ABORDAJE DE TRATAMIENTO GRUPAL PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Autores: Lic. Juan Carlos Moure, Lic. Mariela V. Giles, Lic. Paula Campoy y Lic. Claudia Pérez.

Filiación: Fundación Fobia Club Mar del Plata. E-mail: fobiablub_mardelplata@yahoo.com.ar

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo describe el protocolo de trabajo terapéutico grupal para pacientes diagnosticados
con Trastornos de Ansiedad Social (TAS) en la filial de Mar del Plata de la Fundación Fobia Club. Los
fundamentos teóricos adoptados son los planteados en el modelo explicativo para la ansiedad social de
Botella, Baños y Perpina, (2003).

El trastorno de ansiedad social (TAS), también conocido como fobia social, se caracteriza por un
miedo persistente y acusado ante una amplia variedad de situaciones sociales, en las que la persona cree
ser evaluada negativamente por otras (APA, 2003). En la gama de situaciones sociales temidas se
encuentran: debates en clase, ir a fiestas (p. ej., de cumpleaños), ir a discotecas o cafeterías, participar en
actividades o equipos deportivos, usar baños públicos, hablar ante figuras de autoridad (p. ej., profesores)
o asistir a encuentros sociales informales (Beidel, Turner y Morris, 1999; García-López, 2007; Hofmann
et al., 1999). La exposición a estas situaciones suele generar respuestas psicofisiológicas de ansiedad, tales
como sentir un nudo en la garganta, ruborizarse, palpitaciones, sensación de desmayo, temblores, dolores
de estómago, dolores de cabeza y en ocasiones ataques de pánico (Beidel y Turner, 2007; Kearney, 2006).

Los tratamientos más utilizados para el trastorno de ansiedad social han sido tanto farmacológicos,
como psicológicos cognitivo- conductuales (Cottraux, 2005; Overholser, 2002; Rowa y Antony, 2005;
Scott y Heimberg, 2000).

Desde el inicio de su estudio en los años 80 hasta la actualidad se han creado numerosos protocolos
de tratamiento psicológicos y farmacológicos para el abordaje de la ansiedad social (Liebowitz y Marshall,
2000; Méndez, Sánchez y Moreno 2001; Rey, Aldana y Hernández, 2006), que han empleado distintos
componentes y formatos.

Entre los componentes de tratamientos psicológicos más empleados se encuentran la exposición –

afrontamiento de situaciones temidas- y la reestructuración cognitiva. Ambos presentan una base teórica
bien establecida, basándose respectivamente en la habituación de los síntomas de activación y extinción de
las respuestas de ansiedad (Pérez-Acosta, 2005), y en la modificación de la forma y/o el contenido de las
cogniciones (Luterek, Eng y Heimberg, 2003). Revisiones como las de Heimberg y Juster (2000) y
Mattick, Page y Lampe (1995) evidencian los resultados positivos de la exposición y la reestructuración
cognitiva.

Asimismo, una investigación realizada por Antona y García – López (2008) para conocer la eficacia
y repercusión de la exposición y reestructuración cognitiva en variables de síntomas psicopatológicos en
fóbicos sociales, confirmó la eficacia de los componentes de exposición y de reestructuración cognitiva,
dando cuenta de mejoras en la calidad de vida de los pacientes, aumento de la autoestima y asertividad.
Los componentes empleados en el protocolo de dicha investigación gozan de una base teórica bien
establecida: la exposición se fundamenta en la habituación y extinción de las respuestas de ansiedad y la
reestructuración cognitiva implica cuestionar creencias irracionales y percibir las situaciones sociales de
un modo más preciso.

