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ANTECEDENTES MORBIDOS
Antecedentes relativos a la salud de/la niño(a)
Tiene algún diagnóstico previo No Si Especificar
Pediatra Psicología
Kinesiología Psiquiatría
Genético Psicopedagogía
Fonoaudiología Terapia ocupacional
Neurología Otro:
Prenatales
Presento amenaza de perdida Si No Causa
Mes
Habitos de la madre Alcohol Tabaco Drogas
Habitos del padre Alcohol Tabaco Drogas
Consumo de medicamentos Si No Cual
Expuesta a contaminantes Si No
Perinatales
Tipo de parto Normal inducido Fórceps Cesárea
Motivo:
Duración del embarazo De termino Prematuro
Semanas: Semanas:
Tuvo asistencia durante el parto Si No
Peso Talla
Apgar 1’ 5’ 10’
Presento: Anoxia Hipoxia Ictericia Cianosis Malf. Congénitas
Postnatales
Estuvo en incubadora: Si No Tiempo
Causa
Enfermedades Dificultad visual Dificultad auditiva
Sarampión rubeola
Fiebres altas Meningitis
Varicela Ictericia
Convulsiones Infecciones
Alergia
Otra
DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente Si No Se relaciona en forma colaborativa
con las personas de su entorno natural
Explica razones de su comportamiento Si No Respeta normas sociales Si No
Participa en actividades grupales Si No Respeta normas escolares Si No
Opta por trabajo o juego individual Si No Muestra sentido del humor Si No
Presenta lenguaje ecolálico Si No Movimientos estereotipados Si No
Exhibe dificultades para adaptarse Si No Pataletas frecuentes Si No
a situaciones nuevas
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces Sonidos Personas extrañas
Natural desmesurada Natural desmesurada Natural desmesurada
ASPECTOS GENERALES
Su alimentación es:
Normal bueno para comer Malo para comer
Humor/comportamiento habitual:
Alegre jugueton/bromista risueño triste serio rebelde apático violento
Observaciones: