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Leitthema

Orthopäde DOI 10.1007/s00132-015-3217-6

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 N. Renz · C. Perka · A. Trampuz Zentrum für septische

N. Renz · C. Perka · A. Trampuz

Zentrum für septische Chirurgie, Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

Management periprothetischer Infektionen des Kniegelenks

Mit der Anwendung eines optimalen Therapiekonzepts werden bei periprothetischen Kniegelenk-

lich Diagnostik und Therapie von peri- prothetischen Infektion des Kniegelenkes zusammengefasst.

Bacteroides, Streptococcus gallolyticus – früher Streptococcus bovis) oder der Harnwege (Escherichia coli, Klebsiella,

Bei akuten Infektionen mit Symptom-

Infektionen Erfolgsraten von über 90 % erreicht. Eine Infektion kann

Pathogenese

Enterobacter, Proteus, Serratia). Die hämatogene Streuung kann auch

mit präoperativer Gelenkpunktion, intraoperativer Mikrobiologie und Histologie sowie Sonikation der Prothese zuverlässig diagnostiziert werden. Essenziell ist ein optimales chirurgisches Débridement, Auswahl des chirurgischen Vorgehens nach

Die Gelenkprothese kann auf drei Wege besiedelt werden (. Tab. 1). Die Patho- genese der Infektion und die Einteilung in akute und chronische Infektionen ist für die Auswahl der chirurgischen Be- handlung entscheidend [4]:

im Rahmen einer Zahnbehandlung oder Dentalhygiene auftreten (ver- grünende Streptokokken). Bei in- fiziertem intravaskulären Device (Schrittmacher, Kunstherzklappe, venöser Port oder intravaskulärer Katheter) können auch niedrig-

Algorithmus und eine gezielte Anti- biotikatherapie mit Biofilm-aktiven bakteriziden Substanzen.

5

Perioperative Besiedlung der Prothese. Diese Infektionen manifestieren sich entweder früh, d. h. inner-

virulente Erreger (z. B. Staphylococcus epidermidis) auf die Gelenkprothese streuen. Das Risiko für eine hämato-

Einleitung

Die endoprothetische Versorgung des Kniegelenks gehört zu den erfolg- reichsten Operationen der modernen Medizin. Mit zunehmender Anzahl von implantierten Gelenkprothesen und steigender Lebenserwartung der Bevölkerung werden auch häufiger Infektionen beobachtet. Periprothetische Infektionen treten nach primärem Ge- lenkersatz in 2 bis 3 % auf [1]. Bei Wechsel- operationen liegt die Infektionsrate deut- lich höher (3–10 %) [2, 3]. Die tatsäch- liche Inzidenz von Infektionen wird auf- grund von unerkannten chronischen (s.g. „low-grade“) Infektionen unterschätzt, welche typischerweise in den ersten 2–3 Jahren nach Implantation auftreten. Das

halb der ersten 4 Wochen nach dem operativen Eingriff, mit akuten lokalen und systemischen Infektions- zeichen oder verzögert („delayed“), d. h. in der Regel zwischen 3 und 36 Monaten nach operativem Ein- griff, selten später. Während frühe Infektionen durch hoch-virulente Er- reger verursacht werden (Staphylo- coccus aureus, Streptokokken, Entero- kokken), verursachen niedrig- virulente Erreger (koagulase- negative Staphylokokken oder Propionibacterium acnes) verzögerte Infektionen. Ungefähr zwei Drittel der periprothetischen Infektionen entstehen intraoperativ; diese können mittels adäquater perioperativer Pro- phylaxe und chirurgisch-technischen Maßnahmen vorgebeugt werden.

gene Infektion besteht lebenslang, ist jedoch am höchsten in den ersten 2 Jahren nach Prothesen-Implantation. 5 Direkte (per continuitatem) Aus- breitung durch Kontakt der Prothese mit der Außenwelt (z. B. offene peri- prothetische Fraktur) oder mit einem benachbarten Infektionsherd (z. B. vorbestehende septische Arthritis).

dauer < 3 Wochen (bei hämatogenen bzw. per continuitatem Infektionen) oder Manifestation der Infektion inner- halb von 4 Wochen nach Operation (bei perioperativen Infektionen) kann der frühe (unreife) Biofilm ohne Prothesen- wechsel eradiziert werden. Die beweg- lichen Teile müssen jedoch in jedem Fall gewechselt werden. Die Identifikation

Infektionsrisiko wird auf 0,5 % pro Jahr innerhalb der ersten zwei Jahre nach Im- plantation geschätzt, in den folgenden Jahren beträgt die Infektionsrate 0,2% pro Jahr. Aus diesem Grund sind Kenntnisse von diagnostischen und therapeutischen Konzepten essenziell. In diesem Bei- trag werden aktuelle Erkenntnisse und die neuesten Empfehlungen hinsicht-

