Capítulo
22
Trastornos de la personalidad
Khatharine A. Phillips, M.D.
John G. Gunderson, M.D.
Todos los clínicos encuentran pacientes con tras-
tornos de la personalidad. En general, estos pa-
cientes son vistos en una gran variedad de situa-
ciones terapéuticas, tanto hospitalarias como
ambulatorias. Los estudios indican que entre el
30% y el 50% de los pacientes ambulatorios pre-
sentan un trastorno de la personalidad (Koenisgs-
berg y col., 1985) y que el 15% de los hospitaliza-
dos lo son básicamente por problemas causados por
un trastorno de la personalidad, así como la mitad
del resto de hospitalizados, que también presentan
comórbidamente un trastorno de la personalidad
(Loranger, 1990) que afecta significativamente su
respuesta al tratamiento. También se ha estimado
que los trastornos de la personalidad son relativa-
mente frecuentes en la población general, con una
prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zim-
merman y Coryell, 1989; Weissman, 1993).
Los pacientes con trastornos de la personalidad
presentan problemas que son de los más complejos
y desafiantes que los clínicos encuentran. Algunos
pacientes pueden desear intensamente relacionar-
se con otras personas pero su temor anticipado a ser
rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan in-
cesantemente admiración y son acaparadores de
grandiosas fantasías de poder ilimitado, de brillan-
tez, o de amor idealizado. Otros tienen un auto-
concepto tan distorsionado que creen que personi-
fican el mal o que no existen. Esta complejidades
magnificada por el hecho de que éstas y otras ca-
racterísticas de los trastornos de la personalidad no
son simplemente un problema que el paciente
tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el pa-
ciente es.
Según el DSM-IV (American Psychiatric Asso-
ciation, 1994), los trastornos de la personalidad son
agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptati-
vos que causan molestias subjetivas, deterioro sig-
nificativo del funcionamiento social o laboral, o
ambas cosas. Estos rasgos también deben ser «mar-
cadamente desviados» de las expectativas y nor-
mas culturales aceptadas (o de la «norma»), y dicha
desviación debe manifestarse por lo menos en una
de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, control
de impulsos y necesidad de gratificación, y forma
de relacionarse con los demás. Además, la desvia-
ción se debe haber establecido de forma crónica
desde la adolescencia o inicio de la edad adulta, y
debe ser invasiva —esto es, debe manifestarse a tra-
vés de una amplia gama de situaciones, más que
en una situación «diana» concreta o en respuesta
a un estímulo particular.
Aunque práctica, esta definición es ambigua y
limitada. Puede, por ejemplo, ser difícil determi-
nar si los rasgos de la personalidad son inflexibles,
o diferenciar la «desviación» de la «normalidad», o
la enfermedad de la salud. Ser dependiente de los
demás, poseer hábitos de trabajo compulsivos, u
743
744
ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los
demás se considera excesivo o problemático de-
pendiendo hasta cierto punto del contexto perso-
nal, social y cultural en los que se manifiesta.
Sin embargo, es importante que los clínicos in-
tenten reconocer trastornos de la personalidad en
sus pacientes. Primero, los trastornos de la perso-
nalidad causan, por definición, considerables pro-
blemas a las personas que los padecen. Las perso-
nas con estos trastornos a menudo sufren, y sus
relaciones con las demás son problemáticas. Tie-
nen dificultad para responder de forma flexible y
adaptativa a su entorno y a los cambios y deman-
das de la vida, y carecen de capacidad para reac-
cionar bajo estrés. Además, su forma habitual de
responder tiende a perpetuar e intensificar sus di-
ficultades. Sin embargo, estos individuos a menu-
do no tienen conciencia del hecho de que su per-
sonalidad les causa problemas, y por tanto pueden
culpar a los demás de sus propias dificultades o in-
cluso negar que ellos padezcan problema alguno.
Los trastornos de la personalidad a menudo
también causan problemas a los demás y son cos-
tosos para la sociedad. Los individuos con trastor-
nos de la personalidad generalmente tienen consi-
derables problemas familiares, escolares, laborales,
y en otros roles. Tienen un alto porcentaje de se-
paraciones, divorcios, y procesos de custodia de los
hijos al igual que un incremento de la tasa de ac-
cidentes, visitas a urgencias, intentos de suicidio
y suicidios consumados. En el mismo sentido, se
ha hallado que entre el 70% y el 85% de los delin-
cuentes, entre el 60% y el 70% de los alcohólicos,
y entre el 70% y el 90% de las personas que con-
sumen drogas manifiestan un trastorno de la per-
sonalidad.
Finalmente, los trastornos de la personalidad
deben ser identificados a causa de sus implicacio-
nes en el tratamiento. Estos trastornos a menudo
necesitan ser un foco de tratamiento o, por lo
menos, deben ser tenidos en cuenta cuando co-
mórbidamente se está tratando un trastorno del Eje
I, porque su presencia a menudo afecta el pronós-
tico y la respuesta terapéutica a dicho trastorno.
Por ejemplo, los pacientes con trastornos depresi-
vos (Black y col., 1988), crisis de angustia (Reich
JH, 1988), y trastorno obsesivo-compulsivo (Jeni-
ke y col., 1986) a menudo responden peor a la far-
macoterapia cuando tienen comórbidamente un
trastorno de la personalidad. Además, y como la
mayoría de los clínicos bien saben, las caracterís-
ticas de los pacientes con trastornos de la perso-
nalidad son probablemente manifestadas en la re-
lación terapéutica, independientemente de que el
tratamiento se dirija al trastorno de personalidad
o no. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son
excesivamente dependientes del clínico, mientras
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
que otros no siguen las pautas de tratamiento, y
otros de manera predecible experimentan conflic-
tos significativos sobre la mejoría.
Seguidamente aparecen unas consideraciones
clínicas generales de los trastornos de la persona-
lidad y una descripción de cada trastorno. Estas
descripciones, aún cuando basadas en la tradición
clínica, también incluyen los recientes hallazgos
empíricos de los trastornos de la personalidad -un
desarrollo que ha sido facilitado por el emplaza-
miento de estos trastornos en un eje separado del
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).
Esta investigación se ha centrado en cuantiosos y
variados aspectos de estos trastornos. Se han estu-
diado sus características descriptivas, anteceden-
tes familiares, curso, respuesta al tratamiento, y
etiología, incluyendo la psicodinámica, la bioge-
nética y las raíces socioculturales. Esta investiga-
ción, que no cesa de crecer, está en buena parte au-
mentando nuestra comprensión de estos complejos
trastornos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Historia de los trastornos de la personalidad
Los trastornos y tipos de la personalidad han sido
descritos desde hace miles de años, como se ejem-
plifica en los cuatro temperamentos hipocráticos:
el pesimista, melancólico; el abiertamente opti-
mista, sanguíneo; el irritable, colérico; y el apáti-
co, flemático. Es interesante observar que cuando
los primeros griegos teorizaban que dichos tempe-
ramentos estaban determinados por la proporción
relativa de los cuatro humores corporales (bilis
negra, sangre, bilis amarilla, y la flema, respectiva-
mente) ya se estaban reflejando los actuales inten-
tos por descubrir las bases biogenéticas de la per-
sonalidad. A principios de siglo XIX, psiquiatras
como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describie-
ron tipos de personalidad socialmente inadaptados
que encontraron en situaciones clínicas. Tipos más
específicos de la personalidad fueron descritos a ini-
cios del siglo XX, como por ejemplo, Janet (1901) y
Freud (Breuer y Freud 1893-1895/1957) describie-
ron los rasgos psicológicos asociados con la histe-
ria, el precursor del trastorno histriónico de la per-
sonalidad. Posteriormente, en el marco de la teoría
psicoanalítica sobre el instinto primario, Abraham
propuso que detenerse en los tres estadios psicose-
xuales del desarrollo infantil -la fase oral, anal, y
fálica- permitía el desarrollo de los tipos de carác-
ter dependiente, obsesivo-compulsivo e histérico,
respectivamente. Sin embargo, este punto de vista
cambió cuando la teoría del instinto primario y el
posterior modelo psicológico del ego de la teoría
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
psicoanalítica fue gradualmente suplantado por la
teoría de la relación de objeto, la cual propone que
la personalidad se forma mayoritariamente en la
primera infancia a partir de las relaciones paren-
tales. En este marco teórico, los rasgos de la per-
sonalidad de tipo dependiente derivan de la depri-
vación parental, los rasgos obsesivo-compulsivos
de la lucha por el poder con las figuras paternas, y
los rasgos histéricos, en parte, de la seducción y de
la rivalidad con los padres. Los conceptos del tras-
torno límite y narcisista de la personalidad tam-
bién se desarrollaron fuera de la teoría de la rela-
ción de objeto.
Desde una perspectiva completamente distin-
ta, en los años veinte los fenomenólogos alemanes
Kraepelin (1921) y Kretschmer (1925) describieron
los tipos de la personalidad en términos del con-
cepto de espectro -teoría que apunta que los tipos
de personalidad son variantes relacionadas genéti-
camente de la paranoia y de la psicosis afectiva (las
cuales deberían ahora ser consideradas en los tras-
tornos del Eje I). Estos primeros tipos de persona-
lidad fueron los antecedentes de los actuales tras-
tornos paranoide, esquizotípico, ciclotímico, y
depresivo de la personalidad. Por contra, Schnei-
der (1958), otro fenomenólogo alemán, no suscri-
bió el concepto de espectro pero consideraba que
los trastornos de la personalidad representaban des-
viaciones sociales y variantes extremas de rasgos
normales de la personalidad. Desarrolló el primer
sistema comprensivo de categorías de trastornos
de la personalidad, sistema que suministró un mo-
delo para muchos de los que están contenidos en
el ICD-10 (World Health Organization, 1992) y en
el DSM-IV.
Los trastornos de la personalidad han sido in-
cluidos en cada versión del DSM, pero sólo los tras-
tornos paranoide, obsesivo-compulsivo, y antiso-
cial han sido «m i e m b r o s» estables del DSM.
Algunas categorías actuales (por ejemplo, el tras-
torno límite de la personalidad) fueron añadidas en
posteriores ediciones, mientras que otras (por ejem-
plo, el trastorno de la personalidad por inadecua-
ción) fueron eliminadas. El sustrato teórico de las
categorías DSM para los trastornos de la persona-
lidad ha cambiado también con el paso del tiempo
(Gunderson, 1992).
El DSM-I, publicado en 1952 por la American
Psychiatric Association, definió los trastornos de
la personalidad no como patrones crónicos y esta-
bles sino como rasgos que no funcionaban bien
bajo situaciones estresantes y que conducían a una
conducta rígida e inadaptada. El DSM-II (American
Psychiatric Association, 1968) enfatizó que los
trastornos de la personalidad incluían no sólo una
conducta socialmente desviada, sino aflicción y de-
terioro en el funcionamiento de estos individuos.
745
En el DSM-III es donde en particular se reali-
zaron los mayores cambios en la clasificación y
conceptualización de los trastornos de la persona-
lidad. Se dio un giro de la orientación psicoanalí-
tica inicial hacia una aproximación descriptiva,
ateórica. Fueron añadidos criterios diagnósticos es-
pecíficos, y los trastornos de la personalidad fue-
ron emplazados en un eje separado, lo cual subra-
yaba la importancia de estos diagnósticos.
Los cambios del DSM-III-R (American Psy-
chiatric Association, 1987) y del DSM-IV estaban
dirigidos a incrementar la validez de las categorí-
as de los trastornos de la personalidad incorporan-
do los hallazgos provenientes de la creciente lite-
ratura empírica. Aunque las descripciones actuales
del DSM intentan representar una síntesis óptima
entre la tradición clínica y los hallazgos empíricos,
tales descripciones probablemente continúen evo-
lucionando con el tiempo a medida que nuestra
comprensión de estos trastornos se incremente.
Problemas de clasificación
A partir del DSM-III, los trastornos de la persona-
lidad han sido agrupados en tres categorías: grupo
excéntrico o extraño (esquizotípico, esquizoide, y
paranoide); grupo temeroso o ansioso (por evita-
ción, por dependencia, y obsesivo-compulsivo), y
el grupo dramático, emocional o errático (límite,
histriónico, narcisista y antisocial)(Tabla 22-1). A
pesar de que estas agrupaciones se basaron origi-
nalmente sólo en la validez aparente, desde en-
tonces han recibido cierto apoyo empírico (Kass y
col., 1985; Zimmerman y Coryell, 1989). Sin em-
bargo, dichas agrupaciones son limitadas porque
están basadas en similitudes descriptivas más que
en similitudes acerca de la etiología o de criterios
externos tales como la historia familiar o la res-
puesta al tratamiento.
Otro criterio de clasificación se plantea si los
trastornos de la personalidad están mejor clasifica-
dos como dimensiones o como categorías (France,
1982; Gunderson y col., 1991a). Los trastornos de
la personalidad existen a lo largo de dimensiones
que reflejan variantes extremas de la personalidad
normal, o son categorías expresas cualitativamen-
te diferentes y claramente desmarcadas de los ras-
gos de la personalidad normal y entre sí? Cada mo-
delo tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo,
el modelo dimensional, con su uso potencial de
muchos descriptores de la personalidad y su habi-
lidad para evaluar el grado en el cual los rasgos
están presentes, puede cubrir rasgos problemáticos
más amplia y comprensivamente. No confina a los
clínicos al uso de un número limitado de categorí-
as. Además, la mayoría de los rasgos incluidos en
el Eje II pueden ser hallados en forma menos ex-
746
TABLA 22-1. RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Agrupación Modelo Característica clínica esencial Tratamiento
A
Extraño, Trastornos de Déficit social, ausencia de
excéntrico espectro relaciones cercanas
B
Dramático, Trastornos Inestabilidad social e
emocional, propios interpersonal
errático
C
Ansioso, Trastornos Conflictos interpersonales
temeroso dimensionales e intrapsíquicos
trema en gente «normal». Realmente, una de las
fronteras en la investigación de los trastornos de
la personalidad es el desarrollo de tipos que se re-
fieren a dimensiones de la personalidad halladas
en poblaciones normales (Widiger, 1991). Son es-
pecialmente significativas las ampliamente publi-
cadas «Cinco grandes» dimensiones: emotividad,
extroversión, amigabilidad, consciencia y apertu-
ra a la experiencia (Costa y McCrae, 1990).
El modelo categorial, sin embargo, más bien re-
fleja el pensamiento de los clínicos esto es, una per-
sona tiene un trastorno o no lo tiene. El uso de ca-
tegorías también resume sucintamente las
dificultades de los pacientes y facilita la comuni-
cación sobre ellos. A pesar de que el DSM-IV está
basado principalmente en el modelo categorial,
también incorpora en cierto modo una aproxima-
ción dimensional en el sentido de que anima a los
clínicos a identificar rasgos problemáticos de la
personalidad que están por debajo del umbral para
realizar cualquier tipo de diagnóstico concreto. Los
modelos de clasificación que incorporan las dos
aproximaciones, la dimensional y la categorial,
pueden resultar finalmente más útiles a los clíni-
cos y se han ofrecido varios de estos modelos (Gun-
derson, 1992).
Actualmente, estos y otros argumentos de cla-
sificación están siendo debatidos e investigados, lo
que puede cambiar la futura clasificación de los
trastornos de la personalidad. Sea cual sea el sis-
tema que se use, es importante que sea útil a los
clínicos y, finalmente, que refleje lo que se sabe
acerca de la etiología de estos trastornos.
Problemas de la evaluación y métodos
La evaluación de los trastornos del Eje II es en cier-
to modo más compleja que la de los trastornos del
Eje I. Puede ser difícil evaluar múltiples aspectos de
la experiencia y del comportamiento (por ejemplo:
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Curso/Pronóstico
Estructuración, Estable/Pobre
rehabilitación, apoyo,
medicación
Apoyo, exploración, Inestable/Alguna
socioterapia, terapia remisión con la edad
individual, medicación
Exploración, terapia Modificable/Bueno
individual, terapia grupal
cognición, afectos, experiencia intrapsíquica e in-
teracciones interpersonales) y determinar que los
rasgos son no sólo angustiosos, deteriorantes y de
aparición temprana, sino también expansivos y
permanentes. A pesar de ello, una evaluación de
los trastornos de la personalidad es esencial para
la completa evaluación y adecuado tratamiento de
todos los pacientes. Lo que viene a continuación
es un debate sobre tal evaluación y los pasos que
deben darse para evitar los problemas hallados más
frecuentemente.
Amplitud de la evaluación
Una hábil entrevista clínica psicodinámicamente
dirigida es el punto de apoyo del diagnóstico de los
trastornos de la personalidad y es particularmente
útil si el clínico está familiarizado con los crite-
rios del DSM, adopta un punto de vista longitudi-
nal y usa múltiples fuentes de información. Sin
embargo, debido a que una aproximación abierta
puede no cubrir adecuadamente todos los trastor-
nos del Eje II, puede resultar útil el uso adicional
de un instrumento para la evaluación de trastor-
nos de la personalidad en forma de cuestionario o
semiestructurado (por ejemplo: administrado por
el entrevistador) (Tabla 22-2). Estos instrumentos
evalúan sistemáticamente cada criterio de trastor-
no de la personalidad mediante preguntas estanda-
rizadas o entrevistas. A pesar de que los instrumen-
tos autoadministrados tienen la ventaja de ahorrar
tiempo al entrevistador, frecuentemente originan un
diagnóstico de falso positivo y permiten la conta-
minación de los rasgos del Eje II por los estados del
Eje I (Widiger y Frances, 1987). Las entrevistas se-
miestructuradas —que requieren que el entrevista-
dor use ciertas preguntas pero permiten posterio-
res exploraciones facilitan un diagnóstico preciso
en diversos aspectos: permiten al entrevistador in-
tentar diferenciar los rasgos del Eje II de los estados
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TABLA 22-2. CARACTERÍSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIÓN
DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Entrevista o instrumento
Structured Interview for DSM-III-R
Personality Disorders (SIDP)
Personality Disorder Examination (PDE)
Structured Clinical Interview for
II DSM-III-R
Personality Disorders (SCID-II)
Diagnostic Interview for Personality
Disorders (DIPD)
Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger, 1987
Personality Diagnostic Questionnaire-
Revised (PDQ-R)
Millon Clinical Multiaxial Inventory-II
Eje (MCMI-II)
Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. Klein, 1990
(WPI-R)
Schedule for Normal and Abnormal
y Personality (SNAP)
Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI) scales for DSM-III
personality disorders
Nota: Todos los instrumentos relacionados evalúan todo el abanico de trastornos de la personalidad. Existen otros instrumentos para evaluar
trastornos de la personalidad específicos.
a Ver Benjamin, 1974.
Fuente: Modificado de Skodol y Oldham, 1991.
del Eje I, clarificar contradicciones o ambigueda-
des en la respuesta del paciente, y determinar que
los rasgos son expansivos, o bien están limitados
a una situación específica.
Sin embargo, incluso con el uso de una entre-
vista estructurada, el entrevistador frecuentemen-
te debe usar su criterio. Por ejemplo, está un rasgo
determinado presente en suficientes situaciones
para ser considerado expansivo? Cuánto sufri-
miento o deterioro es necesario para considerar el
criterio presente? Es una característica determi-
nada de un rasgo de la personalidad o un síntoma
de un trastorno del Eje I (por ejemplo: un estado)?
Otra limitación es que el acuerdo entre los instru-
mentos existentes es bastante bajo, y los instru-
mentos no indican qué trastorno en un paciente
dado es más grave, ni cuál debería ser tratado.
Coincidencia de rasgos
Como se ha mencionado antes, debido a que los
trastornos de la personalidad hasta cierto punto re-
747
Autor Tipo Características especiales
Pfohl y col., 1989 Entrevista Preguntas al paciente e informante
Loranger, 1988 Entrevista Manual de instrucciones detallado
Spitzer y col., 1990 Entrevista Sección del Eje I; Cuestionario criba
del Eje
Zanarini y col., 1987 Entrevista Mejor fiabilidad test-retest
Entrevista Escala de nueve puntos para rasgos
y comportamientos
Hyler y col., 1987 Cuestionario Ítems con validez aparente
Millon, 1987 Cuestionario Dimensiones psicopatológicas del
I y del Eje II
Cuestionario Integra el análisis estructural del
modelo de comportamiento sociala
Clark, 1990 Cuestionario Medidas de la personalidad normal
anormal
Morey y col., 1985 Cuestionario Basado en la combinación de ítems
scales for DSM-III del MMPI
flejan lo que la persona es —y no solamente lo que
tiene— algunos pacientes ignoran los rasgos que
reflejan su trastorno o pueden no percibirlos como
problemáticos. Este limitado autoconocimiento
puede interferir en la evaluación de los trastornos
de la personalidad, especialmente si las preguntas
formuladas tienen implicaciones negativas o de-
sagradables. Este problema puede minimizarse
usando una entrevista psicodinámica, o bien con
un instrumento de evaluación semiestructurado,
de amplia cobertura de todos los criterios de tras-
torno de la personalidad y con el uso de múltiples
fuentes de información (por ejemplo, el historial
médico y terceras personas que conozcan bien al
paciente).
Estado versus rasgo
Otro problema potencial en la evaluación del tras-
torno de la personalidad es que la presencia de un
estado del Eje I (por ejemplo: una condición psico-
patológica en un momento puntual) puede com-
748
plicar la evaluación de los rasgos del Eje II (como
las características de aparición temprana y per-
sistencia). Por ejemplo, una persona asocial, con
baja autoestima y falta de motivación o energía
debidas a una depresión mayor puede parecer que
sufra un trastorno de la personalidad por evita-
ción o dependencia, cuando estas características
de hecho reflejan el estado del Eje I. O una perso-
na hipomaníaca con síntomas de grandiosidad o
hipersexualidad puede parecer narcisista o his-
triónica. En algunos casos, la evaluación de los
trastornos del Eje II puede necesitar aplazarse
hasta que el estado del Eje I, como por ejemplo
una fuerte psicosis o manía, haya remitido. Sin
embargo, los rasgos de la personalidad pueden ser
diferenciados con frecuencia de los estados del Eje
I durante un episodio del Eje I, pidiendo al pa-
ciente que describa su personalidad habitual fuera
de estos episodios; el uso de terceras personas que
hayan observado al paciente durante tiempo y sin
el trastorno del Eje I, puede ser de utilidad para
esta tarea. Adicionalmente, una evaluación sis-
temática previa de la condición del Eje I es ines-
timable en términos de alertar al clínico sobre qué
rasgos del Eje II necesitarán una evaluación par-
ticularmente cuidadosa.
Enfermedad médica versus rasgo
Igualmente, es importante que el entrevistador
discierna que lo que parecen ser rasgos de la per-
sonalidad no son síntomas de una enfermedad
médica. Por ejemplo, arranques de agresividad
causados por un trastorno comicial no deben ser
atribuidos a un trastorno de personalidad límite
o antisocial, como tampoco las experiencias de
percepción inusual que pueden acompañar la epi-
lepsia del lóbulo temporal pueden ser atribuidas
a un trastorno esquizotípico de la personalidad.
Una evaluación médica y neurológica debe ser in-
cluida en una evaluación concienzuda del pa-
ciente.
Situación versus rasgo
El entrevistador debe discernir también que las
características de los trastornos de la personali-
dad sean extensivas —esto es, no limitadas a sólo
una situación o que se den en respuesta a sólo un
desencadenante específico. Igualmente, estas ca-
racterísticas deben ser duraderas más que transi-
torias. Preguntar al paciente por ejemplos de ras-
gos de comportamiento, puede ayudar a clarificar
si la característica está realmente presente en una
amplia variedad de situaciones y si está expresa-
da en muchas relaciones.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Sesgo sexual y cultural
A pesar de que la mayoría de investigadores sugie-
ren que los criterios de trastorno de la personali-
dad están relativamente libres de sesgo sexual, los
entrevistadores pueden sin saberlo permitir que
este sesgo afecte sus evaluaciones. Es importante
por ejemplo, que los trastornos de la personalidad
histriónicos, límite y dependiente sean evaluados
tan cuidadosamente en los hombres como en las
mujeres, y que los trastornos de la personalidad ob-
sesivo-compulsivo, antisocial, y narcisista sean
evaluados tan cuidadosamente en las mujeres
como en los hombres. Igualmente, los entrevista-
dores deben evitar sesgos culturales cuando diag-
nostiquen trastornos de la personalidad, especial-
mente cuando evalúen rasgos como promiscuidad,
suspicacia o indiferencia, que pueden tener dife-
rentes normas en diferentes culturas.
Diagnóstico de niños y adolescentes
Debido a que la personalidad de los niños y ado-
lescentes está todavía en desarrollo, los trastornos
de la personalidad deben diagnosticarse con cui-
dado en este grupo de edad. De hecho es deseable
diferir este diagnóstico hasta la adolescencia avan-
zada o la temprana adultez, en cuyo momento un
diagnóstico de trastorno de la personalidad puede
ser apropiado si sus características aparentan ser
de expansión, estabilidad y con tendencia a la per-
manencia. El diagnóstico, sin embargo, puede re-
sultar erróneo cuando cualquiera de las dificulta-
des específicas de esta etapa se resuelve y conforme
la persona madura gradualmente.
Tratamiento
Debido a que los trastornos de la personalidad con-
sisten en actitudes profundamente arraigadas y pa-
trones de comportamiento que se consolidan du-
rante el desarrollo y que han perdurado durante la
edad adulta, no pueden ser cambiados fácilmente.
Como se ha mencionado antes, los esfuerzos en el
tratamiento se hallan adicionalmente dificultados
por el grado en que los pacientes consideran sus
rasgos de personalidad como constituyentes de lo
que son y no de lo que tienen. Con frecuencia las
características de personalidad que otros hallan
ofensivas o que deterioran el ajuste social del in-
dividuo con trastorno de la personalidad, no son
vividas por la persona como indeseables o relacio-
nadas con su problema. Por todas estas razones, ha
habido una prudencia general acerca de la posibi-
lidad de tratamiento de las personas con trastor-
nos de la personalidad.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de
que personas con trastornos de la personalidad po-
dían responder a tratamiento. La concepción inicial
de la neurosis como un conjunto discreto de sínto-
mas relacionados con una fase del desarrollo espe-
cífica o con conflictos específicos fue gradualmen-
te sustituida por la idea de que los estilos defensivos
más permanentes y los procesos de identificación,
eran los bloques sobre los que se apoyaban los ras-
gos del carácter. Desde esta perspectiva, Wilhelm
Reich (1949) y otros desarrollaron el concepto de
análisis del carácter y análisis defensivo. Estos pro-
cesos se refieren a los esfuerzos del analista para di-
rigir los recursos con los cuales una persona se re-
siste a aprender o a las confrontaciones a través de
las cuales el analista señala los efectos desadapta-
tivos de los rasgos del carácter del paciente (por
ejemplo: su estilo habitual interpersonal y de com-
portamiento). Un desarrollo paralelo en la técnica
se produjo procedente de la experiencia en terapia
de grupo. Maxwell Jones (1953) identificó el valor
de las confrontaciones producidas en situaciones
de grupo en las cuales la presión de los compañe-
ros hacía difícil para el paciente ignorar la retroali-
mentación o dejar el grupo. Aquí, igualmente, un
logro prioritario del tratamiento era convertir los
aspectos egosintónicos pero desadaptativos del es-
tilo de comportamiento interpersonal del paciente
en más egodistónicos. Este principio general fue
adoptado sucesivamente por otras formas de socio-
terapias, especialmente las terapias en medios hos-
pitalarios y las familiares.
Las familias o parejas pueden presentar otras
complicaciones aparte de las mencionadas, ya que
los trastornos en los patrones interpersonales y
comportamentales de los pacientes pueden realizar
funciones o ser complementarios de los de las per-
sonas con quienes el paciente está íntimamente re-
lacionado. Por ejemplo, una persona dependiente
está inclinada a vincularse con un compañero ex-
tremadamente autoritario, o una persona obsesiva
emocionalmente constreñida puede encontrar pre-
cisamente compatible a una persona histérica emo-
cionalmente expresiva. Bajo estas circunstancias,
el tratamiento está básicamente dirigido no a en-
frentarse a los aspectos desadaptativos de los ras-
gos del carácter de una persona, sino más bien a
identificar la forma en que estos aspectos pueden
ser bien acogidos y reforzados en una situación,
pero desadaptativos y perjudiciales en otras.
