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Artículo

P. Ordoñez López1 Fisioterapia en las prótesis


J.L. Sánchez Sánchez 2
A.M. Martín Nogueras 3 de hombro. Protocolo de
L. Calderón Díez 4
J. Orejuela Rodríguez 5
actuación
J.I. Calvo Arenillas 6
Physiotherapy in the
1
Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Correspondencia: arthroplasty of shoulder.
Clínica CEMTRO. Jefe de Servicio. Pedro Ordóñez López
2
Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia
Clínica CEMTRO. Profesor Asociado Clínica CEMTRO Protocol of treatment
Universidad de Salamanca. Ventisquero de la Condesa, 42
3
Fisioterapeuta. Profesora TEU. 28035 Madrid
Universidad de Salamanca. fisioterapia@cemtro.es
4
Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua
de Accidentes Laborales).
5
Fisioterapeuta. Profesor TEU.
Universidad de Salamanca.
6
Médico Rehabilitador. Profesor CEU.
Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 15/4/05


Aceptado para su publicación: 26/10/05

RESUMEN ABSTRACT
En las fracturas graves y lesiones degenerativas de In the serious fractures and degenerative lesions of
hombro, las secuelas principales son el déficit de la shoulder, the main sequels are the deficit of the function
función y el dolor. El tratamiento quirúrgico más and the pain. The most suitable surgical treatment for this
indicado para este tipo de lesiones es la artroplastia de type of lesions is the shoulder arthroplasty.
hombro. The objective of this study is to establish some rules of
El objetivo de este estudio es establecer unas pautas de physiotherapy treatment later to this surgery type.
actuación fisioterápica posteriores a este tipo de For it, they valued to 14 patients operated with shoulder
cirugía. arthroplasty and treaties all them by protocol of
Para ello, se someten a valoración 14 pacientes physiotherapy justified in function of the technique
operados con prótesis de hombro y tratados todos ellos surgical employee and the biological process of scaring of
mediante un protocolo fisioterápico, justificado en the implied structures. The treatment includes passive and
función de la técnica quirúrgica empleada y el proceso active kinesiterapy, analgesic physiotherapy and
biológico de cicatrización de las estructuras implicadas. electrotherapy.
El tratamiento incluye cinesiterapia pasiva y activa, The duration of the treatment oscillated between 4 and
fisioterapia antiálgica y electroterapia. 18 months, being, the mode of 6 months. The obtained
La duración del tratamiento osciló entre 4 y 18 meses, results, summary in an effective control of the pain with a
siendo la moda de 6 meses. Los resultados obtenidos se function of the useful but limited shoulder, validating the
resumen en un control eficaz del dolor con una proposed rules therefore.
función del hombro útil pero limitada, validando por
tanto las pautas propuestas.

Fisioterapia 2006;28(1):7-16
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P. Ordoñez López Fisioterapia en las prótesis de hombro. Protocolo de actuación


J.L. Sánchez Sánchez
A.M. Martín Nogueras
L. Calderón Díez
J. Orejuela Rodríguez
J.I. Calvo Arenillas

8 PALABRAS CLAVE KEY WORDS


Prótesis; Hombro; Fisioterapia. Arthroplasty; Shoulder; Physiotherapy.

