Janeiro de 2018

Nota Informativa
Departamentos Científicos de
Infectologia e Imunizações

Febre Amarela

Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações

Autor: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi
Revisor: Renato Kfouri
Membros dos Adriana Ávila, Analíria Moraes Pimentel, Aroldo Prohmann de Carvalho,
Conselhos Científicos: Eduardo Jorge da Fonseca, Helena Keico Sato, Heloisa Ilhe Giamberardino,
Jaqueline Dario Capobiango, José Geraldo Leite Ribeiro,
Leda Lucia Moraes Ferreira, Maria Ângela Wanderley Rocha, Robério Dias Leite,
Silvia Regina Marques, Solange Dourado, Tânia Petraglia

1. Introdução Flavivirus, relacionado aos vírus dengue, zika,

Frente à importância do cenário epidemioló-
gico atual da febre amarela em nosso país e as
recentes mudanças de recomendação de uso da
vacina, os Departamentos de Infectologia e Imu-
nizações da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) prepararam um documento de alerta para
os profissionais da saúde, destacando os princi-
pais aspectos relacionados ao vírus causador da
doença, sua transmissão, situação epidemiológi-
ca, manifestações clínicas, diagnóstico, manejo
terapêutico, com especial ênfase às recomenda-
ções atuais de uso da vacina.
encefalite japonesa e do Oeste do Nilo. Já foram
identificados pelo menos 7 diferentes genótipos,
5 deles em circulação na África e dois na Améri-
ca do Sul. Entretanto, existe apenas um sorotipo
do vírus da febre amarela, antigenicamente con-
servado, o que antecipa proteção universal da
vacina em relação às várias cepas circulantes. O
vírus da febre amarela tem como características
o viscerotropismo (capacidade de infectar e lesar
o fígado, baço, rins e o coração) e o neurotropis-
mo (capacidade de infectar e lesar o parênquima
cerebral e causar encefalite)1-4.

3. Transmissão

2. Etiologia
O vírus da febre amarela é um RNA vírus
da família Flaviviridae, que pertence ao gênero
O vírus é transmitido ao homem pela pica-
da do mosquito (espécies Aedes ou Haemagogus)
infectado. Após a inoculação, o vírus inicia sua
replicação nas células dendríticas da epiderme,

1
Febre Amarela
espalhando-se pelos canais linfáticos aos linfo-
nodos e daí para os órgãos do corpo através da
circulação sanguínea. Os mosquitos adquirem o
vírus ao picar primatas humanos e não humanos
infectados, durante a fase virêmica (esta fase
dura em média 3 a 6 dias, tendo seu início ime-
diatamente antes dos primeiros sintomas e per-
sistindo por aproximadamente 5 dias).
O homem é susceptível à infecção e à doença.
A maioria dos primatas não humanos é suscep-
tível à infecção, sendo apenas algumas espécies
capazes de desenvolver manifestações clínicas
de doença quando infectadas5,6.
A febre amarela apresenta dois ciclos de
transmissão epidemiologicamente distintos: sil-
vestre e urbano7 (figura 1):
Figura 1. Ciclos epidemiológicos da Febre Amarela7
• Silvestre: este ciclo envolve transmissão do
vírus entre primatas não humanos (macacos)
e espécies de mosquitos encontradas nas flo-
restas tropicais (principalmente mosquitos dos
gêneros Sabethes e Haemagogus). Os mosqui-
tos adquirem o vírus ao picar macacos infecta-
dos e o transmitem a humanos que adentram
a mata. O homem é, portanto, considerado um
hospedeiro acidental na febre amarela silves-
tre. De maneira geral estes casos esporádicos
ocorrem em trabalhadores rurais, na sua maio-
ria jovens, do sexo masculino.
• Urbano: o ciclo urbano envolve transmissão do
vírus entre humanos, tendo como vetor princi-
pal o Aedes aegypti e como único reservatório e
hospedeiro, o homem.
2
4. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da doença são
muito variadas, desde formas assintomáticas até
formas graves, potencialmente letais. O período
de incubação é de aproximadamente 3 a 6 dias.
Didaticamente podemos dividir as manifesta-
ções da doença em três fases distintas: infecção,
remissão e tóxica8,9:
• Fase de infecção: após o período de incubação,
nos casos sintomáticos, a doença caracteriza-se
pela presença de febre, cefaleia, mialgia, náu-
seas, vômitos, astenia e congestão conjuntival.
Os pacientes apresentam viremia nesta fase,
que costuma durar 3 ou 4 dias. O quadro clíni-
co é inespecífico e de difícil distinção de outras
infecções. Pode-se observar em alguns casos a
presença de bradicardia, mesmo na presença
de febre (esta dissociação pulso/temperatura é
chamada de sinal de Faget). Entre as alterações
laboratoriais, encontramos leucopenia com neu-
tropenia relativa e aumento de transaminases10.
• Fase de remissão: a maioria apresenta regres-
são dos sintomas e se recupera após esta fase.
Entretanto, em aproximadamente 15% dos
casos, após uma breve remissão dos sintomas,
os pacientes evoluem para a terceira fase da
doença.
• Fase tóxica: Caracteriza-se por uma forma gra-
ve, toxêmica, com retorno da febre, cefaleia e
mialgia acentuadas, icterícia, epistaxe, dor epi-
gástrica, hematêmese, melena, sangramentos
em locais de punção venosa e outras manifes-
tações hemorrágicas, podendo instalar-se qua-
dro de insuficiência hepato-renal com evolução
para coma e morte.
Ainda não é claro o papel que infecções pré-
vias por outros Flavivirus podem ter na maior ou
menor gravidade das formas clínicas de febre
amarela. As taxas de letalidade nos pacientes que
evoluem para a fase tóxica são de 20% a 50%.
Entre os sinais de mal prognóstico, podemos des-
tacar a presença de anúria, choque, hipotermia,
agitação, convulsões, distúrbios metabólicos gra-
ves, irregularidade respiratória e coma2, 8-11.
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5. Diagnóstico
Os métodos utilizados para o diagnóstico la-
boratorial da febre amarela incluem2, 7,8,11:
• Isolamento do vírus e/ou detecção do RNA vi-
ral por técnicas de biologia molecular (reação
em cadeia de polimerase – RT-PCR).
Após o início dos sintomas, durante a fase
aguda febril, o diagnóstico pode ser feito
por isolamento do vírus ou detecção de RNA
viral por meio de reação em cadeia de poli-
merase por transcriptase reversa (RT-PCR). O
período adequado para a realização do tes-
te para isolamento do vírus e/ou detecção
do RNA viral é até o sétimo dia do início dos
sintomas.
Tabela 1. Fluxograma de diagnóstico proposto pelo Ministério da Saúde7
Tipo de Tipo
Procedimento
Diagnóstico de
de coleta
(Humano) Material
Coletar o sangue
sem anticoagulante a
partir do 6º dia
do início dos
Sorologia Soro
sintomas.
Separar no mínimo
1 mL do soro para
sorologia
Coletar o sangue
sem anticoagulante
entre 1 e 7 dias após
Sangue / o início dos sintomas. de 2 ml com tampa de
soro Reservar 1 mL de
sangue ou separar devidamente identificado.
Isolamento 1 mL de soro para
Viral isolamento viral
Frasco plástico estéril com
Coletar fragmentos
tampa de rosca resistente
pequenos (1 cm )2
Vísceras do fígado, baço,
pulmão e cérebro até
24 horas após o óbito
Coletar o sangue
sem anticoagulante
entre 1 e 7 dias após de 2 ml e com tampa de
PCR Soro
o início dos sintomas. rosca e anel de vedação,
Separar no mínimo devidamente identificado.
1 ml de soro para PCR
Coletar fragmentos
pequenos (2 a 3 cm2)
Histopatológico
do fígado, baço,
Imunohisto- Vísceras
pulmão, rim, coração
química
