■ ■ ■evaluación física pre-participación

Formulario de historia clínica

(Nota: este formulario es para ser rellenado por el paciente y el padre antes de ver al médico. El médico debe guardar este formulario en el historial.)
Día del examen
Nombre Fecha de nacimiento
Sexo Edad Curso Colegio/Instituto Deporte(s)

Medicamentos y alergias: Enumere todas las recetas y medicamentos de venta libre y suplementos (plantas medicinales y nutricionales) que actualmente
está tomando
_________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes algún tipo de alergia?
Si
No En caso afirmativo, sírvase identificar alergia específica a continuación.

Medicamentos
Polen
Alimentos
Picaduras de insectos

Explica las respuestas “Si” a continuación. Rodea las preguntas cuya respuesta desconoces.
PREGUNTAS GENERALES SI No PREGUNTAS MÉDICAS Si No
1. ¿Algún médico de ha restringido o denegado la participación en algún 26. ¿Tiene tos, jadea o dificultades respiratorias, durante o después de
deporte por alguna razón? realizar ejercicio físico? ,

2. ¿Actualmente presenta alguna enfermedad en particular? Si es así
identifíquelas a continuación:
Asma
Anemia
Diabetes

Infecciones Otras:
3. ¿Alguna vez ha tenido que pasar la noche hospitalizado?
4. ¿Le han operado alguna vez?
CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE USTED
5. ¿Alguna vez se ha desmayado o casi se desmaya DURANTE o DESPUÉS de
realizar actividad física?
6. ¿Alguna vez ha tenido malestar, dolor, opresión, o presión en el pecho
durante el ejercicio?
7. ¿Tiene su corazón taquicardias o palpitaciones(latidos irregulares)durante el
ejercicio?
8. ¿Alguna vez algún médico le ha dicho que tiene problemas cardíacos? Si
es así, marque las que son aplicables:

tensión alta, HTA
Soplo cardiaco

Colesterol elevado
Infección cardíaca

Enfermedad de kawasaki Otra:
9. ¿Alguna vez algún médico le ha mandado realizar algún tipo de prueba
cardíaca? (Como por ejemplo, ECG/EKG, eco cardiograma)
10. ¿se ha mareado o a presentado dificultades para respirar,
mayores de las esperadas, durante el ejercicio?
11. ¿Ha tenido alguna vez convulsiones inexplicadas?
12. ¿Se encuentra más cansado o le falta la respiración mucho más rápido que a
sus compañeros durante la actividad física?
CORAZÓN PREGUNTAS DE SALUD SOBRE SU FAMILIA
13. ¿Algún miembro de su familia o pariente ha muerto por problemas cardíacos o ha
presentado una inesperada/inexplicada muerte súbita antes de los 50 años
(incluyendo ahogamientos, accidentes de coche inexplicables SMS lactante)?
14. ¿Algún miembro de su familia tiene Miocardiopatía hipertrófica,Sd. De Marfan,
Cardiomiopatía arritmoagenica ventricular dcha, Sd. De QT largo, Sd. QT corto, Sd.
De Brugada o Taquicardia ventricular catecolaaminérgica polimorfica?
15. ¿Algún miembro de su familia tiene problemas cardíacos, marcapasos o
lleva un desfibrilador implantado?
16. ¿algún miembro de su familia ha sufrido desmayos, convulsiones o
ahogamientos, perdidas de conciencia inexplicableo sin causa aparente?
PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y ARTICULACIONES
17. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión ósea, muscular, ligamentosa o tendinosa
que le hayan obligado a abandonar un partido o su actividad física?
18. ¿Ha tenido alguna vez alguna de fractura o fisura ósea o luxaciones articulares?
19. ¿Ha tenido alguna lesión que haya requerido Rayos X, RMN,TAC,
inyecciones terapéuticas, inmovilización, férulas, escayolas o muletas?
20. ¿Ha tenido alguna fractura de estrés?
21. ¿Alguna vez le han dicho o se ha realizado un estudio de Rayos X por presentar
inestabilidad cervical o inestabilidad atlantoaxial? (Sd. Down o dwarfismo)
22. ¿Usa habitualmente vendajes, ortesis u otro tipo de ayudas al movimiento?
23. ¿Tiene la misma lesión en hueso, músculo o articulación que sus hermanos?
24. ¿Alguna de sus articulaciones presentan dolor, inflamación, calor o rubor?
25. ¿Tiene historial de artritis juvenil o enfermedades del tejido conectivo?
27. ¿Alguna vez ha usado un inhalador o ha tomado medicamentos para el asma?
28. ¿Hay alguien en su familia que tenga asma?
29. ¿De forma congénita (nacimiento) o después ha sufrido la pérdida de un riñón,
testículo (hombres), bazo, ojo o cualquier otro órgano?
30. ¿Tiene dolor en la ingle o algún tipo de protuberancia dolorosa o hernia en esa zona?
Si No 31. ¿Ha tenido mononucleosis infecciosa en el último mes?
32. ¿Tiene erupciones, llagas por presión, o cualquier otro tipo de problema en la piel?
33. ¿ Ha tenido infecciones por herpes o SAMR en la piel?
34. ¿Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza, concusiones o conmoción?
35. ¿ha tenido algún puñetazo o golpe en la cabeza que le haya causado
confusión, cefaleas prolongadas alteraciones de la memoria?
36. ¿Tiene historial de convulsiones?
37. ¿Le duele la cabeza con el ejercicio?
38. ¿Alguna vez ha presentado adormecimiento, hormigueo o debilidad
en brazos o piernas tras ser golpeado o caerse?
39. ¿alguna vez ha sido incapaz de mover sus brazos o piernas después
de haber sido golpeado o caer?
40. ¿Alguna vez se ha sentido enfermo al realizar ejercicio en días calurosos?
41. ¿Cuándo realiza ejercicio tiene calambres con frecuencia?
42. ¿Usted o alguien de su familia tienen el rasgo o la enfermedad de células
falciformes?
43. ¿Ha tenido o tiene algún tipo de problema en su ojos o visión?
Si No 44. ¿Ha tenido lesiones en los ojos?
45. ¿Usa gafas o lentes de contacto?
46. ¿Usa protectores oculares tipo gafas o mascaras faciales?
47. ¿Está preocupado por su peso?
48. ¿Está intentando o le han recomendado alguna vez que
aumente o baje de peso?
49. ¿Sigue alguna dieta especial o tiene prohibido el consumo de algún tipo de alimento?
50. ¿Alguna vez a padecido desordenes alimentarios (anorexia, bulimia...)?
51. ¿tiene alguna duda que quisiera consultar con un médico?
SOLO MUJERES
52. ¿Ha tenido alguna vez menstruación (la regla)?
Si No
53. ¿Qué edad tenía cuando tuvo la menstruación por primera vez?
54. ¿Cuántas menstruaciones ha tenido en los últimos 12 meses?
Explique las respuestas “Si” aquí

