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← Trastornos de la boca y de los dientes
← Trastornos gastrointestinales
← Trastornos del hígado y de la vesícula biliar
114 . Biología del hígado y de la vesícula biliar
115 . Diagnóstico trastornos del hígado y vesícula biliar
116 . Manifestaciones clínicas de enfermedades hepáticas
117 . Hígado graso, cirrosis y enfermedades afines
118 . Hepatitis
119 . Trastornos vasculares del hígado
120 . Tumores hepáticos
121 . Alteraciones vesícula biliar
← Trastornos del riñón y de las vías urinarias
← Trastornos de la nutrición y del metabolismo
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Sumario

SECCION 10 > TRASTORNOS DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR

CAPITULO 116
 Las enfermedades hepáticas pueden
manifestarse de formas muy diversas. Los
Manifestaciones clínicas de
síntomas particularmente importantes incluyen la

las enfermedades hepáticas

ictericia, la colestasis, el aumento de volumen del
hígado, la hipertensión portal, la ascitis, la
encefalopatía hepática y la insuficiencia hepática.
Para diagnosticar una enfermedad hepática, el
médico toma en cuenta la descripción que el
paciente hace de sus síntomas y realiza una
exploración física.

Ictericia

La ictericia es una pigmentación amarillenta de la

piel y del blanco de los ojos (esclerótica),
producida por valores anormalmente elevados de
pigmentos biliares (bilirrubina) en la sangre.
Los glóbulos rojos antiguos o con alteraciones se
eliminan de la circulación sanguínea,
principalmente a través del bazo. Durante este
proceso, la hemoglobina (sustancia contenida en
los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) se
transforma en bilirrubina. Ésta llega al hígado y
se excreta al intestino como un componente de la
bilis. Si se obstaculiza la excreción de bilirrubina,
el exceso de ésta vuelve a la sangre provocando
ictericia.
Las altas concentraciones de bilirrubina en la
sangre pueden aparecer cuando una inflamación
u otras irregularidades de las células hepáticas
impiden su excreción a la bilis.
Por otro lado, los conductos biliares que se
hallan fuera del hígado pueden ser obstruidos por
un cálculo biliar o por un tumor. También, aunque
es menos frecuente, esta alta concentración de
bilirrubina en la sangre puede ser el resultado de
la destrucción de un gran número de glóbulos
rojos, como a veces es el caso de los recién
nacidos con ictericia.
En el síndrome de Gilbert, los valores de
bilirrubina aumentan ligeramente, pero no lo
suficiente como para provocar ictericia. Esta
afección, a veces hereditaria, suele descubrirse casualmente con un análisis de función hepática,
pero no se acompaña de otros síntomas ni causa mayores problemas.

Síntomas

En la ictericia, la piel y los ojos se vuelven amarillentos. La orina suele tomar un color oscuro, ya
que la bilirrubina se excreta a través de los riñones. Pueden aparecer otros síntomas,
dependiendo de la causa que provoca la ictericia. Por ejemplo, la inflamación del hígado
(hepatitis) puede causar falta de apetito, náuseas, vómitos y fiebre. La obstrucción del flujo de la
bilis puede producir los mismos síntomas que la colestasis.

Diagnóstico y tratamiento

El médico se basa en los análisis de laboratorio y en los exámenes morfológicos para determinar
la causa de la ictericia. Si se trata de una enfermedad del propio hígado, una hepatitis vírica, por
ejemplo, la ictericia irá desapareciendo a medida que el proceso se resuelva. Si el problema es
una oclusión de un conducto biliar, se practica, tan pronto como sea posible, una intervención
quirúrgica o una endoscopia (procedimiento que utiliza un tubo óptico flexible que permite la
utilización de accesorios quirúrgicos), a fin de permeabilizar el conducto biliar afectado.
Colestasis

La colestasis es una disminución o interrupción del flujo de bilis.

El flujo de bilis puede verse obstruido en mayor o menor grado en cualquier punto entre las
células hepáticas y el duodeno (porción superior del intestino delgado). Aunque la bilis ya no
pueda fluir, el hígado continuará produciendo bilirrubina, por lo que ésta se desviará hacia la
sangre. Por esta causa, la bilirrubina se depositará en la piel (ictericia) y también pasará a la
orina.
Con respecto a su diagnóstico y tratamiento, las causas de la colestasis se pueden clasificar en
dos categorías: las que se originan dentro y las que se originan fuera del hígado. Las causas
internas suelen ser la hepatitis, las enfermedades hepáticas producidas por el alcohol, la cirrosis
biliar primaria, los efectos de los fármacos y los cambios hormonales durante el embarazo
(colestasis del embarazo). Las causas externas incluyen, entre otras, un cálculo en el conducto
biliar, la disminución del diámetro interno de un conducto biliar (estenosis) o un cáncer del
mismo, el cáncer pancreático y la inflamación del páncreas.

Síntomas

La ictericia y la orina oscura son dolencias que se producen ante una concentración excesiva de
bilirrubina en la piel y en la orina, respectivamente. Las heces suelen estar descoloridas debido a
la carencia de bilirrubina en el intestino. También pueden contener demasiada grasa (esteatorrea)
debido a que la bilis no llega al intestino para ayudar a la digestión de la grasa alimentaria. Esta
carencia de bilis en el intestino también implicará que el calcio y la vitamina D no se absorban de
forma adecuada. Si la colestasis persiste, la insuficiencia de estos nutrientes puede producir una
descalcificación ósea, lo cual provoca dolores y fracturas. Las sustancias necesarias para la
coagulación de la sangre tampoco se absorben correctamente, provocando una tendencia a
sangrar fácilmente.
La retención de los productos derivados de la bilis en la circulación sanguínea puede causar
prurito (con el consiguiente daño de la piel por rascado). Una ictericia prolongada debida a la
colestasis produce en la piel un color barroso y depósitos grasos amarillos. La causa subyacente
de la colestasis determina si la persona presenta otros síntomas, como dolor abdominal, pérdida
de apetito, vómitos o fiebre.

Diagnóstico

Para determinar si se trata de una causa propia del hígado, el médico puede preguntar sobre los
síntomas de la hepatitis, la ingestión excesiva de alcohol, o los fármacos administrados
recientemente que puedan provocar la colestasis. La presencia de pequeños capilares en forma
de araña visibles en la piel (arañas vasculares), un bazo aumentado de tamaño o la presencia de
líquido en la cavidad abdominal (ascitis) son señales de deterioro de las células hepáticas. Si la
causa es ajena al hígado, el paciente puede experimentar escalofríos, dolor en las vías biliares o
en el páncreas y un aumento de tamaño de la vesícula biliar, que puede ser detectado por la
exploración directa del médico, así como mediante el uso de exámenes morfológicos.
Habitualmente en las personas con colestasis, la concentración en la sangre de una enzima
denominada fosfatasa alcalina es muy elevada. Un análisis de sangre en el que se mida la
cantidad de bilirrubina puede ser un buen indicador de la gravedad de la colestasis, pero no de su
causa. La ecografía, la tomografía computadorizada (TC) o ambas son exámenes que casi
siempre se realizan si los resultados de los análisis son anormales y ayudan al médico a
distinguir entre una enfermedad hepática y una oclusión de los conductos biliares. Si se
considera que la causa puede estar en el propio hígado, se puede practicar una biopsia
(extracción de una parte del tejido para su examen al microscopio), que generalmente
determinará el diagnóstico. Si la causa parece originarse en una oclusión de los conductos
biliares, se suele ordenar un examen de endoscopia (utilizando un tubo óptico flexible) para
establecer la naturaleza exacta de la oclusión.

Tratamiento

Una obstrucción del flujo de bilis en el exterior del hígado suele tratarse con cirugía o mediante
una endoscopia terapéutica (exploración con un tubo óptico flexible, con accesorios quirúrgicos).
Una obstrucción en el interior del hígado puede tratarse de varias maneras, según sea la causa
que la provoca. Si la causa probable es un fármaco, éste debe suprimirse. Si la obstrucción se
debe a una hepatitis, a medida que ésta sigue su evolución la colestasis y la ictericia, por lo
general, desaparecen.
Para aliviar el prurito puede administrarse colestiramina por vía oral. Este fármaco se fija a
ciertos productos biliares en el intestino, impidiendo su resorción y produciendo la consecuente
irritación de la piel. A menos que el hígado esté gravemente dañado, la administración de
vitamina K puede mejorar la coagulación de la sangre. Suelen administrarse también suplementos
de calcio y de vitamina D si la colestasis es persistente, aunque no resultan muy eficaces para la
prevención de las enfermedades de los huesos. El paciente puede necesitar un suplemento de
triglicéridos en caso de que se encuentre una desmesurada excreción de grasa en las heces.

Aumento de tamaño del hígado

El aumento de volumen del hígado (hepatomegalia) es un indicador de enfermedad hepática. Sin

embargo, mucha gente que padece una enfermedad hepática tiene un hígado de tamaño normal o
incluso más pequeño. Un hígado aumentado de volumen no produce síntomas, pero si el aumento
de volumen es excesivo puede causar malestar abdominal o una sensación de saciedad. Si el
crecimiento se produce de forma repentina, el hígado duele al tacto. Durante una exploración
física, el médico suele determinar el tamaño del hígado palpándolo a través de la pared
abdominal, pudiendo notar también así su textura.
Por lo general, el hígado se nota blando si ha aumentado de tamaño a causa de una hepatitis
aguda, una infiltración de grasa, una congestión de sangre o una obstrucción de los conductos
biliares. En cambio, se nota duro e irregular si la causa es una cirrosis. La detección al tacto de
un nódulo bien definido puede indicar un cáncer.

Hipertensión portal

La hipertensión portal se define como una presión arterial anormalmente alta en la vena porta,
una vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino al hígado.
La vena porta recibe la sangre que viene de todo el
intestino, del bazo, del páncreas y de la vesícula biliar.
Después de entrar en el hígado, la sangre se reparte por
pequeños canales que lo recorren. Cuando la sangre sale
Hipertensión portal
del hígado, desemboca en la circulación general a través de
1. Dirección del flujo normal que proviene de la
la vena hepática.
vena esplénica (a) y de las venas intestinales
Existen dos factores que pueden aumentar la presión en los
(b), confluyendo hacia la vena porta (c).
vasos sanguíneos del sistema portal: el volumen de sangre
2. Debido a la cirrosis del hígado, hay una
que fluye a través de éstos y el incremento de la resistencia
resistencia al flujo normal de la sangre a nivel
al paso de la sangre a través del hígado. En los países
de la porta, y de manera retrógrada, a nivel de
occidentales, la causa más frecuente de hipertensión portal
la vena esplénica y las venas intestinales.
es el incremento de la resistencia a la circulación sanguínea
provocada por la cirrosis.
La hipertensión portal conduce al desarrollo de venas
(denominadas vasos colaterales) que conectan el sistema
portal a la circulación general, sin pasar por el hígado. A
causa de este desvío, las sustancias de la sangre que
normalmente filtra el hígado se introducen directamente en
la circulación sanguínea general. Los vasos colaterales se
desarrollan en puntos específicos, el más importante de los
cuales es el extremo inferior del esófago. Allí los vasos se
congestionan y se vuelven tortuosos, es decir, se
transforman en venas varicosas (denominadas varices esofágicas). Estos vasos congestionados
son frágiles y con tendencia a producir hemorragias, a veces graves. Otros vasos colaterales
pueden desarrollarse alrededor del ombligo y del recto.