e cérebro até 24 horas
após o óbito
• Detecção de antígeno viral em amostras de ma-
terial histopatológico por técnicas imunohisto-
químicas com fixação por formalina.
• Provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da
classe IgM e IgG por ELISA ou inibição de hema-
glutinação).
A presença de anticorpos da classe IgM pode ser
detectada apenas a partir de 5 dias após o início
dos sintomas (tabela 1). Recomenda-se, portanto,
que a sorologia seja idealmente feita após o sex-
to dia de sintomas. Atenção deve ser dada para a
possibilidade de reações falso-positivas em indi-
víduos previamente expostos a outros Flavivirus
ou que receberam vacina de febre amarela. Des-
ta forma, resultados positivos devem ser confir-
mados através de provas mais específicas (PRNT
- teste por neutralização de redução de placas).
Armazenamento Acondicionamento
OBS.
e conservação e transporte
Colocar a amostra
em saco plástico
Tubo plástico estéril
individualizado dentro
com tampa de rosca
de outro saco plástico. Acompanha ficha com
devidamente identificado
Transportar em caixa de dados do paciente
e conservado em freezer
transporte de amostra
a -20°C
biológica com gelo
comum ou reciclável
Tubo resistente a
temperatura ultra baixa
Colocar em saco Acompanha ficha com
(criotubo) capacidade
plástico individualizado dados do paciente.
dentro de uma canaleta No caso de óbito
rosca e anel de vedação,
identificada no botijão puncionar o sangue
de nitrogênio líquido direto do coração
Conservar em freezer
a -70°C
Colocar em saco Colocar o fragmento
plástico individualizado de cérebro em
a temperatura ultra
dentro de uma canaleta frascos separados
baixa. Capacidade 15 ml.
identificada no botijão dos demais
Conservar em freezer
de nitrogênio líquido fragmentos
a -70°C
Tubo resistente a
temperatura ultra baixa
Colocar em saco
(criotubo) capacidade
plástico individualizado
Acompanha ficha com
dentro de uma canaleta
dados do paciente
identificada no botijão
de nitrogênio líquido
Conservar em freezer
a -70°C
Usar formalina
Colocar os frascos, em
Colocar os fragmentos tamponada a 10%
caixa de transporte de
de víscera em frasco com volume 10 vezes
amostra biológica
estéril com tampa de maior que o volume
SEM GELO.
rosca contendo formalina dos fragmentos.
Conservar em
tamponada Acompanha ficha com
temperatura ambiente
dados do paciente
3
Febre Amarela
Entre os achados laboratoriais inespecíficos
podemos destacar a leucopenia, como achado
frequente já nos primeiros dias de sintomas. Os
casos graves podem apresentar plaquetopenia
(muitas vezes com menos de 50.000/mm³), au-
mento dos tempos de protrombina, tromboplas-
tina parcial e coagulação, presença de fatores de
degradação de fibrina, aumento dos níveis de
ureia e creatinina, além de hiperbilirrubinemia e
elevação das transaminases11.
6. Aspectos epidemiológicos
No Brasil, a partir do desaparecimento da for-
ma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de
febre amarela silvestre. A maior parte do nosso
território é considerada endêmica para a doença,
excetuando-se a região litorânea. A doença acome-
te com maior frequência indivíduos do sexo mas-
culino, com mais de 15 anos, em função da maior
exposição profissional destes indivíduos, relacio-
nada à penetração em zonas silvestres de áreas
endêmicas. Outro grupo de risco são pessoas não
vacinadas que residem próximas aos ambientes
silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e
migrantes que adentram esses ambientes8-11.
A maior frequência da doença ocorre nos me-
ses de janeiro a abril, período com maior índice
pluviométrico, quando a densidade vetorial é
elevada, coincidindo com a época de maior ati-
vidade agrícola. Na população humana, o apare-
cimento de casos é geralmente precedido de epi-
zootias em primatas não humanos.
Todos os casos suspeitos em humanos e epi-
zootias em primatas não humanos (macacos) de-
vem ser notificados e investigados imediatamen-
te, em até 24 horas, visando identificar as áreas
de circulação viral, as populações sob risco e as
áreas prioritárias para aplicação de medidas de
prevenção e controle.
Definição de caso suspeito e classificação final7, 11
Definição de caso suspeito: indivíduo com
quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbi-
4
to, acompanhado de icterícia e/ou manifestações
hemorrágicas, residente ou procedente de área
de risco para febre amarela ou de locais com
ocorrência de epizootias em primatas não huma-
nos, ou isolamento de vírus em vetores, nos últi-
mos 15 dias não vacinados contra febre amarela
ou com estado vacinal ignorado.
Classificação final:
Caso confirmado
• Critério clínico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo me-
nos uma das seguintes condições:
• Isolamento do vírus da febre amarela;
• Detecção do genoma viral;
• Detecção de anticorpos da classe IgM pela téc-
nica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados
ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos
de anticorpos pela técnica de inibição da hema-
glutinação (IH), em amostras pareadas;
• Achados histopatológicos com lesões nos teci-
