Leitthema
Orthopäde
DOI 10.1007/s00132-015-3217-6
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Mit der Anwendung eines optimalen
Therapiekonzepts werden bei
periprothetischen Kniegelenk-
Infektionen Erfolgsraten von über
90 % erreicht. Eine Infektion kann
mit präoperativer Gelenkpunktion,
intraoperativer Mikrobiologie und
Histologie sowie Sonikation der
Prothese zuverlässig diagnostiziert
werden. Essenziell ist ein optimales
chirurgisches Débridement, Auswahl
des chirurgischen Vorgehens nach
Algorithmus und eine gezielte Anti-
biotikatherapie mit Biofilm-aktiven
bakteriziden Substanzen.
Einleitung
Die endoprothetische Versorgung des
Kniegelenks gehört zu den erfolg-
reichsten Operationen der modernen
Medizin. Mit zunehmender Anzahl
von implantierten Gelenkprothesen
und steigender Lebenserwartung der
Bevölkerung werden auch häufiger
Infektionen beobachtet. Periprothetische
Infektionen treten nach primärem Ge-
lenkersatz in 2 bis 3 % auf [1]. Bei Wechsel-
operationen liegt die Infektionsrate deut-
lich höher (3–10 %) [2, 3]. Die tatsäch-
liche Inzidenz von Infektionen wird auf-
grund von unerkannten chronischen (s.g.
„low-grade“) Infektionen unterschätzt,
welche typischerweise in den ersten 2–3
Jahren nach Implantation auftreten. Das
Infektionsrisiko wird auf 0,5 % pro Jahr
innerhalb der ersten zwei Jahre nach Im-
plantation geschätzt, in den folgenden
Jahren beträgt die Infektionsrate 0,2 % pro
Jahr. Aus diesem Grund sind Kenntnisse
von diagnostischen und therapeutischen
Konzepten essenziell. In diesem Bei-
trag werden aktuelle Erkenntnisse und
die neuesten Empfehlungen hinsicht-
N. Renz · C. Perka · A. Trampuz
Zentrum für septische Chirurgie, Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland
Management periprothetischer
Infektionen des Kniegelenks
lich Diagnostik und Therapie von peri-
prothetischen Infektion des Kniegelenkes
zusammengefasst.
Pathogenese
Die Gelenkprothese kann auf drei Wege
besiedelt werden (.  Tab. 1). Die Patho-
genese der Infektion und die Einteilung
in akute und chronische Infektionen ist
für die Auswahl der chirurgischen Be-
handlung entscheidend [4]:
55Perioperative Besiedlung der Prothese.
Diese Infektionen manifestieren
sich entweder früh, d. h. inner-
halb der ersten 4 Wochen nach
dem operativen Eingriff, mit akuten
lokalen und systemischen Infektions-
zeichen oder verzögert („delayed“),
d. h. in der Regel zwischen 3 und
36 Monaten nach operativem Ein-
griff, selten später. Während frühe
Infektionen durch hoch-virulente Er-
reger verursacht werden (Staphylo-
coccus aureus, Streptokokken, Entero-
kokken), verursachen niedrig-
virulente Erreger (koagulase-
negative Staphylokokken oder
Propionibacterium acnes) verzögerte
Infektionen. Ungefähr zwei Drittel
der periprothetischen Infektionen
entstehen intraoperativ; diese können
mittels adäquater perioperativer Pro-
phylaxe und chirurgisch-technischen
Maßnahmen vorgebeugt werden.
55Hämatogene Infektionen: Diese
Infektionen präsentieren sich akut
durch hämatogene Streuung des
Erregers von einem entfernten
Infektionsherd. Dazu gehören
Infektionen der Weichteile (z. B.
Staphylococcus aureus), der Atemwege
(z. B. Streptococcus pneumoniae),
des Darmes (z. B. Salmonellen,
Bacteroides, Streptococcus gallolyticus
– früher Streptococcus bovis) oder der
Harnwege (Escherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Serratia). Die
hämatogene Streuung kann auch
im Rahmen einer Zahnbehandlung
oder Dentalhygiene auftreten (ver-
grünende Streptokokken). Bei in-
fiziertem intravaskulären Device
(Schrittmacher, Kunstherzklappe,
venöser Port oder intravaskulärer
Katheter) können auch niedrig-
virulente Erreger (z. B. Staphylococcus
epidermidis) auf die Gelenkprothese
streuen. Das Risiko für eine hämato-
gene Infektion besteht lebenslang, ist
jedoch am höchsten in den ersten 2
Jahren nach Prothesen-Implantation.
55Direkte (per continuitatem) Aus-
breitung durch Kontakt der Prothese
mit der Außenwelt (z. B. offene peri-
prothetische Fraktur) oder mit einem
benachbarten Infektionsherd (z. B.
vorbestehende septische Arthritis).
Bei akuten Infektionen mit Symptom-
dauer < 3 Wochen (bei hämatogenen
bzw. per continuitatem Infektionen)
oder Manifestation der Infektion inner-
halb von 4 Wochen nach Operation (bei
perioperativen Infektionen) kann der
frühe (unreife) Biofilm ohne Prothesen-
wechsel eradiziert werden. Die beweg-
lichen Teile müssen jedoch in jedem Fall
gewechselt werden. Die Identifikation
und Behandlung des Primärfokus ist ent-
scheidend für den Therapieerfolg und
für die Vorbeugung von Rezidiven. In
allen anderen Situationen handelt es sich
um eine chronische Infektion, bei welcher
ein reifer Biofilm vorhanden ist und
eine Heilung nur mit einem kompletten
Prothesenwechsel erreichbar ist.
Der Orthopäde 1
 Leitthema

Tab. 1  Einteilung der periprothetischen Infektionen Nachweis von niedrig-virulenten Er-

Akut Chronisch regern in nur einer Probe (koagulase-
Pathogenese negative Staphylokokken, Bacillus,
- Perioperativ früh postoperativ (< 4 Wochen nach Verzögert, „low-grade“ Infektion (> 4 Corynebacterium, Propionibacterium
Operation) Wochen nach Operation) acnes) spricht für eine Verunreinigung
- Hämatogen oder < 3 Wochen Symptomdauer > 3 Wochen Symptomdauer (Kontamination), sofern kein anderes
per continuitatem Kriterium erfüllt ist. Umgekehrt ist der
Biofilm Unreif Reif Nachweis eines hoch-virulenten Erregers
Klinik Akute Schmerzen, Fieber, Rötung, Chronische Schmerzen, Früh-Locke- (Staphylococcus aureus oder Escherichia
Wundsekretion, Schwellung rung der Prothese, Fistel coli) immer klinisch relevant.
Erreger Hoch-virulent: Staphylococcus au- Niedrig-virulent: koagulase-negative Staphylokokken verursachen mehr als
reus, Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken (z. B. Staphylococcus 50 % der periprothetischen Infektionen,
gramnegative Bakterien (z. B. E. coli, epidermidis), Anaerobier (z. B. Propio-
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas nibacterium acnes)
gefolgt von anderen grampositiven Er-
aeruginosa) regern (Streptokokken, Enterokokken)
Behandlung Débridement und Erhalt der Prothese Prothesenwechsel (ein-, zwei- oder sowie gramnegativen Bakterien und An-
(jedoch immer Wechsel der beweg- mehrzeitig) aerobiern (Propionibacterium acnes) [8].
lichen Teile) Eine therapeutische Herausforderung
stellen die sogenannten Problemerreger
Tab. 2  Definition der Protheseninfektion: Vorliegen einer periprothetischen Infektion bei ≥ 1 (difficult-to-treat) dar, gegen welche
erfülltem Kriterium mit >90 % wahrscheinlichkeit [8] kein Biofilm-aktives Antibiotikum
Untersuchung Kriterium Sensitivität Spezifität zur Verfügung steht [5, 9]. Dazu ge-
Klinik Fistelung oder Eiter um die Prothesea 20–30 % 100 % hören Rifampicin-resistente Staphylo-
Histologie Akute Entzündung im periprothetischen 95–98 % 98–99 % kokken, Chinolon- (Ciprofloxacin)-
Gewebeb resistente gramnegative Bakterien sowie
Zellzahl im Punktatc > 2000/µl Leukozyten oder > 70 % Granu- 93–96 % 97–98 % Pilze (Candida spp.). In 10–30 % handelt
lozyten (polymorphnukleäre Zellen) es sich um eine Mischinfektion und in
Mikrobiologie Erregernachweis in 60–80 % 97 % weiteren 10–30 % kann kein Erreger ge-
- Synovialflüssigkeit oder 70–85 % 92 % funden werden, insbesondere bei voran-
- ≥ 2 Gewebeprobend oder 85–95 % 95 %
gegangener Antibiotikatherapie.
- Sonikat ≥ 50 Kolonien/mle
aBei der Metall-Metall Gleitpaarung kann durch Abrieb das Punktat makroskopisch eitrig aussehen („Pseudo-
Die Amerikanische Akademie für
pus“), die Leukozytenzahl im Aspirat ist jedoch normal, dafür jedoch Metalldebris sichtbar. orthopädische Chirurgie (American
bAkute Entzündung definiert als ≥ 2 Granulozyten pro high-power Gesichtsfeld (= Typ 2 oder 3 nach Krenn und Academy of Orthopedic Surgery, AAOS)
Morawietz [25]). hat Leitlinien für Diagnostik [10] und
cBei rheumatischer Arthropathie, Luxationen, periprothetischer Fraktur und 6 Wochen postoperativ nicht ver-
Prophylaxe von hämatogenen peri-
wertbar. Die Leukozytenzahl sollte innerhalb von 24 Std. bestimmt werden (Mikroskopie oder automatisierte
prothetischen Infektionen nach Zahn-
Auszählung); geronnene Proben werden mit 10 µl Hyaluronidase versetzt.
dBei hoch-virulenten Erregern (z. B. S. aureus, E. coli) ist bereits der Nachweis in einer Gewebeprobe für die eingriffen herausgegeben [11]. Auch
Diagnose der Infektion ausreichend. die Amerikanische Gesellschaft für
eUnter Antibiotikatherapie und bei Anaerobiern können schon < 50 Kolonien/ml relevant sein.
Infektionskrankheiten (Infectious
Diseases Society of America, IDSA) hat
Biofilme bestehen aus einer amorphen eigenen Abwehr und persistieren in meta- Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
Matrix aus polymerisiertem Poly- bolisch reduzierter Form. von Protheseninfektionen publiziert [12].
saccharid, in welcher Mikroorganismen Diese Leitlinien wurden durch Konsensus
eingebettet sind und auf der Implantat- Definition der von Experten aus verschiedenen Fach-
Oberfläche adhärieren [5]. Diese be- periprothetischen Infektion disziplinen erstellt und nach Evidenz-
finden sich in einem reduzierten meta- grad eingestuft. In einer Konsensus-
bolischen Stadium und teilen sich deut- Häufig gebrauchte Kriterien für eine Konferenz in 2013 wurden Kriterien für
lich langsamer. Aus diesem Grund sind Protheseninfektion sind in .   Tab.  2 die Definition einer periprothetischen
konventionelle Kulturen der Gelenk- zusammengefasst [1]. Eine positive Infektion vorgeschlagen [13], welche
flüssigkeit oder des periprothetischen Mikrobiologie ist für die Diagnose noch klinisch validiert und möglicher-
Gewebes häufig falsch negativ [6]. Bereits der perioprothetischen Infektion weise modifiziert werden müssen. Ins-
eine kleine Anzahl von Bakterien (100– nicht zwingend. Nicht-mikrobio- besondere muss die Sensitivität der
1000 Bakterien) ist ausreichend, um auf logische Kriterien (Histologie des peri- Diagnostik von „low-grade“-Infektionen
Fremdmaterial einen Biofilm zu bilden prothetischen Gewebes, Leukozyten- optimiert werden, weil ca. 20 % der
[7]. In Form eines Biofilmes verschaffen zahl im Punktat) haben in der Regel eine Infektionen mit diesen Kriterien verpasst
sich Bakterien Schutz vor der körper- bessere Sensitivität, insbesondere bei werden (nicht veröffentlichte Daten).
vorgängiger Antibiotikatherapie. Der