Síntomas y diagnóstico

La hipertensión portal provoca frecuentemente un aumento de volumen del bazo. Una cierta
cantidad de líquido puede salir del hígado y acumularse en la cavidad abdominal ocasionando así
su distensión, un proceso denominado ascitis. Las venas varicosas situadas en el extremo inferior
del esófago y en el estómago, sangran fácilmente y a veces de forma masiva. Las venas
varicosas del recto también pueden sangrar, aunque este caso es menos frecuente.
 Por lo general, el médico puede palpar un bazo
agrandado a través de la pared abdominal. El
líquido retenido en el abdomen puede detectarse
debido al aumento de volumen del mismo y
también por el sonido sordo que se percibe al
darle golpes ligeros (percusión). La ecografía y
las radiografías proporcionan información
considerable acerca de la hipertensión portal. La
ecografía puede emplearse para examinar la
circulación sanguínea en los vasos del sistema
porta y para detectar la presencia de líquido en el
abdomen. La tomografía computadorizada (TC)
también puede utilizarse para examinar la
dilatación de las venas. La presión del sistema
porta puede medirse directamente insertando una
aguja en el hígado o en el bazo a través de la
pared abdominal.

Tratamiento

Para minimizar el riesgo de hemorragia de las

varices esofágicas, el médico puede intentar
reducir la presión en la vena porta. Una forma de hacerlo es administrando propranolol, un
fármaco utilizado para el tratamiento de la hipertensión.
La hemorragia por rotura de las varices esofágicas se considera una urgencia médica. Para
contraer las venas sangrantes se pueden administrar algunos fármacos por vía intravenosa, tales
como la vasopresina o el octreótido, y hacer transfusiones de sangre para contrarrestar su
pérdida. Habitualmente se realiza una endoscopia para confirmar que la hemorragia es provocada
por las varices. Las venas pueden bloquearse entonces con vendas elásticas o con inyecciones
de sustancias químicas administradas a través del mismo endoscopio. Si la hemorragia continúa,
se puede hacer pasar por la nariz un catéter con un globo en la punta y deslizarlo por el esófago.
Al inflar el globo, se comprimen las venas varicosas y por lo general, la hemorragia se
interrumpe.
Si ésta continúa o se repite, se puede proceder a una intervención derivativa (bypass) para
conectar el sistema venoso de la vena porta con el sistema venoso general (sistémico). Esto
disminuye la presión en la vena porta porque la presión en el sistema venoso general es más
baja. Existen varios tipos de intervenciones derivativas, entre las que cabe destacar la que se
realiza guiándose con rayos X en el departamento de radiología, y empleando instrumental
especial. Las intervenciones derivativas son generalmente eficaces para detener la hemorragia,
pero representan cierto riesgo. Además, pueden aumentar la probabilidad de disfunción cerebral
causada por la insuficiencia hepática (encefalopatía hepática).

Ascitis

La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal.

Tiende a aparecer más en afecciones de larga duración (crónicas) que en los procesos de corta
duración (agudos). Se presenta muy frecuentemente en los casos de cirrosis, especialmente en
los causados por el alcoholismo. La ascitis también puede presentarse en enfermedades no
relacionadas con el hígado tales como el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y
la tuberculosis.
En los pacientes con enfermedades hepáticas, el líquido sale de la superficie del hígado y del
intestino. Una combinación de factores es responsable de la ascitis, incluyendo la hipertensión
portal, la reducción de la capacidad de los vasos sanguíneos para retener el líquido, la retención
de líquidos por los riñones y la alteración de varias hormonas y sustancias químicas que regulan
los líquidos del organismo.

Síntomas y diagnóstico

En general, si la acumulación de líquido en el abdomen es escasa, no se producen síntomas,

pero una gran cantidad, puede provocar distensión abdominal y malestar, además de dificultades
respiratorias. Cuando el médico aplica golpes ligeros (percute) en el abdomen, se produce un
sonido sordo. En los casos de mucha acumulación de líquido, el abdomen está tenso y el ombligo
se aplana o incluso puede sobresalir. En algunos pacientes con ascitis, los tobillos se hinchan a
causa de un exceso de líquidos (edema).
Si la presencia o la causa de la ascitis no está clara, se puede hacer una ecografía. Como
alternativa, se puede extraer una pequeña muestra de líquido introduciendo una aguja a través de
la pared abdominal, un procedimiento denominado paracentesis diagnóstica. El análisis de
laboratorio del líquido contribuye a determinar la causa de su acumulación.

Tratamiento

La terapia básica para el tratamiento de la ascitis es el reposo total y una dieta con poca sal,
generalmente combinada con fármacos denominados diuréticos, que ayudan a los riñones a
excretar más líquido por la orina. Si la ascitis dificulta la respiración o la alimentación, el líquido
puede extraerse con una aguja, un procedimiento llamado paracentesis terapéutica. El líquido
tiende a acumularse de nuevo en el abdomen salvo si la persona toma diuréticos. A menudo,
grandes cantidades de albúmina (la principal proteína del plasma) se pierden en el líquido
abdominal, por lo que esta proteína debe administrarse por vía intravenosa.
En raras ocasiones se desarrolla una infección en el líquido ascítico sin razón aparente,
especialmente en pacientes con cirrosis alcohólica. Esta infección se denomina peritonitis
bacteriana espontánea y se trata con antibióticos.

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática (también denominada encefalopatía del sistema porta, o coma

hepático) es un trastorno por el cual la función cerebral se deteriora debido al aumento en la
sangre de sustancias tóxicas que el hígado hubiera eliminado en situación normal.
Las sustancias que se absorben en el intestino pasan a la sangre a través del hígado, donde se
eliminan las que son tóxicas. En la encefalopatía hepática, esto no sucede debido a una
reducción de la función hepática. Además, como resultado de una enfermedad hepática, pueden
haberse formado conexiones entre el sistema porta y la circulación general, por lo que algunas de
estas sustancias tóxicas pueden aparecer en la circulación general sin pasar antes por el hígado.
Lo mismo puede suceder al corregir una hipertensión portal mediante una operación derivativa
(bypass). Sea cual sea la causa, la consecuencia es la misma: las sustancias tóxicas pueden
alcanzar el cerebro y afectar a su funcionamiento. Se desconoce exactamente qué sustancias
pueden resultar tóxicas para el cerebro, pero parece tener algún papel la elevada concentración
en la sangre de los productos procedentes del metabolismo proteico, como por ejemplo el
amoníaco.
En pacientes que llevan mucho tiempo afectados de una enfermedad hepática, la encefalopatía
se desencadena, por lo general, debido a una infección aguda o a un exceso de bebidas
alcohólicas, lo cual aumenta la lesión del hígado. También puede desencadenarse a causa de la
ingestión excesiva de proteínas, lo cual aumenta los valores en la sangre de los productos
procedentes del metabolismo proteico. La hemorragia en el tubo digestivo, como la debida a
rotura de varices esofágicas, también puede contribuir a la formación de estos productos y
afectar directamente al cerebro. Ciertos fármacos, especialmente algunos sedantes, analgésicos
y diuréticos pueden también originar encefalopatía. Cuando se suprime la causa desencadenante,
la encefalopatía puede desaparecer.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de la encefalopatía hepática son el resultado de una función cerebral alterada,
especialmente una incapacidad de permanecer consciente. En las primeras etapas, aparecen
pequeños cambios en el pensamiento lógico, en la personalidad y en el comportamiento. El humor
puede cambiar, y el juicio puede alterarse. A medida que avanza la enfermedad, aparece
somnolencia y confusión y los movimientos y la palabra se hacen lentos. La desorientación es
frecuente. Una persona con encefalopatía puede agitarse y excitarse, pero no es lo usual.
Tampoco son frecuentes las convulsiones. Finalmente, la persona puede perder el conocimiento y
entrar en coma.
Los síntomas debidos a la alteración de la función cerebral en una persona con una enfermedad
hepática aportan información importante para su diagnóstico. El aliento puede tener un olor
dulzón; además, al extender los brazos no consigue mantener las manos inmóviles, presentando
un temblor notorio.
Un electroencefalograma (EEG) puede ayudar al diagnóstico precoz de una encefalopatía. Aun en
los casos leves, se observan ondas cerebrales anormales. En general, los análisis de sangre
muestran concentraciones anormalmente altas de amoníaco.

Tratamiento

El médico busca y trata de eliminar todas las causas desencadenantes, como por ejemplo una
infección o la ingestión de algún medicamento. También trata de eliminar las sustancias tóxicas
presentes en los intestinos, suprime las proteínas de la dieta y administra hidratos de carbono por
vía oral o intravenosa para que sirvan como fuente principal de energía. Un azúcar sintético
(lactulosa) administrado por vía oral proporciona tres ventajas: modifica la acidez en el interior
del intestino, cambiando así el tipo de flora bacteriana presente, disminuye la absorción de
amoníaco y actúa como laxante (también pueden administrarse enemas evacuadoras).
Ocasionalmente, el paciente puede tomar neomicina (un antibiótico) en vez de lactulosa; este
antibiótico reduce la cantidad de bacterias intestinales que normalmente participan en la digestión
de las proteínas.
Con el tratamiento, la encefalopatía hepática mejora casi siempre. De hecho, una recuperación
completa es posible, especialmente si la encefalopatía se produjo por una causa controlable. Sin
embargo, en los comas graves provocados por una inflamación aguda del hígado, la
encefalopatía es mortal en más del 80 por ciento de los casos a pesar de la prescripción de un
tratamiento intensivo.

Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática se define como un grave deterioro de la función del hígado.

Aparece como consecuencia de cualquier tipo de trastorno del hígado, tales como la hepatitis
vírica, la cirrosis, así como las lesiones producidas por el alcohol o por medicamentos como el
paracetamol (acetaminofén). Para que se presente una insuficiencia hepática, gran parte del
hígado debe estar lesionado.

