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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO


Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824,
Región La Libertad, Perú, América del Sur

FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de diciembre de 1957

ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

CURSO DE MEDICINA II

HISTORIA CLÍNICA

ALUMNOS:

SIGÜENZA ASMAD JOHN DEXTER

DOCENTE:

Dr. RAMIREZ BOCANEGRA, ALFREDO

AÑO: 5TO

PROMOCIÓN: LIII

FECHA DE PRESENTACIÓN: 23 de junio del 2018

TRUJILLO – PERÚ
2018
HISTORIA CLÍNICA
CAMA: 216B
FECHA DE ADMISIÓN: 06/06/2018

FECHA DE EL EXAMEN: 22/06/2018 (10:30 am)

ANAMNESIS

❖ INFORMANTE:
NOMBRES Y APELLIDOS: Liliana del Rocío Velásquez Panuera

CONFIABILIDAD: Digna de crédito

❖ FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: Liliana del Rocío Velásquez Panuera

EDAD: 42 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Tercer grado de primaria

OCUPACIÓN: Ama de casa

DOMICILIO: Ruberto Cabanillas SN. Santa Rosa-Chepén

PROCEDENCIA: Santa Rosa-Chepén

RAZA: Mestiza

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Santa Rosa, 19/10/1975

RELIGIÓN: Evangélica

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. MODO DE VIDA ACTUAL


● HOGAR Y FAMILIA: La paciente vive con sus tres hijos menores (mujer de
18, varón de 14 y varón de 12 años) y su nieta de 1 año de edad. Presenta
buenas relaciones interpersonales con ellos.
● VIVIENDA: Casa propia, de un piso, dimensiones: 6x20m2, paredes de
material noble, piso de tierra y techo de calamina. Cuenta con cinco
habitaciones ventiladas y un corral en la parte trasera de la vivienda (un cuarto
donde duermen la paciente y sus dos hijos menores, otro cuarto para su hija
mayor, una sala, una cocina y un baño). Cuenta con los servicios básicos de
agua potable, luz eléctrica y desagüe. El agua llega durante 2-3 horas al día y
la almacenan en tanques cerrados con tapa. Almacenan sus desechos en bolsas
plásticas que luego la dejan a 3 cuadras de la vivienda. El carro recolector pasa
dos veces a la semana. Cría patos, gallinas, cuyes y palomas. Afirma presencia
de ratas y moscas en la casa. Cocina a gas. No presencia de contaminantes
aledaños a su vivienda. Se expone dos veces al año (diciembre y agosto)
durante aproximadamente 20 días cada ocasión a urea, sulfato e insecticidas.
● SITUACIÓN ECONÓMICA: Nivel socioeconómico bajo, dependiente
económicamente de la pensión alimenticia de su esposo. El ingreso mensual
es de aproximadamente s/1300.
● OCUPACIÓN: Ama de casa y en los meses de agosto y diciembre, trabaja
como agricultora en la siembra y cosecha de maíz.
● ACTIVIDADES DE RECREACIÓN Y SOCIALES: No realiza.
● ACTIVIDADES RELIGIOSAS: Asiste a su iglesia evangélica de manera
interdiaria (martes, jueves y sábados por las noches).
● HÁBITOS:
o ALIMENTARIOS
DESAYUNO: 1 taza de quinua (250 ml) aproximadamente (343 kcal) + 2 panes
francés (554 kcal).
ALMUERZO: 1 taza de menestra de 80 g aproximadamente (279.28 kcal),
1 taza de arroz de 80 g aproximadamente (275.12 kcal), con una presa de
pollo de 120 g aproximadamente (136.2 kcal)
CENA: 1 taza de anís de 250 ml aproximadamente (6 kcal) con un pan francés
(277 kcal)
Kcal totales: 1870.6 Kcal
Kcal requeridas: 1677.8 kcal
o CONSUMO DE SAL: No precisa, sin embargo, refiere que es poco.
o CONSUMO DE AZÚCARES REFINADOS: Niega
o SUEÑO: 7 horas al día (10:00 pm – 5:00 am), concilia el sueño fácilmente
y duerme sin interrupciones.
o HIGIENE: Se baña dejando un día, se cepilla los dientes 1 a 2 veces por
semana. Lavado de manos después de ir al baño. Se cambia de ropa
diariamente. No realiza higiene de sus uñas.
o CAFÉ: Café de cebada, 1 taza, de forma esporádica (1/mes)
o TABACO: Niega consumo en algún momento de su vida
o ALCOHOL: Tomaba cerveza 3-4 veces al año aproximadamente una
botella en compromisos sociales. No llegaba a embriagarse y se detenía al
sentir parestesias en dedos de ambas manos. Dejó de hacerlo hace 1 año.
o DROGAS ILEGALES: Niega.
o MEDICAMENTOS: Se automedica con Uropol ® (Ciprofloxacino) y
Pyridium ® (Fenazopiridina) para los episodios de 1 vez al año de dolor
lumbar, fiebre y malestar general desde los 25 años.
o HÁBITOS SEXUALES: Niega practicar relaciones sexuales
actualmente. Cuando las practicaba, solo las hacía con su pareja y utilizaba
el método del ritmo como método anticonceptivo. La última vez que lo
hizo fue hace 2 años.
o EXPOSICIÓN A BIOMASA: Hasta los 12 años de edad, 1 hora diaria
aproximadamente.
o CONTACTO TB: Niega.
o ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA: Solo las actividades de su hogar.

● DESCRIPCIÓN DE UN DÍA RUTINARIO EN SU VIDA


Despierta 5 am, prepara el desayuno y desayuna junto a sus hijos para luego
dejarlos al colegio. En la mañana realiza actividades del hogar como barrer,
lavar, cocinar y ve a sus animales. A la 1pm almuerza. En la tarde continúa
con las actividades del hogar y en la noche asiste a su iglesia. Regresa a
descansar a las 10pm.

2. DATOS BIOGRÁFICOS:
Nació por vía parto natural en su casa, no tuvo complicaciones al nacer ni
enfermedades perinatales. Es sexta hija de ocho hermanos. Vivió su niñez y
adolescencia de forma sana, sin enfermedades graves o incapacitantes. A los
19 años conoció a su primea pareja con quien tuvo dos hijos (actualmente un
hombre de 23 años y una mujer de 20 años). Se separa de él, tras descubrir
que era casado, y a los 22 años conoce a su segunda pareja con quien tuvo 3
hijos (actualmente una mujer de 18 años y dos hombres de 14 y 12 años). Hace
dos años decide separarse de él, por ser víctima de violencia intrafamiliar
física y psicológica.
MOLESTIA PRINCIPAL: Edema en miembros inferiores, disnea en reposo y dolor
pleurítico.

