HISTORIA CLÍNICA

Examinador: Verde Cueva Jhonny David

Fecha de admisión por emergencia: 25 – 06 - 2018 Hora: 8:40 pm

Fecha de hospitalización: 26 – 06 – 2018 Hora: 7:00 am
Fecha de examen: 28 – 06 – 2018 Hora: 7:00 pm

Anamnesis: Mixta
Confiabilidad: Media

1. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Florián Bazán Hermila

Estado civil: Soltera Edad: 81 años Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Procedencia: La Esperanza
Domicilio: 06 de enero # 905 – La Esperanza
Lugar de nacimiento: Contumazá (Provincia de Cajamarca)
Fecha de nacimiento: 23 de febrero de 1937
Religión: católica

2. PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. MODO DE VIDA ACTUAL

Hogar y familia:
 Paciente vive con su hermano (76 años), su cuñada y su sobrina (43
años) con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales

Vivienda:

 Casa de propiedad de su hermano, construida a base de material

noble, techo de calamina, de 2 pisos, la cual cuenta con una sala,
comedor, cocina, un corral. Cuenta con los servicios de luz y desagüe
 durante todo el día, y el servicio de agua está disponible
aproximadamente de 6:00 am a 4:00 pm, el cual es proporcionado por
un servicio público común a varias viviendas, y es almacenado en
depósitos limpios y bien tapados. Sus desechos son eliminados
diariamente todas las mañanas. Cuenta con cocina a gas (ubicada en
el primer piso), familiar manifiesta que la paciente cocinaba a leña por
un periodo aproximado de 35 años. El camión recolector de basura
pasa todos los días, por lo que eliminan diariamente sus desechos en
un contenedor que está a pocos metros de su vivienda. No cuenta con
mascotas, ni crías animales. No hay exposición a tóxicos o
contaminantes.

Situación económica:

 Depende económicamente de los ingresos de la familia de su hermano,

principalmente del percibido por su sobrina.

Actividades de recreación y sociales:

 Esporádicamente sale a cenar junto a la familia de su hermano, por

invitación de su sobrina. Pasa la mayor parte del tiempo apoyando
en labores domésticas.

Actividades religiosas:
 Asiste los fines de semana a una iglesia que está a pocos metros de
donde vive.

HÁBITOS:

 Alimentarios:
 Toma desayuno a las 7:00 a.m. el cual consiste en: una taza de avena o
una taza de leche, más dos panes y un huevo sancochado. Almuerza a la
12:30 pm. Suele consumir: un plato de caldo de pollo con verduras, una
porción de arroz, una presa de pollo, una porción de ensalada de lechuga
o tomate, un vaso de limonada o jugo de maracuyá; consume 2 veces por
 semana carne de res. Cena a las 8:00 p.m. lo mismo del almuerzo, pero
en menor porción.

 Sueño: Duerme aproximadamente 8 horas diarias discontinuas:

(10:30pm-6:30am), se despierta 1 o 2 veces para ir al baño.
 Higiene: Según refiere la sobrina, paciente se baña 4 o 5 veces por
semana, mantiene una adecuada higiene en general.
 Café: No consume
 Consumo de sal: Normal
 Consumo de azúcar: Normal
 Alcohol: Niega consumo actual y anterior.
 Medicamentos:
Enalapril 10 mg c/24 Hrs
 Drogas ilegales: No consume.
 Actividad física: Realiza ejercicio físico moderado al realizar
actividades domésticas

DESCRIPCIÓN DE UN DÍA RUTINARIO EN SU VIDA.

Paciente despierta aproximadamente a las 6:30 am, realiza su aseo

correspondiente, posteriormente aproximadamente a las 7:00 am toma
desayuno junto a su sobrina, al terminar el desayuno se dispone a
colaborar en las actividades del hogar, almuerza aproximadamente a la
12:30 pm, luego se dispone a descansar o realiza sus tejidos, 8:00 pm
aproximadamente cena. Se dispone a descansar aproximadamente a las
10:30 pm

2. DATOS BIOGRAFICOS

La paciente nació por parto eutócico el 23 de febrero de 1937 en

Contumazá (Provincia del departamento de Cajamarca), en esta localidad
cursó parte de su primaria, pero no pudo completar la secundaria por
motivos económicos. Es la tercera de 5 hermanos. Hace
aproximadamente 8 años viene a vivir a Trujillo en la casa de su hermano
 por motivos de mejor cuidado y mejor estilo de vida, donde se mantiene
hasta la actualidad.