dos compatíveis com febre amarela.
• Será considerado também caso confirmado o
indivíduo assintomático ou oligossintomático,
originado de busca ativa, que não tenha sido va-
cinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA)
positiva ou positividade por outra técnica labo-
ratorial conclusiva para a febre amarela.
• Critério de vínculo epidemiológico
Todo caso suspeito de febre amarela que
evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem
confirmação laboratorial, em período e área
compatíveis com surto ou epidemia, em que ou-
tros casos já tenham sido confirmados labora-
torialmente.
Caso descartado:
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial
negativo, desde que comprovado que as amos-
tras foram coletadas em tempo oportuno para a
técnica laboratorial realizada; ou caso suspeito
com diagnóstico confirmado de outra doença.
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Situação epidemiológica atual:
Entre 2016/2017, foi registrado o surto mais
expressivo no Brasil, que afetou principalmen-
te os estados da região Sudeste, quando foram
registrados 779 casos humanos e 262 óbitos,
além de 1.659 epizootias por FA no Brasil. No
período de monitoramento 2017/2018 (ju-
lho/2017 a junho/2018), até a SE-01, foram no-
Figura 2. Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confirmados para FA, por município do local provável de
infecção, monitoramento 2017/2018, Brasil, SE 02, (jul/17 a jun/18).1.
O perfil demográfico dos casos confirmados em
2017 coincide com aquele geralmente observado
nos surtos de febre amarela silvestre, com a maior
parte dos casos em pacientes do sexo masculino
(87% dos casos) e idade economicamente ativa,
uma vez que esses indivíduos se expõem com maior
frequência a áreas e situações de risco, sobretudo
em decorrência de atividades laborais1 (figura 3).
Do total de casos, 326 evoluíram para óbito,
sendo que 64 (19,6%) destes permanecem em
investigação, 209 (64,1%) óbitos foram confir-
mados e 53 foram descartados (2,8%). A taxa
tificados 381 casos humanos suspeitos de FA,
dos quais 278 foram descartados, 92 permane-
cem em investigação e 11 foram confirmados.
Do total dos casos confirmados, 4 evoluíram
para o óbito (letalidade de 36,3% [4/11]). A
maior parte dos casos em investigação foi no-
tificada na região Sudeste (60,8%, [56/92])1. –
figura 2.
de letalidade entre os casos confirmados foi
de 33,5%.
Neste mesmo período foram notificadas ao Mi-
nistério da Saúde 2949 epizootias em Primatas Não
Humanos (PNH), das quais 1041 permanecem em
investigação, 82 foram descartadas e 473 foram
confirmadas para febre amarela por critério labo-
ratorial ou vínculo epidemiológico com epizootias
em PNH ou casos humanos confirmados em áreas
afetadas (municípios com evidência de circulação
viral) e ampliadas (municípios limítrofes àqueles
afetados), com envolvimento de 4522 animais1.
5
Febre Amarela
Figura 3. Distribuição por sexo e faixa etária dos casos confirmados de febre amarela em 2017 notificados à SVS/MS1.
Fonte: Sinan; COES-FA/SVS/MS
7. Tratamento
Não existe um medicamento específico contra
o vírus da febre amarela. O tratamento baseia-se
no uso de sintomáticos (como analgésicos), repou-
so, hidratação e acompanhamento hospitalar pelos
profissionais de saúde. Importante destacar que
certos medicamentos devem ser evitados, como a
aspirina ou outros anti-inflamatórios (como ibupro-
feno e Naproxeno), pois podem aumentar o risco de
sangramentos. Os casos graves devem ser tratados
em centros hospitalares de referência, em unida-
des de terapia intensiva. É recomendado que nos
primeiros dias de doença (primeiros 5 a 7 dias após
o início dos sintomas – conhecida como fase virê-
mica) os doentes estejam protegidos pelo uso de
repelentes, pois neste período podem ser fontes
potenciais de infecção para os mosquitos Aedes.
8. Prevenção com vacinas
A maneira mais efetiva de se proteger contra
a Febre Amarela silvestre é a vacinação.
6
A vacina atualmente utilizada é composta de
vírus vivos atenuados, derivada da cepa 17D. No
Brasil existem duas formulações de vacina, uma
delas disponível nas unidades de saúde pública
(cepa 17DD, produzida em Bio-Manguinhos, Fun-
dação Osvaldo Cruz, RJ) e a outra em clínicas pri-
vadas (cepa 17D204, produzida pelo laboratório
francês Sanofi-Pasteur). Estudos comprovaram a
equivalência de resposta imune e de reatogeni-
cidade entre as duas formulações12. Cada dose da
vacina corresponde a 0,5 mL e a administração é,
preferencialmente, subcutânea7.
Atualmente, o esquema completo da imuni-
zação contra a febre amarela, recomendado pelo
Ministério da Saúde no Brasil, consiste em uma
única dose da vacina, tanto para adultos como
para crianças.
A vacina é de elevada imunogenicidade, com
detecção de anticorpos neutralizantes em 90%
dos vacinados já no 10º dia e em mais de 99%
após 4 semanas da vacinação5, 13, 14. Em uma me-
tanálise de estudos que avaliaram a resposta so-
rológica em vacinados, os autores encontraram
que 97,5% dos indivíduos previamente vacina-