ENFERMEDAD ACTUAL:

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses y medio


2. FORMA DE INICIO: Insidioso
3. CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
4. RELATO
Paciente sin comorbilidades, según refiere, manifiesta que:
-6 meses y 1 semana antes del ingreso (04/12/2017): Paciente inicia con edema con fóvea
no doloroso de aparición matutina bilateral y simétrico de pies sin cambio de
temperatura o coloración de la piel. Paciente nota también que su orina se torna
espumosa, sin embargo, niega otros cambios en sus características.
-6 meses antes del ingreso (06/12/2017): Edema persiste y se agrega disminución del
volumen y frecuencia de micción (de 4 v/d en aprox. 250cc por vez a 2 v/d en
aprox. 150 cc por vez).
- (07/12/2017): Persiste oliguria y el edema previamente descrito incrementa en
intensidad (“las sandalias le dejan mayor marca”) y se extiende hasta muslos.
Refiere también disnea CF II/IV, el cual evidenciaba al momento de barrer su casa
o lavar la ropa. Posteriormente inician también episodios de tos no productiva de
predominio vespertino en frecuencia de 3-4 veces/hora y que incrementaba a ser
asfixiante al realizar actividad física. Aparece también dolor torácico en región
infraescapular derecha de intensidad 3/10, de tipo hincada que se irradia a la
región anterior del mismo lado, con una duración de 2 mins, de manera
intermitente, que se exacerbaba con la tos y la respiración y calmaba con el reposo.
(08/12/2017): Persiste la oliguria y el edema previamente descrito sigue incrementando
en intensidad y se asocia a distensión abdominal y edema en rostro, párpados y
senos. “Refería que parecía una mujer embarazada de 9 meses”. La disnea se torna
a mínimos esfuerzos por lo que ya no puede realizar las actividades de su hogar.
Aparece también ortopnea por lo que ya no puede descansar y necesita estar
sentada para poder respirar. Además, frecuencia de la tos previamente descrita
incrementa en frecuencia a aproximadamente el triple y el dolor torácico descrito
anteriormente incrementa en intensidad a 6/10 y se agrega en la región
infraescapular izquierda.
(09/12/2017): La sintomatología persiste y se agrega deposiciones semilíquidas sin sangre
ni moco aproximadamente 8 deposiciones al día en poca cantidad (50cc). Decide
acudir al Hospital General de Chepén, donde le realizan exámenes auxiliares y le
indican furosemida 20mg EV c/12h + espironolactona 100mg VO c/24h quedando
hospitalizada, en donde presenta fiebre (38.6°C).
(10/12/2017): No presenta mejoría con el tratamiento instaurado y le realizan una
ecografía torácica y abdominal donde evidencia efusión pleural bilateral; y ascitis
cuantificada en 3000cc. Diarrea continúa en frecuencia de 7v/d sin sangre ni moco
en volumen de 100cc por vez aprox. Oliguria continúa.
(11/12/2017): Persiste sintomatología por lo que solicita ser transferida al HRDT.
5 meses y tres semanas antes del ingreso (12/12/2017): Es transferida al HRDT con los
diagnósticos de Poliserositis d/c Síndrome nefrótico,LES y nefropatía lúpica.
Llega a Emg y se registra PA: 110/60 mmHg, FC: 74 lpm, FR: 22 rpm, T: 36.8°C.
SatO2: 98% a FiO2: 32%. Luego de obtenerse resultados de exámenes de
laboratorio (creat: 3.8mg/dl), es hospitalizada en el servicio de Medicina B.
(14/12/2017): Su creatinina ascendió a 4.9mg/dl. Se incrementó la dosis de furosemida a
40mg EV c/12 h. Se cuenta con resultados de laboratorio que indican FA y GGT
elevados y bilirubinas normales. Además, en la ecografía abdominal no se
visualiza obstrucción. Continúan las diarreas con las mismas características
(15/12/2017): Se cuenta con ecografía abdominal, el cual informa Derrame pleural en
hemitórax bibasal y ascitis de más de 2000cc. Se realiza una paracentesis y se
obtiene 1200cc de líquido ascítico con un GASA>1.1.
(16/12/2017): Debido a que la paciente continúa oligúrica (350cc), se le coloca sonda
Foley, el cual mantiene hasta el día 20/12/17.
(19/12/2017): Las diarreas continúan y se inicia tratamiento con ciprofloxacino 200mg 1
amp EV c/12h.
(21/12/2017): Continúa con deposiciones líquidas por lo cual se agrega loperamida 2mg
1 tab 9am y continúa en su tercer día de tratamiento con ciprofloxacino.
(22/12/2017): La creatinina seguía incrementándose hasta llegar a 8.9mg/dl. Los edemas,
ascitis y derrame pleural también persisten a pesar del tratamiento diurético, por
lo cual se sugiere hemodiálisis.
(24/12/2017): Desaparece la diarrea.
(03/01/2017): Se cuenta con la cantidad de proteínas en orina de 24h: 10.9 g (+++), Prot
totales: 4.8g/dl, alb: 1.7g/dl, glob: 3.1g/dl.
La ecografía abdominal evidencia lóbulo izquierdo del hígado aumentado de
tamaño con bordes irregulares, ángulos romos, parénquima micronodular y ascitis
a tensión de 3360cc. Se realiza paracentesis obteniéndose 2300 cc de líquido
amarillo claro y revela Líquido ascítico (Prot: 1g/dl, albúmina: 0.7g/dl)  GASA:
1.
(06/01/2018): Después de diez sesiones de diálisis, la creatinina desciende a 2.1mg/dl y
los edemas y ascitis disminuyeron en intensidad, pero persisten. Se continúa
tratamiento con furosemida 40mg EV c/12h.
(08/01/2018): Examen físico de abdomen muestra: Globuloso, RHA (+) y timpanismo
conservado.
(11/01/2018): Creatinina desciende a 1.3mg/dl y es dada de alta con los diagnósticos de
Lupus Eritematoso Sistémico, Cirrosis e Insuficiencia Renal Aguda y se le deja
como tratamiento Prednisona 20 mg 2 tab c/24h, Furosemida 40 mg 1 tab 8am y
2pm, Micofenolato de Mofetilo 500mg 1 tab VO c/12h, Atorvastatina 20mg VO
c/24h, Carbonato de Calcio 40mg VO c/8h.
4 meses y tres semanas antes del ingreso a 2 meses y 2 semanas antes del ingreso
(12/01/2018 a 20/03/2018): Paciente refiere que se encuentra asintomática
atribuyéndole la mejoría a los medicamentos recetados previamente. Solo
describe un episodio de deposiciones semisólidas de características normales,
pero en las que expulsó “gusanos”.
11 semanas antes del ingreso (21/03/2018): Paciente ya no toma su medicación e inicia
edema no doloroso con fóvea de aparición matutina bilateral y simétrico de pies
sin cambio de temperatura o coloración de la piel. Refiere también disnea CF
II/IV.
10 semanas antes del ingreso (28/03/2018): Edema previamente descrito incrementa en
intensidad y se extiende hasta rodillas. Paciente refiere que tres días después de
iniciada la sintomatología, su pareja acude a su casa borracho y la violenta. Golpea