El Abordaje grupal del Trastorno de Ansiedad Social

En el formato de trabajo terapéutico grupal, los participantes pueden dar cuenta de la

universalidad de su problema así como informarse, apoyarse, dar aliento y aprender uno del otro tal como
describen Yalom (1995) y Hayaki y Brownell (1996). Entre las ventajas se pueden considerar las
contribuciones de cada paciente y el hecho de que atraviesen circunstancias de vida y dificultades
similares que promueven a la comprensión, la aceptación grupal y el aprendizaje vicario (por
observación), elementos que juegan un importante rol en la adherencia al tratamiento y en el bienestar
individual y relacional. Considerando la alta prevalencia del trastorno de ansiedad social, otra ventaja de
los formatos grupales es la relación costo-beneficio. Además, la exposición en vivo se facilita,
probablemente por presión social o modelado de afrontamiento y su la participación en el grupo le permite
al paciente ir adquiriendo confianza en su desempeño social.

El programa de tratamiento grupal para la Ansiedad Social de la Fundación Fobia Club Mar de
Plata, como se ha mencionado anteriormente, está basado en los modelos cognitivo- conductuales,
principalmente en los fundamentos teóricos brindados en el modelo explicativo para la ansiedad social de
Botella, Baños y Perpina, (op.cit). Asimismo, se considera que el tratamiento grupal, al permitir
interactuar con los terapeutas y los otros miembros del grupo supone en sí mismo un inicio de
afrontamiento de situaciones sociales. El grupo proporciona también la oportunidad de que se produzca un
aprendizaje vicario, es decir, el hecho de ver que otras personas con problemas similares van consiguiendo
afrontar situaciones con éxito puede ayudar a motivar para el cambio.

Este programa incluye los componentes que actualmente se consideran como los elementos de
elección para el tratamiento del TAS (Heimberg y Juster, 1995): psicoeducación, reestructuración
cognitiva, exposición de los problemas (con diferentes estrategias); identificación y manejo de las
emociones, manejo de asertividad en la comunicación, habilidades sociales, autoestima y prevención de
recaídas.

EL DISPOSITIVO GRUPAL

Coordinación:

El equipo de trabajo para la coordinación de los grupos esta compuesto por un psicólogo/a, un co-
terapeuta y un paciente recuperado, que haya completado con anterioridad dicho programa y se haya
formado por la institución para la coordinación de grupos. El estilo terapéutico de los coordinadores se
caracteriza por los lineamientos del empirismo colaborativo propuesto por Beck, Rush, Shaw y Emery
(1983).

Selección de los integrantes:

Para la conformación del grupo; en primer lugar se realizan entrevistas de admisión y se luego se
administran test psicométricos para obtener un psicodiagnóstico. Los criterios de inclusión serían que
cumplan con los criterios de TAS como diagnóstico principal de trastorno de ansiedad, ser mayor de 18
años (siendo la media de edad de 29 +/- años en nuestra experiencia), pueden estar asimismo también bajo
tratamiento psicológico individual y/o farmacológico, se incluyen pacientes de ambos sexos. En las
entrevistas se tienen en cuenta algunos los criterios de exclusión, posibles comorbilidades que pudieran
dificultar la dinámica grupal, tales como diagnóstico de trastorno de personalidad severa no compensado
(límite por ejemplo), depresión severa en curso con intentos de suicidio, trastornos psicóticos, enfermedad
orgánica severa actual y adicciones, entre otras. En cuanto a los test diagnósticos se aplica la Escala de
Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987), Inventario para la Depresión BDI-II (Beck, Steer y
Brown, 1996) y el Inventario Clínico Multiaxial de Millon II. (Millon, 1998).
 Tiempo:

El tiempo estimado para poder desarrollar todos los pasos de tratamiento es de 24 encuentros, los
cuales pueden extenderse dependiendo de la severidad de la sintomatología de los integrantes del grupo.

APLICACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL TRATAMIENTO GRUPAL:

TECNICAS CONGNITIVAS

Psicoeducación:

Para que el proceso de tratamiento sea posible, previamente se realizan sesiones grupales
psicoeducativas con el fin de informar sobre la naturaleza de la ansiedad y tratamiento. La psicoeducación
es un proceso que permite a las personas no solo informarse, sino desarrollar y fortalecer sus
capacidades para afrontar situaciones particulares (Bulacio, Vieyra y Rivero, 2003).