2 Der Orthopäde

Diagnostik
Eine konsequente Diagnostik bei
Schmerzen im prothetischen Knie
ist entscheidend für den Therapie-
erfolg. Bei schmerzhafter Knieprothese
oder Zeichen einer Frühlockerung der
Prothese (innerhalb von 2–3 Jahren
nach Primärimplantation) muss eine
Protheseninfektion mittels einer Gelenk-
punktion ausgeschlossen werden, auch
wenn die systemischen Entzündungs-
parameter normal sind [6]. Eine erhöhte
Leukozytenzahl oder ein erhöhtes C-re-
aktives Protein (CRP) im Blut sind zwar
richtungsweisend, fallen jedoch bei „low-
grade“ Infektionen in mindestens einem
Drittel der Patienten normwertig aus.
Eine prolongierte Wundsekretion nach
der Voroperation (> 7 Tage), mehrere
Revisionseingriffe und antibiotische Be-
handlungen in der Anamnese erhärten
den Infektionsverdacht. Zur Planung der
bevorstehenden septischen Operation
reicht in der Regel ein konventionelles
Röntgenbild. Eine Computertomo-
graphie (CT) oder Magnetresonanztomo-
graphie (MRT) ist nur in ausgewählten
Fällen erforderlich (z.B. bei Verdacht auf
periprothetischen Abszess).
Die Synovialflüssigkeit wird mikrobio-
logisch und zytologisch untersucht. Für
die mikrobiologische Untersuchung wird
das Punktat nativ und/oder in einer Blut-
kultur-Flasche inokuliert. Die Sensitivi-
tät des kulturellen Bakteriennachweises
liegt bei 60–80 %, eine negative Kultur
schließt eine periprothetische Infektion
nicht aus. Für die Bestimmung der
Leukozytenzahl wird das Punktat in
Röhrchen mit Antikoagulantien (EDTA
oder Heparin) inokuliert, durchmischt
und innerhalb von 24 h in ein Hämato-
logie- oder Pathologielabor geschickt.
Die Leukozytenzahl und Differenzierung
wird mikroskopisch oder automatisiert
mittels Durchfluss-Zytometrie be-
stimmt. Bei zähem oder geronnenem
Punktat muss die Synovialflüssigkeit
vor Leukozytenzahl-Bestimmung mit
Hyaluronidase enzymatisch verflüssigt
werden. Im prothetischem Gelenk liegt
bei > 2000 Leukozyten/µl oder > 70 %
Granulozyten (polymorphonukleäre
Zellen) eine Infektion vor. Die Leuko-
zytenzahl ist jedoch frühestens 6 Wochen
Zusammenfassung · Abstract
Orthopäde  DOI 10.1007/s00132-015-3217-6
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N. Renz · C. Perka · A. Trampuz
Management periprothetischer Infektionen des Kniegelenks
Zusammenfassung
Der endoprothetische Ersatz gehört zu den
erfolgreichsten Operationen der modernen
Medizin. Mit zunehmendem Einsatz von
Knieprothesen steigt auch die Anzahl von
periprothetischen Infektionen. Bei schmerz-
hafter Gelenkprothese oder Zeichen einer
Frühlockerung muss mittels Gelenkpunktion
eine Infektion ausgeschlossen werden. Ein
Erhalt der Prothese mit Wechsel der beweg-
lichen Teile ist nur bei akuten Infektionen
möglich (< 4 Wochen nach Operation
bzw. bei Symptomdauer < 3 Wochen bei
hämatogenen Infektionen), sofern die
Prothese stabil, die Weichteile intakt und
kein Problemerreger nachgewiesen ist. In
anderen Fällen muss ein kompletter ein-
Management of periprosthetic infections of the knee
Abstract
Endoprosthetic replacement is one of the