3. MOTIVO DE CONSULTA: Trastorno de conciencia

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 6 dias aproximadamente

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo

Paciente mujer de 81 años con diagnóstico de Hipertensión arterial hace 10 años

con tratamiento irregular con enalapril 10 mg c/24 hrs
6 d.a.i familiar refiere que encuentra en cama a la paciente y no responde al
llamado de forma normal, desorientada en espacio, además según refiere, hubo
pérdida de fuerza en miembros superiores e inferiores, motivo por el cual la lleva
al centro de salud primavera donde le recomiendan que la ingrese a este
nosocomio, por lo cual es traída a emergencia del HRDT, donde le realizan
examen de orina y hemograma, es enviada a su casa con diagnóstico de ITU
con indicación de ceftriaxona 1 gr IM c/24 hrs, le refieren que el estado de la
paciente es producto de la edad según manifiesta el familiar.
3 d.a.i Familiar refiere que la somnolencia y demás síntomas persisten
agregándose hiporexia, dolor abdominal en hipogastrio tipo ardor de intensidad
7/10 no irradiado, por lo cual su familiar le indica naproxeno, y cesa el dolor.
Horas antes del ingreso, el paciente sufre un desvanecimiento repentino, con
pérdida de la conciencia por escasos minutos, con pérdida total del tono
muscular, por lo cual es traída por emergencia al HRDT
En emergencia: PA: 130/80 mmHg, FC: 89, FR: 32, SatO2: 95% FiO2 21%, se
hallan crepitantes bibasales, ECG: 12 puntos, desorientada en tiempo y espacio.
Se le realizan exámenes auxiliares: Hma: 5150 Lc con linfopenia (15%) Hto:
35%, plaquetas: 20 000, glucosa: 99 mg/dl, urea 23.3, creatinina 0.8. Examen de
orina: 7-8 Lc xc
Durante su estancia hospitalaria se le indica tratamiento con ceftazidima y
amikacina, además se evidencia caída progresiva en sus controles de presión
arterial. En hospitalización se le transfunde 06 paquetes de plaquetas con ligera
mejoría inicialmente en sus valores, sin embargo, en posterior examen se
evidencia nuevamente caída en las plaquetas, sin llegar a un diagnóstico
evidente de la etiología.
4.1. Funciones biológicas:
4.1.1. Apetito: Disminuido, aproximadamente 3 dias antes de su ingreso
4.1.2. Sed: Sin alteración
4.1.3. Orina: De características conservadas
4.1.4. Deposiciones: Conservadas. 1 – 2 veces al día en promedio
4.1.5. Sueño: Aumentado.
4.1.6. Peso: Conservado

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
5.1. Enfermedades previas:
Dx de Hipertensión arterial hace aproximadamente 10 años
Niega TB pulmonar
Niega Asma o alguna otra enf. Respiratoria
Niega alergias
5.2. Hospitalizaciones:
Niega
5.3. Alergias y reacciones a fármacos: Niega.
5.4. Intervenciones quirúrgicas: Niega.
5.5. Transfusiones sanguíneas: 06 paquetes de plaquetas en estancia
hospitalaria
5.6. Traumatismos y fracturas: Niega

6. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:

