es simétrica.
Los reflejos pueden ser variables; la hiperreflexia se
observa por lo general en los segmentos cervicales infe-
riores. Los reflejos abdominales suelen estar disminui-
dos, mientras que los de las extremidades inferiores es-
tán exaltados. El examen sensitivo es extremadamente
variable.
Aunque rara, la formación de osteofito notable an-
teriormente en la degeneración discal crónica puede
ocasionar disfagia (fig. 11-5).
Se han descrito síntomas de cefaleas, vértigos, alte-
raciones vis.uales y auditivas, y cambios de voz, pero
sus etiologías no están claras.
Radiología
Los hallazgos radiológicos en pacientes con enferme-
dad discal cervical pueden ser muy distintos según su
etiología. Los signos radiológicos de rotura discal agu-
da comprenden estrechamiento del espacio discal, disco
vacío con desarrollo de aire en el espacio discal o pérdi-
da de la curva lordótica cervical normal. Este último es
el hallazgo de menos fiabilidad; aunque atribuido pre-
viamente a espasmo muscular, se puede comprobar que
la posición del paciente puede cambiar la curva nor-
mal. Según el mecanismo de la lesión, particularmente
en la rotura discal aguda, los signos de inestabilidad en
las proyecciones de flexión-extensión se pueden obser-
var en la lesión ligamentosa coincidente.

C-7
Figura 11-5. Osteofitos cervicales causantes de disfagia.
Los cambios degenerativos son una parte normal
del proceso de envejecimiento. Por lo tanto, los hallaz-
gos radiológicos son importantes únicamente si están
correlacionados clínicamente. Sin embargo, sus signos
más importantes comprenden estenosis en el diámetro
anteroposterior del conducto vertebral a causa de in-
trusión ósea (13 mm o menos indica compresión), esteno-
sis de los agujeros intervertebrales en las proyecciones
oblicuas, estrechamiento del espacio discal, irregula-
ridad de las articulaciones de las apófisis (particular-
mente deslizamiento posterior de la superficie articular
superior) y signos de inestabilidad cervical. En la dege-
neración crónica, este último síntoma parece que se
produce a causa de laxitud generalizada de las estructu-
ras de sostén.
En los pacientes con signos de compresión de la me-
dula o de la raíz nerviosa, en los que podría estar indica-
da la intervención quirúrgica, se recomienda la mielogra-
fía, la discografía y la tomografía axial computarizada.
Complicaciones
Los espolones óseos grandes pueden comprimir la arte-
ria vertebral. Al girar la cabeza a un lado se produce
la compresión de la arteria vertebral contralateral, de
lo que resulta un riego cerebral insuficiente, con ~­
.gQ§ y caídas repentinas.
Tratamiento de urgencia y control
Los individuos que presentan compresión evidente de
la medula vertebral producida por enfermedad discal
cervical han de ser remitidos de inmediato al especialis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
11. DISTENSIONES Y ESGUINCES 145
Esófago
le. para efectuar la descompresión. Los pacientes con
rotura de disco aguda o con degeneración discal cróni-
ca responden favorablemente al tratamiento conserva-
dor. La inmovilización cervical con reposo completo en
~ y un collar blando cervical debidamente colocado
facilitan la cura del tejido blando afectado en las rotu-
ras de disco agudas y reducen la inflamación en ambos
procesos. Sobre todo en las lesiones cervicales agudas,
hay que llevar el collar durante dos o tres semanas. Si
se retira por la noche, hay que advertir al paciente que
no duerma en posición prono. Hay que evitar descan-
sar la cabeza en alto con varias almohadas. Un peque-
ño almohadón cilíndrico o una toalla de manos enro-
llada colocada debajo de la región cervical de la
columna, con el paciente tumbado de espaldas ayuda a
mantener las vértebras en su posición neutra.
La terapia con medicamentos comprende antiinfla-
matorios, analgésicos y relajantes musculares. Los dos
últimos sólo tienen que administrarse en los casos agu-
dos. Los antiinflamatorios son convenientes durante
todo el período de recuperación, que generalmente
dura seis semanas. También es necesaria la educación
del paciente respecto a sus hábitos diarios, que com-
prende la reducción de los viajes en automóvil a causa
de las vibraciones y los cambios en el hábito del traba-
jo, así como evitar permanecer mucho tiempo en una
misma posición. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos al especialista para el control de la convale-
~.ill. Se recomienda seguir el tratamiento conserva-
dor durante aproximadamente un año antes de consi-
derar la intervención quirúrgica.
146 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

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The Spine, Filadelfia, WB Saunders, 1982, p 387

ERRNVPHGLFRVRUJ
 12
Síndromes y
trastornos específicos
o SiNDROMES BRAQUIALES
Se describen diversas anomalías físicas causantes de
compresión de la arteria y vena subclavia y axilar y
de los conductos del plexo braguial cuando pasan del
cuello al brazo. Las más importantes son la costilla
cervical y los síndromes costoclavicular, del e~
~ y de hiperabducción. Son varios los mecanis-
mos que intervienen: 1) constricción de la arteria sub-
clavia y del plexo braquial en las inserciones de los
músculos escalenos cerca de la primera costilla; 2)
compresión entre la primera costilla y la clavícula y
el músculo subclavio; 3) compresión de un estrecha-
miento formado por la coracoides, el tendón pectoral
.!lli1!2I y la membrana costocoracoidea, y 4) compre-
sión de la arteria axilar hacia los orígenes del nervio
mediano. l Otros muchos factores intervienen, inclu-
yendo la masa muscular aumentada, la falta extrema
de tono muscular, anomalías congénitas, como las
costillas cervicales o primeras costillas bífidas, fractu-
ras locales previas, particularmente de la clavícula
con pseudoartrosis o callo excesivo, tumores locales y
aterosclerosis.
Común a todos ellos es la compresión neurovascu-
lar entre la clavícula y la primera costilla, cerca del ori-
ficio torácico superior. Cuando estas condiciones se
presentan de forma clásica, una buena historia y el exa-
men físico indican la localización concreta de la obs-
trucción. No obstante, a causa de los numerosos facto-
res que intervienen, la localización específica de la
verdadera lesión reguiere radiografía simple, angiogra-
fía y estudios de electrodiagnóstico.
Los síntomas dependen de si son los nervios, los va-
sos sanguíneos o ambos los que están comprimidos,
aunque generalmente predomina uno de los dos, siendo
el caso más común con síntomas neurológicos. Se ob-
servan dolores y parestesias atribuibles a C-S y D-l a
lo largo de la parte medial del brazo, antebrazo y
mano. 2 Generalmente no se observan déficit neuroló-
gicos. El dolor neurológico se distingue del vascular en
que a menudo es ardiente e intermitente, mientras que
el segundo es constante y difuso. De la compresión vas-
cular resulta palidez y cianosis en los dedos, frío en las
extremidades y en un 25070 de los pacientes el fenómeno
ERRNVPHGLFRVRUJ
de Raynaud. La oclusión distal completa se produce
generalmente por fenómenos embólicos.
La disminución del riego vascular puede ser muy
sutil, pero hay varias maniobras físicas que ayudan al
diagnóstico.
Prueba de claudicación intermitente. Con ambos
brazos elevados, en abducción y girados hacia fue-
ra, si el paciente abre y cierra rápidamente los
puños, en cuestión de segundos sentirá dolor en los
estados de riego vascular disminuido. La persona
sana prosigue con el ejercicio al menos durante un
minuto.
Maniobra costoclavicular. En sedestación, el pa-
ciente echa los hombros hacia abajo y hacia atrás
como si estuviera prestando atención. Si se percibe
un ruido en el interior de la clavícula, en la unión
de los tercios lateral y central, o disminuye el pulso
radial en la palpación es una prueba positiva.
Maniobra de hiperabducción. La hiperabducción
completa de una extremidad superior disminuye los
pulsos distales. Esto generalmente indica un síndro-
me de hiperabducción
Maniobra de Adson. Se instruye al paciente para que
gire la cabeza hacia el lado de los síntomas y haga
una inspiración profunda con el cuello completamen-
te extendido. Un descenso u obliteración del pulso
radial se considera prueba positiva a causa de atra-
pamiento por los músculos escalenos. La prueba es
específica para el síndrome del escaleno anterior.
Prueba de Allen. Con la mano cerrada y el puño
apretado, el examinador comprime las arterias ra-
dial y cubital. Al abrir la mano el médico libera la
arteria cubital, que cuando no está obstruida su flu-
jo riega toda la mano; en el caso de obstrucción,
continúa pálida (fig. 12-1). Esto diferencia la etiolo-
gía distal de la proximal.
Es importante tener presente que en las maniobras
citadas hay una incidencia elevada de resultados falso-
147
 148 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
Figura 12-1. Prueba de Allen.
positivos, sobre todo en las pruebas de compresión cos-
toclavicular y de hiperabducción. Aunque son sugesti-
vas, es necesaria una evaluación ulterior. A continua-
ción se da una breve descripción de cada uno de los
cuatro síndromes, en particular de sus puntos específi-
cos para diferenciar cada entidad.
ostina cervical
Es una pequeña costilla supernumeraria de naturaleza
fibrosa unida a C-7, por lo general bilateralmente (fig.
12-2). Se observa en aproximadamente el 0,5070 de la
población sana, pero sólo un 10% de ellas producen
síntomas. 2 El haz neurovascular tiene que pasar por
encima o por debajo de la costilla cervical o banda fi-
brosa. Los síntomas son más acusados en los pacientes
mayores con los hombros caídos o con tracción hacia
abajo en los brazos.
Características clínicas
Los síntomas neurológicos de dolor y parestesias se
atribuyen a las raíces de C-S y D-I, con dolor agudo
o sordo a lo largo de la parte cubital de la mano. De
la compresión vascular suele resultar una sensación de
hormigueo o «tener dormidos» el antebrazo y la !!!ill:!Q.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay quejas subjetivas de debilidad. Los síntomas
aumentan generalmente con la tracción del brazo, so-
bre todo al levantar objetos pesados. La prueba de Ad-
son frecuentemente es positiva, pues el empleo de los
mÚsculos escalenos ayuda a la compresión.
En el examen físico se puede palpar la costilla cer-
vical, pero podría consistir simplemente en una banda
fibrosa. Hay sensación dolorosa a la palpación pro-
funda detrás del mÚsculo eSlernocleidomastoideo.
Puede haber atrofia distal de los músculos inleróseos
y lumbricales, y debilidad con la flexión de las articu-
laciones metacarpofalángicas, la extensión de las in-
terfalángicas, la abducción y la aducción de los dedos
segundo a cuarto, y la aducción del pulgar.! Las de-
ficiencias sensitivas, si las hay, aparecen en la distri-
bución cubital, en el antebrazo y en la mano. La
compresión vascular se manifiesta por un pulso radial
disminuido, con frialdad y palidez de la mano, con
piel lustrosa y fina.
Radiología
Se ve la costilla cervical, que generalmente está unida
a C-7, bilateralmente, aunque a veces, en raras ocasio-
nes, lo está a C-S o C-6.

A. Y v. subclavia
Figura 12-2. Costilla cervical. Se
ha eliminado la clavícula.
Complicaciones
Se puede observar dilatación aneurismática posteste-
nótica en la arteria subclavia, que en ocasiones se pal-
pa en la fosa supraclavicular. De esto puede resultar
una trombosis o una embolia distal. También se ob-
servan trombosis venosas agudas.
Tratamiento de urgencia y control
El tratamiento conservador a base de ejercicios para
mejorar el tono de los músculos trapecio y angular del
omóplato reduce la compresión al elevarse el cinturón
escapular. El paciente no debe levantar objetos pesados
y elevar el brazo del lado afectado si está en reposo.
Cuando los síntomas son graves, está indicada la resec-
ción completa de la costilla cervical.
Síndrome costoClavicular
Se caracteriza por compresión neurovascular al nivel de
la clavícula y de la primera costilla, unido frecuente-
mente a anomalías de esta última, historia de fracturas
precedentes y formación de callo notable en la clavícu-
la o en una costilla cervical.
ERRNVPHGLFRVRUJ
12 SíNDROMES Y TRASTORNOS ESPECíFICOS 149
Características clínicas
Este síndrome se caracteriza por una compresión vascu-
lar relativamente proximal. Los síntomas son parecidos
a los de la costilla cervical, con dolor y parestesias a lo
largo de la parte cubital de la mano y del meñique, atri-
buibles a C-S y D-l con compresión. Los síntomas vas-
culares comprenden el hormigueo o «quedar dormidos»
del antebrazo y la mano. Característicamente, estos sín-
tomas aumentan mucho con la maniobra costoclavicu-
lar. Teniendo el paciente echados los hombros hacia atrás
y hacia abajo, aumentan los síntomas neurovasculares,
sobre todo la reducción del pulso radial. Con compre-
sión parcial se pueden oír ruidos en las regiones su-
praclavicular o infraclavicular, que desaparecen si la
compresión es suficiente para detener totalmente el cau-
dal. Al hacer una inspiración profunda se eleva la pri-
mera costilla y aumenta la compresión. La prueba de la
claudicación intermitente también es positiva frecuente-
mente.
Radiología
Aunque por lo general es normal, se pueden hacer evi-
dentes anomalías de la primera costilla o de la clavícula,
y fracturas previas de la clavícula o la costilla cervical.
 150 1/1. LA COLUMNA VERTEBRAL
Complicaciones
Son posibles, aunque raras, la dilatación aneurismática
postestenótica de las arterias, con formación de trom-
bos y embolias, y la trombosis venosa.
Tratamiento de urgencia y control
El tratamiento inicial es conservador, incluyendo ejer-
cicios para mejorar la postura y elevar los hombros, y
cambio de las posiciones para dormir. El trabajo y las
actividades, recreativas pueden aliviar frecuentemente
situaciones en las que puede aumentar la compresión.
Si los síntomas se agravan progresivamente, con signos
de déficit neurológico persistente o mayor isquemia,
puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Se reco-
mienda el envío al especialista.
Síndrome del escaleno anterior
La compresión neurovascular se puede producir al paso
de la arteria subclavia y del plexo braquial entre los
músculos escalenos anterior y medio, particularmente
donde se insertan los tendones grandes en la primera cos-
tilla, creando un estrecho triángulo escaleno. El sola-
pamiento de los tendones, las prominencias óseas de la
primera costilla o la adición de una costilla cervical pue-
den hacer que este triángulo se estreche significativamen-
te. La aplicación fisiológica de los músculos escalenos
contribuye a la compresión (fig. 12-3).
Figura 12-3. Síndrome del escaleno anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características clínicas
Es una compresión neurovascular proximal. Los signos
y los sintomas son similares a los de la costilla cervical.
El cuadro es de compresión neurovascular compues-
ta; los hallazgos neurológicos son conformes a la com-
presión de C-S y D-l, Y hormigueo a lo largo del ante-
brazo medial. La maniobra de Adson, al aumentar la
tensión en los músculos escalenos anterior y medio, in-
crementa también la compresión, pudiendo descender
significativamente el pulso radial o acentuarse los ha-
llazgos neurológicos. Se puede percibir un ruido en la
fosa supraclavicular, que desaparece completamente,
lo mismo que el pulso radial, cuando la compresión es
completa.
Radiología
Como este síndrome se reproduce mayormente por
compresión entre los músculos escalenos, las radiogra-
fías suelen se~ normales.
Es posible observar anomalías de la primera costi-
lla, sobre todo una gran prominencia ósea o una costi-
lla cervical.
Complicaciones
Se puede producir una dilatación aneurismatlca posr-
estenótica, con formación de trombos y embolización,
así como trombosis venosa.
 12. SíNDROMES Y TRASTORNOS ESPECíFICOS 151

Tratamiento de urgencias y control Características clínicas

Como este síndrome está producido generalmente por
un estrechamiento anatómico del triángulo escaleno,
suele resultar adecuado el tratamiento conservador de
reposo y evitar levantar objetos pesados, así como la
educación del paciente respecto a la posición para dor-
mir y extensión máxima del cuello. No obstante, fre-
cuentemente está indicada la escalenotomía.
Síndrome e hiperabducción
Donde la arteria subclavia y el plexo braguial atravie-
san la apófisis coracoides y posteriormente el músculo
pectoral menor se tensan a través de la coracoides y ~
comprimen con el brazo en hiperabducción, junto con
fuerte contracción del pectoral menor (fig. 12-4).
Los síntomas neurológicos y vasculares se manifiestan
en los pulgares, progresando luego para afectar al resto
de las manos y los antebrazos. La compresión se puede
producir por la actividad laboral, pero lo más corriente
es que sea por hiperabducción cuando el paciente está
durmiendo. Se puede observar hinchazón de las ma-
!!Q2, paresia distal, ulceración ocasional de las puntas
de los dedos y el fenómeno de Raynaud. En la manio-
bra de hiperabducción se tiene al paciente sentado, y el
examinador, a la vez que toma el pulso radial, abduce
pasivamente el brazo en un arco de 180 0 • La prueba es
positiva cuando se aprecia un descenso del pulso o su
desaparición, pulso que vuelve a la normalidad al re-
gresar el brazo al costado del paciente, pero que, por
espasmo vascular, puede continuar disminuido.

Figura 12·4. Síndrome de hiperabducción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
152 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

Radiología cho, deben evitarse. La cirugía es lo más indicado

La radiografía simple suele ser normal. La arteriogra-
fía efectuada a intervalos cuando el brazo está en ab-
ducción revela el lugar exacto de la oclusión.
Complicaciones
Se pueden observar dilatación arterial postestenótica,
formación de trombos y embolia, y también trombosis
venosa.
Tratamiento de urgencia y control
Terapia conservadora, incluyendo la educación del pa-
ciente para evitar la hiperabducción durante el sueño y
el trabajo. Las actividades recreativas que suponen hi-
perabducción extrema, como pintar o reparar un te-
cuando las medidas establecidas no dan resultado y
persisten los síntomas. Tanto para éste como para los
demás síndromes de orificios torácicos, se recomienda
el envío al especialista.
D LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial se compone de las ramas anteriores
de los nervios cervicales quinto al octavo y del primer
dorsal. Un plexo «prefijado» se desarrolla más craneal-
iñeñte y comprende el cuarto nervio cervical; un plexo
«posfijado» se desarrolla más caudalmente y compren-
de el segundo nervio dorsal. En la figura 12-5 se obser-

N. escapular dorsal

N. supraescapular

-------::---~'
~
---
?
~

)~
~/
=
~
~
N. radial

N. cubital

N. mediano

N. axilar

Figura 12·5. Lesión del plexo braquial.

ERRNVPHGLFRVRUJ

van las interconexiones al nivel de las raíces, troncos y
medula. Las inervaciones específicas se tratarán más
adelante. Por lo general, la porción superior o lateral
del plexo inerva los músculos del omóplato, el hombro
y los flexores de los brazos. La porción medial inerva
los músculos intrínsecos de la mano y el simpático cer-
vical. La porción posterior inerva el deltoides y los ex-
tensores de los brazos y antebrazos. El primer ganglio
torácico está a este nivel y se conecta con la primera
rama torácica. Las lesiones a esa altura producen el
síndrome de Horner. 1
La lesión de los nervios del plexo braquial puede
ocurrir por múltiples mecanismos. Se produce tracción
del plexo braquial cuando la cabeza se ladea hacia el
lado contrario. Esto se puede ver en un traumatismo
natal, en dislocación de hombro o accidentes de auto-
móvil o atletismo con fuerzas laterales grandes aplica-
das a la región cervical de la columna. La rotura de fi-
bras nerviosas particulares más frecuente se produce
generalmente en la zona donde el plexo está más some-
tido a tracción, en C-S y C-6. La verdadera avulsión de
las raíces nerviosas de la medula es rara.
Un segundo mecanismo de lesión es la compresión
a causa de fractura de clavícula y formación de callo,
tumores, hemorragia o un golpe directo lateral en el
cuello.
Las heridas penetrantes de la zona se producen por
puñaladas o balazos. Los nervios del plexo pueden es-
tar completamente lesionados, pero la alteración tem-
poral procede de la contusión y el edema local.
Características clínicas
El mecanismo de la lesión suele resultar patente por la
historia. Al llegar a urgencias, la extremidad superior
suele estar paralizada. A causa de las fuerzas de contu-
sión y del edema local inducido por todos los mecanis-
mos anteriores, la importancia de la lesión parece de-
berse a la tumefacción, pero muchos de los síntomas
pueden desaparecer rápidamente mostrando una visión
real de la auténtica lesión.
Las distinciones clásicas de las lesiones del plexo su-
perior (Erb) o del inferior (Klumpke) se pueden utilizar
para localizarlas, aunque lo más frecuente es que se
trate de un cuadro compuesto.
El mecanismo de la lesión puede ayudar a localizar
su emplazamiento. Las de estiramiento suelen estar si-
tuadas en la zona de tracción máxima, las raíces C-S y
C-6 en el tronco superior y medula lateral. Los signos
de estiramiento del plexo braquial inferior son menos
corrientes y generalmente se trata de una lesión más
leve, cuya recuperación es espontánea. Las lesiones pe-
netrantes perjudican las regiones más expuestas del ple-
xo, C-S, C-6 y C-7 y el tronco superior. Las heridas de
bala a elevada velocidad tienen efectos de contusión
importantes y requieren cierto tiempo para que desapa-
rezcan los síntomas fisiológicos. Las heridas axilares o
infraclaviculares afectan, por lo general, a nervios con-
cretos o a grandes vasos sanguíneos.
En ausencia de contusión significativa o de edema
local, se puede obtener la localización de una lesión
concreta por examen físico minucioso. La lesión proxi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
12. SíNDROMES Y TRASTORNOS ESPECíFICOS 153
mal en las raíces nerviosas o el tronco origina pérdida
motora y sensorial en grandes zonas; C-S, C-6 y el
tronco superior corresponden al cinturón escapular y
parte superior de la extremidad; C-7, c-s, D-l y los
troncos medio e inferior, al antebrazo y las manos; de
D-l o del nervio vertebral resulta el síndrome de Hor-
ner. La tabla 12-1 indica la inervación muscular de
cada raíz nerviosa.
Del plexo salen proximalmente varios nervios gran-
des. El torácico largo inerva el músculo serrato ante-
rior, y de su lesión resulta la proyección posterior del
omóplato. El nervio escapular dorsal inerva el romboi-
des y el angular de la escápula, que giran el omóplato,
pero son difíciles de comprobar.
Agresiones más distales provocan lesiones periféri-
cas de menor superficie.
Cordón lateral. De Sil lesión resulta daño en el ner-
vio musculocutáneo (bíceps) y en la mitad superiOr
del nervio mediano (f1exores del antebrazo y cortos
del pulgar).
Cordón medial. Supone lesión en el nervio cubital,
cutáneo medial del brazo y antebrazo, y la mitad infe-
rior del mediano.
Cordón /Josterior. Comprende el nervio radial, el
axilar (músculos deltoides y redondo mayor) y los .ill:I.-
vios del dorsal ancho.
Radiología
Por tratarse de lesiones de tejido blando, las radiogra-
fías son de poco valor. Sin embargo, por el mecanismo
de la lesión puede resultar perjudicada la columna ver-
tebral, la clavícula o el hombro, por lo que han de eva-
luarse radiológicamente.
Tratamiento de urgencia y control
El pronóstico de recuperación de las lesiones del plexo
braquial es muy variable y depende de la localización
de la lesión. La regeneración de la avulsión de una raíz
nerviosa es imposible. La neurorrafia al nivel del tron-
co superior o lateral suele dar buenas recuperaciones;
sin embargo, la reparación del tronco inferior y medial
es mala. La extensión de la recuperación de la función
TABLA 12-1. INERVACiÓN MUSCULAR DE LAS RAíCES
NERVIOSAS CERVICALES
Raíz
nerviosa Músculos
C-5 Romboides, deltoides, supraespinoso, infraespino-
so, bíceps, braquial anterior, cabeza clavicular del
pectoral mayor
C-G Cabeza del esternón del pectoral mayor y tríceps
C-? Extensores de la muñeca y los dedos
C-8 Flexores de la muñeca y los dedos
0-1 Músculos intrínsecos de la mano y simpático cervi-
cal
 1S4 ,". LA COLUMNA VERTEBRAL
nerviosa depende del tiempo que transcurra hasta la in-
tervención quirúrgica. Por ello, todas las lesiones en el
plexo braquial han de ser revisadas inmediatamente
por un especialista.
o «PUNZADAS»
La etiología exacta de las punzadas (<<quemazón» u
«hormigueo») es desconocida. Se observan corrientemen-
te en los jugadores de fútbol americano como resultado
de impactos laterales fuertes en la cabeza y en el cuello;
~e que es una lesión de tracción del plexo braquial.
Características clínicas
Después de un bloqueo o placaje fuerte con tracción la-
teral de la cabeza o el cuello, el paciente describe un
dolor que le quema y entumecimiento u hormigueo que
le baja del hombro al brazo y la mano. Los síntomas
son atribuibles a los niveles de C-S y C-6. Puede haber
una parálisis momentánea, pero la recuperación suele
ser completa al cabo de unos minutos. La repetición de
las agresiones puede llegar a ocasionar paresia del bí-
ceps y el deltoides o parestesia. 3
Se han descrito tres grados de la lesión. 4 Las de
grado 1 son de poca importancia, con recuperación to-
tal de los síntomas en minutos; las de grado 2 ocasio-
nan disminución de la fuerza muscular del deltoides,
infraespinoso y bíceps durante, aproximadamente, tres
semanas, con recuperación en general en un plazo de
seis meses. Los déficit motores y sensoriales de la le-
sión de grado 3 duran más de un año. Los síntomas
persistentes hay que evaluarlos por electromiografía.
Lesiones afines
Las grandes fuerzas laterales aplicadas a la región cer-
vical pueden producir la rotura de la misma.
Radiología
Es una lesión estrictamente de tejido blando; las placas
de la región cervical resultarán negativas.
Tratamiento de urgencia y control
Terapia conservadora. Las lesiones de grado 1 se recu-
peran espontáneamente al cabo de poco tiempo. Las de
grados 2 y 3 tienen que ser remitidas al especialista. No
debe permitirse ningún otro choque físico hasta que se
hayan resuelto todos los síntomas. Se recomienda el es-
tiramiento de la musculatura del cuello. Si el paciente
vuelve a jugar al fútbol americano se le tienen que en-
señar las técnicas correctas de cabeza y cuello de placa-
je o atajamiento. Los rodillos cervicales, como parte
del equipamiento para jugar al fútbol americano, limi-
tan la movilidad. No suele haber síntomas de dolor en
el cuello, hecho que es indicativo de lesión más grave
en la región cervical de la columna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o SíNDROME DEL NERVIO
OCCIPITAL MAYOR
(neuritis occipital)
Un dolor en la base del cuello unido a cefalea unilate-
ral se puede atribuir a compresión del nervio occipital
mayor. Se llama también síndrome de la r~íz nerviosa
del segundo nervio cervical, que tiene su ongen entre el
atlas y el axis.
Su rama primaria posterior está sometida a c~mpre­
sión en los movimientos de rotación extrema e hlperex-
~ón del cuello. Es más corriente en los pacientes
con enfermedad articular degenerativa de la región
atlantoaxoidea.
Características clínicas
Los pacientes se quejan de dolor en la región subocci-
pital, que se irradia unilateralmente por la región parie-
totemporal y que llega hasta el vértice y la región pe-
riorbital. Se observan entumecimiento y hormigueo en
la región parietooccipital. El paciente se puede quejar
de náuseas, visión borrosa, lagrimeo y vértigo, y en
este caso se le cataloga frecuentemente con el diagnós-
tico de jaqueca.
El examen físico puede revelar una notable ~­
sación dolorosa al tacto a lo largo del recorrido de la
segunda raíz nerviosa cervical y del nervio occipital
mayor.
---sepuede reproducir girando la cabeza con hiperex-
tensión hacia el lado de los síntomas. Se observa dis-
minución sensorial. La desaparición de la sintomato-
logía al inyectar anestesia local en la zona del segundo
nervio cervical es diagnóstica. Se supone que puede
haber un fondo psicológico significativo. Son necesa-
rios una historia exhaustiva y el examen del estado
mental.
Radiología
Las placas de la reglOn cervical suelen ser normales.
Los cambios degenerativos se pueden observar en la ar-
ticulación atlantoaxoidea.
Tratamiento de urgencia y control
Tiene que iniciarse la terapia conservadora, que com-
prende el empleo de un collar cervical que mantenga el
cuello en ligera flexión, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos y, cuando sea adecuado, ejercicios de rela-
jación. Puede ser conveniente la inyección local de es-
teorides. Todos los pacientes tienen que ser remitidos
al especialista, ya que los síntomas persistentes pueden
requerir la intervención quirúrgica por sección del ner-
vio occipital mayor o la raíz sensitiva de la segunda
raíz cervical. Puesto que hay un gran solapamiento con
el trigémino en el cuero cabelludo, es poca la pérdida
sensorial.

o SíNDROME DE LA ARTERIA
VERTEBRAL
El síndrome de la arteria vertebral (insuficiencia verte-
brobasilar) se suele observar en los ancianos y consiste
en episodios de vértigos y caídas repentinas a causa de
compresión de la arteria vertebral. La oclusión parcial
de ésta ocasionada por aterosclerosis vascular cerebral
combinada con enfermedad articular degenerativa no-
table de la columna produce la disminución del riego
cerebral. La compresión más significativa y la isquemia
relativa están ocasionadas por la rotación y la hiperex-
tensión del cuello.
Características clínicas
Los pacientes suelen ser ancianos. Al principio, los sín-
tomas son relativamente sutiles, limitados mayormente
a vértigos, sobre todo cuando el paciente hiperextiende
la cabeza para mirar hacia arriba. Con una compresión
mayor, los síntomas pasan a episodios de inconscien-
cia. El examen tiene que ser cauteloso. Al hiperexten-
der y girar la cabeza, el paciente puede sentirse marea-
do y observarse nistagmo.
Radi%gía
Las placas de la región cervical pueden ser completa-
mente normales o presentar signos de enfermedad arti-
cular degenerativa. El diagnóstico definitivo se obtiene
por arteriografía.
Complicaciones
Las manipulaciones quiroprácticas o el examen agresi-
vo pueden provocar defectos neurológicos permanentes
de isquemia prolongada a causa de compresión o trom-
bosis.
Tratamiento de urgencia y control
En los pacientes con sintomatología leve conviene in-
tentar la terapia conservadora. Hay que evitar la hipe-
rextensión del cuello mediante el empleo de un collar
cervical blando. Está contraindicada la manipulación.
Las medidas conservadoras se mantendrán mientras se
establece la circulación colateral. Si los síntomas pro-
gresan, puede resultar necesaria la endarteriectomía de
la carótida para mejorar la circulación colateral.
o TORTíCOLIS
La tortícolis, también llamada vulgarmente cuello tie-
so, es una contracción (casi siempre espasmódica) de
los músculos del cuello, principalmente de los inerV'a-'
dos por los nervios espinales, de lo que resulta una al-
teración de la rotación con el mentón apuntando al
lado contrario. Cuanto más tiempo dure la deformi-
dad, más resistente será la terapia a causa de las altera-
ciones óseas y contracciones del tejido blando. Las
etiologías son múltiples.
ERRNVPHGLFRVRUJ
12. SíNDROMES Y TRASTORNOS ESPECíFICOS 155
Traumatismo
Generalmente a causa de esguince, luxación o fractura
de la región cervical de la columna. Donde más se ob-
serva es en la luxación o subluxación de faceta unilate-
ral. El paciente explica un giro de la cabeza y sensación
de chasquido doloroso en el cuello, que queda bloquea-
do en esa posición y asociado a sensación dolorosa lo-
calizada al tacto y espasmo muscular.
En niños se observa una variante común de subluxación,
con frecuencia después de una infección de las vías respi-
ratorias. El niño se queja de «calambres en el cuello», y
en el examen se aprecia tortícolis. Destaca el hecho de que
el músculo esternocleidomastoideo no presenta espasmo.
Tortícolis congénita
Se observa al nacer y característicamente implica espas-
mo unilateral del músculo esternocleidomastoideo de
tumor fibroso.
Miositis
Se desconoce su etiología exacta, pero la tortícolis se
observa después de exposición al frío.
Tortícolis e3pasmódica
Se desconoce la etiología de la tortícolis espasmódica,
pero supone contracciones espontáneas, dolorosas y
persistentes de los músculos del cuello. Son muchos los
músculos que intervienen, entre ellos el esternocleido-
mastoideo, el trapecio y el esplenio.
Neuritis del nervio espinal
La neuritis del nervio espinal es unilateral y temporal,
y presenta sensibilidad dolorosa al tacto local en el bor-
de lateral del esternocleidomastoideo, en la zona de la
segunda vértebra cervical. Este estado es temporal.
Infecciones
Entre ellas destaca la tuberculosis que afecta a la colum-
na y a los discos. Aunque poco frecuente, la poliomie-
litis puede presentar rotación de la cabeza hacia el lado
del esternocleidomastoideo paralizado.
Características clínicas
Son necesarios una historia completa y un examen físi-
co profundo para determinar la causa de la tortícolis.
Una historia de traumatismo, chasquido del cuello o,
en los niños, infección respiratoria superior, con ha-
llazgos físicos de sensación dolorosa local al tacto y
espasmo muscular, son indicativos de subluxación. En
estos pacientes es importante poder descartar la lesión
grave de la región cervical. En la miositis y la tortícolis
espasmódica también se observa espasmo localizado y
sensación dolorosa al tacto de los músculos cervicales.
La sensación dolorosa al tacto del nervio espinal sugie-
re neuritis. Los signos de enfermedad aguda o crónica
son indicativos de etiología infecciosa.
Radi%gia
Desgraciadamente, las placas de la región cervical de la
columna son de difícil interpretación a causa de la ro-
 JS6 111. LA COLUMNA VERTEBRAL

tación intensa. No obstante, se recomienda efectuarlas o REFERENCIAS

a fin de hacer todo lo posible para descartar la fractura
grave o la luxación en caso de traumatismo.
Tratamiento de urgencia y control
El tratamiento específico depende de la etiología. La
sub luxación aguda se puede reducir con tracción bajo
anestesia. La luxación espontánea en los niños se re-
cupera gradualmente en varios días, y es de gran ayu-
da el empleo de un collar cervical blando. La miositis
y la neuritis del nervio espinal se tratan conservado-
ramente con calor, collar blando y sedación. La tortí-
colis espasmódica suele ser del todo resistente a las
medidas conservadoras y precisar la sección intradu-
ral de los nervios espinal y los tres primeros cervi-
cales anteriores. La resolución de las tortícolis de
etiología infecciosa supone el tratamiento de la enfer-
medad subyacente.
Cuanto más tiempo se permita que persista la tortí-
colis, más refractaria resulta a las medidas conservado-
~ Como tales, todos los pacientes tienen que ser re-
mitidos a un especialista para seguir un tratamiento.
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ciples and Their Application, 4th ed. Filadelfia, lB Lip-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
_PARTE IV _
La eolumna
dorsolumbar

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3
natomía
~ INTRODUCCiÓN
Es esencial conocer la anatomía de las regiones dorsal
y lumbar de la columna vertebral, sobre todo lo que se
refiere a su función, para el diagnóstico y tratamiento
apropiados de los trastornos de dichas regiones. Esto
es válido especialmente para la evaluación del trauma-
tismo, ya que las anomalías óseas y neurológicas halla-
das en el examen físico a menudo revelan la agresión
anatómica concreta y suelen permitir el tratamiento de
urgencia del paciente desde un principio, incluso antes
de que se tengan los datos radiológicos o de labora-
torio.
[J ANATOMíA FUNCIONAL
En la región dorsal hay J2 vértebras, y cinco, en la
lumbar. La primera vértebra dorsal es la más peque-
ña, con cada segmento óseo ligeramente mayor en
progresión craneal a caudal. Esta pauta se observa
también en los discos intervertebrales (fig. 13-1). La
región dorsal de la columna es distinta en dos aspec-
tos: 1) su curvatura normal es cifótica, al contrario
de la lordosis de los segmentos cervicales y lumbares,
y 2) cada vértebra se articula con un par de costillas.
La cabeza de cada costilla se articula con los dos
cuerpos vertebrales adyacentes y el disco interverte-
bral intermedio. Esta articulación se realiza con la
hemifaceta superior (faceta costal) de un cuerpo ver-
lebral y con la hemifaceta inferior del cuerpo verte-
bra! de encima (fig. 13-2). Cada una de las diez pri-
meras costillas se articula también con la apófisis
transversa de su segmento. Los ligamentos costoverte-
bral anterior y transverso costal proporcionan estabi-
lidad a estas articulaciones (fig. 13-3).
Tanto en la región dorsal como en la lumbar, los
pedículos de cada vértebra surgen del lado posterolate-
ral del cuerpo y forman la parte lateral del agujero ver-
tebral, cuya parte posterior está constituida por las lá-
minas (figs. 13-2 y 13-4A). Las apófisis articulares
están localizadas en la unión de los pedículos y las lá-
minas (figs. 13-2, 13-4A Y 13-4B). Los agujeros neura-
les, a cuyo través salen las raíces de los nervios periféri-
cos, están limitados por arriba y por abajo por los
ERRNVPHGLFRVRUJ
pedículos de los niveles adyacentes, por delante, por el
disco, y, por detrás, por la apófisis articular (figs. 13-1
y 13-5). En la región dorsal, la superficie cartilaginosa
de la faceta superior mira hacia atrás y se articula con
la faceta inferior, que mira hacia delante, de la vérte-
bra de encima, formando una verdadera articulación
sinovial (figs. 13-2 y 13-5). Esta orientación vertical
combinada con la articulación con las costillas ayuda
mucho a la estabilidad de la región dorsal de la colum-
na, pero reduce notablemente su movilidad.
La anatomía de las dos vértebras dorsales más cau-
dales representa la transformación de las características
de D-l a D-10 a las de los segmentos lumbares. Las
costillas undécima y duodécima son mucho más peque-
ñas e independientes de la caja torácica; además, no se
articulan con las apófisis transversas de D-l1 y D-12.
En las regiones dorsal y lumbar, las apófisis vertebrales
están dirigidas más horizontalmente; los cuerpos verte-
brales, así como los discos, se hacen progresivamente
mayores y más anchos (fig. 13-1). Las facetas articula-
res se orientan más sagitalmente (figs. 13-4A y 13-4B),
proporcionando así una notable resistencia a la rota-
ción, a la vez que permiten más movimiento en flexión,
extensión y flexión lateral.
Las principales estructuras ligamentosas partiendo de
la parte anterior hacia la posterior son el ligamento
longitudinal anterior, el anillo fibroso, los ligamentos
costovertebrales anteriores, el ligamento longitudinal
posterior, los ligamentos transversocostales y los inter-
transversos, las cápsulas de las facetas, el ligamento ama-
rillo y los ligamentos supravertebrales (figs. 13-3 y 13-6).
[J ESTABILIDAD Y MOVILIDAD
Mientras que la estructura de las regiones cervical y
lumbar de la columna intensifica la movilidad y reduce
la estabilidad, la de la región dorsal actúa a la inversa.
Los elementos estabilizantes comprenden la caja toráci-
ca, los discos intervertebrales y el anillo fibroso, los li-
gamentos y las facetas articulares. Las costillas, con
sus uniones ligamentosas a la columna dorsal, son una
fuente tremenda de estabilidad que hace disminuir la
movilidad en flexión, extensión, flexión lateral, y rota-
ción, siendo este último movimiento el menos afectado
159
160 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Cervical
Vertical por el centro
de gravedad

t-------+- Dorsal

t - - - - - \ - - - Lumbar

\i;,.+----- Sacro

~,...---- Cóccix

Figura 13-1. Vista de perfil de la columna vertebral. Obsérvese que los discos
aumentan a medida que se desciende.

por estas uniones. Además de ser un amortiguador
elástico de los golpes, 2 el disco intervertebral con su
anillo fibroso es una estructura estabilizante importan-
te, sobre todo en la región dorsal. En ella, los discos
son más finos que en cualquiera de las otras dos regio-
nes,3 minimizando así el movimiento que tiene lugar
entre los segmentos vertebrales.
Las estructuras ligamentosas de las regiones dorsal
y lumbar de la columna son muy importantes para su
integridad mecánica. El estudio pionero de Holds-
worth 4 ,5 sobre la estabilidad de la columna en relación
con los traumatismos supuso una gran aportación
al conocimiento de cómo responde la columna a las le-
siones. Holdsworth dividió los complejos Iigamen-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 13. ANATOMíA 161

Apófisis espinosa

Faceta costal
superior

Cuerpo ~~~w;...

Apófisis transversa

Apófisis articular superior

Faceta costal superior

Cuerpo

:O' •..
.... . .

. //j/:-: :.,.. ,
'.:','

Faceta costal inferior

Apófisis vertebral

Figura 13·2. Vértebra dorsal típica. Obsérvese la relación entre las apófisis articulares
y las facetas articulares costales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
162 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Apófisis transversa

Faceta costal transversa

Ligamento intertransverso de la apófisis transversa Hemifacetas superior
e inferior

Ligamento
costotransverso

Figura 13-3. Vista de perfil de la región dorsal de la columna, con los ligamentos
y las uniones con las costillas.

tosos de la espina dorsal en dos columnas. El complejo
ligamentoso (columna) anterior consta de los ligamen-
tos longitudinales anterior y posterior y el anillo fibro-
so, y el complejo posterior, del ligamento amarillo, las
cápsulas de las facetas articulares y los ligamentos in-
tervertebral y supravertebral. En un principio, se :::reyó
que el complejo posterior desempeñaba la función
principal; su integridad es necesaria para la estabilidad,
y su rotura conduce a la inestabilidad clínica; pero in-
vestigaciones más recientes han alterado este concepto 6
y plantean la estabilidad basándose en la teoría de tres
columnas. 7-9 La posterior permanece igual; pero la an-
terior está representada por dos columnas: la anterior
y la central (tabla 13-1, fig. 13-7). Hay pruebas evidentes
que indican que para que se produzca la inestabilidad
aguda de la columna vertebral es necesaria la rotura de
las columnas posterior y central (véase el capítulo 16).
Como ya se ha dicho, las cápsulas de las facetas
articulares son importantes estructuras estabilizantes,
pero la anatomía de las articulaciones también ayuda
por sí sola a la integridad estructural. En la región dor-
sal, estas articulaciones están orientadas en el plano
frontal (fig. 13-2), con lo que el movimiento está res-
tringido en flexión, extensión y flexión lateral. Ade-
más, esta característica anatómica hace que sea muy
rara la luxación de faceta en la región dorsal.
Son varias las diferencias anatómicas que hacen que
la región lumbar sea intrínsecamente más móvil que la
dorsal. Carece de la estabilidad aportada por la caja
torácica, y los discos intervertebrales son más gruesos,
permitiendo así el movimiento entre los cuerpos verte-
brales. La orientación sagital de las facetas articulares
resiste la rotación, pero permite una flexión, extensión
y flexión lateral significativas. En la región dorsal se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 13. ANATOMíA 163

Lámina
Apófisis accesoria

¡
1 .' ~f::.
Cuerpo

Apófisis articular superior Apófisis espinosa

Escotadura Apófisis transversa

\~~\0m;,:·;:.•::::~c;.~:,.:~!.~.~..,)~:~.;:-:::;,:'r ~, .
. ': ~.'
',: ~:: .
. \ "\':

Escotadura vertebral inferior

Figura 13-4. A. Vista superior de B
Apófisis articular inferior
una vértebra lumbar central típica.
B. Vista de perfil de una vértebra
lumbar central típica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
164 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Apófisis transversa Apófisis articular Facetas costales superior

y faceta costal transversa superior e inferior

Ligamento longitudinal
anterior
"~'
/';j(;,ii¡':
. :\",
'r ,"':
;'1, , ",

.' , \: 1"
'\ " \ I

Disco
intervertebral

Ligamento
interespinoso

".'
Ligamento Cuerpo de vértebra
supraespi noso
Ligamento longitudinal posterior
Figura 13-5. Esquema de la cápsu-
la de las facetas articulares y la
Ligamento amarillo relación entre varias inserciones
ligamentosas.

Apófisis articular superior

Apófisis espinosa
Ligamento amarillo
" Ligamento costotransverso lateral

Ligamento longitudinal posterior

,,'->

Ligamento costotransverso

Tubérculo y cuello de costilla

Ligamento costovertebral anterior
de cabeza de costilla

Mitad posterior del anillo fibroso

Cuerpo de vértebra

Figura 13-6. Ligamentos más importantes de la región dorsal de la columna.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 13. ANATOMíA 165

TABLA 13-1. ELEMENTOS DE LA ESPINA DORSAL DE LAS

TRES COLUMNAS Axioma: Las lesiones más inestables de la región dor-
solumbar de la columna se producen entre D-
Columna anterior Columna central Columna posterior IO Y L-I a causa de su localización vulnerable
entre las regiones dorsal (más estable) y lum-
Ligamento longitu- Ligamento longi- Ligamento supra- bar (más móvil).
dinal anterior tudinal posterior espinoso
Anillo fibroso Anillo fibroso Ligamento inter-
anterior
Mitad anterior
posterior
Mitad posterior
espinoso
Cápsula de la fa-
o MEDULA ESPINAL Y RAíCES
del cuerpo del cuerpo ceta articular
NERVIOSAS
vertebral vertebral Arco neural
Son varias las consideraciones anatómicas que hacen
que sean características las consecuencias neurológicas
de las lesiones en determinadas partes de las regiones
produce lo contrario. Esta transición anatómica y las dorsal y lumbar de la columna vertebral. Como ya se
características mecánicas hacen que esta región dorso- ha explicado, la región dorsal tiene una gran estabi-
lumbar sea tan vulnerable a las fracturas y luxaciones lidad, y, por lo tanto, se requieren fuerzas tremendas
inestables. !O para que se produzcan en ella fracturas-luxaciones. Sin

Posterior Central Anterior

I
I
I
I
I
I

Figura 13-7. Concepto de las tres columnas empleado para clasificar las fracturas
de las regiones dorsal y lumbar de la columna vertebral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
166 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

embargo, si se alcanza la fuerza adecuada, suele pro-

ducirse un desplazamiento notable. El conducto verte-
bral es muy estrecho entre los niveles de D-l y D-lO;
por ello, incluso un desplazamiento relativamente pe-
queño puede provocar secuelas neurológicas catastró-
ficas.
Por esta razón, cuando se producen fracturas-luxa-
ciones a esos niveles, generalmente aparece una tran-
sección completa de la medula.
En el adulto, la medula termina en el espacio entre
L-l y L-2. Desde el borde superior de D-lO y ese nivel,
el agrandamiento lumbar contiene los segmentos medu-
lares lumbar y sacro, dando lugar a las raíces nerviosas
concomitantes, que discurren hacia abajo, formando la
cola de caballo, y salen por los agujeros intervertebra-
les a sus niveles designados (fig. l3-S). Puesto que la
pérdida de varias raíces nerviosas dorsales no tiene
esencialmente consecuencias clínicas, el daño neuroló-
gico significativo se debe sólo a lesiones medulares de-
bidas a agresiones por encima de D-lO. Por otra parte,
las lesiones por debajo de L-l causan daño en las raíces
de la cola de caballo, pero no en la medula. Los trau-
matismos entre D-lO y L-l producen combinaciones de
deterioro de la medula y las raíces, y pueden desembo-
car en lesiones de tipo mixto (fig. 13-9). Las agresiones
de las raíces nerviosas lumbares y sacras tienen conse-
cuencias clínicas importantes a causa de sus inervacio-
nes motoras.

o VASCULARIZACIÓN DE LA
MEDULA

Las arterias espinales anterior y posterior se extienden

caudalmente hacia abajo a lo largo de toda la medula.
La arteria espinal anterior se distribuye por las porcio-
nes anterior y central de la medula, mientras que las
posteriores lo hacen por la porción posterior y la sus-
Cola de caballo
tancia lateral.
En la región dorsolumbar, pequeñas ramas de las
arterias divididas proporcionan un riego sanguíneo adi-
cional. Normalmente también hay varios vasos anasto~
mosantes mayores en los niveles dorsal alto y dorso-
lumbar. 11 Históricamente se ha supuesto que la
medula espinal tiene poco riego sanguíneo en la zona
dorsal entre D-4 y D-S, aunque este concepto está en
controversia. 12
En cualquier caso, el deterioro neurológico por in-
suficiencia vascular es raro en las lesiones dorsales y
lumbares. 13

Figura 13-8. Esquema de la medula espinal, cola de caba-

llo y las raíces de los nervios existentes. Véase el texto
para la explicación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 13 ANATOMíA 167

Raíces nerviosas

Dorsales

Lumbares

Sacras
I

Figura 13-9. Esquema de la base anatómica de las lesiones "mixtas" de la región lumbosacra. La lesión de la
vértebra dorsal duodécima ha transectado la medula entre los segmentos lumbar y sacro; las raíces se pierden
por el lado de la derecha y se "conservan" indemnes por la izquierda.

ERRNVPHGLFRVRUJ
168 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
o REFERENCIAS
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Limbs (Vol 3). Nueva York, Paul Hoeber, 1958
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dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 45B:6, 1963
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1970
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dislocations. Paraplegia 9:23, 1971
7. Denis F: The three-column spine and its significance in
ERRNVPHGLFRVRUJ
the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
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spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop
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tebral Column and Spinal Cord in Man. Nueva York,
Springer-Verlag, 1977
13. Schneider RC, Crosby EC, Russo RH, et al: Traumatic
spinal cord syndromes and their management. Clin Neu-
rosurg 20:424, 1973
 14
Examen físico
o INTRODUCCiÓN
Muchos médicos consideran que la espalda es una de
las regiones del cuerpo más difíciles de examinar; sin
embargo, y por varias razones, no tiene por qué ser así.
En primer lugar, su anatomía es relativamente sencilla,
y el examen apropiado se basa en conocerla bien. En
segundo lugar, muchas de sus estructuras importantes
son relativamente superficiales y, por lo tanto, palpa-
bles. En tercer lugar, el movimiento de la columna es
mucho más sencillo que el de otras muchas regiones del
esqueleto (el hombro, por ejemplo). Finalmente, otros
aspectos del examen físico pueden aportar importantes
indicaciones respecto a la patología vertebral (es decir,
el examen neurológico).
Este último punto pone de manifiesto el hecho de
que una buena exploración de la espalda comprende un
examen físico general, dado que muchos trastornos
vertebrales van unidos a hallazgos físicos significativos
en otras regiones del cuerpo.
El propósito de este capítulo es ser exhaustivo, lo
que es contrario al enfoque general en la práctica de la
medicina de urgencias. De hecho, sería verdaderamente
raro (y esencialmente imposible) llevar a la práctica to-
das las partes del examen en un sólo paciente en la sala
de urgencias.
Sin embargo, el médico de ese departamento SI tie-
ne que conocer todas las partes de la exploración para
tratar a los pacientes con los diversos problemas clíni-
cos que se presentan a diario. Únicamente entonces
puede saber qué partes del examen se pueden suprimir
razonablemente y con seguridad sin menoscabo de la
información clínica.
Un punto final de la introducción es reiterar la im-
portancia de la exploración de la espalda en las vícti-
mas de traumatismo múltiple. Aunque parezca sor-
prendente, a veces se pospone u olvida por completo la
evaluación de esta región, y esto sucede a pesar de ser
tantas las lesiones importantes que se pueden poner
de manifiesto con tan sólo «echar una ojeada» a la es-
palda.
y lo que es más importante, la lesión más grave del
paciente puede pasar inadvertida hasta que se haya rea-
lizado esta simple maniobra. Por desgracia, en algunos
casos esto no se puede hacer hasta horas después de ha-
ber ingresado en el hospital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o INSPECCiÓN
El examen de la espalda tiene que hacerse con el pa-
ciente desnudo. La ropa interior se puede dejar puesta
si no entorpece el examen.
La inspección comienza desde el frente. Hay que
comprobar la igualdad de altura de hombros y pelvis y
de longitud de piernas. La proporción general entre
torso y piernas se nota que es anormal en pacientes con
curvas vertebrales o síndrome de Marfan. Se toma nota
de la obesidad, malformaciones, postura general y ex-
presión facial.
A continuación se observa al paciente desde atrás.
Los hallazgos anormales en la piel pueden ser impor-
tantes y proporcionan información útil para el diagnós-
tico. Se toma nota de las contusiones u otros signos de
traumatismo ya que no son marcas usuales de la piel.
Las manchas café con leche, los lipomas, las marcas de
nacimiento, los neurofibromas, las placas con pelo o
las zonas abultadas pueden indicar anomalías vertebra-
les o neurológicas subyacentes. El herpes zóster es una
de las causas de dolor de espalda que puede pasar to-
talmente inadvertido a menos que el médico examine la
piel cuidadosamente.
De nuevo, los hombros tienen que estar a la misma
altura, igual que los omóplatos, los codos, las manos,
la pelvis, los pliegues glúteos y las fosas poplíteas. La
asimetría en cualquier región requiere una investiga-
ción posterior ya que puede estar asociada con algún
«problema de espalda» e incluso provocarlo. La obli-
cuidad pélvica se observa más fácilmente colocando las
manos en las crestas ilíacas. Normalmente, estas altu-
ras son iguales, pero si no lo son, lo más probable es
que el dolor de espalda provenga de una extremidad
más corta.
Generalmente, la cabeza y la columna están alinea-
das con la pelvis, con la columna perfectamente recta
vista desde atrás. Cualquier curva lateral o prominen-
cia de un lado del pecho tienen que anotarse, pues son
indicativas de escoliosis (fig. 14-1). Si cabe la sospecha,
para la evaluación resulta útil una plomada. Esta prue-
ba se efectúa colocando sobre la apófisis vertebral de
D-I un cordel con un plomo en la punta. Lo normal es
que la plomada quede en el surco interglúteo; pero si
hay una curvatura significativa, quedará desplazada
hacia una de las nalgas (fig. 14-2). De una pierna acor-
169
170 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Figura 14·1. Con escoliosis, la columna está acortada y el
pecho es asimétrico.
tada puede resultar una escoliosis no estructural, que
desaparece cuando se examina al paciente sentado
(figs. 14-3A y 14-3B). La longitud de las piernas se
mide desde la espina ilíaca anterosuperior al maléolo
medial ipsolateral, medición que tiene que realizarse en
todo aquel en que se sospeche que la desigual longitud
de las piernas es causa de dolor de espalda.
Finalmente, se observa al paciente de perfil, lo que
proporciona la mejor vista de la postura general y de
la curvatura «normal» de la columna, entendiéndose
por normal una lordosis en las regiones cervical y lum-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 14·2. Cuando existe escoliosis, una plomada sus·
pendida desde el occipucio no queda en la línea central.
bar y una cifosis en la dorsal y sacra de la columna.
Como mejor se ven las alteraciones de esta curvatu-
ra normal es observando al paciente de perfil. Entre
dichas alteraciones están la cifosis dorsal incremen-
tada (enfermedad de Scheuermann, fracturas en cuña
osteoporóticas), la giba (espondilitis tuberculosa.
tumor), lordosis lumbar incrementada (obesidad, em-
barazo, hipotonía muscular abdominal) y la desapari-
ción de la lordosis lumbar normal (espondilitis anqui-
lopoyética, espasmo muscular paravertebral) (figs.
14-4 a 14-7).
 14. EXAMEN FíSICO 171

Figura 14·3. La escoliosis no estructural secundaria a una

pierna más corta (A) desaparece cuando se examina al pa-
ciente sentado (B).

Figura 14-4. Cifosis dorsal aumentada. Figura 14-5. Deformidad en giba.

ERRNVPHGLFRVRUJ
172 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Figura 14·6. Lordosis lumbar aumentada en un paciente
con abdomen protuberante que ocasiona deformidad pos·
tural y dolor de espalda.
D BALANCE ARTICULAR
Hay una gran variación en el balance articular de las
regiones dorsal y lumbar de la columna entre la pobla-
ción general. l ,2 Y además, los cambios sutiles de movi-
lidad vertebral a menudo son difíciles de apreciar con
sólo el examen físico. Estos dos hechos hacen que a ve-
ces no sea fácil el diagnóstico de movilidad disminuida
en un paciente dado. Sin embargo, con la experiencia,
el examen del balance articular puede ser un valioso
complemento de los demás aspectos de la exploración
de la espalda.
Aunque la queja del paciente pueda referirse sola-
mente a una región, es imperativo probar la movilidad
de toda la zona dorsolumbar en todos los pacientes con
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 14·7. Rectificación de la columna lumbar secunda·
ria a un espasmo de músculo paravertebral.
síntomas de espalda. La razón para ello es doble: pri-
mero, los problemas patológicos específicos se pueden
presentar con balance articular reducido en una direc-
ción y región concretas (la extensión está reducida en
patología de facetas); segundo, los slntomas en una re-
gión de la espalda pueden estar producidos por patolo-
gz'a en otra región. Por ejemplo, la cifosis dorsal tiende
a aumentar la lordosis lumbar. Así, un paciente con
trastorno primario dorsal puede presentar síntomas en
la región lumbar. Por esta razón presentamos la explo-
ración del balance articular de la espalda como un con-
junto simple de maniobras en vez de como dos exáme-
nes de regiones particulares. Los movimientos de las
zonas dorsal y lumbar de la columna son: flexión, ex-
tensión, flexión lateral y rotación. El examen de cada

uno de ellos comienza con el paciente erguido en posi-
ción anatómica.
Flexión
Se empieza la prueba con el paciente doblado hacia de-
lante, intentando tocarse las puntas de los pies. Vista
de perfil, la espalda tiene que aparecer como una sola
curva suave y abierta, sin angulación aguda. Por lo ge-
neral, la región lumbar quedará aplanada o con una li-
gera curva de flexión. Si la lordosis persiste, es anor-
mal. Una deformidad cifótica se puede acentuar con
esta maniobra, aumentando así la probabilidad de un
rápido diagnóstico (fig. 14-8). Se medirá la distancia
desde las puntas de los dedos de las manos hasta el sue-
lo. Se observará que la mayor parte de la flexión en
esta maniobra tiene lugar en las caderas. De hecho, al-
gunos pacientes con espaldas completamente inmóviles
pueden tocarse los dedos de los pies. Esta medición es
pues útil para los siguientes cambios de la distancia
desde los dedos hasta el suelo a medida que progresa
la enfermedad vertebral o de las caderas. El indicador
más exacto de flexión vertebral se obtiene midiendo la
distancia entre las apófisis vertebrales de D-1 y S-l en
posición erguida y luego doblado hacia delante (figs.
14-9A y 14-9B). Normalmente se obtiene un incremen-
to de longitud de 10 cm; si es menor que lo normal, ha-
brá que hacer las mediciones de D-1 a D-12 y de D-12
a S-1 para determinar si la anormalidad reside en la re-
gión dorsal o en la lumbar, o en ambas. Las diferencias
normales son de 2,5 cm para la región dorsal y de 7,5
cm para la lumbar. Se observa limitación de la flexión
en las fracturas de cuerpos vertebrales dorsales, lesio-
nes del ligamento longitudinal posterior en la región
lumbar, distensión del ligamento interespinal y síndro-
mes miofasciales. Finalmente, mientras el paciente está
doblado hacia delante se le observa la «silueta hori-
zontal» (fig. 14-10). Ambos lados del tórax han de es-
tar a la misma altura y ser de igual tamaño. Si el indi-
Figura ·14-8. En un paciente con
cifosis dorsal, la curva anormal se
acentúa en flexión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. EX/-\MEN FíSICO 173
viduo tiene una escoliosis estructural, un lado del tórax
será prominente y aparecerá corno Llna deformidad de
joroba (fig. 14-11).
Extensión
Para probar la extensión se instruye al paciente para
que se doble hacia atrás todo cuanto pueda. Obsérvese-
le de perfil, tomando como punto de referencia las
apófisis vertebrales de D-1 y S-l. La extensión suele ser
de unos 30° a partir de esta vertical. Los trastornos
que disminuyen la capacidad del paciente para extender
la espalda comprenden, entre otros, la cifosis dorsal y
la espondilitis anquilopoyética. Esta maniobra exacer-
ba a menudo el dolor causado por una hernia discal,
problemas de facetas articulares o espondilolistesis, por
lo que estos trastornos también pueden disminuir la
movilidad en extensión.
Flexión lateral
La flexión lateral se examina pidiéndole al paciente que
se incline hacia un lado, deslizando al mismo tiempo la
mano hacia abajo alIado de la pierna (fig. 14-12). Hay
que asegurarse de que no se produce flexión ni rotación
del torso al efectuar esta maniobra, ya que ello aumen-
taría falsamente la magnitud de la flexión lateral que
puede conseguir el paciente. Luego se le pide que se in-
cline hacia el lado contrario, y se comparan aproxima-
damente las movilidades en ambos sentidos. Cualquier
diferencia es indicativa de patología (es decir, escolio-
sis, espasmos del músculo paravertebral, hernia discal)
(fig. 14-13). En la flexión lateral extrema se mide la dis-
tancia desde los dedos hasta el suelo en ambos lados y
se comparan. Esto también es útil para posteriores me-
diciones que puedan indicar disminución de la movilidad
con el tiempo. Observando al paciente desde atrás, se
hace otra medición. Si la flexión lateral es normal, la
línea imaginaria que pasa por D-1 y S-l tendrá una in-
clinación de 30 a 35° respecto a la vertical (fig. 14-14).
174 IV. L,A, COLUMNA DORSOLUMBAR

A B

Figura 14·9. A. Con el paciente en bipedestación se mide la longitud de D-1 a S-1. B. Se mide la misma distancia
en flexión. En los pacientes con espondilitis anquilopoyética u otros trastornos que afectan a la columna el in-
cremento de dicha medida será inferior a 10 cm.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 175

Figura 14-10. Examen del contor-

no de la columna.

Figura 14·11. Giba clásica obser-

vada en un examen del contorno
en un paciente con escoliosis.

Figura 14-12. Flexión lateral iz-

quierda y derecha normal de la co-
lumna.

ERRNVPHGLFRVRUJ
176 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 14·13. Hernia discal que causa irritación de la raíz

del nervio y dolor radicular.

Figura 14-15. Prueba de rotación en un paciente en

bipedestación.

Figura 14-14. Valoración de la línea entre 0-1 y 5-1 en fle-

xión lateral para ver si forma con la vertical un ángulo me- Figura 14-16. Prueba de rotación en un paciente en
nor de 30°. sedestación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 177

Rotación
La rotación se examina diciendo a los pacientes que gi-
ren los hombros y el torso todo cuamo puedan a am-
bos lados sin mover la pelvis (fig. 14-15). Para evitar
que se produzca la rotación de la pelvis puede resultar
conveniente que los individuos estén sentados (fig. 14-
16) o ayudarles en la maniobra sujetándoles la pelvis.
La rotación normal es de unos 40-4So, y cualquier asi-
metría tiene que considerarse anormal.

D PALPACiÓN

Lo mismo que en el examen de cualquier parte del

cuerpo, la palpación de la espalda a menudo está diri-
gida por las anormalidades descubiertas en la inspec-
ción. El examinador busca zonas de sensibilidad dolo-
rosa al tacto, calor, tumefacción, induración, tumor y
alteraciones en la estructura o la simetría.

Palpación ósea
En las figuras 14-17 y 14-18 se indican los puntos óseos
de referencia de las regiones dorsal, lumbar y sacra.
Las escápulas y la caja torácica se palpan en busca de
asimetría, dolor al tacto u otras anomalías. La falta de
simetría puede significar escoliosis.
Excepto en los individuos sumamente obesos, las
apófisis espinosas se palpan con facilidad y se identifi-
can una por una. Todas ellas tienen que estar en la lí-
nea central, y cualquier desviación lateral representa
una anomalía rotacional (es decir, escoliosis, fractura).
La distancia entre las apófisis espinosas adyacentes
(distancia interespinosa) es casi idéntica de un segmen-
to al siguiente y tiene que palparse en todos los niveles
(fig. 14-19). En la evaluación de un traumatismo, un
aumento de dicha distancia puede indicar una lesión
inestable con rotura de ligamentos (fig. 14-20). La dis-
tancia interespinosa disminuida suele observarse en la
evaluación de fracturas por estallido (véase el capítulo
16). También se palpan fácilmente defectos tales como
la espina bífida o los secundarios a una operación qui-
rúrgica vertebral previa. Si se palpa un «escalón» en la
región lumbar inferior o en la lumbosacra, puede ser
representativo de espondilolistesis (figs. 14-21 y 14-22).
Donde es más corriente es entre L-5 y S-I, pero tam-
Figura 14·17. Puntos de referencia óseos de la región
bién puede aparecer entre L-4 y L-S, y L-3 Y L-4.
dorsal.
Si por palpación se encuentra alguna anomalía, se
identifica su nivel contando las apófisis vertebrales has-
ta uno de los dos puntos de referencia. La vértebra D-l
se identifica fácilmente por tener la apófisis vertebral
más prominente del extremo superior de la región dor-
sal de la columna. En la zona lumbar se localiza con tas, que están localizadas aproximadamente a 2,S cm
seguridad el interespacio de L-4 a L-S, a la altura de la bilateralmente entre las apófisis vertebrales. Aunque
parte superior de las crestas ilíacas (fig. 14-22). las articulaciones están cubiertas por los músculos pa-
Una vez examinadas las apófisis vertebrales, hay ravertebrales y no se pueden apreciar directamente, de
que palpar cada una de las articulaciones de las face- la patología en estas estructuras puede resultar una sen-

ERRNVPHGLFRVRUJ
178 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

\
~

Figura 14·18. Puntos de referencia óseos de la región

lumbar.

Figura 14-19. Palpación de las apófisis espinosas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 179

Figura 14·20. Palpación de los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Un aumento del espacio intervertebral
puede representar una lesión inestable.

Figura 14-22. Escalón demostrativo en un paciente con

Figura 14·21. Espondilolistesis entre L-5 y 8-1. espondi 101 istesis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
180 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
sación dolorosa al tacto y espasmo del músculo supra-
yacente. A continuación hay que palpar el sacro por si
hay sensibilidad dolorosa o deformidad. La apófisis es-
pinosa de S-2 está localizada a la altura de las crestas
ilíacas posterosuperiores (fig. 14-23). Después se pal-
pan las articulaciones sacroilíacas (SI), y si hay sensa-
ción dolorosa al tacto, puede indicar trastornos tales
como esguince SI o espondilitis anquilopoyética. Exis-
ten otras pruebas que pueden ayudar a descubrir la en-
fermedad articular SI. 3 Primero, con el paciente en
posición supina se presionan hacia abajo las alas ilíacas
(intentando separarlas); luego se coloca al individuo de
lado y se presiona en el ilion (intentando que se aproxi-
me al otro); finalmente, con el paciente en posición
prono, se presiona firmemente sobre el cuerpo del sa-
cro. Cada una de estas maniobras aplica una fuerza
única sobre las articulaciones SI, y si provocan dolor,
ello indica un proceso inflamatorio.
Al final se palpa el cóccix, que puede ser muy dolo-
Figura 14·23. La apófisis espinosa
de 5-2 se palpa al nivel de la espi-
na ilíaca posterosuperior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
roso al tacto después de un golpe directo o una caída,
aunque no haya fractura (fig. 14-24).
El examen completo del cóccix requiere el examen
rectal para poder cogerlo entre los dedos pulgar e ín-
dice.
En los pacientes delgados se puede palpar la región
lumbosacra anteriormente «a través» del abdomen. El
individuo tiene que estar en posición supina y con las
caderas ligeramente flexionadas, advirtiéndole que
mantenga relajados los músculos abdominales. El om-
bligo está localizado en el espacio entre L-3 y L-4, así
como al nivel de la bifurcación aórtica. 4 En los pa-
cientes delgados, debajo del ombligo se puede palpar la
parte anterior de L-4, L-S y S-l (el promontorio sacro),
y también el ligamento longitudinal anterior supraya-
cente. En algunos casos con patología vertebral esto
puede ocasionar o exacerbar el dolor en la región lum-
bosacra de la espalda. La sensación dolorosa al tacto
abdominal puede deberse a patología en cualquier lugar
 14. EXAMEN FíSICO 181

Figura 14·24. Palpación del

cóccix.

entre la pared abdominal anterior y la columna verte- Ligamento supraespinoso

bral. El hallazgo de esa sensación dolorosa abdominal
debe tenerse en cuenta y puede conducir a otras conclu-
siones.
Axioma: Al examinar el abdomen de los pacientes que
se presentan con lumbalgia, hay que compro-
bar si hay aneurisma aórtico. Además, un
apéndice retrocecal o los procesos patológi-
cos pélvicos pueden debutar con lumbalgia.
El ligamento supraespinoso se inserta en las apófisis es-
pinales de las vértebras y las conecta, y se nota como
una estructura fibrosa, firme al palpar las cavidades en-
tre vértebras adyacentes (fig. 14-25). Hay que palpar
cada uno de los niveles por si hay sensación dolorosa
al tacto. En un traumatismo importante, un complejo
ligamentoso posterior roto se reconocerá por una ma-
yor separación interespinosa. Cuando los ligamentos
supraespinosos (y los interespinosos) están rotos, el dedo
que palpa profundiza más en el espacio interespinoso
que en los segmentos normales adyacentes.

Músculos paravertebrales
La musculatura paravertebral se compone de tres ca-
Palpación del tejido blando
pas. La tabla 14-1 ofrece un resumen de las mismas
Todas las regiones de la espalda se tienen que «recono-
cen> palpando en busca de anomalías. Las masas mus- TABLA 14-1. MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
culares tensas, abultadas o dolorosas al tacto indican
espasmo. Se buscarán masas de tejido blando, hemato- Capa Musculatura
mas y cualquier asimetría. Las masas de la línea central
o de las estructuras císticas pueden indicar anomalías Superficial (erector Iliocostales
vertebrales o neurológicas subyacentes, tales como es- de la columna) Dorsal largo
pina bífida o mielomeningocele. Las masas fluctuantes Epiespinales
Sacroespinales
en la región paravertebral o en los flancos pueden su- Media Semiespinales
poner un absceso secundario a tuberculosis ósea u os- Profunda Multífidos
teomielitis bacteriana.

ERRNVPHGLFRVRUJ
182 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
(fig. 14-26). Los músculos erectores vertebrales (ilio-
costal, dorsal largo y epivertebral) son los más superfi-
ciales y, por lo tanto, los más fáciles de apreciar.
La palpación debe abarcar las regiones dorsal, lumbar
y sacra completas, ya que el espasmo se puede notar en
zonas distantes de la patología primaria. Cuando se
produce el espasmo, puede ser unilateral o bilateral y
conducir a deformidades vertebrales no estructurales
(escoliosis, pérdida de la lordosis lumbar). También se
pueden notar zonas de sensación dolorosa al tacto. La
asimetría muscular es importante, y puede significar
atrofia y lesión neurológica subyacente.
Región glútea
Se palparán los músculos glúteos en busca de puntos do-
lorosos, espasmo, atrofia u otras anomalías. Una parte
muy importante del examen de esta región la constituye
la palpación del nervio ciático. Se hace que el pa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 14·25. Palpación del liga-
mento supraespinoso con el pa-
ciente en bipedestación.
ciente flexione la cadera a 90°, colocando el pie sobre
una silla mientras mantiene el cuerpo erguido. En esta
posición se palpan fácilmente la tuberosidad isquial y
el trocánter mayor. El tronco del ciático pasa a la ex-
tremidad inferior por la posición intermedia de estas
dos estructuras, y se puede palpar en ese lugar (fig. 14-
27). Si la palpación del nervio provoca dolor, puede
haber lesión de compresión de una raíz nerviosa (es de-
cir, hernia discal, agujero intervertebral estenosado, tu-
mor), y es necesario proseguir la investigación.
o PERCUSiÓN
A veces es conveniente la perCUSlOn para diferenciar
la sensación dolorosa al tacto en la columna de un
foco de dolor más profundo (por ejemplo, el riñón).
Empezando en D-l y prosiguiendo hacia abajo, se
percute cada una de las apófisis espinosas con un

Figura 14·26. Músculos paraverte-
brales y su relación con la colum-
na y el tórax.
martillo de reflejos o con la mano hasta el sacro, y
luego las articulaciones SI. En general, el dolor causa-
do por percusión es más de origen patológico vertebral
(infección, fractura) que de enfermedad de órgano re-
troperitoneal.
o AUSCULTACiÓN
Aunque no se describe clásicamente como un aspecto
del examen de la espalda, hay ciertas enfermedades
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. EXAMEN FíSICO 183
asociadas a dolor en esta región o que lo producen que
se pueden describir escuchando con atención (insufi-
ciencia aórtica en el síndrome de Marfan, malforma-
ción vertebral con defecto cardíaco congénito, aneuris-
ma aórtico abdominal).
o EXAMEN NEUROLÓGICO
Aunque no existe el verdadero examen neurológico de
la columna en sí, hay una relación íntima entre los tras-
 184 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
tornos de las regiones dorsal, lumbar y sacra de la co-
lumna y el examen neurológico del torso y las extremi-
dades inferiores. Así, la combinación de las pruebas
motoras, sensitivas y reflejas con frecuencia informa
específicamente del segmento o segmentos implicados,
y puede ser una poderosa ayuda clínica si se realiza con
esmero. Esta interacción se explica detalladamente en
el capítulo sobre los síndromes neurológicos y medula-
res (capítulo 2). Parte de lo expuesto se repite ahora;
pero esta sección tratará principalmente del examen
neurológico de las extremidades inferiores en cuanto a
su relación con la patología vertebral.
Examen motor
El examen motor de la región dorsal se puede hacer a
la vez que la inspección y la palpación. Puesto que la
inervación de la musculatura paravertebral es segmen-
taria, la atrofia se puede producir a niveles específicos
o estar relacionada a menudo con hallazgos sensitivos,
especialmente cuando la lesión afecta a varios segmen-
tos. El examen motor de las extremidades inferiores co-
mienza con la observación del paciente en bipedesta-
ción y andando. Todas las anomalías en el modo de
andar sugieren patología, ya sea de la columna o de las
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 14-27. Palpación del nervio
ciático localizado entre el trocán·
ter mayor y la tuberosidad isquiá·
tica. La forma más fácil de reali·
zarla es con la pierna flexionada
90°.
propias extremidades, y tiene que proseguirse su inves-
tigación. Se llevarán a cabo entonces tres pruebas rápi-
das en busca de patología en la medula lumbosacra y
en las raíces:
Prueba de ponerse en cuclillas. Se dice al paciente
que lentamente se ponga en cuclillas y que vuelva a
levantarse (fig. 14-28). La debilidad supone patolo-
gía en L-3 y L-4 (cuádriceps crural).
Caminar sobre los talones. Se dice al paciente que
camine sobre los talones (dorsiflexionando los tobi-
llos). Esto prueba L-4 y L-S (tibial anterior, exten-
sor común de los dedos) (fig. 14-29).
Caminar de puntillas. Se dice al paciente que cami-
ne de puntillas. Esto prueba S-1 y S-2 (gemelos, só-
leo) (fig. 14-30).
Cualquier anomalía que se encuentre requiere ser
investigada mediante una exploración completa motora
(tabla 14-2).
Habrá que medir el perímetro en diferentes lugares
del muslo y de la pantorrilla, y comparar los de una

Figura 14·28. Prueba en cuclillas. (Véase explicación en el
texto.)
Figura 14·29. Los flexores dorsales se prueban caminando
sobre los talones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. EXAMEN FíSICO 185
Figura 14·30. Los flexores plantares se prueban caminan-
do de puntillas.
pierna con los de la otra. Las rótulas se emplean como
referencia para asegurar la medición en las regiones co-
rrespondientes en las dos piernas. Una diferencia de
más de 1 cm es anormal e implica atrofia de la muscu-
latura de la pierna con menor perímetro.
Los segmentos de S-2 a S-4 inervan el esfínter anal,
la vejiga urinaria y los intrínsecos del pie. Así, una his-
toria de retención o incontinencia urinaria, o los ha-
llazgos de tono rectal disminuido o atrofia de los in-
trínsecos del pie, debe hacer sospechar una patología
en la región sacra de S-2 a S-4.
Exploración sensitiva
La inervación segmentaria del cuerpo es muy específi-
ca, con poca variación de una persona a otra. Esto per-
mite, por lo general, la localización exacta de la lesión
de la raíz o de la medula cuando hay un déficit sensiti-
vo (véase la fig. 2-1). Debe tenerse presente que hay
una superposición significativa de dermatomas en las
regiones torácica, abdominal y de las ingles (fig. 14-
31), por lo que de una lesión a un solo nivel es posible
que no resulte en absoluto ningún déficit sensitivo.
Por lo general, las exploraciones con pincel y aguja
son adecuadas en la gran mayoría de los pacientes. Sin
embargo, algunas lesiones específicas de la medula
conducen a déficit específicos de la sensibilidad térmica
o propioceptiva, y estas modalidades tienen que exami-
narse con medios apropiados (véase el capítulo 2).
186 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

TABLA 14-2. INERVACiÓN MOTORA

Zona Raíces
del cuerpo Músculos Movimiento nerviosas

Cadera Cuádriceps Flexión L-2 a L-4

femoral,
sartorio,
psoas ilíaco
Glúteos Abducción L-4, L-5
mediano
y menor,
tensor de
la fascia lata
Glúteo mayor, Extensión L-5 a S-2
bíceps crural
Rodilla Cuádriceps Extensión L-3 a L-4
femoral
Semimembra- Flexión L-4 a S-1
naso,
semitendinoso,
bíceps crural
Tobillo Tibial anterior, Dorsiflexión L-4, L-5
extensor
largo de
los dedos
Gemelos, Flexión plantar S-1, S-2
sóleo
Pie Peroneo lateral Eversión L-5, S-1
largo y corto
Dedos Extensor largo Extensión L-5
del pie de los dedos Figura 14-31. Esquema de la distribución de los dermato-
del pie y mas sensitivos de las raíces nerviosas dorsales y lumbares
del dedo altas.
gordo
Flexor largo Flexión S-1, S-2
de los dedos
del pie la extensión de la rodilla. El reflejo aquíleo como mejor
y flexores se explora es teniendo al paciente de rodillas sobre una
largo y corto silla con los pies fuera de ella. Se golpea el tendón de
del dedo Aquiles con el martillo de reflejos y en respuesta se fle-
gordo xiona la planta del pie. Los dos RTP han de tener una
contracción rápida y breve y una fase de relajamiento.
así como ser simétricos bilateralmente.
Puesto que es tan abundante la patología que tiene
lugar en la región lumbosacra (es decir, enfermedad arti-
Exploración de los reflejos cular degenerativa con efecto sobre las raíces, hernia dis-
cal), los hallazgos específicos motores, sensitivos y refle-
Reflejos tendinosos profundos
jos resultantes de lesión en esta región deben conocerse
En toda la región por debajo de las vértebras cervicales
de memoria (figs. 14-32 a 14-34).
sólo hay dos reflejos tendinosos profundos (RTP) impor-
tantes: el rotuliano (L-2 a L-4) y el aquíleo (S-I) (tabla
14-3). Ambos son de gran importancia por dos razones. TABLA 14-3. REFLEJOS
Primero, porque muchas patologías tienen lugar en la re-
gión lumbosacra, y, así, esos reflejos están «bien situa- Reflejo Segmento vertebral
dos» para localizar lesiones segmentarias. Segundo, las
lesiones medulares en cualquier lugar por encima de la Rotuliano L-2 a L-4
región lumbosacra se manifiestan a menudo en las ano- Aquíleo S-1
malías de los reflejos rotuliano y aquilea, con hallazgos Cremastérico 0-12 a L-2
típicos de una lesión de motoneurona superior. Epigástrico 0-7 a 0-10
El reflejo rotuliano se explora dando un golpe rápido Abdominal 0-7 a L·1
Hipogástrico 0·12 a L-1
en el tendón rotuliano justo por debajo de la rótula, es- Bulbocavernoso S-2 a S-4
tando el paciente sentado, relajado y con las piernas col- Anal S-2 a S-4
gando. Esto produce la contracción del cuádriceps y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 187

Reflejos cutáneos o superficiales teral del calcáneo y del quinto metatarsiano. Una prue-
Los reflejos cutáneos son controlados por la corteza ba positiva es idéntica a la del signo de Babinski
cerebral (motoneuronas superiores), al revés que los (extensión del dedo gordo del pie).
RTP, que son medulares dependientes de la función de
las motoneuronas inferiores. Una lesión de motoneuro- Reflejo bulbocavernoso. Mientras se realiza un examen
na superior disminuirá o anulará un reflejo cutáneo, rectal, se aprieta con firmeza el glande. La contracción
mientras que exagerará los RTP (por pérdida de inhibi- del esfínter anal alrededor del dedo del examinador
ción). constituye la prueba positiva. En los pacientes con le-
sión de medula, la aparición de este reflejo presagia la
Reflejo epigástrico. La estimulación cutánea suave del desaparición del shock medular e indica un pronóstico
epigastrio, empezando en la línea central y «acarician- fatal de recuperación de la función neurológica.
do» hacia abajo, provoca la contracción de los múscu-
los abdominales superiores, desplazándose sutilmente
el ombligo hacia arriba. Los músculos de los cuadran-
tes superiores están inervados por los segmentos medu- Maniobras especiales
lares de D-7 a D-I0.
Resumen de las maniobras especiales
Reflejo abdominal. Con el paciente en posición supina, Pruebas para el nervio ciático y de patología
se pasa la mano suavemente por cada cuadrante abdo- radicular.
minal. El ombligo se tiene que mover hacia el cuadran- Elevación de la pierna recta (EPR)
te estimulado. Esta prueba es más fácil interpretarla en EPR contralateral
los pacientes delgados, y generalmente carece de utili- Signo de Lasegue
dad en los obesos. Prueba de presión poplítea.
Pruebas para las meninges, duramadre o de
Reflejos cremastérico e hipogástrico. El rozar suave- patología radicular
mente la parte interior alta de los muslos provoca la Signo de Kernig
contracción cremastérica ipsolateral (D-12 a L-2) y de Signo de Brudzinski
la musculatura abdominal inferior (D-lO a L-l). Así Prueba de Naffziger
pues, el escroto es atraído hacia arriba (fig. 14-35) Y el Prueba de Milgram
ombligo se desplaza sutilmente hacia abajo, hacia el Maniobra de Valsalva
lado de la estimulación. El reflejo hipogástrico por lo
Pruebas para la patología de la articulación
general sólo se puede apreciar en los pacientes del-
sacroilíaca
gados. Prueba de expansión pélvica
Prueba de compresión pélvica
Reflejo anal. Rozar suavemente la piel perianal. Esto Prueba de presión sacra
provoca normalmente la contracción del esfínter exter- Prueba de oscilación pélvica
no, de la que resulta un «parpadeo» anal. Este reflejo Signo de Gaenslen
está mediado por los segmentos S-2 a S-4. Prueba de FABERE (Patrick)
Pruebas para el nervio femoral y de patología
Reflejos patológicos radicular
Los reflejos patológicos tienen lugar al producirse una Prueba de tracción femoral
lesión de motoneurona superior, de la que resulta la Prueba de hiperflexión de la rodilla
pérdida de la inhibición normal de las motoneuronas Pruebas para la inervación de la musculatura
inferiores. Debe tenerse presente que durante las agre- abdominal
siones agudas a la medula existe un estado de «shock
medular» sin ninguna actividad refleja durante 12 a 72
horas. Cuando esto desaparece, surgen los reflejos pa-
Signo de Beevor
Reflejo epigástrico
Reflejo abdominal
J Véase reflejos cutáneos
tológicos. Reflejo hipogástrico
Pruebas varias
Signo de Babinski. Se pasa un instrumento puntiagudo Prueba de Soto-Hall
por la planta del pie (fig. 14-36). La prueba es positiva Prueba del contorno glúteo
si se produce la dorsiflexión (extensión) del dedo gordo Prueba de Trendelenburg
y la separación en abanico de los demás, e indica lesión Prueba de tracción de la raíz D-l
de las motoneuronas superiores. Prueba de aproximación escapular
Pruebas para la determinación de dolor funcional
Signo de Oppenheim. El examinador pasa la uña o los Prueba de elevar la pierna recta «sentado»
nudillos por la espinilla (cresta de la tibia) hacia el pie. Prueba de Hoover
Una prueba positiva es idéntica a la del signo de Babinski. Prueba de «compresión» axial
Prueba de «pellizcamiento» superficial
Signo de Chaddock del dedo gordo del pie. El exami- Prueba de rotación pélvica
nador pasa con firmeza la uña a lo largo de la parte la- Prueba de caminar de puntillas y sobre los talones

ERRNVPHGLFRVRUJ
188 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

}J...~:::::::;--3~ lumbar

4~ lumbar

Motor:

M. cuádriceps

Sensitivo:

Reflejos:

Rotuliano

Figura 14·32. Inervaciones de la raíz de L-4.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 189

~'===7- 3." lumbar

4." lumbar

Sensitivo:

Motor:
Dorsiflexión del dedo gordo
y del pie

Cara de la pierna correspondiente

al dedo gordo

Figura 14·33. Inervaciones de la raíz de L-5.

ERRNVPHGLFRVRUJ
190 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

- 3" lumbar

4.a lumbar

Reflejos:

3.a sacra
4" sacra
5.a sacra

\ Coccigea Ausencia o disminución

Sensitivo: del reflejo aquilea

I
\¿

Parte posterior de la pantorrilla, Motor:

lateral del talón, Flexión plantar
pie y dedos del pie y del dedo gordo

Figura 14·34. Inervaciones de la raíz de 8-1.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 14. EXAMEN FíSICO 191

)?
?~.........,

Figura 14-35. Examen del reflejo cremastérico.

Babinsky

A B

Figura 14-36. A.Reflejo cutaneoplantar en flexión (normal). B. Reflejo cutaneoplantar en extensión (Babinsky).

ERRNVPHGLFRVRUJ
192 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Exploraciones para el nervio ciático
Elevación de la pierna recta (EPR). Esta prueba es
para estirar el nervio ciático e indicar así su patología
o la de sus raíces (principalmente de L-5 a S-2). Con
el paciente en posición supina y la pierna recta, el exa-
minador eleva la pierna (fig. 14-37). Si no manifiesta
dolor durante el arco completo de O a 90°, la prueba
es negativa. Sin embargo, la presencia de dolor no im-
plica necesariamente que la prueba sea positiva. Son
varias las puntuaciones que hay que hacer para saber
que la prueba es verdaderamente positiva. Entre O y
35° el nervio ciático no está todavía tirante, y, por lo
tanto, el dolor es patognomónica de cadera, pierna o
articulación SI o enfermedad simulada. De 35 a 70° se
tensan el nervio ciático y las raíces nerviosas lumbosa-
cras. 5-7 La precipitación o empeoramiento del dolor en
la parte baja de la espalda (con irradiación o sin ella)
durante esta parte de la prueba implica irritación del
nervio ciático o de las raíces (es decir, hernia discal,
agujero intervertebral estenosado). Pasados los 70°
empieza a flexionarse la región lumbar de la columna,
y el dolor implica patología de las articulaciones de esa
región. 5 El dolor o la tirantez que se producen en la
pierna únicamente durante la prueba EPR es general-
mente a causa de distensión muscular y no debe inter-
pretarse como prueba positiva. La especificidad de la
prueba se puede mejorar del siguiente modo: si en el
recorrido de los 35 a los 70° del arco aparece dolor de
espalda, el examinador tiene que ir bajando la pierna
L-
ERRNVPHGLFRVRUJ
poco a poco hasta que desaparezca el dolor. Si dorsi-
flexiona el pie (maniobra de Bragord) y reaparece el
dolor, la prueba es positiva (fig. 14-38).
Elevación contralateral de la pierna recta. Esta manio-
bra (descrita por primera vez por Fajersztajn)8 se rea-
liza lo mismo que la EPR, pero en el lado contrario al
de los síntomas predominantes. Una prueba positiva es
altamente significativa, y es mucho menos probable lle-
gar a un falso positivo que en la EPR.9,IO
Signo de Lasegue. Se ha dado este nombre a varias ma-
niobras; no obstante, la prueba original consiste en fle-
xionar el muslo del lado de los síntomas 90° sobre el
abdomen. Inicialmente también se mantiene la rodilla
flexionada. lJ Esto no tensa el nervio ciático ni las raí-
ces, y, por lo tanto, el dolor en esta fase de la manio-
bra se debe a enfermedad del muslo, la pierna, lumbar
o simulada. Cuando al extender la rodilla se produce
dolor en la espalda (a menudo con irradiación en la
distribución ciática), la prueba es positiva y tiene las
mismas implicaciones que una prueba EPR positiva.
Prueba de presión poplftea. Se realiza una prueba EPR
hasta que es positiva. Entonces se coloca el pie del pa-
ciente en el hombro del examinador y se flexiona lige-
ramente la rodilla para aliviar el dolor. El examinador
coloca sus pulgares en la región poplítea y ejerce pre-
sión, con lo que se tensa el nervio ciático y reaparece
el dolor (fig. 14-39).12
Figura 14-37. Realización de la prue-
ba de elevación de la pierna (EPR).
-J (Véase la explicación en el texto).
 14. EXAMEN FíSICO 193

Figura 14-38. Prueba de extensión

de la pierna recta (EPR).

Figura 14·39. Prueba de la presión poplítea.

ERRNVPHGLFRVRUJ
194 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Exploraciones para las meninges
Signo de Kernig. Con el paciente en posición supina se
flexiona una cadera, llevando el muslo sobre el abdo-
men con la rodilla también flexionada; entonces se ex-
tiende ésta. La prueba es positiva cuando hay resisten-
cia a la extensión o dolor en la columna (fig. 14-40),
implicando irritación de las meninges, de la duramadre
o de las raíces nerviosas.
Signo de Brudzinski. Con el paciente en posición supi-
na y las piernas rectas, el examinador le flexiona pasi-
vamente el cuello. La prueba es positiva cuando apare-
ce dolor en la espalda y flexión espontánea de caderas
y rodillas para liberar la tensión en la duramadre y las
raíces nerviosas (fig. 14-41). No se conocen la sensibili-
dad ni la especificidad de los signos de Kernig y Brud-
zinski, pero se han acreditado como pruebas confirma-
torias cuando la EPR resulta positiva. l ]
Prueba de Naffziger. Con el paciente en posición supi-
na se le comprimen suavemente durante unos 10 segun-
dos las venas yugulares; así se aumenta la presión del
líquido cefalorraquídeo, que puede producir dolor si
existe una lesión que ocupe espacio (por ejemplo, tumor,
hernia discal, etc.) (fig. 14-42). Si con la compresión sola
no se provoca dolor, se le dice al paciente que tosa, y
si el dolor aparece, la prueba es positiva. Es bastante
corriente la irradiación en la distribución ciática.
Figura 14-40. Signo de Kernig.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prueba de Mi/gram. Con el paciente en posición supi-
na, se le dice que levante ambas piernas unos centíme-
tros de la camilla manteniéndolas rectas. Esto aumenta
la presión del líquido cefalorraquídeo. Si antes de 30
segundos el paciente siente dolor en la espalda, la prue-
ba es positiva e indica los mismos posibles procesos pa-
tológicos que una prueba positiva de Naffziger. El do-
lor puede ser tan grande que el paciente deje caer una
o ambas piernas (fig. 14-43).
Maniobra de Valsalva. Con el paciente sentado en una
silla, se le dice que haga fuerzas como si intentara eva-
cuar. Lo mismo que con la prueba de Naffziger y la de
Milgram, esto aumenta la presión del líquido cefalorra-
quídeo, y si aparece dolor de espalda indica una lesión
de irritación que afecta a la duramadre o a las raíces
nerviosas.
Exploraciones para la patología
de la articulación sacroilíaca
Prueba de expansión pélvica. Con el paciente en posi-
ción supina, se presiona hacia abajo en los lados de la
pelvis, como intentando «expandirla o luxarla» (fig.
14-44).l Se cree que esto fuerza la parte anterior de las
articulaciones SI y que provoca dolor cuando éstas es-
tán inflamadas.
 14. EXAMEN FíSICO 195

Figura 14·41. Prueba de Brudzinski.

-
------------;¡gulra ba de Naffziger.
. ra 14-42. Prue
Flgu

ERRNVPHGLFRVRUJ
196 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 14·43 . Prueba de M·II gramo

Figura 14·44
sión pélvica.. Prueba de expan·

ERRNVPHGLFRVRUJ

Prueba de compresión pélvica. Se le indica al paciente
que se ponga de costado y se le presiona hacia abajo
el ala ilíaca (como intentando juntar las crestas). Se
cree que esto fuerza la parte posterior de las articula-
ciones SI.3
Prueba de presión sacra. Se pone al paciente en posi-
ción prono y se le aplica una presión firme hacia abajo
en el cuerpo del sacro, dando lugar a una fuerza de ro-
tación en las articulaciones SI.3 El dolor indica patolo-
gía de las articulaciones.
Prueba de oscilación pélvica. Con el paciente en posi-
ción supina, el examinador coloca sus manos en las
alas ilíacas y los pulgares en la espina ilíaca anterosu-
perior, y ejerce presión hacia la línea central (fig. 14-
45). Esta maniobra aplica la misma fuerza en las arti-
culaciones SI que la prueba de compresión pélvica.
Signo de Gaenslen. Con el paciente en posición supina,
el examinador le dice que flexione las dos rodillas y las
Figura 14·45. Prueba de oscila-
ción pélvica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
¡ 4. EXAMEN FíSICO 197
caderas y que aguante las primeras sobre el pecho
(fig. 14-46A). El médico ayuda entonces al paciente a
desplazarse al borde de la camilla con sólo una nalga
en el borde. Se deja entonces que baje la pierna «sus-
pendida» (fig. 14-46B) aplicando una fuerza en la
articulación SI. La prueba es generalmente negativa
(indolora), a menos que haya patología de la articula-
ción SI.
Prueba de FABERE (Patrick). La palabra FABERE es
mnemotécnica de flexión/abducción/rotación externa
(external rotation, en inglés)/extensión. Con el pacien-
te en posición supina, se flexionan las caderas y las ro-
dillas, y luego se abduce la cadera y se gira hacia fuera
para hacer que el pie descanse sobre la otra rodilla (fig.
14-47). Una vez conseguido esto, el examinador coloca
una mano sobre la rodilla y la otra en el ala ilíaca con-
tralateral, y extiende suave, pero firmemente, la cadera
empujando hacia abajo la rodilla. La patología en la
cadera o en la articulación SI ipsolateral producirá do-
lor, que será indicativo de prueba positiva.
A

Figura 14-46. Prueba de Gaenslen.

A. Paciente en el borde de ia
cama. B. La caída de la pierna pro·
voca dolor en la articulación sao
croilíaca. (Véase la explicación en
el texto.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 14-47. Prueba FABERE
(Patrick).
Exploraciones para el nervio femoral
Prueba de tracción femoral. Con el paciente en posi-
ción prono, el examinador estabiliza la pelvis con una
mano y extiente la cadera de 10 a 20 0 , mientras que
con la otra mano agarra el tobillo y tira hacia arriba
(fig. 14-48). Así se estira el nervio femoral. 14 El dolor
supone una lesión en la región de L-2 a L-4, que puede
irradiarse en distribución dérmica.
Prueba de hiperflexión de la rodilla. Con el paciente en
posición prono, se flexiona la rodilla completamente
sobre la nalga ipsolateral. El dolor en e! muslo se con-
sidera que representa lesión en L-3, pero los datos que
apoyan esta prueba son mínimos (fig. 14-49).15
Exploración de la inervación
de la musculatura abdominal
Signo de Beevor. Estando el paciente en posición supi-
na, se le instruye para que levante la cabeza y la parte
----- <iJ,
Figura 14-48. Prueba de tracción femoral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. EXAMEN FíSICO 199
superior de la espalda de la camilla como si fuera a
sentarse. Esto requiere la contracción de los músculos
de! abdomen, y dado que estos músculos están inerva-
dos segmentariamente (D-7 a L-l), las lesiones de la
medula o de las raíces producen paresia en zonas espe-
cíficas. Si los músculos de un lado están debilitados o
atrofiados, esta maniobra hace que el ombligo se tras-
lade hacia el lado normal, pues su contracción no en-
cuentra oposición (fig. 14-50).
Pruebas varias
Prueba de Soto-Hall. Con el paciente en posición supi-
na, el examinador coloca una mano en las clavículas y
la otra detrás de la cabeza. Mientras estabiliza el pecho
presionando firmemente en las clavículas, se flexiona
pasivamente el cuello (fig. 14-51). Esto fuerza los liga-
mentos supraespinosos e interespinosos en las regio-
nes cervical y dorsal, de lo que resulta un dolor locali-
zado si hay esguince en alguno de ellos. Es evidente
200 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Figura 14·49. Prueba de hiperflexión de la rodilla.
que esta prueba hay que hacerla suavemente y sólo en
los pacientes en los que se hayan descartado lesiones
inestables.
Prueba del contorno glúteo. El paciente yace en posi-
ción prono con los brazos a los lados y la cabeza recta
apoyada sobre la frente y descansando en una almoha-
da. Quedan así expuestas las nalgas, y se observan sus
siluetas desde la cabecera y los pies de la cama. La
atrofia del glúteo mayor produce el aplanamiento de
una nalga. Se le indica a continuación al paciente que
contraiga los músculos glúteos.
El aplanamiento o fracaso para contraer un lado
implica lesión en la región L-S a S-2 o en el nervio glú-
teo inferior. 16
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prueba de Trendelenburg. Se observa al paciente estando
en bipedestación y se le dice que se aguante sobre un pie.
Si los abductores de la cadera (glúteos mediano y me-
nor, tensor de la fascia lata) están parésicos, bajará el
lado opuesto de la pelvis (fig. 14-52). Si sucede esto, la
prueba es positiva y hay que sospechar una lesión en la
región de L-4 a S-lo del nervio y glúteo superior.
Prueba de tracción de la ra{z D-l. El paciente abduce
el brazo a 90°; flexiona entonces el codo y prona la
mano para llevarla a descansar detrás del cuello Y
Esto tensa la raíz nerviosa de D-1 y produce dolor en
la parte baja del cuello, la zona alta de la espalda o
la región escapular si hay irritación de la raíz a ese
nivel.
Figura 14-50. Con parálisis de los
músculos abdominales de un
lado, el ombligo se desplaza hacia
el mismo lado cuando se realiza
una incorporación para sentarse.