most successful operations in current med-
icine. As the implantation of knee prosthe-
ses increases, the number of periprosthet-
ic infections is also rising. In case of painful or
early loosening of the prosthesis an infection
should be excluded by joint aspiration. Re-
tention of the prosthesis with change of mo-
bile parts is possible only in acute infections
(< 4 weeks after surgery or duration of symp-
toms of <3 weeks in the case of hematoge-
nous infection), if the prosthesis is stable, the
soft tissue is intact, and no difficult-to-treat
pathogens were found. In other cases a one-
nach Operation verwertbar, da diese in
den ersten Wochen durch den Heilungs-
prozess erhöht sein können. Neue Bio-
marker in der Synovialflüssigkeit (z. B.
alpha-Defensin) werden zurzeit klinisch
geprüft. Erste Ergebnisse zeigen eine gute
Sensitivität und Spezifität für den Nach-
weis von periprothetischen Infektionen.
Diese Ergebnisse müssen jedoch in
größeren Studien validiert und mit der
Leukozytenzahl verglichen werden. Eine
diagnostische Arthroskopie ist indiziert,
wenn der Infektverdacht hoch ist, jedoch
mittels Punktion keine Diagnose gelingt
und keine klare Indikation für einen
Prothesenausbau besteht.
Bei der Wechseloperation ist die
Kultur und Histologie der intra-
oder zweizeitiger Prothesenwechsel durch-
geführt werden. Beim zweizeitigen Wechsel
ist ein kurzes Intervall von 2–3 Wochen mög-
lich, sofern eine Biofilm-aktive Therapie ver-
fügbar ist. Rifampicin soll gezielt (nach Er-
regernachweis) und nur in Kombination mit
einem weiteren wirksamen Antibiotikum ein-
gesetzt werden. In diesem Beitrag werden
die aktuellen Management-Konzepte der
periprothetischen Infektion des Kniegelenkes
diskutiert.
Schlüsselwörter
Periprothetische Infektion · Biofilm ·
Management · Antibiotikatherapie
or two-stage prosthesis exchange should be
performed. In a two-stage exchange, a short
interval of 2–3 weeks is possible, if biofilm-
active treatment is available. Rifampin should
be used targeted (after isolation of the patho-
gen) and only in combination with another
efficient antibiotic. In this article the current
management concepts of periprosthetic in-
fection of the knee are discussed.
Keywords
Periprosthetic joint infection · Biofilm ·
Management · Antibiotic treatment
operativ entnommenen Gewebeproben
richtungsweisend. Durch Sonikation
(Ultraschall) des ausgebauten Fremd-
materials können Mikroorganismen
von der Oberfläche des Implantates ab-
gelöst und nachgewiesen werden [14,
15]. Die Sensitivität ist insbesondere
bei vorheriger Antibiotika-Therapie
besser, weil die im Biofilm geschützten
Bakterien trotz Antibiotika überleben
und in der Sonikationsflüssigkeit nach-
gewiesen werden [16]. Neue molekulare
Methoden, wie die Polymerase-Ketten-
Reaktion (PCR), befinden sich in der
Phase der klinischen Validierung, werden
jedoch in Zukunft die Diagnostik der
Infektionen wahrscheinlich weiter ver-
bessern. Die Multiplex-PCR konnte die
Der Orthopäde 3
 Leitthema