Síntomas y diagnóstico

Una persona con insuficiencia hepática suele presentar ictericia, tendencia a sangrar, ascitis,
alteración de la función cerebral (encefalopatía hepática) y una salud precaria generalizada.
Otros síntomas frecuentes son cansancio, debilidad, náuseas y falta de apetito.
Las manifestaciones clínicas por sí mismas ya son muy indicativas de la existencia de una
insuficiencia hepática. Los análisis de sangre muestran una grave alteración de la función
hepática.

Pronóstico y tratamiento

El tratamiento dependerá de las causas y de las manifestaciones clínicas específicas.

Generalmente se aconseja una dieta estricta. El consumo de proteínas se controla
cuidadosamente: el exceso puede causar una disfunción cerebral; la carencia provoca una
pérdida de peso. El consumo de sodio debe ser bajo para evitar la acumulación de líquido en el
abdomen (ascitis). El alcohol está completamente prohibido, ya que podría agravar el daño del
hígado.
Finalmente, la insuficiencia hepática es mortal si no se trata a tiempo, o bien si la causa se
agrava. Aun con el tratamiento adecuado, puede resultar irreversible. En casos terminales, el
paciente puede morir a causa de una insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal), que aparece
cuando el hígado ya no funciona. Un trasplante de hígado, si se practica en el momento oportuno,
puede restablecer la salud, pero este procedimiento sólo está indicado en una minoría de
pacientes con insuficiencia hepática.

Copyright ©2005 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.

Madrid, España. Todos los derechos reservados.

Panel de Expertos Abril 2006

Tratamiento de las colestasis crónicas

Introducción

Tratamiento específico de la cirrosis biliar

primaria

Tratamiento de la colangitis esclerosante

primaria
Albert Parés
pares@ub.edu
Unidad de
Tratamiento de las colestasis crónicas menos Hepatología
frecuentes Hospital Clínic
C/. Villarroel 170
08036-Barcelona

Tratamiento de los síntomas y complicaciones

de las colestasis crónicas

Referencias

Subir

Introducción.-

Las colestasis crónicas del adulto son enfermedades relativamente

poco prevalentes en España. La cirrosis biliar primaria (CBP) es la
más frecuente, seguida de la colangitis esclerosante primaria (CEP).
El resto de enfermedades colestásicas crónicas como la ductopenia
idiopatía del adulto, la enfermedad crónica del injerto contra el
huésped y algunas formas de colestasis de origen genético debido a
mutaciones a nivel de los transportadores biliares también pueden
observarse ocasionalmente en el adulto, como la colestasis familiar
progresiva en sus distintas versiones, incluyendo la forma recurrente
benigna y el síndrome de Alagille. También deben tenerse en cuenta
algunos casos de colangitis esclerosante secundaria, y la enfermedad
de Caroli y la colestasis gravídica.
En este capítulo se hace referencia a los tratamientos específicos de
la cirrosis biliar primaria (1) y de la colangitis esclerosante primaria
(2). El tratamiento estándar, en este momento, es el ácido
ursodesoxicólico, que también tiene cierta eficacia en todas las
enfermedades colestásicas (3).

Esta revisión también plantea el tratamiento de dos manifestaciones

frecuentes de la colestasis como son el prurito y la osteoporosis. En la
actualidad son menos frecuentes las manifestaciones secundarias de
la colestasis crónica como la mal absorción intestinal de vitaminas
liposolubles, pera también deben aplicarse medidas correctoras en
ciertos casos de colestasis prolongada e intensa.

Subir

Tratamiento específico de la cirrosis biliar primaria.-

1. Ácido ursodesoxicólico:

En la actualidad el ácido ursodesoxicólico (AUDC) a dosis de 14-16

mg/kg peso es el tratamiento específico de la CBP ya que además de
producir notables efectos favorables sobre la bioquímica hepática (4-
10), impide la progresión histológica de la enfermedad (10) y alarga
la supervivencia. Dosis más elevadas administradas durante un año
tienen un mayor efecto sobre la disminución de la fosfatasa alcalina,
pero no ejercen una acción clara sobre otros indicadores de función
hepática, por lo cual no parece necesario utilizar estas dosis (11). Los
otros fármacos que se habían ensayado con anterioridad no han
mostrado resultados tan favorables como el ácido ursodesoxicólico,
aunque algunos de ellos como los corticosteroides o el metotrexato
todavía tienen un potencial terapéutico (12,13), probablemente
combinados con AUDC.

Los efectos favorables del AUDC en la CBP, básicamente la mejoría de

las alteraciones bioquímicas e inmunológicas con disminución de los
niveles de IgM, se han señalado en todos los estudios realizados.
Estos ensayos, que incluyen un elevado número de pacientes,
demuestran que el tratamiento durante dos años con AUDC produce
un descenso significativo de la bilirrubina, fosfatasa alcalina,
gammaglutamiltransferasa, colesterol y de la concentración de IgM.
El efecto sobre los síntomas, particularmente la mejoría del prurito o
evitar la aparición de manifestaciones propias de hipertensión portal
no es tan constante. El tratamiento con AUDC tiene menor eficacia en
pacientes con enfermedad más avanzada, es decir que los pacientes
con niveles elevados de bilirrubina, y con signos de incipientes de
insuficiencia hepática responden menos al tratamiento (6). Cuando
los pacientes reciben tratamiento durante cuatro años se observan
efectos más claros sobre la supervivencia o en retrasar la aparición
de criterios de trasplante hepático (7-9), aunque estos efectos sobre
la supervivencia únicamente se han reportado de forma concluyente
en un estudio combinado que incluía pacientes del ensayo francés, de
la clínica Mayo y canadiense (14).

En el estudio multicéntrico español (10) que incluyó 192 pacientes

seguidos durante una mediana de 3.4 años, no se observó una
mejoría en la supervivencia aunque la administración de AUDC se
asoció con una notable mejoría de los índices de colestasis y de
citolisis, así como de la histología. El estadio histológico y la necrosis
parcelar periférica fueron significativamente menores en los pacientes
que recibieron AUDC. Asimismo la inflamación portal y la necrosis
lobulillar disminuyeron en los pacientes que recibieron AUDC y en
estos casos se observó menos ductopenia que cuando recibieron
placebo (figura 1). Al final del seguimiento el porcentaje de pacientes
en estadios avanzados fue claramente inferior en los pacientes
tratados con AUDC (10%) que en los pacientes que recibieron
placebo (42%). En los estudios que analizan el efecto del AUDC tras
más de dos años de tratamiento (15,16), los resultados son
claramente favorables para el AUDC, con una menor progresión del
estadio histológico y mejoría de la necrosis parcelar periférica,
inflamación portal y necrosis lobulillar. En un reciente estudio
combinado sobre la progresión histológica de la enfermedad se ha
confirmado que la administración de AUDC durante dos años es
suficiente para impedir la progresión histológica de la CBP, pero
exclusivamente en los pacientes con estadios histológicos iniciales
(17).

A pesar de estos esperanzadores resultados, otros estudios han

señalado la progresión de la lesión en los pacientes tratados con
AUDC (18). Sin embargo, dos estudios recientes de seguimiento a
muy largo plazo de pacientes con CBP tratados con AUDC demuestran
una clara eficacia sobre la supervivencia cuando se compara con la de
la población general de la misma edad y sexo (19,20). En uno de
estos estudios se demuestra que los pacientes con una respuesta
bioquímica excelente al tratamiento, evidenciada por una
normalización o una disminución del 40% de la fosfatasa alcalina al
cabo de un año de tratamiento, tienen una probabilidad de
supervivencia comparable a la de la población general (figura 2). Por
otra parte, se constata que los pacientes con respuesta parcial tienen
una probabilidad de supervivencia superior a la estimada por el índice
pronóstico de la Clínica Mayo, aunque inferior a la población general
(figura 3). Además en este estudio se probó que las variables
relacionadas con mal pronóstico en términos de fallecimiento o
trasplante fueron un estadio histológico avanzado, los niveles de
albuminemia inferiores a 38 g/l y una ausencia de respuesta
bioquímica al año de tratamiento con AUDC (20).

También se han publicado ensayos que han evaluado la combinación

de AUDC con metotrexato (21), colchicina o prednisona. Ninguno ha
mostrado mayor eficacia que el AUDC solo, aunque el tamaño de la
muestra de estos estudios es muy pequeño para poder concluir
apropiadamente sobre la eficacia de la combinación.

No existen recomendaciones específicas sobre la utilización de AUDC

en pacientes embarazadas, aunque no se han descrito efectos
teratogénicos. La Asociación Americana para el Estudio del Hígado
recomienda no administrar AUDC durante los primeros tres meses del
embarazo para evitar el riesgo desconocido de teratogenicidad (22).
Sin embargo, la información disponible sobre la ausencia de efectos
adversos en pacientes con colestasis gravídica tratadas con AUDC,
pone en cuestión estos criterios restrictivos.

2. Otros tratamientos específicos.-

En dos ensayos publicados hace años se demostró que la

administración de corticosteroides tenía efectos favorables sobre
variables clínicas y bioquímicas en los pacientes con CBP (23,24). Sin
embargo, el principal problema de los corticosteroides es la
propensión a inducir osteoporosis. Por este motivo, se ha propuesto
la administración de corticosteroides sintéticos de segunda
generación, tales como la budesonida, agente que supuestamente
tendría menos efectos nocivos sobre el hueso. Así, se ha señalado
que el tratamiento combinado de budesonida y AUDC puede ser
eficaz en la CBP, aunque los resultados de los dos estudios pilotos
publicados son contradictorios (25,26). Además se ha advertido que
la budesonida podría tener efectos secundarios importantes (27). Sin
embargo, estos efectos adversos no se han comprobado en otro
estudio que trató a los pacientes con budesonida (6mg/d) y AUDC
(15 mg/kg/d) o monoterapia con AUDC. Los pacientes que recibieron
tratamiento combinado mejoraron significativamente los indicadores
histológicos de fibrosis e inflamación, efecto menos evidente en el
grupo con monoterapia (28).

El metotrexato es otro fármaco con una potencial utilidad en la CBP,

ya que administrado a dosis de 15 mg/semana durante un año se
asocia a una mejoría de las manifestaciones clínicas, de las
alteraciones bioquímicas y de la inflamación hepática (29). Sin
embargo los efectos a largo plazo son poco claros debido a la
potencialidad de efectos secundarios graves como la mielosupresión,
la toxicidad hepática y la neumopatía intersticial. Un ensayo
aleatorizado sugiere que la administración de metotrexato, incluso a
dosis bajas (2.5 mg tres veces a la semana), puede ser tóxica
durante un período de 6 años. En un reciente estudio se ha
demostrado que el metrotexato no previene la progresión de la
enfermedad ni mejora la supervivencia (13). En un estudio sobre el
efecto a largo plazo del metotrexato mostró que la supervivencia fue
similar en los pacientes tratados con metotrexato y AUDC que los que
recibieron tratamiento combinado con AUCA y colchicina, aunque
ninguno de los pacientes precirróticos progresó a la cirrosis en el
periodo de estudio (30).

