VALORACIÓN PREANESTÉSICA

1. ¿Qué antecedentes se incluyen en AHF?

Antecedentes de complicaciones anestésicas familiares, hipertermia maligna en

algún miembro de la familia, deficiencia de pseudocolinesterasa.

Antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares u j como

infartos, eventos trombóticos, enfermedad coronaria; respiratorias: EPOC,
enfermedades intersticiales; renales: insuficiencia renal, Hepáticas: alteraciones de
la coagulación, hepatitis. Distrofias musculares, neurofibromatosis, estrabismo.

2. ¿Qué antecedentes personales patológicos y alérgicos se recabaran?

Indicación del procedimiento quirúrgico

Tipo de cirugía

Antecedentes anestésicos y problemas relacionados con la anestesia, vía aérea

difícil, necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, estancia en una unidad de
terapia intensiva, el antecedente de dolor, la presencia de vómito y náusea post
operatorias.

Haber requerido intubación prolongada sin causa médica aparente.

Patología cardiovascular: HAS, valvulopatías, cardiopatía isquémica, IAM reciente,

arritmias sintomáticas, marcapasos, insuficiencia cardíaca.

Patología respiratoria: EPOC, sobreinfección respiratoria, apnea del sueño

enfermedades intersticiales, patología nasosinusual.
Patología digestiva: factores de bronco aspiración patología hepática alteraciones
de la coagulación, alteraciones farmacológicas.

Patología renal: tratamientos con hemodiálisis, alteraciones farmacológicas.

Patología endocrina: diabetes, patología de tiroides, supresión adrenal por

corticoides, feocromocitoma.

Gestación

Patología nerviosa.

Patología musculoesquelética.

Factores de riesgo asociados a complicaciones quirúrgicas (Tabaquismo, Diabetes,

Obesidad, desnutrición, enfermedades crónicas).

El sobrepeso incrementa las demandas metabólicas y aumenta la presión intra

abdominal, lo que desplaza al diafragma en sentido cefálico con merma adicional
de los volúmenes pulmonares.

Tener en cuenta la edad del paciente ya que en general los cambios fisiológicos del
parénquima pulmonar secundarios al envejecimiento son responsables del aumento
de riesgo relacionado con la edad. La disminución de los volúmenes pulmonares
estáticos, de los flujos aéreos máximos, de la elasticidad pulmonar y de los arcos
reflejos de las vías aéreas superiores, entre otras son las alteraciones más
relevantes en el pulmón del anciano

Alergias, tolerancias o intolerancias a medicamentos, alimentos, sustancias tópicas

u otros agentes indicando el tipo de reacción.

Uso de medicamentos, suplementos nutricionales, así como el uso de fármacos

herbolarios.
Factores de riesgo asociados a complicaciones quirúrgicas

Historia de uso y abuso de toxicomanías.

3. ¿Qué antecedentes quirúrgicos se incluyen?

Haber requerido intubación prolongada después de un procedimiento quirúrgico

menor.

Antecedentes de procedimientos quirúrgicos, fecha, complicaciones, tipo de

anestesia aplicada.
4. ¿Qué se debe conocer de los antecedentes traumáticos y
transfusionales?

Fracturas, esguinces hernias discales, desplazamiento anómalo de algún cuerpo

vertebral.

Religión (buscar si el paciente acepta transfusiones sanguíneas), Grupo sanguíneo,

VIH, Hepatitis, Transfusiones anteriores.

5. Hipertensión Arterial y la anestesia

Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaña de importantes

fluctuaciones de la presión arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento de las
evidencias electrocardiográficas de isquemia, por lo que de ser posible habrá que
diferir la cirugía hasta que le paciente se encuentre controlado; en caso de que la
cirugía sea de carácter urgente, se deben administrar agentes de acción rápida
siendo los bloqueadores beta adrenérgicos los agentes de elección.