Akute Infektion Chronische Infektion

Nein Antibiotische Langzeitsuppression,

– Problemerreger?
– Schlechte Weichteile
/Knochen?
– Lockere Prothese?
Heilung beabsichtigt?
permanente Arthrodese, Girdlestone
Ja
Ja
Prothesenwechsel

Nein – Problemerreger?
Ja
– Schlechte Weichteile/
Knochen/Fistel?
– Multiple Revisionen?
Nein
Débridement & Dreizeitiger
Einzeitiger Wechsel Zweizeitiger Wechsel
Erhalt der Prothese Wechsel

– Problemerreger?
– Schlechte
Weichteile/Knochen?
Problemerreger: Nein Ja
- Rifampicin resistente Staphylokokken Kurzes Intervall Langes Intervall
- Ciprofloxacin resistente gramnegative (2-3 Wochen) (6-8 Wochen)
Bakterien
- Pilze (Candida)
Unzufriedenstellender Abb. 1 9 Behandlungs-
Verlauf? algorithmus von peri-
prothetischen Infektionen

Erhalt der Prothese ist bei akuter

Chirurgischer Eingriff Intervention Antibiotika (total 12 Wochen) Legende
Infektion, Abwesenheit von Problem-
Wechsel der mobilen
Teile
erreger, guten Weichteilen (keine Fistel)
2W 10 W
Débridement, Erhalt und nicht gelockerter Prothese möglich.
der Prothese
Wechsel der Prothese
Voraussetzung für einen erfolgreichen
Débridement Prothesenerhalt ist der Wechsel der be-
2W 10 W
Einzeitiger Wechsel weglichen Teile und ein ausreichendes
i.v. Antibiotika
Explantation Implantation
Débrid ement. Der Therapieerfolg liegt
p.o. Antibiotika ohne bei einer offenen Revision deutlich höher
2W 1W 9W Biofilmaktivität
Zweizeitiger Wechsel als bei einer arthroskopischen Spülung
(kurzes Intervall) p.o. Antibiotika mit
Biofilmaktivität
(86% versus 56%) [21].
Explantation Implantation
Liegt eine chronische Infektion vor,
Zweizeitiger Wechsel
2W 4W 1W 5W Ex- und Implantation ist ein Prothesenwechsel notwendig. Ein
der Prothese
(Ianges IntervalI) einzeitiger septischer Wechsel kann bei
Explantation Spacerwechsel Implantation
Wechsel der Prothese chronischer Protheseninfektion ohne
3W 3W 1W 5W
bzw. des Spacers
komplizierende Faktoren erfolgen (keine
Dreizeitiger Wechsel Vorrevisionen, keine Fistel, kein Problem-
erreger nachgewiesen). Ansonsten ist
Abb. 2 8 Chirurgische Behandlung von periprothetischen Infektionen ein zweizeitiger Wechsel vorzuziehen
[22]. Dabei kann zwischen Explantation
Sensitivität verglichen zur Kultur deutlich Infektionen [9, 19] wurden durch neue und dem Wiederaufbau der Prothese
erhöhen (96 % versus 67 %) [17]. Neue, wissenschaftliche Erkenntnisse und ein kurzes Intervall (2–3 Wochen) ge-
kommerziell erhältliche Multiplex-PCR- klinische Erfahrung weiter verfeinert wählt werden. Nur bei Problemerregern
Kits können auch niedrig-virulente Er- und optimiert [5, 20] und in einem  oder kompromittierten Weichteilen oder
reger (z. B. Propionibacterium acnes) und chirurgischen und antibiotischen Be- Knochen muss ein langes Intervall (6–
deren genotypische Resistenz innerhalb handlungsalgorithmus zusammengefasst 8 Wochen) durchgeführt werden. Zur
von 3–6 h nachweisen [18]. (. Abb. 1). lokalen Antibiotikatherapie kann ein
Spacer mit antibiotika-haltigem Zement
Behandlung Chirurgische Behandlung.   D i e verwendet werden (z. B. Beimischung
Therapiestrategie wird abhängig von von 1–2 g Vancomycin in 40 g PMMA
Die bestehenden Therapieempfehlungen anamnestischen, klinischen und mikro- für Spacer-Zement). Bei chronisch
zur Behandlung von periprothetischen biologischen Faktoren festgelegt. Der rezidivierenden oder persistierenden

4 Der Orthopäde
Tab. 3  Empfohlene gezielte Antibiotikatherapie (nach Erhalt der Erregeridentifikation und Infektionen ist ein dreizeitiges Vor-
antimikrobieller Resistenzprüfung) gehen empfohlen, wobei ein zusätzliches
Erreger (rot: Problem- Antibiotikuma Dosisb (blau: Nieren- Débridement und Spacerwechsel nach
erreger) Adaption notwendig) 2–3 Wochen durchgeführt wird. Nur
Staphylococcus spp. in Ausnahmefällen ist eine permanente
- Oxacillin-/Methicillin-emp- Flucloxacillinc 4 × 2 g i.v Arthrodese des Kniegelenkes oder eine
findlich (oder Fosfomycin) (3 × 5 g) i.v. Unterschenkel-Amputation erforderlich.
+ Wenn das Ziel der Behandlung
Rifampicind 2 × 450 mg p.o.
für 2 Wochen, dann (abhängig vom Antibiogramm)
keine Heilung ist, kann bei inoperablen
- Levofloxacin oder 2 × 500 mg p.o. Patienten, Patienten welche eine
- Cotrimoxazol oder 3 × 960 mg p.o. Operation ablehnen oder keine Gelenks-
- Doxycyclin oder 2 × 100 mg p.o. funktion benötigen (paretische Extremi-
- Fusidinsäure 3 × 500 mg p.o. tät, insuffizienter Streckapparat) eine
+
Rifampicind 2 × 450 mg p.o. antibiotische Langzeit-Suppression
- Oxacillin-/Methicillin-re- Daptomycin oder 1 × 8 mg/kg i.v. durchgeführt werden. Dazu werden gut
sistent Vancomycine 2 × 1 g i.v. verträgliche Antibiotika abhängig vom
(oder Fosfomycin) (3 × 5 g) i.v. Antibiogramm (z. B. Cotrimoxazol,
+ Doxycyclin oder Clindamycin) über
Rifampicind 2 × 450 mg p.o. Monate bis Jahre eingesetzt. Nach Ab-
für 2 Wochen, dann gleiche Kombination wie für Oxacillin-/Methi- setzen der Antibiotika oder bereits unter
cillin-empfindliche Staphylokokken der Behandlung ist jedoch mit einem
- Rifampicin-resistent Vancomycin oder Daptomycin für 2 Wochen, dann: Langzeitsup- Rezidiv der Infektion zu rechnen [10].
pression für ≥ 1 Jahr, abhängig von Empfindlichkeit (z. B. mit Cotri- Eine artifiziell angesetzte (stabile) Fistel
moxazol, Doxycyclin oder Clindamycin)
zur dauerhaften Entlastung von Flüssig-
Streptococcus spp. Penicillin Gc oder 4 × 5 Mio. U i.v.
Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. keit wird heute selten eingesetzt, da in den
für 2 Wochen, dann meisten Fällen mit oben beschriebenem
Levofloxacin oder 2 × 500 mg p.o. Behandlungsalgorithmus eine Heilung
Amoxicillin 3 × 1000 mg p.o. möglich ist. Bei vorhandener Fistel soll
- Enterococcus spp. Penicillin- Ampicillinc + 4 × 2 g i.v.
Gentamicinf 2 × 60–80 mg i.v.
wegen Gefahr der Resistenzentwicklung
empfindlich
(+/- Fosfomycin) (3 × 5 g) (i.v.) durch Erregerselektion keine Antibiotika-
für 2–3 Wochen, dann gabe erfolgen [23].
Amoxicillin 3 × 1000 mg p.o.
- Penicillin-resistent Vancomycine oder 2 × 1 g i.v. Antibiotische Behandlung.  Für alle
Daptomycin 1 × 10 mg/kg i.v. chirurgischen Vorgehensweisen wird eine
+ gesamthafte antibiotische Therapiedauer
Gentamicinf 2 × 60–80 mg i.v.
(+/- Fosfomycin) 3 × 5 g i.v. von 12 Wochen empfohlen (.   Abb. 2,
für 2–4 Wochen, dann [9]). In .  Tab. 3 ist die empfohlene ge-
Linezolid (max. 4 Wochen) 2 × 600 mg p.o. zielte Antibiotikatherapie nach Erreger-
- Vancomycin-resistent (VRE) Daptomycin oder 1 × 10 mg/kg i.v. nachweis und Resistenzprüfung zu-
Linezolid 2 × 600 mg p.o. sammengefasst. Postoperativ wird 1–2
Dann individuell, Entfernung des Implantates oder lebenslängliche Wochen intravenös antibiotisch be-
Suppression notwendig handelt, gefolgt von einer oralen Anti-
Gramnegative Bakterien biotikagabe. Beim zweizeitigen Wechsel
- Enterobacteriaceae (E. coli, Ciprofloxacin 2 × 750 mg p.o. mit kurzem Intervall wird im prothesen-
Klebsiella, Enterobacter etc.)
freien Intervall zuerst eine Reduktion
- Nonfermentative (Pseudo- Piperacillin/Tazobactam oder 3 × 4.5 g i.v.
der Bakterienzahl erzielt, erst nach Re-
monas aeruginosa, Acineto- Meropenem oder 3 × 1 g i.v.
bacter)
Implantation der neuen Prothese wird
Ceftazidim 3 × 2 g i.v.
+ die Biofilm-aktive Therapie eingesetzt.
Tobramycinf 1 × 300 mg i.v. Beim zweizeitigen Wechsel mit langem
für 2–3 Wochen, dann Intervall ist das früher empfohlene anti-
Ciprofloxacin 2 × 750 mg p.o. biotische Fenster (sogenannte „drug
- Ciprofloxacin-resistent Abhängig von der Empfindlichkeit des Erregers: Meropenem holidays“) mit erneuter Biopsie-Ent-
3 × 1 g i.v., Colistin 3 × 3 Mio. E i.v., Fosfomycin 3 × 5 g i.v., dann orale
Suppression (individuell) oder Entfernung der Prothese
nahme bzw. Gelenkpunktion vor Im-
plantation der neuen Prothese obsolet
[20]. Die Infektionsfreiheit kann mit