Este componente fomenta la cohesión grupal, permite a los pacientes presentarse y presentar los
aspectos que encuentran comunes entre ellos en cuanto a su sintomatología. A su vez; se presenta el
programa de tratamiento describiendo todos los detalles organizativos y acuerdos de confidencialidad.

Reestructuración Cognitiva:

De acuerdo con Fresco y Heimberg (2001), la reestructuración cognitiva que se implementa con
las personas con fobia social busca que el usuario: a) Identifique los pensamientos negativos que vienen a
su mente antes o durante las situaciones sociales fóbicas; b) evalúe la exactitud de dichos pensamientos
sometiéndolos a verificación por medio de la información objetiva de la que dispone o la resultante de
“experimentos” planeados previamente por el terapeuta y c) derive pensamientos alternativos racionales
que le ayuden a neutralizar los efectos de los pensamientos mencionados. Adicionalmente, en la
reestructuración cognitiva se ayuda al usuario a comprender el impacto de sus pensamientos sobre sus
reacciones emocionales y conductuales y a que considere dichos pensamientos como hipótesis que se
pueden discutir y someter a prueba (Rey, Aldana y Hernández, op.cit). El rol del terapeuta sería cuestionar
verbalmente las cogniciones inadecuadas del paciente mediante preguntas e información correctiva y lo
ayuda a definir sus pensamientos en términos específicos y concretos (Cía, 2004). Según Fresco y
Heimberg (op.cit) y Overholser (op.cit), la utilización efectiva de esta técnica requiere además la
realización de ejercicios de exposición en vivo ante la situación social fóbica.

TECNICAS CONDUCTUALES

Relajación y Control de Síntomas Físicos.

Las técnicas de contra condicionamiento se basan en el supuesto de que se puede inhibir la

respuesta de activación autónoma, induciéndose una respuesta incompatible -comúnmente la relajación-
(Fliegel, 1989). En el grupo para ansiedad social, utilizamos el entrenamiento en relajación, prefiriéndose
en ese sentido la relajación muscular progresiva publicada por Jacobson en 1934, en la cual se enseña la
relajación de grupos musculares mediante la discriminación entre tensión y relajación de los mismos,
permitiéndole al individuo identificar cuándo se siente tensionado y disminuir los niveles de activación
fisiológica (Botella, Baños y Perpiña, op.cit). Adicionalmente, se les brinda entrenamiento en respiración
diafragmática como método para disminuir los síntomas físicos de la ansiedad y lograr un mayor estado de
relajación, herramienta que los pacientes podrán aplicar según sus necesidades.

Exposición

Uno de los objetivos principales del tratamiento consistirá en el afrontamiento progresivo de las
situaciones temidas. Trabajamos la modificación del pensamiento mediante técnicas de reestructuración
cognitiva y la conducta de evitación con exposición a las situaciones temidas. En el grupo se describen
las distintas formas de evitación: situacional, cognitiva y conductas de seguridad. Mediante ensayos de
conducta (role playing) en las sesiones grupales y autoexposiciones programadas con tareas intersesiones
se va logrando desensibilizar y modificar el estilo fóbico.

Las técnicas de confrontación con el estímulo fóbico, parten de la base de que la fobia social es
adquirida por condicionamiento clásico y buscan la extinción de la respuesta condicionada de temor, a
través de la exposición directa o gradual a la situación fóbica por medio de la imaginación o en la realidad
(Rey, Aldana y Hernández, op.cit). Entre dichas técnicas se incluyen la inundación, la implosión y la
exposición en imaginación y en vivo (Fliegel, op.cit.), utilizándose estas dos últimas en el tratamiento de
la fobia social, especialmente la exposición en vivo (Fresco y Heimberg, op.cit; Haug et al., 2000). La
exposición se planifica según una escala de jerarquía de situaciones temidas previamente acordada para
cada integrante del grupo, se trata de un plan sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo
continuado hasta que disminuya la ansiedad e implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar
durante la exposición.