INTRODUCCIÓN durante el tratamiento fisioterápico, un atrapamiento


subacromial o excesiva tensión del manguito respecti-
La aparición en la literatura de las prótesis de hombro vamente; con el consiguiente dolor residual1,2,8-12.
se remonta a 1893, aunque no es hasta 1953 cuando – Reinserción de las tuberosidades (troquiter y troquin).
Neer coloca lo que puede ser considerada como la pri- Este es quizá el dato más importante. Generalmente,
mera prótesis humeral moderna1-3. Desde ese momen- las fracturas graves de hombro implican una rotura de
to y hasta la actualidad han ido cambiando tanto los las tuberosidades que se desplazan por la tracción de la
modelos de prótesis como los conceptos en los que se musculatura que allí se inserta (músculos rotadores ex-
basa su diseño, mejorando también la técnica quirúrgica ternos y subescapular). El paso más determinante en la
para su correcta implantación. técnica quirúrgica es el anclaje de esas tuberosidades a
En cuanto al tratamiento fisioterápico posterior a una la prótesis, que se realiza normalmente mediante un cer-
artroplastia de hombro, hay que reconocer la escasez de claje. El buen resultado funcional de la prótesis depen-
publicaciones al respecto y la falta de justificación, en la derá directamente del correcto anclaje, que determinará
mayoría de las ocasiones, de los protocolos que aparecen el brazo de palanca para la actividad muscular y, por tan-
en la literatura1,5-7. to, para el recentraje activo de la cabeza humeral; hecho
Por lo tanto, con este trabajo, se pretende establecer fundamental para la cinemática articular del hom-
una base de actuación fisioterápica en este tipo de pato- bro1,2,7,8,11.
logía, mediante la aplicación de un protocolo de trata- – Integridad del manguito. Debemos conocer el esta-
miento, justificado en función de la técnica quirúrgica do del manguito de los rotadores, si está integro, si ha
empleada y el proceso biológico de cicatrización de las sido necesario repararlo en la cirugía, si se ha intentado
estructuras implicadas. pero no se ha podido reparar o si presenta una tendino-
En cuanto a la técnica quirúrgica es necesario tener sis por la edad del paciente 8. En todos los casos el proto-
en cuenta distintos aspectos como son: colo a seguir se adaptará a su situación quirúrgica.
– Tendón largo del bíceps. Cuando se coloca una próte-
– Tipo de prótesis: Aunque existen prótesis actualmen- sis se realiza una tenolísis del tendón largo del bíceps. En
te que permiten una colocación sin cemento, se suelen algunas ocasiones se puede reinsertar en la corredera bi-
implantar prótesis cementadas, ya que en muchas oca- cipital y en otras se sacrifica 8. En ambas casos, el ten-
siones la medula ósea que acogerá al vástago de la pró- dón pierde su función de depresor de la cabeza humeral,
tesis es de mala calidad debido a la edad del paciente o al con su correspondiente importancia, últimamente cues-
tipo de fractura 8. tionada, en el recentraje activo del hombro 8,11.
– Colocación de la prótesis: es necesario conocer si la al- – Sección del músculo subescapular. A 1 cm de la inser-
tura y el ángulo de retroversión final son adecuados, ya ción glenoidea se secciona el músculo subescapular, para
que una excesiva retroversión de la cabeza humeral con- poder acceder a la articulación en los casos en que el tro-
llevaría a un problema mecánico posterior, debido a una quín no esté desplazado 8.
mala orientación de la superficie articular de la cabeza – Complicaciones en el acto quirúrgico: El cirujano debe
humeral con la glenoides y un aumento o disminución alertar al fisioterapeuta de posibles complicaciones acae-
de la altura en la colocación de la prótesis provocaría, cidas durante la operación, tales como fracturas de la

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diáfisis humeral al colocar la prótesis por mala calidad 9


ósea, lesiones nerviosas, inadecuadas reinserciones...

En cuanto al proceso biológico de cicatrización es ne-


cesario conocer cómo se encuentran las diversas estruc-
turas implicadas en la cirugía, para saber que técnicas
fisioterápicas podemos emplear sin dañarlas y sin inter-
ferir negativamente en su proceso de cicatrización. Ba-
sándonos en la traumatología clásica 12-15 y en nuestra
experiencia, se considera que el inicio de reparación de
partes blandas se realiza una vez pasada la fase aguda in-
flamatoria y que, a las tres semanas es cuando ya hay una
reparación de tejido colágeno de cierta consistencia
como para que pueda soportar tensiones. En cuanto al
hueso, el período en el que ya debe haber aparecido ca-
llo de fractura suficiente para soportar la tracción a que
lo somete la movilización activa son 6 semanas, y,
2-3 meses el tiempo en el cuál esas tuberosidades ya es-
tán consolidadas y se pueden someter a tensiones ma-
yores12-15.

MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se realiza un estudio con 14 pacientes, tratados en Fig. 1. Imagen radiológica de una artroplastia de hombro.
Clínica CEMTRO, que presentaban todos ellos fractu-
ras graves de humero tales como fracturas en 3 o 4 frag-
mentos de la cabeza humeral y fracturas del cuello qui- ploración fisioterápica, que se llevo a cabo al inicio, du-
rúrgico o anatómico desplazadas. En 9 de los pacientes rante y al final del tratamiento. Dicha evaluación per-
el cirujano optó por la prótesis de inicio y en los 5 res- mite no solamente valorar la eficacia del protocolo, ob-
tantes la indicación de la prótesis se hizo en fase tardía, jeto de este estudio, sino controlar la evolución de cada
por aparecer, como secuela de sus fracturas, necrosis is- paciente, con el fin de aplicar en cada momento las téc-
quémica de la cabeza humeral en 2 de los pacientes y nicas fisioterápicas adecuadas.
artrosis postraumática en los otros 3 que provocaban La exploración fisioterápica incluía técnicas de balan-
un dolor discapacitante. ce articular y muscular, evaluación del edema, del do-
A todos ellos se les colocó una hemiartroplastia, es lor, de la sensibilidad y de la funcionalidad del hombro.
decir se sustituyó sólo la cabeza humeral dejando sin El balance articular se valoró en los tres principales
protetizar la superficie articular de la glenoides12 (fig. 1). movimientos del hombro: elevación, rotación interna y
rotación externa. La elevación es un movimiento com-
binado de abducción y flexión o anteversión en el que el
Exploración fisioterápica
eje mayor del húmero está a continuación del plano de
Previo a la aplicación del protocolo de tratamiento de la escápula, constituyendo un patrón de movimiento
fisioterapia se realizó sobre todos los pacientes una ex- funcional12,16. Los tres movimientos se valoraron con el

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10 paciente en bipedestación. La rotación externa se evaluó con gran edema, el paciente siente un dolor importan-
con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de te y su musculatura se encuentra inhibida por el dolor y
90°, y su medición, al igual que la elevación, se hizo de sin rango de movilidad activa, lo cual hace muy difícil
forma goniométrica. Por otra parte, la rotación interna la objetivación de la rama motórica del circunflejo, ya
se evaluó mediante una medida funcional, a través de la que ésta se realiza solicitando una contracción activa del
referencia anatómica en la espalda a la que el paciente deltoides en sus tres haces de fibras (anteriores, medias
llegaba con el pulgar homolateral 12,16. La movilidad se y posteriores), y donde el explorador debe detectar la
exploró tanto de forma pasiva como de forma activa contracción solicitada. En la fase posquirúrgica inme-
para todos los movimientos. diata es difícil valorar si la atrofia muscular del deltoides
El balance muscular se evaluó en los mismos movi- es de procedencia neurológica o por el desuso impuesto
mientos que el balance articular activo mediante la esca- por la lesión inicial, ya que no debe olvidarse que en
la de Lovett-Daniels17 de seis grados (0-5). algunos casos está determinada por la inactividad antes,
La valoración del edema se hizo mediante una escala incluso, de colocar la prótesis 12,18. La objetivación de
ordinal de tres grados: leve, moderado y severo. Enten- la rama sensitiva se realiza mediante una prueba de sen-
diendo que, un edema grave sería un edema importan- sibilidad cutánea táctil, en el recorrido del territorio
te de partes blandas y un edema leve se correspondería inervado por el circunflejo, en la que el paciente puede
a un edema funcional residual posquirúrgico. referir parestesias que deben alertar de una posible le-
El dolor se cuantificó a través de otra escala ordinal sión del nervio, pero que no se deben confundir con las
con tres grados (una, dos y tres cruces), donde una + co- que provienen de la cicatriz quirúrgica. Por lo tanto, la
rrespondería a un dolor ocasional perfectamente tolera- evaluación del circunflejo debe realizarse de forma pe-
do por el paciente, tres + + + a un dolor continuo, sor- riódica durante el tratamiento de fisioterapia, para de-
do que obliga al paciente a tomar medicación y tectar lo antes posible una lesión nerviosa si la hubiera,
correspondiendo dos + + a un estadio intermedio. prever la evolución futura y aplicar tratamiento dirigido
Tanto la exploración del dolor como la del edema es a la parálisis.
subjetiva, sujeta a la percepción personal del explorador En cuanto a la funcionalidad del hombro se considera
y a su experiencia, por ello es llevada a cabo por dos ex- que un hombro es funcional cuando es capaz de realizar
ploradores. la mayoría de las actividades de su vida diaria sin dolor o
La exploración neurológica del hombro es un punto con un mínimo dolor tolerable por el paciente1,12.
clave. No olvidemos que en la mayoría de las ocasiones
la lesión inicial del paciente es una fractura-luxación de
Protocolo de Fisioterapia
hombro grave, que para que se produzca es necesario
que el paciente haya sufrido un mecanismo lesional de Todos los pacientes fueron tratados con un protoco-
alta energía cinética. Debemos tener en cuenta que es re- lo, basado en la técnica quirúrgica y en el proceso bio-
lativamente frecuente una lesión nerviosa en una fractu- lógico de cicatrización de las estructuras implicadas.
ra-luxación, que en el caso del nervio circunflejo se hace El objetivo general del tratamiento fisioterápico era
extremadamente frecuente. Hay autores que señalan que conseguir un hombro funcional para la vida diaria, me-
el 65 % de las fracturas de húmero importantes tienen jorando la calidad de vida del paciente1-2,4-8,12,19. De for-
lesión del circunflejo11,18. ma específica los objetivos del tratamiento que se esta-
La evaluación clínica del circunflejo, sin apoyo de un blecen son:
electromiograma, es complicada en una fase precoz,
tanto para el traumatólogo cuando explora al paciente – Disminuir el dolor posquirúrgico.
después de una fractura-luxación aguda, como para el – Aumentar arcos de recorrido articular pasivos y acti-
fisioterapeuta que lo hace a las 24-48 horas de colocar- vos.
le la prótesis. En ambos casos el hombro se encuentra – Reeducar la musculatura.