su tórax, abdomen, cara y muñecas. Niega pérdida de conciencia; sin embargo,
días después sintomatología se agrava.
9 semanas antes del ingreso (04/04/2018): Edema incrementa aún más en intensidad y se
extiende hasta cara y brazos. Se asocia también a distensión abdominal y la disnea
progresa a CF III/IV. Acude a médico tratante quien le realiza exámenes de
laboratorio y le reinicia la Furosemida a dosis más altas que las que tomaba
previamente. Paciente refiere que, debido a la medicación, su frecuencia urinaria
incrementó; sin embargo, los edemas no ceden.
8 semanas antes del ingreso (11/04/2018): Paciente acude a consultorio externo del
HRDT con la sintomatología descrita previamente y es hospitalizada en el servicio
de Medicina B con los diagnósticos de Lupus Eritematoso Sistémico y Síndrome
nefrótico (proteinuria de 12g/d, Alb: 0.8 mg/dl, edemas y dislipidemia).
13/04/2018: Dos días después de ser hospitalizada, se le realiza una paracentesis y se le
extrae 1500 cc de líquido de color lechoso con un valor de Triglicéridos en líquido
ascítico de 258 mg/dl.
15/04/2018: Paciente tiene un episodio de deposiciones líquidas post almuerzo en las que
expulsa “gusanos”, por lo que se realiza un examen parasitológico en heces y se
le encuentra huevos de Diphylobotrium sp. y se inició tratamiento con
Praziquantel 600 mg VO.
En la hospitalización se pensó inicialmente que el síndrome nefrótico era secundario al
Lupus Eritematoso Sistémico; sin embargo, se revisó la historia antigua y se
dieron cuenta que los resultados de laboratorio eran poco confiables por lo que se
le pidió ANA, ANCA-c, ANCA-p, Anti Rho, Anti DNAds, Anti Sm; dando
positivos únicamente ANCA-c, Anti Rho y el ANA a títulos débiles y con patrón
centromérico. Estos resultados alejaban la probabilidad de LES. Se cambió el
tratamiento de Micofenolato de Mofetilo hacia Prednisona 5g 1 tab y media
8:00am.
(21/04/2018): Edema de miembros inferiores continúan, signo de la fóvea ++/+++, sin
cambios de coloración de la piel o de la temperatura, se extienden hasta muslos.
Continúa aún con distensión abdominal y signo del oleaje y matidez desplazable
positivo. Aparecen lesiones de 2 cm de diámetro con bordes eritematosos y centro
hipocrómico en región glútea, cara posterior del muslo derecho y en
hemiabdomen inferior. Se le realiza hisopado y examen KOH en el cual detectan
hifas y se le diagnostica como tiña corporis y se inicia tratamiento con Mupirocina
y Terbinafina. Cuenta con valores de FR negativo, FA:593 U/L, GGT: 55 U/L y
se le realiza una ecografía abdominal que revela hepatopatía crónica, hígado
granulillar, ascitis de 3-4L y derrame pleural derecho. Esos datos hicieron pensar
en Colangitis Biliar Primaria por lo que se le solicita Acs anti músculo liso y Acs
anti mitocondriales. Cuenta también con un perfil tiroideo con el cual diagnostican
hipertiroidismo subclínico y solicitan Acs anti tiroperoxidasa para descartar una
etiología autoinmune.
23/04/2018: Odontólogo examina a la paciente y diagnostica Gingivitis crónica. Dos días
después le realiza profilaxis dental.
6 semanas antes del ingreso (26/04/2018): Edemas disminuyen en intensidad y la
albúmina empieza a ascender en sus valores: 1.7 mg/dl, después de haber estado
siendo tratada con dieta hiperproteica y albúmina EV. Se cuenta con los valores
de Acs anti mitocondriales: 52 U/L (Positivo), Acs anti músculo liso negativo y
Acs anti tiroperoxidasa: 152.3 U/ml (Positivo).
27/04/2018: Se volvió a realizar paracentesis y se extrajo 2000ml, el cual se analizó y
mostró un GASA de 1.2 y 600 celxmm3 con 95% de predominio mononuclear.
01/05/2018: Ya no hay edemas ni sintomatología.
5 semanas antes del ingreso (02/05/2018): Se le indica a la paciente la necesidad de
realizarse una biopsia de hígado; sin embargo, la paciente no contaba con los
recursos económicos suficientes por lo que es dada de alta con los diagnósticos de
Colangitis Biliar Primaria, Síndrome nefrótico, Hipertiroidismo subclínico,
Gingivitis crónica y Parasitosis intestinal. Se le cita nuevamente para el día 11/05
y Se le envía a casa con Enalapril 10mg ½ tab 8am y 8pm, Prednisona 5 mg 1 ½
tab 8am, Espironolactona 100 mg 1 tab 8:30am, Atorvastatina 40 mg 1 tab 3:00pm
por 20 días y Micolis ® (Nitrato de Econasol) aplicado mañana y noche en las
zonas de lesión por 30 días.
(04/05/2018): Se obtienen resultados de biopsia hepática el cual reporta: Arquitectura
hepática conservada. A nivel de los espacios porta se observa presencia de algunos
linfocitos con leve fibrosis. A nivel del parénquima, presencia de balonamiento
de hepatocitos y leve fibrosis con mononucleares. No se observa colestasis.
-21 días antes del ingreso (16/05/18): Paciente refiere que inicia edema con fóvea
simétrico bilateral no doloroso en pies de aparición matutina y sin cambio de
temperatura o coloración de la piel, y se asocia a distensión abdominal. También
refiere dolor torácico en hemitórax derecho en región infraescapular tipo punzante
de intensidad 3/10 que se irradia hacia la región anterior del mismo lado, con una
duración de 2 min aproximadamente, de manera intermitente, diario que empeora
con la tos e inspiración profunda y calma solo. Posteriormente se añade tos seca
de predominio vespertino, con una frecuencia de tres veces por hora
aproximadamente y que se torna asfixiante al realizar actividades físicas. Refiere
también disnea de esfuerzo CF II/IV el cual evidenciaba al momento de barrer su
casa o lavar la ropa. Además, refiere un episodio de tos con expectoración
blanquecina con pequeñas manchas de sangre de color rojo rutilante de aprox 3cc.
10 días antes del ingreso (26/05/18): Sintomatología persiste con las mismas
características, aunque aumenta dolor torácico a intensidad 5/10 y edema progresa
hasta las rodillas con un aumento de volumen en referencia a días anteriores. Por
esto acude a Hospital de Chepén donde le indican tratamiento con Tramadol EV
presentando mejoría.
01 día antes del ingreso (05/06/18): Dolor torácico aumenta en intensidad 7/10 y en
frecuencia (7 veces al día), a su vez disnea aparece en reposo, limitando realizar
sus actividades físicas y aumenta el volumen de edema y distensión abdominal.
Motivo por el cual acude a Hospital Regional docente de Trujillo.
Dia del ingreso (06/06/18): En hospitalización, a la exploración física se halló: edema en
miembros inferiores hasta las rodillas con signo de la fóvea +++/++++ en el
aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular en un 1/3 inferior de
hemitórax derecho. En abdomen: matidez desplazable, signo de oleada (+).
Además, se le realiza paracentesis diagnóstica y terapéutica extrayéndose 2 litros
de líquido ascítico. Los exámenes en sangre muestran: PROTEÍNA TOTAL: 3.5,
ALB: 1.3, GLOB: 2.2, FOSFATASA ALCALINA: 409 U/L, GGT: 461
1 día después del ingreso (07/06/18): Se obtiene resultados de paracentesis: Colesterol
<45 color blanquecino, leucocitos 250/mmm3 a predominio mononuclear GLC:
94mg/dl Proteínas: 1.0gr/dl Albumina 0.7 LDH: 100 U/L GRAM: no germen.
Gérmenes comunes negativo a los 4 días de cultivo. Se obtiene GASA 0.6 (<1.1).
Paciente presenta un episodio aislado de tos con expectoración blanquecina a
primeras horas de la mañana antes de desayunar con pequeñas manchas de sangre
de color rojo rutilante de 3 cc, por lo cual es evaluada por Neumología, que solicita
TAC sin contraste y BK en esputo por sospecha de tuberculosis.
Se obtiene resultados de hemograma: HB: 8.7 HTO:26.8 RET: 2.4% hipocromía
+, poiquilocitosis VCM 90.6 HCM 29.5 CHCM 32.6 RDW 13.2, FERRITINA
SERICA: 327.4 mg/dl lo cual indica una anemia moderada normocítica
normocrómica. Dolor torácico continua, por lo cual se le indica: codeína 30 mg 1
tab VO c/8horas y Tramal 50mg 1 amp.
2 día después del ingreso (08/06/18): Dolor torácico cesa y tos productiva permanece,
pero en frecuencia de 2/ hora, y presenta un episodio de hemoptisis leve (3cc). Se
le realiza un Tomografía axial computarizada de tórax, que informa: áreas de
aneumatosis inhomogéneas e instersticiopatía inespecífica asociados a líquido
pleural en partes declives. Con líquido perihepático y periesplénico.
Además, por antecedente de Dyphillobothrium latum en anterior hospitalización,
se le realiza examen parasitológico de heces, en el cual no se observan formas
evolutivas de parásitos.
Al día siguiente bajo guía ecográfica se le realiza biopsia renal.
5 días después del ingreso (11/06): Presenta un episodio de hemoptisis de las
características mencionadas. Se obtuvo resultados de BK esputo: negativo. Se
realiza toracocentesis diagnóstica y se describe como trasudado (El análisis de
líquido pleural muestra: colesterol <45, TG:13 LDH: 62 U/L Leucocitos:
2500xmm3 90%PMN 10%MN GLC: 78 mg/dl Prot Tot: 1 albumina: 0.6
globulina: 0.4 Gram -).
En zona donde se colocó vía periférica derecha hay presencia de dolor, edema,
eritema e hipertermia, por lo cual se inicia tratamiento con ceftazidima 1 gr, 2 amp
EV C/8h. Se realiza examen de proteínas en 24 horas: semicuantitativo: +++/+++
Cuantitativo: 11700mg/24h.
Exámenes de sangre: Prot tot: 3.8 alb: 1.6g/dl globulina: 2.2 y LDH: 346 U/L.
Dia anterior y hoy se coloca hierro sacarato 100mg + ClNa 0.9% 100c por un día
6 días después del ingreso (12/06): Se obtiene resultados de hemograma de control
HEMOGRAMA: HB: 9.5 HTO:28.9 RET: 2.4% hipocromía +, poiquilocitosis
VCM 90.6 HCM 29.5 CCMH 32.6 RDW 13.2, luego de la administración de
hierro sacarato. Paciente con persistencia de hemoptisis, se le realiza otra
interconsulta a Neumología, quienes afirman que no amerita biopsia por el
resultado de trasudado, además sugiere videobroncoscopía para descartar
vasculitis de pequeños vasos.
8 días después del ingreso (14/06): Inicio de deposiciones liquidas amarillas, sin moco y
sin sangre, de olor fétido, de volumen 75cc en cuatro oportunidades. Se le
programa la video broncoscopia para el martes 19/06 y continua en su 5to día de
ceftazidima. Los signos y síntomas de flebitis desaparecen.
9 días después del ingreso (15/06): Persisten deposiciones líquidas de las características
antes descritas y sensación de alza térmica durante la noche. Se suspende
ceftazidima. Se obtiene resultados de biopsia renal: Enfermedad de cambios
mínimos, que informa: muestra constituida por 8 glomérulos: leve incremento en
la matriz y celularidad mesangial, membrana basal glomerular normal, tamaño de
los glomérulos normales, Algunos podocitos están edematizados, las células de
algunos túbulos presentan nefrosis lipoidea no atrofia tubular, foco de inflamación
mononuclear leve intersticial, los vasos sanguíneos conservan su estructura.
10 días después del ingreso (16/06): Continúa deposiciones líquidas de anteriores
características, en 5 oportunidades, por lo cual inicia tratamiento antibiótico de
metronidazol 500mg EV c/8h y reposición de volúmenes con solución
polielectrolítica.
11 días después del ingreso (17/06): Deposiciones liquidas disminuyen en frecuencia 2
veces por día, continua con metronidazol 500mg Ev c/8h y reposición de volumen
con solución polielectrolítica.
12 días después del ingreso (18/06): Deposiciones liquidas disminuyen en cantidad a 100g
y permanece en frecuencia de dos. Se obtiene resultados de examen en moco fecal:
leucocitos: 14-15xc; continua con metronidazol EV y reposición de volumen. Se
plantea realizar inicio de pulsación posterior a término de antibiótico.
13 días después del ingreso (19/06): Persiste tos con expectoración blanquecina sin
rastros de sangre y disminución de frecuencia a 5 veces por día. Resultados de Bk
en orina: negativos. Se realiza videobroncoscopia que muestra signos
inflamatorios en Segmento 6 derecho. Se termina tratamiento con metronidazol.
Se inicia pulsación de corticoides: metilprednisolona 1gr +NaCl 9x100cc
14 días después del ingreso (20/06): Se reduce frecuencia de tos productiva dos veces por
dia y se mantiene sin rastros de sangre. Continúa con pulsación y se le pide
proteína en orina de 24 horas que recolecta el día siguiente.
Día del examen (22/06/2018): Se le encuentra a la paciente vigil, orientada en tiempo,
espacio y persona, colaboradora y afebril. Se evidencia menor distensión
abdominal con respecto a la que ingresó. No refiere molestias, sin embargo, edema
en miembros inferiores aún persiste +/+++. Se le da alta con los diagnósticos de
enfermedad de cambios mínimos, sindrome nefrótico, colangitis biliar primaria,
hipertiroidismo subclínico y anemia moderada. Se le dan las siguientes
indicaciones: prednisona 20mg VO 3 tab/d , atorvastatina 40 mg 1 tab/d por 20
días, furosemida 40mg VO por la mañana y por la tarde, dextrometorfano 1
cucharadita 3 veces al dia: M,T,N, sulfato ferroso 1 tab a las 9am y 11am con jugo
de naranja por 10 días y realizar TSH y T4 libre control.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