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dos apresentavam evidência de soroconversão15.
Não é conhecido o correlato de proteção contra a
doença (ou seja, o nível de anticorpos necessário
para assegurar proteção contra a doença em se-
res humanos)2.
Os estudos realizados sugerem que a duração
de proteção após uma dose da vacina é longa,
provavelmente por toda a vida16. Levando estes
fatores em consideração, aliados ao cenário epi-
demiológico atual (expansão das áreas com reco-
mendação de vacina) e ao limitado estoque dis-
ponível de vacinas, o Ministério da Saúde desde
2017 recomenda a adoção de dose única da vaci-
na de febre amarela para as áreas com recomen-
dação de vacinação em todo o País. Esta orienta-
ção está em sintonia com as recomendações da
Organização Mundial de Saúde (OMS).
A população alvo a ser vacinada será aque-
la composta por crianças a partir de 9 meses de
idade. Pessoas com 60 anos de idade ou mais só
devem receber a vacina se residirem ou forem se
deslocar para áreas com transmissão ativa de fe-
bre amarela. Pessoas neste grupo etário deverão
ser avaliadas por um profissional de saúde antes
da realização da vacinação. Gestantes (em qual-
quer idade gestacional) e mulheres amamentan-
do só devem ser vacinadas se residirem em local
próximo ao que ocorreu a confirmação de circu-
lação do vírus (epizootias, casos humanos e veto-
res na área afetada). Para as mulheres lactantes,
que estejam amamentando bebês menores de 6
meses de idade, caso tenham que ser vacinadas,
recomenda-se a suspensão do aleitamento ma-
terno por 10 dias após a vacinação.
Enfatizamos que de acordo com as novas re-
comendações do Ministério da Saúde as pessoas
que já receberam uma dose da vacina anterior-
mente são consideradas vacinadas, não havendo
necessidade de novas doses de vacina.
Recomendações de quais pessoas devem ser
vacinadas:
Considerando o atual cenário epidemiológico
da doença no país, com base nas evidências regis-
tradas em 2017, a Área Com Recomendação de Va-
cinação (ACRV) passou a ser considerada conforme
a classificação na Figura 4. Em virtude da identifi-
cação da circulação do vírus da febre amarela em
centros urbanos com elevado contingente popula-
cional foi estabelecida a Área com Recomendação
de Vacinação Parcial (ACRP), sendo recomendada
a vacinação para bloqueio de foco na população
sob maior risco de adoecer. Nessas localidades,
a vacinação ocorrerá de forma gradual, iniciando
nas zonas em que houve a identificação de casos
e/ou epizootias confirmadas, podendo se esten-
der para outras zonas desses centros urbanos1.
Vacinas concomitantes:
Lembramos, ainda, que para evitar interferên-
cia na proteção conferida pelas vacinas, a vacina
para febre amarela não deve ser administrada si-
multaneamente com a vacina tríplice viral (con-
tra sarampo, rubéola e caxumba) ou tetra viral
(contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela)
em crianças menores de 2 anos de idade18. Para
crianças que não receberam a vacina para fe-
bre amarela nem a tríplice viral ou tetra viral, a
orientação é que recebam a dose da vacina febre
amarela e agendem a vacina tríplice viral ou tetra
viral para pelo menos 30 dias depois. As demais
vacinas do calendário podem ser administradas
no mesmo dia que a vacina febre amarela.
Situações em que a vacina está contraindicada:
• Crianças menores de seis meses de idade.
• Pessoas com imunodeficiência primária ou
adquirida, excetuando-se pessoas com HIV
positivo, assintomáticas e que apresentem o
LT-CD4 ≥ 350 células/mm3. Poderá ser utilizado
o último exame de LT-CD4 (independentemente
da data), desde que a carga viral atual (menos de
seis meses) se mantenha indetectável.
• Indivíduos vivendo com HIV/Aids que apre-
sentem imunodeficiência grave (contagem de
LT-CD4 <350 células/mm). Recomenda-se adiar
a administração da vacina em pessoas sintomá-
ticas ou com imunodeficiência grave até que a
reconstituição imune seja obtida com o uso de
terapia antirretroviral.
7
Febre Amarela
Figura 4. Distribuição dos municípios segundo a recomendação de vacina, após período de monitoramento 2016/2017
(jul/16 a jun/17).1
• Indivíduos com imunossupressão à doença ou
terapias imunossupressoras (quimioterapia,
radioterapia, corticoides com dose de 2 mg/
dia de prednisona ou mais para crianças, ou 20
mg/dia ou mais, para crianças acima de 10 kg
e adultos, por mais de duas semanas). Após a
interrupção do corticoide nas doses relatadas
acima, aguardar por quatro semanas antes de
vacinar.
• Pessoas em uso de medicações anti-metabóli-
cas ou medicamentos modificadores do curso
da doença (Infliximabe, Etanercepte, Golimu-
mabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimuma-
be, Ustequinumabe, Natalizumabe, Canaqui-
numabe, Tocilizumabe, Ritoximabe e outros
terminados com MOMAB, XIMAB, ZUMAB, ou
UMAB).
• Transplantados de órgãos sólidos e indivíduos
com doença oncológica em quimioterapia e ou
radioterapia.
8
• Pessoas que apresentaram reação de hipersen-
sibilidade grave ou doença neurológica após
dose prévia da vacina.
• Pessoas com história pregressa de doença do