Los resultados de la colchicina en la CBP son poco claros, si bien se

ha demostrado un cierto efecto sobre el prurito y una mejoría de las
alteraciones histológicas. En una reciente meta-análisis se ha
sugerido que la administración de colchicina reduce la incidencia de
complicaciones importantes y retrasa la necesidad de trasplante
hepático (31).

Existen datos llamativos sobre el efecto del tamoxifeno en pacientes

con cirrosis biliar primaria, aunque en el momento actual sólo como
observaciones puntuales. Las pacientes que recibían este
antiestrogénico como coadyuvante terapéutico de un carcinoma de
mama redujeron de forma notable las fosfatasas alcalinas, pero
todavía no hay datos sobre efectos más claros, ni clínicos ni en
términos de supervivencia o progresión de la enfermedad (32).

3. Profilaxis y tratamiento de la hipertensión portal.

La hipertensión portal es una complicación de los pacientes con CBP,

incluso en los estadios iniciales ya que puede tener un componente
presinusoidal (33). Como consecuencia de esta hipertensión portal
pueden aparecer varices con el consiguiente riesgo de hemorragia
digestiva. Por ello es conveniente comprobar la presencia de
manifestaciones clínicas o ecográficas de hipertensión portal, y en
caso afirmativo confirmar o no la existencia de varices (34). La
eficacia de los beta-bloqueantes en los pacientes con hipertensión
portal presinusoidal no ha sido contrastada, pero parece razonable su
utilización. En caso de fallo de la profilaxis y en pacientes con
enfermedad no cirrótica y sin signos de insuficiencia hepática o de
colestasis intensa puede ser prudente la práctica de una anastomosis
quirúrgica (35).

4. Trasplante hepático

Cuando progresa la colestasis el único tratamiento posible es el

trasplante hepático. La cuestión es establecer el tiempo más
adecuado para el trasplante, aunque la mayoría de grupos están de
acuerdo en que las variables que determinan la inclusión en la lista
de trasplante son la hiperbilirrubinemia y las consecuencias de la
hipertensión portal (36). El trasplante es un procedimiento seguro y
eficaz en los casos con enfermedad avanzada, cuando hay una
desnutrición intratable o en los casos con prurito pertinaz o
osteoporosis, o bien cuando se llega a niveles de bilirrubina superior
a 6 mg/dl. Otros factores que deben tenerse en cuenta para el
trasplante son la presencia de ascitis, hemorragia digestiva,
peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal,
encefalopatía hepática o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.

La supervivencia de los pacientes con CBP tras el trasplante es muy

buena, y más del 80% de los casos se reincorporan a sus actividades
sociolaborales (37). Tras el trasplante los pacientes mejoraran
rápidamente los síntomas y complicaciones de la enfermedad. A
pesar de tratarlos con calcio y vitamina D la osteoporosis progresa en
los primeros meses tras el trasplante debido a la inmovilización y al
tratamiento con corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores
(38). La masa ósea se recupera con el tiempo, alcanzando a los 3
años del trasplante los valores basales.

La CBP puede reaparecer en el hígado trasplantado (39). Esto ocurre

en raras ocasiones, la enfermedad progresa lentamente y no hay
razones para no recomendar un retrasplante.

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Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria

1. Acido ursodesoxicólico

El tratamiento específico consiste en administrar AUDC), aunque a la

dosis habitual de
13-15 mg/kg de peso es ineficaz para aumentar la supervivencia e
impedir la progresión histológica de la enfermedad (40). Los efectos
del AUDC en la CEP sobre las variables clínicas, bioquímicas e
histológicas se resume en la tabla 1 (41). Hay resultados favorables
con dosis de 20 mg/kg de peso, tal como se ha demostrado en un
estudio del grupo de Oxford (42) en otro de la Clínica Mayo (43). Con
estas dosis, el tratamiento tiene efectos favorables y mejora las
alteraciones analíticas, pero, primordialmente retrasa la progresión
de la fibrosis y mejora las anomalías colangiográficas. También se ha
referido una tendencia a mejorar el proceso inflamatorio (42). Estas
altas dosis de AUDC se toleran bien y no se han descrito efectos
secundarios, por lo cual se han propuesto dosis incluso más elevadas,
de 25-30 mg/kg/día, que probablemente sean más eficaces, aunque
todavía no hay datos sobre la supervivencia. La potencia de estos
estudios se ha visto limitada por el reducido número de pacientes.
Cuando se han utilizado más pacientes los resultados de dosis altas
de AUDC en la CEP siguen en entredicho. Así un estudio publicado a
finales de 2005 sobre 110 pacientes tratados durante 5 años con 20
mg/kg/d mostró similares tasas de mortalidad o trasplante en el
grupo tratado y en el grupo control, y no se observaron diferencias en
la incidencia de colangiocarcinoma (44). Sin embargo, hay resultados
favorables de este tratamiento ya que disminuye de forma
significativa el riesgo de desarrollar displasia o carcinoma colorrectal
en los pacientes con colitis ulcerosa y CEP (45). También se ha
postulado que el tratamiento combinado de AUDC con metronidazol
(600-800 mg/día) durante 3 años se asocia a una disminución
significativa del índice pronóstico de la Clínica Mayo y de la histología,
si se compara con la administración única de AUDC (46) (figura 4).
Estos resultados podrían representar un cambio notable en el
tratamiento de la CEP.

2. Fármacos inmunomoduladores

No se dispone de datos consistentes sobre la utilidad de distintos

fármacos inmunomoduladores o agentes antifibrosantes pero, en
general, los resultados son decepcionantes. Se ha utilizado la
azatioprina asociada a prednisona, pero esta última acelera la
aparición de osteoporosis y no tiene claros efectos favorables sobre la
enfermedad (47). También se ha utilizado la colchicina sin claros
efectos en un estudio doble ciego en el que se incluyó a 85 pacientes
(48,49). Tampoco se observaron resultados favorables con la d-
penicilamina (50). En otros estudios con un menor número de
pacientes se ha evaluado el efecto de la ciclosporina (51) y del
tacrolimus (52), pero los datos son poco claros, posiblemente por la
escasa duración del tratamiento.

Hace años se postuló que el metotrexato podría ser útil (53), pero en
un estudio controlado doble ciego no se observaron efectos
favorables en comparación con el placebo (54). También se ha
ensayado la pentoxifilina en un estudio piloto en el que se incluyó a
20 pacientes, en el cual se constató la ausencia de efectos favorables,
tanto en la clínica como en la bioquímica hepática (55). Debido a que
la nicotina tiene ciertos efectos beneficiosos en la colitis ulcerosa, se
ha probado su potencial eficacia en la colangitis esclerosante. Los
resultados de un estudio piloto han sido negativos (56).

3. Dilatación de las estenosis segmentarias

Los pacientes con estenosis biliar única pueden ser tratados con
dilatación o con la colocación de una prótesis en el interior de la vía
biliar. Puede realizarse mediante endoscopia, pero la utilización de la
vía percutánea transhepática puede reducir la incidencia de episodios
de colangitis ascendente (57). En este sentido, en cuatro estudios se
ha demostrado la eficacia de este procedimiento. En un ensayo no
controlado, la dilatación endoscópica seguida de tratamiento con
AUDC se observó una mayor supervivencia si se compara con la
esperada en un grupo de pacientes no tratados (58). A pesar de
estos resultados, se aconseja reducir en lo posible la manipulación
endoscópica o quirúrgica de la vía biliar, ya que estos procedimientos
incrementan el riesgo de colangitis ascendente y pueden complicar un
futuro trasplante hepático.

4. Profilaxis de colangitis bacteriana secundaria

También se aconseja la administración de antibióticos como profilaxis

de los episodios de colangitis bacteriana recurrente. Se puede utilizar
un solo antibiótico de forma cíclica, tales como ciprofloxacino,
trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina o ampicilina durante
períodos de 3 a 4 semanas (59). Existe una impresión generalizada
que esta actuación es útil, pero no existen estudios controlados que
lo corroboren.

5. Actitud ante un colangiocarcinoma

La presencia de un colangiocarcinoma, su mal pronóstico a corto

plazo y la posibilidad de recidiva en el hígado trasplantado son
aspectos que empobrecen la actuación terapéutica en estos
pacientes. Recientemente se están proponiendo medidas muy
agresivas desde el punto de vista quirúrgico, y también se ha
planteado el tratamiento mediante fulguración fotodinámica
endoscópica (60), como un primer paso antes de que el paciente
pueda ser considerado candidato para el trasplante hepático.

6. Trasplante hepático

En relación con el trasplante hepático, el problema reside en definir el

momento de realizarlo, si bien la mayoría de los grupos están de
acuerdo en que las variables que indican el momento del trasplante
son los valores de bilirrubinemia > 6 mg/dl durante más de 6 meses,
las manifestaciones secundarias de la hipertensión portal, como
hemorragia varicial, ascitis y encefalopatía hepática, los episodios
recurrentes de colangitis bacteriana y el prurito refractario al
tratamiento médico convencional en ausencia de una estenosis
dominante susceptible de ser corregida mediante un abordaje
radiológico, endoscópico o mixto (61). La supervivencia que se puede
esperar después del trasplante es del 80-90% en el primer año y del
60-80% a los 5 años (62,63). En la actualidad está bien
documentada la recurrencia de la enfermedad primaria en el hígado
trasplantado, con una incidencia que va desde el 5 al 20% a partir del
primer año del trasplante. La viabilidad del hígado trasplantado y la
supervivencia del paciente no están, sin embargo, afectadas
negativamente por esta recurrencia (64).
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Tratamiento de las colestasis crónicas menos frecuentes

En todos los casos hay evidencias sobre los efectos beneficiosos de la

administración de AUDC, que es el agente que se utiliza de forma
habitual en los pacientes con rechazo crónico de un trasplante
hepático, y en la colestasis gravídica. En esta última enfermedad ya
hay claras evidencia sobre su eficacia y seguridad tanto sobre la
madre como sobre el feto, y se ha convertido en el tratamiento
estándar, reduciendo de forma notable la colestasis y las
manifestaciones clínicas, fundamentalmente una mejoría del prurito
(65). También se utiliza de forma crónica en los pacientes con
enfermedad de Caroli, con una notable efecto beneficioso sobre la
colestasis bioquímica, y una disolución total o parcial de los cálculos
intrahepáticos (66). Asimismo el AUDC es beneficioso en los
infrecuentes casos de colestasis recurrente benigna, aunque para
eliminar el prurito suele ser necesario la utilización de terapias
específicas.