− APETITO: Actualmente conservado


− SED: Actualmente conservado
− ORINA: Oliguria desde 6/12/17 hasta 20/12/17. Actualmente y en el resto de
tiempo, orina espumosa sin alteraciones del volumen ni molestias urinarias.
− DEPOSICIONES: Deposiciones líquidas sin sangre ni moco sin mal olor
desde 09/12/17 hasta el 24/12/17. Luego expulsión de gusanos en dos
oportunidades junto a deposiciones líquidas sin sangre ni moco sin mal olor
(03/18 y 15/04/18). Luego deposiciones líquidas sin sangre ni moco sin mal
olor (14/06/18 hasta el 18/06/18). En el resto de días, presentó deposiciones
semisólidas sin cambios en otras características.
− SUEÑO: Disminuido debido a disnea.
− PESO: Variable por la presencia de líquido. No se cuenta con pesos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

1. INMUNIZACIONES: Recuerda recibir todas sus vacunas en la infancia. No ha


recibido vacunas en la adultez.
2. COMORBILIDADES: Cuadros de dolor lumbar, fiebre y malestar general 1 vez
al año desde los 25 años que calman al automedicarse con Uropol ®
(Ciprofloxacino) y Pyridium ® (Fenazopiridina)
3. HOSPITALIZACIONES: Niega otras hospitalizaciones aparte de las descritas
en la enfermedad actual.
4. ALERGIAS Y REACCIONES A FÁRMACOS: Intolerancia a la lactosa (le
genera de 2-3 episodios de deposiciones líquidas post ingesta de leche de vaca que
remiten espontáneamente al cese del consumo)
5. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega
6. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Niega
7. TRAUMATISMOS Y FRACTURAS: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hermano con enfermedad renal “cálculos renales”

REVISIÓN POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS

❖ EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
TEMPERATURA AXILAR: 36.4°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 resp/min
PULSO: 75 latidos/min
PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
SatO2: 97% FiO2: 21%
2. SOMATOMETRÍA
Peso: 65 Kg Talla: 1.57 IMC: 26.37
3. EXAMEN GENERAL

3.1 APRECIACIÓN GENERAL


Paciente, colaboradora, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Afebril.
Regular estado general, de hidratación y de nutrición. Buen estado de higiene. Con
vía periférica permeable en vena cefálica izquierda. Ventila espontáneamente a
FiO2:21%. Actitud decúbito dorsal indiferente en ángulo de 30º.

3.2 PIEL Y ANEXOS


3.2.1 PIEL
Palidez +/+++, normotérmica, normohígrica, lisa, turgencia, elasticidad y
movilidad conservadas, llenado capilar <2’’. No se observan lesiones primarias ni
secundarias.

3.2.2 PELO
Cabello negro, seco, lacio, de distribución homogénea y de acuerdo al sexo, sin grado de
desprendimiento aparente. Cejas y pestañas de distribución normal.

3.2.3 UÑAS
Uñas convexas, engrosadas, con estrías longitudinales y signos de mala higiene y cuidado.

3.3 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO


3.3.1 CANTIDAD: Incrementada. No hay lipodistrofias.
3.3.2 DISTRIBUCIÓN: Homogénea.
3.3.3 SIGNOS DE INFLAMACIÓN: No hay signos de inflamación.
3.3.4 FÓVEA: Edema con fóvea +/++++ hasta rodillas.
3.4 GANGLIOS LINFÁTICOS
No hay linfadenopatías ni adenomegalias en los grupos ganglionares occipitales,
retroauriculares, preauriculares, submentonianos, cervical anterior, medio y
posterior, supraclaviculares, axilares ni inguinales.

3.5 CABEZA
Cráneo: Ovalado, normocéfalo, simétrico, uniforme, sin deformidades y no
presenta dolor a la palpación. El cuero cabelludo se observa de color blanco,
humedad conservada y no se evidencian lesiones.

Facies: Facies compuesta, rasgos faciales simétricos. No se evidencia dolor o


tumoraciones.

Ojos: Cejas semiarqueadas, se extienden todo el reborde supraorbitario, son


simétricas, de escasa cantidad y de color negro. Pestañas de cantidad disminuida,
negras, cortas, curvas hacia afuera. Globos oculares alineados y móviles. Párpados
de posición adecuada sin ptosis, entropión o ectropión, movilidad conservada, sin
presencia de edema. Conjuntivas pálidas. Córnea transparente. Iris de color
marrón oscuro.