5

Hämatogene Infektionen: Diese Infektionen präsentieren sich akut durch hämatogene Streuung des Erregers von einem entfernten Infektionsherd. Dazu gehören Infektionen der Weichteile (z. B. Staphylococcus aureus), der Atemwege (z. B. Streptococcus pneumoniae), des Darmes (z. B. Salmonellen,

und Behandlung des Primärfokus ist ent- scheidend für den Therapieerfolg und für die Vorbeugung von Rezidiven. In allen anderen Situationen handelt es sich um eine chronische Infektion, bei welcher ein reifer Biofilm vorhanden ist und eine Heilung nur mit einem kompletten Prothesenwechsel erreichbar ist.

reifer Biofilm vorhanden ist und eine Heilung nur mit einem kompletten Prothesenwechsel erreichbar ist. Der Orthopäde

Der Orthopäde

1

Leitthema

Tab. 1

Einteilung der periprothetischen Infektionen

Akut

Chronisch

Pathogenese

- früh postoperativ (< 4 Wochen nach Operation)

Perioperativ

Verzögert,„low-grade“ Infektion (> 4 Wochen nach Operation)

- < 3 Wochen Symptomdauer

Hämatogen oder

> 3 Wochen Symptomdauer

per continuitatem

Biofilm

Unreif

Reif

Klinik

Akute Schmerzen, Fieber, Rötung, Wundsekretion, Schwellung

Chronische Schmerzen, Früh-Locke- rung der Prothese, Fistel

Erreger

Hoch-virulent: Staphylococcus au- reus, Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien (z. B. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa)

Niedrig-virulent: koagulase-negative Staphylokokken (z. B. Staphylococcus epidermidis), Anaerobier (z. B. Propio- nibacterium acnes)

Behandlung

Débridement und Erhalt der Prothese (jedoch immer Wechsel der beweg- lichen Teile)

Prothesenwechsel (ein-, zwei- oder mehrzeitig)

Tab. 2

Definition der Protheseninfektion: Vorliegen einer periprothetischen Infektion bei ≥ 1

erfülltem Kriterium mit >90 % wahrscheinlichkeit [8]

 

Untersuchung

Kriterium

Sensitivität

Spezifität

Klinik

Fistelung oder Eiter um die Prothese a

20–30 %

100 %

Histologie

Akute Entzündung im periprothetischen Gewebe b

95–98 %

98–99 %

Zellzahl im Punktat c

> 2000/µl Leukozyten oder > 70 % Granu- lozyten (polymorphnukleäre Zellen)

93–96 %

97–98 %

Mikrobiologie

Erregernachweis in

60–80 %

97

%

- Synovialflüssigkeit oder

70–85 %

92

%

- ≥ 2 Gewebeproben d oder

85–95 %

95

%

- Sonikat ≥ 50 Kolonien/ml e

a Bei der Metall-Metall Gleitpaarung kann durch Abrieb das Punktat makroskopisch eitrig aussehen („Pseudo- pus“), die Leukozytenzahl im Aspirat ist jedoch normal, dafür jedoch Metalldebris sichtbar. b Akute Entzündung definiert als ≥ 2 Granulozyten pro high-power Gesichtsfeld (= Typ 2 oder 3 nach Krenn und Morawietz [25]). c Bei rheumatischer Arthropathie, Luxationen, periprothetischer Fraktur und 6 Wochen postoperativ nicht ver- wertbar. Die Leukozytenzahl sollte innerhalb von 24 Std. bestimmt werden (Mikroskopie oder automatisierte Auszählung); geronnene Proben werden mit 10 µl Hyaluronidase versetzt. d Bei hoch-virulenten Erregern (z. B. S. aureus, E. coli) ist bereits der Nachweis in einer Gewebeprobe für die Diagnose der Infektion ausreichend. e Unter Antibiotikatherapie und bei Anaerobiern können schon < 50 Kolonien/ml relevant sein.

Biofilme bestehen aus einer amorphen Matrix aus polymerisiertem Poly- saccharid, in welcher Mikroorganismen eingebettet sind und auf der Implantat- Oberfläche adhärieren [5]. Diese be- finden sich in einem reduzierten meta- bolischen Stadium und teilen sich deut- lich langsamer. Aus diesem Grund sind konventionelle Kulturen der Gelenk- flüssigkeit oder des periprothetischen Gewebes häufig falsch negativ [6]. Bereits eine kleine Anzahl von Bakterien (100– 1000 Bakterien) ist ausreichend, um auf Fremdmaterial einen Biofilm zu bilden [7]. In Form eines Biofilmes verschaffen sich Bakterien Schutz vor der körper-

eigenen Abwehr und persistieren in meta- bolisch reduzierter Form.

