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■ ■ ■evaluación física pre-participación

Formulario de historia clínica


(Nota: este formulario es para ser rellenado por el paciente y el padre antes de ver al médico. El médico debe guardar este formulario en el historial.)
Día del examen
Nombre Fecha de nacimiento
Sexo Edad Curso Colegio/Instituto Deporte(s)

Medicamentos y alergias: Enumere todas las recetas y medicamentos de venta libre y suplementos (plantas medicinales y nutricionales) que actualmente
está tomando
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¿Tienes algún tipo de alergia?  Si  No En caso afirmativo, sírvase identificar alergia específica a continuación.
 Medicamentos  Polen  Alimentos  Picaduras de insectos

Explica las respuestas “Si” a continuación. Rodea las preguntas cuya respuesta desconoces.
PREGUNTAS GENERALES SI No PREGUNTAS MÉDICAS Si No
1. ¿Algún médico de ha restringido o denegado la participación en algún 26. ¿Tiene tos, jadea o dificultades respiratorias, durante o después de
deporte por alguna razón? realizar ejercicio físico? ,

2. ¿Actualmente presenta alguna enfermedad en particular? Si es así 27. ¿Alguna vez ha usado un inhalador o ha tomado medicamentos para el asma?
identifíquelas a continuación:  Asma  Anemia  Diabetes  28. ¿Hay alguien en su familia que tenga asma?
Infecciones Otras: 29. ¿De forma congénita (nacimiento) o después ha sufrido la pérdida de un riñón,
3. ¿Alguna vez ha tenido que pasar la noche hospitalizado? testículo (hombres), bazo, ojo o cualquier otro órgano?
4. ¿Le han operado alguna vez? 30. ¿Tiene dolor en la ingle o algún tipo de protuberancia dolorosa o hernia en esa zona?
CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE USTED Si No 31. ¿Ha tenido mononucleosis infecciosa en el último mes?
5. ¿Alguna vez se ha desmayado o casi se desmaya DURANTE o DESPUÉS de 32. ¿Tiene erupciones, llagas por presión, o cualquier otro tipo de problema en la piel?
realizar actividad física? 33. ¿ Ha tenido infecciones por herpes o SAMR en la piel?
6. ¿Alguna vez ha tenido malestar, dolor, opresión, o presión en el pecho 34. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza, concusiones o conmoción?
durante el ejercicio?
35. ¿ha tenido algún puñetazo o golpe en la cabeza que le haya causado
7. ¿Tiene su corazón taquicardias o palpitaciones(latidos irregulares)durante el confusión, cefaleas prolongadas alteraciones de la memoria?
ejercicio?
8. ¿Alguna vez algún médico le ha dicho que tiene problemas cardíacos? Si 36. ¿Tiene historial de convulsiones?
es así, marque las que son aplicables:
 tensión alta, HTA  Soplo cardiaco 37. ¿Le duele la cabeza con el ejercicio?
 Colesterol elevado  Infección cardíaca 38. ¿Alguna vez ha presentado adormecimiento, hormigueo o debilidad
 Enfermedad de kawasaki Otra: en brazos o piernas tras ser golpeado o caerse?
9. ¿Alguna vez algún médico le ha mandado realizar algún tipo de prueba 39. ¿alguna vez ha sido incapaz de mover sus brazos o piernas después
cardíaca? (Como por ejemplo, ECG/EKG, eco cardiograma) de haber sido golpeado o caer?
10. ¿se ha mareado o a presentado dificultades para respirar, 40. ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al realizar ejercicio en días calurosos?
mayores de las esperadas, durante el ejercicio? 41. ¿Cuándo realiza ejercicio tiene calambres con frecuencia?
11. ¿Ha tenido alguna vez convulsiones inexplicadas? 42. ¿Usted o alguien de su familia tienen el rasgo o la enfermedad de células
12. ¿Se encuentra más cansado o le falta la respiración mucho más rápido que a falciformes?
sus compañeros durante la actividad física? 43. ¿Ha tenido o tiene algún tipo de problema en su ojos o visión?
CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE SU FAMILIA Si No 44. ¿Ha tenido lesiones en los ojos?
13. ¿Algún miembro de su familia o pariente ha muerto por problemas cardíacos o ha 45. ¿Usa gafas o lentes de contacto?
presentado una inesperada/inexplicada muerte súbita antes de los 50 años 46. ¿Usa protectores oculares tipo gafas o mascaras faciales?
(incluyendo ahogamientos, accidentes de coche inexplicables SMS lactante)?
47. ¿Está preocupado por su peso?
14. ¿Algún miembro de su familia tiene Miocardiopatía hipertrófica,Sd. De Marfan,
Cardiomiopatía arritmoagenica ventricular dcha, Sd. De QT largo, Sd. QT corto, Sd. 48. ¿Está intentando o le han recomendado alguna vez que
De Brugada o Taquicardia ventricular catecolaaminérgica polimorfica? aumente o baje de peso?
49. ¿Sigue alguna dieta especial o tiene prohibido el consumo de algún tipo de alimento?
15. ¿Algún miembro de su familia tiene problemas cardíacos, marcapasos o 50. ¿Alguna vez a padecido desordenes alimentarios (anorexia, bulimia...)?
lleva un desfibrilador implantado? 51. ¿tiene alguna duda que quisiera consultar con un médico?
16. ¿algún miembro de su familia ha sufrido desmayos, convulsiones o SOLO MUJERES
ahogamientos, perdidas de conciencia inexplicableo sin causa aparente?
52. ¿Ha tenido alguna vez menstruación (la regla)?
PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y ARTICULACIONES Si No
53. ¿Qué edad tenía cuando tuvo la menstruación por primera vez?
17. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión ósea, muscular, ligamentosa o tendinosa
que le hayan obligado a abandonar un partido o su actividad física? 54. ¿Cuántas menstruaciones ha tenido en los últimos 12 meses?
18. ¿Ha tenido alguna vez alguna de fractura o fisura ósea o luxaciones articulares? Explique las respuestas “Si” aquí
19. ¿Ha tenido alguna lesión que haya requerido Rayos X, RMN,TAC,
inyecciones terapéuticas, inmovilización, férulas, escayolas o muletas?
20. ¿Ha tenido alguna fractura de estrés?
21. ¿Alguna vez le han dicho o se ha realizado un estudio de Rayos X por presentar
inestabilidad cervical o inestabilidad atlantoaxial? (Sd. Down o dwarfismo)
22. ¿Usa habitualmente vendajes, ortesis u otro tipo de ayudas al movimiento?
23. ¿Tiene la misma lesión en hueso, músculo o articulación que sus hermanos?
24. ¿Alguna de sus articulaciones presentan dolor, inflamación, calor o rubor?
25. ¿Tiene historial de artritis juvenil o enfermedades del tejido conectivo?

Por la presente declaro, según mis mejores conocimientos que, mis respuestas a las preguntas anteriores son ciertas y correctas..

Firma del deportista Firma de padres/ tutores Fecha

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503 9-2681/0410
■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
ATLETAS CON NECESIDADES
ESPECIALES: CUESTIONARIO
SUPLEMENTARIO
Fecha del examen
Nombre Fecha de nacimiento
Sexo Edad Curso Colegio Deporte(s)

1. Tipo de discapacidad
2. Fecha de discapacidad/ minusvalía
3. Clasificación (si está disponible)
4. Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente/trauma, otra)
5. Lista de deportes en los que está interesado en participar
Si No
6. ¿Habitualmente usa vendajes, dispositivos especiales, ortesis o prótesis?
7. ¿Usa algún vendaje o dispositivos especiales para practicar deporte?
8. ¿Tiene alguna erupción, escara de presión o algún otro problema en la piel?
9. ¿Tiene alguna deficiencia auditiva? ¿Usa audífonos?
10. ¿Tiene alguna deficiencia visual?
11. ¿Usa algún dispositivo especial para la función intestinal o vesical?
12. ¿Tiene ardor o malestar cuando orina?
13. ¿Ha tenido disreflexia autonómica?
14. ¿Alguna vez le han diagnosticado de enfermedades relacionadas con el calor (hipertermia) o frío (hipotermia)?
15. ¿Tiene espasticidad muscular?
16. ¿Tiene frecuentemente convulsiones que no son controladas con la medicación?
Explique aquí sus respuestas afirmativas

Por favor indique si ha presentado alguna de las siguientes patologías.


Si No
Inestabilidad atlantoaxial
Evaluación radiológica por inestabilidad atlantoaxial
Luxaciones articulares (más de una)
Fácil sangrado
Bazo agrandado
Hepatitis
Osteopenia u osteoporosis
Dificultades para control intestinal, incontinencia fecal
Dificultades para el control urinario, incontinencia urinaria
Entumecimiento u hormigueo de brazos y/o manos
Entumecimiento u hormigueo de piernas y/o pies
Debilidad en brazos o piernas
Debilidad en piernas o pies
Cambios recientes en la coordinación
Cambios recientes en la destreza para caminar
Espina bífida
Alergia al latéx

Explique aqui las respuestas afirmativas.

Por la presente declare, que según mis conocimientos mis respuestas son correctas y completas.

Firma del atleta Firma de padres/tutores Fecha

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
Formulario de examen físico
Nombre: Fecha nacimiento:
RECORDATORIOS AL MÉDICO
1. No olvidar preguntar sobre los siguientes temas sensibles
• ¿Se siente estresado o bajo fuerte presión?
• ¿Se siente triste, desesperado, depresivo o ansioso?
• ¿Se siente seguro en su casa o residencia?
• ¿Ha probado fumar cigarrillos, mascar, ingerir o esnifar tabaco?
• ¿En el último mes ha fumado, mascado, esnifado, ingerido tabaco?
• ¿Ha ingerido alcohol o usado algún tipo de droga?
• ¿ Ha tomado alguna vez esteroides anabolizantes o usado cualquier otro suplemento para mejorar su rendimiento?
• ¿Alguna vez ha tomado suplementos que le ayuden a bajar o coger peso o a mejorar su rendimiento?
• ¿Utiliza cinturón de seguridad, casco y usa preservativos?
2. Considere revisar las preguntas del cuestionario (5-14) sobre síntomas cardiovasculares.

EXAMEN
Talla Peso  Masculino  Femenino
TA / ( / ) Pulso Visión D 20/ I 20/ Correcto  S  N
MEDICAL NORMAL HALLAZGOS ANORMALES
Apariencia
• Estigmas Marfan (Cifoescoliosis, paladar ojival, pectus excavatum, aracnodactilia,
arm span > height, hiperlaxitud, miopia, MVP, Insuficiencia aortica)
Ojos/oidos/nariz/garganta
• Igualdad pupilas
• Audición
Ganglios linfáticos
Corazóna
• Soplos (auscultación de pie, supino, +/- Valsalva)
• Localización del punto de máximo impulso, l a t i d o (PMI)
Pulsos
• Simetría pulsos femorales y radiales
Pulmones
Abdomen
Genitourinario (solo hombres)b
Piel
• HSV, lesiones sugerentes MRSA, tinea corporis
Neurologico c
MUSCULOESQUELÉTICO
Cuello
Espalda
Hombro/brazo
Codo/antebrazo
Muñeca/mano/dedos
Cadera/muslo
Rodilla
Pierna/tobillo
Pie/dedos
Función
• Marcha de pato, Salto pata coja
a
Considerar ECG, eco cardiograma, y remitir a cardiología si existe historial o hallazgos de alteraciones cardiacas.
b
Considerar examen genitourinario en privado. Es aconsejable la presencia de un testigo
c
Considerar evaluación cognitiva o test neurosiquiatricos instantáneos si existe historia de concusión o trauma significativo.

 Autorización para todos los deportes sin restricción


 Autorización para todos los deportes sin restricción con recomendación de una evaluación más exhaustiva o tratamiento para

 No autorizado
 Pendiente de otros estudios
 Para cualquier deporte
 Para algunos deportes
Razón
Recomendaciones

He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas
aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen medico se guarda en nuestro centro y estará a
disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada
la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean
completamente explicados al atleta ( y padres/tutores).

Nombre del médico Fecha


Dirección Tél.:
Firma del médico _______________________________________________________________Nº colegiado:____________________________________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503 9-2681/0410
■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
Nombre Sexo  H  M Edad Fecha nacimiento

 Autorización para todos los deportes sin restricciones

 autorización para todos los deportes sin restricción con la recomendación de más pruebas o tratamiento para

 No autorizado

 Pendiente de más pruebas

 Para cualquier deporte

 Para algunos deportes

Razón

Recomendaciones

He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas
aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen médico se guarda en nuestro centro y estará a
disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada
la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean
completamente explicados al atleta (y padres/tutores).

Nombre del médico Fecha

Dirección tél.:

Firma del médico Nº colegiado :

INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE

Alergias:

Otras informaciones de interés

La información de carácter personal recabada en el presente cuestionario será incorporada a un fichero titularidad de la PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DE GIJÓN cuya finalidad es la realización del
correspondiente reconocimiento médico deportivo, así como – en su caso – la de estudios estadísticos y epidemiológicos. Si desea ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y en su caso, oposición,
puede hacerlo enviando una solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su D.N.I., Patronato Deportivo Municipal,Centro Municipal de El Coto,Plaza de la República, s/n. 33204 Gijón

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.