Actualización

DIABETES MELLITUS

1) Diabetes; diagnóstico, tratamiento y manejo en APS

DM tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva. La historia natural comienza con la

presentación de Insulino Resistencia, lo que provoca un aumento de secreción de
insulina por el páncreas, que luego lleva al agotamiento de las células pancreaticas, a la
disminución de la secreción de la Insulina y a la DM2 como tal.

Dg: a) Dos glicemias de ayuno >/= a 126.

b) Una glicemia a cualquier hora >200 + sintomatología (Polifagia, polidipsia,
poliuria y baja de peso)
c) PTGO > 200 despues de 120 min.

2) Insulinización en APS y criterios de referencia a especialidad.

a) Insulinización:
 Temporal: Cetoacidosis, embarazo, infecciones, corticoides.
 Permanenete: Hipoglicemiantes orales en dosis max.
DM en pctes bajo peso o peso normal (Sosp de MODY)

Las personas presentan una liberación de insulina basal y también hay picks de
liberación relacionados con las comidas. La terapia con insulina intenta imitar lo
fisiológico: La Insulina NPH simula la liberación de insulina basal fisiológica.

INSULINAS:
1. Glargina: u100 (Lantus) y u300 (Degludec)  Duran alrededor de 20-24 hrs. La u300
es la mas nueva, dura 24 horas y produce menos hipoglicemia.
2. NPH: Su acción empieza a las 2 horas y tiene peack (4-6 hrs) y duración (12-18 hrs)
variable. Presenta variabilidad interindividuo e intraindividuo por su absorción
errática y baja biodisponibilidad.
3. Cristalina: Acción comienza a los 30 min, tienen picka a las 2-4 hrs y dura 6-8 hrs.
4. Ultrarrapida (Lispro, aspártica): Acción corta. Se puede aplicar al comer.
5. Existen mezclas de NPH + IC y otras (70/30 y 50/50)
¿Cómo iniciar la insulinoterapia?

1. Empezar con NPH solo en la noche con 10u o 0.2/kg si pctes es obeso morbido.
2. Ir aumentando de 2u a la semana (máx imo cada 3 dias).
3. Si se produce hipoglicemia de ayuno bajar 4u o el 10% (Lo que sea mayor).
4. HbA1c >7 a los 3 meses  Controlar las glicemias del desayuno, prealmuerzo y
precena  Si son >130 se puede comenzar con NPH por la mañana.
5. HbA1c <7: Normal.
6. Si despues de NPH 2 veces al día se mantiene solo la glicemia prealmuerzo
alterada Agregar cristalina.
7. Cuando se está usando NPH 2 veces al dia o Insulina ultralenta no tiene sentido
dejar estimuladores de la secreción de insulina. En NPH 1 vez al día si se usan.
8. Controlar HbA1c cada 3 meses.
9. TIPS*: Se puede agregar una NPH al almuerzo si la glicemia de la cena está
elevada y la del almuerzo está normal o baja (Cuando ya estoy con NPH 2 veces x
dia)
10. METAS: ayuno <140, precomidas: <180/Aceptable hasta <200.

Criterios de Referencia a Especialidad.

1. Si inició insulina y no se logra control (Después de un control de +/- nueves meses,

teniendo controles nutricionales y con enfermera al día y ok)
2. Daño severo de órgano blanco (Es para ajuste de terapia, dp los devuelven)
3. Descompensado y con píe diabético (Solo si está muy descompensado)
4. Embarazadas
5. Insulinoterapia y glicemias muy variables (Primero controlar con enfermera y
nutricionista y que cumpla horarios y dosis)
6. Diabetes y dialisis (Solo pctes descompensados)
7. DM2 en pctes entre 15 y 18.
8. Sospecha de: DM tipo 1, LADA, MODY o mitocondrial
En la Interconsulta debe ir consignado:
1.Tratamiento,
2. Exs básicos (De los ult 3 controles y las ultimas dos HbA1c),
3. Tipo de DM y tiempo de dg,
4. Patologias asociadas: (DLP, HTA),
5. Peso y PA (De los ultimos 3 controles),
6. Poner motivo de derivación.
7. DESCARTAR ETIOLOGIAS DE DESCOMPENSACIÓN (Sigue dieta, infección ag,
transgresión alimentaria, suspensión de medicamentos, etc)