Definition der periprothetischen Infektion

Häufig gebrauchte Kriterien für eine Protheseninfektion sind in . Tab. 2 zusammengefasst [1]. Eine positive Mikrobiologie ist für die Diagnose der perioprothetischen Infektion nicht zwingend. Nicht-mikrobio- logische Kriterien (Histologie des peri- prothetischen Gewebes, Leukozyten- zahl im Punktat) haben in der Regel eine bessere Sensitivität, insbesondere bei vorgängiger Antibiotikatherapie. Der

Nachweis von niedrig-virulenten Er- regern in nur einer Probe (koagulase- negative Staphylokokken, Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium acnes) spricht für eine Verunreinigung (Kontamination), sofern kein anderes Kriterium erfüllt ist. Umgekehrt ist der Nachweis eines hoch-virulenten Erregers (Staphylococcus aureus oder Escherichia coli) immer klinisch relevant. Staphylokokken verursachen mehr als 50 % der periprothetischen Infektionen, gefolgt von anderen grampositiven Er- regern (Streptokokken, Enterokokken) sowie gramnegativen Bakterien und An- aerobiern (Propionibacterium acnes) [8]. Eine therapeutische Herausforderung stellen die sogenannten Problemerreger (difficult-to-treat) dar, gegen welche kein Biofilm-aktives Antibiotikum zur Verfügung steht [5, 9]. Dazu ge- hören Rifampicin-resistente Staphylo- kokken, Chinolon- (Ciprofloxacin)- resistente gramnegative Bakterien sowie Pilze (Candida spp.). In 10–30 % handelt es sich um eine Mischinfektion und in

weiteren 10–30 % kann kein Erreger ge-

funden werden, insbesondere bei voran-

gegangener Antibiotikatherapie. Die Amerikanische Akademie für orthopädische Chirurgie (American Academy of Orthopedic Surgery, AAOS) hat Leitlinien für Diagnostik [10] und Prophylaxe von hämatogenen peri- prothetischen Infektionen nach Zahn- eingriffen herausgegeben [11]. Auch die Amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten (Infectious Diseases Society of America, IDSA) hat Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Protheseninfektionen publiziert [12]. Diese Leitlinien wurden durch Konsensus von Experten aus verschiedenen Fach- disziplinen erstellt und nach Evidenz- grad eingestuft. In einer Konsensus- Konferenz in 2013 wurden Kriterien für die Definition einer periprothetischen Infektion vorgeschlagen [13], welche noch klinisch validiert und möglicher- weise modifiziert werden müssen. Ins- besondere muss die Sensitivität der Diagnostik von „low-grade“-Infektionen optimiert werden, weil ca. 20 % der Infektionen mit diesen Kriterien verpasst werden (nicht veröffentlichte Daten).

 

Zusammenfassung · Abstract

 

Diagnostik

Orthopäde

DOI 10.1007/s00132-015-3217-6

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

 

N. Renz · C. Perka · A. Trampuz

Management periprothetischer Infektionen des Kniegelenks

Zusammenfassung Der endoprothetische Ersatz gehört zu den erfolgreichsten Operationen der modernen Medizin. Mit zunehmendem Einsatz von Knieprothesen steigt auch die Anzahl von periprothetischen Infektionen. Bei schmerz- hafter Gelenkprothese oder Zeichen einer Frühlockerung muss mittels Gelenkpunktion eine Infektion ausgeschlossen werden. Ein Erhalt der Prothese mit Wechsel der beweg- lichen Teile ist nur bei akuten Infektionen möglich (< 4 Wochen nach Operation bzw. bei Symptomdauer < 3 Wochen bei hämatogenen Infektionen), sofern die Prothese stabil, die Weichteile intakt und kein Problemerreger nachgewiesen ist. In anderen Fällen muss ein kompletter ein-

oder zweizeitiger Prothesenwechsel durch- geführt werden. Beim zweizeitigen Wechsel ist ein kurzes Intervall von 2–3 Wochen mög- lich, sofern eine Biofilm-aktive Therapie ver- fügbar ist. Rifampicin soll gezielt (nach Er- regernachweis) und nur in Kombination mit einem weiteren wirksamen Antibiotikum ein- gesetzt werden. In diesem Beitrag werden die aktuellen Management-Konzepte der periprothetischen Infektion des Kniegelenkes diskutiert.

Schlüsselwörter Periprothetische Infektion · Biofilm · Management · Antibiotikatherapie

Management of periprosthetic infections of the knee

Abstract Endoprosthetic replacement is one of the most successful operations in current med- icine. As the implantation of knee prosthe- ses increases, the number of periprosthet- ic infections is also rising. In case of painful or early loosening of the prosthesis an infection should be excluded by joint aspiration. Re- tention of the prosthesis with change of mo- bile parts is possible only in acute infections (< 4 weeks after surgery or duration of symp- toms of <3 weeks in the case of hematoge- nous infection), if the prosthesis is stable, the soft tissue is intact, and no difficult-to-treat pathogens were found. In other cases a one-

or two-stage prosthesis exchange should be performed. In a two-stage exchange, a short interval of 2–3 weeks is possible, if biofilm- active treatment is available. Rifampin should be used targeted (after isolation of the patho- gen) and only in combination with another efficient antibiotic. In this article the current management concepts of periprosthetic in- fection of the knee are discussed.

