COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO

RESIDENCIA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS

CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Y ANATÓMICOS DEL
EMBARAZO

Por : Marcos H. Rivero

Médico Residente de Primer Año
Medicina de Emergencias

www.aspame.net Panamá, 9 de enero de 2008

 GENERALIDADES

El embarazo se define como el periodo de

tiempo comprendido desde la fecundación
del óvulo hasta el parto, su duración
aproximada es de 280 días, (de 37 a 40 semanas)

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 GENERALIDADES

Durante el embarazo, la madre experimenta una serie
de modificaciones fisiológicas y anatómicas,
provocadas y a la vez reguladas por cambios
hormonales que abarcan casi sin excepción a todos
los órganos y sistemas.

El objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el

desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el
crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para
el momento del parto y la lactancia.
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 IMPORTANCIA DE SU
CONOCIMIENTO

No diagnosticar “patologías”
erróneamente.

Saber que los mismos pueden

agravar patologías preexistententes

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 MODIFICACIONES GENERALES
Actitud y Marcha

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 MODIFICACIONES GENERALES
Peso corporal
Aumento normal de 11 kg (valor promedio)

Responsables:
1. Feto, placenta y líquido amniótico
2. Útero y mamas
3. Aumento del líquido extracelular

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 MODIFICACIONES GENERALES
RETENCIÓN DE AGUA DURANTE LA GESTACIÓN

Representa más de la mitad del incremento de

peso corporal.

Asociada a una disminución de la osmolaridad

plasmática de 10 mOsm/Kg.

Alteración del umbral para la sed y la secreción de

vasopresina
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 MODIFICACIONES
GENERALES
Retención de agua durante la gestación

Promedio de 6.5 litros
3.5 L feto + placenta + LA
3.0 L Aumento de la volemia + útero +
mamas

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 RETENCIÓN DE AGUA DURANTE LA GESTACIÓN

DE PIE

ESTANCAMIENTO EN LAS VENAS

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN EFECTIVO DE SANGRE CIRCULANTE Y DEL

GASTO CARDÍACO

DISMINUCIÓN DEL FLUJO

PLASMÁTICO RENAL Y
ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES
AUMENTO DE DEL VOLUMEN DE FILTRACION
DE VOLUMEN
SECRECIÓN DE GLOMERULAR
ALDOSTERONA

AUMENTO DE LA SECRECIÓN DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD

DE ADH DE AGUA Y SODIO QUE SE FILTRA

AUMENTO DE LA REABSORCIÓN DE LA REABSORSIÓN DE

DE AGUA SODIO Y AGUA

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 EDEMA

Formación de fóveas en tobillos y

piernas con mayor frecuencia al
término del día

Puede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la

presión venosa debajo del útero por
oclusión parcial de la vena cava

↓ de presión coloidosmótica
favorece presencia de edema a
término

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MODIFICACIONES GENERALES
TEMPERATURA BASAL CORPORAL www.aspame.net

•Ascenso térmico de 0,3-0,6 °C sobre la temperatura basal preovulatoria.

•Progesterona y sus derivados son los responsables de la hipertermia gravídica.
•Los estrógenos actúan anulando este efecto.
 MODIFICACIONES LOCALES

Piel:
 Pigmentación (Línea nigra – cloasma)

Aumento de MSH (asociado a estrógenos)

 Estrías (multíparas)
 Hiperhidrosis
 Hipersecreción de las g. sebáceas
 Dermografismo
 Alteraciones vasculares cutáneas

Angiomas

Eritema Palmar
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 MODIFICACIONES LOCALES

Pared abdominal:
Aumento de espesor
Distensión de los tegumentos
Vientre péndulo
Diástasis de rectos
Hundimiento del ombligo al inicio (tracción
del uraco) y posteriormente aplanamiento
del mismo.
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 LÍNEA NIGRA CLOASMA
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ESTRÍAS TELANGECTASIAS
 ANGIOMAS EN ARAÑA
ERITEMA PALMAR
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 APARATO
REPRODUCTOR

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 ÚTERO

PESO CAPACIDAD

NO EMBARAZADA 70 g 10 cc

1100 g 5 L --20 L
EMBARAZADA

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ÚTERO
Distensión e hipertrofia de las
células musculares

Incremento de tejido elástico

y acúmulo de tejido fibroso
(agregan fuerza a la pared
uterina)

En embarazo a término,
grosor de aproximadamente
1.5 cm o menos
 ÚTERO
Estímulo de estrógenos y progesterona →
hipertrofia uterina.