Prueba de aproximación escapular. Con el examinador
de pie detrás del paciente, se levantan los hombros y se
giran posteriormente haciendo que se junten las escá-
pulas. 17 Una lesión en la raíz de D-I o D-2 provocará
dolor en el lado ipsolateral en la región paravertebral
o escapular.
Figura 14-52. Prueba de Trendelenburg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
14. EXAMEN FíSICO 201
Figura 14-51. Prueba de Soto-Hall.
Examen afín
Como ya se dijo anteriormente, los dolores de espalda
pueden estar causados por patología en muchos siste-
mas de órganos. En la mayoría de los casos en los que
está indicado el examen de la espalda también es nece-
sario explorar la piel, los pulmones, el tórax, el sistema
cardiovascular y el abdomen. Además, hay que consi-
derar los exámenes rectal y pélvico, así como uno com-
pleto de las caderas en casi todos los casos de diagnós-
tico fácil o evidente.
En los pacientes con molestias de espalda se debe
comprobar también si su expansión torácica es nor-
mal. Esto se efectúa pasando una cinta métrica alre-
dedor del pecho, a la altura de la apófisis vertebral
de D-4. Se hacen las mediciones correspondientes a
espiración e inspiración máximas. En los adultos, la
diferencia mínima entre estas dos medidas tiene que
ser de 3 cm. l8 Entre las causas comunes de expan-
sión torácica limitada están la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la espondilitis anquilopoyética, la
escoliosis y la cifosis. Sin embargo, conviene tener
presente que esto es un hallazgo tardío en estas enfer-
medades y, por lo tanto, que aparece con la enferme-
dad ya avanzada.
Determinación del dolor funcional
(no orgánico)
Con frecuencia se presentan pacientes en el departa-
mento de urgencias con dolor de espalda que no parece
tener razón orgánica, como si quisieran exagerar los
síntomas o sencillamente fingir enfermedad (o en busca
de droga). Aunque puede ser muy difícil determinar
qué pacientes tienen patología de verdad, resulta de
utilidad un examen profundo unido al conocimiento de
varias maniobras especiales.
 202 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Muchas de las cuestiones expuestas en este capítulo
sobre la historia y el examen físico pueden hacer que
el médico sospeche que existe un componente funcional
para el dolor del paciente. Una reacción puede parecer
enormemente exagerada, manifestada por gritos ante la
más mínima manipulación corporal, O el paciente pue-
de caerse al suelo después de entrar en urgencias. El
médico debe observar si el individuo se encuentra có-
modo cuando se le deja solo y que únicamente se queja
amargamente de dolor y se retuerce en la cama cada
vez que el médico pasa por la puerta o entra en la habi-
tación. Las quejas no anatómicas tales como la distri-
bución de parestesias en guante o media pueden hacer
sospechar un dolor funcional.
Pruebas especiales
Las pruebas que se han descrito a menudo son útiles
como guía cuando se sospecha que una molestia de es-
palda es funcional. Si todas ellas son negativas, la cau-
sa de los síntomas del paciente es probablemente un
problema orgánico. Por otra parte, si algunas de estas
pruebas o la mayoría de ellas son positivas, aumenta
enormemente la probabilidad de que la queja sea fun-
cional. 19
Prueba de elevación de la pierna recta estando «senta-
do». Si la prueba EPR fue positiva, se le dice al pacien-
te que se siente en la mesa «para examinarle la espal-
da». Esto produce la mis:'l1a tensión en el nervio
Figura 14·53. Prueba positiva de Laségue estando «sentado". (Véase la explicación en el texto.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ciático que la prueba EPR, a menos que flexione las
rodillas. Si así 10 hace, el examinador le «reconocerá»
entonces las rodillas, extendiéndolas hasta que las pier-
nas queden rectas. En este caso, si el paciente tiene pa-
tología ciática, se quejará de dolor y se echará hacia
atrás para liberar la tracción del nervio ciático (fig. 14-
53). Si, por el contrario, continúa sentado cómoda-
mente con las piernas rectas, habrá que considerar que
la prueba EPR es falsopositiva.
Prueba de Hoover. Con el paciente en posición supina,
el examinador coloca las manos debajo de los talones
del paciente y le pide que levante la pierna «débil» fle-
xionando el talón. Normalmente, al hacer esto se pro-
duce una presión hacia abajo en la mano que aguanta
el talón contralateral. Si no sucede así, o bien existe pa-
resia significativa de ambas piernas o el paciente no está
realmente intentando levantar la pierna (fig. 14-54).20
Prueba de «compresión» axial. Con el paciente en bi-
pedestación, el examinador aplica una presión suave
hacia abajo en la cabeza, simulando que ejerce presión
sobre toda la columna. Esto no crea ninguna fuerza
axial en la región lumbosacra de la columna, y si preci-
pita dolor en la parte baja de la espalda es porque es
funcional (fig. 14-55).
Prueba de «pellizcamiento» superficial. El examinador
pellizca ligeramente el tejido subcutáneo de la zona de
 14. EXAMEN FíSICO 203

la espalda donde se queja de dolor el paciente. Si esto

lo reproduce o lo exacerba, el dolor es funcional, por-
que con esta prueba no se altera de ningún modo la co-
lumna, los ligamentos ni la musculatura paravertebral.

Prueba de rotación pélvica. Con el paciente en bipedes-

tación, el examinador coloca las manos en las crestas
ilíacas del paciente y gira la pelvis de atrás adelante a
ambos lados. 5sta maniobra simula la rotación de la
columna, cuando, en realidad, lo único que giran son
las articulaciones de las caderas. Si aparece un dolor
agudo en las regiones dorsal o lumbar, es de origen
funcional puesto que no se ha aplicado ninguna fuerza
notable a la columna ni a sus estructuras de sustenta-
ción (fig. 14-56).

Prueba de caminar de puntillas y sobre los talones. Si

al examinar la flexión plantar se encuentra paresia y se
sospecha que la dorsiflexión de los tobillos es secunda-
ria a la falta de esfuerzo, es muy conveniente la prueba
del modo de andar. Si el paciente puede caminar nor-
malmente de puntillas y sobre los talones, la paresia
hallada en la prueba motora es fingida.

Figura 14·55. Prueoa de «compreslon» axial.

./

Figura 14·56. La rotación de todo el cuerpo por las articu-

laciones de la cadera no tiene que provocar dolor de espal·
da agudo en los pacientes con irritación de raíz nerviosa,
Figura 14·54. Prueba de Hoover.
ya que la columna en sí no se mueve con esta maniobra.

ERRNVPHGLFRVRUJ
204 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
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20. Hoover CF: A new sign for the detection of malingering
and functional paralysis of the lower extremities. JAMA
51:746, 1908
 15
Radiología
o INTRODUCCiÓN
La piedra angular de la provisión diagnóstica disponi-
ble para la apreciación de los trastornos traumáticos y
no traumáticos de la columna vertebral es la radiolo-
gía. Así pues, es esencial conocer las indicaciones para
la utilización de las diversas modalidades radiológicas,
así como las deficiencias y riesgos de cada una de ellas
para poder aprovecharlas como medios que faciliten
diagnósticos rápidos y concretos.
En la evaluación de los traumatismos múltiples im-
portantes hay que descartar la lesión de la columna. En
la gran mayoría de los casos es necesaria la radiología
para cumplir esto con un alto grado de confianza. En
la experiencia de los autores se descuidan con frecuen-
cia las regiones dorsal y lumbar de la columna en la
evaluación de los pacientes con traumatismos impor-
tantes, y como consecuencia de ello se produce un
retraso notable del diagnóstico de las lesiones de esas
regiones (fig. 15-1). Son tres los factores que contribu-
yen a este problema: 1) como hacen falta fuerzas muy
grandes para causar fracturas inestables en esa región,
estas agresiones son relativamente raras, lo que induce
a un bajo índice de sospecha de lesión; 2) el examen fí-
sico de la espalda se suele posponer o descuidar por
completo en presencia de otros traumatismos graves, y
3) aunque la radiografía de tórax anteroposterior (AP)
se obtiene siempre en esta evaluación, la placa suele ser
poco penetrada para evaluar la columna dorsal o, si re-
sulta visible, se pasa por alto.
Axioma: En la evaluación de un traumatismo múltiple,
el estudio de la placa del tórax debe compren-
der siempre la observación detallada de la re-
gión dorsal de la columna. Si al paciente le
duele la espalda, hay que obtener siempre una
proyección AP y dorsolumbar de la columna
antes de realizar cualquier movimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o RADIOGRAFíA SIMPLE
La radiografía simple es siempre lo primero en el estu-
dio del diagnóstico para la evaluación del traumatismo
de la columna. (figs. 15-2 y 15-3). Las proyecciones AP
y de perfil de la región dorsolumbar se pueden obtener
con relativa facilidad sin riesgo de desplazamiento ver-
tebral si al tomarlas se respeta la técnica apropiada de
giro del paciente. De hecho, en muchos departamentos
de traumáticos se obtienen estas proyecciones sin mani-
pular para nada al enfermo.
En la proyección AP se asegura detalladamente la
alineación de los cuerpos vertebrales, y el desplaza-
mien}o puede ser casi inapreciable incluso en las fractu-
ras muy inestables. Hay que fijarse en la altura de cada
cuerpo vertebral, que puede estar disminuida en las
fracturas en cuña y por estallido, aunque estas fractu-
ras son más evidentes en la proyección de perfil. Las
fracturas en cuña lateral se ven fácilmente en la proyec-
ción AP. Se examina la distancia entre las apófisis ver-
tebrales; su ensanchamiento implica rotura del comple-
jo ligamentoso posterior, que es un caso muy inestable.
En condiciones normales se puede trazar una línea ima-
ginaria que pase por todas las apófisis vertebrales; pero
en las luxaciones y fracturas con desplazamiento, esa
línea será discontinua. Además, en las lesiones con des-
plazamiento rotatorio, las apófisis vertebrales queda-
rán mal alineadas en el plano vertical. En las pro-
yecciones AP, los pedículos se ven casi de frente y
aparecen como óvalos en las partes laterales de cada
cuerpo vertebral. La discontinuidad de este aspecto
ovalado normal o el ensanchamiento de la distancia en-
Axioma: En las proyecciones AP, el ensanchamiento
de la distancia entre los pedículos a un nivel
implica fractura del arco posterior hasta que
se verifique de otra manera.
205
206 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 15·1. rractura de la región dorsal de la columna con

diagnóstico retrasado. La fractura no se apreció hasta varias
A
horas después del accidente, y aun entonces, el diagnóstico
se hizo por casualidad durante una aortografía. Obsérvese que
la fractura no se apreciaba en la placa torácica inicial.

tre los pedículos a un nivel dado implica lesión en el arco

posterior (fig. 15-4). En la proyección AP también hay
que evaluar las apófisis transversas. En la región dorsal se
observarán los tejidos blandos paravertebrales y las costi-
llas. Las lesiones grandes pueden producir hemorragia y
formación de hematomas, que provocan el ensanchamien-
to o tumefacción de la línea paravertebral (fig. 15-5).
En la proyección de perfil se'examina la alineación
de los cuerpos vertebrales, así como las curvas vertebra-
les (cifosis en la región dorsal y lordosis en la lumbar).
De nuevo se evalúa la altura de los cuerpos vertebrales
por si hay fracturas en cuña o por estallido. Se exami-
nan, por si hay lesión, los pedículos, las facetas y las lá-
minas a cada nivel. Finalmente, se evalúan las apófisis
vertebrales por si hay fracturas y se valoran de nuevo los
espacios intervertebrales.
No hay que suprimir nunca las radiografías simples
en la evaluación de las lesiones dorsal o lumbar de la co-
lumna, ya que son, con mucho, el mejor medio para iden-
tificar el nivel o niveles de la lesión,l y guiar así con
exactitud las exploraciones posteriores, ·como tomogra-
fía o tomografía axial computarizada (TAC).
B
Únicamente un sistema meticuloso de interpretar las pla-
cas, como el que se acaba de describir, evita que no se diag-
nostiquen lesiones o procesos patológicos de importancia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 15. RADIOLOGíA 207

A
Figura 15-2. Radiografía de columna dorsal en proyección normal anteroposterior y de perfil.

ERRNVPHGLFRVRUJ
208 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

A B

Figura 15-3. (A) Radiografía normal de columna lumbosacra anteroposterior y (B) de perfil.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 15. RADIOLOGíA 209

Figura 15-4. Radiografía anteroposterior que muestra una distancia interpedicular ensanchada en L-1.

Figura 15-5. Radiografía de una

fractura de la columna dorsal que
muestra un hematoma paraverte-
bral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 210 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

D TOMOGRAFiA AXIAL TABLA 15·1. LESIONES PARA LAS QUE LA TAC PROPORCIO-
NA INFORMACiÓN DIAGNÓSTICA IMPORTANTE
COMPUTARIZADA
Fracturas de elementos posteriores
Luxaciones de facetas
El advenimiento de la TAC para la evaluación de las Fragmentos óseos en el canal medular
lesiones de la columna vertebral es, sin duda, uno de Lesiones penetrantes (fragmentos metálicos)
los más importantes. I. 6 Es ideal para esta evaluación Fracturas por estallido
ya que es muy asequible, se puede realizar sin mover Lesiones asociadas de otros órganos
al paciente y sin riesgo de desplazamiento vertebral,
y puede facilitar información valiosa respecto a otros
sistemas de órganos potencialmente lesionados. Por
otra parte, bajo ningún concepto tiene que conside- En resumen, la TAC es un poderoso instrumente
rarse que sustituye a la radiografía simple. u Su uti- cuando se emplea como complemento de la radiografía
lización precisa, por lo general, una cantidad aprecia- simple en el traumatismo vertebral. Es la modalidad de
ble de tiempo y requiere usualmente trasladar al elección para evaluar lesiones de los elementos poste·
paciente de la sala de urgencias a un entorno menos riores, fracturas por estallido, lesiones penetrantes ;'
propicio para su vigilancia y observación. Además, siempre que esté en liza la integridad del canal me-
en el caso de traumatismos, los pacientes suelen nece- dular. 4-7
sitar sedación o incluso parálisis farmacológica para Es segura, asequible y útil para evaluar las lesio-
poder realizar un estudio adecuado. Esto puede aca- nes concomitantes a otros sistemas de órganos (tabla
rrear complicaciones significativas. A pesar de estos 15-1).
inconvenientes, la TAC de la columna puede ser ex-
cepcionalmente valiosa para el diagnóstico y el trata-
miento de las lesiones vertebrales.
En los últimos años se ha hecho evidente que la
TAC es ideal para la evaluación de las lesiones de los
elementos posteriores y de la integridad del canal me-
dular. Esto es un avance importante pues está compro-
bado que estas mismas zonas son de difícil evaluación
con la radiografía simple. Se ven con excelente detalle
las fracturas de pedículos, masas laterales, láminas y
facetas, así como las luxaciones de facetas (figs. 15-6
a 15_8).1.3 Un estudio de Keene 1 demostró que la ra-
diografía simple fue inadecuada en la valoración del
19070 de 27 pacientes con estas lesiones. Esta misma in-
vestigación encontró que la radiografía simple y las to-
mografías subestiman el grado de afectación del canal
medular en el 20% o más de 12 de 22 de quienes tam-
bién se obtuvo TAC. Ésta es particularmente valiosa
para distinguir entre las fracturas en cuña y por esta-
llido.
En estas últimas, la retropulsión de los fragmentos
óseos del cuerpo vertebral posterior tiende a suceder en
la parte superior del cuerpo, con lo que los pedículos
pueden ocultar este hallazgo en la radiografía de perfil
(fig. 15-9).3
La TAC detalla excelentemente esta región y puede
mostrar la pérdida de integridad del cuerpo vertebral
posterior,7 que de otro modo queda sin descubrir (fig.
15-10).8 Se pueden detectar fragmentos óseos minúscu-
los en el canal medular. 9 En el caso de traumatismo
penetrante, la TAC es superior a las radiografías sim-
ples para evaluar fracturas y fragmentos metálicos en
el canal medular. 5
Como ya se ha dicho, la TAC es inadecuada para
valorar el nivel de la lesión medular, así como la canti-
dad de compresión anterior en las fracturas en cuña.
Con esta modalidad también pueden pasar inadverti-
dos las fracturas y los desplazamientos horizontales,
Figura 15·6. TAe de una fractura de pedícuio en la que se
sobre todo, si no son posibles las reconstrucciones sagi-
aprecia la rotura en la zona donde ei pedículo se une a
tal y coronal. cuerpo vertebral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 15 RADIOLOGíA 211

Figura 15-7. TAC de una fractura

de lámina.

Figura 15·8. TAC de una fractura

de faceta.

ERRNVPHGLFRVRUJ
212 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 15-9. TAC de una fractura

por estallido en la que se ve un
fragmento óseo reatropulsado.

Figura 15-10. TAC en la que se ob·

serva una discontinuidad del cór-
tex posterior del cuerpo vertebra
(columna central) que no se había
detectado en las radiografías sim·
pies.

ERRNVPHGLFRVRUJ

D TOMOGRAFiA
Durante muchos años la tomografía ha sido un valioso
complemento a la radiografía simple para la evalua-
ción de las lesiones vertebrales. Se observan muy bien
el arco neural, las facetas, los cuerpos vertebrales y los
pequeños fragmentos de fracturas. La TAC también
ciene algunas ventajas sobre la tomografía; de cual-
quier modo y siempre que es posible, está considerada
la modalidad de elección. 8 La tomografía por lo gene-
ral precisa más tiempo, lo que determina una exposi-
ción mucho mayor a las radiaciones. Es inferior a la
TAC para evaluar la integridad del canal medular y, lo
que es más importante, la obtención de tomografías de
perfil requiere colocar al paciente en posición decúbito
lateral, lo que supone correr un riesgo innecesario de
desplazamiento vertebral. 1
Axioma: En la evaluación del traumatismo vertebral
dorsal y lumbar agudo, la TA e es más preci-
sa para determinar la afectación del canal
medular y más rápida y segura que la tomo-
grafía convencional.
o MIELOGRAFiA
Durante décadas ha sido motivo de controversia el em-
pleo de la mielografía para el reconocimiento del trau-
matismo vertebral agudo, principalmente porque los
resultados no suelen afectar notablemente a las decisio-
nes terapéuticas. Sin embargo, hay algunos casos en los
que los estudios de contraste intratecal pueden revelar
importante información: 1) cuando el nivel de la lesión
neurológica no se corresponde con el nivel de la lesión
del esqueleto; 2) cuando hay anomalías neurológicas a
pesar de que las radiografías simples y las TAC son
normales; 3) cuando hay un déficit neurológico en
aumento, y 4) cuando se sospecha rotura de la durama-
dre. La mielotomografía computarizada es superior a
la mielografía convencional, y, cuando se dispone de
ella, es el procedimiento de elección Y
o FALLOS
Incluso en las mejores circunstancias no es fácil la eva-
luación radiológica de la región dorsal de la columna.
La interpretación de la proyección de perfil es particu-
larmente difícil a causa de la caja torácica y los hom-
bros suprayacentes. Como ya se ha explicado antes, el
error en el diagnóstico de las lesiones vertebrales im-
portantes, tanto en la región dorsal como en la lumbar,
a menudo es el resultado de un fallo en el examen de
la espalda y de tener un índice bajo de sospecha de le-
sión. El diagnóstico de una fractura vertebral a un ni-
vel puede acaparar la atención y hacer que pasen inad-
vertidas fracturas en otros niveles. lO Ya se ha puesto
de relieve la dificultad para evaluar lesiones del arco
neural y la protrusión de fragmentos de fracturas en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
15 RADIOLOGíA 21 3
canal medular. Particularmente en el reconocimiento
de un traumatismo importante, el análisis superficial
de las placas para ver someramente la alineación verte-
bral sin una interpretación metódica y cuidadosa está
cargado de peligros. Esta cuestión viene puntualizada
por el hecho paradójico de que las lesiones más inesta-
bles son también las que con más frecuencia se reducen
espontáneamente cuando se coloca al paciente en posi-
ción supina. 2 , 11-15 Por último, hay que volver a insistir
en que la TAC sola no tiene que emplearse nunca para
evaluar las fracturas vertebrales, que no es adecuada
para determinar el nivel o niveles de la lesión y que
puede hacer que pasen inadvertidas las fracturas orien-
tadas en el plano horizontal.
Axioma: Las lesiones dorsales y lumbares muy inesta-
bles se pueden reducir espontáneamente colo-
cando al paciente en posición supina. Este
hecho obliga a la evaluación cuidadosa de to-
das las placas cuando existe la posibilidad de
lesión vertebral.
o REFERENCIAS
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dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 52A:1534, 1970
 16
Fracturas/ luxaciones
y lesiones de los
ligamentos principales
o INTRODUCCiÓN Y CONCEPTOS
GENERALES
Las lesiones de espalda son extremadamente comunes
y son una parte importante de las consultas a los de-
partamentos de urgencias. Por fortuna, únicamente
una pequeña proporción derivan en fracturas inestables
y secuelas neurológicas. No obstante, las lesiones dor-
solumbares importantes a menudo son devastadoras y
tienen su máxima incidencia en la juventud. El impacto
económico sobre la sociedad y estos individuos lesiona-
dos es muy elevado en lo que respecta a cuidados médi-
cos, pérdida de salarios y productividad, y calidad de
vida.
Una proporción significativa de lesiones dorsolum-
bares graves tiene lugar en el caso de traumatismos
multisistémicos importantes. Como ya se explicó en el
capítulo 15, en este caso particular es cuando se suele
demorar el diagnóstico, si es que no pasa inadvertido
en el departamento de urgencias. Existen varias razo-
nes para ello. Primero, las lesiones evidentes o que
ponen en peligro la vida pueden limitar la visión del
conjunto. Segundo, los signos y síntomas de lesión ver-
tebral pueden ser sutiles o no existir a causa de incons-
ciencia, estado mental alterado u otras fuentes de dolor
que distraen al paciente. Tercero, aunque las proyec-
ciones radiológicas AP de tórax y pelvis se realizan
siempre en este caso, se suele prestar poca atención a
la columna al estudiar dichas placas. Cuarto, y más
importante, el examen de la espalda se suele aplazar
durante la evaluación del traumatismo y la resucita-
ción. Cuando estos errores se tienen presentes, es muy
raro que las fracturas pasen inadvertidas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o LES ION NEUROLÓGICA
De la anatomía de la región dorsolumbar de la colum-
na y la medula resultan modelos de lesión neurológica
que varían dependiendo del nivel de la lesión (véase el
capítulo 13 para la explicación detallada). En la región
dorsal, de D-l a D-lO, es talla estabilidad de la colum-
na que hacen falta grandes fuerzas para causar
fracturas-luxaciones. Así, cuando ocurre esto, se pro-
duce generalmente un desplazamiento notable de los
segmentos adyacentes. Además, el canal medular es
muy estrecho en la región de D-l a D-10. Estos dos
factores explicarían la elevada proporción de lesiones
neurológicas significativas resultantes de los traumatis-
mos a esos niveles. Un estudio sobre 152 pacientes con
fracturas vertebrales dorsales (D-1 a D-IO) y lesión me-
dular reveló que el 820/0 de ellos habían sufrido lesiones
medulares completas. 1
En los adultos, la medula espinal termina en el es-
pacio enrre las vértebras L-1 y L-2. Los segmentos me-
dulares lumbar y sacro están localizados en el cono
medular, entre la parte superior de D-lO y la porción
inferior de L-l. Por debajo de éste, las raíces nerviosas
lumbares y sacras discurren hacia abajo como cola de
caballo, para salir por sus respectivos agujeros in··
tervertebrales. Dado que la pérdida de varias raíces
nerviosas en la región dorsal tiene pocas consecuencias
clínicas, las secuelas neurológicas importantes que
resultan de lesiones por encima de D-lO son exclusiva-
mente por lesión medular. Por otra parte, los trauma-
tismos por debajo de L-1 afectan a la cola de caballo
pero no a la medula. A diferencia de las lesiones de las
raíces nerviosas por encima de D-lO, las agresiones a
215
216 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

o
I I
Dorsales

Raíces nerviosas

Dorsales

Lumbares

Sacras

Figura 16-1. Esquema de la base anatómica de las lesiones mixtas en la región lumbosacra. La lesión de la
duodécima vértebra dorsal ha transecado la medula entre los segmentos lumbar y sacro; las raíces se pierden
en el lado derecho y se «conservan» en el izquierdo. Incluso con lesiones óseas idénticas, en diferentes pacien-
tes se producen variaciones de estos modelos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 217

las raíces lumbosacras pueden ser muy perjudiciales a TABLA 16·2. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EN EL CONCEP.
causa de sus inervaciones motoras. Las lesiones entre TO DE LAS TRES COLUMNAS PARA LA ESTABILIDAD
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
D-lO y L-l pueden perjudicar el cono, la cola de caba-
llo o ambas en una gran variedad de combinaciones. Columna Columna Columna
Una fractura dada en esta región se puede presentar anterior central posterior
con distintos cuadros neurológicos en diferentes pa-
cientes (fig. 16-1). La diferencia entre lesión medular y Ligamento Ligamento Ligamento
radicular es significativa. Las raíces motoras contienen longitudinal longitudinal supraespinoso
axones de motoneuronas inferiores (es decir, fibras anterior posterior
motoras periféricas). ASÍ, la insuficiencia motora que Anillo Anillo fibroso Ligamento
resulta de la lesión en la cola de caballo puede mejorar fibroso posterior interespinoso
aunque los axones estén cortados mientras que se man- anterior
tenga intacto el epineuro. 2 Esto explica por qué las le- Hemicuerpo Hemicuerpo Cápsula de la
siones de la cola de caballo tienen, por lo general, me- vertebral vertebral articulación
jor pronóstico que las del cono o la medula. anterior posterior de la faceta
Ligamento amarillo
Arco neural
D ESTABILIDAD

En los capítulos 13 y 19 se describen extensamente los
factores anatómicos que afectan la estabilidad y la mo-
vilidad de las regiones dorsal y lumbar de la columna.
En resumen, la anatomía de la parte dorsal refuerza la
estabilidad a costa de la movilidad, mientras que en
la región lumbar ocurre lo contrario. La zona dorso-
lumbar representa una transición entre las dos, y en
virtud de esta localización resulta más vulnerable a
fracturas inestables y a fracturas-luxaciones. Esto ex-
plica el número desproporcionadamente grande de le-
siones importantes que tienen lugar en la región de
D-lO a L-l.
Gracias al estudio de Holdsworth 3,4 ha avanzado
mucho nuestro conocimiento sobre la inestabilidad ver-
tebral en la exploración de lesiones traumáticas. Desde
entonces, la región dorsolumbar se ha separado con-
ceptualmente en dos columnas o complejos (compáren-
se las tablas 16-1 y 16-2) con el objeto de predecir la
estabilidad o inestabilidad de las fracturas de columna.
Esta teoría sostenía que la rotura de la columna poste-
rior era necesaria y suficiente para que una fractura
fuera inestable. Sin embargo, la experiencia ha mostra-
do que la discontinuidad de la columna posterior sola
no es suficiente para crear inestabilidad. 5-8 La rotura
del anillo fibroso por su parte posterior es también ne-
cesaria para que la columna sea inestable. Con esa in-
formación y los datos de una serie larga de pacientes,
Denis 9- 11 introdujo el concepto de estabilidad vertebral
basado en tres columnas. De acuerdo con esta teoría,
TABLA 16·1. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EN EL CONCEP·
TO DE LAS DOS COLUMNAS PARA LA ESTABILIDAD
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Columna anterior Columna posterior
Ligamento longitudinal anterior Ligamento supraespinoso
Anillo fibroso anterior Ligamento interespinoso
Hemicuerpo vertebral anterior Cápsula de la articulación
de la faceta
Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo
Anillo fibroso posterior Arco neural
Hemicuerpo vertebral posterior
es necesaria la rotura tanto de la columna posterior
como de la central para que la columna vertebral sea
inestable (figs. 16-2A y 16-2B, tabla 16-2).
La inestabilidad se puede definir de varios modos,
según el marco temporal en que una lesión determina-
da va a recibir tratamiento. Por ejemplo, aunque va-
rias fracturas en cuña adyacentes dorsales prácticamen-
te no crean riesgo de lesión medular aguda, pueden
provocar una deformidad cifótica progresiva que llegue
a afectar la medula y dejar secuelas neurológicas si no
se corrigen adecuadamente. Sin embargo, para el pro-
pósito de este libro, únicamente se considerarán inesta-
bles las lesiones con elevado riesgo de desplazamiento,
la lesión neurológica o ambas.
Axioma: Es necesaria la rotura tanto de la columna
posterior como de la central para que una le-
sión vertebral dorsal o lumbar sea rápida-
mente inestable.
D CLASIFICACiÓN Y MECANISMO
DE LAS LESIONES
Aunque la clasificación de Holdsworth fue un avance
notable para la comprensión de las fracturas dorsolum-
bares,3,4 no se percató de la importancia de la colum-
na central; además, no apreció la inestabilidad poten-
cial de las fracturas por estallido y no incluyó la lesión
de flexión-distensión. La clasificación de Denis, basada
en 412 lesiones dorsolumbares, ha mejorado notable-
mente la de Holdsworth. Es más descriptiva que mecá-
nica y con abundantes detalles sobre cinco tipos de
fracturas de compresión y cinco de fracturas por esta-
llido. Desde la introducción del concepto de tres co-
lumnas de Denis, varios investigadores han presentado
clasificaciones de fracturas basadas en esta nueva in-
formación. '2 ,13 McAfee y cols. 12 crearon un sistema de
clasificación basado en los resultados de las TAC de

ERRNVPHGLFRVRUJ
21 8 IV. LA COLUMNA. DORSOLUMBAR

Ligamentos supraespinosos e interespinosos Apófisis articular superior

Apófisis espinosa
Ligamento costo transverso lateral
Apófisis transversa
Ligamento longitudinal posterior

Ligamento costo transverso

Ligamento radiado

Cuerpo vertebral

A Anillo fibroso ""'~m::¡¡o;:~~- Ligamento longitudinal anterior

Posterior Central Anterior

"'-'-_'/\"_--Y-'~
B
Figura 16·2. A. Ligamentos más importa:ltes de la región
dorsal de la columna. B. Concepto de las tres columnas
empleado para clasificar las fracturas vertebrales dorsales
y lumbares.
100 pacientes con fracturas dorsolumbares. Han puesto
de relieve la importancia de la columna central. Descri-
ben cada lesión únicamente en relación con tres fuerzas
(tensión axial, compresión axial y traslación), pero sólo
cuando estas fuerzas pertenecen a la columna central.
Aunque esta clasificación mecanicista es coherente in-
ternamente, no es intuitiva cuando se refiere a las fuer-
zas que actúan en conjunto sobre una persona lesiona-
da. Ferguson y Allen l3 desarrollaron una clasificación
mecanicista con considerable mérito. Sin embargo, opi-
namos que varias fracturas están mal clasificadas res-
pecto al mecanismo de la lesión. En medicina de urgen-
cias es una ayuda sumamente importante saber cómo
se lesionó la persona para el rápido diagnóstico, así
como para diagnosticar a tiempo lesiones específicas.
En realidad, en determinadas circunstancias este único
elemento de información es la clave inicial de lo que
está sucediendo en un paciente traumatizado. Por ello
y porque los :aodelos de fractura específicos se dedu-
cen intuitivamente de los mecanismos que los produ-
cen, la siguiente clasificación está basada en las múlti-
ples fuerzas que actúan sobre la columna para producir
la lesión ósea y ligamentosa. Por sencillez se han agru-
pado las lesiones con mecanismos similares e idénticas
implicaciones para la estabilidad, tratamiento y control
por especialista. En cambio, las lesiones con diferen-
cias notables de estabilidad o tratamiento se han sepa-
rado aunque los mecanismos que las produzcan sean
idénticos, para puntualizar estas diferencias de trata-
miento.
Una distinción importante de nuestra clasificación
en comparación con las antes mencionadas es que las
calificaciones de estable e inestable en este caso susten-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 219

tan implicaciones para el tratamiento de urgencia. In-
tencionadamente hemos dejado aparte las cuestiones de
tratamiento quirúrgico, y, como consecuencia, varios
tipos de lesiones consideradas estables bajo el punto de
vista del cirujano de columna serán consideradas y tra-
tadas como inestables por el médico de urgencias. Para
evitar confusiones, se explicarán las diferencias cuando
se presenten.
D FLEXiÓN
clave que diferencia esta lesión de la fractura por esta-
llido. Hay que tener la precaución de asegurarse de que
no pase inadvertida la rotura del córtex posterior, ya
que de ello pueden resultar secuelas neurológicas im-
portantes. Los elementos posteriores permanecen intac-
tos. En la proyección AP puede ser difícil apreciar esta
fractura, aunque se observará una mayor distancia in-
tervertebral si hay una deformidad cifótica. En esta
proyección no se ve ninguna subluxación. En este caso,
la única utilidad de la TAC es evaluar el córtex poste-
rior del cuerpo vertebral si las radiografías simples no
documentan que esta zona está intacta.

Complicaciones. Como ya se ha dicho anteriormente,

casi nunca se producen lesiones neurológicas agudas.
FLEXiÓN PURA En casos raros, con fracturas en cuña múltiples en ni-
• Fractura de cuña anterior (fig. 16-3) veles adyacentes y una deformidad cifótica importante
puede haber un cierto grado de lesión medular. 12 ,ls
Aunque algunos autores opinan que se puede presentar
Flexión pura
Lesión estable
Mecanismo. Algunos autores sostienen que las lesiones
de flexión graves pueden provocar la rotura del com-
plejo ligamentoso posterior;10,13 pero, por sí sola, la
flexión anterior no lo puede conseguir. 14-16 Han de su-
marse fuerzas giratorias para la rotura de los ligamen-
tos posteriores. 3,4,17,IS Puesto que sólo falla la columna
anterior, la lesión es estable.

Caractedsticas clznicas. Ésta es la fractura más corrien-

te en las regiones dorsal y lumbar de la columna. En
los pacientes conscientes, el dolor y la sensibilidad do-
lorosa al tacto están presentes casi en todos ellos. Por
lo general resulta de caídas, saltos o accidentes de ve-
hículos motorizados, pero también puede estar produ-
cida por ataques de epilepsia. Esta fractura es muy co-
rriente en los enfermos osteoporóticos, y puede resultar
de un traumatismo tan trivial como toser o estornudar.
Lo más corriente es que se produzca en la región dorsal
central o en la lumbar superior. 1O La columna anterior
se comprime, pero la central permanece intacta. A cau-
sa de ello, no se produce lesión neurológica aguda. ll

Lesiones asociadas. Dado que esta lesión tiene lugar

con su máxima frecuencia en el marco de caídas o acci-
dentes de vehículos motorizados, se puede presentar
como un hallazgo insignificante en el cuadro clínico del
traumatismo principal. Por otra parte, en su presenta-
ción más típica, la fractura es la única lesión. No son
infrecuentes las fracturas coexistentes a otros niveles de
la columna. 10 Las de calcáneo van asociadas a estas le-
siones cuando se producen por saltos verticales.

Radiologla. Donde mejor se aprecia esta lesión es en la

proyección de perfil. El cuerpo vertebral está compri-
mido, aunque la parte posterior permanece normal. El
cuerpo toma así la forma de una cuña (fig. 16-3). Pue-
de haber deformidad cifótica en el marco de fracturas Figura 16-3. Fractura en cuña anterior por flexión en la re-
adyacentes múltiples. Todo el córtex posterior del cuer- gión dorsai (para mejor visualización se han eliminado las
po vertebr<:l permanece intacto. Ésta es la característica costillas).

ERRNVPHGLFRVRUJ
220 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
una deformidad cifótica en aumento como complicación
retrasada,19 rara vez se produce, si es que ocurre. 4 ,12,13
El íleo es una complicación temprana relativamente
frecuente que se puede desarrollar hasta 24 horas des-
pués de la lesión, Lo mismo que con cualquier trastor-
no que precise reposo en cama prolongado, se pueden
presentar cuadros de embolismo pulmonar y otros ti-
pos de tromboembolismos,
Tratamiento de urgencia y control. El tratamiento para
esta lesión es alivio del dolor y reposo en cama. Puesto
que esta fractura es estable y sin riesgo de secuelas neu-
Figura 16·4. Caída sobre la parte superior de la espalda y un hombro que genera fuerzas de flexión-rotación
en la columna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
rológicas, a estos pacientes se les puede dar el alta, a
menos que presenten íleo, en cuyo caso habrá que in-
gresarlos. Es conveniente la rápida movilización con
deambulación a las dos o tres semanas y aumento de
la actividad a medida que remita el dolor. 3 ,4,lo
El control por un cirujano ortopédico es aconseja-
ble, y algunos profesionales opinan que en algunos ca-
sos puede haber una deformidad en aumento. Por ello
se establece un programa de ejercicios y fisioterapia
cuando el médico lo considera necesario para el segui-
miento. Por lo general, estos pacientes deben disminuir
la actividad física durante tres o cuatro meses.
 i 6. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESiONES DE LOS LlGAME~-.JTOS PRINCIPALES 221

FLEXiÓN CO~--J ROTACiÓN la columna, a causa de la orientación de las articulacio-

• Fractura transversa nes de las facetas son infrecuentes eH la región lumbar
«en rebanada» (figs. 16-5 y 16-6) y verdaderamente raras en la dorsap·4.21 La fractura
• Fractura-luxación transversa es pues la que se observa en la mayoría de
por el disco (fig. 16-7) las lesiones de flexión-rotación en las regiones dorsal y
• Rotura del ligamiento posterior lumbar. Ferguson y Allen 1J clasificaron la rotura del
sin fractura en cuña (fig. 16-8) ligamento posterior con acuñamiento anterior como
• Rotura del ligamento posterior causada por flexión compresiva. Como ya se ha expli-
con fractura en cuña (fig. 16-9) cado anteriormente, éste no puede ser el caso porque la
flexión por sí sola no provoca el fallo del ligamento
posterior, y tienen que estar presentes también fuerzas
Flexión con rotación rotatorias.J, 4,14·18
Lesión inestable
Caractedsticas clinicas. Estas fracturas suponen sola-
Mecanismo. Todas estas lesiones son muy inestables. mente el 10070 de las dorsales y lumbares. IO ,14.22 Donde
Existe un fallo de los tres complejos, que hacen que la se observan con más frecuencia es en las caídas impor-
columna resulte muy vulnerable a desplazamientos ul- tantes y en los accidentes de tráfico. Una caída que ter-
teriores. Las fracturas transversales y de disco aparecen mina con flexión y voltereta contra el suelo es un meca-
más en el caso de rotación que en el de flexión, mien- nismo clásico que crea fuerzas de flexión-rotación en la
tras que ocurre lo contrario con las roturas del liga- zona dorsolumbar (fig. 16-4). La mayoría de estas le-
miento posterior, 3,4 lo que explicaría la falta de frac- siones se producen a la altura de la unión dorsolumbar
turas de faceta en este último caso. 4,18 Aunque las lu- (D-lO a L_2),IO,14,19 aunque una proporción notable
xaciones puras no son raras en la región cervical de también se encuentra en la región dorsal media. 10,14

---------------- ------_._-------

Figura 16·6. Proyección posterior de una fractura transver-

Figura 16·5. Fractura transversa vista en proyección de sa. Obsérvese la luxación de la faceta izquierda y la fractu-
perfil. ra de faceta derecha.

ERRNVPHGLFRVRUJ
222 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Figura 16-7. Factura-luxación a través del disco. Obsérvese que la única rotura ósea está localizada en una fa-
ceta y una pequeña zona astillada en la parte anterosuperior del cuerpo vertebral inferior. A. Proyección poste-
rior. B. Proyección de perfil.
El examen revela sensibilidad dolorosa al tacto en ellu-
gar de la fractura, con la apófisis vertebral de la parte
inferior de la luxación prominente. Se formará una
giba si hay deformidad cifótica notable. La distancia
entre las apófisis vertebrales al nivel de la luxación es-
tará incrementada, y las apófisis vertebrales por enci-
ma del nivel de la lesión a menudo estarán giradas fue-
ra de la línea central.
La mayoría de los pacientes con paraplejía secunda-
ria al traumatismo dorsolumbar han sufrido esta le-
sión. 3 Del 60 al 80070 de estas lesiones resultan daños
neurológicos importantes permanentes. 10,14,22,23 Para
empeorar aún más la situación, estos pacientes suelen
tener traumatismos graves también en otros órganos y
sistemas que complican más el tratamiento y la recupe-
ración.
Lesiones asociadas. En los pacientes que sufren el me-
canismo de flexión y voltereta puede existir fractura o
ERRNVPHGLFRVRUJ
luxación de hombro, pero, por lo demás, no hay lesio-
nes asociadas concretas. No obstante, a menudo el pa-
ciente tiene traumatismo multisistémico, por lo que
puede presentar muchísimos problemas.
Radiología. La fractura «en rebanada» es la clásica
fractura-luxación descrita por Holdsworth. 3 ,4 General-
mente se observa mejor en la proyección de perfil, con
el segmento superior subluxado anteriormente sobre el
inferior y una rebanada ósea por la parte superior del
cuerpo vertebral de abajo (figs. 16-5 y 16-6). La prueba
de la rotura del ligamento posterior se ve como un en-
sanchamiento entre las apófisis vertebrales. Se observa
la fractura de una o ambas apófisis articulares superio-
res de la vértebra inferior. Hay que tener cuidado de
no confundir esta lesión con una sencilla fractura en
cuña en los casos en que el desplazamiento es pequeño,
En la proyección AP, las anomalías pueden ser sutiles.
El desplazamiento de la fractura se suele ooservar,
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
pero puede ser mínimo. La componente rotatoria h8.ce
que las apófisis vertebrales encima y debajo de la frac-
tura estén desalineadas (figs. 16-5 y 16-6). De nuevo se
puede apreciar un espacio intervertebral aumentado al
nivel de la lesión. Es posible observar fractura de face-
ta articular, aunque suele ser difícil en esta proyección.
También se puede apreciar en las proyecciones obli-
cuas, pero hay que tener mucho cuidado para evitar el
movimiento de la columna al obtener estas placas. El
disco intervertebral está casi siempre intacto, aunque
en raras ocasiones la rebanada se produce a su través
en vez de en el cuerpo (fig. 16_7).10,18 En este caso pue-
de haber un ligero acuñamiento de la parte anterior del
cuerpo vertebral.
Este mecanismo puede producir una luxación pura.
En tal caso, el complejo ligamentoso posterior está
completamente roto, con una distancia intervertebral
aumentada y la luxación completa de las articulaciones
de las facetas (fig. 16-8A). La prueba radiológica de
rotación por encima de la lesión es semejante a la ob-
servada en la fractura transversa. Puede haber subluxa-
ción anterior, con las apófisis articulares de la vértebra
superior situadas por delante de las facetas de la vérte-
bra de abajo (fig. 16-8B). También pueden observarse
grados variables de acuñamiento anterior del cuerpo
vertebral debajo de la luxación (fig. 16-9).
La TAC puede ser muy útil para evaluar estas lesio-
nes (véase el capítulo 15). Con ella se puede apreciar la
disminución del tamaño de la secció:J. transversal del
I
L,__. Figura 16·fl. A. Rotura ligamentosa sin fractura en cuña causada por un mecanismo de flexión-rotación. B. Sub-
luxación anterior. Obsérvese que las facetas se han luxado, yaciendo la faceta inferior de la vértebra superior por
delante de la faceta de la vértebra inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
223
canal medular, así como la afectación o rotura de la
medula. La desalineación rotatoria es evidente, como
lo son las fracturas de las apófisis articulares. La frac-
tura de cuerpo vertebral puede pasar inadvertida, ya
que su orientación está muy próxima al plano horizon-
tal. En algunas presentaciones puede ser útil la mie10-
grafía o la mielotomografía axial computarizada (véase
el capítulo 15).12,20
Complicaciones. Ya se ha citado la elevada proporción
de pacientes con lesión neurológica grave, que sigue
siendo la complicación más grave en la mayoría de los
casos. Para aquellos que presentan lesión medular gra-
ve, el resultado a la larga es generalmente fatal, aunque
algunos pacientes con lesiones en la cola de caballo
muestran mejoría. Aunque no tengan lesión neurológi-
ca (20-40070), estos pacientes deben someterse a estabili-
zación quirúrgica de la columna y el subsiguiente repo-
so en cama prolongado. Así, todas las complicaciones
habituales pueden presentarse en este cuadro. Si no se
tratan adecuadamente, es posible que se produzca una
deformidad vertebral. 24
Tratamiento de urgencia y control. Estas lesiones gene-
ralmente se han producido por fuerzas importantes.
Los pacientes deben ser manejados desde el principio
como si tuvieran traumatismos multisistémicos, incluso
cuando no se aprecian. La hipotensión puede ser se-
cundaria a shock medular o hemorragia, requiriendo
-'
224 IV. LA COLUMN,A DORSOLUMBAR
una búsqueda meticulosa de lesiones abdominales, pec-
torales y pélvicas. Con traumatismo en la medula dor-
sal, el examen abdominal puede ser engañoso. Así,
para descartar la hemorragia intraabdominal hay que
realizar una TAC abdominal o un lavado peritoneal.
Hay que tener sumo cuidado al mover a estos pacientes
a causa de la inestabilidad inherente a las lesiones.
También hay que recordar que los hallazgos radiológi-
cos pueden ser muy sutiles porque se puede producir la
realineación virtual de la columna si el paciente está in-
móvil en posición supina. J ,4,ls
Todos estos individuos han de ser ingresados, y
aquellos que tengan déficit neurológico han de ser re-
conocidos de urgencia por un neurocirujano. Aun
cuando el paciente aparezca neurológicamente intacto,
es aconsejable la consulta con un cirujano ortopédico
o neurocirujano experimentado en el cuidado de los
traumatismos de la columna vertebral.
DISTRACCiÓN (TENSIÓN)
• Fractura de «Chance» (fig.16-10)
• Rotura de ligamento (fig.16-11)
I! Rotura de ligamento con fractura de
elemento posterior o central, o ambos (fig.16-12)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 16-9. Rotura ligamentosa
posterior con fractura en cuña.
D DISTRACCiÓN (TENSIÓN)
Lesión inestable
Mecanismo. Algunos autores consideran que la fractu-
ra de «Chance» es estable porque las partes óseas se
reaproximan y a menudo sanan sin estabilización quí-
rúrgica. 2,lo,II,17 Sin embargo, considerada desde el pun-
to de vista del tratamiento de urgencia, bajo ningún
concepto se han de considerar estables las lesiones de
distracción. Se rompen las columnas posterior y cen-
tral, y, por lo tanto, únicamente se asegura la supre-
sión del desplazamiento y del daño neurológico mien·
tras se mantenga la apropiada inmovilización vertebral.
Estas lesiones son rápidamente inestable en flexión. II
Chance 25 fue el primero que describió la lesión
ósea pura, y por eso lleva su nombre. Todas las fractu-
ras de distracción se producen principalmente por un
mecanismo de cinturón de seguridad que rodea
el cuerpo.IO.12,17,26.28 Algunos autores las describen
como fracturas de flexión-distracción;lo,II,26 pero aun-
que puede haber una componente menor de flexión,
evidentemente el mecanismo principal es de distrac-
ción. 12 , 15,17,29 En este aspecto, el eje de la flexión está
frente a la columna, en el punto en que el cinturón toca
la parte anterior de las alas ilíacas. Este punto es nota-
blemente anterior al núcleo pulposo, que es el eje de las
lesiones de flexión. 12 ,17,lS De este modo, toda la colum-
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
na está sometida a fuerzas de distracción que, si son
suficientemente grandes, provocan la rotura de las co-
lumnas posterior y central. Esto explicaría por qué es
rara la compresión (acuñamiento) de la columna ante-
rior en estas lesiones. 17 Puesto que en la fuerza no in-
terviene ninguna componente de rotación o traslación
que sea significativa, el desplazamiento es muy raro. 17
Denis lO ,11 atribuyó al mecanismo de flexión-distracción
cuatro fracturas-luxaciones con desplazamiento (tres de
ellas con lesión medular completa). McAfee y COIS. 12
informaron de 11 de esos casos, cuatro de los cuales
habían sufrido lesión neurológica grave e implicaban
también un mecanismo de flexión-distracción. Sin em-
bargo, es probable que en esos casos hubiera una com-
ponente de rotación importante en vez de un mecanis-
mo puro de distracción o flexión-distracción. 17
Caracterlsticas clínicas. Como ya se ha dicho, casi to-
das estas lesiones se producen en víctimas de accidentes
de automóvil o de avión que llevaban puesto el cintu-
rón de seguridad en el momento del impacto. Las lesio-
nes de distracción son poco frecuentes, representando
sólo el 5% de las fracturas dorsolumbares y roturas de
ligamentos.IO,14 Las fracturas de Chance y las combi-
nadas tienen frecuencias similares y representan del 75
al 90% de las lesiones de distracción. Las roturas puras
de ligamentos suponen el 10-25% adicional. 10,17 Las le-
siones de distracción se producen casi siempre en la re-
gión de D-Il a L_4. 1O ,11,14,17,26
Figura 16·10. Fractura de «Chance" producida por un mecanismo de distracción. A. Proyección de perfil. B.
Proyección posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
225
Lo mismo que con las demás lesiones vertebrales
importantes, durante la evaluación hay que pensar en
el traumatismo multisistémico. Hay sensación dolorosa
al tacto en el lugar de la fractura y se puede apreciar
un aumento de la distancia intervertebral. En la mayo-
ría de los pacientes (del SO al 90070) aparece finalmente
equimosis en el abdomen bajo, en la zona de contacto
con el cinturón de seguridad. 17 Su ausencia en la sala
de urgencias no descarta de ningún modo la lesión de
distracción, pues este signo puede necesitar varios días
para manifestarse. 22 En estos traumatismos es muy
raro el daño neurológico, probablemente menos del
5070 de los casos. 10-12, 17 De hecho, los 19 pacientes con
lesiones de cinturón de seguridad de la serie de Denis
y los cuatro con fracturas de Chance del informe de
McAfee y cols. estaban neurológicamente intactos.
Lesiones asociadas. En este cuadro son corrientes las
lesiones intraabdominales. 17 .26 ,30 Lo más frecuente es
que se produzcan contusiones y desgarros intestina-
les,26,30 aunque también aparecen lesiones en el bazo,
hígado, páncreas, diafragma, tracto gastrointestinal y
estructuras vascul.ares. Asimismo, se han notificado
fracturas de las alas ilíacas. 30
Radiología. La fractura de Chance 25 es una lesión
completamente ósea (fig. 16-10). La rotura ósea se pro-
duce a través de la apófisis vertebral, las láminas, las
apófisis transversas, los pedículos y el cuerpo vertebral.
226 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Donde mejor se ve es en la proyección de perfil. Dado
que la apófisis vertebral se escinde, la distancia entre
dichas apófisis por encima y por debajo de la lesión
está ensanchada. La altura de la parte posterior del
cuerpo vertebral está aumentada. El desplazamiento en
traslación en el plano horizontal es muy raro,17 y las
apófisis articulares y las articulaciones de las facetas
permanecen intactas. Los hallazgos en la proyección
AP pueden ser sutiles, pero a menudo muestran la esci-
sión de la apófisis vertebral y los pedículos; también se
observa que la distancia intervertebral está aumentada.
En esta proyección es donde mejor se observan las
fracturas de las apófisis transversas. Al contrario que
en la fractura de Chance, no hay anomalías óseas aso-
ciadas a la lesión de rotura de ligamento (fig. 16-11).
En este caso, la rotura es del complejo ligamentoso
posterior, las articulaciones de las facetas y las cápsu-
las, el ligamento longitudinal posterior, el anillo fibro-
so y el disco intervertebral. La distancia intervertebral
aumentada se revela tanto en la proyección AP como
en la de perfil, y las proyecciones oblicuas suelen des-
cubrir las dislocaciones de facetas. Además, en la pro-
yección de perfil se puede observar el ensanchamiento
de la parte posterior del espacio discal. Radiológica-
mente, esta lesión es semejante a la «luxación pura»
del tipo flexión-rotación, excepto en que no hay ano-
Figura 16-11. Rotura ligamentosa.
Esta lesión se puede diferenciar
radiológicamente de la luxación
por flexión-rotación por la ausen-
cia de rotación y la mala alinea-
ción traslacional (véase también
la figura 16-8).
ERRNVPHGLFRVRUJ
malías de rotación ni de traslación (véase la sección an-
terior). También se producen varias combinaciones de
roturas de lámina, pedículo, apófisis transversa, cuer-
po vertebral posterior y disco (figs. 16-12A a 16-12C),
que se suelen apreciar mejor en las proyecciones de
perfil y oblicua.
En estos tipos de lesiones, la TAC añade poca in-
formación, pues las roturas están orientadas en el pla-
no horizontal. Probablemente, la TAC tiene una ma-
yor utilidad para las fracturas dorsolumbares. 10 ,12 La
tomografía simple puede dar información útil. 10
Complicaciones. Como ya se ha dicho, es muy rara la
lesión neurológica, A menudo, el mayor problema va
unido a una lesión abdominal. Aunque la mayoría de
estos pacientes no requieren la estabilización quirúrgica
de su lesión vertebral, el reposo en cama prolongado
les puede acarrear múltiples problemas.
Tratamiento de urgencia y control. El tratamiento es
semejante al de las lesiones de flexión-rotación, aunque
en este caso son raros los problemas de afectación y
shock medulares. Una vez más hay que sospechar la
existencia de lesión intraabdominal grave.
Es necesario mantener la inmovilización estricta de la
columna, incluso la de los pacientes con fractura de
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 227

A B

Figura 16·12. A. Rotura ligamento-

sa con fractura de elemento pos-
terior. B. Rotura ligamentosa con
c fractura de elemento posterior y
central. C. Rotura ligamentosa con
fractura de elemento central.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 228 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Chance, para asegurar la alineación. Recuérdese que
puede ser inestable en flexión.
La TAC pocas veces aporta más información. 1O ,12
Si las radiografías de rutina no son adecuadas o si
hacen falta más detalles sobre la lesión, la tomo-
grafía simple es probablemente el procedimiento de
elección.
D CARGA AXIAL
CARGA AXIAL PURA
• Fractura por estallido sin fractura
de elemento posterior (fig. 16-13A Y B)
• Fractura por estallido con
fractura de elemento posterior (fig. 16-14)
Carga axial pura
Lesión inestable
Mecanismo. Tradicionalmente, puesto que el complejo
ligamentoso posterior permanece intacto, estas lesiones
se han considerado estables. 3,4,15 Sin embargo, recien-
temente, la alta incidencia de secuelas neurológicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
asociadas, las fracturas de elemento posterior y la pro-
pensión a deformidades evolutivas han alterado este
concepto. 12-14 ,ll-l3
Actualmente, algunos autores creen que las fractu-
ras por estallido pueden ser estables o inestables, según
la magnitud de la lesión ósea.12.1l.32 McAfee y COIS. 12 ,32
consideran necesaria la lesión del elemento posterior
para que una fractura por estallido sea inestable, debi-
do al fracaso de las tres columnas. Sin embargo, otros
autores afirman que todas las fracturas por estallido
son en potencia inestables, aun cuando los elementos
posteriores permanezcan intactos.1 4,16,ll,l8 Cuando la
columna posterior está intacta, no hay riesgo de des-
plazamiento, como se ve en las fracturas-luxaciones.
No obstante, existen diversas razones de por qué todas
las fracturas por estallido han de considerarse inesta-
bles en la apreciación en la sala de urgencias. Prime-
ra, el tratamiento inicial de otras lesiones significativas
puede impedir la evaluación esmerada de las fracturas
dorsolumbares más allá de asegurar la alineación bur-
da. Segundo, y como ya se ha dicho, resulta evidente
que un número considerable de fracturas de elementos
posteriores pasan inadvertidas en las radiografías sim-
ples. Así, hasta que se realice una TAC, debe presumir-
se que las tres columnas están rotas. Tercera, aun
cuando estas fracturas por estallido son consideradas
Figura 16-13. Fractura por estallido sin rotura de elemento
posterior. Obsérvese la retropulsión de fragmentos óseos al
canal medular con agresión a la medula. A. Proyección de
perfil. B. Proyección superior.
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
Figura 16·14. Fractura por estallido con fractura de elemento
posterior. Obsérvese la rotura de ambos pedículos y una lámi-
na, así como la retropulsión del fragmento óseo de la parte
posterior del cuerpo vertebral.
estables por algunos autores, tienen una elevada inci-
dencia de lesión neurológica. Y, finalmente, por desa-
parecer la capacidad de la columna central para sopor-
tar peso, cualquier carga de compresión axial puede
ocasionar que el fragmento óseo retropulsado avance
posteriormente hacia la medula. 13 Así, es significativo
el riesgo de lesión neurológica, o de aumentarla. 10
Algunos autores consideran la compresión axial y la
flexión como fuerzas importantes que producen la ma-
yoría de las fracturas por estallido. lO ,ll,\3 Sin embargo,
la carga axial es la componente esencial necesaria para
romper la columna central, o la central y posterior,
mientras que la flexión interviene poco o nada en estas
lesiones. 3,4,IZ,15,31.3Z
Caracterlsticas clínicas. Tal como sugiere el mecanismo
de la lesión, la mayor parte de ellas corresponden a caí-
das,14,33 aunque los accidentes de tráfico suponen tam-
bién un número considerable. 32 En varias series de
fracturas dorsolumbares varió ampliamente la propor-
ción de fracturas por estallido, representando en todas
ellas del 1,5 al 66070.IZ,14,39 No obstante, cada uno de
estos estudios informó de lesiones ocurridas en pobla-
ciones seleccionadas. El 14% notificado por Denis lO es
probablemente una estimación fiel. Como ya se ha di-
cho, en la misma proporción se producen las lesiones
por estallido con fracturas de elementos posteriores o
sin ellas. 1Z ,14,33 La gran mayoría de las fracturas por
estallido tienen lugar en la región comprendida entre
D-12 y L_3. IO ,14
Lo mismo que en las demás lesiones dorsolumbares
importantes, la evaluación y el tratamiento de estos pa-
cientes deben basarse en el supuesto de que existen le-
ERRNVPHGLFRVRUJ
229
siones multisistémicas. El examen físico de la columna
revela dolor al tacto en el nivel de la fractura; pero a
diferencia de las fracturas-luxaciones, no hay signos de
rotación, desplazamiento ni distancia intervertebral
aumentada. Las secuelas neurológicas están frecuente-
mente en concomitancia con las fracturas por estallido.
Entre el 42 y el 58% de los pacientes con estas fractu-
ras sufren cierto grado de lesión neurológica. IO ,12,14 La
pérdida de todas las funciones motoras útiles puede
ocurrir en el 36% de los pacientes con estas lesiones. 10
No sorprende pues que los individuos con fracturas
asociadas de elementos posteriores tengan un mayor
riesgo de lesión neurológica que aquellos cuyas estruc-
turas se mantienen intactas. IZ ,33
Lesiones asociadas. A causa de las grandes fuerzas ne-
cesarias para producir estas lesiones, se pueden dañar
múltiples sistemas u órganos. Con frecuencia ocurren
fracturas pélvicas y sacras,33 así como lesiones de ca-
beza y fracturas vertebrales en varios niveles. 3z Son
muy corrientes las fracturas de los miembros inferio-
res, sobre todo del tobillo y del calcáneo. 33 También
se han notificado hemorragias retroperitoneales asocia-
das a estas lesiones. 32
Radiología. En este traumatismo todo el cuerpo verte-
bral cede a la presión, y de ello resulta una fractura
conminuta. Hay pérdida de altura del cuerpo anterior
y posteriormente, con protrusión del córtex posterior
del cuerpo en el canal medular (figs. 16-13 a 16-15).
Donde mejor se aprecian estas anomalías es en la pro-
yección de perfil, aunque a menudo la disminución de
la altura del cuerpo vertebral es visible también en la
proyección AP. La columna permanece bien alineada
en los planos verticales, sin que se produzca aumento
de la distancia intervertebral.
Hasta hace poco no se había apreciado la elevada
incidencia de fracturas de elemento posterior asociadas
a lesiones por estallido. IO- 14 ,31-34 De hecho, esto sucede
entre la mitad y las dos terceras partes de estos ca-
SOS.IZ,14,33 En esencia, junto con las fracturas por esta-
llido se puede lesionar cualquier elemento posterior
(figs. 16-14 y 16-16). Lo clásico es que la distancia en-
tre los pedículos esté aumentada a nivel de la fractura,
en comparación con el de encima y el de abajo, en la
proyección AP (fig. 16-17). Un punto importante es
que con las radiografías simples resulta difícil valorar
la integridad del córtex posterior del cuerpo vertebral.
Esto se debe en parte a la circunstancia de que la retro-
pulsión ósea a menudo tiene lugar al nivel de los pe-
dículos. 14 ,31 Además, puede ser muy difícil ver los
fragmentos óseos en el canal medular, así como las le-
siones de elementos posteriores. Por esta razón, las
fracturas por estallido (inestables) se pueden diagnosti-
car erróneamente como fractura en cuña (estables), por
lo que hay que tener mucho cuidado al evaluar la parte
posterior del cuerpo vertebral en la radiografía de per-
fil. Si después de estudiar las radiografías simples que-
da alguna duda, hay que obtener una TAC.
Gran número de estudios han documentado la ex-
traordinaria calidad de los detalles obtenidos con TAC
230 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 16·15. TAC de una fractura

por estallido con protrusión del
segmento posterior del cuerpo en
el canal medular.

Figura 16·16. Diferentes tipos de fracturas de elementos posteriores asociadas a fracturas por estallido. Con la TAC
ha mejorado mucho la evaluación y la definición de estos tipos de lesiones. De Smíth GR, Northrop CH, Loop JW:
Radíology 122:657, 1977. 33

ERRNVPHGLFRVRUJ
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
Figura 16·17. Proyección anteroposterior en la que se aprecia el ensanchamiento interpedicular en L-1.
para la evaluación de estas lesiones.1O-12.14,20,31,32,34-37 Se
aprecia bien la fractura y retropulsión del cuerpo ver-
tebral posterior (fig. 16-15). El grado de afectación del
canal medular se puede valorar midiendo el diámetro
sagital central del canal. Normalmente, esta medición
no ha de ser inferior a 14 mm en L-1. 12 Por encima de
este nivel, el límite es ligeramente menor, y, por deba-
jo, es algo mayor. La TAC detalla nítidamente los ele-
mentos del anillo neural y las articulaciones de las face-
tas. También se pueden visualizar fragmentos óseos
muy pequeños en el canal medular. 12, 37
Axioma: Tiene que examinarse siempre cuidadosamen-
te el córtex posterior del cuerpo vertebral en
la evaluación de lesiones por compresión. El
omitirlo puede llevar a diagnosticar errónea-
mente una fractura en cuña estable por una
fractura por estallido inestable.
Complicaciones. Como ya se ha dicho, con frecuencia
se producen lesiones neurológicas, aunque la paraplejía
completa es notablemente menos frecuente que en las
fracturas-Iuxaciones.10.12.14 Debemos tener en cuenta
que algunos pacientes que al principio están neurológi-
camente intactos, a los pocos días de la lesión desano-
l!an signos de afectación neurológica ülcluso con las
debidas precauciones de columna y reposo en cama.
Trafton y Boyd!4 comprobaron que esto sucede princi-
palmente en los pacientes cuyo canal medular está gra-
vemente comprometido por un fragmento óseo retro-
pulsado. La disminución promedio del diámetro sagital
central del canal en estos casos era un 66070 mayor que
la de los que permanecieron neurológicamente nor-
males.
ERRNVPHGLFRVRUJ
231
A largo plazo, el estado neurológico de estos pacien-
tes es mejor que el de los que tienen fracturas-luxaciones.
McAfee y cols. 32 informaron de 12 pacientes con fractu-
ras por estallido y lesión neurológica que mejoraron des-
pués de intervención quirúrgica. Es interesante que cin-
co pacientes con lesiones del cono medular se recuperaron
totalmente. Otras complicaciones sufridas por estos in-
dividuos son semejantes a las observadas en las fractu-
ras-luxaciones, incluyendo la deformidad vertebral e\"o-
lutiva. 31 . 32, 38 El dolor crónico de espalda puede ser lo
suficientemente intenso como para ocasionar la incapa-
cidad a largo plazo y evitar que algunos pacientes se rein-
corporen a sus ocupaciones anteriores.J2
Tratamiento de urgencia y control. Esencialmente es el
mismo que el descrito para los pacientes con lesiones de
flexión-rotación. Sin embargo, hay que comentar algu-
nas cuestiones de tratamiento específico: 1) como ya se
ha dicho anteriormente, todas l,,_s fracturas por estallido
tienen que considerarse inestables y tratarlas con estricta
inmovilización de la columna; 2) hay que revaluar fre-
cuentemente el estado neurológico, pues con estas lesio-
nes es frecuente el deterioro; en los casos en que la TAC
demuestre que el diámetro sagital central del canal me-
dular es el 50% o menos que el normal, parece ser que
el riesgo de lesión neurológica progresiva es mayor; 14
3) las fracturas de elementos posteriores se producen, la
mitad de las veces, con lesiones por estallido que pueden
pasar inadvertidas en las radiografías simples, y 4) al eva-
luar las lesiones por compresión hay que comprobar que
la parte posterior del cuerpo vertebral esté intacta. Las
radiografías de calidad no nos permiten comprobarlo, por
lo que habrá que obtener una TAC, y, si no se dispone
de ella, resulta apropiada la tomografía simple. Si a pe-
sar de ésta persiste la sospecha, habrá que enviar al pa-
ciente a otro departamento que disponga de TAC, si su
estado clínico no lo impide.
232 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
CARGA AXIAL CON ROTACiÓN
• Fractura «en rebanada» sagital (fig. 16-18)
Carga axial con rotación
Lesión inestable
Mecanismo. Estas fracturas son extremadamente ines-
tables porque se rompen las tres columnas y hay un no-
table desplazamiento traslacional.
Resultan de la combinación de carga axial con fuer-
zas de rotación. 4o Aunque hay algunas diferencias en-
tre esta fractura y la de estallido tipo D de Denis,IO,!!
el mecanismo es el mismo y pueden representar la mis-
ma lesión. Hemos preferido no catalogar esta fractura
como lesión por estallido por tres razones: 1) hace falta
una componente rotatoria notable para producir esta
lesión, mientras que las fracturas por estallido resultan
de una carga axial pura; 2) esta lesión es una fractura-
luxación verdadera, a diferencia de las fracturas por es-
tallido, que mantienen la alineación de la columna, y
3) esta lesión se asocia esencialmente a lesión medular
completa. 4o Por otra parte, en las fracturas por estalli-
do, aproximadamente la mitad de los pacientes están
neurológicamente intactos. 10, !2,!4
Caracterlsticas cl{nicas. Las circunstancias en que se
produce esta lesión son semejantes a las de las fractu-
ras por estallido (caídas y accidentes de tráfico). Se
desconoce su incidencia, pero probablemente es baja.
Figura 16-18. Fractura sagital «en rebanada» originada por una carga axial con mecanismo de rotación. Obsérvese
la tremenda magnitud de la lesión ósea, además de la notable desalineación. Esto explica la elevada incidencia de
afectación neurológica en estas lesiones. A. Proyección anterior. B. Proyección de perfil.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las características clínicas son esencialmente las mis-
mas que en la fractura transversa de flexión-rotación.
Lesiones asociadas. Dado que esta lesión se produce
en las mismas circunstancias que la fractura por estallido,
las lesiones asociadas son semejantes.
Radiolog{a. El primero que describió la fractura «en
rebanada» sagital fue Bohlman. 1,40 El cuerpo vertebral
de encima de la fractura «se rebana» hacia abajo y la-
teralmente sobre el cuerpo de abajo, resultando una
fractura conminuta y un desplazamiento lateral apre-
ciable. Dicho desplazamiento es claro en la proyección
AP, y sin mucha inspección se puede diagnosticar
como fractura transversa de flexión-rotación (fig. 16-
18). La apófisis transversa del lado del desplazamiento
puede estar fracturada. También se pueden observar
las lesiones de apófisis articulares. En la proyección de
perfil se solapan los cuerpos vertebrales y se observa la
fractura conminuta de los mismos. También se hace
patente la retropulsión de la parte posterior del cuer-
pO.IO,!! Asimismo, se pueden producir lesiones de va-
rios elementos posteriores.
Como era de esperar, la TAC es muy útil para deli-
mitar la extensión de la lesión ósea, así como la afecta-
ción de la medula.
Complicaciones, tratamiento de urgencia y control.
Esencialmente son los mismos que para las fracturas
transversas de flexión-rotación.
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
o EXTENSIÓN
EXTENSiÓN
• Lesión de extensión (fig.16-19)
Lesión inestable
Mecanismo. De este mecanismo resulta la rotura de los
tres complejos. Las columnas anterior y central fallan por
tensión, y la posterior, por compresión;13 por lo tanto,
es una fractura inestable. La extensión pura no origina
desplazamiento vertebral; para ello hacen falta fuerzas
de cizallamiento (véanse las lesiones de cizallamiento)Y
Características clínicas. Aunque las lesiones de extensión
en la región cervical son bastante comunes, en las re-
giones dorsal y lumbar son extremadamente ra-
ras. 3,4,12,13,23 Puesto que estos traumatismos no son co-
rrientes, poco se sabe de las circunstancias generales en
que se producen y si la afectación neurológica es una
secuela común. Esta situación se complica todavía más
por el hecho de que algunos autores clasifican errónea-
mente las fracturas de cizallamiento como de extensión.
La lesión neurológica probablemente es inusual. 13
Lesiones asociadas. No se conocen lesiones asociadas
concretas.
Radiología (fig. 16-19). Esta rara lesión provoca la ro-
tura del ligamento longitudinal anterior y del disco in-
tervertebral, así como diversas combinaciones de frac-
turas de elementos posteriores. 3,13 En la proyección
AP es difícil apreciar la lesión, pero en la de perfil a
menudo se observa el ensanchamiento del espacio
Figura 16-19. Lesión por extensión que ocasiona la rotura de
los ligamentos longitudinales anteriores y del disco interver-
tebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
233
discal. En esta proyección también son visibles las frac-
turas de elementos posteriores (laminas, apófisis articu-
lares, pedículos).
Al igual que en las otras fracturas de elementos
posteriores, la TAC es una ayuda para determinar la
magnitud de la lesión.
Complicaciones. Son similares a aquellas de las fractu-
ras en cuña anterior. Aunque no se cree que ocurra 13
la deformación progresiva, la inestabilidad aguda con
compromiso de potencial neurológico debe ser antici-
pada para debido al fallo de las tres columnas.
Tratamiento de urgencia y control. Son semejantes a
los de la lesión de flexión-rotación. Como en todos es-
tos traumatismos, se cree que puede suceder la reduc-
ción espontánea de la fractura, lo que dificulta el diag-
nóstico por radiografía simple. 13
o CIZALLAMIENTO
CIZALLAMI ENTO
• Fractura por cizallamiento tipo A (fig. 16-21)
• Fractura por cizallamiento tipo B (fig. 16-22)
• Luxación por cizalla miento tipo B (fig. 16-23)
Lesión inestable
Mecanismo. Puesto que se rompen completamente los
tres complejos ligamentosos, estas lesiones son extrema-
damente inestables. En estos casos, el mecanismo de la
lesión es casi siempre un golpe directo fuerte en la es-
palda. 4,1O,13,20,11 Las fracturas de tipo A son las que se
producen generalmente en la región dorsal cuando la per-
sona es golpeada por un objeto pesado, como, por ejem-
plo, la caída de un árbol. 10 Las de tipo B son las que
se producen en la región lumbar, y a menudo se trata
de víctimas golpeadas por detrás por un vehículo moto-
rizado. Las caídas sobre la parte baja de la espalda tam-
bién pueden ocasionar estas lesiones (fig. 16-20).41
Características clínicas Afortunadamente, estos trau-
matismos son raros. Clínicamente, siete de las 412
fracturas dorsolumbares (1,7070) de la serie de Denis
eran por cizallamiento. 1O Como ya se ha indicado, las
lesiones de tipo A se producen casi exclusivamente en
la región dorsal, y las del tipo B, en la lumbar. Las pri-
meras son mucho más corrientes que las segundas. De
siete lesiones por cizallamiento de la serie de Denis, 10
solamente una era del tipo B (1,5% de fracturas-luxa-
ciones). Un hecho interesante es que De Oliveira 41 in-
formó de diez fracturas de tipo B de una serie de 195
fracturas-luxaciones (5%).
De las lesiones de tipo A suelen resultar secuelas
neurológicas graves, con paraplejía completa en casi
todos los pacientes. 4,1O,13,IS,10 Las fracturas de tipo B
también presentan inicialmente frecuentes signos neu-
rológicos, pero la mayoría de los pacientes se recupe-
ran completamente y parece que están exentos de com-
plicaciones neurológicas a largo plazo,41
234 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Figura 16-20. Ejemplo de mecanismo de cizalla.
La presentación clínica es parecida a la de las lesio-
nes de flexión-rotación. Una característica única es que
todos los pacientes con fractura de tipo B en la región
lumbar presentan una gran contusión en la zona lum-
bosacra a causa del golpe directo. 41
Radiolog(a. Los hallazgos radiológicos no suelen ser
sutiles, ya que en estas lesiones el desplazamiento verte-
bral es notable. Todas ellas se observan bien en la pro-
yección de perfil. En las fracturas del tipo A se produ-
ce un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
superior, con rotura completa de los tres complejos li-
gamentosos (fig. 16-21 A). Los cuerpos vertebrales per-
manecen esencialmente intactos. 4 ,1O La apófisis espino-
sa de la vértebra superior y las apófisis articulares del
segmento inferior están fracturadas. Además, se puede
producir la fractura de varios arcos posteriores (fig.
16-21 B).4,10 El primero que describió las lesiones de
tipo B fue De Oliveira. 41 En ellas, la dirección del des-
plazamiento vertebral es contraria a la de las lesiones
de tipo A. El segmento superior se desplaza poste-
ERRNVPHGLFRVRUJ
riormente respecto a la vértebra inferior (figs. 16-22 A
YB). Por jo general, el desplazamiento no es mayor de
un tercio de la medida AP del cuerpo vertebral. 41 Sin
embargo, se produce la rotura completa de ligamentos.
Puede haber avulsión de la porción inferior del cuerpo
vertebral superior (fig. 16-22A), Y a menudo se produ-
ce la rotura de la articulación de la faceta (fig. 16-
22A). A veces, la lesión comprende varios niveles y
puede conducir a la rotura completa de los pedículos
del cuerpo vertebral inferior (figs. 16-22 B Y C).21,41
Las luxaciones de tipo B provocan la rotura completa
de ligamentos sin fractura (fig. 16-23).
La TAC es útil para informar detalladamente de la
extensión de la lesión ósea. Puede ser necesaria la mie-
lotomografía axial computarizada, ya que con frecuen-
cia se producen desgarros de la duramadre en estas le-
siones. 10
Lesiones asociadas, complicaciones, tratamiento de ur-
gencia y control. Esencialmente son los mismos que
para las fracturas transversas de flexión-rotación.
 ] 6. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 235

A B

Figura 16-21. A. Fractura de cizalla tipo A. B. Fractura de cizalla tipo A con fractura de pedículo de la vértebra superior.

Figura 16-22. A. Fractura de cizalla tipo B. Puede haber avulsión

de la porción inferior del cuerpo vertebral superior y también ro-
tura de la articulación de la faceta. By C. Fractura de cizalla tipo
B. A veces la lesión puede afectar a varios niveles, con rotura de
los pedículos del cuerpo vertebral inferior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
236 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
o FLEXiÓN LATERAL
FLEXiÓN LATERAL PURA
• Fractura de cuña lateral (fig. 16-24)
Flexión lateral pura
Lesión estable
Mecanismo. Por la compresión fallan unilateralmente
las columnas anterior y central, quedando la posterior
intacta; así pues, esta lesión es estable.
La fractura se produce por una fuerza excesiva de
flexión lateral. La mayoría de ellas ocurren en la re-
gión lumbar, probablemente a causa de la estabilidad
que aporta la caja torácica. lo ,33 En la serie de Denis, 10
únicamente uno de 16 casos (6070) de fracturas laterales
en cuña se localizó en la región dorsal.
Características clínicas. Es una lesión poco corriente;
de las 412 fracturas dorsolumbares recopiladas por De-
nis,1O representaron únicamente el 4%.
Con excepción de su localización (lumbar en vez de
dorsal), sus características clínicas son esencialmente
idénticas a las de las fracturas en cuña anterior. Al
igual que en éstas, no suele haber lesión neurológica
aguda. 10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 16-23. Rotura ligamentosa
completa resultante de una luxa·
ción tipo B.
Radiología. La proyección AP revela una fractura en
forma de cuña en el cuerpo vertebral, con acortamien-
to del córtex lateral de un lado (fig. 16-24B). La pro-
yección de perfil generalmente aparece normal, aunque
se puede apreciar un ligerísimo acortamiento. Los ele-
mentos y el córtex posteriores del cuerpo vertebral es-
tán intactos. No se produce desplazamiento ni aumento
de la distancia intervertebral.
Lo mismo que con las fracturas en cuña anterior,
hay que asegurarse bien de que está intacto el córtex
posterior del cuerpo vertebral. De su omisión puede no
advertirse una fractura lateral por estallido y la consi-
guiente lesión neurológica (fig. 16-25).
En ocasiones es necesaria la TAC para descartar
con seguridad la existencia de un fragmento óseo retro-
pulsado (fractura por estallido).
Lesiones asociadas, complicaciones, tratamiento de ur-
gencia y control. Esencialmente son los mismos que para
las fracturas en cuña anterior. Volvemos a insistir en que
antes de catalogar una fractura de flexión lateral como
en cuña en vez de por estallido, el médico de urgencias
tiene que asegurarse de que está intacto el córtex poste-
rior del cuerpo vertebral (la discusión detallada de esta
cuestión, que aparece en la sección sobre fracturas por
estallido causadas por carga axial, es igualmente impor-
tante para las lesiones de flexión lateral).
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
A B
Figura 16-24. Fractura en cuña lateral vista desde arriba (A) y anteriormente (B). Obsérvese el acortamiento del cuer-
po vertebral en un lado.
FLEXiÓN LATERAL CON CARGA AXIAL
• Fractura por estallido lateral (fig. 16-25)
Flexión lateral con carga axial
Lesión inestable
Mecanismo. La explicación que se ha dado sobre la
inestabilidad de las fracturas por estallido con carga
axial es igualmente válida para las laterales.
El mecanismo es semejante al que produce las frac-
turas por estallido, con la particularidad de que la
componente lateral que causa la lesión es unilateral. ID
Como ya se ha dicho, cuando las fuerzas laterales son
grandes, se puede producir el fallo por tensión en el
lado opuesto al de la lesión por compresión. 13
Características c/{nicas. Estas lesiones son raras. En el
estudio de Denis sólo tres fracturas de las 412 eran le-
siones por estallido laterales. Las características clíni-
cas son semejantes a las de las fracturas por estallido.
Es frecuente la lesión neurológica. IO ,II,13
Radiología. La proyección AP se parece mucho a la de
la fractura en cuña lateral (fig. 16-24B), con acorta-
miento unilateral del cuerpo vertebral. Las diferencias
más importantes se aprecian en la proyección de perfil,
en la que se observa el fragmento retropulsado del cór-
tex del cuerpo vertebral posterior (figs. 16-25A y B). Al
contrario que en las fracturas por estallido, la altura
del cuerpo vertebral aparece esencialmente normal, ya
ERRNVPHGLFRVRUJ
237
que, aproximadamente, la mitad del cuerpo permanece
intacto. Al igual que con las lesiones por estallido, pue-
de haber fracturas de elementos posteriores.IO.1 3 Fergu-
son y Allen 13 notificaron que el fallo por tensión de
los elementos posteriores puede ocurrir contralateral-
mente a la fractura del cuerpo vertebral, y conducir a
la luxación de la faceta de ese lado.
La TAC detalla con mucha nitidez estas fracturas y
puede resultar especialmente importante para descubrir
fragmentos retropulsados.
Lesiones asociadas, complicaciones, tratamiento de ur-
gencia y control. Esencialmente son los mismos que
para las fracturas por estallido.
o FRACTURAS MENORES
En determinadas circunstancias se pueden producir le-
siones aisladas de apófisis transversas, vertebrales y ar-
ticulares o de partes interarticulares. La mayor parte de
estas fracturas las ocasionan golpes directos, aunque
algunas también se producen por intensas contraccio-
nes musculares. Todas ellas son estables. En la serie de
Denis,1O las fracturas de apófisis transversas represen-
taron el 14070 de todas las lesiones, mientras que los
otros tres tipos de fracturas menores supusieron en
conjunto únicamente el 1OJo. El grueso de estas lesiones
tiene lugar en la región lumbar. 10 Son muy raras las
complicaciones neurológicas,10,11,13 aunque se ha infor-
mado de lesión asociada en el plexo braquial (fracturas
238 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
A B
Figura 16·25. Fractura por estallido vista desde arriba (A) y en proyección de perfil (8). Obsérvese el fragmento óseo
retropulsado en el canal medular en un lado.
dorsales altas) y en el plexo lumbosacro, en combina-
ción con fracturas pélvicas. 10
El tratamiento comprende reposo en cama, alivio
del dolor y envío a un cirujano ortopédico.
o LESIONES PENETRANTES
Lesión estable
Mecanismo. En dos grandes series de heridas de bala
en la columna no se produjo ninguna estabilidad como
resultado de la lesión penetrante. 44 ,45 En el estudio de
Stauffer y cols.,45 después se complicaron con inesta-
bilidad seis de 185 casos. Es curioso el hecho de que to-
dos estos pacientes habían sido operados de laminecto-
mía y que en los casos tratados conservadoramente no
apareció inestabilidad.
Entre los civiles, la mayor parte de estas agresiones
están producidas por pistolas. 44 Las puñaladas supo-
nen un número menor, pero aun así significativo, de
casos. También se ha informado de causas raras tales
como arpones y fragmentos de vidrios proyecta-
dos. 46 ,48
La magnitud de la lesión neurológica sufrida por
las herida~ de disparos de poca velocidad (pistolas) no
parece estar afectada por el calibre de la bala. 45
Caractedsticas clínicas. Probablemente esté aumentan-
do la incidencia de las lesiones vertebrales penetran-
tes,45 y quizá sean más frecuentes de lo que corriente-
mente se supone. De hecho, en una institución en la
que se atiende a un número elevado de pacientes con
ERRNVPHGLFRVRUJ
traumatismo vertebral, las heridas de bala siguen en
importancia a los accidentes de tráfico entre las causas
de lesiones medulares. 45 Los hombres están mucho
más expuestos a estas agresiones que las mujeres, y al
menos dos tercios de estas víctimas están en edades
comprendidas entre 15 y 29 años. 44 ,45
Hay una elevada incidencia de lesiones asociadas
intratorácicas y abdominales que a menudo parecen
más importantes al principio. En estos casos, el rá-
pido deterioro del shock hemorrágico puede impedir
la evaluación cuidadosa del traumatismo vertebral.
La mayor parte de las heridas penetrantes que pro-
ducen lesión neurológica tienen lugar en la región
dorsal, siendo mucho menos frecuentes las lumbares
y las cervicales,44,45 No se conoce la proporción exac-
ta de las lesiones que presentan graves secuelas neu-
rológicas, pero lo que sí es cierto es que es muy
elevada. 15,44,45 Aunque rara, la lesión neurológica
principal puede ser resultado de una afectación vascu-
lar más que de un traumatismo directo de medula es-
pina!. 49
Lesiones asociadas. Son muchas las lesiones asociadas
que se producen en las regiones intratorácica e intraab-
dominal, comprendiendo entre otras las pulmonares,
bronquiales, vasculares, esofágicas y cardíacas ~n el tó-
rax. También se pueden producir lesiones en el diafrag-
ma, intestinos delgado y grueso, hígado, bazo, riñones,
retroperitoneo y espacio pararrena!. 42,44,45,50 También
se ha informado de una combinación interesante (e
inexplicable) entre heridas de bala en la medula espinal
y hemorragia subaracnoidea intracraneal,51
 16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
Radiología. Las lesiones penetrantes en la columna
pueden producir afectación ósea en cualquiera de sus
estructuras, ya sea sola o en alguna combinación. Por
lo general, no es difícil determinar si ha habido lesión
vertebral, pero sí, en cambio, lo puede ser la evalua-
ción del tipo exacto y la extensión de la lesión ósea, así
como la presencia y localización de fragmentos metáli-
cos mediante radiografía simple. 42 ,43 La TAC es más
idónea para hacer estas determinaciones que la radio-
grafía simple y la tomografía convencionaL 42 Además,
la TAC puede dar valiosa información respecto a las
lesiones asociadas de otros sistemas u órganos. 42 Por
ello, todos los pacientes con lesiones vertebrales pene-
trantes deberían ser examinados por TAC inmediata-
mente después de ser atendidos de las lesiones que pon-
gan su vida en peligro.
La mielo grafía es de poco valor para la evaluación
de estas lesiones, y, de hecho, puede ocasionar aracnoi-
ditis en presencia de líquido cefalorraquídeo sanguino-
lento. 44
Complicaciones. La complicación más frecuente y más
seria de estas lesiones es la afectación neurológica. Si
se produce la pérdida inmediata y completa de la fun-
ción neurológica, la recuperación es rarísima. 44 ,45 Los
pacientes con lesiones en la cola de caballo evolucionan
mejor y pueden tener una recuperación notable de la
función. Se han notificado casos raros de síndrome de
Brown-Séquard causados por herida de bala en la co-
lumna. 52
La meningitis se ha considerado históricamente una
secuela frecuente,29 y aunque es cierto que en ocasio-
nes aparece esta complicación,46,52 probablemente no
es frecuente. Yashon y cols. 44 informaron de 65 casos
con lesiones neurológicas sin infecciones en el sistema
nervioso central, aun cuando el 31 OJo de ellos no habían
sido intervenidos quirúrgicamente. Todos recibieron
antibióticos. Stauffer y cols. 45 notificaron solamente
cuatro casos de infección entre 185 pacientes con heri-
das de bala en la columna. Curiosamente, los cuatro
casos fueron pacientes intervenidos quirúrgicamente.
No hubo ninguna complicación infecciosa entre los
84 paciente tratados conservadoramente.
Entre otras complicaciones relativamente raras
destacan las fístulas cutáneas pleurales, el tromboem-
bolismo, la neumonía, la contaminación fecal del lí-
quido cefalorraquídeo y la escoliosis. 29 ,45 Rara vez
los pacientes presentan inestabilidad tardía; sin em-
bargo, esto representa probablemente más una com-
plicación de la intervención quirúrgica que de la le-
sión en sí. 45
Tratamiento de urgencia y control. Se da preferencia al
tratamiento de las lesiones que ponen la vida en peligro
antes que a la evaluación y tratamiento del traumatis-
mo vertebraL Aunque estas lesiones son estables, es
prudente mantener la inmovilidad de la columna hasta
que se haya completado toda la evaluación de la lesión
vertebraL Como ya se ha citado anteriormente, la TAC
es muy útil en este aspecto y debería realizarse en todos
los pacientes con lesión penetrante de columna. Por su-
ERRNVPHGLFRVRUJ
239
puesto, está indicada la profilaxis normal contra el te-
tanos. Los antibióticos profilácticos tienen que admi-
nistrarse previa consulta al médico responsable del in-
greso. 29 ,44,45
Todos estos pacientes tienen que ser ingresados. La
extensión y gravedad de las lesiones dictarán qué espe-
cialista cirujano ha de ser el primero en intervenir. Por
lo general, el más apropiado es el traumatólogo.
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 17
Lesiones menores
D INTRODUCCiÓN
Este capítulo versará sobre la valoración y el trata-
miento de las distensiones agudas, esguinces y contu-
siones de la espalda. En el capítulo 19 se revisarán de-
talladamente los temas complejos respecto al síndrome
lumbálgico y los problemas de espalda crónicos, así
como los muchísimos trastornos que pueden conducir
a ellos. Este capítulo se limita a las lesiones menores
agudas de tejido blando de las regiones dorsal y
lumbar.
D CONTUSIONES DE LAS REGIONES
DORSAL Y LUMBAR
Mecanismo
Aunque no se conoce la verdadera incidencia de las le-
siones de tejidos blandos de la espalda resultantes de
golpes directos, son evidentemente muy corrientes y su-
ponen un gran número de los ingresos en la sala de ur-
gencias. Las contusiones de la espalda se producen casi
en cualquier circunstancia, pero lo más probable es que
resulten de accidentes laborales y deportivos. Los
músculos y los ligamentos de la columna y de las regio-
nes paravertebrales se pueden lesionar de varios modos
que no se conocen bien o que anatómicamente no están
del todo definidos. A causa de la naturaleza inespecífi-
ca del examen físico, a menudo es imposible determi-
nar si los signos y síntomas están causados por agre-
sión a los músculos, a los ligamentos, a los tejidos de
las capas internas y órganos, o por una combinación de
ellos. Por fortuna, siempre que se pueda excluir la le-
sión ósea u orgánica asociada no es necesaria la defini-
ción exacta de la agresión para su tratamiento eficaz.
Características clínicas
Estos pacientes acuden con una historia de golpe en la es-
palda, por lo general de poca importancia. Lo mismo que
en las contusiones de tejidos blandos en cualquier parte
del cuerpo, las características clínicas principales son el
dolor espontáneo y el provocado al tacto. También
ERRNVPHGLFRVRUJ
se pueden observar equimosis o hematomas del tejido
blando. Si el golpe ha sido sobre la columna o los tejidos
paravertebrales, puede ser difícil diferenciar en el examen
si el dolor al tacto es de origen óseo o hístico. El ocasio-
nado por las contusiones tanto de la región dorsal como
de la lumbar aumenta con el movimiento de la zona le-
sionada. La rotación o la flexión anterior exacerban el
dolor, lo mismo que la flexión lateral, sobre todo cuan-
do se realiza hacia el lado contrario de la lesión. Las con-
tusiones de la región dorsal tienen, por lo general, una
componente pleurítica que se suma al dolor. A estas agre-
siones también puede asociarse la disnea, incluso en ca-
sos en que esté excluida la posibilidad de lesión pulmonar.
Diagnóstico
Las características clínicas definen la entidad clínica y
el diagnóstico. En algunos casos es tal el dolor al tacto
en la columna, que induce al médico a solicitar radio-
grafías, pero en este cuadro clínico general son muy ra-
ras las fracturas. Cuando ocurren, son casi siempre ais-
ladas y afectan a una apófisis vertebral transversa o
articular. Las fracturas inestables (lesiones por cizalla-
miento) resultantes de golpes se producen casi exclusi-
vamente en los casos de traumatismo vertebral directo
masivo, y tiene que sospecharse que su mecanismo es
notable (véase el capítulo 16).1.5 Por otra parte, la gran
mayoría de los traumatismos directos de la espalda son
por naturaleza de poca importancia y no requieren eva-
luación radiológica.
Lesiones asociadas
Aunque de por sí una contusión de espalda tiene esca-
sas consecuencias clínicas, en ocasiones existe una le-
sión notable en un órgano subyacente, que no debe pa-
sar inadvertida simplemente por la naturaleza de otro
modo leve y vulgar de la lesión. Los golpes directos en
la región lumbar pueden provocar lesiones renales o re-
troperitoneales, con posible formación de hematoma
retroperitoneal. Los golpes en la parte alta de la espal-
da pueden producir fracturas de costillas, hemotórax,
neumotórax o contusión pulmonar. Afortunadamente,
estas lesiones graves asociadas a contusiones en la es-
palda son poco frecuentes.
241
242 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Complicaciones
Las contusiones de las regiones dorsal y lumbar po-
cas veces van acompañadas de complicaciones impor-
tantes. Probablemente, la secuela más grave de estas le-
siones es su propensión a dejar un dolor de espalda
crónico. No se sabe cuál es la incidencia de esta com-
plicación, pero debe ser significativa (al menos en las
lesiones laborales).
Tratamiento de urgencia y control
El aspecto más importante del tratamiento es la deter-
minación (por historia y examen físico) de los pacientes
con alto riesgo de lesión asociada de otros órganos.
Cuando el cuadro clínico nos induce a considerarlo,
debe continuarse el reconocimiento de acuerdo con la
localización del golpe.
El tratamiento comprende reposo en cama, alivio
del dolor y hielo en la región lesionada. Al remitir los
síntomas, se puede aumentar la actividad y estimular al
paciente para que haga ejercicios aumentando el arco
articular.
El envío al cirujano ortopédico sólo es necesario en
aquellos casos que al cabo de varias semanas presentan
todavía síntomas importantes.
D DISTENSIONES Y ESGUINCES
AGUDOS DE LA REGleN DORSAL
Mecanismo
Aunque sorprenda, es poco lo que se sabe respecto a
las distensiones y esguinces que se producen en la
región dorsal de la columna a juzgar por la escasez
bibliográfica sobre el tema, frente a la abundancia de
datos que existen sobre las lesiones en la región
lumbar.
Probablemente esto se debe a dos factores principa-
les: primero, aunque no se conoce la verdadera in-
cidencia de estas lesiones, suceden con mucha menos
frecuencia en la región dorsal que en la lumbar, y se-
gundo, y posiblemente más importante, es mucho me-
nos probable que aparezcan síndromes de dolor cróni-
co e incapacidad en las lesiones de la región dorsal que
en las de la lumbar.
La mayor parte de las distensiones y esguinces agu-
dos que ocurren en la región dorsal son resultado de le-
vantar objetos pesados con la cintura doblada. El me-
canismo es semejante al que produce la distensión
lumbar aguda. No se conoce la razón de por qué este
mecanismo produce en unos pocos pacientes distensión
dorsal en vez de lumbar.
Entre los mecanismos que producen esta lesión des-
tacan los accidentes de tráfico, las lesiones deportivas,
la flexión o rotación rápida del torso o el llevar un ob-
jeto pesado en las manos mantenidas por encima de la
cabeza.
Características clínicas
La queja principal es de dolor, aunque el paciente pue-
de experimentar otros síntomas, tales como rigidez, du-
ERRNVPHGLFRVRUJ
reza o sensación de que le están «arrancando». En al-
gunos casos, como ya se ha dicho, se suma al dolor
una componente pleurítica, que se manifiesta sobre
todo al toser. En general, la presentación de los sínto-
mas es inmediata al acontecimiento que los precipita.
Sin embargo, según la experiencia de los autores, pue-
den transcurrir horas e incluso días antes de que apa-
rezcan.
El examen revela dolor al tacto y espasmo de los
músculos paravertebrales en la región de la lesión. Los
esguinces de los ligamentos supravertebrales , interver-
tebrales, intertransverso y radiado presentan el hallaz-
go adicional de dolor al tacto en la columna (véase el
capítulo 13). También son signos típicos la movilidad
disminuida y el dolor con el movimiento, sobre todo
con la flexión lateral hacia el lado contrario al de la le-
sión.
Al inspeccionar al paciente desnudo, el hombro del
lado de la lesión suele estar más bajo que el otro y se
puede apreciar una ligera escoliosis (con la concavidad
hacia la lesión) causada por el espasmo del músculo pa-
ravertebral.
Diagnóstico
Lo mismo que con las contusiones en esta reglOn, el
diagnóstico se define por el mecanismo de la lesión y
por las características clínicas, como ya se ha dicho an-
teriormente.
Rara vez están indicadas las radiografías, a menos
que se sospeche algún problema importante en las es-
tructuras subyacentes, como escoliosis, tumor verte-
bral, infección u osteoporosis grave.
Lesiones asociadas
Son raras, pero comprenden, entre otras, las fracturas
en cuña dorsales en los pacientes con osteoporosis.
Uno de los autores observó también un caso de neumo-
tórax espontáneo que se presentó al principio con las
características de distensión dorsal. Posiblemente la
causa precipitante fue una maniobra de Valsalva efec-
tuada durante un levantamiento. El paciente no se que-
jaba de falta de respiración ni de dolor en el pecho, y
presentó un examen completamente normal de los pul-
mones. Sin embargo, tenía un ritmo respiratorio de 24
incluso en reposo, lo que indujo al médico a realizar
radiografías del tórax, que le llevaron al diagnóstico.
(Una vez más se pone de relieve la importancia de pres-
tar atención a los signos vitales con independencia de
las quejas del paciente.)
Complicaciones
Rara vez aparecen complicaciones; pero algunos pa-
cientes sufrirán dolor crónico e incapacidad. Por suer-
te, casi todos ellos tendrán una recuperación rápida y
completa.
Tratamiento de urgencia y control
La terapéutica es la misma que para las contusiones de
la región dorsal.