Keywords Periprosthetic joint infection · Biofilm · Management · Antibiotic treatment

Eine konsequente Diagnostik bei Schmerzen im prothetischen Knie ist entscheidend für den Therapie- erfolg. Bei schmerzhafter Knieprothese oder Zeichen einer Frühlockerung der Prothese (innerhalb von 2–3 Jahren nach Primärimplantation) muss eine Protheseninfektion mittels einer Gelenk- punktion ausgeschlossen werden, auch wenn die systemischen Entzündungs- parameter normal sind [6]. Eine erhöhte Leukozytenzahl oder ein erhöhtes C-re- aktives Protein (CRP) im Blut sind zwar richtungsweisend, fallen jedoch bei „low- grade“ Infektionen in mindestens einem Drittel der Patienten normwertig aus. Eine prolongierte Wundsekretion nach der Voroperation (> 7 Tage), mehrere Revisionseingriffe und antibiotische Be- handlungen in der Anamnese erhärten den Infektionsverdacht. Zur Planung der bevorstehenden septischen Operation reicht in der Regel ein konventionelles Röntgenbild. Eine Computertomo- graphie (CT) oder Magnetresonanztomo- graphie (MRT) ist nur in ausgewählten Fällen erforderlich (z.B. bei Verdacht auf periprothetischen Abszess). Die Synovialflüssigkeit wird mikrobio- logisch und zytologisch untersucht. Für die mikrobiologische Untersuchung wird das Punktat nativ und/oder in einer Blut- kultur-Flasche inokuliert. Die Sensitivi- tät des kulturellen Bakteriennachweises liegt bei 60–80 %, eine negative Kultur schließt eine periprothetische Infektion nicht aus. Für die Bestimmung der Leukozytenzahl wird das Punktat in Röhrchen mit Antikoagulantien (EDTA oder Heparin) inokuliert, durchmischt und innerhalb von 24 h in ein Hämato- logie- oder Pathologielabor geschickt. Die Leukozytenzahl und Differenzierung wird mikroskopisch oder automatisiert mittels Durchfluss-Zytometrie be- stimmt. Bei zähem oder geronnenem Punktat muss die Synovialflüssigkeit vor Leukozytenzahl-Bestimmung mit Hyaluronidase enzymatisch verflüssigt werden. Im prothetischem Gelenk liegt bei > 2000 Leukozyten/µl oder > 70 % Granulozyten (polymorphonukleäre Zellen) eine Infektion vor. Die Leuko- zytenzahl ist jedoch frühestens 6 Wochen

nach Operation verwertbar, da diese in den ersten Wochen durch den Heilungs- prozess erhöht sein können. Neue Bio- marker in der Synovialflüssigkeit (z. B. alpha-Defensin) werden zurzeit klinisch geprüft. Erste Ergebnisse zeigen eine gute Sensitivität und Spezifität für den Nach- weis von periprothetischen Infektionen. Diese Ergebnisse müssen jedoch in größeren Studien validiert und mit der Leukozytenzahl verglichen werden. Eine diagnostische Arthroskopie ist indiziert, wenn der Infektverdacht hoch ist, jedoch mittels Punktion keine Diagnose gelingt und keine klare Indikation für einen Prothesenausbau besteht. Bei der Wechseloperation ist die Kultur und Histologie der intra-

operativ entnommenen Gewebeproben richtungsweisend. Durch Sonikation (Ultraschall) des ausgebauten Fremd- materials können Mikroorganismen von der Oberfläche des Implantates ab- gelöst und nachgewiesen werden [14, 15]. Die Sensitivität ist insbesondere bei vorheriger Antibiotika-Therapie besser, weil die im Biofilm geschützten Bakterien trotz Antibiotika überleben und in der Sonikationsflüssigkeit nach- gewiesen werden [16]. Neue molekulare Methoden, wie die Polymerase-Ketten- Reaktion (PCR), befinden sich in der Phase der klinischen Validierung, werden jedoch in Zukunft die Diagnostik der Infektionen wahrscheinlich weiter ver- bessern. Die Multiplex-PCR konnte die

Leitthema

Akute Infektion
Akute Infektion

Chronische Infektion

Antibiotische Langzeitsuppression, permanente Arthrodese, Girdlestone

 
 

Heilung beabsichtigt?

– Problemerreger?

Ja

– Schlechte Weichteile

/Knochen?

Ja

Prothesenwechsel

– Lockere Prothese?

– Lockere Prothese?  
 

Nein

– Problemerreger?

– Schlechte Weichteile/

Knochen/Fistel?

– Multiple Revisionen?