Hasta la semana 12 por distensión mecánica de

los productos de la concepción.

Crecimiento uterino más notorio en el fondo

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 ÚTERO
Semana 12 casi esférico y a su término no puede
conservarse dentro de la pelvis

Aumenta rápidamente en longitud → ovoide

Desplaza intestinos a los lados y arriba

Dextrorrotación

Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

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 ÚTERO
Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872)
Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad
entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación

En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min

Causan “falso trabajo de parto”

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 CÉRVIX
Edema, reblandecimiento y de ↑ vascularidad
(cianosis, signo de Hegar)

Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular →

producción de moco viscoso → obstruye el
conducto poco después de la concepción

Eversión glándulas y epitelio endocervicales

cilíndricas

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 OVARIOS
Cuerpo lúteo:

Función máxima en las primeras 5-7 semanas
→ Progesterona

Relaxina:

Remodelamiento del aparato reproductor,
↑ laxitud de articulaciones periféricas

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 OVARIOS
Luteoma del embarazo
Tumor ovárico sólido

Exageración del cuerpo lúteo

Virilización de madre (35%) y del producto de sexo

femenino (80%)

US masa sólida uni o bilateral con características

quísticas
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 OVARIOS
Quistes tecaluteínicos
Lesiones ováricas benignas

Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículo

Vinculada con placenta grande, diabetes,

isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC,
hipotiroidismo

Por lo general asintomática

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 OVARIOS
Quistes tecaluteínicos
Virilización de madre (25%), alopecia,
hirsutismo, clitoromegalia

↑ hCG, androstendiona y testosterona

US crecimiento bilateral de ovarios, con

múltiples quistes

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 TROMPAS DE FALOPIO

Hipertrofia leve de la musculatura

Epitelio más aplanado

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 VAGINA Y PERINÉ
↑ Vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y
la vulva

Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura

rojizo)

Glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH

ácido (3.5)

↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tejido

conectivo e hipertrofia del músculo liso

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 MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación
vascular)

Aumentan de volumen a partir del segundo

mes

Tras los 1ros meses: calostro → secreción

amarillenta espesa

Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de

Haller)
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 MAMAS
Estrógenos desarrollan sistema ductal

Pogesterona desarrollo alveololobulillar

Pezones y areolas ↑ tamaño, pigmentación y

más eréctiles

Hipertrofia glándulas de Montgomery

Aparición de estrías
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 CALOSTRO AREOLA SECUNDARIA

GLÁNDULAS DE
MONTGOMERY

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 CAMBIOS
METABÓLICOS

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 METABOLISMO DE PROTEÍNAS
Los productos de la concepción son ricos en proteínas

Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la

mitad del ↑ gestacional total

Los restantes 500 g :

Se agregan al útero y mamas como proteínas
contráctiles
Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb
Balance Nitrogenado positivo (conservado)
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 METABOLISMO DE
CARBOHIDRATOS

En la embarazada encontramos:

 Hipoglicemia leve en ayuno

 Hiperglicemia postprandial

 Hiperinsulinemia
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 METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO

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 METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Resistencia periférica a la insulina:

Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia

e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión
del glucagón

Asegura un aporte posprandial sostenido de

glucosa al feto

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 A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres
no embarazadas

Progesterona y estrógenos pueden actuar como

mediadores

Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de

ac. grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL y

colesterol es mayor.