timo (miastenia gravis, timoma); Lúpus; doença
de Addison; artrite reumatoide.
• Pessoas em uso atual de quimioterapia (venosa
ou oral) e/ou em curso de radioterapia.
• Pessoas com doenças hematológicas que cur-
sam com imunodeficiência (ex.: aplasia de me-
dula/anemia aplástica).
Situações em que se recomenda o adiamento
da vacinação:
• até três meses após o tratamento com imuno-
depressores ou com corticoides em dose eleva-
da. Após terapia com anticorpos anti-células B
a vacinação deve ser adiada por pelo menos
6 meses.
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• vigência de doenças febris graves, sobretudo
para que seus sinais e sintomas não sejam atri-
buídos ou mesmo confundidos com os possí-
veis eventos da vacina.
Transfusões de sangue e hemoderivados:
O vírus vacinal da febre amarela pode ser
transmitido por meio de transfusões de sangue
e hemoderivados24. Recomendamos, portanto,
que indivíduos vacinados devem adiar a doação
de sangue e/ou hemoderivados por pelo menos
4 semanas.
Esquemas de vacinação preconizados:
Em maio de 2014 a Organização Mundial da
Saúde (OMS) alterou o Regulamento Sanitário In-
ternacional, estabelecendo que uma dose da va-
cina de febre amarela seja considerada suficiente
para proteção por toda a vida, estendendo a va-
lidade do certificado internacional de vacinação
contra febre amarela para apenas uma dose da
vacina para toda a vida25.
Racional para o uso da dose fracionada
da vacina de febre amarela:
A possibilidade do fracionamento da vacina
de febre amarela tem o seu racional baseado
em estudos, em que diversas doses alternativas,
de até 1/10 da dose padrão, foram avaliadas e
comparadas com a resposta imune desencade-
ada após a dose padrão. Martins e colaborado-
res avaliaram o a presença de soroconversão 10
meses após receber a dose padrão (contendo
27.476 UI) da vacina de febre amarela 17DD,
produzida em Biomanguinhos, em comparação
com 5 concentrações menores da vacina (31UI,
158UI, 587UI, 3.013UI, 10.447UI) em um grupo
de adultos jovens, militares, do sexo masculi-
no26. Neste estudo os sujeitos que receberam
doses de pelo menos 587 UI apresentaram ta-
xas de soroconversão de 97%, 30 dias após a
vacina, similares às apresentadas pelo grupo
que recebeu a dose padrão. Em outro estudo
Campi-Azevedo e colaboradores compararam a
resposta imune celular induzida pela dose pa-
drão em comparação com as doses fracionadas,
encontrando similar resposta nos grupos que
receberam doses de pelo menos 3013 UI (apro-
ximadamente 1/10 da dose padrão) da vacina
de febre amarela 17DD27. Estudo em andamen-
to, complementar ao estudo de dose-resposta,
realizado por Bio-Manguinhos/Fiocruz, mostra
persistência de soropositividade em 85% dos
vacinados com doses diluídas durante pelo me-
nos oito anos28. A maior limitação destes dados
é o pequeno tamanho da população estudada
(749 sujeitos), principalmente o fato de se tra-
tar de indivíduos jovens, saudáveis, de idade
média de 19 anos, impedindo que se possam
extrapolar com segurança os resultados destes
estudos para outros grupos etários, tais como
crianças menores, idosos e portadores de con-
dições clínicas especiais, situações em que ge-
ralmente observamos respostas imunes menos
robustas.
Em 2016, um surto de dimensões significa-
tivas acometeu a população da República De-
mocrática do Congo, na África Central. A indis-
ponibilidade de um estoque de doses de vacina
de febre amarela suficiente para a contenção
deste surto propiciou a primeira oportunidade
para que se avaliasse a efetividade da vacina em
dose fracionada em uma campanha de vacinação
massiva. A estratégia foi implementada na popu-
lação de Kinshasa, onde toda a população alvo
acima de 2 anos recebeu a dose fracionada (1/5
da dose por via subcutânea em seringas de 0,1
ml), tendo sido efetiva para o controle do surto29.
Durante a campanha foi realizado um estudo
de imunogenicidade em 716 indivíduos de pelo
menos 2 anos de idade, que excluiu gestantes,
mostrando que 98% dos vacinados apresen-
taram soroconversão 28 dias após a vacinação.
Em relação aos eventos adversos, as evidências
são limitadas, impedindo conclusões em relação
à incidência destes eventos quando se usa dose
fracionada da vacina.
Importante reconhecer que ainda existem la-
cunas importantes em relação ao uso de doses
fracionadas da vacina de febre amarela, como
por exemplo, duração da proteção oferecida;
9
Febre Amarela
imunogenicidade em populações específicas -
crianças menores de 2 anos, gestantes e indiví-
duos que vivem com HIV; incidência de eventos
adversos; experiência com aplicação subcutânea
de doses fracionadas com outras vacinas além
da vacina 17DD de Biomanguinhos.
Em 2017, com a manutenção da transmissão
da doença durante o inverno e a recente disper-
são para outras áreas sem histórico de circulação
do vírus e com populações de mosquitos silves-
tres e PNH, especialmente em locais densamen-
te povoados, optou-se pela adoção da estratégia
de fracionamento da vacinação para atender à
elevada demanda populacional a ser vacinada