6.1. Generales:
 Hiperfagia: Niega.
 Hiporexia: 3 días antes, hasta su ingreso por emergencia
 Adipsia: Niega.
 Intolerancia al frio o al calor: Niega.
 Insomnio: Niega
6.2. Ojos:
 Lagrimeo: Niega.
  Equimosis: Niega.
 Fotofobia: Niega.
 Glaucoma: Niega.
 Catarata: Presente
 Uso de lentes correctores: Niega.
6.3. Linfáticos:
 Adenomegalias: Niega.
 Linfangitis: Niega.
 Obstrucción linfática: Niega.
6.4. Piel y Anexos:
 Cambios de humedad: Niega.
 Cambios en pelos y uñas: Niega.
 Ictericia: Niega
 Cianosis: Niega
6.5. Cabeza:
 Traumatismos y secuelas: Niega
6.6. Nariz:
 Secreciones nasales y retronasales: Niega.
 Epistaxis: Niega.
 Traumatismos: Niega.
 Dolor nasal y paranasal: Niega.
 Obstrucción: Niega.
6.7. Oídos:
 Otalgia: Niega.
 Otorrea: Niega.
6.8. Boca, faringe y laringe:
 Odinofagia: Niega.
 Gingivorragia: Niega.
 Queilitis: Niega.
 Glositis: Niega.
 Aftas: Niega.
 Disfonía: Niega.
6.9. Cuello:
 Dolor: Niega.
  Tumoraciones: Niega.
 Bocio: Niega.
 Tortícolis: Niega.
 Rigidez: Niega.
6.10. Mamas:
 Mastodinia: Niega.
 Aumento de volumen: Niega.
 Pigmentación: Niega.
 Tumoraciones: Niega.
 Secreciones: Niega.
6.11. Aparato respiratorio y cardiovascular:
 Dolor torácico: Niega.
 Tos: Tos no productiva hace aproximadamente 2 semanas, de inicio
repentino.
 Expectoración: Niega.
 Hemoptisis: Niega.
 Ortopnea: Niega.
 Soplos cardiacos: Niega.
 Edema: Niega.
 Disnea Paroxística Nocturna: Niega.
 Calambres: Niega.
 Várices: Niega.
 Claudicación intermitente: Niega.
 Cambio de temperatura de las extremidades: Niega.
 Fenómeno de Raynaud: Niega.
6.12. Sistema digestivo:
 Dispepsia: Niega.
 Disfagia: Niega.
 Hematemesis: Niega.
 Melena: Niega.
 Prurito anal: Niega.
6.13. Aparato urinario:
 Nicturia: Niega.
 Hematuria: Niega.
  Enuresis: Niega.
 Orina espumosa: Niega.
6.14. Aparato genital:
 Embarazos: 1
 Abortos: Ninguno.
 Complicaciones del parto: Niega.
 Metrorragia: Niega.
 Leucorrea: Niega.
 Ultimo examen Papanicolau: No se realizó nunca.
6.15. Sistema músculo-esquelético:
 Ostealgia: Niega.
 Mialgia: Niega.
 Artralgia: Niega.
 Dorsalgia: Niega.
 Dolor de extremidades: Niega.
 Hinchazón articular: Niega.
 Deformidad articular: Niega.
 Limitación de la movilidad: Presente (aproximadamente una
semana antes del ingreso por emergencia)
6.16. Sistema nervioso:
 Nerviosismo: Niega.
 Alteraciones del carácter: Niega.
 Cambios de conducta: Niega.
 Alteraciones de la percepción: Niega.
 Movimientos involuntarios: Niega.
 Alteraciones de la sensibilidad táctil y dolorosa: Niega.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre y madre fallecidos (No refiere causas)
Familiar refiere que dos de sus hermanos son diabéticos e hipertensos
Un hermano falleció por cáncer gástrico
Su hija única hija falleció hace aproximadamente 20 años (no especifica
causa)
EXAMEN FÍSICO:
7.1. SIGNOS VITALES:
 Temperatura: 37,5 °C
 Frecuencia respiratoria: 22 ventilaciones/min.
 Frecuencia Cardíaca: 80 latidos/min.
 Presión arterial: 100/70 mmHg.
 Sat. O2: 93%
 FiO2: 21%

7.2. SOMATOMETRÍA:
Peso: 60 kg. Estatura: 1.56 m IMC: 28.12 kg/m2

7.3. EXAMEN GENERAL:

7.3.1. Apreciación general:
Paciente somnolienta, desorientada en Tiempo, Espacio y
orientada en persona. Aparenta su edad cronológica. Con aparente
regular estado general, aparente regular estado de hidratación y
regular estado de nutrición. Presenta un aparente buen estado
higiene y vestido. Presenta vía endovenosa periférica. Actitud:
sedestación (preferencial).