Oídos: Forma ovalada ensanchadas en su parte superior, simétricas en tamaño y


forma, de consistencia firme y sin lesiones.

Nariz: Pirámide nasal en línea media, simétrica, sin alteraciones. Orificios nasales
simétricos, con fosas nasales permeables. Mucosa nasal color rosado, sin
secreciones anormales ni lesiones. Tabique nasal centrado, recto sin desviaciones.

Boca: Labios de forma ovalada, simétricos, de color rosado y secos. Lengua


saburral, presenta movilidad sin dificultad, protruye normalmente por hendidura
bucal sin desviaciones. Encías de color rosado, no se observa gingivorragia o
enrojecimiento.

Cuello: Simétrico, delgado, cilíndrico, no se evidencian abultamientos ni


hundimientos, a la palpación no presenta dolor. Movimientos conservados y no
dolorosos. Conducto laringotraqueal situado en la línea media. Glándula tiroides
no se observa ni palpa.

3.6 TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO


Tórax de forma elíptica, simétrico, con índice torácico dentro de rangos normales.
Frecuencia respiratoria de 19 rpm, con patrón respiratorio rítmico, de amplitud
conservada. Presenta una respiración costal superior sin uso de músculos
accesorios. No presenta retracciones o abombamientos. A la palpación, no
presenta zonas de dolor o hipersensibilidad, frémito vocal levemente disminuido
en ambas bases pulmonares. A la percusión, existe resonancia en ambos campos
pulmonares. La excursión diafragmática es de 3 cm para ambos pulmones. El
murmullo vesicular está disminuido en ambas bases pulmonares. Sonido
laringotraqueal auscultado en región supraesternal de características normales.

3.7 APARATO CARDIOVASCULAR


Corazón: Choque de punta no visible ni palpable, matidez cardiaca en la
localización normal, frecuencia cardiaca regular, rítmica, de 75 latidos/minuto.
Ruidos cardiacos S1 y S2 rítmicos y regulares, S3 y S4 no audibles, no se oyen
soplos en focos auscultatorios.

Arterias: Pulso arterial radial de 75 latidos/minuto, simétrico, rítmico, sincrónico


y de amplitud regular. Paredes depresibles. Pulsos periféricos palpables y
sincrónicos con el latido cardiaco.

Venas: Venas de miembros inferiores sin presencia de várices (C0). No se observa


ingurgitación venosa yugular ni reflujo hepatoyugular.

3.8 ABDOMEN
Abdomen globuloso simétrico, piel trigueña, sin presencia de masas, cicatrices,
estrías ni circulación venosa visible. El movimiento abdominal es sincrónico y
rítmico con la respiración. No se observan movimientos peristálticos ni latidos.
La cicatriz umbilical de localización central, invertida y de características
normales. Ruidos hidroaéreos presentes con intensidad y ritmo conservados. No
frotes ni soplos. Matidez en el 1/3 inferior del abdomen. Signo de la matidez
desplazable. Matidez hepática entre el quinto y séptimo espacios intercostales
derechos, con una altura hepática de 8 cm. Abdomen blando depresible, sin dolor
a la palpación. Signo de Murphy, rebote y Mac Burney negativos. No se palpa el
hígado, bazo, riñones ni vejiga. Pulso aórtico no palpable.
3.9 GENITOURINARIO
Puntos renoureterales superior y medio no dolorosos. Puño percusión lumbar
negativo.

3.10 RECTO Y ANO


No evaluados.

3.11 MUSCULO ESQUELÉTICO


Columna vertebral: No se observan desviaciones, no hay dolor a la palpación en
apófisis espinosas, Maniobra de Lasegue negativo

Extremidades: Tamaño adecuado al resto del cuerpo, simétricas.

Huesos: No dolor a la palpación

Músculos: No atrofia muscular ni fasciculaciones.

Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpación en otras articulaciones, no


hay limitación de movilidad.

3.12 SISTEMA NERVIOSO


● Conciencia y Estado Mental: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y
persona.
● Facies: Simétrica, no característica de alguna enfermedad.
● Bipedestación y marcha: Prueba de Romberg (-). Marcha con velocidad,
amplitud de base y longitud de paso conservado. Realiza giro a una velocidad
y ritmo adecuados y el braceo está conservado.
● Función motora:
Movimiento activo: Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades y en
músculos axiales. Maniobra de Juramento y Mingazini no arrojan anormalidades.

Tono muscular: Tono conservado.

Trofismo: Conservado normal.

Involuntario: Ausencia de movimientos involuntarios

Reflejos: ROT ++/++++. Reflejo cutaneoabdominal indiferente. No signo de


Babinski.

● Coordinación:
- Segmentaria: Conservada, evaluada a través de:
- Metría: Índice-nariz y talón-rodilla conservados.
- Cronometría: Velocidad y duración del movimiento adecuado.
- Diadococinesia: Prueba de palma-dorso conservadas.
● Función sensitiva: Sensibilidad superficial y profunda conservada en
ambos hemicuerpos
● PARES CRANEALES:
❖ I: no evaluado
❖ II: Campos visuales y agudeza visual conservados. No se realizó examen
de fondo de ojo debido a falta de instrumento.
❖ III, IV, VI. Movimientos oculares conservados en todas las direcciones.
Pupilas isocóricas. Reflejo pupilar fotomotor conservado y consensual.
Apertura palpebral conservada.
❖ V: Músculos de la masticación con fuerza y movimiento, (5/5).
Sensibilidad de la cara conservada en todas las áreas.
❖ VII: Gesticula adecuadamente. Sensibilidad gustativa no evaluada.
❖ VIII: Sin alteraciones. Evaluado con prueba del tic-tac del reloj y voz
susurrada. No nistagmo.
❖ IX, X: Reflejo nauseoso presente.
❖ XI: Músculos esternocleidomastoideos y trapecios con fuerza conservada.
❖ XII: Ausencia de fasciculaciones al reposo, protruye y mueve la lengua sin
dificultad
● Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski ausentes
● Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, praxia, gnosia y psiquismo
conservados
BASE DE DATOS