D DISTENSIONES Y ESGUINCES
AGUDOS DE LA REGiÓN LUMBAR Y
LUMBOSACiRA
Mecanismo
En medicina de urgencias es muy corriente encontrarse
con casos de distensiones y esguinces en la parte baja
de la espalda. Sin embargo, no se conoce su incidencia
exacta, aunque el problema está muy extendido, pero
el coste que representan para la sociedad y la industria
en función de los honorarios médicos y la incapacidad
es verdaderamente importante. Estas lesiones se produ-
cen mayormente entre los 25 y los 50 años, y con una
frecuencia doble en los hombres que en las mujeres, 6
principalmente por su preponderancia en los trabajos
que requieren esfuerzos físicos.
Todavía es algo primitivo lo que sabemos sobre los
mecanismos anatómicos exactos y patológicos que in-
tervienen en estas lesiones. Es complicado por el hecho
de que no hay «prueba» que confirme o descarte el
diagnóstico. 7,8 Además, el paciente puede obtener una
satisfacción secundaria por su lumbalgia (es decir,
compensación económica por la incapacidad). Así
pues, la respuesta al tratamiento no sólo depende de la
curación de la patología sino también de otras muchas
variables.
ERRNVPHGLFRVRUJ
17. LESIONES MENORES 243
Las regiones lumbar y lumbosacra de la espalda son
«puntos anatómicos propicios» para las lesiones de dis-
tensión. La parte baja de la espalda tiene que soportar
grandes fuerzas axiales, rotatorias, de cizallamiento y
de flexión. La región lumbosacra aguanta particular-
mente grandes fuerzas por su localización en la unión
de la columna lumbar, relativamente móvil, y el sacro,
que esencialmente está fijo. A menudo es difícil deter-
minar las estructuras exactas implicadas en una lesión
dada, pero puede comprender, entre otros, los múscu-
los erector de la columna, intervertebrales y paraverte-
brales, y los ligamentos amarillo, supravertebral, inter-
vertebral e intertransverso. También se pueden rasgar
las cápsulas de las facetas y producirse pequeñas sublu-
xaciones de facetas que son demasiado sutiles para des-
cubrirlas radiológicamente.
Estas lesiones están originadas por poderosas con-
tracciones musculares, y lo más frecuente es que se
produzcan mientras se levanta un peso con el cuerpo
doblado (fig. 17-1). Otros mecanismos son: estornudar
con violencia, movimientos rápidos de rotación de la
cintura, intentar evitar que se caiga un objeto pesado
o recuperar el equilibrio después de un movimiento re-
pentino e inesperado del cuerpo. En muchos de estos
casos «se coge desprevenida» a la musculatura, y todo
el esfuerzo lo soportan entonces las estructuras liga-
mentosas de la parte baja de la espalda.
Figura 17-1. Técnica de levanta·
miento inadecuado.
244 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Aunque estas lesiones le pueden suceder a cualquie-
ra, hay varias circunstancias que predisponen y que
hacen que el riesgo de algunas personas sea mayor.
Cualquier factor que incremente la lordosis lumbar
aumentará también los esfuerzos que tenga que sopor-
tar esta región de la columna. Comprende, entre otras,
la obesidad, el embarazado, la atonía muscular abdo-
minal y llevar tacones altos (fig. 17-2). Otros factores
que predisponen es la elevación repetitiva con el cuerpo
doblado, la edad, la espondilosis degenerativa y una
vértebra lumbar supernumeraria (tabla 17-1).
Características clínicas
El dolor en el lugar de la lesión es la queja principal,
junto con otros síntomas tales como rigidez, aumento
Figura 17·2. La obesidad puede ocasionar una lordosis
aumentada en la región lumbar inferior de la columna y una
distensión excesiva de la espalda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
TABLA 17·1. FACTORES QUE PREDISPONEN A LAS SOBRE·
CARGAS Y ESGUINCES AGUDOS EN LA ZONA LUMBAR
Obesidad
Embarazo
Atonía de la musculatura abdominal
Tacones altos
Cifosis dorsal con aumento secundario de la lordosis lumbar
Cualquier factor que cause una lordosis lumbar aumentada
El levantamiento repetitivo de pesos (a menudo laboral)
La mayor edad con espondilosis degenerativa
Vértebra lumbar supernumeraria
del dolor con el movimiento y su irradiación. El toser
y estornudar pueden exacerbar el dolor. Generalmente,
los síntomas empiezan en el momento de producirse la
lesión, pero puede haber retraso en su aparición. El do-
lor es seguido, y sólo se alivia algo con el reposo. La
irradiación en este caso no es dermatómica, sino difu-
sa, y de tipo profundo. Se puede extender por la región
glútea y la parte posterior del muslo, ya sea unilateral
o bilateralmente. En apariencia, la irradiación a la par-
te inferior de las piernas o los pies no es frecuente. 9
La etiología del dolor irradiado no está clara en el cua-
dro de las lesiones musculares y ligamentosas. Proba-
blemente es difereme al de irritación de raíz nerviosa
directa que tiene lugar en la hernia discal o estenosis de
los agujeros vertebrales.
El examen revela un notable dolor al tacto, que
puede ser difuso o localizado. Cuando es difuso, gene-
ralmente hay una zona bastante discreta de sensación
máxima, que puede ser vertebral o paravertebral, o
ambas. Frecuentemente se observa espasmo muscular
paravertebral, y cuando es unilateral, puede haber es-
coliosis lumbar. Al igual que con este hallazgo en la re-
gión dorsal, la curva es cóncava hacia el lado de la
lesión (fig. 17-3). El movimiento está restringido en to-
das direcciones, pero, sobre todo, en extensión y fle-
xión lateral hacia el lado contrario al de la lesión. Si el
espasmo es grave, cualquier movimiento del cuerpo
produce dolor, y el hecho de mover las piernas o ele-
varlas rectas causa una verdadera angustia. Sin embar-
go, en la gran mayoría de los casos, estas maniobras se
toleran sin manifestar quejas.
El modo de andar suele ser normal, aunque puede
revelar cojera a causa de dolor o espasmo del bíceps
crural unilateral. En casos graves es imposible la deam-
bulación a causa del dolor. Los reflejos y la sensibili-
dad son normales, lo mismo que la exploración moto-
ra. Sin embargo, el dolor puede limitar la capacidad
del paciente para ejecutar ciertos apartados de la explo-
ración.
Diagnóstico
El diagnóstico de distensión lumbar es relativamente
fácil. Las características clínicas ames expuestas están
presentes en distintos grados, pero, a pesar de ello, el
diagnóstico del cuadro correcto es generalmente senci-
llo. Sin embargo, el síndrome de dolor lumbar tiene
muchas causas, y si hay algo poco usual en la explica-
 17. LESIONES MENORES 245

lar lumbar. 8,10,12,16,17,19 Además, de ningún modo es tri-

vial la exposición de las gónadas a la radiación. 8,11,15,19
Otro problema es la tendencia a aceptar o tomar cual-
quier hallazgo anormal como causa de los síntomas del
paciente. De hecho, se ha comprobado que muchas
anomalías vertebrales están presentes con frecuencias
iguales o parecidas en personas sintomáticas y asinto-
máticas. 8,13,18,20
En un estudio, Scavone y cols. IO obtuvieron placas
1( de la región lumbosacra de la columna en 212 casos de
'11\,
traumatismo menor, y únicamente siete pacientes
(3,30/0) tenían fracturas agudas, siendo todos ellos mu-
jeres de 70 años o más con fracturas de compresión es-
tables. Solamente una de esas siete pacientes no presen-
taba dolor al tacto localizado en la región vertebral.
Así, en los casos con historia y examen físico típicos de
distensión lumbar, una postura razonable es evitar las
radiografías a menos que concurran una o más de las
siguientes circunstancias: 1) dolor notable al tacto en la
columna; 2) hallazgos neurológicos; 3) mujeres de más
de 50 años; 4) gran probabilidad de patología oculta
(tumor, infección, osteoporosis, toma de esteroides,
etc.), y 5) otras razones atípicas o que obliguen a ello
(tabla 17-2). Con este planteamiento es muy poco pro-
bable que pasen inadvertidas patologías vertebrales sig-
nificativas. Además, si no se aprecian anomalías, tam-
poco es probable que el «captarlas» en el momento de
la llegada a urgencias hubiera alterado el tratamiento.
Aunque con este planteamiento pocas veces puede «pa-
I sar inadvertida» una fractura aguda, mucho más raro
I todavía es que sea inestable. El riesgo médico legal
" 1" puede ser significativamente menor si se comenta esa
¡
pequeña posibilidad con el paciente, instruyéndole para

)~
,,,'O /;
que vuelva si los síntomas empeoran o no mejoran den-
tro de un tiempo prudencial.

a Complicaciones
¡ La complicación principal de la distensión lumbar es la
propensión a que resulte un dolor crónico e incapaci-
J L~ dad. Esto puede ser un problema tremendo y suponer
una gran proporción de casos de compensación labo-
ral. Por fortuna, el paciente clásico experimenta una
notable mejoría al cabo de unas semanas,21,22 y el 90%
Figura 17-3. Cuando se produce una lesión en la espalda se
de ellos se recuperan en meses. 22 ,23 Desgraciada-
puede desarrollar una curvatura lateral a causa de espasmo
del músculo paravertebral con la concavidad hacia el lado de
la lesión.

TABLA 17-2. INDICACIONES RADIOLÓGICAS EN PACIENTES

QUE ACUDEN CON PROBABLE SOBRECARGA LUMBAR
ción del paciente o si el acontecimiento traumático mí-
nimo causante del dolor es atípico o vago, es necesario Notable sensación dolorosa al tacto de las a. espinosas
establecer un diagnóstico diferencial (véase el capítulo Hallazgos neurológicos
19). Dicho esto, sigue siendo cierto que la gran mayo- Mujeres de más de 50 años
ría de los pacientes que se presentan con lesiones meno- Gran probabilidad de enfermedad subyacente
res agudas en la zona lumbar no suponen ningún dile- Tumor (primario o metastásico)
ma para el diagnóstico. Infección (pacientes con tuberculosis, toxicómanos, etc.)
Una cuestión importante es decidir qué pacientes Fiebre
requieren evaluación radiológica. Hay un sinnúmero de Osteoporosis
Pacientes que toman esteroides
publicaciones sobre el uso y abuso de las radiografías
Presentación atípica y otras razones que obliguen
lumbosacras. 8,1O-18 El problema principal se centra en
(es decir, pacientes incapaces de andar a consecuencia
el hecho de que muy pocas veces las radiografías alte- del dolor)
ran el tratamiento o resultado en los pacientes con do-

ERRNVPHGLFRVRUJ
246 IV. LA COLUMNi'l DORSOLUMBAR
mente, algunos individuos requieren reposo en cama
prolongado, que está expuesto a complicación trom-
boembólica.
Tratamiento de urgencia y control
Lo mismo que para las contusiones de la espalda, el
tratamiento consiste en reposo en cama con un colchón
duro o una tabla, alivio del dolor y compresas frías en
la región lesionada. Algunos pacientes experimentan
gran alivio con relajantes musculares. Los individuos
con un punto máximo de dolor muscular al tacto
(<<punto gatillo») pueden responder a la inyección con
anestesia local. Al cabo de tres a siete días, cuando me-
joren los síntomas, se puede aumentar la actividad e
iniciar ejercicios con aumento progresivo del arco arti-
cular. A menudo, el calor local disminuye el dolor y la
rigidez en el punto de aplicación.
La educación del paciente respecto a la pérdida de
peso, sus limitaciones, el llevar zapato plano en vez de
tacones altos, el evitar dormir en posición prona y la
mecánica de levantamiento impropia (fig. 17-1) es un
aspecto importante de la visita a la sala de urgencias.
Esto es particularmente ciert.o ya que a menudo es el
único contacto que suele tener el paciente con un médi-
co, y una simple educación puede evitar la futura recu-
rrencia.
Excepto en el raro caso de un individuo con dolor
inmediato, debilitante grave, que deba ser ingresado, la
remisión al cirujano ortopédico está indicada única-
mente en aquellos pacientes que fracasan y que no ex-
perimentan una mejoría notable después de varias se-
manas. En estos casos, la terapia física también puede
ser beneficiosa, siempre que esté dirigida por el médico
especialista (rehabilitador).
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 8
Escoliosis y cifosis
La escoliosis y la cifosis son trastornos crónicos no de
urgencias. Sin embargo, el conocimiento de su presen-
tación clínica es igualmente importante para el médico
de urgencias por tres razones: primero, estas deformi-
dades pueden ser el signo de una grave enfermedad
subyacente; segundo, el rápido diagnóstico y envío al
especialista para el tratamiento y seguimiento apropia-
dos es la clave para prevenir una deformidad y una in-
capacidad importantes, y, tercero, estos trastornos son
corrientes entre la población general, proporcionando
así al médico de urgencias la oportunidad de diagnosti-
car sobre una base relativamente frecuente.
D ESCOLIOSIS
Incidencia
La escoliosis es un trastorno común. En un estudio de
Shands y Eisberg,l de 50.000 radiografías de tórax ob-
tenidas en una inspección de la tuberculosis, la inciden-
cia fue del 1,9070. Los exámenes de rutina en los niños
de los colegios encontraron cierto grado de escoliosis
en el 10-12% de los que estaban entre los 10 y los 14
años. La mayor parte de estas curvas son de menos de
20°. Su rápido descubrimiento y tratamiento ha hecho
que disminuya el número de adolescentes que requieren
tratamiento quirúrgico. Curiosamente, va en aumento
el número de pacientes adultos que buscan el cuidado
médico para la escoliosis, a pesar de los programas de
detección temprana.
Fisiopatología
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna
vertebral de 10° o más. Existen dos tipos: estructural
y no estructural. Las curvas estructurales son las causa-
das por anomalías anatómicas de la columna o de sus
estructuras de soporte. Las vértebras afectadas están fi-
jas en una posición girada, y la inclinación hacia una
lado se demuestra por la asimetría que se aprecia en el
examen físico y en la radiografía. Por otra parte, la es-
coliosis no estructural está causada por fuerzas extrín-
secas a la columna, como una extremidad más corta
(escoliosis estática). En este caso, la flexión lateral es si-
ERRNVPHGLFRVRUJ
métrica, y la corrección de la anomalía extrínseca re-
suelve la curvatura de la columna.
Cuando esta curvatura es extrema puede acarrear
secuelas cardiovasculares, respiratorias y neurológicas,
que a su vez pueden ocasionar incapacidad y muerte
prematura.
Son muchísimas las causas de la escoliosis, y la
exposición completa de sus etiologías está más allá
del alcance de este libro. Algunas de las causas más
comunes comprenden, entre otras, infección, trauma-
tismo, quemaduras extensas del dorso, parálisis, pará-
lisis cerebral, poliomielitis, neurofibromatosis, artritis
reumatoide, causas congénitas y toracotomía con ro-
tura de los ligamentos vertebrales transversos. Sin
embargo, la mayoría de los casos son idiopáticos (70-
90%). De acuerdo con la edad de la presentación, se
reconocen tres grupos de escoliosis idiopática: infan-
til, juvenil y adolescente. Por lo general, el pronósti-
co es mejor cuanto más tarde aparezca, aunque en el
grupo infantil la mayoría de los casos se recuperan
espontáneamente y no precisan tratamiento. La esco-
liosis infantil aparece al nacer o poco después del na-
cimiento. En la mayoría de los casos, las curvas ver-
tebrales son hacia la izquierda en la región dorsal. La
escoliosis idiopática juvenil se define por su presenta-
ción entre los tres años y la pubertad, con progresión
a deformidad grave en la mayoría de los casos si no
se detectan o se dejan sin tratar. La forma adolescen-
te aparece después de la pubertad, siendo muchachas
el 90% de los pacientes. La curva es hacia la derecha
en el 80-90% de los casos. Como implica su nombre,
se desconoce la etiología de la escoliosis idiopática, y
no está claro el mecanismo por el que se produce la
curvatura de la columna.
Características clínicas
En los niños y adolescentes, la mayor parte de los casos
de escoliosis son asintomáticos. De hecho, el niño ge-
neralmente no se da cuenta de la presencia de la defor-
midad hasta que algún otro la ve, normalmente los pa-
dres. Desgraciadamente son muchos los pacientes que
han sido advertidos del diagnóstico por el médico, pero
que «dejan seguir a ver qué pasa» sin una evaluación
a fondo por un especialista. El historial médico ge-
247
248 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

neralmente no revela nada, aunque a veces puede en-
contrarse un traumatismo, infección vertebral, polio-
mielitis u otros trastornos que implican una etiología
concreta. Cuando hay síntomas, la queja más corriente
es el dolor de espalda, generalmente en la región lum-
bar o dorsal baja, que se exacerba con la actividad vi-
gorosa y mejora con el reposo. El dolor de espalda es
mucho más corriente en los adultos que en los niños o
adolescentes, posiblemente a causa de osteoartritis se-
cundaria. Los demás síntomas son mucho menos co-
rrientes y se presentan solamente en los pacientes con
deformidad grave. Entre ellos destacan el dolor radicu-
lar, el contacto de las costillas sobre las crestas ilíacas
y la disnea.
Dado el gran número de trastornos asociados,
cuando se sospecha escoliosis, el examen físico debe ser
completo. El paciente tiene que estar desnudo del todo
para que no pase por alto ni el más mínimo hallazgo
de deformidad. Se observará el aspecto general, que
puede poner de manifiesto anomalías congénitas. Tiene
que examinarse cuidadosamente la piel para ver si hay
tumores, manchas café con leche u otras anomalías de
pigmentación o manchas con pelos (nevus pigmentados
pilosos) en la parte baja de la espalda. Los signos de
deformidad de la columna son numerosos, aunque a
menudo son sutiles en pacientes aún no diagnosticados.
Las escápulas pueden ser asimétricas, con un lado pro-
minente. El hombro está más alto y el hemitórax es
mayor en el lado de la convexidad torácica. La cresta
ilíaca y los pliegues abdominal e inguinal son más pro-
minentes en el lado de la concavidad torácica. La pal-
pación de la columna puede revelar la curva, pero la
ausencia de este hallazgo en la palpación no excluye
una ligera deformidad. Con el paciente doblado hacia
delante por las caderas, se examina la parte posterior
del tórax. En los pacientes con escoliosis, la caja torá-
cica está hundida en el lado de la concavidad, mientras
que en el contrario está elevada y prominente (fig. 18-
1). La alineación del tronco se evalúa suspendiendo
una plomada desde el centro del occipucio hasta el sur-
co interglúteo y midiendo la distancia horizontal desde
éste a la plomada (fig. 18-2). La cabeza se desplaza ha-
cia el lado de la curva torácica. Hay que medir bilate-
ralmente la longitud de las piernas (distancia de la espi-
na ilíaca anterosuperior al maléolo medial ipsolateral)
ya que puede revelar la etiología de una curva no es-
tructural (fig. 18-3). Hay que efectuar un examen neu-
rológico completo pues son muchas las anomalías con-
génitas y neuromusculares afines a la escoliosis. En
casos raros puede encontrarse afectación de raíz ner-
viosa.
cor pulmonale. Una vez se ha producido el agranda-
miento del ventrículo derecho, el pronóstico de super-
vivencia es fatal, con una esperanza de vida de uno o
dos años. La fisiología pulmonar está notablemente al-
terada, con reducciones importantes del volumen pul-
monar total, volumen residual, capacidad vital y capa-
cidad residual funcional. 2 Un estudio sobre pacientes
con escoliosis antiguas mostró que la tasa de mortali-
dad total era el doble que en la población normal. 3
Otra investigación que siguió a pacientes con escoliosis
no tratadas halló que el 47% de ellos estaban incapaci-
tados y que la edad media al morir era de 46,6 años. 4
En la escoliosis congénita es común la paraplejía, pero
es más el resultado de anomalías neurológicas congéni-
tas que de la propia escoliosis. De hecho, pocas veces
la escoliosis por sí sola causa paraplejía. Sin embargo,
la suma de la angulación cifótica puede lesionar la me-
dula, con paraplejía resultante. También se produce,
con más frecuencia de la esperada, enfermedad trom-
boembólica a causa de incapacidad mecánica y reposo
prolongado en cama.
Una complicación importante (aunque no común)
del tratamiento de la escoliosis es la compresión duode-
nal por la arteria mesentérica superior. 5 Esto se puede
producir por múltiples tipos de tratamiento; entre ellos
destacan la tracción, el estiramiento del cuerpo, la ins-
trumentación de Harrington, el empleo permanente del
corsé de Milwaukee, y está producida por la corrección
de la curvatura de la columna. El paciente se presenta
con náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor.
Las radiografías muestran obstrucción del intestino
delgado proximal. Estos pacientes se pueden poner

Complicaciones
La escoliosis no es una enfermedad benigna. Con fre-
cuencia va unida a anomalías congénitas cardíacas,
pulmonares (agenesia pulmonar), genitourinarias y del
sistema nervioso central. En sus formas graves son co-
munes las complicaciones que ponen la vida en peligro.
Cuando la caja torácica toca los pulmones se producen
cambios patológicos vasculares que conducen a la hi- Figura 18·1. Joroba típica vista en contorno en un paciente
pertensión pulmonar, con compromiso respiratorio y con escoliosis.

ERRNVPHGLFRVRUJ

L.-------
muy enfermos, y, en realidad, a menudo mueren. A ve-
ces es necesaria la intervención quirúrgica para aliviar
la obstrucción.
En los pacientes adolescentes, la complicación más
significativa es la propia deformidad. Son corrientes
los problemas psicológicos graves, presumiblemente
por la propia percepción de su aspecto desagradab!e.
No debe desecharse la idea de remitirlos a un especIa-
lista para tratar este aspecto de la enfermedad (que
puede incapacitar gravemente).
Axioma: Los pacientes que han sido tratados o se es-
tán tratando para la corrección de la curvatu-
ra de la columna y que presentan náuseas,
vómitos o dolor abdominal son sospechosos
de grave obstrucción duodenal hasta que se
demuestre lo contrario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
18 ESCOLIOSIS Y CIFOSIS 249
Figura 18-2. La plomada suspendi·
da desde el centro del occipucio no
pasa por la línea central en un pa·
-J
ciente con escoliosis.
Diagnóstico, tratamiento de urgencia
y control
La radiografía de la escoliosis es muy complicada. Bajo
el punto de vista del médico de urgencias o de primeros
auxilios es, en cambio, muy sencilla: los rayos X reve-
lan en la columna una o varias curvas. La evaluación
radiológica detallada y la medición cuidadosa de la cur-
vatura se pueden dejar al especialista. De hecho, siem-
pre que sea posible, hay que minimizar la exposición a
las radiaciones en estos pacientes, porque la gran ma-
yoría de ellos han sufrido ya numerosos estudios radio-
lógicos en su vida. En el caso de un traumatismo, hay
que ir con gran cuidado para excluir las fracturas ya que
la anatomía está alterada y, por lo tanto, dificulta la in-
terpretación radiológica. En esta circunstancia puede ser
necesaria la tomografía y la TAC.
Los casos más evidentes de escoliosis están diagnos-
ticados antes de presentarse en urgencias, motivo por
el que no suele ser un problema médico relacionado
250 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

'it I B
1¡ /
í
/
I ~

A I
\
Figura 18-3. La escoliosis no estructural secundaria al acortamiento de una pierna (A) desaparece cuando se exami-
na al paciente en sedestación (B).

con ese departamento. No obstante, no debe darse por
supuesto que esos pacientes están siendo seguidos y tra-
tados apropiadamente. El planteamiento de muchos
médicos de primeros auxilios es «vigilar» a los pacien-
tes con escoliosis para «ver si empeoran». Por desgra-
cia, muchos siguen esta norma y los envían tarde al es-
pecialista, cuando la enfermedad ha avanzado y se ha
perdido ya la oportunidad para el tratamiento preventi-
vo. Todos los individuos con curvatura anormal tienen
que ser remitidos al especialista en el momento del
diagnóstico, con independencia de su gravedad.
El otro grupo de pacientes que incumben al médico
de urgencias son aquellos que presentan curvas recien-
tes, relativamente de poca importancia, que todavía
no han sido diagnosticados. En este grupo, el diag-
nóstico se puede hacer de tres maneras: 1) confir-
mación de la existencia de una curva sospechada por
el paciente o sus familiares; 2) descubrimiento de una
curva por examen físico que previamente había pasa-
do inadvertida, y 3) hallazgo casual en una radiogra-
fía de tórax obtenida por otros motivos. Con inde-
pendencia del medio de diagnóstico o de la gravedad
de la escoliosis recién descubierta, bajo ningún con-
cepto tiene que prescindirse de ella a pesar de que no
se pueda hacer nada ante la queja manifestada por e!
paciente.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Axioma: Todo paciente con curvatura anormal de la
columna tiene que ser remitido al especialista
en el momento del diagnóstico inicial, inde-
pendientemente de la gravedad.
Ha de tenerse presente que cualquier curvatura
anormal, prescindiendo de su etiología, puede progre-
sar en potencia y conducir a complicaciones múltiples
y a una muerte prematura.
Axioma: Ha de considerarse que toda curva anormal
de la columna tiene potencial para progresar.
Dado que en la escoliosis no estructural la anomalía
está localizada fuera de la columna y de sus estructuras
de soporte, no suele haber un tratamiento adecuado
para la columna en sí, y la terapia ha de dirigirse más
bien hacia la causa real.
La exposición detallada del tratamiento operatorio
y no operatorio de la escoliosis estructural está fuera
del alcance de este libro. Baste decir que el seguimiento
y tratamiento apropiados de estos pacientes por un mé-
dico experimentado lleva casi siempre a una notable
mejoría en el resultado médico, psicológico y profe-
sional.
D CIFOSIS
Incidencia
Se desconoce la verdadera incidencia de la cifosis dor-
sal anormal. Según los criterios de diagnóstico, está
presente en, aproximadamente, del 3 al 8% de la po-
blación. No obstante, la gran mayoría de los casos son
de poca importancia clínica, y es muy rara la deformi-
dad grave.
Fisiopatologia
La columna dorsal normal tiene una cifosis fisiológica
de 20 a 40° ,6,7 que se mantiene por las estructuras
musculares y ligamentosas de soporte. Gran número de
procesos de enfermedades pueden conducir al aumento
anormal de la cifosis dorsal. 8 A pesar de la amplia va-
riedad etiológica (tabla 18-1), el mecanismo real que
produce la deforr;1idad es común a casi todas ellas. Es
decir, pérdida de altura anterior con acuñamiento de
cuerpo vertebral o pérdida de integridad estructural
posterior (ligamentosa o muscular), o ambas. Con fre-
cuencia, la cifosis no es pura, sino que comprende ele-
mentos de rotación y de curvatura lateral en la región
dorsal superior.
Características clínicas
No es sorprendente que con un número tan elevado de
etiologías, la cifosis pueda presentarse a cualquier
ERRNVPHGLFRVRUJ
18. ESCOLIOSIS Y CIFOSIS 251
TABLA 18-1. CAUSAS COMUNES DE CIFOSIS
Congénita
Cifosis de adolescente (enfermedad de Scheuermann)
Postural
Infecciosa (véase el capítulo 5)
Bacterias piógenas
Tuberculosis
Brucella
Hongos
Parásitos
Sífilis
Traumática (véase el capítulo 16)
Fractura
Rotura ligamentosa
Intervención quirúrgica
Osteoporíticas
Artríticas (véase el capítulo 3)
Neoplásicas (véase el capítulo 6)
edad. La de tipo congénito se manifiesta por lo general
al nacimiento. La cifosis del adolescente o enfermedad
de Schenermann se desarrolla gradualmente en la épo-
ca de la pubertad, con una afectación doble en las mu-
chachas que en los chicos. 9 La cifosis producida por
osteoporosis ocurre predominantemente en las mujeres
posmenopáusicas. Las neoplasias, infecciones y trau-
matismos pueden producir cifosis en pacientes de cual-
quier edad. Prescindiendo de la etiología o de la edad
de su aparición, los síntomas producidos por la defor-
midad son semejantes. El dolor en la región dorsal
baja es generalmente el problema que impulsa al pa-
ciente a buscar atención médica. Lo normal es la pre-
sentación gradual, y se suele aliviar con el reposo. El
paciente puede describir irradiación del dolor a la re-
gión inguinal. No es corriente que el afectado se de
cuenta pronto de la deformidad en curso, aunque otros
lo hayan observado. Los síntomas sistémicos sólo están
presentes en los casos de enfermedad subyacente (es
decir, infección, malignidad avanzada, artritis reuma-
toide). En el caso de una deformidad grave antigua
pueden aparecer signos de insuficiencia neurológica o
compromiso respiratorio.
El examen físico generalmente revela la deformidad
cuando el paciente se presenta para ser reconocido.
Aunque sutil al comienzo del proceso, habrá una joro-
ba en el centro o parte baja de la región dorsal, que se
hace mucho más patente con la flexión hacia delante
(fig.18-4). En esa posición puede haber dolor al tacto
y espasmo al palpar los músculos paravertebrales en la
región de la deformidad. Puede haber tirantez de los
músculos de las corvas y de los pectorales. En algunos
pacientes con deformidad grave se puede presentar pa-
rálisis espástica.
Complicaciones
La deformidad cifótica a menudo preocupa mucho a
los pacientes por su aspecto desagradable. Se considera
252 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 18-4. En un paciente con cifosis dorsal, la curva anor-

mal se acentúa en flexión.

que este hecho desempeña un papel causal importante

en el desarrollo de los problemas psicológicos que con
frecuencia experimentan estos individuos. Cuando el
ángulo cifótico es grande, protruye posteriormente una
giba que puede ser dolorosa (fig. 18-5). Esto crea un
punto de presión y conduce a la ulceración en algunos
casos, sobre todo en los que están encamados. Tam-
bién son secuelas corrientes el dolor en el cuello y
en la parte baja de la espalda, probablemente por
aumento de la lordosis en esas regiones. Lo mismo que
la escoliosis, una deformidad torácica grave puede pro-
ducir compromiso respiratorio. La compresión de la
medula como consecuencia de parálisis espástica es
otra complicación de la deformidad cifótica grave. 10 A
pesar de que esto ocurre con mucha más frecuencia en
la cifosis que en la escoliosis, no obstante, es poco fre-
cuente.
Diagnóstico
Como ya se dijo anteriormente, la historia y el examen
físico nos harán sospechar el diagnóstico. Radiológica-
mente, la señal indicativa es el acuñamiento de un cuer-
po vertebral en el centro o parte baja de la región dor-
sal, con una cifosis que mida más de 40°. Sin embargo,
los hallazgos radiológicos concretos varían mucho y
dependen de la etiología de la deformidad, es decir, tu-
berculosis, espondilitis anquilopoyética, fractura pre-
via. (Se remite al lector a los capítulos apropiados para
la exposición de estos hallazgos radiológicos.) La ci-
fosis del adolescente tiene un cuadro radiológico rela-
tivamente específico que revela tres o más vertebras
dorsales acuñadas por lo menos 5° .11 Además, hay
irregularidad de las placas terminales óseas y pequeñas
protrusiones en el cuerpo vertebral, que se pueden ha-
cer patentes radiológicamente cuando se calcifican (nó-
dulos de Schmorl). Finalmente, se estrecha el espacio
discal.
Figura 18-5. Deformidad en giba.
Tratamiento de urgencia y control
Siempre que sea posible, el objetivo de la terapéutica
ha de ser tratar el proceso subyacente, es decir, la in-
fección, osteopenia, malignidad, etc. El planteamiento
óptimo puede requerir la intervención de varios médi-
cos, sobre todo cuando la etiología es tratable médica-
mente. Por desgracia, lo mismo que en los casos con
escoliosis, un número notable de pacientes jóvenes son
controlados por el médico de cabecera, desperdiciando
un período en el que su envío a un especialista para el
tratamiento adecuado hubiera reportado los máximos
beneficios.
La terapéutica de las grandes deformidades com-
prende en general la administración de analgésicos, re-
poso en cama y ejercicios, así como varios corsés o
aparatos. La gran mayoría de los pacientes se benefi-
cian de la terapia conservadora. La intervención qui-
rúrgica sólo es necesaria en una pequeña proporción de
casos y por indicaciones concretas. 12 ,13
Axioma: Lo mismo que con la escoliosis, todos los pa-
cientes con una cifosis dorsal anormal tienen
que ser remitidos al especialista cuando se les
diagnostica.

ERRNVPHGLFRVRUJ

D REFERENCIAS
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kyphosis. Correction with spinal osteotomy, halo-pelvic
distraction, and anterior and posterior fusiono J Bone
Joint Surg 56A:1419, 1974
 19
Lumbalgia
D INTRODUCCICN
La lumbalgia es la queja más corriente en medicina
ambulatoria y de urgencias después del resfriado co-
mún y los traumatismos menores.! Entre el 60 y el
80070 de la población experimenta al menos algún epi-
sodio de lumbalgia, que es la causa más común de limi-
tación de acti'/idad en los adultos de menos de 45 años
y Ir. tercer:¡ en orden de frecuencia, tras las enfermeda-
des cardíacas y la artritis, en el grupo entre los 45 y los
65 años. 2 Se calcula que económicamente, en Estados
Unidos, supone entre evaluación y tratamiento una
partida de cinco mil millones de dólare~, así como un
presupuesto de catorce mil millones más para remune-
ración laboral, indemnización por incapacidad y gastos
de pleitos; es la enfermedad más cara después de las
cardiopatías y el cáncer.
El diagnóstico diferencial de la lumbalgia es exten-
so, comprendiendo entre otros el dolor irradiado de
numerosos sistemas del cuerpo, principalmente el de
los trastornos musculosqueléticos, ocasionados en gran
parte por causas postraumáticas, así como numerosos
procesos de enfermedades como, por ejemplo, infec-
ción, artritis y neoplasia. Únicamente por exclusión se
puede considerar una base fisiológica para la lumbal-
gia. La siguiente exposición considera las etiologias
principales.
Para el diagnóstico diferencial de los pacientes que
se presentan con dolor agudo o crónico en la parte baja
de la espalda proponemos el siguiente programa:
Dolor referido de espalda de causas no musculos-
queléticas.
Lumbalgia asociada a traumatismo menor.
Lumbalgia con irradiación.
Lumbalgia de presentación insidiosa antes de los 50
años.
Lumbalgia de presentación insidiosa después de los
50 años.
Dentro de cada una de estas amplias categorías hay
numerosas condiciones específicas. Cada una de las
etiologías principales se explica en función de sus ca-
racterísticas clínicas, rayos X y tratamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
D CAUSAS (REFERIDAS) NO
MUSCU LOSQU ELETICAS
Ciertos trastornos no musculosgueléticos se pueden
percibir como localizados en la espalda o irradiados a
la misma. La tabla 19-1 cita algunas de las entidades
más comunes que se pueden presentar en urgencias
como si se tratase de lumbalgia, cuya exposición está
fuera del alcance de este libro. Sin embargo, dada la
longitud de la lista de condiciones graves, está claro
que una evaluación normal de todos los pacientes que
se presentan con lumbalgia ha de comprender la histo-
ria y la exploración física profunda que abarque el .12;
rax, el abdomen, el sistema vascular, la pelvis, el !!S1Q.
y análisis de orina.
Concretamente, la historia y la exploración física
del tórax han de comprender cuestiones que se refieran
a catarros recientes, pérdida de peso, dolor pectoral,
antecedentes de hipertensión o infarto de miocardio. El
examen requiere la inspección cuidadosa para ver si
.hay congestión venosa, aumento de la presión venosa
yugular, asimetría muscular, cicatrices quirúrgicas y la
palpación de la aorta abdominal. También hay que to-
mar el pulso en las cuatro extremidades y la tensión ar-
terial en ambos brazos. La percusión cuidadosa y la
auscultación del corazón y de los pulmones puede reve-
lar alguna patología torácica primaria. De la disección
aórtica, derrame pleural o una neumonía puede quedar
un dolor referido a la espalda. Cuando la historia o la
exploración sean sugestivas, tendrá que realizarse un
electrocardiograma, radiografías de tórax y otras ex-
ploraciones complementarias.
Una patología abdominal primaria también puede
producir lumbalgia. Habrá pues que averiguar o pregun-
tar en la historia si hay dolor abdominal, dispepsia, do-
lor epigástrico, náuseas y vómitos, anorexia, ~ o
estreñimiento. En la exploración física habrá que com-
probar concretamente las masas, las pulsaciones anor-
males, los sonidos intestinales y el dolor al tacto o a la
percusión en el ángulo costovertebral. El aneurisma aór-
tico abdominal, la perforación gástrica, la patología pan-
creática, la obstrucción intestinal, la patología retrope-
ritoneal, el apéndice retrocecal y las enfermedades de las
vías urinarias pueden irradiar a la zona lumbar.
255
256 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
TABLA 19-1. CAUSAS NO MUSCULOSQUELÉTICAS
DE LUMBALGIA
Disección aórtica torácica
Derrame pleural
Aneurisma aórtico abdominal
Perforación gástrica
Enfermedad pancreática (inflamación o neoplasia)
Obstrucción intestinal
Apéndice retrocecal
Hematoma retroperitoneal o neoplasia
Enfermedad pélvica (enfermedad inflamatoria
pélvica, embarazo ectópico)
Prostatitis
Urolitiasis o infección de las vías urinarias
En todos los pacientes es preciso realizar un tacto
rectal para descartar la existencia de dolor local, sangre
oculta y patología prostática. La patología genitourina-
ría también puede producir dolor referido a la zona
lumbar, siendo preciso realizar una minuciosa historia
menstrual y sexual, así como una exploración pélvica
completa si estuviera indicado.
Los hallazgos específicos en la exploración del tó-
rax y de la pelvis deben ir seguidos de los apropiados
exámenes de laboratorio o radiológicos. Sólo después
de haber excluido las causas no musculosqueléticas del
dolor en la zona lumbar proseguirá el explorador con
pruebas funcionales más específicas de la región lum-
bosacra y de las extremidades inferiores.
o CAUSAS MUSCULOSQUELÉTlCAS
Mecanismo
No se conoce bien del todo la etiología precisa del
dolor por causas musculosqueléticas, aunque proba-
blemente intervienen múltiples factores; entre ellos
destacan los morfológicos, los bioguímicos y los bio-
mecánicos. 2 ,3 Se sabe que la fascia lumbosacra,
los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo,
las cápsulas de las articulaciones de las apófisis y las
capas más externas del anillo son sensibles al dolor, la
presión o la posición.' Los factores blOmecámcos, ya
sea por traumatismo agudo o por desgaste crónico,
conducen a desgarros o microrroturas en el anillo fi-
broso, cambios degenerativos o desalineación de las ar-
ticulaciones de las facetas, que se exacerban por mala
postura, condiciones adversas o exceso de peso. La lor-
dosis aumentada, la tensión sobre el disco y el ligamen-
to longitudinal posterior o las articulaciones de las fa-
cetas producen una reacción inflamatoria bioquímica
que irrita las estructuras inervadas y que, por lo tanto,
ocasiona dolor.
Aunque un tanto sutil, hay que distinguir entre do-
lor referido y dolor irradiado. 4 De la irritación de los
tejidos blandos por traumatismo o inflamación resulta
un dolor que generalmente es referido distalmente a las
nalgas, las caderas y las extremidades inferiores, y que
ERRNVPHGLFRVRUJ
frecuentemente no tiene una distribución concreta en
dermatomas. Por otra parte, el dolor irradiado es
aquel que se sufre a lo largo de los dermatomas de una
misma raíz nerviosa.
Cuando los humanos se levantaron sobre sus cuar-
tos traseros alteraron mucho los esfuerzos en la parte
inferior de la columna. Nachemson 4 ha estudiado las
diversas fuerzas implicadas en la posición erecta: la
musculatura abdominal ajusta el tronco anteriormente,
los músculos y ligamentos de la espalda lo sustentan
posteriormente, y los discos intervertebrales absorben
los golpes. Registrando las presiones intradiscales en
L-3, demostró que simplemente el sentarse con el torso
recto partiendo de la posición supina multiplica por
siete la presión, y por veinte, aguantar un peso de 10
kilos con el cuerpo doblado hacia delante, girándolo. 5
Por lo tanto, no es de extrañar que las personas que
realizan trabajos físicos ocasionalmente duros o esfuer-
zos atléticos intermitentes están expuestas a numerosas
consecuencias.
Aunque en las condiciones de urgencia a menudo es
difícil determinar la etiología exacta del dolor lumbar,
el diagnóstico diferencial suele poder limitarse basán-
dose en la edad del paciente, los síntomas iniciales y la
exploración física. Los síndromes específicos se pueden
clasificar en amplios grupos clínicos.
o LUMBALGIA ASOCIADA A
TRAUMATISMO MENOR
En el capítulo 16 se explicó la lumbalgia asociada a
traumatismo importante.
Distensión miofascial
Los esfuerzos repentinos de tracciones o empleo de la
fuerza pueden causar inflamación y dolor por desga-
.llQ.§.parciales de los músculos y ligamentos de la zona
lumbar, por lo general al cabo de unas horas del inci-
dente. 4 Estas lesiones se suelen producir en individuos
sanos y jóvenes, y casi siempre el suceso desencadenan-
te es una historia de lesión concreta.
Características clínicas
Hay que buscar en la historia de dolor repentino la eje-
cución de un esfuerzo o de un ejercicio vigoroso. Fre-
cuentemente es intenso. El dolor y la paresia suelen es-
tar limitados a un músculo o grupo muscular vertebral
concreto, unido a menudo a espasmo. Frecuentemente
es difícil averiguar el grado real de paresia ya que el
dolor intenso y el espasmo muscular limitan la prueba
apropiada. Se han descrit0 6 puntos provocadores, zo-
nas localizadas inflamadas que causan el dolor en el
músculo y grupos fasciales cuando se palpan.
Radiología
Las indicaciones para las radiografías simples se expo-
nen más adelante en este capítulo; pero como se trata
de lesión en tejido blando, los hallazgos radiológicos
pueden ser normales.
 19. LUMBALGIA 257

Tratamiento *
Se ha empleado de forma rutinaria la aplicación local
de frío y la inyección anestésica en el punto gatillo. La
anestesia local, con esteroides o sin ellos, se inyecta en
la zona de máxima sensación dolorosa al tacto. Las
técnicas de tracción y nebulizador (que se describen de-
talladamente más adelante en este capítulo) han resul-
tado eficaces para aliviar los síntomas en los casos agu-
dos cuando existen puntos gatillo.
Por lo general, el dolor agudo y el espasmo muscu-
lar remiten en pocos días, aunque puede persistir du-
rante varias semanas un dolor sordo.

Síndrome de la faceta posterior

Las articulaciones de las facetas posteriores son verda-
deras articulaciones sinoviales entre las apófisis articu-
lares superior e inferior de las vértebras contiguas, ro-
deadas por cápsulas ligamentosas. Con movimientos
repentinos, sobre todo de hiperextensión, la cápsula se
puede distender o desgarrar, permitiendo la subluxa-
ción de la faceta. Entre los factores que predisponen a
esta lesión están el exceso de peso, el ángulo lumbosa-
cro agudo, los cambios degenerativos, la pérdida del
disco intervertebral, los esfuerzos laborales crónicos y
la disposición vertical exagerada de las facetas articula-
res. 7 Las lesiones repetidas de las facetas conducen a
cambios degenerativos y a una mayor probabilidad de
exacerbación recurrente. El dolor referido a las extre- Figura 19·1. Palpación de las articulaciones de las facetas
~1ida~es inferiores no es frecuente; sin embargo, puede
al ancho de un dedo al lado de las apófisis vertebrales y
entre ellas.
IrradIar a lo largo de la columna hacia las nalgas. En
la subluxación grave o con cambios degenerativos pro-
gresivos se puede ver la afectación de raíz nerviosa.

Características clínicas
La historia generalmente comprende la descripción de
un dolor de espalda agudo unido a hiperextensión. Fre-
cuentemente, el paciente se quejará de varios episodios
similares anteriores. El estornudar y el toser pueden
exacerbar el dolor. En la presentación aguda y frecuen-
temente entre ataques, incluso la más ligera hiperex-
tensión puede aumentar los síntomas, lo mismo que
dormir en posición prono.
Al inspeccionar al paciente, éste suele estar de pie
con \fna ligera flexión en las caderas. El movimiento
está limitado en todas direcciones y se puede provocar
dolor al tacto en la articulación lumbosacra, unido con
frecuencia a espasmo muscular intenso. En ausencia de
éste, se pueden palpar bilateralmente las articulaciones
de las facetas entre las apófisis vertebrales inmediata-
mente adyacentes (el ancho de un dedo) (fig. 19-1). El
dolor al tacto sobre las facetas aumenta en hiperexten-
sión, y la ausencia de déficit neurológico es muy indi-
cativa de síndrome de faceta agudo. La prueba de ele-
vación de la pierna recta puede ser positiva en dos
circunstancias. La elevación extrema puede forzar la
* La exposición de las diversas modalidades de tratamiento
prescritas para estos sindromes se presenta detalladamente
en la sección «Tratamiento» expuesta más adelante en este
mismo capitulo.
cápsula de la faceta, dando por resultado un dolor lo-
calizado. La prueba de elevación de la pierna recta
puede ser verdaderamente positiva si hay afectación
real de la raíz nerviosa. Hay que medir la longitud de
la pierna, ya que la asimetría aumenta los esfuerzos en
las articulaciones de las facetas.
Radiología
La radiografía simple de perfil puede ser normal en el
cuadro agudo o mostrar cambios degenerativos en los
pacientes con síntomas crónicos. En las radiografías
oblicuas es donde mejor se aprecian las subluxaciones
de facetas, con desplazamiento posterior del segmento
superior y posiblemente un ligero estrechamiento del
disco intervertebral posterior. El agujero intervertebral
puede estar estenosado.
Tratamiento
En el cuadro agudo se recomienda la terapéutica con-
servadora, incluyendo el reposo en cama con las rodi-
llas dobladas, calor, antiinflamatorios no esteroideos y
antiespasmódicos en el caso de espasmo muscular in-
tenso. La manipulación vertebral (que se expone más
adelante en este capítulo) se recomienda para aquellos
que tienen práctica en su ejecución. La educación del
paciente debe comprender el evitar maniobras que pro-
voquen la hiperextensión y, más adelante, un programa

ERRNVPHGLFRVRUJ
258 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

de ejercicios que abarque tracción de los músculos ab-

dominales y glúteos y que aumente la flexión de la arti-
culación lumbosacra. Como éste es un síndrome de epi-
sodios agudos repetidos y a menudo de incomodidad
crónica, se recomienda remitir el paciente al especia-
lista.

Esguince sacroilíaco
La articulación sacroilíaca es muy estable. Pasados los
45 años, la cápsula anterior de la articulación está osi-
ficada y resiste así el esguince. Durante la juventud son
necesarias fuerzas considerables para alterar la articu-
lación, de las que, por lo general, resultan fracturas de
pelvis. Por lo tanto, es relativamente raro sufrir un ver-
dadero esguince de la articulación sacroilíaca, agresión
al ligamento que la sustenta o lesión de sus estructuras.
Por el contrario, es muy corriente el dolor en la re-
gión de la articulación sacroilíaca, más frecuentemente
en forma de dolor referido de la degeneración del dis-
co. Para el médico de urgencias es importante no co-
meter el error de atribuir el dolor en la región sacroilía-
ca a un verdadero esguince.
La excepción fisiológica de esa gran estabilidad de
la articulación sacroilíaca es el embarazo. En las últi-
mas etapas de la gestación se relajan los ligamentos que
sustentan la pelvis en preparación para el parto. Enton-
ces, incluso un traumatismo relativamente trivial puede
provocar un esguince sacroilíaco.
Características clínicas
La historia suele concordar con un traumatismo signi-
ficativo en la zona lumbar y región pélvica. Los hallaz-
gos físicos comprenden, entre otros, dolor al tacto en
el tercio inferior de la articulación sacroilíaca y en la
sínfisis púbica. Dado que la pelvis es un anillo cerrado
(cinturón pélvico), la agresión a la articulación sacroi-
líaca tiene que ir unida a lesión de la sínfisis púbica
(fig. 19-2). Igualmente, la compresión en cualquier lu-
gar alrededor del cinturón pélvico inducirá dolor al tac-
to en la articulación sacroilíaca lesionada. El paciente
se quejará, por lo tanto, de dolor con la compresión
manual lateral de la cresta ilíaca. La abducción sosteni-
da de la articulación de la cadera producirá también
dolor en la articulación sacroilíaca, ya que el glúteo
medio aleja el íleo del sacro. La prueba de Gaenslen
(hiperextensión de la cadera del lado afectado) es posi-
tiva, pero también puede provocar dolor a causa de
una enfermedad de cadera preexistente o por irritación
de la raíz nerviosa lumbar. Además, el paciente puede
experimentar dolor en el lado afectado con abducción
de la cadera, tendiendo así a echar hacia fuera la pier-
na del lado afectado, hecho conocido como «renqueo»
de Trendelenburg. 5
Radiología
Las placas pélvicas pueden revelar ensanchamiento de
la articulación sacroilíaca.
Tratamiento
Se recomienda la terapéutica conservadora con reposo
en cama, analgésicos y antiinflamatorios. Algunos pa-
Figura 19·2. Cinturón pélvico «cerrado».
cientes experimentan alivio con una faja trocantérica,
una banda entre la cresta ilíaca y la escotadura de los
trocánteres.
o l.UMBALGIA CON IRRADIACiÓN
Estenosis vertebral
La estenosis vertebral es una condición de atrapamien-
to de una raíz nerviosa causada por un estrechamiento
de los conductos vertebrales y los agujeros interverte-
brales, generalmente secundario al desarrollo de ano-
malías o cambios degenerativos, sobre todo después de
laminectomía. La tabla 19-2 es una lista minuciosa de
las condiciones que conducen a estenosis vertebral. 8 Se
trata de un síndrome de adultos que rara vez se observa
en los jóvenes que carezcan de anomalías. 9 La presen-
tación clínica es semejante a la de la hernia discal, con
dolor irradiado. 10 Sin embargo, el curso de la esteno-
sis vertebral es más crónico. Por lo general, consiste
inicialmente en un dolor de espalda antes de que apa-
rezca en las piernas, que empeora con la actividad. El
dolor en la pierna es más difuso y de localización algo
menos concreta, y aunque se presentan crisis con mu-
cha menos frecuencia que en la hernia discal aguda, los
síntomas remiten con más dificultad. El síndrome se
caracteriza por claudicación neurógena y síntomas de
empeoramiento con la actividad que remiten fácilmente
con reposo.
Características clínicas
Lo clásico es que los pacientes se quejen de una larga
historia de dolor de espalda, al principio intermitente,
pero que tiende a convertirse en sordo. El dolor que
irradia a las piernas es parecido al de la hernia discal,
puesto que la estenosis generalmente tiene lugar en la
región lumbar inferior de la columna. El dolor se ex-
tiende hacia abajo por la espalda a los laterales de los
muslos y la parte posterior de la pantorrilla, y llega
hasta el pie y sus dedos bilateralmente. Al caminar o

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 19. LUMBALGIA 259

TABLA 19-2. ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA ESTENOSIS causa del grado de cambios degenerativos y la subsi-
VERTEBRAL guiente compresión nerviosa en los casos con estenosis
vertebral, ya que son más susceptibles al traumatismo
Estenosis de desarrollo congénito
Idiopática
y a la hernia discal superpuesta.
Acondroplasia Como los pacientes suelen ser personas de edad
Hipocondroplasia avanzada, es importante distinguir entre claudicación
Mucopolisacaridosis de Morquio neurógena y vascular, pues los síntomas de dolor en la
Displasia asociada a articulaciones atlantoaxoideas laxas pierna con la actividad que se resuelven con el reposo
(enanismo metatrópico, displasia espondiloepifisaria, son los mismos en ambos casos. Sin embargo, un pa-
enfermedad de Kniest, displasia epifisaria múltiple, condro- ciente con claudicación neurógena tiene pulsos norma-
displasia calcificante congénita) les en las extremidades inferiores, mientras que otro
Síndrome de Down (inestabilidad de C1-2) con claudicación vascular tendrá un pulso periférico
Raquitismo resistente a la vitamina D hipofosfatémica
disminuido y signos de insuficiencia vascular crónica.
Estenosis adquirida
Degenerativa
Radiología
Espondilosis y artrosis
Estenosis de tejidos blandos
Las radiografías simples pueden ser normales, pero lo
Resorción discal intervertebral aislada más frecuente es que revelen pruebas de cambios dege-
Espondilolistesis degenerativa nerativos crónicos. A veces se puede ver en la radiogra-
Combinada fía simple un estrechamiento del diámetro anteroposte-
Todas las combinaciones posibles entre estenosis rior (AP) o transverso del conducto vertebral, pero la
congénitas o desarrolladas y degenerativas mielografía es más específica. Sin embargo, la TAC
y protrusiones de material discal aporta la mejor visualización de la estenosis del con-
intervertebrales ducto vertebral y de la lámina intervertebral. 10
Espondilolisis
Sin espondilolistesis
Con espondilolistesis
Tratamiento
Yatrogénica El tratamiento inicial es conservador, comprendiendo
Poslaminectomía reposo en cama, calor y antiinflamatorios no esteroi-
Posfusión (anterior o posterior) deos en los pacientes ligeramente sintomáticos. Puede
Postraumática, cambios tardíos ser de utilidad la educación postural y un régimen de
Miscelánea ejercicios para reforzar los músculos abdominales y
Espondilitis anquilopoyética reducir así la lordosis lumbaL l ! No obstante, la este-
Calcificación u osificación del ligamento nosis vertebral degenerativa es una enfermedad pro-
longitudinal posterior
gresiva, y cuando los síntomas progresan, está indica-
Hiperostosis esquelética idiopática difusa
Calcificación u osificación del ligamento amarillo
da la corrección quirúrgica. Todos los pacientes con
Origen conjunto de raíces nerviosas lumbosacras estenosis vertebral tienen que ser remitidos al especia-
(estenosis relativa del conducto vertebral) lista.
Metabólica
Enfermedad de Paget Hernia discal aguda
Lipomatosis epidural (síndrome de Cushing
o terapéutica con esteroides durante mucho tiempo)
La causa más corriente de ciática aguda asociada a do-
Acromegalia lor en la zona lumbar es la hernia discal lumbar Y La
Fluorosis espondilosis progresiva, los episodios recurrentes de
Enfermedad por depósito de dolor agudo en la parte baja de la espalda o los traba-
pirofosfato cálcico jos pesados provocan traumatismos y eventualmente
(seudogota) debilidad del anillo fibroso. Al principio se forman pe-
De Darwart RH, el al: Spinal sIenas/s. Radial C/in Narlh Am 41(2):301,
queñas grietas en dicho anillo por desgaste normal.
1981. Empiezan en el centro y se irradian hacia la periferia,
debilitando así el anillo fibroso. Con aumentos repenti-
estar de pie, se suele exacerbar el dolor, pero los sínto- nos de la presión intradiscal se puede herniar el núcleo
mas remiten con los cambios de postura. Se cree que pulposo central, provocando la compresión de la raíz
el aumento de la lordosis lumbar incrementa la esteno- nerviosa (fig.19-3). La incidencia de hernia sintomática
sis de las raíces nerviosas; por lo tanto, el estar sentado aguda es mayor entre los 30 y los 50 años. El núcleo
o tendido reduce la estenosis y los síntomas. 9 Esta pulposo es de mayor volumen y turgencia que los más
«claudicación neurógena», aunque característica de la viejos, desecados y fibróticos. Por tal motivo, los sín-
estenosis vertebral, no se observa en todos los pacien- tomas discales agudos son mucho más corrientes en la
tes. Las raíces nerviosas más frecuentemente afectadas edad madura.!2
son L-5 a $-1, pero a menudo también lo están L-2 a La hernia se suele producir de forma progresiva
1:2 y L-3 a L-4 en una distribución desigual. El dolor pues existe debilidad del ligamento longitudinal poste-
se describe como de entumecimiento o sordo. El exa- rior que actúa como contención del núcleo pulposo. El
men neurológico suele ser normal o solamente muestra fragmento puede migrar entonces por encima, por de-
cambios mínimos motores, sensitivos o reflejos. La bajo o lateralmente al agujero intravertebral. Con me-
prueba de la elevación de la pierna recta es positiva a nor frecuencia existe protrusión de masa del núcleo,

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 260 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
B
FIgura 19-3. Degeneración discal: (A) Degeneración inicial
con (B) pequeñas grietas en el anillo fibroso; (e) cambios fina-
les con abultamiento del disco.
con compromiso neurológico agudo. La hernia tam-
bién se puede producir a través de la placa cartilagino-
sa del cuerpo vertebral superior o inferior. El material
del disco se hernia por un defecto en la placa cartilagi-
nosa en el hueso esponjoso. La hernia suele ser irregu-
lar en tamaño y forma, y a los rayos X se observa que
está rodeada por un borde de esclerosis ósea denomina-
do nódulo de Schmorl (fig.19-3A).
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Características clínicas
Es importante recordar que la enfermedad discal lum-
bar es un síndrome que se puede presentar con varie-
dad de signos y síntomas. Aunque son clásicos el dolor
de espalda y la evidencia de compresión de raíz nervio-
sa, la presentación en cada paciente es particular.
Axioma: A unque la hernia discal lumbar es un síndro-
me de descripción clásica, es importante te-
ner presente que las lesiones que ocupan el
mismo espacio se pueden presentar como
hernia discal aguda.
La mayoría de las hernias discales se asocian a en-
fermedad degenerativa de la región lumbosacra de la
columna. Los pacientes explican una historia de dolor
sordo crónico en la zona lumbar que se agrava cOñIa
actividad, con episodios de exacerbaciones leves que re-
miten espontáneamente; por lo general, no se quejan
de dolor en la pierna. Este cuadro de enfermedad dis-
cal temprana se distingue de otras causas de dolor lum-
bar, pero probablemente puede atribuirse a lesión del
añITlo fibroso.
Cuando un disco se hernia de forma aguda, el pa-
ciente se queja de dolor intenso en la zona lumbar, que
se presenta inmediatamente tras una lesión dada o a las
pocas horas de haberse producido ésta. El dolor em-
peora con la maniobra de Valsalva, al toser o estornu-
dar y va unido a espasmo muscular notable y aplana-
miento de la curva lumbar. Donde más se produce la
compresión de la raíz nerviosa es entre L-S y S-l, yel
dolor ciático progresa distalmente siguiendo una distri-
bución metamérica típica. No es raro que los pacientes
expliquen que el dolor típico remite en la zona lumbar
una vez desarrollada la ciática. Esto se atribuye a la li-
beración de la presión en el anillo cuando se hernia el
núcleo; la ciática está producida entonces por la afecta-
ción de la raíz nerviosa. El paciente con una ciática no-
!.QIill. suele adoptar una postura inclinada hacia el lado
opuesto al doloroso. Sin embargo, si la protrusión dis-
cal es medial con respecto al nervio, el paciente se incli-
nará hacia el lado afectado para disminuir la compre-
sión (fig. 19-4). Hay descenso de la movilidad,
principalmente a causa de espasmo muscular. No es in-
frecuente que el dolor sea tan intenso que el paciente
no se pueda mover en absoluto. Una compresión impor-
tante de la raíz puede provocar l2aresia en la extremi-
dad inferior; de la compresión de la quinta raíz nervio-
sa resulta paresia en la dorsiflexión de los dedos del pie.
La exploración física revela una marcada sensación
dolorosa al tacto al nivel de la protrusión, sobre todo
en un lado. La presión en ese punto durante el examen
puede hacer que aumente el dolor de la ciática. Por lo
general suele haber algo de espasmo muscular a ese ni-
vel. La flexión de la cabeza, al tirar hacia arriba de la
duramadre, hace que aumenten los síntomas de la ciáti-
ca. La disminución de la movilidad se observa en fle-
xión, extensión y rotación. El paciente mantiene dobla-

Figura 19-4. Hernia discal lateral y medial a la raíz nerviosa.
da la pierna afectada para reducir la tensión sobre el
nervio ciático. Generalmente, el paciente camina con
cojera para no cargar el peso sobre el lado afectado.
La pérdida de curva lumbar se atribuye por lo gene-
ral a espasmo muscular paravertebral, que puede ser
muy intenso y unilateral. Al examinar la columna
hay que ir con cuidado para no aplicar presión direc-
ta sobre el vientre del músculo espástico. Se puede
provocar o aducir el dolor al tacto al nivel de la pro-
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] 9. LUMBALGIA 261
trusión, ligeramente por fuera de la línea central en
el lado afectado. En posición erecta, es posible que
no exista dolor al tacto, pero la palpación sobre la
región lumbar en ligera flexión puede producir un
malestar considerable. La palpación profunda o la
percusión en la pierna afectada puede aumentar la
ciática o provocarla cuando sólo hay dolor de espal-
da. La palpación de la escotadura ciática aumenta el
dolor irradiado.
262 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

-- 3." lumbar

4." lumbar

Parestesia:

Paresia:
Flexión dorsal del dedo gordo
~ Coccígea y del pie

Cara medial de la pierna

y del dedo gordo del pie

Figura 19-5. Características clínicas de la hernia discal a la altura de la raíz de L·S.

Un examen neurológico minucioso puede indicar el
nivel de la hernia discal, pero no es concluyente a causa
de las variaciones en la protrusión del disco en sí y a
la configuración de la raíz. Los niveles de L-4 a L-S y
de L-S a S-l son los más corrientes para la protrusión
discal. En general, la hernia de L-4 a L-S comprime la
CWiirta raíz nerviosa lumbar (fig. 19-5); de L-S a S-l, la
raíz sacroilíaca (fig. 19-6), Y de L-3 a L-4 (la siguiente
más común), la cuarta raíz nerviosa (fig. 19-7). En la
tabla 19-3 se resumen estos hallazgos clínicos.
En aproximadamente el 96070 de los casos 7 se obser-
van signos motores. La paresia o parálisis de un grupo
muscular hace decrecer el tono y produce atrofia. la
compresión de la cuarta raíz nerviosa afecta al cuádri·
~ de lo que resulta una paresia en la extensión de
la rodilla e inestabilidad secundaria; la compresión d
la quinta raíz nerviosa causa paresia de los extensores
de los dedos de los pies y de los dorsiflexores de los
mismos; de la compresión de la primera raíz sacra sólo
se deriva una paresia mínima en flexión del pie y de su

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 19 LUMBALGIA 263

Reflejos:

-- 3" lumbar

4" lumbar
':::.' Reflejo aquí/eo
.'::.:' , ausente
o disminuido

Parelltesia:

Coccígea

Parte posterior \
de la pantorrílla, \) Paresia:
talón lateral, Flexión plantar del pie
pie y dedo y del dedo gordo

Figura 19-6. Características clínicas de la hernia discal a la altura de la raíz de 8-1.

dedo gordo. La medición de los perímetros de las pier-
nas demostrará los cambios sutiles de atrofia muscular.
En aproximadamente el 80070 de los pacientes 7 se
observan hallazgos sensitivos que son, por lo general,
de distribución dérmica concreta. De la compresión del
cuarto nervio lumbar resulta la disminución de la sensi-
bilidad en la parte anteromedial de la pierna; la impli-
cación de la quinta raíz nerviosa lumbar produce dis-
minución de la sensibilidad en la porción anterolateral
de la pierna y de la parte medial del pie hasta el dedo
gordo; la compresión de la primera raíz nerviosa sacra
provoca sensibilidad disminuida en la parte posterior
de la pantorrilla y ambos lados del pie.
Los reflejos tendinosos profundos suelen estar dis-
minuidos como resultado de la compresión de una raíz
nerviosa. La compresión de la cuarta raíz nerviosa
lumbar disminuye el reflejo rotuliano; en cambio, de la
compresión de la quinta no resulta ningún cambio re-
flejo; la compresión de la primera raíz nerviosa sacra
disminuye el reflejo aquilea.
Las pruebas de elevación de la pierna recta provo-
can o aumentan la ciática al traccionar el nervio ciático

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264 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
- - -__ 3." lumbar
4." lumbar
Dolor:
Figura 19-7. Características clínicas de la hernia discal a la altura de la raíz de L-4.
y tirar de la raíz nerviosa lumbosacra, particularmente
la quinta lumbar y el primer nervio sacro. Esto tiene
mucha importancia en individuos jóvenes. Se ejecuta
con el paciente en posición supina, con una mano
aguantando el íleo y la otra elevando la pierna desde el
talón con la rodilla recta (fig. 19-8). La prueba es posi-
tiva cuando produce dolor en la pierna o síntomas ra-
diculares; sólo el dolor en la espalda no es un hallazgo
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Paresia:
Cuádriceps
Reflejos:
Reflejo rotuliano
disminuido
positivo. Lo es si reproduce la ciática en la otra extre-
midad. Una variación de la elevación de la pierna recta
consiste en doblar 90° la cadera y la rodilla, e ir exten-
diendo esta última gradualmente. Una prueba positiva
reproduce o provoca el dolor en la pierna. La prueba
de Fajersztan implica flexión dorsal del pie que produ-
ce dolor radicular (fig.19-9). La exploración radicular
en sedestación se realiza con el paciente sentado y con

la región cervical de la columna flexionada. Si al exten-
der la rodilla aparece un dolor en la pierna, es una
prueba positiva.
Una vez más hay que insistir en que los pacientes se
pueden presentar con una gran variedad de quejas.
Con extrusión completa del núcleo pulposo, puede fal-
tar el dolor de espalda y existir sólo ciática; no obstan-
te, el examinador detectará generalmente el espasmo
muscular y la limitación del movimiento. También es
posible que la ciática no esté presente en toda la distri-
bución del nervio ciático, sino sólo de modo irregular,
con quejas únicamente en la rodilla, la pantorrilla, el
tobillo o el talón. Además puede presentar dolor discó-
geno limitado a la espalda y sin signos de ciática.
De las grandes hernias discales centrales puede re-
sultar la compresión de varias raíces nerviosas, hecho
que se denomina síndrome de la cola de caballo (fig.
19-10). En este caso pueden estar limitados los sínto-
mas radiculares, pero se observará el dolor de espalda
o perianal. Los signos urinarios que también se apre-
cian en este síndrome comprenden retención total de
orina, retención parcial crónica, irritabilidad de la veji-
ga y pérdida del deseo miccional.
No se puede insistir más de la cuenta en que otras
entidades semejan la hernia discal. Aunque esta exposi-
ción ha tratado sobre los signos y síntomas asociados
a la hernia discal, incumbe al médico de urgencias el
realizar una exploración física completa a todos los pa-
cientes con quejas de dolor en la zona lumbar.
Figura 19-8. Prueba de Laségue.
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19. LUMBALGIA 265
TABLA 19-3. SíNDROMES DE COMPRESiÓN DE RAíz
Disco L-5 a S-1 (raíz de S-1)
Dolor/parestesia-Muslo y pierna
posterior, pies posterolateral y lateral
Paresia/atrofia-Flexión plantar
del pie, disminuida de los dedos; atrofia
del compartimento posterior
Refleja-Reflejo aquíleo disminuido
Disco L·4 a L-5 (raíz de L·5)
Dolor/parestesia-Muslo posterior,
pierna anterolateral, pie medial
y dedo gordo del pie
Paresia/atrofia-Flexión dorsal del pie,
disminuida de los dedos, atrofia
del compartimento anterior
Refleja-Sin cambios
Disco L-3 a L-4 (raíz de L-4)
Dolor/parestesia-Parte posterolateral
del muslo, por la rótula,
pierna anteromedial
Paresia/atrofia-Extensión débil de
la rodilla; atrofia del cuádriceps
Refleja-Reflejo rotuliano deprimido
Radiología
Conviene tener presente que, sobre todo en los individuos
jóvenes, la radiografía simple puede ser normal. Igual-
mente, los hallazgos anómalos pueden no ser atribuibles
a síntomas de origen discal. Los signos asociados a her-
266 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
nia discal comprenden adelgazamiento o pérdida de al-
tura del disco, signos degenerativos, incluyendo los os-
teofitos y la esclerosis del hueso subcondral, nódulos
de Schmorl, desalineaciones de poca importancia de las
vértebras, calcificación del núcleo del disco o fenóme-
nos de disco vacío, y una sombra de gas en la zona del
núcleo pulposo.
El diagnóstico se confirma por mielografía y TAC.
Tratamiento
La terapéutica inicial es conservadora, a base de reposo
en cama con las rodillas dobladas, antiinflamatorios,
relajantes musculares y analgésicos. y aplicación de ca-
lor local. Hay que resaltar que con el tratamiento con-
servador el disco extruido no se reabsorbe del todo ni
regresa a su posición original, pero sí disminuyen en
cambio la reacción inflamatoria aguda y el espasmo
muscular. El curso normal de la enfermedad es con
exacerbaciones, con períodos variables sin dolor o con
dolor limitado. Los episodios sin dolor se pueden pro-
longar mediante un programa de ejercicios de espalda
que se realizarán una vez haya remitido el dolor. La
frecuencia de las recurrencias resulta limitada con un
programa de ejercicios de flexión lumbar, terapia físi-
ca, limitación de ejercicios pesados y levantamiento de
pesos, dormir de lado o de espaldas, evitar la posición
prono, sentarse dejándose caer y cruzar las piernas. Se
han comercializado numerosos dispositivos que preten-
den reducir la tensión en el disco y que pueden ser de
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Figura 19-9. Prueba de Laségue con
maniobra de Bragard.
utilidad en el tratamiento. Las mesas basculantes pue-
den utilizarlas determinados pacientes, pero no se ha
demostrado su eficacia.
Muchos informes sugieren que aproximadamente el
20% de los pacientes precisará en el futuro cirugía o
quimiólisis del núcleo (inyección de un preparado de
papaína) en el disco para disolver su material. 12 Entre
las indicaciones para la intervención quirúrgica desta-
can el déficit neurológico progresivo, la ciática persis-
tente o recurrente con frecuencia y el déficit neurológi-
co agudo concordante con el síndrome de la cola de
caballo, con deterioro funcional intestinal o vesical que
requiera la descompresión inmediata. Todos los pa-
cientes tienen que ser remitidos al especialista.
o DOLOR LUMBAR DE APARICiÓN
INSIDIOSA ANTES DE LOS 50 AÑOS
Fibrositis
Sir William Gowers describió por primera vez, en el
año 1904, la fibrositis como un estado inflamatorio
inespecífico de los tejidos fibrosos. El estudio patológi-
co de los «nódulos fibrosíticos» ha demostrado que
son nódulos de grasa cuya etiología exacta se descono-
ce. 4 Un estudio reciente de Campbell y cols. 3 sugiere
que la fibrositis es un síndrome que comprende múlti-
ples síntomas; entre ellos, dolor axial, dolor sordo in-

Figura 19-10. Síndrome de la cola de caballo.
tenso y rigidez, y fatiga por las mañanas. Sigue sin co-
nocerse su etiología y patogénesis exactas.
Características clínicas
Es frecuente en las mujeres de edad madura. Las pa-
cientes describen un dolor intenso a moderado mus-
culosguelético de cabeza, ~ y hombros, y rigidez
matutina. Lo más frecuente es que el dolor sea axial,
sobre todo en el cuello, hombros y parte alta de la es-
palda, y que se describa como constante y sordo. Los
síntomas empeoran con el tiempo frío y húmedo, en in-
vierno, durante la fatiga, con ejercicios físicos exce-
sivos o inusuales, con la tensión emocional y por las
mañanas. Las pacientes se quejan con frecuencia de di-
ficultad para coger el sueño y de despertarse muchas
veces o temprano. Los estados afines comprenden cefa-
lea tensional y síntomas compatibles con colon irritable.
En la exploración física destaca el dolor al tacto tí-
picamente bilateral y simétrico, afectando generalmen-
te a la región paravertebral, el trapecio, los slúteos y
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. LUMBALGIA 267
el occipucio. Se pueden observar puntos gatillo, pero,
tal como lo describe McNab,4 lo más probable es que
las zonas nodulares sean de nódulos de grasa. Es im-
portante para el explorador excluir otras etiologías más
específicas de dolor en esas zonas, pues con mucha fre-
cuencia los síntomas pueden ser de dolor referido atri-
buible a otras entidades.
Las pruebas psicológicas a los pacientes de este es-
tudio no revelaron ninguna diferencia entre los que te-
nían fibrositis y un grupo de control.
Radiología
Como es un síndrome que afecta al tejido blando, los
rayos X sólo están indicados cuando se sospechan otras
etiologías.
Tratamiento
La duración de los síntomas en el estudio de Campbell
y cols. 3 abarcó desde 18 meses hasta 24 años, con una
media de 7,6 años. Se valoró la terapéutica conserva-
 268 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
dora con salicilatos y acetaminofeno, narcóticos, .illl:
tiinflamatorios no esteroideos y terapia física local.
Los pacientes que experimentaron los mejores resulta-
dos fueron los tratados con antidepresores tricíclicos,
acupuntura y terapia física. Como éste es un malestar
crónico, hay que remitir a todos los pacientes al espe-
cialista.
Infecciones
En otras secciones de este libro figura la exposición en
profundidad de este tema, pero por continuidad aquí
se hará un breve resumen. Aunque algunas de las si-
guientes consideraciones son importantes para el diag-
nóstico diferencial, los autores remiten al lector a las
exposiciones principales.
La osteomielitis vertebral y la infección del espacio
discal intervertebral son semejantes en su presentación
clínica. Aunque poco frecuente en la población gene-
ral, la osteomielitis vertebral es más probable en los
pacientes con infección de las vías urinarias aguda o
crónica, prostatitis, instrumentación urinaria, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, infección cutánea y droga-
dictos por vía intravenosa. Es más probable que las in-
fecciones del espacio discal intervertebral se produzcan
después de la instrumentación, es decir, de cirugía o
punción lumbar. Antes eran más corrientes en niños,
que se presentaban con fiebre o que no querían andar;
actualmente, el 50070 de los casos de osteomielitis verte-
bral piógena son adultos, cuya presentación clásica es
sólo dolor en la zona lumbar, insidioso al principio y
que se exacerba con el movimiento, décimas de fiebre
y malestar general. El patógeno más común es el
Staphylococcus aureus, aunque la incidencia de bacilos
gramnegativos (sobre todo de la especie Pseudomonas)
va en aumento. La espondilitis tuberculosa (enferme-
dad de Pott) es muy rara; se observa en ancianos y po-
bres, generalmente a causa de difusión de infección
pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. Su presen-
tación es semejante a la de la espondilitis pirógena, con
dolor al tacto de la apófisis vertebral afectada, en oca-
siones asociado a síntomas constitucionales o enferme-
dad crónica. Dado que los hallazgos iniciales de labo-
ratorio o radiológicos no sirven por lo general para el
diagnóstico, cuando existe sospecha clínica, sobre todo
en pacientes de alto riesgo, está indicada la gammagra-
fía ósea.
Sacroiliitis
La sacroiliitis es un estado inflamatorio relativamente
raro, asociado casi siempre a artritis reumatoide, artri-
tis psoriásica, espondilitis anquilopoyética y enferme-
dad intestinal inflamatoria crónica. En otras secciones
del texto se exponen detalladamente algunas de estas
enfermedades. Por continuidad, aquí se presenta un
breve resumen. Aunque algunas de las siguientes consi-
deraciones son importantes para el diagnóstico diferen-
cial, los autores recomiendan al lector que se remita a
las exposiciones principales.
Por lo general, los pacientes son jóvenes, entre los
15 y los 40 años, con quejas de dolor en la zona lum-
bar, distinto al de articulación, fiebre, fatiga, pérdida
ERRNVPHGLFRVRUJ
de peso, uretntls, diarrea o irritación ocular (los tres
últimos síntomas son clásicos del síndrome de Reiter).
En la espondilitis anquilopoyética, cuatro de los cinco
siguientes criterios históricos poseen el 95070 sensibili-
dad y el 85070 especificidad para el diagnóstico: menos
de 40 años al inicio de la enfermedad, aparición gra-
dual de los síntomas, molestias en la zona lumbar que
dura por lo menos tres meses, rigidez de espalda por
las mañanas y mejoría con ejercicios moderados.
Entre las pruebas valiosas de laboratorio están las
velocidades de sedimentación globular elevadas, la
transaminasa glutamicooxalacética sérica, la creatin-
fosfoquinasa, la fosfatasa alcalina, el factor reumatoi-
de, el anticuerpo antinuclear y la presencia de HLA-
B27. Quizá con la excepción de la velocidad de sedi-
mentación globular, todas estas pruebas son de poca
ayuda para el médico de urgencias.
Los hallazgos radiológicos de sacroiliitis van desde
la pérdida de márgenes discretos de las articulaciones
sacroilíacas al estrechamiento de la base articular, con
fusión completa en algunos casos.
Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilolistesis es el desplazamiento (luxación) an-
terior de la vértebra, aceptado generalmente como un
deslizamiento de L-5 hacia delante sobre S-l. La lesión
real que da lugar al deslizamiento está en la parte inte-
rarticular, en la sección del arco posterior entre las
apófisis articulares inferior y superior. La espondiloli-
sis es el mismo defecto, pero sin deslizamiento. La cla-
sificación, según se presenta en la tabla 19-4,13 se basa
en la etiología. El tipo ístmico lítico se cita como ver-
dadera espondilolistesis y es más frecuente. Se postula
la combinación de defecto hereditario y la distensión
de la parte interarticular.
TABLA 19-4. CLASIFICACiÓN DIE LAS ESPONDILOLISTESIS
Tipo Criterios
Displásica-EI defecto es una displasia congénita
en el arco neural que permite la subluxación
II ístmica-El defecto está en la parte interarticular
A. Tipo litico, probablemente una fractura
de fatiga con predisposición hereditaria
B. Parte intacta pero alargada, parecida
al tipo 11 A; pero las fracturas de fatiga
han sanado dando por resultado una parte
intacta pero alargada
C. Fractura aguda por traumatismo
111 Degenerativa-Secundaria a cambios degenerativos
en las articulaciones apofisarias
(más frecuentemente en L-4 sobre L-5
en mujeres de 40 años o más)
IV Traumática-Fractura de elementos posteriores
distintos a la parte interarticular
V Patológica-A causa de cambios patológicos
en los elementos posteriores secundarios a maligni-
dad o enfermedades óseas primarias
Modificado de Willse LL el al.: C/in Orlhop 117:23, 1976.13

Característicos clínicos
Los síntomas de la espondilolistesis varían considera-
blemente según sea la gravedad. Al presentarse en la
sala de urgencias, los pacientes se quejan de dolor lum-
bar sordo y fatiga. También se observa dolor en las ar-
ticulaciones sacroilíacas, caderas, muslos y piernas. No
son frecuentes las paresias y parestesias de las extremi-
dades inferiores, sugestivas de irritación radicular ya
que el deslizamiento hacia delante del cuerpo vertebral
amplía el agujero intervertebral. El espasmo del mús-
culo paravertebral puede ser evidente en la disminución
del arco de movimiento (movilidad). La lordosis lum-
bar generalmente está aumentada. La palpación meti-
culosa puede mostrar un escalón de las apófisis espino-
sas entre L-4 y L-5. En las deformidades extremas,
las costillas pueden llegar a descansar sobre la pelvis, lo
que conlleva un caminar dificultoso asociado. Los pa-
cientes tienden a caminar con cautela, como estremeci-
dos por el aumento de dolor en la columna vertebral.
La relativamente rara irritación radicular es indicativa
de una gran luxación y de desplazamiento discal en L-4
y L-5, con compresión de las raíces nerviosas.
Radiología
Las radiografías de perfil lumbosacras en posi<:ión su-
pina revelarán el desplazamiento hacia delante de la
vértebra L-5. Y si se acentúa cuando se lOman las ra-
diografías en bipedestación, es sumamente indicativo
que este hallazgo explica los sínlOmas del paciente. El
desplazamiento mínimo de la vértebra L-5 observado
en las radiografías en posición supina y en bipedesta-
ción sugiere una espondilolisis estable, probablemente
de poca importancia clínica. Las proyecciones oblicuas
pueden mostrar el signo de «los perritos», correspon-
diendo el cuello del perro a la parte interarticular, un
«collar» típico de espondilolisis (fig. 19-11). El defecto
se caracteriza por la existencia de cuatro etapas, que
corresponden al tanto por ciemo de deslizamiento de la
vértebra: O a 25010,25 a 50010,50 a 75010, y 75 a 100010
(fig. 19-12).
Tratamiento
Los episodios iniciales de dolor agudo se tratan conser-
vadoramente con reposo en cama, calor, antiinflama-
torios no esteroideos y relajantes musculares en el caso
de espasmos musculares fuertes,7.14.15 seguido de ejer-
cicios de flexión y de fortalecimiento de la musculatura
abdominal. La fusión quirúrgica es imperativa cuando
hay déficit motor o incontinencia, y tiene que conside-
rarse cuando el deslizamiento se aproxima al 50010 o lo
supera.
D DOLOR LUMBAR DE
PRESENTACiÓN INSIDIOSA
DESPUÉS DE LOS 50 AÑOS
EspondHosis
La espondilosis lumbar (degeneración discal) se produ-
ce por desgaste gradual y desgarro del disco interverte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. LUMBALGIA 269
bral. Los cambios graduales se plOdu-:en en tres zonas:
ceirti'almente, el núcleo se hace flexible y mate, se desa-
rrollan pequeños desgarros en el anillo y se produce la
rotura de las placas cartilaginosas hialinas de los cuer-
pos vertebrales. Por tal motivo, se pierde el efecto amor-
tiguador suave del disco, y el movimiento se hace desi-
gual e irregular. Esta fase, denominada por McNab 16 de
inestabilidad segmentaria, permite la flexión y extensión
excesivas. El esguince articular y la subluxación permi-
ten la hiperextensión segmentaria, y como los discos in-
tervertebrales pierden altura, se produce el estrechamiento
discal (fig. 19-13). Cuando estos cambios se asocian a obe-
sidad, paresia muscular y malas posturas, aumentan los
esfuerzos en las articulaciones de las facetas posteriores,
provocando una mayor inflamación y dolor. La excesi-
va movilidad conduce a la formación de osteofitos y «es-
polones»,16 que son proyecciones horizontales óseas que
emanan de las fibras del anillo a causa del movimiento
excesivo de segmentos inestables.
Con la degeneración continuada se puede producir la
calcificación del disco, desarrollarse los discos vacíos (as-
pecto de gas disuelto del material nuclear) y herniarse el
núcleo pulposo superior o inferiormente a través de las
placas de cartílago hialino de los cuerpos vertebrales, ob-
servándose por radiografías un nódulo de Schmorl. Es-
tos cambios crónicos hacen al disco vulnerable a la her-
nia aguda o al traumatismo, o a ambas cosas.
Carocterístícos clínicos
La primera queja del paciente es dolor en la zona lum-
bar. Frecuentemente es de naturaleza insidiosa y por lo
general empeora después de 'ma actividad o traba jo
prolongados. El dolor dura sólo unos pocos días y sue-
le remitir espontáneamente o con limitación de activi-
dad y reposo en cama. Al principio no se asocia con
ciática. Puede empeorar estando en pie o al elevar pe-
sos, y se alivia generalmente con reposo. Los primeros
síntomas son atribuibles a degeneración del anillo fi-
broso. En esas fases iniciales es difícil hacer el diagnós··
tico diferencial con las otras causas de dolor lumbar.
Con el tiempo, los episodios se hacen más frecuentes y
el dolor más intenso. Los síntomas no suelen remitir
del todo entre episodios agudos. Gradualmente, hasta
un traumatismo menor o simplemente el toser o aga-
charse pueden provocar un dolor agudo. Progresiva-
mente, el paciente puede tener dolor referido; pero el
verdadero dolor radicular en distribución dérmica es
indicativo de compresión radicular y hallazgo final a
causa de hernia discal. En la exploración física se apre-
cia dolor al palpar la zona afectada. Los episodios agu-
dos suelen asociarse con espasmo muscular paraverte-
bral. La palpación de las articulaciones de las facetas
posteriores entre las apófisis espinosas y lateralmente a
ellas puede provocar dolor al tacto a causa de infla-
mación crónica. Las pruebas de elevación de la pierna
recta son generalmente negativas, a menos que un dis-
co debilitado e hinchado cause una compresión menor
sobre la raíz nerviosa. En el caso de verdadera hernia
discal, habrá dolor de espalda y ciática. Para la des-
cripción de esta entidad clínica, véase la sección sobre
la hernia discal aguda.
270 IV. LA. COLUMNA DORSOLUMBAR

Apófisis articular superior (((oreja»)

Apófisis espinosa
y lámina (((cuerpo»)
Pedículo (((ojo»)

Istmo (((cuello»)

Apófisis articular inferior

(((pata delantera»)

Figura 19·11. Signo del "perrito» de

la espondilolistesis.

4 3 2

Figura 19-12. Cuatro fases de la es-

pondilolistesis.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 19-13. Primeros cambios de la enfermedad discal degenerativa.
Radiología
Es muy importante tener presente que los signos de en-
fermedad articular degenerativa de la columna están
presentes a menudo en pacientes asintomáticos. Por
ello, el médico de urgencias no puede atribuir siempre
a tales cambios la etiología de la incomodidad del pa-
ciente.
No obstante, los signos clásicos de espondilosis
comprenden empequeilecimiento o pérdida de altura
del espacio discal, esclerosis de hueso subcondral, os-
teofitos periféricos, espolones, nódulos de Schmorl,
disco vacío y calcificación del núcleo.
Tratamiento
En el caso de exacerbación aguda, el tratamiento debe-
rá ser conservador, a base de reposo en cama con las
rodillas flexionadas, antiinflamatorios no esteroideos,
antiespasmódicos en el caso de espasmos musculares
fuertes y calor local. Una vez resueltos los síntomas
agudos, hay que fomentar los ejercicios para reducir
la lordosis lumbar y educar al paciente para que no
aumente la distensión lumbar (elevación de pesos, dor-
mir en posición prono). Los pacientes con signos de
hernia discal aguda, sobre todo los que tienen compro-
miso neurológico, han de ser remitidos inmediatamente
al especialista.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. LUMBALGIA 271
Neoplasia
En otra parte del libro se expone detalladamente este
tema. Aquí se presenta un breve resumen por continui-
dad. Si algunas de las siguientes son consideraciones
formales para el diagnóstico diferencial del paciente,
los autores recomiendan al lector que se remita a las
exposiciones principales.
Los tumores primarios de columna son relativa-
mente raros. Los benignos afectan normalmente a las
apófisis vertebrales posteriores, y aparecen en pacientes
de menos de 30 años. Los tumores malignos están casi
siempre en los elementos vertebrales anteriores en pa-
cientes de más de 50 años; el más corriente de ellos es
el mieloma. Sin embargo, la metástasis de la columna
es muy común, siendo el dolor de espalda la molestia
con que se presentan hasta el 25010 de todos los tumores
malignos. Los pacientes tienen generalmente más de
50 años y presentan dolor en la zona lumbar con más
de un mes de antigüedad, asociado frecuentemente a
síntomas constitucionales. Son varios los cambios en
todo lo que precede y dependen de la etiología. Entre
otros destacan la osteoporosis difusa, las lesiones osteo-
líticas u osteoblásticas, o las fracturas de compresión pa-
tológica. En todos los casos, los hallazgos radiológicos
se encuentran con considerable retraso respecto a los sín-
tomas.
272 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Axioma: Los hallazgos radiológicos de neoplasias de
columna van rezagados cuatro o seis meses,
o más, respecto a los slÍ1tomas, a causa del
hecho de que el tumor tiene que reemplazar
hasta el 50% de la matriz ósea antes de que
aparezca el cambio en los rayos X.
Osteoporosis
Con gran diferencia, la causa metabólica más común
de dolor lumbar es la osteoporosis. Lo más frecuente
es que el dolor sea por fracturas de compresión verte-
brales, que suelen ocurrir entre D-S y L-1. Esto es así
por una marcada pérdida de hueso trabecular. Este es-
tado es mucho más sintomático en las mujeres posme-
nopáusicas, aunque también se presenta en las perso-
nas de edad de ambos sexos. Los síntomas clínicos
específicos, los hallazgos radiológicos y el tratamiento
de la osteoporosis están expuestos detalladamente en
otra sección del libro. Se remite al lector al capítulo 4
si existe una consideración formal para el diagnóstico
diferencial.
D HISTORIA Y EXPLORACiÓN
FiSICA
Como se deduce de la exposición previa, son numero-
sas las causas de dolor lumbar. Aunque en algunos pa-
cientes pueda ser clara la etiología, lo habitual es que
la presentación aguda de las diversas entidades sea in-
distinguible. Lo principal es reconocer las condiciones
musculosqueléticas del dolor de espalda referido a cau-
sa de las condiciones sistémicas que ponen la vida en
peligro. Además, al médico de urgencias se le presen-
tan frecuentemente pacientes con enfermedad fingida,
cuyo principal objetivo es la compensación o la medi-
cación. Son indispensables la historia y la exploración
física meticulosas y profundas para el diagnóstico dife-
rencial de lumbalgia. Los hallazgos aducidos apuntan
hacia un diagnóstico definitivo.
Historia
La opinión de los autores es que una buena práctica es
preguntar a todo paciente una serie de cuestiones gene-
rales, con independencia de su queja principal. Aunque
aparentemente obvio y típicamente parte integrante de
todas las historias, el promover específicamente esta in-
formación al comienzo de cada examen, antes de que
el paciente se centre en su queja principal, da al explo-
rador un conocimiento general del individuo. Entre
otras, las preguntas son: l7
1. Edad.
2. Problemas médicos anteriores.
3. Hospitalizaciones o cirugía anteriores.
4. Alergia medicamentosa.
5. Medicaciones.
6. Si lo está llevando algún médico y cuándo fue la
última visita.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La siguiente tanda de preguntas obvias comprende
cuestiones tales como cuál es la molestia principal, si el
dolor es en la espalda o en la pierna. El centrarse en
la aparición y la cronología puede ayudar a distinguir
la etiología degenerativa de la traumática. La aparición
después de ejercicios con esfuerzo o de traumatismo
apunta hacia esguince leve de faceta, síndrome de la fa-
ceta posterior o esguince sacroilíaco. La aparición re-
pentina del dolor de espalda con irradiación a las extre-
midades inferiores es sugestivo de hernia discal aguda.
Un dolor que aumenta gradualmente con frecuentes
exacerbaciones a causa de traumatismo es más sugesti-
vo de espondilosis, neoplasia u osteoporosis en los an-
cianos. El mismo tipo de dolor insidioso asociado a
irradiación es más típico de estenosis pero también se
puede observar en la espondilosis degenerativa. El do-
lor de aparición insidiosa en un paciente joven sugiere
fibrositis o espondilolistesis. Las mismas quejas asocia-
das a síntomas constitucionales podrían sugerir infec-
ción vertebral o del espacio discal, o sacroiliitis.
La exacerbación frecuente del dolor es indicativa de
esguince leve de faceta, síndrome de la faceta poste-
rior, fibrositis o espondilolistesis. El dolor que remite
con reposo sugiere estenosis vertebral o etiologías vas-
culares. Por otra parte, el de origen metastásico es
constante y frecuentemente empeora con el reposo.
El dolor referido se tiene que diferenciar del irra-
diado. El primero es más clásico que vaya unido a las
lesiones de tejido blando, está más localizado y no pre-
senta necesariamente una distribución metamérica. Por
otra parte, el dolor irradiado sugiere la compresión de
una raíz nerviosa y se asocia a parestesias, entumeci-
miento, hormigueos y paresia, correspondientes a der-
matomas específicos. Es importante el número de derma-
tomas implicado.
La afectación de múltiples raíces es más corriente
en la estenosis vertebral, el síndrome de la cola de ca-
ballo o la hernia discal masiva. El paciente puede no
percatarse necesariamente de la paresia de grupos de
músculos y quejarse de andar irregular o inestabilidad
de las rodillas, sugestivos de afectación de una raíz ner-
viosa de L-S.
Aunque por desgracia a menudo pase por alto en el
área de urgencias, en el caso de dolor lumbar, la histo-
ria social podría sugerir problemas sociales o psicoló-
gicos que amplifican las molestias del paciente. La his-
toria laboral es obligatorio obtenerla ya que puede
aportar valiosa información respecto a la actividad físi-
ca, levantamiento de pesos, tareas repetitivas o exposi-
ciones considerables.
Si no se ha hecho ya durante el interrogatorio al co-
mienzo de la exploración, una historia general más
completa sobre cuestiones concretas respecto a enfer-
medades sistémicas, diabetes, tumores y depresión y
psicoterapia puede aportar valiosa información. Final-
mente, una historia exhaustiva farmacológica, inclu-
yendo las alergias o efectos adversos previos, es útil
para recordar al paciente sus dolencias o enfermedades
previas, y puede ayudar a evitar un uso inapropiado.
También es importante preguntarle específicamente so-
bre sus drogas de recreo o «callejeras».

Exploración física
Hay que manifestar enfáticamente al princlplO que
los pacientes que se presentan con dolor lumbar re-
quieren una exploración física sistemática completa.
La tabla 19-1 cita varias condiciones sistémicas que se
pueden presentar con dolor referido en la zona lum-
bar. La exploración física específica de los pacientes
con dolor lumbar de origen musculosquelético se
compone de cuatro fases: en bipedestación, sedesta-
ción, en posición supina y un examen neurológico
aparte. Una excepción a este sistema es el individuo
que se presenta con un dolor tan intenso que no pue-
de estar de pie ni sentado.
Bipedestación
Al principio se observa al paciente mientras está de
.I2k desnudo, excepto con una bata de hospital abierta
para mostrar el exceso de curva lordótica, escoliosis,
cifosis, asimetría glútea o ladeo. La escoliosis o la ci-
fosis pueden ser anomalías congénitas. La ausencia
de curva lordótica es sugestiva de espasmo muscular
paravertebral importante. La asimetría glútea sugiere
implicación neurológica del grupo de nervios de S-l.
Una postura ladeada que favorezca un lado puede su-
gerir debilidad de la raíz nerviosa implicada y atrofia
muscular. La espina bífida no es raro que esté asocia-
da a un pequeño mechón de pelo en la línea central
de la zona lumbosacra. Hay que determinar la movi-
lidad y medirla en todas direcciones. El movimiento
disminuido generalizado en todas las direcciones se
asocia a espasmo muscular o deformidades congéni-
tas. Cuando los pacientes con degeneración discal se
doblan hacia delante (en la pelvis), vuelven a la po-
sición vertical con las rodillas y las caderas ligera-
mente flexionadas y la pelvis metida bajo la columna.
Como el espasmo muscular paravertebral es un ha-
llazgo común, a la mayoría de los individuos con do-
lor lumbar les resulta doloroso poner el cuerpo erecto
partiendo de la posición flexionada. El dolor en hi-
perextensión es evidente en la estenosis vertebral, la
enfermedad discal lumbar y la neoplasia. El movi-
miento lateral casi nunca está afectado en ninguna de
las afecciones que causan dolor lumbar, con excep-
ción de los discos herniados, caso en que el paciente
se puede ladear intencionadamente para evitar la trac-
ción o compt'esión de la raíz nerviosa afectada. La
prueba de agacharse en la que el paciente llega hasta
e! suelo con flexión completa de las rodillas y las ca-
deras es la más sensible para el síndrome de la cola
de caballo, y es sugestiva de compresión radicular
por osteofitos, subluxación vertebral, malignidad o
hernia discal central. Fijándose en el modo de andar,
también se puede comprobar una compresión nervio-
sa sutil; la marcha suele ser anormal a causa de pare-
sia muscular por compresión de la raíz nerviosa de L-
5 o S-l. La extensión de la pierna hasta la altura de
la cadera puede producir dolor cuando hay pinza-
miento de la raíz nerviosa de L-4. La búsqueda de
dolor al tacto palpando a lo largo del nervio ciático
se puede hacer con la cadera flexionada en e! punto
medio, entre la tuberosidad esquiática y el trocánter
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. LUMBALGIA 273
mayor. Esto es sugestivo de compresión de raíz ner-
viosa.
Sedestación
El examen motor de los músculos cuádriceps se tiene
que hacer con el paciente en sedestación. La paresia
es sugestiva de compresión de la raíz nerviosa de L-4.
En ese momento se pueden comprobar los reflejos ro-
tuliano y aquilea; un reflejo rotuliano disminuido su-
giere implicación de la raíz nerviosa de L-4, y un re-
flejo aquileo disminuido sugiere afectación de la raíz
nerviosa de S-l. Habrá que observar cuidadosamente
la postura adoptada estando sentado. Un paciente
con pinzamiento de raíz nerviosa se inclinará involun-
tariamente hacia atrás y descargará el peso del lado
afectado. En esta posición, la maniobra de Valsalva
sirve para comprobar si hay presión intratecal aumen-
tada, y puede exacerbar tanto e! dolor de espalda
como el irradiado a la pierna.
Supinación
El paciente con un dolor lumbar notable se sentirá
más cómodo con una almohada debajo de las rodi-
llas; esto también le ayudará a relajar los músculos
abdominales y será más fácil la palpación abdominal
en busca de masas o aneurismas. Tendrán que medir-
se con precisión las longitudes de ambas piernas (una
diferencia aproximada de 2 cm puede alterar signifi-
cativamente la postura y suponer esfuerzos anormales
en las articulaciones de las facetas posteriores) y el
perímetro de los muslos y de las pantorrillas (las di-
ferencias indican atrofia muscular). La inspección
concienzuda, la palpación y la manipulación de las
caderas, rodillas y tobillos pueden indicar etiologías
locales del dolor.
Entre las maniobras concretas en posición supina
para comprobar la afectación de la medula o de una
raíz nerviosa destacan las siguientes:
Prueba de Lasegue. Con la pierna completamente ex-
tendida en posición supina, el examinador estabiliza
con una mano la pelvis y con la otra en el talón le le-
vanta la pierna al paciente. Si aparece dolor en la dis-
tribución del ciático, se considera que la prueba es po-
sitiva; por e! contrario, el dolor de espalda aislado
representa una prueba negativa (fig. 19-8).
También se le atribuye a Lasegue la variación de e!e-
vación de la pierna recta con la rodilla y la cadera flexio-
nadas a 90° al inicio. Si el paciente se queja de dolor en
la pierna según la distribución del ciático cuando se ex-
tiende pasivamente la rodilla, es una prueba positiva.
Prueba de Fajersztan. Es también una variación de la
prueba de Lasegue, con intervención en este caso de
la dorsiflexión del pie (fig. 19-9). Si se produce exacer-
bación de! dolor radicular, se considera positiva.
Prueba de elevación de la pierna sana recta. Es similar
a la prueba de Ulsegue, excepto en que e! examinador
levanta la pierna sana. El dolor ciático en el lado afec-
tado se considera prueba positiva.
274 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Prueba de Hoover. Esta prueba está ideada para pillar
a los que fingen enfermedad, que se quejan de no po-
der levantar la pierna en absoluto. Cuando se intenta
activamente elevar una pierna extendida en posición
supina, se ejerce presión hacia abajo en la otra. Si el
examinador pasivamente pone sus manos bajo los talo-
nes de ambas piernas se puede determinar esa presión
hacia abajo y saber si el paciente está realmente inten-
tando elevar la pierna que dice afectada (fig. 19-14).
Prueba de Kern. Con el paciente en posición supina, la
flexión forzada de la región cervical de la columna pue-
de exacerbar la compresión de la raíz nerviosa en la
zona lumbosacra.
Las pruebas que provocan una mayor presión intra-
tecal son:
Prueba de Milgram. Es una prueba activa que exige que
el paciente eleve extendidas ambas piernas a unos 5 cm
de la mesa y las mantenga en esa posición durante 30
segundos. Esto hace que aumente la presión intraabdo-
minal e intratecal. Si el paciente no puede soportar la
posición por aumento del dolor en la zona lumbosacra,
ERRNVPHGLFRVRUJ
hay indicios de patología intratecal o extratecal, inclu-
yendo la hernia discal. Por desgracia, esta prueba re-
sulta difícil para la mayor parte de los pacientes con
dolor lumbar a causa del espasmo muscular paraverte-
bral.
Prueba de oscilación pélvica. Con las manos colocadas
bilateralmente sobre las crestas ilíacas y los pulgares
sobre las espinas ilíacas superoanteriores, el examina-
dor comprime la pelvis hacia la línea central. La prue-
ba es positiva cuando provoca dolor en la articulación
sacroilíaca (fig. 19-15).
Signo de Gaenslen. Estando en posición supina, se le
dice al paciente que aguante las piernas contra el pecho
mientras se hace que una nalga se apoye en el borde de
la mesa y se le indica que deje caer la pierna por fuera
de la mesa sin soporte. El paciente con enfermedad de
la articulación sacroilíaca se quejará de dolor en esa ar-
ticulación (fig. 19-16).
Prueba de FABERE (Patrick). Con el paciente en posi-
ción supina, se le coloca el pie del lado afectado sobre
la rodilla de la otra pierna y se abduce la rodilla (figu-
Figura 19-14. Prueba de Hoover.

ra 19-17). La aparición de dolor en la zona inguinal su-
giere afectación de la articulación de la cadera. El pre-
sionar suavemente la rodilla hacia abajo mientras se
aguanta la pelvis contra la espina ilíaca anterior opues-
ta provocará dolor en la articulación sacroilíaca.
Estando el paciente en posición supina, se puede ha-
cer una prueba para comprobar la inervación de la seg-
mentación neurológica de L-l, denominada signo de Bee-
vor. Con las rodillas flexionadas y los brazos pegados
al cuerpo, se le indica que se levante un cuarto hacia
la posición de sentado. Lo normal es que no se mueva
el ombligo; su desviación supone debilidad del músculo
recto mayor del abdomen del lado afectado (fig. 19-18).
Examen neurológico
En todos los pacientes con dolor agudo de espalda hay
que realizar un examen completo motor, sensitivo y re-
Figura 19·15. Prueba de oscilación
pélvica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19. LUMBALGIA 275
flejo. La tabla 19-3 indica de forma concisa todos los
posibles hallazgos de los diversos niveles de raíces ner-
viosas.
A riesgo de decepción e incluso de voyerismo, a me-
nudo es instructivo observar cómo se viste o mueve el
paciente por la sala de reconocimiento sin que él se dé
cuenta.
El movimiento anormal sugestivo de incomodidad
o implicación neurológica puede dar mayor soporte al
diagnóstico.
Las incoherencias e incluso la desaparición com-
pleta de los síntomas y signos puede resultar fasci-
nante. Aunque diagnóstico en las circunstancias de
neoplasia metastásica subyacente al hueso, a menos
que los pacientes presenten deficiencias neurológicas
(casos en que están indicadas la TAC y la mielo-
grafía), no está justificada la exploración ósea de ur-
gencia.
276 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Figura 19-16. Prueba de Gaenslen.