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J. Orejuela Rodríguez
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Cinesiterapia pasiva catricial y, de esta forma, tenga la suficiente resistencia 11


para soportar sin riesgo el inicio de la actividad, siendo
El tratamiento fisioterápico se inicia a las 24-48 horas
apto para aceptar los cambios que esa actividad impon-
de la intervención para minimizar o disminuir los ries-
drá al tejido, orientando sus fibras, acrecentando su re-
gos de los efectos de la inmovilización prolongada, ya
sistencia y permitiendo su deslizamiento 12-15. Se co-
que la artroplastia es una cirugía muy agresiva, con gran
mienza realizando ejercicios activos asistidos en la
destrucción de tejido blando en el acto quirúrgico y la
jaula de Rocher, trabajo muscular 2 en la escala de Da-
inmovilización aumenta el riesgo de aparición de una ri- niels y en los movimientos de abducción y flexión.
gidez articular13,14,20. Los ejercicios activos libres y con resistencia sub-
Respetando los principios generales de la movilización máxima no se realizan antes de las seis semanas, ya que
articular, se realiza una terapia manual con algunas par- se considera el tiempo mínimo necesario para que las tu-
ticularidades en la primera fase del postoperatorio inme- berosidades óseas presenten un callo de fractura acepta-
diato. Para ello se moviliza con tomas cortas, hasta los lí- ble sobre la prótesis, y puedan soportar mejor la tracción
mites articulares en que aparecen los reflejos de defensa muscular que sufren en las contracciones activas12-15. En
(espasmo muscular, tensión facial...), sin intentar sobre- esta fase, se trabaja con ejercicios que desarrollen una
pasarlos ni causar dolor. Se desarrolla de forma suave y contracción muscular 3 y 4 en la escala de Daniels. De-
lenta, nunca forzada. Durante este período consideramos pendiendo del estado del paciente y su evolución, en
que no se deben realizar movilizaciones artrocinemáticas muchas ocasiones sólo podremos realizar ejercicios acti-
o íntimos articulares en fase precoz, que sí se comenzarán vos libres pero controlados directamente y en todo mo-
una vez que hayan transcurrido 6 semanas de la cirugía; mento por el fisioterapeuta.
tiempo en el que ya debe haber una integración suficien- Los ejercicios activos resistidos o de potenciación,
te de la prótesis respecto al hueso que la recubre. La mo- aquellos que en la escala de Daniels se corresponden con
vilización se desarrollará siempre en el plano de la escá- el 4 + o 5, se introducen a partir de los 2-3 meses desde
pula, a unos 30° con la camilla, no en el plano horizontal. la cirugía, en función de la evolución del paciente y de la
No se trabajan las rotaciones hasta trascurridas tres sema- imagen radiológica de consolidación que presenten tan-
nas, teniendo especial cuidado en la rotación externa para to el vástago como las tuberosidades. En este tiempo se
proteger la sutura del subescapular seccionado en la ciru- lleva a cabo la fase final de la potenciación. Para que una
gía8. Desde el inicio se llevan a cabo movilizaciones en ab- prótesis sea funcional, se debe conseguir que la muscu-
ducción y flexión, así como en el plano de la elevación, sin latura que la gobierna realice un correcto recentraje acti-
embargo no somos partidarios de efectuar tracción diafi- vo 8. Para ello, al igual que en las fases anteriores, hay que
siaria por riesgo de aflojamiento del vástago intramedu- insistir en la potenciación de los coaptadores de la cabe-
lar4,19. Tampoco se contemplan, en esta primera fase, ejer- za humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo me-
cicios autopasivos ni desgravitados de Codman. nor y subescapular) y de los depresores de la misma
En la primera fase y durante seis semanas se coloca al pa- (dorsal ancho y redondo mayor, teniendo en cuenta que
ciente un cabestrillo que debe llevar las 24 horas del día. Es el tendón del bíceps ya no va a ejercer función depreso-
imprescindible explicarle que no se lo debe retirar para ra), para que, junto con el deltoides, desarrollen una
dormir e instruirle en la colocación de almohadas que dis- correcta biomecánica articular.
minuyan la tensión en la cápsula anterior orientando co- Para la reeducación muscular en esta fase se aplican
rrectamente el eje de la cabeza humeral con la glenoides. técnicas fisioterápicas de facilitación neuromuscular pro-
pioceptiva (F.N.P), ya que se considera importante que el
fisioterapeuta controle la articulación, adaptando la resis-
Cinesiterapia activa
tencia en cada sector articular y controlando de manera
La cinesiterapia activa se inicia a las tres semanas de la directa el trabajo de los grupos musculares motores de la
cirugía, tiempo necesario para que se forme el tejido ci- prótesis. Es necesario tener en cuenta el importante papel