Por la presente declaro, según mis mejores conocimientos que, mis respuestas a las preguntas anteriores son ciertas y correctas..

Firma del deportista Firma de padres/ tutores Fecha

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503 9-2681/0410
■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
ATLETAS CON NECESIDADES
ESPECIALES: CUESTIONARIO
SUPLEMENTARIO
Fecha del examen
Nombre Fecha de nacimiento
Sexo Edad Curso Colegio Deporte(s)

1. Tipo de discapacidad
2. Fecha de discapacidad/ minusvalía
3. Clasificación (si está disponible)
4. Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente/trauma, otra)
5. Lista de deportes en los que está interesado en participar
Si No
6. ¿Habitualmente usa vendajes, dispositivos especiales, ortesis o prótesis?
7. ¿Usa algún vendaje o dispositivos especiales para practicar deporte?
8. ¿Tiene alguna erupción, escara de presión o algún otro problema en la piel?
9. ¿Tiene alguna deficiencia auditiva? ¿Usa audífonos?
10. ¿Tiene alguna deficiencia visual?
11. ¿Usa algún dispositivo especial para la función intestinal o vesical?
12. ¿Tiene ardor o malestar cuando orina?
13. ¿Ha tenido disreflexia autonómica?
14. ¿Alguna vez le han diagnosticado de enfermedades relacionadas con el calor (hipertermia) o frío (hipotermia)?
15. ¿Tiene espasticidad muscular?
16. ¿Tiene frecuentemente convulsiones que no son controladas con la medicación?
Explique aquí sus respuestas afirmativas

Por favor indique si ha presentado alguna de las siguientes patologías.

Si No
Inestabilidad atlantoaxial
Evaluación radiológica por inestabilidad atlantoaxial
Luxaciones articulares (más de una)
Fácil sangrado
Bazo agrandado
Hepatitis
Osteopenia u osteoporosis
Dificultades para control intestinal, incontinencia fecal
Dificultades para el control urinario, incontinencia urinaria
Entumecimiento u hormigueo de brazos y/o manos
Entumecimiento u hormigueo de piernas y/o pies
Debilidad en brazos o piernas
Debilidad en piernas o pies
Cambios recientes en la coordinación
Cambios recientes en la destreza para caminar
Espina bífida
Alergia al latéx

Explique aqui las respuestas afirmativas.

Por la presente declare, que según mis conocimientos mis respuestas son correctas y completas.

