Reforma Psiquiátrica

Política Nacional de Saúde Mental

Saúde Mental Comunitária
Cidadania e Reabilitação Psicossocial
Estratégias e ferramentas para a
proposição, acompanhamento e
avaliação de PTS na perspectiva da
Reabilitação Psicossocial
1
 Reforma Psiquiátrica

Contexto global e o processo no

Brasil
O que foi a Reforma
Psiquiátrica?

O que podem dizer sobre esse

processo?

3
De acordo com Amarante (1998):

“processo histórico de formulação

crítica e prática que tem como
objetivos e estratégias o
questionamento e a elaboração de
propostas de transformação crítica
do modelo clássico e do paradigma da
psiquiatria (p. 87).”

4
Processos singulares em diferentes
países, pode-se afirmar que os
pressupostos básicos das reformas
psiquiátricas são:
a superação da lógica asilar da atenção
psiquiátrica
a assunção de direitos de cidadania das
pessoas com transtornos mentais
produção de saúde mental nos territórios
(Nicácio, 2003)

5
Tabela 3.1 As características chaves dos três períodos no desenvolvimento histórico do sistema de cuidado em saúde mental
(Thornicrof, Tansella, 2009)

Período 1
(1880-1950) Período 2 (1950-1980) Período 3 (Desde 1980)
Construção de asilos Asilos negligenciados Asilos substituídos por serviços menores

Aumento do número de Redução do número de leitos O ritmo de redução do número de leitos

leitos diminui
Papel reduzido da Aumento, mas não total reconhecimento, Importância das famílias é gradualmente
família do papel da família reconhecida, em termos de oferta de
cuidado, potencial terapêutico, peso
carregado e enquanto um grupo político

Investimento público Desinvestimento público em serviços de Aumento do investimento privado em

nas instituições saúde mental tratamento e cuidado, e foco do setor
público em custo-efetividade e contenção
de gastos

Equipe: apenas médicos As disciplinas de psicologia clínica,
e enfermeiros terapia ocupacional e trabalho social
evoluem. Emergência de tratamentos
efetivos, início da avaliação dos
tratamentos de padronização do sistema
diagnóstico, influência crescente da
psicoterapia individual e grupal
Mais equipes comunitárias de saúde e
ênfase no trabalho da equipe
multidisciplinar. Emergência da psiquiatria
‘baseada em evidências’ em relação aos
tratamentos farmacológicos, sociais e
psicológicos.

Primazia da contenção Foco no controle farmacológico e na Emergência da preocupação com o

sobre o tratamento reabilitação social, alguns pacientes com equilíbrio entre o controle dos pacientes e
incapacidades são retirados dos asilos sua independência.

6
Para Amarante, os processos de
reforma se deram em 3 momentos:

2 momentos de “meras reformas no

modelo psiquiátrico”; continuam a
acreditar na instituição psiquiátrica:
menos individual e mais coletiva:
Comunidades Terapêuticas
(Inglaterra), Psiquiatria Institucional
(França), Psiquiatria de Setor
(França) e Psiquiatria Preventiva
(EUA).
7
3º momento: ruptura com a psiquiatria:
desconstrução do aparato
psiquiátrico, aqui entendido como o
conjunto de relações entre
instituições/práticas/saberes que se
legitimam como científicos, a partir
da delimitação de objetos e conceitos
aprisionadores e redutores da
complexidade dos fenômenos: da
cidadania à psiquiatria reformada
(Basaglia)
8
Paradigma psiquiátrico