 

Nein

Débridement & Erhalt der Prothese

Nein

Ja Dreizeitiger Wechsel – Problemerreger? – Schlechte Weichteile/Knochen? Nein Ja Langes Intervall (6-8
Ja
Dreizeitiger
Wechsel
– Problemerreger?
– Schlechte
Weichteile/Knochen?
Nein
Ja
Langes Intervall
(6-8 Wochen)
Unzufriedenstellender
Verlauf?
Zweizeitiger Wechsel
Zweizeitiger Wechsel

Einzeitiger Wechsel

Problemerreger:

- Rifampicin resistente Staphylokokken

- Ciprofloxacin resistente gramnegative Bakterien

- Pilze (Candida)

Kurzes Intervall (2-3 Wochen)
Kurzes Intervall
(2-3 Wochen)

Abb. 1 9 Behandlungs- algorithmus von peri- prothetischen Infektionen

Chirurgischer Eingriff Intervention Antibiotika (total 12 Wochen) Legende Wechsel der mobilen Teile 2 W 10
Chirurgischer Eingriff
Intervention
Antibiotika (total 12 Wochen)
Legende
Wechsel der mobilen
Teile
2 W
10 W
Débridement, Erhalt
der Prothese
Wechsel der Prothese
Débridement
2 W
10 W
Einzeitiger Wechsel
i.v. Antibiotika
Explantation
Implantation
2 W
1 W
9 W
p.o. Antibiotika ohne
Biofilmaktivität
Zweizeitiger Wechsel
(kurzes Intervall)
p.o. Antibiotika mit
Biofilmaktivität
Explantation
Implantation
2
W
4 W
1
W
5 W
Zweizeitiger Wechsel
Ex- und Implantation
der Prothese
(Ianges IntervalI)
Explantation
Spacerwechsel
Implantation
Wechsel der Prothese
bzw. des Spacers
3 W
3 W
1
W
5 W
Dreizeitiger Wechsel

Abb. 2 8 Chirurgische Behandlung von periprothetischen Infektionen

Sensitivität verglichen zur Kultur deutlich erhöhen (96 % versus 67 %) [17]. Neue, kommerziell erhältliche Multiplex-PCR- Kits können auch niedrig-virulente Er- reger (z. B. Propionibacterium acnes) und deren genotypische Resistenz innerhalb von 3–6 h nachweisen [18].

Behandlung

Die bestehenden Therapieempfehlungen zur Behandlung von periprothetischen

Infektionen [9, 19] wurden durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Erfahrung weiter verfeinert und optimiert [5, 20] und in einem chirurgischen und antibiotischen Be- handlungsalgorithmus zusammengefasst

(. Abb. 1).

Chirurgische Behandlung. D i e Therapiestrategie wird abhängig von anamnestischen, klinischen und mikro- biologischen Faktoren festgelegt. Der

Erhalt der Prothese ist bei akuter Infektion, Abwesenheit von Problem- erreger, guten Weichteilen (keine Fistel) und nicht gelockerter Prothese möglich. Voraussetzung für einen erfolgreichen Prothesenerhalt ist der Wechsel der be- weglichen Teile und ein ausreichendes Débrid ement. Der Therapieerfolg liegt bei einer offenen Revision deutlich höher als bei einer arthroskopischen Spülung (86% versus 56%) [21]. Liegt eine chronische Infektion vor,

ist ein Prothesenwechsel notwendig. Ein einzeitiger septischer Wechsel kann bei chronischer Protheseninfektion ohne

komplizierende Faktoren erfolgen (keine Vorrevisionen, keine Fistel, kein Problem- erreger nachgewiesen). Ansonsten ist ein zweizeitiger Wechsel vorzuziehen [22]. Dabei kann zwischen Explantation und dem Wiederaufbau der Prothese ein kurzes Intervall (2–3 Wochen) ge- wählt werden. Nur bei Problemerregern oder kompromittierten Weichteilen oder Knochen muss ein langes Intervall (6– 8 Wochen) durchgeführt werden. Zur lokalen Antibiotikatherapie kann ein Spacer mit antibiotika-haltigem Zement verwendet werden (z. B. Beimischung von 1–2 g Vancomycin in 40 g PMMA für Spacer-Zement). Bei chronisch rezidivierenden oder persistierenden

Tab. 3

Empfohlene gezielte Antibiotikatherapie (nach Erhalt der Erregeridentifikation und

antimikrobieller Resistenzprüfung)

 

Erreger (rot: Problem- erreger)

Antibiotikum a

Dosis b (blau: Nieren- Adaption notwendig)

Staphylococcus spp.

-

Oxacillin-/Methicillin-emp-

Flucloxacillin c

4 × 2 g (3 × 5 g)

i.v

findlich

(oder Fosfomycin)

i.v.

+

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

für 2 Wochen, dann (abhängig vom Antibiogramm)

- Levofloxacin oder

2 × 500 mg

p.o.

- Cotrimoxazol oder

3 × 960 mg

p.o.

- Doxycyclin oder

2 × 100 mg

p.o.

- Fusidinsäure

3 × 500 mg

p.o.

+

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

-

Oxacillin-/Methicillin-re-

Daptomycin oder

1 × 8 mg/kg 2 × 1 g (3 × 5 g)

i.v.

sistent

Vancomycin e

i.v.

(oder Fosfomycin)

i.v.

+

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

für 2 Wochen, dann gleiche Kombination wie für Oxacillin-/Methi- cillin-empfindliche Staphylokokken

-

Rifampicin-resistent

Vancomycin oder Daptomycin für 2 Wochen, dann: Langzeitsup- pression für ≥ 1 Jahr, abhängig von Empfindlichkeit (z. B. mit Cotri- moxazol, Doxycyclin oder Clindamycin)

Streptococcus spp.

Penicillin G c oder Ceftriaxon für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder Amoxicillin

4 × 5 Mio. U 1 × 2 g

i.v.

i.v.

 

2 × 500 mg 3 × 1000 mg

p.o.

p.o.

- Enterococcus spp. Penicillin- empfindlich

Ampicillin c + Gentamicin f (+/- Fosfomycin)

4 × 2 g 2 × 60–80 mg (3 × 5 g)

i.v.

i.v.

(i.v.)

 

für 2–3 Wochen, dann

Amoxicillin

3 × 1000 mg

p.o.

- Penicillin-resistent

Vancomycin e oder Daptomycin

2 × 1 g 1 × 10 mg/kg

i.v.

i.v.

+

Gentamicin f

2 × 60–80 mg 3 × 5 g

i.v.

(+/- Fosfomycin)

i.v.

für 2–4 Wochen, dann

Linezolid (max. 4 Wochen)

2 × 600 mg

p.o.

- Vancomycin-resistent (VRE)

Daptomycin oder

1 × 10 mg/kg 2 × 600 mg

i.v.

Linezolid

p.o.

Dann individuell, Entfernung des Implantates oder lebenslängliche Suppression notwendig

Gramnegative Bakterien

-

Enterobacteriaceae (E. coli,

Ciprofloxacin

2 × 750 mg

p.o.

Klebsiella, Enterobacter etc.)

-

Nonfermentative (Pseudo-

Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem oder Ceftazidim

3 × 4.5 g 3 × 1 g 3 × 2 g

i.v.

monas aeruginosa, Acineto-

i.v.

bacter)

i.v.

+

Tobramycin f für 2–3 Wochen, dann Ciprofloxacin

1 × 300 mg

i.v.

2 × 750 mg

p.o.

-

Ciprofloxacin-resistent

Abhängig von der Empfindlichkeit des Erregers: Meropenem 3 × 1 g i.v., Colistin 3 × 3 Mio. E i.v., Fosfomycin 3 × 5 g i.v., dann orale Suppression (individuell) oder Entfernung der Prothese

Infektionen ist ein dreizeitiges Vor- gehen empfohlen, wobei ein zusätzliches Débridement und Spacerwechsel nach 2–3 Wochen durchgeführt wird. Nur in Ausnahmefällen ist eine permanente Arthrodese des Kniegelenkes oder eine Unterschenkel-Amputation erforderlich. Wenn das Ziel der Behandlung keine Heilung ist, kann bei inoperablen Patienten, Patienten welche eine Operation ablehnen oder keine Gelenks- funktion benötigen (paretische Extremi- tät, insuffizienter Streckapparat) eine antibiotische Langzeit-Suppression durchgeführt werden. Dazu werden gut verträgliche Antibiotika abhängig vom Antibiogramm (z. B. Cotrimoxazol, Doxycyclin oder Clindamycin) über Monate bis Jahre eingesetzt. Nach Ab- setzen der Antibiotika oder bereits unter der Behandlung ist jedoch mit einem Rezidiv der Infektion zu rechnen [10]. Eine artifiziell angesetzte (stabile) Fistel zur dauerhaften Entlastung von Flüssig- keit wird heute selten eingesetzt, da in den meisten Fällen mit oben beschriebenem Behandlungsalgorithmus eine Heilung möglich ist. Bei vorhandener Fistel soll wegen Gefahr der Resistenzentwicklung durch Erregerselektion keine Antibiotika- gabe erfolgen [23].