em localidades selecionadas. A campanha de va-
cinação com utilização da dose fracionada será
realizada entre o final de janeiro e o início de
março em determinados municípios dos estados
do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia, conforme
pactuação com as equipes responsáveis pelas vi-
gilâncias epidemiológicas locais e avaliação de
risco realizada conjuntamente com o Ministério
da Saúde.
Nesta estratégia, recomenda-se a vacina-
ção utilizando a dose fracionada para a popula-
ção a partir de 2 anos de idade. Tendo em vista
que não há estudos do uso dessa dosagem para
crianças menores de 2 anos, gestantes, pessoas
imunocomprometidas, esses grupos populacio-
nais deverão receber a dose padrão. Para via-
jantes internacionais, a dose fracionada não é
válida para emissão do Certificado Internacional
de Vacinação e Profilaxia (CIVP), por isso deverão
receber a dose padrão. No entanto, deverá ser
apresentado no ato da vacinação, comprovante
de viagem para o local que exige o CIVP para en-
trada no país.
Desta forma, a estratégia de vacinação atual
contempla dois grupos: um que receberá a dose
padrão (0,5 mL) e outro que receberá a dose fra-
cionada (0,1 mL).
População que irá receber a dose padrão:
• Crianças de 9 meses a menores de 2 anos de
idade.
10
• Gestantes que residem nas áreas do Rio de Ja-
neiro, São Paulo e Bahia que irão participar da
campanha. A vacinação das gestantes deverá
ocorrer apenas em locais com evidência de cir-
culação viral, avaliando o risco benefício pelos
serviços de saúde.
• Viajante internacional que necessite a emis-
são do Certificado Internacional de Vacinação
e Profilaxia (CIVP). Deverá ser apresentado no
ato da vacinação, comprovante de viagem para
o local que exige o CIVP para entrada no país.
• Pessoas que apresentarem as seguintes condi-
ções clínicas especiais deverão ser avaliadas
pelo serviço de saúde para fazer uso da vacina,
com a dose padrão:
– Pessoas com exame HIV positivo, assintomá-
ticas e que apresentem o LT-CD4 ≥ 350 célu-
las/mm3. Poderá ser utilizado o último exa-
me de LT-CD4 (independentemente da data),
desde que a carga viral atual (menos de seis
meses) se mantenha indetectável.
– Pessoas após término de tratamento com qui-
mioterapia (venosa ou oral) e sem previsão de
novo ciclo: administrar a vacina após três me-
ses do término da quimioterapia; pessoas que
fizeram uso de medicamento anti-célula B e
Fludarabina, aguardar seis meses de intervalo;
– Pessoas submetidas a transplante de células
tronco hematopoiéticas: administrar a vacina
a partir de 24 meses após o transplante, se
não houver doença do enxerto versus hospe-
deiro e/ou recaída da doença de base e/ou
uso de imunossupressor;
– Síndrome Mieloproliferativa Crônica: admi-
nistrar a vacina se padrão laboratorial está-
vel e neutrófilos acima de 1500 céls/mm³;
– Sindrome Linfoproliferativa: administrar a
vacina três meses após o término da quimio-
terapia (exceto no caso de uso de medica-
mento anti-célula B, quando o intervalo de-
ver ser de seis meses);
– Doenças hematológicas:
> Hemofilia e doenças hemorrágicas here-
ditárias: administrar a vacina conforme
orientação do Calendário Nacional de Va-
 Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria
cinação. Recomenda-se o uso de gelo an-
tes e depois da aplicação da vacina;
> Doença Falciforme: sem uso de hidroxiureia:
administrar a vacina conforme o Calendário
Nacional de Vacinação; em uso de hidroxiu-
reia: administrar a vacina somente se conta-
gem de neutrófilos acima de 1500 céls/mm³.
Orientações para vacinação com dose padrão:
Situações
Criança com 9 meses a menores de 2 anos
de idade, não vacinada.
Criança com 9 meses a menores de 2 anos
de idade, vacinada.
Gestante não vacinada, residentes em área
COM transmissão ativa da febre amarela.
Gestante não vacinada, residentes em área
SEM transmissão ativa da febre amarela.
Gestante vacinada.
Viajante internacional que necessite a
emissão do Certificado Internacional de
Vacinação e Profilaxia (CIVP), não vacinado
Viajante internacional que necessite a
emissão do Certificado Internacional de
Vacinação e Profilaxia (CIVP), vacinado,
Pessoas com condições clínicas especiais,
não vacinadas, após avaliação do serviço
de saúde.
Pessoas com condições clínicas especiais,
vacinadas.
> Pessoas em uso contínuo do medicamen-
to ácido acetil salecílico (AAS), devido
ao risco de plaquetopenia, deverão ter
avalição médica prévia a vacinação a fim
de se verificar a necessidade de suspen-
ção do medicamento antes e/ou após a
mesma.
Orientações
Administrar uma dose.
Não administrar nenhuma dose.
Considerar vacinada.
Administrar uma dose.
Não administrar nenhuma dose.
Não administrar nenhuma dose.
Considerar vacinada.
Administrar uma dose, pelo menos 10 dias antes
da viagem.
Atenção: alguns países só aceitam a vacinação
com pelo menos 10 dias antes da viagem, mesmo
com a emissão do CIVP anterior a esse prazo.
Não administrar nenhuma dose.
Emitir o CIVP.
Administrar uma dose.
Não administrar nenhuma dose.
Considerar vacinada.
11
Febre Amarela