El componente de exposición se mantiene durante todo el resto del tratamiento, variando cada vez
la modalidad y los objetivos a alcanzar en cada exposición.

Salidas de exposición en vivo grupales

Las sesiones de exposición grupal en vivo realizadas en la Fundación Fobia Club Mar del Plata, se
llevan a cabo por los pacientes acompañados por psicólogos u otros profesionales del área de salud, o bien
un paciente recuperado capacitado para dicha tarea. Al comenzar las salidas se les explica las normas de
las salidas grupales y se les entrega una hoja de seguimiento de asistencias con sus objetivos a alcanzar. Se
deben elegir tareas de exposición en vivo que, en caso de ser completadas, tengan un impacto positivo en
la vida cotidiana del sujeto. Finalmente, las experiencias son discutidas en las sesiones grupales, teniendo
en cuenta la evaluación posterior o retrospectiva que hace el paciente de su desempeño. Se debe tener
claro que el proceso no es lineal, sino que hay altibajos y deben estar preparados para esto ajustando sus
expectativas y no considerar los afrontamientos como negativos o evaluarlos como recaídas.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

El entrenamiento en habilidades sociales se realiza con el objetivo de suplir ciertas habilidades que
le faltan a las personas con fobia social y cuyo déficit les resta confianza para afrontar las situaciones
sociales fóbicas (Botella, Baños y Perpiña, op.cit); Overholser, (op.cit). Las habilidades sociales se
podrían definir como las capacidades sociales que se requieren para poder ejecutar competentemente una
tarea interpersonal. Entre dichas conductas sociales aprendidas se pueden considerar: poder rechazar
peticiones, responder un saludo, iniciar una conversación, expresar emociones, resolver conflictos, etc.
Dicho entrenamiento se realiza bajo el supuesto de que los déficits en habilidades sociales mantienen la
fobia al predisponer al individuo a desempeñarse negativamente durante la situación social fóbica (Fresco
y Heimberg, op.cit). Echeburúa y Botella (1995) consideran conveniente realizar un entrenamiento en los
componentes fundamentales de las habilidades sociales con las personas con fobia social, debido a que
éstas por lo común evitan un buen número de situaciones sociales, lo cual puede conllevar a un
aislamiento social que favorece el mantenimiento de dicho trastorno. Sin embargo, los datos empíricos no
son conclusivos en relación con que las personas con fobia social tengan un déficit generalizado de
habilidades sociales o si, más bien, inhiben su conducta social en las situaciones sociales fóbicas por lo
que se muestran socialmente inhabilidosas ante los demás (Rapee, 2000).

IDENTIFICACION Y MANEJO DE LAS EMOCIONES

El Trastorno de Ansiedad Social presenta dificultades en el reconocimiento de las emociones, y

es un componente que se observa como un constante en los pacientes, por lo tanto una vez trabajadas
cada una de las distorsiones del pensamiento (Sesgos cognitivos) se relaciona el efecto que tienen estas
ideas en nuestras emociones y en nuestro comportamiento posterior.

Se describen las emociones básicas y se enseña cómo reconocerlas e incorporarlas en nuestra vida
cotidiana ya que cada una de ellas cumplen una función de adaptación y es normal que en determinadas
circunstancia aparezcan, tomándolas con naturalidad y quitándoles el componente negativo o de rechazo
que no contribuyen para el manejo de las situaciones de exposición a nuestros temores.