Antibiotische Behandlung. Für alle chirurgischen Vorgehensweisen wird eine gesamthafte antibiotische Therapiedauer von 12 Wochen empfohlen (. Abb. 2, [9]). In . Tab. 3 ist die empfohlene ge- zielte Antibiotikatherapie nach Erreger- nachweis und Resistenzprüfung zu- sammengefasst. Postoperativ wird 1–2 Wochen intravenös antibiotisch be- handelt, gefolgt von einer oralen Anti- biotikagabe. Beim zweizeitigen Wechsel mit kurzem Intervall wird im prothesen- freien Intervall zuerst eine Reduktion der Bakterienzahl erzielt, erst nach Re- Implantation der neuen Prothese wird die Biofilm-aktive Therapie eingesetzt. Beim zweizeitigen Wechsel mit langem Intervall ist das früher empfohlene anti- biotische Fenster (sogenannte „drug holidays“) mit erneuter Biopsie-Ent- nahme bzw. Gelenkpunktion vor Im- plantation der neuen Prothese obsolet [20]. Die Infektionsfreiheit kann mit

Leitthema

Tab. 3

(Fortsetzung)

 

Erreger (rot: Problem- erreger)

Antibiotikum a

Dosis b (blau: Nieren- Adaption notwendig)

Anaerobier

 

-

Grampositiv (Propionibac-

Penicillin G c oder Ceftriaxon

4 × 5 Mio. E 1 × 2 g

i.v.

terium, Peptostreptococcus, Finegoldia magna)

i.v.

+

 

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder Amoxicillin

2 × 500 mg 3 × 1000 mg

p.o.

p.o.

+

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

-

Gramnegativ (Bacteroides)

Ampicillin/Sulbactam c für 2 Wochen, dann Metronidazol

3 × 3 g

i.v.

 

3 × 400 mg

p.o.

Candida spp.

 

- Fluconazol-empfindlich

Caspofungin oder

1 × 50 mg (am 1. Tag: 70 mg) 1 × 100 mg (am 1. Tag: 200 mg)

i.v.

Anidulafungin

i.v.

für 2 Wochen, dann Fluconazol (Suppression für ≥ 1 Jahr)

1 × 400 mg

p.o.

- Fluconazol-resistent

Individuell (z. B. mit Voriconazol 2 × 200 mg p.o.), Entfernung des Implantates oder lebenslange Suppression notwendig

Kultur-negativ

Ampicillin/Sulbactam c für 2 Wochen, dann Levofloxacin oder Cotrimoxazol

3 × 3 g

i.v.

2 × 500 mg 3 × 960 mg

p.o.

p.o.

+

Rifampicin d

2 × 450 mg

p.o.

a Die Gesamtdauer der Antibiotikatherapie beträgt 12 Wochen, in der Regel 2–3 Wochen intravenös (i.v.), gefolgt von oraler Gabe (p.o.). b Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min) und abweichendem Körpergewicht < 40 kg oder > 100 kg. Laborkontrolle während der i.v.-Gabe 2x/Woche erforderlich: Leukozytenzahl, C-reaktives Protein, Kreatinin/geschätzte glomeruläre Filtration (eGFR), Leberenzyme (AST/GOT und ALT/GPT). c Bei Penicillin-Allergie vom nicht-Typ 1 (z. B. Exanthem): Cefazolin (3 × 2 g i.v.) oder Cefuroxim (3 x 1,2 g i.v.). Bei Anaphylaxie = Allergie vom Typ 1 (z. B. Quincke-Ödem, Bronchospasmus, anaphylaktischer Schock): Vancomycin (2 × 1 g i.v.) oder Daptomycin (1 × 8 mg/kg i.v.). d Rifampicin erst nach Prothesen-Wiederaufbau und bei trockenen Wundverhältnissen bzw. gezogenen Drai- nagen einsetzen. Dosisreduktion vom Rifampicin auf 2 × 300 mg im Alter > 75 Jahre oder bei Körpergewicht < 50 kg. Levofloxacin und Fusidinsäure nicht als Monotherapie geben (d. h. keine Gabe im prothesenfreien Intervall). e Ziel-Talspiegel von Vancomycin beträgt 15–20 µg/ml. Bestimmung des Vancomycin-Talspiegels (d. h. Blutent- nahme unmittelbar vor nächster Gabe) mindestens 1x/Woche, häufiger bei eingeschränkter Nierenfunktion. f Gentamicin nur anwenden, wenn Gentamicin als high-level (HL) empfindlich getestet wird (im Mikrobiologie- Labor nachfragen). Ziel-Talspiegel von Gentamicin oder Tobramycin ist < 2 µg/ml.

dieser Untersuchung nicht nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Ausserdem ist die Infektfreiheit keine Voraussetzung für die Reimplantation mehr, da nun durch den Einsatz bakterizider Biofilm- aktiver Antibiotika die neue Prothese vor einer Besiedelung geschützt wird. Rifampicin ist einzige Biofilm-aktive Antibiotikum für Staphylokokken [9]. Aufgrund des Risikos einer Resistenz- entwicklung soll Rifampicin nicht im prothesenfreien Intervall, bei offenen Wunden oder liegenden Drainagen sowie

als Monotherapie eingesetzt werden [24]. Bei Patienten älter als 75 Jahre oder bei Körpergewicht < 50 kg wird die Dosis auf 2 × 300 mg reduziert. Bei gastro- intestinaler Unverträglichkeit stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

i) alle Antibiotika für 2–3 Tage pausieren, ii) Dosis auf 2 × 300 mg reduzieren, iii) Antiemetikum 30–60 min. vor der Ein- nahme verabreichen (z. B. Ondansetron 4 mg p.o.), iv) galenische Form ändern (z. B. Rifampicin als orale Suspension), v)