En la última década, se ha empezado a explorar
la posibilidad de usar farmacoterapia para los tras-
tornos de la personalidad. A la perspectiva de usar
medicamentos específicos para trastornos especí-
ficos se ha añadido la de identificar dimensiones
biológicas de psicopatología de la personalidad que
quizás responderán a diferentes clases de medica-
749
ción (Cloninger, 1987; Siever y Davis, 1991). Por
ejemplo, la investigación ha ido sugiriendo que la
impulsividad y la agresión pueden responder a me-
dicamentos serotoninérgicos, así como la inesta-
bilidad y labilidad emocional pueden responder a
éstos y a otros antidepresivos, mientras que expe-
riencias aparentemente psicóticas pueden respon-
der a neurolépticos.
El desarrollo más reciente en el tratamiento de
los trastornos de la personalidad implica estrate-
gias cognitivo-conductuales. Dichas estrategias ge-
neralmente están más focalizadas y estructuradas
que las terapias psicodinámicas, y ofrecen la pers-
pectiva de formas de intervención más discretas y
breves. Las estrategias conductuales implican es-
fuerzos para reducir la impulsividad o aumentar la
asertividad usando técnicas de relajación o ejerci-
cios de juegos de roles. Las estrategias cognitivas
implican identificar los esquemas mentales inter-
nos por los cuales los pacientes generalmente ma-
linterpretan ciertas situaciones o se malrepresen-
tan a sí mismos, y a continuación aprender a
modificar estos esquemas internos.
El desarrollo de estrategias de tratamiento para
los trastornos de la personalidad ha implicado un
movimiento alejado del nihilismo terapéutico
hasta llegar a la actualidad al uso extenso pero con-
tradictorio de un amplio espectro de modalidades
de tratamiento. En la Tabla 22-3 se ofrece un es-
quema de nuestro conocimiento acerca de la po-
tencial utilidad de los tres tipos más importantes
de tratamiento psiquiátrico —psicoterapias, so-
cioterapias y farmacoterapias—. Sería deseable que
el uso de estas terapias fuera gradualmente orien-
tado por información específica y empíricamente
sustentada sobre qué modalidades, y en qué se-
cuencia, son más efectivas para el tratamiento de
cada trastorno de la personalidad.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA
PERSONALIDAD
Trastorno paranoide de la personalidad
Historia
El trastorno paranoide de la personalidad ha esta-
do representado consistentemente en la literatura
psiquiátrica descriptiva de este siglo. Fue descrito
por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y
Schneider bajo los epígrafes de «tipo pseudoqueru-
l a n t e» y de «psicópata fanático» (Millon, 1981).
Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos
atención en la literatura psicoanalítica que la que
han recibido otros muchos trastornos de la perso-
nalidad.
750
TABLA 22-3. EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
ST SZ P B
Psicoterapias - + - +
Socioterapias +/- + - +/-
Farmacoterapias + - +/- + -
Nota: = no ayuda; +/- de dudosa ayuda; + = moderadamente útil; ++ = significativamente útil. ST = esquizotípico; SZ = esquizoide; P =
paranoide; B = límite; AS = antisocial; H = histriónico; N = narcisista; OC = obsesivo-compulsivo; D = dependiente; AV = por evitación.
El trastorno paranoide es uno de los pocos tras-
tornos de la personalidad que ha sido incluido en
cada versión del DSM, y su descripción se ha fo-
calizado reiteradamente en la característica cen-
tral de una desconfianza generalizada e injustifi-
cada en los demás (Bernstein y col., 1993).
Características clínicas
Las personas con trastorno paranoide de la perso-
nalidad tienen una falta de confianza en los demás
generalizada, persistente e inapropiada (Tabla 22-
4). Son recelosos de los motivos de los demás y dan
por sentado que éstos intentan hacerles daño,
TABLA 22-4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA
PERSONALIDAD
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de
la edad adulta, de forma que las intenciones de los
demás son interpretadas como maliciosas, que
aparecen en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospechar, sin base suficiente, que los demás se
van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o
les van a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de
la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor
injustificado a que la información que comparten
vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes,
vislumbrar significados ocultos que son
degradantes o amenazadores.
5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por
ejemplo, no olvidar los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibir ataques a su persona o a su reputación
que no son aparentes para los demás y está
predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospechar repetida e injustificadamente que su
cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una
esquizofrenia, añadir «premórbido, por ejemplo, «trastorno
paranoide de la personalidad (premórbido)».
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
AS H N OC D AV
- ++ ++ ++ ++ ++
+ - - - + +
- - - - +/-
explotarles o engañarles. Así pues, pueden cues-
tionar, sin justificación, la lealtad o fidelidad de sus
amigos o compañeros sexuales, y son reticentes a
confiar en los demás por temor a que la informa-
ción pueda ser utilizada en su contra. Las personas
con trastorno paranoide de la personalidad parecen
cautelosas, tensas y supervigilantes, y constante-
mente examinan su entorno en busca de indicios
de posibles ataques, engaños, o traiciones. A me-
nudo buscan «evidencias» de dicha malevolencia a
partir de sucesos benignos que malinterpretan
como degradantes o amenazantes (tales como mirar
en su dirección). En respuesta a los insultos o trai-
ciones reales o percibidas, estos individuos sobre-
rreaccionan rápidamente, mostrándose excesiva-
mente furiosos y contraatacantes. Son incapaces de
perdonar o olvidar tales incidentes y por tanto man-
tienen un resentimiento duradero en contra de sus
atacantes; algunos son litigantes. Mientras que al-
gunos individuos con este trastorno parecen tran-
quilos y tensamente distantes y hostiles, otros son
abiertamente furiosos y combativos. Las personas
con este trastorno están por lo general socialmen-
te aisladas y, a causa de su paranoia, a menudo tie-
nen dificultades con sus compañeros de trabajo.
Diagnóstico diferencial
A diferencia del trastorno paranoide de la perso-
nalidad, los trastornos del Eje I de esquizofrenia pa-
ranoide y de trastorno delirante de tipo paranoide,
están caracterizados por unas alucinaciones para-
noides prominentes y persistentes de proporciones
psicóticas; la esquizofrenia paranoide está también
acompañada de alucinaciones o de otros síntomas
propios de la esquizofrenia. Aunque tanto el tras-
torno esquizotípico como el paranoide de la per-
sonalidad implican desconfianza, el trastorno pa-
ranoide de la personalidad no incluye distorsiones
perceptivas ni conducta excéntrica.
Etiología
La especulación psicoanalítica inicial sugirió que
este tipo de personalidad derivaba de una formación
reactiva y de una proyección sobre los otros de im-
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
pulsos homosexuales, teoría ésta que ya no es am-
pliamente aceptada. Sin embargo, el mecanismo
de defensa de la proyección todavía se cree que está
implicado en la expresión de las características de
este trastorno (Vaillant, 1992). Algunas teorías su-
gieren que las personas con este trastorno han sido
objeto de una excesiva violencia por parte de sus
padres, mientras que otras sugieren que estas per-
sonas han sido humilladas por las demás, quizás,
particularmente, por personas de su mismo sexo.
Cualquier tipo de experiencia puede, en teoría, pro-
vocar sentimientos de inadecuación y vulnerabili-
dad seguida de una proyección de hostilidad e ira
hacia los demás así como de una tendencia a res-
ponsabilizarles de los propios problemas y errores.
Probablemente el trastorno paranoide de la per-
sonalidad tiene contribuciones genéticas. A prin-
cipios de siglo, Kraepelin teorizaba que este tras-
torno de la personalidad era el tipo de carácter
premórbido de las personas predispuestas a sufrir
paranoia (ahora conocida como trastorno deliran-
te en el Eje I) (Kraepelin, 1921). La existencia de
una relación entre ambos trastornos ha recibido el
apoyo de alguno de los recientes estudios realiza-
dos mediante historia familiar que hallaron un
mayor riesgo mórbido de trastorno de la persona-
lidad paranoide en los familiares de primer grado
de los sujetos con trastorno de la percepción que
en los familiares de sujetos con esquizofrenia o en-
fermedades médicas (Kendler y Gruenberg, 1982).
Tal vínculo implica una probable implicación de
factores ambientales y constitucionales en la etio-
logía del trastorno paranoide de la personalidad.
Tratamiento
Como desconfían de los demás, las personas con
trastorno paranoide de la personalidad rechazan
usualmente el tratamiento psiquiátrico. En el caso
que busquen tratamiento, el terapeuta inmediata-
mente se enfrenta al reto que supone el conseguir
mantenerles y comprometerles con el tratamien-
to. Esto puede conseguirse más fácilmente mante-
niendo un estilo extraordinariamente respetuoso,
directo, no controlador y no intrusivo, con el pro-
pósito de crear un clima de confianza. Si surge
algún problema en la relación terapéutica -por
ejemplo, si el paciente acusa de algún error al te-
rapeutaes mejor simplemente, y en lo posible, dis-
culparse honestamente, más que responder evasi-
va o defensivamente. Es también mejor evitar un
estilo terapéutico demasiado cálido, puesto que
una cordialidad excesiva y la expresión de interés
puede exacerbar las tendencias paranoides del pa-
ciente. Una psicoterapia de apoyo que incorpore
este tipo de aproximación puede que sea el trata-
miento más adecuado para este tipo de pacientes.
751
Aunque la terapia de grupo o la terapia cogni-
tivo-conductual (Turkat y Maisto, 1985) dirigidas
al manejo de la ansiedad y al desarrollo de habili-
dades sociales pueden ser de gran provecho, estos
individuos tienden a ofrecer resistencia ante dichas
aproximaciones terapéuticas a causa de su gran
desconfianza y de sus temores a perder el control
y a recibir críticas.
Los fármacos antipsicóticos son algunas veces
útiles en el tratamiento de este trastorno. Aunque
estos pacientes pueden recelar de los medicamen-
tos, estos fármacos son particularmente indicados
en el tratamiento de las manifiestas descompen-
saciones psicóticas que dichos pacientes padecen
algunas veces.
Trastorno esquizoide de la personalidad
Historia
El trastorno esquizoide de la personalidad fue ori-
ginariamente conceptualizado como el tipo de per-
sonalidad asociado a esquizofrenia -un rol ahora
extensamente asumido por el trastorno esquizotí-
pico de la personalidad. Como tal, a lo largo de la
primera parte de este siglo, el trastorno esquizoi-
de de la personalidad fue descrito por Hoch (1910)
como la «personalidad cerrada», por Bleuer (1922)
como «esquizoideo», y por Kraepelin (1919) como
«personalidad autista». Un tipo de personalidad si-
milar fue también descrito en la tradición psicoa-
nalítica por las teorías de relación con el objeto de
Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip (1971), quienes
usaban el término de una forma general para des-
cribir a los pacientes socialmente aislados, con di-
ficultades en sus relaciones íntimas y algunos de
los comportamientos peculiares que ahora son asu-
midos por el trastorno esquizotípico de la perso-
nalidad.
El trastorno esquizoide de la personalidad ha
sido incluido en todas las versiones del DSM, pero
su significado ha variado considerablemente en las
distintas ediciones del DSM (Kalus y col., 1993).
Ampliamente definida en el DSM-I y en el DSM-
II, esta categoría fue posteriormente dividida en los
tipos de trastorno esquizoide, por evitación, y es-
quizotípico de la personalidad.
Características clínicas
El trastorno esquizoide de la personalidad está ca-
racterizado por un fallo profundo en la habilidad
para relacionarse con los demás de manera signifi-
cativa (Tabla 22-5). Las personas con este trastor-
no tienen pocas relaciones o no desean relacionar-
se con las demás y, por tanto, son extremadamente
insociables. Prefieren estar solas, a menudo reali-
752
TABLA 22-5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrón general de distanciamiento de las
relaciones sociales y de restricción de la expresión
emocional en el plano interpersonal, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales,
incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener
experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza,
aparte de los familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas
de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o
aplanamiento de la afectividad.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una
esquizofrenia, añadir «premórbido». Por ejemplo, «trastorno
esquizoide de la personalidad (premórbido)».
zando actividades intelectuales, tales como juegos
de ordenador o rompecabezas, y con frecuencia
crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se
refugian y que es un sustituto de la pobre dinámi-
ca relacional que mantienen con los demás. Como
resultado de la falta de interés por relacionarse, tie-
nen pocos amigos íntimos o de confianza, o bien
carecen de ellos. No suelen tener ninguna cita, ra-
ramente se casan, y a menudo ocupan empleos que
requieren poca interacción interpersonal (por ejem-
plo, en un laboratorio). Son individuos con una no-
table privación de la expresión emocional y usual-
mente parecen fríos, distantes y reservados, y se
encuentran especialmente incómodos cuando ex-
perimentan emociones íntimas. No experimentan
placer, o tan sólo lo experimentan en unas pocas
actividades o experiencias, lo que se refleja en una
anhedonia crónica.
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad com-
parte el aislamiento social y la expresión emocio-
nal limitada con el trastorno esquizotípico de la
personalidad, pero carece de las distorsiones cog-
nitivas y perceptivas de este último trastorno. A
diferencia de los individuos con trastorno de la per-
sonalidad por evitación, que desean intensamente
relacionarse con los demás pero que lo evitan a
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
causa de un temor exagerado al rechazo, las perso-
nas con trastorno esquizoide de la personalidad tie-
nen pocas relaciones o no están interesadas en de-
sarrollar relaciones con las demás.
Etiología
Los clínicos han comprobado que el trastorno es-
quizoide de la personalidad ocurre en aquellos
adultos que en su primera infancia experimenta-
ron relaciones frías, negligentes y no gratificantes,
lo que les induce a dar por sentado que no es va-
lioso ni importante relacionarse con los demás.
Hay razones para creer que los factores constitu-
cionales contribuyen a un patrón de timidez en la
infancia que a menudo precede al trastorno. La in-
troversión, que caracteriza el trastorno esquizoide
de la personalidad (también al trastorno de la per-
sonalidad por evitación y al trastorno esquizotípi-
co de la personalidad) parece ser altamente here-
dable. Aunque los estudios realizados a partir de
historiales familiares muestran un estrecho vín-
culo entre esquizofrenia y trastorno esquizotípico
de la personalidad, algunos estudios sugieren una
asociación entre esquizofrenia y trastorno esqui-
zoide de la personalidad, lo que implicaría la im-
portancia de los factores genéticos en la etiología
de este último trastorno.