A. Paciente en el borde de la mesa.
B. El dejar caer la pierna ocasiona
dolor en la articulación sacroilíaca.
(Para su explicación véase el texto.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 19. LUMBALGIA 277

Figura 19-17. Prueba de Patrick o de FABERE.

Figura 19-18. Signo de Beevor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 278 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
D RADIOLOGíA DE LA REGiÓN
LUMBAR DE LA COLUMNA
Ya en 1976 Hall 18 demostró que anualmente se hacían
en Estados Unidos unos siete millones de radiografias
de la región lumbar de la columna, con un coste apro-
ximado de quinientos millones de dólares. Cada serie
de placas (proyecciones AP, de perfil y oblicua) somete
al paciente a una radiación en las gónadas de aproxi-
madamente 392 milirad en las mujeres y de 71 milirad
en los hombres. Aunque ciertos hallazgos radiológicos
específicos se han asociado a dolor lumbar, numerosos
estudios que comparan a los afectados de dolor lumbar
con controles han encontrado una incidencia parecida
de las mismas anomalías radiológicas en los grupos de
control. 19-22
La mayor parte de los estudios que postulan crite-
rios específicos para las placas lumbosacras predicen
reducciones significativas en su empleo basadas en la
visita al consultorio de urgencias con quejas de lumbal-
gia. Aunque no sea ése siempre el caso, los pacien-
tes que acuden con lumbalgia a la sala de urgencias es
más probable que hayan tenido ya una presentación
aguda o exacerbación del dolor. Los estudios sugie-
ren 1•9,15,18,23 que las indicaciones apropiadas para reali-
zar radiografias a estos pacientes en urgencias son, en-
tre otras, las siguientes:
l. Historia de traumatismo mayor significativo o cier-
tos casos de traumatismo menor en pacientes con
patología subyacente conocida o sospechada.
2. Historia o exploración física coherente con patolo-
gía subyacente.
3. Presencia de déficit neurológico.
4. Incapacidad para la evaluación apropiada, es decir,
estado mental alterado, dolor intenso.
Los estudios para el diagnóstico más allá de las ra-
diagrafias simples comprenden la exploración con
TAC y la mielografía. Por múltiples razones, la prime-
ra es un estudio de elección para la evaluación urgente
de lumbalgia asociada a déficit neurológico. Es más se-
gura, más barata y proporciona información más con-
creta sobre los cuerpos vertebrales, los elementos pos-
teriores, las masas de tejido blando paravertebrales, la
estenosis vertebral y los discos realmente abultados, so-
bre todo en las hernias laterales. En muchos centros se
sigue un planteamiento gradual. Los hallazgos inequí-
vocos de la TAC se consideran diagnósticos. La mielo-
grafia o la TAC con mielografia de metrizamida se em-
plean si los estudios iniciales son equívocos o no
corresponden a los hallazgos clínicos.
Los pacientes con historia sugestiva y exploración
fisica concordante con osteomielitis vertebral o infec-
ción del espacio discal requieren gammagrafía ósea en
el área de urgencia. En el cuadro de metástasis ósea
maligna subyacente, a menos que los individuos pre-
senten déficit neurológico (cuando están indicadas la
TAC y la mielografia), no es necesaria la exploración
ósea de urgencia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
D TRATAMIENTO
Dado que casi todas las lumbalgias son de afectación re-
gional, secundarias a traumatismo menor o esfuerzos, la
gran mayoría de los síndromes de dolor remiten comple-
tamente con independencia de la terapia: el 50070 de los
casos en la primera semana, el 80% en dos semanas y el
90% en dos meses. 23 La evaluación de las modalidades
terapéuticas específicas es difícil por las muchas causas
de lumbalgia, los pocos diagnósticos concretos y la na-
turaleza subjetiva del dolor. Los estudios de que se dis-
pone están desacreditados por estas razones y por otras
metodológicas. 24 No obstante, excepto en circunstancias
de déficit neurológico o patología subyacente, los auto-
res recomiendan el siguiente tratamiento conservador.
Reposo en cama
Los pacientes informan uniformemente de mejoría sin-
tomática después de un reposo estricto en cama, con
privilegio exclusivo para ir al cuarto de baño. Las pre-
siones intratecales se reducen a la quinta parte de las de
bipedestación al yacer sobre una superficie plana o con
las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas con
una almohada bajo ellas (fig. 19-19). Weisel y cols. 25
demostraron que los reclutas militares podían volver a
su plena actividad después de una lesión aguda en la
zona lumbar un 40-50% antes que los que permanecían
en régimen ambulatorio. Más recientemente, Deyo y
cols. 26 dedujeron de los resultados de un ensayo clíni-
co aleatorio que los pacientes sin déficit neuromotor
respondían bien y podían volver a su actividad laboral
después de dos días de reposo en cama en vez de la se-
mana o dos semanas citadas anteriormente. Aunque
teóricamente la tracción reduce más la presión intradis-
cal, hace falta una fuerza del 25% del peso para dis-
traer adecuadamente las vértebras;6 a pesar de ello,
los estudios no han demostrado ningún beneficio sub-
jetivo con sólo el reposo en cama. 18
Tracción y tratamientos tópicos
Los puntos provocadores miofasciales (focos hiperirri-
tables localizados en el músculo esquelético o la fascia)
responden frecuentemente a las técnicas de tracción y
tratamientos tópicos. De los puntos provocadores re-
sultan dolores referidos; son fibras palpables de consis-
tencia nodular y zonas de máxima sensibilidad, doloro-
sa al tacto, que frecuentemente provocan un signo de
espasmo o retirada cuando se palpan, que literalmente
hace que el paciente salte.
El músculo a traccionar tiene que ser tratado pre-
viamente con una nebulización refrigerante (a base de
un 15 % de diclorodifluorometano y un 85 % de triclo-
romonofluorometano, y, por lo tanto, preferible al
cloruro de etilo, aunque ambos son eficaces) que se
dispersa en una dirección sobre la piel que cubre el
músculo afectado hasta que aquélla palidece, estirán-
dose a continuación el músculo. Acto seguido debe
aplicarse calor húmedo para recalentar la piel y evitar
el dolor después del tratamiento. Los pacientes pueden
quedar doloridos uno o dos días. 6
 19. LUMBALGIA 279

Figura 19-19. Posición de reposo

en los síndromes lubálgicos
agudos.

Figura 19-20. Técnica para la re-

ducción de una subluxación de fa·
ceta costovertebral.

Figura 19-22. Las diversas posiciones de flexión de la cadera

Figura 19-21. Se aplica un empuje rápido con corta excursión. y la rodilla determinan qué faceta se ha de manipular.

ERRNVPHGLFRVRUJ
280 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
I
I
Manipulación de la columna
Son pocas las indicaciones para la manipulación de la
columna en los centros de urgencia. Entre ellas están
la subluxación de faceta o «síndrome de la faceta» en
la parte inferior de la espalda y la subluxación de la fa-
ceta. costovertebral.
Ambos síndromes se presentan en el centro de ur-
gencias con aparición repentina de dolor agudo, inca-
pacitante grave y bien localizado. En la subluxación
costovertebral está situado en la región dorsal de la co-
lumna, generalmente sobre la región de D-5 a D-8, di-
rectamente sqbre la articulación implicada de la costilla
con la vértebra. En el síndrome de la faceta, el dolor
está localizado en la región lumbar, ya sea en L-2 o en
L-4.
Cuando los pacientes se presentan con uno u otro
de estos síndromes, una simple manipulación debida-
mente ejecutada puede aportar un alivio significativo
del dolor. . benzaprina (más cara y que produce somnolencia), ya
Subluxación de faceta costovertebral
Colocar la mano en posición de cuenco sobre la articu-
lación afectada, con los dedos sobre las apófisis verte-
brales y la base de la mano sobre la costilla afectada.
Poner al paciente en posición supina con las manos so-
bre el pecho (fig. 19-20). Se aplica entonces un empuje
rápido, de corto trayecto, pero con fuerza (fig. 19-21),
mientras que la mano en cuenco desplaza inferiormente
la costilla.
Síndrome de la faceta
Colocar al paciente en la forma que se ve en la figura
19-22. La cantidad de flexión de las rodillas determina-
rá qué faceta hay que manipular. Girar la columna del
individuo como se muestra en la figura 19-23 hasta el
punto fisiológico de máxima flexión, y aplicar entonces
un empuje rápido, de corto trayecto.
Fármacos
Común a todas las causas musculosqueléticas de dolor
lumbar agudo y exacerbaciones de síndromes más cró-
nicos es la respuesta inflamatoria de las estructuras
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 19-23. Se gira la columna del paciente tal como aquí
se muestra.
sensibles al dolor; por esa razón se recomienda la medi-
cación antiinflamatoria. Hasta la fecha, ninguno de los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos ha demos-
trado ser más eficaz que la aspirina, pero, aunque con-
siderablemente más caros, son eficaces y con muchos
menos efectos secundarios gastrointestinales y más có-
modos. Se pueden considerar cuando las circunstancias
los justifiquen. Cuando el dolor agudo es intenso pue-
den hacer falta narcóticos (es decir, aspirina con codeí-
na),"pero debe renunciarse a ellos cuando no sea nece-
sario pues pueden producir estreñimiento que conduce
a sobreesfuerzos.
En los casos en que la lesión aguda ocasiona un es-
pasmo muscular significativo, parece ser que el empleo
de relajantes musculares aporta un alivio sintomático
en muchos pacientes, pero falta la prueba experimental
que lo demuestre. Se recomiendan el diacepam (barato,
pero en potencia usado inapropiadamente) y la ciclo-
que sus efectos sedantes favorecen el reposo en cama.
Aplicaciones de calor y frío
No se ha confirmado la eficacia de las aplicaciones de
calor y frío en los casos agudos. La aplicación de frío
después de una lesión ligamentosa aguda disminuye
teóricamente el riego sanguíneo y, por lo tanto, el de-
rrame de sangre local y la inflamación. La aplicación
de compresas frías (bolsas de hielo o toallas mojadas
metidas en la nevera) durante 10-15 minutos, con una
frecuencia de una hora, mientras está despierto durante
las primeras 24-48 horas a menudo alivia.
La aplicación de calor teóricamente aumenta el rie-
go sanguíneo, relaja el espasmo muscular y mejora la
curación, aunque el alivio sintomático es individual.
En los casos en que la lesión del músculo es primaria
y después de un tratamiento con frío, recomendamos
en las lesiones ligamentosas el empleo de una toalla ca-
liente enrollada en plástico durante 10-15 minutos,
cada hora, mientras el paciente está despierto. Hay que
prescindir de las almohadillas eléctricas ya que los pa-
cientes con medicación sedante pueden sufrir impor-
tantes quemaduras.

Al cabo de 7-10 días del tratamiento anterior, la
mayoría de los individuos logran un gran alivio. Todos
los pacientes tienen que ser enviados a un rehabilitador
para su seguimiento cuando, según los síntomas, se
puedan considerar otras modalidades de tratamiento
entre ellas destacan los ejercicios, ultrasonidos, diater~
mia o terapéutica con quimopapaína. Todas estas con-
sideraciones, sobre todo la intervención quirúrgica y la
quimopapaína, no son apropiadas para urgencias, y su
explicación se sale de los límites de este libro.
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índice alfabético
Abdomen, dolor, 249
- examen, errores, 224
- inervación de la musculatura,
187, 199, 200
- lesiones, 9, 238
- reflejo, 187
- tono muscular, 170, 244
Abdominal, aneurisma aórtico, 183
- respiración, 5
Absceso paravertebral, 45, 50
- epidural, 20, 42, 45
- retrofaríngeo, 42, 45
Abultada, fontanela, 135
Abuso infantil, 134-13 5
Accidente de aeroplano, 225
- atlético. Véase Lesiones
deportivas
- cerobrovascular, 33
- vehículo motorizado, 3, 19,
128, 139, 141, 153, 219, 225,
238
Acupuntura, fibrositis, 268
Adson, maniobra, 96, 147, 148, 150
Agua, extricación, 5
Agujero intervertebral, 63, 182
- - estenosado, 182
Ahogo, 122, 123
Ala ilíaca, fracturas, 225
Alcance del movimiento, 87-88,
172-177
- - columna cervical, 87-88
- - - dorsolumbar, 172-177
- - - - extensión, 173
- - - - flexión, 173
- - - - flexión lateral, 173, 175
- - - - síntomas-patología, 172
- - extensión, 87, 88
- - flexión, 87, 88
- - flexión lateral, 88
- - movimientos básicos, 87
- - rotación, 87, 88
Alcoholismo, 37
Almohadilla de calor eléctrico para
el dolor lumbar, 280
Allen, prueba, 147-148
Amiloidosis, 30
Aminoglucósido, 42
Analgesia, 39
Anemia, 54, 57
Aneurisma aórtico abdominal, 183
Anillo cricoide, 81-82
- pélvico cerrado, 258
Ano, dolor, 56 • Arterias de la columna cervical, 74,
- «parpadeo», 187
Anomalías congénitas, 105, 106, 155
- - odontoides, 105
- - imágenes de resonancia nuclear
magnética, 106
- - tortícolis, 155
- - vértebras en bloque, 105
Anormalidades cardiovasculares;
- traumatismo de la medula
espinal, 7-8
- nervio craneal, 56
Antebrazo o brazo dormido, 148, 149
Antidepresivos tricíclicos,
fibrositis, 268
Antiinflamatorios, 26, 34, 39, 280
- dolor lumbar, 280
- no esteroideos, 26, 34, 39, 280
Aortitis, 30
Apófisis articulares, 63-64
- espinosas, 64, 80, 81, 119,
177-180
--palpación, 80, 81,177-180
- - separación, 119
- mastoides, palpación, 80
- odontoides, 64, 112
- - fracturas, 112
- transversas, 63, 64
- uncinada, 105, 129-130
- - e-3, 105
- - fractura, 129-130
Apoyacabezas, 139, 141
Aquíleo, reflejo, 263
Aracnoides, 69
Aracnoiditis, 106, 239
- mielografía, 239
Armas arrojadizas, 238
Arteria axilar, 147
ERRNVPHGLFRVRUJ
- carótida, ruidos, 83
- subclavia, 147
- vertebral, 32, 33, 34, 35, 64,
74, 77, 96, 97, 145, 155
- - insuficiencia, 96, 145, 155
- - osteoartritis, 32, 33, 34, 35
- - prueba, 96, 97
77
- dilatación aneurismal, 150
Arteriografía, 155
Articulación sacroilíaca, 28, 29, 30,
187, 194-199, 257
- - artritis reumatoidea, 23, 24
- - esguince, 257
- - espondilitis anquilopoyética,
28, 29, 30
- - palpación, 180
- - pruebas, 187, 194-199
Articulaciones, 28, 29, 154
- artritis reumatoidea, 28
- costovertebrales, 29
- enfermedad degenerativa, 154
- espondilitis anquilopoyética, 28,
29
- facetas, 32, 63, 81, 82, 162, 164,
173, 257-258
- - dorsales, 162, 164
- - osteoartritis, 32
- - síndrome de faceta posterior,
257-258
- - subluxación, 81
Artritis de la columna vertebral,
23-35
- - - artritis reumatoidea, 23-27
- - - espondilitis anquilopoyética,
27-32
- - - osteoartritis, 32-35
- psoriásica, 268
- reumatoidea, 23-27, 28, 112, 247,
268
- - columna cervical, 23, 24
- - - - subaxoidea, 24, 26
- - - dorsal, 24
- - - vertebral, 23-27
283
284 íNDICE ALFABÉTICO
Artritis reumatoidea de la
columna cervical, articulación
atlantoaxoidea, 23-24, 25, 26
- - - - cambios radiológicos, 27
- - - - características clínicas,
23-24
- - - - complicaciones, 24-25
- - - - compresión vascular,
24-25
- - - - diagnóstico, 25-26
- - - - espondilitis
anquilopoyética, 27-32
- - - - fisiopatología, 23
- - - - incidencia, 23
- - - - luxación vertical, 24
- - - - tratamiento y control,
26-27
- - - - traumatismo trivial, 25
Aspergilosis, 30
Aspirina, 31, 33, 34, 51, 52
Ataxia, 25
Atlantoaxoidea, articulación,
artritis reumatoidea, 23-24, 25,
26
- - osteoartritis, 32
- - síndrome del nervio occipital
mayor, 154
disociación, 110
luxación pediátrica, 135-140
rotura, 130, 131, 135
- - pediátrica, 135
- subluxación, 23, 24, 25, 26, 27,
30, 135
- - espondilitis anquilopoyética,
30
- - pediátrica, 135-136
Atlantoaxoideo, complejo, 64
- ligamento, 64
Atlantooccipital, disociación, 110
- fusión, 105
- rotura, 130-131
Atlas, 63, 64, 65, 66, 81
artritis reumatoidea, 112
- distancia a la apófisis
odontoides, 112, 115
- fracturas, 111, 114, 127-128, 136
--anillo, 111, 114
- - avulsión, 127
- - estallido, 136
Atrofia muscular, 144
Audición, defectos, 135
Auscultación, 183
Automóvil, accidentes. Véase
Accidentes de vehículos
motorizados
- apoyacabezas, 139, 141
- pacientes de disco cervical, 145
Axis, 63, 65, 66, 112, 115, 116,
128-129
- espondilolistesis, 112-115, 116,
128-129
- fractura de lágrima por
extensión, 127
Babinski, signo, 15, 24, 187, 191
Bazo, 238
Beevor, signo, 199, 275, 277
Bíceps, 90, 91
Brazos. Véase Extremidades
superiores
Brown-Séquard, síndrome, 8, 132,
239
Brudzinski, signo, 194, 195
Caida con voltereta contra el suelo,
221, 222
Caídas, 219, 229
Caja torácica, escoliosis, 248
Calcáneo, fracturas, 219, 229
Calcificación, ligamento, 104-105
Calcio, deficiencia, 5
- terapia, 39
Calcitonina, 39
Calcitrol, 39
Calor, almohadillas, 280
- aplicaciones, 33, 280-281
- dolor lumbar, aplicaciones,
280-281
- local, aplicaciones, 33
Callo, formación, 153
CAM (mielografía asistida por
ordenador), 106-107
Caminar, modo, 79, 144, 203, 244
- - dedo gordo talón, 203
- - distensiones y esguinces
lumbares y lumbosacros, 27
- - espasmódico, 144
- - examen físico, 79
- sobre los talones, 184, 185, 203
Cápsulas, 87
Cardiovasculares, anomalías,
traumatismo de medula
espinal, 7-8
Carótida, arteria, ruidos, 83
- endarterectomía, 155
- palpación de los pulsos, 82-83
Cartílago, radiografía, 102, 104
Cascos, extracción, 6
Catecolaminas, 8
Cefaleas, 23, 83, 142, 154
- migraña, 83, 154
- occipitales, 23, 33
Cefalorraquídeo, líquido, 239
Cefalosporina, 42
Centromedular, síndrome, 18-20,
118
- - características clínicas, 19
- - mecanismos, 18
- - pronóstico, 20
- - tratamiento, 20
- - vejez, 18
Cerebral, lesión, 135
ERRNVPHGLFRVRUJ
- parálisis, 247
Cerebrovascular, accidente, 33
Cervical, collar, 5, 34, 154, 155
Ciática, 28, 259, 261, 264, 265, 269
- espasmo del músculo
paravertebral, 242
-- espondilosis, 269
- fisiopatología, 247
- hernia discal aguda, 259, 261,
264, 265
- plomada, 248
Ciclobenzaprina, 280
Cifosis, 22, 29, 38, 45, 173, 219,
220, 222, 247, 251-252
- características clínicas, 251
- causas, 251
-- complicaciones, 251-252
- diagnótico, 252
- espondilitis anquilopoyética, 29
- - tuberculosa, 45
- fisiopatología, 251
- importancia para el médico de
urgencias, 247
- incidencia, 251
- osteoporosis, 38
- tratamiento de urgencia y
control, 252
Cinturón de seguridad, 224, 225
Circulación, evaluación, 5
Claudicación intermitente, prueba,
96, 147, 149
- neurógena, 259
- vascular, 259
Clavícula, 79, 149, 153
-- deformidad, 79
- fractura, 149, 153
Clonidina, lesión vertebral, 13
Clunk, prueba, 24
Cóccix, 63, 180-181
-- palpación, 180-181
Cola de caballo, lesiones, 166,
217, 239. Véase también Cola
de caballo, síndrome
- - síndrome, 21, 30, 223, 265, 266
Columna, anomalías asimomáticas,
245
- bambú, 30, 31
- cervical, acortamiemo, 24
- - alcance del movimiento, 87-88
- - anatomía, 63-74
- - arterias, 74, 77
- -- artritis reumatoidea, 23, 24
- - clasificación de las lesiones,
109, 110
- - compresión vertical, 124-125
- - desgarro atlantoaxoideo, 1S,
¡ 30-131
- - - atlamooccipital, 130-131
- - desunión atIantoaxoidea, 110
- - - atlantoocipital, 110
.- - discos intervertebrales, 65-67,68

Columna cervical, distensiones y
esguinces, 139-145
- - distribución de los nervios,
85-86
- - esguince, 139
- - - hiperflexión, 119
- - - lesión por hiperextensión,
139-141
- - - - hiperflexión, 141-143
- - - trastornos de discos,
143-145
- - espondilitis anquilopoyética,
29
- - espondilolistesis del axis,
127, 128, 129
- - espondilosis, 18, 32-33, 34
- - estabilidad-movilidad, 64-65
- - estructuras anteriores del
cuello, 81
- - examen físico, 79-96
- - - neurológico, 89-95
- - fracturas, 42, 109-136, 154
- - - ahorcado, 112-115, 116,
127, 128, 129
- - - anillo del atlas, 111, 114
- - - apófisis uncinada, 129-130
- - - - odontoides, 112
- - - asociadas de la parte
inferior, 128
- - - atlas, 111, 114, 127-128
- - - - espondilolistesis,
112-115, 116
- - - avulsión, 141
- - - axis, 127
- - - - espondilolistesis,
112-115, 116
- - - - lágrima por extensión,
127
- - - clasificación de las
fracturas por traumatismo,
109, 110
- - - - mecanismo
de la lesión, 109-110
- - - compresión axial, 113
- - - - vertical, corrección,
124-129
- - - cuña sencilla (compresión),
119, 120
- - - discos intervertebrales,
65-67, 68
- - - estabilidad, 110-117, 119
- - - estallido, 125
- - - - Jefferson, 105, 124, 136
- - - flexión lateral, 110, 130
- - - inestabilidad tardía, 119
- - - Jefferson, 105, 124, 136
- - - lágrima por flexión,
122-123
- - - laminar, 128
- - - lesión neurológica, 117
- - - ligamentos, 65-67, 68, 69, 73
- - -luxación, 42, 129
- - - luxaciones
y subluxaciones, 109-136, 154.
Véanse también las distintas
fracturas
- - - mecanismos del
traumatismo, 4
- - - odontoides, 110, 112,
132-133, 135
- - - paleador, 120-121
- - - parte inferior, 115-117, 136
- - - - superior, 111-115, 135
- - - pediátricas, 133-136. Véase
también Niños, columna cervical
- - - pedículo, 128, 136
- - - pilar, 123
- - - tratamiento, 118-119
- - inspección, 79
- - lesiones por extensión, 69,
110, 114, 125-129, 139-141
- - - - rotación, 110, 113,
123-124
- - - flexión, 20, 69, 110, 111,
117, 119-123, 141-143
- - - - rotación, 110, 112,
123-124
- - - neurológicas, 117
- - - plexo braquial, 152-154
- - ligamentos, 65-67, 68
- - luxaciones anteriores, 117
- - - atlantoaxoideas, 135-136
- - - facetas, 110, 112, 116,
117, 120-121, 123
- - marcas tópicas, 84
- - medula espinal, 69-70, 74
- - músculos, 69, 70, 71, 72,
73, 85-86
- - neonatal, 134-135
- - niños, 133-136. Véase Niños,
columna cervical
- - normal, 18
- - palpación, 79-83
- - pedículo, fracturas, 128, 136
- - pilar, fracturas, 123-124
- - plexo braquial, 70, 75, 76
- - proyecciones en flexión-
extensión, 112, 117, 129, 130,
132
- - radiología, 11, 99-106. Véase
también Radiología de la
columna cervical
- - recién nacido, 134-135
- - osteoartritis, 32
- - raíces nerviosas, 69-70, 74
- - síndromes torácicos,
aparición, 147-152
- - tratamiento, 118-119
- - venas, 74, 78
- - vértebras, 63-64, 65
- - dorsal. Véase también
Columna dorsolumbar
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 285
- - artritis reumatoidea, 24
- - anatomía funcional, 159
- - articulaciones de las facetas,
162, 164
- - cizallamiento, 233-234, 235,
236
- - costillas, 159, 160, 162
- - distensiones y esguinces, 242
- - distribución vascular, 166
- - escoliosis, 247-251. Véase
también Escoliosis
- - distensiones y esguinces
dorsales, 242
- - - - lumbosacros, 243-246
- - estabilidad, 159-165
- - examen físico, 169-203
- - - - alcance del
movimiento, 172-177
- - - - auscultación, 183
- - - - inspección, 169-170
- - - - percusión, 182-183
- - - - silueta horizontal, 173
- - - neurológico, 183-203
- - flexión lateral, 236-237
- - - - carga axial, 237
- - fracturas y luxaciones, 215-239
- - - - clasificación del
mecanismo de la lesión,
217-219
- - - - conceptos, 215
- - - - diagnóstico tardío, 215
- - - - estabilidad, 217
- - - - flexión, 219-224
- - - - lesión neurológica,
215-217
- - - menores, 237-238
- - lesiones de carga axial,
228-232, 237
- - - - - flexión lateral, 237
- - - - - rotación, 232
- - - - - pura, 228-231
- - - distracción (tensión),
224-228
- - - - características clínicas,
225
- - - - complicaciones, 226
- - - - estabilidad-mecanismo,
224-225
- - - - lesiones afines, 225
- - - - radiología, 225-226
- - - - tratamiento de urgencia
y control, 226-228
- - - extensión, 173, 233
- - - flexión, 110, 219-224
- - - - pura, 219-220
- - - - rotación, 220, 221-224
- - - menores del tejido blando,
241-246
- - - penetrantes, 238-239
- - - tejido blando,
contusiones, 241-242
286 íNDICE ALFABÉTICO
Columna cervical, ligamentos, 159,
162, 164, 218
- - mediciones de D-12 a S-l,
173, 174
- - medula-raíces nerviosas,
165-166
- - movilidad, 159-165
- - palpación, 177-182
- - radiología, 10
- - vértebra, 159, 161, 163
- - - lumbar, 163
- - - típica, 159, 161
- dorsolumbar, anatomía,
159-166
- - cifosis, 247, 251-252. Véase
también Cifosis
- fracturas. Véase Fracturas
- irradiación, 30
- malformación, 183
- manipulación, 257, 279, 280
- - dolor lumbar, 279, 280
- - síndrome de faceta
posterior, 257
- sacra, 63, 166, 167, 190, 215-
217, 229
- - fracturas, 229
- -- inervación, 190
- - lesiones compuestas, 167
- - raíces nerviosas, 166,
215-217
- - rayos X normales, 207, 208
- vertebral. Véanse también
Columnas cervical, dorsal,
dorsolumbar, lubosacra, sacra
- - anatomía, 63, 64, 159, 217,
218
- - concepto de las dos
columnas, 217
- - - tres columnas, 165, 218
- - palpación, 248
- - proyección de perfil, 159
Collar cervical, 5, 34, 154, 155
- - blando, 5, 34, 119, 145, 155
- - - esguince por hiperflexión,
119
- - rígido, 5
Compás de Gardner-Wells, 118,
121, 123
Compresión axial, 110, 113
- - prueba, 202, 203
- duodenal, 249
- raíz, síndrome, 265
- vascular, artritis reumatoidea,
columna, 24-25
- vertical, 124-125
Conciencia, 5, 25, 128
- paciente comatoso, 5, 128
- pérdida, 25
Condrosarcoma, 54
- ancianidad, 54
Conducción, defectos, 30
Conmoción, 132, 133
Contusión, 21, 241-242
- cervical posterior, 8
- dorsolumbar, 241-242
- medula espinal, 21
Convulsiones, 135
Cor pulmonale, 249
Cordoma, 57, 59
Corsé, 54, 57
- enfermedad metastásica, 57
- mieloma múltiple, 54
Corticoides, 11, 37
- lesión vertebral, 11
Costes, 3, 37
- lesión de medula espinal, 3
- osteoporosis, 37
Costillas, 159, 160, 162, 205, 248
Costoclavicular síndrome, 147,
149-150
Costovertebral, articulación, 29
- faceta, subluxación, 279, 280
Cráneo, 80, 129
- fractura, 129
- papación, 80
Cricotirotomía, 7, 123
Cuclillas, prueba, 184, 185
Cuello, asimetría, 79. Véase
también Columna cervical,
asimetría
- dolor, 24, 32-33, 252
- golpe directo, 18
- heridas de bala, 18
- lesión por hiperextensión, 18
Cuero cabelludo, laceraciones,
132, 133
Cuerpo vertebral, 38, 101-102, 104,
115, 173, 231
- - dorsal, fracturas, 173
- - engrosamiento degenerativo,
104
- - fracturas, 38,101-102, 104, 173
- - - radiología, 101-102, 104
- - interdistancia, 115
- - lesiones por compresión, 231
- - radiología, 101-102, 104
- - tomografía axial
computarizada, 212
Curvatura de la columna. Véanse
también Cifosis, lordosis,
escoliosis
- - progresión potencial, 251
Chaddock, prueba, 187
Chance, fracturas, 224, 225, 228
Chiari, malformación, 107
Debilidad, 16, 24, 25
- extremidades superiores, 16
- motora, compresión de raíz
nerviosa, 144
Deficiencia de vitamina D, 37
ERRNVPHGLFRVRUJ
Déficit sensorial, 8, 19, 144
Deformidad, giba, 170, 171, 222, 252
Deglución, dificultad, 50
- prueba, 96
Dexametasona, lesión vertebral, 11
Desgarros esofágicos, 140
- traqueales, 140
Diabetes mellitus, 41
Diacepam, 280
Diafragma, 238
Dieta, 37
- deficiencia de vitamina D, 37
- elevada de fosfato, 37
- malnutrición, calorías y
proteínas, 37
- osteoporosis, 37
Dilatación aneurismal, arterias, 150
Dimetilsulfóxido, lesión vertebral, 11
Disco blando, 143
- cervical, trastornos, 143-145
- - - características clínicas,
143-144
- - - complicaciones, 145
- - - disco blando, 143
- - - radiología, 144
- - - tratamiento de urgencia
y control, 145
- duro, 143
Discos intervertebrales
- - cervicales, hernia,
modalidades de imágenes, 106
- - columna cervical, 65-67, 68
- - degeneración, 259,260, 269-271
- - dorsolumbares, 173, 176, 182
- - espondilosis, 269-271
- - fractura-luxación a través de,
222
- - hernia, 33, 106, 173, 176, 182,
258, 259-266
- - - características clínicas,
260-265
- - - dolor irradiado, 258,
259-266
- - - modalidades de imágenes,
106
- - - radiología, 265-266
- - - tomografía axial
computarizada, 106
- - - tratamiento, 266
- - infección, 46-48
- - - datos de laboratorio, 46
- - - espacio discal, 106, 268
- - - dolor, 46
- - - pronóstico, 47
- - - signos y síntomas, 46
- - - tratamiento, 46-47, 48
- - lumbares, 259-266
- - - enfermedad, 260
- - - hernia, 259-266. Véase
también Discos intervertebrales,
hernia con dolor irradiado

Discos intervertebrales, nervio
ciático, 182
- - niños, infección, 47-48
- - protrusión, 20
- vertebrales. Véase Discos
intervertebrales
Disfagia, 34, 119, 126, 140, 144, 145
Disfonía, 25
Disnea, 45
Distensión, 242, 243-246
- dorsal, 242
- esguinces lumbosacros,
ancianidad, 243-246
- lumbar y lumbosacra, 243-246
- - - características clínicas, 244
- - - circunstancias
predisponentes, 244
- - - complicaciones, 245-246
- - - diagnóstico, 243, 244-245
- - - mecanismos, 243
- - - radiología, 245
- - - tratamiento de urgencia
y control, 246
Diuréticos, lesión vertebral, 11
Dolor. Véase también Cefaleas
- abdominal, 248
- anal, 56
- cervical, esguince por
hiperflexión, 119
- componente pleurítica, 242
- crónico, síndrome, 123
- cuello, 24, 32-33, 252
- espalda, 252. Véase también
Dolor lumbar
- - crónico, 231, 242
- - escoliosis, 248
- - examen abdominal, 181
- - funcional, 201-203
- - longitud de pierna, 170
- espondilitis anquilopoyética, 28,
31
- espondilosis dorsal, 33
- funcional, 187, 201-203
- - dorsolumbar,187
- glúteo, 28
- infección del disco
intervertebral, 46
- irradiado, 143, 244, 251, 272
- - extremidades superiores, 143
- - hombros, 144
- - región inguinal, 251
- - zona occipital, 144
- lesión de hiperextensión, 140
- ligamentoso, 87
- lumbar, 28, 255-281
- - aparición insidiosa antes de
los 50 años de edad, 266-269
- - - - después de los 50 años
de edad, 269-272
- - aplicaciones de calor-frío,
280-281
- - asociado a traumatismo
menor, 256-258
- - causas, 256
- - - musculosqueléticas, 256
- - coste, 255
- - diagnóstico diferencial, 255
- - irradiado, 258-266
- - - estenosis vertebral,
258-259
- - - hernia discal aguda,
259-266
- - esguince miofascial, 256-258
- - - sacroilíaco, 257
- - espondilitis anquilopoyética,
28
- - espondilolisis, 268-269
- - espondilolistesis, 268-269
- - espondilosis, 269-271
- - examen físico, 273-275
- - - neurológico, 275
- - fibrositis, 266-268
- - hernia discal, 259-266. Véase
también Hernias discales con
dolor irradiado
- - historia, 272
- - incidencia, 255
- - infecciones, 268
- - manipulación vertebral, 279,
280
- - mecanismo, 256
- - neoplasia, 271
- - osteoporosis, 272
- - radiografías de la columna
lumbar, 278
- - referido por causas no
musculosqueléticas, 255-2~6
- - reposo en cama, 278, 279
- - sacroiliitis, 268
- - síndrome de faceta posterior,
257-258
- - tracción, 278
- - tracción y tratamientos
tópicos, 278
- - tratamiento, 278-281
- mieloma múltiple, 54
- - radiosensible, 6
- neuralgiá occipital, 128
- occipital, 144
- origen profundo, 182
- osteoporosis, 37, 38
- pectoral, 28
- rectal, 56
- referido, 272
- - extremidades inferiores, 45
- - zona lumbar por patología
abdominal, 255-256
- región inguinal, 251
- sensación disminuida, 24
- tendones, 87
Dorsal, espondilosis, 33
Drogas intravenosas, abuso, 41
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 287
Duodenal, compreSlOn, 249
Duramadre, 69, 187, 194
Efecto pompa de jabón, 52
Ejercicio, 28, 32, 34
- espondilitis anquilopoyética, 28,
32
- osteoartritis, 34
- osteoporosis, 39
Elevación, 242, 243, 244
- impropia, 243
- maniobra de Valsalva, 242
- repetitiva, 244
Embarazo, 170, 244
Embolismo, 150, 220, 239
- pulmonar, 220
- tromboembolismo, 239
Empiema, 42, 45
Enclavadas, facetas, 121
Endarterectomía de la carótida, 155
Endocrinopatías, 4
Enfermedad articular degenerativa,
154
- degenerativa, 105, 106, 154
- - radiología, 104-105
- genitourinaria, dolor lumbar,
256
- Hand-Schüller, variante
benigna, 52
- intestinal inflamatoria crónica,
268
- intestino irritable, fibrositis, 267
- Pott. Véase Espondilitis
tuberculosa
- pulmonar obstructiva crónica,
201
- Scheuermann, 170
Escaleno anterior, síndrome, 96,
147, 150-151
- músculo, 83, 126
Escápula, 79, 248
- desplazamiento, 79
- prueba de aproximación, 201
- simetría, 248
Escoliosis, 32, 51, 169-170, 171,
173, 175,201, 239, 244, 245,
247-251
- caja torácica, 248
- características clínicas, 247-249
- causas, 247
- complicaciones, 249
- giba observada en el contorno,
173, 175, 248, 249
- importancia de la medicina de
urgencias, 247
- incidencia, 247
- infantil, 247
- juvenil, 247
- lumbar, 244
- no estructural, 169-170, 171,
182, 249, 250
288 íNDICE ALFABÉTICO
Escoliosis, tratamiento de urgencia
y control, 249-251
Esclerosis múltiple, 106
Escotaduras, 63
Esguince, 103, 118-119, 139, 242,
243-246, 258
- cervical, 139
- dorsal, 242
- hiperflexión, 103, 119
- lumbar y lumbosacro, 243-246
- - - características clínicas, 244
- - - circunstancias
predisponentes, 244
- - - complicaciones, 245-246
- - - diagnóstico, 243, 244-245
- - - mecanismos, 243
- - - radiología, 245
- - - tratamiento de urgencia
y control, 246
- sacroilíaco, 258
Espacio pararrenal, 238
Espalda redonda, 251
Espasmo muscular paravertebral,
170, 172
Espasticidad, 24
Espina bífida, 181
Espondilitis anquilopoyética,
27-32, 170, 174, 201, 268
- - ancianidad, 28
- - articulación sacroilíaca, 30
- - características clínicas, 28
- - columna cervical, 29
- - - dorsal, 29
- - -lumbar, 29
- - complicaciones, 29-30
- - curso clínico, 29
- - diagnóstico, 30-31
- - ejercicio, 28,32
- - examen físico, 28-29
- - fisiopatología, 28
- - implicación de la
articulación periférica, 29
- - incidencia, 27-28
- - pronóstico, 29-30
- - síntomas, 29
- - tratamiento y control, 31-32
- - traumatismo insignificante, 29
- - velocidad de sedimentación
globular (VSG), 31
- piógena, características clínicas,
41-42
- - complicaciones, 42
- - diagnóstico, 42
- - edad, 41
- - factores de riesgo, 41
- - fisiopatología, 41
- - incidencia, 41
- - tratamiento y control, 42
- - tuberculosis, 45
- reumatoidea, 24, 25, 26-27
- - cambios radiológicos, 27
- - diagnóstico, 25
- - tratamiento, 25, 26-27
- tuberculosa, 43-46, 170, 268
- - características clínicas, 44-45
- - complicaciones, 45
- - diagnóstico, 45
- - fisiopatología, 43-44
- - incidencia, 43
- - radiología, 47
- - tratamiento y control, 45-46
Espondilolisis, 268-269
- características clínicas, 268-269
- cuatro fases, 269, 270
- tratamiento, 269
Espondilosis, 18, 32-33, 34, 81,
106, 269-271
- características clínicas, 269
- cervical, 18, 32-33, 34, 143
- degenerativa, 244
- dorsal, 33
- lumbar, 33, 34
- radiología, 269-271
- tratamiento, 271
Espondilolistesis, 112-115, 116,
173, 177, 179, 268-269
- axial, 112-115, 116
- características clínicas, 268-269
- clasificación, 268
- radiología, 269
- tratamiento, 269
Estabilidad, 17, 64-66, 110-117,
217
- columna cervical, 17, 64-66,
110-117, 217
- - - déficit neurológico, 17
- - - inferior, 115-117
- - - lesión neurológica, 110
- - - superior, 111-115
- - concepto de las dos
columnas, 64-66
- - dorsolumbar, 159-165, 218
- - - fracturas-luxaciones, 217
- inestabilidad definida, 217
Estado neurológico, gráfica de los
cambios, 70
Estenosis vertebral, 7-8
- - características clínicas,
258-259
- - condiciones afines, 259
- - radiología, 259
- - tratamiento, 259
Esternocleidomastoideo, músculo,
82, 126, 155
Esteroides, 11, 31, 34, 39, 59
- altas dosis intravenosas, 59
- anabólicos, 39
Estornudo, 219, 243, 244, 257,
260
- hernia discal aguda, 260
- síndrome de faceta posterior,
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estreñimiento, 56
Estreptomicina, 45
Estrógeno, deficiencia, 37
- terapia de reposición, 39
Etambutol, 45
Ewing, sarcoma, 56, 58
- - ancianidad, 56
Examen abdominal, errores, 224
- físico, 79-96, 273-277
- - columna cervical, 79-96
- - - - alcance del
movimiento, 87-88
- - - - examen neurológico,
89-95
- - - - inspección, 79
- - - - palpación, 79-83
- - dolor lumbar, 273-275
- - prueba de elevación de la
pierna recta, 33, 39, 57, 192,
193, 202, 244, 259, 263-264,
265, 266, 269, 273
- - - - - - buena, 273
- - - - - - espondilosis, 269
- - - - - - estenosis
vertebral, 259
- - - - - - hernia discal
aguda, 263-264, 265, 266
- - - - - - sentado, 202
- - - - - - síndrome de
faceta posterior, 257
- - - FABERE (Patrick),
197-199, 274-275, 277
- - - Fajersztan, 273
- - - Hoover, 274
- - - Kern, 274
- - - Lasegue, 273
- - - Milgram, 274
- - - oscilación de la pelvis,
274, 275
- - signo de Beevor, 275, 277
- - - Gaenslen, 274, 276
- sensorial, 9
Extremidades, 45, 79, 142, 143,
184-185, 229
- inferiores, 45, 229. Véase
también Pierna, longitud
- - dolor referido, 45
- - fracturas, 229
- perímetro, 184-185
- superiores, 79, 142, 143
- - debilidad, 142
- - dolor irradiado, 143
- - simetría, 79
FABERE (Patrick), prueba,
197-199, 274-275, 277
Faceta costoclavicular,
subluxación, 279, 280
- enclavada, 121
-luxaciones, 18,21, 110, 112,
116, 117, 120-121, 123, 221