Ausweichen auf Rifabutin (anderes Rifa- mycin-Derivat). Rifampicin soll mit oral gut biover- fügbaren Antibiotika resistenzgerecht kombiniert werden (z. B. Levofloxacin, Cotrimoxazol). Die Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika (Clinda- mycin und Linezolid) führte häufig zu Therapieversagen und soll deswegen ver- mieden werden. Bei Rifampicin müssen außerdem mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten berück- sichtigt werden. Durch Induktion von Cytochrom P450-Enzymen kommt es zum schnelleren Abbau von mehreren Substanzen in der Leber: Antihypertensiva (cave: hypertensive Krise), Opiate (cave:

Aufhebung der analgetischen Wirkung), Antiepileptika (cave: epileptischer An- fall), orale Antikonzeptiva (cave: un- gewollte Schwangerschaft), antiretrovirale Medikamente (cave: Aufhebung der anti- HIV-Wirkung), Immunsuppressiva (cave:

Transplantat-Abstossungsreaktion) und Antikoagulanzien (cave: ungenügende Antikoagulation). Eine Dosisanpassung und ein Monitoring des Medikamenten- spiegels sind in diesen Fällen erforderlich. Nach Absetzen des Rifampicins müssen die Medikamente erneut eingestellt werden. In . Tab. 4 sind die häufigsten Neben- wirkungen aufgelistet. Regelmässige klinische Untersuchungen und Labor- kontrollen sind für Früherkennung von Nebenwirkungen wichtig. Während das allergische Hautexanthem in der Regel frühzeitig erkannt wird, werden Medika- menten-induziertes Fieber, Leuko- penie, toxische Hepatitis, interstitielle Pneumonitis und Nephritis oft verzögert mit Antibiotika in Verbindung gebracht.

Korrespondenzadresse

mit Antibiotika in Verbindung gebracht. Korrespondenzadresse PD Dr. A. Trampuz Zentrum für septische Chirurgie, Centrum

PD Dr. A. Trampuz Zentrum für septische Chirurgie, Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1 10117 Berlin andrej.trampuz@charite.de

Tab. 4 Wichtigste und häufigste Antibiotikanebenwirkungen nach Substanzklasse

Antibiotika

Beschreibung der Nebenwirkung

Alle Substanzen

Allergisches Exanthem, Medikamentenfieber („drug fever“), Anti- biotika-assoziierte Kolitis durch Clostridium difficile

Betalaktame (Penicilline, Cephalosporine, Carbape- neme)

Myelosuppression (Leukopenie), interstitielle Nephritis (Nieren- insuffizienz)

Rifamycine (Rifampicin,

Gastrointestinale Symptome (Nausea, Erbrechen), Exanthem, toxi- sche Hepatitis, Polyarthralgien

Rifabutin)

Chinolone (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin)

Tendinopathie (insbesondere der Achillessehne), neuropsychiatri- sche Symptome (Depression, Schlafstörungen, Psychose), Long-QT- Syndrom

Cotrimoxazol (= Trimetho- prim + Sufamethoxazol)

Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Steven-Johnson-/Lyell-Syndrom (toxische Epidermolyse), chemische Meningitis

Tetrazykline (Doxycyclin)

Phototoxizität, Mukositis (Mund, Ösophagus)

Vancomycin

Nephrotoxizität,„Red-man“-Syndrom (Histamin-Ausschüttung bei Infusionsdauer < 1 h), chemische Phlebitis (pH der Infusionslösung ist 3)

Lipopeptid (Daptomycin)

Eosinophile Pneumonie, Rhabdomyolyse, CK-Erhöhung

Oxazolidinon (Linezolid)

Myelosuppression, irreversible Neuropathie (periphere Nerven, Nervus opticus)

Fosfomycin

Elektrolyten-Störung (Hypernatriämie, Hypokaliämie), gastrointesti- nale Symptome (Nausea, Erbrechen)

Aminoglykoside (Gentami- cin, Tobramycin, Amikacin)

Nephrotoxizität, Ototoxizität (Audiogramm vor und während der Therapie bei Gabe > 2 Wochen erforderlich)

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.

geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie von periprothetischen Infektionen, sowie Weiterbildungsveranstalltungen und Forschungs- projekte, sind auf der Internetseite der PRO-IMPLANT Stiftung (www.pro-implant-foundation.org) laufend aktualisiert.

Der vorliegende Beitrag enthält keine Studien an Mensch oder Tier.

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