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Tratamiento de los síntomas y complicaciones de las colestasis

crónicas

Debe considerarse el tratamiento de la mal absorción intestinal, del

prurito, la profilaxis y tratamiento de la osteopenia, así como de la
hipertensión portal. En los pacientes con colestasis importante y
prolongada es conveniente aportar suplementos nutricionales y
vitamínicos (tabla 2). En la figura 5 se esquematiza la pauta
terapéutica recomendada.

1. Tratamiento del prurito

Para el prurito se han utilizado muchos tratamientos con resultados

muy diversos y poco consistentes, si bien la administración de resinas
como la colestiramina o el colestipol son los tratamientos mejor
conocidos. La colestiramina es una resina de intercambio iónico que
liga las sales biliares y otras substancias en la luz intestinal,
bloqueando su absorción. Se suele prescribir a una dosis inicial de 4
g/día, para aumentarla según la eficacia hasta 16 g/día (67). El
fármaco suele ser efectivo a partir del tercer día del inicio del
tratamiento. Se recomienda un intervalo de al menos 4 horas entre la
ingesta de colestiramina y de cualquier otro fármaco que también
pueda ser captado por la resina, especialmente ácido ursodesoxicólico
y anticonceptivos hormonales. La colestiramina tiene mal sabor y
frecuentemente produce estreñimiento. El colestipol se administra en
forma de gránulos entre 15 y 30 g/día, mezclado con agua u otros
líquidos, siguiendo la misma pauta de dosificación que la
colestiramina.

El fenobarbital se ha usado debido a su acción colerética e inductora

enzimática. Este fármaco también es eficaz, aunque de forma muy
variable en los pacientes con CBP (68,69). La dosis inicial es de 3
mg/kg durante los primeros cuatro días para luego pasar a una dosis
única de 50-100 mg/d, inmediatamente antes de ir a dormir.

La rifampicina es un antibiótico con propiedades de inducción

enzimática, que se identificó de forma fortuita como un agente
antipruritógeno en los pacientes con colestasis. Es mucho más eficaz
que el fenobarbital en los pacientes con CBP y puede administrarse
durante períodos prolongados a dosis de 10 mg/kg/d (70) Dosis
menores, de 300 mg/d pueden ser suficientes. Como existe un riesgo
potencial de hepatotoxicidad se recomienda un control periódico de
las transaminasas. La rifampicina, además de aliviar el prurito
también produce una notable reducción de la colestasis,
especialmente de los niveles de fosfatasa alcalina y de
gammaglutamiltransferasa.

Cuando no existe respuesta terapéutica a los anteriores agentes

puede utilizarse la naltrexona. Este fármaco a dosis de 50 mg/día
puede es eficaz y también mejora los síntomas de depresión
frecuentes en la CBP (71,72). Se han ensayado multitud de otros
agentes, pero su eficacia es muy limitada. En casos de prurito
refractario se ha mostrado muy eficaz la diálisis con albúmina (73).

Existen resultados muy variables con otras alternativas terapéuticas

tales como propofol, anestésicos, algunos antibióticos, S-
adenosilmetionina y más recientemente antidepresivos. No hay
constancia clara de la eficacia de ninguno de ellos salvo casos clínicos
excepcionales.

2. Profilaxis y tratamiento de la osteopenia

Para prevenir la osteopenia los pacientes deben recibir suplementos

orales de calcio (2 comp al día) y de vitamina D (una ampolla bebible
cada 3-4 semanas), dependiendo de la magnitud de la colestasis.
Asimismo se ha demostrado la eficacia del fluoruro sódico y de los
bifosfonatos para impedir la pérdida de masa ósea o incluso
aumentarla (74,75). En este sentido, hay datos recientes sobre los
efectos del alendronato administrado de forma diaria (76) o semanal
(77). Recientemente se han publicado los resultados del tratamiento
con alendronato semanal asociado a tratamiento hormonal sustitutivo
(78), y la mejor eficacia y adherencia del tratamiento con
alendronato semanal respecto a la administración diaria de este
bisfosfonato (77).

A pesar de que durante muchos años se desconfió sobre la utilización

de tratamiento hormonal sustitutivo, existen evidencias que estos
agentes pueden mejorar la masa ósea, y no tienen efectos nocivos
sobre el curso de la enfermedad hepática (79,80). Por tanto,
tomando las precauciones necesarias desde un punto de vista
ginecológico, puede utilizarse el tratamiento hormonal sustitutivo,
generalmente en forma de parches.

Cuando hay una fractura vertebral que suele ser muy dolorosa, y en
ocasiones invalidante es adecuado el tratamiento sintomático,
además de suplementos de calcio. Generalmente el dolor se resuelve
con reposo, colocación de un corsé no rígido y analgesia que se
puede conseguir con paracetamol más codeína (3 comprimidos al día)
o tramadol (100-150 mg/día) por vía oral. Si el dolor no cede con
estas medidas, o bien es muy intenso, pueden utilizarse medidas
analgésicas más enérgicas, como los opiáceos. También puede
ensayarse la administración de calcitonina por su acción analgésica.
Se administra por vía nasal, en forma de aerosol, a una dosis inicial
de 200 ui/día durante tres semanas, para luego disminuir la dosis a
100 ui/día, hasta que desaparezca la clínica.

Resta por definir el papel de la vertebroplastia o de la administración

de perfusiones endovenosas de bisfosfonatos mas potentes como el
pamidronato o el ácido zoledrónico, este último de reciente
introducción en la farmacopea.

3. Tratamiento de las consecuencias de la mal absorción

intestinal (tabla 2).

Como consecuencia de la mal absorción intestinal algunos pacientes

con una colestasis intensa y prolongada pueden manifestar
deficiencias de vitaminas liposolubles. En estos casos se aconseja
prescribir 266 µg de 25 hidroxi-colecalciferol cada una o dos
semanas. También deben prescribirse suplementos de calcio, tales
como 3 g/d de gluconato cálcico, que representa 1500 mg de calcio
elemento. Se recomienda la administración de 50000 UI de vitamina
A cada 15 días para evitar una hemeralopia, y también vitamina K
por vía intramuscular (10 mg/semana) cuando hay una disminución
de la tasa de protrombina. Se aconseja suplementar con 200 mg/d de
vitamina E. Cuando hay una notable desnutrición se pueden
recomendar triglicéridos de cadena media.

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Tabla 1. Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria con ácido ursodesoxicólico.

 Dosis Duración Mejoría Mejoría Mejoría
Autor Año N
AUDC meses bioquímica síntoma histológica
casos
10
mg/kg
13-15
mg/kg
10
O’Brian mg/kg
1991 30 Si Si ND
Beuers 12 750
1992 12 Si No Si
Lo 6 mg
1992 24 Si No No
Stiehl 23 600
1994 12-48 Si No Si
De Maria 20 mg
1996 24 No ND ND
Lindor 59 13-15
1997 24 Si No No
Van 105 mg/kg
1998 24 Si No ND
Hoogstratten 48 10
2001 24 Si No Si
Mitchell 26 mg/kg
2001 12 Si ND ND
Harnois 30 20-25
2002 - Si Si No
Okolicksany 86 mg/kg
2004 60 Si No ND
Olsson 110 25-30
mg/kg
8-13
mg/kg
17-23
mg/kg

ND: no determinada

Adaptado de referencias 2 y 41.

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Tabla 2. Suplementos nutricionales y vitamínicos en la cirrosis biliar

primaria

· 25-hidroxivitamina D (266 µg cada 15-21 días)

· Calcium (1500 mg calcio elemento/día)

· Vitamina A (50000 IU cada 15 días)

· Vitamina E (200 mg/día)

· Vitamina K (10 mg/ 7-15 día)

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Figura 1. Cambios histológicos de los pacientes con cirrosis biliar primaria que recibieron ácido ursodesoxicólico o
placebo (referencia 10).
E: Estadio ; IP: inflamación portal; NPP: necrosis parcelar periférica; NL: necrosis lobulillar; PD: proliferación ductular;
COL: colestasis . * p<0.05; ** p<0.06

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Figura 2. Probabilidad de supervivencia de los pacientes con cirrosis biliar primaria y buena respuesta bioquímica al
año de tratamiento con ácido ursodesoxicólico. No hay diferencias significativas en comparación a la supervivencia
estimada en la población general de la misma edad y sexo (referencia 20).
 Subir

Figura 3. Probabilidad de supervivencia de los pacientes con cirrosis biliar primaria sin buena respuesta bioquímica al
año de tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Hay una mejoría significativa de la supervivencia si se compara con la
supervivencia estimada según el índice de riesgo de la Clínica Mayo, pero una supervivencia significativamente menor
que la estimada en la población general de la misma edad y sexo (referencia 20).
 Subir

Figura 4. El tratamiento combinado con ácido ursodesoxicólico y metronidazol se asocia a una mejoría histológica y
colangiográfica en los pacientes con colangitis esclerosante primaria (referencia 46).
 Subir

Figura 5. Pauta terapéutica de las complicaciones de la cirrosis biliar primaria.

 Revista Española de Enfermedades Digestivas
Print ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.1 Madrid Jan. 2004

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RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA
CLÍNICA

Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome colestásico

T. Pérez Fernández, P. López Serrano, E. Tomás, Mª L. Gutiérrez, J. L. Lledó, G. Cacho, C.
Santander
y C. M. Fernández Rodríguez

Unidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid

RESUMEN

Ante la presencia de colestasis, se debe determinar si su naturaleza es extra o intrahepática. Si la ecografía

hepática no muestra dilatación de la vía biliar ni lesiones ocupantes de espacio, se debe iniciar el estudio de
una colestasis intrahepática. Si la obstrucción de la vía biliar extrahepática es cuestionable o la probabilidad
de intervencionismo terapéutico es baja, se debe completar el estudio mediante colangio-pancreatografía-RM
(CPRM). Si la probabilidad de intervencionismo es alta, se debe realizar colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) o colangiografía transparieto-hepática (CTPH). En caso de colestasis intrahepática,
determinadas situaciones específicas ayudan a orientar el diagnóstico. Si la colestasis intrahepática ocurre en
ancianos, se debe sospechar colestasis por fármacos, mientras que en pacientes jóvenes con antecedentes
de riesgo, la hepatitis viral es la causa más frecuente. En el primer trimestre del embarazo la hiperemesis
gravídica es la causa más probable y en el segundo o tercero la colestasis gravídica. La historia familiar y el
curso recurrente deben orientar hacia una colestasis intrahepática recurrente benigna. La presencia de
colestasis intrahepática en una mujer de edad media debe hacer sospechar CBP, mientras que en un varón
joven con EIIC, una colangitis esclerosante primaria. La presencia de arañas vasculares, ascitis e historia de
abuso de alcohol, apuntan hacia una hepatitis alcohólica como causa más probable. En el periodo neonatal,
los síndromes colestásicos incluyen infecciones por CMV, toxoplasma, rubeola o defectos metabólicos como
la fibrosis quística, el déficit deα1-antitripsina, defectos en la síntesis de ácidos biliares o atresia biliar. El
tratamiento de la colestasis debe incluir el manejo de complicaciones como el prurito, la osteopenia y el déficit
de vitaminas liposolubles. En caso de insuficiencia hepatocelular o complicaciones de la hipertensión portal, el
manejo es similar al de otras etiologías y se debe valorar el trasplante hepático

Palabras clave: Coelstasis. Ultrasonografía. Colangio-pancreatografía. Prurito. Ácidoursodeoxicólico.

INTRODUCCIÓN

Colestasis es un defecto en la excreción biliar, en ocasiones acompañado de sintomas y signos

clínicos como el prurito y la ictericia y trastornos bioquímicos como elevación de la fosfatasa alcalina
(FA) (1).

Se distingue entre colestasis intra y extrahepática, según donde se localice la alteración al flujo biliar.
En el primer caso la localización puede estar situada en cualquier punto entre el citoplasma de los
hepatocitos y los conductos biliares de mediano calibre (100-400µm). En las colestasis extrahepáticas
la lesión obstructiva se encuentra en los conductos biliares grandes. En la mayoría de los casos es
debido a litiasis o a tumores pancreato-biliares, incluyendo ampulomas o adenopatías hiliares (1).

CAUSAS DE COLESTASIS INTRAHEPÁTICA

1. Un grupo de estas causas se engloba bajo la denominación de síndromes de los conductos biliares
evanescentes. Los más frecuentes son(Fig. 1):
A. La cirrosis biliar primaria (CBP). La CBP se caracteriza por inflamación portal, necrosis del
epitelio biliar y destrucción de los conductos biliares interlobulares y septales. El 90% de los
pacientes son mujeres, de entre 40 y 65 años (2). En el 95% de los pacientes se detectan anticuerpos
contra un antígeno de la membrana interna de la mitocondria (AMA), del complejo piruvato-
deshidrogenasa (CPD), llamado E2. También se han encontrado asociados a la CBP, los autoantígenos
gp210, p62, Sp100 y PML (3,4). Aunque la mayoría de los datos sugieren que la CBP es secundaria a
una alteración de la inmunorregulación, su patogenia es incierta y no hay evidencia de que los
anticuerpos antimitocondriales intervengan directamente en la lesión hepática. Se ha postulado una
etiología infecciosa, ya que la proteína E2 está presente también en algunas bacterias y levaduras que
colonizan a menudo las vías urinarias de las mujeres (3).
B. La colangitis esclerosante primaria (CEP) es también un síndrome colestásico crónico, de
etiología desconocida y caracterizado por la obliteración fibrosa progresiva del árbol biliar, intra y
extrahepático. Aparece típicamente en varones, siendo la edad media de 40 años (5). La mayoría de
los pacientes tienen una enfermedad inflamatoria intestinal (6). Se postulan mecanismos patogénicos
no inmunes (bacteriemia portal, virus, tóxicos o isquemia) y genéticos e inmunológicos. Entre el 26-
85% de los pacientes presentan anticuerpos contra el citoplasma perinuclear de neutrófilos (p-ANCA)
(4).

C. La colangitis autoinmune describe un grupo específico de pacientes en los que existen criterios
clínicos y bioquímicos de colestasis e histología compatible con CBP, pero con negatividad de los
anticuerpos AMA. Hasta en un 95% de los casos existen anticuerpos ANA y/o ASMA, y se han
descrito anticuerpos contra un subtipo de la anhidrasa carbónica (CA-II), enzima presente en el
epitelio del conducto biliar de los pacientes (7,8). Debe hacerse diagnóstico diferencial con los
síndromes de solapamiento (CBP/ HAI y CEP/HAI).

D. La ductopenia idiopática del adulto afecta predominantemente a adultos jóvenes. Existen datos
clínicos y bioquímicos de colestasis y el hallazgo en la biopsia hepática de desaparición de los
conductos biliares, septales e interlobares, en más del 50% de los tractos portales (9,10).
Otros cuadros en los que existe también alteración en los conductos biliares intrahepáticos (11) son:

E. El rechazo del injerto tras trasplante hepático (12).

F. La enfermedad injerto contra huésped (EICH), donde la diana principal son los conductos biliares
de pequeño tamaño (12),

G. Aproximadamente un 10% de pacientes con linfoma desarrollan ictericia, secundario a ductopenia

y fibrosis periductal (13).

2. En muchas ocasiones la colestasis está relacionada con tóxicos hepáticos o trastornos metabólicos:

A. Colestasis inducida por fármacos y hormonas. Es frecuente en pacientes de edad avanzada. Los
fármacos pueden producir daño hepático, habitualmente mediante un mecanismo inmunoalérgico. En
ocasiones la lesión puede evolucionar hacia la ductopenia, remedando morfológicamente a la CBP
(14,15). Aunque casi cualquier fármaco puede producir colestasis, algunos están implicados con
mayor frecuencia(Tabla II).

B. Colestasis del embarazo. Existen dos tipos de trastornos durante el embarazo asociados a
colestasis: la hiperemesis gravídica y la colestasis intrahepática del embarazo (16).

C. Nutrición parenteral total. El mecanismo por el que la NPT puede causar colestasis es múltiple: la
administración de soluciones concentradas de glucosa y aminoácidos disminuyen el flujo biliar; el
ayuno disminuye la excreción de ácidos biliares; el sobrecrecimiento bacteriano; y la posible
coexistencia de infecciones y toxicidad por fármacos (11).

3. Las infecciones bacterianas pueden desencadenar también colestasis. La prevalencia de colestasis

en pacientes con septicemia varía entre el 1 y el 34%. El trastorno puede deberse al efecto de toxinas
bacterianas y citoquinas proinflamatorias, que pueden dar lugar a alteración en el transporte de la
bilirrubina, disminución del recambio de ácidos biliares, aumento de la permeabilidad biliar y
disminución del flujo biliar (1).

4. Los datos de colestasis son también comunes en las hepatitis.

A. En las hepatitis virales se asocian colestasis prolongadas por VHA, VHB y CMV. Hasta un 20%
de los pacientes trasplantados por hepatitis crónica B desarrollan colestasis progresiva que evoluciona
hacia el fallo hepático, denominado hepatitis colestásica fibrosante (17).

B. La colestasis puede ser un rasgo dominante tanto en la hepatitis autoinmune como en la hepatitis
alcohólica.

5. Colestasis intrahepática benigna recurrente. Es un trastorno infrecuente caracterizado por

episodios repetidos de colestasis, separados por periodos asintomáticos. Entre el 10-15% de los
pacientes tienen antecedentes familiares y parece heredarse de forma recesiva (18).

6. Infiltración hepática. Algunas enfermedades pueden producir colestasis intrahepática por depósito
en el parénquima hepático, o por infiltración tumoral. Un tercio de los pacientes con amiloidosis
primaria tienen evidencia clínica o bioquímica de afectación hepática, secundaria a los depósitos de
amiloide en las áreas periportales, aunque sólo un 5% de los pacientes presenta ictericia marcada (1).

SOSPECHA CLÍNICA DE COLESTASIS

Los síntomas y signos clínicos y alteraciones bioquímicas de la colestasis derivan de la acumulación

de sustancias, habitualmente excretadas en la bilis, en el hígado, sangre y otros tejidos, y de la
malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles por disminución de ácidos biliares en el intestino
delgado. Las colestasis intrahepáticas crónicas pueden manifestarse por la aparición de astenia,
prurito, xantomas, diarrea, déficit de vitaminas liposolubles o fracturas vertebrales por
osteoporosis(Tabla III). Con el paso de los años suelen evolucionar a cirrosis hepática e insuficiencia
hepatocelular (11,19,20).

ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE UNA ENFERMEDAD COLESTÁSICA

La figura 1 representa una herramienta de aproximación al diagnóstico etiológico del síndrome

colestásico. El primer paso es la elaboración de una correcta historia clínica, recogiendo todos los
antecedentes personales y familiares de interés, tratamientos farmacológicos, uso de hierbas
medicinales y abuso de alcohol, así como antecedentes epidemiológicos de riesgo para hepatitis
virales y antecedentes familiares. Es importante confirmar la alteración en la analítica hepática antes
de continuar el proceso diagnóstico (4,20)(Fig. 1).

El siguiente será la realización de una ecografía abdominal para la exclusión de patología biliar
extrahepática. En el caso de detectar dilatación de la vía biliar, si la obstrucción de la vía biliar
extrahepática es cuestionable o existe baja probabilidad de intervencionismo terapéutico, deberá
realizarse una CPRM. Por el contrario, si las posibilidades de terapéutica biliar son altas, se debe
completar el estudio mediante CPRE o CTPH. Cuando la ictericia es fluctuante y de baja intensidad
(generalmente <12 mg/d), existe dolor abdominal y fiebre o antecedentes de cólicos biliares, el
diagnóstico más probable es coledocolitiasis. Por el contrario, si la ictericia es indolora, progresiva e
intensa (BT>12 mg/dl), existe alto riesgo de encontrar patología maligna.

Si no existen datos de imagen de patología biliar extrahepática, la orientación diagnóstica deberá

establecerse en base a la historia clínica. Ante un paciente con situaciones específicas, como
embarazo, trasplante hepático o de médula ósea o tratamiento con NPT, se deben sospechar las
patologías más frecuentes asociadas a estas circunstancias (11). Si existe consumo de una medicación
hepatotóxica, se recomienda la suspensión de la medicación y realizar un control posterior (11). La
presencia de arañas vasculares, ascitis e historia de abuso de alcohol, apuntan hacia una hepatitis
alcohólica como causa más probable. Los antecedentes epidemiológicos de riesgo para hepatitis
virales orientan a este diagnóstico etiológico.

En caso de no existir antecedentes de interés ni datos de imagen de obstrucción biliar, las siguientes
investigaciones deberán incluir una bioquímica completa con perfil férrico, cobre, alfa1-antitripsina,
serología viral y screening de autoanticuerpos no órgano específicos [antinucleares (ANA), anti
músculo liso (ASMA) y antimitocondriales (AMA)] (3).