Tratamiento
Los individuos con trastorno esquizoide de la per-
sonalidad, al igual que los que padecen trastorno
esquizotípico de la personalidad, raramente bus-
can tratamiento. Estos no consideran que estable-
cer una nueva relación —incluida la relación tera-
péutica— sea potencialmente valioso y benéfico.
Pueden, sin embargo, buscar tratamiento de forma
ocasional para algún problema asociado, tal como
una depresión, o pueden ser conducidos a trata-
miento por terceras personas. Mientras que algu-
nos pacientes sólo pueden tolerar una terapia de
apoyo o un tratamiento dirigido a la solución de
una crisis o de un trastorno del Eje I asociado, otros
funcionan bien con psicoterapia psicoanalítica di-
rigida a realizar un cambio rotundo en su bienes-
tar con intimidad y afectos.
El desarrollo de una alianza resulta difícil pero
se puede facilitar mediante una actitud participa-
tiva y atenta evitando confrontaciones o interpre-
taciones tempranas. Algunos autores han sugerido
el uso de los llamados «puentes inanimados», tales
como escritos y producciones artísticas, para hacer
más fácil al paciente la relación terapéutica. In-
corporar la aproximación cognitivo-conductual que
estimula gradualmente al paciente a incrementar
el contacto social puede ser de utilidad (Liebowitz
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
y col., 1986). Aunque muchos pacientes pueden
mostrarse reticentes a participar en un grupo, la te-
rapia de grupo puede también facilitar el desarro-
llo de relaciones y habilidades sociales.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Historia
Los primeros conceptos —al igual que los concep-
tos actuales— del trastorno esquizotípico de la per-
sonalidad estaban unidos a la esquizofrenia. El con-
cepto de esquizofrenia latente de Bleuer (1922), que
consistía en una esquizofrenia de síntomas mode-
rados o atenuados sin aparecer el deterioro propio
que conduce hacia la psicosis, fue uno de los prin-
cipales antecedentes clínicos del trastorno esqui-
zotípico de la personalidad. El término «esquizoti-
p o» acuñado por Rado (1956), denotaba una
variante fenotípica no psicótica del genoma de la
esquizofrenia. Este término fue posteriormente
usado como una etiqueta alternativa para el sín-
drome de «esquizofrenia límite» identificado en los
estudios daneses de adopción, el cual era un tras-
torno parecido a la esquizofrenia pero más mode-
rado, presente en los familiares biológicos de suje-
tos esquizofrénicos (Kety y col., 1968).
El trastorno esquizotípico de la personalidad apa-
reció por primera vez en el DSM-III y estaba basado
en las características de los familiares (es decir, de
los «esquizotipos») identificados en los estudios da-
neses de adopción. Un estímulo adicional para su
inclusión en el DSM-III fue la preocupación deriva-
da de que los constructos de trastorno esquizoide y
límite de la personalidad estaban definidos de forma
demasiado amplia (Siever y col., 1991).
Características clínicas
Las personas con trastorno esquizotípico de la per-
sonalidad experimentan distorsiones cognitivas o
perceptivas, se comportan de una manera excéntri-
ca, y son socialmente ineptas y ansiosas (Tabla 22-
6). Sus distorsiones cognitivas y perceptivas inclu-
yen ideas de referencia, ilusiones corporales, y
extrañas experiencias telepáticas y de clarividencia.
Estas distorsiones son incoherentes con las normas
subculturales, suceden frecuentemente, y son un
componente importante y generalizado de sus ex-
periencias personales. Guardan relación con las con-
ductas extrañas y excéntricas características de este
trastorno. Estos individuos pueden, por ejemplo,
hablar solos en público, hacer ademanes sin razón
aparente, o vestir de forma peculiar o desgreñada.
Su lenguaje es a menudo extraño e idiosincrático
-por ejemplo, inusualmente circunstancial,
metafórico, o vago- y su afectividad es restringida
753
TABLA 22-6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DMS-IV
PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE
LA PERSONALIDAD
A. Un patrón general de déficits sociales e
interpersonales asociados a malestar agudo y a una
capacidad reducida para las relaciones personales,
así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y
excentricidades del comportamiento, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco (o más)
de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas ideas delirantes de
referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que
influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. ej.,
superstición, creer en la clarividencia, telepatía o
«sexto sentido»; en niños y adolescentes,
fantasías o preocupaciones extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas
las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago,
circunstancial, metafórico, sobreelaborado o
estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o
peculiar.
8. Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de
los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con
la familiarización, y que tiende a asociarse con
los temores paranoides más que con juicios
negativos sobre uno mismo.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico o de un trastorno generalizado
del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una
esquizofrenia, añadir «premórbido». Por ejemplo, «trastorno
esquizotípico de la personalidad (premórbido)».
o inapropiada. Tales personas pueden, por ejemplo,
reir de una manera tonta cuando se habla de sus
problemas.
Las personas con trastorno esquizotípico de la
personalidad están también aisladas e inadaptadas
socialmente, y tienen pocos amigos. Dicho aisla-
miento es a menudo debido tanto a sus pensa-
mientos y conducta excéntrica como a su escaso
interés por relacionarse, lo que proviene en parte
de su desconfianza en los demás. En el caso de de-
sarrollar una relación tienden a permanecer dis-
tantes o pueden rechazarla debido a su persistente
ansiedad social y paranoia.
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizotípico de la personalidad com-
parte la característica de desconfianza con el tras-
754
torno paranoide de la personalidad y el aislamien-
to social con el trastorno esquizoide de la perso-
nalidad, pero estos dos trastornos carecen del com-
portamiento marcadamente peculiar y de las
significativas distorsiones cognitivas y perceptivas
típicamente presentes en el trastorno esquizotípi-
co de la personalidad. Aunque el trastorno esqui-
zotípico de la personalidad pertenezca al espectro
de la esquizofrenia del Eje I, carece de la manifies-
ta cronicidad de las psicosis.
Etilogía
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un
trastorno del espectro esquizofrénico —es decir,
está relacionado con la esquizofrenia del Eje I. Los
datos fenomenológicos, biológicos, genéticos, la
respuesta al tratamiento y el seguimiento apoyan
este vínculo. Por ejemplo, los estudios realizados
mediante historia familiar muestran un riesgo in-
crementado de trastornos relacionados con la es-
quizofrenia en los familiares de sujetos con tras-
torno esquizotípico de la personalidad y un riesgo
incrementado de trastorno esquizotípico de la per-
sonalidad en familiares de sujetos esquizofrénicos.
Además, por lo menos algunos tipos de trastorno
esquizotípico de la personalidad implican algunas
alteraciones biológicas características de la es-
quizofrenia —por ejemplo, un incremento del ta-
maño de los ventrículos cerebrales en un TAC;
una disminución del seguimiento ocular fino y
una ejecución deteriorada en otras pruebas de
atención visual o auditiva, tales como las tareas
de enmascaramiento inverso; las tareas de ejecu-
ción continuada, y los tests de umbral sensorial
(Siever y col., 1991).
Debido a estas evidencias, el trastorno esqui-
zotípico de la personalidad está clasificado en el
ICD-10 con la esquizofrenia en vez de con los tras-
tornos de la personalidad. Sin embargo, puede ser
que determinados subtipos de este trastorno de la
personalidad no estén relacionados con la esqui-
zofrenia —un reflejo de este hecho es que la defi-
nición del DSM del trastorno esquizotípico de la
personalidad ha sido modificada a lo largo del tiem-
po para diferenciarla mejor de los trastornos de per-
sonalidad afines y para reflejar mejor las impre-
siones clínicas de un síndrome caracterizado por
excentricidades cognitivas, perceptivas y conduc-
tuales. Para esas variantes del trastorno esquizotí-
pico de la personalidad que están relacionadas con
la esquizofrenia, no está claro si éstas representan
una variante de una esquizofrenia leve, de rasgo,
no psicótica o si de hecho constituyen las caracte-
rísticas nucleares de la esquizofrenia, sobre las cua-
les se superponen los episodios psicóticos esqui-
zofrénicos más llamativos.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Tratamiento
Puesto que son socialmente ansiosos y algo para-
noides, los individuos con trastorno esquizotípi-
co de la personalidad habitualmente evitan el tra-
tamiento psiquiátrico. Pueden, sin embargo,
acudir a tratamiento —o ser conducidos a dicho
tratamiento por interés de la familia— cuando
están deprimidos o claramente psicóticos. Al igual
que con los pacientes con trastorno paranoide de
la personalidad, es difícil establecer una alianza
terapéutica con los pacientes esquizotípicos, y pro-
bablemente no toleren técnicas que enfaticen la
interpretación o la confrontación. Una terapia de
apoyo que responda a las distorsiones cognitivas
y a los problemas de su propia limitación puede
ser de utilidad (Stone, 1985). Ello puede implicar
una aproximación educacional que fomente el de-
sarrollo de habilidades sociales, estimulando con-
ductas de toma de decisión en situaciones socia-
les, o, si esta aproximación fracasa, estimulando
el desarrollo de actividades con menores compli-
caciones sociales. Si el paciente está dispuesto a
participar, la terapia cognitivo-conductual y los
grupos educativos altamente estucturados dirigi-
dos a la instauración de habilidades sociales pue-
den ser también de utilidad. Varios estudios apo-
yan la eficacia de dosis bajas de fármacos
antipsicóticos en el tratamiento del trastorno es-
quizotípico de la personalidad (Goldberg y col.,
1986; Serban y Siegel, 1984). Estos fármacos pue-
den mejorar la ansiedad y las características de
tipo psicótico asociadas con este trastorno, y están
particularmente indicados en el tratamiento de las
descompensaciones psicóticas que estos pacientes
pueden experimentar.
Trastorno antisocial de la personalidad
Historia
Pritchard empleó el término «locura moral» para
referirse a aquellos individuos con un patrón de
conducta inmoral repetido del que no eran com-
pletamente responsables (Pritchard 1835). El tras-
torno por él caracterizado ha sido descrito por otros
muchos eminentes psiquiatras bajo una gran va-
riedad de etiquetas (Millon, 1981). Aunque la psi-
quiatría ha restringido el uso de este diagnóstico
para excusar los actos antisociales, ha sido inva-
riable al reconocer que tales individuos muestran
un deterioro psicológico significativo.
A finales del siglo XIX el término «personalidad
psicopática» se convirtió en una categoría amplia
aplicable a los individuos con rasgos de carácter so-
cialmente indeseable. La definición que estableció
Hervey Cleckley en 1941 de «psicópata» (Cleckley,
1964) fue la más influyente en la descripción de la
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II,
mientras que las definiciones de personalidad an-
tisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaban
en el trabajo empírico de L. N. Robins (1966). Las
definiciones del DSM-III y del DSM-III-R consistí-
an tanto en un trastorno de conducta cuyo patrón
se estableció en la infancia (por ejemplo, deten-
ciones, hacer novillos, y robos) como en un grupo
de conductas socialmente nocivas que se daban en
la edad adulta. Estas definiciones tenían la venta-
ja de que eran explícitamente conductuales y que
se podían evaluar de forma fiable, pero el incon-
veniente de que eran incómodas y demasiado es-
pecíficas de la cultura occidental. En base a la evi-
dencia empírica, en el DSM-IV la versión de Robin
basada en la conducta se combina con los rasgos
de personalidad descritos por Cleckley para equi-
parar la definición del trastorno con las observa-
ciones clínicas y con las descripciones basadas en
la teoría de los rasgos de personalidad.
Características clínicas
La característica central del trastorno antisocial de
la personalidad es un patrón duradero de conduc-
tas socialmente irresponsables que refleja una des
TABLA 22-7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrón general de desprecio y violación de los
derechos de los demás que se presenta desde la edad
de 15 años, como lo indican tres (o más) de los
siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en
lo que respecta al comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir
repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas
físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o
la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones
económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece
exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.
755
consideración hacia los derechos de los demás
(Tabla 22-7). Muchas personas con este trastorno
toman parte en repetidos actos ilegales. Las carac-
terísticas de la personalidad más relevantes inclu-
yen una falta de interés o preocupación por los sen-
timientos de los demás y, más notablemente, una
falta de remordimiento sobre el daño que ellos pue-
dan causar a los demás. Estas características gene-
ralmente provocan que estos individuos fracasen
en aquellos roles que requieren de su responsabi-
lidad (por ejemplo, en el papel de esposo o padre) o
de su honradez (por ejemplo, como empleado). Un
subgrupo de estos individuos experimenta placer
sádico en su capacidad para mentir con astucia,
dañar y explotar a los demás.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial incluye el tras-
torno narcisista de la personalidad. En efecto, estos
dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo
básico de psicopatología (Hare y col., 1991). Sin
embargo, la persona antisocial, a diferencia de la
narcisista, es probablemente temeraria e impulsi-
va. Además, en las personas narcisistas el sentido
de explotación y desprecio hacia los demás puede
atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad
más que a un deseo de ganancias materiales.
Etiología
Los estudios con gemelos y de adopción indican que
los factores genéticos predisponen al desarrollo del
trastorno antisocial de la personalidad (Grove y col.,
1990; Mendick y col., 1984). Sin embargo, está poco
claro cuánta varianza es explicada por los factores
genéticos y si la naturaleza de la predisposición es
relativamente específica o si es mejor conceptuali-
zada en términos de rasgos relativamente inespe-
cíficos como impulsividad, excitabilidad u hostili-
dad (Widiger y col., 1992). Está claro que incluso en
ausencia de tal vulnerabilidad, la vida familiar de
estos individuos a menudo presenta problemas am-
bientales graves en forma de ausencias de casa,
agresiones o inconsistencia en su función de padres.
En efecto, muchos miembros de la familia presen-
tan psicopatología del tipo abuso de sustancias o
trastorno antisocial de la personalidad.