6. Cardiopatías y la anestesia

El paciente candidato a cirugía que requiere evaluación por cardiología será aquel
que presente alguna de las siguientes situaciones:

• Mayor de 50 años

• Sintomatología que sugiera enfermedad cardíaca

• Antecedentes de cardiopatías

• Cirugía de alto riesgo

• Enfermedad cardíaca sistémica

• Historia de enfermedad cardiovascular

• Historia de insuficiencia cardíaca congestiva.

• Presencia de diabetes insulino dependiente

• Creatina sérica preoperatoria que exceda a 2.0 mg/dL

La evaluación cardiológica inicia una Historia clínica cardiológica la cual incluye:

Valoración del estado hemodinámico, toma de la presión arterial en ambos brazos,
pulsos arteriales, presión venosa de la yugular, auscultación cardiopulmonar.
Evaluar electrocardiograma, hematocrito, electrolitos, función renal, y análisis de
orina, palpación abdominal énfasis en el área hepática, examen de las extremidades
en búsqueda de edema.

7. Insuficiencia renal y la anestesia

Es indispensable evaluar las posibles alteraciones sistémicas relacionadas a

disfunción renal, tratar las que pueden ser corregidas proteger al riñón cuando hay
función que preservar mediante adecuada perfusión renal y precarga. En caso de
enfermedad renal terminar con apoyo dialítico verificar que el paciente se encuentra
adecuadamente dializado.

Los estudios recomendamos en pacientes nefrópatas son: Determinación sérica de

azoados. Niveles de Cr sérica > de 2 mg/dl o la reducción en la filtración glomerular
pueden ser un factor postoperatorio de disfunción renal y aumenta la morbi
mortalidad a largo plazo. Pacientes > de 70 años y Cr sérica preoperatoria >2.6
mg/dl incrementan el riesgo PO de requerir diálisis crónica, depuración de
Creatinina, Tele de Tórax y ECG.

8. Hepatopatías y la anestesia

Toda cirugía electiva para pacientes con hepatitis aguda debe posponerse hasta
que se haya resuelto la infección.
El agente volátil de elección es el isoflurano porque tiene menor efecto sobre el flujo
sanguíneo hepático. Deben evitarse los factores que reducen el flujo sanguíneo
hepático como hipotensión, activación simpática excesiva y presiones medias en la
vía aérea elevadas durante la ventilación controlada.

Al evaluar pacientes con hepatitis crónica, las pruebas de gabinete pueden

presentar sólo una elevación ligera en la actividad aminotransferasa en suero.

Investigar la presencia de varices esofágicas en pacientes con cirrosis.

La característica típica de la cirrosis es un estado circulatorio hiperdinámico.

Los factores que desencadenan encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

son hemorragia gastrointestinal, aumento en la ingesta diaria de proteínas en la
dieta, alcalosis hipopotasémica, infecciones y empeoramiento de la función
hepática.

9. ¿Cuándo iniciar la suspensión de tabaquismo? ¿Qué medidas se van a

indicar a estos pacientes?

Los pacientes con tabaquismo activo deberán suspenderlo 24hr previas a la cirugía,
debido a que la eliminación del monóxido de carbono y nicotina ocurre después de
12 a 24 hrs posteriores a la suspensión; logrando una mejoría en la oxigenación
tisular.

La suspensión del tabaquismo una o dos semanas antes disminuye el riesgo de

complicaciones debido a que se mejora el movimiento ciliar y reduce la producción
de secreciones.

10. ¿Cuándo iniciar la suspensión de consumo de alcohol? ¿Qué medidas

se van a indicar a estos pacientes?
Los pacientes alcohólicos a menudo presentan tolerancia cruzada, tanto a los
anestésicos volátiles como a los intravenosos.

Los pacientes alcohólicos requieren una vigilancia cardiovascular cercana, debido

a que los efectos depresivos cardiacos del alcohol son aditivos a los de los
anestésicos y por la frecuencia del desarrollo de miocardiopatía dilatada en estos
pacientes.