La existencia de AMA positivos a un título mayor de 1/80 en una mujer de edad media con datos
analíticos de colestasis apunta al diagnóstico de CBP. En la mayoría de los casos el diagnóstico se
realiza tras el hallazgo casual de un aumento de la fosfatasa alcalina sérica y/o de anticuerpos
antimitocondriales (21). El diagnóstico se basa en los siguientes criterios: a) fosfatasa alcalina sérica
elevada al menos dos veces el valor normal; b) presencia de AMA positivos; y c) biopsia hepática con
lesiones ductales biliares floridas (no necesaria si existen datos clínicos/bioquímicos de colestasis y
positividad de los AMA en pacientes de mediana edad y sexo femenino) (22).

Si los AMA son negativos estará indicada la realización de una CPRM o CPRE para descartar la
existencia de una CEP (4).

En el caso de colangiografía normal y ANA/ASMA positivos se debe considerar la biopsia hepática

ante la sospecha de colangitis autoinmune o CBP AMA-negativa. Si la colangiografía es patológica,
el primer diagnóstico a considerar es el de CEP. La presentación clínica de este cuadro puede variar
desde una elevaciónasintomática de la fosfatasa alcalina sérica, hasta una ictericia colestásica,
habitualmente en un varón joven con antecedentes de EIIC. El diagnóstico se basa en los hallazgos de
la colangiografía, donde se observan múltiples estenosis de los conductos biliares alternando con
segmentos normales, o dilataciones aneurismáticas. La biopsia hepática revela los cambios
característicos de esta entidad, escasez de conductos biliares interlobulillares y fibrosis periductal en
un tercio de los pacientes, por lo que es menos útil para el diagnóstico (22). Ante una colangiografía
patológica, con cambios similares a la CEP, existen otras entidades menos frecuentes que deben ser
descartadas clínicamente, como la colangitis esclerosante secundaria o la colangiopatía asociada a
sida.

Si durante el estudio, tanto los autoanticuerpos como la colangiografía son negativos, los hallazgos de
la biopsia hepática pueden orientarnos hacia una CEP de pequeño ducto o una ductopenia idiopática
del adulto. El diagnóstico diferencial incluirá también otros trastornos como hepatitis virales,
hepatotoxicidad por fármacos, colestasis intrahepática recurrente benigna o enfermedades sistémicas,
como linfoma, sarcoidosis o amiloidosis. Existe una “escala diagnóstica de lesiones hepáticas
inducidas por fármacos drogas” (23) de utilidad en el diagnóstico de las lesiones hepáticas de
etiología tóxica.

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA COLESTASIS

En el tratamiento de la colestasis crónica se debe valorar: a) el tratamiento de las complicaciones

asociadas, que incluye la prevención y corrección del prurito, la enfermedad ósea metabólica, la
malabsorción, el déficit de vitaminas liposolubles, la hipercolesterolemia y los xantomas; y b) el
tratamiento específico de las enfermedades causales, incluyendo el trasplante hepático.
TRATAMIENTO DEL PRURITO

El desconocimiento de la patogenia del prurito ha obstaculizado el desarrollo de un tratamiento

uniformemente efectivo. Aunque se ha propuesto que la acumulación cutánea de sales biliares puede
ser la causa del prurito (24,25), su concentración no se correlaciona con la intensidad del prurito (26).
También se ha sugerido que la concentración alta de sales biliares en el hígado provoca la rotura de la
membrana celular y liberación de componentes pruritogénicos al torrente sanguíneo (27). Por otro
lado, cada vez existe mayor evidencia del papel de los opioides endógenos en la patogenia del prurito
de la colestasis (28). La serotonina también parece ser un mediador del prurito colestásico,
probablemente modulando la acción opioide central (29).

El prurito leve puede responder al tratamiento con colestiramina de 4 a 16 gramos diarios v.o., esta
resina de intercambio aniónico, secuestra las sales biliares intestinales e inespecíficamente sustancias
pruritógenas que son eliminadas con las heces interrumpiendo su circulación enterohepática (24). Sus
principales efectos secundarios son, estreñimiento, malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles e
interferencia con la absorción de digoxina, warfarina, propranolol, tiazidas y tiroxina; por lo que esta
medicación debe ser administrada 1 hora antes o 4 horas después de la colestiramina.

La rifampicina es un enzimoinductor, aumenta la sulfoxidación de los ácidos biliares y por tanto su

eliminación renal, aumenta el metabolismo de sustancias pruritogénicas, compite con los ácidos
biliares por la captación hepática y minimiza la toxicidad de los ácidos biliares sobre el hepatocito.
Dos estudios controlados han demostrado la mejoría del prurito de la colestasis con rifampicina a
dosis de 300-600 mg/día en adultos (30,31) y un tercer estudio comparativo frente fenobarbital a
dosis de 3 mg/kg de peso, que mostró mejoría significativa del prurito. Además, a diferencia del
fenobarbital, la rifampicina mejoró la colestasis (32). Los efectos secundarios más frecuentes en
tratamientos prolongados con rifampicina, ocurren en el 10% de los casos. Es el fármaco de elección
en los pacientes que no responden a la colestiramina, si bien, es necesaria una monitorización de las
pruebas de función hepática durante su uso.

El fenobarbital se ha utilizado a dosis única nocturna creciente hasta un máximo de 100 mg. Debido a
su efecto sedante, no debe administrarse durante el día ni a pacientes con encefalopatía hepática. Los
ensayos clínicos incluyen un número de pacientes pequeño y su eficacia es inferior a la rifampicina
(32). Por lo que su uso no se puede recomendar en la actualidad.

El enzimoinductor flumecinol, a dosis de 600 mg/día durante tres semanas ha demostrado un ligero
beneficio sobre el placebo en el tratamiento del prurito de la colestasis (33).

Los antagonistas opioides como la naloxona i.v. (0,2 µg/kg/minuto x 24 horas), el nalmefene oral (60-
120 mg/día) y la naltrexona oral (50 mg/día) alivian el prurito de la colestasis (30-32). Estos
resultados indican que la administración oral de nalmefene puede ser efectiva, si bien no existen
ensayos clínicos controlados que confirmen esta posibilidad.

Aunque existen estudios no controlados con pequeño número de pacientes que indican la mejoría del
prurito con fototerapia con luz ultravioleta (UV-B), plasmaféresis de gran volumen, el dispositivo
MARS (molecular absortion and recirculating system) y andrógenos, como la metil-testosterona, la
eficacia de estas modalidades terapéuticas es dudosa y no se recomiendan para el prurito que no
responde a los fármacos convencionales.

Se han comunicado con un número muy reducido de casos, mejoría del prurito con ondansetrón, un
antagonista serotoninérgico 5-HT3 (37,38). Recientemente, se ha demostrado un efecto superior en el
alivio del prurito de la colestasis, aunque muy modesto frente a placebo (39).

El trasplante hepático está indicado en los casos de prurito incapacitante, que no responden a otras
medidas, produce una rápida resolución del prurito y cura la enfermedad subyacente (17).

TRATAMIENTO DE LA MALABSORCIÓN

La colestasis intensa y prolongada puede originar malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles.

Si aparece esteatorrea, se deben restringir las grasas de la dieta a 30 ó 40 g/día. En caso de
desnutrición y pérdida de peso, se debe administrar suplementos con TCM, que no requieren sales
biliares para su absorción.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPENIA Y DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Las consecuencias clínicas del déficit de vitaminas liposolubles se recogen en la tabla III. En el caso
de la vitamina A, se recomienda la administración de 50.000 UI cada 15 días. Es conveniente
monitorizar periódicamente sus niveles para prevenir la hipervitaminosis A, que provoca astenia,
letargia, molestias abdominales, anorexia, descamación cutánea, alopecia, hipertensión intracraneal y
hepatotoxicidad. Se deben administrar a estos pacientes suplementos de calcio (1.500 mg al día) y
vitamina D (266µg de 25-hidroxi-colecalciferol cada una o dos semanas). Es necesaria una
monitorización cuidadosa para comprobar la eficacia del tratamiento y para prevenir la
sobredosificación de vitamina-D que produce hipercalcemia e hipercalciuria.

A diferencia de la población pediátrica, sólo una minoría de adultos con colestasis y niveles bajos de
vitamina-E presentan síndrome neurológico de déficit de vitamina-E, que consiste en neuropatía
periférica, degeneración cerebelosa, alteración en los movimientos oculares y retinopatía. Se
recomienda administrar vitamina E: 100-200-400 UI/día ante la posibilidad de un beneficio aún no
reconocido, sobre todo en pacientes con signos o síntomas neurológicos de etiología incierta.

Un tiempo de protrombina prolongado debido a la malabsorción de vitamina K se corrige con

vitamina K s.c.10 mg/día, x 3 días. Después: suplementos crónicos via oral. 5-10 mg/día o
subcutáneos 10mg/mes.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPENIA

Debe realizarse una densitometría cuando se diagnostica una enfermedad colestásica crónica y
posteriormente cada dos años. Para preservar la densidad ósea se recomienda la realización de
ejercicio regular, exposición moderada a la luz solar, ingerir alimentos ricos en calcio y evitar el
tabaco. Si la osteoporosis es evidente, se aconseja tratamiento con bifosfonatos. La administración
cíclica de etidronato (400 mg/d durante dos semanas) en periodos de tres meses durante dos años,
evita la pérdida de masa ósea en estas pacientes (41), aunque un estudio reciente no ha encontrado
mejoría (42). Recientemente, el alendronato, a diferencia del etidronato, produjo un aumento de la
densidad mineral ósea en un tratamiento durante 2 años (43).

La osteoporosis severa es indicación de trasplante hepático, incluso en ausencia de fallo hepático.

Aunque la osteoporosis puede aumentar durante los primeros 6 meses post-trasplante, mejora
considerablemente después (40). El tratamiento hormonal sustitutivo por vía transdérmica también
puede prevenir la osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas con colestasis (44).

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

La hipercolesterolemia superior a 500 mg/dl, es frecuente en la CBP; sin embargo, la ateroesclerosis

precoz es infrecuente. La dieta y la colestiramina son inefectivas para el tratamiento de la
hipercolesterolemia. Dado el potencial hepatotóxico de muchos agentes hipolipemiantes y la falta de
secuelas clínicas significativas de la hipercolesterolemia, debe considerarse su empleo en pacientes
con colestasis que desarrollan complicaciones como xantomas dolorosos, pero no debe recomendarse
de forma rutinaria. La plasmaféresis puede ser necesaria en pacientes con colesterol sérico >1.000
mg/dl.

TRATAMIENTO DEL FALLO HEPATOCELULAR

Los pacientes con enfermedades colestásicas avanzadas, en estadio cirrótico, pueden desarrollar
síntomas y signos de fallo hepático, como ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía
hepática sangrado por varices esofágicas. El manejo es similar al empleado en otras etiologías de fallo
hepático.