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12 estabilizador de la musculatura del hombro y la impor- RESULTADOS


tancia del trabajo propioceptivo en el miembro superior.
Valoramos los resultados del tratamiento aplicado so-
Junto con estas técnicas son de vital importancia las es-
bre 14 pacientes a los que, debido a su patología previa,
pecíficas de recentraje activo, en las que se coloca el hú-
se les colocó una prótesis de hombro. Cinco de ellos pre-
mero orientado con la glenoides y se trabaja la muscula-
sentaban como lesión inicial una fractura-luxación de
tura en un sector articular submáximo; evitando la
húmero en 4 fragmentos (Fx-Lx4), un caso fractura-lu-
inhibición que el dolor provocaría sobre la musculatura
si se efectuara en el rango articular máximo. xación en 3 fragmentos (Fx-Lx3), tres fractura de cuello
Es útil en esta fase el uso de bandas elásticas de resis- de húmero desplazada (Fx cuello), en dos casos la pato-
tencia creciente, ya que, aun siendo un medio instru- logía previa era una necrosis avascular de la cabeza hu-
mental, se adapta bien al trabajo del paciente en cada meral postraumática (NAV) y tres tenían como secuelas
sector articular. Sin embargo, no es recomendable la uti- posteriores a traumatismos artrosis de la articulación
lización de resistencias directas mediante mancuernas glenohumeral (Artr. G-h) (tabla 1).
para la potenciación de la musculatura puesto que, al En la exploración inicial, realizada a las 24-48 horas
ofrecer una resistencia constante, requiere siempre un de la intervención, se objetiva lo siguiente: en el balance
trabajo muscular en todo el recorrido articular y no se articular pasivo, el movimiento de elevación y abducción
adapta al estado del paciente como lo hacen los otros oscilaba de 0° a 60° en todos los casos, siendo la media de
métodos utilizados. 45°. No se exploran los movimientos de rotación por ser
una fase muy precoz y ser éstos potencialmente luxantes
para la prótesis. La contracción activa, y por tanto el ba-
Fisioterapia antiálgica lance muscular, no superaba en ningún caso el 2 en la
La sintomatología dolorosa que manifiesta el paciente, escala de Daniels en ningún movimiento: tres pacientes
al inicio y durante buena parte del tratamiento, suele ser presentaban un 1 para elevación y un 0 para abducción,
un dolor generalizado de todo el hombro y cintura esca- por presentar parálisis del nervio circunflejo, cinco pa-
pular. Es un dolor sordo, constante, sin localizar, de pre- cientes un 1 y los seis restantes un 2, evaluando esos mis-
dominio nocturno; pero bien tolerado por el paciente mos movimientos. Todos los pacientes presentaban un
pasada la fase aguda. Para este dolor se aplica criotera- edema severo, dolor de + + a + + + , y en ninguno de
pia buscando el efecto antinflamatorio y analgésico, des- los casos el hombro era funcional para las AVD.
pués de la terapia manual y en su domicilio 2-3 veces al El protocolo de actuación fisioterápica fue aplicado a
día durante 10-15 minutos cada aplicación. cada uno de los pacientes de forma individualizada se-
En fase tardía pueden aparecer dolores residuales en gún su estado evolutivo. La duración del tratamiento os-
puntos más localizados. En este caso se tratan de forma ciló entre 4 y 18 meses, siendo estadísticamente la moda
local (Laser, Ultrasonidos…), al igual que los puntos ga- de 6 meses.
tillo que aparecen muy frecuentemente en la cintura es- Tras la aplicación del protocolo, los resultados de la
capular y que interfieren notablemente en la evolución. exploración final son los que se presentan en la tabla 1.
En los catorce pacientes la movilidad pasiva era acep-
table. La mayoría de ellos presentaban un déficit en la
Electroterapia rotación interna, aunque prácticamente todos llegaban a
Si el paciente presenta una lesión del nervio circun- contactar con el dorso de la mano a L5, no entrañando
flejo o se tiene la sospecha de que ese nervio pudiera es- menoscabo en la función. En todos los casos, excepto en
tar afectado, utilizamos electroestimulación exponencial dos (casos 9 y 10), se observaba una clara diferencia en-
dirigida a la parálisis con tiempos por encima de tre los rangos articulares pasivos y activos en cuanto al
300 milisegundos de contracción, técnica cuestionada movimiento de elevación, no tanto en los de rotación
actualmente 8,20. interna y externa.

