ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad inflamatoria, crónica, autoinme y sistema de etiología desconocida, su principal

órgano blanco es la membrana sinovial, se caracteriza por la inflamación poliarticular y simétrica
de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento
de su evolución.

Criterios de clasificación

Se considera AR cuando están presentes 4 o mas de los 7 criterios de la clasificación del colegio
americano de reumatología

Los criterios de clasificación de EULAR/ACR 2019, clasifican como AR definica la presencia

confirmada de sinovitis en al menos una articulación, ausencia de un dx alterno que explique la
sinovitis, una puntuación de 6 o mas de un total de 10 en sus 4 dominios:

 Numero y lugar de afectación articular 0-5

 Anormalidades serológicas 0-3
 Elevación de reactantes de fase 0-1
 Duración de la sintomatología. 0-1

Estos consitutuyen criterios de clasificación.

ABORDAJE DX Y EVALUACION CLINICA

El abordaje de estudio de un px de reciente inicio debe considerar como una prioridad dx, en los
primeros dos años de evolución la enfermedad produce daño grave e irreversible.

La AR de inicio reciente se debe sospechar con signos y síntomas de al menos 6 semanas de

duración y menos de 12 meses de evolución, que incluya 3 o mas articulaciones inflamadas,
artritis en manos: interfalangica proximal, metacorfalangica y carpos, rigidez matutina de 30
minutos o mas, dolor a la compresión de articulaciones metacarpofalangicas y netatarsofalanficas
con afección simétrica.

Px que presenten AR de mas de 3 articulaciones, deben ser referidos al reuma dentro de las 6
semanas de inicio de los síntomas.

El dx se basa en la exploración física: presencia de al menos 3 articulaciones, simétricos de

articulaciones metacarpofalangicas o metatarsofalangicas y rigidez matutina de mas de 30
minutos.

La forma para buscar la inflación de MCF MTF es buscar signo de Morton: ejerciendo presión
suave de los bordes de la mano o del pie, provocando una compresión de las articulaciones una
con la otra lo que produce un dolor exquisito en presencia de inflamación.

La primera evlacion dbe incluir: historia clínica, EF completa, BH C, transaminasas, perfil de lípidos
y EGO.
El px con dx confirmado investigar: signos y síntomas de inflamación articular actividad, estado
funcional, daño estructural (lesiones rx) y presencia de manifestaciones extra articulares

El dx diferencial: causas infecciosas, LES, Sx Sjógren, Sx sobreposicion, artritis reactiva,

paraneoplasicos.

El DAS28 indice compuesto de actividad, basado en el conteo de 28 articulaciones para el cambio

de actividad de AR, se recomienda evaluación clínica con periodicidad mensual, hasta alcanzar la
remisión de la enfermedad. Tiene limitaciones excluye 3 grupos articulares que son: caderas (
marcador de mal pronostico a largo plazo) tobillos (se afectan en el mas de los 50% de los casos) y
pies ( se afectan de forma temprana en px con AR.

Para evaluar la act inflamatoria, hacer recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas,

evaluación del dolor, evaluación global de la enf, determinación de reactantes de fase aguda y
empleio de índices de act como el DAS. El grado de evaluación de la act inflamatoria debe medirde
en intervalos de 1 a 3 meses, has ta que alcanze remisión

LABORATORIO Y GABINETE

 BHC
 Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular y proteína c reactiva
 Transaminasas
 Fosfatasa alcalina
 Creatinina sérica
 EGO

Todo esto con una periodicidad de 3 meses.

La elevación de VSG Y PCR tiene estrecha relación con la act de inflamaatoria.

Debe determinarse VSG en todo px con sospecha de AR

La PCR es mas especifica,, se sugiere determinar como marcador de inflamación en px con

sospecha de AR, cuantitativa.
La presencia de FR en el contexto, tiene asociación con destrucción articular rápida, evidenciada
por erosiones articulares visibles en RX, un FR negativo no excluye dx.

Los anticuerpo anti-CCP anti péptido cíclico citrulinado, tienen un cociente de probabilidad para el
dx superior al factor reumatoide, su aparición puede preceder en años a la enfermedad y se
relaciona con el pronostico de la enf

Los anti CCP corroboran el dx con inflamación articular, si se asocia a FR es curso grave, en
ausencia de inflamación articular la presencia de FR y anti.CCP predice el desarrollo de AR a
mediano plazo. Al no encontrar anti-CCP no excluye el dx. Con un herramienta útil en el dx con AR
de reciente inicio

Evaluación RX por método de Sharp/ vna der Heijde permite evaluar daño estructural: erosiones y
pinzamiento articular.

Realizar Rx de manos, pies y torax en la evaluación inicial , las de las maos y pies e repetirán con
una periocidad anual durante los 3 primeros años de evolución de la enf y posteriormente cuando
sea oportuno.

ESTUDIO INTEGRAL

Factores de mal pronostico en AR temprana son: FR +, sexo femenino, hopmozigosidad HLA DR

0401, 0404, act inflamatoria elevada, compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones ,
compromiso de articulaciones de las manos, tiempo de evolución de AR al inicio del tx > 3 meses,
detección precoz de erosiones rx, grados elevados de discapacidad, presencia de manifestaciones
extra articulares, bajo nivel socioeconómico y presencia de anticuerpos.
Sospechar de amiloidosis secundaria en los px con AR que desarrollen: proteinuria, IR, síntomas
gastrointestinales, miocardiopatía, hepatomegalia y elevación de de ractantes de fase aguda con
escasa act clínica.

Los pax con AR cursan con ateroesclerosis acelerada, lo que conlleva un mayor riesgo de mobi-
mortalidad cardiovascular. En mujeres con AR, existe 3 veces mas riesgo de presentar infarto del
miocardio.

TX NO FARMACOLOGICO:

Terapia ocupacional en px con limitación de las funciones

Se recomienda implementación de un programa de educación del px que contemple al menos los
sig aspectos:

 Proporcionar información concemiente a la enf, tx y desenlace

 Monitorización y control de los efectos adversos de FARME, terapia biológica y AINE
 Plan terapéutico físico y ocupacional
 Control del dolor
 Protección articular

Ejercicio dinámico, terapia ocupacional e hidroterapia

Ejercicio físico y ejercicio de fortalecimientos en px con AR temprana.

El ejersisio de recomienda desde el dx aerobico. Con ejersisio de fortalecimiento muscular,

flexibilidad, mejora de coordinación y destreza manual

El laser de baja potencia y el TENS de fomra islada e independiente soneficaces para la

disminución del dolor a corto plazo. El TENS para disminuir el dolor.

La combinación de parafina ( trmoterapia) y ejercicios activos para limitar el dolor.

Aplicación de calor y frio puede proporcionar un alivio sintomático temporal del dolor y la rigidez.

En las fases de inflamación activa se pueden utilizar ostesis estáticas, al principio todo el dia y
posteriormente en la noche.

TX FARMACOLOGICO AINE Y ESTEROIDE

 AINE indicado para el control de inflamación y dolor, se consideres posterior al riesgo

gastroinstestinal, renal y cardiovascular.
 Los inhibidores COX2 tienen eficacia similas a los AINE
 Debe utilizarse a dosis máxima durante al menos una semanas antes de considerar que
existe un fracaso terapéutico, una vez controlados los isntomas los AINE deben utilizarse a
la dosis minima eficaz.
 Principales efectos secundarios son: gastrointestinales, retención de liquidos e
hipertensión, enfermedad renal e hipersensibilidad,
 No usar dos o mas AINE de manera simultanea y que el suo conmitante no incrementa
eficacia y aumenta la toxicidad.
 Usar protector de mucosa o gástrica
 Evitar el empleio de AINE en ox con riesgo cardiovascular, px con IC congestiva, edema,
hipertensión arterial no controlada.
 En px con antocoagulantes deben restinguirse los AINE, usar de primera elección el uso de
medidas no farmacológicas.
 En px con enfermedades hepáticas usar dosis minima de AINES, en px con insuficiencia
hepática grave esta contraindicado.
 Uso a dosis bajas de glucocorticoides en AR de reciente inicio de 1 a 2 años de evolución,
retrasa la aparición de lesiones radiológicas.
  Esteroides reducen el dolro y deben ser terapia adjunta de forma temporal.
 Uso de Vit D por uqe lo esteroides se asocian a la perdia de masa osea rápidamente.
 Coritcoide mas efectivo de uso intraarticular es la hexacetonida de triamcinolona si hay
esta esete medicamento se puede usar: acetato de metilperdnisolona., no se deben de
aplicar mas de 3 inyeccionas en un año con un periodo minimo de 30-90 dias.

TX FARMACOLOGIA FARME

 Fármacos modificadores de la enfermedad: cloroquina, leflunomida, metotrexato,

ciclosporina A, penicilamina y sulfasalazina.
 El retraso en el inicio del tx se asocia con mayor daño rx y pobre edo funcional
 El tx de debe de emepzar no mas del 1 mes de dx.
 MTX fx de elección, se usa como tx inical en ps que no hayan sido tratados con ningún
FARME, la dosis inicio de 7.5 mg – 15 mg semanal, al inicio emplear dosis máxima, mas
aidcion de acido fólico 5- 10 mg / semana se asosia a reducción de los efecto adversos del
MTX
 En AR sin factores de mal pronostico es aceptable el uso inical de FARME con in perfild e
toxicidad menor: antipalúdicos y silfasalazina.
 Salfalazina dosis de inicio 500 mg al dia, incrementado 500 mg cada semana hast alcanzar
2 gr al dia, se puede llegar a una dosis máxima de 3 gr al dia
 La combinación de MTX Y sSSZ es recomendada en px en cualquier periodo conelevada
actividad de enfermedad y factores de mal pronostico.
 MTX + cloroquina en px con actividad moderada y alta de la enfermdad.
 MTX y leflunomida en px con duración intermedia o larfa > 6 meses y factores de mal
pronostico, hacer pruebas de función hepatoca,
 Dosis de leflunomida,20 mg al dia, s epuede una dosis de carga con 100 mg dia durante 3
dias consecutivos.
 Si hay contraindicación de MTX usar leflunomide y SSZ.
 MTX + cloroquina + sulfazalazina en px con factores de mal pronostico y moderada a alta
actividad,
 Fracaso terapéutico o la toxicidad en 3 meses.

TERAPIA BIOLOGICA

Indicación de anti-TNF incluye a px con AR activa, progresiva y con falla de MTX.

Par apx con contraindicación de FARME

Previo al inicio se debe oslicitar: rx torax, PPD ante-TNF, serología para virus de H b y C,
cuantificación de inmunoglobulinas rituximab

No usarse en mujeres embarazadas, lactancia y en ox con hipersensibilidad, antecedente de

linfoma.