9.3.2. Piel y anexos:

9.3.2.1. Piel:
Coloración trigueña, pálida ++/+++, normotérmica, lisa, de
grosor variable, turgencia disminuida, elasticidad
disminuida. Movilidad, transparencia, vascularidad y
luminosidad conservadas. Presenta equimosis en ambos
brazos y pierna derecha, además de lesiones costrosas en
pierna derecha
Pelo: color cano, distribución holocraneana. Buena
implantación. Vello axilar en escasa cantidad.
9.3.2.2. Uñas:
Manos: Lecho de color rosado pálido con llenado capilar
menor de 2 segundos, sin presencia de lesiones. Ángulo y
 raíz ungeal sin presencia de alteraciones. En mal estado de
higiene
Pies: Consistencia firme, superficie lisa. Lecho de color
rosado pálido con llenado capilar menor de 2 segundos, sin
presencia de lesiones. Ángulo y raíz ungeal sin presencia
de alteraciones.
9.3.3. Tejido celular subcutáneo:
Escaza cantidad de TCSC. Surcos nasogenianos presentes. No
presenta hundimientos en fosas parietales, supraesternales,
supraclaviculares, ni espacios intercostales. Crestas ilíacas no
visibles. Signo de fóvea negativo.
9.3.4. Ganglios linfáticos: No presenta adenomegalias.

7.4. EXAMEN REGIONAL:

7.4.1. Cabeza
7.4.1.1. Cráneo
Normocéfalo, mesocéfalo (longitud: 27 cm, ancho: 21 cm.
Índice cefálico: 77.7%), sin hundimientos, abultamientos, ni
lesiones en su superficie. Sin masas evidentes ni dolor a la
palpación.

Cuero cabelludo sin presencia de lesiones ni parásitos.

Cabello en escaza cantidad, cano, corto, lacio, con grosor

conservado. Línea de implantación anterior circular. No
desprendible a la tracción, no frágil.

7.4.1.2. Cara
Facies simétrica, expresiva. No característica
7.4.1.3. Ojos
Cejas: Disminuidas en cantidad con pérdida del tercio
externo, simétricas, color ligeramente cano, convexas, de
distribución uniforme

Párpados: movilidad, elasticidad y turgencia conservada,

no presenta dolor a la palpación. Bordes regulares con
 pestañas en cantidad moderada. Hendidura palpebral
conservada (8 mm de altura) con puntos lacrimales visibles.
Saco lacrimal indoloro. Glándula lacrimal no palpable.

Conjuntiva: transparente, sin presencia de secreciones

liquidas. Carúncula rosada sin alteraciones.

Globo ocular: Posición primaria de la mirada, movilidad

conservada, tensión ocular conservada.

Esclerótica: blanquecina. No presenta lesiones.

Córnea: Convexa, transparente, sin lesión, reflejos

corneales presentes

Pupila: forma circular, simétricas en ambos ojos. Tamaño:

apróx. 2.5 mm de diámetro. Reflejo fotomotor y consensual
conservados.

7.4.1.4. Oídos
Pabellón auricular con implantación normal, orientado hacia
afuera y atrás, forma ovalada, simétricas de consistencia
elástica y firme.

Hélix, antihélix trago, antitrago, concha y lóbulo de aspecto

normal, superficie lisa sin alteraciones, de coloración similar
al de la tez, vascularidad no visible. No presenta masas a la
palpación.

Conducto Auditivo Externo sigmoideo orientado hacia

adentro y adelante, presencia vellos muy finos en la porción
externa de ambos conductos, se observa escasa secreción
ceruminosa en ambos conductos.

Audición: conservada a la prueba de voz susurrada en oído

derecho, hipoacusia en oído izquierdo (evaluación hecha a
30 cm).