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Tabla 1. Resultados

Tratamiento
N.º caso Patología PRE-QX Elevación pasiva Elevación activa Rotación Int/Ext pasivas Rotación Int/Ext activas Dolor Funcionalidad/Observaciones
Fisioterapia (meses)

1 Fx-Lx 4 4 160° 110° L5/30° L5/30° NO SI


2 Fx-Lx 4 12 155° 100° L5/30° L5/25° NO SI/Parálisis del
circunflejo
Reinervación
3 Fx-Lx 4 5 110° 90° L5/20° L5/20° NO SI
4 Fx-Lx 4 18 110° 70° L5/15° Mano-gluteo/0° SI/ + + NO/Parálisis del
circunflejo
5 Fx-Lx 4 6 100° 60° Mano gluteo/0° Mano gluteo/0° SI/ + + NO/Infección
Retirada post.
6 Fx-Lx 3 5 130° 110° D12/30° D12/30° NO SI
7 Fx cuello 6 160° 115° L5/20° L5/20° NO SI
8 Fx cuello 6 170° 150° D12/30° D12/30° NO SI
9 Fx cuello 6 145° 145° L5/30° L5/30° NO SI
10 NAV 7 100° 95° L5/15° L5/10° SI/ + SI
11 NAV 7 150° 110° D12/30° D12/20° NO SI

12 Artr. G-h 12 160° 65° D12/45° Mano-gluteo/0° SI/ + NO/No había


tuberosidades
13 Artr. G-h 7 150° 90° L5/30° L5/20° NO SI
14 Artr. G-h 8 115° 100° L5/30° L5/30° NO SI

En once casos se consiguió un hombro funcional para dones, que estaban muy deteriorados, directamente a la
la vida diaria y en uno de ellos incluso para el deporte prótesis; el resultado funcional no fue del todo satisfac-
(golf ) (caso 8), presentando un balance muscular de 4 torio en este paciente, aunque sí desapareció el dolor
(Daniels), salvo el paciente que llegó a realizar deporte preoperatorio con lo cuál mejoró su calidad de vida.
que presentaba un 5 (figs. 2, 3 y 4). En diez de los pacientes el dolor desapareció, refirien-
En los tres casos restantes, no se consiguió un hombro do únicamente molestias ocasionales. En dos de ellos (ca-
funcional debido a la aparición de complicaciones pre y sos 10 y 12) persiste dolor residual de + bien tolerado y en
postoperatorias. En uno de ellos (caso 4) había una le- dos pacientes (casos 4 y 5) un dolor moderado de + + .
sión del circunflejo previo a la cirugía, en el que no apa-
reció actividad de reinervación ni durante el tratamien-
DISCUSIÓN
to ni en una revisión posterior a los 3 años; en otro (caso
5) apareció una artritis séptica que obligó a retirar la Existe actualmente una gran controversia respecto a
prótesis; y en el tercero (caso 12), el cirujano no pudo cuándo se debe iniciar el tratamiento fisioterápico. En el
reinsertar las tuberosidades y optó por insertar los ten- II Simposium Internacional de Traumatología y Ortopedia