Tratamiento
Es clínicamente importante reconocer el trastorno
antisocial de la personalidad, porque una acepta-
ción no crítica de los argumentos locuaces o su-
perficiales llenos de buenas intenciones y de espí-
ritu de colaboración, les puede permitir que ejerzan
una influencia disruptiva sobre el grupo terapéu-
756
tico o sobre el resto de pacientes. Sin embargo,
existen pocas evidencias que sugieran que este
trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente me-
diante las clásicas intervenciones psiquiátricas. De
interés, sin embargo, son los informes que sugie-
ren que estando en ambientes cerrados, tales como
el ejército o instituciones correccionales, los sen-
timientos depresivos e introspectivos pueden aflo-
rar (Vaillant, 1975). Bajo estas circunstancias, los
careos con otros compañeros pueden provocar cam-
bios en las conductas sociales de los individuos que
sufren este trastorno. Es también notorio que al-
gunos pacientes antisociales han demostrado una
capacidad para formar una alianza terapéutica con
el psicoterapeuta, lo que es un indicador de buen
pronóstico (Woody y col., 1985). Estos hallazgos
contrastan con la tradición clínica que enfatiza que
tales personas son incapaces de aprender de las
consecuencias dañinas de sus acciones. No obs-
tante, los estudios longitudinales han mostrado
que la prevalencia de este trastorno disminuye con
la edad, a medida que estos individuos se vuelven
más conscientes de lo inadaptadas que son sus re-
laciones sociales e interpersonales.
Trastorno límite de la personalidad
Historia
El constructo del trastorno límite de la personali-
dad se originó por las observaciones de los psico-
terapeutas psicoanalíticos que se sorprendieron de
la demanda de cuidados de estos pacientes, su in-
diferencia por los límites normales de la terapia, y
su tendencia a regresar a situaciones desestructu-
radas. Impulsado por la importancia clínica de la
anticipación de estos problemas y por una nueva
ola de optimismo psicoterapéutico, el trabajo em-
pírico se dirigió hacia una mejor definición de este
trastorno. Este trabajo suscitó la pregunta de si
estos pacientes tenían una forma atípica de tras-
torno del humor más que una forma atípica de es-
quizofrenia, como se había pensado previamente,
y lo que es más importante, condujo a la inclusión
de este trastorno en el DSM-III.
El desarrollo de criterios diagnósticos operati-
vos provocó una expansión en la investigación em-
pírica que ha conducido a revisiones del construc-
to de este trastorno y ha dado forma a su
tratamiento (Gunderson y col., 1991c). El trastor-
no límite de la personalidad es el trastorno de la
personalidad más ampliamente estudiado. Es un
trastorno común que se presenta aproximadamen-
te entre el 2% y el 3% de la población y en todas
las culturas. Junto con la creciente evidencia de su
validez, se reconoce ahora como el trastorno más
prevalente del Eje II en todos los tipos de situacio-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
nes clínicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson,
1992).
Características clínicas
En el núcleo de la psicopatología de este trastorno
se halla una capacidad de afecto severamente da-
ñada y patrones de comportamiento desadaptativos
predecibles, relacionados con la separación (Gun-
derson, 1984). Cuando los pacientes límite se sien-
ten cuidados, sostenidos y apoyados, las caracte-
rísticas depresivas (concretamente de soledad e
inutilidad) se hacen más evidentes (Tabla 22-8).
Ante la amenaza de la pérdida de esta relación de
apoyo, la maravillosa imagen idealizada del gene-
roso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen
devaludada de un cruel acosador. Este cambio es
llamado splitting. Una amenaza de separación tam-
bién evoca intensos temores de desamparo. Para
minimizar estos temores y para prevenir la separa-
ción, con frecuencia se dan violentas acusaciones
de malos tratos y crueldad así como rabiosos com-
portamientos autodestructivos. Estos comporta-
mientos con frecuencia elicitan en los demás una
TABLA 22-8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginado. Nota: No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilación que se recogen en el
Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de
sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria,
atracones de comida). Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que
se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamientos de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen
durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el
estrés o síntomas disociativos graves.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
respuesta protectora de culpabilidad o temor.
Cuando los pacientes experimentan la ausencia de
una relación protectora, de apoyo o sostén se pue-
den prever experiencias disociativas, ideas de re-
ferencia o actos impulsivos desesperados (inclu-
yendo abuso de sustancias y promiscuidad).
Diagnóstico diferencial
Los intensos sentimientos de los pacientes límite
de ser malos o miserables son esencialmente dife-
rentes de la autoimagen idealizada de las personas
narcisistas. Aunque los pacientes límite, al igual
que las personas con trastorno de la personalidad
antisocial, pueden ser temerarios e impulsivos, sus
comportamientos están orientados principalmen-
te hacia las relaciones interpersonales y dirigidos
a la obtención de apoyo más que ganancias mate-
riales.
Etiología
Las teorías psicoanalíticas han enfatizado la im-
portancia de las relaciones tempranas padres-niño
en la etiología del trastorno límite de la personali-
dad. Estos estudios han señalado la desorganiza-
ción maternal en los esfuerzos del niño de 2 a 3
años para ser autónomo (Masterson, 1972), la frus-
tración maternal exagerada que agrava la angustia
del niño (Kernberg, 1975), y el descuido de las emo-
ciones y actitudes del niño (Adler, 1985). Un cuer-
po considerable de investigación empírica ha
acompañado a estas teorías documentando una alta
frecuencia de abandono traumático temprano,
malos tratos, y abusos sexuales (Tabla 22-9). Está
claro que estas experiencias traumáticas se dan
dentro de un contexto de negligencia prolongada
en el cual el niño pre-límite desarrolla una ira per-
manente y autoaversión. La ausencia de un víncu-
lo afectivo estable durante el desarrollo de estos
niños es el origen de su incapacidad para mantener
un sentido estable de sí mismos o de los otros sin
contacto simultáneo (como sus defectos de per-
manencia del objeto o introyección estable). Esta
combinación de factores es quizás más específica
que cualquier otro factor de la patogénesis de este
trastorno.
Los distintos esfuerzos para identificar la pre-
disposición temperamental hereditaria del tras-
torno límite de la personalidad han recibido apoyo
debido a la presencia de problemas inespecíficos
con la regulación de los afectos y los impulsos. Sin
embargo, la información existente indica que el
trastorno límite de la personalidad es vagamente
hereditario (Torgersen, 1984).
757
Tratamiento
La amplia literatura existente sobre el tratamien-
to del trastorno límite de la personalidad muestra
universalmente las extremas dificultades con que
los clínicos se enfrentan con estos pacientes. Estos
problemas derivan de la solicitud del paciente de
las capacidades protectoras de su terapeuta y de sus
violentas acusaciones en respuesta a los descuidos
percibidos por parte de éste. Con frecuencia, los te-
rapeutas desarrollan unas intensas reacciones de
contratransferencia que les conducen a intentar
adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacien-
tes límite. Como consecuencia, independiente-
mente de la aproximación del tratamiento utiliza-
do, la madurez personal y una considerable
experiencia clínica son los aspectos más impor-
tantes.
Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968)
y Masterson (1972), la mayoría de la literatura
sobre tratamiento se ha centrado en el valor de
unas psicoterapias exploratorias intensivas, diri-
gidas a modificar la estructura básica del carác-
ter del paciente límite. Sin embargo, esta litera-
tura ha ido sugiriendo crecientemente que la
mejoría se puede relacionar no con la adquisición
de insigh sino con la experiencia correctiva de
desarrollar una relación estable, fiable, con un te-
rapeuta que no tome represalias en respuesta a
los violentos y desorganizados comportamientos
de estos pacientes. Paralelamente a este desarro-
llo se ha sugerido que las terapias de apoyo o te-
rapias de grupo pueden producir los mismos cam-
bios.
El tratamiento de pacientes límite se ha am-
pliado e incluye intervenciones farmacológicas y
cognitivo-conductuales. A pesar de que no se ha
hallado ninguna medicación que tenga efectos
decisivos o pronosticables, estudios a corto plazo
indican que muchos medicamentos pueden dis-
minuir problemas específicos tales como la im-
pulsividad, la fragilidad afectiva o los trastornos
perceptivos y cognitivos intermitentes (Tabla 22-
10) (Cowdry y Gardner, 1988; Soloff, 1989). Li-
nehan ha mostrado que el tratamiento conduc-
tual consistente en un régimen terapéutico
intensivo que combina el tratamiento individual
y grupal, puede disminuir efectivamente los com-
portamientos autodestructivos de los pacientes
límite (Linehan y col., 1991). En general, la pro-
fusión de modalidades de tratamiento y la intro-
ducción del empirismo apuntan hacia un incre-
mento de las estrategias de tratamiento más
focalizadas y reducidas en el tiempo.
758 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 22-9. ESTUDIOS DE LOS TRAUMAS INFANTILES EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

BPD Malos Abuso

Estudio (N) Controles Separación/pérdida tratos sexual Sin trauma

Soloff y Millward (1983) 45 SZ, DEP 56%-62%a

Akiskal y col. (1985) 100 OPD, Bi, DEP 37%a
Links y col. (1988) 88 Rasgos BL 25%a 2 9 %a 2 6 %a 44% a
Zanarini y col. (1989) 50 OPD, ASPD 6 %a 46% 2 6 %a 26%
Herman y col. (1989) 24 OPD 7 1 %a 6 7 %a 19% a
Johnson y col. (1989) 43 OPD, NL 40%
Ogata y col. (1990) 24 DEP 42% 71%a 21% a
Shearer y col. (1990) 40 25% 40%
Stone (NYPI) (1990) 29 28% 35%
206 SZ, SZ aff 37% 11% 17% 45%
Westen y col. (1990) 23 «Otro» 52% 52%a
Paris (1992) 78 OPD 70%a 7 0 %a 27% a
Nota: SZ = esquizofrenia; DEP = deprimido; OPD = Otro trastorno de la personalidad; Bi = bipolar; Rasgos BL = por debajo del umbral del criterio
límite; ASPD = trastorno antisocial de la personalidad; NL = normal; SZ aff = esquizoafectivo; «Otro» = indefinido.
a Prevalencia significativamente superior en la muestra de trastorno límite de la personalidad.

Fuente. Reimpreso de Gunderson JG, Sabo AS «The Phenomenological and Conceptual Interface of Bordeline Personality Disorder and
Posttraumatic Stress Disorder.» American Journal of Psychiatry (in press). Copyright 1993, American Psychiatric Association. Publicado con
permiso.

TABLA 22-10. EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Suicidalidad/
Medicación Estado de ánimo autodestructividad Impulsividad Psicosis

Inhibidores de la monoamino oxidasa + ++ + ?

Fluoxetina ++ ++ ++ ++
Antidepresivos tricíclicos + +- +- +-
Neurolépticos + ++ + +
Carbamacepina + ++ ++ +
Benzodiacepinas +- - - ?
Nota: La información que ofrece esta tabla debería considerarse provisional, ya que la mayoría de ensayos clínicos con el trastorno límite de la
personalidad han sido pequeños y abiertos, y pocos de los fármacos citados han sido directamente comparados uno frente a otro. ++ = clara
mejoría; + = mejoría moderada; + = mejoría variable o empeoramiento; = empeoramiento.

Trastorno histriónico de la personalidad a una definición general (Lazare y col., 1970). En

Historia
Los antecedentes del trastorno histriónico de la
personalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX
e inicio del XX en los relatos sobre la histeria de
Pierre Janet y Sigmund Freud. Janet estaba impre-
sionado con el papel que desempeñaba la presen-
cia de una seducción real (u otro trauma) en la in-
fancia, mientras que Freud lo focalizaba en la
elaboración inconsciente del impulso sexual in-
fantil (esto es, la líbido). Posteriormente los ob-
servadores psicoanalíticos comprobaron que los
síntomas histéricos a menudo estaban asociados a
un grupo particular de rasgos del carácter, lo que
condujo a la designación de un tipo histérico de
trastorno de la personalidad en el DSM-II.
El primer examen empírico de los rasgos histé-
ricos de la personalidad utilizó métodos de análi-
sis factorial, lo que ayudó a consolidar los compo-
nentes de este síndrome aunque también condujo
efecto, las primeras definiciones de este trastorno
fueron tan generales que hicieron el diagnóstico
«carente de significado» (Easser y Lesser, 1965).
La etiqueta de histérico se convirtió en el DSM-
III en la etiqueta de histriónico en un intento de
buscar un término teóricamente más neutral y más
en sintonía con la tradición descriptiva en psi-
quiatría. Mientras el término «personalidad histé-
rica» todavía connota el conflicto de la erotización
de las figuras paternas, la etiqueta «h i s t r i ó n i c o»
que reemplazó a la anterior en el DSM-III refleja el
interés de la persona que diagnostica en las carac-
terísticas observables de inestabilidad emocional
y búsqueda de atención. La versión del DSM-III de
los criterios operacionales de este trastorno abar-
có ampliamente sus variedades «orales» y mani-
pulativas más graves y por lo tanto se magnificó
de una manera tosca su solapamiento con otras ca-
tegorías, tales como el trastorno límite de la per-
sonalidad (Pfohl, 1991).
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Las modificaciones del DSM-III-R y del DSM-
IV ayudaron a distinguir esta categoría de otras y
la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos
de la personalidad menos graves que pueden ser
conceptualizados como variantes desadaptadas de
los rasgos de personalidad normal. Esta concepción
fue reflejada por Chodoff (1982) quien sugirió que
este trastorno representaba una caricatura de fe-
minidad estereotipada.
Características clínicas
El rasgo central del trastorno histriónico de la per-
sonalidad es una excesiva preocupación por la aten-
ción y la apariencia (Tabla 22-11). Los individuos
con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo
reclamando atención y mostrándose atractivos. Sus
deseos por parecer atractivos pueden conducirles a
mostrarse inapropiadamente seductores o a vestir-
se de forma provocativa y a presentar una conduc-
ta de coqueteo, mientras que sus deseos de aten-
ción pueden conducirles a actos llamativos o a
exhibir una conducta dramática de sí mismos.
Todas estas características reflejan la inseguridad
subyacente que estas personas tienen respecto a su
valía en otro rol que no sea el de compañero atrac-
tivo. Los individuos con trastorno histriónico de la
personalidad también exhiben un efusivo pero lábil
y desconfiadamente superficial repertorio de senti-
mientos. Éstos a menudo son excesivamente im-
presionistas y hacen descripciones hiperbólicas de
los demás (por ejemplo, «ella es magnífica» o «ella
es horrible»). Más generalmente, estos sujetos no
atienden a detalles ni a hechos, y son reticentes o
incapaces de realizar razonadamente un análisis crí-
tico de los problemas o situaciones. Los sujetos con
este trastorno con frecuencia presentan depresión,
problemas somáticos de origen desconocido, y de-
cepciones en sus relaciones sentimentales.
Diagnóstico diferencial
Este trastorno puede ser confundido con los tras-
tornos dependiente, límite, y narcisista de la per-
sonalidad. Los individuos con trastorno histrióni-
co de la personalidad son a menudo complacientes,
incluso vehementes, para conseguir que los demás
tomen decisiones y organicen sus actividades diri-
giéndolas hacia ellos. Sin embargo, a diferencia de
las personas con trastorno dependiente de la per-
sonalidad, las personas histriónicas son desinhibi-
das y son compañeros vivaces que intencionada-
mente renuncian a mostrarse autónomos porque
ellos creen que esto es deseado por los demás. A di-
ferencia de las personas con trastorno límite de la
personalidad, no se autoperciben como malas, y
carecen de los problemas relacionados con la ra-
bia o la intencionada autodestructividad. Las per-
759
TABLA 22-11. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA
PERSONALIDAD
Un patrón general de excesiva emotividad y de llamar
la atención, que empiezan al principio de la edad adulta
y que se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. No se siente a gusto en situaciones en las que no se
es el centro de atención.
2. La interacción con los demás suele estar
caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador
3. Muestra una expresión emocional superficial y
rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para
llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva
y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada
expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente
influenciable por los demás o por las circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son
en realidad.
sonas con trastorno narcisista de la personalidad
también buscan atención para mantener su auto-
estima pero difieren en que su autoestima se ca-
racteriza por la grandiosidad, y que imploran aten-
ción porque creen que merecen ser admirados -por
ejemplo, a diferencia de los individuos histrióni-
cos, ellos serían contundentes al describirse como
«astutos» o «necios».
Etiología
La teoría psicoanalítica propone que el trastorno
histriónico de la personalidad se origina en la fase
edípica del desarrollo (esto es, entre los 3 y los 5
años de edad) cuando una relación excesivamente
erotizada con el progenitor del sexo opuesto es in-
debidamente estimulada y el niño teme que la con-
secuencia de esta excitación sea la pérdida de, o el
desquite, por parte del progenitor del mismo sexo.
Este conflicto da como resultado formaciones de
carácter duraderas de fantasía exagerada y con ten-
dencias al exhibicionismo mezcladas con un aná-
lisis factual inhibido y una productividad verda-
deramente disminuida. Más recientemente, las
investigaciones sugieren que cualidades como la
expresividad emocional y la búsqueda de atención
pueden ser características de temperamento de-
terminadas genéticamente. Desde esta perspecti-
va, el trastorno histriónico de la personalidad po-
dría ser considerado una variante extrema de una
disposición temperamental, en la cual la contri-
bución ambiental podría ser menos específica que
la de aquellas teorías mencionadas anteriormente.
760
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, inclu-
yendo el psicoanálisis, permanece como la piedra
angular de la mayor parte del tratamiento de las
personas con trastorno histriónico de la personali-
dad. Este tratamiento se dirige a incrementar la
consciencia del paciente de 1) cómo su autoestima
está ligada de forma desadaptada a su habilidad
para llamar la atención a expensas del desarrollo
de otras habilidades, y 2) cómo la superficialidad
en sus relaciones y la experiencia emocional re-
flejan temores inconscientes de compromisos rea-
les. Gran parte de este incremento de conscien-
ciación ocurre mayoritariamente mediante el
análisis del aquí y ahora en la relación doctor-pa-
ciente más que por medio de la reconstrucción de
experiencias infantiles. Los terapeutas deben ser
conscientes de que la idealización y erotización ca-
racterística que dichos pacientes presentan duran-
te el tratamiento son el material de exploración, y
por lo tanto deben ser conscientes de la gratifica-
ción contratransferencial.
Trastorno narcisista de la personalidad
Historia
Havelock Ellis (1898) introdujo el término «narci-
sismo» en 1898 para identificar un tipo de perver-
sión sexual que implica tratarse a sí mismo como
un objeto sexual. Freud más tarde adoptó el térmi-
no narcisismo para describir una actitud más ge-
neral de autoensimismamiento y de autoamor. Más
tarde, los analistas modificaron el concepto impli-
cando excesivo autoamor y grandiosidad que se de-
sarrolla en respuesta a una autoestima dañada (Mo-
rrison, 1989; Pulver, 1970). El concepto de un tipo
narcisista de trastorno de la personalidad se desa-
rrolló sólo durante los años ochenta y estaba ma-
yoritariamente inspirado en la enorme atención dis-
pensada al narcisismo patológico en la comunidad
psicoanalítica (Gunderson y col., 1991b). Irónica-
mente, esta atención era en gran medida una con-
secuencia de las contribuciones teóricas y clínicas
de Heinz Kohut (1971,1977), muchas de las cuales
se centraban en el narcisismo no patológico.
Características clínicas
Debido a que las personas con trastorno narcisista
de la personalidad tienen una enorme autoestima,
son vulnerables a manifestar intensas reacciones
cuando su autoimagen se ve dañada (Tabla 22-12).
Responden con fuertes sentimientos de ofensa o en-
fado incluso a pequeños desaires, rechazos, desafí-
os o críticas. Como consecuencia de ello, las per-
sonas con trastorno narcisista de la personalidad
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 22-12. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o
en el comportamiento), una necesidad de admiración y
una falta de empatía, que empiezan al principio de la
edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.
ej., exagera los logros y capacidades, espera ser
reconocido como superior, sin unos logros
porporcionados).
2. Está preocupado por fantasias de éxito ilimitado,
poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
3. Cree que es «especial» y único y que sólo puede ser
comprendido por, o sólo puede relacionarse con
otras personas (o instituciones) que son especiales o
de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas
irracionales de recibir un trato de favor especial o de
que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca
provecho de los demás para alcanzar sus propias
metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o
identificarse con los sentimientos y necesidades de
los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los
demás lo envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o
soberbios.
normalmente se toman muchas molestias para evi-
tar estar expuestas a estas experiencias, y cuando
esto falla, reaccionan convirtiéndose en acomple-
jadas y furiosas. Puede sobrevenir una depresión
importante, la cual a su vez es el desencandenan-
te normal para la búsqueda de ayuda clínica. En las
relaciones personales, las personas narcisistas son
con frecuencia bastante distantes, tratan de man-
tener «una impresión de autosuficiencia» (Modell,
1975), y pueden utilizar a las demás para sus pro-
pios fines. Tienen propensión a sentir que aquellos
con quienes ellos se relacionan necesitan sentirse
especiales y únicos, porque ellos se ven a sí mis-
mos en estos términos; por tanto, normalmente de-
sean estar relacionados sólo con personas, institu-
ciones, o posesiones que confirmarán su sentido de
superioridad. Los criterios del DSM-IV son muy
exactos en identificar las formas arrogantes, so-
cialmente sobresalientes del trastorno narcisista
de la personalidad. Sin embargo, hay otras formas
en las cuales una convicción de superioridad per-
sonal está escondida bajo retraimiento social y una
fachada de autosacrificio e incluso humildad (Co-
oper y Ronningstam, 1992).
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Diagnóstico diferencial
El trastorno narcisista de la personalidad puede con-
fundirse muy fácilmente con los trastornos his-
triónico y antisocial de la personalidad. Al igual que
las personas con trastorno antisocial de la perso-
nalidad, las personas con trastorno narcisista de la
personalidad son capaces de explotar a los otros
pero normalmente racionalizan su comportamien-
to en base a la especificidad de sus objetivos o de
sus ventajas personales. Por el contrario, los obje-
tivos de las personas antisociales son materialistas,
y sus racionalizaciones, si las ofrecen, están basa-
das en la visión de que los otros les harían lo mismo
a ellos. El excesivo orgullo por sus logros en la per-
sona narcisista, el relativo apremio en la expresión
de los sentimientos, y el desprecio por los derechos
y sensibilidades de otras personas, ayuda a distin-
guirlos de las personas con trastorno histriónico de
la personalidad. Quizás el problema de diagnóstico
diferencial más difícil sea discernir si una persona
que cumple los criterios para trastorno narcisista
de la personalidad tiene un trastorno estable de la
personalidad o una reacción de adaptación. Cuan-
do la aparición de rasgos narcisistas ha sido desen-
cadenada defensivamente por experiencias de fra-
caso o de rechazo, estos rasgos pueden disminuir
radicalmente y la autoestima puede ser restaurada
cuando tienen lugar nuevas relaciones o logros.
Etiología
Existe poca evidencia científica disponible acerca
de la patogénesis del trastorno narcisista de la per-
sonalidad. Reconstrucciones basadas en la historia
del desarrollo y las observaciones en el curso del
tratamiento psicoanalítico indican que este tras-
torno se desarrolla en personas cuyos miedos, re-
chazos o dependencia fueron respondidos con crí-
ticas, desprecio o abandono durante su niñez. Estas
experiencias les dejan descontentos de sus propias
reacciones y de las de los demás, e incapacitados
para ver a los demás como una fuente de alivio y
apoyo. Desarrollan una capa de invulnerabilidad y
autosuficiencia que enmascara su subyacente vacío
y constriñe su capacidad de sentir en profundidad.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, inclu-
yendo el psicoanálisis, es la piedra angular del tra-
tamiento para las personas con trastorno narcisis-
ta de la personalidad. Siguiendo la guía de Kohut,
algunos terapeutas creen que la vulnerabilidad de
la herida narcisista aconseja que la intervención
debe ir dirigida a transmitir empatía hacia las sen-
sibilidades y desilusiones del paciente. Esta apro-
761
ximación, en teoría, permite que se desarrolle una
transferencia positiva idealizada, que más tarde se
irá desvaneciendo por las inevitables frustraciones
aparecidas en la terapia —desvanecimiento que cla-
rificará la naturaleza excesiva de las reacciones del
paciente a las frustraciones y disgustos. Una vision
alternativa, explicada por Kernberg (1974,1975) es
que la vulnerabilidad debe ser encarada antes y más
directamente por interpretaciones y confrontacio-
nes a través de las cuales estas personas acabarán
reconociendo su grandiosidad y sus inadaptadas
consecuencias. Con cualquiera de las distintas
aproximaciones, normalmente el proceso psicote-
rapéutico requiere una programación relativa-
mente intensa durante un período de años, en los
cuales es primordial en la mente del terapeuta y en
sus intervenciones que se reconozca la hipersensi-
bilidad del paciente narcisista a los desaires.
Trastorno de la personalidad por evitación
Historia
El trastorno de la personalidad por evitación, des-
crito como tal por primera vez en el DSM-II, fue
derivado teóricamente de la tipología de trastornos
de la personalidad de Millon (1981) (correspon-
diendo a su patrón activo-desinhibido). A pesar de
esta base teórica, existen algunos antecedentes clí-
nicos, incluyendo el tipo hiperestésico de Kretsch-
mer (1925), el tipo sensitivo de Schneider (1959),
el tipo desinhibido de Horney (1945), y el carácter
fóbico de Fenichel (1945). De hecho, en el DSM-
III-R el constructo de trastorno de la personalidad
por evitación fue más estrechamente vinculado al
constructo psicoanalítico del carácter fóbico. Los
cambios del DSM-IV se centran en diferenciar
mejor este trastorno de la condición del Eje I de
fobia social generalizada (Millon, 1991).
Características clínicas
Los individuos con trastorno de la personalidad por
evitación experimentan una ansiedad excesiva y ge-
neralizada y un malestar en situaciones sociales y
en las relaciones íntimas (Tabla 22-13). Aunque de-
sean intensamente relacionarse, lo evitan a causa
de su temor a ser ridiculizados, criticados, recha-
zados, o humillados. Estos temores reflejan su baja
autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados
negativamente por los demás. Cuando estos indi-
viduos se hallan en situaciones sociales o se rela-
cionan, se sienten ineptos y son tímidos, retraídos,
torpes, y están preocupados por ser criticados o re-
chazados. Sus vidas son restringidas puesto que no
sólo intentan evitar las relaciones interpersonales
sino que también rehusan emprender nuevas acti-
762
TABLA 22-13. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
Un patrón general de inhibición social, unos
sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a
la evaluación negativa, que comienza al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen una
contacto interpersonal importante debido al miedo a
las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro
de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas
debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o
rechazado en las situaciones sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales
nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente
poco interesante o inferior a los demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos
personales o a implicarse en nuevas actividades
debido a que pueden ser comprometedoras.
vidades debido a su temor a experimentar ver-
guenza o humillación.
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad también
incluye aislamiento social, pero la persona esqui-
zoide no desea relacionarse, mientras que la per-
sona evitadora lo desea pero lo evita debido a su
ansiedad y temor a ser humillada y rechazada.
Mientras que el trastorno de la personalidad por
evitación se caracteriza por temores generalizados
a todas aquellas situaciones y relaciones que im-
plican un posible rechazo o desaprobación, la fobia
social del Eje I generalmente consiste en temores
específicos relacionados con la actuación social
(por ejemplo, un temor a decir algo inapropiado o
a ser incapaz de responder a preguntas en situa-
ciones sociales).
Etiología
Millon (1981), de cuyo trabajo se derivó el trastor-
no de la personalidad por evitación del DSM, su-
girió que el trastorno se desarrollaba a partir del re-
chazo y la censura de los padres, lo cual a su vez
podia estar reforzado por el rechazo de los compa-
ñeros. La teoría psicodinámica sugiere que la con-
ducta de evitación puede derivar de experiencias
vitales prematuras que conducen a un deseo exa-
gerado de aceptación o a no tolerar las críticas. Es-
tudios recientes desde la perspectiva biológica se-
ñalan la importancia de temperamentos innatos en
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
el desarrollo de la conducta de evitación. Kagan
(1989) ha hallado que algunos niños de tan solo 21
meses de edad manifiestan un incremento fisioló-
gico del «arousal» y rasgos de evitación en situa-
ciones sociales (por ejemplo, retrayéndose de aque-
llo que les es poco familiar y evitando relacionarse
con extraños) y que esta inhibición social tiende a
persistir durante muchos años.
Tratamiento
A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crí-
tica, y a su reticencia a formar relaciones sociales,
las personas con trastorno de la personalidad por evi-
tación pueden tener dificultades para comprome-
terse con el tratamiento. Comprometerles con la
psicoterapia puede ser facilitado mediante técnicas
de apoyo, la sensibilidad del terapeuta hacia la hi-
persensibilidad del paciente, y la interpretación res-
petuosa del uso defensivo de la evitación. Aunque
al principio del tratamiento sólo pueden tolerar téc-
nicas de apoyo, eventualmente pueden responder
bien a todo tipo de psicoterapia, incluyendo las apro-
ximaciones a corto plazo, a largo plazo, y la aproxi-
mación psicoanalítica. Los clínicos deberían ser
conscientes de las potenciales reacciones contra-
transferenciales tales como la sobreprotección, la
indecisión para desafiar adecuadamente al pacien-
te, o las excesivas expectativas de cambio.
Aunque existen pocos datos, parece probable
que el entrenamiento asertivo y en habilidades so-
ciales pueda incrementar la confianza y la buena
disposición del paciente a participar en situaciones
sociales. Las técnicas cognitivas que lentamente
cambian las asunciones desadaptativas del pacien-
te sobre su sentido de ineficacia pueden también
ser de utilidad. Experiencias grupales —quizás, en
particular, el mantener grupos de apoyo homogé-
neos que enfaticen el desarrollo de habilidades so-
ciales— pueden mostrarse eficaces para este tipo de
pacientes.
Los ansiolíticos, en algunas ocasiones, ayudan
a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad pro-
vocada al enfrentarse a situaciones que evitaron
anteriormente o al intentar nuevas conductas. Está
todavía por determinar si la creciente literatura
sobre el tratamiento farmacológico de la fobia so-
cial generalizada (por ejemplo, con inhibidores de
la monoamino oxidasa) se muestra aplicable al
trastorno de la personalidad por evitación.
Trastorno de la personalidad por dependencia
Historia
El carácter «oral» de Abraham fue el más impor-
tante antecedente clínico del trastorno depen-
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
diente de la personalidad (Abraham, 1927). Este
tipo de carácter fue conceptualizado como resul-
tado de una fijación en el primer estadio del desa-
rrollo psicosexual, o etapa oral, —una teoría que
fue reflejada en la observación de Fenichel (1945)
acerca de que «ciertas personas actúan como ma-
dres nodrizas en todas sus relaciones objetales»
(p.489). Este tipo de personalidad era similar al tipo
«sumiso» de Horney (Millon, 1981).
El trastorno de la personalidad por dependen-
cia fue en el DSM-I un subtipo del trastorno pasi-
vo-agresivo de la personalidad y no se convirtió en
un trastorno independiente hasta el DSM-III. Los
cambios del DSM-IV han puesto gran énfasis sobre
las características centrales del trastorno y procu-
ran disminuir la superposición con otros trastor-
nos de la personalidad (Hirschfeld y col., 1991).
Características clínicas
El trastorno de la personalidad por dependencia
está caracterizado por una excesiva necesidad de
ser cuidado por los demás, lo que conduce a una
conducta sumisa y de aferramiento, y a temores
excesivos a ser separado de los demás (Tabla 22-
14). Aunque estos individuos parecen ser capaces
de cuidar de sí mismos, también dudan de sus ca-
pacidades y decisiones, y ven a los demás como
mucho más fuertes y más capaces que ellos, mien-
tras que ellos se autoperciben como completa-
mente incapaces. Estas personas se apoyan excesi-
vamente en otras personas «poderosas» para iniciar
y hacer sus propias cosas, tomar sus decisiones,
asumir responsabilidades por sus acciones y guiar-
les a través de la vida. La baja autoestima y la duda
sobre su efectividad les lleva a evitar decisiones de
responsabilidad. Como se sienten incapaces de fun-
cionar bien sin una guía excesiva, llegan a extre-
mos de mantener una relación de dependencia.
Pueden por ejemplo, estar siempre de acuerdo con
aquellos de los que dependen y tienden a ser exce-
sivamente dependientes, sumisos, pasivos y auto-
sacrificados. Si la relación de dependencia acaba,
estos individuos se sienten desamparados y asus-
tados porque ellos no se ven capaces de cuidar de
sí mismos, y a menudo buscan indiscriminada-
mente una nueva relación que les proporcione una
guía o cuidado, pues una relación con la que no se
sientan realizados o incluso una relación abusiva
puede parecerles mejor que el hecho de estar solos.
Diagnóstico diferencial
Aunque los individuos con trastorno límite de la
personalidad también temen estar solos y necesi-
tan apoyo sostenido, los individuos dependientes
quieren que los otros asuman una función contro-
763
TABLA 22-14. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de
uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y
adhesión y temores de separación, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos,
como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones
cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmación por parte de los
demás.
2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con
los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o
aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la
retribución realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para
hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades
más que a una falta de motivación o de energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr
protección y apoyo de los demás, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo
debido a sus temores exagerados a ser incapaz de
cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca
urgentemente otra relación que le proporcione el
cuidado y apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a
que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
ladora que asustaría a los pacientes límite. Ade-
más, las personas con trastorno de la personalidad
por dependencia se muestran más bien aplacadas
que furiosas o autodestructivas cuando se sienten
amenazadas por la separación. Aunque tanto los
trastornos por evitación como por dependencia de
la personalidad se caracterizan por baja autoesti-
ma, sensibilidad al rechazo, y una excesiva nece-
sidad de aprobación, los pacientes con trastorno de
la personalidad por dependencia buscan nuevas re-
laciones más que evitarlas, y reemplazan rápida e
indiscriminadamente las relaciones que han aca-
bado en vez de intentar separarse de los demás.
Etiología
Abraham sugirió que el carácter dependiente deri-
va bien de la sobreindulgencia o bien de la baja in-
dulgencia durante la fase oral del desarrollo (es
decir, del nacimiento a los 2 años de edad). Poste-
riormente los datos empíricos han dado más apoyo
a la hipótesis de baja indulgencia. Sin embargo, es-
tudios con adultos no han apoyado ninguna aso-
ciación específica entre nutrición u otros hábitos
764
orales en la infancia y la personalidad dependiente
en la vida adulta. Puede ser que patrones sosteni-
dos no relacionados con la fase oral per se —por
ejemplo, enfermedades físicas crónicas, o padres
poco indulgentes que también prohíben la conduc-
ta independiente— sean más importantes para el
desarrollo de este trastorno. Los factores genéti-
cos/constitucionales, tales como una sumisión in-
nata, también pueden contribuir a la etiología de
este trastorno, como se ha hallado en los estudios
con gemelos, en los cuales los gemelos monocigó-
ticos obtienen puntuaciones más similares en es-
calas que miden la sumisión que los gemelos dici-
góticos.
Los factores culturales y sociales también pue-
den tener un papel importante en el desarrollo del
trastorno de la personalidad por dependencia. La
dependencia es considerada no sólo normal sino
también deseable en ciertas culturas; de hecho, Gi-
lligan (1982) ha argumentado que esto se incenti-
va en las mujeres de nuestra propia cultura. Así
pues, el trastorno de la personalidad por depen-
dencia puede representar una exageración y una va-
riante desadaptativa de la dependencia normal;
esto es, puede junto con los trastornos histriónico,
obsesivo-compulsivo, y por evitación de la perso-
nalidad ser conceptualizado mejor como un tras-
torno de «rasgo» (es decir, se manifiesta en un con-
tinuo con los rasgos normales de la personalidad).
Es importante reconocer que para calificar como
trastorno de la personalidad por dependencia, los
rasgos dependientes deberían ser tan extremos
como para causar un malestar significativo o un
deterioro en el funcionamiento del sujeto.
Tratamiento
Los pacientes con trastorno de la personalidad por
dependencia a menudo llegan a la terapia con que-
jas de depresión o ansiedad que puede ser preci-
pitada por la amenaza o pérdida real de una rela-
ción dependiente. A menudo responden bien a los
distintos tipos de psicoterapia individual. El tra-
tamiento puede ser particularmente útil si ex-
plora los temores de independencia del paciente,
usa la transferencia para explorar su dependencia;
y está dirigido a incrementar la autoestima de los
pacientes, su sentido de eficacia, asertividad, y
funcionamiento independiente. Estos pacientes a
menudo buscan una relación excesivamente de-
pendiente con el terapeuta, lo que puede condu-
c i r a problemas de contratransferencia que de
hecho pueden reforzar su dependencia. El terapeu-
ta puede, por ejemplo, sobreproteger o ser excesi-
vamente directivo con el paciente, dar aprobación
o apoyo inapropiado, o prolongar innecesariamen-
te el tratamiento. El terapeuta puede también tener
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
expectativas excesivas de cambio hacia un pa-
ciente que es percibido como una persona con ex-
cesivas necesidades.
La terapia de grupo y la terapia cognitivo-con-
ductual dirigida a incrementar el funcionamiento
independiente, incluyendo el entrenamiento aser-
tivo y el entrenamiento en habilidades sociales,
puede ser útil para algunos pacientes. Si el paciente
sostiene una relación que mantiene y refuerza su
excesiva dependencia, la terapia de pareja o fami-
liar puede ser eficaz.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Historia
A principios del siglo XX, Freud llevó a cabo su fre-
cuentemente citada observación de que las perso-
nas con trastorno obsesivocompulsivo de la perso-
nalidad estaban caracterizadas por las tres
«peculiariedades» de orden (que incluye limpieza y
meticulosidad), escrupulosidad y obstinación (Freud,
1908/1924). De forma parecida, en 1918, Ernest
Jones describió a estos individuos como preocupa-
dos por la limpieza, el dinero, y el tiempo (Jones,
1918/1938). Estas observaciones fueron repetida-
mente citadas y ampliadas por la posterior literatu-
ra psicoanalítica —el trastorno a menudo era refe-
rido como «carácter anal»— y en la literatura
descriptiva (Millon, 1981).
La descripción del DSM del trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad ha reflejado estre-
chamente estas primeras observaciones clínicas
(Pfohl y Blum, 1991). En concordancia con la con-
sistente representación en la literatura clínica, este
trastorno es uno de los pocos trastornos de la per-
sonalidad que ha sido incluido en cada versión del
DSM. En la psiquiatría europea, este trastorno ha
sido referido como «trastorno anancástico de la per-
sonalidad», un término empleado por Kretschmer
y Schneider en los años 20 y todavía empleado en
el ICD-10.
Características clínicas
Como Freud observó, y como los criterios del DSM-
IV reflejan, los individuos con trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad son excesivamente
ordenados (Tabla 22-15). Son limpios, pulcros, pun-
tuales, claramente organizados, y supermeticulo-
sos. Aunque estos rasgos podrían ser considerados
virtudes, especialmente en las culturas que se sus-
criban la ética puritana del trabajo, para calificar
como trastorno obsesivo-compulsivo de la perso-
nalidad estos rasgos deben ser tan extremos que
causen un sufrimiento significativo o un deterio-
ro en su funcionamiento. Como observó Abraham
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TABLA 22-15. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a
expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o
más) de los siguientes ítems:
1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el
orden, la organización o los horarios, hasta el punto
de perder de vista el objetivo principal de la
actividad.
2. Su perfeccionismo interfiere con la finalización de
las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto
porque no cumple sus propias exigencias, que son
demasiado estrictas).
3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la
productividad con exclusión de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad
en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la
identificación con la cultura o la religión).
5. Es incapaz de deshacerse de los objetos gastados o
inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser
que éstos se sometan axactamente a su manera de
hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para sí y para
los demás; el dinero se considera algo que hay que
acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
(1923), la perseverancia de estos individuos no es
efectiva. Por ejemplo, atender a los detalles es tan
exagerado o conlleva tal empleo de tiempo que se
olvida el objetivo de la actividad, la meticulosidad
es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad,
y el perfeccionismo interfiere en la realización de
la tarea. Y aunque estos individuos tienden a tra-
bajar con extremada persistencia, lo hacen a ex-
pensas de sacrificar actividades y relaciones. Como
Shapiro (1965) ha observado, el pensamiento más
característico de los individuos obsesivo-compul-
sivos es «yo debo» —una frase que habitualmente
refleja un severo superego y refleja abiertamente
sus altos estándares, como también su exigencia,
y excesiva meticulosidad, perfeccionismo, rigidez,
y devoción al trabajo y obligaciones.
Estos individuos también tienden a estar muy
preocupados por el control —no únicamente sobre
los detalles de sus propias vidas sino también sobre
sus emociones y sobre los demás. Presentan difi-
cultades para expresar sentimientos cálidos y tier-
nos, a menudo usando expresiones rebuscadas, dis-
tantes que revelan poco de su experiencia interior.
Además, pueden ser obstinados y reticentes a de-
765
legar tareas o a realizar trabajos grupales a menos
que los demás se sometan exactamente a su forma
de hacer las cosas, lo que refleja su necesidad de
control interpersonal así como su miedo a come-
ter errores. Su tendencia a dudar y a preocuparse
también se manifiesta en su incapacidad para des-
hacerse de objetos usados o inútiles que podrían
ser necesarios en caso de futuras catástrofes. Y,
como Freud y Jones observaron, las personas con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
son avaras consigo mismas y con las demás. Una
descripción caricaturizada de tales personas es la
de «las máquinas vivientes» de Rado (1959).
Diagnóstico diferencial
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-
dad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del
Eje I en que este último consiste en pensamientos
repetitivos específicos y rituales de conducta más
que en unos rasgos de personalidad. Además el
trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tradicio-
nalmente considerado egodistónico, mientras que
el trastorno obsesivo-compulsivo de la personali-
dad es egosintónico. Estos dos trastornos pueden
presentarse algunas veces, aunque no necesaria-
mente, comórbidamente.
Etiología
La observación freudiana de que el trastorno obse-
sivo-compulsivo de la personalidad derivaba de las
dificultades ocurridas durante el estadio anal del
desarrollo psicosexual (es decir, de los 2 a los 4 años
de edad) fue posteriormente elaborada y halló eco
en pensadores psicoanalíticos, tales como Karl
Abraham y Wilhelm Reich (1933). De acuerdo con
esta teoría, en los niños los impulsos libidinales in-
fantiles anal-eróticos entran en conflicto con los in-
tentos paternos de socialización —en particular, en-
señándoles el control de esfínteres. Aunque estas
teorías enfatizan la importancia de la percepción,
por parte de los niños, de la desaprobación paterna
durante este entrenamiento a controlar los esfín-
teres, y la importancia del conflicto resultante del
control padres-niño —que Rado (1959) refirió como
«la batalla del orinal»— estos factores actualmen-
te no son considerados centrales en la etiología de
este trastorno. Puede ser, no obstante, que los con-
flictos que surgen durante el entrenamiento del
aseo personal —tales como los propios del estadio
de autonomía versus verguenza de Erikson (1950)—
y que continúan durante otros estadios del desa-
rrollo, desempeñen un rol en la etiología de este
transtorno (Perry y Vaillant, 1989). En concreto, un
control excesivo por parte de los padres, la crítica,
y el avergonzarle pueden provocar en el niño una
766
inseguridad contra la que se defiende con perfec-
cionismo, orden, y con un intento por mantener
un control excesivo.
Freud creía que los factores constitucionales
también desempeñaban un rol importante en la
formación de este tipo de personalidad; de igual
modo, Rado postuló la importancia etiológica de
una cólera excesiva constitucional que conducía a
enfrentarse a los demás. Como es el caso de la ma-
yoría de los trastornos de la personalidad, son ne-
cesarios los estudios empíricos para clarificar el
origen de estos trastornos.
Tratamiento
Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad pueden parecer difíciles de tratar
a causa de su excesiva intelectualización y dificul-
tad de expresión emocional. Sin embargo, estos pa-
cientes a menudo responden bien a la psicoterapia
psicoanalítica o al psicoanálisis. Los terapeutas nor-
malmente necesitan ser relativamente activos en el
tratamiento. Los terapeutas también deberían evi-
tar ser arrastrados a discusiones interesantes pero
poco influyentes que probablemente no conllevarán
ningún beneficio terapéutico; en otras palabras, más
que la intelectualización con el paciente, los tera-
peutas deberían focalizarse en los sentimientos que
estos pacientes normalmente evitan. Otras defen-
sas frecuentes en este trastorno, como la racionali-
zación, el aislamiento, la desactivación defensiva,
y la formación reactiva, deberían ser identificadas y
clarificadas. La pugna por el poder que puede ocu-
rrir en el tratamiento ofrece oportunidades para con-
ducir la excesiva necesidad de control del paciente.
Las técnicas cognitivas pueden ser utilizadas
para disminuir la excesiva necesidad de control y
perfección del paciente. Aunque estos pacientes
pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de
su necesidad de control, los grupos orientados di-
námicamente que fijen su objetivo sobre los sen-
timientos pueden proporcionarles «insight» e in-
crementar su bienestar mediante la exploración y
expresión de nuevas emociones.
OTROS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
Se consideró necesario incluir en el Eje II del DSM-
IV los tres siguientes trastornos de la personalidad
en base a su tradición histórica, utilidad clínica,
y/o apoyo empírico. Sin embargo, por varias razo-
nes pensamos que requieren de estudio posterior.
Nótese que los tres trastornos incluyen a personas
crónicamente malhumoradas que tienen proble-
mas con la expresión directa de su agresividad.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Trastorno de la personalidad autodestructiva
El trastorno de la personalidad autodestructiva
ha estado sujeto a mucha controversia. Este tipo
de personalidad presenta una tradición clínica y
una importancia histórica que empezó con Kraft-
Ebbing en el siglo XIX con la descripción del ma-
soquismo sexual (que está clasificado como una
parafilia en el DSM) y con las posteriores des-
cripciones freudianas sobre el masoquismo moral,
un patrón de conducta no sexual sumisivo que
conduce al dolor y maltrato psicológico. Sin em-
bargo, ha suscitado cierta controversia por el po-
tencial mal uso que se podía hacer de este tras-
torno -en particular, puede ser mal aplicado en
mujeres que hayan sufrido abusos sexuales, y por
tanto utilizado para culpar a la víctima. En parte
por la reflexión derivada de estas preocupaciones,
el trastorno de la personalidad autodestructiva
nunca ha sido un diagnóstico psiquiátrico oficial
pero fue incluido en el apéndice del DSM-III-R
(Fiester, 1991). Se ha utilizado la etiqueta de tras-
torno de la personalidad autodestructiva en vez
de la de trastorno masoquista de la personalidad
para enfatizar la distinción de los primeros con-
ceptos psicoanalíticos sobre el masoquismo fe-
menino. Sin embargo, las propuestas de este tras-
torno implican que tanto puede ser aplicado a los
hombres como a las mujeres, y que es un con-
cepto clínicamente práctico con importantes im-
plicaciones para el tratamiento.
El trastorno de la personalidad autodestructiva
se aplica a personas que exhiben una pauta gene-
ralizada de conducta autodestructiva que no ocu-
rre sólo en respuesta, a la agresión física, sexual o
psicológica, sino también anticipándose a ella
(Tabla 22-16). Las personas que padecen este tras-
torno se sienten indignas de merecer un buen trato,
y como resultado, se tratan a sí mismas pobre-
mente e inconscientemente incitan a las demás a
que les hagan sufrir. Estas personas pueden, por
ejemplo, rechazar oportunidades porque así expe-
rimentan placer, escogen personas o situaciones
que les conducen a un fracaso o maltrato, e inci-
tan a las demás a ser agresivas con ellas o a que las
rechacen. Cuando las cosas les salen bien, inten-
tan menospreciarse para, por ejemplo, deprimirse
o autoprovocarse dolor.
El tratamiento de este trastorno es complicado
por las tendencias autodestructivas del paciente;
sin saberlo, los pacientes pueden socavar el trata-
miento y sus progresos porque se sienten indignos
de mejora o felicidad. Explorando la necesidad vic-
timista del paciente invistiéndole de un sufri-
miento egodistónico, se puede conseguir un buen
resultado con psicoterapia dirigida hacia su in-
trospección o psicoanálisis.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TABLA 22-16. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
AUTODESTRUCTIVA
Un patrón general de conducta autodestructiva que
empieza al principio de la edad adulta, y que se da en
diversos contextos y en más de una área de
funcionamiento tales como la escuela, el trabajo, las
relaciones sociales, o las relaciones interpersonales
próximas, como lo indican al menos cinco de los
siguientes ítems:
1. Elige personas y situaciones que conducen a la
decepción, el fracaso o el maltrato incluso cuando la
persona admite o reconoce que dispone de otras
opciones reales.
2. Rechaza o convierte en inútiles los intentos de
ayuda de los demás.
3. Responde a acontecimientos personales positivos (p.
ej., un nuevo logro) con un estado de ánimo
disfórico, culpabilidad, o una conducta que produce
dolor (p.ej., un accidente).
4. Provoca respuestas de enfado o de rechazo en los
demás y luego se siente herido, frustrado o
humillado (p. ej., se burla de su cónyuge en público,
provocando una réplica airada, y se siente luego
desolado).
5. Rechaza oportunidades de experimentar placer, o es
reacio a reconocer que se lo pasa bien (a pesar de
poseer unas habilidades sociales adecuadas y una
capacidad para experimentar placer).
6. No consigue llevar a cabo tareas cruciales para sus
objetivos personales a pesar de poseer una capacidad
demostrada para lograrlos (p. ej., ayuda a otros
estudiantes en sus trabajos, pero no es capaz de
realizar los suyos).
7. No se interesa por la gente que constantemente lo
trata bien o lo rechazan (p. ej., no se siente atraído
por compañeros sexuales que se preocupan por él).
8. Considera que no merece ser bien tratado.
Trastorno depresivo de la personalidad
De todos los trastornos de la personalidad, el tras-
torno depresivo de la personalidad probablemente
sea el que ha disfrutado de mayor tradición clíni-
ca, habiéndose reconocido ya hace 2000 años por
Hipócrates en su descripción de la «bilis negra», o
temperamento melancólico (Phillips y col., 1990).
Kraepelin (1921) también describió este trastorno
y, como Hipócrates, lo consideró un trastorno del
espectro depresivo -una variante constitucional pa-
recida a un rasgo de los trastornos depresivos más
graves y que predispone a su aparición. La descrip-
ción de Schneider (1959) de este tipo de personali-
dad llevó a su inclusión en el ICD-9 como un tras-
torno afectivo de la personalidad. Kernberg (1988),
que lo extrajo de los escritos de Laughlin, enfatizó
las características psicodinámicas en este tipo de
personalidad, que incluían un superego severo, una
expresión inhibida de la agresividad, y una depen-
dencia excesiva que se contrarresta con una auto-
suficiencia. A causa de la fuerte tradición históri-
767
TABLA 22-17. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSM-
IV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO
DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD
A. Patrón permanente de comportamientos y funciones
cognoscitivos depresivos que se inicia al principio
de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad
de contextos y que se caracteriza por cinco (o más)
de los siguientes síntomas:
1. El estado de ánimo habitual está presidido por
sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo,
desilusión e infelicidad.
2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se
centra principalmente en sentimientos de
impotencia, inutilidad y baja autoestima.
3. Se critica, se acusa o se autodescalifica.
4. Cavila y tiende a preocuparse por todo.
5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros.
6. Se muestra pesimista.
7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido.
B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de episodios depresivos mayores y no se
explican mejor por la presencia de un trastorno
distímico.
Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno
depresivo de la personalidad se encuentran en el Apéndica B:
«Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores».
ca de este trastorno, por la que fue incluido en el
ICD-9, y del apoyo de distintas evidencias empíri-
cas, el trastorno depresivo de la personalidad fue
añadido en el apéndice del DSM-IV.
Las personas con trastorno depresivo de la per-
s onalidad están persistentemente desanimadas,
agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son in-
capaces de disfrutar o relajarse (Tabla 22-17). A me-
nudo tienden a sentirse culpables y con remordi-
mientos, se autocastigan, son pasivas, no asertivas,
e introvertidas. Tienen una baja autoestima y son
excesivamente sensibles a la cítica o al rechazo.
Aunque estos individuos pueden ser críticos con
los demás, tienen dificultad para dirigir críticas o
alguna forma de agresividad hacia ellos y son bási-
camente críticos consigo mismos. Son claramente
dependientes de la estima y aceptación de los otros,
pero inhiben la expresión de esta dependencia y
pueden en cambio parecer autosuficientes.
Aunque ya se ha expresado la preocupacón acer-
ca de que este trastorno pueda estar sumamente so-
lapado con los trastornos depresivos del Eje I —en
particular, con la distimia— los datos disponibles
sugieren que este solapamiento con la distimia, la
depresión mayor y otros trastornos de la personali-
dad está lejos de ser completo y que el trastorno de-
pendiente de la personalidad parece ser un cons-
tructo distinto (D.N. Klein, 1990). No obstante, este
trastorno no debería diagnosticarse si aparece ex-
clusivamente durante un episodio depresivo mayor.
Aunque el trastorno depresivo de la personalidad
768
parece distinto de los trastornos depresivos del Eje
I, los antecedentes familiares y otros datos sugie-
ren que puede estar relacionado con estos trastor-
nos, apoyando el concepto de espectro de Kraepe-
lin.
Se ha notificado que el trastorno depresivo de
la personalidad responde bien a la psicoterapia psi-
coanalítica y al psicoanálisis. Aunque se ha pro-
puesto que los episodios depresivos mayores que
pueden concurrir con este tipo de personalidad
pueden ser particularmente sensibles a medicación
antidepresiva (Akiskal, 1983), esta afirmación pre-
cisa de futura validación empírica.
Trastorno negativista de la personalidad
El trastorno negativista de la personalidad se in-
trodujo en el apéndice del DSM-IV como sustitu-
to de la categoría excesivamente restringida de
trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, que
representaba más un simple mecanismo de defen-
sa que un trastorno de la personalidad. Otras li-
mitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la per-
sonalidad eran su limitado apoyo empírico y el
hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser
normativa, incluso loable, en determinadas situa-
ciones. El trastorno negativista de la personalidad
es un constructo más amplio que tiene algunos an-
tecedentes históricos, tales como los «depresivos
malhumorados» de Schneider (1923).
El trastorno negativista de la personalidad,
como el trastorno pasivo-agresivo de la personali-
dad, describe un patrón generalizado de resisten-
cia pasiva a cumplir las exigencias sociales y la-
borales (Tabla 22-18). Este patrón también
comprende un amplio muestrario de actitudes y
conductas negativistas, tales como malhumor, pe-
simismo y cinismo, quejas y refunfuños; senti-
mientos de mala suerte y de desgracia personal, y
envidia de aquellos que consideran más afortuna-
dos. Además, estos individuos tienden a alternar
entre la autorreivindicación hostil y la sumisión
contrita. Las características clínicas de este tras-
torno y su distinción de los otros trastornos de la
personalidad están aún por confirmarse.
CONCLUSIONES
El interés clínico y la investigación de los trastor-
nos de la personalidad han crecido enormemente
desde 1980 cuando estos trastornos fueron ubicados
en un eje independiente del DSM-III. El siguiente
período ha evidenciado estrategias terapéuticas más
específicas y una mejor comprensión del pronós-
tico y etiología de estos trastornos. Pero incluso
más emocionante que el progreso conseguido en
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 22-18. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSM-
IV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO
PASIVO-AGRESIVO (NEGATIVISTA) DE LA
PERSONALIDAD
A. Patrón permanente de actitudes de oposición y
respuestas pasivas ante las demandas que exigen un
rendimiento adecuado, que se inicia a principios de
la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de
contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más) de
los siguientes síntomas:
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y
en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado
por los demás.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los
compañeros aparentemente más afortunados que
él.
6. Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y
arrepentimiento.
B. El patrón comportamental no aparece
exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explica mejor por la
presencia de un trastorno distímico.
Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno
pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad se encuentran en el
Apéndica B: «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores».
el conocimiento de estos trastornos es la elevada
conciencia que se tiene de ellos y las nuevas y ela-
boradas preguntas que esta conciencia ha genera-
do. Quedan, todavía, retos entre los cuales halla-
mos una explicación de los límites entre los
trastornos de la personalidad y la normalidad y las
categorías diagnósticas del Eje I, y el descubri-
miento de las bases biogenéticas para la clasifica-
ción de los trastornos de la personalidad. Existe
una buena razón para creer que con la continua in-
vestigación clínica y con la investigación científi-
ca básica, el sistema de clasificación continuará
cambiando de manera que se acerque más a la etio-
logía y al tratamiento de estos trastornos.
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