Der Orthopäde 5
 Leitthema

Tab. 3 (Fortsetzung) Ausweichen auf Rifabutin (anderes Rifa-

Erreger (rot: Problem- Antibiotikuma Dosisb (blau: Nieren- mycin-Derivat).
erreger) Adaption notwendig) Rifampicin soll mit oral gut biover-
Anaerobier fügbaren Antibiotika resistenzgerecht
- Grampositiv (Propionibac- Penicillin Gc oder 4 × 5 Mio. E i.v. kombiniert werden (z. B. Levofloxacin,
terium, Peptostreptococcus, Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. Cotrimoxazol). Die Kombination mit
Finegoldia magna) + bakteriostatischen Antibiotika (Clinda-
Rifampicind 2 × 450 mg p.o.
für 2 Wochen, dann mycin und Linezolid) führte häufig zu
Levofloxacin oder 2 × 500 mg p.o. Therapieversagen und soll deswegen ver-
Amoxicillin 3 × 1000 mg p.o. mieden werden. Bei Rifampicin müssen
+ außerdem mögliche Interaktionen
Rifampicind 2 × 450 mg p.o.
Ampicillin/Sulbactamc 3 × 3 g i.v.
mit anderen Medikamenten berück-
- Gramnegativ (Bacteroides)
für 2 Wochen, dann sichtigt werden. Durch Induktion von
Metronidazol 3 × 400 mg p.o. Cytochrom P450-Enzymen kommt es
Candida spp. zum schnelleren Abbau von mehreren
- Fluconazol-empfindlich Caspofungin oder 1 × 50 mg (am 1. i.v. Substanzen in der Leber: Antihypertensiva
Tag: 70 mg) (cave: hypertensive Krise), Opiate (cave:
Anidulafungin 1 × 100 mg (am i.v.
1. Tag: 200 mg)
Aufhebung der analgetischen Wirkung),
für 2 Wochen, dann Antiepileptika (cave: epileptischer An-
Fluconazol (Suppression für ≥ 1 1 × 400 mg p.o. fall), orale Antikonzeptiva (cave: un-
Jahr) gewollte Schwangerschaft), antiretrovirale
- Fluconazol-resistent Individuell (z. B. mit Voriconazol 2 × 200 mg p.o.), Entfernung des Medikamente (cave: Aufhebung der anti-
Implantates oder lebenslange Suppression notwendig
HIV-Wirkung), Immunsuppressiva (cave:
Kultur-negativ Ampicillin/Sulbactamc 3 × 3 g i.v.
für 2 Wochen, dann Transplantat-Abstossungsreaktion) und
Levofloxacin oder 2 × 500 mg p.o. Antikoagulanzien (cave: ungenügende
Cotrimoxazol 3 × 960 mg p.o. Antikoagulation). Eine Dosisanpassung
+ und ein Monitoring des Medikamenten-
Rifampicind 2 × 450 mg p.o.
aDie Gesamtdauer der Antibiotikatherapie beträgt 12 Wochen, in der Regel 2–3 Wochen intravenös (i.v.), gefolgt
spiegels sind in diesen Fällen erforderlich.
von oraler Gabe (p.o.). Nach Absetzen des Rifampicins müssen die
bDosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min) und abweichendem Körpergewicht Medikamente erneut eingestellt werden.
< 40 kg oder > 100 kg. Laborkontrolle während der i.v.-Gabe 2x/Woche erforderlich: Leukozytenzahl, C-reaktives In . Tab. 4 sind die häufigsten Neben-
Protein, Kreatinin/geschätzte glomeruläre Filtration (eGFR), Leberenzyme (AST/GOT und ALT/GPT). wirkungen aufgelistet. Regelmässige
cBei Penicillin-Allergie vom nicht-Typ 1 (z. B. Exanthem): Cefazolin (3 × 2 g i.v.) oder Cefuroxim (3 x 1,2 g i.v.). Bei
klinische Untersuchungen und Labor-
Anaphylaxie = Allergie vom Typ 1 (z. B. Quincke-Ödem, Bronchospasmus, anaphylaktischer Schock): Vancomycin
(2 × 1 g i.v.) oder Daptomycin (1 × 8 mg/kg i.v.). kontrollen sind für Früherkennung von
dRifampicin erst nach Prothesen-Wiederaufbau und bei trockenen Wundverhältnissen bzw. gezogenen Drai- Nebenwirkungen wichtig. Während das
nagen einsetzen. Dosisreduktion vom Rifampicin auf 2 × 300 mg im Alter > 75 Jahre oder bei Körpergewicht allergische Hautexanthem in der Regel
< 50 kg. Levofloxacin und Fusidinsäure nicht als Monotherapie geben (d. h. keine Gabe im prothesenfreien frühzeitig erkannt wird, werden Medika-
Intervall).
eZiel-Talspiegel von Vancomycin beträgt 15–20 µg/ml. Bestimmung des Vancomycin-Talspiegels (d. h. Blutent-
menten-induziertes Fieber, Leuko-
nahme unmittelbar vor nächster Gabe) mindestens 1x/Woche, häufiger bei eingeschränkter Nierenfunktion. penie, toxische Hepatitis, interstitielle
fGentamicin nur anwenden, wenn Gentamicin als high-level (HL) empfindlich getestet wird (im Mikrobiologie- Pneumonitis und Nephritis oft verzögert
Labor nachfragen). Ziel-Talspiegel von Gentamicin oder Tobramycin ist < 2 µg/ml. mit Antibiotika in Verbindung gebracht.

dieser Untersuchung nicht nachgewiesen als Monotherapie eingesetzt werden [24].

oder ausgeschlossen werden. Ausserdem
ist die Infektfreiheit keine Voraussetzung
für die Reimplantation mehr, da nun
durch den Einsatz bakterizider Biofilm-
aktiver Antibiotika die neue Prothese vor
einer Besiedelung geschützt wird.
Rifampicin ist einzige Biofilm-aktive
Antibiotikum für Staphylokokken [9].
Aufgrund des Risikos einer Resistenz-
entwicklung soll Rifampicin nicht im
prothesenfreien Intervall, bei offenen
Wunden oder liegenden Drainagen sowie
Korrespondenzadresse
Bei Patienten älter als 75 Jahre oder bei
Körpergewicht < 50 kg wird die Dosis PD Dr. A. Trampuz
auf 2 × 300 mg reduziert. Bei gastro- Zentrum für septische
intestinaler Unverträglichkeit stehen Chirurgie,
Centrum für Muskuloskeletale
folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
Chirurgie
i) alle Antibiotika für 2–3 Tage pausieren, Charité – Universitätsmedizin
ii) Dosis auf 2 × 300 mg reduzieren, iii) Berlin, Charitéplatz 1
Antiemetikum 30–60 min. vor der Ein- 10117 Berlin
nahme verabreichen (z. B. Ondansetron andrej.trampuz@charite.de
4 mg p.o.), iv) galenische Form ändern
(z. B. Rifampicin als orale Suspension), v)