7.4.1.5. Nariz
 Pirámide nasal convexa, de posición central. Ambas vías se
encuentran permeables. Vestíbulo presenta vibrisas negras
cortas y finas, mucosa nasal de coloración rosado pálido,
con humedad conservada, tabique nasal rosado sin
perforaciones ni desviación. Cornetes inferiores de
coloración rosada pálido. Senos paranasales no dolorosos
a la palpación.
7.4.1.6. Boca
Lesión sangrante en labio inferior
Encías de coloración pálida. Presenta ausencia de 18
piezas dentarias
Lengua de tamaño proporcional a la cavidad bucal,
movilidad conservada. Se evidencia lesión sangrante
Paladar duro presenta rugosidades transversales en la parte
anterior, color rosado. Paladar blando con movilidad
conservada, úvula en posición central, no presenta lesiones
ni se observa masas.
Faringe: Pilares anteriores y posteriores de color rosado,
húmedos.
7.4.2. Cuello
Cilíndrico, corto, simétrico, con movilidad conservada. No presenta
lesiones, masas, ni adenopatías.
Conducto laringotraqueal de posición central, con movilidad
conservada durante la deglución. No presenta dolor a la palpación.
Glándula tiroides no palpable.
7.4.3. Tórax

Pared torácica simétrica y arcos costales en la misma inclinación en

los dos lados. Movilidad conservada. No dolor a la palpación
7.4.3.1. Aparato respiratorio
A la palpación: Expansión torácica disminuida. Frémito
vocal disminuido.
A la percusión resonancia conservada
 A la auscultación se evidencia roncantes difusos, no hay
presencia de crepitantes
7.4.3.2. Aparato cardiovascular
7.4.3.2.1. Arterias
Pulso temporal superficial, carotideo, humeral,
cubital, radial, tibial posterior, pedio con frecuencia
de 80 pulsaciones/min. Rítmicos, con amplitud y
depresibilidad adecuada, simétricos y sincrónicos.
7.4.3.2.2. Venas
No presenta ingurgitación yugular. Reflujo
hepatoyugular negativo. Venas del dorso de la mano
visibles. Venas de la pared abdominal no notorias.
No presenta várices.
7.4.3.2.3. Corazón
A la inspección no se observa choque de punta. A la
palpación no se percibe impulso apical. No presenta
frémitos ni thrills. A la percusión se encuentra área
de matidez cardíaca entre el 3° y 5° espacios
intercostales izquierdos a nivel de la línea
paraesternal izquierda. Se auscultaron ruidos
cardiacos rítmicos, con una frecuencia de 80
latidos/min. No presenta soplos.
7.4.4. Abdomen
7.4.4.1.1. Inspección
Abdomen globuloso, simétrico, con movimientos
tóracoabdominales sincrónicos. No presenta circulación
colateral. Pulsaciones aórticas no visibles. No se
observan herniaciones.
7.4.4.1.2. Auscultación
Ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes.
No presenta soplos ni frotes.
7.4.4.1.3. Palpación
 A la palpación profunda presenta dolor de leve
intensidad (EVA: 3/10) en hipogastrio. Pared abdominal
con tono muscular conservado.
Se evidencia masa palpable de consistencia blanda de
aproximadamente 4x5 cm no móvil, no dolorosa, en
región de hipogastrio
Signos de Murphy y Blumberg negativos.
7.4.4.1.4. Percusión
Timpanismo conservado. Altura hepática: 8 cm.
7.4.5. Genitourinario
Puño percusión lumbar bilateral negativo
Recto y aparato genital no evaluados.
7.4.6. Sistema Musculoesquelético
Extremidades simétricas. Amplitud de movimientos requeridos para
los movimientos generales exámenes normales con fuerza muscular
conservada en miembros superiores y ligeramente disminuida en
miembros inferiores. Masa muscular disminuida. No dolor articular,
no deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables, no
cambios de temperatura en las articulaciones.
7.4.7. Sistema Nervioso
Conciencia: somnolienta, desorientada en Tiempo, Espacio y
orientada en Persona. Glasgow: 13 ptos.

Actitud: decúbito dorsal. Signo de Romberg negativo.