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Fig. 2. Elevación activa de hombro. Fig. 3. Rotación interna activa de hombro.

Clínica CEMTRO se presentaron los resultados de un Otro punto de discusión es el diseño del protocolo.
estudio multicéntrico realizado sobre 300 casos de pró- En la bibliografía revisada hemos encontrado que, los
tesis de hombro en Europa, y en él se llegaba a la con- protocolos hasta ahora descritos, se basan en una rela-
clusión de que las prótesis con mejor resultado eran ción fase-tiempo estableciendo unos objetivos por fase,
aquellas en las que se difería el inicio de la fisioterapia pero ninguno de ellos hace referencia al tiempo biológi-
hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la cirugía11. Estos re- co de cicatrización de estructuras ni a la técnica quirúr-
sultados van en contra de la mayoría de los protocolos gica empleada, hechos que nosotros consideramos fun-
reflejados en la literatura médica1-2,4-8,12,19,20. En el estu- damentales a la hora de establecer un protocolo de
dio no se refleja el tipo de tratamiento fisioterápico que fisioterapia1-2,4,7,12,19. Tampoco estamos de acuerdo con
se aplica a los pacientes con artroplastia ni las técnicas los protocolos en los que, la parte principal de la recupe-
empleadas, con lo cuál no podemos compararlo con ración del paciente, está basada en ejercicios que enseña
nuestro protocolo. Nosotros iniciamos la fisioterapia a el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su do-
las 24-48 horas de la cirugía, ya que creemos que reali- micilio, ya que creemos que es una cirugía donde el tra-
zando un tratamiento cuidadoso de la forma expuesta tamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para
anteriormente y conociendo perfectamente la cirugía obtener buenos resultados 5,6. De hecho hay estudios que
realizada al paciente, podemos realizar una fisioterapia demuestran que después de realizar un protocolo de fi-
sin riesgos para la prótesis y conseguiremos minimizar el sioterapia ningún paciente continuó con su mejoría rea-
peligro de que se instaure una rigidez articular. lizando únicamente ejercicios en casa1,12.

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P. Ordoñez López Fisioterapia en las prótesis de hombro. Protocolo de actuación


J.L. Sánchez Sánchez
A.M. Martín Nogueras
L. Calderón Díez
J. Orejuela Rodríguez
J.I. Calvo Arenillas

Nuestros resultados obtenidos en los catorce casos 15


son similares a los presentados por otros grupos de tra-
bajo 1,12 en cuanto al tiempo de recuperación y el grado
de funcionalidad, aunque no podemos comparar las
técnicas fisioterápicas empleadas en ellos porque no se
especifican. Creemos que el déficit articular pasivo,
que aparece en la mayoría de nuestros pacientes, se
debe a que el objetivo marcado en las rotaciones es
conseguir el ángulo útil y no sobrepasarlo para prote-
ger así la prótesis.
Con nuestro estudio concluimos que el resultado de la
prótesis, que se resume en un control eficaz del dolor
con una función del hombro útil pero limitada, depen-
de directamente de la técnica quirúrgica empleada y del
tratamiento fisioterápico, y consideramos que un proto-
colo válido en las prótesis de hombro debe justificarse
basándose tanto en la cirugía como en el proceso bioló-
Fig. 4. Rotación externa activa de hombro.
gico de cicatrización de las estructuras implicadas.

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FE DE ERRATAS
Les comunicamos que, por error, en el n.º 6/2005 de la Revista Fisioterapia se publicaron las “Instrucciones para los autores” que no son
las actuales, por lo que les rogamos que a la hora de preparar y enviar sus artículos a la Revista Fisioterapia tengan en cuenta las publi-
cadas durante el resto de números editados durante el año 2005 o en este número y sucesivos. Gracias y disculpen las molestias.

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