6 Der Orthopäde
 Tab. 4  Wichtigste und häufigste Antibiotikanebenwirkungen nach Substanzklasse 16. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, Hanssen AD,
Unni KK, Osmon DR et al (2007) Sonication of
Antibiotika Beschreibung der Nebenwirkung removed hip and knee prostheses for diagnosis of
Alle Substanzen Allergisches Exanthem, Medikamentenfieber („drug fever“), Anti- infection. N Engl J Med 357:654–663
biotika-assoziierte Kolitis durch Clostridium difficile 17. Portillo ME, Salvado M, Sorli L, Alier A, Martinez S,
Trampuz A et al (2012) Multiplex PCR of sonication
Betalaktame (Penicilline, Myelosuppression (Leukopenie), interstitielle Nephritis (Nieren- fluid accurately differentiates between prosthetic
Cephalosporine, Carbape- insuffizienz) joint infection and aseptic failure. J Infect 65:541–
neme) 548
Rifamycine (Rifampicin, Gastrointestinale Symptome (Nausea, Erbrechen), Exanthem, toxi- 18. Borde JP, Hacker GA, Guschl S, Serr A, Danner
T, Hubner J et al (2015) Diagnosis of prosthetic.
Rifabutin) sche Hepatitis, Polyarthralgien joint infections using UMD-Universal Kit and
Chinolone (Ciprofloxacin, Tendinopathie (insbesondere der Achillessehne), neuropsychiatri- the automated multiplex-PCR Unyvero i60 ITI(R)
Moxifloxacin, Levofloxacin) sche Symptome (Depression, Schlafstörungen, Psychose), Long-QT- cartridge system: a pilot study. Infection 43:551–
Syndrom 60
19. Zimmerli W (2015) Orthopaedic implant-
Cotrimoxazol (= Trimetho- Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Steven-Johnson-/Lyell-Syndrom associated infections: Update of antimicrobial
prim + Sufamethoxazol) (toxische Epidermolyse), chemische Meningitis therapy. Orthopade 44:961–966
Tetrazykline (Doxycyclin) Phototoxizität, Mukositis (Mund, Ösophagus) 20. Trampuz A, Perka C, Borens O (2013) Prosthetic
Vancomycin Nephrotoxizität, „Red-man“-Syndrom (Histamin-Ausschüttung bei joint infection: new developments in diagnosis
and treatment. Dtsch Med Wochenschr 138:1571–
Infusionsdauer < 1 h), chemische Phlebitis (pH der Infusionslösung 1573
ist 3) 21. Sendi P, Zimmerli W (2011) Challenges in
Lipopeptid (Daptomycin) Eosinophile Pneumonie, Rhabdomyolyse, CK-Erhöhung periprosthetic knee-joint infection. Int J Artif
Organs 34:947–956
Oxazolidinon (Linezolid) Myelosuppression, irreversible Neuropathie (periphere Nerven,
22. Mühlhofer HM, Schauwecker J, Banke IJ, von
Nervus opticus) Eisenhart-Rothe R (2015) Septic endoprosthesis
Fosfomycin Elektrolyten-Störung (Hypernatriämie, Hypokaliämie), gastrointesti- exchange: Preoperative diagnosis and re-
nale Symptome (Nausea, Erbrechen) implantation. Orthopade 44:946–951
23. Trampuz A, Zimmerli W (2005) Prosthetic joint
Aminoglykoside (Gentami- Nephrotoxizität, Ototoxizität (Audiogramm vor und während der
infections: update in diagnosis and treatment.
cin, Tobramycin, Amikacin) Therapie bei Gabe > 2 Wochen erforderlich) Swiss Med Wkly 135:243–251
24. Achermann Y, Eigenmann K, Ledergerber B,
Derksen L, Rafeiner P, Clauss M et al (2013)
  7. Trampuz A, Zimmerli W (2005) New strategies Factors associated with rifampin resistance in
Einhaltung ethischer Richtlinien for the treatment of infections associated with staphylococcal periprosthetic joint infections (PJI):
prosthetic joints. Curr Opin Investig Drugs 6:185– a matched case-control study. Infection 41:431–
190 437
Interessenkonflikt.  N. Renz, C. Perka, A. Trampuz
  8. Corvec S, Portillo ME, Pasticci BM, Borens O, 25. Krenn V, Morawietz L, Perino G, Kienapfel H,
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Trampuz A (2012) Epidemiology and new Ascherl R, Hassenpflug GJ et al (2014) Revised
Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und
developments in the diagnosis of prosthetic joint histopathological consensus classification of
Therapie von periprothetischen Infektionen, sowie
infection. Int J Artif Organs 35:923–934 joint implant related pathology. Pathol Res Pract
Weiterbildungsveranstalltungen und Forschungs-
  9. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE (2004) 210:779–786
projekte, sind auf der Internetseite der PRO-IMPLANT
Stiftung (www.pro-implant-foundation.org) laufend Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 351:1645–
aktualisiert. 1654
10. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE,
Der vorliegende Beitrag enthält keine Studien an Evans RP, Segreti J et al (2011) American Academy
Mensch oder Tier. of Orthopaedic Surgeons clinical practice
guideline on: the diagnosis of periprosthetic joint
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  2. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M (2007) Surg 21:195–197
Projections of primary and revision hip and knee 12. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D,
arthroplasty in the United States from 2005 to Zimmerli W, Steckelberg JM et al (2013) Diagnosis
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  3. Kurtz SM, Ong KL, Schmier J, Mowat F, Saleh K, clinical practice guidelines by the Infectious
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  6. Portillo ME, Salvado M, Alier A, Martinez S, Sorli L, 15. Janz V, Wassilew GI, Hasart O, Matziolis G, Tohtz
Horcajada JP et al (2014) Advantages of sonication S, Perka C (2013) Evaluation of sonicate fluid
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Der Orthopäde 7