Firma del atleta Firma de padres/tutores Fecha

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
Formulario de examen físico
Nombre: Fecha nacimiento:
RECORDATORIOS AL MÉDICO
1. No olvidar preguntar sobre los siguientes temas sensibles
• ¿Se siente estresado o bajo fuerte presión?
• ¿Se siente triste, desesperado, depresivo o ansioso?
• ¿Se siente seguro en su casa o residencia?
• ¿Ha probado fumar cigarrillos, mascar, ingerir o esnifar tabaco?
• ¿En el último mes ha fumado, mascado, esnifado, ingerido tabaco?
• ¿Ha ingerido alcohol o usado algún tipo de droga?
• ¿ Ha tomado alguna vez esteroides anabolizantes o usado cualquier otro suplemento para mejorar su rendimiento?
• ¿Alguna vez ha tomado suplementos que le ayuden a bajar o coger peso o a mejorar su rendimiento?
• ¿Utiliza cinturón de seguridad, casco y usa preservativos?
2. Considere revisar las preguntas del cuestionario (5-14) sobre síntomas cardiovasculares.

EXAMEN
Talla Peso
Masculino
Femenino
TA / ( / ) Pulso Visión D 20/ I 20/ Correcto
S
N
MEDICAL NORMAL HALLAZGOS ANORMALES
Apariencia
• Estigmas Marfan (Cifoescoliosis, paladar ojival, pectus excavatum, aracnodactilia,
arm span > height, hiperlaxitud, miopia, MVP, Insuficiencia aortica)
Ojos/oidos/nariz/garganta
• Igualdad pupilas
• Audición
Ganglios linfáticos
Corazóna
• Soplos (auscultación de pie, supino, +/- Valsalva)
• Localización del punto de máximo impulso, l a t i d o (PMI)
Pulsos
• Simetría pulsos femorales y radiales
Pulmones
Abdomen
Genitourinario (solo hombres)b
Piel
• HSV, lesiones sugerentes MRSA, tinea corporis
Neurologico c
MUSCULOESQUELÉTICO
Cuello
Espalda
Hombro/brazo
Codo/antebrazo
Muñeca/mano/dedos
Cadera/muslo
Rodilla
Pierna/tobillo
Pie/dedos
Función
• Marcha de pato, Salto pata coja
a
Considerar ECG, eco cardiograma, y remitir a cardiología si existe historial o hallazgos de alteraciones cardiacas.
b
Considerar examen genitourinario en privado. Es aconsejable la presencia de un testigo
c
Considerar evaluación cognitiva o test neurosiquiatricos instantáneos si existe historia de concusión o trauma significativo.

 Autorización para todos los deportes sin restricción

 Autorización para todos los deportes sin restricción con recomendación de una evaluación más exhaustiva o tratamiento para

 No autorizado
 Pendiente de otros estudios
 Para cualquier deporte
 Para algunos deportes
Razón
Recomendaciones

He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas
aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen medico se guarda en nuestro centro y estará a
disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada
la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean
completamente explicados al atleta ( y padres/tutores).

Nombre del médico Fecha

Dirección Tél.:
Firma del médico _______________________________________________________________Nº colegiado:____________________________________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503 9-2681/0410
 ■ ■ ■EVALUACIÓN FÍSICA PRE-PARTICIPACIÓN
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN
Nombre Sexo  H  M Edad Fecha nacimiento

 Autorización para todos los deportes sin restricciones

 autorización para todos los deportes sin restricción con la recomendación de más pruebas o tratamiento para

 No autorizado

 Pendiente de más pruebas

 Para cualquier deporte

 Para algunos deportes

Razón

Recomendaciones

He examinado al estudiante arriba referido y he realizado un complete examen médico. El atleta en el momento actual no presenta contraindicaciones clínicas
aparentes para la práctica y participación de los deportes enumerados arriba. U na copia del examen médico se guarda en nuestro centro y estará a
disposición de la institución educativa o club si así lo autorizan los padres/tutores del atleta. Si las condiciones físicas o clínicas cambian una vez firmada
la autorización, el médico puede rescindir la autorización hasta que se resuelva el problema y los posibles riesgos de su nueva situación sean
completamente explicados al atleta (y padres/tutores).

Nombre del médico Fecha

Dirección tél.:

Firma del médico Nº colegiado :

INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE

Alergias:

Otras informaciones de interés

La información de carácter personal recabada en el presente cuestionario será incorporada a un fichero titularidad de la PATRONATO DEPORTIVO MUNICIPAL DE GIJÓN cuya finalidad es la realización del
correspondiente reconocimiento médico deportivo, así como – en su caso – la de estudios estadísticos y epidemiológicos. Si desea ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y en su caso, oposición,
puede hacerlo enviando una solicitud por escrito, acompañada de una fotocopia de su D.N.I., Patronato Deportivo Municipal,Centro Municipal de El Coto,Plaza de la República, s/n. 33204 Gijón

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.