1. Mujer
2. 42 años
3. Procedencia de Chepén
4. Presencia de ratas y moscas en su vivienda
5. Víctima de violencia familiar
6. TE: 6 meses y medio
7. FI: insidioso
8. C: Progresivo
Primera hospitalización (12/12/17  12/01/18)
9. Edema en miembros inferiores
10. Orina espumosa
11. Oliguria.
12. Disnea
13. Tos no productiva
14. Dolor pleurítico
15. Distensión abdominal
16. Edema en cara y senos
17. Ortopnea
18. Deposiciones líquidas (09/12/17 hasta el día 24/12/17)
19. Fiebre
20. Derrame pleural bilateral
21. (10/12/17) Ascitis 3000cc
22. (12/12/17) Creat: 3.8 mg/dl  (14/12/17) 4.9 mg/dl en 48hrs  (22/12/17) 8.9
mg/dl
23. FA elevados
24. GGT elevados
25. (15/12/17) ascitis 2000cc  Se extrajo 1200cc: GASA >1.1
26. Prot en orina: 10.9 g/24h
27. Prot en orina 24 hrs: +++
28. Prot séricas totales: 4.8 g/dl
29. Albúmina sérica: 1.7 g/dl
30. Eco abdominal: Lóbulo izquierdo aumentado de tamaño con bordes irregulares,
ángulos romos, parénquima micronodular
31. (03/01/18) Eco abdominal: Ascitis 3360 cc  Se extrajo 2300cc: GASA<1.1
32. 10 sesiones de diálisis
33. Postdiálisis bajó creatinina a 2.1 mg/dl
34. Día de alta: Creatinina 1.3 mg/dl
Segunda Hospitalización (11/04/18  02/05/18)

35. Deposiciones semisólidas con expulsión de “gusanos”


36. Edema de miembros inferiores, cara y brazos
37. Disnea CF II/IV
38. Traumatismo en tórax, abdomen, cara y muñecas por violencia familiar
39. Distensión abdominal
40. Disnea CF III/IV
41. Proteinas en orina: 12 g/d
42. Albúmina sérica: 0.8 mg/dl
43. Dislipidemia
44. (13/04/18) Paracentesis  1500 cc de líquido ascítico quiloso (TG: 258 mg/dl)
45. Deposiciones líquidas con expulsión de “gusanos”
46. Examen parasitológico en heces: Huevos de Diphylobotrium sp.
47. ANCA-c positivo
48. Anti Rho positivo
49. ANA títulos débiles con patrón centromérico
50. Tiña corporis
51. FA: 593 U/L
52. GGT: 55 U/L
53. Eco abdominal: hepatopatía crónica, hígado granulillar
54. Eco abdominal: derrame pleural derecho.
55. Hipertiroidismo subclínico
56. Acs antitiroperoxidasa 152.3 U/L (positivos)
57. Acs anti mitocondriales: 52 U/L (positivos)
58. Eco abdominal: ascitis de 3-4L
59. (27/04/18): Paracentesis  2000 cc (GASA 1.2)
Tercera Hospitalización (06/06/18 → 22/06/18)

60. Edema de miembros inferiores


61. Dolor pleurítico
62. Tos seca
63. Disnea CF II/IV
64. Esputo hemoptoico (3cc)
65. Disnea IV/IV
66. ↓ MV en 1/3 inferior de HTD
67. (06/06/18) Prot séricas: 3.5 g/dl
68. (06/06/18) Alb sérica: 1.3 g/dl
69. FA: 409 U/L
70. GGT: 461 U/L
71. (07/06/18) Ascitis  Paracentesis: 2L GASA<1.1
72. Hb: 8.7 g/dl
73. Ret: 2.4%
74. VCM: 90.6 fL
75. HCM: 29.5 pg
76. Ferritina sérica: 327.4 mg/dl
77. TAC: Áreas de aneumatosis inhomogéneas e instersticiopatía inespecífica
asociados
78. TAC: líquido pleural en partes declives.
79. TAC: Líquido perihepático y periesplénico.
80. Bk en esputo Negativo
81. Toracocentesis diagnóstica  Líquido pleural: colesterol <45, TG:13 LDH: 62
U/L Leucocitos: 2500xmm3 90%PMN 10%MN GLC: 78 mg/dl Prot Tot: 1
albumina: 0.6 globulina: 0.4 Gram –
82. Flebitis
83. Prot en orina de 24 horas: 11.7 g
84. Prot en orina de 24 horas: +++/+++
85. (11/06/18) Prot séricas 3.8 g/dl
86. (11/06/18) Alb sérica 1.6 g/dl
87. Biopsia renal: Enfermedad de cambios mínimos
88. Examen de moco fecal: Leucocitos 14-15 x campo
89. Bk en orina: Negativos
90. Videobroncoscopía: Signos inflamatorios en Segmento 6 derecho.
Examen físico

91. Palidez en piel +/+++


92. Conjuntivas pálidas
93. Edema con fóvea +/++++
94. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares
95. Matidez 1/3 inferior del abdomen
96. Signo de matidez desplazable
PROBLEMAS DE SALUD

1. Enfermedad de cambios mínimos (6, 7, 8, 9, 10, 16, 26-29,31,36,41-


43,60,67,68,79,83-86,93)
2. Colangitis Biliar Primaria (23,24,30,47-49,51-53,57,69-71)
3. Derrame pleural tipo trasudado (12-14,17,20,37,40,54,61-63,65,66,78,81,94)
4. Ascitis GASA alto (15,21,25,58,59)
5. Ascitis GASA bajo (71,31,95,96)
6. Ascitis quilosa (38,39,44)
7. Anemia normocítica normocrómica arregenerativa (72-76,91,92)
8. Hemoptisis leve (64,77,80,89)
9. Enfermedad diarreica aguda (18,87)
10. Parasitosis intestinal por Diphylobotrium sp (35,45,46)
11. Hipertiroidismo subclínico (55,56)
12. Insuficiencia Renal Aguda AKIN 3 (11,22,32,33,34)
13. Flebitis postpunción (82)
14. Tiña corporis (50)

Problema de salud Fecha Activo Inactivo

P1: Enfermedad de Cambios -15/06/18 X


mínimos

P2: Colangitis Biliar Primaria -26/04/18 X

P3: Derrame pleural tipo -07/12/18 - 11/01/18 X


trasudado -21/03/18 - 01/05/18
-16/05/18

P4: Ascitis GASA alto -15/12/17 X


-27/04/18
P5: Ascitis GASA bajo -03/01/18 X
-07/06/18

P6: Ascitis quilosa -13/04/18 X

P7:Anemia normocítica -07/06/18 X


normocrómica
arregenerativa

P8: Hemoptisis leve -16/06/18 - 19/06/18 X

P9: Enfermedad diarreica aguda -09/12/17 - 24/12/17 X


-15/04/18
-14/06/18-19/06/18

P10: Parasitosis intestinal por -15/04/18 X


Dyphilobotrium sp.