De igual forma el consumo de alcohol ocasiona infección en la herida quirúrgica,

síndrome de abstinencia, disfunción orgánica.

Optimización: reducción del consumo 1 mes antes del procedimiento quirúrgico. A

los adictos administrar diacepam, prevenir el síndrome de abstinencia.

11. ¿Cuándo iniciar la suspensión de toxicomanías? ¿Qué medidas se van

a indicar a estos pacientes?

Los efectos que pueden presentarse en el proceso anestésico por el consumo de

cannabis son vasodilatación e hipotensión ortostática, efectos cardiovasculares que
son dependientes de la dosis utilizada y presencia de EPOC en consumidores
crónicos; potencia el efecto de los anestésicos inhalados, de los opioides y de
los relajantes musculares interfiriendo con la inducción, el mantenimiento
anestésico y el despertar.

Los efectos que se pueden presentar durante el proceso anestésico en pacientes

con consumo de cocaína son vaso-espasmo y trombosis, hipertensión y arritmias,
hipertensión pulmonar y edema, alteraciones graves e inespecíficas de la función
renal, delirium transoperatorio. Su consumo favorece la presencia de isquemia
cardíaca, debido a su potencial efecto arritmiogénico los anestésicos volátiles
y los anestésicos locales que promueven la presencia de secuestro coronario;
siendo contraindicados. El consumo de crack o piedra se encuentra relacionado con
tromboembolia pulmonar. Las lesiones graves en la función renal se asocian con la
presencia de proteinuria y rabdomiólisis.
Los inhalantes y solventes son clasificados en hidrocarburos (alifáticos y
aromáticos), cetonas, aloalcanos y nitritos. El riesgo que presentan estos enfermos
se encuentra asociado con la presencia de cardiomiopatías y síndromes
neurológicos irreversibles. Estas sustancias pueden condicionar depresión
miocárdica y arritmias, alteraciones de la función hepática y del tiempo de sangrado.
Promoviendo la presencia de arritmias, hipoxia y en algunos casos hipocalemia.

Recomendaciones preoperatorias procurar la estabilización de la dependencia

física iniciando terapia sustitutiva, evitar la ansiedad, el dolor y la obsesión-
compulsión, proporcionar un excelente alivio del estrés preoperatorio, utilizar un
ansiolítico en caso de ser necesario, (v) evitar una analgesia inadecuada y realizar
una determinación de drogas en orina.

12. ¿En qué se debe centrar la exploración física?

La exploración física se debe centrar en la vía aérea, el corazón y el pulmón; sin

excluir los otros órganos.

Se debe explorar e investigar peso, signos vitales frecuencia cardiaca, tensión

arterial y oximetría, evaluación de dificultad de la vía aérea de acuerdo a la
clasificación de Mallampati o Patill Aldreti así como la exploración de piezas
dentarias flojas o presencia de prótesis e implantes dentales, auscultación de
campos pulmonares ruidos cardiacos, exploración abdominal y de columna torácica
lumbar, miembros inferiores.

13. ¿En qué consiste la Clasificación de Mallampati modificada por

Samsoon y Young?

Objetivo: correlacionar el espacio orofaríngeo con la dificultad para la laringoscopia

directa y la intubación orotraqueal.
Técnica: colocarse frente al paciente a la altura de los ojos, el paciente debe estar
sentado con la cabeza en posición neutra, se le solicita que abra la boca con
protrusión de la lengua al máximo.

Sensibilidad 60%, especificidad 70% y valor predictivo de acierto 13%.

14. ¿Cuál es la escala de Patil - Aldreti o distancia tiromentoneana?

Objetivo: Valorar la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura

superior) y el borde inferior del mentón.

Técnica: paciente colocada en posición sedente con la boca cerrada y la cabeza

extendida. Sensibilidad 60%, especificidad 65%, valor predictivo positivo 15%.
15. ¿Qué otras clasificaciones se utilizan para valorar la vía aérea?

Distancia Interincisiva

Objetivo: determina el espacio para la colocación y manipulación del

laringoscopio.

Técnica: valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores,

si el paciente presenta adoncia se determinará la distancia entre la
encía superior e inferior a nivel de la línea media.

Sensibilidad 65%, Especificidad 75%.

Valora cuatro clases, siendo una distancia menor a 3cm

correlacionada con dificultad para la visualización en una laringoscopia
directa.

Distancia Esternomentoniana o Prueba de Savva

Objetivo: Valora la distancia que existe entre el borde superior del

manubrio esternal y la punta esternal.

Técnica: se coloca al paciente en posición sedente con la cabeza en

extensión y la boca cerrada trazándose una línea recta que va del
borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.
Sensibilidad 80%, especificidad 85% y valor predictivo positivo de
27%.
Clasificación de Belhouse-Dore o grados de movilidad de la articulación
atlantooccipital

Objetivo: valorar la reducción de la extensión de la articulación

atlantooccipital en relación con los 35° que se consideran normales.

Técnica: se coloca al paciente en posición sedente y se le pide que

realice una extensión completa de la cabeza. Sensibilidad 4.3%,
especificidad 55%, Valor predictivo positivo 25%.

Clasificación de Cormarck-Lehane

Objetivo: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal

al realizar la laringoscopia directa.
 Técnica: según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Protrusión Mandibular

Objetivo: Valora la capacidad de deslizar los incisivos inferiores sobre

los superiores.

Técnica: Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible.

Sensibilidad 30%, Especificidad 85%, valor predictivo positivo 9%.
Nota: hacer uso de al menos tres clasificaciones para la valoración de la vía aérea
difícil.

16. Clasificaciones para el resto de la exploración física

* En base al sangrado previsto por la clasificación Johns Hopikins
17. ¿Qué laboratorios básicos se deben solicitar a un paciente sano?

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998 los exámenes de

laboratorio esenciales, a los estudios indispensables para la administración de la
anestesia: en cirugía ambulatoria, los de hemoglobina o hematocrito, tiempos de
sangrado y coagulación.

En la cirugía convencional, hemoglobina, hematocrito, tiempos de sangrado y

coagulación, glucosa, urea y creatinina.

En personas mayores de 60 años, química sanguínea completa, hemoglobina,

hematocrito, tiempos de sangrado y coagulación, tele de tórax y electrocardiograma.

La validez de estos estudios será de 90 días, siempre y cuando no se presente un

evento que pueda modificarlos.
18. ¿Qué valoraciones debe tener el paciente con enfermedad crónico
degenerativas?

Valoración por medicina interna, cardiología, y sub especialistas de acuerdo a la

patología que el paciente presente: endocrinólogo, nefrólogo.

En eventos menores (escisiones de lesiones en piel, drenaje de absceso mamario

o extracciones dentales) son factibles de realizar con anestesia local, quedando a
cargo criterio del médico tratante.

19. ¿En qué consiste la clasificación de ASA?

El sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists

(ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del
paciente, a través de una escala que califica del 1 al 6 su estado físico; fue
comunicada originalmente por Saklad en 1941.
20. ¿En qué consiste la clasificación de Goldman?

La Clasificación de Goldman es un instrumento clínico útil utilizado para determinar

el riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos, sigue siendo considerado como
índice multifactorial para riesgo cardíaco.

Toma en cuenta nueve factores de riesgo independientes los cuales son evaluados
en una escala de puntuación, esta puntuación clasifica el riesgo en cuatro clases (I,
II, III, IV) siendo el mayor riesgo clase IV.
21. ¿En qué consiste el índice de Lee?
Lette y colaboradores encontraron que, ni la clasificación de Goldman ni la de
Detsky, son útiles como riesgo cardiovascular predictivo en pacientes con bajo
riesgo.

22. ¿En qué consiste la clasificación de Detsky?

Detsky y colaboradores modificaron el original índice multifactorial de Goldman

añadiendo más variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar).
También en esta clasificación a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular
perioperatorio; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en
pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II).