TRATAMIENTO DE LA ASTENIA

Algunos resultados preliminares sugieren que el tratamiento con ondansetrón (4 mg/8 h v.o.)
disminuye la astenia en estos pacientes (45). El mecanismo podría estar relacionado con un efecto
central en la neurotransmisión serotoninérgica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LOS SÍNDROMES COLESTÁSICOS MÁS

FRECUENTES

En el caso de la cirrosis biliar primaria (CBP) se han ensayado los esteroides, la azatioprina, la
ciclosporina, el metotrexato, la D-penicilamina, la colchicina, el micofenolato y el bezafibrato, sin
que el número de pacientes incluidos sea grande o el beneficio clínico observado sea consistente. La
eficacia del ácido ursodeoxicólico (AUDC) se ha estudiado a dosis de 8-15 mg/kg/día por periodos de
3 meses a 5 años en 16 ensayos clínicos controlados, con un total de 1.422 pacientes. El resultado se
ha resumido recientemente en un meta-análisis y una revisión sistemática del grupo Cochrane
hepatobiliar (46,47). No se encontró efecto beneficioso en la mortalidad, OR: 0,94; IC 95% (0,60-
1,48), ni en el trasplante hepático, OR 0,83; IC 95% (0,52-1,32) ni sobre ambos, OR: 0,9; IC 95%
(0,65-1,26). Tampoco se encontró beneficio sobre el prurito, la astenia, la albúmina sérica ni la
protrombina. Sin embargo, se redujo la ascitis, la ictericia, la bilirrubina sérica y las transaminasas. El
análisis del subgrupo con enfermedad más avanzada o que recibió tratamiento más prolongado, no
varió los resultados. Están en marcha estudios con dosis mayores de AUDC. Dado que este fármaco
se asocia con pocos efectos secundarios y posiblemente ejerza un efecto beneficioso sobre la
histología y algunos parámetros clínico-analíticos, es el tratamiento actual más utilizado (48).

El trasplante hepático está indicado en los pacientes con CBP con bilirrubina >6 mg/dl, signos de
hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva) o que desarrollan hepatocarcinoma
(40).

El tratamiento de la CEP incluye el tratamiento de las complicaciones locales, sépticas de origen

biliar (mediante antibióticos ± tratamiento endoscópico) como de los cálculos biliares. Así como el
tratamiento con AUDC (10-15 mg/kg/día) que mejora la bioquímica e histología de estos pacientes,
aunque no está demostrado que obtengan beneficio clínico ni mejoría de la supervivencia (47). El
trasplante hepático está indicado cuando aparecen episodios recurrentes de colangitis bacteriana,
además de otras complicaciones como hiperbilirrubinemia persistente, complicaciones de la cirrosis y
prurito refractario (40).

En la colangitis autoinmune, el AUDC produce mejoría bioquímica (aunque sin efecto en la

supervivencia) (47). Algunos de estos pacientes con colangitis autoinmune, presentan solapamiento
con la hepatitis autoinmune, y mejoran bioquímicamente con esteroides (solos o con azatioprina). No
se han descrito marcadores que distingan los respondedores al AUDC o a la inmunosupresión, por lo
que el tratamiento se basa en los hallazgos histológicos (49-53). En casos avanzados existe la opción
del trasplante hepático.

En cuanto a la ductopenia idiopática del adulto, aunque el AUDC puede mejorar la bioquímica, no
existen estudios suficientes para recomendarlo (54). En el resto de las colestasis hay que instaurar el
tratamiento específico, como los inmunosupresores en la EICH y en el rechazo del trasplante
hepático, la quimioterapia en la enfermedad de Hodgkin y la retirada del fármaco potencialmente
hepatotóxico en las colestasis de origen farmacológico (55).

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INTRODUCCIÓN
Su médico le habrá explicado que sufre Vd. una colestasis crónica, que consiste
esencialmente en una disminución o dificultad de su hígado para eliminar hacia su
intestino la bilis y su contenido, que es rico en diversas sustancias. No necesariamente
ha de tener coloración amarillenta en su piel o mucosas. La consecuencia principal es la
retención de una serie de productos que pueden originar picor en la piel, que suele ser
peor por la noche. También puede presentar pérdida de grasas por las heces (en
ocasiones), y dificultad de paso (disminución de la absorción) a la sangre de una serie
de vitaminas, que denominamos liposolubles (solubles en las grasas), que si sus niveles
sanguíneos son bajos es recomendable reponerlas.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Debe llevar una vida normal, siendo beneficiosa la actividad . Haga ejercicio.
Recomendamos tomar el sol; debe ingerir diariamente entre ½ y 1 litro de leche
( el médico le indicará si desnatada o no). No tome alcohol. No fume.
No use anticonceptivos orales. No tome medicaciones innecesarias ni preparadas
de herboristería. Antes de comenzar con cualquier medicación, consúltenos.
Si está Vd. ictérico (color amarillo de la piel), restringirá la grasa de la dieta a
40­50 gr al día aproximadamente ( vease la sección de consejos dietéticos: dieta
de pancreatitis ). Dentro de estas dietas bajas en grasas recomendamos:
alimentos a la plancha, cocidos o al horno; legumbres, hortalizas, cereales y frutas
; leche y yogur desnatados ; carne de pollo y pavo ( si se toman otras carnes,
eliminar la grasa); los pescados blancos en general y los de menos grasa son el
lenguado y el rodaballo. Evitará en la dieta: embutidos, quesos grasos muy
curados, bollería, pastelería, salsas, cremas y empanadas.
Si se restringe la grasa de la dieta, recomendamos que tome como
complemento módulos lipídicos (MCT WANDER ACEITE
®
, LIQUIGEN
®
,
MCT MÁS ESENCIALES CN
®
, MODULO NUTRICIONAL MCT
®
,
MODULO MCT
®
) 1 cucharada sopera 4 veces al día. Se puede mezclar con
zumo de frutas o utilizarlo para cocinar. Si lo toma en polvo : 30 gr./ día
repartidos, en agua u otro líquido. Esta medicación, a altas dosis, le puede
provocar aumento de la diarrea.
I
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CCOOLLEESSTTAASSIISS CCRRÓÓNNIICCAA
Page 2
Tratamiento del prurito ( picor de piel )
Medidas locales
­ Evitar frío y calor intenso
­ No llevar prendas de fibra sintética ni apretada.
­ Loción Sartol ( 2­3 veces al día sobre la piel) o Nivea mentolada ( 2­3 veces al
día sobre la piel).
Medicaciones : Su médico le indicará cual (
) de los siguientes ha de tomar,
así como su dosis. Incluso en ocasiones, comprobará que puede tomarlos en
combinación :
Lismol
®
( Colestiramina, sobres de 4 gr.): tomará 1 sobre antes del
desayuno, 1 después del desayuno, y otro repartido antes y después de la
comida. El máximo al día son 6 sobres. Puede mezclarlo con zumo de
frutas. No tomarlos con ninguna otra medicación (espere 2 horas para
tomar otros medicamentos). Si le produce estreñimiento, tome un laxante
incrementador del bolo intestinal (1 sobre / 12 h) como Cenat
®
o Plantaben
®
. Si Vd. no tiene vesícula es mejor que la mayor cantidad la tome a la hora
de acostarse. Su efecto no es inmediato: suele tardar 2 ­ 4 días. En ocasiones
puede producir distensión del vientre, nauseas y malestar abdominal.
Colestid
®
( Colestipol, sobres de 5 gr.): se toma igual que el Lismol, y
puede tolerarse mejor. La dosis puede oscilar entre 15 y 30 gramos.
Ursochol
®
, Ursobilane
®
o Ursolite
®
(Acido Ursodeoxicólico, 150 mg por
comprimido): si pesa 60 kg , tomará 5 comprimidos / día, si pesa 80 kg, 6
compr./ día ; y siempre la mayor cantidad o todo en la cena.
Rimactan
®
(Rifampicina,300 mg por comprimido). La dosis es 10 mg / kg /
día en una toma .
Antihistaminicos: Se pueden asociar a los 3 primeros .Si el picor es
nocturno, tomarlo antes de acostarse:
Triludan
®
(60 mg por compr.): tomará 1 comp./12h ( su médico podrá
subirle la dosis hasta 1 compr/8h); tiene efecto sedante.
Atarax
®
(25 mg por comp): tomará 1 compr/12h ( su médico podrá
subirle la dosis hasta 1 compr/6h); tiene efecto sedante.
Benadril
®
Luminal
®
(Fenobarbital, 100 mg por comp): tomará 2 comp (3 mg/kg)
durante 3­4 días; luego ½ ­ 1 comprimido por la noche.
Como sedante recomendamos preparados de oxazepam o lorazepam 1 comp/
noche ( no los tome todas las noches)

Page 3
Vitaminas y minerales
­ Si su enfermedad se prolonga o pierde mayor cantidad de grasas por las heces o
está muy amarillo puede ocurrir que el nivel sanguíneo de las vitaminas
liposolubles ( A, D , E y K) disminuya, aunque raramente se acompañe de
síntomas.
­ Su médico en estos casos, le solicitará unos análisis para conocer estos niveles
directa o indirectamente y si están bajos ( y en el caso de la vitamina K la
actividad de Protrombina está prolongada) le recomendará su administración
por vía oral (en forma hidrosoluble) o en inyecciones intramusculares. En esta
situación, este tratamiento suele ser crónico o hasta que los niveles sanguíneos se
normalicen.
­ No obstante, se puede recomendar Calcium­sandoz Forte
®
2­3 comp/día (todavía
más recomendable si es mujer y está en la menopausia o está recibiendo
tratamiento con cortisona por otra razón) y Konakion
®
gotas 10 gotas /comida
del mediodía. Por favor, no tome por su cuenta , sin control, las vitaminas A y
D, porque pueden ser peligrosas para su salud . Tómelas únicamente cuando
su médico se lo indique.
­ Si se le diagnostica de osteoporosis, pérdida de la masa ósea que es secundaria a la
colestasis, su médico le recomendará además del Calcio oral vitamina D. Existen
otras medicaciones, (Fluoruro sódico, Etiodronato sódico, estrógenos en mujeres )
que también los puede valorar su médico, pero precisan de mayor control y
todavía hacen falta más estudios para comprobar su eficacia.. Éstos tratamientos,
pueden ayudar en disminuir la pérdida ósea que sufre.
RECUERDE
Se recomienda hacer ejercicio y tomar el sol.
Si se restringe la grasa de la dieta es necesario complementarla con
módulos lipídicos.
Únicamente tome los fármacos indicados por su médico.