LA ASERTIVIDAD EN LA COMUNICACIÓN

La asertividad es entendida básicamente como autoafirmación personal, la capacidad de respetar

los derechos propios y los ajenos, y poder expresar de manera apropiada los sentimientos y pensamientos
sin producir angustia o agresividad (Naranjo Pereira, 2008)

Se exponen en el grupo los diferentes estilos de comunicación; ventajas y desventajas que

producen cada uno de ellos sobre todo el modo agresivo y pasivo que son muy habituales en los pacientes
con ansiedad social, los cuales en general utilizan una estrategia comunicacional pasiva hasta que por
alguna circunstancia fallan los mecanismos de defensa y pasan a tener una reacción violenta y agresiva en
la comunicación. Por lo tanto, se trabaja para crear un modo asertivo en la manera de relacionarse con los
demás donde puedan hacer valer sus derechos y deseos sin avasallar a los demás ni tampoco sintiéndose
atrapados en situaciones que no quieren vivir aceptándolas simplemente porque el otro las propuso sin
poder cuestionarlas o negociarlo.
AUTOESTIMA

Se define la autoestima como «la valoración positiva o negativa que el sujeto hace de su
autoconcepto, valoración que se acompaña de sentimientos de valía personal y auto aceptación». La
autoestima, así entendida, influye y se expresa a través del comportamiento del sujeto en todas sus
dimensiones y manifestaciones, tales como autoaceptación, afrontamiento, aceptación de los demás e
interacciones sociales, entre otras (González Martinez;1999)

Durante la dinámica grupal se hace una diferenciación de los diversos conceptos relacionados con
la autoestima, evaluando el estado actual de los participantes, para fortalecer aquellos aspectos que
generan malestar. También se examina el sistema de creencias, es decir, lo que sabemos o creemos saber
de nosotros mismos, aquellos esquemas desadaptativos precoces que tienden a activarse en situaciones
sociales. Dichos esquemas pueden observarse en pensamientos distorsionados que van provocando
reacciones emocionales de vergüenza, tristeza o sentimientos de inferioridad que a su vez influyen en su
modo de interacción social.

PREVENCION DE RECAIDAS

Luego de haber alcanzado ciertos logros, un miedo habitual en los pacientes es de recaer en el
trastorno que padece. En el caso de la ansiedad social, si bien la adquisición de habilidades sociales no
suele involucionar, el temperamento inhibido, trastornos de personalidad o factores anímicos y de estrés
hacen vulnerable al sujeto a retomar patrones de conducta evitativa o aislamiento. Durante este momento
del proceso terapéutico se evalúa y se interviene en las creencias residuales de algunos de los
pensamientos automáticos negativos subyacentes. Además se reafirman estrategias que el paciente ya
maneja que fueron de un valor fundamental para su recuperación. Se identifican situaciones de riesgo y se
planifica como responder a ellas.

Habitualmente se trabaja con la aceptación y el compromiso en relación a la patología con el fin

de lograr un cambio cognitivo con respecto a cómo se ven a ellos mismos y como conceptualizan al
trastorno.

Al finalizar el proceso se realiza una devolución sobre la evolución al grupo e individualmente a

cada integrante. Se monitorea su evolución en los meses siguientes tratando de mantener contacto hasta un
año. En caso de que se observe alguna recaída se recomienda el dispositivo más adecuado según la
evaluación que se realice del estado del paciente en dicho momento.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia de trabajo con el dispositivo grupal para el trastorno de Ansiedad Social
abordado desde el marco Cognitivo- Comportamental se han observado logros significativos para nuestros
pacientes. Los mismos presentan al finalizar una mejora significativa en las dimensiones cognitivas,
emocionales y conductuales. La intención de presentar nuestro programa de intervención grupal ha sido
principalmente el compartir nuestra experiencia clínica y no es una guía exhaustiva de tratamiento. Así
mismo, a medida que vamos implementando el dispositivo se van incorporando nuevas herramientas que
respondan a las necesidades de los pacientes y a la mejora del TAS, siendo un continuo proceso de
retroalimentación.

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