População que irá receber a dose fracionada:

• Pessoas a partir de 02 anos de idade, inclusive idosos e indígenas, desde que não apresentem condi-
ções clínicas especiais.

Orientações para vacinação com dose fracionada:

Situações Orientações

Pessoa de 2 anos a 59 anos de idade, não Administrar uma dose.

vacinada

Pessoa de 2 a 59 anos de idade, vacinada. Não administrar nenhuma dose.

Considerar vacinada.

Mulher não vacinada, residentes em área
COM transmissão ativa da febre amarela e
que estiver amamentando criança menor
de 6 meses de idade.
Administrar uma dose e suspender o aleitamento
materno por 10 dias após a vacinação.
Procurar um serviço de saúde para orientação e
acompanhamento a fim de manter a produção do
leite materno e garantir o retorno à lactação

Mulher não vacinada, residente em área Não administrar nenhuma dose. A vacinação
SEM transmissão ativa da febre amarela, deverá ser postergada até a criança completar
que estiver amamentando criança menor 6 meses de idade.
de 6 meses de idade.

Mulher não vacinada, que estiver Administrar uma dose.

amamentando criança maior de 6 meses de
idade.

Mulher que está amamentando, vacinada, Não administrar nenhuma dose.

independente da idade da criança. Considerar vacinada.

Pessoas acima de 60 anos de idade que não
apresentem as condições clínicas especiais
ou contraindicações, não vacinada ou sem
comprovante de vacinação.
É fundamental a avaliação do serviço de saúde
para certificar o benefício/risco da vacinação,
levando em conta os riscos da doença,
comorbidades e eventos adversos nessa faixa
etária.
Dependendo da avaliação, administrar uma dose.

Pessoas acima de 60 anos de idade, Não administrar nenhuma dose.

vacinadas. Considerar vacinada.
Fonte: CGPNI

Observações Importantes

• Mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez até 30 dias após a vacinação.
• Indivíduos com mais de 60 anos de idade, pelo maior risco de eventos adversos graves nessa faixa
etária, devem ser avaliados individualmente em relação ao risco de adoecimento.
• Indivíduos com história de reação alérgica grave ao ovo e a gelatina, podem receber a vacina após
avaliação médica e em ambiente com condições de atendimento de urgência/emergência.

12
 Departamentos Científicos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria
Eventos adversos:
A vacina febre amarela é de maneira geral
bem tolerada. A partir do 3º- 4º dia da vacinação
podemos observar, em aproximadamente 2% a
5% dos vacinados, febre, dor de cabeça, dores
musculares, entre outros sintomas21,30. Eventos
adversos graves (reações anafiláticas, doença
viscerotrópica e doença neurológica) foram ra-
ramente associados à vacina. No Brasil, entre
2007 e 2012, foram relatados aproximadamen-
te 1 evento adverso grave em cada 250.000 do-
ses administradas10. Nos Estados Unidos, entre
2000 e 2006, o sistema de vigilância de eventos
adversos após vacinas (VAERS) identificou uma
taxa de 4,7 eventos adversos graves para cada
100.000 doses de vacina distribuídas13. Desta
forma, enfatizamos a orientação de só realizar
a vacina em indivíduos com recomendações de
uso.
Eventos adversos graves:
• Reações anafiláticas e hipersensibilidade ime-
diata. Estima-se que o risco seja de 0,8 casos
por 100.000 doses de vacina.
• Doença neurológica associada à vacina: eventos
neurológicos desencadeados por invasão direta
do vírus vacinal no SNC resultando em menin-
gite ou encefalite, ou reações autoimunes como
a síndrome de Guillain-Barré ou encefalomielite
difusa aguda (ADEM). Ocorre usualmente dois a
oito dias após a vacinação, sendo na maioria das
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Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos e
óbitos de febre amarela no Brasil. INFORME – Nº
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vezes de evolução autolimitada. O risco estima-
do é de 0,25 – 0,8 casos por 100.000 doses de
vacina. Existe uma tendência de maior risco em
idosos13.
• Doença viscerotrópica associada à vacina: cau-
sada por replicação e disseminação do vírus
vacinal de maneira similar ao vírus selvagem.
Leva a falência de múltiplos órgãos com leta-
lidade de 60%. Ocorre geralmente três a cin-
co dias após a vacinação. Estima-se o risco em
0,25 a 0,4 casos por 100.000 doses de vacina
(maior risco observado na primovacinação de
idosos)13.
9. Controle do vetor e medidas
individuais de prevenção
Finalmente, vale destacar que o controle do
vetor Aedes aegypti através de métodos físicos,
biológicos e químicos, é medida fundamental
para prevenir a transmissão em áreas urbanas,
onde este mosquito atua como principal trans-
missor. Fortalecer as ações de combate vetorial
nos municípios situados próximos às áreas de
transmissão, visando reduzir os índices de in-
festação para zero, assim como orientar o uso de
proteção individual das pessoas que vivem ou
adentram áreas enzoóticas ou epizoóticas são
medidas importantes para diminuir o risco de in-
fecção11.
4. Vasconcelos PF, Bryant JE, da Rosa TP, et al.
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Febre Amarela

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14

PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
2º VICE-PRESIDENTE:
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15