Relação loucura-doença
mental/sujeito-objeto de poder-saber

Instituição total-comunidade

Doente-cidadão

9
No Brasil:
1978/80: denúncia de médicos
psiquiatras em hospitais psiquiátricos
no Rio de Janeiro (crise na Divisão
Nacional de Saúde Mental)
Surgimento do MTSM: denúncias
trabalhistas e de cunha humanitarista
Sistematização e construção de
pensamento crítico sobre a psiquiatria:
Foucault, Castel, Goffman, Basaglia
(1979).
10
A partir de 1984:
8ª Conferência Nacional de Saúde e
da I Conferência Nacional de Saúde
Mental, o II Congresso Nacional de
Trabalhadores de Saúde Mental,
também conhecido como o 'Congresso
de Bauru', a criação do primeiro
Centro de Atenção Psicossocial (São
Paulo), e do primeiro Núcleo de
Atenção Psicossocial (Santos), a
apresentação do Projeto de Lei
3.657/89 – “Projeto Paulo Delgado” 11
Contexto sócio-político:
Redemocratização do país;
saúde como um direito do cidadão e
dever do Estado + princípios básicos –
o nascimento do SUS - 1988;
1987: I Conferência Nacional de
Saúde Mental e II Congresso
Nacional do MTST “Congresso de
Bauru”: POR UMA SOCIEDADE SEM
MANICÔMIOS
1º CAPS em SP – CAPS Luis Cerqueira
12
Contexto sócio-político:

1989: intervenção na Casa de Saúde

Anchieta, em Santos – Primeira rede
substitutiva ao hospital psiquiátrico:
NAPS, cooperativas, associações de
usuários e familiares, estratégias de
residencialidade.
13
campos técnico-assistencial: Rede
substitutiva
político-jurídico: Projeto Paulo
Delgado
teórico-conceitual:
desinstitucionalização italiana – Por
uma sociedade sem manicômios
Sociocultural: associações de usuários
e familiares

14
A Reforma Psiquiátrica é processo político e social
complexo, composto de atores, instituições e
forças de diferentes origens, e que incide em
territórios diversos, nos governos federal,
estadual e municipal, nas universidades, no
mercado dos serviços de saúde, nos conselhos
profissionais, nas associações de pessoas com
transtornos mentais e de seus familiares,
nosmovimentos sociais, e nos territórios do
imaginário social e da opinião pública.
Compreendida como um conjunto de
transformações de práticas, saberes, valores
culturais e sociais, é no cotidiano da vida das
instituições, dos serviços e das relações
interpessoais que o processo da Reforma
Psiquiátrica avança, marcado por impasses,
tensões, conflitos e desafios. (Brasil, 2005) 15
Da Reforma Psiquiátrica à Política Nacional
de Saúde Mental
A partir de 1989 (Projeto Paulo Delgado):
aprovação de leis estaduais para a
substituição progressiva de leitos
psiquiátricos por serviços comunitários.
Na década de 1990: regulamentações para
os CAPS e normas de fiscalização e
classificação dos hospitais psiquiátricos.
208 CAPS no país
93% do financiamento federal para HP

16
Política Nacional de Saúde Mental

Principal marco legislativo: aprovação

da lei 10.216, em 2001:
Dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo
assistencial em saúde mental.
Linhas de financiamento para CAPS e
normas mais rígidas de fiscalização dos
HP
17
2000: Portaria 106 – SRT
2002: Portaria 251 - PNASH
2003: Lei 10.708 – “De Volta pra
Casa”
2005: Portaria 336: CAPS –
modalidades e equipe mínima
2006: inversão do modelo de
financiamento!
2011: Portaria 3088 – Redes de
Atenção Psicossocial
2011: Decreto nº 7.508 - atenção
psicossocial 18
Fonte: Subsecretaria de Planejamento e Orçamento (SPO/MS), DATASUS, e Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas/DAPES/SAS/MS
19
20
21
Saúde Mental
Comunitária
Conceitos centrais e
princípios
22
Introdução

as mudanças produzidas pelas novas

políticas de saúde mental colocam
como desafio central a construção de
serviços substitutivos ao hospital,
desenvolvidos no contexto da atenção
na comunidade. (Mângia, Muramoto,
2009)

23
Introdução

De acordo com Saraceno (2000) os

processos globais de reformas
psiquiátricas, especialmente na
década de 1990, tiveram como foco
central de planejamento e organização
o conjunto racional de serviços de
cuidado em saúde mental:

“não há clínica sem serviços” 24

Tal investimento gerou diversos
estudos que se propuseram a criar
uma inteligência sobre quais serviços,
ou qual modelo de organização de
serviços, configuraria um sistema
ideal, chegando-se à concepção da
Saúde Mental Comunitária.

25
O que é Saúde Mental
Comunitária?
De acordo com Thornicroft e
Tansella:
“ ... cuidado na comunidade significa
serviços perto de casa...”
Com essa definição aparentemente
simples, os autores pretendem deixar
claro que não há cuidado em saúde
mental a menos que esse se debruce
sobre a saúde de sua população –
paradigma da Saúde Pública 26
Impacto dos transtornos mentais para a
saúde pública
Avaliado a partir de 4 critérios:
Prevalência: acomete 10% da população
global;
Severidade: 12% dos AVAI, tendo 5
condições neuropsiquiátricas entre as 10
principais causas de AVAI; AVI: 30,8%
de todos os anos vividos com
incapacidade;
Oferta de cuidado: 2% do orçamento em
saúde;
Grau de aceitação dos cuidados:
conhecimento, atitudes e
27
comportamento.
AVAI AVI

28
29
Abordagem da saúde coletiva
(1) Visão integral da população
(2) Pacientes compreendidos em seu
contexto socioeconômico
(3) Interesse em prevenção
primária
(4) Intervenções dirigidas tanto ao
indivíduo como à população
(5) Os componentes do serviço são
considerados no contexto de um
sistema global
(6) Favorece o acesso aberto aos
serviços com base nas necessidades
(7) Preferência pelo trabalho em
equipe
(8) Perspectiva de longa-
duração/por toda a vida
(9) Relação custo-efetividade
considerada em termos populacionais
Abordagem da saúde individual
(1) Visão parcial da população
(2) Tende a excluir os fatores
contextuais
(3) Foco maior no tratamento do que
na prevenção
(4) Intervenções apenas no nível
individual
(5) Os componentes do serviço são
considerados isoladamente
(6) O acesso aos serviços é baseado
em critérios de elegibilidade, como
idade, diagnóstico ou cobertura dos
seguros
(7) Preferência pela terapia
individual
(8) Perspectiva episódica e de
curta-duração
(9) Relação custo-efetividade
considerada em termos individuais
30
Boas práticas em saúde mental
comunitária
3 elementos centrais para a melhoria
do cuidado em saúde mental:
Ética
Evidência
Experiência

31
São as seguintes as características da provisão de atenção no
âmbito comunitário:
• serviços situados perto do domicílio, inclusive a atenção
proporcionada por hospitais gerais na admissão de casos agudos, e
dependências residenciais de longo prazo na comunidade;
• intervenções relacionadas tanto com as incapacidades quanto
com os sintomas;
• tratamento e atenção específicos para o diagnóstico e as
necessidades de cada indivíduo;
• uma ampla gama de serviços que leva em conta as necessidades
das pessoas com transtornos mentais e comportamentais;
• serviços que são combinados e coordenados entre profissionais
de saúde mental e organismos da comunidade;
• serviços comunitários e não estáticos, inclusive aqueles que
podem oferecer tratamento no domicílio;
• parceria com os provedores de atenção e atendimento das suas
necessidades;
• legislação em apoio aos mencionados aspectos da atenção.

OMS, 2001
32
Questões centrais para o desenvolvimento
de um conjunto racional de serviços.
a) os serviços devem refletir as prioridades dos
usuários e familiares
b) evidências científicas devem dar base tanto
para serviços comunitários quanto hospitalares
c) o cuidado deve ser ofertado perto de casa
d) os serviços devem ser flexíveis, não estáticos
e) as intervenções devem ter como alvo tanto
sintomas como incapacidades
f) o tratamento deve ser específico a cada
necessidade individual

Thornicroft, Tansela, 2008

33
Desafios

a dificuldade no desenvolvimento de
uma nova cultura técnica, organizativa
e ética, e não apenas a insuficiência
numérica e a falta de recursos dos
serviços, contribuem
significativamente ao abandono de
pessoas com transtornos mentais
severos e ao retorno às práticas de
internação e asilamento.
34
Superar essa dificuldade e produzir
essa nova cultura técnica,
organizativa e ética é o principal
desafio da política de saúde mental e
da saúde mental comunitária.