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 METABOLISMO DE LAS
GRASAS
LIPOPROTEÍNA, APOLIPOPROTEÍNA ESTRADIOL
Y TRIGLICERIDOS PROGESTERONA

HDL-C Aumenta a las 25 sem

LDL-C Aumento abrupto a las 36 sem

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METABOLISMO DE LAS GRASAS
Promedio :
Colesterol → 245 ± 10mg/dL

LDL → 148 ± 5mg/dL

HDL → 59 ± 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento

 METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y
MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de
potasio

Su filtración glomerular  pero su excreción no cambia

por > resorción tubular

Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen

plasmático

Calcio sérico disminuye

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 Equilibrio ácido-base y electrólitos:

La embarazada presenta una hiperventilación en

comparación con la no embarazada (alcalosis
respiratoria)

Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2

(efecto Bohr)

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 CAMBIOS HIDROELECTROLÍTICOS

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 HIPERVENTILACIÓN

ALCALOSIS RESPIRATORIA

↓ HCO3

↑ MÍNIMO DEL pH SANGUÍNEO

↑ 2,3 DIFOSFOGLICEROL

FACILITA LIBERACIÓN DE OXÍGENO AL FETO

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 CAMBIOS
HEMATOLÓGICOS

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 Volumen Sanguíneo:
↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un ↑ 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones:
Cubrir demandas de útero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición
supina y erecta
Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

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 ALTERACIONES HEMATÓLOGICAS
VOLUMEN SANGUÍNEO

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 HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO

Mayor eritropeyesis

Decrece la concentración de Hto y Hb

Más común por deficiencia de hierro que por

hipervolemia

Viscosidad total de la sangre disminuye

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 ALTERACIONES
HEMATÓLOGICAS

Hb- PROMEDIO - 12.5 g/dl

11 g/dl A la sem Anemia fisiológica del

34 embarazo
33%

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 ALTERACIONES HEMATÓLOGICAS

METABOLISMO DEL FE

DEPÓSITOS EN LA MUJER 2-2.5 g

REQUERIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO

300 mg feto-placenta

1000 mg 200 mg eliminación por las diversas

vias normales de excreción

500 mg Masa eritrocitaria

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 El incremento deseado del volumen
eritrocítico y la masa de Hb maternos,
no se presentará a menos que se
administre hierro exógeno en
cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro

la [Hb y HTO ] ↓ conforme  el vol
sanguíneo

La producción de Hb en el feto no se
ve alterada porque la placenta contiene
hierro de la madre aún en anemia
grave por deficiencia de hierro

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 ALTERACIONES HEMATÓLOGICAS
METABOLISMO DEL FE

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 PÉRDIDA SANGUÍNEA EN EL PARTO VAGINAL NORMAL

Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos

Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantación de la placenta

Episiotomía

Laceraciones

Loquios

Cantidad promedio:

500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo

producto

Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

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 Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos
• Acido fólico: 800 mcg
• Hierro 60-80 mg

Una [Hb] inferior a 11 g/dL debe

considerarse anormal, y por lo general,
se debe a ferropenia

Hipoxia fetal

Sufrimiento fetal crónico

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 COAGULACIÓN
Aumento de Factores:
• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:
• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno
↑ casi 50 % fribrinógeno
• Promedio: 450 mg/ml
• Límite 300-600 mg/ml
↑ VES
Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)
• Promedio: 213 millones/µl
• Trombocitopenia: <116 mil/µl

Tromboxano A2 ↑ progresivamente
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 Proteínas reguladoras
Proteína C activada ↓ hasta 1.9 U/ml

Proteína S ↓ hasta 0.16 U/ml

Antitrombina se mantiene constante

↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que

indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

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 SISTEMA
CARDIOVASCULAR

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 SISTEMA CARDIOVASCULAR

 Losprincipales cambios se dan en las primeras

8 semanas

 El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de

la quinta semana (disminución de la RVP y
aumento de la FC)

 Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del

volumen plasmático con aumento de la precarga
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 Presión Arterial:
Presión sistólica: disminuye 10 mmHg

Presión diastólica: > disminución 20 mmHg

 Resultado de la disminución de la RVS

 Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan

Contracción uterina:
Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
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 CIRCULACIÓN
*La postura de la embarazada afecta la PA.

*Síndrome supino hipotenso: Se produce por la

reducción del volumen sanguíneo que llega al
corazón, secundario a la compresión de la vena
cava por el útero en posición de decúbito supino.
Como consecuencia de esto, se produce una caída
de la PA del 30%, seguida de taquicardia y
disminución del GC.
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 Corazón:
Cambio de posición
Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
Frecuencia Cardiaca:

Aumenta a 80-85 x´

En periodo expulsivo a 125 x´

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido
Desdoblamiento del 1er ruido, 3ro y 4to ruidos
Soplo sistólico precordial

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 Miocardio
 Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
 Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de parto

 1erPeriodo (Borramiento y dilatación) : incremento de 15 a

30%

 Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

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 Electrocardiograma:
Desviación del eje eléctrico a la izquierda
Onda T aplanada
Depresión mínima segmento ST
Complejo QRS de menor voltaje
Ondas Q profundas
Ondas U
Predispone a Extrasístoles
Predispone Taquicardia Paroxística
Supraventricular

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 Riego Sanguíneo Uterino
Aumenta 500 a 700 ml X´
80% a placenta
20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguíneo de Extremidades

Disminuido

Sistema Venoso
 PVC 2 a 4.6 cm H2O

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 CAMBIOS EN LA POSICIÓN DEL CORAZÓN
DIAFRAGMA Y CAJA TORÁCICA

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 APARATO
RESPIRATORIO

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 CAMBIOS ANATÓMICOS EN LA CAVIDAD TORÁCICA

Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo Subesternal Aumentado de 69º a 103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared Disminuida
torácica
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 CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES
PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

Volumenes Modificación Cantidad

Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
Aumentado 200 ml
(VC)
Volumen espiratorio
de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual
(VR)
Disminuido 300 ml

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 CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES
PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

Capacidades Modificación Cantidad

Capacidad Inspiratoria
de reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital (VC
+ VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad Pulmonar
Total
No Alterada

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 APARATO
DIGESTIVO

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 APARATO DIGESTIVO

Gingivitis Colestasis intrahepática

Saliva: ↓ mucina, pH ácido, ↑colesterol sérico y FA
↑[fósforo] Comunes durante el
Ptialismo embarazo
Pirosis Provocan síntomas
↑ peristaltismo similares a patologías
digestivas.

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 ESTÓMAGO
Ligera disminución de la secreción ácida.
Retardo en el vaciamiento gástrico
Presión gástrica aumentada
Aumento del apetito y saciedad temprana.
Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo)
(40-80% en 1er trimestre)
Hiperemesis gravídica

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 HÍGADO
No aumento de tamaño, no se modifica flujo
sanguíneo
Estrógenos determinan un aumento del nivel
sérico de proteínas producidas por hígado.
Fibrinógeno
Factores de coagulación
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
Colesterol y lípidos aumentados.

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 HÍGADO
Sin cambios: Disminución:
ALT, AST. Albúmina
Bilirrubinas Rel albúmina/globulina
Protrombina

Algunos signos y datos de laboratorio asociados a

enfermedad hepática pueden presentarse en el
embarazo :
Angiomas y eritema palmar

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 VESÍCULA BILIAR
Acción de la
progesterona en el
Hipoactividad
músculo liso biliar. Vesícula biliar

Disminuyen
transporte
intraductal de
Colestasis
ácidos biliares

Prurito gravídico Cálculos biliares

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INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.

Eructos, saciedad temprana, regurgitación.

Efecto relajante de la progesterona lleva ↑ del tiempo

de tránsito.

Aumento de la reabsorción de H2O y Na →

constipación (10-30%)

Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)

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 SISTEMA
URINARIO

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 APARATO URINARIO

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 Modificaciones de la fisiología renal en el embarazo.

- Aumento de la filtración glomerular (FG) en un 50%.

- Aumento del flujo plasmático renal (FPR) en 200-250 mL/ min.

- Hipertrofia renal; explicada por el lactógeno placentario (HPL).

- El cortisol contribuye al aumento de función renal.

- Aumento de FG y FPR Puede explicarse por el aumento del

volumen extracelular.

- Es frecuente la glicosuria.

- Aumenta el aclaramiento endógeno de creatinina.

- Aumenta la excreción de ácido úrico.

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CAMBIOS RENALES
ALTERACION CAMBIO RELEVANCIA CLINICA

Aumento del tamaño Renal Alrededor de 1 cm mayor en Su disminución postparto no se

radiografía debe confundir con una pérdida
de parénquima

Dilatación de Pelvis, Cálices y En USG o PIV asemeja una No confundir con uropatía
Uréteres hidronefrosis, más acentuada del obstructiva. IVU más virulentas.
lado derecho

Incremento de la TFG y FPR se incrementan Hay dism. De Creat y BUN. Hay

Hemodinámica renal alrededor de un 50% aumento en la excreciuón de
proteínas, aa y glucosa

Cambios en el metabolismo Dism. Del umbral renal del Normalmente habrá una dism de
ácido-base HCO3. La progesterona estimula 4-5 Meq/L y 10 mmHg en HCO3
el centro respuratorio y pCO2

Manejo renal del agua Osmorregulación alterada: Osm sérica disminuye. El

Liberación del umbral osmótico aumento del metabolismo de VP
para VP y disminución de la sed. durante el embarazo puede
Aumenta la cantidad de hormona producir una diabetes insípida
disponible transitoria
 SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO

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 Lordosis progresiva
 Para compensar posición anterior del útero
 en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea

y púbica
 Sumovilidad contribuye a causar
 molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades

superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura
escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.

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 SISTEMA
ENDOCRINO

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 HIPÓFISIS

↑ tamaño entre 30 -50%.

↑ hipófisis anterior por PRL.

↑ PRL 10 a 20 veces, por estímulo de estrógenos en

lactotrofos.

↑ GH (somatotrofina) desde el segundo trimestre.

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 TIROIDES

↑ depuración de yodo

↑ síntesis hepática de TBG, por estrógenos,

99,5% circula unido a proteínas

↑ T4 y T3 se mantiene la fracción libre

TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan en

min.

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 PARATIROIDES

↓ progresiva de las concentraciones de calcio total.

↓ leve de fósforo y magnesio.

↓ calcio iónico, aumento PTH en un 30 a 50%,

aumento de la calcitonina (protección y de la vit D)

Feto hipercalcémico en relación a la madre.

Dieta 2000 mg/día.

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 GLÁNDULAS SUPRARRENALES

↑ secreción de glucocorticoides (zona fasciculada).

↑ CRH, estimulan producción CRH placentaria.

↑ ACTH durante II y III trimestre por secreción

placentaria.

↑ cortisol, triplicando su valor.

↑ aldosterona.
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 SISTEMA
NERVIOSO

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 SISTEMA NERVIOSO

* Insomnio, acentuación del sueño,

neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de
la memoria

* Trastornos vagotónicos como bradicardia,

arritmias respiratorias, hipotensiones leves,
diarreas, constipación etc.

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 ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS

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 OJOS

Fondo de ojo normal

La presión intraocular disminuye por aumento del

flujo de salida del vítreo.

Husos de Krukenberg: opacidades rojo parduscas en

la superficie posterior de la córnea.

Molestias con lentes de contacto... Edema de la

córnea.

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 OÍDO

Disminución de la agudeza

GUSTO

Perturbaciones caprichosas de la alimentación

OLFATO

Hiposmia

Hipersensibilidad de rechazo para ciertos olores

TACTO

Ligera disminución de la agudeza

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 BIBLIOGRAFÍA

Schwarcz, Ricardo. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía
y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El
Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

Leveno, Kenneth. Williams Manual de Obstetricia. Capítulo 3. Adaptaciones

maternas al embarazo. Pág. 19-30. Editorial McGraw-Hill. 21 Edición.
México 2003.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de

Obstetricia. Capítulo 23. Adaptaciones maternas al embarazo. Págs. 171-182.
Madrid, España, 2007.

Trauma in Pregnancy Chapter 35 ; John D.G. Neufeld ; Marx: Rosen's

Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.

Anatomic and Functional Changes of the Upper Urinary Tract During

Pregnancy ; Arundhathi Jeyabalan, MDa,*, Kristine Y. Lain, MD ; Urology
Clinic North America - 01-FEB-2007
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