P11:Hipertiroidismo -21/04/18 X
subclínico

P12: Insuficiencia renal aguda -06/12/18 - 11/01/18 X


AKIN 3

P13: Flebitis postpunción -11/06/18 - 14/06/18 X

P14: Tiña corporis -21/04/18 - 06/06/18 X

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS, PLAN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

P1: Enfermedad de Cambios Mínimos

Plan terapéutico:

-Dieta baja en sodio <1.5g/d

-Furosemida 40mg 1 tab en la mañana y 1 tab en la tarde → S/0.12 al día

-Prednisona 20mg 3 tab a las 8am durante 3 meses. Luego evaluar para disminuir
dosis progresivamente durante 6 meses. → S/. 0.30 al día.

P2 Colangitis Biliar Primaria

Plan terapéutico:
-Urdecole ® 300 mg (Ácido ursodesoxicólico) 1 tab en la mañana, 1 tab en la
tarde y 1 tab en la noche. → S/14.4 al día

P7: Anemia Normocítica Normocrómica Arregenerativa

H1: Anemia por enfermedad crónica

Plan diagnóstico:

-Hierro sérico

-Capacidad total de fijación al hierro

-Ferritina

-VSG

-PCR

-EPO

Plan terapéutico:

-Administrar Sulfato ferroso 300mg 3 tab/d con un vaso de jugo de naranja


durante 6 meses. → S/. 0.21 al dia

- Si EPO <500 mU/ml → EPO 4000 UI 1 ½ amp SC 3 veces por semana y


valorar respuesta (incremento de la Hb en por lo menos 0.5 g/dl) en 1 mes →
S/.75 soles por dosis.

H2: Anemia por deficiencia de hierro (etapas tempranas)

Plan diagnóstico:

-Hierro sérico

-Capacidad total de fijación al hierro

-Ferritina

Plan terapéutico:

-Sulfato ferroso 300mg 3 tab/d antes de las comidas con un vaso de jugo de
naranja durante 6 meses. → S/. 0.21 al día

P4 Ascitis GASA alto

H1: Colangitis Biliar Primaria

Plan terapéutico:

-Restricción de sodio en la dieta (<2g)


- Paracentesis terapéutica.

- Espironolactona 100mg 1 tab y furosemida 40mg 1 tab por las mañanas 


S/.0.57

- Evitar el uso de AINES

P5 Ascitis GASA bajo

H1: Secundario a Síndrome Nefrótico

Plan terapéutico:

-Restricción de sodio en la dieta (<2g)

- Paracentesis terapéutica.

- Espironolactona 100mg 1 tab y furosemida 40mg 1 tab por las mañanas


S/.0.57

- Evitar el uso de AINES

P6 Ascitis Quilosa

H1: Secundario a Traumatismo abdominal cerrado

H2: Secundario a Colangitis Biliar Primaria

H3: Secundario a Enfermedad de cambios mínimos

Plan terapéutico:

- Corrección de patología subyacente.


- Si continúa la ascitis, dar Orlimac ® 120mg (Orlistat) 1 tab en desayuno, en el
almuerzo y en la cena  5.1
P3 Derrame pleural tipo trasudado

H1: Secundario a Colangitis biliar primaria

H2: Secundario a Enfermedad de cambios mínimos

Plan diagnóstico:

-Ecografía torácica, Toracocentesis diagnóstica: análisis bioquímico y


citoquímico del líquido pleural

Plan terapéutico:

-Furosemida 40mg 1 tab en la mañana y en la tarde  S/.0.14

-Valorar toracocentesis terapéutica.


P8: Hemoptisis leve

H1: Tuberculosis pulmonar

Plan diagnóstico:

- Radiografía de tórax

- BK en esputo

-Cultivo de esputo

-Prueba MODS

Plan terapéutico:

-Esquema terapéutico antituberculoso según patrón de sensibilidad

-Codeína 15mg/5ml ½ cucharada c/12hrs → S/.12 el jarabe de 60ml

H2: Bronquiectasias

Plan diagnóstico:

-TACAR

Plan terapéutico:

-Codeína 15mg/5ml ½ cucharada c/12hrs → S/.12 el jarabe de 60ml

P9: Enfermedad diarreica aguda

H1: EDA por E. coli

H2: EDA por C. difficile

Plan diagnóstico:

-Cultivo de heces

-Prueba de huevos y parásitos en heces

Plan terapéutico:

- Metronidazol 500 mg EV c/8hrs → S/.8.7


- Loperamida 2 mg 1 tab 8am → S/.0.3
P10: Parasitosis intestinal por Dyphilobotrium sp.

Plan diagnóstico:

- Examen de huevos y parásitos en heces


Plan terapéutico:
- Dosis única de Prazimek ® 600mg 1 tab VO
P11: Hipertiroidismo subclínico

H1: Enfermedad de Graves Basedow

Plan diagnóstico:

-TSH, T3 y T4 libre

-Anticuerpos contra el receptor de Tirotropina (TSI)

Plan terapéutico:

-Controlar cada 6 meses.

-Solo tratar si TSH<0.1 mU/L o si son mayores de 65 años, alto riesgo


cardiovascular o con riesgo de osteoporosis)

P12: Insuficiencia renal aguda AKIN 3

H1: IRA prerrenal secundario a síndrome nefrótico

H2: IRA prerrenal secundario a cirrosis biliar primaria

H3: IRA prerrenal secundario a enfermedad diarreica aguda

Plan terapéutico:

-75-100 ml/h NaCl 0.9% hasta un máximo de 1-3 litros. Monitorizar


constantemente la respuesta clínica.

-Furosemida 40 mg EV c/12h

-Inicio de diálisis si hay sobrecarga de fluidos refractario al tratamiento diurético,


hiperkalemia (>6.5mEq/L), Acidosis metabólica con pH<7.1 o si hay signos de
uremia (pericarditis, neuropatía o disminución del estado mental)

-90 mg/d proteína

P13: Flebitis post punción

Plan terapéutico:

-Retirar el catéter lentamente

-Mantener la extremidad elevada

-Aplicar compresas frías

-Ceftazidima 1 gr, 2 amp EV c/8h → S/19.2

P14: Tiña corporis


Plan diagnóstico:

- Hisopado de los bordes de las lesiones y realizar Prueba KOH para observar
hifas.

Plan terapéutico:

-Butenfit ® 1% unguento. Aplicar a las lesiones todos los días en las mañanas y
en la noche durante 3 semanas. → S/15