35
36
Desafios:
Ampliar a capacidade de desenvolver respostas
adequadas às necessidades diversificadas dos usuários,
além da ampliação da oferta a grupos ainda
marginalizados da assistência;
Criar respostas adequadas ao projeto da saúde mental
comunitária no âmbito da formação dos profissionais de
saúde;
Priorizar o desenvolvimento de serviços substitutivos;
Superar a presença ainda forte dos hospitais
psiquiátricos
Ampliar o conhecimento sobre as necessidades de
saúde mental da população;
Definir prioridades assistenciais desse campo.
37
Pontos-Chave
‘Cuidado na comunidade’ significa serviços perto de casa.
Um serviço de saúde mental moderno é um equilíbrio entre
cuidado na comunidade e assistência hospitalar.
A abordagem da saúde pública assume prioritariamente a
saúde das populações e não dos indivíduos.
As doenças mentais contribuem com cerca de 12% da carga
mundial das doenças.
Embora as doenças mentais sejam muito comuns, muitas
pessoas afetadas não recebem tratamento.
Mesmo nos países com melhores rendimentos, os índices de
cobertura são baixos (o que significa que uma proporção de
pessoas que poderia se beneficiar com o tratamento não o
recebe).
Igualmente, os serviços tem freqüentemente um foco
precário (o que indica a quantidade de pessoas que recebem
tratamento e que realmente precisam dele). 38
Referências bibliográficas
Mângia, EF.; Muramoto, MT. Modelo de Matriz: ferramenta para a construção de boas práticas em
saúde mental comunitária. Ver. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 20, n. 2, p. 118-125, mai/ago. 2009.
OMS/OPAS Relatório sobre a saúde no mundo- 2001. Saúde Mental: Nova concepção, Nova
esperança,. Gráfica Brasil, Organização Mundial da Saúde, 2001.
Thornicroft, G.; Tansela, M. Boas Práticas em Saúde Mental Comunitária (Tradução: Melissa
Muramoto). Barueri: Ed. Manole; 2009..
Vasconcelos, Eduardo M. Abordagens Psicossociais, Vol II Reforma Psiquiátrica e Saúde mental na
Ótica da cultura e das Lutas Populares, Editora Hucitec, São Paulo, 2008.
Thornicroft, G. & Tansella, M. Quais são os argumentos a favor da atenção comunitária à saúde
mental? Pesquisas e Práticas Psicossociais 3(1), São João del-Rei, Ag. 2008. (Relatório-síntese
sobre atenção comunitária à saúde mental, publicado pela Rede de Evidência em Saúde – RES
(Health Evidence Network– HEN), do Escritório Regional da Europa (Regional Office for Europe) da
Organização Mundial de Saúde.)
Saraceno, B. Presentazione dell’edizione italiana, In; Thornicroft, G., Tansella, M. Manuale per la
riforma dei servizi di salute mentale. Um modello a matrice. Roma: Il Pensiero Cientifico Editore,
2000
Thornicroft, G.; Tansela, M.; Law, A. Steps, challenges and lessons in developing community mental
health care. World Psychiatry
Volume 7, Issue 2, pages 87–92, June 2008
Nicácio, MFS. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de
serviços de saúde mental. Campinas, SP : [s.n.], 2003
AMARANTE, P.; CARVALHO, A. L.; UHR, B.; ANDRADE, E. A.; MOREIRA, M. C.N.; SOUZA, W. F.
Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 1998. 132p..
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de Saúde
Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à
Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS.
Brasília, novembro de 2005.