Faceta posterior, síndrome,
81, 257-258
- - - características clínicas, 257
- - - radiología, 257
- - - tratamiento, 257, 258
- síndrome, 257-258, 279, 280
Facetas, 63. Véanse también
entradas de Faceta
- bloqueadas, 121, 122, 123
- fracturas, 212, 221
- osteoartritis, 32
- palpación, 81, 82, 257
- subluxaciones, 81, 243
- unidas, 121, 122, 123
- unión, 103
Facial, fractura, 129
Fajersztan, prueba, 264, 273
Fallo cardíaco, 30
- ventrículo derecho, 249
Fármacos, dolor lumbar, 280
Fibrosis pulmonar, 30
Fibrositis, 266-268
- acupuntura, 268
- características clínicas, 267
- como síndrome, 266
- tratamiento, 267-268
Flexión lateral, 87, 88, 129-130
- - alcance del movimiento,
87, 88
- - columna dorsolumbar, 173,
175, 236-237
- - fractura de la apófisis
uncinada, 129-130
Fluoruro sódico, 39
Fontanela abultada, 135
Fosa supraclavicular, palpación, 83
Fosfato, dieta elevada, 37
Fractura del ahorcado, 112-115,
116, 127, 128, 129
- ala ilíaca, 225
- apósifisis odontoides, 112, 132
- atlas, 111, 114, 126-127, 128, 136
--anillo, 111, 114
- - avulsión, 127
- - estallido, 136
- avulsión, 104, 105, 127, 141
- - atlas, 127
- cabeza y cuello femoral, 38
- calcáneo, 219, 229
- cizallamiento, 235
- clasificación, concepto de las
tres columnas, 165
- clavícula, 149, 153
- columna cervical, 42, 109-136,
154. Véase también Columna
cervical, fracturas
- - dorsal, 206. Véase también
Columna dorsolumbar
- - dorsolumbar, 210, 215-239.
Véase Columna dorsolumbar,
fracturas
- compresión, 18,39,54, 119, 120
- cráneo, 129
- cuerpo vertebral, 38,101-102,173
- - - dorsal, 173
- cuña, 119-120, 170, 205, 206,
219, 223, 224, 237, 242
- - anterior dorsolumbar, 219
- - dorsal, 242
- - fractura por estallido, 219
- - lateral, 237
- - esteoporótica, 170
- - rotura de ligamentos, 223, 224
- - simple, 119-120
- Chance, 224, 225, 228
- desplazada, 205
- luxación, 42, 165-166
- - columna cervical, 42, 102, 129
- - - dorsal, 165-166
- - hiperextensión, 102
- espondilitis anquilopoyética, 29
- estallido, 18, 125, 136, 205, 206,
210, 212, 219, 228, 229, 230,
231, 232, 236, 238
- - atlas, 136
- - características clínicas, 125
- - complicaciones, 125
- - frente a fracturas en cuña, 219
- - Jefferson, 105, 124-125, 136
- - - características clínicas, 124
- - - complicaciones, 125
- - - mecanismo, 124
- - - radiología, 124-125
- - - tratamiento de urgencia
y control, 125
- - lateral, 238
- - lesiones de carga axial
dorsolumbares, 228, 229, 230,
231
- - mecanismo, 125
- - radiología, 125
- - tipo D, 232
- - tomografía axial
computarizada, 210, 212
- - tratamiento de urgencia
y control, 125
- extremidades, 133
- - inferiores, 229
- facetas, 212, 221
- facial, 129
- inaudible, 133
- lágrima por extensión del axis,
127
- - por flexión, 122-123
- - - características clínicas, 122
- - - complicaciones, 122
- - - mecanismo, 122
- - - radiología, 122
- - - tratamiento de urgencia
y control, 123
- laminar, 128, 212
- mandíbula, 132
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 289
- menor, 237-238
- mieloma múltiple, 54
- odontoides, 102, 110, 132-133, 135
- orientada horizontalmente, 105
- osteoporosis, 38, 39
- paleador, 120-121
- pedículo, 28,136,211,235
- pelvis, 229, 238
- pilar, 123-124
- radial, 38
- rebanada, 221, 222, 223, 232
- sacro, 229
- tobillo, 229
- tomografía, 105
- - axial computarizada, 211-213
- vertebral, 3, 21, 29, 42, 109-136,
158, 215-239
Frente, 19
- dolor, 23
Frío, aplicaciones en el dolor
lumbar, 280-281
Fútbol americano, 154
Gaenslen, prueba, esguince
sacroilíaco, 258
- signo, 197, 198, 274, 276
Gammagrafía ósea, 42, 268, 278
- - dolor lumbar, 278
- - espondilitis piógena, 42
- - fibrositis, 268
- - tecnecio, 50
Gardner-Wells, compás, 118, 121,
123
Gatillo, puntos, 34, 246, 257, 278
Giba, 170, 171, 173, 175, 222,
249, 252
- postura, 29
Glándula parotídea, palpación, 83
Glútea, región, 28, 182, 200
- - dolor, 28
- - palpación, 182
Golpe directo, 18, 153, 234
- - cuello, 18
Gónadas, radiación, 245
Granuloma eosinófilo, 52
- - ancianidad, 52
Grisel, síndrome, 135-136
Hand-Schüller, enfermedad,
variante benigna, 52
Helo, dispositivo, 135
Hemangiomas, 52-53
Hematomas, 181, 210
- epidurales, tomo grafía axial
computarizada, 106
- paravertebrales, 210
Hemiparesia, 130
Hemorragia, 135, 140, 153,229,238
- intraocular, 135
- retroperitoneal, 229
- subaracnoidea intracraneal, 238
290 íNDICE ALFABÉTICO
Heridas de bala, 18, 153, 238, 239
Hernias discales, 106, 173, 176,
182
- - agudas, reflejo tendinoso
profundo, 263
- - características clínicas,
259-275
- - cervicales, 106
- - dolor irradiado, 258,
259-266
- - dorsolumbares, 173, 176, 182
- - modalidades de imágenes, 106
- - nervio ciático, 182
- - radiología, 265-266
- - tomografía axial
computarizada, 106
- - tratamiento, 266
Hielo, 39
Hígado, 238
Hiperabducción, maniobra, 96,
147, 151-152
- síndrome, 96, 147, 151-152
Hipercalcemia, 57
Hiperextensión, esguince, 125-127
- - características, clínicas, 126
- - complicaciones, 126
- - mecanismo, 125-126
- - tratamiento de urgencia
y control, 126-127
- - fractura-luxación, 102, 129
- - lesiones. Véanse Lesiones de
extensión, flexión,
hiperextensión, esguince
- rodilla, prueba, 199, 200
Hiperirritabilidad, 135
Hipermovilidad, 134
- pediátrica, 134
Hiperreflexia, 24
Hipertensión pulmonar, 249
Hipertermia, 9
Hipotensión, 5, 8, 223-224
Hipotermia, 9
Histocompatibilidad del antígeno
HLA-B27, 28, 30
Hombros, 79, 144, 153, 242, 248
- asimetría, 242, 248
- depresión, prueba, 96, 97
- dolor irradiado, 144
- luxación, 153
- simetría, 79
Hoover, prueba, 202, 203, 274
Hormigueo, 148, 149, 154
Hormona liberadora de tirotropina
para la lesión vertebral, 11
Horner, síndrome, 153
Huesos, 102, 104, 177-181
- palpación, 177-181
- radiología, 102, 104
Íleo, 39, 220
- paralítico, 9
Imagen de resonancia nuclear
magnética, 107
Icontinencia, 24, 30
Inervación motora, 17, 186
- musculatura abdominal, 187,
199, 200
- sensorial dorsolumbar, 186
Infecciones, 41-48, 83, 155, 239,
247, 268
- columna, 247
- complicaciones infecciosas, 239
- - - dolor lumbar, 268
- - - infección del disco
intervertebral, 46-48
- - - vertebrales, 41-48
- - - - morbilidad
y mortalidad, 41
- espacio discal, 106
- - - intervertebral, 106, 268
- tortícolis, 155
- vertebrales, causantes
patógenos, 41
- - espondilitis piógena, 41-42,
43,44
- - - tuberculosa, 43-46
Inión, palpación, 80
Inmovilización, 5-6, 7, 37
- osteoporosis, 37, 39
- vertebral estricta, 226-228, 231
Insuficiencia aórtica, 183
- renal, 30
Intervertebral, disco. Véase
Discos intervertebrales
Intestino delgado, 238
- grueso, 238
- control, 33
Intubación intratraqueal, 5
- nasotraqueal,
contraindicaciones, 7
- orotraqueal, 7, 8
Irradiado, dolor, 258-266, 272
- - síndrome de faceta
posterior, 257, 258
- - zona lumbar, 258-266
- referido, dolor, 272
Isometría, pruebas, 88
Isoniacida, 45
Jefferson, fracturas por estallido.
Véase también Fracturas por
estallido de Jefferson, 105,
124-125, 136
Joroba de matrona, 38
Kern, prueba, 274
Kernig, signo, 194
Klumpke, plexo, lesiones, 153
Laceraciones del cuero cabelludo,
132, 133
Lagrimeo, 154
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lasegue, prueba, 273
- signo, 192
Lesiones del abdomen, 9, 238
- cabeza, 7-8, 229
- - medula espinal, 7-8
- cerebrales, 135, 140
- cizallamiento de la columna
dorsolumbar, 233-234, 235,
236
- columna, 3-11,20. Véase
también Fracturas
- - accidente por zambullida,
paciente en el agua, 5
- - causas y etiología, 3
- - circulación, 5, 7-8
- - complicaciones, 3
- - compresión, 3
- - consideraciones
gastrointestinales, 9
- - - genitourinarias, 9
- - costes, 3
- - cuidados de las vías
respiratorias, 7
- - desnudar al paciente, 8
- - edad, 3
- - estado neurológico,
diagrama, 8-9
- - evaluación inicial, 4, 5, 8-9
- - examen motor, 10
- - - sensorial, 9
- - extensión, 3
- - extracción del casco, 6
- - extricación-movimientos del
paciente, 4-5
- - fisiopatología, 3-4
- - flexión, 3
- - incidencia, 3
- - indicaciones de precaución, 7
- - inmovilización del paciente,
5-6, 7
- - insuficiencia respiratoria, 5
- - lesiones afines, 7-8
- - lugar del accidente, 4
- - mantenimiento de las vías
respiratorias, 5
- - mecanismos, 3-4
- - mortalidad, 2, 3
- - paciente semiconsciente-
inconsciente, 5
- - penetrantes, 20
- - preparación para el
transporte, 6
- - pruebas de laboratorio, 11
- - radiología, 10-11, 267
- - regulación de la
temperatura, 9
- - respiración, 7
- - rotación, 3
- - tratamiento, 11
- - - corticoides, 11
- - - diuréticos, 11

Lesiones, de la columna, tratamiento
prehospi tal ario, 4-6
- - - sala de urgencias, 7-11
- compresión, 3
- - columna, 3
- - evaluación del cuerpo
vertebral, 231
- - fracturas, 18, 39, 54,
119-120
- deportivas, 3, 5, 19, 122-123, 153
- distracción con lesiones
abdominales, 225
- extensión, 3, 87, 88, 110, 114,
139-141
- - alcance del movimiento, 87, 88
- - apófisis odontoides, 102
- - características clínicas, 139-140
- - causas, 139
- - columna cervical, 34, 69, 110,
113, 114, 125-129, 139-141
- - - dorsolumbar, 173, 233
- - comparación con la
enfermedad degenerativa, 104
- - cuello, 18
- - esguince de la columna
cervical, 125-127. Véase
también Esguince por
hiperextensión
- - fractura en lágrima del axis,
127
- - - luxación, 102, 129
- - lesiones afines, 140
- - radiología, 104, 140-141
- - rotación, 110, 113, 124
- - tratamiento de urgencia y
control, 141
- flexión, 3, 18,20, 83, 87, 110,
111,118-119,141-152. Véase
también Fractura en lágrima
por flexión
- - alcance del movimiento, 87, 88
- - características clínicas, 142
- - columna cervical, 20, 69,
110, 111, 112, 117, 118-123,
141-143
- - - dorsolumbar, 110, 219-224
- - esguince, 103, 119
- - lateral, 110
- - radiología, 143
--rotación, 110, 112, 123,220,
221-224, 232
- - - columna cervical, 123-124
- - - fractura en rebanada, 232
- - simultánea a la rotación, 110,
112, 123-124,220,221-224,
232
- - - - columna cervical, 123
- - - - fractura en rebanada,
232
- - tratamiento de urgencia
y control, 143
I
- gastrointestinales y de la
columna, 9
- genitourinarias y de la columna, 9
- industriales, 242
- intradorsales, 238
- medulares, ancianidad, 3
- nervio y raíz femoral, 187
- - neurológicas, 3, 20, 110,
117. Véanse también
Síndromes medulares
- - columna cervical, 110, 117
- - fractura-luxación
dorsolumbar, 215-217
- - medula espinal, 3
- ocupantes de espacio, 260
- penetrantes, 20, 153, 210,
238-239
- - columna dorsolumbar,
238-239
- plexo braquial, 70, 75, 76, 147,
152-154, 237-238
- - Erb, 153
- - Klumpke, 153
- - lumbosacro, 237-238
- tejido blando, 102, 103, 141,
181-182, 241-246
- - - menores, 241-246
- - - - contusiones, 241-242
- - - - distensiones y esguinces
dorsales, 242
- - - - lumbosacras, 243-246
- - - palpación, 82-83, 181-182
- - - radiología, 102-103
- - - tumefacción retrofaríngea,
141
- tensión, 153
- zambullida, 5, 19, 122-123
Leucemia granulocítica, 30
Lhermite, signo, 97
Lidocaína, 34
Ligamento amarillo, 67
- atlantoaxoideo, 64
- calcificación, 104-105
- cervical posterior, 83, 84
- cervicocraneal, 64, 65
- columna cervical, 65-67, 68, 69,
73
- - dorsolumbar, 159, 162, 164,
218
- dentado, 69, 73
- dolorido, 87
- espinoso, palpación, 177, 179
- espondilitis anquilopoyética, 28
- intervertebral, esfuerzo, 134
- lesión vertebral, 3
- longitudinal lumbar, 173
- nuca, 67
- palpación, 177, 179, 181, 182
- pediátrico, 134, 135
- - laxitud, 134
- - roturas, 135
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 291
- roturas, 21, 131, 135, 223, 224,
226, 227, 236
- - fractura en cuña, 223, 224
- - lesiones por distracción
dorsolumbar, 226, 227
- - luxación tipo B, 236
- supraespinosos, palpación, 181,
182
- tracción axial, 118
- transverso, rotura, 112
Linfoma maligno, 54, 56
- - ancianidad, 54
Lipomas, 106
Líquido cefalorraquídeo, 239
- - contaminación fecal, 239
- - fístulas, 239
Lordosis, 29, 33, 170, 172, 182,
244, 261
- aumentada, 170, 172
- - obesidad, 244
- espondilitis anquilopoyética, 29
- hernia discal, 261
- lumbar, espondilosis, 33
- pérdida de la normalidad, 29,
170, 182, 261
Lumbar, columna. Véase también
Columna dorsolumbar
- - artritis reumatoidea, 24, 26
- - espondilosis, 33, 34, 269-271.
Véase también Espondilosis
- - inervación, 188-189
- - lesiones compuestas, 167
- - mecanismo del traumatismo, 4
- - movilidad-estabilidad, 162-165
- - osteoartritis, 32
- - palpación ósea, 178
- - radiología, 278
- - raíces nerviosas, 166,215,217
- - rayos X normales, 207, 208
- - vértebras, 163
- discos, 259-266
- - enfermedad, 260
- - hernia-dolor lumbar, 259-266
- espondilitis anquilopoyética, 29
- lordosis. Véase también Lordosis
Lumbosacro, plexo, lesiones, 237-238
Luxación, 205
- atlantoaxoidea pediátrica, 135-136
- columna cervical. Véase
Columna cervical, fracturas,
luxaciones y subluxaciones
- faceta, 18, 21, 110, 112, 116,
117, 120-121, 123, 221
- hombro, 153
- tipo B, 236
Mach, efecto, 105
Mal de Pott. Véase Espondilitis
tuberculosa
Malformación de Chiari, 107
Manchas café con leche, 248
292 íNDICE ALFABÉTICO
Mandíbula, fracturas, 132
Maniobra de Adson, 96, 147, 148,
150
- costoclavicular, 96, 147
- Valsalva, 96, 194, 242, 260
- - hernia discal aguda, 260
Manitol, lesión vertebral, 11
Marfan, síndrome, 183
Mastoides, apófisis, palpación, 80
Mediano, nervio, examen, 93
Mediastinitis, 42, 45
Medicaciones. Véase Fármacos
Medicamentos antiinflamatorios
para el dolor lumbar, 280
- - no esteroideos, 31, 34, 39,
280
Medula espinal, anatomía, 15, 16
- - ancianidad, lesión, 3
- - cambios del riego sanguíneo,
7-8
- - características clínicas, 251
- - cervical, 69-70, 74
- - - normal, 18
- - circulación, 7-8
- - complicaciones, 3
- - - respiratorias, 7
- - compresión, 30, 42-45,
58-59, 121, 143
- - consideraciones
gastrointestinales, 9
- - contusión, 21
- - - cervical posterior, 20
- - costes, 3
- - distribución vascular, 166
- - dorsolumbar, 165-166, 215
- - edad, 3
- - espondilitis anquilopoyética,
30
- - evaluación radiológica, 10-11
- - examen motor, 10
- - - sensorial, 9
- - fisiopatología, 3-4
- - incidencia, 3
- - lesiones afines, 7-8
- - - incompletas, 117
- - - raíz nerviosa, 21, 215
- - mecanismos, 3-4
- - mortalidad, 3
- - osteoartritis de la columna
32
- - prueba de hiperflexión de la
rodilla, 199, 200
- - - oscilación pélvica, 197
- - regulación de la temperatura, 9
- - síndrome 15-21,117,118,251
- - - Brown-Séquard, 20
- - - cola de caballo, 21
- - - medular anterior, 17, 18,
19, 117
- - - - central, 18-20, 115
- - - - completo, 15-17, 20
- - tratamiento, 11
- - tumor metastásico, 57-60
Medular completo, síndrome,
15-17, 20. Véase también
Síndrome medular completo
Meninges, 187, 194
Meningiomas calcificados, 106
Meningitis, 42, 238
- bacteriana, 42
Mentón, 79
Metrizamida, 106
Mielocele, 181
Mielografía, 50, 59, 106-107, 213,
223, 234, 239, 278
- aracnoiditis causada por, 239
- asistida por ordenador (CAM),
106-107
- compresión medular, 60
- dolor lumbar, 278
- dorsolumbar, 213
- lesiones penetrantes, 239
Mieloma múltiple, 53-54, 55
- - ancianidad, 54
Mielotomografía axial
computarizada, 223, 234
Migraña, 83, 154
Milgram, prueba, 194, 196, 274
Minerva, ortesis, 135
Miofascial, esguince, 256-257
- - características clínicas, 256
- - radiología, 257
- - tratamiento, 257
- síndrome, 173
- - puntos gatillo, 278
Miositis, 155, 156
Motor, examen, 10. Véase también
Pruebas motoras
- signo, hernia discal aguda, 262
Movilidad, 64-66, 134, 159-165
- columna cervical, 64-66
- - dorsolumbar, 159-165
Movimiento, 4, 5, 6, 79, 88
- contra resistencia, 88
- libraBiento-traslado del
paciente, 4, 5
- - normal, 79
- - transporte del paciente, 6
Muñeca, extensión, 91
Muscular, atrofia, 144
Musculatura abdominal,
inervación, 187, 199, 200
Músculo abdominal, inervación,
187, 199, 200
- - tono, 170, 244
- atrofia, 144
- bíceps, 90, 91
- columna cervical, 85-86
- corva, 251
- cuello, ancianidad, 134
- desgaste unilateral, 79
- erector vertebral, 83
ERRNVPHGLFRVRUJ
- escaleno, 26, 83, 126
- - palpación, 83
- esternocleidomastoideo, 82, 126,
155
- iliocostal, 83
- inervación de la raíz nerviosa
cervical, 153
- largo del cuello, 126
- palpación, 82-83, 181-182, 183,
251
- paravertebral, 29, 170, 172,
173, 181-182, 183
- - espasmo, 170, 172, 173,242
- - palpación, 181-182, 183, 251
- pectoral, 251
- radial externo, 91
- recién nacido, 134
- región cervical, 69, 70, 71, 72, 73
- trapecio, 83
- tríceps, 91, 92
Musculocutáneo, nervio, examen, 95
Naffziger, prueba, 194, 195
Naloxona, lesión de la columna, 11
Narcóticos, 34, 280
- adicción, 34
- dolor lumbar, 280
Náusea, 142, 154, 249
Neoplasias, 49-53, 271
- columna, 49-59
- - benignas primarias, 50-53
- - clasificación, 50-57
- - condrosarcoma, 54
- - cordoma, 56, 59
- - enfermedad metastásica, 57, 60
- - estudios de laboratorio, 49-50
- - examen clínico, 49
- - granuloma eosinófilo, 52
- - hemangioma, 52-53
- - historia, 49
- - linfoma maligno, 54, 56
- - malignas primarias, 54-57
- - osteoblastoma, 51-52
- - osteocondroma, 21, 50
- - metastásicas, 57-60
- - mieloma múltiple, 53-54, 55
- - quistes óseos aneurismáticos,
53, 54
- - sarcoma de Ewing, 56, 58
- - tumor de células gigantes, 52
- compresión medular, 57-60
- dolor lumbar, 271
- examen físico, 49
- malignas primarias, 53-56
- osteoma osteoide, 51
- osteosarcoma, 54, 57
- radiología, 50
- transformación sarcomatosa, 50
Nervio axilar, 93-95
- ciático, 187, 192, 193
- - dolor. Véase Ciática

Nervio axilar, palpación, 182
- - raíz, 187, 192, 193
- - tronco, palpación, 182
- craneal, anomalías, 56
- cubital, examen neurológico, 93
- espinal, neuritis, 155, 156
- - distribución, dermatomas, 16
- mediano, examen, 93
- musculocutáneo, examen, 95
- occipital mayor, palpación, 83,
84
- - - síndrome, 83, 154
- radial, examen neurológico, 92-93
Nervios, distribución, 17, 18,85-86,
153, 186
- - cervical, 85-86
- - lumbar, 188-189
- - sacra, 190
- - inervación motora, 17
- motor, 186
- reflejos, 17
- sensoriales, 186
Neumonía, 239
Neumotórax espontáneo, 242
Neuralgia, 45, 128
- occipital, 128
Neuritis, 83, 154, 155, 156
- nervio espinal, 155, 156
- occipital, 154
- - mayor, síndrome, 83, 154
Neurofibroma, 247
Neurofibromatosis, 247
Neurológicas, lesiones, 3, 20, 110,
117. Véase también Síndromes
medulares y lesiones
- secuelas, espondilitis
tuberculosa, 45
Neurológico, déficit, 11, 17, 20, 117
- - inestabilidad de la columna
cervical, 117
- - pruebas de laboratorio, 11
- - recuperación, 17, 20
- - síndrome centromedular, 20
- estado, 8-9, 15
- - síndrome medular completo,
15
- examen, 89-95, 184-185. Véanse
también Pruebas motoras,
reflej as y sensoriales
- - articulación sacroilíaca, 187,
194-199
- - C-l, C-2 Y C-3, 89-90
- - C-4, 90
- - C-5, 90, 91
- - C-6, 91, 92
- - C-7, 91-92, 93
- - C-8, 92, 94
- - caminar de puntillas, 184,
185, 203
- - caminar sobre los talones,
184, 185, 203
- - columna dorsolumbar, 183-185
- - - - prueba motora, 184-185
- - - - - refleja, 186-187
- - - - - sensorial, 185
- - D-l, 92, 95
- - dolor funcional, 187
- - - lumbar, 275
- - duramadre, 187, 194
- - elevación de la pierna recta
contralateral (pierna buena), 192
- - examen afín, 201
- - hernia discal aguda, 261-262
- - maniobra de Adson, 96
- - - costoclavicular, 96
- - - hiperabducción, 96
- - - Valsalva, 96, 194
- - meninges, 187, 194
- - musculatura abdominal, 187,
199, 200
- - nervio axilar, 95
- - - cubital, 93
- - - mediano, 95
- - - musculocutáneo, 95
- - - radial, 93
- - - raíz del ciático, 187, 192,
193
- - - - femoral, 187, 199
- - nervios periféricos, 93, 94
- - patología de la raíz, 194
- - prueba de aproximación
escapular, 201
- - - arteria vertebral, 96, 97
- - - canal interglúteo, 200
- - - claudicación intermitente,
96
- - - compresión, 95, 96
- - - - agujero, 96
- - - - axial, 202, 203
- - - - pélvica, 197
- - - cuclillas, 184, 185
- - - deglución, 96
- - - depresión del hombro,
96, 97
- - - distracción, 95-96
- - - elevación de la pierna
recta, 192, 193
- - - - - - sentado, 202
- - - ensanchamiento pélvico,
194-196
- - - FABERE (Patrick),
197-199, 274-275, 277
- - - Hoover, 202, 203
- - - Milgram, 194, 196
- - - Naffziger, 194, 195
- - - pellizco superficial, 202-203
- - - presión poplítea, 192, 193
- - - - sacra, 197
- - - refleja, 186-187
- - - rotación pélvica, 194-196
- - - Soto-Hall, 199-200, 201
- - - tracción femoral, 199
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 293
- - - - raíz D-l, 200
- - - Trendelenburg, 200, 201
- - signo de Beevor, 199
- - - Brudzinski, 194, 195
- - - Gaenslen, 197, 198
- - - Kernig, 194
- - - Lasegue, 192
- - - Lhermitte, 97
- - sistemas de órganos, 201
- shock, 5
Nevos pigmentados lumbares
(lunares), 248
Niños, 47, 133-136, 155, 156, 247
- columna cervical, 133-136
- - - arcos vertebrales C-l a
C-3, 135
- - - evaluación clínica, 133
- - - - radiológica, 133-134
- - - fractura de odontoides,
135
- - - lesiones varias, 136
- - - luxación atlantoaxoidea,
135
- - - parte inferior, 136
- - - - superior, 135-136
- - - rotura de ligamentos, 135
- - - segunda vértebra, 134
- - - tercera vértebra, 134
- escoliosis infantil, 247
- - juvenil, 247
- fracturas-luxaciones de columna
cervical, incidencia, 133
- infección del disco
intervertebral, 47
- primera vértebra cervical, 133
- recién nacidos, columna
cervical, 134-135
- tortícolis, 155, 156
Nistagmo, 25
Nódulos linfáticos anteriores, 82
- Schmorl, 39, 252
Notocordio, tumor maligno,
origen. Véase Cordoma
Nuca, ligamento, 83, 84
Obesidad, 170, 244
- aumento de la lordosis, 244
Obturador esofágico, 5
Odontoides, 64, 105, 112, 115,
127, 132
- anomalías congénitas, 105
- artritis reumatoidea, 112
- distancia al atlas, 112, 115
-fracturas, 102, 110, 127,
132-133, 135
- - pediátricas, 135
- - tipo II, 127
- tomografía, 105
Ojos, dolor, 23
Oppenheim, prueba, 87
Órgano, sistemas, 111, 211, 229
294 íNDICE ALFABÉTICO

Órgano, sistemas, examen - - sacroilíacas, 180 - infecciones, 41

neurológico, 201 - atlas, 81
Osteoartritis, 23, 32-35, 248 - cóccix, 180-181
- columna, 32-35 - columna cervical, 79-83
- - características clínicas, 32-33 - - dorsolumbar, 177-182
- - cervical, 32-33 - - vertebral, 248
- - complicaciones, 33-34 - cráneo, 80
- - diagnóstico, 34 - escalonada, 177, 179
- - dorsal, 33 - estructura ósea, 79-82, 177-181
- - ejercicio, 34 - final, 87
- - fisiopatología, 32 - fosa supraclavicular, 83
- - incidencia, 32 - glándula parotídea, 83
- - lumbar, 33, 34 - inión, 80
- - tratamiento y control, 34-35 - lesiones de tejido blando, 82-83,
- - vertebral, ancianidad, 32 181-182
- escoliosis, 248 - ligamento de la nuca, 83, 84
Osteoblastoma, 51-52, 106 - - supravertebral, 181, 182
Osteocondroma, 50-51 - músculo escaleno, 83
- - ancianidad, 50 - - esternocleidomastoideo, 82
Osteoma osteoide, 51 - - iliocostal, 83
- - ancianidad, 51 - - paravertebral, 181-182, 183,
- - gigante, 51 251
Osteomielitis, 41-42, 43, 44, 181 - - trapecio, 83
- crónica, 42 - nervio ciático, tronco, 182
- piógena, 41-42, 43, 44 - - occipital mayor, 83, 84
- - ancianidad, 41 - nódulos linfáticos, 82
- - edad, 41 - pulsos de la carótida, 82-83
- - incidencia, 4 - región glútea, 182
- vertebral, 268 - tejido blando, 82-83, 181-182
-- - piógena, 268 Pancoast, tumor, 83
Osteoporosis, 37-39, 251, 272 Paperas, 53
- ancianidad, 37 Parálisis, 135, 247
- definición, 37 - cerebral, 247
- diagnóstico, 39 - espástica, 252
- dolor, 37, 38 - extremidades superiores, 19
- edad, 37 - irreversible permanente, 17
- ejercicio, 39 - lesión de la medula espinal, 3
- etiología, 37 - paraplejía, 3, 45, 222, 231, 249
- fracturas en cuña, 170 - - escoliosis congénita, 249
- incidencia, 37 Paraplejía, 3, 45, 222, 231
- inmovilización, 37-38 - escoliosis congénita, 249
- presentación clínica, 37-38 Parestesias, 24, 142, 202
- secundaria, mieloma múltiple, 54 - no anatómicas, 202
- sexo, 37 Patología abdominal, dolor
- tratamiento, 39 referido lumbar, 255-256
Osteosarcoma, 54, 57 - síntomas, 172
Oxacilina, 42 Pedículos, 63, 128, 136, 205, 209,
210, 229, 231, 235
Paciente comatoso, 5, 130 - fracturas, 128, 135, 211, 235
- educación, 145, 151, 246 - interdistancias, 205, 209, 229,
- - síndrome del escaleno 231
anterior, 151 Pelvis, compresión, prueba, 197
- historia, dolor lumbar, 272 - fracturas, 229, 238
- inconsciente, 5, 130 - oscilación, prueba, 197, 274-275
- pediátrico. Véase Niños - prueba de rotación, 203
Palpación, 79, 83, 177-182 Pellizco superficial, prueba, 202-203
- anillo cricoide, 81-82 Penicilamina, 31
- apófisis espinosas, 80, 81, Percusión, 182-183
177-180 Pericarditis, 30, 42, 45
- - mastoides, 80 Piamadre, 69
- articulaciones, facetas, 81, 82, 257 Piel, 41, 79
Pierna. Véase también
Extremidades inferiores
- longitud, 32, 169-170, 171, 249,
250, 257
- - desigual, 32
- - escoliosis, 169-170, 171, 249,
250
- - síndrome de faceta posterior,
257
Pigmentación, 248
Plexo braquial, características
clínicas, 153
- - lesiones, 70, 75, 76, 147,
152-154, 237-238
- - mecanismos, 153
- - plexo posfijado, 152
- - - prefijado, 152
Plomada, 169, 170
Postura, 29, 79
- espalda doblada, 29
Pott, enfermedad. Véase
Espondilitis tuberculosa
Powers, relación, 130
Priapismo, 15
Prostatitis, 41
Proteína, malnutrición, caloría, 37
Proteinuria, 30
Proyección transoral, 124
Prueba de Allen, 147-148
- aproximación escapular, 201
- arteria vertebral, 96, 97
- articulación sacroilíaca, 187,
194-199
- canal interglúteo, 200
- claudicación intermitente, 96,
147, 149
- Clunk, 24
- compresión, 95, 96
- - agujero, 96
- - axial, 202, 203
- - pélvica, 197
- Chaddock, 187
- deglución, 96
- distracción, 95-96
- elevación de la pierna buena
recta, 273
- estiramiento femoral, 199
- FABERE (Patrick), 197-199,
274-275, 277
- Fajersztan, 264, 273
- Gaenslen, esguince sacroilíaco,
258
- hiperflexión de la rodilla, 199,
200
- Hoover, 202, 203, 274
- isométrica, 88
- Kern, 274
- Lasegue, 273. Véase también
Prueba de elevación de la pierna
recta

ERRNVPHGLFRVRUJ

Prueba de Milgram, 194, 196, 274
.- Naffziger, 194, 195
- Oppenheim, 87
- oscilación pélvica, 197, 274-275
- ponerse en cuclillas, 184, 185
- presión poplítea, 192, 193
- - sacra, 197
- reflejo braquiorradial, 91
- rotación pélvica, 203
- sensorial, 89-95
- - C-l, 89
- - C-3, C-4, y C-5, 90
- - C-6 y C-7, 91
- - C-8, 92
- - D-l, 92
- - nervio axilar, 95
- - - cubital, 93
- - - mediano, 95
- - - musculocutáneo, 95
- - - radial, 93
- Soto-Hall, 199-200, 201
- tracción de la raíz D-l, 200
- Trendelenburg, 200, 201
Pruebas de laboratorio, 11, 42,
46, 47, 54
- - déficit neurológico, 11
- - espondilitis piógena, 42
- - infección del disco
intervertebral, 46, 47
- - mieloma múltiple, 54
- - traumatismo múltiple, 11
- motoras, 89-95
- - C-1, C-2 y C-3, 89, 90
- - C-4 y C-5, 90
- - C-6, 90-91
- - C-7, 91
- - C-8, 91-92
- - columna dorsolumbar, 184-185
- - D-1, 92
- - nervio axilar, 93-95
- - - cubital, 93
- - - mediano, 93-95
- - - musculocuráneo, 95
- - - radial, 93
- nervio-raíz femoral, 199
Pseudomonas, 268
Pseudosubluxación, 105, 134
Psoas, absceso, 42, 45
Pulmonar, Mycobacterium
tuberculosis, 268
Pulso radial, maniobra de Adson, 96
Puntos gatillo, inyección, esguince
miofascial, 257
- - osteoartritis de la columna, 34
- provocadores, tracción y
tratamientos tópicos, 278
Punzadas, 154
Quemaduras del torso, 247
Quemazón, 154
Quiropráctica, 155
Quiste óseo aneurismático, 53, 54
Radiación, compresión de la
medula espinal, 60
- cordoma, 56
- terapéutica, 30, 52, 53, 55, 56, 59
Radiografía. Véase también Rayos X
- anomalía congénita, 105
- aparición de síndromes dorsales,
148-149
- cifosis, 52
- columna cervical, 10, 99-106
- - - alineación, 100-101, 103
- - - angulación anormal, 101
- - - apófisis uncinada, 105-130
- - - artefactos, 106
- - - cartílago, 102, 104
- - - disco, 144
- - - efecto Mach, 105
- - - enfermedad degenerativa,
105
- - - errores, 104-106
- - - espacio de tejido blando,
102-103
.- - --- exactitud, 99
- - - flexión lateral, 130
- - - fractura-luxación, 129
- - -- franja de grasa
prevertebral, 103
- - - hiperflexión, 111
- - - huesos, 102, 104
- -- - imágenes de resonancia
nuclear magnética, 107
- - - interpretación, 104
- - - mielografía, 106
- - - pediátrica, 133-134
- - - placa de exploración, 99
- - - proyección anteroposterior,
103
- - - - transoral, 103-104
- - - - flexión-extensión, 104
- - - - nadador, 104
- - - - oblicua, 103-104
- - - - perfil, 99-103
- - - - pilar, 104
- - - - Twining, 104
- - - recta, 101
- -- - subluxación fisiológica, 105
- - - tomografía, 105-106
- - - tracción axial, 99, 100
- - - variantes anatómicas
normales, 105
- - dorsolumbar, 10, 205-213,
238-239, 242
- - - contusiones, 242
- - - errores, 213
- - - fracturas, 205, 206, 209, 213
- - - hematoma paravertebral,
209
- - - lesiones de carga axial,
229-231
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 295
- - - - - - rotación, 232
- - - - cizallamiento, 233-23'+.
235, 236
- - - - distracción, 225-226
- - - - flexión, 219, 222-223.
224
- - - - - lateral, 236-237
- - -- - - _. carga axial, 2r
- - - - - rotación, 222-223.
224
- - - - penetrantes, 238-239
- - - mielografía, 213
- - - normal, 207
- - - proyección AP, 205, 206
- - - - perfil, 206
- - - simple, 205-206
- - - tomografía, 213
- - - - axial computarizada.
210, 211, 212
- - - traumatismo múltiple. 20:
- - lumbar, 245, 278
- compresión de la medula
espinal, 60
- condrosarcoma, 54
- cordoma, 56
- coste de los rayos X en la
columna lumbar, 278
- costilla cervical, 148-149
- diagnóstico, 249-251
- distensiones y esguinces
lumbosacros, 245
- dolor lumbar, 278
- enfermedad metastásica, 57,60
- escoliosis, 249
- esguince miofascial, 257
- - sacroilíaco, 258
- espondilitis anquilopoyética,
30-31
- - cervical reumatoidea, 27
- - piógena, 42
- -- tuberculosa, 45, 47
- espondilolisis, 269, 270
- espondilotistesis del axis, 128
- espondilosis, 269-271
- estenosis vertebral, 259
- exposición de las gónadas a la
radiación, 245, 278
- fibrositis, 267
- fractura del ahorcado, 128, 129
- - atlas, 126-127
- - axis en lágrima por extensión,
127
- - cuña simple (compresión) de
la columna cervical, 120
- - estallido de Jefferson, 124-125
- - lágrima por flexión, 122
- - laminar, 128
- - odontoides, 132
- - paleador, 120
- granuloma eosinófilo, 53
- hemangioma, 53
296 íNDICE ALFABÉTICO
Radiografía, hernia discal aguda,
265-266
- imagen de resonancia nuclear
magnética, 107
- indicaciones de urgencia, 278
- infección del disco
intervertebral, 47
- interpretación de los errores,
104-105
- lesiones por hiperextensión,
126, 127, 129, 140-141
- - - esguince, 119
- - - fractura-luxación, 129
- - - - lágrima por extensión,
127
- - neurológicas, 117
- - plexo braquial, 153
- - vertebrales, 10-11
- linfoma maligno, 54
-luxación de la faceta, 121-123
- mielografía, 106-107
- - asistida por ordenador
(CAM) , 106-107
- mieloma múltiple, 54
- neoplasia de la columna, 50, 271
- osteoblastoma, 52
- osteocondroma, 50
- osteoma osteoide, 51
- osteoporosis, 39
- osteosarcoma, 56
- pompa de jabón, 52
- proyección flexión-extensión,
112, 117, 129, 130, 132
- - transoral, 124, 131
- quistes óseos aneurismáticos, 53
- rotura atlantoaxoidea, 131
- - atlantooccipital, 130
- sacroiliitis, 268
- sarcoma de Ewing, 56
- signo del perrito, 269-270
- simple, 99-106, 205-206
- - columna cervical, 99-105
- - - dorsolumbar, 205-206
- síndrome de la arteria
vertebral, 155
- - costoclavicular, 149
- - escaleno anterior, 147,
150-151
- - faceta posterior, 257
- - hiperabducción, 152
- - nervio occipital mayor, 154
- subluxaciones de facetas, 243
- tomografía, 106, 213
- - axial computarizada, 106
- - simple, 106
- tortícolis, 156
- trastornos de los discos
cervicales, 144
- traumatismo múltiple, 205
- tumor de células gigantes, 52
- vértebras, desaparición, 54
Raíces nerviosas, 21, 42, 69-70,
74, 143-144, 165-166, 188, 189,
190, 194, 215-217
- - cervicales, 69-70, 74, 143-144
- - - compresión, 143-144
- - compresión, 42, 143-144
- - dorsolumbares, 165-166
- - examen neurológico, 187, 194
- - inervación, 188, 189, 190
- - - lumbar, 188, 189
- - - sacra, 190
- - lesión medular, 217
- - lumbares, 166, 188, 189, 190
Rayo de sol, 56
Rayos X. Véase también
Radiografías
- - columna cervical pediátrica,
133-134
- - espondilitis anquilopoyética,
30
- - - tuberculosa, 45
- - lesiones dorsolumbares por
flexión-rotación, 224
- - - medulares, indicaciones, 10
- - neoplasias de la columna,
50, 271
- - neumotórax presentado como
distensión dorsal, 242
- - normales de la columna
lumbosacra, 208
- - - sacro, 208
- - - tórax, 207
- - osteoartritis, 34
- - osteoporosis, 39
- - sacroiliitis, 268
- - signo del vacío, 34
Recto, 56, 256
- dolor, 56
- examen, dolor lumbar, 256
Reflejo, 15, 17, 144, 186, 187,
188, 263. Véase también
Reflejo, pruebas
- abdominal, 187
- anal, «parpadeo», 187
- aquíleo, 263
- bulbocavernoso, 187
- compresión de raíz nerviosa, 144
- cremastérico, 187, 191
- cutáneo, 187
- epigástrico, 187
- hipogástrico, 187, 191
- patológico, 187
- pruebas, 90, 91, 92, 186-187
- - C-5, C-6, C-7 y C-8, 90, 91, 92
- - columna dorsolumbar, 186-187
- - Chaddock, 187
- - D-1, 92
- - Oppenheim, 187
- - extensión de la rodilla, 186
- - - tobillo, 186
- signo de Babinski, 187, 191
ERRNVPHGLFRVRUJ
- síndrome medular completo, 15
- tendinoso profundo, 186-187, 263
- - - hernia discal aguda, 263
Regla de Steel de los tercios, 135
Reiter, síndrome, 268
Relajación, ejercicios, 154
Relajantes musculares, 39, 246, 280
- - compresión aguda del cuerpo
vertebral, 39
- - dolor lumbar, 246, 280
Renal, cálculo, 39
- fallo, 41
- insuficiencia, 30
Reposo en cama, 39, 46, 48, 226,
278, 279
- - dolor lumbar, 278, 279
- - prolongado, 226
Respaldo, espaldar y tablero, 5
Respiración, 5, 7, 123, 249. Véase
también Respiración abdominal
- abdominal, 5
- compromiso, 249
- infección de las vías, 155
- insuficiencia, 5
- lesión vertebral, 7
- paro por accidente de zambullida,
123
Resucitación, 5, 123
- accidente de zambullida, 123
- primeros esfuerzos, 5
Retardo, 135
Retrofaríngeo, absceso, 42, 45
Retroperitoneo, 238
Riesgo medicolegal de las placas de
la columna lumbosacra, 245
Rifampina, 45
Rigidez, 33
Riñón, 258. Véase también Renal
RNM. Véase Imagen de resonancia
nuclear magnética
Rodilla, extensión, 186
Ronquera, 119, 126, 140
Rotación de la cintura, movimiento,
243
- lesiones, 3, 87, 88
- - alcance del movimiento, 87, 88
- - carga axial, 232
- - columna cervical, 110, 112,
113, 123
- - - dorsolumbar, 176, 177,
220, 221-224, 232
- - - - carga axial, 232
- - - - flexión, 220, 221-224
- - simultáneas por extensión,
110, 113, 123-124
- - - flexión, 110, 112, 123,
220, 221-224, 232
Ruidos, 83, 96, 147
- arterias carótidas, 83
- maniobra costoclavicular, 96,
147

Rutas de cruce del nervio, función
y altura, 18
Sacra, columna, 63, 166, 167, 190,
215-217,229. Véase Columna
sacra
- Sacro, 63
- presión, prueba, 197
Sacroiliitis, 268
Sacroilíaca, articulación, 28, 29,
30, 187, 194-199, 257. Véase
también Articulación
sacroilíaca
Saquitos de arena, 5, 6
Sarcoma de células reticulares, 54
- Ewing, 56, 58
- - ancianidad, 56
- osteogénico, 56, 57
Scheuermann, enfermedad, 170
Schmorl, nódulos, 39, 252
Semiahogado, 122, 123
Sentido, pérdida, compresión de
raíz nerviosa, 144
- - déficit, 8, 19, 144
- - hernia discal aguda, 263
- - síndrome centromedular, 19
Sensorial, prueba, Véase Prueba
sensorial
Sexo, cifosis, 251
- condrosarcoma, 54
- distensiones y esguinces
lumbosacros, 243
- escoliosis, 247
- fracturas de odontoides, 132
- linfoma maligno, 54
- mieloma múltiple, 54
- osteocondroma, 50
- osteoma osteoide, 51
- osteoporosis, 37
- tumor de células gigantes, 52
Shock, 7-8, 238
- eléctrico, 33
- espinal, 7-8
- hemorrágico, 238
- hipovolémico, 8
- neurológico, 5
Signo de Babinski, 15,24, 187, 191
- Beevor, 199, 275, 277
- Brudzinski, 194, 195
- Gaenslen, 197, 198, 274, 276
- Kernig, 194
- Lasegue, 192
- Lhermite, 97
- vacío, 34
Signos vitales, 242
Síndrome de Brown-Séquard, 8,
132, 239
- centromedular, 18-20, 118
- - ancianidad, 18
- cola de caballo, 21, 30, 223,
265, 266
- escaleno anterior, 96, 147,
150-151
- compresión de raíz, 265
- medular anterior, 17-18, 19,
117, 118
- - completo, 15-17, 20
- - - cuadro clínico inicial, 15
- - - etiologías, 15
- - - examen neurológico, 20
- - - pronóstico, 15-17
- - - síntomas neurológicos, 15
- costoclavicular, 147, 149-150
- dolor crónico, 123
- dorsal, aparición, 83, 147-152
- - factores afines, 147
- - hiperabducción, 147, 151-152
- - mecanismos, 147
- - pruebas diagnósticas, 147, 149
- faceta, 257-258, 279-280
- - posterior, 81, 257-258
- Grisel, 135-136
- hiperabducción, 96, 147, 151-152
- Horner, 153
- Marfan, 183
- miofascial, 173
- nervio occipital mayor, 83, 154
- raíz sensorial del segundo nervio
cervical, 154
- Reiter, 268
- Sjbgren, 83
- zarandeo infantil, 135
Síntomas-patología, 172
Siringomielia, 106
Sjbgren, síndrome, 83
Sodio, fluoruro, 39
Soto-Hall, prueba, 199-200, 201
Staphylococcus, 46, 48, 268
Steel, regla de los tercios, 135
Subaracnoidea, hemorragia
intracraneal, 238
Subluxación atlantoaxoidea, 23,
24, 25, 26, 27, 135
- - pediátrica, 135
- columna cervical. Véanse
Fracturas y luxaciones de la
columna cervical
- faceta costoclavicular, 279, 280
- - radiología, 243
- fisiológica, 105
- infección posterior de las vías
respiratorias en niños, 155
- vertical, 26, 27
Supinador largo, prueba del
reflejo, 91
TAC. Véase Tomografía axial
computarizada
Tacones altos, 244
Tejido blando, espacio, radiología,
102, 103
- - paravertebral, 205
ERRNVPHGLFRVRUJ
íNDICE ALFABÉTICO 297
- - retrofaríngeo, tumefacción,
141
Temperatura, regulación, lesión ver-
tebral, 9
Tendones de las corvas, 251
- doloridos, 87
Tensión, lesiones, 153
Terapéutica antibiótica, 42, 46, 48,
239
- - profiláctica, 239
- antimicrobiana, 45
- vitamina D, 39
Tétanos, profilaxia, 239
Tetraplejía, 3, 121, 126
- radiografías normales de la
columna cervical, 126
Tiacidas, 39
Tirantez elástica, 87
Tirotoxicosis, 37
Tobillo, flexión, 186
- fracturas, 229
Tomografía, 30, 106, 132. Véase
también Tomografía axial
computarizada
- axial computarizada (TAC), 30,
106, 210-212
- - - columna dorsolumbar,
210,211,212
- - - - - carga axial, 237
- - - comparación con la
tomografía simple, 213
- - - cuerpo vertebral, 212
- - - diagnóstico de las
lesiones, 210
- - - dolor lumbar, 278
- - - espondilitis piógena, 42
- - - estenosis vertebral, 259
- - - flexión lateral de la
columna dorsolumbar, 236,
237
- - - fractura por estallido,
210, 212
- - - - faceta, 211
- - - - laminar, 128, 211
- - - - pedículo, 210
- - - lesiones de carga axial de
la columna dorsolumbar,
229-231
- - - - cizallamiento de la
columna dorsolumbar, 233-234,
235, 236
- - - - distracción de la
columna dorsolumbar, 226, 228
- - - - flexión de la columna
dorsolumbar, 219
- - - - - rotación de la
columna dorsolumbar, 223
- - - - penetrantes de la
columna dorsolumbar, 239
- - - neoplasias de la
columna, 50
298 íM.J1CE ALFABÉTICO
Tomografía, dorsolumbar, 213
- - lesiones de carga axial, 231
- odontoides, 105
- simple, 106
- tomografía axial computarizada,
comparación, 213
Tono muscular del abdomen, 170,
244
Toracotomía, 247
Tórax, 28, 29, 79, 201
- dolor, 28
- expansión, 29, 201
- inspección, 79
- radiografía de traumatismo
múltiple, 205
Tortícolis, 42, 57, 82, 155-156
- características clínicas, 155
- congénita, 155
- espasmódica, 155, 156
- radiología, 156
- tratamiento de urgencia
y control, 156
Tos, 219, 242, 244, 257, 260
- hernia discal aguda, 260
- síndrome de faceta posterior,
257
Trabajo duro, 32
Tracción, 121, 122, 278
- axial, 191, 122
- dolor lumbar, 278
Transporte del paciente, 6
Trapecio, músculo, palpación, 9
Traqueotomía, 7
Traumatismo brusco, lesión de
medula espinal, 20'
- múltiple, 11, 205
- - pruebas de laboratorio, 11
- - radiología, 205
- parto, 153
Trendelenburg, prueba, 200, 201
Tríceps, 91, 92
Trocánter mayor, 182
Tromboembolismo, 29, 150, 220,
246, 249
Trombosis venosa, 150
Tuberculosis, 30, 45, 181. Véase
también Espondilitis tuberculosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
- espondilitis piógena,
comparación, 45
- vertebral, 181
Tuberosidad isquial, 182
Tumores, 20, 37, 83, 106, 153,
170, 182. Véase también
Neoplasias de la columna
- axis, 107
- células gigantes, 52
- - - ancianidad, 52
- columna. Véase Neoplasias de
la columna
- osteoporosis, 37
- Pancoast, 83
- tomografía axial computarizada,
106
- visión, modalidades, 106
Urinarias, infección de las vías, 41
- instrumentación de las vías, 41
Urinarios, síntomas, 19,24, 39, 41,
56, 265
- - hernia discal aguda, 265
- - incontinencia, 56
- _.- retención, 19, 24, 39
Uveítis, 30
Vacío, signo, 34
Valsalva, maniobra, 96, 194,242,260
- - hernia discal aguda, 260
Vascular, claudicación, 259
Vascularización de la medula
espinal, 166
Vejez, condrosarcoma, 54
- distensiones y esguinces
lumbosacros, 243-246
- espondilitis anquilopoyética, 28
- granuloma eosinófilo, 52
- infección del disco
intervertebral en niños, 47
- lesión de medula espinal, 3
- linfoma maligno, 54
- mieloma múltiple, 54
- músculos del cuello, 134
- osteoartritis de la columna
vertebral, 32
- osteocondroma, 50
ERRNVPHGLFRVRUJ
- osteoma osteoide, 51
- osteomielitis piógena, 41
- osteoporosis, 37
- sarcoma de Ewing, 56
- síndrome centromedular, 18
- tumor de células gigantes, 52
Vejiga urinaria, 19, 21, 33
- - alteración, 19, 21
- - - síndrome de la cola de
caballo, 21
- - - - centromedular, 19
- - control, 33
Velocidad de sedimentación
globular (VSG), espondilitis
anquilopoyética, 31
Venas de la columna cervical, 74, 78
Ventilación asistida, 5, 6
Vertebral, cuerpo. Véase Cuerpo
vertebral
Ventrículo derecho, fallo, 249
Vértebras, 39, 54, 63-64, 65, 115,
117, 159, 161, 244
- anatomía, 63-64, 65
- bacalao, 39
- columna cervical, 63-64, 65
- desaparición, 54
- dorsales típicas, 159, 161
- lumbares adicionales, 244
-- medición angular, 115, 117
Vértigo, 25, 119, 154
Vías aéreas, 5, 6
-. - mantenimiento, 5
- - tratamiento, 7
Vidrio, fragmentos, proyectil, 238
Visión, 25, 30, 135, 152, 154
- borrosa, 152, 154
- defectos, 25, 135
- pérdida, 25, 30
Vitamina D, déficit, 37
- - terapéutica, 39
Voltereta, caída, 221, 222
Vómito, 135, 249
Zambullida, lesiones, 5, 19,
122-123
Zapato de tacón alto, 244
Zarandeo, 19