Función Motora:

- Voluntaria: Amplitud de movimiento conservada. Destreza

energía y velocidad de movimientos disminuidos.
- Involuntaria:
 Tono Muscular: Extensividad y resistencia al movimiento
pasivo disminuidos. No presenta signo de la rueda dentada
ni de navaja.
 Reflejos superficiales y profundos conservados.
- Movimientos Involuntarios: ausentes.
Función Sensitiva:

- Elemental:
 Superficial: Sensibilidad termoalgésica conservada,
sensibilidad táctil grosera conservada, sensibilidad
superficial dolorosa conservada.
 Profunda: Al aplicar misma fuerza se obtiene igual dolor
en miembros inferiores e inferiores.

Nervios Craneanos:

I. Olfatorio: Conservado
II. Óptico: No puede ver nítidamente objetos lejanos, pero
si los cercanos. Visión de colores sin alteraciones.
III. Oculomotores: III, IV, VI. Pupilas fotorreactivas, reflejos
de acomodación y consensual conservados.
Movimientos oculares conservados.
V. Trigémino: Músculos masticatorios contráctiles, tono y
fuerza conservada en ambos lados. Sensibilidad facial
conservada. Reflejo corneal conservado.

VII. Facial: Movimientos faciales conservados y simétricos.

Sensibilidad gustativa de la lengua no evaluada (no se
disponía de soluciones con sabores).

VIII. Coclear: Audición conservada a la prueba de voz

susurrada y hablada en oído derecho (evaluación hecha
a 30 cm); Vestibular: Prueba de índices conservada.
Pruebas vestibulares no evaluadas

IX. Glosofaríngeo: Velo del paladar móvil, úvula de posición

central, reflejo nauseoso conservado.

X. Neumogástrico: Reflejo nauseoso conservado.

 XI. Espinal: Músculos esternocleidomastoideos simétricos,
con fuerza conservada. Músculos trapecios simétricos
durante la elevación.

XII. Hipogloso: Movilidad y fuerza de la lengua conservada.

- Signos meníngeos: No presenta rigidez de nuca. Signos de

Brudzinsky y Kernig negativos.
- Funciones cerebrales superiores: No presenta alteraciones en
lenguaje, praxia ni gnosia.
 Base de datos

1. Mujer
2. Edad: 81 años
3. Anamnesis mixta
4. Confiabilidad media
5. Ocupación ama de casa
6. Grado de instrucción: Primaria incompleta
7. Uso de leña para cocinar por un periodo aproximado de 35 años
8. Tiempo de enfermedad: 6 dias aproximadamente
9. Forma de inicio: Insidioso
10. Curso de la enfermedad: Progresivo
11. Diagnóstico de Hipertensión arterial hace 10 años con tratamiento
irregular
12. Somnolienta
13. Desorientada en espacio
14. Pérdida de fuerza en miembros inferiores y superiores
15. Hiporexia
16. Dolor en hipogastrio tipo ardor
17. Pérdida de la conciencia de corta duración
18. SatO2: 95%
19. Crepitantes bibasales
20. ECG: 12 puntos
21. Hma: 5150 Lc con linfopenia (15%)
22. Hto: 35%
23. Plaquetas: 20 000
24. glucosa: 99 mg/dl
25. urea 23.3
26. creatinina 0.8
27. Examen de orina: 7-8 Lc xc
28. Transfusión de 06 paquetes de plaquetas en estancia hospitalaria
29. Antecedente familiar: Falleció hermano con cáncer gástrico
30. Hija falleció hace aproximadamente 20 años (no especifica causa)
31. Palidez ++/+++
 32. Equimosis en ambos brazos y pierna derecha, además de lesiones
costrosas en pierna derecha
33. Lesión sangrante en labio inferior
34. Lesión sangrante en lengua
35. Frémito vocal disminuido
36. Roncantes difusos
37. Masa palpable de consistencia blanda en región de hipogastrio
38. Disminución de fuerza muscular en miembros inferiores
39. ECG: 13 puntos

PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome confusional agudo

H1: Enfermedad de Alzheimer
H2: encefalopatía hepática
H3: Insuficiencia cardiaca congestiva

2. Leucocituria
H1: ITU
3. Trombocitopenia
H1: Enfermedad autoimnune
H2: T. por pérdida
H3: T. por destrucción
H4: Por falla en la producción
4. Anemia leve normocítica normocrómica
5. Hiporexia
6. Antecedente familiar de hermano que falleció con cáncer gástrico