DERIVAR CON PRIORIDAD:

1. Cetoacidosis y Sd Hiperosmolar (A urgencias!)

2. Embarazada con DM descompensada (Carné maternal, control glicemia y sem
gestacion)  Prioridad alta (2- 10 dias) Se digitan en SIGGES y se mandan con IC en
mano
3. Sospecha de DM1 (Si se presenta con cetoacidosis se deriva a urgencias)
4. Pie diabetico y DM descompensada
*Decirle a los pctes que lleven el carne de PSCV al control con especialista

Consideraciones nutricionales en DM
1. Derivar a nutri al dg
2. Tener en consideracion IMC modificado para el adulto mayor:
a. <23: Bajo peso
b. 23-27.9: Normal
c. >27.9: Obesidad
NODULO TIROIDEO

Fx de Riesgo: 1.<35 años

2. Antec personales o de familiares de 1er grado con CA de tiroides
3. Antec irradiación de cabeza y cuello
4. Genero masculino

 Solo el 10% de los nodulos son Ca.

 Prevalencia del nodulo tiroideo seria de 67% si se hiciera screening con ECO,
por lo tanto se sugiere no pedir ECO a menos que el ex fisico esté alterado.

Signos de malignidad en la ECO:

 Hipervascularización central
 Nódulo sólido
 Hipoecogénico
 Calcificaciones
 Bordes irregulares
 Adenopatías

***Tabiques e hiperecogenicidad son signos de benignidad

Derivar a especialista:

1) Quistes: Mayor a 3cm y que causen molestias

2) NT >10mm en eco, asociado o no a disfunción tiroidea.
3) NT <10mm + Fx de riesgo (Ya sea clinicos o signos de malignidad en eco)
4) NT en embarazada.

**Criterios de exclusión: NT<10mm sin Fx de riesgo o NT 10-15mm con signos de

benignidad

 Prioridad alta (4 sem)

o Síntomas de invasión local
o Hallazgos sugerentes de malignidad al ex. Físico
o Embarazadas
  Consignar en IC:
o Motivo de IC
o Fecha inicio de síntomas y ex fisico
o ECO y TSH

HIPOTIROIDISMO
 Prevalencia en Chile: 19%
 Hipotiroidismo 1rio (95%)
 Primera causa en Chile es autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto.
 Farmacos como amiodarona y litio pueden causar hipotiroidismo.

Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada y T4 normal  Repetir a los 3 meses  Tratar si: Tiene
depresión, DLP, embarazo y anticuerpos anti TPO (+)***XIV Jornada de Medicina Interna de
Ñuble.

¿A quién hacer tamizaje? A pacientes con:

Antecedentes de Cx o RT de cabeza y cuello
 AC antitiroideos (+)  El 80% hará hipotiroidismo
 Dislipidemia
 Obesidad
 Infertilidad
 Embarazadas
 Bocio
 Uso crónico de amiodarona y litio
 <65 años con depresión
 >/= 65 años y con trastornos cognitivos o sospecha de depresión
 Sd de Down y Turner

MANEJO
Las dosis de levo se indican según TSH:
 TSH <10: Comenzar con 25 a 50ug/día
 TSH 10-20: Comenzar con 50 a 100ug/dia
 TSH >20: 1.0 a1.6 ug/kg/dia
 En adultos mayores se requieren dosis menores
  Levo se ingiere en ayunas, alejada de otros farmacos (Al menos 30’ antes de
ingerir otra cosa)
 En embarazadas se aumenta el requerimiento, aumenta la dosis en un 50%
aprox. **Recien a las 36 sem el feto produce la cantidad necesaria de TSH .
 La dosis se debe ir subiendo de a 25ug y se controla el efecto cada 4 semanas
 En casos de TSH muy alterada se puede ir subiendo de a 25ug x semana.
CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD
 Ver guia GES: